Vastine edelliseen: Havaintomme lonkkamurtumien ... - Duodecim

Kirjeitä ja mielipiteitä
Vastine edelliseen: Havaintomme lonkkamurtumien ilmaantuvuuden
pienentymisestä Suomessa on oikea
K i i tä m m e Aikakauskirja Duodecimia
mahdollisuudesta antaa
Sundin ym. kirjeeseen vastine.
On tärkeätä, että lukijoille ei jää
heidän kirjeensä pohjalta sellaista
kuvaa, että havaintomme lonkkamurtumien
ilmaantuvuuden pienenemisestä
Suomessa olisi jotenkin
väärä. Itse asiassa ainoa asia,
mitä he kritisoivat, on se tapa,
jolla olemme laskeneet lonkkamurtumien
vuotuiset lukumäärät
Stakesin hoitoilmoitusrekisteristä
(HILMO).
HILMOa olemme käyttäneet
säännöllisesti jo vuodesta 1993
alkaen, ja kaikki siihen liittyvät
ongelmat ovat meille varsin
tuttuja. Meidän tutkijaryhmämme,
Sundin (2006) ja kaikkien
muidenkin HILMOn käyttäjien
ongelmana on, että ei ole vain
yhtä ja ehdottomasti oikeaa tapaa
arvioida HILMOsta tuo-
108
reiden murtumien lukumääriä,
koska HILMO itsessään rekisteröi
vain tietyillä diagnooseilla
tehtyjä sairaalahoitojaksoja, ei
tuoreita murtumia. HILMOsta
ei siis Sundin (2006) tai meidän
(Kannus ym. 1999 ja 2006) käyttämiemme
analyysimenetelmien
perusteella voida yksiselitteisesti
ja tarkasti päätellä, montako tuoretta
lonkkamurtumaa Suomessa
ilmaantui jonain tiettynä vuonna.
Jos aineiston poiminta- ja valintakriteerit
pidetään samoina läpi
kaikkien tarkasteluvuosien, voidaan
HILMOn avulla kuitenkin
varsin luotettavasti seurata murtumien
ilmaantuvuudessa ajan
myötä tapahtuvia muutoksia
(mikä on ollut seurantatutkimuksemme
päätarkoitus läpi kaikkien
vuosien). HILMOn diagnoosikoodien
kattavuutta ja luotettavuutta
1980-luvulta lähtien on
aiemmin ansiokkaasti selvitetty,
eikä niissä sinänsä ole havaittu
vakavia puutteita (mm. Salmela
ja Koistinen 1987, Aro ym. 1990,
Lüthje ym. 1995). Olikin ilo havaita,
että myös Sund ym. (2007)
ovat tulleet samaan päätelmään
tuoreessa HILMOn lonkkamurtumia
koskevassa validointitutkimuksessaan.
HILMO näyttää siis soveltuvan
varsin hyvin lonkkamurtumien
ilmaantuvuuden seurantaan ajan
myötä, ja keskustelu koskeekin
lähinnä sitä, millaisia lonkkamurtumien
poiminta- ja valintakriteereitä
käytetään. Omassa
lonkkamurtumaseurannassamme
nämä kriteerit on pidetty samana
koko tarkastelujakson 1970–
2004 (Kannus ym. 1999 ja 2006).
Käyttämämme ICD-8- ja ICD-9lonkkamurtumakoodien
luettelon
saa tarvittaessa allekirjoittaneilta.

Käyttämämme ICD-10:n koodit
ovat aina olleet S72.0, S72.1,
S72.2, S72.8 ja S72.9. Mitä ilmeisimmin
Sund ym. ovat käyttäneet
näitä diagnoosikoodeja varsin
eri lailla mainitsemassaan riippumattomassa
rekisteritietojen
uudelleenpoiminnassa ja analysoinnissa,
koska kirjeen mukaan
heidän analyysitapansa johtaa eri
suuruusluokkaa oleviin murtumamääriin.
