Lataa lehden 1/2012 pdf-versio tästä. - Kuntoutussäätiö
Lataa lehden 1/2012 pdf-versio tästä. - Kuntoutussäätiö
Lataa lehden 1/2012 pdf-versio tästä. - Kuntoutussäätiö
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1<br />
Tässä numerossa mm:<br />
Työkyvyttömyys ja<br />
kuolleisuus lyhentävät työuria<br />
työntekijäammateissa<br />
Johtajuuksien rajapinnat<br />
sosiaali -ja terveydenhuollossa<br />
Kelan järjestämä kuntoutus<br />
MS-tautia sairastavalle
Kuntoutussäätiö<br />
Sisältö<br />
PÄÄKIRJOITUS<br />
Tiina Pensola<br />
Työkyvyttömyys ja kuolleisuus lyhentävät työuria<br />
työntekijäammateissa 3<br />
tieteellinen artikkeli<br />
Helena Härkönen ja Jenni Airaksinen<br />
Johtajuuksien rajapinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa 5<br />
Jukka-Pekka Halonen, Tuula Aaltonen, Jouko Lind,<br />
Ilona Autti-Rämö, Pentti Tienari<br />
Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle 21<br />
katsaus<br />
Jouni Puumalainen, Marja Oivo, Raija Tiainen<br />
Työhön paluu -projektista rohkaisevia tuloksia 29<br />
Annamari Tuulio-Henriksson<br />
Skitsofreniaa sairastavien kuntoutus ja<br />
työllistymismahdollisuudet 38<br />
Outi Junttila, Kristiina Härkäpää, Olavi Lindfors,<br />
Aila Järvikoski<br />
Psykoterapia ja opiskelukyvyn muutos 43<br />
Johanna Alhonen<br />
Kantaako kuntoutus? Työllistyminen<br />
ammatillisen kuntoutuksen jälkeen 58<br />
Mari Ajasto, Helena Arvio, Maria Arvio<br />
Sopivat apuvälineet ovat vaikeasti liikuntavammaisen<br />
nuoren toimintakyvyn edellytys 66<br />
HANKE-esittely<br />
Seppo Eronen<br />
Elviksestä potkua nuorten mielenterveyskuntoutujien<br />
elämään 70<br />
Aikakauslehtien Liiton jäsen<br />
Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa<br />
kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto<br />
Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta<br />
Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen,<br />
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika<br />
Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola Toimituksen yhteystiedot PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128,<br />
timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa<br />
| Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö | 35. vuosikerta<br />
| ISSN 0357-2390 Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print<br />
Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamisalueita<br />
ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin<br />
sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden<br />
kanssa.
Pääkirjoitus<br />
Tiina Pensola<br />
Työkyvyttömyys<br />
ja kuolleisuus<br />
lyhentävät työuria<br />
työntekijäammateissa<br />
Väestön terveys ja toimintakyky ovat parantunteet huimasti viimeisenä<br />
30–40 vuotena. Mutta vielä 2000-luvun alussa työllisen mahdollisuudet<br />
selvitä työkykyisenä eläkeikään riippuivat hänen ammatistaan.<br />
Työntekijäammateissa työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyy miehistä 40<br />
prosenttia ja naisista 30 prosenttia 30 ja 63 ikävuoden välillä. Ennenaikainen<br />
kuolleisuus pienentää edelleen eläkeiän saavuttavien osuuksia.<br />
Kuolleisuus ja eläkealkavuus huomioituna työntekijämiehistä noin<br />
51 prosenttia ja naisista 62 prosenttia saavuttaa 63 vuoden eläkeiän<br />
työkykyisenä. Asiantuntija-ammateissa luvut ovat korkeampia; niissä<br />
työkykyisiä 63 vuoden iässä miehistä on 72 prosenttia ja naisista 74<br />
prosenttia. Näin, jos työkyvyttömyyseläkealkavuus ja kuolleisuus pysyvät<br />
sillä tasolla, mitä ne ovat olleet vuosina 2001–07.<br />
Miksi neljännes asiantuntijoista ja lähes joka toinen työntekijä ei<br />
säilytä työkykyään – tai ääritapauksissa henkeään - eläköitymisikään?<br />
Työkyvyttömyys ja kuolleisuus ovat suurta pitkälti samoissa ammateissa,<br />
mutta työkyvyttömyyden ja kuolleisuuden syyt ovat erilaisia.<br />
Työntekijäammateissa suurin osa työkyvyttömyyseläkkeistä perustuu<br />
tuki- ja liikuntaelinten sairauksille, asiantuntija-ammateissa masennukseen.<br />
Ylikuolleisuuden taustalla ovat yhä iskeemiset sydänsairaudet,<br />
keuhkosyöpä, itsemurhat, tapaturmat ja alkoholiin liittyvät syyt.<br />
Ylikuolleisuudesta vain pieni osa liittyy työperäisiin altisteisiin, suurempi<br />
merkitys on työhön liittyvien ja sosiaalisesti määräytyvien elintapojen<br />
yhteisvaikutuksella.<br />
Voiko kuntoutuksella ja muilla interventioilla vaikuttaa työntekijäja<br />
asiantuntija-ammateissa toimivien terveyteen, toiminta- ja työkykyyn<br />
sekä ryhmien välisiin terveys- ja toimintakykyeroihin? Edellisten<br />
tulosten perusteella olisi houkutus vastata: ei. Terveys on kaikissa<br />
ryhmissä parantunut ja ennenaikainen kuolleisuus vähentynyt, mutta<br />
ammattiryhmien väliset erot ovat pikemminkin kasvaneet kuin edes<br />
pysyneet ennallaan. Vastaisin kuitenkin kyllä, sillä viime vuosina on<br />
kehitetty ja kokeiltu uudenlaisia kohdennettuja, työpaikalle vietyjä interventioita,<br />
joissa on kiinnitetty huomiota niin sosiaalisesti määräytyviin<br />
elintapoihin kuin tervehtymistä edistäviin työmetodeihin yhdessä<br />
sovitettujen sairauslomakäytäntöjen kanssa. Tulokset näistä malleista<br />
vaikuttavat lupaavilta.<br />
Vielä on kuitenkin paljon kehitettävää. Työelämä muuttuu, työsuhteet<br />
muuttuvat, työn tekeminen muuttuu ja näihin kaikkiin muutoksiin<br />
kuntoutuksen tulisi pystyä vastaamaan. Haaste ei ole ainoastaan<br />
kuntoutusmallien kehittämisessä vaan myös yhteistyössä kaikkien<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 3
työkyvystä ja toimintakyvystä vastaavien tahojen kanssa – eli ainakin<br />
kuntoutuksen järjestäjien Kelan, työvoimahallinnon, vakuutuslaitosten,<br />
kuntoutuksen toteuttajien, työterveyshuollon ja työpaikkojen.<br />
Ehkä lopulta ei ole kyse suurista muutostarpeista. Tarvittavaa tietoa<br />
ja menetelmiä on, kuten myös työterveyshuoltolaki, jossa on huomioitu<br />
eri toimijoiden vastuut, kohtaamisen rajapinnat ja tarvittaessa<br />
kuntoutukseen ohjaaminen. Tällä hetkellä kuntoutukseen ohjaamisessakin<br />
näyttäisi kuitenkin olevan eroja työvoima-aseman, työsuhteen<br />
laadun ja keston sekä työpaikan koon mukaan; suurista työpaikoista<br />
haetaan moninkertaisesti esimerkiksi Aslak- ja TYK-kuntoutukseen,<br />
mutta pienistä kuntoutustarvearvioon. Tarvittavat palaset ovat olemassa,<br />
ne pitäisi vain saada paikalleen.<br />
Vaikka kaikki tarvittavat toimenpiteet terveyden, toiminta- ja työkyvyn<br />
edistämiseksi tehtäisiin nyt, menee vuosia, ennen kuin työntekijöiden<br />
ja asiantuntijoiden todennäköisyys saavuttaa nykyinen eläkeiän<br />
alaraja on lähellä toisiaan. Sama eriarvoisuus jatkuu vielä eläkkeelläkin.<br />
Tällä hetkellä on ilmeinen tarve eläkeiän alarajan nostamiselle.<br />
Tulisiko alarajaa määrittäessä huomioida ammattiryhmien erilaiset<br />
mahdollisuudet selvitä työkykyisenä eläkeikään? Tämäkin on haasteellinen<br />
tehtävä, jota ei voi sivuuttaa.<br />
VTT Tiina Pensola<br />
Tutkimus- ja kehittämispäällikkö<br />
Kuntoutussäätiö<br />
4 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Tieteellinen artikkeli<br />
Helena Härkönen<br />
Jenni Airaksinen<br />
Johtajuuksien rajapinnat<br />
sosiaali- ja terveydenhuollossa<br />
Johdanto<br />
Tämä artikkeli käsittelee paikallista sosiaalija<br />
terveyspalveluiden johtamista (myöhemmin<br />
myös sote-johtaminen) kompleksisuuden lisääntymisen<br />
näkökulmasta. Kompleksisuus lisääntyy<br />
sote-johtamisessa kahdesta suunnasta:<br />
uusi hallinta-ajattelu tarjoaa näkökulman<br />
monimutkaistuvan hallinnan ympäristön tarkasteluun.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon oma<br />
dynamiikka taas tuo johtamiseen kompleksisuutta<br />
sisältäpäin.<br />
Hallinnan kompleksisuus on luonut uudenlaisia<br />
rajapintoja, jotka ovat johtamisen<br />
näkökulmasta olennaisia (vrt. Niiranen, Seppänen-Järvelä,<br />
Sinkkonen & Vartiainen 2010,<br />
158). Johtamisen konteksti, kokonaisuus ja<br />
siihen vaikuttavat asiat ovat vaikeammin hahmotettavissa.<br />
Tämän muutoksen myötä myös<br />
johtamiselle asetetut vaatimukset ovat muuttuneet<br />
ja erilaisten johtajuuksien tarpeellisuus<br />
palveluiden järjestämisessä on korostunut.<br />
Ongelmat eivät välttämättä ole lisääntyneet,<br />
mutta ne ovat rakenteissa eri kohdissa kuin aikaisemmin<br />
ja niitä on vaikeampi havaita hyvissä<br />
ajoin. Tässä artikkelissa kuvaamme näitä<br />
uudenlaisia rajapintoja erilaisten johtamisen<br />
muotojen välillä. Kuvaamme myös ongelmia,<br />
joita rajapinnoille saattaa muodostua. Lähestymme<br />
hallinnan muutosta johtajuuden muutoksen<br />
kautta, koska lähestymistapa korostaa<br />
aktiivisen toimijuuden merkitystä rakenteiden<br />
organisoitumisen sijaan.<br />
Avaamme ensin lyhyesti hallinnan kompleksisuutta<br />
lisäävää uutta hallinta-ajattelua,<br />
joka toimii artikkelissa keskeisenä teoreettisena<br />
kehyksenä. Tämän jälkeen käymme läpi<br />
sitä, miten ammattijohtaminen, verkostojohtaminen<br />
ja professiojohtaminen eroavat<br />
toisistaan ja mitkä ovat niiden vahvuudet ja<br />
haasteet yleisesti. Se, että johtaminen eri rakenteissa<br />
ja tilanteissa toimii, ei kuitenkaan<br />
riitä. Eri johtajuuksien on sovittava myös yhteen<br />
ja siihen kontekstiin, jossa niitä sovelletaan.<br />
Valaisemme erilaisten johtajuuden lähestymistapojen<br />
ja johtamisrakenteiden vahvuuksia<br />
ja niiden välille asettuvia ongelmia<br />
esimerkkien avulla. Esimerkkeinä toimii kolme<br />
kunta- ja palvelurakenneuudistuksen (Paras-uudistus)<br />
yhteydessä perustettua sosiaalija<br />
terveydenhuollon järjestämisestä vastaavaa<br />
yhteistoiminta- eli yt-aluetta. Kuvaamme<br />
niiden hallintorakenteita ja eri rakenteiden välillä<br />
esiintyviä rajapintaongelmia johtamisen<br />
näkökulmasta. Esimerkeissä korostuu sosiaalija<br />
terveysjohtamisen sisäisestä dynamiikasta<br />
juontuva kompleksisuuden puoli. Lopussa tarkastelemme<br />
kompleksisuutta hallintaympäristön<br />
suunnalta lisääviä tekijöitä ja kontekstoimme<br />
paikallista sote-johtamista kokonaisuutena.<br />
Kuvaamme rajoituksia, joita muuttuva<br />
ympäristö ja uuden hallinta-ajattelun siihen<br />
tarjoamat ratkaisut asettavat johtamiselle.<br />
Miksi kompleksisuus<br />
lisääntyy hallinnossa?<br />
Tässä tutkimuksessa kompleksisuuden lisääntymisellä<br />
tarkoitetaan sitä, että hallinnon –<br />
sekä sen omien rakenteiden että sen ympäristön<br />
– painopiste on siirtynyt tasapainosta<br />
epätasapainoon ja pysyvyydestä muutokseen.<br />
Järjestelmän kehittymisen edellytyksenä on<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 5
ennakoitavuuden sijaan epäjärjestys. Järjestelmän<br />
ominaispiirteiden sijaan korostetaan<br />
osien välisten vuorovaikutussuhteiden merkitystä.<br />
(vrt. Jalonen 2007, 50.) Johtamisen<br />
näkökulmasta tämä tarkoittaa erilaisten johtajuuksien<br />
eriytymisen tarvetta samalla, kun<br />
eri johtajuuksien täytyy muodostaa toimiva<br />
kokonaisuus.<br />
Johtamisen ja sen vaatimusten muuttuminen<br />
on osa suomalaisen julkisen hallinnon<br />
muutosta, jonka seurauksena johtamisen ja<br />
päätöksenteon ympäristöt ovat radikaalisti<br />
monimutkaistuneet. (Karppi & Sinervo (toim.)<br />
2009, 7–8.) Osa muutoksista on vähittäisen<br />
käytäntöjen muovautumisen seurausta, osa on<br />
tarkoituksellisen uudistamistyön tulosta. Tarkoituksellisessa<br />
uudistamisessa katsotaan, että<br />
maailman muuttuessa yhä dynaamisemmaksi<br />
myös hallintorakenteiden on muututtava<br />
niin, että ne vastaavat uusia tarpeita (Kooiman<br />
1993, 35). Samalla katsotaan, että rationaalinen<br />
ajattelu ja siihen perustuva suunnittelu<br />
ovat riittämättömiä kompleksisen ympäristön<br />
mukanaan tuomien sekä niin kutsuttujen vaikeiden<br />
ongelmien (wicked problems) edessä.<br />
Vaikeilla ongelmilla tarkoitamme tilanteita,<br />
joissa pulmien ratkaisua ei joko löydetä tai<br />
kyetä toteuttamaan joko hallinnollisten rajojen<br />
sisäpuolella tai julkisten toimijoiden avulla.<br />
Vaikeiden ongelmien ratkaisuun tarvitaan<br />
uudenlaista yhteistyötä paitsi eri hallintorakenteiden,<br />
myös hallintokoneiston ulkopuolisten<br />
toimijoiden kanssa. (Bekkers, Dijkstra,<br />
Edwards & Fenger 2007, 17–19.) Suomalaisessa<br />
paikallishallinnossa julkisten palveluiden<br />
ohjaaminen ei perustu pelkästään ylemmiltä<br />
hallintotasoilta tulevaan suoraan normi- ja<br />
resurssiohjaukseen, vaan lisäksi nojaudutaan<br />
uuteen hallinta-ajatteluun, jossa perustana<br />
ovat erilaiset, tapauskohtaisesti muodostuvat<br />
yhteistyö-, kumppanuus- ja verkostosuhteet<br />
eri yhteistyötahojen kanssa. (Anttiroiko, Haveri,<br />
Karhu, Ryynänen & Siitonen 2003, 137.)<br />
Tässä artikkelissa puhumme uudesta hallinta-ajattelusta<br />
synonyymina englanninkieliselle<br />
governance-termille. Uusi hallinta-ajattelu<br />
käsittää sekä hallinnan käytäntöjen ja rakenteiden<br />
että niiden teoreettisen tarkastelutavan<br />
muuttumisen, joista keskitymme edellä<br />
mainittuun. Uudesta hallinta-ajattelusta tai<br />
-tavasta puhuttaessa kyseessä on ensinnäkin<br />
riippuvuuksista johdettu vuorovaikutteinen<br />
ja monikeskuksinen hallintajärjestelmä, jossa<br />
sosiaalinen, poliittinen ja taloudellinen maailma<br />
käyvät jatkuvaa vuoropuhelua keskenään.<br />
Tämänkaltaiselle järjestelmälle on tyypillistä<br />
julkisen, yksityisen ja vapaaehtoissektorin<br />
hämärtyneet vastuusuhteet. (Airaksinen 2009,<br />
30-34; Rhodes 1997; Häkli ym. 2009.) Hallintajärjestelmän<br />
tehtävänä on luoda mahdollisimman<br />
hyvät olosuhteet eri toimijoiden väliselle<br />
vuorovaikutukselle, jonka avulla yhteisiä<br />
ongelmia voidaan ratkaista ja jonka perusteella<br />
uusia vuorovaikutuksen muotoja syntyy.<br />
Vuorovaikutussuhteet ja yhteiset tavoitteet<br />
nousevatkin uusissa hallintajärjestelmissä<br />
keskeiseen asemaan tarkasti määriteltyjen valta-<br />
ja vastuusuhteiden sijaan. Yhteiset tavoitteet,<br />
luottamus ja neuvottelusuhteet pitävät<br />
toimijoita kasassa. Tämän vuoksi uuden hallintatavan<br />
näkökulma ohjaa tarkastelemaan<br />
hallinnan prosesseja ja käytäntöjä perinteisen,<br />
rakenteisiin keskittyneen tarkastelun sijaan.<br />
(Bekkers ym. 2007, 14.)<br />
Suomalaisen paikallisen hallinnon näkökulmasta<br />
uusi hallintatapa voidaan ymmärtää<br />
toimintatapana, jossa huomio kiinnittyy<br />
paikallistasolta käsin koko hallinnan kenttään<br />
eli eri sektoreihin, hallintotasoihin ja sidosryhmäsuhteisiin.<br />
(Anttiroiko ym. 2003, 143.)<br />
Myös sosiaali- ja terveyspalveluiden kontekstissa<br />
paikallinen hallintasuhteiden kenttä on<br />
laajentunut koskemaan eri tasoja ja erilaisia<br />
toimijoita. Samalla myös toimijoiden roolit<br />
sekä tavat, joilla paikallista kehitystä ohjataan,<br />
ovat muutoksen edessä. Muutos kohdistuu<br />
ja näkyy käytännössä johtamisen monimuotoistuneina<br />
käytäntöinä ja verkostomaisen<br />
toimintatavan lisääntymisenä myös niillä<br />
johtamisen osa-alueilla, jotka eivät suoranaisesti<br />
ole verkostojohtamista (vrt. Bekkers ym.<br />
2007, 14).<br />
Johtaminen<br />
Johtaminen on yksinkertaisimmillaan sitä, että<br />
ihmiset saadaan toimimaan niin, että organisaation<br />
tavoitteet saadaan toteutettua. Pe-<br />
6 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
iaatteessa tavoite on yksinkertainen, mutta<br />
johtamisen tavoitteet, kohteet ja yleisöt eivät<br />
ole yksiselitteisiä kompleksisessa ympäristössä.<br />
(Virtanen & Stenvall 2010, 10–11; Kickert,<br />
Klijn & Koppenjan 1997, 11.) Erilaiset palveluiden<br />
organisointimallit ja erilaisia rakenteita<br />
yhdistävät hallintajärjestelmät vaativat<br />
erilaista johtamista. Esimerkiksi järjestelmä,<br />
joka sisältää kuntien yhteistyöulottuvuuden,<br />
on johtamisen näkökulmasta erilainen kuin<br />
yksittäisen kunnan tai kaupungin organisaatioon<br />
sijoittuva sosiaali- ja terveystoimen organisaatio.<br />
Johtaminen on aina kontekstisidonnaista.<br />
Kunnilla on vapaus päättää organisointimalleistaan,<br />
mikä on johtanut sosiaali-<br />
ja terveyspuolellakin suureen kirjoon organisaatioratkaisuja<br />
ja toimintamalleja. Näissä<br />
johtajuuden eri muodot vaihtelevat. Päälinjana<br />
voidaan kuitenkin sanoa, että mitä suurempi<br />
ja monimutkaisempi organisaatio on,<br />
sitä enemmän sen toiminta edellyttää erilaisia<br />
johtamistapoja. Tässä artikkelissa tarkastellaan<br />
sosiaali- ja terveydenhuollossa keskeisiä<br />
johtajuuden muotoja: ammattijohtamista,<br />
verkostojohtamista ja professioiden johtamista<br />
ja niiden muodostaman kokonaisuuden<br />
toimivuutta. Johtajuuden eri ulottuvuuksien<br />
näkyminen organisaatioissa rinnakkain tuo<br />
vivahteita myös johtajuuden onnistuneisuuden<br />
arviointiin. Johtaminen ei välttämättä sinällään<br />
ole onnistunutta tai epäonnistunutta,<br />
vaan se voi näyttäytyä erilaisena näkökulmasta<br />
riippuen (Virtanen & Stenvall 2010, 62; Airaksinen,<br />
Tolkki & Laine 2011, 69–70, 78–79).<br />
Ammattijohtaminen<br />
Ammatti- eli yleisjohtaminen pitää sisällään<br />
yleishallinnon, kuten talous- ja henkilöstöjohtamisen.<br />
Ammattijohtaminen on perinteisesti<br />
nähty yhtenä hierarkkisen johtamisen muotona.<br />
Hierarkiassa päätöksentekovalta ja auktoriteetti<br />
ovat keskittyneet organisaation johdolle<br />
ja valta ja autonomia vähenevät, mitä alemmas<br />
hierarkiaportaissa mennään. Perusoletuksena<br />
on, että johto voi tehdä koko organisaation<br />
kattavia rationaalisia päätöksiä, joita alemmat<br />
portaat toteuttavat. Hierarkkisen mallin<br />
etuina ovat selkeät valta- ja vastuusuhteet,<br />
läpinäkyvyys, selkeys ja jatkuvuus. (Michell<br />
1991, 105; Jaques 1991, 110–111.) Hierarkioiden<br />
heikkouksia puolestaan ovat jäykkyys ja<br />
huono uusiutumis- ja reagointikyky. Päätösvalta<br />
on kaukana toiminnasta eikä muutoksiin<br />
pystytä reagoimaan nopeasti (Vartola 2009,<br />
33.) Hierarkkinen johtaminen on periaatteessa<br />
varsin selkeää, koska johtajalla on valta<br />
käskeä muita niin, että asiat tulevat tehdyksi<br />
organisaation johdon näkökulmasta toivotulla<br />
tavalla.<br />
Mikään julkinen organisaatio ei kuitenkaan<br />
käytännössä pysty toimimaan vain oman<br />
hierarkiansa puitteissa, vaan etenkin organisaation<br />
ulkosuhteissa on aina verkostomaisia<br />
piirteitä (Airaksinen, Nyholm & Jäntti<br />
2011, 142). Ammattijohtamisen käytäntö onkin<br />
etääntynyt hierarkkisesta johtamisesta. Jo<br />
lähtökohtaisesti julkisessa johtamisessa näkyy<br />
ammattijohtamisen suhde poliittiseen johtamiseen.<br />
Ammattijohtaja ei voi toimia vain<br />
oman organisaationsa sisällä, vaan hänen on<br />
huolehdittava myös ulkosuhteista, joiden tärkein<br />
linkki on poliittinen kenttä, joka muun<br />
muassa vastaa resurssien jakamisesta. (Virtanen<br />
& Stenvall 2010, 82–83.) Monimutkaistuva<br />
ympäristö vaatiikin aikaisempaa laajempaa<br />
suuntautumista organisaation ulkopuolelle<br />
samalla, kun toiminta organisaation sisällä<br />
on enenevässä määrin sisäisten suhteiden hoitoa<br />
määräysten antamisen sijaan. Tässä artikkelissa<br />
ammattijohtamista tarkastellaan sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon yleisjohdon näkökulmasta.<br />
Esimerkeissä tarkastelun kohteena<br />
on sote-palveluiden järjestämisestä vastaavien<br />
yhteistoiminta-alueiden ammattijohto.<br />
Verkostojohtaminen<br />
Verkostolla tarkoitetaan itsenäisten mutta toisistaan<br />
riippuvaisten toimijoiden muodostamaa<br />
kokonaisuutta, jonka toiminta perustuu<br />
vapaaehtoisuuteen ja keskinäiseen luottamukseen.<br />
Keskinäinen riippuvuus varmistaa sen,<br />
että millään, ei edes julkisilla toimijoilla, ole<br />
valtaa päättää asioista ylitse muiden. (ks. esim.<br />
Klijn and Koppenjan 2000, 140–142.) Parhaimmillaan<br />
ne ovat myös joustavia päätöksentekorakenteita,<br />
jotka pystyvät muokkautumaan<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 7
nopeasti. Verkostot ovat kuitenkin sidoksissa<br />
henkilöihin ja vallitsevaan tilanteeseen, mikä<br />
tekee niistä häilyviä pitkällä tähtäimellä. Toinen<br />
verkostojen keskeinen heikkous on, ettei<br />
niillä välttämättä ole kykyä tehdä päätöksiä jäsenten<br />
välisissä konfliktitilanteissa, koska millään<br />
toimijalla ei ole määräysvaltaa ylitse muiden.<br />
(Airaksinen, Nyholm & Jäntti 2011, 143.)<br />
Keskinäinen riippuvuus ja jaetut resurssit tekevät<br />
verkostoista periaatteessa itseohjautuvia,<br />
mutta myös itseohjautuvat rakenteet tunnistavat<br />
vuorovaikutuksen tarpeellisuuden (Parker<br />
2007). Johtamista tarvitaankin verkostojen<br />
toiminnan varmistamiseksi ja tehostamiseksi.<br />
Näin niistä saadaan irti niiden positiiviset piirteet,<br />
kuten kyky vastata vaikeisiin ongelmiin ja<br />
kyky muuntua ympäristön mukana sen olosuhteisiin<br />
