Taitto 13/97 6.5->PDF - Duodecim

Dyspepsian lääkehoito
Anna-Liisa Karvonen
LÄÄKEVAAKA
Mahahapon eritystä vähentävät lääkkeet ja maha-suolikanavan liikkuvuutta lisäävät ns.
prokineetit ovat kaksi tärkeintä lääkeryhmää hoidettaessa dyspepsiaa. Helikobakteeriinfektion
hoitaminen kuuluu aina asiaan ulkustaudissa, mutta toiminnallisen dyspepsian
oireiden hoidossa lopullinen näyttö sen tehosta puuttuu. Refluksityyppisen dyspepsian
lieviä oireita voidaan hoitaa happoa neutraloivilla lääkkeillä, mutta helppokäyttöiset ja
tehokkaat haponestäjät ovat tulleet entistä suositummiksi. Prokineetit ovat vaihtoehto
haponestäjille refluksityyppisessä dyspepsiassa. Eniten prokineettejä käytetään kuitenkin
mahan motiliteettihäiriöstä johtuvan dyspepsian hoitoon.
Dyspepsiasta kärsii ajoittain 15–50 % ihmisistä
ja sen takia hakeutuu lääkäriin noin 10 %
väestöstä (Kay ja Jörgensen 1994). Dyspepsian
lääkehoitoon käytettiin vuonna 1995 yhteensä
noin 172 miljoonaa markkaa (Suomen
Lääketilasto 1995). Ulkuslääkkeiden myynti lisääntyi
vuonna 1995 9 %:lla. Eniten kasvoi
mahahapon eritystä estävien lääkkeiden myynti
(Klaukka ja Alanko 1996). Suurin osa haponestäjistä
käytetään dyspepsiaoireiden hoitoon
(Thors ym. 1994). Oireenmukaiseen hoitoon
aikaisemmin yleisimmin käytettyjen happoa
neutraloivien lääkkeiden myynti ei silti ole vähentynyt.
Dyspepsia tarkoittaa yleensä ruoansulatuskanavan
yläosan alueelta peräisin olevaa vaivaa erotuksena
suolistoperäisestä dyspepsiasta eli ns. ärtyvä
suoli -oireyhtymästä (irritable bowel syndrome,
IBS). Dyspepsia joko johtuu orgaanisesta
syystä tai on toiminnallista. Heikkisen ym.
(1995) aineistossa dyspepsiaoireiden takia terveyskeskukseen
hakeutuneista potilaista 34 %:lla
syy oli toiminnallinen. Orgaanisen dyspepsian tavallisimmat
syyt olivat refluksiesofagiitti (15 %)
ja ulkustauti (13 %), ja refluksioireita ilman ruokatorvitulehdusta
esiintyi 12 %:lla.
Ulkus- ja refluksitaudin lääkehoidosta on olemassa
suhteellisen tuoreita suomenkielisiä katsauksia
(Pikkarainen ja Isolauri 1994, Seppälä ym.
1994, Karvonen 1995). Tässä artikkelissa käsitellään
toiminnallisen dyspepsian hoitoa.
Dyspepsian oireenmukainen hoito
Toiminnallinen dyspepsia jaetaan kolmeen eri
alatyyppiin hallitsevan oireen perusteella. Jakoa
refluksi-, ulkus- ja dysmotiliteettityyppiseen dyspepsiaan
(taulukko 1) voidaan käyttää apuna hoidon
valinnassa, mutta osa potilaista ei ole sijoitettavissa
selvästi mihinkään alatyyppiin (Colin-
Jones 1994).
Refluksityyppisen dyspepsian hoitoon käytettiin
aikaisemmin eniten happoa neutraloivia lääkkeitä
joko yksinään tai alginiinihappoon yhdistettynä.
Viime aikoina haponestäjien käyttö on lisääntynyt
oireisen refluksin ja dyspepsian hoidossa.
Dyspepsiapotilailla esiintyvien lyhyiden refluksipuuskien
hoidossa histamiini 2
-reseptorin salpaa-
Duodecim 113: 1273–1276, 1997
1273

T a u l u k k o 1. Toiminnallisen dyspepsian alatyypit,
pääasialliset oireet ja lääkehoito.
