(Microsoft PowerPoint - l\344\344kehaittojen_ehk ... - Socom
(Microsoft PowerPoint - l\344\344kehaittojen_ehk ... - Socom
(Microsoft PowerPoint - l\344\344kehaittojen_ehk ... - Socom
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
UNIVERSITY OF TURKU<br />
LÄÄKEHAITTOJEN EHKÄISYN<br />
MAHDOLLISUUDET<br />
Sirkka-Liisa Kivelä<br />
professori, ylilää<br />
ääkäri<br />
Turun yliopisto, yleislää<br />
ääketiede<br />
Turun yliopistollinen keskussairaala,<br />
yleislää<br />
ääketieteen yksikkö<br />
Satakunnan sairaanhoitopiiri
LÄÄKEHOITOJEN ONGELMIA<br />
1. Vanhenemismuutosten merkityksen<br />
tuntemisen puutetta<br />
2. Psyykenlää<br />
ääkkeiden runsasta käyttk<br />
yttöä<br />
3. Muiden keskushermostoon vaikuttavien<br />
lääkkeiden runsasta käyttk<br />
yttöä<br />
4. Päällekkäislääkityksiä<br />
• psyykenlää<br />
ääkkeet<br />
• tulehduskipulää<br />
ääkkeet<br />
5. Oireenmukaisia lääl<br />
ääkityksiä<br />
• oireiden syiden (eli sairauksien) tunnistamisen<br />
puutetta
LÄÄKEHOITOJEN ONGELMIA<br />
6. Lääkehaittojen tunnistamisen puutetta<br />
7. Haitallisten yhteisvaikutusten tunnistamisen<br />
puutetta<br />
8. Lääkehoitojen kokonaisarviointien puutetta<br />
9. Tiedonkulun puutetta<br />
10. Kansallisten suositusten puute<br />
11. Valvonnan puutetta<br />
12. Lääkkeettömien hoitojen soveltamisen puutetta
VANHENEMINEN ON<br />
• kuivumista ( - 20% )<br />
• rasvoittumista ( + 50% )<br />
• hidastumista ( - 80 - - 20% )
VANHENEMINEN<br />
• farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka muuttuvat<br />
• imeytyminen pysyy hyvänä<br />
• rasvaliukoisten jakaantumistilavuus kasvaa,<br />
vesiliukoisten pienenee<br />
• metabolia ja erittyminen hidastuvat<br />
• 75 v. täyttt<br />
yttäneiden munuaisfunktio 50%<br />
• rasvaliukoisten puoliintumisajat pitenevät<br />
• reservikapasiteetti väheneev<br />
• haittavaikutusten kompensaatiomekanismit<br />
heikkenevät
KESKUSHERMOSTOON VAIKUTTAVAT<br />
LÄÄKEAINEET ONGELMALLISIA<br />
• bentsodiatsepiinijohdannaiset ja niiden tavoin<br />
vaikuttavat lääl<br />
ääkkeet<br />
• psykoosilää<br />
ääkkeet<br />
• masennuslää<br />
ääkkeet<br />
• opioidit<br />
• antikolinergit<br />
• epilepsialää<br />
ääkkeet<br />
VERENPAINETTA VAIKUTUKSENAAN TAI<br />
HAITTAVAIKUTUKSENAAN TAI<br />
ORTOSTATISMIA AIHEUTTAVAT LÄÄL<br />
ÄÄKKEET VOIVAT<br />
OLLA ONGELMALLISIA
MUUTOKSET 1998 – 2003<br />
(Kuopio 75 + tutkimus)<br />
• lääkkeiden määm<br />
äärä kasvoi<br />
– km 4.6 (v. 1998)<br />
– km 5.6 (v. 2003)<br />
• psykoosi-, , neuroosi-, , uni- ja depressiolää<br />
ääkkeiden<br />
sekä antitromboottisten lääkkeiden käyttk<br />
yttö<br />