soveltuviksi. (Haveri & Pehk 2008, 18–<br />
19; Sørensen & Torfing 2007, 12–14.)<br />
Verkostojohtamisessa korostuu tavoitteiden<br />
asettamisen sijasta yhteisten tavoitteiden<br />
etsiminen. Verkostojohtaja pyrkii vaikuttamaan<br />
verkoston sisäisiin suhteisiin, eli<br />
hän pyrkii esimerkiksi parantamaan toimijoiden<br />
keskinäisiä suhteita. Verkostojohtamiseen<br />
kuuluu myös verkoston rakentamista, jossa<br />
pyritään muuttamaan tai muokkaamaan itse<br />
verkostoa. (Kickert, Klijn & Koppenjan 1997,<br />
167; Klijn & Teisman 1997.) Verkostojohtaja<br />
pyrkii pitämään verkostoa kasassa ja viemään<br />
kokonaisuutta johonkin suuntaan, mutta johdolla<br />
ei ole valtaa käskeä sen osia. Verkoston<br />
johtaminen perustuu siksi etenkin neuvottelukykyihin<br />
ja siinä korostuu verkostoissa tapahtuva<br />
johtaminen sen sijaan, että johtaja pyrkisi<br />
tai pystyisi saamaan verkoston hallintaansa<br />
(ks. esim. Sørensen & Torfing 2009). Tämän artikkelin<br />
esimerkeissä verkostojohtamisen ulottuvuus<br />
näkyy kuntien yhteistyöverkoston johtamisena.<br />
Yhteistoiminta-alueet muodostavat<br />
hallintajärjestelyn, jossa kunnat verkostona<br />
antavat paikalliseen sosiaali- ja terveysjohtamiseen<br />
tarvittavat resurssit ja päättävät yhteistyössä<br />
siitä, minkälaisia palveluita alueen<br />
asukkaille tarjotaan.<br />
Professioiden johtaminen<br />
Professioilla on erityispiirteitä ammattien joukossa.<br />
Niitä ovat muun muassa toiminnan autonomisuus,<br />
tietyt eettiset periaatteet, rajattu<br />
toimiala sekä tarkkaan määritellyt tiedot, taidot<br />
ja kompetenssit, jotka saavutetaan pitkän<br />
koulutuksen avulla ja varmistetaan luvanvaraisuudella.<br />
(Copnell 2010, 64.) Professioiden<br />
johtaminen on erityistä siihen kuuluvien ihmisten<br />
asiantuntija-aseman vuoksi. Ulkopuolisella<br />
johtajalla ei ole suoraan kykyä arvioida<br />
profession edustajan kykyjä, pätevyyttä<br />
ja päätöksiä. Johto voi ohjata kokonaisuutta,<br />
mutta sillä ei ole mahdollisuutta seurata<br />
työn toteuttamista, vaikka johtaja olisikin<br />
substanssiosaaja. Johtajan pitää vain luottaa<br />
siihen, että asiantuntijan pätevyys varmistaa<br />
sen, että hän tekee kussakin tilanteessa sopivimmat<br />
päätökset.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollossa etenkin<br />
lääkärit edustavat vahvaa ja vahvan professionaalista<br />
ammattiryhmää. Tasapainoilu professiojohtamisessa<br />
tiivistyy lääkäriprofession<br />
osalta siihen, että johtajat ja lääkärit pyrkivät<br />
yhdessä siihen, että terveyspalvelut ovat mahdollisimman<br />
kattavia ja hyviä. Johto on kuitenkin<br />
riippuvainen omistajien tahdosta, joka<br />
määrittyy niukkojen resurssien tilanteessa.<br />
Lääkärit ovat puolestaan kiinni asiakkaiden<br />
vaatimuksissa ja tarpeissa. Ammattijohdolla<br />
ja profession edustajilla saattaa lisäksi olla<br />
eri näkemyksiä esimerkiksi vastuu- ja valtakysymyksistä<br />
ja siitä, kuinka paljon autonomiaa<br />
asiantuntijatyö vaatii ja toisaalta kuinka<br />
paljon autonomiaa asiantuntijoille voi antaa.<br />
(vrt. Degeling, Zhang, Coyle, Xu, Meng, Qu &<br />
Hill 2006, 774.)<br />
Profession johtaminen on näennäisesti samanlaista<br />
kuin hierarkkinen johtaminen. Johtajalla<br />
on periaatteessa käskyvalta asiantuntijoihin.<br />
Professiojohtamisessa korostuu kuitenkin<br />
erityisen vahvasti vaatimus siitä, että<br />
johtajan on huolehdittava sisäpolitiikasta, jotta<br />
organisaation tavoitteet toteutuisivat mahdollisimman<br />
hyvin. Olennaiseksi nousee sisäpolitiikassa<br />
myös se, miten johtaja onnistuu<br />
viestimään käytettävissä olevista resursseista<br />
omalle organisaatiolleen ja sen ydintoimijoille<br />
(vrt. Virtanen & Stenvall 2010, 141). Lisäksi<br />
eri professioihin kytkeytyy erilaisia sisäisiä<br />
hierarkioita, mekanismeja ja toimintoja,<br />
8 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
joihin yksittäinen johtaja tai edes organisaatio<br />
ei pysty vaikuttamaan vaan jotka kuuluvat<br />
niiden luonteeseen. Professio itse tuottaa<br />
suuren osan toimintarakenteesta ja vallanjaosta,<br />
johtaja vain astuu valmiiseen rakenteeseen.<br />
Johtamisen konteksti on organisaatiota<br />
tai konkreettista toimintaympäristöä laajempi.<br />
(vrt. Mintzberg 1998.) Etenkin lääkäriprofession<br />
työ on varsin standardoitua eikä johtaja<br />
voi muokata käytäntöjä miten tahansa. Tässä<br />
artikkelissa professioiden johtamista käsitellään<br />
yhteistoiminta-alueiden ammattijohtamisen<br />
sellaisena osana, jossa korostuu paitsi<br />
kyky muuttaa ammattijohdon suuntaviivat<br />
konkreettisiksi toimenpiteiksi, myös kyky<br />
hoitaa organisaation sisäpolitiikkaa eli eri<br />
henkilöstöryhmien välistä kommunikaatiota.<br />
Tarkastelun kohteena on terveysjohtaminen<br />
paitsi lääkäreiden vahvan professioaseman<br />
vuoksi myös siksi, että ammattikunnalla on<br />
ollut merkittävä rooli esimerkkeinä toimivien<br />
yhteistoiminta-alueiden johtamiskäytännöissä<br />
ja sote-johtamisessa ylipäätään.<br />
Johtaminen ja vallankäyttö<br />
Samalla kun johtaminen on muuttunut vähemmän<br />
suoraviivaiseksi ja eri johtajuuksilla<br />
pyritään vastaamaan kompleksisen ympäristön<br />
asettamiin monimutkaistuviin tarpeisiin,<br />
johtajuuden keskeinen ulottuvuus – vallankäyttö<br />
– on muuttunut epälineaarisemmaksi.<br />
Johtaminen on lähtökohtaisesti vallankäyttöä.<br />
Vallankäyttö ei kuitenkaan aina ole johtamista,<br />
koska valtaa on muillakin toimijoilla kuin<br />
johtajilla. (Burns 1978.) Jotta asiat tulisivat<br />
tehdyksi, johtaja voi pyrkiä toimimaan useilla<br />
erilaisilla vallan strategioilla. Tutkimuksessa<br />
on erotettu perinteisesti muun muassa valta<br />
johonkin asiaan tai muiden tekemisiin (power<br />
over), yhdessä käytetty valta (power with) sekä<br />
valta ja autonomia päättää omasta toiminnasta<br />
(power to). (Virtanen & Stenvall 2010,<br />
72–73, Wrong 1988, xxii.) Power over -mallin<br />
mukaisessa johtamisessa valta tiivistyy perinteiseen<br />
määritelmään, jossa johtaja saa alaisen<br />
tekemään jotain, mitä hän ei muutoin tekisi<br />
ja valta on ainakin periaatteessa varsin<br />
suoraviivaista ja yksisuuntaista. Mitä kompleksisemmaksi<br />
johtamisen toimintaympäristö<br />
on tullut ja mitä enemmän johtamisessa on<br />
siirrytty kohti erilaisia hallinnan malleja, sitä<br />
enemmän painotus on siirtynyt kaksisuuntaiseen<br />
näkemykseen yhdessä käytetystä vallasta.<br />
Samalla itse esimiesasema on menettänyt<br />
merkitystään vallan lähteenä. Esimiehilläkin<br />
vallankäyttömahdollisuudet riippuvat enenevässä<br />
määrin asiantuntemuksesta ja yhteistyökyvystä.<br />
(Virtanen & Stenvall 2010, 73.)<br />
Suora käskytys on menettänyt merkitystään<br />
ennen kaikkea siksi, että se ei toimi organisaatioissa,<br />
joita ei voi johtaa ylhäältä<br />
päin. Verkostojen johtamisessa tähän törmätään,<br />
koska verkostoa ei voi välttämättä sinällään<br />
johtaa, vaan pikemminkin johtaminen<br />
tapahtuu verkostoissa ja verkostoilla. (Haveri<br />
& Pehk 2008, 19.) Verkostojohtamisessa korostuukin<br />
vallan power with -muoto. Kun johdettavat<br />
ovat sosiaali- ja terveysalan asiantuntijoita,<br />
ylhäältä alas tapahtuva johtaminen<br />
vaatii yhtälailla neuvottelua. Yleisjohdolla ei<br />
ole professioiden asiantuntemusta, joten sen<br />
tehtävänä on rakentaa yleiset linjat ja kehykset<br />
työnteolle. Ammatillisen erityisasemansa<br />
vuoksi professioilla on paljon power to -valtaa<br />
eli valtaa määrittää omaa työtään. Professioiden<br />
kohdalla johtamisen tehtävänä onkin tuoda<br />
eri alojen asiantuntijat ja toimijat yhteen<br />
työskentelemään ja rakentamaan organisaatiota<br />
niin, että ammattikunta pääsee määrittämään<br />
tavoitteitaan myös itse. Tämä vaatii sen,<br />
että professiot kokevat olevansa osa organisaatioita,<br />
ei vain omaa professiotaan. Tehtävä<br />
on haasteellinen etenkin lääkäriprofession<br />
osalta, jonka tiedetään kiinnittyvän ensisijaisesti<br />
oman professionsa edustajiin, toissijaisesti<br />
läheiseen profession kuten hoitajiin, seuraavaksi<br />
potilaaseen ja vasta sitten itse organisaatioon.<br />
(Hunter 1996; Sihvonen 2006, 123;<br />
Airaksinen, Tolkki & Laine 2011, 76.)<br />
Käytännössä verkostojohtamisen, professiojohtamisen<br />
ja ammattijohtamisen haasteet<br />
kietoutuvat yhteen. Kun johtamisen kohde<br />
koostuu erilaisista löyhistä kumppanuuksista<br />
ja sopimusohjauksellisista kokonaisuuksista,<br />
sujuvan perinteisen johtamisen esteeksi nousee<br />
se, että johtajalla ei ole suoraa määräysvaltaa<br />
oman organisaationsa ulkopuolelle ja<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 9
sisäinenkin määräysvalta vaatii enenevässä<br />
määrin toimivaa sisäpolitiikan hoitamista ennemmin<br />
kuin vahvaa käskytystä. Sosiaali- ja<br />
terveydenhuollossa tämä voi johtaa esimerkiksi<br />
viestinnän tai vuorovaikutuksen ongelmiin<br />
toimintayksiköiden, kuntien, ammattiryhmien<br />
tai johtamisen tapojen rajapinnoilla.<br />
Verkostojohtamisella, ammattijohtamisella ja<br />
professiojohtamisella ja -johtajilla on kaikilla<br />
kuitenkin oma paikkansa. Mitä suurempi organisaatio<br />
on, sitä merkittävämmät ja ennen<br />
kaikkea eriytyneemmät tontit niillä on. Vaikka<br />
kaikissa johtajuuksissa on piirteitä muista,<br />
niiden ydinsisältö eroaa toisistaan. Strategiseen<br />
kokonaisjohtamiseen keskittyvä ammattijohtaminen<br />
asettuu kahden muun johtajuuden<br />
väliin, siinä ovat läsnä sekä professiojohtamiseen<br />
kiinnittyvä sisäpolitiikka että verkostojohtamiseen<br />
kiinnittyvä ulkopolitiikka.<br />
Ammattijohtamisessa ei kuitenkaan suoraan<br />
tarvita professioiden johtamisen substanssiasiantuntemusta<br />
eikä se voi ulottua yhtä syvälle<br />
kuntaverkoston tahtotilan hahmottamiseen<br />
kuin verkostojohtajuus.<br />
Edellä kuvattu eri johtajuuksien yhtäaikainen<br />
yhteen kietoutuminen ja eriyttämisen<br />
tarve sekä johtamisen entistä selkeämpi<br />
irrottautuminen suorasta vallankäytöstä kuvaavat<br />
sosiaali- ja terveysjohtamisen kompleksisuuden<br />
lisääntymistä sisältäpäin. Tarve<br />
monimutkaistaa rakenteita johtuu kuitenkin<br />
myös pyrkimyksistä vastata monimutkaistuvan<br />
ympäristön haasteisiin. Seuraavassa<br />
verkostojohtamiseen, ammattijohtamiseen<br />
ja professioiden johtamiseen ja niiden välillä<br />
olevien rajapintojen ongelmakohtiin pureudutaan<br />
esimerkkien kautta. Esimerkit on<br />
koostettu dokumenttiaineistojen ja haastatteluiden<br />
pohjalta. Dokumenttiaineistoihin kuuluvat<br />
kolmen yhteistoiminta-alueorganisaation<br />
perustamis- ja sopimusasiakirjat sekä organisaatioiden<br />
strategiat ja suunnitelmat. Lisäksi<br />
toteutimme avainhenkilöhaastatteluja,<br />
joita tässä artikkelissa mukana olevilla alueilla<br />
on tehty yhteensä 56 kappaletta. (Kallio<br />
38, PoSa 10 ja Keski-Karjala 8) Tapausesimerkkien<br />
aineistot on kerätty vuosina 2010<br />
ja 2011 (ks. lisää Airaksinen, Tolkki & Laine<br />
2011; Laine, Airaksinen, Kyösti & Härkönen<br />
2011). Case-kuvaukset, niitä avaavat analyysiosiot<br />
sekä paikallista sosiaali- ja terveysjohtamista<br />
hallintaympäristönä monimutkaistavia<br />
tekijöitä kuvaavat kappaleet perustuvat<br />
näihin aineistoihin. Esimerkit kuvaavat tilannetta<br />
aikana, jolloin aineistojen keruu toteutettiin.<br />
Toiminta on kuvattu yksinkertaistaen<br />
niin, että olemme nostaneet esille keskeisiä<br />
havaintojamme johtamiseen liittyen. Näkökulmana<br />
on johtaminen sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
kokonaisuudessa, mikä tarkoittaa<br />
sitä, että tarkastelukulmana on koko yhteistoiminta-alueen<br />
toimivuus.<br />
Haastatteluaineistojen analyysissa keskitymme<br />
yhteistoiminta-alueorganisaatioiden<br />
avainhenkilöiden käsityksiin johtamisen ja<br />
päätöksenteon tehokkuudesta, sopivuudesta<br />
ja asiantuntevuudesta. Verkosto-ohjauksen<br />
näkökulmasta kiinnostuksen kohteena on<br />
omistajaohjauksen kehittyminen, jossa kiinnitytään<br />
peruskunnan ohjausrooliin ja ohjaustunteeseen.<br />
Organisaation sisällä tapahtuvan<br />
johtamisen näkökulmasta analyysissa keskitytään<br />
johdon ja henkilöstön väliseen kommunikaatioon<br />
sekä siihen, miten tuottajaorganisaation<br />
keskeinen resurssi, henkilöstö kokee<br />
mahdollisuutensa palveluiden kehittämiseen<br />
osallistumisessa ja asiantuntemuksensa hyödyntämisessä.<br />
Verkostojohtamisen,<br />
ammattijohtamisen ja<br />
professiojohtamisen yhteispeli<br />
Esittelemme seuraavassa esimerkkitapauksina<br />
kolme sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-aluetta,<br />
jotka on perustettu palvelurakenneuudistuksen<br />
velvoittamina, vaikka<br />
kuntien välistä yhteistyötä on ollut alueilla<br />
jo aiemmin. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet<br />
ovat rakenteita, joille alueen<br />
kunnat ovat siirtäneet sopimusperusteisesti<br />
terveydenhuollon palveluiden ja niihin<br />
kiinteästi liittyvien sosiaalihuollon palveluiden<br />
järjestämisvastuun, joka aiemmin oli yksinomaan<br />
kunnilla. Kaikilla esimerkkialueilla<br />
on ristiriitoja eri johtamisen alueiden välillä<br />
tai vajetta joidenkin osa-alueiden johtamisessa,<br />
mikä on huonontanut kokonaisuuden toi-<br />
10 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
mivuutta ja aiheuttanut ongelmia muillekin<br />
osa-alueille.<br />
Esimerkeissä ammattijohtaminen paikantuu<br />
yhteistoiminta-alueiden kuntayhtymien<br />
johtoon. Ne edustavat rakenteita, jotka poikkeavat<br />
perinteisistä hierarkioista. Ne muun<br />
muassa saavat mandaattinsa jäsenkunnilta eivätkä<br />
suoraan kuntalaisilta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
näkökulmasta esimerkkikuntayhtymät<br />
ovat kuitenkin juuri ne toimijat,<br />
joilla on paitsi palvelujen järjestämisvastuu,<br />
myös kokonaisvaltainen ote palveluista. Henkilökunta<br />
on kuntayhtymän, ei kunnan palkkalistoilla<br />
ja osa sen hierarkiaa.<br />
Verkostojohtajana toimii yhteistoimintaalueita<br />
tarkasteltaessa joko yhteisen organisaation<br />
johtaja tai tilaajajohtaja, joka toimii<br />
neuvottelijana ja kokoaa eri kuntien näkemykset.<br />
Kuntien poliittisen ja ammatillisen johtamisen<br />
yhteistyö muodostaa siten verkostohallinnan<br />
kentän tässä tarkastelukulmassa. Poliittisella<br />
johtamisella on paikkansa kuntien aseman<br />
ajamisessa ja kuntalaisten tahdon kanavoimisessa,<br />
kuten myös kunnan ammatillisella<br />
yleisjohdolla. Kun kuntia tarkastellaan monen<br />
kunnan yhteisen palvelun näkökulmasta, verkostojohtaminen<br />
on työkalu, jonka avulla kootaan<br />
kuntien ammatti- ja poliittinen johtaminen<br />
niin, että kuntien tahtotiloja pystytään<br />
hahmottamaan ja välittämään yhteistoimintaorganisaatiolle.<br />
Keskeistä on yksittäisten kuntien<br />
näkökulmien huomioimisen lisäksi kuntien<br />
yhteisen tahdon muodostaminen.<br />
Professiojohtajana esimerkeissä toimii terveysjohtaja<br />
tai johtava lääkäri. Asemassa toimivalla<br />
on tyypillisesti lääkärin koulutus. Yhteistoiminta-alueilla<br />
on myös muita professiojohtajia<br />
esimerkiksi hoitotyössä ja vanhuspalveluissa,<br />
mutta keskitymme lääkärijohtajiin,<br />
koska tutkimillamme alueilla professiojohtamisen<br />
jännitteet ja johtamisen ja vallankäytön<br />
monimutkaiset suhteet näkyvät erityisesti<br />
terveydenhuollon johdon suhteessa kuntayhtymän<br />
johtoon ja kuntiin. Tältä osin tutkimuksessa<br />
korostuu terveysjohtaminen. Sosiaalijohtaminen<br />
on kuitenkin mukana yhteistoiminta-alueiden<br />
kokonaisuudessa: ammattijohtamisessa<br />
ja verkostojohtamisessa.<br />
Kallion organisaatiossa kompastuskiveksi<br />
Case 1: Peruspalvelukuntayhtymä Kallio<br />
Alavieskan kunta, Nivalan kaupunki, Sievin<br />
kunta ja Ylivieskan kaupunki perustivat<br />
yhdessä Peruspalvelukuntayhtymä Kallion,<br />
joka aloitti toimintansa 1.1.2008. Peruspalvelukuntayhtymä<br />
Kallio vastaa noin<br />
33 000 asukkaan alueen sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palvelujen järjestämisestä.<br />
Kuntayhtymän palvelukseen siirtyi viiden<br />
aiemmin kuntayhtymän jäsenkunnille sosiaali-<br />
ja/tai terveydenhuollon palveluja<br />
tuottaneen organisaation henkilöstö.<br />
Kallion toiminta perustuu sisäiseen tilaaja-tuottaja-malliin.<br />
Arviointia tehtäessä<br />
tilaajana toimi jäsenkuntien luottamushenkilöistä<br />
koostuva yhtymähallitus, johon<br />
kuului 13 jäsentä ja jonka toimikausi on<br />
yhteneväinen kunnanvaltuustojen toimikauden<br />
kanssa. Tuottajan edustajana toimi<br />
ulkopuolisista asiantuntijoista koostuva<br />
3–5-jäseninen johtokunta. Organisaation<br />
perustamisen tavoitteena oli luoda järjestelmä,<br />
joka olisi alueen kuntien ohjattavissa<br />
siten, että kuntien resurssit riittävät sen<br />
ylläpitämiseen ja jonka puitteissa palveluiden<br />
vaikuttavuuden kehittäminen olisi<br />
mahdollista siten, että asiakkaiden tyytyväisyys<br />
säilyisi. Kallio rakennettiin kuntien<br />
keskeisten päättäjien vahvaksi ja itsenäiseksi<br />
työvälineeksi sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
hoitamisessa ja kehittämisessä.<br />
Tilanne Kallion organisaatiossa kiristyi<br />
syksystä 2010 lähtien. Jo aiemmin sitoutuminen<br />
Kallioon vaihteli organisaation eri<br />
tasoilla. Etenkin terveyspalveluiden puolella<br />
osa keskeisten professioiden edustajista<br />
oli sitoutunut organisaatioon varsin<br />
heikosti. Syksyn edetessä terveydenhuollon<br />
henkilökunnan suhde toimivaan johtoon<br />
kriisiytyi ja tilanne kärjistyi. Keskeiset<br />
lääkärit uhkasivat joukkoirtisanoutua,<br />
mikäli Kallion johdossa ei tapahtuisi muutosta.<br />
Omistajakunnat hyväksyivät johtokunnan<br />
jäsenten vaihtamisen ja kuntayhtymän<br />
johtajan siirtämisen sivuun, jolloin<br />
lääkärikunta suostui jatkamaan organisaation<br />
palveluksessa.<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 11
muodostuivat yleisjohdon ja professiojohdon<br />
välit. Organisaation sisäinen, hierarkiaan perustuva<br />
ammattijohtaminen oli osaavaa ja peruspalvelukuntayhtymässä<br />
panostettiin vahvasti<br />
sekä sisäiseen että ulkoiseen viestintään<br />
ja tiedottamiseen. Kallio toimiikin esimerkkinä<br />
onnistuneesta verkostojohtamisesta ja epäonnistuneesta<br />
profession johtamisesta. Välit<br />
kuntiin olivat toimivat, alueellinen päätöksenteko<br />
onnistunutta ja vastuusuhteet olivat<br />
selkeät. Tiedottaminen toimi pääasiassa hyvin<br />
myös henkilöstöön päin, mutta suhteet<br />
tärkeään ammattikuntaan, lääkäreihin, jäivät<br />
liian vähälle huomiolle. Lääkärit kokivat<br />
jääneensä sivuun palveluiden kehittämisestä<br />
ja siksi he myös pysyttelivät erossa Kallion<br />
organisaatiosta siinä määrin kuin se oli<br />
mahdollista. Kehittäminen ja yhteisen Kallion<br />
luominen ei ulottunut terveyskeskuksiin<br />
asti, vaan ne jatkoivat toimintaansa samaan<br />
tapaan kuin aiemmin. Yleisjohdon ja profession<br />
välit kiristyivät, kun terveydenhuoltoa<br />
pyrittiin tuomaan lähemmäs Kallion organisaatiota.<br />
Lääkäreiden ja kuntayhtymän ammattijohdon<br />
käsitykset oikeista ja parhaista<br />
valinnoista etääntyivät ajan kuluessa toisistaan.<br />
Tilannetta vaikeutti se, että vuorovaikutus<br />
kuntayhtymän johdon ja lääkäriprofession<br />
välillä ei päässyt edes alkuun ennen tilanteen<br />
kriisiytymistä.<br />
Kallion tapauksessa konflikti sijaitsi lääkäriprofession<br />
edustajien ja ammattijohdon välissä.<br />
Lääkärit näkivät professiojohtajan, tässä<br />
tapauksessa terveysjohtajan osana ammattijohtoa,<br />
joka pyrki vaikuttamaan vanhoihin<br />
käytäntöihin ulkoapäin, yhteisen organisaation<br />
johdosta käsin. Rivilääkäreiden sitoutuminen<br />
suuntautui kollegoihin, ei organisaatioon,<br />
kuntayhtymän johtoon tai edes terveysjohtajaan,<br />
joka oli kuitenkin koulutukseltaan lääkäri.<br />
Terveysjohtajan toimintatila kuntayhtymän<br />
johdossa oli hyvin kapea ja johtamispyrkimykset<br />
tulkittiin helposti käskyttämiseksi. Lisäksi<br />
Kalliossa työskenteli lääkäreiden suuresti<br />
arvostamia aikaisempien terveydenhuollon<br />
organisaatioiden johdossa toimineita profession<br />
edustajia, jotka eivät kokeneet voivansa<br />
antaa tukeaan kuntayhtymän johdolle. Vahvojen<br />
professioiden kuten lääkärien johtaminen<br />
kokonaan ulkoa päin nähdäänkin yleensä<br />
vaikeana, mistä syystä terveydenhuollon<br />
johtajana istuu yleensä aina substanssiosaaja<br />
(vrt. esim. Hahl-Weckström, 2005, 22). Tämä<br />
asettaa profession johtajan ristiriitaiseen asemaan.<br />
Yhtäältä hänen odotetaan toteuttavan<br />
oman professionsa rooliodotuksia, mutta toisaalta<br />
asema johtoryhmässä edellyttää omistajaverkoston<br />
tarpeiden ymmärtämistä ja hyväksyntää<br />
(Niiranen ym. 2010, 16).<br />
Vaikka konflikti tapahtui periaatteessa<br />
