Ruoansulatuskanavan karsinoidi- kasvainten ... - Duodecim
Ruoansulatuskanavan karsinoidi- kasvainten ... - Duodecim
Ruoansulatuskanavan karsinoidi- kasvainten ... - Duodecim
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Katsaus<br />
MIKAEL VICTORZON, SARITA VICTORZON JA RISTO SANKILA<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong><br />
epidemiologia,<br />
diagnostiikka ja kirurginen hoito<br />
Karsinoidikasvaimet kuuluvat neuroendokriinisiin kasvaimiin. Niiden ilmaantuvuuden<br />
on todettu viime aikoina suurentuneen: tuoreimpien arvioiden mukaan se on Suomessa<br />
noin kolme tapausta sataatuhatta asukasta kohden vuodessa. Klassinen luokittelu, jonka<br />
mukaan kasvaimet jaetaan lähtökohtansa mukaan ruoansulatuskanavan ylä-, keski- ja<br />
alaosan karsinoideihin, on edelleen kliinisessä käytössä, vaikka Maailman terveys järjestö<br />
suosittelee uudempaa luokittelua. Plasman kromograniini A:n määritys kannattaa tehdä<br />
tautia epäiltäessä, sillä sen diagnostinen ja ennusteellinen arvo on todettu hyväksi. Karsinoi<br />
dikasvaimen kudosopillinen karakterisointi immunohistokemiallisin värjäyksin on<br />
eri tyisen tärkeää. Taudin paikantamisessa ja levinneisyyden kartoittamisessa käytetään<br />
hyväksi kuvantamistutkimuksia, somatostatiinireseptoriskintigrafiaa (oktreotidikartoitusta)<br />
ja positroniemissiotomografiaa. Kasvaimen täydellinen kirurginen poisto on edelleen<br />
hoidon kulmakivi ja ainoa parantava mahdollisuus. Tulevaisuudessa otetaan yhä<br />
enemmän huomioon kasvaimen biologiset erityispiirteet ja hoito räätälöidään yksilöllisesti.<br />
Monen eri erikoisalan saumaton tiimityöskentely on optimaalisen hoidon ehdoton<br />
edellytys.<br />
<strong>Duodecim</strong> 2004;120:2191–200<br />
Karsinoidikasvaimet ovat hitaasti kasvavia,<br />
harvinaisia neuroendokriinisia kasvaimia.<br />
Vuonna 1907 Obendorfer käytti nimitystä<br />
Karzinoide kasvaimesta, joka käyttäytyi<br />
paremmanlaatuisesti kuin adenokarsinooma.<br />
Seuraavien 50 vuoden aikana kuvattiin myös<br />
muita ruoansulatuskanavan endokriinisia kasvaimia,<br />
kuten insulinooma (Wilder ym. 1927)<br />
ja gastrinooma (Zollinger ja Ellison 1955). Karsinoidikasvaimen<br />
harvinaisuuden vuoksi taudin<br />
diagnostiikka ja hoitolinjat ovat monille kliinikoille<br />
epäselviä. Taudin kuvantamisessa, levinneisyyden<br />
selvittämisessä ja hoidossa on kuitenkin<br />
viime vuosina edistytty paljon. Parhaan<br />
mahdollisen tuloksen varmistaminen edellyttää<br />
saumatonta yhteistyötä monen eri erikoisalan<br />
kesken. Kasvaimen täydellinen kirurginen poisto<br />
on ainoa mahdollisuus parantaa potilas kokonaan<br />
(Caplin ym. 1998). Kirurgin tulisi olla<br />
yksityiskohtaisesti perillä <strong>karsinoidi</strong>kasvai men<br />
käyttäytymisestä ja taudin luonnollisesta kulusta.<br />
Levinnyttäkin kasvainta kannattaa hoitaa<br />
kirurgisesti voimaperäisemmin kuin adenokarsinoomaa.<br />
Laajalle levinneiden <strong>kasvainten</strong><br />
epätäydellinenkin poisto kannattaa, sillä taudin<br />
oireiden on todettu tällöin vähenevän ja<br />
2191
A<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0 1962– 1967– 1972– 1977– 1982– 1987– 1992– 1997–<br />
1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001<br />
B<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
1962–<br />
1966<br />
1967– 1972– 1977–<br />
1971 1976 1981<br />
1982– 1987–<br />
1986 1991<br />
1992– 1997–<br />
1996 2001<br />
KUVA 1. Karsinoidituumorien keskimääräiset vuotuiset ilmaantuvuudet<br />
Suomessa. A) miehet, B) naiset.<br />
Ilmaantuvuuus/<br />
100 000<br />
3,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
1,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
Naiset<br />
Miehet<br />
0<br />
1962–<br />
1966 1967–<br />
1971 1972–<br />
1976 1977–<br />
1981 1982–<br />
1986 1987–<br />
1991 1992–<br />
1996 1997–<br />
2001<br />
KUVA 2. Karsinoidituumorien ikävakioitu ilmaantuvuus Suomessa<br />
(vakioitu maailman standardiväestöön).<br />
Kuolemia vuodessa<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Naiset<br />
Miehet<br />
1962–<br />
1966 1967–<br />
1971 1972–<br />
1976 1977–<br />
1981 1982–<br />
1986 1987–<br />
1991 1992–<br />
1996 1997–<br />
2001<br />
KUVA 3. Karsinoidituumorin aiheuttaman kuolleisuuden vuotuiset<br />
keskiarvot Suomessa.<br />
ennusteen paranevan (Caplin ym. 1998, Kulke<br />
ja Mayer 1999, Öberg 1999). Vaikka jäljempänä<br />
esitetyillä hoidoilla ei aina kyetä poistamaan<br />
<strong>karsinoidi</strong>kasvainta elimistöstä kokonaan, jäännöskasvaimen<br />
