Hedelmättömyys ja munasarjasyöpä - Duodecim
Hedelmättömyys ja munasarjasyöpä - Duodecim
Hedelmättömyys ja munasarjasyöpä - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
KATSAUS<br />
<strong>Hedelmättömyys</strong> <strong>ja</strong> munasar<strong>ja</strong>syöpä<br />
Leena Anttila <strong>ja</strong> Sei<strong>ja</strong> Grénman<br />
Endokriinisilla tekijöillä on geneettisten <strong>ja</strong> ympäristötekijöiden lisäksi merkittävä osuus<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän synnyssä. Ehkäisytablettien käytön <strong>ja</strong> raskauksien munasar<strong>ja</strong>syövältä<br />
suo<strong>ja</strong>avan vaikutuksen arvellaan perustuvan ovulaation estoon. Koska munasar<strong>ja</strong>syöpä<br />
on suhteellisen harvinainen tauti <strong>ja</strong> yhdessä hedelmättömyyden kanssa vielä harvinaisempi,<br />
on munasar<strong>ja</strong>syövän <strong>ja</strong> hedelmättömyyden hoidon yhteyksien tutkiminen vaikeaa.<br />
Nykykäsitykset poh<strong>ja</strong>utuvat retrospektiivisiin tapaus-verrokki- <strong>ja</strong> kohorttitutkimuksiin<br />
sekä tapausselostuksiin, joiden poh<strong>ja</strong>lta ei ole pystytty määrittämään munasar<strong>ja</strong>syöpäriskiä<br />
lisääviä lääkeannoksia, altistusaiko<strong>ja</strong> tai suuren riskin potilasryhmiä. Hedelmättömyyttä<br />
pidetään nykyään munasar<strong>ja</strong>syövän itsenäisenä riskitekijänä, joten hedelmättömyydestä<br />
kärsivien naisten munasar<strong>ja</strong>rakenne tulee tutkia huolellisesti ennen hedelmättömyyden<br />
hoito<strong>ja</strong> <strong>ja</strong> heitä tulee seurata munasar<strong>ja</strong>syövän riskiryhmänä myös hoidon päätyttyä.<br />
Munasar<strong>ja</strong>syöpä on Suomessa toiseksi yleisin<br />
gynekologinen syöpä <strong>ja</strong> neljänneksi yleisin<br />
naisten syöpätauti (Finnish Cancer Registry<br />
1994). Vuosittain todetaan noin 550 uutta munasar<strong>ja</strong>syöpätapausta,<br />
joista noin 14 % on ra<strong>ja</strong>tapauskasvaimia<br />
(Auranen ym. 1996a). Munasarjojen<br />
pahanlaatuisista kasvaimista epiteliaalisen<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän osuus on 85–90 %. Epiteliaalisista<br />
munasar<strong>ja</strong>syövistä puolestaan yleisin on seroosi<br />
adenokarsinooma (40–50 %), <strong>ja</strong> endometrioidia<br />
<strong>ja</strong> musinoosia tyyppiä on noin 10–20 %<br />
tapauksista. Muut histologiset alaryhmät ovat<br />
harvinaisempia. Epiteliaalinen munasar<strong>ja</strong>syöpä on<br />
harvinainen nuorilla: ennen 20 vuoden ikää todetaan<br />
alle 1 % <strong>ja</strong> alle 40-vuotiailla vähemmän kuin<br />
10 % tapauksista (Finnish Cancer Registry 1994).<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuudessa esitetyt yksittäiset tapaukset,<br />
joissa munasar<strong>ja</strong>syöpä on todettu munasar<strong>ja</strong>stimulaatiohoidon<br />
saaneilla potilailla, ovat herättäneet<br />
kysymyksen, voivatko hedelmättömyyden<br />
hoidoissa käytetyt lääkkeet aiheuttaa munasar<strong>ja</strong>syöpää.<br />
Kysymystä on pohdittu useissa tuoreissa<br />
englanninkielisissä katsauksissa (Bristow <strong>ja</strong> Karlan<br />
1996a,b, Rossing 1996, Artini ym. 1997,<br />
Mosgaard ym. 1997a). Viime vuosina keinoalkuisten<br />
lisääntymismenetelmien (koeputkihedelmöitys<br />
<strong>ja</strong> siittiön mikroinjektio munasolun<br />
sisään) resurssit <strong>ja</strong> tulokset ovat parantuneet,<br />
minkä seurauksena hoitojen aiheet ovat laajentuneet.<br />
Tämä ilmiö näkyy myös Suomessa näiden<br />