Kallion sisällä, peruspalvelukuntayhtymän<br />
rakenne ja toimintaympäristö veivät ongelman<br />
käsittelyn laajemman piirin ratkaistavaksi,<br />
kun neuvotteluja alettiin käydä suoraan<br />
poliitikkojen ja terveydenhuollon henkilökunnan<br />
kesken. Välittäjäasemassa toimiva ammattijohto<br />
ohitettiin ja organisaatiota ryhdyttiin<br />
uudistamaan verkoston ja professioiden<br />
toimesta. Vaikka virallinen valta oli kuntayhtymässä,<br />
lääkärit pystyivät käyttämään vallan<br />
välineenä omaa erityisasemaansa palvelujen<br />
tuottamisen välttämättömänä resurssina. Kallion<br />
tapauksessa lause ”Johtaminen on vallankäyttöä<br />
mutta vallankäyttö ei aina ole johtamista”<br />
pitää hyvin paikkansa. Kompetenssiin<br />
ja asiantuntemukseen perustuva valta ylitti<br />
asemaan perustuvan vallan.<br />
Case 2: Helli<br />
Keski-Karjalan yhteistoiminta-alue aloitti<br />
toimintansa vuonna 2009. Aluksi siihen<br />
kuuluivat Kitee, Kesälahti, Tohmajärvi ja<br />
Rääkkylä. Yhteistoiminta-alue toimii isäntäkuntamallin<br />
mukaan, jossa järjestämisorganisaatio<br />
eli tilaajalautakunta toimii Tohmajärven<br />
kunnan organisaatiossa ja palveluita<br />
tuottaa Kiteen kaupungin organisaatioon<br />
sijoitettu liikelaitos Helli. Tilaaja-<br />
ja tuottajaorganisaatiot on siis jaettu<br />
eri kuntiin. Liikelaitoksella on asiantuntijajohtokunta.<br />
Lisäksi alueella on seutuvaltuusto<br />
ja -valiokunta. Seutuvaltuusto arvioi<br />
toimintaa vähintään kaksi kertaa vuodessa,<br />
seutuvaliokunnan tehtävänä on toimia<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausryhmänä<br />
alueella. Strateginen ohjausvalta on<br />
12 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
kunnilla, jotka laativat vuosittain yhteisen<br />
peruspalveluohjelman, jossa sovitaan mm.<br />
palvelujen järjestämisestä, laatu- ja kustannustasosta<br />
sekä palvelurakenteesta ja tuottamistavoista.<br />
Alueella puhkesi kriisi, joka eskaloitui<br />
vuoden 2011 keväällä. Rääkkylä irtautui<br />
yhteistoiminta-alueesta ja siirsi kaikki sosiaali-<br />
ja terveyspalvelunsa pois Hellin piiristä.<br />
Ennen Rääkkylän irtautumista yhteistoiminta-alueen<br />
väestöpohja oli yli 19 000<br />
asukasta, irtautumisen jälkeen se jäi alle 17<br />
000 asukkaaseen.<br />
Keski-Karjalassa yhteistyön aloittamisen<br />
perusteena oli selkeästi lainsäädännöllinen<br />
pakote. Alue on hajanainen, Kesälahdella<br />
yhteistyösuuntana oli entuudestaan<br />
Savonlinna, Rääkkylällä Liperi ja Joensuu.<br />
Kuntien suhteita ja yhteistoimintaa värittivät<br />
epäluottamus sekä taloudellisesti kireät<br />
ajat. Kiteellä ja Tohmajärvellä oli keskinäinen<br />
kilpailuasetelma. Tohmajärvi muun<br />
muassa jättäytyi seutuvaltuuston ulkopuolelle,<br />
koska se kokoontui Kiteellä. Tämän<br />
seurauksena seutuvaltuusto toimi vajaana.<br />
Keski-Karjalassa oli toiminnan alkuvaiheessa<br />
suunnitteilla, että kunnat erikoistuisivat<br />
eri palveluihin omien vahvuuksiensa mukaan.<br />
Palvelukokonaisuuksien vahvuudet kartoitettiin<br />
kaikissa kunnissa. Alueella oltiin pitkälle<br />
kehittyneitä sosiaali- ja terveyssektorin<br />
eri alueilla, mutta toiminta oli maantieteellisesti<br />
hajaantunutta eikä alueelta löytynyt yhteistä<br />
tahtoa valintojen tekemiseen. Lopulta<br />
päädyttiin toiminnan keskittämiseen kuntien<br />
vahvuuksien painottamisen sijaan. Tämä aiheutti<br />
luottamushenkilöissä vastarintaa. Palveluita<br />
oli edelleen tarjolla koko alueella, mutta<br />
tärkeiden palveluiden keskittyminen Kiteelle<br />
aiheutti luottamuspulaa yhteistoimintaa kohtaan.<br />
Tilannetta vaikeutti osaltaan se, että alueella<br />
ei ollut määritelty lähipalveluita, jotka<br />
tarjotaan joka kunnassa.<br />
Alueen ongelmat kulminoituivat verkostojohtamisen<br />
puuttumiseen. Verkostojohtamisen<br />
puuttumisella tarkoitetaan tässä johtamisen<br />
puuttumista, mutta myös varsinaisen verkoston<br />
puuttumista. Kun kuntien välillä vallitsi<br />
luottamuspula, verkostojohtamiselle ei ollut<br />
todellista paikkaa. Verkostojohtamisen ontuessa<br />
yhteisen järjestelmän kehittäminen oli<br />
lähes mahdotonta. Verkostojohtamisen puuttuminen<br />
aiheutti ongelmia sekä kuntien keskinäisiin<br />
väleihin, kuntien ja Hellin väleihin<br />
että kuntien ja professioiden väleihin. Kuntien<br />
välinen ja kuntien ja Hellin välinen kriisi<br />
kulminoitui palveluasumisen kilpailutuksessa,<br />
jonka vaikutukset tulkittiin Rääkkylässä oman<br />
keskustaajaman elinvoimaisuuden näkökulmasta<br />
sietämättömiksi. Lukuisten kunnan työpaikkojen<br />
ja palveluiden, kuten kaupan ja apteekin,<br />
katsottiin olevan vaakalaudalla.<br />
Keski-Karjalassa tapahtunut konflikti asemoitui<br />
verkostojohtamisen ja professiojohtamisen<br />
väliin. Verkostojohtamisen puuttumisen<br />
vuoksi alueellista tahdonmuodostusta ei ollut,<br />
mikä johti siihen, että tilaajan roolin määrittely<br />
ei onnistunut. Tämä toi järjestelmään<br />
jatkuvaa kitkaa ja loi epäluottamuksen, jossa<br />
professiojohtamiselle ei ollut tilaa. Tämä näkyi<br />
haluna voimakkaaseen poliittiseen vaikuttamiseen<br />
sisältökysymyksissä, jopa professioosaamista<br />
vaativissa asioissa. Onnistuneella<br />
verkostojohtamisella ja yhteisellä tavoitteiden<br />
asettamisella olisi voitu luoda tilaa professiojohtamiselle,<br />
jolloin järjestelmäkriisiin johtanut<br />
kilpailutusprosessikin olisi voitu välttää<br />
ja kuntien elinvoimakysymykset ottaa edes<br />
jossain määrin huomioon tulevaisuutta suunniteltaessa.<br />
Keski-Karjalassa tapahtunut järjestelmäkriisi<br />
kietoo mielenkiintoisesti yhteen professiojohtamisen<br />
ja kunnan johtamisen sekä<br />
kunnan palvelu-ulottuvuuden ja elinvoimaa<br />
vaalivan ulottuvuuden. Rääkkylän kunnanvaltuuston<br />
puheenjohtaja oli kokenut lääkäri,<br />
mikä toi Rääkkylän johtoon poikkeuksellista<br />
professio-osaamista, jolloin Rääkkylällä<br />
oli rohkeutta irtaantua yhteisestä organisaatiosta<br />
(Kuntalehti 1/2011, 16–20). Yhteisen organisaation<br />
näkökulmasta normaali kilpailutusrutiini<br />
ja palveluntuottajan vaihdos olisi<br />
merkinnyt Rääkkylän näkökulmasta ongelmia<br />
paikallisille tuottajille ja sitä kautta ketjureaktioon<br />
johtavaa iskua koko paikallisyhteisölle.<br />
PoSassa ongelmakohdat paikantuvat ennen<br />
kaikkea ammattijohtamisen ja verkosto-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 13
Case: 3 PoSa<br />
Pohjois-Satakunnan yhteistoiminta-alueen<br />
toiminta alkoi vuoden 2009 alussa.<br />
Sen muodostavat Honkajoen, Kankaanpään,<br />
Karvian, Jämijärven ja Siikaisten<br />
kunnat. Kankaanpää on selkeästi alueen<br />
suurin kunta noin 12 000 asukkaalla, kaikissa<br />
muissa kunnissa asukkaita on alle<br />
3000. Kankaanpää ei ole kuitenkaan välttämättä<br />
koko alueen kannalta luontevin<br />
asiointisuunta, vaan alue on toiminnallisesti<br />
hajanainen.<br />
Alueelle palvelut tuottaa peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä<br />
PoSa, jolta palvelut<br />
tilaa Kankaanpään organisaatioon sijoitettu<br />
kuntien yhteinen, valtuutetuista koostuva<br />
tilaajalautakunta. Posassa aloitti sen<br />
perustamisen jälkeen myös erillinen tilaajajohtaja<br />
jonka positio on kuntien ja yhteistoimintaorganisaation<br />
välissä. PoSan organisaatiossa<br />
ylintä päätösvaltaa käyttää<br />
yhtymäkokous, johon kunkin kunnan hallitus<br />
valitsee edustajat kuhunkin kokoukseen<br />
erikseen. PoSan toimintaa ohjaa johtokunta,<br />
joka on valittu poliittisin perustein.<br />
PoSan toimintaan vaikutti arvioinnin<br />
aikaan suuresti se, että Kankaanpää ja Jämijärvi<br />
harkitsivat liittyvänsä yhteen Parkanon<br />
kanssa. Liitoksen tapahtuessa Kuntayhtymä<br />
hajoaisi ja Kankaanpää ja Jämijärvi<br />
siirtyisivät osaksi Pirkanmaata ja sen<br />
sairaanhoitopiiriä. Samalla PoSa mitä todennäköisimmin<br />
hajoaisi.<br />
johtamisen väliin, eli kuntayhtymän ja kuntien<br />
väliin. Alussa ongelmana oli verkostojohtajan<br />
puuttuminen: toiminnan alkuvaiheessa PoSassa<br />
ei ollut lainkaan tilaajajohtajaa tai ketään<br />
muutakaan, joka olisi vastannut kuntien näkemysten<br />
kokoamisesta. Kun sellainen saatiin,<br />
kuntien ja kuntayhtymän välit selkeytyivät ja<br />
molemmilla puolilla koettiin, että koko järjestelmän<br />
toimivuus parani olennaisesti, kun<br />
alueelle tuli edes yksi substanssiosaaja, joka<br />
ei ollut kiinteästi sidoksissa PoSan tuotantoorganisaatioon.<br />
Tilaajajohtaja lisäsi tilaamisen<br />
asiantuntemusta niin, että alueellinen näkö-<br />
kulma otettiin huomioon. PoSan henkilöstön<br />
näkökulmasta tilaajajohtajan aikana ohjauskanavat<br />
selkiytyivät ja tilaamisen ja tuottamisen<br />
välinen kommunikaatio jäsentyi. Yritykset<br />
ohjata tuotantoa suoraan kunnasta ohi PoSan<br />
vähenivät. Tilaajajohtajan mukaantulon lisäksi<br />
kuntayhtymän ja kuntien välejä lähensi kommunikaatiokanavien<br />
lisääminen kuntien, tilaajan<br />
ja tuottajan välille.<br />
Tilaajajohtajan ottaminen osaksi palvelun<br />
järjestämistä paransi ja selkeytti toimintaa,<br />
kommunikaatiota ja vastuita. Kuntien näkemys<br />
ohjautui PoSaan paremmin kuin aikaisemmin<br />
ja henkilöstö koki, että toiminta selkeytyi,<br />
kun ohjaaminen tuli virallisen johdon<br />
kautta, ei sen ohi suoraan kunnista. Käynnissä<br />
ollut kuntaliitosselvitys aiheutti kuitenkin sen,<br />
että sekä kuntien että liikelaitoksen puolella<br />
PoSan kehittäminen oli käytännön tasolla jäissä.<br />
Kaikki jäivät odottamaan, mitä tapahtuu.<br />
Henkilöstö saatiin mukaan toimintaan alun<br />
kankeuden jälkeen. Senkin osalta sitoutuminen<br />
jäi kuitenkin puolitiehen, koska moni koki<br />
edelleen olevansa osa oman kunnan organisaatioita,<br />
ei PoSaa. Myös kuntaliitossuunnitelmat<br />
oli merkittävä syy tähän. Henkilöstö<br />
näki tarpeettomana sitoutua ja kehittää järjestelmää,<br />
kun koko ajan näytti siltä, että se ollaan<br />
aikeissa purkaa. Henkilöstö muuttui kuntaliitosselvityksen<br />
alettua passiivisemmaksi ja<br />
osa koki selvityksen signaalina siitä, ettei Po-<br />
San avulla ollut saavutettu niitä tuloksia, joita<br />
siltä oli odotettu. Suurin epävarmuus liittyikin<br />
kuntien ja PoSan keskinäiseen suhteeseen,<br />
ei siihen, miten työntekijät suoraan kokivat<br />
työnantajan tai peruskunnan johtamisen tai<br />
hallinnan.<br />
Posan tapauksessa verkostojohtamisen ongelma<br />
korjattiin, kun alueelle tuli kuntaverkoston<br />
tahdon kanavoinnista huolehtiva tilaajajohtaja.<br />
Sekä verkostojohtaminen että ammattijohtaminen<br />
toimivat ja ne myös toimivat<br />
hyvin yhteen. Tapaus kuitenkin kertoo siitä,<br />
että pelkällä johtamisella ei välttämättä päästä<br />
hankalassa ja muuttuvassa ympäristössä toivottuihin<br />
tuloksiin. Muut tekijät, tässä tapauksessa<br />
kuntaliitossuunnitelmat, lamauttivat<br />
ja passivoivat alueen kehittämisen.<br />
14 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Paikallinen sosiaali- ja terveysjohtaminen<br />
hallintaympäristönä<br />
Esimerkit valottavat sitä, että kaikkia johtajuuksia<br />
tarvitaan, jotta paikallisen sosiaali- ja<br />
terveysjohtamisen kokonaisuus toimisi kuin<br />
myös sitä, että kaikkien johtamisen osa-alueiden<br />
on muodostettava kokonaisuutena toimiva<br />
johtamisjärjestelmä. Esimerkit kuvaavat<br />
myös johtamisen ja vallankäytön monimutkaista<br />
ja osin ristiriitaista suhdetta. Johtajalla<br />
ei aina ole valtaa eikä vallankäyttö aina ole<br />
johtajan käsissä.<br />
Kuten etenkin PoSan ja Keski-Karjalan tapaukset<br />
osoittavat, kompleksisuuden lisääntyessä<br />
myös johtamisympäristössä on entistä<br />
enemmän asioita, jotka vaikeuttavat johtamista<br />
ja joihin johtamisella voidaan vaikuttaa<br />
vain osittain. Käsittelemme seuraavassa<br />
kaikkia alueita yhdistäviä teemoja, jotka vaikuttivat<br />
johtamiseen riippumatta siitä, mihin<br />
kohtiin varsinaiset konfliktit syntyivät. Osa<br />
kompleksisuutta lisäävistä ulkopuolelta tulevista<br />
tekijöistä liittyy suoraan uuteen hallinta-ajatteluun:<br />
niiden avulla on pyritty vastaamaan<br />
monimutkaistuvan ympäristön asettamiin<br />
haasteisiin ja vaikeisiin ongelmiin (tilaaja-tuottaja-asetelma)<br />
tai ne ovat ratkaisuyritysten<br />
lieveilmiöitä (epärealistiset odotukset<br />
ja ristiriitainen rationalisointilogiikka sekä<br />
valtion ohjaustoimenpiteistä johtuva kuntien<br />
ja valtion ristiveto). Jotkut tekijät kompleksisessa<br />
ympäristössä ovat kuitenkin sellaisia,<br />
joihin ei ole yksinkertaisesti joko kiinnitetty<br />
huomiota tai löydetty ratkaisua (kulttuurinen<br />
ja institutionaalinen konteksti).<br />
Tilaaja-tuottaja-asetelma<br />
Tilaaja-tuottaja-asetelma on yleinen paikallishallintoon,<br />
erityisesti yhteistoiminta-alueille<br />
rakennettu organisointimalli, jonka tehtävänä<br />
on – hyvässä ja pahassa – sirpaloida organisaatioita<br />
(vrt. Siverbo 2004). Se rakennetaan<br />
erottamaan verkostojohtamista eli kuntia<br />
ammatti- ja professiojohtamisesta. Asetelman<br />
avulla pyritään kehittämään tuotantoa itsenäisenä<br />
kokonaisuutena, joka on kauempana<br />
kuntien suorasta ohjauksesta (vrt. Kastberg &<br />
Siverbo 2008). Jonkinlainen tilaaja-tuottajasovellus<br />
on käytössä kaikilla esimerkkialueilla.<br />
Sen edut eivät ole kuitenkaan kovin selviä<br />
tilanteissa, joissa markkinoita ei ole (Ashton,<br />
Mays & Devlin 2005). Pahimmillaan tilaajatuottaja-asetelma<br />
luo palveluiden kehittämiseen<br />
kuilun, jonka eri puolten välinen kommunikaatio<br />
vähenee ja muuttuu jännitteiseksi.<br />
Näin se vaikeuttaa etenkin verkostojohtamisen<br />
ja ammattijohtamisen välisen rajapinnan<br />
toimintaa. Parhaimmillaan asetelma mahdollistaa<br />
tarpeiden ja resurssien välisen keskustelun.<br />
Tällöin palveluiden kehittämisen suunnat<br />
eivät tule pelkästään omasta organisaatiosta,<br />
vaan alueellisista palvelutarpeista, jotka<br />
kanavoituvat poliittisen tahdonmuodostuksen<br />
kautta organisaatioon. Ajatus siitä, että palveluiden<br />
tarvetta tulisi harkita erillään palveluiden<br />
tuotannosta, ymmärretään kyllä monin<br />
paikoin oikean suuntaiseksi. Ongelmana<br />
on, että palveluiden tarveharkintaan liittyviä<br />
kannanottoja on hankala hahmottaa ilman<br />
riittävää käsitystä palveluiden kehittämisen<br />
substanssista. (Kastberg & Siverbo 2008.)<br />
Tilaaja-tuottaja-asettelun toimivuus on<br />
suorassa suhteessa myös siihen, miten alueellinen<br />
tahdonmuodostus toimii. PoSan tapauksessa<br />
ongelmat saatiin ainakin osittain<br />
ratkaistua tilaajajohtajan palkkaamisella. Verkostojohtamisen<br />
pitää toimia kuntien yhteisen<br />
tahdon löytämiseksi. Tämä ei välttämättä<br />
edellytä erillisen verkostojohtajan olemassaoloa,<br />
mutta verkostosta irti olevan neuvottelijan<br />
olemassaolo auttaa usein yhteisen linjan<br />
löytämisessä. Aitoja ongelmia saattaa syntyä,<br />
jos tilaaja ja tuottaja ovat saman poliittisen<br />
johdon alaisia, mutta ne sijaitsevat eri organisaatioissa.<br />
Mikäli tilaajalautakunta toimii eri<br />
kunnan organisaatiossa kuin tuotanto-organisaatio,<br />
saattaa erilaisesta suunnittelukellosta<br />
tai erilaisesta kulttuurista aiheutua järjestelmään<br />
tarpeetonta kitkaa, mikä oli yhtenä<br />
ongelmana Keski-Karjalassa.<br />
Tilaaja-tuottaja-asetelma on myös malli,<br />
joka tuo markkinalogiikan mukaan julkiseen<br />
hallintoon ja kyseenalaistaa perinteisen, hierarkkisen<br />
hallinnon. Asetelmassa näytetäänkin<br />
pääsevän helpommin hyviin tuloksiin, jos<br />
varsinainen ohjaus perustuu aidosti tarkasti<br />
määriteltyihin palvelusopimuksiin (Ashton<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 15
ym. 2005). Tämä ei kuitenkaan välttämättä<br />
vaadi tilaajan ja tuottajan roolien erottamista.<br />
Epärealistiset odotukset ja<br />
ristiriitainen rationalisointilogiikka<br />
Eräs uusien monitoimijaisten ja suurten sosiaali-<br />
ja terveyspalveluiden organisaatioiden<br />
johtamisen ja kehittämisen suurimmista<br />
ongelmista liittyy uuden rakenteen myötä<br />
nousseisiin epärealistisiin, jopa paradoksaalisiin<br />
odotuksiin. Etenkin luottamushenkilöillä<br />
on ajatuksia, joiden mukaan uuden rakenteen<br />
avulla tulisi saavuttaa välittömiä säästöjä ja<br />
samalla parempia palveluita, mutta esimerkiksi<br />
palveluverkkoon ei saa kajota. Ristiriitaisten<br />
odotusten taustalla on usein tilanne, jossa<br />
yhteistoiminnan aloittamista on perusteltu<br />
säästöillä kuntien vaikeassa taloustilanteessa.<br />
Toinen yhtä suosittu argumentti on ollut<br />
kuntaliitosten välttäminen. Tämä yhdistelmä<br />
on tulkittu lupauksena siitä, että kunnan itsenäisyys<br />
tarkoittaa palveluverkon pitämistä<br />
ennallaan ja samalla yhteinen organisaatio<br />
tarkoittaa sitä, että palveluverkko pidetään<br />
ennallaan huomattavasti halvemmalla kuin<br />
ennen. Yhteistoiminta-alueen odotetaan siis<br />
toimivan siten, että mikään ei muutu, mutta<br />
kaikki on halvempaa.<br />
Toinen esimerkki epärealistisista odotuksista<br />
on, että innovaatioita ja kehitystä peräänkuulutetaan,<br />
mutta kehitystyöhön liittyviä<br />
kustannuksia ei olla valmiita hyväksymään.<br />
Tämä ei anna ammatti- eikä professiojohdolle<br />
tilaa kehittää tai luoda säästöjä<br />
pitkällä tähtäimellä. Epärealistiset odotukset<br />
voivat näkyä myös niin, että yhteiselle organisaatiolle<br />
esitetään säästövaatimuksia ilman<br />
näkemystä siitä, mistä toiminnoista tai palveluverkon<br />
osista ollaan poliittisen arvovalinnan<br />
kautta valmiita luopumaan. Kuitenkin poliittinen<br />
päätöksentekokoneisto on taho, joka<br />
joutuu päättämään, mitä jätetään tekemättä,<br />
mikäli tuotannolle ei anneta riittävästi resursseja.<br />
Prioriteettien asettaminen vaikeutuu tässä<br />
tilanteessa entisestään. (Locock 2000.) Ristiriitaisen<br />
rationalisointilogiikan tapauksissa<br />
verkostojohtaminen on usein riittämätöntä.<br />
Kaikki kunnat haluavat pitää kiinni vanhoista<br />
palveluistaan niin, ettei kokonaisuuden ja<br />
yhteisen tahdon rakentamiselle jää tilaa. (Airaksinen<br />
ym. 2010; Laine ym. 2011.)<br />
Kulttuurinen ja institutionaalinen<br />
konteksti<br />
Yhteistoiminta-alueiden historia, kuntien<br />
kulttuurit ja aikaisempien sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
organisaatioiden kulttuurit vaikuttavat<br />
siihen, millaiset onnistumismahdollisuudet<br />
organisaatiolla alueilla on. Kallion<br />
tapauksessa alueen aikaisempi terveyspalveluiden<br />
johtamiskulttuuri ja toimintatapa elivät<br />
joissain yksiköissä jopa vahvempina kuin<br />
nykyinen organisaatiorakenne. Aikaisemmin<br />
kuntien sisäinen johtamiskulttuuri antoi tilaa<br />
lääkäriprofessiolle, joka käytti tilan kehittämällä<br />
hyviä ja toimivia terveyspalveluita.<br />
Kallion aikana tämä tila kaventui, mitä ei<br />
profession keskuudessa paikoin hyväksytty.<br />
PoSassa kontekstiin vaikutti vahvimmin institutionaalinen<br />
suuntautuminen pois yhteistoiminta-alueelta<br />
kuntien yhdistymissuunnitelmien<br />
muodossa. Keski-Karjalassa vahvimmin<br />
palveluorganisaation tielle asettui kuntien eripurainen<br />
kulttuuri ja yhden kunnan kokemus<br />
paikallisyhteisön elinvoiman riskeeraamisesta.<br />
Kaikissa näissä tapauksissa alueella vallitseva<br />
uutisointi oli merkittävässä roolissa.<br />
Usein uutiskynnyksen ylittää helpoimmin uutinen,<br />
jonka mukaan organisaatio on kriisissä,<br />
palvelu on jäänyt saamatta tai huonontunut<br />
merkittävästi. Kuitenkin ylikunnallisenkin<br />
organisaation on nautittava alueella asuvien<br />
ihmisten luottamusta, koska se saa toiminnalleen<br />
oikeutuksen ainoastaan näiden ihmisten<br />
palvelemisen kautta.<br />
Valtion ohjaustoimenpiteet<br />
Myös valtion uudistustoimenpiteet ja lainsäädäntö<br />
rajaavat paikallisen johtamisen mahdollisuuksia.<br />
Laajassa mittakaavassa tämä näkyy<br />
etenkin suuren koon mukanaan tuomien<br />
säästöjen tavoittelussa sen sijaan, että palveluorganisaatiot<br />
pidettäisiin pieninä ja lähellä<br />
asiakasta. Osittain tämä johtuu uudesta<br />
hallinta-ajattelusta, jossa pienten yksiköiden<br />
16 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
ei katsota pystyvän vastaamaan tarpeisiin eikä<br />
ratkaisevan vaikeita ongelmia. Palveluille<br />
asetetaan enemmän ja enemmän vaatimuksia<br />
ja reunaehtoja, joita ei pystytä pienen, yksittäisen<br />
kunnan mittakaavassa toteuttamaan.<br />
Tästä ikään kuin luontaisena jatkumona pienet<br />
kunnat velvoitetaan yhteistyöhön, josta<br />
Paras-uudistuksen mukaiset yhteistoimintaalueet<br />
ovat yksi esimerkki. Tämä vaikuttaa<br />
kielteisesti verkostojohtamisen toimintatilaan,<br />
koska kuntien välinen riippuvuus on valtiovetoisesti<br />
velvoitettua, ei sisäsyntyisesti alueella<br />
tunnistettua. Osittain tämä on myös arvovalinta,<br />