Tyyppi Oireet Hoito
Ulkustyyppinen ylävatsakipu, haponestäjät,
tyhjävatsa- tai sukralfaatti,
yökipu
antasida
Refluksityyppinen närästys, antasidi (+algihappamat
niinihappo),
röyhtäykset haponestäjät,
sisapridi,
sukralfaatti
Dysmotiliteetti- ylävatsaturvotus, sisapridi,
tyyppinen pahoinvointi, antasidi,
röyhtäily
haponestäjät
jat (mm. ranitidiini 150 mg x 2) on todettu tehokkaaksi
(Farup ym. 1995). Myös protonipumpun
estäjiä pienin annoksin (mm. omepratsoli
10–20 mg/vrk ja lantsopratsoli 15 mg/vrk)
markkinoidaan voimakkaasti tähän tarkoitukseen.
Prokineettinen sisapridi (10–30 mg/vrk) lievittää
myös refluksioireita.
Ulkustyyppisessä dyspepsiassa oireenmukainen
hoito histamiini 2
-reseptorin salpaajilla lievittää
nopeasti oireita (Johannessen ym. 1992). Epäilemättä
hyötyä on saatavissa myös protonipumpun
estäjistä.
Dysmotiliteettityyppisessä dyspepsiassa mahan
tyhjentymistä nopeuttavat prokineetit ovat suosituimpia.
Sisapridi (20 mg/vrk) on todettu tehokkaammaksi
kuin histamiini 2
-reseptorin salpaajat
(Halter ym. 1994). Verrattuna metoklopramidiin
sisapridi on tehokkampi ja siedetympi
(Fumagalli ja Hammer 1994). Trisyklisten depressiolääkkeiden
on todettu lievittävän toiminnallisia
vatsavaivoja, mutta pitkäaikaiskäytössä ne
eivät ole saavuttaneet kovin suurta suosiota lähinnä
sivuvaikutusten takia. Mianseriinista, jolla
on sekä 2-HT- että 3-HT-serotoniinireseptoreja
salpaavia ominaisuuksia, on hiljattain kuvattu saatavan
lupaava lisä dyspepsian lääkehoitovalikoimaan
(Tanum ja Malt 1996). Perifeeristen opioidi
κ -reseptorien agonistilla fedototsiinilla on todettu
olevan dysmotiliteettityyppisen dyspepsian
oireita lievittävä vaikutus (Fraitag ym. 1994).
Dyspepsia ja helikobakteeri-infektion
hoito
Noin 50 %:lla dyspepsiapotilaista on Helicobacter
pylori -infektio ja siitä johtuva gastriitti
(O’Morain ja Buckley 1994). Helikobakteerin ja
dyspepsian välinen yhteys on ristiriitainen (Lai
ym. 1996). Ruotsalaisessa tutkimuksessa (Agreus
ym. 1995) ei todettu eroa helikobakteerivastaaineiden
esiintyvyydessä terveiden verenluovuttajien
ja dyspepsiapotilaiden välillä. Helikobakteeri-infektion
on todettu liittyvän useammin ulkus-
ja refluksityyppiseen kuin dysmotiliteettityyppiseen
dyspepsiaan (Trespi ym. 1994, Caballero-Plasencia
ym. 1995). Havainnot helikobakteeri-infektion
vaikutuksesta antrumin motoriikkaan
ovat ristiriitaisia (Qvist ym. 1994, Testoni
ym. 1996).
Helikobakteeri-infektion hoidon tehosta dyspepsiaoireisiin
ei ole kiistatonta näyttöä. Osa tutkimuksista
puhuu hoidon hyödyllisyyden puolesta,
osa sitä vastaan (Talley 1994). Oireet saattavat
kuitenkin lievittyä merkittävästi vasta ajan
myötä gastriitin parannuttua. McCarthy ym.