Koska Sundin ym. kirjeestä ei
käy myöskään selvästi ilmi, ovatko
he tietoisia käyttämistämme
muista lonkkamurtumien poimintakriteereistä,
ne on syytä tässä
kerrata. Analyysitapamme säilyttää
selvästi parhaiten Stakesin
meille vuosien varrella toimittaman
aineistosta vertailukelpoisuuden
koko ajanjaksolle 1970–2004.
Siinä otetaan kunakin havaintovuonna
mukaan jokaisesta henkilöstä
vain ensimmäinen lonkkamurtumadiagnoosilla
tehty hoitojakso
eli sama henkilö lasketaan
mukaan kyseisenä vuonna vain
kerran. Lisäksi vaatimuksena on,
että hänet on otettu sairaalaan havaintovuonna
tai sitä edeltäneenä
vuonna. On totta, että näin meneteltäessä
loppuvuonna lonkkansa
murtaneella on riski tulla virheellisesti
rekisteröidyksi uudelleen
murtumatapaukseksi myös seuraavana
vuonna. Tällä tavoin käy
kuitenkin vain silloin, kun potilas
on edellisenä vuonna poistettu
sairaalasta kyseisen diagnoosin
saaneena ja sitten otettu uudelleen
sairaalaan seuraavana vuonna
samoin perustein eikä kyse ole
saman potilaan uusintamurtumasta
samaan tai vastakkaiseen lonkkaan.
Jos taas edeltäneen vuoden
aikana ilmaantuneen murtuman
hoitojakso ylittää vuodenvaihteen,
tulee kyseinen murtuma rekisteröidyksi
aivan oikein vain
kertaalleen. Ja jos kyseessä on uusintamurtuma,
analyysitapamme
ottaa aivan oikein sen huomioon
uutena tapauksena.
Kirjeessään Sund ym. mieles-
tämme vähättelevät uusintamurtumienesiintymistodennäköisyyttä.
Syynä on ilmeisesti se,
että Sundin (2006) omissa laskelmissa,
joissa vuosien 1998–2002
lonkkamurtumien kokonaismääräksi
arvioidaan 7 000 vuodessa,
käytetään varsin tiukkaa aikakriteeriä
(noin vuosi), jonka
aikainen uusi lonkkamurtuman
hoitojakso rekisteröidään automaattisesti
vanhan murtuman
uusintahoidoksi ja jätetään siten
pois uusien murtumien tilastoista.
Kuitenkin kun tiedetään, että
lonkan uusintamurtumia ilmaantuu
noin 10–15 %:lle potilaista ja
uusintamurtuman riski on suurin
lähellä ensimurtumaa (Dretakis
ym. 1981, Boston 1982, Dinah
2002, Kärkkäinen ym. 2005, Segal
ym. 2005, Berry ym. 2006),
on aiheellista epäillä, että Sundin
(2006) analyysitapa johtaa vuosittaisten
lonkkamurtumamäärien
aliarvioon. Selvitämme parhaillaan,
olisiko yli neljän kuukauden»lonkkamurtumadiagnoositon
aika» soveltuva kriteeri pitää
saman henkilön uutta hoitojaksomerkintää
HILMOssa uutena
murtumana. Näin ollen siis uusi
hoitojakso alle neljän kuukauden
kuluttua murtumasta tulkittaisiin
vanhan murtuman jatkohoidoksi
ja sen jälkeinen uudeksi murtumaksi.
Kyseessä olisi siis jonkinlainen
meidän ja Sundin (2006)
käyttämän kriteeristön kompromissi.
Tulevaisuutta ajatellen
olisi varmaan muutenkin aiheellista
määrittää HILMO-pohjaisille
lonkkamurtuma-aineistoille
valtakunnallisesti yhtenäiset poimintakriteerit.
Tässä yhteydessä on aihetta
huomauttaa, että todellisuudessa
lonkkamurtumia ilmaantuu
Suomessa vuosittain jonkin verran
enemmän kuin niitä saadaan
HILMOsta esille. Ihan kaikkia
tuoreita murtumia ei leikata
eikä hoideta akuuttisairaalassa.