jossa kunnat nähdään enenevässä määrin<br />
palvelujen tuottajina eikä niinkään esimerkiksi<br />
paikallisidentiteetin lähteinä ja paikallisen<br />
vaikuttamisen välineinä. Palveluorientaatio<br />
on vahvistanut valtiojohtoisia sektorikohtaisia<br />
velvoitteita ja palveluvaatimusten<br />
standardointia. Tämä lisää painetta palvelujen<br />
tuottamiseen entistä suuremmissa yhteisöissä,<br />
kuten yhteistoiminta-alueilla tai aiempaa laajemmissa<br />
liitoskunnissa.<br />
Johtopäätökset<br />
Esimerkeistä näkyy, että monimutkaiseen toimintaympäristöön<br />
oli varauduttu ja yhteistoiminta-alueiden<br />
hallintaa lähdettiin rakentamaan<br />
vastaamaan sen tarpeita uuden hallinta-ajattelun<br />
mukaisesti. Kompleksisissa järjestelmissä<br />
ongelmakohtia tulee ennakoinnista<br />
huolimatta. Sosiaali- ja terveydenhuollon sisältä<br />
kumpuavan kompleksisuuden näkökulmasta<br />
tarkasteltuna ongelmat ilmenevät erityisesti<br />
erilaisten johtajuuksien rajapinnoilla.<br />
Johtamisessa ei riitä, että jotkut osa-alueet<br />
toimivat. Hierarkkisen ammattijohtamisen,<br />
verkostojen johtamisen ja professiojohtamisen<br />
pitää toimia itsenäisesti ja pelata yhteen,<br />
jotta kokonaisuus voi toimia.<br />
Ammattijohtajan tehtävänä on koota professiot<br />
yhteen niin, että ne haluavat antaa<br />
osaamisensa organisaation käyttöön mahdollisimman<br />
kokonaisvaltaisesti. Mitä suurempi<br />
organisaatio, sitä suurempi tarve ammatilliseen<br />
yleisjohtamiseen. Verkostojohtajuudelle<br />
on tilausta organisaatioissa, joissa pitää koota<br />
yhteinen tahto ja näkemys eri tahoilta silloin,<br />
kun sitä ei välttämättä itsestään selvästi ole.<br />
Professiojohtajuus täyttää paikkansa, kun se<br />
muuttaa yleiset linjaukset ja ammattijohdon<br />
kanavoiman poliittisen tahdon konkreettisiksi<br />
asiakkaille näkyviksi toimenpiteiksi niin, että<br />
johtamisen auktoriteetti ja profession autonomia-asema<br />
ovat tasapainossa.<br />
Kaikissa johtajuuksissa on piirteitä muista.<br />
Professiojohtajan työssä on yleisjohtajuutta ja<br />
verkostojohtajuutta vaativia piirteitä. Laajasti<br />
ymmärrettynä kaikki johtaminen on uuden<br />
hallinta-ajattelun mukaisissa rakenteissa verkostojen<br />
johtamista, tai pikemminkin verkos-<br />
Ammattijohtaminen<br />
• Tehtävänä saada professiot<br />
toimimaan koko organisaation<br />
hyväksi<br />
• Kanavoida verkoston tahto<br />
organisaation toiminnaksi<br />
POSAN<br />
ONGELMAT<br />
Sote-palvelut<br />
Verkostojohtaminen<br />
• Pyrkimyksenä muodostaa<br />
yhteinen tahto verkoston<br />
jäsenten välille<br />
• Kanavoida verkoston tahto<br />
palveluntuotanto-organisaatiolle<br />
KALLION<br />
ONGELMAT<br />
Professiojohtaminen<br />
• Tehtävänä muuntaa organisaation<br />
linjaukset käytännön toimenpiteiksi<br />
• Kanavoi profession tarpeet organisaatiolle<br />
KESKI-KARJALAN<br />
ONGELMAT<br />
Kuva 1. Johtajuuksien rajapinnat, joille muodostuu helposti kitkaa<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 17
toissa ja verkostoilla johtamista (vrt. Haveri<br />
ja Pehk 2008). Tässä yhteydessä on puhuttu<br />
esimerkiksi hybridijohtamisesta, jossa hyödynnetään<br />
erilaisia johtamistapoja ja malleja.<br />
Johtaja nähdään yhdyssiteenä professioiden ja<br />
muiden intressiryhmien välillä (Niiranen ym.<br />
2010, 158). Monimutkaisissa organisaatioissa<br />
johtajan kompetenssi ei välttämättä kuitenkaan<br />
kata kaikkia osa-alueita. Suuren organisaation<br />
eriytyneissä johtamisrooleissa voi<br />
myös olla keskenään ristiriitaisia piirteitä, jolloin<br />
ne vaativat eri ihmiset kantamaan itseään.<br />
Esimerkeistä näkyy johtamisen ja vallankäytön<br />
ristikkäisyys, ei päällekkäisyys, mikä<br />
on tyypillistä sirpaloituneelle hallinnalle ja<br />
paikalliselle johtamiselle, jossa myös poliittinen<br />
tahdonmuodostus on läsnä. Tilanne on<br />
varsin toisenlainen kuin jos kyseessä olisi yhtenäinen<br />
hierarkia, jossa ylimmällä johdolla<br />
on valta tehdä päätökset ja jakaa resurssit.<br />
Kallion tapauksessa asiantuntijoiden valta<br />
nousi keskeiseksi: alueella täytyy olla lain mukaan<br />
saatavilla terveyspalvelut, joiden tuottaminen<br />
riippuu terveydenhuollon ammattilaisten<br />
toiminnasta, mihin puolestaan vaikuttaa<br />
heidän kokemuksensa siitä, miten he<br />
saavat vaikuttaa palvelujen kehittämiseen ja<br />
toimintaan (power to). Keski-Karjalassa yhden<br />
kunnan irrottautuminen oli mahdollista,<br />
koska Paras-laki, johon nojaten yhteistoiminta-alueet<br />
on perustettu, ei yksiselitteisesti kumoa<br />
kuntien itsemääräämisoikeutta. Vaikka<br />
palveluja järjestävä organisaatio onkin kuntien<br />
yhteinen, sen rahoitus riippuu kunnista,<br />
jotka muodostavat (pakotetusti) vapaaehtoisen<br />
verkoston. Resurssivalta takaa kunnille<br />
vahvan aseman (power over) ja jos ne eivät<br />
löydä yhteisiä tavoitteita ja intressejä, ne voivat<br />
ääritapauksessa irrottautua yhteistoiminnasta.<br />
PoSan tapaus taas ilmentää tilannetta,<br />
jossa kehittämistä vaikeutti verkoston tahdon<br />
kokoavan voiman (power with) puuttuminen.<br />
Loppujen lopuksi kehittämisen lamautti kuitenkin<br />
sosiaali- ja terveyspalveluista ja niiden<br />
järjestämisestä riippumaton tekijä, kuntaliitossuunnitelmat.<br />
Valta oli sote-palveluiden<br />
vaikutuspiirin ulkopuolella, tai pikemminkin<br />
se oli hajautuneena kaikkien ulottumattomiin.<br />
Uusi hallinta-ajattelu pyrkii vastaamaan juuri<br />
näihin vaikeisiin ongelmiin. Samalla se voi<br />
kuitenkin hajauttaa hallintaa niin, että se ei<br />
ole kenenkään käsissä. Tämä asettaa johtamiselle<br />
ja sen mahdollisuuksille rajoituksia.<br />
Uuden hallinta-ajattelun kompleksisessa<br />
maailmassa onkin johtajuuden näkökulmasta<br />
ainakin kahdenlaisia haasteita. Ensinnäkin<br />
johtajuutta määrittävät ja hankaloittavat<br />
vaikeat ongelmat, joihin yksinkertaiset rakenteet<br />
eivät pysty vaikuttamaan – tosin eivät<br />
välttämättä monimutkaisetkaan. Kutsumme<br />
tätä verkostoituneen hallintatavan riittämättömyydeksi.<br />
Organisaatioiden kulttuuriset ja<br />
institutionaaliset kontekstit sisältävät monia<br />
mahdollisuuksia vastakkainasetteluihin. Verkostoituneen<br />
hallintatavan riittämättömyydestä<br />
kertoo esimerkiksi tilanne, jossa paikallisyhteisön<br />
elinvoimakysymykset ja palveluiden<br />
ylikunnallinen kehittäminen törmäävät.<br />
Verkostoitunut hallintatapa ei kykene aina ratkaisemaan<br />
konflikteja, vaan seurauksena voi<br />
olla verkoston purkautuminen.<br />
Monimutkaisten, vaikeisiin ongelmiin vastaamaan<br />
pyrkivien rakenteiden toinen puoli<br />
on se, että ne pirstovat hallintaa joskus tarpeettomastikin.<br />
Lisäksi niihin ladatut odotukset<br />
ja tehdyt panostukset eivät vastaa toisiaan.<br />
Odotetaan, että uusi hallintamalli ratkaisee<br />
ongelmat kuin itsestään. Kutsumme näitä<br />
ongelmia hallintaoptimismiksi. Esimerkkeinä<br />
tästä ovat tilaaja-tuottaja-asetelma, joka fragmentoi<br />
hallintaa sekä ristiriitainen rationalisointilogiikka,<br />
jonka painolastina on annettujen<br />
resurssien ja odotusten välinen paradoksi.<br />
Johtajuus on voimien kokoamista, joka toimiessaan<br />
voi vähentää verkostoituneen hallintatavan<br />
riittämättömyydestä ja hallintaoptimismista<br />
aiheutuvia ongelmia.<br />
Uuden hallinta-ajattelun sävyttämien rakenteiden<br />
toimivuus ratkaistaan erilaisten<br />
johtajuuksien rajapinnoilla, joilla ongelmatkin<br />
syntyvät. Rajapintaongelmiin voidaan<br />
vaikuttaa esimerkiksi muokkaamalla infrastruktuuria<br />
niin, että se kannustaa ja palkitsee<br />
organisaatioiden välistä työskentelyä, sen<br />
sijaan että keskityttäisiin organisaatioiden sisäiseen<br />
toimintaan sekä luomalla eri toimijat<br />
yhdistäviä verkostoja ja kannustamalla myös<br />
eri johtamisen osa-alueiden verkostoitumi-<br />
18 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
seen. Näin mukana on paitsi virallisia, myös<br />
epävirallisia rakenteita ylläpitämässä yhteistoimintaa.<br />
Kumpikaan ei ole yksin yhtä toimiva<br />
kuin molempien yhdistäminen. (vrt. Greenhalgh<br />
ym. 2009.) Paikallinen sosiaali- ja terveysjohtaminen<br />
on erityistä. Siinä ei ole kyse<br />
tiettyjen, oikeiden ja trendikkäiden johtamistekniikoiden<br />
tai ismien soveltamisesta, vaan<br />
moniulotteisesta ja herkästäkin kokonaisuudesta.<br />
Tässä kokonaisuudessa olennaista on<br />
johtamisen eri ulottuvuuksien tärkeyden ymmärtäminen<br />
sekä erilaisten johtajuuksien vuoropuhelu.<br />
Parhaimmillaan paikallinen sotejohtaminen<br />
kykenee tuottamaan paikalliseen<br />
kontekstiin soveltuvia, hyviä palveluita alueen<br />
poliitikkojen, ammattijohtajien ja professioiden<br />
välisenä yhteispelinä.<br />
YTM Helena Härkönen työskentelee tutkijana<br />
Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulussa.<br />
HT Jenni Airaksinen työskentelee<br />
yliopistonlehtorina Tampereen yliopiston<br />
johtamiskorkeakoulussa.<br />
Tiivistelmä<br />
Artikkelissa tarkastellaan paikallista sosiaali-<br />
ja terveysjohtamista: sen sisällä olevien<br />
erityyppisten johtajuuksien rajapintoja<br />
ja muuttuvan ympäristön johtamiselle<br />
asettamia rajoituksia. Huomion kohteena<br />
on ammattijohtamisen, verkostojohtamisen<br />
ja professiojohtamisen toimivuus. Esimerkkeinä<br />
johtajuuksien rajapinnoista ja niillä<br />
esiintyvistä ongelmista esitellään kolme sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon yhteistoimintaaluetta.<br />
Johtopäätöksenä on, että kaikkien<br />
johtajuuksien on oltava jossain muodossa<br />
läsnä ja niiden täytyy pelata yhteen, jotta<br />
palvelurakenne voi toimia. Johtamisellakin<br />
on kuitenkin rajansa, muuttuva toimintaympäristö<br />
tai liian monimutkaisiksi<br />
tehdyt rakenteet voivat asettua paikallisen<br />
sosiaali- ja terveysjohtamisen tielle, vaikka<br />
ammattijohtaminen, verkostojohtaminen,<br />
professioiden johtaminen ja niiden yhteistyö<br />
olisikin toimivaa.<br />
Abstract<br />
This article focuses on local social- and<br />
health management: the borderlines between<br />
different types of management, as<br />
well as limitations caused by the environment.<br />
The types of management under examination<br />
are general management, network<br />
management and management of professionals.<br />
As an example of different kinds<br />
of problems between different management<br />
types, we present three municipal corporations<br />
organizing public social- and health<br />
care. The conclusion is that the entity of social<br />
and health care management can only<br />
work, if the different management types<br />
work well together. However, complex<br />
environment or too complex organization<br />
structure can paralyze even functional management.<br />
Lähteet<br />
Airaksinen J (2009) Hankala hallintouudistus. Acta<br />
Universitatis Tamperensis. 1397. Tampere University<br />
Press. Tampere.<br />
Airaksinen J, Nyholm I, Jäntti A. (2011) Kuntahallinnon<br />
uudelleenorganisoinnin vaikutukset kuntajohtamiseen.<br />
Kunnallistieteellinen aikakauskirja<br />
39, 2, 135-157.<br />
Airaksinen J, Tolkki H, Laine TK (2011) Paras palvelutuotanto<br />
- peruskunnasta peruskallioon? Kalliolainen<br />
tilaaja-tuottajasovellus ja kunnan ohjaustunne:<br />
Peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallin<br />
arviointi. Acta nro 223. Suomen Kuntaliitto.<br />
Helsinki.<br />
Anttiroiko A-V, Haveri A., Karhu V, Ryynänen A, Siitonen<br />
P (2003) (toim.) Kuntien toiminta, johtaminen<br />
ja hallintasuhteet. Tampereen yliopisto. Kunnallistieteiden<br />
laitos. Kunnallistutkimuksia. Tampere.<br />
Ashton T, Mays N, Devlin N, (2005) Continuity through<br />
change: The rhetoric and reality of health reform<br />
in New Zealand. Social Science & Medicine 61,<br />
253-262.<br />
Bekkers V, Dijkstra G, Edwards A., Fenger M (2007)<br />
(toim.) Governance and the Democratic Deficit.<br />
Assessing the Democratic Legitimacy of Governance<br />
Practices. Ashgate. UK.<br />
Burns J (1978) Leadership. Harper & Row, New York.<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 19
Copnell G (2010) Modernising allied health professions<br />
careers: Attacking the foundations of the<br />
professions? Journal of Interprofessional Care 24,<br />
1, 63–69.<br />
Degeling P, Zhang K, Coyle B, Xu L, Meng Q, Qu J, Hill<br />
M (2006) Clinicians and the governance of hospitals:<br />
A cross-cultural perspective on relations between<br />
profession and management. Social Science<br />
& Medicine 63, 3, 757-775.<br />
Greenhalgh T, Humphrey C, Hughes J, MacFarlane F,<br />
Butler C, Pawson R (2009) How Do You Modernize<br />
a Health Service? A Realist Evaluation of Whole-<br />
Scale Transformation in London. Milbank Quarterly,<br />
87, 2, 391-416.<br />
Hahl-Weckström A (2005) Johtamiskoulutuksen vaikutuksia<br />
esimiestyöskentelyyn: Case Etelä-Savon<br />
sairaanhoitopiirin johtamiskoulutus. Kunnallistieteellinen<br />
aikakauskirja 33, 1, 22–35.<br />
Haveri A., Pehk T (2008) Verkostokunta johtamisen<br />
ja demokratian haasteena. Kunnallistutkimuksia.<br />
Tampere University Press. Tampere.<br />
Hunter DJ (1996) The changing roles of health care<br />
personnel in health and health care management.<br />
Social Science and Medicine. 43, 5, 799-808.<br />
Häkli J, Karppi I, Sotarauta M (2009) Alueellinen muutos<br />
ja sen hallinta. Teoksessa: Karppi I. & Sinervo<br />
L.-M. (toim.) Governance. Uuden hallintatavan jäsentyminen.<br />
Tampereen Yliopisto. Hallintotieteiden<br />
keskus. Tampere. 127-158.<br />
Jalonen H (2007) Kompleksisuusteoreettinen tulkinta<br />
hallinnollisen tehokkuuden ja luovuuden yhteensovittamisesta<br />
kunnallisen päätöksenteon valmistelutyössä.<br />
Tampereen teknillinen yliopisto. Julkaisu<br />
693.<br />
Jaques E (1991) In praise of hierarchy. Teoksessa:<br />
Thompson, G., Frances, J., Levacši, R., Mitchell, J.<br />
(toim.) Markets, hierarchies & networks. The coordination<br />
of social life. Sage. London. 108-118.<br />
Karppi I, Sinervo L-M (2009) (toim.) Governance. Uuden<br />
hallintatavan jäsentyminen. Tampereen Yliopisto,<br />
Hallintotieteiden keskus. Tampere. 7-11.<br />
Kastberg G, Siverbo S (2008) The impossible split? A<br />
Study of the creation of a market actor. International<br />
Advances in Economic Research. 14, 65-75.<br />
Kickert E, Klijn H, Koppenjan J (1997) (toim.) Managing<br />
Complex Networks. Sage. London.<br />
Klijn E-H, Koppenjan J (2000) Public management<br />
and policy networks. Foundations of a network<br />
approach to governance. Public Management Review,<br />
2, 2, 135–158.<br />
Klijn E-H, Teisman GR (1997) Strategies and games<br />
in networks. Teoksessa Kickert,Klijn & Koppenjan<br />
(toim.) Managing Complex Networks. Sage.<br />
London. 98-118.<br />
Kooiman J (1993) Modern Governance, New Government-Society<br />
Interactions. Sage. London.<br />
Kuntalehti (2011) Rääkkylä yksityistää sote-palvelunsa<br />
suorahankinnalla. Kuntalehti 1/2011. 16-20.<br />
Laine TK, Airaksinen J, Kyösti A, Härkönen H (2011)<br />
Raamit kaulassa. Rakenteet ja johtaminen sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueilla.<br />
Suomen Kuntaliitto. Helsinki.<br />
Locock L (2000) The changing nature of rationing in<br />
the UK national health service. Public administration<br />
78, 1, 91-109.<br />
Mitchell J (1991) Introduction. Teokessa: Thompson,<br />
G., Frances, J., Levačić, R., Mitchell, J. (toim.) Markets,<br />
hierarchies & networks. The coordination of<br />
social life. SAGE Publications, London. 105-107.<br />
Mintzberg H (1998) Covert leadership: Notes on managing<br />
professionals. Harward Business Review<br />
Nov-Dec 1998.<br />
Niiranen V, Seppänen-Järvelä R, Sinkkonen M & Vartiainen<br />
P (2010) Johtaminen sosiaalialalla. Gaudeamus,<br />
Helsinki.<br />
Parker R (2007) Networked governance or just networks?<br />
Local governance of the knowledge<br />
economy in Limerick (Ireland) and Karlskrona<br />
(Sweden). Political Studies, 55, 1, 113–132.<br />
Sihvonen M (2006) Neuvottelujen kautta toimeenpanoon.<br />
Sopimusohjauksen implementaatio erikoissairaanhoidossa.<br />
Acta Universitatis Tamperensis;<br />
1154. Tampereen yliopisto. Tampere.<br />
Siverbo S (2004) The purchaser-provider split in principle<br />
and practice: Experiences from Sweden. Financial<br />
Accountability & Management 20, 401-<br />
420.<br />
Sørensen E, Torfing J (2007) (toim.) Theories of Democratic<br />
Network Governance. Palgrave Macmillan.<br />
Basingstoke.<br />
Sørensen, E., & Torfing, J. (2009) Making governance<br />
networks effective and democratic through<br />
metagovernance. Public Administration, 87, 2, 234–258.<br />
Rhodes RAW (1997) Understanding Governance. Open<br />
University Press. Buckingham.<br />
Tolkki H, Airaksinen J, Haveri A (2010) Metropolihallinta.<br />
Neljä mallia maailmalta ja niiden sovellettavuus<br />
Suomessa. Ympäristöministeriö. Helsinki.<br />
Vartola J (2009) Byrokratia modernin hallinnan muotona.<br />
Teoksessa: Karppi I. & Sinervo L.-M. (toim.)<br />
Governance. Uuden hallintatavan jäsentyminen.<br />
Tampereen Yliopisto. Hallintotieteiden keskus.<br />
Tampere. 13-43.<br />
Virtanen P, Stenvall J (2010) Julkinen johtaminen. Tietosanoma.<br />
Helsinki.<br />
Wrong DH (1988) Power, its forms, bases and uses.<br />
University of Chica go Press. USA.<br />
20 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Tieteellinen artikkeli<br />
Jukka-Pekka Halonen<br />
Tuula Aaltonen<br />
Jouko Lind<br />
Ilona Autti-Rämö<br />
Pentti Tienari<br />
Kelan järjestämä kuntoutus<br />
MS-tautia sairastavalle<br />
Johdanto<br />
MS-tauti on hajapesäkkeinen keskushermoston<br />
sairaus, jonka oireet aiheutuvat suoranaisesta<br />
hermokudoksen, erityisesti myeliinin,<br />
vauriosta sekä kemiallisten välittäjäaineiden<br />
vaikutuksesta hermosoluihin (Ruutiainen, Tienari<br />
2001). Tautiin liittyy tulehduspesäkkeiden<br />
ja demyelinaation kehittyminen valkeaan<br />
aineeseen. Tavallisimmat ensioireet ovat<br />
näköhermon tulehduksen aiheuttamat näköhäiriöt,<br />
erilaiset tuntohäiriöt, lihasheikkous ja<br />
liikkeiden koordinaation ongelmat eli ataksia.<br />
MS-tauti voidaan jakaa taudin kliinisen kulun<br />
perusteella kahteen päätyyppiin. Noin 85<br />
%:lla kyseessä on aaltomaisesti etenevä taudin<br />
muoto, jossa esiintyy muutaman viikon kestoisia<br />
pahenemisvaiheita ja suvantovaiheita,<br />
jolloin potilaan vointi pysyy vakaana. Suurimmalla<br />
osalla tauti kuitenkin vähitellen, 10–<br />
15 vuoden kuluessa, muuttuu tasaisesti eteneväksi<br />
(sekundaaris-progressiivinen vaihe).<br />
Harvinaisempi muoto on ensisijaisesti etenevä<br />
tauti, jossa oireisto etenee tasaisesti alusta<br />
lähtien (Käypä hoito -suositus 2011). Noin<br />
puolet MS-tautiin sairastuneista tarvitsee jonkin<br />
liikkumisen apuvälineen 10 vuotta tautia<br />
sairastettuaan (Ruutiainen 2003). Tyypillisimpiä<br />
toimintakykyyn vaikuttavia oireita ovat<br />
kävelykyvyn heikentyminen, raajojen jäykkyys<br />
eli spastisiteetti, raajojen koordinaation<br />
heikkeneminen, näön heikkeneminen, rakon<br />
ja suolen toiminnan häiriöt, uupuminen sekä<br />
kognitiivisten toimintojen heikkeneminen<br />
(Ruutiainen, Tienari 2001). Noin neljäsosalle<br />
sairastuneista ei vuosikymmenienkään aikana<br />
kehity merkittävää, päivittäisiä toimintoja<br />
rajoittavaa haittaa (Compston, Coles 2002).<br />
MS-tautia sairastaa Suomessa noin 7 000<br />
henkilöä ja siihen sairastutaan tyypillisesti<br />
20–40-vuotiaana (Ruutiainen, Tienari 2001).<br />
Suomessa MS-taudin epidemiologiaa on selvitetty<br />
useissa tutkimuksissa (Kinnunen, Wikström,<br />
Porras, Palo 1983; Sumelahti, Tienari,<br />
Wikström 2000; Tienari, Sumelahti, Rantamäki-Häkkinen,<br />
Wikström 2004). Alueelliset<br />
esiintyvyyserot vaihtelevat Suomessa Etelä-<br />
Suomen ja Vaasan rannikkoseudun vajaasta<br />
100 tapauksesta Etelä-Pohjanmaan yli 200<br />
tapaukseen sataatuhatta asukasta kohti. Vuosittain<br />
MS-tautiin sairastuu 5–12 henkilöä sataatuhatta<br />
asukasta kohti (Sumelahti, Tienari,<br />
Wikström 2000). MS-taudin ilmaantuvuus on<br />
lisääntynyt ja myös ilmaantuvuudessa paikalliset<br />
erot ovat suuria. Naisilla ilmaantuvuus<br />
on noin kaksinkertainen miehiin verrattuna.<br />
Lääkityksen merkitys on suuri erityisesti<br />
MS-taudin alkuvaiheessa (Käypä hoito -suositus<br />
2011) ja silloin, kun taudissa on selkeitä<br />
pahenemisvaiheita. Immunomoduloivalla<br />
hoidolla voidaan vaikuttaa pahenemisvaiheiden<br />
sekä aivojen magneettikudoksen muutosten<br />
määrään, mutta näyttö hoidon vaikutuksesta<br />
toimintakykyyn pitkällä aikavälillä on<br />
ristiriitainen.<br />
Kuntoutuksella on keskeinen merkitys toimintakyvyn<br />
ylläpitämisessä, joskin tutkimustieto<br />