(1995) totesivat oireiden lievittyneen neljän viikon
kuluttua hoidon jälkeen, mutta selvästi merkittävä
ero oli todettavissa vasta vuoden kuluttua
onnistuneen hoidon saaneilla verrattuna niihin,
joilla hoito oli epäonnistunut tai jotka olivat saaneet
uuden infektion. Hoidon hyödyllisyyden
osoittamiseksi kaivataan vielä lisää kontrolloituja
tutkimuksia (Armstrong 1995). European Helicobacter
Pylori Study Group on järjestämässään
konsensuskokouksessa yhdessä kansainvälisten
asiantuntijoiden kanssa päätynyt suosittelemaan
helikobakteeri-infektion hoitoa toiminnallisessa
dyspepsiassa sen jälkeen, kun orgaaninen dyspepsia
on tutkimuksin suljettu pois. Tämä tehdään
ensisijaisesti infektion aiheuttaman gastriitin eikä
niinkään potilaan vaivojen hoitamiseksi (European
Helicobacter Study Group, Maastricht
Consensus Report 1996).
Helikobakteeri-infektio hoidetaan lääkeyhdistelmällä,
johon kuuluvat haponestäjä ja kaksi antibioottia
(metronidatsoli 1.2 g/vrk, amoksisilliini
2 g/vrk, tetrasykliini 2 g/vrk tai klaritromysiini
0.5–1.0 g/vrk). Hoito kestää viikon ajan samoin
kuin ulkustaudissa (Färkkilä ym. 1996).
1274
A-L. Karvonen

Haponestäjää tulee antaa riittävästi, useimpien
suositusten mukaan mieluiten kahtena annoksena
vuorokaudessa, koska mahan happamuuden
vähentäminen parantaa antibioottien tehoa.
Amoksisilliinia ja klaritromysiiniä voidaan ottaa
kaksi kertaa vuorokaudessa, mutta metronidatsoli
ja tetrasykliini on paras jakaa kolmeen tai neljään
annokseen. Hoitoajan lyhentäminen viikkoon
ei ole huonontanut hoitotuloksia, mutta
sivuvaikutukset ja kustannukset ovat pienentyneet.
Ns. kolmoishoidon eri vaihtoehdoilla ei ole
merkittäviä tehokkuuseroja, mikäli kyseessä on
antibiooteille herkkä bakteerikanta (Harris ja
Misiewics 1996). Hoito onnistuu noin 90 %:lla.
Sivuvaikutuksista yleisin on ripuli. Sivuvaikutusherkkyyttä
esiintyy erityisesti dyspepsiapotilailla,
joilla taudinkuvaan kuuluu muutenkin suolistoperäisiä
oireita.
Metronidatsolille resistenttejä helikobakteerikantoja
tavataan paikoin väestössä jopa 50–
90 %:lla, mutta in vitro todettu herkkyys ei ole
ehdoton, vaan mm. pidentämällä hoitoaikaa noin
kahteen viikkoon lääke voidaan saada tehoamaan.
Klaritromysiinille resistenttien helikobakteereiden
määrä on lisääntynyt mm. Ranskassa 17 %:iin
(Harris ja Misiewics 1996). Amoksisilliini- tai
tetrasykliiniresistenttejä helikobakteereita ei ole
toistaiseksi löydetty. Helikobakteeri-infektion
hoito ns. neloslääkityksellä (kolmoislääkitykseen
on lisätty vielä vismuttisubsitraatti 240 mg x 2)
tulee kyseeseen, mikäli muut hoidot eivät onnistu.
Helikobakteerin häätö omepratsolilla ja
amoksisilliinilla tai klaritromysiinillä onnistuu alle
70 %:ssa tapauksista, usemman tutkimuksen tulosten
perusteella (De Boer ja Tytgat 1995).
Epävarman tuloksen takia kaksoishoitoa ei ole
enää syytä suosia.
Jos helikobakteeri-infektio hoidetaan, tulos on
tarkistettava. Tämä suositetaan tehtäväksi 13 hiiliureahengitystestillä,
joka on kaupallisesti saatavissa.
Vaihtoehto on vasta-aineiden mittaaminen
ennen hoitoa ja sen jälkeen, mutta hoidon onnistumisen
arviointi titterin pienenemisen perusteella
saattaa olla vaikeaa. Hengitystestin tulos
on yksiselitteinen, ja testiä tarvitaan vain hoidon
jälkeen. Helikobakteeri-infektion hoitotuloksen
tarkistaminen seerumin vasta-ainemittauksilla
kannattaa tehdä vasta 6–12 kuukauden kuluttua
hoidon loppumisesta, mutta hengitystestillä tulos
on luotettavasti arvioitavissa jo, kun vähintään
kuukausi on kulunut antibioottikuurista
(Färkkilä ym. 1996).
