Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot ... - Terveyskirjasto

Katsaus
Pekka Jaakkola ja Hannu Manninen
Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat
hoitomuodot: avoleikkaus vai
endovaskulaarihoito?
Rinta-aortan dissektoitumat, aneurysmat ja vammat uhkaavat ilmaantuessaan usein potilaan
henkeä ja vaativat nopeita korjaustoimenpiteitä. Näiden sairauksien leikkaushoito
on raskasta kirurgiaa, johon liittyy merkittäviä komplikatioita, kuten aivoverenkierron
häiriöitä nousevan aortan ja aortankaaren kirurgiassa ja paraplegiariski laskevan aortan
toimenpiteissä. Viimeisten kymmenen vuoden kuluessa käyttöön otetut aortansisäiset proteesit
tarjoavat nykyisin osalle näitä sairauksia potevista selkeästi kevyemmän ja riskittömämmän
vaihtoehdon verrattuna tavanomaiseen leikkaukseen. Rajoittavana tekijöinä
suonensisäisissä hoidoissa ovat mm. aortan anatomian asettamat vaatimukset, ajoittainen
uusintatoimenpiteiden tarve ja seuranta-aikojen suhteellinen lyhyys. Rinta-aortan vammoissa
suonensisäisestä hoidosta on kuitenkin jo käytännössä tullut ensisijainen tekniikka
monissa keskuksissa.
Rinta-aortan sairauksia on pystytty korjaamaan
kirurgisesti 1950-luvun alkupuoliskolta
lähtien korvaamalla sairas aortan osa
tekoaineproteesilla. Endovaskulaaristen hoitomenetelmien
kehitys viimeisten kymmenen vuoden
aikana on tarjonnut vaihtoehtoisen tavan
etenkin laskevan aortan sairauksien hoitoon.
Vaikka siihen liittyy osin samoja riskejä kuin
perinteisiin leikkauksiin, näyttäisi endovaskulaarinen
tekniikka olevan kuitenkin useimmissa
tapauksissa riskittömämpi, kevyempi ja myös
halvempi hoitovaihtoehto (Glade ym. 2005)
(taulukko 1). Erityisesti aortankaaren loppuosan
ja laskevan rinta-aortan vammojen endovaskulaarihoidosta
on saatu myönteisiä kokemuksia,
ja siitä on muodostumassa ensisijainen
hoitotapa näissä tilanteissa (Hemmila ym.
2004, Ott ym. 2004).
Ensimmäinen rinta-aortan endovaskulaarihoito
toteutettiin vuonna 1992 Yhdysvalloissa
omatekoisella endoproteesilla (Dake ym. 1994).
Duodecim 2006;122:1613–22
Taulukko 1. Endovaskulaarisen hoidon etuja ja haittoja.
Etuja
Mini-invasiivinen
Kivuttomampi
Nopeampi toipuminen
Lyhyempi sairaalassaoloaika
Sopii suuren riskin potilaille
Pienempi sairastuvuus
Hyödyllinen hätätilanteissa
Nopea ja yleensä teknisesti helppo
Haittoja
Anatomian asettamat vaatimukset
Kokemusta toimenpiteestä vain harvoilla
Pitkäaikaisseurannan puute
Sisäänvientiongelma
Uusintatoimenpiteiden tarve
Sittemmin markkinoille on tullut useita kaupallisia
endoproteeseja, jotka on tehtaassa pakattu
valmiiksi asennusinstrumentin sisään. Suomessa
nämä hoidot aloitettiin vuonna 1999, ja potilaita
on tähän mennessä kertynyt hieman yli sata.
1613

Paikallinen
intimarepeämä
PAU IMH Trauma
Ruptuura
Klassinen dissektoituma
Aneurysma
Kuva 1. Rinta-aortan sairauksien liittyminen toisiinsa. Katso myös taulukko 2 ja kuva 2. PAU = penetroiva
aorttahaavauma, IMH = seinämänsisäinen verenpurkautuma.
Avoleikkausten menetelmät ovat toisaalta
myös kehittyneet erityisesti selkäytimen ja aivojen
suojauksen ja verensäästötekniikan suhteen,
ja näyttää siltä, että näihin raskaisiin leikkauksiin
liittyvä sairastavuus ja komplikaatiot olisivat
vähentymässä.
Tässä katsauksessa käsitellään rinta-aortan
sairauksia ja niiden nykyisiä hoitolinjoja aorttaläppätasosta
sisusvaltimorungon lähtökohtaan.
Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan sairaudet
on rajattu esityksen ulkopuolelle.
Rinta-aortan sairaudet
Leikkaushoidon piiriin kuuluvat rinta-aortan sairaudet
voidaan jakaa kolmeen ryhmään: dissektoitumiin,
aneurysmiin ja traumoihin (kuva 1).
