Infektioiden diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksessa Ilkka Kunnamo
Infektioiden diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksessa Ilkka Kunnamo
Infektioiden diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksessa Ilkka Kunnamo
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Avohoidon toimintojen<br />
kir<strong>ja</strong>aminen:<br />
SPAT-luokitus<br />
<strong>Ilkka</strong> <strong>Kunnamo</strong><br />
Dosentti, yleislääketieteen<br />
erikoislääkäri<br />
Saarijärven-Karstulan terveyskeskus<br />
Kustannus Oy Duodecim<br />
Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Duodecimin<br />
hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimitta<strong>ja</strong>, Käypä <strong>hoito</strong><br />
–toimitta<strong>ja</strong><br />
30.9.2010
Miksi toiminto<strong>ja</strong> kir<strong>ja</strong>taan<br />
rakenteiseen muotoon<br />
• Potilaskertomukseen tulee kir<strong>ja</strong>ta potilaalle<br />
annettu <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> neuvonta (ohjeistus)<br />
• Tietoa hyödynnetään myöhemmissä<br />
kontakteissa<br />
• Toimintoon voidaan liittää tietämystä<br />
• Yksittäisen potilaan hoidon toteutuminen<br />
voidaan tarkistaa<br />
• Laatua voidaan arvioida<br />
• Toiminta voidaan kuvata (”tuotteistus”)<br />
• Kustannuksia voidaan laskea
Potilaskertomuksen tärkeimmät<br />
rakenteiset (koodatut) ydintiedot<br />
• Diagnoosit<br />
• Lääkitys<br />
• Laboratorio- <strong>ja</strong> muut tutkimustulokset<br />
• Toimenpiteet/toiminnot<br />
• Hoitosuunnitelma
Miksi terveydenhuollon<br />
ammattilainen kir<strong>ja</strong>a rakenteisia<br />
potilastieto<strong>ja</strong>?<br />
• Parantaakseen työnsa laatua<br />
• Helpottaakseen (nopeuttaakseen) työtään<br />
Päätöksentuen tarjoama toiminnallisuus motivoi<br />
tietojen kir<strong>ja</strong>amisen, jos saatava hyöty koetaan<br />
vaivan arvoiseksi
Oire<br />
ICPC-2<br />
ICD-10<br />
Diagnoosi<br />
Hoitosuositus<br />
Näyttö<br />
Alueellinen<br />
<strong>hoito</strong>-ohjelma<br />
Kuvat, videot<br />
Potilasohje<br />
Tutkimus<br />
Lääkitys<br />
Lähetelomake<br />
Toimenpide<br />
Seuranta<br />
Todistus
Oire<br />
Tutkimus<br />
Lääkitys<br />
Diagnoosi<br />
S53.00 Subluxatio capituli radii<br />
Lähetelomake<br />
Toimenpide<br />
SPAT1205 / NCH10 repositio Video<br />
Seuranta<br />
Todistus
SPAT<br />
Suomalainen perusterveydenhuollon<br />
avohoidon toimintoluokitus
SPAT perustuu moneen eri<br />
luokitukseen<br />
• NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus<br />
• ATL: Avohoidon toimintoluokitus<br />
• SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus<br />
• ICPC-2: Prosessikoodit<br />
• Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
SPAT perustuu moneen eri<br />
luokitukseen<br />
• NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus<br />
– Yhdenmukaisuus erikoissairaanhoidon<br />
koodiston kanssa<br />
– Tavoitteena täydentää NCSP niin että se<br />
sisältää SPAT-koodit<br />
• ATL: Avohoidon toimintoluokitus<br />
• SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus<br />
• ICPC-2: Prosessikoodit<br />
• Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
Ryhmittely tukee luokituksen hahmottamista.<br />
Se ei sido kir<strong>ja</strong>a<strong>ja</strong>a.
Yhteiset koodit
Mitä potilaalle tapahtuu seuraavaksi?