Lääkehoitokokeilu ilman tutkimuksia?
Koska toiminnalliseen dyspepsiaan ei liity vakavia
seuraamuksia (kunhan diagnoosi on oikea),
viime vuosina on keskusteltu oireenmukaisen
hoidon oikeutuksesta ilman tutkimuksia kustannusten
vähentämiseksi. Jos dyspepsiapotilas on
nuori (alle 45-vuotias) ja lieväoireinen eikä tarkassa
anamneesissa tule esille hälyttäviä oireita,
painon laskua, haitallisia elämäntapoja eikä aikaisemmin
todettua maha-suolikanavan yläosan sairautta,
kuten gastriittia tai ulkustautia, parista viikosta
kuukauteen kestävä oireenmukainen lääkitys
katsotaan soveliaaksi, koska syövän mahdollisuus
on pieni ja näin tutkimusten viivästymisestä
johtuva haitta on vähäinen.
Toisaalta primaarinen oireenmukainen hoito
ilman tutkimuksia ei ehkä pienennä lopullisia
kustannuksia. Se mitä on säästetty endoskopiakustannuksista,
on menetetty oireenmukaisen
hoidon lääkkeisiin ja sairauslomiin (Bytzer ym.
1994). Lisäksi epävarma diagnoosi voi huolestuttaa
potilaita. Jotkut asiantuntijat ovat ehdottaneet
helikobakteeriseulontaa dyspepsiapotilaille
ja positiivisiksi todettujen tutkimista tai hoitamista
ilman muita jatkotutkimuksia. Silverstein
ym. (1996) arvioivat, että edellä mainittu menettelytapa
johtaa korkeintaan vähäisiin säästöihin.
Alle 45-vuotiaiden dyspepsiapotilaiden helikobakteeriseulonnasta
ja hoitamisesta verrattuna
empiiriseen hoitoon histamiini 2
-reseptorin salpaajilla
ei myöskään ole osoitettu koituvan säästöä
ainakaan lyhyellä aikavälillä (Briggs ym. 1996).
Kirjallisuutta
Agreus L, Engstrand L, Svärdsudd K, ym.: Helicobacter pylori
seropositivity among Swedish adults with and without abdominal
symptoms. A population-based epidemiologic study.
Scand J Gastroenterol 30: 752–757, 1995
Dyspepsian lääkehoito
1275

Armstrong D: Helicobacter pylori infection and dyspepsia. Scand J
Gastroenterol 31 [Suppl 215]: 38–47, 1996
Briggs A H, Sculpher M J, Logan R P H, ym.: Cost effectiveness of
screening for and eradication of Helicobacter pylori in management
of dyspeptic patients under 45 years of age. BMJ
312: 1321–1325, 1996
Bytzer P, Möller-Hansen J, Schaffalitzky de Muckadell O B: Empirical
H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management
of dyspepsia. Lancet 343: 811–816, 1994
Caballero-Plasencia A M, Muros-Navarro M C, Martin-Ruiz J L,
ym.: Dyspeptic symptoms and gastric emptying of solids in
patients with functional dyspepsia. Role of Helicobacter pylori
infection. Scand J Gastroenterol 30: 745–751, 1995
Colin-Jones D G: Dyspepsia update. Scand J Gastroenterol 30
[Suppl 210]: 32–35, 1994
De Boer W A, Tytgat G N J: The best therapy for Helicobacter
pylori infection: should efficacy or side-effect profile determine
our choice? Scand J Gastroenterol 30: 401–407, 1995
European Helicobacter Study Groups: Current European concepts
on the management of Helicobacter pylori infection. The
Maastricht Consensus Report 12–13 September 1996
Farup G P, Hovde Ö, Breder O: Are frequent short gastrooesophageal
reflux episodes the cause of symptoms in patients with
non-ulcer-dyspepsia responding to treatment with ranitidine?
