Infektioiden diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksessa Ilkka Kunnamo
Infektioiden diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksessa Ilkka Kunnamo
Infektioiden diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksessa Ilkka Kunnamo
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Avohoidon toimintojen<br />
kir<strong>ja</strong>aminen:<br />
SPAT-luokitus<br />
<strong>Ilkka</strong> <strong>Kunnamo</strong><br />
Dosentti, yleislääketieteen<br />
erikoislääkäri<br />
Saarijärven-Karstulan terveyskeskus<br />
Kustannus Oy Duodecim<br />
Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Duodecimin<br />
hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimitta<strong>ja</strong>, Käypä <strong>hoito</strong><br />
–toimitta<strong>ja</strong><br />
30.9.2010
Miksi toiminto<strong>ja</strong> kir<strong>ja</strong>taan<br />
rakenteiseen muotoon<br />
• Potilaskertomukseen tulee kir<strong>ja</strong>ta potilaalle<br />
annettu <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> neuvonta (ohjeistus)<br />
• Tietoa hyödynnetään myöhemmissä<br />
kontakteissa<br />
• Toimintoon voidaan liittää tietämystä<br />
• Yksittäisen potilaan hoidon toteutuminen<br />
voidaan tarkistaa<br />
• Laatua voidaan arvioida<br />
• Toiminta voidaan kuvata (”tuotteistus”)<br />
• Kustannuksia voidaan laskea
Potilaskertomuksen tärkeimmät<br />
rakenteiset (koodatut) ydintiedot<br />
• Diagnoosit<br />
• Lääkitys<br />
• Laboratorio- <strong>ja</strong> muut tutkimustulokset<br />
• Toimenpiteet/toiminnot<br />
• Hoitosuunnitelma
Miksi terveydenhuollon<br />
ammattilainen kir<strong>ja</strong>a rakenteisia<br />
potilastieto<strong>ja</strong>?<br />
• Parantaakseen työnsa laatua<br />
• Helpottaakseen (nopeuttaakseen) työtään<br />
Päätöksentuen tarjoama toiminnallisuus motivoi<br />
tietojen kir<strong>ja</strong>amisen, jos saatava hyöty koetaan<br />
vaivan arvoiseksi
Oire<br />
ICPC-2<br />
ICD-10<br />
Diagnoosi<br />
Hoitosuositus<br />
Näyttö<br />
Alueellinen<br />
<strong>hoito</strong>-ohjelma<br />
Kuvat, videot<br />
Potilasohje<br />
Tutkimus<br />
Lääkitys<br />
Lähetelomake<br />
Toimenpide<br />
Seuranta<br />
Todistus
Oire<br />
Tutkimus<br />
Lääkitys<br />
Diagnoosi<br />
S53.00 Subluxatio capituli radii<br />
Lähetelomake<br />
Toimenpide<br />
SPAT1205 / NCH10 repositio Video<br />
Seuranta<br />
Todistus
SPAT<br />
Suomalainen perusterveydenhuollon<br />
avohoidon toimintoluokitus
SPAT perustuu moneen eri<br />
luokitukseen<br />
• NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus<br />
• ATL: Avohoidon toimintoluokitus<br />
• SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus<br />
• ICPC-2: Prosessikoodit<br />
• Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
SPAT perustuu moneen eri<br />
luokitukseen<br />
• NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus<br />
– Yhdenmukaisuus erikoissairaanhoidon<br />
koodiston kanssa<br />
– Tavoitteena täydentää NCSP niin että se<br />
sisältää SPAT-koodit<br />
• ATL: Avohoidon toimintoluokitus<br />
• SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus<br />
• ICPC-2: Prosessikoodit<br />
• Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
Ryhmittely tukee luokituksen hahmottamista.<br />
Se ei sido kir<strong>ja</strong>a<strong>ja</strong>a.
Yhteiset koodit
Mitä potilaalle tapahtuu seuraavaksi?