kasvun esto somatostatiinianalogeilla<br />
tai interferonilla tai niiden yhdistelmällä<br />
on usein mahdollista. Useimmat potilaat voivat<br />
elää laadukasta elämää sairaudesta huolimatta<br />
jopa vuosikymmeniä. Ruotsissa on perustettu<br />
kansallinen »<strong>karsinoidi</strong>keskus» (endokriininen<br />
onkologia) Uppsalaan takaamaan näiden harvinaisten<br />
tautien optimaalisen hoidon.<br />
2192<br />
M. Victorzon ym.
TAULUKKO 1. Karsinoidituumorit Suomessa 1990–99: tapausmäärät (n) ja viiden vuoden suhteelliset elossaolo-osuudet (RSR, %)<br />
kasvaimen sijainnin ja levinneisyyden mukaan. CI = 95 %:n luottamusväli.<br />
Sijainti Kaikki Paikalliset Levinneet Ei tietoa<br />
levinneisyydestä<br />
n RSR CI n RSR CI n RSR CI n RSR CI<br />
Kaikki 1 373 83 80–85 727 96 93–99 385 50 44–56 261 89 83–95<br />
Mahalaukku 231 89 82–96 143 96 88–104 22 17 0–36 66 95 83–107<br />
Ohutsuoli 269 73 65–81 72 87 74–100 163 69 59–79 34 57 32–82<br />
Umpilisäke 435 98 96–100 328 100 98–102 19 53 25–80 88 98 92–104<br />
Paksusuoli 109 59 47–71 21 84 59–109 77 50 36–64 11 77 48–106<br />
Peräsuoli 196 89 82–96 126 97 91–103 18 4 0–16 52 98 86–110<br />
Maha-suolikanavan ulko- 133 47 37–57 37 82 65–97 86 32 20–43 10 42 6–78<br />
puolella<br />
Maha-suolikanava umpi- 805 80 76–84 362 94 89–98 280 55 47–63 163 88 79–96<br />
lisäkettä lukuunottamatta<br />
Ilmaantuvuus<br />
Useat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet,<br />
että <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> ilmaantuvuus on<br />
lisääntynyt. Ilmaantuvuudeksi arvioitiin aikaisemmin<br />
alle kaksi tapausta sataatuhatta henkilöä<br />
kohti vuodessa (Newton ym. 1994), mutta<br />
tuoreimpien arvioiden mukaan ilmaantuvuus on<br />
lähes 3/100 000/v (Modlin ym. 2003). Ruumiinavauksissa<br />
ruoansulatuskanavan <strong>karsinoidi</strong>kasvaimia<br />
löytyy huomattavasti enemmän. Malmössä<br />
löytyi 16 294 ruumiinavauksessa 199 <strong>karsinoidi</strong>kasvainta.<br />
Tämän perusteella vuosittaiseksi<br />
ilmaantuvuudeksi arvioitiin 8,4/100 000. Määrä<br />
on noin seitsenkertainen verrattuna Ruotsin<br />
syöpärekisterin tietoihin samalta ajanjaksolta<br />
(Berge ja Linell 1976). Myös Suomessa <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong><br />
ilmaantuvuus on kasvanut (kuvat<br />
1–3). Ilmaantuvuuden muutokset saattavat<br />
johtua enemmän parantuneesta diagnostiikasta<br />
kuin taudin lisääntymisestä. Vuosina 1997–2001<br />
Suomessa todettiin noin 160 uutta <strong>karsinoidi</strong>kasvainta<br />
vuodessa (miehillä 70, naisilla 90).<br />
Samana ajanjaksona miesten <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong><br />
vuotuinen maailman standardi väestöön ikävakioitu<br />
ilmaantuvuus oli 2,0/100 000 ja naisten<br />
2,5/100 000.<br />
Modlinin ja Sandorin (1997) epidemiologisessa<br />
tutkimuksessa, joka käsitti 8 305 tapausta, 74 %<br />
kasvaimista paikantui ruoansulatuskanavaan ja<br />
25 % ilmatiehyisiin (henkitorvi, bronkukset).<br />
Tavallisin sijainti oli tässä aineistossa jejunumin<br />
distaalipuolella. Enemmän kuin kolmannes kaikista<br />
löytyneistä <strong>karsinoidi</strong>kasvaimista sijaitsi<br />
umpi lisäkkeessä (18,9 %) tai ileumissa (15,4 %).<br />
Suomessa 1990-luvulla todetuista 1 373 <strong>karsinoidi</strong>kasvaimesta<br />
90 % löytyi ruoansulatuskanavasta<br />
ja peräti 32 % umpilisäkkeestä (taulukko 1).<br />
Luokitus<br />
Karsinoidi<strong>kasvainten</strong> klassinen luokittelu perustuu<br />
kasvaimen lähtökohtaan, jonka mukaan<br />
nämä kasvaimet jaetaan ruoansulatuskanavan<br />
ylä-, keski-, ja alaosan karsinoideihin (Williams<br />
ja Sobin 1963). Maailman terveysjärjestön laatiman<br />
endokriinisten <strong>kasvainten</strong> luokitus on esitetty<br />
taulukossa 2 (Solcia ym. 2000).<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> epidemiologia, diagnostiikka ja kirurginen hoito<br />
2193
Useimmissa tuoreissakin julkaisussa on käytetty<br />
edelleen klassista luokittelua, mutta WHO:n<br />
uudempi luokitus katsotaan paremmaksi, koska<br />
se yhdistää paremmin <strong>kasvainten</strong> kudosopilliset<br />
piirteet niiden biologiseen käyttäytymiseen tässä<br />
erittäin heterogeenisessa kasvainryhmässä.<br />
Oirekuva<br />
TAULUKKO 2. Endokriinisten <strong>kasvainten</strong> luokittelu WHO:n<br />
mukaan (Solcia ym. 2000).<br />
Hyvin erilaistuneet endokriiniset kasvaimet (hyvänlaatuiset tai<br />
hidaskasvuiset pahanlaatuiset kasvaimet)<br />
Hyvin erilaistuneet endokriiniset karsinoomat<br />
Huonosti erilaistuneet endokriiniset karsinoomat (pienisoluiset<br />
karsinoomat)<br />
Eksokriiniset ja endokriiniset sekasolukarsinoomat<br />
Kasvaintyyppiset leesiot<br />
Histopatologia ja kliiniset piirteet. <strong>Ruoansulatuskanavan</strong><br />
yläosan <strong>karsinoidi</strong>t eivät yleensä sisällä<br />
argentaffiinisia soluja eivätkä isompia määriä<br />
serotoniinia eli 5-hydroksitryptamiinia (5-<br />
HT). Tavallisimpia tuotteita ovat 5-HT:n esiaste<br />
5-hydroksitryptofaani (5-HTP), histamiini ja<br />
useat erilaiset polypeptidihormonit, jotka voivat<br />
aiheuttaa <strong>karsinoidi</strong>oireyhtymän oireita (Ganim<br />
ja Norton 2000). <strong>Ruoansulatuskanavan</strong> keskiosan<br />
<strong>karsinoidi</strong>t sisältävät argentaffiinisia soluja<br />
ja runsaasti 5-HT:tä. Nämä <strong>karsinoidi</strong>t erittävät<br />
harvoin 5-HTP:tä tai peptidihormoneja,<br />
mutta 5-HT:tä, takykiniinejä, prostaglandiineja<br />
