Vatsaontelon kanavointi leikkauksen jälkeen – turhaa ... - Duodecim

PÄÄKIRJOITUS | Arto Rantala
Joutavatko dreenit romukoppaan
Vatsaontelon kanavointi leikkauksen
jälkeen – turhaa tai jopa haitallista
D
2144
reenien käyttö kirurgiassa kanavoimaan leikattua
aluetta on tapa Hippokrateen ajoilta.
Entisajan lääketieteessä näin hoidettiin tehokkaasti
märkäpesäkkeitä. Tuosta hoitokäytöstä
kirurgiaan on jäänyt aikakaudelta ennen antibiootteja
tapa käyttää dreenejä myös komplikaatioiden
ehkäisyyn (Billroth 1881). Dreenien
avulla pyritään ehkäisemään pääasiassa
veren mutta myös muiden nesteiden kertyminen
leikkausalueelle, jossa ne saattaisivat
aiheuttaa komplikaatioita. Dreenillä on pyritty
myös toteamaan varhemmin leikkauksenjälkeinen
runsas verenvuoto tai joskus jopa suolisauman
pettäminen. Viime aikoina julkaistut
monet satunnaistetut tutkimukset ja niiden
meta-analyysit osoittavat kuitenkin dreenien
ehkäisevän käytön turhaksi ja jopa haitalliseksi
monissa hyvin sujuneissa vatsaleikkauksissa,
kuten sappileikkauksissa, maksaresektiossa,
paksusuolileikkauksissa ja jopa mahalaukun
poiston ja haimaresektion yhteydessä. Olisiko
aika ajatella toimintatapoja uudelleen
Dreenien hoitokäyttö liittyy edelleenkin
pääasiassa tulehduspesäkkeiden hoitoon. Se on
usein hyvin tapauskohtaista ja siksi vaikeaa tutkia.
Vatsaontelon dreneeraus ja kestohuuhtelu
ei nykyään kuitenkaan ole vatsakalvon tulehduksen
hoitokeino (Schein 2008), vaikka sitä
käytetään muissa elininfektioissa, kuten mediastiniitissa
ja tekonivelinfektioissa. Vatsaontelon
paikalliseen absessiinkaan ei laparotomian
jälkeen ole aina tarpeen jättää dreeniä, koska
absessi sulkeutuu usein itsestään vatsakalvon
infektiontorjuntamekanismien ja tehokkaiden
antibioottien vaikutuksesta (Schein 2008).
Haimatulehduksen nekroosipesäkkeiden poiston
jälkeen alueen dreneerauksen ja huuhtelunkin
tarve on kuitenkin kiistaton. Vastaava
välttämätöntä kanavointia vaativa tilanne on
tarve johtaa pettäneen, erittävän duodenumtai
ruokatorvisauman eritys iholle septisen tilanteen
hallitsemiseksi.
Dreenien profylaktisen käytön tarkoituksena
on ehkäistä kanavoimalla pääasiassa veren
mutta myös muiden nesteiden kertyminen
leikkausalueelle, jossa ne saattaisivat aiheuttaa
komplikaatioita. Useissa dreenien käytön
hyötyjä selvittäneissä tutkimuksissa ja niiden
meta-analyyseissa on kuitenkin todettu, että
tälle ajattelulle ei ole perusteita. Laparotomian
jälkeen vatsaonteloon jää 25 %:lla potilaista oireettomia
nestekertymiä (Miliaras ym. 2000),
jotka vatsakalvon puolustusmekanismit ja
imutiejärjestelmät hoitavat. Tutkimuksissa
on haittaa aiheuttavia nestekertymiä ja muita
ongelmia liittynyt dreenien käyttöön jopa
enemmän. Tämä on osoitettu maksaresektion
(Belghiti ym. 1993, Liu ym. 2004), avoimen
sappileikkauksen (Gurusamy ja Samraj 2007),
laparoskooppisen sappileikkauksen (Gurusamy
ym. 2007), haimaresektion (Conlon ym.
2001) sekä koolon- ja peräsuoliresektioiden
jälkeen (Urbach ym. 1999).
Mitä haittoja dreenien käytöstä sitten on
Monet haitat ovat kokeellisesti todettuja, mutta
niitä on saatu esille myös kliinisissä tutkimuksissa.
Dreenit ovat vierasesineitä, ja niiden
aukot kolonisoituvat mikrobeilla vierasesinetyyppisesti
siten, että muodostuva biofilmi
estää antibioottien vaikutusta (Brisseau ym.
1994). Lisäksi dreeneillä on paikallista kudosta
ärsyttävää vaikutusta, joka pitkään jatkuessaan
voi vaurioittaa ympäröiviä kudoksia. Merkittävintä
on varmasti dreenien toimiminen infek­
Duodecim 2008;124:2144–5

tioporttina infektion edetessä iholta vatsaonteloon.
Tämä on selvä riski vanhanaikaisessa
passiivisessa, useampia päiviä kestävässä kanavoinnissa.
Suljetuissa imujärjestelmissä riski
on pienempi mutta mahdollinen. Kanavoinnin
haitat näyttävät liittyvän kuitenkin dreenin pitkään
käyttöön.
Kirurgiassa moni asia perustuu kisällinä
mestarilta opittuun käden taitoon ja sen mukana
välittyvään kokemukseen ja toimintatapoihin.