menetelmien käytön lisääntymisenä. Koska munasar<strong>ja</strong>stimulaatiolla<br />
on keskeinen rooli hedelmättömyyden<br />
hoidoissa, altistuvat yhä useammat<br />
naiset hormonilääkityksille. Tässä katsauksessa<br />
tarkastelemme nykyisen epidemiologisen tiedon<br />
valossa hedelmättömyyden <strong>ja</strong> sen hoidon vaikutusta<br />
naisen riskiin sairastua munasar<strong>ja</strong>syöpään.<br />
Naisen riski sairastua munasar<strong>ja</strong>syöpään<br />
Epiteliaaliselle munasar<strong>ja</strong>syövälle altistavia tekijöitä<br />
on koottu taulukkoon 1. Munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
vaara lisääntyy iän myötä, <strong>ja</strong> koko elinikäinen<br />
sairastumisriski on hieman yli 1 % (Piver ym.<br />
1991). Tämä vaara suurenee noin nelinkertaiseksi,<br />
jos sisarella on munasar<strong>ja</strong>syöpä (Auranen ym.<br />
1996b). Viime vuosina on löydetty periytyvälle<br />
syövälle altistavia geenivirheitä, jotka liittyvät<br />
<strong>Duodecim</strong> 113: 2285–2289, 1997<br />
2285
T a u l u k k o 1. Epiteliaalisen munasar<strong>ja</strong>syövän vaaratekijöitä.<br />
Syöpäsukuun kuuluminen<br />
Äidin tai sisaren munasar<strong>ja</strong>syöpä<br />
Ovulaatiovuosien suuri määrä<br />
Synnyttämättömyys<br />
Korkea ensisynnytysikä (>30 v)<br />
Myöhäinen menopaussi<br />
<strong>Hedelmättömyys</strong><br />
Ylipaino<br />
Korkea elintaso<br />
myös munasar<strong>ja</strong>syöpään. Merkittävin näistä on<br />
rintasyöpägeeninä tunnettu BRCA 1. Tämän<br />
geenimutaation kantajilla on 30–40 %:n riski sairastua<br />
munasar<strong>ja</strong>syöpään (Narod ym. 1995). Nykyisin<br />
arvioidaan, että noin 5–10 % munasar<strong>ja</strong>syövistä<br />
on periytyviä. Perinnöllisen munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
osuus on suurin nuorilla potilailla: arvion<br />
mukaan 5.7 % alle 40-vuotiaista, 4.6 % 40–49-<br />
vuotiaista <strong>ja</strong> 2.1 % 50–70-vuotiaista munasar<strong>ja</strong>syöpäpotilaista<br />
on BRCA 1 -geenimutaation kantajia<br />
(Ford ym. 1995).<br />
<strong>Hedelmättömyys</strong> munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
vaaratekijänä<br />
Munasar<strong>ja</strong>syövän etiologia tunnetaan edelleen<br />
huonosti. On kuitenkin ilmeistä, että geneettisten<br />
<strong>ja</strong> ympäristötekijöiden lisäksi endokriiniset tekijät<br />
vaikuttavat taudin syntyyn. Ehkäisypillereiden<br />
käytön on todettu vähentävän epiteliaalisen<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän vaaraa suhteessa käyttövuosiin<br />
(Franceshi ym. 1991). Lisäksi on todettu, että<br />
synnyttäjyyden suo<strong>ja</strong>vaikutus lisääntyy jokaisen<br />
raskauden myötä (Negri ym. 1991, Risch ym.<br />
1994). Musinoosin munasar<strong>ja</strong>syövän etiologiset<br />
tekijät ilmeisesti poikkeavat muille histologisille<br />
tyypeille yhteisistä tekijöistä, sillä ehkäisypillereiden<br />
<strong>ja</strong> raskauden suo<strong>ja</strong>avaa vaikutusta ei ole todettu<br />
tämän histologisen tyypin yhteydessä<br />
(Risch ym. 1996). Nykykäsityksen mukaan synnyttämättömyys<br />
(Joly ym. 1974, McGrowan ym.<br />
1979, Cramer ym. 1983, Adami ym. 1994, Mosgaard<br />
ym. 1997) <strong>ja</strong> hedelmättömyys (Joly ym.<br />
1974, Nasca ym. 1984, Harlow ym. 1988, Mosgaard<br />
ym. 1997) ovat munasar<strong>ja</strong>syövän itsenäisiä<br />
riskitekijöitä. On esitetty teoria, jonka mukaan<br />
yhteinen, ilmeisesti munasar<strong>ja</strong>peräinen tekijä aiheuttaisi<br />
sekä hedelmättömyyden että munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
synnyn ilman varsinaista näiden välistä<br />
