PDF-lomake
PDF-lomake
PDF-lomake
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
2.1.2013<br />
Perusturvalautakunta<br />
Keskustie 2 – 4<br />
12100 OITTI<br />
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS<br />
Kuukaudelle: ________________________________<br />
Saapunut:___________________________________<br />
Hakemuksessa vaadittavat tositteet. Puutteellisesti täytetty hakemus ja tarvittavien tositteiden<br />
puuttuminen viivästyttävät käsittelyä. Täytä selkeästi.<br />
Viimeisin vahvistettu veroehdotus tai verotuspäätös erittelyosineen, veroviranomaisen tai ulosottoviraston tosite<br />
veronpalautuksen ulosmittauksesta<br />
Pankin tiliotteet tai verkkopankin tiliotteet alkuperäisinä kaikista pankkitileistä kahdelta viimeiseltä kuukaudelta<br />
hakijalta ja kaikilta perheenjäseniltä (pankkiautomaatin tilitapahtumat eivät ole riittäviä)<br />
Työssäkäyvien henkilöiden palkkalaskelmat kahdelta viimeiseltä kuukaudelta<br />
Päätökset ja viimeiset maksuilmoitukset muista tuloista: eläkkeet (myös ulkomailta maksettavat), työttömyysturva,<br />
äitiys- tai vanhempainraha, sairauspäiväraha, asumistuki, kotihoidontuki, elatustuki, elatusapu, opintotuki, yms. tulot<br />
sekä viimeisin toimeentulotukipäätös, mikäli olette muuttanut toisesta kunnasta<br />
Työttömältä henkilöltä tosite työnhakijana olosta sekä mahdollinen työvoimapoliittinen lausunto sekä selvitys<br />
viimeisestä työsuhteesta esimerkiksi työtodistus<br />
Opiskelijalta päätökset opintotuesta ja opintolainasta sekä opiskelutodistus, tosite opintolainan nostamisesta ja<br />
opintosuoriteote ja alle 21-vuotiaan opiskelijan osalta selvitys vanhempien antamasta taloudellisesta tuesta ja<br />
osallistumisesta opiskelukustannuksiin<br />
Vuokrasopimus, lasku ja kuitti maksetusta vuokrasta tai vastikkeesta, jossa on eritelty yhtiövastikkeen ja<br />
mahdollisen rahoitusvastikkeen osuudet<br />
Tositteet erääntyvästä sähkölaskusta, kotivakuutuksen vakuutuskirja ja erääntyvä lasku, vesilasku, jätelasku,<br />
kiinteistövero<br />
Pankin tosite asuntolainan määrästä ja lyhennyssuunnitelma, josta käy ilmi kuukausittainen korko<br />
Vailla vakinaista asuntoa olevalta kirjallinen selvitys osoitteista, joissa oleskelee (oleskelupaikkojen osoitteet,<br />
oleskeluajankohta ja asunnon haltijan nimi, puhelinnumero ja allekirjoitukset)<br />
Terveydenhoitomenoista ja sairauskuluista: reseptit/apteekin potilasohje ja niitä vastaavat apteekin ostoskuitit,<br />
julkisen terveydenhuollon käyntimaksut ja hammashoidon laskut, poliklinikka- ja sairaalalaskut ja maksukattotositteet<br />
Muut tositteet (esim. elatussopimus…<br />
HENKILÖTIEDOT<br />
Hakijan sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Kotikunta<br />
Perhesuhde yksin asuva avoliitto leski asumuserossa, mistä alkaen<br />
-------------------------------------------------------------<br />
avioliitto rekisteröity parisuhde eronnut asuu erossa, mistä alkaen<br />
Lähiosoite<br />
Postinumero ja postitoimipaikka<br />
Puhelin<br />
Hakijan pankki ja tilinumero, jonne toimeentulotuki maksetaan<br />
Avio-/avopuoliso/puoliso suku- ja etunimi Henkilötunnus Kotikunta<br />
Lähiosoite<br />
Postinumero ja postitoimipaikka<br />
Puhelin<br />
Puolison pankki ja tilinumero<br />
Samassa taloudessa asuvien lasten nimet Henkilötunnus Yli 16-vuotiaan työ-/opiskelupaikka<br />