Hoitosuunnitelma<br />
• Miksi?<br />
– Diagnoosi/ongelma<br />
• Milloin?<br />
– Määräa<strong>ja</strong>n kuluttua<br />
– Jos ilmoitettu ehto toteutuu<br />
• Mitä?<br />
– Kontrollikäynti tai yhteydenotto<br />
– Laboratoriokoe/mittaus<br />
– Leikkaus/toimenpide<br />
– Potilasoh<strong>ja</strong>us<br />
– Asioiden <strong>hoito</strong><br />
• Missä <strong>ja</strong> kuka?<br />
• Hoidon tavoitteet<br />
– Esim. verenpaine
Hoitoketjun <strong>ja</strong> <strong>ja</strong>tkohoidon<br />
suunnitelman yhteinen rakenne<br />
• Fysioterapeutin leikkausta edeltävä oh<strong>ja</strong>us<br />
code = ”HBA” time = 0-21d<br />
• Leikkausta edeltävät laboratoriokokeet<br />
B-Hb, U-Bakt-vi<br />
code = 2475; code = ”1155” time = 0-7d<br />
• Polven tekonivelleikkaus<br />
code = ”NGB99” time = 0<br />
• Rtg-kontrolli<br />
code = ”NG1AA” time = 0+30d<br />
• Fysioterapeutin toimintakykyarvio<br />
code = ”HBA” time = 0+30d<br />
Hoitoketju = softa<br />
Jatkohoidon suunnitelma = data
Aikojen täyttöaste <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>suunnitelmien<br />
perusteella tulevaisuudessa<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Aiemman kokemuksen perusteella<br />
määritelty suurin sallittu täyttöaste<br />
3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk
Aikojen täyttöaste <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>suunnitelmien<br />
perusteella tulevaisuudessa<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Vältetään kontrollikäyntien määräämistä<br />
3 – 6 kk päähän tai hankitaan<br />
si<strong>ja</strong>isia<br />
3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk
Jatko<strong>hoito</strong>on oh<strong>ja</strong>aminen, lääkärit<br />
(% potilaista)<br />
Kaikki Lääkäri A Lääkäri B<br />
Uusi vastaanotto 12 10 38<br />
Puhelinaika 8 2 19<br />
Kirje<br />
2 17 0<br />
Toiselle työntekijälle 6 7 7<br />
Lähete ESH 7 4 9<br />
Ei <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>a 43 40 22<br />
Saarijärven-Karstulan<br />
seudun terveyskeskus
Lääkäri A:n kardiovaskulaarisiin<br />
riskitekijöihin kohdistuneista<br />
potilaskontakteista vain 28 % oli<br />
vastaanottokäyntejä. Loput olivat<br />
– laboratoriokäyntejä + kirjeitä<br />
– puhelinsoitto<strong>ja</strong><br />
– konsultaatioita hoita<strong>ja</strong>lle
Toimintojen kir<strong>ja</strong>aminen<br />
käytännössä SPAT-luokituksella<br />
• Kir<strong>ja</strong>amista helpotetaan kytkemällä<br />
toimenpiteet diagnooseihin<br />
– Tiettyyn diagnoosiin voi liittyä vain ra<strong>ja</strong>llinen<br />
määrä toimenpiteitä, jotka esivalitaan, kun<br />
diagnoosi annetaan.<br />
– Aiemmin tallennetut diagnoosit näkyvissä<br />
potilaan diagnoosilistalla
Diagnoosit <strong>ja</strong> toiminnot sitova taulukko koodistopalvelimelle
Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Virtanen Ville 020248-139Y 60.1 v<br />
Diagnoosit<br />
12.10.2002 HbA 1<br />
c 7.2 7.5<br />
Tyypin 2 diabetes 12/2004<br />
12.10.2001 Verenpainetauti fB-Gluk 7.5 08/2005 4-6<br />
Nivelreuma<br />
05/2003<br />
26.03.2003 LDL-Kol 2.9 3.0<br />
Osteoporoosi<br />
12.10.2002 RR 136/88<br />
Hae uusi Dg<br />
140/90<br />
Pelkkä hoidon tarpeen arviointi<br />
Toiminnot<br />
Hae<br />
20.8.2004/I <strong>Kunnamo</strong><br />
Oikea polvi ollut turvoksissa 2 viikkoa. Muissa<br />
nivelissä ei oireita eikä uusia löydöksiä. Polvessa<br />
kohtalainen hydrops. Punktoidaan 25 ml kirkkaankellertävää<br />
nestettä <strong>ja</strong> laitetaan steroidia.<br />
RR ollut kotimittauksissa 145 – 158/92-98. Painoa<br />
ei ole saanut enempää lasketuksi. Halukas aloittamaan<br />
lääkityksen.<br />
Lääkitys:<br />
Enalapriili (Renitec) 20 mg x 1 (uusi)<br />
Metyyliprednisoloni (Solomet) 40 mg i.a.<br />
Lääkitys 20.08.2004<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
ASA 100 mg 1 x 1<br />
Simvastatiini 20 mg 1 x 1<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Päätöksentuki<br />
B-lausunto verenpainelääkkeestä<br />
20.04.2004<br />
S-K <strong>ja</strong> S-Krea määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Hae<br />
• Nivelreuman <strong>diagnostiikka</strong> <strong>ja</strong> <strong>hoito</strong><br />
• Tyypin II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma KSSHP)<br />
• Osteoporoosi (potilasohje)
Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
Toiminnot<br />
12/2007<br />