syysuhdetta.<br />
Epiteliaalisen munasar<strong>ja</strong>syövän a<strong>ja</strong>tellaan alkavan<br />
munasar<strong>ja</strong>n pintaepiteelistä tai ovulaatioarpeen<br />
muodostuvista epiteeliperäisistä inkluusiokystista<br />
(Zajicek 1978). Jo vuonna 1971 Fathalla<br />
esitti ns. toistuvien ovulaatioiden teorian: jokaisen<br />
ovulaatiotapahtuman yhteydessä munasar<strong>ja</strong>n<br />
pintaepiteeli vaurioituu, <strong>ja</strong> nämä <strong>ja</strong>tkuvasti toistuvat<br />
traumat altistavat munasar<strong>ja</strong>epiteelin pahanlaatuiselle<br />
transformaatiolle (Fathalla 1971). Tätä<br />
teoriaa puoltaa epidemiologinen tieto siitä, että<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän riski kytkeytyy ns. ovulatoriseen<br />
ikään (aika menarkesta menopaussiin miinus raskauksiin<br />
<strong>ja</strong> ehkäisypillereiden käyttöön kulunut<br />
anovulatorinen aika) (Casagrande 1979).<br />
Gonadotropiiniteorian mukaan eri syistä johtuvat<br />
normaalia suuremmat gonadotropiinipitoisuudet<br />
ovat munasar<strong>ja</strong>syövälle altistava tekijä<br />
(Stadel 1975, Cramer <strong>ja</strong> Welch 1983). Teorian<br />
puolesta puhuu se, että valtaosa epiteliaalisesta<br />
munasar<strong>ja</strong>syövästä esiintyy menopaussin ohittaneilla<br />
naisilla, joiden gonadotropiiniarvot ovat<br />
suuret. Normaalissa munasar<strong>ja</strong>ssa gonadotropiinien<br />
aiheuttamat sykliset muutokset hormonaalisesti<br />
aktiivisissa soluissa (granuloosa-, teeka- <strong>ja</strong><br />
stroomasolut) välittyvät gonadotropiinien vapautta<strong>ja</strong>hormonin<br />
(GnRH) aktivoimien gonadotropiinireseptoreiden<br />
välityksellä. Myös munasar<strong>ja</strong>n<br />
pintaepiteelissä samoin kuin epiteliaalisissa<br />
munasar<strong>ja</strong>syövissä on todettu vaihtelevia määriä<br />
gonadotropiinireseptoreita (Ra<strong>ja</strong>niemi ym. 1981,<br />
Emons ym. 1989).<br />
GnRH-analogien käytöstä uusiutuneen munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
hoidossa on julkaistu joitakin raportte<strong>ja</strong><br />
(Emons ym. 1996). Tulokset eivät ole kannustaneet<br />
GnRH-analogien yleisempään käyttöön<br />
epiteliaalisen munasar<strong>ja</strong>syövän hoidossa.<br />
Gonadotropiiniteoriaa puoltaa tuore tapaus-verrokkianalyysi,<br />
jossa selviteltiin polykystistä munasar<strong>ja</strong>oireyhtymää<br />
(polycystic ovary syndrome,<br />
PCOS) sairastavien naisten munasar<strong>ja</strong>syöpäriskiä<br />
(Schildkraut ym., 1996). PCOS on tavallinen hedelmättömyyshäiriö,<br />
johon liittyvät anovulaatio,<br />
munasar<strong>ja</strong>peräinen mieshormonien liikatuotanto<br />
<strong>ja</strong> usein myös luteinisoivan hormonin (LH) liika-<br />
2286<br />
L. Anttila <strong>ja</strong> S. Grénman
eritys. Tutkijoiden mukaan normaalipainoisilla<br />
PCOS-potilailla, jolla LH-pitoisuudet ovat suuria,<br />
on 2.5-kertainen riski sairastua munasar<strong>ja</strong>syöpään<br />
(Schildkraut ym. 1996).<br />
Ovulaation induktiossa käytetyt lääkkeet<br />
<strong>ja</strong> munasar<strong>ja</strong>syövän vaara<br />
Hedelmättömyyden hoidossa käytetyt lääkkeet<br />
indusoivat ovulaation joko lisäämällä gonadotropiinien<br />
eritystä (klomifeenisitraatti) tai vaikuttamalla<br />
suoraan munasar<strong>ja</strong>n follikkelikasvuun<br />
(gonadotropiinivalmisteet). Normaaliin kuukautiskiertoon<br />
verrattuna klomifeenihoito kaksinkertaistaa<br />
<strong>ja</strong> gonadotropiinihoito kuusinkertaistaa<br />
ovulaatioiden määrän (Rossing 1996). Koeputkihedelmöityksessä<br />