Kaikkiin niihin liittyy yhteisenä piirteenä aortan
seinämän pettämisen riski. Dissektoituman tai
trauman vaurioittamaan aorttaan voi myöhäisvaiheessa
kehittyä aneurysma.
Aortan dissektoituma. Euroopan kardiologisen
seuran uusi dissektoitumaluokitus on esitelty
taulukossa 2 (Erbelyn 2004) ja kuvassa 2.
Äkillinen klassinen aortan dissektoituma on
yleisin aortan katastrofeista, ja se on 2–3 kertaa
yleisempi kuin vatsa-aortan aneurysman
repeäminen. Dissektoituman ilmaantuvuudeksi
on raportoitu 3,5–4,3/100 000/v (Clouse ym.
2004, Yu ym. 2004). Niistä diagnosoidaan potilaan
elinaikana vain noin 15 % (Meszaros ym.
2000).
Klassinen dissektoituma alkaa useimmiten intimarepeämästä,
jonka kautta veri työntyy median
kerrosten väliin raivaten sinne uuden reitin
(ns. väärä luumen). Intiman lisärepeämiä syntyy
sairaaseen aortan osaan usein yksi tai useampia
tämän primaarivauriokohdan lisäksi.
A-tyypin dissektoituma sisältää määritelmän
mukaisesti nousevan aortan. Primaari intimavaurio
sijaitsee näissä useimmiten nousevan
aortan alkuosassa mutta toisinaan myös laskevan
aortan alussa (ns. retrogradinen dissektoituma).
Rintakehän, selän tai vatsan kipua esiintyy
noin 94 %:lla potilaista. Kymmenellä prosentilla
kipu on suhteellisen lievää ja diagnoosi saattaa
jäädä tekemättä akuuttivaiheessa (Hagan ym.
2000). IRAD-rekisterin (International Registry
of Aortic Dissection) mukaan kuolleisuus ilman
hoitoa on 58 % ja kuolinmekanismina on joko
aortan seinämän repeämä tai sydänpussin tamponaatio.
Sepelvaltimoaukkoihin ulottuva dissektoituma
aiheuttaa akuutin sydänlihasiskemian
noin 3 %:lle potilaista. Akuutti aorttaläppävuoto
saattaa johtaa sydämen äkilliseen vajaatoimintaan.
A-tyypin dissektoitumat hoidetaan
päivystysluonteisella leikkauksella sairaalassa,
jossa on valmiudet avosydänkirurgiaan ja kokemusta
syvän hypotermian käytöstä. Korjaus
voi kohdistua pelkästään nousevaan aorttaan,
mutta käytännössä käsittää usein aortankaaren
osittain tai kokonaan. Leikkauskuolleisuus
on monikeskustutkimusten mukaan noin 25 %
luokkaa (Hagan ym. 2000).
1614
P. Jaakkola ja H. Manninen

Oikea luumen
Väärä luumen
Normaali aotta Luokka 1:
klassinen dissektoituma
Trombi
Luokka 2:
intramuraalinen hematooma
Luokka 3:
paikallinen intimarepeämä
Luokka 4:
penetroiva ulkus
Luokka 5.
traumaattinen aorttarepeämä
Kuva 2. Aortan poikkileikkauskaaviot taulukosta 1 esitetyistä dissektoitumaluokista.
B-tyypin dissektoituma käsittää laskevan aortan
ja/tai aortankaaren (kuva 3), ja niiden osuus
kaikista on noin 20 %. Primaarivauriokohta
sijaitsee useimmiten vasemman solisvaltimon
lähtökohdan jälkeen. Hoito on yleensä konservatiivinen:
verenpaine lasketaan ensisijaisesti
beetasalpaajilla alle 120 mmHg:iin ja potilas pidetään
alkupäivät vuodelevossa. IRAD-rekisterin
mukaan konservatiivisesti hoidettujen sairaalakuolleisuus
on 10–11 % (Hagan ym. 2000).
Noin joka viidennellä B-tyypin dissektoitumapotilaalla
kivut hoidosta huolimatta jatkuvat,
aortta repeää tai ilmenee kohde-eliniskemiaa,
Taulukko 2. Dissektoitumien luokittelu (Aortic Dissection
Task Force Report 2001).
1. luokka Klassinen dissektoituma
2. luokka Intramuraalinen mediakerroksen hematooma,
intima ehyt (IMH)
3. luokka Paikallisesti rajoittuva intiman repeämä ilman hematoomaa
(discrete dissection)
4. luokka Penetroiva arterioskleroottinen ulseraatio (PAU)
5. luokka Hoitoperäinen tai traumaattinen dissektoituma
jolloin tarvitaan päivystysluonteista leikkausta
tai endovaskulaarihoitoa. Akuutissa vaiheessa
leikkauskuolleisuus on jopa 30 %. EUROSTARrekisterin
mukaan 131:n endovaskulaarisesti
hoidetun potilaan 30 vuorokauden kuolleisuus
oli 8,4 % ja paraplegiariski n. 1 %.