Iäkkään huonokuntoisen potilaan
hyvin kiilautunut reisiluun
kaulan murtuma voidaan hoitaa
konservatiivisesti. Tällainen murtuma
voi jäädä myös kokonaan
vaille diagnoosia – etenkin, jos
potilaan liikuntakyky ei murtumasta
kovin muutu ja potilas ei
suuremmin valita kipua (esim.
dementikko). Myös jos potilas
menehtyy pian lonkkamurtuman
jälkeen, on mahdollista, että murtumadiagnoosi
ei koskaan päädy
HILMOon.
Kirjeessään Sund ym. esittävät,
että käyttämämme analyysitapa
johtaisi vuosittain noin 6–14 %
liian suuriin lonkkamurtumamääriin.
Tämä luku voi olla liian suuri
jo pelkästään siitä syystä, että
Sundin (2006) oma analyysitapa
saattaa edellä mainitulla tavalla
johtaa todellisten määrien aliarvioon.
Lisäksi eroa tarkasteltaessa
on syytä huomata, että meillä
nk. NUD-koodit eli tarkemmin
määrittämättömät reisiluun murtumat
(S72.8 ja S72.9) ovat aina
olleet aineistossa mukana (2000luvulla
noin 130 tapausta vuosittain),
kun taas Sundin (2006)
aineistossa ne eivät ole mukana
(heillä vain koodit S72.0, S72.1
ja S72.2). Varmaankaan kukaan
ei tiedä, paljonko ikäihmisten todellisia
lonkkamurtumia tähän
NUD-koodiryhmään sisältyy.
Me päätimme aikanaan ottaa ne
mukaan, koska oli syytä epäillä,
että NUD-koodien takana on
lonkkamurtumia. Jo pelkästään
tilastojen valossa reisiluun tyven
murtumat muodostavat valtaosan
iäkkäiden kaikista reisiluun murtumista.
Kirjeessään Sund ym. ottavat
kantaa myös päähavaintoomme
lonkkamurtumien ilmaantuvuuden
kasvusuuntauksen katkeamisesta
ja vaihtumisesta pienenemiseen
1990-luvun lopulta alkaen.
He esittävät, että meidän määritelmiämme
käytettäessä uusin
havainto vuodelta 2005 osoittaisi,
että 50 vuotta täyttäneillä
ilmaantuvuuden pieneneminen
ei enää jatku (7 380 murtumaa
109

eli vakioimaton ilmaantuvuus
382/100 000). Tämä ei pidä paikkaansa.
Stakesista (S. Pelanteri)
äskettäin saamamme vuoden
2005 tilaston mukaan Suomessa
esiintyi 50 vuotta täyttäneillä
lonkkamurtumia meidän analyysitavallamme
laskien 7 113
(v. 2004 7 038) ja vakioimaton ilmaantuvuus
oli siten 368 (v. 2004
374). Murtumien ilmaantuvuus
on siis edelleen pienentynyt vuodesta
2004. Meille jää mysteeriksi,
miten Sund ym. ovat päätyneet
lukuun 7 380.
Kaikki ennustaminen on vaikeata,
ja se koskee myös tulevien
vuosien lonkkamurtumia. Kirjeessään
Sund ym. esittelevät Björk-
Kirjallisuutta
Aro S, Koskinen R, Keskimäki I. Sairaalastapoistorekisterin
diagnoosi-, toimenpide- ja
tapaturmatietojen luotettavuus. Duodecim
1990;106:1443–50.
Berry SD, Lu M, Hannan MT, ym. Incidence and
risk factors for second hip fracture: The
Framingham Osteoporosis Study. J Bone
Miner Res 2006;21 Suppl 1: S106.
Björkman M, Sund R, Tilvis R. Kävivätkö ennusteet
toteen? Suom Lääkäril 2006;61:
4493–7.
Boston D. Bilateral fractures of the femoral
neck. Injury 1982;14:207–10.
Dinah AF. Sequential hip fractures in elderly
patients. Injury 2002;33:393–4.