ja bradykiniinejä saattaa erittyä verenkiertoon<br />
runsaastikin (Ganim ja Norton 2000). <strong>Ruoansulatuskanavan</strong><br />
keskiosan <strong>karsinoidi</strong>t voivat aiheuttaa<br />
klassisen <strong>karsinoidi</strong>oireyhtymän yleensä<br />
vain silloin, kun tauti on levinnyt maksaan<br />
(Caplin ym. 1998, Öberg 1999). <strong>Ruoansulatuskanavan</strong><br />
alaosan <strong>karsinoidi</strong>t eivät myöskään sisällä<br />
argentaffiinisia soluja tai 5-HT:tä, eivätkä<br />
ne eritä 5-HTP:tä. Näin ollen tämän alueen <strong>karsinoidi</strong>t<br />
eivät aiheuta <strong>karsinoidi</strong>oireyhtymää. Ne<br />
sisältävät erilaisia ruoansulatushormoneja kuten<br />
kromograniini A:ta, haiman polypeptidiä (PP),<br />
peptidi YY:tä (PYY) ja somatostatiinia (Caplin<br />
ym. 1998, Öberg 1999).<br />
Karsinoidioireyhtymä. Klassinen <strong>karsinoidi</strong>oireyhtymä<br />
liittyy yleensä ruoansulatuskanavan<br />
keskiosan karsinoideihin. Oirekuva on vaihteleva,<br />
eikä potilaalla yleensä esiinny kaikkia<br />
tyypillisiä oireita (punastuminen, verenpaineen<br />
huomattavat vaihtelut, ripuli, vatsakipu, telangiektasiat,<br />
hengenahdistus, pellagra ja sydän manifestaatiot.<br />
Syöminen, alkoholi ja stressi (kirurgia<br />
ja anestesia) saattavat laukaista oireyhtymän<br />
oireita, erityisesti punastumista ja verenpaineen<br />
vaihtelua. Karsinoidioireyhtymä johtuu kasvaimesta<br />
erittyvistä aineista ja niiden metaboliiteista<br />
(serotoniini, bradykiniini, prostaglandiini,<br />
katekoliamiinit, substanssi P) (Kerna ym. 1994).<br />
Osa näistä aineista metaboloituu maksassa tai<br />
keuhkoissa eikä siten pääse verenkiertoon. Tämän<br />
takia oireyhtymä kehittyy yleensä vasta,<br />
kun maksaan tai keuhkoihin on syntynyt etäpesäkkeitä.<br />
Karsinoidikriisi. Erilaisten peptidien massiivinen<br />
eritys verenkiertoon saattaa johtaa<br />
<strong>karsinoidi</strong>kriisiin, jolloin seurauksena voi olla<br />
verenkiertojärjestelmän pettäminen. Tämän<br />
komplikaa tion vaara on ilmeinen erityisesti<br />
<strong>karsinoidi</strong>oireyhtymää potevalla, jolle tehdään<br />
jokin toimenpide. Paikallispuudutus tai yleisanestesia,<br />
invasiiviset radiologiset toimenpiteet<br />
(esim. embolisaatio tai radioaaltoablaatio) ja<br />
kaikki kirurgiset toimenpiteet saattavat johtaa<br />
<strong>karsinoidi</strong>kriisiin. Etiologiaa ei tunneta tarkasti,<br />
mutta katekoliamiinien arvioidaan olevan ratkaisevassa<br />
asemassa kriisin synnyssä.<br />
Karsinoidikriisin aiheuttama vakava hypotensio<br />
pystytään korjaamaan nopeasti oktreotidiinfuusiolla<br />
leikkauksen aikana. Suonensisäinen<br />
oktreotidi-infuusio tulisi aloittaa ennen suunniteltua<br />
leikkausta tai toimenpidettä annostuksin<br />
50 µg/h, ja lääkitystä tulisi jatkaa vähintään 48<br />
tunnin ajan (Kinney ym. 2001). Kaikista varotoimista<br />
huolimatta näille potilaille voi silti kehittyä<br />
vakavia sydän- ja verenkiertoelinkomplikaatioita,<br />
mikä on haaste kokeneellekin anestesiologille.<br />
Karsinoidin aiheuttamat sydänvauriot. Karsinoidisyndroomaa<br />
potevista noin 50 %:lla on<br />
sydämen läppävika, yleensä oikealla puolella.<br />
Kaikille tätä oireyhtymää poteville tulisikin tehdä<br />
ainakin EKG, sydämen kaikukuvaus ja keuh-<br />
2194<br />
M. Victorzon ym.
kojen röntgenkuvaus. Jos vakavampia läppävikoja<br />
todetaan, ne tulisi korjata kirurgisesti ennen<br />
<strong>karsinoidi</strong>n takia suunniteltua laparotomiaa<br />
(Conolly ym. 2002).<br />
Diagnostiikka<br />
Biokemiallinen diagnostiikka. Kudosopillisesti<br />
<strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> diagnostiikka perustuu immunohistokemiallisiin<br />
värjäyksiin kromograniini<br />
A:lla, synaptofysiinillä ja neuronispesifisellä enolaasilla<br />
(NSE). <strong>Ruoansulatuskanavan</strong> keskiosan<br />
<strong>karsinoidi</strong>t voidaan värjätä 5-HT:n havaitsemiseksi.<br />
Kasvainproliferaatio, jolla on merkitystä<br />
taudin lääkehoidon suunnittelussa, pitäisi myös<br />
selvittää Ki67-värjäyksellä. <strong>Ruoansulatuskanavan</strong><br />
keskiosan <strong>karsinoidi</strong>en tuottamaa 5-HT:tä<br />
voidaan mitata suoraan plasmasta tai epäsuorasti<br />
virtsasta 5-HT:n metaboliitti 5-hydroksiindoliasetyylihapon<br />
(5-HIAA) suurentuneina pitoisuuksien<br />
perusteella. Suurentuneilla 5-HIAA:n<br />
pitoisuuksilla virtsan vuorokausimäärityksissä on<br />
73 %:n sensitiivisyys ja 100 %:n spesifisyys <strong>karsinoidi</strong>kasvaimen<br />
diagnostiikassa (Feldman ja<br />
O’Dorisio 1986). <strong>Ruoansulatuskanavan</strong> yläosan<br />
<strong>karsinoidi</strong>t saattavat tuottaa adrenokortikotrooppista<br />
hormonia (ACTH), kasvuhormonin va pautta<br />
ja hormonia (GHRH) tai histamiinia (Caplin<br />
1998, Kulke ja Mayer 1999, Öberg 1999, Granberg<br />
ym. 2000). Ruoan sulatus kanavan alaosan<br />
<strong>karsinoidi</strong>t eivät yleensä tuota suurentuneita 5-<br />
HIAA:n pitoisuuksia edes levinneissä tapauksissa<br />
(Caplin ym. 1998, Kulke ja Mayer 1999, Öberg<br />
1999). Seerumin kromograniini A:n pitoisuus on<br />
suurentunut 80 % kaikista <strong>karsinoidi</strong>tapauksista,<br />
ja 93%:lla potilaista, joilla on keuhkoetäpesäkkeitä<br />
(Granberg ym. 2000), ja se näyttää korreloivan<br />
myös kasvaimen määrään, joten tätä merkkiainetta<br />
voidaan hyödyntää myös taudin ennusteen<br />
arvioinnissa, varsinkin ruoansulatuskanavan<br />
keskiosan taudissa (Feldman ja O’Dorisio 1986,<br />