Lääkitys 25.03.2003<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
12.10.2004 HbA 1<br />
c 9.4 7.5 ASA 100 mg 1 x 1<br />
Simvastatiini 20 m g 1 x 1<br />
12.10.2003 fB-Gluk 9.8 4-6 Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
01.12.2001 LDL-Kol 2.9 3.0<br />
12.01.2004 RR 136/88 140/90<br />
21.01.2003 BMI<br />
Päätöksentuki<br />
32.2 102 kg 95 kg<br />
01.12.2001 Tupakka Kyllä B-lausunto verenpainelääkkeestä<br />
20.04.2004<br />
01.12.2001 KV-riski 9 %<br />
S-K <strong>ja</strong> S-Krea määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
Jatko<strong>hoito</strong>suunnitelma<br />
Lääkärin vastaanotto 12/2008<br />
Silmänpoh<strong>ja</strong>kuvaus 11/2009<br />
21.01.2004 Karstula I. <strong>Kunnamo</strong><br />
01.11.2003 KSKS J. Saltevo<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hae<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Aikuistyypin diabeteksen <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> seuranta<br />
Elämäntapaoh<strong>ja</strong>us aikuistyypin diabeteksessa<br />
Aikuistyypin diabeteksen insuliini<strong>hoito</strong><br />
Tupakasta vieroitus<br />
• Tyypin II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma Keski-Suo<br />
messa
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
12/2007<br />
Lääkitys 25.03.2003<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Toiminnot<br />
Hae Päätöksentuki<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1<br />
perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1<br />
Ravitsemuskartoitus<br />
Simvastatiini<br />
Tutkimus<br />
20 m g 1 x 1<br />
12.10.2003 fB-Gluk 9.8 4-6<br />
Todistus<br />
Ravitsemus/aineenvaihduntaoh<strong>ja</strong>us<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Lähete<br />
01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta <strong>ja</strong> 2.9 oh<strong>ja</strong>us<br />
3.0<br />
Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us Jatko<strong>hoito</strong><br />
12.01.2004 RR 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. <strong>Kunnamo</strong><br />
Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us<br />
01.11.2003<br />
Uusi vastaanottoaika<br />
KSKS J. Saltevo<br />
21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika<br />
01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto<br />
Kirje/sähköinen<br />
verenpainelääkkeestä<br />
yhteydenotto<br />
Silmänpoh<strong>ja</strong>n valokuvaus tai kuvan tulkinta<br />
20.04.2004<br />
Oh<strong>ja</strong>us lääkärille<br />
01.12.2001 KV-riski 9 %<br />
Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Oh<strong>ja</strong>us S-Krea muulle työntekijälle määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
Välittömän sairaalahoidon valmistelu<br />
Lausunto <strong>ja</strong>tkuvan lääkityksen tarpeesta<br />
Vastaus, neuvonta tai <strong>hoito</strong>-ohje<br />
Ei toimenpidettä<br />
Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Konsultaatio<br />
Tutkimuspyyntö<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hae<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Aikuistyypin Lähete erikoissairaan<strong>hoito</strong>on<br />
diabeteksen <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> seuranta<br />
Elämäntapaoh<strong>ja</strong>us aikuistyypin diabeteksessa<br />
Lähete yksit. tutkimukseen tai <strong>hoito</strong>on.<br />
Aikuistyypin diabeteksen insuliini<strong>hoito</strong><br />
Tupakasta Oh<strong>ja</strong>us PTH vieroitus vuodeosastolle<br />
• Tyypin Oh<strong>ja</strong>us päihdepalveluihin<br />
II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma Keski-Suo<br />
messa<br />
Ei <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>a
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
12/2007<br />
Lääkitys 25.03.2003<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Toiminnot<br />
Hae Päätöksentuki<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1<br />
perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1<br />
Ravitsemuskartoitus<br />
Simvastatiini<br />
Tutkimus<br />
20 m g 1 x 1<br />
12.10.2003 fB-Gluk 9.8 4-6<br />
Todistus<br />
Ravitsemus/aineenvaihduntaoh<strong>ja</strong>us<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Lähete<br />
01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta <strong>ja</strong> 2.9 oh<strong>ja</strong>us<br />
3.0<br />
Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us Jatko<strong>hoito</strong><br />