eri kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuudesta<br />
on edelleen vähäistä (Käypä hoito<br />
-suositus 2011). Monella MS-tautiin sairastuneella<br />
ammatillisen kuntoutuksen ensisijaise-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 21
na tavoitteena onkin työkykyä potentiaalisesti<br />
uhkaavan sairauden erityispiirteiden huomioon<br />
ottaminen ammatinvalinnassa, työolosuhteissa<br />
sekä työn organisoinnissa. MS-taudin<br />
alkuvaiheeseen liittyvän kuntoutuksen<br />
järjestäminen on julkisen terveydenhuollon<br />
vastuulla, mutta tämän kuntoutuksen sisällöstä<br />
ja intensiteetistä ei ole tietoa (Lääkinnällinen<br />
kuntoutus 2009).<br />
Kelan lakiperusteisia kuntoutusmuotoja<br />
ovat vajaakuntoisten lääkinnällinen kuntoutus<br />
ja vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus,<br />
lisäksi Kela järjestää harkinnanvaraiseen<br />
kuntoutukseen liittyvää muuta ammatillista<br />
ja lääkinnällistä kuntoutusta (Kelan<br />
lakiperusteiset kuntoutusmuodot 2011). Harkinnanvaraiseen<br />
kuntoutuksen tavoitteena on<br />
muun muassa työkyvyn ylläpitäminen, sairauteen<br />
sopeutuminen sekä oman sairauden<br />
edellyttämien elintapojen parantaminen. Ammatillisen<br />
kuntoutuksen tavoitteena on työkyvyn<br />
parantaminen tai ylläpitäminen koulutuksen<br />
tai kuntoutuksen keinoin. Ammatillista<br />
kuntoutusta järjestävät Kelan lisäksi muun<br />
muassa työeläkelaitokset ja työhallinto.<br />
Vaikeavammaisen kuntoutuksen tavoitteena<br />
on laajemmin toimintakyvyn ylläpitäminen<br />
tai parantaminen. Vaikeavammaiseksi<br />
määritellään henkilö, jonka sairaudesta, viasta<br />
tai vammasta hänelle aiheutuva yleinen lääketieteellinen<br />
ja toiminnallinen haitta on niin<br />
suuri, että hänellä on sen vuoksi huomattavia<br />
vaikeuksia tai rasituksia selviytyä kotona,<br />
koulussa, työelämässä ja muissa elämäntilanteissa<br />
julkisen laitoshoidon ulkopuolella,<br />
ja jonka selviytymistä kuntoutustoimenpiteillä<br />
voidaan tukea. Lisäksi hänen on saatava<br />
vähintään korotettua alle 16-vuotiaan tai<br />
16–64-vuotiaan vammaistukea tai eläkkeensaajan<br />
hoitotukea (Laki Kansaneläkelaitoksen<br />
kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista<br />
2005). Vammais- tai hoitotuen taso kuvaa<br />
toimintakyvyn haittaa ja avuntarvetta.<br />
Yleistäen voidaan sanoa, että perustason tukea<br />
saava henkilö selviää yleensä itsenäisesti<br />
päivittäisistä toiminnoista, korotettua tukea<br />
saava tarvitsee toistuvasti apua ja erityishoitotuen<br />
saajilla avun tarve on jatkuvaa.<br />
Vuonna 2002 Kelan MS-tautia sairastavien<br />
kuntoutukseen käyttämät kustannukset olivat<br />
12,3 miljoonaa euroa (Kansaneläkelaitoksen<br />
kuntoutustilastot 2002), johon sisältyivät<br />
myös kuntoutukseen liittyvät matkakustannukset<br />
(1,5 miljoonaa euroa) ja kuntoutusraha<br />
(0,3 miljoonaa euroa). Vuonna 2010 vastaava<br />
kokonaiskustannus oli 14,5 miljoonaa euroa<br />
(Kelan kuntoutustilasto 2010).<br />
Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata<br />
MS-diagnoosin perusteella Kelan järjestämää<br />
kuntoutusta saaneita henkilöitä ja heidän saamiaan<br />
etuuksia. Erityisesti haluttiin selvittää<br />
hoito-/vammaistuen tasot, kuntoutuksen lakiperusteet<br />
ja eri kuntoutusmuotojen jakaumat<br />
molemmilla sukupuolilla.<br />
Aineisto ja menetelmät<br />
Kelan kuntoutusrekisteriotannan kohderyhmä<br />
koostuu niistä kuntoutujista (n=65 904), joilla<br />
on ollut Kelan kuntoutuksen hakemus- ja ratkaisutietorekistereistä<br />
poimitussa tiedostossa<br />
jokin päättynyt kuntoutustapahtuma vuonna<br />
2002. Rekisteriotanta ja menetelmät on kuvattu<br />
tarkemmin erillisissä julkaisuissa (Lind,<br />
Aaltonen, Halonen, Klaukka 2007; Aaltonen,<br />
Lind 2008; Lind, Aaltonen, Autti-Rämö, Halonen<br />
2009). Tutkimustiedoston kuntoutustoimenpiteet<br />
on koostettu henkilötunnuksen perusteella<br />
poimimalla tiedostosta kuntoutuksen<br />
lakiperusteen mukaan samanlaisista kuntoutustapahtumista<br />
aikajärjestyksessä viimeinen<br />
tapahtuma. Kuntoutuja on voinut saada useita<br />
kuntoutustoimenpiteitä ja -palveluja, tarkasteltavassa<br />
kohderyhmässä enimmillään kuusi<br />
erilaista toimenpidettä. Rekisteriotanta perustuu<br />
vajaat kymmenen vuotta vanhaan aineistoon,<br />
mutta MS-kuntoutusta saavien määrissä<br />
ja kuntoutustoimenpiteiden jakaumissa ei ole<br />
tapahtunut oleellista muutosta viime vuosiin<br />
verrattuna.<br />
Kuntoutus perustuu kuntoutushakemukseen,<br />
joka saattaa olla poimintavuotta selvästi<br />
aikaisemmalta ajalta. Kuntoutushakemuksista<br />
5,4 % oli tehty vuonna 2000 tai aikaisemmin,<br />
39,4 % vuonna 2001 ja 55,2 % poimintavuonna<br />
2002 – eli samana vuonna, jolloin kuntoutustoimenpide<br />
päättyi. Tutkimustiedostoon on<br />
liitetty rekisteritietoja kohderyhmän aikaisem-<br />
22 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
masta Kelan kuntoutuksesta sekä tiedot kuntoutujien<br />
mahdollisista työeläkkeistä ja ansiosidonnaisesta<br />
työttömyysturvasta vuosilta<br />
2003 ja 2004. Tässä aineistossa kuntoutuksen<br />
kustannukset sisältävät toimenpidekustannusten<br />
lisäksi matkakulut, mutta eivät kuntoutusrahaa.<br />
Kelan tilastojen mukaan kuntoutusta järjestettiin<br />
1921 MS-tautia sairastavalle vuonna<br />
2002. Tähän rekisteriaineistoon valittiin<br />
edellä kuvatusta otannasta kaikki ne henkilöt<br />
(n=1781), jotka saivat Kelan kustantamaa<br />
kuntoutusta ja joiden kuntoutushakemuksen<br />
ensisijaisena diagnoosina oli ICD-10-tautiluokituksessa<br />
MS-tauti (G35).<br />
Tulokset<br />
Kaikista 1781 MS-kuntoutujasta oli naisia 65<br />
% ja miehiä 35 %. Aineiston ikä- ja sukupuolijakauma<br />
on kuvassa 1. Eniten kuntoutujia<br />
oli ikäryhmässä 45–54-vuotiaat.<br />
Hoito/vammaistuen taso eri tukimuodoissa<br />
MS-kuntoutukseen osallistuneet vuonna 2002<br />
Taulukko 1. Hoito-/vammaistuen taso eri<br />
tukimuodoissa (%) 31.12.2002<br />
VT<br />
EHT<br />
n=166 n=1433<br />
Perus 31 6<br />
Korotettu 57 59<br />
Erityis 12 35<br />
Yhteensä 100 100<br />
VT = vammaistuki,<br />
EHT = eläkkeensaajan hoitotuki<br />
on esitetty taulukossa 1. Tässä aineistossa kokonaan<br />
ilman tukea oli 10 % ja tukea saavista<br />
valtaosa sai vähintään korotettua hoito- tai<br />
vammaistukea. Yksi otantaan valittu henkilö<br />
oli alle 16-vuotias ja hän sai lastenhoitotukea.<br />
Selvästi yleisin lakiperusta kuntoutukselle<br />
oli vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus<br />
ja seuraavaksi yleisin oli muu ammatillinen<br />
ja lääkinnällinen kuntoutus (taulukko<br />
2). Vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta<br />
500<br />
450<br />
400<br />
350<br />
Henkilöä<br />
300<br />
250<br />
200<br />
Miehet<br />
Naiset<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
0-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+<br />
Ikä<br />
Kuva 1. Vuonna 2002 Kelan järjestämään MS-kuntoutukseen osallistuneet henkilöt ryhmiteltynä<br />
iän ja sukupuolen mukaan<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 23
Taulukko 2. Kuntoutuksen lakiperuste eri vammais-/hoitotukiryhmissä (%)<br />
VT EHT Ei tukea Yhteensä<br />
n=167 n=1433 n=180 n=1780<br />
Vajaakuntoisten ammatillinen 7 0 14 2<br />
Vaikeavammaisten lääkinnällinen 60 93 4 81<br />
Muu ammatillinen ja lääkinnällinen 33 7 81 17<br />
Yhteensä 100 100 100 100<br />
VT = vammaistuki, EHT= eläkkeensaajan hoitotuki<br />
Taulukko 3. Vuonna 2002 päättyneiden kuntoutustoimenpiteiden jakaantuminen ja kokonaiskustannukset<br />
molemmilla sukupuolilla (%)<br />
Miehet Naiset Yhteensä<br />
n=625 n=1156 n=1781<br />
Fysioterapia 75 76 75<br />
Laitoskuntoutusjakso 49 44 46<br />
Kuntoutuskurssit 13 15 14<br />
Toimintaterapia 2 2 2<br />
Sopeutumisvalmennuskurssi 1 2 2<br />
Kustannukset euroa (keskiarvo) 5682 5298 5433<br />
sai vain alle 3 % MS-kuntoutujista. Muu ammatillinen<br />
ja lääkinnällinen kuntoutus sisälsi<br />
pääosin kuntoutuskursseja (75 %), seuraavaksi<br />
yleisimpiä olivat kuntoutuslaitosjaksot (15 %)<br />
ja sopeutumisvalmennuskurssit (4 %).<br />
Kuntoutushakemuksen ajankohtana (pääosin<br />
vuosina 2001–2002) kaikista MS-kuntoutujista<br />
oli ansiotöissä vain 13 % ja työttömänä<br />
3 %. Vuoden 2004 lopussa vastaavat luvut<br />
olivat 5 % ja 1 %. Ikäryhmässä 16–44-vuotiaat<br />
työssä käyvien osuus oli kuitenkin selvästi<br />
suurempi: kuntoutushakemuksen ajankohtana<br />
21 % ja vuoden 2004 lopussa 11 %.<br />
Selvästi yleisin kuntoutustoimenpide oli<br />
fysioterapia ja toiseksi yleisin laitoskuntoutusjakso<br />
(taulukko 3). Prosenttiosuuksien summa<br />
on selvästi yli 100, koska useimmat kuntoutujat<br />
saivat useita eri kuntoutustoimenpiteitä<br />
vuoden aikana. Sekä laitoskuntoutusta että<br />
ainakin yhtä yksilöterapiaa sai 41 % kaikista<br />
kuntoutujista. Kuntoutuksen kokonaiskustannuksista<br />
fysioterapian osuus oli 48 %, laitoskuntoutuksen<br />
33 % ja kuntoutuskurssien<br />
osuus 14 %.<br />
Ikäryhmittäin tarkasteltuna kuntoutuslaitosjaksojen<br />
osuus ei näyttänyt vaihtelevan kovinkaan<br />
paljon. Sen sijaan alle 65-vuotiasta<br />
kuntoutuskursseille osallistuttiin enemmän<br />
nuorissa ikäryhmissä ja fysioterapiaan taas<br />
enemmän vanhemmissa ikäryhmissä (taulukko<br />
4).<br />
Tässä aineistossa Kelan rekisterien mukaan<br />
beta-interferonista sai erityiskorvausta 19 %<br />
(miehet 16 % ja naiset 20 %). Vastaavasti glatirameeriasetaattista<br />
sai korvausta 4,0 % (miehet<br />
3 % ja naiset 4 %). Kuntoutuksen lakiperusteen<br />
mukaan tarkasteltuna beta-interferonia<br />
käyttivät vähiten vaikeavammaisten<br />
lääkinnällistä kuntoutusta saaneet henkilöt<br />
(14 %) ja eniten vajaakuntoisten ammatillista<br />
kuntoutusta saaneet (57 %). Vammais- tai<br />
hoitotuen tason mukaan tarkasteltuna alempaa<br />
tukea saavista selvästi suurempi osa käytti<br />
beta-interferonia verrattuna korotettuun tu-<br />
24 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Taulukko 4. Vuonna 2002 päättyneitä kuntoutustoimenpiteitä ikäryhmittäin (%)<br />
Ikäryhmä (v) n Kuntoutuslaitosjakso Kuntoutuskurssi Fysioterapia<br />
0–15 1 100<br />
16–44 508 42 22 64<br />
45–54 662 48 15 75<br />
55–64 546 49 7 87<br />
65+ 64 44 13 67<br />
Taulukko 5. Beta-interferonia käyttävien osuus<br />
eri tukimuodoissa hoito-/vammaistuen tason<br />
mukaan jaoteltuna (%) 31.12.2002<br />
VT<br />
EHT<br />
n=166 n=1433<br />
Perus 64 41<br />
Korotettu 40 19<br />
Erityis 10 2<br />
VT = vammaistuki,<br />
EHT= eläkkeensaajan hoitotuki<br />
keen ja erityistukeen (taulukko 5).<br />
MS-tautiin sairastutaan yleensä 20–40<br />
vuoden iässä, mutta Kelan järjestämää kuntoutusta<br />
saavat eniten 45–65-vuotiaat, naiset<br />
useammin kuin miehet. MS-tautiin sairastumisikään<br />
ja taudin luonnolliseen kulkuun<br />
nähden viive työkyvyn ylläpitämiseen<br />
tähtäävään kuntoutukseen on liian suuri. Kelan<br />
järjestämä kuntoutus painottuukin työkyvyttömien,<br />
vaikeavammaisten henkilöiden<br />
kuntoutuksen järjestämiseen. Kuntoutushakemuksessa<br />
kuntoutujista oli töissä 13 % ja pari<br />
vuotta myöhemmin vain 5 %. Kelan järjestämään<br />
kuntoutukseen hakeudutaankin tavallisesti<br />
vasta sitten, kun työkyky ja -tilanne<br />
ovat jo selvästi heikentyneet ja yleensä vasta<br />
siinä vaiheessa, kun kyseessä on merkittävä<br />
toimintakyvyn heikentyminen ja henkilö<br />
täyttää vaikeavammaisen kuntoutukseen oikeuttavat<br />
kriteerit.<br />
Merkittävä osa MS-tautiin sairastuneista ei<br />
todennäköisesti ole sairastumishetkellä vielä<br />
ehtinyt vakiinnuttaa asemaansa työelämässä.<br />
Tätä taustaa vasten vajaakuntoisten ammatillisen<br />
kuntoutuksen osuus on yllättävän<br />
pieni, vain 3 %. Tosin ammatillisen kuntoutuksen<br />
koettu tarve on myös ollut melko vähäistä<br />
(Ala-Kauhaluoma 2009) ja tämä saattaa<br />
heijastua myös kuntoutukseen hakeutumiseen.<br />
Muu ammatillinen ja lääkinnällinen<br />
kuntoutus oli tässä nykyisessä tutkimuksessa<br />
lähes pelkästään lääkinnällistä (> 90 %), joukkoon<br />
mahtui vain muutamia ASLAK-kurssin<br />
käyneitä ja muutama henkilö sai opiskeluun<br />
ja työhön liittyviä apuvälineitä. Vuoden 2004<br />
alussa ammatillisesta kuntoutuksesta tuli lakisääteinen<br />
työeläke-etuus. Lisäksi työnjakoa<br />
Kelan ja työeläkelaitosten välillä on selkeytetty<br />
siten, että työelälaitosten järjestämää<br />
ammatillista kuntoutusta saavien määrä on<br />
huomattavasti lisääntynyt 2000-luvulla ja<br />
Kelan vastaavasti hieman vähentynyt. Toisaalta<br />
emme tiedä, miten työeläkelaitokset<br />
vastaavat juuri tämän potilasryhmän ammatillisen<br />
kuntoutuksen tarpeeseen työkyvyttömyyden<br />
uhatessa. Tulokset herättävät kuitenkin<br />
pohtimaan, miten MS-taudin aiheuttama<br />
toimintakyvyn tilapäinen tai pysyvä heikkeneminen<br />
sekä sairauden usein aiheuttama uupumusoireisto<br />
sekä kognitiivisen suoriutumisen<br />
heikkeneminen otetaan huomioon työpaikalla<br />
ja työn uudelleenorganisoinnissa.<br />
Kuntoutussuunnitelmien heikko laatu, tavoitteiden<br />
puuttuminen sekä vaikuttavuuden<br />
huono seuranta (Paltamaa ym. 2009) ovat oire<br />
siitä, että MS-kuntoutujan tarpeisiin ja kuntoutuksen<br />
tavoitteisiin sekä sisältöön ei Suomessa<br />
perehdytä moniammatillisesti ja asiantuntevasti.<br />
Kuntoutuksen sisältö painottuu fysioterapiaan,<br />
jota sai kolme neljästä kuntoutujasta.<br />
MS-taudin aiheuttama keskushermostovaurio<br />
vaikuttaa kuitenkin laaja-alaisesti<br />
henkilön toimintakykyyn, mutta esimerkiksi<br />
toimintaterapiaa, puheterapiaa ja neuropsykologista<br />
kuntoutusta sai vain aniharva. Kun-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 25
toutussuunnitelmien tekijöiden olisi hyvä tutustua<br />
myös näihin muihin terapiamuotoihin<br />
ja suositella niitä yksilöllisesti tarpeen mukaan.<br />
Sairauden etenemiseen liittyy masennusta<br />
(Chwastiak ym. 2002), mutta psykoterapia<br />
on melko harvinainen MS-kuntoutujille<br />
järjestetty kuntoutustoimenpide. MS-tautiin<br />
liittyvä moniammatillisen kuntoutuksen tarve<br />
selittäneekin laitoskuntoutusjaksojen suuren<br />
roolin: lähes joka toinen MS-kuntoutuja<br />
oli ollut laitoskuntoutusjaksolla – heistä 90 %<br />
oli lisäksi saanut ainakin yhtä yksilöterapiaa.<br />
Toisaalta CP-oireyhtymä aiheuttaa vähintään<br />
yhtä laajat erityisongelmat, mutta tässä oireyhtymässä<br />
ei laitoskuntoutus ole yhtä merkittävässä<br />
asemassa (Halonen, Aaltonen, Lind,<br />
Autti-Rämö 2009). Ero johtunee siitä, että moniammatilliseen<br />
MS-kuntoutukseen on olemassa<br />
siihen erikoistunut laitos ja täten tarjontaa<br />
on enemmän.<br />
Laitoskuntoutuksen osuus MS-kuntoutuksen<br />
kokonaiskustannuksista on noin kolmasosa<br />
ja fysioterapian osuus on noin puolet.<br />
Matkakustannusten osuutta ei tässä rekisterihankkeessa<br />
ole eritelty, mutta se lienee<br />
usein toistuvassa yksilöterapiassa merkittävä,<br />
jos kuntoutus toteutuu terapeutin vastaanotolla.<br />
Myös yksi ainoa valtakunnallinen<br />
MS-kuntoutusta antava laitos Etelä-Suomessa<br />
aiheuttaa väistämättä kohtalaisia matkakuluja<br />
muualta Suomesta. Kelan vuoden 2002 kuntoutustilastojen<br />
mukaan matkakustannusten<br />
osuus kaikista maksetuista kuntoutusetuuksista<br />
oli MS-tautia sairastavilla 12 %, kun kaikilla<br />
Kelan järjestämää kuntoutusta saaneilla<br />
se oli keskimäärin 5 %. Vastaavasti kuntoutusrahan<br />
osuus kaikista kuntoutuskustannuksista<br />
oli MS-tautia sairastavilla 3 % ja kaikilla<br />
kuntoutujilla 15 %.<br />
MS-taudin immunosupressiivisen lääkityksen<br />
osalta Kelan järjestämää kuntoutusta<br />
saavista lääkitys kohdistui pääosin henkilöihin,<br />
jotka saivat joko pienintä vammaistai<br />
eläkkeensaajan tukea tai vajaakuntoisten<br />
ammatillista kuntoutusta. Tämä vastaa hyvin<br />
juuri päivitettyä Käypä hoito -suositusta, jossa<br />
interferonilääkitystä suositellaan silloin, kun<br />
MS-taudissa on todettavissa pahenemisvaiheita<br />
(Käypä hoito -suositus 2011) eli kun tauti<br />
ei ole vielä edennyt tasaisesti etenevään, työkyvyttömyyteen<br />
ja pysyvään avuntarpeeseen<br />
johtavaan vaiheeseen.<br />
Kelan järjestämä kuntoutus painottuu taudin<br />
vaikeaan vaiheeseen, jolloin tauti on usein<br />
muuttunut jatkuvasti eteneväksi. Kuntoutuksella<br />
ei voida taudin etenemiseen vaikuttaa<br />
ja mahdollisuudet toimintakyvyn ylläpitämiseksikin<br />
ovat rajalliset. Kuntoutuksen tulisikin<br />
selkeämmin ajoittua taudin aaltomaiseen<br />
vaiheeseen, jolloin henkilöllä on toipumisvaiheen<br />
aikana edellytyksiä hyödyntää kuntoutustoimenpiteitä<br />
toimintakykynsä parantamiseksi<br />
sekä toisaalta oppia huomioimaan<br />
uupumukseen sekä kognitiivisiin vaikeuksiin<br />
liittyvät rajoitteet arjen toiminnoista selviytymiseksi.<br />
Tämä kuitenkin edellyttää Kelan<br />
vaikeavammaisten kuntoutuksen kohderyhmän<br />
uudelleen määrittämistä, kuten olemme<br />
jo aiemmin todenneet CP-oireyhtymän kohdalla<br />
(Halonen, Aaltonen, Lind, Autti-Rämö<br />
2009). MS-potilaan työuran pidentäminen<br />
kuntoutuksen keinoin on haasteellista (Ala-<br />
Kauhaluoma, Laurila 2008) ja pidentäminen<br />
voikin edellyttää henkilön uudelleen koulutusta<br />
ja taudin luonteen vuoksi työolosuhteiden<br />
sekä työn organisoinnin muutoksia, jotta<br />
MS-tautiin usein liittyvä uupumus tulee otetuksi<br />
huomioon. Tämän artikkelin perusteella<br />
jää epäselväksi, miten MS-taudin aiheuttamat<br />
rajoitukset otetaan huomioon ammatin valinnassa,<br />
työterveyshuollossa sekä työpaikalla.<br />
MS-potilaan kuntoutuksen suunnittelu<br />
edellyttää aina moniammattillisesti toteutettua<br />
kuntoutuksen tarpeen arviointia ja todetun<br />
tarpeen mukaisen kuntoutuksen toteutusta.<br />
Kelassa on käynnissä avokuntoutuksen kehittämishanke,<br />
jossa moniammatillinen MSkuntoutus<br />
toteutetaan lähellä kotipaikkakuntaa.<br />
Tämän hankkeen avulla saadaan tarpeellista<br />
lisätietoa tarvelähtöisen moniammatillisen<br />
kuntoutuksen toteuttamismahdollisuuksista<br />
ja kuntoutuksen implementoitumisesta<br />
asiakkaan arkeen.<br />
MS-tauti on nuorten aikuisten neurologisen<br />
vammautumisen aiheuttava sairaus, josta<br />
aiheutuu varsin huomattavia kustannuksia<br />
yhteiskunnalle. Yhteiskunnassamme tarvittaisiin<br />
päätöksenteon tueksi pitkittäisseurantaan<br />
26 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
perustuvaa tietoa MS-taudin etenemisestä ja<br />
kuntoutus- ja hoitotoimenpiteiden vaikutuksesta<br />
siihen. Ruotsissa on vastikään perustettu<br />
kansallinen MS-rekisteri, joka mahdollistaa<br />
väestötason monitoroinnin MS-taudin<br />
hoidon, kuntoutuksen ja taudinkulun suhteen<br />
(Svenska MS-registret 2011). Tämänkaltaisen<br />
rekisterin perustamista kannattaisi harkita<br />
Suomessakin, jotta päätöksenteko voi perustua<br />
objektiiviseen tietoon.<br />
LKT, dosentti Jukka-Pekka Halonen<br />
työskentelee tutkimuspäällikkönä Kelan<br />
tutkimusosastolla.<br />
VTM Tuula Aaltonen työskentelee tutkijana<br />
Kelan tutkimusosastolla.<br />
VTT, dosentti Jouko Lind työskentelee<br />
johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.<br />
LKT, dosentti, tutkimusprofessori Ilona<br />
Autti-Rämö työskentelee terveystutkimuksen<br />
päällikkönä Kelan tutkimusosastolla.<br />
LKT, dosentti Pentti Tienari työskentelee<br />
neurologian erikoislääkärinä HYKSin<br />
neurologian klinikalla ja Helsingin yliopiston<br />
Biomedicumin Molekyylineurologian<br />
tutkimusohjelmassa.<br />
Tiivistelmä<br />
Tutkimuksen tarkoitus oli kuvata MS-diagnoosin<br />
perusteella Kelan järjestämää kuntoutusta<br />
saaneita henkilöitä ja heidän saamiaan<br />
etuuksia. Tähän rekisteriaineistoon<br />
valittiin kaikki ne henkilöt (n=1781), jotka<br />
saivat vuonna 2002 Kelan kustantamaa<br />
kuntoutusta ja joiden kuntoutushakemuksen<br />
ensisijaisena diagnoosina oli MS-tauti.<br />
Kuntoutuksen lakiperusteena oli useimmiten<br />
vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus<br />
(81 %). Vajaakuntoisten ammatillista<br />
kuntoutusta sai vain noin 2 % kuntoutujista.<br />
Selvästi yleisin Kelan kustantama kuntoutuksen<br />
muoto oli fysioterapia (75 %),<br />
mutta lähes puolet kuntoutujista oli osallistunut<br />
myös laitoskuntoutusjaksoon. Kelan<br />
kustantama MS-tautia sairastavien kuntoutus<br />
näyttää painottuvan työkyvyttömien,<br />
vaikeavammaisten henkilöiden kuntoutuksen<br />
järjestämiseen lähinnä fysioterapian<br />
ja laitoskuntoutusjaksojen muodossa. MStaudin<br />
aiheuttama keskushermostovaurio<br />
vaikuttaa laaja-alaisesti henkilön toimintakykyyn,<br />
mutta toimintaterapiaa, puheterapiaa,<br />
psykoterapiaa tai neuropsykologista<br />
tai ammatillista kuntoutusta myönnettiin<br />
harvoin.<br />
Abstract<br />
The study aimed to look at those MS (multiple<br />