Avoimeksi jäävä väärä luumen saattaa johtaa
aortan myöhempään laajenemiseen (Sueyoshi
ym. 2004) ja seinämän repeämiseen (Dinsmore
ym. 1972). Tämän perusteella on esitetty, että
primaari intimavaurio pitäisi sulkea endovaskulaarisesti
heti dissektoituman synnyttyä, jotta
väärä luumen trombosoituisi jo varhaisvaiheessa.
Kaikki tutkimukset eivät kuitenkaan tue käsitystä
myöhäisvaiheen repeämien lisääntymisestä,
mikäli väärä luumen jää avoimeksi (Juvonen
ym. 1999), eikä toistaiseksi tiedetä, vähentääkö
varhaisvaiheen endovaskulaarinen hoito dissektoituman
myöhäiskomplikaatioita. Asiasta on
käynnissä satunnaistettu etenevä monikeskustutkimus
(INSTEAD-trial 1999), joka mahdollisesti
selkiyttää hoitokäytäntöjä aikanaan.
B-tyypin dissektoitumaan mahdollisesti myöhemmin
kehittyvä aneurysma hoidetaan joko
avoleikkauksella tai endovaskulaarisesti.
Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito?
1615

Tyyppi A
Tyyppi B
Kuva 3. Dissektoitumien luokittelu sijainnin perusteella A- ja B-tyypeiksi (Standfordin luokittelu).
Penetroiva aorttahaavauma (PAU) ja intramuraalinen
hematooma (IMH). Penetroiva
aorttahaavauma syntyy arterioskleroottisen
plakin revetessä sisäkalvon läpi (kuvat 2 ja 4).
Tilanteeseen voi liittyä paikallista hematoomamuodostusta
(IMH) median ja adventitian väliin.
IMH voi esiintyä myös ilman osoitettavissa
olevaa haavaumaa. On todettu, että IMH ja PAU
voivat jossain vaiheessa edetä klassiseksi dissektoitumaksi.
Suurin osa penetroivista haavaumista
sijaitsee laskevassa aortassa. Tutkimusten mukaan
oireilevista penetroivista haavaumista jopa
40–50 % johtaa klassiseen dissektoitumaan tai
repeämään ensimmäisen sairaalajakson aikana
(Ganaha ym. 2002). Tämän perusteella ne tulisi
hoitaa kiireellisesti. Oireita ovat jatkuva kipu,
pleuranesteen lisääntyminen tai haavauman nopea
kasvu. PAU sopii paikallisena muutoksena
yleensä hyvin endovaskulaarisesti hoidettaviksi.
Endovaskulaarihoitojen tulokset ovat olleet rohkaisevia,
kun otetaan huomioon, että potilaat
ovat usein vanhoja ihmisiä, joilla leikkausriski
on suuri (Demers ym. 2004).
Rinta-aortan aneurysmien arvioitu ilmaantuvuus
on 6–10/100 000/v (Clouse ym. 1998). Ilman
hoitoa 40–70 % potilaista kuolee aneurysman
repeämään noin viiden vuoden kuluessa
(Bickerstaff ym. 1982, Perko ym. 1995). Jos
aneurysman läpimitta on yli 60 mm, repeämisriski
diagnoosia seuraavien viiden vuoden kuluessa
on viisinkertainen pienempiin aneurysmiin
verrattuna (Perko ym. 1995). Repeämisriskiin
vaikuttavat myös potilaan ikä, pullistuman
oireisuus ja keuhkoahtaumatauti (Juvonen ym.
1997). Joskus aortta on kokonaisuudessaan
aneurysmaattinen.
Nousevan aortan pullistuma on syytä leikata,
jos sen maksimiläpimitta ylittää 55 mm
(Coady ym. 1999). Marfanin oireyhtymässä ja
synnynnäisen kaksiliuskaisen aorttaläpän yhteydessä
toimenpideraja on 50 mm. Kaksiliuskaisen
aorttaläpän rekonstruktioissa yli 45 mm:n
nouseva aortta olisi syytä korjata, koska näillä
potilailla on keskimääräistä suurempi riski
saada dissektoituma (Borger ym. 2004). Nousevan
aortan laajentumien elektiivisissä korjauksissa
päästään 2 %:n sairaalakuolleisuuteen
(Kouchoukos ym. 1991). Syvässä hypotermiassa
tehtävien nousevan aortan ja aortankaaren
korjausleikkausten yhteydessä 30 vuorokauden
kuolleisuus on 10–15 % (Svensson ym. 1993).