yleistyi selvästi<br />
sti<br />
(Vartiainen, 2005)
SUOSITUKSET<br />
• BD ja BD tavoin vaikuttavat vain ei-jokailtaiseen<br />
jokailtaiseen,<br />
lyhytkestoiseen, kork. . 3 – 4 viikon käyttk<br />
yttöön<br />
• vieroittaminen – pitkäkestoinen kestoinen käyttk<br />
yttö<br />
– asteittain annosta alentaen<br />
– 2 – 3 kk aikana<br />
– neuvonta, ohjaus, tuki<br />
– 75 % lopettaa (seur. 1v.)<br />
– 25 % alentaa annosta<br />
– ei vierotusoireita
BD ja BD tv<br />
säännöllisesti<br />
tarvittaessa<br />
Akuuttilaitos<br />
Miehet<br />
%<br />
22<br />
17<br />
Naiset<br />
%<br />
35<br />
24<br />
PITKÄKESTOISTA<br />
KESTOISTA - useita vuosia!<br />
Pitkäkest<br />
kest.<br />
laitos<br />
Miehet<br />
%<br />
67<br />
60<br />
Naiset<br />
%<br />
64<br />
53<br />
(Puustinen ym., 2005;<br />
Nurminen ym., 2005)
Käyttöaiheet<br />
PSYKOOSILÄÄ<br />
ÄÄKKEET<br />
• psykoosit<br />
• dementiaa sairastavien erittäin in vaikea levottomuus<br />
• määräaikainen<br />
• pieni annos<br />
Haittavaikutukset (dopamiiniantagonisteja(<br />
dopamiiniantagonisteja)<br />
• akatisia<br />
• parkinsonismi<br />
• lihasjäykkyys<br />
• liike-esto<br />
esto<br />
• vapina<br />
• tardiivi dyskinesia<br />
• nykiminen<br />
• pakkoliikkeet<br />
• sedaatio<br />
• ortostaattinen hypotonia<br />
• antikolinergiset haitat
PSYKOOSILÄÄ<br />
ÄÄKKEET<br />
Säännöllinen<br />
psykoosilää<br />
ääke<br />
atyyppinen<br />
tyypillinen<br />
Akuuttilaitos<br />
Miehet<br />
%<br />
8<br />
8<br />
3<br />
Naiset<br />
%<br />
17<br />
11<br />
6<br />
Pitkäkest<br />
kest. . laitos<br />
Miehet<br />
%<br />
55<br />
38<br />
29<br />
Naiset<br />
%<br />
46<br />
38<br />
9<br />
(Puustinen ym., 2005;<br />
Nurminen ym., 2005)
OPIOIDIEN KÄYTTK<br />
YTTÖ<br />
• yli kolminkertaistunut viimeisten 10 vuoden aikana<br />
• kodeiinin yhdistelmävalmisteiden kulutus<br />
viisinkertaistunut 10 vuoden aikana<br />
(57 % opioidien kulutuksesta v. 2004)<br />
• tramadolin kulutus kaksinkertaistunut 5 vuoden aikana<br />
(21 % opioidien kulutuksesta v 2004)<br />
• fentanyylin käyttö lisää<br />
ääntynyt<br />
• dekstropropoksifeenin kulutus pienentynyt<br />
• v. 2003 korvauksia saaneista suuren ikäryhm<br />
ryhmän n naisista<br />
75-89<br />
–vuotiaat<br />
ja miehistä 50-59<br />
59 –vuotiaat<br />
(www.nam.fi,, 25.10.2005)
• 12 %:lla pääp<br />
äällekkäislääkitys ATC2-tasolla<br />
• sydänl<br />
nlääkkeet (C01)<br />
• psykoosi-, , neuroosi- ja unilää<br />
ääkkeet (N05)<br />
• antitromboottiset lääkkeet (B01)<br />
suurimmat ryhmät<br />
(N=60; 75 v.-, Kuopio, 1998)<br />
(Melkko, 2002)
Lyhyt laitoshoito<br />
(N=164)<br />
