Aikuisten vaikean sepsiksen hoito - Duodecim
Aikuisten vaikean sepsiksen hoito - Duodecim
Aikuisten vaikean sepsiksen hoito - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Näytön paikka<br />
Käypä <strong>hoito</strong><br />
-suosituksen Tiivistelmä<br />
<strong>Aikuisten</strong> <strong>vaikean</strong> <strong>sepsiksen</strong> <strong>hoito</strong><br />
Määritelmä<br />
Sepsis on infektion aiheuttama elimistön tulehduksellinen<br />
vaste, johon liittyy vaikeissa muodoissa<br />
elintoimintahäiriöiden äkillinen kehittyminen.<br />
Kliininen kulku ja ennuste<br />
Sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki lienevät<br />
yleistyneen tulehdusvasteen (tulehdusreaktio-oireyhtymä,<br />
SIRS) jatkumo C . Neljä viidestä potilaasta<br />
selviää hengissä sairastumisestaan, mutta<br />
vuoden kuluttua hengissä lienee enää puolet D .<br />
Ennustetekijät<br />
Ikä lisännee kuolleisuutta: yli 80-vuotiailla kuolleisuus<br />
lienee kolminkertainen nuoriin aikuisiin<br />
verrattuna C . Yleistyneen tulehdusvasteen voimakkuudella<br />
eli sillä, täyttyykö SIRS:n kriteereistä<br />
kaksi tai enemmän, lienee yhteys lisääntyneeseen<br />
kuolleisuuteen teho<strong>hoito</strong>potilailla C . Jos<br />
vaikea sepsis etenee septiseksi sokiksi, kuolleisuus<br />
ilmeisesti lisääntyy B . Mitä useamman elimen<br />
toimintahäiriö potilaalla on, sitä suurempi<br />
on ilmeisesti kuolemanvaara B . Kuolleisuus riippuu<br />
ilmeisesti infektiolähteestä B ; se on suurin<br />
bakteremiassa ja hengitystieperäisissä infektioissa<br />
ja pienin virtsatieperäisissä.<br />
Diagnostiikka<br />
<strong>Duodecim</strong> 2006;122:1189–91<br />
Epäile vaikeaa sepsistä, jos potilaalla on mahdollinen<br />
systeeminen tulehdus ja infektio tai hypoperfuusion<br />
merkit (elintoimintahäiriöt, hypotensio,<br />
hyperlaktatemia ja asidoosi).<br />
Infektiolähde tulee diagnosoida mahdollisimman<br />
pian. Tutkimuksiin kuuluvat veriviljelynäytteet<br />
mahdollisimman pian, näytteet myös<br />
muista mahdollisista infektiolähteistä, epäillyn<br />
infektiolähteen kuvantaminen sekä CRP:n, perusverenkuvan<br />
ja toistetusti laktaatin määritys.<br />
Leukosyyttien erittelylaskenta voi antaa lisätietoa.<br />
Jopa puolella sepsispotilaista mikrobiologiset<br />
löydökset jäävät negatiivisiksi.<br />
Mikrobilääke<strong>hoito</strong><br />
Potilaalle annetaan suonensisäinen empiirinen<br />
mikrobilääke<strong>hoito</strong> heti mikrobiologisten näytteiden<br />
ottamisen jälkeen. Lääkkeen valinnassa<br />
on huomioitava perussairaudet, aikaisemmat<br />
mikrobilääkehoidot ja paikallinen mikrobilääkesuositus.<br />
Mikrobilääkitys tarkistetaan, kun<br />
infektion aiheuttaja ja sen lääkeresistenssi on<br />
määritetty. Ei ole luotettavaa näyttöä siitä, että<br />
empiirisesti aloitettu yhdistelmä<strong>hoito</strong> olisi tehokkaampaa<br />
osuvaan monoterapiaan verrattuna.<br />
Aminoglykosidia suositellaan annettavaksi<br />
kerran vuorokaudessa, jolloin toksisia munuaisvaikutuksia<br />