12.01.2004 RR 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. <strong>Kunnamo</strong><br />
Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta <strong>ja</strong> oh<strong>ja</strong>us<br />
01.11.2003<br />
Uusi vastaanottoaika<br />
KSKS J. Saltevo<br />
21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika<br />
01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto<br />
Kirje/sähköinen<br />
verenpainelääkkeestä<br />
yhteydenotto<br />
Silmänpoh<strong>ja</strong>n valokuvaus tai kuvan tulkinta<br />
20.04.2004<br />
Oh<strong>ja</strong>us lääkärille<br />
01.12.2001 KV-riski 9 %<br />
Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Oh<strong>ja</strong>us S-Krea muulle työntekijälle määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
Välittömän sairaalahoidon valmistelu<br />
Lausunto <strong>ja</strong>tkuvan lääkityksen tarpeesta<br />
Vastaus, neuvonta tai <strong>hoito</strong>-ohje<br />
Ei toimenpidettä<br />
Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Konsultaatio<br />
Tutkimuspyyntö<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hae<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Aikuistyypin Lähete erikoissairaan<strong>hoito</strong>on<br />
diabeteksen <strong>hoito</strong> <strong>ja</strong> seuranta<br />
Elämäntapaoh<strong>ja</strong>us aikuistyypin diabeteksessa<br />
Lähete yksit. tutkimukseen tai <strong>hoito</strong>on.<br />
Aikuistyypin diabeteksen insuliini<strong>hoito</strong><br />
Tupakasta Oh<strong>ja</strong>us PTH vieroitus vuodeosastolle<br />
• Tyypin Oh<strong>ja</strong>us päihdepalveluihin<br />
II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma Keski-Suo<br />
messa<br />
Ei <strong>ja</strong>tko<strong>hoito</strong>a
Lopputulos<br />
ICD-10 | ICPC-2 | SPAT, SPAT …<br />
ICD-10 | ICPC-2 | SPAT, SPAT, SPAT<br />
tai<br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
Tuotealkio 1 (”Perus-APR”)<br />
Tuotealkio 2 (”Perus-APR”)
Varsinainen tuote (esim. tyypin 2<br />
diabeetikon <strong>hoito</strong> vuoden aikana =<br />
episodi-APR)<br />
Suoritta<strong>ja</strong><br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
Suoritta<strong>ja</strong><br />
ICD-10 | ICPC-2<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
SPAT<br />
Tuotealkio (”Perus-APR”)<br />
+<br />
Tuotealkio (”Perus-APR”)<br />
+ jne
Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet<br />
Virtanen Ville 020248-139Y 60.1 v<br />
Diagnoosit<br />
12.10.2002 HbA 1<br />
c 7.2 7.5<br />
Tyypin 2 diabetes 12/2004<br />
12.10.2001 Verenpainetauti fB-Gluk 7.5 08/2005 4-6<br />
Nivelreuma<br />
05/2003<br />
26.03.2003 LDL-Kol 2.9 3.0<br />
Osteoporoosi<br />
12.10.2002 RR 136/88<br />
Hae uusi Dg<br />
140/90<br />
Pelkkä hoidon tarpeen arviointi<br />
Toiminnot<br />
8.1.2008/I <strong>Kunnamo</strong><br />
Dg: Tyypin 2 diabetes<br />
Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta<br />
Lausunto <strong>ja</strong>tkuvan lääkityksen tarpeesta<br />
Dg: Poskiontelotulehdus (vas)<br />
Poskionteloiden UÄ: -/+<br />
Lääkitys:<br />
Glibenklamid (Origlucon) 5 mg x 1<br />
Amoksisilliini (Amoxin) 750 mg x 2<br />
Jatko<strong>hoito</strong>:<br />
Uusi vastaanotto 6 kk<br />
Lab + viesti 3 kk<br />
Hae<br />
Lääkitys 20.08.2004<br />
Insulin H Protaphan 32 yks. ilt.<br />
Metformiini 500 mg 2 x 2<br />
ASA 100 mg 1 x 1<br />
Simvastatiini 20 mg 1 x 1<br />
Enalapriili 20 mg 1 x 1<br />
Päätöksentuki<br />
B-lausunto verenpainelääkkeestä<br />
20.04.2004<br />
S-K <strong>ja</strong> S-Krea määritettävä<br />
(enalapriili aloitettu 20.08.2004)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Uusi<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Hae<br />
• Nivelreuman <strong>diagnostiikka</strong> <strong>ja</strong> <strong>hoito</strong><br />
• Tyypin II diabeteksen <strong>hoito</strong>-ohjelma KSSHP)<br />
• Osteoporoosi (potilasohje)
Vaatimukset ohjelman<br />
toimintalogiikalle<br />
• Ensin valitaan diagnoosi (”piikki auki”)<br />
• Kaikki diagnoosin valinnan jälkeen<br />
kir<strong>ja</strong>tut toiminnot liitetään tähän<br />
diagnoosiin<br />
• Uuden diagnoosin valinta aktiiviseksi<br />
liittää sen jälkeen kir<strong>ja</strong>tut toiminnot<br />
uuteen diagnoosiin<br />
• Lopuksi näytetään koko tilastointivalikko<br />
(= potilaskertomukseen jo kir<strong>ja</strong>utuneet<br />
tiedot)
Kiitos!