Muiden samassa taloudessa asuvien nimet Henkilötunnus Suhde hakijaan
2.1.2013<br />
SOSIOEKONOMINEN ASEMA<br />
Hakija<br />
Työssä Työtön Opiskelija Eläkeläinen<br />
Sairausloma Määräaikainen eläke/kuntoutustuki<br />
Vanhempain vapaa Hoitovapaa Varusmiesp./ Siviilip.<br />
Muu, mikä?___________________<br />
Mistä alkaen?<br />
Hakijan koulutus ja/tai ammatti<br />
Hakijan työ-/opiskelupaikka<br />
Hakijan työ-/opiskelupaikka<br />
Työnhaun voimassaolo/ seuraava ilmoittautuminen<br />
Laadittu työhakusuunnitelma, milloin<br />
aktivointisuunnitelma, milloin<br />
Suunnitelmat työhaun, työvoimakoulutuksen ym. suhteen<br />
Avio-/avopuoliso<br />
Työssä Työtön Opiskelija Eläkeläinen<br />
Sairausloma Määräaikainen eläke/kuntoutustuki<br />
Vanhempain vapaa Hoitovapaa Varusmiesp./ Siviilip.<br />
Muu, mikä?___________________<br />
Mistä alkaen?<br />
Avio-/ avopuolison koulutus ja/tai ammatti<br />
Avio-/avopuolison työ-/opiskelupaikka<br />
Avio-/avopuolison työ-/opiskelupaikka<br />
Työnhaun voimassaolo/ seuraava ilmoittautuminen<br />
Laadittu työhakusuunnitelma, milloin<br />
aktivointisuunnitelma, milloin<br />
Suunnitelmat työhaun, työvoimakoulutuksen ym. suhteen<br />
ASUMINEN<br />
Asumismuoto Omistusasunto Asumisoikeus-/osaomistusasunto Alivuokralaisasunto Vanhempien asunto<br />
Vuokra-asunto Työsuhdeasunto Hoitokoti, palvelutalo tms. Tilapäinen asunto Asuntola Ei asuntoa<br />
Muu, mikä? (esim. soluasuminen tai yhteisöasuminen)<br />
Tiedot asunnosta<br />
Asunnon pinta-ala<br />
Huoneiden lukumäärä<br />
Kerrostalo Rivi-/paritalo Omakotitalo<br />
m2<br />
h+kk/k<br />
Asunnon lämmitysmuoto<br />
keskuslämmitys sähkö öljy muu, mikä?<br />
Omistusasunto, omassa käytössä<br />
Asunnon omistaja/ omistajat<br />
Asunnon hankkimisajankohta (vuosiluku)<br />
OMAISUUS JA VARALLISUUS<br />
Varallisuus- ja omaisuuslaji Arvo euroina Päivämäärä, jolloin arvo on<br />
Muu asunto/osa<br />
on<br />
ei ole<br />
Onko omassa käytössä<br />
ei, kenen?<br />
kyllä<br />
määrätty<br />
Auto tai moottoripyörä<br />
ei ole on (liitteeksi kopio rekisteriotteesta)<br />
Hakijan, avio-/avopuolison ja muiden perheenjäsenten muut pankit ja pankkitilit sekä myös ns. kauppapankkien pankkitilit (esim. S-<br />
Pankki)<br />
ei ole on Teidän tulee esittää myös näiden pankkien tiliotteet kahdelta viimeiseltä kuukaudelta.<br />
Osakkeet, sijoitusrahastot, eläkevakuutus ym. arvopaperit<br />
ei ole on (liitteeksi kopio arvotiliotteesta), arvopapereiden nimet<br />
Muu omaisuus (esim. vene, tontti, kesämökki, kuolinpesän osakkuus)<br />
Omaisuus ulkomailla<br />
VELAT JA LAINAT<br />
Velan käyttötarkoitus<br />
Asuntolaina<br />
Nykyinen<br />
velkapääoma euroina<br />
Alkuperäinen velkapääoma<br />
euroina<br />
Lyhennys euroa/kk<br />
Korko euroa/kk<br />
Opintolaina<br />
Muut velat, osamaksut, luotolliset tilit,
2.1.2013<br />
pikaluotot yms. yhteensä<br />
Velkajärjestelypäätös tai -hakemus ei ole on kuukausilyhennys<br />
euroa/kk<br />
Päätöksen pvm. tai hakemuksen<br />
jättämispvm.<br />
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET<br />
Mitä etuuksia (esim. asumistuki, työttömyysturva, kotihoidontuki, eläke, opintoetuudet, palkkaturva yms., joista ei ole<br />
vielä tehty päätöstä) teillä on vireillä? Toimeentulotuki voidaan periä takautuvasti myönnetystä etuudesta samalta<br />