Hoitosuunnitelma<br />
• Miksi?<br />
– Diagnoosi/ongelma<br />
• Milloin?<br />
– Määräa<strong>ja</strong>n kuluttua<br />
– Jos ilmoitettu ehto toteutuu<br />
• Mitä?<br />
– Kontrollikäynti tai yhteydenotto<br />
– Laboratoriokoe/mittaus<br />
– Leikkaus/toimenpide<br />
– Potilasoh<strong>ja</strong>us<br />
– Asioiden <strong>hoito</strong><br />
• Missä <strong>ja</strong> kuka?<br />
• Hoidon tavoitteet<br />
– Esim. verenpaine
Hoitoketjun <strong>ja</strong> <strong>ja</strong>tkohoidon<br />
suunnitelman yhteinen rakenne<br />
• Fysioterapeutin leikkausta edeltävä oh<strong>ja</strong>us<br />
code = ”HBA” time = 0-21d<br />
• Leikkausta edeltävät laboratoriokokeet<br />
B-Hb, U-Bakt-vi<br />
code = 2475; code = ”1155” time = 0-7d<br />
• Polven tekonivelleikkaus<br />
code = ”NGB99” time = 0<br />
• Rtg-kontrolli<br />
code = ”NG1AA” time = 0+30d<br />
• Fysioterapeutin toimintakykyarvio<br />
code = ”HBA” time = 0+30d<br />
Hoitoketju = softa<br />
Jatkohoidon suunnitelma = data
Aikojen täyttöaste <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>suunnitelmien<br />
perusteella tulevaisuudessa<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Aiemman kokemuksen perusteella<br />
määritelty suurin sallittu täyttöaste<br />
3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk
Aikojen täyttöaste <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>suunnitelmien<br />
perusteella tulevaisuudessa<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Vältetään kontrollikäyntien määräämistä<br />
3 – 6 kk päähän tai hankitaan<br />
si<strong>ja</strong>isia<br />
3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk
Jatko<strong>hoito</strong>on oh<strong>ja</strong>aminen, lääkärit<br />
(% potilaista)<br />
Kaikki Lääkäri A Lääkäri B<br />
Uusi vastaanotto 12 10 38<br />
Puhelinaika 8 2 19<br />
Kirje<br />
2 17 0<br />
Toiselle työntekijälle 6 7 7<br />
Lähete ESH 7 4 9<br />
Ei <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>a 43 40 22<br />
Saarijärven-Karstulan<br />
seudun terveyskeskus
Lääkäri A:n kardiovaskulaarisiin<br />
riskitekijöihin kohdistuneista<br />
potilaskontakteista vain 28 % oli<br />
vastaanottokäyntejä. Loput olivat<br />
– laboratoriokäyntejä + kirjeitä<br />
– puhelinsoitto<strong>ja</strong><br />
– konsultaatioita hoita<strong>ja</strong>lle
Toimintojen kir<strong>ja</strong>aminen<br />
käytännössä SPAT-luokituksella<br />
• Kir<strong>ja</strong>amista helpotetaan kytkemällä<br />
toimenpiteet diagnooseihin<br />
– Tiettyyn diagnoosiin voi liittyä vain ra<strong>ja</strong>llinen<br />
määrä toimenpiteitä, jotka esivalitaan, kun<br />
diagnoosi annetaan.<br />
– Aiemmin tallennetut diagnoosit näkyvissä<br />
potilaan diagnoosilistalla
Diagnoosit <strong>ja</strong> toiminnot sitova taulukko koodistopalvelimelle
Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Virtanen Ville 020248-139Y 60.1 v<br />
Diagnoosit<br />
12.10.2002 HbA 1<br />
c 7.2 7.5<br />
Tyypin 2 diabetes 12/2004<br />
12.10.2001 Verenpainetauti fB-Gluk 7.5 08/2005 4-6<br />
Nivelreuma<br />
05/2003<br />
26.03.2003 LDL-Kol 2.9 3.0<br />
Osteoporoosi<br />
12.10.2002 RR 136/88<br />
Hae uusi Dg<br />
140/90<br />
Pelkkä hoidon tarpeen arviointi<br />
Toiminnot<br />
Hae<br />
20.8.2004/I <strong>Kunnamo</strong><br />
Oikea polvi ollut turvoksissa 2 viikkoa. Muissa<br />
nivelissä ei oireita eikä uusia löydöksiä. Polvessa<br />
kohtalainen hydrops. Punktoidaan 25 ml kirkkaankellertävää<br />
nestettä <strong>ja</strong> laitetaan steroidia.<br />
RR ollut kotimittauksissa 145 – 158/92-98. Painoa<br />
ei ole saanut enempää lasketuksi. Halukas aloittamaan<br />
lääkityksen.<br />
Lääkitys:<br />
Enalapriili (Renitec) 20 mg x 1 (uusi)<br />
Metyyliprednisoloni (Solomet) 40 mg i.a.<br />
Lääkitys 20.08.2004<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
ASA 100 mg 1 x 1<br />
Simvastatiini 20 mg 1 x 1<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Päätöksentuki<br />
B-lausunto verenpainelääkkeestä<br />
20.04.2004<br />
S-K <strong>ja</strong> S-Krea määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Hae<br />
• Nivelreuman <strong>diagnostiikka</strong> <strong>ja</strong> <strong>hoito</strong><br />
• Tyypin II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma KSSHP)<br />
• Osteoporoosi (potilasohje)
Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