Laskevan rinta-aortan aneurysmien toimenpiderajana
pidetään 60 mm:n maksimiläpimittaa.
Laskevan rinta-aortan aneurysmat voivat
olla paikallisia säkkimäisiä pullistumia tai pidemmän
osan rinta-aorttaa käsittäviä sukkulan-
1616
P. Jaakkola ja H. Manninen

A
B
Kuva 4. Penetroiva aorttahaavauma (PAU) 74-vuotiaalla naisella lähellä vasemman solisvaltimon lähtöaukkoa
(A). Haavauma hoidettiin endoproteesilla. Kuvassa B tilanne endoproteesin asentamisen jälkeen.
muotoisia laajentumia. Paikalliset pullistumat
sopivat erityisen hyvin endovaskulaarisesti hoidettaviksi,
koska useimmiten ankkurointialuetta
on riittävästi sekä proksimaali- että distaalisuunnassa.
Sukkulamaisetkin aneurysmat voidaan
nykyään usein hoitaa endovaskulaarisesti. Laskevan
rinta-aortan avoleikkauksiin on raportoitu
liittyvän 5–15 %:n kuolleisuus (Svensson ym.
1993, Borst ym. 1994, Coselli ym. 1996, Biglioli
ym. 1999) ja 3–14 %:n paraplegiariski (Galloway
ym. 1996). EUROSTAR-rekisterin mukaan
endovaskulaarihoitoon liittyy 10 %:n kuolleisuus
ja 4 %:n paraplegiariski. Endovaskulaarihoitojen
tuloksia arvioitaessa pitää muistaa, että
näihin hoitoihin on monissa paikoissa hyväksytty
iäkkäitä suuren leikkausriskin potilaita, joille
avoleikkaus ei olisi tullut kyseeseen.
Nousevan aortan ja aortankaaren
hoitomenetelmät
Avoin leikkaus. Sairas aortan osa korjataan sydän-keuhkokonetta
apuna käyttäen putkiproteesilla,
johon voidaan liittää tekoläppä (composite
graft). Kaaren korjauksissa käytetään syvää,
17–18 C°:n hypotermiaa, joka mahdollistaa verenkierron
täydellisen pysäyttämisen suhteellisen
turvallisesti muutamiksi kymmeniksi minuuteiksi.
Tänä aikana voidaan ylläpitää pienitilavuuksista
aivoperfuusiota esimerkiksi oikean puolen
solisvaltimon kautta. Aortankaaren korjaus voidaan
ulottaa myös laskevan rinta-aortan alkuosaan
(kuva 5), ja toimenpidettä on mahdollista
täydentää jatkamalla proteesia endovaskulaaritekniikalla.
Leikkauksissa on käytetty myös
Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito?
1617

A
Moniosainen
aneurysma
B
”Norsunkärsä”
Endoproteesi
Y-proteesi
Kuva 5. 64-vuotiaalla miehellä todettiin koko aortan käsittävä aneurysma (A). Oireilevan vatsa‐aortta‐aneurysman vuoksi tehtiin
Y-proteesileikkaus. Myöhemmin korjattiin ensin nouseva aortta ja aortankaari hypotermiassa ns. norsunkärsätekniikalla ja toisessa
vaiheessa laskevan rinta-aortan aneurysma endovaskulaarisesti. Endovaskulaarihoitoon päädyttiin osittain potilaan keuhkojen huonon
toiminnan vuoksi. Kuvassa B aortan tilanne hoitotoimenpiteiden jälkeen.
dissektoituneiden aortanseinämäkerrosten liimausta
anastomoosikohtaa lujittamaan.
Endovaskulaarihoito. Nousevan aortan ja
aortankaaren endovaskulaarisia hoitoja on käytetty
hyvin vähän toistaiseksi. Haasteena tällä
alueella ovat aortankaaresta lähtevät kehon
yläosan valtimot, joiden verenkierto tulee turvata.
Yhtenä menetelmänä on käytetty edeltäviä
kaulasuonten anatomisesti poikkeavia ohituksia,
joiden tekemisen jälkeen kaulasuonten
lähtökohdat voidaan peittää endoproteesilla
(Melissano ym. 2005) (kuva 6). Pelkästään vasemman
solisvaltimon suuaukon sulkemisesta ei
valtaosalle potilaista ole haittaa, varsinkaan jos
oikea nikamavaltimo on normaali, jolloin ohitusta
ei välttämättä tarvita (Dake ym. 1994).
Sen sijaan vasemman kaulavaltimon suuaukon
peittävä endoproteesi edellyttää ohitusta oikean
puolen kaulavaltimosta.