pyritään useiden munarakkuloiden<br />
kontrolloituun kypsyttämiseen, johon<br />
päästään yhdistämällä gonadotropiinistimulaatio<br />
<strong>ja</strong> GnRH-analogilla aiheutettu hypofyysi<strong>ja</strong>rrutus.<br />
Näiden lääkitysten on arvioitu lisäävän ovulaatioiden<br />
määrän yhdeksänkertaiseksi (Rossing<br />
1996).<br />
Ensimmäinen kohorttitutkimus, jossa pyrittiin<br />
selvittelemään hedelmättömyyden hoidon <strong>ja</strong> munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
yhteyksiä, on Ronin ym. (1987)<br />
Israelissa tehty retrospektiivinen tutkimus. Tutkimuskohortti<br />
käsitti 2 632 naista, joita olivat olleet<br />
vuosina 1964–74 hedelmättömyyden hoidoissa.<br />
Syöpävaaran arviointi poh<strong>ja</strong>utui todettujen<br />
<strong>ja</strong> oletettujen syöpämäärien osamääränä laskettuun<br />
vakioituun ilmaantuvuussuhteeseen (standardized<br />
incidence ratio, SIR). Ei-hormonaalisista<br />
syistä johtuvan hedelmättömyyden yhteydessä<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän riski oli suurentunut (kaksi todettua<br />
tapausta, 0.63 oletettua; SIR 3.2, 95 %:n<br />
luottamusväli 0.3–32.9). Tämän tutkimuksen<br />
mukaan ovulaation induktiossa käytetyt lääkkeet<br />
eivät vaikuttaneet munasar<strong>ja</strong>syövän vaaraan.<br />
Munasar<strong>ja</strong>syövän <strong>ja</strong> ovulaation induktiossa<br />
käytettyjen lääkkeiden mahdollinen yhteys nousi<br />
voimakkaasti esille vuonna 1992 Whittemoren<br />
ym. analysoitua uudelleen kaksitoista aiemmin<br />
julkaistua yhdysvaltalaista tapaus-verrokkitutkimusta,<br />
jotka käsittivät 3 000 vuosina 1956–86<br />
todettua munasar<strong>ja</strong>syöpätapausta sekä 10 000<br />
verrokkia. Vain kolmen tutkimuksen tulokset voitiin<br />
analysoida hedelmättömyyden hoito huomioon<br />
ottaen (526 tapausta <strong>ja</strong> 966 verrokkia).<br />
Tutki<strong>ja</strong>t totesivat, että naisilla, jotka olivat käyttäneet<br />
hedelmättömyyden hoitoon tarkoitettu<strong>ja</strong><br />
lääkkeitä, epiteliaalisen munasar<strong>ja</strong>syövän vaara oli<br />
kolminkertainen verrattuna naisiin, joilla ei ollut<br />
hedelmättömyysanamneesia (Whittemore ym.<br />
1992). Lisäksi synnyttämättömillä naisilla, jotka<br />
olivat käyttäneet kyseisiä lääkkeitä tulematta raskaaksi,<br />
riski oli 27-kertainen synnyttämättömiin<br />
verrokkeihin nähden (riskitulosuhde eli odds ratio<br />
27.0, 95 %:n luottamusväli 2.3–315.6). Tutkimusten<br />
virhelähteitä <strong>ja</strong> puutteita on kritisoitu<br />
voimakkaasti (Cohen ym. 1993, Walters 1994,<br />
Shapiro 1995). Analyyttisten ongelmien lisäksi<br />
tutkimus ei sisältänyt täsmällistä tietoa hedelmättömyyden<br />
hoitoon käytetyistä lääkityksistä (Shapiro<br />
1995). »<strong>Hedelmättömyys</strong>lääkkeiksi» oli luokiteltu<br />
mm. estrogeenit, progestiinit, dietyylistilbestroli<br />
<strong>ja</strong> kilpirauhashormoni (Shapiro 1995).<br />
Vain yksi kahdestakymmenestä munasar<strong>ja</strong>syöpäpotilaasta<br />
<strong>ja</strong> yksi yhdestätoista hedelmättömyyden<br />
vuoksi hoidetusta verrokista oli saanut klomifeenisitraattia,<br />
jonka käyttö ovulaation induktiossa<br />
yleistyi vasta 1960-luvulla. Whittemoren<br />
ym. analyysin poh<strong>ja</strong>lta ei voida päätellä, lisäävätkö<br />
nykyään ovulaation induktiossa käytettävät<br />
lääkkeet (klomifeenisitraatti, gonadotropiinit tai<br />
GnRH-analogit) munasar<strong>ja</strong>syövän riskiä.<br />
Francheschi ym. julkaisivat vuonna 1994 preliminääriset<br />
tulokset edelleen meneillään olevasta<br />