sclerosis) patients who received rehabilitation<br />
provided by Kela (the Social Insurance<br />
Institution of Finland), and to analyse<br />
the benefits they received. The register-based<br />
sample included all persons (n =<br />
1 781) who had, in 2002, received rehabilitation<br />
financed by Kela and who had MS<br />
as their primary diagnosis. In most cases<br />
(81 %), rehabilitation was granted as statutory<br />
medical rehabilitation for persons with<br />
severe disabilities. Only 2 % received vocational<br />
rehabilitation intended for persons<br />
with impaired functional capacity. Physiotherapy<br />
was the most frequently used form<br />
of rehabilitation (75 %), but nearly one half<br />
of the subjects had also received institutional<br />
rehabilitation. The rehabilitation of MS<br />
patients financed by Kela is mainly provided<br />
as rehabilitation for severely disabled<br />
persons with incapacity for work, and primarily<br />
in the form of physiotherapy and<br />
institutional rehabilitation. Central nervous<br />
system damage caused by MS affects the<br />
patient’s ability to function on a broad basis,<br />
and yet occupational therapy, speech<br />
therapy, psychotherapy, or neuropsychological<br />
or vocational rehabilitation were rarely<br />
provided.<br />
Lähteet<br />
Aaltonen T, Lind J (2008) Miten työkyky muuttuu Kelan<br />
tukeman psykoterapiakuntoutuksen jälkeen?<br />
Rekisteriseuranta Kelan psykoterapiaa saaneiden<br />
työ- ja opiskelukyvystä vuosina 2002–2004. Helsinki:<br />
Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia<br />
95.<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 27
Ala-Kauhaluoma M (2009) MS-tautia sairastavien<br />
kuntoutukseen osallistuminen ja kuntoutustarve.<br />
Kuntoutus 32:1, 4-13.<br />
Ala-Kauhaluoma M & Laurila H (2008) MS ja työ. MStautia<br />
sairastavat suomalaiset, työssä selviytyminen<br />
ja kuntoutus. Suomen MS-liiton raporttisarja<br />
(tutkimuksia) 13.<br />
Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE, Sullivan M, Bowen<br />
JD, and Kraft GH (2002) Depressive symptoms and<br />
severity of illness in multiple sclerosis: Epidemiologic<br />
study of a large community sample. Am J<br />
Psychiatry 159,1862–8.<br />
Compston A, Coles AJ (2002) Multiple sclerosis. Lancet<br />
359,1221–31.<br />
Halonen J-P, Aaltonen T, Lind J, Autti–Rämö I (2009)<br />
Kelan järjestämä kuntoutus CP-vammaisille.<br />
Suom Lääkäril 13,1253–8.<br />
Kansaneläkelaitoksen kuntoutustilastot 2002 (2003)<br />
Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja T13: 14.<br />
Kelan kuntoutustilasto 2010 (2011) Helsinki: Kansaneläkelaitos,<br />
SVT, Sosiaaliturva 2011.<br />
Kelan lakiperusteiset kuntoutusmuodot. Http://www.<br />
kela.fi/in/internet/suomi.nsf/Docs/160801094743<br />
EH?OpenDocument. Päivitetty 5.10.2011.<br />
Kinnunen E, Wikström J, Porras J, Palo J (1983) The<br />
epidemiology of multiple sclerosis in Finland: increase<br />
of prevalence and stability of foci in highrisk<br />
areas. Acta Neurol Scand 67, 255–62.<br />
Lind J, Aaltonen T, Autti-Rämö I, Halonen J-P (2009)<br />
Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päättäneet.<br />
Kuntoutujien rekisteriseuranta vuosina 2003–<br />
2006. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan<br />
tutkimuksia 105.<br />
Lind J, Aaltonen T, Halonen J-P, Klaukka T (2007) Kelan<br />
kuntoutuksen vuonna 2002 päättäneet. Kuntoutujien<br />
rekisteriseuranta vuosina 2002–2004.<br />
Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia<br />
74.<br />
Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja<br />
kuntoutusrahaetuuksista. L 15.7.2005/566.<br />
Lääkinnällinen kuntoutus (2009) Valtiontalouden<br />
tarkastusvirasto. Tuloksellisuustarkastuskertomus<br />
193.<br />
MS-taudin diagnoosi, lääkehoito ja kuntoutus Käypä<br />
hoito –suositus (2011) Suomalaisen Lääkäriseuran<br />
Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys<br />
ry:n asettama työryhmä. Http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/<br />
hoi36070, poimittu 6.10.2011<br />
Paltamaa J, Knuuttila P, Peurala SH, Sjögren T, Suomela-Markkanen<br />
T, Heinonen A (2009) Kelan kuntoutuksen<br />
piirissä olevien vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelmissa<br />
on suuria puutteita. Suom<br />
Lääkäril 45, 3853–60.<br />
Ruutiainen J (2003) Kuntoutus kannattaa MS-taudissa.<br />
Suom Lääkäril 58, 5055–8.<br />
Ruutiainen J, Tienari P (2001) MS-tauti ja muut demyelinaatiosairaudet.<br />
Kirjassa Neurologia, toimittaneet<br />
Soinila S, Kaste M, Launes J, Somer H. Duodecim.<br />
346-57.<br />
Sumelahti ML, Tienari P, Wikström J ym. (2000) Regional<br />
and temporal variation in the incidence of<br />
multiple sclerosis in Finland 1979–1993. Neuroepidemiology<br />
19, 67–75.<br />
Svenska MS-registret. http://www.msreg.net/cms/sv/<br />
home, päivitetty 29.9.2011.<br />
Tienari PJ, Sumelahti M-L, Rantamäki-Häkkinen T,<br />
Wikström J (2004) Multiple sclerosis in western<br />
Finland: Evidence for founder effect. Clin Neurol<br />
Neurosurg 106, 175-179.<br />
28 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Katsaus<br />
Jouni Puumalainen<br />
Marja Oivo<br />
Raija Tiainen<br />
Työhön paluu -projektista<br />
rohkaisevia tuloksia<br />
Johdanto<br />
Vakavan masennuksen ilmenevyys ja merkitys<br />
työelämässä on viime vuosina kasvanut<br />
ja se koskettaa yhä nuorempia työntekijöitä<br />
(Karlsson 2009). Tämä näkyy siinä, että paitsi<br />
sairauslomien, myös työkyvyttömyyseläkkeiden<br />
syynä on yhä useammin mielenterveydenongelma<br />
ja nimenomaan masennus (Kivekäs<br />
ym. 2008). Tämä ilmiö ei ole yksinomaan<br />
suomalainen ongelma, vaan ilmiö on tosiasia<br />
monessa muussakin Euroopan maassa. Brouwers<br />
ym. (2009) toteavat mielenterveydenongelmista<br />
johtuvien sairauspoissaolojen lisääntyneen<br />
viime vuosina ainakin Ruotsissa, Saksassa,<br />
Iso-Britanniassa ja Alankomaissa. Kysymys<br />
alkaa olla vakavasta inhimillisestä ja<br />
kansantaloudellisestakin ongelmasta, kun yhä<br />
suurempi määrä työntekijöitä siirtyy mielenterveysongelmien<br />
vuoksi pitkien sairauslomien<br />
kautta työkyvyttömyyseläkkeelle.<br />
Kuntoutussäätiö toteutti vuosina 2007–<br />
2011 Raha-automaattiyhdistyksen tuella Työhön<br />
paluu -projektin, jonka tavoitteena oli kehittää,<br />
kokeilla ja arvioida työhön paluun tuen<br />
uusia toimintamalleja. Samanaikaisesti Kuntoutussäätiön<br />
projektin kanssa on toteutettu<br />
eri tahojen toimesta useita kehittämishankkeita,<br />
joiden yhteinen tavoite on ollut kääntää<br />
mielenterveysperustaisten työkyvyttömyyseläkkeiden<br />
määrä laskuun ja luoda keinoja,<br />
joiden avulla masennuksen jälkeinen työhön<br />
paluu helpottuu. Esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön<br />
toteuttama valtakunnallinen<br />
Masto-hanke on tarttunut monipuolisesti masennuksen<br />
tunnistamisen, hoidon ja vähentämisen<br />
keinoihin sekä työhön paluun edistämiseen<br />
(Masto-hankkeen loppuraportti 2011).<br />
Keskeistä Kuntoutussäätiön Työhön paluu<br />
-projektissa oli löytää vaikuttavia toimintatapoja<br />
työhön paluun tukemiseksi niin yksilötasolla<br />
kuin ryhmätasolla. Yksilötasolla kuntoutujalla<br />
oli mahdollisuus saada lisää tukea<br />
projektin kuntoutusneuvojalta koko työhön<br />
paluun ajan ja työhön paluun jälkeenkin. Tätä<br />
tukea tarjottiin myös työpaikkojen esimiehille.<br />
Ryhmätoiminnassa tukea haettiin mm.<br />
pienellä ryhmäkoolla ja kuntoutujalähtöisellä<br />
vertaistoiminnalla.<br />
Masennus ja työhön paluu<br />
Työn emotionaaliset vaatimukset, epäselvyydet<br />
tehtävästä, vaikuttamismahdollisuudet,<br />
johtamistavat, työn mielekkyys ja työpaikkaan<br />
sitoutuminen ovat usean tutkimuksen<br />
mukaan yhteydessä siihen, pitkittyykö sairausloma<br />
(esim. Clausen ym. 2011). Aiemmissa<br />
tutkimuksissa on todettu psykososiaalinen<br />
työympäristön vaikuttavan myös siihen, palataanko<br />
työhön (esim. Eriksen ym. 2003, Kivimäki<br />
ym. 2003, Rugulies ym.2007). Kaikkien<br />
edellä lueteltujen psykososiaalisten tekijöiden<br />
merkitystä työhön paluuseen ei voi kuitenkaan<br />
pitää täysin kiistattomana, sillä edellä<br />
mainitussa tutkimuksessaan Clausen ym.<br />
(2011) totesivat, että työhön paluuseen olivat<br />
yhteydessä psykososiaalisista tekijöistä ainoastaan<br />
työn mielekkyys siten, että todennäköisyys<br />
palata työhön pitkältä sairauslomal-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 29
ta lisääntyi, kun työntekijä koki työnsä mielekkääksi.<br />
Joka tapauksessa sairauden pitkittymisellä<br />
on vaikutusta työhön palaamiseen.<br />
Brouwersin ym. (2009) tutkimuksen mukaan<br />
sekä sairauden pitkä kesto että sairausloman<br />
pitkä kesto ennen avun hakemista vähensivät<br />
todennäköisyyttä palata takaisin työhön.<br />
Kausto ym. (2009) totesivat osasairausloman<br />
vaikutuksia selvittäneessä tutkimuksessaan,<br />
että mielenterveyden häiriöissä ja tukija<br />
liikuntaelinten sairauksissa oli vähemmän<br />
kokoaikaiseen työhön palaajia kuin muissa<br />
sairausryhmissä. Tutkimuksessa tämän arvellaan<br />
johtuvan toisaalta siitä, että mielenterveyden<br />
häiriöt ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet<br />
ovat usein luonteeltaan pitkällisiä ja<br />
uusiutuvia, toisaalta näihin sairausryhmiin<br />
kuuluneet pitivät muita useammin sairauttaan<br />
työperäisenä, mikä myös voi selittää vähäisempää<br />
työhön paluuta.<br />
Mielenterveysongelmien osalta on myös<br />
todettu, että stressin tai burnoutin vuoksi sairauslomalla<br />
olleet palaavat useammin työhön<br />
kuin masennuksen tai muun mielenterveyden<br />
ongelman vuoksi sairauslomalla olleet (Nielsen<br />
ym. 2010). Nielsen ym. (2010) osoittavat<br />
tutkimuksessaan myös, että mielenterveyssyistä<br />
sairauslomalla olleiden työhön paluu<br />
on todennäköisintä niillä, joilla on jo valmiiksi<br />
positiivinen asenne työhön paluuseen ja niillä,<br />
joilla ei ole aiempia mielenterveyssyistä johtuvia<br />
sairauspoissaoloja.<br />
Erilaiset työhön liittyvät järjestelyt ovat<br />
tärkeitä sairauslomalta työhön palattaessa.<br />
Muun muassa työtä voidaan keventää, tehtäviä<br />
helpottaa ja työaikaa vähentää tietyksi<br />
ajaksi työhön paluun yhteydessä. Monta kertaa<br />
on tarpeen toteuttaa työhön paluu työkokeiluna,<br />
jonka ajaksi voidaan saada taloudellista<br />
tukea työeläkelaitokselta. Kuitenkin<br />
useissa katsauksissa on viime aikoina korostettu,<br />
että erityisesti mielenterveyden ongelmien<br />
vuoksi sairauslomalla olevat tarvitsisivat<br />
kokonaisvaltaista ja intensiivistä tukea. Kanadalainen<br />
tutkimuslaitos Institute for Work<br />
& Health (2007) on löytänyt tutkimuksissaan<br />
(esim. Franche ym. 2005 ja MacEachen ym.<br />
2006) seitsemän keskeistä tekijää, jotka edistävät<br />
onnistunutta työhön paluuta. Kaikki<br />
seitsemän kohtaa ovat sellaisia, jotka ovat tavalla<br />
tai toisella nousseet esiin myös Kuntoutussäätiön<br />
Työhön paluu -projektissa. Onnistunutta<br />
työhön paluuta varmistavat kanadalaisten<br />
mukaan:<br />
1) työpaikalla on vahva sitoutuminen<br />
terveyden ja turvallisuuden edistämiseen,<br />
jota on vahvistettu työpaikalla käyttäyty<br />
miseen liittyvin sopimuksin<br />
2) työnantaja tarjoaa mahdollisuuden tehdä<br />
työhön liittyviä järjestelyjä ja sopeuttamista<br />
edistääkseen työntekijän varhaista<br />
ja turvallista työhön paluuta<br />
3) työhön paluun suunnittelijat varmistavat,<br />
että työhön paluun suunnitelma tukee<br />
työntekijää, että työtoverit tai ohjaajat<br />
eivät syrji häntä<br />
4) ohjaajat ovat koulutettuja työkyvyttömyyden<br />
ennaltaehkäisyyn ja osallistuvat<br />
työhön paluun suunnitteluun<br />
5) työnantaja huolehtii varhaisesta ja huomaavaisesta<br />
yhteydenpidosta sairauslomalla<br />
olevan työntekijän kanssa<br />
6) jollakin on vastuu työhön paluun koordinoinnista<br />
ja<br />
7) työntekijät ja terveydenhuollon ammattilaiset<br />
kommunikoivat keskenään työpaikan<br />
odotuksista ja tarpeista ja työntekijöiden<br />
kanssa hyväksynnästä.<br />
Työterveyslaitos puolestaan julkaisi vuonna<br />
2009 katsauksen 14 tutkimuksesta, jotka<br />
koskivat mielenterveysongelmien vuoksi sairauslomalla<br />
olleiden työhön paluuta. Näistä<br />
tutkimuksista oli löydettävissä neljän tyyppisiä<br />
tekijöitä, jotka vaikuttivat työhön paluuseen:<br />
1) työhön ja työsuhteeseen liittyvät tekijät,<br />
kuten korvausjärjestelmät, työn epävarmuus,<br />
esimieskontaktien puute<br />
2) terveyskäyttäytyminen, kuten alkoholin<br />
kulutus, tupakointi ja ylipaino<br />
3) sosiaaliset taustatekijät, kuten sukupuoli,<br />
siviilisääty ja<br />
4) lääketieteelliset tekijät, kuten sairausryhmä<br />
ja oireiden vakavuus.<br />
30 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Työhön paluuta pitkältä sairauslomalta<br />
ennakoivat korkeampi koulutus, työpaikan<br />
suuri koko (yli 50 työntekijää), perheellisyys<br />
ja työhön paluun yhdyshenkilön olemassaolo.<br />
(Joensuu ja Lindström, 2009.)<br />
Lähtökohdat<br />
Työhön paluu -projektissa kokeiltiin ja arvioitiin<br />
masennusperusteista työhön paluuta edistäviä<br />
uusia kuntoutuksen menetelmiä ja toimivia<br />
palvelukonsepteja. Projektissa kehitetyn<br />
yksilöllisen tuen mallin keskeisenä toimintaajatuksena<br />
oli järjestää työhön palaavalle asiakkaalle<br />
työpaikan ulkopuolista, mutta tarvittaessa<br />
työpaikalle ulottuvaa tukea kuntoutuksen<br />
palveluohjauksen keinoin. Projektin ryhmämallissa<br />
taas kuntoutuksen palveluohjaus<br />
yhdistettiin keskenään samanlaisessa tilanteessa<br />
olevien asiakkaiden ryhmämuotoiseen<br />
vertaistukeen. Projektissa kokeiltiin myös yksilöllisen<br />
ja ryhmämuotoisen tukimallin yhdistelmää.<br />
Näiden mallien lisäksi projektissa<br />
kokeiltiin jalkautuvaa työskentelyä sekä kehitettiin<br />
tukitoimia työhön palaavan työntekijän<br />
lisäksi myös hänen esimiehelleen.<br />
Projektissa kehitetyt toimintamallit sisälsivät<br />
verkostoyhteistyötä niiden toimijatahojen<br />
kanssa, jotka liittyivät keskeisesti asiakkaiden<br />
työhön paluuseen. Työhön palaajan<br />
hoidosta voi olla vastuussa työterveyshuolto,<br />
erikoissairaanhoito tai esimerkiksi yksityinen<br />
psykiatri. Lisäksi asiakkaalla saattoi olla<br />
meneillään psykoterapiakuntoutus tai se katsottiin<br />
aiheelliseksi käynnistää projektin asiakkuuden<br />
aikana psyykkisen toimintakyvyn<br />
tukemiseksi ja työhön paluun edistämiseksi.<br />
Lisäksi kunkin asiakkaan työhön paluuseen<br />
liittyi tietysti oleellisesti työpaikka, lähiesimies<br />
ja työyhteisö.<br />
Joissakin tapauksissa työhön paluun tueksi<br />
tarvittiin ammatillisen kuntoutuksen keinoja,<br />
kuten työkokeilua. Tuolloin myös työkokeiluun<br />
liittyvät toimijat ja esimerkiksi työeläkeyhtiön<br />
kuntoutussuunnittelija kuuluivat osaksi<br />
asiakkaan verkostoa. Projektissa pyrittiin myös<br />
kartoittamaan sairausloman aikaista sosiaaliturvaa<br />
ja muita asiakkaan sosioekonomista tilannetta<br />
tukevia rakenteita tai niiden puutteita.<br />
Projektin verkostoyhteistyö sai vaikutteita<br />
dialogisesta verkostotyöstä. Arnkilin ja Seikkulan<br />
(2009) mukaan verkostotyö on pohjimmiltaan<br />
käsitystä suhteiden merkityksestä yksilölle<br />
eli suuntautuneisuutta suhdeverkostoihin.<br />
Seikkula on yhdessä työryhmän kanssa<br />
kehittänyt rajasysteemin käsitteen. Verkostotyön<br />
rajasysteemin mukaan rajalla (asiakas ja<br />
verkoston toimijat) voi syntyä sellaista vuorovaikutusta,<br />
jolla saadaan käyttöön odottamattomia<br />
voimavaroja. Jotakin kuvatun kaltaista<br />
kokivat projektin kuntoutusneuvojatkin<br />
koordinoidessaan asiakkaiden verkostopalavereja.<br />
Voittopuolisesti tilanteet ovat olleet rakentavia.<br />
Tarvittaessa kuntoutusneuvoja saattoi<br />
toimia positiivisena vahvistajana asiakkaalle<br />
sen suhteen, että verkoston toimijoilla<br />
on kykyä kuulla työhön palaavan asiakkaan<br />
ääntä. Kuntoutusneuvoja toimi neuvotteluissa<br />
”neutraalina” tahona, jolla oli yhteydet eri<br />
toimijoihin.<br />
Chamberlinin (1997) jäsentely valtaistumisprosessin<br />
osatekijöistä sopii hyvin kuvaamaan<br />
sekä Työhön paluu -projektin asiakastyön<br />
tavoitteita ja toimintamallien sisällöllisiä<br />
rakennusaineita että asiakkaan kuntoutumisprosessin<br />
elementtejä. Onnistuneen työhön<br />
paluun prosessin yhdeksi tärkeimmistä<br />
osatekijöistä muodostui asiakkaan omakohtainen<br />
valtaistumiskokemus. Työhön palaava<br />
asiakas ja kuntoutusneuvoja työskentelivät<br />
yhteistyösuhteessa tavoitteenaan asiakkaan<br />
onnistunut työhön paluu. Asiakas oli<br />
oman kokonaistilanteensa asiantuntija tuoden<br />
yhteistyösuhteeseen aiemmat työkokemuksensa,<br />
elämänkokemuksensa, sekä omat<br />
yksilölliset toiminta- ja reagointitapansa suhteessa<br />
omaan kuntoutumisprosessiinsa ja yhteistyöhön<br />
kuntoutusneuvojan ja verkoston<br />
kanssa. Kuntoutusneuvoja toi yhteistyösuhteeseen<br />
oman palvelujärjestelmäosaamisensa,<br />
asiakas- ja verkostoyhteistyön kokemuksensa<br />
ja tietotaitonsa masennuksesta toipumisen ja<br />
kuntoutumisen prosesseista sekä niiden ohjaamisesta.<br />
Lisäksi työntekijällä oli kuntoutujan<br />
tavoin oma yksilöllinen toimintatapansa yhteistyön-<br />
ja verkostoyhteistyön tekijänä.<br />
Kaikki nämä elementit integroituvat yhteisessä<br />
prosessissa työhönvalmennukselliseksi<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 31
kokonaisuudeksi, jonka tavoitteena oli tukea<br />
asiakkaan työhön paluuta ja työkyvyn vakauttamista.<br />
Työhön paluun tuen malleissa<br />
kuntoutusneuvoja toimi myös koordinaattorin<br />
roolissa asiakkaan verkoston eli työterveyshuollon,<br />
työpaikan, esimiehen ja tarvittaessa<br />
muiden hoitotahojen suuntaan.<br />
Työhön paluu -projektissa kehitetyssä vertaisryhmämallissa<br />
vertaisuus pohjautui siihen,<br />
että ryhmäläisiä yhdisti sekä masennuksen<br />
sairastaminen että pyrkimys palata sairauslomalta<br />
takaisin työhön. Ryhmässä työskenneltiin<br />
masennukseen liittyvien oireiden<br />
tunnistamisen ja hallinnan kysymysten kanssa<br />
psykoedukaatiota hyödyntäen. Masennuksen<br />
oireisiin ja niihin liittyviin ongelmiin etsittiin<br />
uudenlaisia ja toimivampia ratkaisuja<br />
kunkin ryhmäläisen osalta. Tässä hyödynnettiin<br />
terapeuttisia elementtejä vertaisuuden<br />
ja ryhmäläisiä yhdistävien kokemusten käsittelyn<br />
kautta. Vaikka ohjaajan rooli oli ryhmän<br />
työskentelyn tukemisessa merkityksellinen,<br />
vertaisuuden kokemukset olivat kuitenkin<br />
ryhmän merkittävin perusta. Ryhmäläisten<br />
henkilökohtaiselle valtaistumisen prosessille<br />
luotiin tilaa käsittelemällä sen psyykkisiä,<br />
kognitiivisia ja emotionaalisia aspekteja. Ryhmänohjaajan<br />
työskentely perustui hyväksyvään<br />
ja reflektoivaan ohjausotteeseen ryhmäläisten<br />
esiin nostamia ajatuksia, kokemuksia ja<br />
tunteita kohtaan. Hän toimi sekä vuorovaikutusmallina<br />
että ryhmän rakentavan vuorovaikutuksen<br />
edistäjänä ja tukijana. Ohjaaja salli<br />
ryhmässä myös ahdistuksen ilmaisemisen ja<br />
sen jäsentämisen. Työskentelyn pääfokus sekä<br />
pidemmän tähtäimen tavoite säilyi silti työhön<br />
paluussa ja sen tukemisessa.<br />
Työhön paluu -ryhmissä käytettiin hyödyksi<br />
toiminnallisia menetelmiä. Tässä yhteydessä<br />
toiminnallisilla menetelmillä tarkoitetaan<br />
Morenon (1890–1974) kehittämiä<br />
psykodraamamenetelmiä (Moreno, 1965).<br />
Yleiskäsitteenä psykodraama on metodologia,<br />
johon sisältyy useita eri menetelmiä, kuten<br />
psykodraama, sosiodraama, sosiometria ja<br />
rooliharjoittelu. Ryhmissä hyödynnettiin työhön<br />
paluu hyödynnettiin näistä menetelmistä<br />
pääasiassa rooliharjoittelua ja sosiometriaa.<br />
Toiminnallisuus toteutui ryhmissä siten, että<br />
keskustelun ohella ryhmäläisten kokemuksia,<br />
tunteita ja ajatuksia tuotettiin näkyviin eksternalisaation<br />
avulla erilaisin välinein. Välineinä<br />
käytettiin muun muassa kuvia, janoja<br />
ja tyhjää tuolia.<br />
Voimavaraorientoitunut ja ratkaisukeskeinen<br />
työote oli työhön paluun toimintamallien<br />
tärkeä työskentelyä suuntaava viitekehys.<br />
Työhön paluu -ryhmissä toiminnalliseen<br />
työskentelyyn integroitiinkin usein ratkaisukeskeisiä<br />
elementtejä. Niitä käytettiin erityisesti<br />
tavoitteen asettelun tukena. Ryhmissä<br />
tehtiin niiden päättymisvaiheissa myös muun<br />
muassa tulevaisuusmuistelua. Tulevaisuuden<br />
muistelu esimerkiksi vuosi työhön paluun jälkeen<br />
antoi ryhmän jäsenille nykytilanteeseen<br />
paljon käyttökelpoisia keinoja ja näkökulmia.<br />
Ratkaisukeskeinen ja voimavarasuuntautunut<br />
keskustelu asiakkaan kanssa oli vapaata<br />
ja tasa-arvoista. Mukana oli usein huumoria<br />