1618
P. Jaakkola ja H. Manninen

Oikea
kaulavaltimo
Laskevan rinta-aortan hoito
Vasen
kaulavaltimo
Vasen
solisvaltimo
Kuva 6. Aortankaaren endovaskulaarihoito. Anatomisesti
poikkeavat verisuoniohitukset mahdollistavat proteesin proksimaalisen
ankkuroinnin. Endoproteesi muodostuu putkiproteesista
(Dacronia tai PTFE-kangasta), joka on tuettu teräs- tai
nitinoliverkolla.
Endovaskulaarihoidon tekniikka. Jotta endoproteesi
voitaisiin asentaa, vasemman solisvaltimon
ja patologisen muutoksen välillä on oltava
20 mm:n terve aortanosa proteesin ankkuroimiseksi.
Ankkurointialuetta saadaan jonkin verran
lisää, jos vasemman solisvaltimon ja mahdollisesti
myös vasemman kaulavaltimon lähtökohta
katetaan proteesilla. Toimenpide tehdään
nykyään elektiivisissä tapauksissa yleensä selkäydinpuudutuksessa.
Endoproteeseja on saatavissa
10–25 cm:n pituisina ja 22–44 mm:n läpimittaisina.
Ne koostuvat muovikangasputkesta
(Dacron, PTFE), joka on tuettu itsestään avautuvalla
teräs- tai nitinolistentillä. Proteesi on
ladattu noin 7–8 mm:n läpimittaiseen asennusholkkiin,
joka viedään nivusvaltimoavauksesta
röntgenläpivalaisuohjauksessa muutosalueen
yli. Proteesi vapautetaan vetämällä holkki sen
päältä. Kiinnittymistä suonen seinämään voidaan
varmistaa muotoilemalla proteesin alku-
ja loppupäätä laajennuspallolla. Endoproteesin
asennus voidaan tehdä myös kokonaan punktiotekniikalla
nivusvaltimosta. Punktiopaikka suljetaan
tällöin suturoivalla sulkulaitteella.
Toimenpide vaatii hyvin varustetun angiografialaitteiston
ja avoleikkauksen edellyttämän
steriliteettitason, ja se tehdään joko leikkaussaliympäristöön
rakennetussa ns. yhdistelmäsalissa
tai angiolaboratoriossa, joka on varustettu esimerkiksi
ilmastoinniltaan leikkaussalivaatimuksia
vastaavaksi.
Proteesin asennusta varten tehdään noin
10 cm:n viilto nivustaipeeseen, joten verenhukka
on merkitsevästi vähäisempää ja sairaalassaoloja
toipumisvaihe lyhyempi kuin avoleikkauksessa.
Hoidon toteuttamista voivat estää aortan
ankkurointialueiden puuttuminen ja proteesin
sisäänvientisuonten huomattavat ateroskleroottiset
ahtautumat. Hoitoa ei vielä myöskään suositella
yleisesti ensisijaiseksi vaihtoehdoksi nuorten
potilaiden aneurysmiin ja dissektoitumiin,
koska pitkäaikaistuloksista ei ole vielä riittävästi
tietoa. Toisaalta endovaskulaarinen tekniikka
on tehnyt mahdolliseksi hoitaa potilaita, joiden
riski avoleikkauksessa on kohtuuttoman suuri.
Rinta-aortan endovaskulaarihoidoista onnistuu
teknisesti EUROSTAR-rekisterin mukaan 87 %
ja paraplegiariski on dissektoitumapotilailla alle
1 % ja aneurysmapotilailla 4 %. Muiden raporttien
mukaan toimenpiteen jälkeistä paraplegiaa
on esiintynyt 0–7 %:lla potilaista (Bickerstaff
ym. 1982, Perko ym. 1995, Clouse ym. 1998,
Erbel ym. 2001). Toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus
on noin 10 %.
Avoleikkauksen tekniikka. Laskevan aortan
nykyaikaiseen kirurgiaan kuuluvat kehon alaosan
perfuusion varmistaminen aortan pihdityksen
aikana sekä toimenpiteet selkäytimen suojaamiseksi.
Riittävä verenkierto kehon alaosaan
ja samalla selkäytimeen voidaan toteuttaa joko
»left by pass» ‐tekniikalla (kuva 7) tai reisilaskimon
ja -valtimon välisellä perfuusiolla.
Rinta-aortan vammat
Rinta-aortan vammat ovat merkittävä kuolinmekanismi
onnettomuuksissa, joihin liittyy suuria
hidastuvuusvoimia ja rintakehän äkillisiä ti-
Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito?