italialaisesta tapaus-verrokkitutkimuksesta, jossa<br />
analysoitiin vuosina 1992–93 diagnosoitujen 195<br />
munasar<strong>ja</strong>syöpäpotilaan <strong>ja</strong> 1 339 verrokin aiemmat<br />
hedelmättömyyden hoidot. Tutki<strong>ja</strong>t eivät todenneet<br />
hoitojen vaikuttavan munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
vaaraan (suhteellinen riski, RR 0.73, 95 %:n luottamusväli<br />
0.16–3.30). Rossingin ym. (1994) laa<strong>ja</strong>ssa<br />
kohorttitutkimuksessa analysoitiin munasar<strong>ja</strong>kasvainten<br />
esiintyvyyttä vuosina 1974–85 hedelmättömyyden<br />
vuoksi tutkimuksiin tulleiden<br />
3 837 naisen kohortissa. Aineistossa todettiin 11<br />
munasar<strong>ja</strong>kasvainta (viisi ra<strong>ja</strong>tapauskasvainta, kaksi<br />
granuloosasolukasvainta <strong>ja</strong> neljä invasiivista epiteliaalista<br />
karsinoomaa, joista kaksi musinoosia<br />
kystadenokarsinoomaa, yksi endometrioidi- <strong>ja</strong><br />
yksi adenokarsinooma). Invasiivisen munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
vaarasuhde hedelmättömyysryhmässä oli<br />
1.5 (95 %:n luottamusväli 0.4–3.7) <strong>ja</strong> ra<strong>ja</strong>tapaus-<br />
<strong>Hedelmättömyys</strong> <strong>ja</strong> munasar<strong>ja</strong>syöpä<br />
2287
kasvainten 3.3 (95 %:n luottamusväli 1.1–7.8).<br />
Ovulaation induktiossa käytettyjen lääkkeiden<br />
vaikutusta munasar<strong>ja</strong>kasvaimen riskiin tutki<strong>ja</strong>t selvittelivät<br />
135 satunnaisesti valitun naisen alakohortissa:<br />
yli vuoden kestänyt klomifeenisitraatin<br />
käyttö lisäsi munasar<strong>ja</strong>kasvainten vaarasuhdetta<br />
(RR 11.1, 95 %:n luottamusväli 1.5–82.3). Kun<br />
aineistosta poistettiin granuloosasolukasvaimet,<br />
suhteellinen riski pieneni (RR 6.7, 95 %:n luottamusväli<br />
0.8–58.8) eikä saavuttanut enää tilastollista<br />
merkitsevyyttä (Rossing ym. 1995). Tuoreessa<br />
tanskalaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa,<br />
jossa selviteltiin vuosina 1989–94 munasar<strong>ja</strong>syöpään<br />
sairastuneiden alle 60-vuotiaiden naisten<br />
(n = 684) sekä heille valittujen ikävakioitujen<br />
verrokkien (n = 1 721) hedelmällisyysanamneesi,<br />
ei voitu osoittaa hedelmällisyyslääkkeiden lisäävän<br />
invasiivisen munasar<strong>ja</strong>syövän vaaraa (Mosgaard<br />
ym. 1997b). Yhdessä tapaus-verrokkitutkimuksessa<br />
on gonadotropiinihoitojen osoitettu lisäävän<br />
ra<strong>ja</strong>tapauskasvainten riskiä (Shushan ym.<br />
1996).<br />
Koeputkihedelmöitys ei lisää munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
riskiä<br />
Koeputkihedelmöitysten vaikutusta munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
vaaraan analysoitiin laa<strong>ja</strong>ssa australialaisessa<br />
kohortitutkimuksessa (Venn ym. 1995). Sen<br />
aineisto käsitti yli 10 000 naista, jotka olivat hakeutuneet<br />
koeputkihedelmöitykseen vuosina<br />
1987–92. Ne naiset, jotka olivat saaneet hoitoihin<br />
liittyviä munasar<strong>ja</strong>stimulaatioita, muodostivat<br />
»altistetun» ryhmän (n = 5 564) <strong>ja</strong> naiset,<br />
jotka olivat luopuneet hoidosta tai läpikäyneet<br />
ns. luonnollisen kierron koeputkihedelmöityshoidon<br />
ilman munasar<strong>ja</strong>stimulaatiota, muodostivat<br />
»altistamattoman» ryhmän (n = 4 794). Suhteellisen<br />
lyhyen seuranta-a<strong>ja</strong>n (»altistetussa» ryhmässä<br />
keskimäärin 5.2 v <strong>ja</strong> »altistamattomassa» 7.6 v)<br />
kuluessa todettiin kolme munasar<strong>ja</strong>syöpää kummassakin<br />