ilmeisesti esiintyy harvemmin kuin<br />
useasti vuorokaudessa annettaessa B . Candida<br />
albicans -hiivasienen aiheuttamissa systeemisissä<br />
infektioissa suositellaan käytettäväksi flukonatsolia.<br />
Verenkierron tilan seuranta<br />
Verenkierron tilaa ja vastetta vasoaktiiviseen<br />
lääke<strong>hoito</strong>on tulee seurata käyttäen keskuslaskimo-<br />
tai keuhkovaltimokatetria. Valtimoveren<br />
metabolinen asidoosi ja suuri laktaattipitoisuus<br />
tulee pyrkiä korjaamaan optimoimalla neste<strong>hoito</strong>,<br />
sydämen pumppauskyky ja veren hapenkuljetuskapasiteetti.<br />
1189
Vasoaktiivinen lääkitys septisessä sokissa<br />
Noradrenaliini on ensisijainen lääke. Adrenaliinin<br />
käyttöön liittyy lukuisia ongelmia.<br />
Tulehdusvasteen hillintä<br />
Suuriannoksista metyyliprednisoloni<strong>hoito</strong>a ei<br />
tule antaa, sillä se saattaa lisätä kuolleisuutta<br />
vaikeassa sepsiksessä C ja septisessä sokissa C .<br />
Pieniannoksista hydrokortisoni<strong>hoito</strong>a voidaan<br />
käyttää septisessä sokissa, koska kortisolineritys<br />
lienee riittämätön noin 50 %:lla septistä sokkia<br />
sairastavista C . Aikuiselle annetaan hydrokortisonia<br />
200–300 mg vuorokaudessa jaettuna 3–4<br />
annokseen tai tasaisena infuusiona. Hydrokortisonia<br />
tulee yleensä antaa sokkivaiheen tai seitsemän<br />
vuorokauden ajan.<br />
Meningiitissä suositellaan deksametasonia<br />
(10 mg x 4 neljän vuorokauden ajan), joka ilmeisesti<br />
vähentää kuolleisuutta B ja neurologisia<br />
komplikaatioita B .<br />
Vaikeassa sepsiksessä, johon liittyy vähintään<br />
kaksi elintoimintahäiriötä, tulee harkita aktivoituneen<br />
proteiini C:n käyttöä, ellei ole vasta-aiheita,<br />
kuten vakava vuototaipumus. Hoito vaikuttanee<br />
parhaiten, kun se aloitetaan 1–2 vuorokauden<br />
kuluessa ja erityisesti, jos potilaalla<br />
on myös DIC-oireyhtymä. Antitrombiini III:sta<br />
ja TFPI:stä (tissue factor pathway inhibitor) ei<br />
näytä olevan hyötyä. Antisytokiini<strong>hoito</strong>ja ei tule<br />
käyttää. Plasmafereesia ei suositella.<br />
Aineenvaihdunta ja ravitsemus<br />
Hyperglykemia tulee hoitaa tarvittaessa insuliini-infuusion<br />
avulla tavoitteena normoglykemia.<br />
Ravitsemus hoidetaan ensisijaisesti enteraalisesti,<br />
koska siihen liittynee vähemmän infektiokomplikaatioita<br />
kuin parenteraaliseen ravitsemukseen C .<br />
Enteraalisesti annettavaa immunonutritiota ei<br />
tule käyttää, koska se saattaa lisätä kuolleisuutta<br />
C . Jos joudutaan täydelliseen parenteraaliseen<br />
ravitsemukseen, tulee käyttää riittävästi glutamiinia<br />
sisältävää aminohappokoostumusta, joka<br />
vähentänee kuolleisuutta C .<br />
Sepsikseen liittyvän munuaisten<br />
vajaatoiminnan <strong>hoito</strong><br />
Munuaisten vajaatoimintaa tulee hoitaa riittävän<br />
intensiivisesti tavoitteena normaali ureapitoisuus.<br />
Päivittäinen hemodialyysi tai suuriannoksinen<br />
jatkuva hemofiltraatio nopeudella<br />