N<br />
(%)<br />
Pitkä laitoshoito<br />
(N=154)<br />
N<br />
(%)<br />
Pitkän n puoliintumisajan<br />
bentso<br />
13<br />
(8)<br />
38<br />
(25)<br />
Vahva antikolinergi<br />
21<br />
(13)<br />
36<br />
(23)<br />
Kaksi tai useampi bentso<br />
20<br />
(12)<br />
60<br />
(39)<br />
Kaksi tai useampi<br />
psykoosilää<br />
ääke<br />
3<br />
(2)<br />
15<br />
(10)<br />
Kolme tai useampi<br />
psyykenlää<br />
ääke<br />
25<br />
(15)<br />
82<br />
(53)<br />
(Puustinen, Nurminen, Kukola ja Kivelä, 2005)
SAMAN FARMAKODYNAAMISEN VAIKUTUKSEN<br />
OMAAVIEN TAI KESKUSHERMOSTOON VAIKUTTAVIEN<br />
LÄÄKKEIDEN SAMANAIKAINEN KÄYTTK<br />
YTTÖ<br />
• haittavaikutusten potentoituminen ilman<br />
hyötyjen lisää<br />
ääntymistä<br />
• vältettävä useampaa kuin yhtä saman<br />
farmakodynaamisen vaikutuksen omaavaa<br />
lääkettä<br />
• BD tai BD tav. vaik. . psykoosilää<br />
ääkettä<br />
• masennuslää<br />
ääkettä<br />
• opioidia<br />
• vältettävä useampaa kuin kahta<br />
• keskushermostoon vaikuttavaa<br />
• psyykenlää<br />
ääkettä
PSYKOOSILÄÄ<br />
ÄÄKKEIDEN KÄYTK<br />
YTÖSSÄ<br />
DEMENTIAN HOITOON OLTAVA<br />
KRIITTINEN<br />
Lääkelaitos suosittelee, että psykoosilää<br />
ääkkeitä käytetään<br />
dementiaan liittyvien psykoosien ja käytk<br />
ytöshäiriöiden<br />
iden<br />
hoidossa vanhuksilla vain, mikäli se on aivan<br />
välttämätöntä potilaan tilan vuoksi. Dementiaa<br />
sairastavien potilaiden psykoosilää<br />
ääkkeiden tarve tulee<br />
arvioida uudelleen ja sääs<br />
äännöllisin väliajoin. v<br />
Edellä mainittujen lääl<br />
ääkkeiden valmisteyhteenvedot ja<br />
pakkausselosteet muutetaan uuden tiedon mukaisiksi, ja<br />
terveydenhuollon ammattilaisille tiedotetaan havaitusta<br />
riskistä kirjeitse.
DEMENTIAA SAIRASTAVIEN<br />
PSYKOTROOPPISTEN LÄÄL<br />
ÄÄKKEIDEN KÄYTTK<br />
YTTÖ<br />
vanhainkoti<br />
ak. . geriatrinen<br />
osasto<br />
% (N=160) % (N=95)<br />
kolinesteraasi-inhibiittori<br />
inhibiittori 3,1 3,2<br />
tyypillinen antipsykootti 40,6 45,3<br />
epätyypillinen<br />
antipsykootti 13,1 11,6<br />
antidepressantti 46,9 33,7<br />
buspironi 3,1 4,2<br />
antiepilepti 1,9 1,1<br />
anksiolyytti 38,1 26,3<br />
hypnootti 49,4 43,2<br />
antikolinergi 18,8 21,1<br />
(Pitkälä ym., 2004)
TOIMINNALLISET<br />
HAITTAVAIKUTUKSET YLEISIÄ<br />
• muistin heikkeneminen<br />
• desorientaatio<br />
• sekavuus<br />
• käytöshäiriöt<br />
• huimaus<br />
• kaatuilu<br />
• jäykkyys<br />
• kävelykyvyn menetys<br />
Muutkin haittavaikutukset yleistyvät<br />
• matala verenpaine<br />
• ekstrapyramidaalioireet<br />
• ortostaattinen hypotonia<br />
• ummetus ym., ym.