1619

lavuusmuutoksia. Yleisimpiä tällaisia tilanteita
ovat liikenneturmat sekä laskuvarjohyppy- ja
pienlentokoneonnettomuudet (Onnettomuustutkimuskeskuksen
raportti B8/2001 L, B2/1999 L
jne.). Fitzharrisin ym. (2004) yli 17 000 liikenneonnettomuuden
aineistossa aorttavammojen ilmaantuvuus
oli runsaat 1,5 %. Tässä tutkimuksessa
todettiin, että suurin riski saada aorttavamma
esiintyi sivuttaistörmäyksissä (4 %); suoraan
edestä tulevissa törmäyksissä riski oli noin 1 %.
Arviolta 80 % aortan vammoista johtaa kuolemaan
jo kolaripaikalla (Palmery ym. 1958).
Vammoista 90 % sijaitsee aivan vasemman
solisvaltimon lähtökohdan distaalipuolella. Aortan
vammat voidaan jakaa seinämävaurion asteen
mukaan osittaiseen vaurioon (blunt aortic
injury, BAI) ja täydelliseen repeämään (complete
rupture). BAI ei nykykäsityksen mukaan vaadi
välitöntä invasiivista korjausta, koska aortan repeämisen
riski on vain noin 1,5 % neljän tunnin
kuluttua vammasta potilailla, joilla verenpaine
ja syketaajuus on hoidettu riittävän pieniksi
(Hemmila ym. 2004). Aorttavamman välitöntä
korjaamista on syytä lykätä erityisesti, jos potilaalla
on muita vakavia elinvaurioita. Vamman
korjaus tehdään vasta, kun kokonaistilanne on
saatu vakaaksi (murtumat stabiloitu, vuodot
hallinnassa jne.). Hoitavan yksikön valmius endovaskulaariseen
korjaukseen alentaa kynnystä
varhaisvaiheen (alle 16 tuntia) toimenpiteeseen.
Varhaisvaiheen leikkauksiin liittyy suurempi
kuolleisuus kuin myöhäiskorjauksiin (22 % vs
14 %) ja merkittävästi enemmän paraplegioita
(12 % vs 0 %) (Hemmila ym. 2004).
Viime vuosina rinta-aortan vammojen endovaskulaarihoidoista
on saatu erittäin myönteisiä
Sentrifugipumppu
Lämmönvaihdin,
hapetin
Kuva 7. Kaaviokuva »left-by-pass»-perfuusiosta. Veri voidaan ottaa järjestelmään
joko vasemman eteiskorvakkeen tai vasemman alakeuhkolaskimon kautta.
1620
P. Jaakkola ja H. Manninen

Taulukko 3. Kuopion yliopistosairaalassa endovaskulaarisesti
hoidetut rinta-aorttapotilaat (v. 2005 loppuun mennessä) diagnoosiryhmittäin.
Diagnoosi
Tapauksia
Aneurysma
17 (3 revennyttä)
Trauma
6 (4 monivammaa)
Penetroiva haavauma 6 (1 aortobronkiaalifisteli)
Klassinen dissektoituma 5
kokemuksia eri puolilla maailmaa. Parinkymmenen
eri lähteen tietojen mukaan kuolleisuus
aorttavammaan oli noin 5 % 205:n endovaskulaarisesti
hoidetun potilaan aineistossa eikä
paraplegioita esiintynyt lainkaan. Paraplegioiden
pieni määrä selittynee sillä, että aorttaa ei
tarvitse pihdittää, matalan verenpaineen jaksoja
on leikkauksen aikana vähemmän ja hoidoksi
riittää lyhyehkö endoproteesi, joka ei juuri koskaan
ulotu selkäytimen verenkierron kannalta
keskeiselle Th9–L1‐alueelle. Hoidon toteuttaminen
vaatii endovaskulaarihoitoon perehtyneen
kokeneen työryhmän, johon kuuluu thorax- ja
verisuonikirurgi, angioradiologi, anestesiologi
(perfuusiotaitoinen) ja kaksi angioradiologista
hoitajaa. Tällaisen ryhmän saaminen kokoon
esimerkiksi viikonloppuisin ei aina onnistu sellaisessakaan
yksikössä, joissa endovaskulaaritoimenpiteitä
tehdään.
Kokemuksia endovaskulaarIhoidosta
Kuopiossa
hoidetuista ei kuollut sairaalassaoloaikana, eikä
paraplegioita ole ilmaantunut. Viisi potilasta
(16 %) menehtyi 30 vuorokauden kuluessa toimenpiteestä.
Heistä kolmella hoidon aiheena oli
rinta-aortan revennyt aneurysma ja potilaiden
hoitoa edeltävä kunto oli ollut huono tai kriittinen.
Aorttavamman vuoksi hoidetut kuusi potilasta
olivat kaikki elossa elokuussa 2005 koko
aineistosta. Kolmelle on jouduttu tekemään
myöhäisvaiheessa endovaskulaarinen lisätoimenpide.