35 ml/kg/h, saattaa vähentää kuolleisuutta verrattuna<br />
pienempiannoksiseen hemofiltraatioon C .<br />
Taulukko 1. Ensitoimenpiteet ja ylläpito<strong>hoito</strong>.<br />
Ensitoimenpiteet Ylläpito<strong>hoito</strong> (yleensä 24–48 tunnin kuluessa)<br />
Hoitopaikkana teho-osasto tai tehostetun valvonnan osasto<br />
Neste<strong>hoito</strong>: keskuslaskimopaine 8–12 mmHg, keskiverenpaine<br />
yli 65 mmHg, tuntidiureesi yli 0,5 ml/kg/h<br />
Empiirinen mikrobilääkitys näytteenoton jälkeen<br />
Infektiofokus tulee saneerata, jos se on mahdollista<br />
Hengitysvajaus: noninvasiivinen tai invasiivinen hengityslaite<strong>hoito</strong>;<br />
keuhkoja säästävä <strong>hoito</strong>strategia<br />
Hapentarjonnan tehostaminen keskuslaskimon happikyllästeisyyttä<br />
seuraten ilmeisesti vähentää kuolleisuutta potilailla,<br />
joilla on todettavissa merkkejä kudosten riittämättömästä<br />
happeutumisesta B<br />
Neste<strong>hoito</strong> tulee aloittaa ripeästi; sillä, käytetäänkö kolloideja<br />
vai kristalloideja, ei liene vaikutusta kuolleisuuteen C<br />
Verenkiertovajauksessa ensisijaisena vasopressorina noradrenaliini<br />
Elimistön hapentarjontaa on syytä pyrkiä lisäämään esimerkiksi<br />
dobutamiinilla, jos havaitaan merkkejä kudosten riittämättömästä<br />
happeutumisesta<br />
Aktivoituneen proteiini C:n antoa harkittava, jos potilaalla on<br />
vähintään kaksi elintoimintahäiriötä ja mahdollisesti vielä<br />
DIC eikä vasta-aiheita hoidolle ole<br />
Jos vasopressorin tarve on suuri tai lisääntyy jatkuvasti, annetaan<br />
hydrokortisonia 200–300 mg/vrk<br />
Munuaisten vajaatoiminta: riittävän tehokas dialyysi jatkuvalla<br />
tai jaksoittaisella hoidolla<br />
Normoglykemiaan tulee pyrkiä tarvittaessa insuliinihoidon avulla<br />
Verituotteiden käyttö: hemoglobiinipitoisuus yli 70 g/l riittää,<br />
jollei kudosten hypoperfuusiota (laktatemia, asidoosi) esiinny<br />
Mikrobilääkityksen tarkistus veriviljelyn tuloksen mukaan<br />
1190<br />
Käypä <strong>hoito</strong> -suosituksen tiivistelmä
Stressiulkus<br />
Mekaanista ventilaatiota vaativa hengitysvajaus<br />
ja hyytymishäiriö yhdessä saattavat olla stressiulkusvuodon<br />
riskitekijä vaikeassa sepsiksessä C .<br />
Ranitidiinilla tai sukralfaatilla ei liene kliinisesti<br />
merkittävää vaikutusta suolistoverenvuotoihin C ,<br />
ja näyttö protonipumpun estäjien tehosta on<br />
riittämätön.<br />
Hoidon tavoitteet ja toteutus<br />
Hoidon tavoitteet ja toteutus on esitetty taulukossa<br />
1.<br />
Koko suositus saatavissa: www.kaypa<strong>hoito</strong>.fi<br />
Näytön asteet: A = vahva tutkimusnäyttö, B = kohtalainen<br />
tutkimusnäyttö, C = niukka tutkimusnäyttö, D = ei tutkimusnäyttöä.<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran <strong>Duodecim</strong>in ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä<br />
Esko Ruokonen, Seppo Hovilehto, Jaana Kuoppala, Pekka Loisa, Antti Malmivaara, Juha Perttilä, Ville Pettilä,<br />
Esa Rintala ja Ari Uusaro<br />
1191
Change language