TRAMADOLI JA KODEIINI<br />
OVAT AIHIOLÄÄ<br />
ÄÄKKEITÄ<br />
AKTIVAATIO CYP2D6-ENTSYYMIN<br />
KAUTTA<br />
– CYP2D6-polymorfismi (7 - 8 %)<br />
– CYP2D6-inhibiitio
• kodeiini<br />
AIHIOLÄÄ<br />
ÄÄKE + ESTÄJÄ<br />
SAMANAIKAISESTI<br />
– 4472 hoitoperiodia<br />
– 21.3 %<br />
• tramadoli<br />
– 6281 hoitoperiodia<br />
– 20.3 %<br />
• losartaani<br />
– 1011 hoitoperiodia<br />
– 19.4 %<br />
(Tirkkonen ja Laine, 2004)
SEROTONIINIOIREYHTYMÄ<br />
• kaksi tai useampi serotonerginen lääke samanaikaisesti<br />
• jopa yksi voi aiheuttaa<br />
• hermostuneisuus, ahdistuneisuus, unettomuus, hikoilu,<br />
vapina, kuumepiikit, verenpaineen nousu, takykardia,<br />
pupillien suurentuminen<br />
• vakavassa tilassa sekavuus, delirium, lihasjäykkyys,<br />
kouristukset, kuolema<br />
Hoito<br />
• molemmat lääl<br />
ääkkeet poistetaan heti<br />
• tehohoito vakavassa tilassa<br />
TUNNISTAMINEN PUUTTEELLISTA
VÄLTETTÄVIÄ LÄÄKKEITÄ<br />
Beers<br />
Ruotsi<br />
Pitkävaik<br />
vaik. . BD<br />
Vahvat antikolinergit<br />
Fluoksetiini<br />
Trisykliset ml<br />
Ak-antihistamiinit<br />
Indometasiini<br />
Ketorolaakki<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
(Fick ym., 2003;<br />
Socialstyrelsen, 2003)
Ilman tarpeen arviointia<br />
VÄLTETTÄVÄ<br />
• unilää<br />
ääkkeet, päivittp<br />
ivittäin, in, yli 1 kk<br />
• tulehduskipulää<br />
ääkkeet, päivittp<br />
ivittäin, in, yli 3 kk<br />
Ilman erityisindikaatiota<br />
• suolta ärsyttävät t ulostuslää<br />
ääkkeet, päivittp<br />
ivittäin, in, yli 3 vi<br />
Yleensä<br />
• useampi kuin kaksi BD tai BDtv-lää<br />
ääke, , psykoosilää<br />
ääke,<br />
masennuslää<br />
ääke,<br />
opioidi, , tulehduskipulää<br />
ääke<br />
• useampi kuin kaksi psyykenlää<br />
ääke<br />
• yksi tai useampi D-luokan D<br />
yhteisvaikutusyhdistelmä<br />
(Socialstyrelsen, 2003)
ENIMMÄISANNOS ISANNOS / VRK<br />
Loratsepaami<br />
Oksatsepaami<br />
Alpratsolaami<br />
Tematsepaami<br />
Haloperidoli<br />
Risperidoni<br />
Tsopikloni<br />
Sitalopraami<br />
Sertraliini<br />
Digoksiini<br />
Beers<br />
3 mg<br />
60 mg<br />
2 mg<br />
15 mg<br />
0,125 mg<br />
Ruotsi<br />
30 mg<br />
2 mg<br />
1,5 mg<br />
7,5 mg<br />
40 mg<br />
100 mg<br />
(Fick ym., 2003; Socialstyrelsen, 2003)
VALVONTA<br />
• lääninhallitukset, lääl<br />
ääkelaitos, sosiaali- ja<br />
terveysministeriö<br />
• hoitojen arkipäiv<br />
ivään n perehtyminen puutteellista<br />
• asiantuntijoita puuttuu<br />
• sanktiot mitätt<br />
ttömät
LÄÄKKEETTÖMÄT T HOIDOT –<br />
NÄYTTÖ HYVÄ<br />
• toiminnallisessa unettomuudessa<br />
• muistihäiri<br />
iriöissä, , dementiassa<br />
• depressioissa<br />
• tuki- ja liikuntaelinsairauksissa<br />
ym., ym.