Dretakis E, Kritsikis N, Economou K, Christodoulou
N. Bilateral non-comtemporary
fractures of the proximal femur. Acta
Orthop Scand 1981;52:227–9.
PeKKA KANNUS, dosentti, ylilääkäri
pekka.kannus@uta.fi
SePPO Niemi, tutkimussihteeri
miKA PALVANeN, Lt, erikoistutkija
UKK-instituutti, tapaturma- ja
osteoporoosiyksikkö
33500 tampere
JARi PARKKARi, dosentti, ylilääkäri
UKK-instituutti, tampereen
urheilulääkäriasema
33500 tampere
110
manin ym. (2006) tutkimusta,
jonka mukaan vuoden 1980 tilastoihin
perustuvat ennusteet lonkkamurtumien
määrästä v. 2004
olivat oikeita, vaikka ennusteen
oletus murtumien ikäryhmittäisistä
ilmaantuvuuksista v. 2004 oli
virheellinen eli liian pieni. Sund
ym. eivät kuitenkaan selitä, miksi
ennuste silti toteutui. Ainoaksi
mahdollisuudeksi jää, että Björkmanin
ym. (2006) ikäryhmittäiset
väestöennusteet vuodelle 2004 oli
vastaavasti yliarvioitu. Meidän
työryhmämme ennuste tulevista
murtumista Suomessa perustuu
kahteen aika yksinkertaiseen
asiaan: murtumien ikä- ja sukupuoliryhmittäisiinilmaantuvuuk-
Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M,
Vuori I, Järvinen M. 1999. Hip fractures
in Finland between 1970 and 1997
and predictions for the future. Lancet
353:802–5.
Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M,
Vuori I, Järvinen M. Nationwide decline
in incidence of hip fracture. J Bone
Miner Res 2006;21:1836–8.
Kärkkäinen T, Huopio J, Turunen V, Kröger H.
Lonkan uudelleenmurtuman esiintyvyys
Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina
1999–2000. Suom Lääkäril 2005;60:
3655–9.
Lüthje P, Nurmi I, Kataja M, Heliövaara M, Santavirta
S. Incidence of pelvic fractures
in Finland in 1988. Acta Orthop Scand
1995;66:245–8.
Salmela R, Koistinen V. Yleissairaaloiden pois-
iLKKA VUORi, emeritusprofessori
UKK-instituutti
33500 tampere
mARKKU JäRViNeN, professori, ylilääkäri
tampereen yliopisto, lääketieteen laitos ja
tAYS, tULe-sairauksien vastuualue
33014 tampereen yliopisto
siin sekä väestön määrään kussakin
ryhmässä tulevina vuosina.
Jos nk. varovaisemmassa ennusteessamme
nämä ilmaantuvuudet
jäävät raportoidulle vuoden
2004 tasolle ja ryhmien väkiluku
kasvaa kuten Tilastokeskus on
ennustanut, arviomme 50 vuotta
täyttäneiden lonkkamurtumista
vuonna 2030 (noin 12 600) (Kannus
ym. 2006) ei voi olla muuta
kuin oikea. Toivotaan kuitenkin,
että näin ei käy vaan edellä
esittämämme lonkkamurtumien
ilmaantuvuuden pieneneminen
1990-luvun lopulta alkaen jatkuu
tulevaisuudessakin ja saamme siten
pidettyä pelätyn lonkkamurtumaepidemian
hallinnassa.
toilmoitusrekisterin kattavuus ja luotettavuus.
Sairaala 1987;49:480–7.
Segal E, Zinnman C, Raz B, ym. Second hip
fracture in elderly hip fracture patients:
cost and effectiveness of fracture prevention
treatment. Age Ageing 2005;34:
507–10.
Sund R. Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa
1998–2002. Duodecim 2006;122:
1085–91.
Sund R, Nurmi-Lüthje I, Lüthje P, Tanninen S,
Narinen A, Keskimäki I. Comparing
properties of audit data and routinely
collected register data in case of performance
assessment of hip fracture
treatment in Finland. Methods Inf Med
2007;46:(painossa).