Yhdelle potilaalle, jonka aortobronkiaalinen
fisteli korjattiin ensivaiheessa onnistuneesti
endoproteesilla, jouduttiin muutaman kuukauden
kuluttua tekemään avoleikkaus, kun veriyskä
palasi ilmeisesti jatkuneen tulehdusprosessin
seurauksena.
Tulevaisuudennäkymiä
Hiljattain julkaistun meta-analyysin mukaan endovaskulaarisesti
hoidetuilla on esiintynyt merkitsevästi
vähemmän paraplegioita kuin leikatuilla
(2,5 % vs 6 %), samoin kuolleisuutta (7 %
vs 11 %), ja hoidon kokonaiskustannukset ovat
olleet noin 13 000 euroa pienemmät (20 600 €
vs 33 700 €) (Glade ym. 2005). Endovaskulaarihoidon
merkittävimmän kustannuserän muodostaa
proteesi, jonka hinta Suomessa vaihtelee
välillä 7 000–10 000 €. Avoleikkauksessa
Kuopion yliopistosairaalassa on
vuoden 2005 loppuun mennessä
asennettu 34 potilaalle (24 miehelle
ja seitsemälle naiselle) endoproteesi
rinta-aorttaan. Näistä
toimenpiteistä puolet on ollut päivystysluonteisia.
Toimenpiteiden
aiheet on lueteltu taulukossa 3.
Potilaiden keski-ikä on ollut 64
vuotta (29–81 v), traumapotilailla
kuitenkin selvästi alempi 51 v
(29–72 v). Siirteen asennus onnistui
kaikissa tapauksissa, mutta
kolmelle potilaalle syntyi proteesin
sisäänvientikohtaan korjausta
vaatinut suonivaurio. Yksikään
y d i n a s i a t
➤ Endovaskulaarihoitojen kehittyminen on mahdollistanut
aiempaa huonokuntoisempien potilaiden rintaaortan
sairauksien turvallisen hoidon.
➤ Endovaskulaarihoidosta on muodostumassa rintaaortan
vammojen ensisijainen hoitotapa. Se vähentää
aortan korjaukseen liittyviä riskejä merkittävästi etenkin
monivammapotilailla.
➤ Yhdistämällä tavanomaisen sydän- ja verisuonikirurgian
menetelmiä endovaskulaarihoidon tekniikoihin
hoidon rasittavuutta ja riskejä voidaan pienentää merkittävästi.
Rinta-aortan sairauksien uusiutuvat hoitomuodot: avoleikkaus vai endovaskulaarihoito?
1621

käytettävät Dacron-pohjaiset proteesit maksavat
vain noin 500 euroa. Toisaalta esimerkiksi
paraplegiapotilaan elinikäiset hoitokustannukset
(joita edellä mainituissa laskelmissa ei huomioitu)
kohoavat todennäköisesti erittäin suuriksi.
Endovaskulaarisesti hoidetut potilaat vaativat
kuitenkin tarkempaa jälkiseurantaa, ja erilaisia
– lähinnä angioradiologisia uusintatoimenpiteitä
joudutaan tekemään 20–30 %:lle.
Kehitys alalla on ollut kaiken kaikkiaan erittäin
nopeaa, ja vuonna 2004 julkaistiin ensimmäiset
tapausselostukset nousevan aortan endovaskulaarihoidoista
ihmisellä (Ihnken ym.
2004). Tavanomainen avoleikkaus säilynee kuitenkin
vielä pitkään ensisijaisena menetelmänä
tällä aortan alueella. Yhdistelmätoimenpiteitä
tehdään varmasti yhä enemmän lähitulevaisuudessa
siten, että esimerkiksi koko aortan käsittävässä
sairaudessa nouseva aortta ja kaari hoidetaan
avoleikkauksella ja loppuosa aorttaa endovaskulaarisesti
(kuva 5).
Kirjallisuutta
Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, ym. Thoracic aortic aneurysms:
a population-based study. Surgery 1982;92:1103–8.
Biglioli P, Spirito R, Porqueddu M, ym. Quick, simple clamping technique
in descending thoracic aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg
1999;67:1038–43;1043–4.
Borger MA, Preston M, Ivanov J, ym. Should the ascending aorta be
replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve
disease? J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:677–83.
Borst HG, Jurmann M, Buhner B, Laas J. Risk of replacement of descending
aorta with a standardized left heart bypass technique. J Thorac
Cardiovasc Surg 1994;107:126–32;132–3.
Clouse WD, Hallett JW, Jr., Schaff HV, ym. Acute aortic dissection: population-based
incidence compared with degenerative aortic aneurysm
rupture. Mayo Clin Proc 2004;79:176–80.