Toiminnot<br />
12/2007<br />
Lääkitys 25.03.2003<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
12.10.2004 HbA 1<br />
c 9.4 7.5 ASA 100 mg 1 x 1<br />
Simvastatiini 20 m g 1 x 1<br />
12.10.2003 fB-Gluk 9.8 4-6 Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
01.12.2001 LDL-Kol 2.9 3.0<br />
12.01.2004 RR 136/88 140/90<br />
21.01.2003 BMI<br />
Päätöksentuki<br />
32.2 102 kg 95 kg<br />
01.12.2001 Tupakka Kyllä B-lausunto verenpainelääkkeestä<br />
20.04.2004<br />
01.12.2001 KV-riski 9 %<br />
S-K <strong>ja</strong> S-Krea määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
Jatko<strong>hoito</strong>suunnitelma<br />
Lääkärin vastaanotto 12/2008<br />
Silmänpoh<strong>ja</strong>kuvaus 11/2009<br />
21.01.2004 Karstula I. <strong>Kunnamo</strong><br />
01.11.2003 KSKS J. Saltevo<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hae<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Aikuistyypin diabeteksen <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> seuranta<br />
Elämäntapaoh<strong>ja</strong>us aikuistyypin diabeteksessa<br />
Aikuistyypin diabeteksen insuliini<strong>hoito</strong><br />
Tupakasta vieroitus<br />
• Tyypin II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma Keski-Suo<br />
messa
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
12/2007<br />
Lääkitys 25.03.2003<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Toiminnot<br />
Hae Päätöksentuki<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1<br />
perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1<br />
Ravitsemuskartoitus<br />
Simvastatiini<br />
Tutkimus<br />
20 m g 1 x 1<br />
12.10.2003 fB-Gluk 9.8 4-6<br />
Todistus<br />
Ravitsemus/aineenvaihduntaoh<strong>ja</strong>us<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Lähete<br />
01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta <strong>ja</strong> 2.9 oh<strong>ja</strong>us<br />
3.0<br />
Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us Jatko<strong>hoito</strong><br />
12.01.2004 RR 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. <strong>Kunnamo</strong><br />
Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us<br />
01.11.2003<br />
Uusi vastaanottoaika<br />
KSKS J. Saltevo<br />
21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika<br />
01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto<br />
Kirje/sähköinen<br />
verenpainelääkkeestä<br />
yhteydenotto<br />
Silmänpoh<strong>ja</strong>n valokuvaus tai kuvan tulkinta<br />
20.04.2004<br />
Oh<strong>ja</strong>us lääkärille<br />
01.12.2001 KV-riski 9 %<br />
Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Oh<strong>ja</strong>us S-Krea muulle työntekijälle määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
Välittömän sairaalahoidon valmistelu<br />
Lausunto <strong>ja</strong>tkuvan lääkityksen tarpeesta<br />
Vastaus, neuvonta tai <strong>hoito</strong>-ohje<br />
Ei toimenpidettä<br />
Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Konsultaatio<br />
Tutkimuspyyntö<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hae<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Aikuistyypin Lähete erikoissairaan<strong>hoito</strong>on<br />
diabeteksen <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> seuranta<br />
Elämäntapaoh<strong>ja</strong>us aikuistyypin diabeteksessa<br />
Lähete yksit. tutkimukseen tai <strong>hoito</strong>on.<br />
Aikuistyypin diabeteksen insuliini<strong>hoito</strong><br />
Tupakasta Oh<strong>ja</strong>us PTH vieroitus vuodeosastolle<br />
• Tyypin Oh<strong>ja</strong>us päihdepalveluihin<br />
II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma Keski-Suo<br />
messa<br />
Ei <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>a
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
12/2007<br />
Lääkitys 25.03.2003<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Toiminnot<br />
Hae Päätöksentuki<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1<br />
perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1<br />
Ravitsemuskartoitus<br />
Simvastatiini<br />
Tutkimus<br />
20 m g 1 x 1<br />
12.10.2003 fB-Gluk 9.8 4-6<br />
Todistus<br />
Ravitsemus/aineenvaihduntaoh<strong>ja</strong>us<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Lähete<br />
01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta <strong>ja</strong> 2.9 oh<strong>ja</strong>us<br />
