Numero21_pdf ja xml - Duodecim
Numero21_pdf ja xml - Duodecim
Numero21_pdf ja xml - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Tapausselostus<br />
TERHI NEVALA JA JUKKA PERÄLÄ<br />
Massiivisen keuhkoembolian<br />
katetrihajotus <strong>ja</strong> paikallinen liuotushoito<br />
Akuuttiin massiiviseen keuhkoemboliaan liittyy merkittävä kuolleisuus. Tavanomaisten<br />
hoitomuotojen lisäksi on saatavilla kuvantamisoh<strong>ja</strong>uksisia hoito<strong>ja</strong>, joilla pystytään<br />
nopeasti parantamaan keuhkovaltimoiden virtausta. OYS:n radiologian klinikassa hoidettiin<br />
katetrihajotuksella tai paikallisella liuotuksella tai niiden yhdistelmällä yhdeksän<br />
potilasta vuosien 1999–2003 aikana. Seitsemän toipui keuhkoemboliasta hyvin. Kaksi<br />
näistä potilasta sai vuotokomplikaation, josta he myös toipuivat hyvin. Kaksi potilasta<br />
kuoli. Keuhkoembolian katetrihajotusta kannattaa harkita silloin, kun kyseessä on<br />
akuutti, massiivinen, vaikean hypotension <strong>ja</strong> happeutumishäiriön aiheuttava keuhkoembolia<br />
<strong>ja</strong> kun systeemiselle liuotushoidolle on vasta-aihe. Jos systeeminen liuotushoito on<br />
ollut tehoton, katetrihajotukseen kannattaa yhdistää paikallinen liuotushoito.<br />
Kuolleisuus hoitamattomaan akuuttiin keuhkoemboliaan<br />
on noin 30 % (Task Force on<br />
Pulmonary Embolism 2000). Massiivisessa<br />
keuhkoemboliassa keuhkoverenkierron tukkeutuminen<br />
aiheuttaa oikean kammion kuormituksen<br />
lisääntymisen <strong>ja</strong> johtaa vähitellen sydämen<br />
pumppausvoiman pettämiseen (Mänttäri 1999).<br />
Sokkiin johtaneen massiivisen keuhkoembolian<br />
aiheuttamista kuolemista suuri osa tapahtuu<br />
ensimmäisten tuntien kuluessa (Harjola <strong>ja</strong><br />
Teittinen 2001). Keuhkoembolian tavanomaiset<br />
hoitomuodot ovat antikoagulanttilääkitys pienimolekyylisellä<br />
hepariinilla <strong>ja</strong> varfariinilla, systeeminen<br />
liuotushoito <strong>ja</strong> kirurginen embolektomia.<br />
Viime vuosina on esitelty kuvantamisoh<strong>ja</strong>uksisia<br />
hoitomuoto<strong>ja</strong>, kuten katetrihajotus, paikallinen<br />
liuotushoito, perkutaaninen embolektomia<br />
<strong>ja</strong> stentin asentaminen keuhkovaltimoon<br />
(Uflacker 2001). Katetrihajotuksessa sentraalista<br />
hyytymää pilkotaan pienemmiksi fragmenteiksi,<br />
jotka sitten siirtyvät perifeerisempiin keuhkovaltimohaaroihin.<br />
Toimenpiteen tavoitteena on<br />
keuhkovaltimoiden päähaarojen avaaminen,<br />
joka parantaa verenvirtausta keuhkovaltimoissa<br />
<strong>ja</strong> vähentää oikean kammion kuormitusta<br />
(Brady ym. 1991, Murphy ym. 1999). Keuhkovaltimovirtauksen<br />
lisääntyminen perustuu siihen,<br />
että distaalisten arteriolien yhteenlaskettu<br />
poikkipinta-ala on neljä kertaa suurempi kuin<br />
sentraalisten valtimoiden <strong>ja</strong> perifeerisen valtimoverenkierron<br />
tilavuus on kaksi kertaa suurempi<br />
kuin sentraalisen (Singhal ym. 1973, Fava ym.<br />
1997). Hyytymän pilkkoontuminen lisää myös<br />
hyytymän pinta-alaa, johon liuotushoito pääsee<br />
vaikuttamaan (Uflacker 2001) (kuva 1).<br />
Hyytymän sisään annetun paikallisen liuotushoidon<br />
on todettu vaikuttavan systeemistä<br />