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
1. Koulutus<br />
• perus- ja täydennyskoulutust<br />
• eriytyvää<br />
ja yhteistä<br />
2. Hoidon kehittämisprojektit<br />
ROHTO JA<br />
KLIININEN FARMAKOLOGIA
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
3. Ohjeistot<br />
• kansalliset ohjeet<br />
• ajantasainen informaatio lääl<br />
ääkehoidoista<br />
• elektroninen sairauskertomusjärjestelm<br />
rjestelmä<br />
• lääkkeiden yhteisvaikutusohjelman käyttk<br />
yttö<br />
• ATK-ohjelma lääl<br />
ääkeannosten määm<br />
äärittämiseen<br />
• ATK-ohjelma vanhusten kokonaislää<br />
ääkityksen<br />
arviointiin<br />
• geriatriset hoitosuositukset<br />
• vanhusten lääl<br />
ääkehoidon suositus
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
4. Asiantuntijoiden lisää<br />
ääminen<br />
• kliinisen farmakologian yksiköt t jokaiseen<br />
yliopistolliseen keskussairaalaan<br />
• geriatrinen kliininen farmakologia<br />
• Kuopion lääl<br />
ääkeinformaatiokeskus<br />
• geriatrinen kliininen farmasia<br />
• geriatriset arviointi- ja kuntoutusosastot
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
5. Hoidon jatkuvuus ja yhteistyö<br />
• pitkäkestoiset kestoiset työsuhteet<br />
• vanhusten lääl<br />
ääkehoitojen kokonaisarviointi<br />
• puolen vuoden väleinv<br />
• henkilökunnan kunnan yhteistyö<br />
• palvelutalojen, dementia- ja muiden ryhmäkotien<br />
lääketieteellisen hoidon järjestj<br />
rjestäminen<br />
• hoitokertomukset palvelutaloihin, dementia- ja<br />
muihin ryhmäkoteihin sekä vanhainkoteihin<br />
• apteekkien ja terveydenhuollon yhteistyö
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
6. Seuranta<br />
• haittavaikutusrekisterin kehittäminen<br />
• asiantuntijoiden työseminaarit<br />
• lääkkeiden käytk<br />
ytön n ja haittavaikutusten<br />
seurantatutkimukset<br />
• 3-55 vuoden seuranta – jos myönteist<br />
nteistä kehitystä ei<br />
tapahdu, lainsää<br />
äädännöllä rajoitettava
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
7. Valvonta<br />
• hoidon valvonta<br />
• lääninhallitukset<br />
• asiantuntijalausunnot kanteluihin<br />
• lääketeollisuuden ohjeet yli 75-vuotiaiden<br />
annoksiksi<br />
• lääketeollisuuden suullisen informaation<br />
valvonta
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
8. Nopea toiminta<br />
• Lääkelaitoksen ja STM:n välittämät t ohjeet<br />
ongelmallisia haittavaikutuksia vanhuksille<br />
yleisesti aiheuttavien lääl<br />
ääkkeiden käytk<br />
ytöstä<br />
• lääkkeiden poistaminen markkinoilta tai<br />
erityislupakäyt<br />
ytäntö
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
9. VäestV<br />
estön n neuvonta<br />
• vanhusten ja omaisten ohjaus ja neuvonta<br />
• kaikki hoitoon osallistuvat<br />
• apteekit<br />
• väestön n neuvonta<br />
• lehdistö, , TV, radio<br />
• apteekkien lääl<br />
ääkejakelun laajentaminen<br />
• ohjeisto alkoholin ja lääl<br />
ääkkeiden samanaikaisesta<br />
käytöstä
MITÄ PITÄÄ<br />
TEHDÄ?<br />
10. Lainsää<br />
äädäntö<br />
• OBRA 87-Act<br />
USA:ssa<br />
– pitkäaikaislaitosten psyykenlää<br />
ääkkeet<br />
• harkittava Suomessa
Lääkkeen muu kuin käyttk<br />
yttöaiheen<br />
mukainen käyttk<br />
yttö on kerrottava<br />
potilaalle –<br />
ohjeistusta/asetusta harkittava.
Change language