3.0<br />
Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us Jatko<strong>hoito</strong><br />
12.01.2004 RR 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. <strong>Kunnamo</strong><br />
Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us<br />
01.11.2003<br />
Uusi vastaanottoaika<br />
KSKS J. Saltevo<br />
21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika<br />
01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto<br />
Kirje/sähköinen<br />
verenpainelääkkeestä<br />
yhteydenotto<br />
Silmänpoh<strong>ja</strong>n valokuvaus tai kuvan tulkinta<br />
20.04.2004<br />
Oh<strong>ja</strong>us lääkärille<br />
01.12.2001 KV-riski 9 %<br />
Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Oh<strong>ja</strong>us S-Krea muulle työntekijälle määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
Välittömän sairaalahoidon valmistelu<br />
Lausunto <strong>ja</strong>tkuvan lääkityksen tarpeesta<br />
Vastaus, neuvonta tai <strong>hoito</strong>-ohje<br />
Ei toimenpidettä<br />
Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Konsultaatio<br />
Tutkimuspyyntö<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hae<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Aikuistyypin Lähete erikoissairaan<strong>hoito</strong>on<br />
diabeteksen <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> seuranta<br />
Elämäntapaoh<strong>ja</strong>us aikuistyypin diabeteksessa<br />
Lähete yksit. tutkimukseen tai <strong>hoito</strong>on.<br />
Aikuistyypin diabeteksen insuliini<strong>hoito</strong><br />
Tupakasta Oh<strong>ja</strong>us PTH vieroitus vuodeosastolle<br />
• Tyypin Oh<strong>ja</strong>us päihdepalveluihin<br />
II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma Keski-Suo<br />
messa<br />
Ei <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>a
Lopputulos<br />
ICD-10 | ICPC-2 | SPAT, SPAT …<br />
ICD-10 | ICPC-2 | SPAT, SPAT, SPAT<br />
tai<br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
Tuotealkio 1 (”Perus-APR”)<br />
Tuotealkio 2 (”Perus-APR”)
Varsinainen tuote (esim. tyypin 2<br />
diabeetikon <strong>hoito</strong> vuoden aikana =<br />
episodi-APR)<br />
Suoritta<strong>ja</strong><br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
Suoritta<strong>ja</strong><br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
Tuotealkio (”Perus-APR”)<br />
+<br />
Tuotealkio (”Perus-APR”)<br />
+ jne
Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Virtanen Ville 020248-139Y 60.1 v<br />
Diagnoosit<br />
12.10.2002 HbA 1<br />
c 7.2 7.5<br />
Tyypin 2 diabetes 12/2004<br />
12.10.2001 Verenpainetauti fB-Gluk 7.5 08/2005 4-6<br />
Nivelreuma<br />
05/2003<br />
26.03.2003 LDL-Kol 2.9 3.0<br />
Osteoporoosi<br />
12.10.2002 RR 136/88<br />
Hae uusi Dg<br />
140/90<br />
Pelkkä hoidon tarpeen arviointi<br />
Toiminnot<br />
8.1.2008/I <strong>Kunnamo</strong><br />
Dg: Tyypin 2 diabetes<br />
Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta<br />
Lausunto <strong>ja</strong>tkuvan lääkityksen tarpeesta<br />
Dg: Poskiontelotulehdus (vas)<br />
Poskionteloiden UÄ: -/+<br />
Lääkitys:<br />
Glibenklamid (Origlucon) 5 mg x 1<br />
Amoksisilliini (Amoxin) 750 mg x 2<br />
Jatko<strong>hoito</strong>:<br />
Uusi vastaanotto 6 kk<br />
Lab + viesti 3 kk<br />
Hae<br />
Lääkitys 20.08.2004<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
ASA 100 mg 1 x 1<br />
Simvastatiini 20 mg 1 x 1<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Päätöksentuki<br />
B-lausunto verenpainelääkkeestä<br />
20.04.2004<br />
S-K <strong>ja</strong> S-Krea määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Hae<br />
• Nivelreuman <strong>diagnostiikka</strong> <strong>ja</strong> <strong>hoito</strong><br />
• Tyypin II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma KSSHP)<br />
• Osteoporoosi (potilasohje)
Vaatimukset ohjelman<br />
toimintalogiikalle<br />
• Ensin valitaan diagnoosi (”piikki auki”)<br />
• Kaikki diagnoosin valinnan jälkeen<br />
kir<strong>ja</strong>tut toiminnot liitetään tähän<br />
diagnoosiin<br />
• Uuden diagnoosin valinta aktiiviseksi<br />
liittää sen jälkeen kir<strong>ja</strong>tut toiminnot<br />
uuteen diagnoosiin<br />
• Lopuksi näytetään koko tilastointivalikko<br />
(= potilaskertomukseen jo kir<strong>ja</strong>utuneet<br />
tiedot)
Kiitos!
Change language