ryhmässä. Semimaligne<strong>ja</strong> kasvaimia ei<br />
todettu. Vakioitu ilmaantuvuussuhde (SIR)<br />
osoitti pienen, mutta tilastollisesti merkitsemättömän<br />
syöpävaaran kasvun molemmissa ryhmissä.<br />
Munasar<strong>ja</strong>stimulaatioiden <strong>ja</strong> koeputkihedelmöityshoitokertojen<br />
lukumäärä ei lisännyt syöpävaaraa.<br />
Kun koko kohortti analysoitiin hedelmättömyyden<br />
syyn suhteen, osoittautui että<br />
»selittämättömän hedelmättömyyden» ryhmässä<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän suhteellinen riski oli suuri<br />
(RR 19.2, 95 %:n luottamusväli 2.23–165.0)<br />
riippumatta siitä, oliko potilas saanut koeputkihedelmöityshoito<strong>ja</strong><br />
tai altistunut munasar<strong>ja</strong>stimulaatioille.<br />
Tapausten vähäistä määrä sekä seuranta-a<strong>ja</strong>n<br />
lyhyyttä voidaan pitää tämän tutkimuksen<br />
rajoituksina. Siinä ei myöskään huomioitu raskauksia<br />
eikä ehkäisypillereiden käyttöä.<br />
Lopuksi<br />
Ovulaation induktiota käytetään nykyisin osana<br />
hedemättömyyden hoito<strong>ja</strong> myös naisilla, joilla<br />
ei ole munanjohdinvaurioon tai anovulaatioon<br />
liittyvää hedelmättömyyttä. Kysymys, voivatko<br />
ovulaation induktiossa käytetyt lääkkeet lisätä potilaan<br />
riskiä sairastua munasar<strong>ja</strong>syöpään, on siis<br />
tärkeä <strong>ja</strong> a<strong>ja</strong>nkohtainen (Bristow <strong>ja</strong> Karlan<br />
1996a,b, Rossing 1996, Artini ym. 1997, Mosgaard<br />
ym. 1997a). Hedelmättömyyden hoitoon<br />
käytettyjen lääkkeiden aiheuttamaa munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
vaaraa on vaikea arvioida retrospektiivisten<br />
epidemiologisten tutkimusten perusteella, eikä<br />
laajo<strong>ja</strong> prospektiivisia tutkimuksia ole vielä käytettävissä.<br />
Lukuisissa tapausselostuksissa esitettyjen<br />
potilaiden riskitekijät, lääkkeiden kokonaisannokset<br />
sekä aika hedelmättömyyden hoidosta<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän toteamiseen vaihtelevat huomattavasti.<br />
Selkeä syysuhde munasar<strong>ja</strong>stimulaatiossa käytettävien<br />
lääkkeiden <strong>ja</strong> epiteeliperäisen munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
välillä on epätodennäköinen, eikä nykytiedon<br />
valossa ole osoitettavissa, että munasar<strong>ja</strong>stimulaatiossa<br />
käytetyt lääkkeet lisäisivät munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
vaaraa. <strong>Hedelmättömyys</strong> on sen si<strong>ja</strong>an<br />
munasar<strong>ja</strong>syövän itsenäinen riskitekijä, <strong>ja</strong> hedelmättömyyden<br />
hoitoihin hakeutuvat naiset ovat<br />
ilmeinen erityisseurantaa tarvitseva ryhmä. »Hedelmättömät<br />
naiset» muodostavat heterogeenisen<br />
potilasryhmän, jonka sisällä on mahdollisesti<br />
erityisen suurelle munasar<strong>ja</strong>syövän vaaralle alttiina<br />
olevia ryhmiä, joita ei vielä osata löytää. Suuren<br />
munasar<strong>ja</strong>syöpäriskin aiheellistamasta seurannasta<br />
ei ole vielä yhteisiä suosituksia, joten sen<br />
suunnittelu jää hoitavan lääkärin mietittäväksi.<br />
Perusseurantana voidaan kuitenkin pitää vuosit-<br />
2288<br />
L. Anttila <strong>ja</strong> S. Grénman
taista kliinistä tutkimusta, johon liitetään transvaginaalinen<br />
kaikukuvaus. Potilaan erityiset munasar<strong>ja</strong>syövän<br />
riskiä lisäävät tekijät (taulukko 1)<br />
tulee kartoittaa ennen hedelmättömyyden hoidon<br />
aloitusta <strong>ja</strong> huomioida hoidon jälkeistä seurantaa<br />