liuotushoitoa nopeammin, koska suurempi osa<br />
liuotusaineesta jää hyytymään eikä oh<strong>ja</strong>udu systeemikiertoon<br />
avoimien haarojen kautta (Tapson<br />
ym. 1994, Schmitz-Rode ym. 1998b).<br />
Massiivisen keuhkoembolian kuvantamisoh<strong>ja</strong>uksista<br />
hoitoa tulisi harkita, kun hepariini<br />
yksinään on tehoton <strong>ja</strong> kun systeemiselle liuotushoidolle<br />
on vasta-aihe tai se ei tehoa. Hoito<br />
tehoaa parhaiten, kun kyseessä on kohtalaisen<br />
tuore, enintään kolmen viikon ikäinen hyytymä<br />
(Uflacker 2001).<br />
<strong>Duodecim</strong> 2004;120:2568–73<br />
T. Nevala <strong>ja</strong> J. Perälä
KUVA 1. Katetrihajotuksessa sentraalisen hyytymän pilkkoontuneet fragmentit siirtyvät perifeerisiin keuhkovaltimohaaroihin.<br />
Toimenpiteen suoritus<br />
Keuhkoembolian katetrihajotus <strong>ja</strong> paikallinen<br />
liuotushoito tehtiin potilaillemme angiolaboratoriossa.<br />
Nivuslaskimoon asetettiin paikallispuudutuksessa<br />
7–10 frenchin (F) läpimittainen<br />
sisäänviejä, jonka kautta keuhkovaltimoon vietiin<br />
kuvauskatetri <strong>ja</strong> tehtiin selektiivinen varjoaineruiskutus<br />
kummallekin puolelle. Kuvauksen<br />
jälkeen keuhkovaltimoon vaihdettiin katetrihajotusta<br />
varten saparokatetri (kuva 2). Hyytymää<br />
pilkottiin katetrin saparopäätä pyörittämällä.<br />
Katetrin saparon läpimitta oli 12 mm proksimaalisissa<br />
keuhkovaltimoissa <strong>ja</strong> 8 mm perifeerisissä<br />
valtimoissa. Keuhkoembolian paikallisessa<br />
liuotushoidossa 4 F:n infuusiokatetrin kärki sivureikineen<br />
pyrittiin saamaan hyytymän sisään.<br />
Infuusiokatetrin kärjessä oli sivureikiä viiden<br />
tai kymmenen senttimetrin matkalla. Liuotusaineena<br />
käytettiin urokinaasia potilaskohtaisin<br />
annoksin, <strong>ja</strong> liuotuksen edistymistä seurattiin<br />
kuvauksin.<br />
Omat potilaat<br />
Vuosien 1999–2003 välisenä aikana OYS:ssä hoidettiin<br />
katetrihajotuksella tai paikallisella liuotushoidolla tai näiden<br />
yhdistelmällä yhdeksän potilasta, joilla oli massiivinen<br />
keuhkoembolia (taulukko 1). Kahdeksan potilaan keuhkoembolia<br />
oli diagnosoitu tietokonetomografialla <strong>ja</strong> yhden<br />
magneettikuvauksella.<br />
Kaikilla todettiin sydämen oikean puolen kuormituksen<br />
merkit kliinisesti. Kolmella potilaalla (4,5 <strong>ja</strong> 6) tämä<br />
KUVA 2. Keuhkoembolian hajotukseen käytettävää saparokatetria<br />
pyöritetään oh<strong>ja</strong>invaijerin ympärillä.<br />
Massiivisen keuhkoembolian katetrihajotus <strong>ja</strong> paikallinen liuotushoito<br />
2569
TAULUKKO 1. Tieto<strong>ja</strong> aineiston potilaista.<br />
Potilas Sukupuoli Keuhkoembolialle Katetri- Paikallinen Millerin indeksi Kliininen tulos Komplikaatiot<br />
<strong>ja</strong> altistava tekijä hajotus liuotus ennen hoidon<br />
ikä (v) hoitoa jälkeen<br />
1 M 32 Laskimotukos vas. X 0,68 0,21 toipui –<br />
polvitaivelaskimossa<br />
2 M 28 Hyytymistekijä V:n X 0,65 0,53 toipui –<br />
pistemutaatio<br />
3 M 66 Eturauhasen poisto- X 0,70 – toipui verenvuoto leikkausleikkaus<br />
2 vrk aiemmin<br />
alueella (leikkaushoito)<br />
4 M 55 Oikeassa <strong>ja</strong>lassa pohje- X X 0,85 0,56 toipui –<br />
hermohalvaus, lastahoito,<br />
