introducción a la práctica médica generalidades de historia clínica ...

Universidad Autónoma de Guadalajara 

Depto. De Preclínicas. 

GENERALIDADES DE 

HISTORIA CLÍNICA 

BÁSICA 

INTRODUCCIÓN A LA 

PRÁCTICA MÉDICA 

Dra. Raquel Zavala Aguirre 

Universidad Autónoma de Guadalajara Universidad Autónoma de Guadalajara



Datos del docente 

• Egresada de la Universidad Autónoma 

de Guadalajara. 

• Experiencia laboral: 27 años 

• Experiencia en la docencia: 30 años 

13/08/2009 Dra. Raquel Zavala Aguirre de V. 

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Universidad Autónoma de Guadalajara



Definición de Historia Clínica 

Básica 

• Es el conjunto de datos obtenidos del 

interrogatorio de un paciente y del 

examen físico del mismo. 

• La historia clínica es para siempre. 

• Es un documento científico. 

• Es un documento legal. 


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ES PARA SIEMPRE 

Es un documento que debidamente usado y 

archivado se conservará durante varios 

años, por eso es necesario que la calidad 

de la misma satisfaga ciertos requisitos 

que justifiquen su preservación. 


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DOCUMENTO CIENTÍFICO 

Gracias a la existencia de éstas existen 

diversas investigaciones clínicas que están 

basadas en la revisión y registro de 

información de los expedientes clínicos. 


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DOCUMENTO 

LEGAL 

13/08/2009 


unidadylibertad.blogspot.com/.../ justicia.html 

Dra. Raquel Zavala Aguirre de V. 

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DOCUMENTO LEGAL 

Se encuentra regulada por la Norma Oficial 

Mexicana Nº 168 (última modificación 22 

de agosto de 2003) 

Esta Norma representa el instrumento para 

la regulación del expediente clínico y 

orienta al desarrollo de una cultura de la 

calidad, permitiendo los usos: médico, 

jurídico, de enseñanza, investigación, 

evaluación, administrativo y estadístico. 


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Esta Norma Oficial Mexicana establece los 

criterios científicos, tecnológicos y 

administrativos obligatorios en la 

elaboración, integración, uso y archivo del 

expediente clínico. 

. 


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Es de observancia general en el territorio 

nacional y sus disposiciones son 

obligatorias para los prestadores de 

servicios de atención médica de los 

sectores público, social y privado, 

incluidos los consultorios, en los términos 

previstos en la misma 


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El médico, así como otros profesionales o 

personal técnico y auxiliar que 

intervengan en la atención del paciente, 

tendrán la obligación de cumplir los 

lineamientos de la Norma, en forma ética 

y profesional. 


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HISTORIA CLÍNICA BÁSICA 


I NTERROGATORI O 

Puntos I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII 

H.C.B. EXP LORACI ÓN FÍ SI CA 

Punto IX 

P ARACLÍ NI COS P REVI OS 

Punto X 


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INTERROGATORIO 

picasaweb.google.com/.../ FQO8cHHUTEVvwI8iiUvGQ 

13/08/2009 



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Es una parte de la historia clínica por medio 

del cual el médico obtiene la información 

directamente del paciente a través de una 

serie de preguntas y respuestas 

(interrogatorio directo) de los familiares o 

persona más cercana al paciente 

(indirecto) o de ambos (mixto) 


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Los puntos en los cuales se registran los 

datos obtenidos mediante este método 

son: 

I. Identificación del paciente 

II. Perfil del paciente 

III. Motivo de consulta 

IV. Padecimiento actual 

V. Interrogatorio por aparatos y sistemas 


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VI. Antecedentes personales patológicos 

VII. Antecedentes personales no patológi 

cos y psicosociales 

VIII. Antecedentes familiares. 


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13/08/2009 picasaweb.google.com/.../ Dra. Raquel Zavala FQO8cHHUTEVvwI8iiUvGQ Aguirre de V. 

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I._ IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 

Conocida también como “Ficha Clínica”. 

Comprende la serie de datos personales que 

rodean al enfermo y que a su vez lo 

caracterizan. 


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I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 

Se interrogan: 

• Nombre completo 

• Fecha de nacimiento (edad cumplida) 

• Sexo 

• Ocupación 

• Lugar de nacimiento y residencia 

• Domicilio y teléfono 

• Médico que lo refiere 


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13/08/2009 


www.intramed.net/.../ art_1.asp?contenidoID=42838 


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II. PERFIL DEL PACIENTE 

En este apartado deberá de describirse al 

paciente como persona, incluyendo facies 

características, tics, atuendo, estado de 

higiene personal, lenguaje y si se mostró 

cooperador al interrogatorio y a la explora 

ción física. 


21 



13/08/2009 



www.adanpsy.com/ depre.htm 

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III. MOTIVO DE CONSULTA 

En este apartado solamente se debe de 

registrar: el síntoma o causa por la cual 

llega al consultorio y el tiempo de 

evolución. 