suunniteltaessa.<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuutta<br />
Adami H-O, Hsieh C-C, Lambe M, ym.: Parity, age at first childbirth<br />
and risk of ovarian cancer. Lancet 344: 1250–1254, 1994<br />
Artini P G, Fasciani A, Cela V, ym.: Fertility and ovarian cancer.<br />
Gynecol Endocrinol 11: 59–68, 1997<br />
Auranen A, Grenman S, Mäkinen J, ym.: Borderline ovarian tumors<br />
in Finland: epidemiology and familial occurence. Am J Epidemiol<br />
144: 448–453, 1996(a)<br />
Auranen A, Pukkala E, Mäkinen J, ym.: Syövän vaara munasar<strong>ja</strong>syöpään<br />
sairastuneiden lähisukulaisilla. <strong>Duodecim</strong> 113: 46–<br />
50, 1996(b)<br />
Bristow R E, Karlan B Y: The risk of ovarian cancer after treatment<br />
for infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 8: 32–37, 1996(a)<br />
Bristow R E, Karlan B Y: Ovulation induction, infertility and ovarian<br />
cancer risk. Fertil Steril 66: 499–507, 1996(b)<br />
Casagrande J T, Louie E W, Pike M C, ym.: »Incessant ovulation»<br />
and ovarian cancer. Lancet 2: 170–173, 1979<br />
Cramer D W, Hutchison G B, Wech W R, ym.: Determinants of<br />
ovarian cancer risk. I. Reproductive experiences and family<br />
history. J Natl Cancer Inst 71: 711–716, 1983<br />
Cramer D W, Welch W R: Determinants of ovarian cancer risk. II<br />
Inferences regarding pathogenesis. J Natl Cancer Inst 71:<br />
717–721, 1983<br />
Cohen J, Forman R, Harlap S, ym.: IFFS Expert Group on the<br />
Whittemore study related to the risk of ovarian cancer<br />
associated with the use of infertility agents. Hum Reprod 8:<br />
996–999, 1993<br />
Emons G, Pahwa G S, Brack C, ym.: Releasing hormone binding<br />
sites in human epithelial carcinomata. Eur J Cancer Clin<br />
Oncol 25: 215–221, 1989<br />
Emons G, Ortmann O, Schulz K-D: GnRH analogues in ovarian,<br />
breast and endometrial cancers. Kir<strong>ja</strong>ssa: GnRH analogues,<br />
the state of the art 1996, s. 95–120. Toim. B Lunenfeld,<br />
V Insler. The Parthenon Publishing Group, New York, USA<br />
1996<br />
Fathalla M F: Incessant ovalation – a factor in ovarian neoplasia?<br />
Lancet 2: 163, 1971.<br />
Finnish Cancer Registry: Cancer incidence in Finland 1994, Cancer<br />
Statistics of the National Research and Development Centre<br />
for Welfare and Health. Cancer Society of Finland Publication<br />
No. 57, Helsinki 1996<br />
Ford D, Easton D F, Peto J: Estimates of the gene frequency of<br />
BRCA1 and its contribution to breast and ovarian cancer<br />
incidence. Am J Hum Genet 57: 1457–1462, 1995<br />
Franceschi S, Parazzini F, Negri E, ym.: Pooled analysis of 3 European<br />
case-control studies of epithelial ovarian cancer: III.<br />
Oral contraceptive use. Int J Cancer 49: 61–65, 1991<br />
Franceschi S, La Vecchia C, Negri E, ym.: Fertility drugs and risk<br />
of epithelial ovarian cancer in Italy. Hum Reprod 9: 1673–<br />
1675, 1994<br />
Harlow B L, Weiss N S, Rotj G J, ym.: Case-control study of<br />
borderline tumors: reproductive history and exposure to exogenous<br />
female hormones. Cancer Res 48: 5849–5852, 1988<br />
Joly D J, Lilienfeld A M, Diamond E L, Bross I D: An epidemiologic<br />
study of the relationship of reproductive experience to<br />
cancer of the ovary. Am J Epidemiol 99: 190–209, 1974<br />
McGrowan L, Parent L, Lednar W, Norris H J: The woman at risk<br />
for developing ovarian cancer. Gynecol Oncol 7: 325–344,<br />
1979<br />
Mosgaard B J, Lidegaard Q, Andersen A N: The impact of parity,<br />
infertility and treatment with fertility drugs on the risk of<br />
ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol 76: 89–95, 1997(a)<br />