ajalta, kun toimeentulotuki ja etuus ovat olleet maksussa (laki toimeentulotuesta 23 §).<br />
Mikä etuus? Mistä haettu? Mistä alkaen vireillä?<br />
Jos perheessä ei ole tuloja eikä etuuksia vireillä, kertokaa miksi ei?<br />
TULOT<br />
Toimeentulotuen määrä lasketaan pääsääntöisesti kuukautta kohti. Kaikkien samassa taloudessa asuvien,<br />
myös avopuolison ja lapsen/lasten tulot, varat ja säästöt on ilmoitettava ja tositteet esitettävä esim. lapsen<br />
eläke tai palkkatulo.<br />
Tulot (veron pidätyksen jälkeen) Hakija Puoliso/ avopuoliso<br />
Euroa /kk Maksupäivä Euroa/kk Maksupäivä<br />
Ansiotulo(palkka) 2 kk:n ajalta<br />
Ansiosidonnainen työttömyyskassa (liiton<br />
työttömyyspäiväraha)<br />
Kelan työttömyysturva<br />
Kansaeläke, Kelan maksama<br />
Työeläke<br />
Työeläke 2 (kaikki työeläkkeet)<br />
Muu eläke (esim. ulkomaan eläke, lesken eläke)<br />
maksaja?<br />
Sairauspäiväraha<br />
Kuntoutusraha<br />
Asumistuki<br />
Lapsilisä<br />
Elatustuki (Kelan maksama)<br />
Elatusapu<br />
Äitiysraha/ vanhempainraha<br />
Lasten (koti)hoidontuki
2.1.2013<br />
Omaishoidontuki<br />
Opintotuki ja/tai asumislisä<br />
Opintolaina<br />
Pääomatulot (vuokratulot, osingot yms.)<br />
Veronpalautus, ulosmitattu Kyllä Ei<br />
Jos ulosmitattu, niin keneltä<br />
Muut tulot (mm alaikäisen lapsen palkkatulo ja<br />
eläkkeet)<br />
Vammaistuki/ hoitotuki/äitiysavustus yms. tulot<br />
(joita ei huomioida tulona)<br />
Pellon vuokra<br />
Valtion konttorin korvaus<br />
Suoritettu kertakorvaus (vakuutuskorvaus,<br />
myyntitulo, perintö, eroraha tai vastaava...)<br />
Muut tulot tai etuudet<br />
Yhtensä<br />
Menot Euro/kk Eräpäivä<br />
Vuokra/yhtiövastike, liitteenä vuokrasopimus<br />
Vesimaksu<br />
Taloussähkö<br />
Lämmitys<br />
Kiinteistövero<br />
Tiehoitomaksu<br />
Jätehuolto<br />
Kotivakuutus (irtaimistovakuutus, esitettävä vakuutuskirja)<br />
Julkisen terveydenhuollon ja hammashoidon asiakasmaksut ja reseptilääkkeet,<br />
mahdollinen asiakasmaksukattotosite<br />
Päivähoitomaksut<br />
Elatusapumaksut<br />
Työmatkakulut, hakija<br />
Työmatkakulut, avio-/avopuoliso<br />
Muut menot, mitkä?
2.1.2013<br />
HAKEMUKSEN PERUSTELUT<br />
Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea<br />
PÄIVÄYS, ALLEKIRJOITUKSET<br />
Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan<br />
olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot ja muutenkin myötävaikutettava asiansa selvittämiseen (Laki<br />
toimeentulotuesta 17 §, hallintolaki 13 §).<br />
Tietojanne rekisteröidään sosiaaliviraston asiakastietojärjestelmään. Teillä on oikeus tarkistaa tietonne ja vaatia niiden<br />
korjaamista. Seloste siitä, minkälaisia tietoja rekisterissä pidetään ja rekisteröidyn oikeuksista, on nähtävissä asiakastyön<br />
toimipisteissä.<br />
Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen<br />
voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan<br />
periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20 §).<br />
Päiväys<br />
Hakijan allekirjoitus<br />
_________________________________________________________________________<br />
Nimen selvennys<br />
Päiväys<br />
Puolison/avopuolison allekirjoitus<br />
_________________________________________________________________________<br />
Nimen selvennys
Change language