ja mielikuvituksen antamia mahdollisuuksia<br />
hyödynnettiin. Asiakkaan kanssa haettiin aitoa<br />
yhteistyötä niin, että asiakas saattoi kokea<br />
työntekijän olevan hänen puolellaan. Yhteistyötä<br />
edistettiin ystävällisellä ja positiivisella<br />
kielellä ja asenteella. Asiakkaan vikojen ja<br />
puutteiden näkemisen sijasta yhteistyö rakentui<br />
sen pohjalle, mitä asiakkaat tekivät hyvin<br />
ja mistä he olivat kiinnostuneita. (Työotteesta<br />
esim. Mattila ym. 1998.)<br />
Asiakkaat saivat mahdollisuuden työstää<br />
suhdettaan masennukseen ja sen oireisiin sekä<br />
psykoedukaation että toiminnallisten harjoitusten<br />
kautta. Samoin periaattein työskenneltiin<br />
työhön paluun kysymysten kanssa. Työhön<br />
paluuseen liittyvien ajatusten ja tunteiden<br />
työstämisen lisäksi ryhmässä voitiin myös tutkia<br />
konkreettisia työhön paluun kokemuksia,<br />
sillä osa ryhmien jäsenistä palasi töihin tai<br />
aloitti työkokeilun ryhmän aikana. He hyötyivät<br />
ryhmän tuesta työhön paluun prosessinsa<br />
kuluessa. Muut ryhmän jäsenet taas hyötyivät<br />
työhön palanneiden tilanteesta monin tavoin.<br />
Joitakin ryhmäläisistä se motivoi ja aktivoi<br />
kohti omaa työhön paluuta, toisille se taas teki<br />
mahdolliseksi omien pelkojen ja ennakkokäsitysten<br />
reflektoinnin. Tämä puolestaan usein<br />
realisoi tilanteita niin, että pelot kutistuivat ja<br />
prosessi saattoi jatkua.<br />
32 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Projektin konkreettiset toimenpiteet<br />
Asiakastyön alkuvaiheen työskentelyn sisältö<br />
oli samanlainen kaikissa projektissa kehitetyissä<br />
toimintamalleissa. Asiakkuus käynnistyi<br />
aina yksilöllisellä alkukartoituksella, joka<br />
sisälsi alkuhaastattelun lisäksi 1–2 tapaamista.<br />
Alkuhaastattelu oli osittain strukturoitu ja<br />
kesti noin 1 ½ tuntia. Seuraavien tapaamisten<br />
kesto vaihteli, mutta oli yleensä noin 45–<br />
60 minuuttia. Alkukartoitus oli asiakaslähtöinen<br />
ja joustava, joten sen tapaamiskertojen<br />
sisältöjen järjestys vaihteli kunkin asiakkaan<br />
yksilöllisen tilanteen mukaisesti. Jos asiakkaan<br />
elämäntilanne oli erityisen haastava, alkuhaastattelussa<br />
oli tarpeen keskittyä ensin<br />
kokonaistilanteen jäsentelemiseen, ja työhön<br />
paluun kysymyksiin pystyttiin perehtymään<br />
vasta seuraavilla tapaamiskerroilla. Tällaisissa<br />
tapauksissa asiakkaan viimeisestä työssäolosta<br />
oli usein kulunut jo joitakin vuosia.<br />
Työhön paluun -yksilötuen mallin perustana<br />
toimii kuntoutuksen palveluohjaus. Myös<br />
yksilöllisen tuen mallissa käytettiin ohjauskeskustelun<br />
menetelminä voimavaraorientoitunutta<br />
työskentelyotetta, psykoedukaatiota<br />
sekä ratkaisukeskeisiä ja toiminnallisia menetelmiä.<br />
Alkukartoituksen jälkeen asiakas ja<br />
kuntoutusneuvoja alkoivat rakentaa yhteistyössä<br />
asiakkaan työhön paluun suunnitelmaa.<br />
Siinä tähdätään työhön paluuseen, mutta<br />
suunnitelma voi sisältää väli- ja osatavoitteita,<br />
jotka keskittyvät toimintakyvyn kohentamiseen<br />
tai sosiaalisen osallisuuden tukemiseen<br />
asiakkaan elämän eri osa-alueilla. Tässä<br />
prosessin vaiheessa asiakas ja kuntoutusneuvoja<br />
tapasivat noin 1–2 kertaa viikossa.<br />
Tapaamisten frekvenssi vaihteli kuitenkin jokaisen<br />
asiakkaan kohdalla yksilöllisesti. Kuntoutusneuvoja<br />
saattoi tarpeen mukaan jalkautua<br />
tapaamaan asiakasta ja tämän verkostoon<br />
kuuluvia toimijoita yhteisesti sovittavien toimintatapojen<br />
mukaisesti. Verkostoyhteistyötä<br />
voitiin tehdä esimerkiksi asiakkaan työterveyshuollon,<br />
psykiatrian poliklinikan tai asiakkaan<br />
työpaikan ja esimiehen kanssa. Tavoitteena<br />
oli pyrkiä kartoittamaan ja käynnistämään<br />
rakentavia tukitoimia asiakkaan<br />
työhön paluulle.<br />
Yhteistyön jatkuessa yksilötapaamiset voitiin<br />
järjestää joko työpaikalle tai sen ulkopuolelle.<br />
Yleisin käytäntö oli tavata työhön<br />
jo palanneita asiakkaita noin 2–3 kertaa kuukaudessa<br />
työpaikan ulkopuolella. Asiakkaille<br />
tarjottiin mahdollisuus käyttää työhön palattuaan<br />
projektisuunnittelijan kehittämää viikoittaista<br />
työhön palaajan seurantapäiväkirjaa<br />
toiminta- ja työkykynsä seuraamiseen. Yksilötapaamiset<br />
toteutuivat pääosin jalkautuvina<br />
tapaamisina. Asiakas ja kuntoutusneuvoja<br />
saattoivat pitää tämän lisäksi yhteyttä vielä<br />
puhelimitse tai sähköpostin välityksellä. Tämä<br />
tukimahdollisuus oli tarjolla myös esimiehelle.<br />
Yksilötapaamisten lisäksi työpaikalla tai<br />
työkokeilupaikalla järjestettiin säännöllisesti,<br />
esimerkiksi kerran kuussa tai kahden kuukauden<br />
välein tapaamisia, joihin osallistuivat<br />
työhön palaaja, esimies sekä kuntoutusneuvoja.<br />
Tapaamisissa seurattiin työkyvyn kohenemista<br />
ja työhön paluun prosessin etenemistä<br />
ja keskusteltiin työssä ilmenneistä haasteista<br />
ja edistysaskeleista. Tarvittaessa tapaamisissa<br />
suunniteltiin myös työtehtävien uudelleenjärjestelyjä,<br />
mikäli tilanne niitä edellytti.<br />
Näiden tapaamisten tarkoituksena oli tukea<br />
työhön palaajan lisäksi myös tämän esimiestä.<br />
Useimmat työhön paluun tuen asiakkaista<br />
palasivat töihin työkokeilun kautta, joten kuntoutusneuvojan<br />
tai työterveyshuollon kuntoutussuunnittelijan<br />
tuki kuuluikin melko automaattisesti<br />
osaksi työkokeiluprosessia.<br />
Projektin asiakasyhteistyötahona toimineen<br />
julkisyhteisön työterveyshuollon kanssa<br />
kiinnitettiin erityistä huomiota ”saattaen<br />
vaihtamiseen” asiakkaiden työhön paluu- ja<br />
kuntoutusprosesseissa. Tällä pyrittiin estämään<br />
asiakkaiden kuntoutuspolkujen katkeaminen<br />
ja turvaamaan työhön paluun eteneminen.<br />
Näin asiakkaat eivät jääneet kuntoutujina<br />
tai toipilaina tyhjän päälle. Useimmat kokivat<br />
tämän turvalliseksi ja kuntoutumistaan motivoivaksi<br />
rakenteeksi. Työhön paluun tukimuotoina<br />
projektissa käytettiin pääosin työkokeilua.<br />
Tämä johtui siitä, että suurin osa<br />
asiakkaista oli ollut sairauslomalla sen verran<br />
pitkään, että työhön paluu oli tarpeen järjestää<br />
porrastetusti työkokeilun kautta. Tarvittaessa<br />
olisi voitu hyödyntää myös osasairauspäivärahaa<br />
tai työolosuhteiden järjestelytukea. Pro-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 33
jektissa oli myös jonkin aikaa mahdollisuus<br />
hyödyntää psykologin tutkimuksia työtehtävien<br />
suunnittelun tukena.<br />
Projektissa kehitettiin kaksi ryhmämuotoista<br />
mallia. Työhön paluu -valmennus eli<br />
työhön paluun ryhmä oli projektin varsinainen<br />
ryhmämalli. Se kehitettiin niille asiakkaille,<br />
joiden toimintakyky oli masennuksen sairastamisen<br />
tai sen uusiutumisen jälkeen jo palautumassa,<br />
ja työhön paluu oli ajankohtaista<br />
joko ryhmään osallistumisen aikana tai melko<br />
pian sen jälkeen. Suurin osa projektin asiakkaista<br />
osallistui tämän tyyppiseen ryhmään.<br />
Toimintakykyä tukeva työhön paluun<br />
ryhmä taas kehitettiin erityisesti työterveyshuollon<br />
toiveesta niitä nuorehkoja asiakkaita<br />
varten, joilla oli erityisiä vaikeuksia elämänhallinnan<br />
ja toiminnanohjauksen kanssa masennuksen<br />
lisäksi. Heillä masennus oli saattanut<br />
myös kestää jo melko pitkään, noin 2–4<br />
vuotta. Näiden asiakkaiden kanssa työskenneltäessä<br />
keskeisenä tavoitteena oli valtaistumisen<br />
tukeminen niin, että he motivoituivat<br />
suunnittelemaan aktiivisemmin ammatillista<br />
tulevaisuuttaan. Heillä työhön paluu ei<br />
välttämättä ollut ajankohtaista vielä lähitulevaisuudessa,<br />
vaan jatkosuunnitelmat saattoivat<br />
sisältää toimintakykyä tukevia kuntoutustoimia<br />
ennen työkyvyn saavuttamista. Siitä<br />
huolimatta pidemmän tähtäimen suunnitelmat<br />
heidänkin kohdallaan tähtäsivät työhön<br />
paluuseen. Ryhmätoiminnan runko oli kaikissa<br />
ryhmissä samanlainen.<br />
Molempien työhön paluun ryhmämallien<br />
asiakkuus käynnistyi yksilöllisellä alkukartoituksella,<br />
jonka kesto oli 2–3 tapaamiskertaa.<br />
Näihin tapaamiskertoihin sisältyi jo aiemmin<br />
kuvattu alkuhaastattelu. Jos sekä asiakas että<br />
kuntoutusneuvoja olivat valmiita aloittamaan<br />
yhteistyön ja asiakkuuden kriteerit täyttyvät,<br />
allekirjoitettiin näiden tapaamisten päätteeksi<br />
yhteistyösopimus ja -suostumus. Tapaamisten<br />
aikana kartoitettiin asiakkaan kokonaistilannetta<br />
ja alettiin rakentaa alustavaa<br />
työhön paluun tai ammatillisen kuntoutuksen<br />
suunnitelmaa. Lisäksi tapaamisten tarkoituksena<br />
ja tavoitteena oli käynnistää mahdollisimman<br />
toimiva yhteistyösuhde asiakkaan ja<br />
kuntoutusneuvojan välille sekä motivoida ja<br />
rohkaista asiakasta sitoutumaan ryhmätyöskentelyyn.<br />
Yksilötapaamisissa asiakas saattoi<br />
myös tuoda esiin alustavia toiveitaan ja ideoitaan<br />
ryhmässä käsiteltävistä aiheista. Ryhmän<br />
ohjaaja puolestaan pystyi tukemaan paremmin<br />
ryhmäläisiä, vahvistamaan ryhmän koheesiota<br />
sekä rakentamaan ja tukemaan ryhmäprosessia<br />
tutustuttuaan ryhmäläisiin yksilöllisesti<br />
ennen ryhmän aloitusta. Kaikki ryhmäläiset<br />
tapasivat ryhmän kuntoutusneuvojaa<br />
yksilöllisesti myös kerran ryhmän puolivälissä<br />
ja toistamiseen sen päätösvaiheessa. Näiden<br />
yksilöllisten tapaamisten tarkoituksena oli<br />
työhön paluu -suunnitelman aktiivinen edistäminen<br />
ja tarvittavien verkostotyön kontaktien<br />
aktivoiminen.<br />
Ryhmät kokoontuivat Kuntoutussäätiön<br />
tiloissa ja ne olivat kestoltaan 10–12 kerran<br />
mittaisia. Tapaamisia oli 1–2 kertaa viikossa,<br />
3 tuntia/tapaaminen. Ryhmätapaamisten<br />
kestoa määritti toiminnallisten menetelmien<br />
käyttö. Ryhmätapaamisia oli ryhmän alku- ja<br />
päätösvaiheessa kahdesti viikossa. Alkuvaiheessa<br />
tiiviimmän tapaamisfrekvenssin tarkoituksena<br />
oli edistää ryhmän muotoutumista<br />
ja päätösvaiheessa jäsentää ryhmäläisten jatkosuunnitelmia.<br />
Jokaisella ryhmällä oli lisäksi<br />
2–5 seurantatapaamista Kuntoutussäätiössä<br />
tai jalkautuvana tapaamisena kaupungilla<br />
puolen vuoden aikana ryhmän päättymisen<br />
jälkeen. Näin pyrittiin varmistamaan tuen jatkuminen<br />
riittävän pitkään.<br />
Ryhmäkoko päätettiin tarkoituksellisesti<br />
pitää pienenä, jokaiseen ryhmään otettiin<br />
4–6 asiakasta. Tähän ratkaisuun päädyttiin aiempien<br />
depressioryhmistä ja psyykkisen kuntoutuksen<br />
ryhmistä saatujen kokemusten perusteella.<br />
Myös yhteistyökumppanina toiminut<br />
työterveyshuolto piti ryhmäkokoa sopivana<br />
masennusta sairastaville työhön palaajille.<br />
Ryhmäpalautteissa asiakkaat toivat esiin<br />
ryhmän pienen koon positiivisena ja ryhmään<br />
sitoutumista edistäneeksi tekijäksi.<br />
Kaikki ryhmäläiset osallistuivat ryhmän<br />
käynnistyessä sen sisältöjen suunnitteluun.<br />
Yhteisen suunnittelun tavoitteena oli lisätä<br />
ryhmäläisten aktivoitumista, valtaistumista ja<br />
sitoutumista ryhmän työskentelyyn sekä saada<br />
ryhmäläisten omakohtaiset kokemukset ja<br />
34 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
asiantuntemus koko ryhmän yhteiseen käyttöön.<br />
Kullekin ryhmätapaamiselle oli nimetty<br />
tietty teema, mutta tapaamisen rakenne oli<br />
vain puoliksi strukturoitu. Tämä ryhmärakenne<br />
teki ryhmälle mahdolliseksi teeman esiin<br />
nostamien ajankohtaisten aiheiden käsittelyn<br />
ja säilytti näin työskentelyotteen spontaanina<br />
ja elävänä.<br />
Jokaisen ryhmän työskentelyprosessin sisältö<br />
muodostui sen jäsenten kiinnostusten,<br />
heidän työhön paluun prosessiensa ajankohtaisuuden<br />
ja persoonallisuuksiensa mukaiseksi.<br />
Työskentelyn fokus säilyi kuitenkin työhön<br />
paluussa. Toimintakykyä tukevassa työhön<br />
paluun ryhmässä keskityttiin enemmän<br />
masennusoireiden hallinnan ja elämänhallinnan<br />
kysymyksiin sekä etsittiin keinoja kuntoutumisen<br />
motivaation ja ammatillisen tulevaisuuden<br />
suunnittelun herättelyyn. Tätä<br />
voikin pitää ryhmämallien merkittävimpänä<br />
eroavaisuutena.<br />
Kuten yksilöllisen tuen mallin päätösvaiheessa,<br />
myös ryhmämallissa aktivoitiin ryhmän<br />
päättyessä verkostotyö työterveyshuollon<br />
ja hoitotahojen toimijoiden kanssa. Verkostoa<br />
informoitiin ryhmäläisten suunnitelmista<br />
ja niitä alettiin useimmiten käynnistää<br />
yhteistyössä. Työterveyshuollon kuntoutussuunnittelijan<br />
kanssa neuvoteltiin tuki- ja<br />
ohjausvastuiden siirtämisestä kunkin asiakkaan<br />
kohdalla. Osa asiakkaista siirtyi suoraan<br />
työterveyshuollon palveluihin, ja esimerkiksi<br />
työkokeilun tuki ja seuranta järjestettiin työterveyshuollon<br />
toimesta. Osa ryhmäasiakkaista<br />
taas jatkoi yhdistelmätuen piirissä, jolloin<br />
heidän tukemistaan jatkoi projektin kuntoutusneuvoja.<br />
Projektin onnistumiset ja<br />
kehittämistarpeet<br />
Projektin interventioista oli ehtinyt kulua<br />
vaihtelevasti 3–18 kuukautta, kun projektiin<br />
osallistuneille tehtiin seurantakysely. Lomakekyselyn<br />
lisäksi haastateltiin joitakin projektin<br />
asiakkaista, esimiehiä, työterveyshuoltojen<br />
edustajia sekä yhtä projektin työntekijää. Projektiin<br />
osallistui kaikkiaan 38 henkilöä, joista<br />
34:n elämäntilanne oli selvillä seurantatilanteessa:<br />
68 % oli joko työssä tai suuntautumassa<br />
työhön eli opiskelemassa uutta ammattia tai<br />
vielä työkokeilussa ja 32 % edelleen sairauslomalla<br />
tai siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle.<br />
Deps-seulalla (Salokangas ym. 1994) mitattuna<br />
masennuksen aste oli vähentynyt alkutilanteen<br />
keskivaikeasta seurannan lievään<br />
masennukseen, mutta vain niillä, jotka olivat<br />
työssä tai suuntautumassa työhön.<br />
Projekti pystyttiin viemään uskottavasti<br />
läpi saadulla asiakasmäärälläkin ja pääsemään<br />
muihin asetettuihin tavoitteisiin eli saamaan<br />
tietoa tämän asiakaskunnan tarpeista ja siitä,<br />
pystyttiinkö näihin tarpeisiin vastaamaan<br />
projektiin valituilla toimintatavoilla. Projektin<br />
asiakkaiksi ohjautui alkuperäistavoitetta<br />
pitempään sairauslomalla olleita. Mukaan tuli<br />
jopa useita vuosia sairauslomalla olleita ja<br />
keskimääräiseksi sairauspoissaoloajaksi tuli<br />
miltei puolitoista vuotta. Kuitenkin valituilla<br />
toimenpiteillä ja toimintatavoilla saatiin tästäkin<br />
asiakaskunnasta varsin suuri joukko palaamaan<br />
työelämään tai ainakin suuntautuman<br />
sitä kohti.<br />
Monilla projektiin osallistuneilla työpaikoilla<br />
yksilöllinen palveluohjaus oli erittäin<br />
tärkeä lisäpalvelu ja sekä esimiehet että projektin<br />
asiakkaat kokivat toimintatavan auttavan<br />
työhön paluun toteuttamisessa. Palveluohjaus<br />
toteutettiin aina vain asiakkaan tai<br />
esimiehen ilmaiseman tarpeen perusteella yksilöllisesti.<br />
Palveluohjaus oli myös kokonaisvaltaista<br />
siinä mielessä, että ohjaustilanteissa<br />
pystyttiin käsittelemään myös muita elämäntilanteita<br />
kuin pelkästään työhön liittyviä tilanteita.<br />
Ohjauksessa asiakkaat saivat myös<br />
konkreettisia välineitä siihen, miten edetä<br />
vaikka pienin askelin kohti tavoitetta eli työhön<br />
paluuta.<br />
Projektissa toteutettu ryhmätoiminta oli<br />
projektin ehkäpä innovatiivisin osuus. Kun<br />
asiakkaat saatiin motivoitua intensiiviseen<br />
pienryhmätyöskentelyyn, kokivat he sen kauttaaltaan<br />
hyödylliseksi työhön paluun tueksi.<br />
Uutta ryhmätyöskentelyssä oli, että siinä<br />
keskeisenä fokuksena oli työhön paluu eikä<br />
ryhmän terapeuttinen vaikutus, vaikka sitäkin<br />
oli havaittavissa. Kaikkien projektissa toimineiden<br />
osapuolten mielestä ryhmätoiminta oli<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 35
tärkeä lisä työhön paluun prosessissa. Erityisesti<br />
asiakkaille ryhmästä saatu tuki oli ensiarvoisen<br />
tärkeää. Ryhmä ei toiminut pelkästään<br />
rohkaisijana työhön paluuseen, vaan työhön<br />
paluun aikanakin. Esimerkiksi työkokeilun aikana<br />
saattoi kokemuksiaan ja tuntemuksiaan<br />
tuoda ryhmässä pohdittavaksi.<br />
Yksi tärkeä elementti oli työhön palaajaa<br />
tukevan verkoston yhteistyöskentely. Yhteiset<br />
tapaamiset ja keskustelut loivat pohjaa työhön<br />
paluulle. Tällä tavoin työskennellen kukin<br />
työhön paluuseen osallistuva taho ei toiminut<br />
erikseen, toisistaan tai toisten tavoitteista tietämättä.<br />
Erityistä huomiota kiinnitettiin siihen,<br />
että myös hoitava taho saadaan mukaan<br />
yhtenä prosessin toimijana, sillä jossain vaiheessa<br />
akuuttia hoitoa olisi lähdettävä toimimaan<br />
sen mukaan, että paluu työhön on seuraava<br />
päämäärä.<br />
Työpaikka on tietysti keskeinen toiminta-alue,<br />
kun puhutaan työhön paluusta. Projektin<br />
kuluessa esimiehet kokivat voittopuolisesti<br />
myönteiseksi sen, että kuntoutuksen<br />
asiantuntemus tuli mukaan prosessiin ja jatkui<br />
vielä työhön paluun jälkeenkin. Tiedollinen<br />
tuki masennuksesta sairautena koettiin<br />
erittäin tärkeäksi. Työhön paluu on varsinkin<br />
masennuksen jälkeen erittäin herkkä tilanne<br />
ja silloin on varmistettava, että kaikki osapuolet<br />
kokevat olevansa mukana täysivaltaisesti.<br />
Näin suurimmassa osassa projektin tapauksissa<br />
toimittiinkin.<br />
Projektissa saatiin luotua uudenlainen toimintakokonaisuus<br />
masennuksen vuoksi pitkällä<br />
sairauslomalla olleiden työhön paluun<br />
tukemiseksi. Lisäksi pystyttiin osoittamaan,<br />
että tietyllä tavalla toimimalla saadaan myös<br />
vaikutuksia aikaan. Seuranta-aika oli monien<br />
asiakkaiden kohdalla kuitenkin varsin lyhyt,<br />
joten tulosten pysyvyydestä ei voi sanoa mitään<br />
varmaa. Tosin muutama vastaaja oli pysynyt<br />
työelämässä jo yli vuoden.<br />
Monien asiakkaiden ja heidän kanssaan<br />
työskennelleiden ammattilaisten käsitys oli,<br />
että tällaista toimintaa tarvitaan työterveyshuoltojen<br />
ja työpaikkojen tueksi työhön paluussa.<br />
Jatkossa toivoisi, että tällaista palvelua<br />
pystyttäisiin jotenkin vakiinnuttamaan joko<br />
Kelan tai työeläkelaitosten tukemana. Isoimmat<br />
työnantajatkin voisivat lähteä joissakin<br />
tapauksissa taloudellisesti tukemaan tällaista<br />
intensiivistä työskentelyä, joka vaatii taloudellista<br />
panostusta jonkin verran tavallista<br />
enemmän.<br />
VTM Jouni Puumalainen työskentelee<br />
tutkijana Kuntoutussäätiössä.<br />
YTM Raija Tiainen työskentelee<br />
projektipäällikkönä Kuntoutussäätiössä.<br />
KK, TRO, työnohjaaja Marja Oivo työskentelee<br />
projektisuunnittelijana Kuntoutussäätiössä<br />
Työhön paluu sairauslomalta masennusoireiden<br />
jälkeen -projektissa.<br />
Lähteet<br />
Arnkil T, Seikkula J (2009). Dialoginen verkostotyö.<br />
Tammi, Helsinki.<br />
Brouwers EPM, Terluin B, Tiemens BG, Verhaak PFM<br />
(2009) Predicting Return to work in employees<br />
sick-listed due to minor mental disorders. Journal<br />
of Occupational Rehabilitation 2009, 19, 323-332.<br />
Chamberlin J (1997) A working definition of empowerment.<br />
Psychiatric Rehabilitation Journal, 20 (4),<br />
43-46.<br />
Clausen TA, Friis AM, Bang CKB, Lund TC (2011) Return<br />
to work among employees with long-term<br />
sickness absence in eldercare: a prospective analysis<br />
of register-based outcomes. International Journal<br />
of Rehabilitation Research 2011, 34, 3, 249-<br />
254.<br />
Eriksen W, Bruusgaard D, Knardahl S (2003 Work<br />
factors as predictors of sickness absence: a three<br />
month prospective study of nurses’ aides. Occup<br />
Environ Med. 2003;60:271–278<br />
Franche RL, Cullen K, Clarke J, Irvin E, Sinclair S, Rank<br />
J ym. (2005) Workplace-based return to work interventions-<br />
a systematic rewiew of the quantitative<br />
literature. Journal of Occupational Rehabilitation<br />
15 (4), 607-631.<br />
Institute for Work and Health (2007) Seven “principles”<br />
for successful return to work. Internetjulkaisu<br />
sarjassa Disability prevention tools osoitteessa<br />
http://iwh.on.ca.<br />
Joensuu M, Lindström K (2009). Työhön paluun ennustajat<br />
mielenterveys-syistä johtuvilta pitkiltä<br />
sairauslomilta. Työ ja ihminen 2009:21, lisä-numero<br />
1, 583–94.<br />
Karlsson H (2009). Masennus on lisääntynyt. Suomen<br />
Lääkärilehti 64 (43), 3629.<br />
Kausto J, Virta L, Joensuu M, Vuorinen H, Kivistö S,<br />
Jahkola A, Martimo KP, Klaukka T, Viikari-Juntura<br />
36 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
E (2009). Osasairauspäiväraha Suomessa. Etuutta<br />
saaneiden kokemuksia ja työhön paluu. Sosiaalija<br />
terveysturvan selosteita 67/2009. Helsinki: Kela.<br />
Kivimäki M, Elovainio M, Vahtera J, Ferrie JE (2003)<br />
Organisational justice and health of employees:<br />
prospective cohort study. Occup Environ Med.<br />
2003;60:27–33.<br />
Kivekäs J, Gould R, Pellinen M (2008). Mielialahäiriöisenkin<br />