Mosgaard B J, Lidegaard Q, K<strong>ja</strong>er S K, ym.: Infertility, fertility<br />
drugs and invasive ovarian cancer: a case-control study. Fertil<br />
Steril 67: 1005–1012, 1997(b)<br />
Narod S A, Ford D, Devilee P, ym.: An evaluation of genetic<br />
heterogeneity in 145 breast-ovarian cancer families. Am J<br />
Hum Genet 56: 254–264, 1995<br />
Nasca P C, Greenwald P, Chorost S, ym.: An epidemiologic casecontrol<br />
study of ovarian cnacer and reproductive factors. Am<br />
J Epidemiol 119: 705–713, 1984<br />
Negri E, Franceschi S, Tzonou A, ym.: Pooled analysis of 3 European<br />
case-control studies: I. Reproductive factors and risk of<br />
epithelial ovarian cancer. Int J Cancer 49: 50–56, 1991<br />
Piver M S, Baker T R, Piedmonte M, ym.: Epidemiology and<br />
etiology of ovarian cancer. Semin Oncol 81: 177–185, 1991<br />
Ra<strong>ja</strong>niemi H, Kauppila A, Rönnberg L, ym.: LH(hCG) receptors in<br />
benign and malignant tumors of the human ovary. Acta Obstet<br />
Gynecol Scan [Suppl] 101: 83–86, 1981<br />
Risch H A, Marrett L D, Howe G R: Parity, contraception, infertility<br />
and the risk of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol<br />
140: 585–597, 1994<br />
Risch H A, Marrett L D, Jain M, Howe G R: Differences in risk<br />
factors for epithelial ovarian cancer by histologic type. Results<br />
of a case-control study. Am J Epidemiol 144: 363–372,<br />
1996<br />
Ron E, Lunenfeld B, Menczer J, ym.: Cancer incidence in a cohort<br />
of infertile women. Am J Epidem 125: 780–790, 1987<br />
Rossing M A, Daling J R, Weiss N S, ym.: Ovarian tumors in a<br />
cohort of infertile women. N Engl J Med 331: 771–776,<br />
1994<br />
Rossing M A, Daling J R, Weiss N S: Risk of ovarian cancer after<br />
treatment for infertility. N Engl J Med 332: 1302, 1995<br />
Rossing M A: Ovarian cancer: a risk of infertility treatment? J Br<br />
Fertil Society 1: 46–50, 1996<br />
Schildkraut J M, Schwingl P J, Bastos E, ym.: Epithelial ovarian<br />
cancer risk among women with polycystic ovary syndrome.<br />
Obstet Gynecol 88: 544–549, 1996<br />
Shapiro S: Risk of ovarian cancer after treatment for infertility. N<br />
Engl J Med 332: 1301, 1995<br />
Shushan A, Paltiel O, Iscovich J, ym.: Human menopausal gonadotropin<br />
and the risk of epithelial ovarian cancer. Fertil Steril<br />
65: 13–18, 1996<br />
Stadel B V: The etiology and prevention of ovarian cancer. Am J<br />
Obstet Gynecol 123: 772–773, 1975<br />
Venn A, Watson L, Lumley J, ym.: Breast and ovarian cancer incidence<br />
after infertility and in vitro fertilisation. Lancet 346:<br />
995–1000, 1995<br />
Walters D: Ovarian cancer and pregnancy: comment on a paper by<br />
Wittemore et al. Fertil Steril 61: 239–242, 1994<br />
Whittemore A S, Harris R, Intyre J: Collaborative Ovarian Cancer<br />
Group. Characteristics relating to ovarian cancer risk: Collaborative<br />
analysis of 12 U.S. case-control studies. II. Invasive<br />
epithelial ovarian cancers in white women. Am J Epidemiol<br />
136: 1184–1203, 1992<br />
Zajicek J: Prevention of ovarian cytomas by inhibition of ovulation:<br />
a new concept. J Reprod Med 20: 114, 1987<br />
LEENA ANTTILA, LT, erikoislääkäri<br />
SEIJA GRÉNMAN, dosentti, erikoislääkäri<br />
TYKS:n synnytys- <strong>ja</strong> naistentautien klinikka<br />
Kiinamyllynkatu 4–8, 20520 Turku<br />
Jätetty toimitukselle 23. 6. 1997<br />
Hyväksytty julkaistavaksi 18. 9. 1997<br />
<strong>Hedelmättömyys</strong> <strong>ja</strong> munasar<strong>ja</strong>syöpä<br />
2289
Change language