Caplin ym. 1998, Kulke ja Mayer1999, Öberg<br />
1999). Kromograniini A:n pitoisuus voi suurentua<br />
jo ennen kuin ruoansulatuskanavan yläosan<br />
taudin uusiminen on radiologisesti osoitettavissa.<br />
Pitoisuusmäärityksen sensitiivisyys on 92 %<br />
ja spesifisisyys 96 % (Öberg 2003). Seerumin<br />
kromograniini A on sensitiivisin kaikista kasvainmerkkiaineista<br />
<strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> diagnostiikassa.<br />
Lisäksi sitä voidaan hyödyntää hoidon<br />
tehon seuraamisessa. Väärän positiivisen tuloksen<br />
voivat aiheuttaa esimerkiksi protonipumpun<br />
estäjät ja munuaisten vajaatoiminta.<br />
Kasvainten kuvantaminen. Kuvantamistekniikan<br />
valinta riippuu paljolti <strong>karsinoidi</strong>kasvaimen<br />
sijainnista ja<br />
koosta. 111 Indium-<br />
DTPA-ok treotidia<br />
käytetään kasvaimen<br />
levinneisyyden<br />
kartoittamisessa ja<br />
Karsinoidikasvaimen täydellinen<br />
kirurginen poisto on<br />
ainoa mahdollisuus parantaa<br />
potilas pysyvästi.<br />
hoidon tehon seurannassa(Parkkila ym. 1996,<br />
Bombardieri ym. 2001). Keuhkoputkien <strong>karsinoidi</strong>t<br />
voidaan havaita tietokonetomografialla<br />
(TT) tai magneetti kuvauksella (MK) ja tarvittaessa<br />
neulabiopsialla(Ricke ym. 2001). Positroniemissiotomografia<br />
(PET) radioaktiivisesti<br />
merkityllä 5-HTP:llä voi olla käyttökelpoinen<br />
menetelmä ainakin ruoan sulatuskanavan keskiosan<br />
ja keuhkoputkien <strong>karsinoidi</strong>en osoittamisessa(Eriksson<br />
ym. 2002). Uudempana merkkiaineena<br />
PET-ku vauk sissa käytetään 64 Cu-TETAoktreotidia<br />
(An derson ym. 2001). Mahalaukun<br />
<strong>karsinoidi</strong>t diagnostisoidaan yleensä tähystämällä<br />
tai tähystyksen yhteydessä tehdyllä kaikukuvauksella<br />
(endo-KK). Näitä tutkimuksia tulisi<br />
täydentää vatsan TT-kuvauksella taudin levinneisyyden<br />
selvittämiseksi. <strong>Ruoansulatuskanavan</strong><br />
keskiosan <strong>karsinoidi</strong>t diagnosoidaan yleensä vasta<br />
taudin levinneessä vaiheessa. Näissä tapauksissa<br />
tulisikin aina tehdä skintigrafia 111 indium-<br />
DTPA-oktreotidilla. Somatostatiinireseptoriskintigrafialla<br />
on 83 %:n diagnostinen osuvuus, ja<br />
löydöksen positiivinen ennustearvo on 100 %.<br />
Tällä tutkimuksella voidaan osoittaa leesioita,<br />
jotka eivät näy muilla kuvantamismenetelmillä<br />
(Bombardieri ym. 2001). TT:n ja MK:n avulla<br />
voidaan osoittaa primaarikasvaimen sijainti vain<br />
noin 50 %:ssa tapauksista (Ricke ym. 2001).<br />
Vatsaontelon kaikukuvaus osoittaa noin neljänneksen<br />
ohutsuolen karsinoideista ja suurimman<br />
osan maksan etäpesäkkeistä, ja kaikukuvauksen<br />
avulla voidaan tehdä myös maksamuutosten<br />
biopsia. Somato statiinireseptoriskintigrafialla on<br />
suurin sensitiivisyys ruoansulatuskanavan alaosan<br />
<strong>karsinoidi</strong>en kuvantamisessa, mutta nämä<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> epidemiologia, diagnostiikka ja kirurginen hoito<br />
2195
kasvaimet voidaan paikantaa hyvin myös endo-<br />
KK:lla tai MK:lla (Ricke ym. 2001).<br />
Hoito<br />
Kirurginen hoito. Karsinoidikasvaimen täydellinen<br />
kirurginen poisto on edelleen hoidon kulmakivi<br />
ja ainoa mahdollisuus parantaa potilas<br />
pysyvästi (Caplin ym. 1998).<br />
Karsinoidikasvain voi aiheuttaa akuutin vatsan,<br />
ja leikkaus joudutaan tällöin tekemään päivystystoimenpiteenä.<br />
Karsinoidikasvain ei silloin<br />
yleensä ole tiedossa. Akuutissa vaiheessa pyritään<br />
korjaamaan henkeä uhkaava tilanne, ja<br />
leikkauksen laajuus määräytyy potilaan kunnon<br />
mukaan. Esimerkiksi suolen tukoksen ai heut tava<br />
<strong>karsinoidi</strong>kasvain hoidetaan rajoite tulla suoliresektiolla.<br />
Elektiivinen, laajempi resektio ja<br />
suoliliepeen imu solmukkeiden huolellinen poisto<br />
saattavat olla myöhemmin tarpeen, varsinkin jos<br />
levinneisyystutkimukset ovat paljastaneet myös<br />
toisen kasvaimen. <strong>Ruoansulatuskanavan</strong> keskiosan<br />
<strong>karsinoidi</strong>t voivat esiintyä multippeleina<br />
(Soreide ym. 1992), joten niitä tulee etsiä ennen<br />
mahdollista elektiivistä leikkausta.<br />
Oireiset potilaat, jotka eivät tarvitse päivystysluonteista<br />
leikkausta, voidaan tutkia huolellisesti,<br />
ja jos <strong>karsinoidi</strong>kasvainta epäillään, taudin<br />
levinneisyys tulisi selvittää. Elektiivinen leik kaus<br />
voidaan sen jälkeen suunnitella paremmin. Sappirakon<br />
profylaktista poistoa kuoliovaaran takia<br />
mahdollisen myöhemmän kemo embo lisaatiohoidon<br />
yhteydessä ei enää pidetä välttämättömänä.<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> yläosan <strong>karsinoidi</strong>t.<br />
Noin 75 % mahalaukun karsinoideista liittyy<br />
krooniseen atrofiseen tyyppiin A gastriittiin<br />
(Rindi ym. 1996). Hypergastrinemian ajatellaan<br />
aiheuttavan enterokromaffiinisolujen hyperplasian<br />
ja edelleen <strong>karsinoidi</strong>kasvaimen. Yleensä<br />
nämä kasvaimet ovat pieniä ja voidaan hoitaa<br />
endoskooppisella resektiolla (Rindi ym. 1993).<br />
Noin 5–10 % mahalaukun karsinoideista liittyy<br />
Zollinger–Ellisonin oireyhtymään tai tyypin<br />
I multippeliin endokriiniseen neoplasiaan<br />
(MEN 1). Myös näiden <strong>kasvainten</strong> ajatellaan<br />
syntyvän gastriinin aiheuttamasta enterokromaffiinisolujen<br />
hyperplasiasta. Hoitona on paikallinen<br />
resektio gastriinin ylituotannon hallitsemiseksi.<br />
