LOMAKE 1 ERITYISRUOKAVALIOSELVITYS
LOMAKE 1 ERITYISRUOKAVALIOSELVITYS
LOMAKE 1 ERITYISRUOKAVALIOSELVITYS
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>LOMAKE</strong> 1<br />
HALLINTOPALVELUKESKUS <strong>ERITYISRUOKAVALIOSELVITYS</strong><br />
RUOKAILUPALVELUT<br />
Ruokailijan<br />
perustiedot<br />
Nimi Syntymäaika<br />
Päivähoitopaikka / koulu Ryhmä / luokka<br />
Huoltaja Puhelinnumero<br />
Mikäli lapsella / nuorella on käytössä vain harvoja ruoka-aineita, täytä myös lomake 2.<br />
Erityisruokavalioa noudattavan poissaoloista tulee ilmoitettava aina ajoissa keittiöön.<br />
Erityisruoka- Vähälaktoosinen ruokavalio Laktoositon ruokavalio<br />
valiot<br />
Maidoton ruokavalio Korvaava maito:<br />
Diabetes (diabeetikot tuovat oman ateriasuunnitelmansa)<br />
Keliakia<br />
sopii kaura ei sovi kaura luontaisesti gluteeniton<br />
Vilja-allergia<br />
sopii vehnä sopii ruis sopii ohra sopii kaura sopii riisi<br />
sopii maissi sopii hirssi sopii tattari sopii___________ sopii__________<br />
Kasvisruokavalio (Lakto-ovovegetaarinen)<br />
Lisäksi syö kalaa broileria kalkkunaa ______________<br />
Uskonto ja eettiset syyt<br />
ei sianlihaa ei veriruokia ei naudanlihaa ei broileria<br />
Vältettävät Muna ei sovi lainkaan ei sovi kokonaisena/ sopii ruuassa<br />
ruoka-aineet paistettuna/keitettynä<br />
Herne / papu ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Lanttu ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Palsternakka ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Paprika ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Porkkana ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Selleri ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Tomaatti ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Ananas ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Banaani ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Kiivi ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Kirsikka ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Luumu ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Mansikka ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Omena ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Persikka ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Päärynä ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Sitrushedelmät ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä
Vältettävät Hunaja ei sovi lainkaan<br />
ruoka-aineet Kaakao ei sovi lainkaan<br />
Muu erityinen<br />
ruokavalio,<br />
muita huomioita<br />
Manteli ei sovi lainkaan<br />
Pähkinä ei sovi lainkaan<br />
Soija ei sovi lainkaan<br />
Suklaa ei sovi lainkaan<br />
Kala ei sovi lainkaan<br />
ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
ei sovi lainkaan sopii kypsennettynä<br />
Chili Curry Inkivääri Kaneli Korianteri<br />
Muskottipäh- Persilja Sinappijauhe Paprikajauhe __________________<br />
kinä/-kukka<br />
Cayennepippuri Maustepippuri Mustapippuri Rosepippuri Valkopippuri<br />
Viherpippuri _______________________<br />
Ilmoitattehan lapsen / nuoren ruokavaliomuutoksista keittiöön ja terveydenhoitajalle.<br />
Ilmoitattehan lapsen / nuoren poissaoloista keittiölle viimeistään klo 8.30. Keittiöiden yhteys-<br />
tiedot ovat ruokavalio-ohjeistus -lomakkeessa. KIITOS<br />
Erityisruokavalion on määrännyt: Erityisruokavalion aloittamisaika<br />
lääkäri<br />
terveydenhoitaja<br />
Allekirjoitus Päiväys Huoltajan / ruokailijan allekirjoitus<br />
Terveydenhoitaja/lääkäri/ravitsemusterapeutti täyttää<br />
Erityisruokavalio_________________________________________________________ (mikä) on sovittu<br />
jatkettavaksi ___________________________ asti, minkä jälkeen uusi arvio.<br />
Allekirjoitus tiedot päivitetty
Change language