Scand J Gastroenterol 30: 829–832, 1995
Fraitag B, Homerin M, Hecketsweiler P: Double-blind doseresponse
multicenter comparison of fedotozine and plasebo
in treatment of nonulcer dyspepsia. Dig Dis Sci 39: 1072–
1077, 1994
Fumagelli I, Hammer B: Cisapride versus metoclopramide in the
treatment of functional dyspepsia. A double-blind comparative
trial. Scand J Gastroenterol 29: 33–37, 1994
Färkkilä M, Julkunen R, Niemelä S, ym.: Suositus Helicobacter
pylori-infektion diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta. Suom
Lääkäril 51: 9–13, 1996
Halter F, Miazza B, Brignoli R: Cisapride or cimetidine in the
treatment of functional dyspepsia. Results of a double-blind
randomized, Swiss multicentre study. Scand J Gastroenterol
29: 618–623, 1994
Harris A, Misiewics J J: Treating Helicobacter pylori – the best is
yet to come? Gut 39: 781–783, 1996
Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, ym.: Etiology of dyspepsia:
four hundred unselected consecutive patients in general practice.
Scand J Gastroenterol 30: 519–523, 1995
Johannessen T, Petersen H, Kristensen P: Cimetidine on-demand
in dyspepsia. Experience with randomized controlled singlesubject
trials. Scand J Gastroenterol 27: 189–195, 1992
Karvonen A-L: Ulkustaudin hoidon ja ehkäisyn kustannukset ja
hyödyt. Suom Lääkäril 50: 3725–3728, 1995
Kay I, Jörgensen T: Epidemiology of upper dyspepsia in a random
population. Prevalence, incidence, natural history and risk
factors. Scand J Gastroenterol 29: 1–6, 1994
Klaukka T, Alanko E: Suomen lääkemarkkinat 1995. Suom Lääkäril
51: 1309–1312, 1996
Lai S T, Fung K P, NG F H, Lee K C: A quantitative analysis of
symptoms of non-ulcer dyspepsia as related to age, pathology,
and Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 31: 1078–
1082, 1996
McCarthy C, Patchett S, Collins R M, ym.: Long-term prospective
study of Helicobacter pylori in nonulcer dyspepsia. Dig Dis
Sci 40: 114–119, 1995
O’Morain C, Buckley M: Helicobacter pylori and dyspepsia. Scand
J Gastroenterol 31 [Suppl 214]: 28–30, 1996
Pikkarainen P, Isolauri J: Ruokatorven refluksitauti. Duodecim 110:
1845–1851, 1994
Qvist N, Rasmussen L, Axelsson C K: Helicobacter pylori-associated
gastritis and dyspepsia. The influence on migrating motor
complexes. Scand J Gastroenterol 29: 133–137, 1994
Seppälä K, Sipponen P, Palmu A: Ulkustaudin syynmukainen hoito.
Duodecim 110: 1853–1859, 1994
Silverstein M D, Petterson T, Talley N J: Initial endoscopy or
empirical therapy with or without testing for Helicobacter
pylori for dyspepsia: a decision analysis. Gastroenterology
110: 72–83, 1996
Suomen Lääketilasto 1995. Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos, Helsinki
1996
Talley J N: A critique of therapeutic trials in Helicobacter pyloripositive
functional dyspepsia. Gastroenterology 106: 1174–
1183, 1994
Tanum L, Malt U F: A new pharmacological treatment of functional
gastrointestinal disorders. A double-blind placebo-controlled
study with mianserin. Scand J Gastroenterol 31: 318–325,
1996
Testoni P A, Bagnolo F, Bologna P, ym.: Higher prevalence of
Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients who do
not gastric phase III of the migrating motor complex. Scand
J Gastroenterol 31: 1063–1068, 1996
Thors H, Sigurdsson H, Oddsson E, Thjodleifsson B: Survey of
prescriptions for peptic ulcer drugs (ACT Class AOB2) in
Iceland. Scand J Gastroenterol 29: 988–954, 1996
Trespi E, Broglia F, Villani L, ym.: Distinct profiles of gastritis in
dyspepsia subgroups. Their different clinical responses to gastritis
healing after Helicobacter pylori eradication. Scand J
Gastroenterol 29: 884–888, 1994
ANNA-LIISA KARVONEN, dosentti, erikoislääkäri
TAYS:n sisätautien klinikka
PL 2000, 33521 Tampere
Aikakauskirjan pyytämä artikkeli
Jätetty toimitukselle 18. 2. 1997
1276