Noin 15–25 % mahalaukun karsinoideista<br />
on sporadisia ja muista poiketen aggressiivisia ja<br />
yleensä jo levinneitä diagnosoinnin aikaan (Rindi<br />
ym. 1996). Leikkauksessa on pyrittävä radikaaliresektioon<br />
samoin kuin pohjukaissuolen<br />
karsinoideissakin. Haiman <strong>karsinoidi</strong>kasvaimet<br />
ovat harvinaisia ja lähes aina jo levinneitä diagnosoinnin<br />
aikaan (Onaitis ym. 2000). Suurinta<br />
osaa näistä kasvaimista pystytään tästä syystä<br />
hoitamaan vain palliatiivisesti.<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> keskiosan <strong>karsinoidi</strong>t.<br />
Ohutsuolen <strong>karsinoidi</strong>t aiheuttavat usein epäspesifisiä<br />
oireita myöhään ja ovat jo diagnosoinnin<br />
aikaan usein levinneitä. Pieniin kasvaimiin<br />
(alle 1 cm) liittyy imusolmuke- tai maksa metastasointi<br />
yli 40 %:ssa tapauksista, keskikokoisiin<br />
kasvaimiin yli 60 %:ssa ja suuriin kasvaimiin<br />
(yli 2 cm) lähes aina (Kulke ja Mayer<br />
1999). Koska tauti voi aiheuttaa suoliliepeen<br />
hapenpuutetta tai suolitukoksen, hoidoksi suositellaan<br />
riittävää ohutsuoliresektiota suoliliepeineen<br />
riippumatta siitä, päästäänkö radikaaliseen<br />
poistoon vai ei (Sutton ym. 2003). Taudin<br />
etäpesäkkeitä voidaan myös hoitaa kirurgisesti.<br />
Paikallisten imu solmuke-etäpesäkkeiden poisto<br />
saattaa parantaa potilaan kokonaan (Norton<br />
1995). Oireita voidaan myös saada hallintaan<br />
maksametastaasien resektiolla (Dousset ym.<br />
1996). On todettu viitteitä siitä, että jos 90 %<br />
kasvainmassasta saadaan poistetuksi, oireet vähenevät<br />
oleellisesti ja elonjäämisosuus paranee<br />
epätäydellisestä resektiosta huolimatta (Norton<br />
1995, Sarmiento ym. 2003).<br />
Umpilisäkkeen <strong>karsinoidi</strong>kasvaimen koko on<br />
ratkaiseva, kun suunnitellaan resektion laajuutta.<br />
Moertelin ym. (1968) mukaan etäpesäkkeet<br />
ovat harvinaisia, jos kasvain on pieni (alle 1 cm).<br />
Pelkkä umpilisäkkeen poisto voidaan katsoa<br />
näissä tapauksissa riittäväksi, mutta seuranta on<br />
tarpeen, sillä nämä pienetkin kasvaimet saattavat<br />
levitä (MacGillivray ym. 1992). Jos kasvain<br />
on läpimitaltaan yli 2 cm, yleisen suosituksen<br />
mukaista on tehdä oikeanpuoleinen paksusuolen<br />
poistoleikkaus ja poistaa suolilieve imusolmukkeineen<br />
huolellisesti (Loftus ja Van Heerden<br />
1995), sillä tämän kokoiset kasvaimet ovat lähettäneet<br />
etäpesäkkeitä noin 30 %:ssa tapauk-<br />
2196<br />
M. Victorzon ym.
TAULUKKO 3. Karsinoidikasvainpotilaiden viiden vuoden elossaolo-osuudet (%) kasvaimen primaaripaikan<br />
mukaan (Modlin ja Sandor, 1997).<br />
Primaari-kasvaimen sijainti Paikallinen tauti Paikallisesti levinnyt Muualle levinnyt<br />
Ohutsuoli 65 66 36<br />
Umpilisäke 94 85 34<br />
Paksusuoli 71 44 21<br />
Peräsuoli 81 47 18<br />
sista (Sutton ym. 2003). Kiistanalaisempaa on,<br />
mitä tehdä keskikokoisille kasvaimille (1–2 cm).<br />
Monet suosittelevat umpilisäkkeen poistoa ja<br />
seurantaa (Loftus ja Van Heerden 1995), toiset<br />
taas oikeanpuoleista paksusuolen poistoa, varsinkin<br />
jos <strong>karsinoidi</strong>kasvain sijaitsee umpilisäkkeen<br />
alkuosassa tai kasvaa umpilisäkkeen suoliliepeeseen<br />
(Thompson ym. 1985) tai histologinen<br />
tutkimus paljastaa musinoottisen kasvaimen<br />
(Gouzi ym. 1993) tai kasvaimen mitoottinen indeksi<br />
on suuri (Deans ja Spence 1995). Laajempaa<br />
leikkausta on suositeltu myös nuoremmille<br />
potilaille, joskin pelkkää umpilisäkkeen poistoa<br />
on pidetty riittävänä lapsipotilailla (Assadi ym.<br />
2002). Satunnaistettujen prospektiivisten tutkimusten<br />
puuttuessa ei ole mahdollista antaa tarkempia<br />
suosituksia keskikokoisten umplisäkkeiden<br />
<strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> hoidosta.<br />
Alaruoansulatuskanavan <strong>karsinoidi</strong>t. Myös<br />
peräsuolen <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> koolla on väliä.<br />
Useimmat suosittelevat paikallista poistoa tai<br />
endoskooppista resektiota (transanaalinen endoskooppinen<br />
mikrokirurgia (TEM)) alle 1 cm<br />
kasvaimille (Federspiel ym. 1990). Jos kasvain<br />
on yli 2 cm läpimitaltaan, suositellaan usein<br />
joko matalaa anteriorista resektiota tai abdominoperineaalista<br />
resektiota. Elonjäämisosuus<br />
ei kuitenkaan välttämättä parane, sillä tauti on<br />
jo usein levinnyt laajemmalle (Koura ym. 1997).<br />
Kuten umpilisäkkeen <strong>karsinoidi</strong>en myös rektumin<br />
keskikokoisten (1–2 cm) <strong>karsinoidi</strong>en optimaalinen<br />
hoito on kiistanalainen. Useimmat<br />
suosittelevat laajempaa leikkausta, jos kasvain<br />
invasoi lihaskerrokseen, tauti on oireinen tai todetaan<br />
haavauma (Loftus ja Van Heerden 1995).<br />
Kuten adenokarsinoomissakin, potilaan ikä ja<br />
muu terveydentila tulee ottaa huomioon, kun<br />
suunnitellaan rektumin <strong>karsinoidi</strong>kasvaimen kirurgista<br />
hoitoa (Kulke ja Mayer 1999).<br />
Maksan etäpesäkkeiden embolisaatio ja kemoembolisaatio.<br />
Jos potilaan maksan etäpesäkkeet<br />
eivät ole resekoitavissa tai hänen yleiskuntonsa<br />
ei salli laajempaa leikkausta, voidaan<br />
yrittää vähentää kasvainmassaa maksavaltimon<br />
selektiivisellä embolisaatiolla. Tämä aiheuttaa<br />
ohimenevän mutta täydellisen hapenpuutteen,<br />
jolla saadaan oireellinen ja hormonaalinen vaste<br />
65–80 %:ssa tapauksista (Venook 1999). Profylaktisen<br />