Oma näkemys kertyy vähitellen itse
tekemisestä ja virheistä, yhteisössä muilta oppimisesta
ja tieteellisestä kirjallisuudesta. Minkään
merkitystä ei saa liikaa väheksyä, mutta
tieteelliseen tutkimustietoon perustuvien käytäntöjen
pitäisi lisääntyä (Leppäniemi 2008).
Meta-analyysien sekä satunnaistettujen
kontrolloitujen tutkimusten tuloksia pitää kuitenkin
lukea kriittisesti; niihinkin voi sisältyä
vääristymiä (Mahid ym. 2006). Suurin osa
tässäkin referoiduista tutkimuksista on vanhentuneita
käytäntöjä käsitelleitä, ja profylaktista
dreeniä on pidetty tutkimuksissa useita
vuorokausia, usein jopa 5–7 päivää. Näin haittavaikutuksia
ilmeni paljon, mutta myös ilman
dreneerausta hoidetut potilaat toipuivat tutkimuksien
mukaan hyvin.
Tämän päivän gastrokirurgiassa poistetaan
aktiivisesti imevä dreeni viimeistään 48 tunnin
kuluttua leikkauksesta, ellei poikkeavaa
tule ilmi (Buchler ja Friess 2006, Keighley ja
Williams 2008). Tällöin dreeni poistaa leikkausalueen
välittömän neste- ja verikeräytymän
eikä vielä aiheuta haittoja mutta saattaa
kuitenkin osoittaa välitöntä uusintaleikkausta
vaativan verenvuodon tai vaikeissa sappiteiden
ja suolen liitoksissa paljastaa ja usein jopa
hoitaa saumasta peräisin olevan sappivuodon.
Muita etuja dreneerauksesta ei kannata toivoa,
ja leikkausrutiineja onkin syytä arvioida kriittisesti.
Vatsaontelon lyhytaikaisesta ehkäisevästä
dreneerauksesta tuskin siis on haittaa, mutta
nykyisiäkin toimintatapoja on silti tarpeellista
tutkia (Petrowsky ym. 2004). Hyöty dreenin
rutiininomaisesti ehkäisevästä käytöstä on
monessa vatsaontelon leikkauksessa kyseenalainen.
Laparoskooppisessa kirurgiassa, jossa
kudostrauma on vähäisempää ja hemostaasi
tarkempaa, dreenien käytöstä kannattanee luopua
kokonaan. Vaikeiden tulehduspesäkkeiden
hoitoon kanavointeja tarvitaan edelleen. ■
ARTO RANTALA, LT, dosentti,
hallinnollinen osastonylilääkäri
TYKS:n kirurgian klinikka
PL 52
20521 Turku
Kirjallisuutta
• Belghiti J, Kabbej M, Sauvanet A, Vilgrain
V, Panis Y, Fekete F. Drainage after
elective hepatic resection. A randomized
trial. Ann Surg 1993;218:748–53.
• Billroth T. Clinical Surgery. London: The
New Sydenham Society 1881.
• Brisseau GF, Meakins JL, Rotstein OD.
Local factors in the pathogenesis of Surgical
infections. Kirjassa: Meakins JL, toim. Surgical
infections. Diagnosis and treatment.
New York: Scientific American 1994, s. 15–9.
• Buchler MW, Friess H. Evidence forward,
drainage on retreat. Still we ignore and
drain! Ann Surg 2006;244:8–9.
• Conlon KC, Labow D, Leung D´, ym.
Prospective randomized clinical trial of
the value of intraperitoneal drainage after
pancreatic resection. Ann Surg 2001;
234:487–94.
• Gurusamy KS, Samraj K. Routine
abdominal drainage for uncomplicated
open cholecystectomy. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art.
No.: CD006003. DOI: 10.1002/14651858.
CD006003.pub2.
• Gurusamy KS, Samraj K, Mullerat P,
Davidson BR. Routine abdominal drainage
for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy.
Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006004.
DOI: 10.1002/14651858.CD006004.pub3.
• Leppäniemi A. From eminence-based
to error-based to evidence-based surgery.
Scand J Surg 2008;97:2–3.
• Liu CL, Fan ST, Lo CM, ym. Abdominal
drainage after hepatic resection is
contraindicated in patients with chronic
liver disease. Ann. Surg 2004;239:194–201.
• Mahid SS, Hornung CA, Minor KS, Turina
M, Galandiuk S. Systematic reviews and
meta-analysis for the surgeon scientist. Br J
Surg 2006;93:1315–24.
• Miliaras S, Beveridge E, Campbell C,
Sunderland G, MacDonald A. Fluid collections
detected by ultrasound following uncomplicated
colorectal surgery. Br J Radiol.
2000;73:1098–9.
• Keighley MRB, Williams NS. Surgical
principles. Kirjassa: Keighley MRB, Williams
NS, toim. Surgery of the anus, rectum and
colon. 3.painos. Unkari: Saunders, Elsevier
2008, s.141–74.
• Petrowsky H, Demartines N, Rousson
V, Clavien PA. Evidence-based value of
prophylactic drainage in gastrointestinal
surgery. Ann Surg 2004;240:1074–85.
• Shein M.To drain or not to drain The
role of drainage in the contaminated
and infected abdomen: An international
and personal perspective. World J Surg
2008;32:312–21.
• Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM. Colon
and rectal anastomoses do not require
routine drainage. A systematic review and
meta-analysis. Ann Surg 1999;229:174–80.
2145
Sidonnaisuudet:
Ei sidonnaisuuksia