Clouse WD, Hallett JW, Jr., Schaff HV, ym. Improved prognosis of thoracic
aortic aneurysms: a population-based study. JAMA 1998;280:1926–
9.
Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Developing surgical intervention criteria
for thoracic aortic aneurysms. Cardiol Clin 1999;17:827–39.
Coselli JS, Plestis KA, La Francesca S, Cohen S. Results of contemporary
surgical treatment of descending thoracic aortic aneurysms: experience
in 198 patients. Ann Vasc Surg 1996;10:131–7.
Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP.
Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the
treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med
1994;331:1729–34.
Demers P, Miller DC, Mitchell RS, Kee ST, Chagonjian L, Dake MD. Stentgraft
repair of penetrating atherosclerotic ulcers in the descending
thoracic aorta: mid-term results. Ann Thorac Surg 2004;77:81–6.
Dinsmore RE, Willerson JT, Buckley MJ. Dissecting aneurysm of the
aorta: aortographic features affecting prognosis. Radiology 1972;
105:567–72.
Erbel R, Alfonso F, Boileau C, ym. Diagnosis and management of aortic
dissection. Eur Heart J 2001;22:1642–81.
Fitzharris M, Franklyn M, Frampton R, Yang K, Morris A, Fildes B.
Thoracic aortic injury in motor vehicle crashes: the effect of impact
direction, side of body struck, and seat belt use. J Trauma
2004;57:582–90.
Galloway AC, Schwartz DS, Culliford AT, ym. Selective approach to descending
thoracic aortic aneurysm repair: a ten-year experience.
Ann Thorac Surg 1996;62:1152–7.
Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K, ym. Prognosis of aortic intramural
hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer:
a clinical and radiological analysis. Circulation 2002;106:342–8.
Glade GJ, Vahl AC, Wisselink W, Linsen MA, Balm R. Mid-term survival
and costs of treatment of patients with descending thoracic aortic
aneurysms; endovascular vs. open repair: a case-control study.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:28–34.
Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, ym. The International Registry
of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease.
JAMA 2000;283:897–903.
Hemmila MR, Arbabi S, Rowe SA, ym. Delayed repair for blunt thoracic
aortic injury: is it really equivalent to early repair? J Trauma
2004;56:13–23.
Ihnken K, Sze D, Dake MD, Fleischmann D, Van der Starre P, Robbins R.
Successful treatment of a Standford type A dissection by percutaneous
placement of a covered stent graft in the ascending aorta.
J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1808–10.
Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, ym. Risk factors for rupture of chronic
type B Medtronic/AVE peripheral technologies. J Thorac Cardiovasc
Surg 1999;117:776–86.
Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, ym. Prospective study of the natural history
of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997;63:1533–45.
Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Perrillo JB. Sixteen-year experience
with aortic root replacement. Results of 172 operations. Ann
Surg 1991;214:308–18;318–20.
Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Setacci F, Chiesa R. Endovascular
treatment of aortic arch aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg
2005;29:131–8.
Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, ym. Epidemiology and clinicopathology of
aortic dissection. Chest 2000;117:1271–8.
Ott MC, Stewart TC, Lawlor DK, Gray DK, Forbes TL. Management of
blunt thoracic aortic injuries: endovascular stents versus open
repair. J Trauma 2004;56:565–70.
Palmery L, Mattingly T, Manion, W, Jahnke E. Nonpenetrating traumatic
injury of the aorta. Circulation 1958;17:1086–101.
Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, Olsen PS, Schroeder TV, Pettersson G.
Unoperated aortic aneurysm: a survey of 170 patients. Ann Thorac
Surg 1995;59:1204–9.
Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K, Yamaguchi T, Imada T. Growth rate of
aortic diameter in patients with type B aortic dissection during the
chronic phase. Circulation 2004;110(11 Suppl 1):II256–61.
Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, ym. Deep hypothermia with circulatory
arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656
patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993(a);106:19–28; 28–31.
Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Variables predictive
of outcome in 832 patients undergoing repairs of the descending
thoracic aorta. Chest 1993(b);104:1248–53.
The INSTEAD trial. Investigation of stent grafts with type B aortic dissection:
a multicenter, prospective, randomised, controlled clinical
trial. Protocol version 1.0, 041001)dissections. J Thorac Cardiovasc
Surg 1999;117:776–86.
Yu HY, Chen YS, Huang SC, Wang SS, Lin FY. Late outcome of patients
with aortic dissection: study of a national database. Eur J Cardiothorac
Surg 2004;25:683–90.
Pekka Jaakkola, LT, erikoislääkäri
pekka.jaakkola@kuh.fi
Hannu Manninen, professori, osastonylilääkäri
KYS
PL 1777, 70211 Kuopio
1622