korkea laskimotukos<br />
5 N 51 Laparotomia X 0,59 0,41 toipui –<br />
6 N 77 – X 0,91 – kuoli –<br />
7 N 69 Vuodeosastohoito X X 0,76 0,41 toipui –<br />
8 N 52 12 vrk aiemmin aivoveren- X 0,76 – kuoli –<br />
vuoto, vas. polvitaivelaskimon<br />
tukos<br />
9 N 61 Lentomatka, vas. reisilaski- X 0,62 0,35 toipui aivoverenvuoto<br />
mossa tukos<br />
(konservatiivinen<br />
hoito)<br />
varmistettiin sydämen kaikukuvauksella. Neljällä (potilaat<br />
2,3,7 <strong>ja</strong> 9) todettiin sydämen oikean puolen kuormitukseen<br />
sopivat muutokset EKG:ssä <strong>ja</strong> kahdella (1 <strong>ja</strong> 8) tilanne<br />
oli kliinisesti selvä.<br />
Kuvaus- <strong>ja</strong> hoitokertojen määrä vaihteli yhdestä kuuteen.<br />
Urokinaasin kokonaisannokset vaihtelivat yhdestä<br />
kymmeneen miljoonaan kansainväliseen yksikköön. Kolmesta<br />
pelkästään katetrihajotuksella hoidetusta potilaasta<br />
kahdella oli vasta-aihe liuotushoidolle. Toinen (potilas<br />
5) oli leikattu edellisen vuorokauden aikana suolen tukkeuman<br />
takia <strong>ja</strong> toinen (potilas 8) oli leikattu aivoverenvuodon<br />
vuoksi 12 vuorokautta aiemmin. Kolmas pelkästään<br />
katetrihajotuksella hoidettu potilas oli kolme vuotta<br />
aiemmin saanut varfariinilääkityksen aikana kovankalvonalaisen<br />
verenvuodon. Neljä potilasta hoidettiin pelkästään<br />
paikallisella liuotushoidolla. Heitä hoidettaessa saatavilla<br />
ei ollut hajotuskatetre<strong>ja</strong> tai katetrihajotustekniikkaa<br />
hallitsevaa toimenpideradiologia. Potilaan 1 angiografialöydökset<br />
on esitetty kuvassa 3.<br />
Keuhkoembolian angiografialöydöstä arvioitiin Millerin<br />
indeksillä (Miller ym. 1971). Arvioinnissa keuhkovaltimo<br />
<strong>ja</strong>etaan oikealla yhdeksään <strong>ja</strong> vasemmalla seitsemään<br />
päähaaraan. Embolia jossain päähaarassa antaa yhden<br />
pisteen (maksimipistemäärä 16). Lisäksi keuhkot <strong>ja</strong>etaan<br />
ylä-, keski- <strong>ja</strong> alaosaan, joiden myöhäisvaiheen varjoainelatautumaa<br />
arvioidaan. Jos latautuminen puuttuu kokonaan,<br />
annetaan kolme pistettä, jos latautuminen on selvästi vähentynyt,<br />
annetaan kaksi pistettä, <strong>ja</strong> jos virtaus on lievästi<br />
vähentynyt, annetaan yksi piste (maksimipistemäärä 18).<br />
Saadut pisteet <strong>ja</strong>etaan maksimipistemäärällä (34), <strong>ja</strong> näin<br />
saadaan Millerin indeksi. Mitä lähempänä Millerin indeksi<br />
on yhtä, sitä huonompi on potilaan angiografialöydös.<br />
Pohdinta<br />
Massiivisen keuhkoembolian hoidossa on olennaista<br />
parantaa nopeasti keuhkovaltimoiden virtausta<br />
<strong>ja</strong> näin estää sydämen pumppausvoiman<br />
pettäminen. Kir<strong>ja</strong>llisuudessa on esitetty, että kuvantamisoh<strong>ja</strong>uksiset<br />
hoidot ovat käyttökelpoinen<br />
lisä massiivisen keuhkoembolian hoitomenetelmiin<br />
valikoiduilla potilailla (Fava ym.1997,<br />
Murphy ym. 1999, Schmitz-Rode ym. 1998a,<br />
Uflacker 2001). Kirurgisessa embolektomissa<br />
kuolleisuus on 20–50 % (Task Force on Pulmonary<br />
Embolism 2000.) Omassa pienessä aineistossamme<br />
kuolleisuus oli 22 % eli pienempi kuin<br />
kirurgisessa embolektomiassa keskimäärin.<br />
Toimenpiteeseen tulevien potilaiden tila on<br />