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Ejemplo: 

III. MOTIVO DE CONSULTA 

Dolor abdominal de 10 horas de 

evolución 


24 



13/08/2009 



25 

blogs.rpp.com.pe/ saludenrpp/?p=88&cp=all



IV. DESCRIPCIÓN DEL 

PADECIMENTO ACTUAL 

En este apartado debemos de registrar 

detalladamente cada una de las 

enfermedades del paciente, por orden 

cronológico, es decir del más antiguo al 

más nuevo, debiendo enumerarlas y 

titularlas. 

Cada una deberá de contener la semiología 

completa. 


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IV. DESCRIPCIÓN DEL 

PADECIMENTO ACTUAL 

Si el paciente fuma, bebe o es drogadicto 

debe de considerarse como una 

enfermedad, por lo cual deben de quedar 

registradas en este apartado. 


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V. INTERROGATORIO POR 

APARATOS Y SISTEMAS 

Punto no menos importante, en él deberán 

de registrarse con orden cada aparato o 

sistema, de acuerdo al interrogatorio 

exhaustivo que se debe de realizar. 

Nota: si se descubre un síntoma deberá de 

realizarse la semiología completa de cada 

uno. 


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Al registrarse en la Historia Clínica Básica el 

orden que se debe de cuidar es: 

Órganos de los sentidos: 

• Visión 

• Audición 

• Olfato 

• Gusto 

• Tacto 


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• Piel y tegumentos 

• Aparato respiratorio 

• Aparato cardiovascular 

• Sistema gastrointestinal 

• Sistema genitourinario 

• Sistema músculoesquelético 

• Sistema nervioso 


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Ejemplo: 




Órganos de los sentidos: 

Visión: utiliza lentes prescritos por médico 

desde hace 2 años, refiere tener presbicia, 

niega: secreciones, ojo rojo, epifora y 

prurito ocular 

Audición : escucha bien, no refiere: 

otalgia, otorrea, acúfenos ni prurito. 


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VI. ANTECEDENTES PERSONALES 

PATOLÓGICOS 

En este apartado se registrarán todos los 

antecedentes patológicos por orden 

cronológico como: enfermedades propias 

de la infancia, cirugías, hospitalizaciones, 

fracturas, alergias, transfusiones etc... 


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VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO 

PATOLÓGICOS Y PSICOSOCIALES 


Se debe de registrar en este apartado lo 

relacionado a las características de la 

vivienda, personas con las que vive, 

servicios, mascotas, alimentación, 

relaciones intrafamiliares con vecinos y 

amigos o compañeros de trabajo, 

tabaquismo, alcoholismo, drogadicción y 

cuadro de inmunizaciones. 


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VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES 

Se debe de registrar en este apartado el 

estado de salud de los padres, hermanos, 

esposo, hijos y abuelos así como la edad 

de cada uno. 

Antecedentes de familiares con: cáncer, 

Tuberculosis, diabetes mellitus, artritis, 

etc.. 


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13/08/2009 

patchworkpasion.blogspot.com/ 2009/03/algode... 



35


13/08/2009 


foroantiguo.infojardin.com/ showthread.php?t=1... 


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IX. EXPLORACIÓN FÍSICA 

La clave para una exploración física es 

realizarla ordenadamente y de manera 

minuciosa para evitar que escape algún 

signo que pueda ayudarnos a realizar el 

diagnóstico clínico. 

Deberá de describir todos los hallazgos, 

normales o anormales con la secuencia de 

la exploración física. 


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13/08/2009 


www.mediks.com/.../ casos/articulo.php?id=1824 


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Signos vitales: deberá de realizarlos y 

registrarlos: 

• Temperatura 

• Frecuencia respiratoria 

• Pulso 

• Presión arterial 


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Incluir la Somatometría: 

• Talla 

• Peso 

• Índice de masa corporal 

• Nota: de ser posible se debe de incluir: 

Perímetro abdominal 


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Cabeza: incluye: 

• Cráneo 

• Oídos 

• Ojos 

• Nariz 

• Boca 

Cuello 




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• Tórax: 

Posterior 

Anterior 

• Abdomen 



• Columna y extremidades 

• Examen pélvico 

• P iel y tegumentos 


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X. PARACLÍNICOS PREVIOS 

Son los exámenes que lleva el paciente al 

momento de la consulta y que ayudan al 

clínico a comprobar o descartar un 

diagnóstico. 

Pueden ser: de laboratorio o de gabinete 

Laboratorio: Biometría hemática, examen 

general de orina, química sanguínea, 

coproparasitoscópico. 


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X. PARACLÍNICOS PREVIOS 

Gabinete: radiografías, tomografías, 

gammagrafías, resonancia magnética, 

audiometrías, electrocardiogramas, 

ecosonogramas etc.. Todos los estudios 

realizados con equipo electrónico, 

radioisótopos, o rayos X 


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AL FINALIZAR 

Deberá el médico escribir su nombre 

completo, firma clave y rango. 

Esto, recordemos, es un documento legal y 

para tal efecto deberá de contener todos 

los datos anteriores. 

Cada hoja de la Historia Clínica Básica, 

deberá de tener en la parte superior 

derecha los datos de identificación del 

paciente para evitar confusiones. 


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