oktreotidi-infuusion tärkeys on syytä<br />
muistaa.<br />
Kemoembolisaatiolla tarkoitetaan suoraan<br />
maksavaltimoon annettavaa lääkehoitoa yhdistettynä<br />
embolisaatioon. Tällä tavalla saavutetaan<br />
suurempi paikallinen pitoisuus ja parempi teho,<br />
koska hapenpuutteesta kärsivät kasvainsolut<br />
ovat herkempiä reagoimaan lääkitykseen (Ruszniewski<br />
ym. 2000). Karsinoidikasvainpotilaiden<br />
hoidossa kemoembolisaatiolla on saavutettu oireiden<br />
huomattava lievittyminen 75–100 %:lla,<br />
biokemiallinen vaste 57–90 %:lla ja kasvaimen<br />
huomattava pieneneminen 35–80 %:lla noin 8–<br />
42 kuukauden ajaksi (Ruszniewski ym. 2000).<br />
Kryokirurgia ja lämpöablaatio. Kasvainten<br />
jäädyttämistä eli kryoterapiaa on kokeiltu joillakin<br />
potilailla, mutta kryoterapian ja muun<br />
palliatiivisen kirurgian välillä ei ole tehty satunnaistettua<br />
tutkimusta. Johnsonin ym. (1997) aineistossa<br />
noin 80–90 % potilaista, joilla ruoansulatuskanavan<br />
keskiosan <strong>karsinoidi</strong>en maksametastaaseja<br />
hoidettiin kryokirurgialla, saavutti<br />
biokemiallisen hoitovasteen (5-HIAA-pitoisuuden<br />
perusteella).<br />
Karsinoidi<strong>kasvainten</strong> maksametastaasien lämpöablaatio<br />
on uusi hoitotapa, joka on osoittautunut<br />
lupaavaksi menetelmäksi <strong>kasvainten</strong> kasvun<br />
rajoittamisessa ja oireiden vähentämisessä<br />
(Wessels ja Schell 2001). Siinä käytetään radioaaltoenergiaa<br />
kasvainsolujen tuhoamiseksi. Ko-<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> epidemiologia, diagnostiikka ja kirurginen hoito<br />
2197
kemuksia tästä hoidosta on kuitenkin kertynyt<br />
vasta vähän.<br />
Maksansiirtoa voidaan harkita harvoille,<br />
valikoiduille potilaille, joilla maksan ulkopuolinen<br />
kasvain on saatu tehokkaasti poistetuksi<br />
ja muilla hoitokeinoilla ei saada kliinisiä oireita<br />
hallintaan. Le Treut ym. (1997) tekivät maksansiirron<br />
15 potilaalle <strong>karsinoidi</strong>kasvaimen takia,<br />
ja näistä potilaista 73 % oli elossa ja 47 % taudittomia<br />
viiden vuoden kuluttua leikkauksesta<br />
(Le Treut ym. 1997). Suomessakin on tehty yksi<br />
maksansiirto <strong>karsinoidi</strong>kasvaimen maksa metastaasien<br />
takia. Siirto tehtiin elokuussa 2002, ja<br />
potilas voi nykyään hyvin.<br />
Kuolleisuus/<br />
100 000<br />
0,4<br />
0,3<br />
0,2<br />
0,1<br />
Naiset<br />
Miehet<br />
0<br />
1962–<br />
1966 1967–<br />
1971 1972–<br />
1976 1977–<br />
1981 1982–<br />
1986 1987–<br />
1991 1992–<br />
1996 1997–<br />
2001<br />
KUVA 4. Karsinoidituumorin aiheuttama kuolleisuus Suomessa<br />
(ikävakioitu maailman standardiväestöön).<br />
Ennuste<br />
McDermott ym. (1994) osoittivat monimuuttuja-analyysillä<br />
itsenäisiksi ennustetekijöiksi<br />
sukupuolen (naisilla parempi ennuste) ja etäpesäkkeet<br />
diagnosoinnin aikaan. Muita ennustetta<br />
huonontavia tekijöitä ovat useat maksan etäpesäkkeet,<br />
<strong>karsinoidi</strong>oireyhtymä ja vuorokausivirtsan<br />
suuret 5-HIAA-pitoisuudet (Janson ym.<br />
1997). Itsenäiseksi ennustetekijäksi on todettu<br />
seerumin kromograniini A:n suuri pitoisuus (yli<br />
5 000 µg/l, määritetään immunoluminometrialla,<br />
viitealue alle 110 µg/l) (Janson ym. 1997).<br />
Kromograniini A onkin ilmeisesti paras ennusteellinen<br />
merkkiaine potilailla, joilla todetaan<br />
<strong>karsinoidi</strong>kasvain.<br />
Karsinoidikasvainpotilaan ennuste riippuu<br />
taudin levinneisyydestä diagnosoinnin aikaan.<br />
Taulukossa 3 on kuvattu viiden vuoden ennuste<br />
taudin primaarisijainnin ja levinneisyyden mukaan.<br />
Taulukon luvut perustuvat Yhdysvaltojen<br />
kansallisen syöpäinstituutin tietopankista saatuun<br />
5 468 potilaan aineistoon vuosilta 1973–<br />
91 (Modlin ja Sandor 1997). Suomessa vuosina<br />
1990–99 diagnosoitujen 1 373 <strong>karsinoidi</strong>potilaan<br />
suhteellinen viiden vuoden elossaolo-osuus<br />
oli 83 % (kaikki tapaukset, taulukko 1). Paikallisiksi<br />
arvioitujen <strong>kasvainten</strong> osalta osuus oli<br />
erinomainen, 96 %, mutta levinneiden <strong>kasvainten</strong><br />
osalta vain 50 %. Varsin hyväennusteisena<br />
pidettyyn tautiin on viime aikoina kuollut vuosittain<br />
keskimäärin noin 15 miestä ja 20 naista<br />
(kuva 3). Huolimatta parantuneesta diagnostiikasta<br />
ja tehostuneesta hoidosta kuolleisuus on<br />
ollut hitaassa kasvussa (kuva 4). Tämä puhuu<br />
sitä vastaan, että taudin yleistyminen johtuisi<br />
pelkästään sattumalöydösten lisääntymisestä.<br />
Lopuksi<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> keskiosan <strong>karsinoidi</strong>t<br />
ovat tavallisimpia ja niiden ilmaantuvuus on lisääntynyt<br />
ilmeisesti parantuneen diagnostiikan<br />
takia. Taudin nopea diagnosointi ja asianmukainen<br />
kartoittaminen ovat riippuvaisia kliinikon<br />
kyvystä epäillä tätä harvinaista tautia, oikeista<br />
kuvantamistutkimuksista sekä spesifisistä biokemiallisista<br />
ja kudosopillisista testeistä. Kirurgin<br />
rooli on erityisen tärkeä, sillä leikkaus tarjoaa<br />
ainoan mahdollisuuden parantaa potilas pysyvästi.<br />
Kirurgisen hoidon optimointi edellyttää<br />
radiologin, onkologin, patologin, endokrinologin,<br />
anestesiologin ja isotooppilääkärinkin tiimityötä.<br />
Karsinoidikasvaimen ja etenkin etäpesäkkeiden<br />
epätäydellinenkin poisto, kun täydellinen<br />
poisto ei ole mahdollinen kannattaa, sillä <strong>karsinoidi</strong>kasvainmassan<br />