usein hemodynaamisesti epävakaa, joten anestesiaryhmän<br />
mukanaolo on välttämätöntä. Toimenpide<br />
vaatii korkeatasoisen angiolaboratorion,<br />
toimenpiteeseen perehtyneen toimenpideradiologin<br />
<strong>ja</strong> päivystysvalmiuden.<br />
Kahden kuolleen potilaan tapauksessa toimenpiteissä<br />
ei ollut teknisiä ongelmia. Vaikka<br />
angiografialöydös parani, nämä potilaat kuolivat<br />
toimenpiteen aikana. Kuolinsyy oli keuhkoembolia.<br />
2570<br />
T. Nevala <strong>ja</strong> J. Perälä
A<br />
B<br />
D<br />
KUVA 3. Potilaan<br />
massiivinen keuhkoembolia.<br />
A <strong>ja</strong> B)<br />
Lingulan päähaaro<strong>ja</strong><br />
<strong>ja</strong> toista vasemman<br />
ylälohkon päähaaraa<br />
lukuun ottamatta kaikissa<br />
keuhkovaltimon<br />
päähaaroissa näkyy<br />
embolus (nuolet).<br />
C) Keuhkovaltimoiden<br />
löydös paikallisen<br />
liuotushoidon<br />
jälkeen. Emboluksia<br />
on todettavissa enää<br />
vain yhdessä oikean<br />
<strong>ja</strong> yhdessä vasemman<br />
alalohkon päähaarassa<br />
(nuolet). D <strong>ja</strong><br />
E) Hoidon jälkeen<br />
molemmin puolin<br />
näkyi vielä pieniä perifeerisiä<br />
varjoaineella<br />
latautumattomia<br />
alueita (nuolet).<br />
E<br />
C<br />
Massiivisen keuhkoembolian katetrihajotus <strong>ja</strong> paikallinen liuotushoito<br />
2571
Liuotushoitoon liittyy verenvuotoriski. Systeemiseen<br />
liuotushoitoon invasiivisten toimenpiteiden<br />
(esim. angiografian) yhteydessä liittyy<br />
14 %:lla vakava verenvuoto (Harjola <strong>ja</strong> Teittinen<br />
2001). Meidän aineistossamme vuotokomplikaatioita<br />
esiintyi kahdella potilaalla. Yksi sai<br />
paikallisen liuotushoidon jälkeen aivoverenvuodon,<br />
josta hän toipui omatoimiseksi. Tällä<br />
potilaalla ei ollut vasta-aiheita liuotushoidolle.<br />
Yhdelle potilaalle (potilas 3) oli kaksi vuorokautta<br />
ennen paikallista liuotushoitoa tehty<br />
eturauhasenpoistoleikkaus. Hän sai hoidon<br />
jälkeen verenvuodon retroperitoneaalitilaan <strong>ja</strong><br />
leikkausalueelle. Hän joutui näiden vuotojen<br />
takia uusintaleikkaukseen mutta toipui siitä <strong>ja</strong><br />
myös keuhkoemboliasta hyvin. Tämän potilaan<br />
tapauksessa tiedostettiin keuhkoembolian hoitovaihtoehto<strong>ja</strong><br />
mietittäessä suurentunut vuotoriski.<br />
Edeltävää leikkausta pidettiin suhteellisena<br />
vasta-aiheena, <strong>ja</strong> yhdessä hoitavien lääkäreiden<br />
kanssa päädyttiin vitaali-indikaatioin paikalliseen<br />
liuotushoitoon.<br />
Valtimoiden tuoreiden tukosten lisäksi paikallista<br />
liuotushoitoa on käytetty menestyksekkäästi<br />
alaraa<strong>ja</strong>n syvän laskimotukoksen hoidossa<br />
(Roth ym. 2001). Paikallinen liuotushoito annetaan<br />
hyytymän sisään. Siinä voidaan käyttää<br />
pienempiä liuotusainemääriä kuin systeemiliuotuksessa<br />
<strong>ja</strong> vuotoriskitkin ovat pienemmät (Tapson<br />
ym. 1994, Grossman ym. 1999). Tämä ei<br />
kuitenkaan toteutunut omassa aineistossamme,<br />
jossa urokinaasiannokset olivat 1–10 miljoonaa<br />
kansainvälistä yksikköä. Urokinaasiannokset<br />
olivat suurimmat sellaisissa tapauksissa, joissa<br />
kyseessä oli ainakin osittain krooninen keuhkoembolia.<br />
Ei ole tiedossa, mikä olisi optimaalinen<br />
<strong>ja</strong> riittävä urokinaasin infuusionopeus <strong>ja</strong><br />
kokonaisannos. Tiedetään, että suositeltavampaa<br />
on käyttää suurempia annoksia lyhyen aikaa<br />
kuin pienempiä annoksia pidemmän aikaa<br />
(Goldhaber 2002).<br />
Kahta kuollutta potilasta (6 <strong>ja</strong> 8) lukuun ottamatta<br />
toipuminen keuhkoemboliasta sujui hyvin.<br />
Kaikilla potilailla Millerin indeksi pieneni<br />
selvästi. Ennen toimenpidettä Millerin indeksin<br />
keskiarvo oli 0,72 <strong>ja</strong> toimenpiteen jälkeen 0,44.<br />
Kolmelta potilaalta ei saatu laskettua toimenpiteen<br />
jälkeistä Millerin indeksiä. Heille ei tehty<br />
seuranta-angiografiaa, koska kaksi heistä (potilaat<br />
6 <strong>ja</strong> 8) kuoli <strong>ja</strong> yksi (potilas 3) sai vuotokomplikaation.<br />
Toimenpiteen aikana seurattiin potilaiden verenpainetta,<br />
syketaajuutta <strong>ja</strong> happikyllästeisyyttä,<br />
mutta näistä ei jälkikäteen löytynyt merkintää<br />
kaikkien potilaiden osalta. Keuhkovaltimopaine<br />
kertoisi suoraan toimenpiteen tuloksesta<br />
<strong>ja</strong> <strong>ja</strong>tkotoimien tarpeellisuudesta, mutta sen<br />
määrittäminen hidastaisi <strong>ja</strong> monimutkaistaisi<br />
toimenpiteen suoritusta. Potilailtamme keuhkovaltimopainetta<br />
ei mitattu.<br />
Joitakin katetrihajotusta <strong>ja</strong> paikallista liuotushoitoa<br />
käsittelevä tutkimuksia on julkaistu.<br />
Bradyn ym. (1991) aineistossa oli kolme potilasta,<br />
joiden massiivinen keuhkoembolia hoidettiin<br />
katetrihajotuksella, <strong>ja</strong> kaksi paikallisen liuotushoidon<br />
saanutta. Kaikkien potilaiden kliininen<br />
vointi parani nopeasti. Fava ym. (1997) tutkivat<br />
retrospektiivisesti 16 potilasta, jotka hoidettiin<br />
katetrihajotuksella <strong>ja</strong> paikallisella liuotuksella.<br />
Heistä 14 toipui täysin <strong>ja</strong> yksi kuoli. Huomattavia<br />
vuotokomplikaatioita ei esiintynyt. Schmitz-<br />
Rode ym. (1998a) hoitivat katetrihajotuksella<br />
kymmenen potilasta, <strong>ja</strong> näistä kahdeksan sai<br />
myös paikallisen liuotushoidon. Seitsemän toipui<br />
hyvin <strong>ja</strong> kaksi kuoli. Huomattavia komplikaatioita<br />
ei ilmaantunut. Murphy ym. (1999)<br />
raportoivat neljästä potilaasta, jotka he hoitivat<br />
katetrihajotuksella <strong>ja</strong> paikallisella liuotuksella.<br />
Kaikki toipuivat hyvin, eikä merkittäviä komplikaatioita<br />
todettu. De Gregorion ym. (2002)<br />
aineistossa oli 59 katetrihajotuksella <strong>ja</strong> paikallisella<br />
liuotuksella hoidettua potilasta. Kliininen<br />
vointi parani 94 %:lla <strong>ja</strong> kuolleisuus oli 6 %.<br />
Hoidon loputtua Millerin indeksin keskiarvo<br />
oli 0,35. Huomattavia vuotokomplikaatioita<br />
ei esiintynyt, mutta 13,5 % sai nivushematooman.<br />
Oman pienen aineistomme tulokset ovat samansuuntaiset<br />
kuin muissa tutkimuksissa saadut.<br />
Lopuksi<br />
Katetrihajotus <strong>ja</strong> paikallinen liuotus ovat varteenotettava<br />
vaihtoehto hoidettaessa potilaita,<br />
joilla on massiivisen keuhkoembolian aiheutta-<br />
2572<br />
T. Nevala <strong>ja</strong> J. Perälä
ma hypotensio <strong>ja</strong> happeutumishäiriö. Katetrihajotus<br />