vähentämisellä suoliliepeestä<br />
tai maksasta voidaan pidentää elossaoloaikaa<br />
ja hallita oireita. Leikkauksen jälkeen potilas tulisi<br />
aina ohjata joko onkologin tai endokrinologin<br />
seurantaan.<br />
2198<br />
M. Victorzon ym.
Kirjallisuutta<br />
Anderson C, Dehdashti F, Cutler P, ym. 64Cu-TETA-octreotide as a PET<br />
imaging agent for patients with neuroendocrine tumors. J Nucl<br />
Med 2001;42:213–21.<br />
Assadi M, Kubiak R, Kaiser G. Appendical carcinoid tumors in chlidren:<br />
does size matter? Med Pediatr Oncol 2002;38:65–6.<br />
Berge T, Linell F. Carcinoid tumours. Frequency in a defined population<br />
during a 12-year period. Acta Pathol Microb Scand 1976;84:322–<br />
30.<br />
Bombardieri E, Maccauro M, de Deckere E, Savelli G, Chiti A. Nuclear<br />
medicine imaging of neuroendocrine tumors. Ann Oncol 2001;12:<br />
S51-S61.<br />
Caplin M, Buscombe J, Hilson A, Jones A, Watkinson A, Burroughs A.<br />
Carcinoid tumours. Lancet 1998;352:799–805.<br />
Conolly H, Schaff H, Mullany C, Abel M, Pellikka P. Carcinoid heart disease:<br />
impact of pulmonary valve replacement in right ventricular function<br />
and remodeling. Circulation 2002;106:151–6.<br />
Deans G, Spence R. Neoplastic lesions of the appendix. Br J Surg 1995;<br />
82:299–306.<br />
Dousset B, Saint-Marc O, Pitre J. Metastatic neuroendocrine tumors:<br />
medical treatment, surgical resection or liver transplantation.<br />
World J Surg 1996;20:908–15.<br />
Eriksson B, Bergström M, Sundin A, ym. The role of PET in localization<br />
of neuroendocrine and adrenocortical tumors. Ann NY Acad Sci<br />
2002;970:159–69.<br />
Federspiel B, Burke A, Sokin L, Shekitka K. Rectal and colonic carcinoids.<br />
Cancer 1990;65:135–9.<br />
Feldman J, O’Dorisio T. Role of neuropeptides and serotonin in the diagnosis<br />
of carcinoid tumors. Am J Med 1986;81:41–8.<br />
Ganim R, Norton J. Recent advances in carcinoid pathogenesis, diagnosis<br />
and management. Surg Oncol 2000;9:173–9.<br />
Gouzi J, Laigneau P, Delande J, Flamant Y, Bloom E, Oberlin P. Indication<br />
for right hemicolectomy in carcinoid tumor of the appendix: the<br />
French Association for Surgical Research. Surg Gynecol Obstet<br />
1993;176:543–7.<br />
Granberg D, Wilander E, Öberg K, Skogseid B. Prognostic markers in patients<br />
with typical bronchial carcinoid tumours. J Clin Endocrinol<br />
Metab 2000;85:3425–30.<br />
Janson E, Homberg L, Stridsberg M, ym. Carcinoid tumours: analysis of<br />
prognostic factors and survival in 301 patients from a referral<br />
center. Ann Oncol 1997;8:685–90.<br />
Johnson L, Krebs T, Wong You Cheong J, ym. Cryosurgical debulking of<br />
unresectable liver metastases for palliation of carcinoid syndrome.<br />
Surgery 1997;121:468–70.<br />
Kerna I, de Vries E, Slooff M, Biesma B, Muskiet F. Serotonin, catecholamines,<br />
histamine, and their metabolites in urine, platelets,<br />
and tumor tissue of patients with carcinoid tumors. Clin Chem<br />
1994;40:86–95.<br />
Kinney M, Warner M, Nagorney D, ym. Perianaestetic risks and outcomes<br />
of abdominal surgery for metastatic carcinoid tumours. Br J Anaest<br />
2001;87:447–52.<br />
Koura A, Giacco G, Curley S, Skibber J, Feig B, Ellis L. Carcinoid tumors of<br />
the rectum: effect of size, histopathology, and surgical treatment<br />
on metastasis-free survival. Cancer 1997;79:294–8.<br />
Kulke M, Mayer R. Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999;340:858–68.<br />
LeTreut Y, Delpero J, Dousset B, ym. Results of liver transplantation in the<br />
treatment of metastatic neuroendocrine tumors. A 31-case French<br />
multicentric report. Ann Surg 1997;225:355–64.<br />
Loftus J, Van Heerden J: Surgical management of gastrointestinal carcinoid<br />
tumors. Adv Surg 1995;28:317–36.<br />
MacGillivray D, Heaton R, Rushin J, Cruess D. Distant metastases from a<br />
carcinoid tumor of the appendix less than 1 cm in size. Surgery<br />
1992;111:466–71.<br />
McDermott E, Guduric B, Brennan M. Prognostic variables in patients with<br />
gastrointestinal carcinoid tumours. Br J Surg 1994;81:1007–9.<br />
Modlin I, Lye K, Kidd M. A 5-decade analysis of 13 715 carcinoid tumors.<br />
Cancer 2003;97:934–59.<br />
Modlin I, Sandor A. An analysis of 8 305 cases of carcinoid tumors. Cancer<br />
1997;79:813–29.<br />
Moertel C, Dockerty M, Judd E. Carcinoid tumors of the vermiform<br />
appendix. Cancer 1968;21:270–8.<br />
Newton J, Swerdlow A, dos Santos Silva I, ym. The epidemiology of carcinoid<br />
tumours in England and Scotland. Br J Cancer 1994;70:939–42.<br />
Norton J. Surgical management of carcinoid tumors: role of debulking<br />
and surgery in patients with advanced disease. Digestion<br />
1995;55:98–103.<br />
Obendorfer S. Karzenoide tumoren des dunndarms. Frankfurt Zeitschrift<br />
Pathologie 1907;1:426–30.<br />
Onaitis M, Kirshbom P, Hayward T, ym. Gastrointestinal carcinoids:<br />
a characterization by site of origin and hormone production. Ann<br />
Surg 2000;232:542–56.<br />
Parkkila S, Ahonen A, Leinonen L, Salmela P. Kasvainten somatostatiinireseptorien<br />
gammakuvaus. <strong>Duodecim</strong> 1996;112:589–96.<br />
Ricke J, Klose K-J, Mignon M, Öberg K, Wiedenmann B. Standardization<br />
of imaging in neuroendocrine tumors: results of a European<br />
Delphi process. Eur J Radiol 2001;37:8–17.<br />
Rindi G, Bordi C, Rappel S, La Rosa S, Stolte M, Solcia E. Gastric carcinoids<br />
and neuroendocrine carcinomas: pathogenesis, pathology, and<br />
behavior. World J Surg 1996;20:168–72.<br />
Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E. Three subtypes<br />
of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine<br />
carcinoma: a clinicopathologic study. Gastroenterology<br />
1993;104:994–1006.<br />
Ruszniewski P, Rougier P, Roche A, ym. Hepatic artery chemoembolization<br />
in the management of advanced digestive endocrine tumors.<br />
Digestion 2000;62:79–83.<br />
Sarmiento J, Heywood G, Rubin J, Ilstrup D, Nagorney D, Que F. Surgical<br />
treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for<br />
resection to increase survival. Am Coll Surg 2003;197:29–37.<br />
Solcia E, Klöppel G, Sobin L. World Health Organisation international histologic<br />
classsification of tumours. Histologic typing of endocrine<br />
tumours. 2. painos. Berliini: Springer Verlag, 2000.<br />
Soreide E, Berstad T, Bakka A, ym. Surgical treatment as a principle in<br />
patients with advanced abdominal carcinoid tumors. Surgery<br />
1992;111:48–54.<br />
Sutton R, Doran H, Williams E, ym. Surgery for midgut carcinoid. Endocrine-Related<br />
Cancer 2003;10:469–81.<br />
Thompson G, Van Heerden J, Martin J, Schutt A, Ilstrup D, Carney J.<br />
Carcinoid tumors of the gastrintestinal tract: presentation, management,<br />
and prognosis. Surgery 1985;98:1054–63.<br />
Venook A. Embolization and chemoembolization therapy for neuroendocrine<br />
tumors. Curr Opinion Onc 1999;11:38–41.<br />
Wessels F, Schell S. Radiofrequency ablation treatment of refractory carcinoid<br />
hepatic metastases. J Surg Res 2001;95:8–12.<br />
Wilder R, Allen F, Power M, Robertson H: Carcinoma of islands of pancreas,<br />
hyperinsulinism and hypoglycemia. J Am Med Ass 1927;<br />
89:348–55.<br />
Williams E, Sobin M. The classification of carcinoid tumours. Lancet<br />
1963;1:238–9.<br />
Zollinger R, Ellison E. Primary peptic ulcerations of the jejunum associated<br />
with islet cell tumors of the pancreas. Ann Surg 1955;142:709–<br />
28.<br />
Öberg K. Diagnosis and treatment of carcinoid tumors. Expert Rev. Anticancer<br />
Ther 2003;3:863–77.<br />
Öberg K. Neuroendocrine gastrintestinal tumors – a condensed overview<br />
of diagnosis and treatment. Ann Oncol 1999;10:3–8.<br />
MIKAEL VICTORZON, LT, erikoislääkäri, osastonylilääkäri<br />
mikael.victorzon@epshp.fi<br />
Seinäjoen keskussairaala,<br />
kirurgian klinikka, GE-kirurgian yksikkö<br />
SARITA VICTORZON, LL, erikoislääkäri, vs. apulaisylilääkäri<br />
Seinäjoen Keskussairaala, kuvantamisyksikkö<br />
Hanneksenrinne 7<br />
60220 Seinäjoki<br />
RISTO SANKILA, professori, ylilääkäri<br />
Suomen Syöpärekisteri<br />
Liisankatu 21 B<br />
00170 Helsinki<br />
ja<br />
Tampereen yliopiston terveystieteen laitos<br />
33014 Tampereen yliopisto<br />
<strong>Ruoansulatuskanavan</strong> <strong>karsinoidi</strong><strong>kasvainten</strong> epidemiologia, diagnostiikka ja kirurginen hoito<br />
2199
Mitä opin -kysymykset<br />
1. Umpilisäkkeen <strong>karsinoidi</strong>tapauksissa suositellaan tehtäväksi<br />
oikeanpuoleinen hemikolektomia, jos<br />
a) kasvain on läpimitaltaan alle 1 cm<br />
b) kasvain on läpimitaltaan 1–2 cm, musinoottinen ja<br />
sijaitsee umpilisäkkeen alkuosassa mutta ei kasva<br />
suoliliepeeseen<br />
c) kasvain on läpimitaltaan yli 2 cm<br />
d) kasvain on läpimitaltaan alle 1 cm ja kyseessä on<br />
lapsipotilas<br />
2. <strong>Ruoansulatuskanavan</strong> yläosan <strong>karsinoidi</strong>a epäiltäessä<br />
paras diagnostinen testi on<br />
a) virtsan 5-HIAA-pitoisuuden vuorokausimääritys<br />
b) seerumin kromograniini A:n määritys<br />
c) seerumin adrenokortikotrooppisen hormonin<br />
(ACTH:n) pitoisuus<br />
d) proliferaatioindeksin määrittäminen Ki-67-värjäyksellä<br />
4. Karsinoidi<strong>kasvainten</strong> ilmaantuvuus Suomessa oli vuosina<br />
1990–99<br />
a) pienentynyt<br />
b) suurentunut<br />
c) pysynyt muuttumattomana<br />
d) naisilla 3,0/100 000<br />
5. Todetuissa <strong>karsinoidi</strong>kasvaintapauksissa viiden vuoden<br />
elossaolo-osuus oli Suomessa vuosina 1990–99<br />
a) kaikkien tapausten osalta 83 %<br />
b) paikallisiksi arvioitujen <strong>kasvainten</strong> osalta 96 %<br />
c) levinneiden <strong>kasvainten</strong> osalta 50 %<br />
d) levinneiden <strong>kasvainten</strong> osalta 5 %<br />
Oikeat vastaukset sivulla 2225<br />
3. Somatostatiinireseptoriskintigrafian diagnostinen osuvuus<br />
on<br />
a) parempi kuin tietokonetomografian mutta huonompi<br />
kuin magneettikuvauksen<br />
b) parempi kuin magneettikuvauksen mutta huonompi<br />
kuin tietokonetomografian<br />
c) 83 % ja positiivinen ennustearvo 100 %<br />
d) huonompi kuin kaikukuvauksen<br />
2200
Change language