on ensisi<strong>ja</strong>inen vaihtoehto, jos systeemiselle<br />
liuotushoidolle on vasta-aihe. Jos systeeminen<br />
liuotushoito on ollut tehoton, kannattaa katetrihajotus<br />
<strong>ja</strong> paikallinen liuotus yhdistää.<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuutta<br />
Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation<br />
and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet<br />
1991;228:1186–9.<br />
De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, ym. Mechanical and enzymatic<br />
thrombolysis for massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol<br />
2002;13:163–9.<br />
Goldhaber SZ. Modern treatment of pulmonary embolism. Eur Respir J<br />
2002;19 (Suppl 35):22–7.<br />
Grossmann C, McPherson S. Safety and efficancy of catheter-directed<br />
thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. Am J Roentgenol<br />
1999;172:667–72.<br />
Fava M, Loyola S, Flores P, Huete I. Mechanical fragmentation and<br />
pharmalogic thrombolysis in massive pulmonery embolism. J Vasc<br />
Interv Radiol 1997;8:261–6.<br />
Harjola V-P, Teittinen J. Laskimotukoksen <strong>ja</strong> keuhkoembolian hoitolin<strong>ja</strong>t.<br />
<strong>Duodecim</strong> 2001; 117:2603–10.<br />
Miller GAH, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparasion of<br />
streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive<br />
pulmonary embolism. BMJ 1971;2:681–4.<br />
Murphy JM, Mulvihill N, Mulcahy D, Foley B, Smiddy P, Molloy MP.<br />
Percutaneus catheter and guidewire fragmentation with local<br />
administration of recombinant tissue plasminogen activator<br />
as a treatment for massive pulmonary embolism. Eur Radiol<br />
1999;9:956–64.<br />
Mänttäri M. Keuhkoembolian diagnosointi. <strong>Duodecim</strong> 1999;115:1401–<br />
6.<br />
Roth W-D, Lehtola A, Keto P, Albäck A, Lepäntalo M. Laskimonsisäinen<br />
paikallinen liuotushoito <strong>ja</strong> suonensisäiset toimenpiteet. <strong>Duodecim</strong><br />
2001;117:263–8.<br />
Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild HH, Basche S, Hanrath P, Günther RW.<br />
Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail<br />
rotation catheter. Chest 1998(a);114:1427–36.<br />
Schmitz-Rode T, Kilbinger M, Günther RW. Simulated flow pattern<br />
in massive pulmonary embolism: significance for selective<br />
intrapulmonary thrombolysis. Cardiovasc Intervent Radiol<br />
1998(b);21:199–204.<br />
Singhal S, Hendersen R, Horsfield K. Morphometry of the pulmonary<br />
arterial tree. Circ Res 1973;33:190–7.<br />
Tapson VF, Gurbel PA, Witty LA, Pieper KS, Stack RS. Pharmacomechanical<br />
thrombolysis of experimental pulmonary emboli: rapid low dose<br />
intraembolic therapy. Chest 1994;106:1558–62.<br />
Task Force on Pulmonary Embolism. European Society of Cardiology.<br />
Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary<br />
embolism. Eur Heart J 2000;21:1301–36<br />
Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism: review<br />
article. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147–64.<br />
TERHI NEVALA, LL, erikoislääkäri<br />
terhi.nevala@ppshp.fi<br />
JUKKA PERÄLÄ, LT, vs. osastonlääkäri<br />
OYS:n radiologian klinikka<br />
PL 50, 90029 OYS
Change language