henkilön kuntoutus kannattaa. Suomen<br />
Lääkärilehti 63 (25), 2815-2819.<br />
MacEachen E, Clarke J, Franche RL, Irvin E (2006)<br />
The process of return to work after injury – findings<br />
of a systematic review of qualitative studies.<br />
Scandinavian Journal of Work, Environment and<br />
Health 32 (4), 257-269.<br />
Mattila A, Brandt-Pihlström M, Katajainen A (1998)<br />
Elämän tiehaa-rassa. Masennus: Filosofinen ja<br />
ratkaisukeskeinen lähestymistapa. Teoksessa Mattila<br />
A (toim.) Voimavarat, ratkaisut ja tarinat. Kuntou-tussäätiön<br />
työselosteita 16/1998, Helsinki.<br />
Masto-hankkeen (2008-2011) loppuraportti (2008)<br />
Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen<br />
tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset.<br />
Sosiaali- ja terveysministeiön selvityksiä<br />
2011:15. Helsinki.<br />
Moreno JL (1965). Psychodrama in action. Group psychotherapy,<br />
18(1-2), 87-117.<br />
Nielsen MBD, Madsen IEH, Bültmann U, Christensen<br />
U, Diderichsen F, Rugulies R (2010) Predictors of<br />
return to work in employees sick-listed with mental<br />
health problems: findings from a longitudinal<br />
study. European Journal of Public Health. first<br />
published online December 1, 2010 doi:10.1093/<br />
eurpub/ckq171.<br />
Rugulies R, Christensen KB, Borritz M, Villadsen E,<br />
Bültmann U, Kristensen TS (2007) The contribution<br />
of the psychosocial work environment to<br />
sickness absence in human service workers: results<br />
of a 3-year follow-up study. Work Stress.<br />
2007;21:293–311.<br />
Kuntoutusportti kerää kuntoutusalan hanketietokantaa –<br />
kerro hankkeestasi!<br />
Kuntoutusportti.fi -sivustolle kerätään tietokantaa kuntoutukseen liittyvistä hankkeista.<br />
Hankkeita on kerätty vuodesta 2005 alkaen kuntoutuksen tutkimus- ja hanketietokantaan,<br />
järjestelmällisemmin viime vuodesta lähtien. Alan hankkeista ei<br />
ole siis aiemmin koottu systemaattista tietoa.<br />
Saat hankkeellesi ilmaista lisänäkyvyyttä helposti ilmoittamalla hanketiedot<br />
osoitteeseen kuntoutusportti@kuntoutussaatio.fi. Saman osoitteen kautta voit<br />
lähettää tietoa esimerkiksi organisaatiosi koulutuksista ja tapahtumista tai tilata<br />
Kuntoutusportin uutiskirjeen.<br />
Kuntoutusportti.fi on kuntoutuksen ja siihen liittyvän tutkimus- ja kehittämistiedon<br />
verkkopalvelu. Se toimii kuntoutusalan tiedotusfoorumina. Osoitteesta www.<br />
kuntoutusportti.fi löytyvät mm. kuntoutusalan uutiset, tapahtumat ja koulutukset<br />
sekä uutuusjulkaisut. Raha-automaattiyhdistyksen tukemaa Kuntoutusporttia ylläpitää<br />
Kuntoutussäätiö. Verkkopalvelu on kaikille avoin ja maksuton.<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 37
Katsaus<br />
Annamari<br />
Tuulio-Henriksson<br />
Skitsofreniaa sairastavien kuntoutus<br />
ja työllistymismahdollisuudet<br />
Johdanto<br />
Skitsofrenia on vakava mielenterveyden häiriö,<br />
joka on väestössä suhteellisen yleinen.<br />
Noin joka sadas ihminen sairastuu skitsofreniaan<br />
(Perälä ym. 2007). Potilailla on yleensä<br />
merkittäviä todellisuudentajun ja toimintakyvyn<br />
häiriöitä sekä tiedon käyttöön ja käsittelyyn<br />
liittyviä kognitiivisia puutoksia, jotka<br />
ovat usein varsin pysyviä (Torniainen ja Tuulio-Henriksson<br />
2009). Sairauden syytekijöitä<br />
ei tunneta, mutta tutkimukset ovat vahvistaneet<br />
sairauden monitekijäisen taustan, jossa<br />
geneettisillä tekijöillä on vahva osuus ympäristövaikutusten<br />
ohella. Skitsofreniaan liittyy<br />
todennäköisesti varhainen keskushermoston<br />
kehityksen häiriö, joka altistaa sairauden puhkeamiselle.<br />
Vaikka skitsofrenia esiintyy suvuittain,<br />
suurin osa skitsofreniaan sairastuneiden<br />
potilaiden perheenjäsenistä on terveitä.<br />
Yksi tärkeimmistä skitsofreniaa ennakoivista<br />
riskitekijöistä on kuitenkin ensiasteen sukulaisella<br />
ilmenevä skitsofrenia.<br />
Psykoosisairaudet ovat paitsi niistä kärsiville<br />
potilaille, myös heidän läheisilleen kuormittavia<br />
ja koko elämään vaikuttavia olosuhteita.<br />
Niiden aiheuttamalla työkyvyttömyydellä<br />
ja yhteiskunnallisen tuen tarpeella on<br />
myös suuri kansantaloudellinen merkitys.<br />
Suomessa on noin 50000 skitsofreniaa sairastavaa<br />
henkilöä (Skitsofrenia: Käypä hoito<br />
-suositus 2008).<br />
Skitsofrenia puhkeaa varhain<br />
Skitsofrenia puhkeaa tavallisesti nuoressa aikuisuudessa.<br />
Ensimmäistä akuuttia psykoosivaihetta<br />
edeltää useimmiten vaihe, jolloin<br />
nuori henkilö jo oireilee. Tämä niin sanottu<br />
ennakko-oirevaihe voi kestää muutamasta<br />
päivästä vuosiin. Siihen liittyy mielialan<br />
vaihtelua, masennusta ja ärtyneisyyttä, vetäytymistä<br />
ihmissuhteista, kognitiivisen toimintakyvyn<br />
vakavaa alenemista ja ruokahalun<br />
muutoksia sekä alentunutta stressinsietokykyä.<br />
Mitä useampia ennakko-oireita ilmenee,<br />
sitä suurempi on vakavan mielenterveyden<br />
häiriön kehittymisen vaara. Koska oireilu alkaa<br />
usein nuoruusiässä, osa siitä voi kuulua<br />
normaaliin nuoruusiän kehitykseen, ja osa oireista<br />
voi ennakoida muitakin mielenterveyden<br />
häiriöitä kuin psykoosisairauksia - esimerkiksi<br />
masennushäiriön kehittymistä. Toisaalta<br />
nuoruusiän depressio voi joskus ennakoida<br />
skitsofrenian tai muiden psykoosisairauksien<br />
puhkeamista.<br />
Nuoruusikään tai varhaiseen aikuisuuteen<br />
ajoittuva ennakko-oireilu ja sairauden puhkeaminen<br />
aiheuttavat monesti kauaskantoisia<br />
vaikutuksia nuoren ihmisen tulevaisuuden<br />
suunnitteluun ja mahdollisuuksiin. Koulusuoriutuminen<br />
heikentyy ja monet aikuistumiseen<br />
liittyvät kehitystehtävät häiriintyvät tai<br />
keskeytyvät. Suurin osa skitsofreniaan sairastuvista<br />
käy kuitenkin peruskoulun loppuun ja<br />
suorittaa toisen asteen koulutusta ja ammattiopintoja,<br />
mutta siitä huolimatta työura ei<br />
monesti pääse lainkaan alkamaan (Isohanni<br />
38 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
ym. 2011). Matala koulutustaso ja sairastumista<br />
edeltävien lyhyiden työssäolojaksojen<br />
puuttuminen johtaa skitsofreniapotilaan usein<br />
kokonaan työelämän ulkopuolelle joutumiseen<br />
ja eläkkeelle siirtymiseen jo nuoressa aikuisuudessa<br />
(Cougnard ym. 2009).<br />
Skitsofrenian ennustetta pidetään usein<br />
huonona, ja sen oletetaan johtavan henkiseen<br />
tylsistymiseen ja toimintakyvyttömyyteen.<br />
Skitsofrenia ei kuitenkaan ole yksi sairaus,<br />
vaan ryhmä sairauksia, joiden oireissa,<br />
vaikutuksissa ja vaikeusasteessa on paljon<br />
vaihtelua. Sairaus voi johtaa vakavaan<br />
taantumiseen, mutta monien potilaiden oireet<br />
lievenevät vuosien kuluessa. Osalla potilaista<br />
voi olla nuoruusiässä tai nuoressa aikuisuudessa<br />
yksittäinen tai yksittäisiä akuutin psykoosin<br />
vaiheita, mutta ei lainkaan akuutteja<br />
sairausjaksoja myöhemmin elämässä. Lievempi<br />
sairauden kulku liittyy yleensä myöhäisempään<br />
sairastumisikään, parempaan koulutukseen,<br />
sairautta edeltävään psykososiaaliseen<br />
toimintakykyyn sekä hyvään hoitovasteeseen<br />
ensimmäisen psykoosiepisodin aikana (Whitty<br />
ym. 2008).<br />
Skitsofrenian hoito<br />
Skitsofrenian hoidossa keskeistä on erilaisten<br />
lääkehoidollisten, psykoterapeuttisten ja psykososiaalisten<br />
hoitomuotojen yhdistäminen<br />
potilaan ja hänen lähiympäristönsä tarpeiden<br />
mukaisesti (Isohanni ym. 2011). Sekä skitsofrenian<br />
että muiden psykoosisairauksien lääkehoito<br />
on kehittynyt paljon viime vuosikymmeninä.<br />
Sairauksien hoidossa korostuu nykyisin<br />
avohoito, ja potilaiden hoidon kehittymisen<br />
ansiosta on usein mahdollista asua omatoimisesti<br />
joko tuetuissa asumismuodoissa tai<br />
jopa itsenäisesti. Avohoidossa pärjääminen<br />
edellyttää kuitenkin lääkehoidon säännöllisyyttä,<br />
koska psykoosioireet uusiutuvat herkästi,<br />
jos lääkehoito jätetään pois. Skitsofreniaan<br />
liittyy monesti kognitiivisen tason lasku<br />
ja muistihäiriöitä, joiden takia potilas ei muista<br />
ottaa lääkkeitään. Tällöin voidaan käyttää<br />
pitkävaikutteisia lääkkeitä, jotka annostellaan<br />
injektioina esimerkiksi kerran kuukaudessa.<br />
Vaikka niin sanotut positiiviset psykoosioireet<br />
– aistiharhat ja harhaluulot sekä puheen<br />
ja käyttäytymisen hajanaisuus – saadaan lääkehoidolla<br />
melko hyvin hallintaan, potilaille<br />
jää usein muita arkipäivää haittaavia ongelmia.<br />
Skitsofreniaan liittyy myös niin sanottuja<br />
negatiivisia oireita, jotka ilmenevät tunteiden<br />
latistumisena, eristyneisyytenä, sosiaalisena<br />
epävarmuutena, puheen köyhtymisenä,<br />
apaattisuutena ja kyvyttömyytenä tuntea<br />
nautintoa. Näihin oireisiin on vaikeampi saada<br />
apua lääkehoidosta kuin positiivisiin oireisiin.<br />
Ne ovat usein myös niitä sairauden piirteitä,<br />
joiden vaikutukset menestymiseen esimerkiksi<br />
työelämässä ovat harhoja suuremmat<br />
(Tsang ym. 2010). Myös laaja-alaiset tiedonkäsittelyn<br />
eli kognitiivisten toimintojen häiriöt<br />
kuuluvat usein skitsofrenian oirekuvaan (Tuulio-Henriksson<br />
ym. 2011). Toiminnanohjaus,<br />
joka liittyy aloitekykyisyyteen, suunnitteluun,<br />
toimeenpanoon ja oman toiminnan arviointiin,<br />
on usein skitsofreniassa alentunut. Myös<br />
tarkkaavaisuudessa ja keskittymiskyvyssä on<br />
ongelmia, ja muistin toiminta voi olla heikentynyt.<br />
Kognitiivisten oireiden lääkehoitoa kehitetään<br />
jatkuvasti. Vaikka vielä ei ole saavutettu<br />
varsinaista lääkehoidollista läpimurtoa<br />
kognitiivisen toimintakyvyn kohentamiseksi,<br />
ei lääkkeiden ole myöskään todettu alentavan<br />
kognitiota.<br />
Skitsofrenian kuntoutus<br />
Skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa<br />
varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla<br />
hoidolla. Jo ensimmäiseen psykoottiseen<br />
vaiheeseen tulisi ottaa mukaan kuntoutukselliset<br />
näkökohdat (Isohanni ym. 2011).<br />
Erilaisilla kuntoutustoimenpiteillä ja psykoedukaatiolla<br />
voidaan vahvistaa toimintakykyä<br />
ja edistää hoitomyöntyvyyttä ja hoidon<br />
omatoimisuutta, millä on tärkeä merkitys<br />
esimerkiksi psykoosijaksojen ennaltaehkäisyssä.<br />
Kuntoutuksen merkitys on suuri<br />
myös sairauden aiheuttaman toiminnanvajavuuden<br />
ja sosiaalisen haitan ehkäisemisessä<br />
tai korjaamisessa.<br />
Skitsofrenian käypä hoito suosituksen<br />
(2008) mukaan potilaan psykososiaalinen hoito<br />
ja kuntoutuksen tarve määräytyvät poti-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 39
laan psyykkisen tilan ja perhe- ja sosiaalisen<br />
tilanteen perusteella. Potilaalle laaditaan moniammatillinen<br />
kuntoutussuunnitelma, jossa<br />
sosiaalityöntekijä arvioi sosiaalisen tilanteen<br />
ja toimintaterapeutti toimintakyvyn. Akuutin<br />
psykoosin väistyttyä tehtävä neuropsykologinen<br />
tutkimus antaa tietoa potilaan vahvuuksista<br />
ja heikentyneistä toiminnoista kuntoutussuunnitelman<br />
avuksi. Joskus useitakin<br />
kuukausia kestävän tasaantumisvaiheen jälkeen<br />
arvioidaan potilaan yksilöllisten kuntoutusmuotojen<br />
tarve. Sosiaalisten taitojen harjoittelu<br />
tulisi olla osana skitsofreniapotilaan<br />
muuta kuntoutusta. Erilainen sopeutumisvalmennus<br />
ja muu kurssitoiminta voivat olla sopivia<br />
toimenpiteitä, joilla voidaan auttaa paitsi<br />
potilaita, myös heidän perheitään sopeutumaan<br />
vaikeaan ja usein krooniseen sairauteen.<br />
Avohoidon kuntoutustoimintaan kuuluu<br />
muun muassa toimintaa päivätoimintakeskuksissa,<br />
työsaleissa ja klubitaloissa. Kunnat<br />
järjestävät tai ostavat yksityisiltä palveluntuottajilta<br />
skitsofreniapotilaille asumispalveluita,<br />
joissa tukea pyritään tarjoamaan potilaan<br />
tarpeiden mukaisesti. Potilaille, joiden<br />
kohdalla voidaan arvioida työhön paluuta,<br />
suunnitellaan ja arvioidaan siihen liittyvien<br />
tukitoimien tarpeellisuutta ja yhteistyötä työterveyshuollon<br />
kanssa. Käypä hoito -suosituksen<br />
mukaan potilaan, jonka tavoitteena on<br />
työllistyä avoimilla työmarkkinoilla, olisi hyvä<br />
osallistua tuettuun työllistämisohjelmaan.<br />
Kansaneläkelaitoksen järjestämää kuntoutusta<br />
sai vuonna 2010 mielenterveyden ja<br />
käyttäytymisen häiriöiden perusteella 31636<br />
kuntoutujaa. Kuntoutustoimenpiteitä saaneista<br />
1110 sairasti skitsofreniaa tai skitsotyyppisiä<br />
häiriöitä ja harhaluuloisuushäiriötä, mikä on<br />
alle 4 % kaikista mielenterveydellisistä syistä<br />
kuntoutusta saaneista. Vuonna 2010 kuntoutusta<br />
haki skitsofreniaryhmässä yhteensä<br />
1456 henkilöä, joista 1047 (72 %) sai myönteisen<br />
päätöksen. Kaikista mielenterveydenhäiriöistä<br />
myönteisiä päätöksiä annettiin 84<br />
% hakijoista, joten psykoosien kohdalla kielteiset<br />
päätökset olivat hieman yleisempiä kuin<br />
muissa mielenterveyden häiriöissä. Suurin osa<br />
skitsofreniaa sairastavien saamista kuntoutustoimenpiteistä<br />
oli vajaakuntoisten ammatillista<br />
kuntoutusta, ammattikoulutusta tai työhönvalmennusta.<br />
Kognitiivisten oireiden yhteys yleiseen toimintakykyyn<br />
on osoitettu useissa tutkimuksissa.<br />
Vastikään ilmestyneen systemaattisen<br />
katsauksen mukaan kognitiivisella kuntoutuksella<br />
voi muuhun hoitoon liitettynä olla<br />
kohtalaisen suuri vaikutus skitsofreniapotilaan<br />
kognitiiviseen toimintakykyyn (Wykes<br />
ym, 2011). Työkuntoutukseen tai tuettuun<br />
työllistämiseen yhdistettynä kognitiivinen<br />
kuntoutus voi parantaa työssä suoriutumista<br />
ja työllistymismahdollisuuksia. On kuitenkin<br />
tärkeää, että kognitiivinen kuntoutus päästäisiin<br />
aloittamaan mahdollisimman varhain<br />
ensimmäisen akuutin episodin jälkeen. Kognitiivisten<br />
oireiden varhain aloitetulla kuntoutuksella<br />
ja hyvin säilyneiden toimintojen<br />
vahvistamisella voidaan merkittävästi parantaa<br />
skitsofreniapotilaan elämänlaatua ja mahdollisuuksia<br />
päästä kiinni normaaliin arkeen.<br />
Skitsofreniapotilaan<br />
työ- ja toimintakyky<br />
Vain noin 15–30 % skitsofreniapotilaista<br />
on jollakin tavalla mukana työelämässä, ja<br />
vaikka potilaiden työllistyminen ei ainakaan<br />
kansainvälisissä tutkimuksissa näytä suoraan<br />
riippuvan yleisestä työllisyysasteesta, siinä<br />
on paljon paikallisia eroja liittyen esimerkiksi<br />
alueiden erilaisiin mahdollisuuksiin tuottaa<br />
tuetun työllistämisen palveluja (Salkever<br />
ym. 2007).<br />
1980-luvulla tehdyissä 30 vuoden seurantatutkimuksissa<br />
havaittiin, että avohoitoon<br />
siirrettyjen monipuoliseen kuntoutusohjelmaan<br />
osallistuneiden skitsofreniapotilaiden<br />
vointi koheni siinä määrin, että neljännes<br />
heistä oli vuosien mittaan ansiotyössä (DeSisto<br />
ym. 1995). Täydellinen paraneminen skitsofrenian<br />
akuuttivaihetta edeltävään vointiin on<br />
kuitenkin harvinaista (American Psychiatric<br />
Association 2000). Myös sairauteen liittyvä<br />
kognitiivinen heikentyminen, joka vaikeuttaa<br />
työ- ja toimintakykyä, voi olla varsin pysyvää<br />
ja sairauden akuuteista oireista riippumatonta.<br />
Työkyky on toimintakykyä suppeampi käsite,<br />
ja työkyky voidaan määritellä toiminta-<br />
40 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
kyvyn ja työn vaatimusten väliseksi tasapainoksi.<br />
Kun sekä työ- että toimintakyvyssä on<br />
puutteita, on todennäköistä, etteivät työmarkkinat<br />
ole kovin kiinnostuneita työllistämään<br />
skitsofreniapotilaita. Sairauteen liittyvän negatiivisen<br />
leiman ohella vallitsee myös pelko<br />
siitä, että työelämän stressaavuus lisää stressiherkän<br />
potilaan oireilua tai muulla tavalla<br />
lisää sairauden negatiivista kehitystä (Sailas<br />
ym. 2007). Tutkimuksissa ei kuitenkaan ole<br />
saatu tukea tälle käsitykselle (Dixon ym. 2010).<br />
Skitsofrenian kulkua seurannut yhdysvaltalainen<br />
työryhmä on esittänyt suosituksen, jonka<br />
mukaan jokaiselle skitsofreniapotilaalle, joka<br />
itse haluaa työelämään, pitää järjestää tuettua<br />
työtä työkyvyn saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi.<br />
Tuetun työllistämisen ydinelementit<br />
ovat yksilöllisesti räätälöity työ, nopea työn<br />
saanti, tuen saatavuus työpaikalla sekä työn<br />
ja mielenterveyspalveluiden joustava yhteensovittaminen<br />
(Dixon ym. 2010).<br />
Lopuksi<br />
Vaikka skitsofreniapotilaiden työllistyminen<br />
on monissa tapauksissa vaikeaa, joskus mahdotontakin,<br />
se ei saisi olla esteenä näistä sairauksista<br />
kärsivien ihmisten yleisen toimintakyvyn<br />
kohentamiselle ja ylläpitämiselle. Kuntoutuksen<br />
tavoitteena ei aina tarvitse olla työelämään<br />
sijoittuminen. Sairauden alusta alkaen<br />
toteutettu toimintakykyä ylläpitävä kuntoutus<br />
voi vahvistaa niitä ominaisuuksia ja<br />
taitoja, joiden avulla sairauden myöhemmissä<br />
vaiheissa voidaan jopa suunnitella työelämään<br />
siirtymistä. On kaikkien etu, että myös<br />
skitsofreniaa sairastavien kuntoutuksesta joka<br />
tapauksessa huolehditaan asianmukaisen<br />
hoidon ohella.<br />
Skitsofreniaan sairastumisen ei välttämättä<br />
tarvitse merkitä kroonista työkyvyttömyyttä<br />
ja eläkkeelle siirtymistä. Nykytiedon perusteella<br />
ja hoidon kehittymisen ansiosta tulevaisuus<br />
voisi tarjota erilaisia mahdollisuuksia<br />
yhteiskunnan tasaveroisena jäsenenä toimimiseen.<br />
Erilaisilla yksilöllisesti suunnitelluilla<br />
kuntoutustoimenpiteillä voidaan vaikuttaa<br />
myös skitsofreniaa sairastavien työ- ja toimintakykyyn.<br />
Tuettu työ on tutkimustiedon<br />
perusteella paitsi mahdollista, myös hoidollista<br />
ja sitä kautta toimintakykyä edistävää<br />
(Sailas ym. 2007; Dixon ym. 2010). Kognitiivisten<br />
oireiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta<br />
on saatu uutta tietoa (Wykes ym. 2011),<br />
eikä kognitiivisten häiriöiden ole yleisellä tasolla<br />
todettu vaikeutuvan sairauden kulussa<br />
(Irani ym. 2011). Psykoosioireiden lääkehoito<br />
on viime vuosikymmeninä kehittynyt, ja<br />
lääkkeiden mahdollisesti aiheuttamiin haittaoireisiin<br />
on olemassa tehokkaita lääkkeitä.<br />
Skitsofreniaan ja muihin psykoosisairauksiin<br />
liittyvät asenteet ja pelko lievittyvät parhaiten<br />
hyväksymällä sairaiden yhteiskunnallinen<br />
läsnäolo. Pitkäänkin sairastaneiden potilaiden<br />
elämänlaatua ja itsetuntoa voidaan kohentaa<br />
kuntoutustoimenpiteiden avulla (Posio<br />
ym. 2008). Arjen jäsentyminen on kaikille ihmisille<br />
tärkeää, ja kuntoutukseen osallistuminen<br />
tavallisesti merkitsee toistuvaa päivä- tai<br />
viikko-ohjelmaa, jossa sovituista ajoista on<br />
pidettävä kiinni. Niihin liittyy aina myös vuorovaikutussuhteita,<br />
jotka omalta osaltaan auttavat<br />
arjessa kiinni pysymistä.<br />
FT, dosentti Annamari Tuulio-Henriksson<br />
työskentelee johtavana tutkijana Kelan<br />
tutkimusosastolla.<br />
Lähteet<br />
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical<br />
Manual of Mental Disorders., Fourth Edition,<br />
Text Revision. Washington, DC, American<br />
Psychiatric Association, 2000.<br />
Cougnard A, Goumilloux R, Monello F, Verdoux H.<br />
Characteristics associated with duration of employment<br />
of persons with schizophrenia after first<br />
contact with psychiatric services. Work 2009;365-<br />
371.<br />
DeSisto M, Harding CM, McCormick RV, Ashikaga T,<br />
Brooks GW. The Maine and Vermont three-decade<br />
studies of serious mental illness. II. Longitudinal<br />
course comparisons. British Journal of Psychiatry<br />
1995;167:338-342.<br />
Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, Bennett M, Dickinson<br />
D, Goldberg RW, Lehman A, Tenhula WN,<br />
Calmes C, Pasillas RM, Peer J, Kreyenbuhl J;<br />
Schizophrenia Patient Outcomes Research Team<br />
(PORT). The 2009 schizophrenia PORT psychosocial<br />
treatment recommendations and summary<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 41
statements. Schizophrenia Bulletin 2010;36:48-<br />
70. Review.<br />
Irani F, Kalkstein S, Moberg EA, Moberg PJ. Neuropsychological<br />
performance in older patients with<br />
schizophrenia: A meta-analysis of cross-sectional<br />
and longitudinal studies. Schizophrenia Bulletin<br />
2011;37:1318-11326.<br />
Isohanni M, Suvisaari J, Koponen H, Kieseppä T, Lönnqvist<br />
J. Skitsofrenia. Teoksessa Lönnqvist J, Henriksson<br />
M, Martttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria.<br />
Kustannus Oy Duodecim, 2011.<br />
Perälä J, Suvisaari J, Saarni S, Kuoppasalmi K, Isometsä<br />
E, Pirkola S, Partonen T, Tuulio-Henriksson A,<br />
Hintikka J, Kieseppä T, Härkänen T, Koskinen S,<br />
Lönnqvist J. Lifetime prevalence of psychotic and<br />
bipolar I disorders in a general population. Archives<br />
of General Psychiatry 2007; 64:19-28.<br />
Posio J, Keskihannu I, Veijola J, Koponen H. Pitkäänkin<br />
sairastaneet skitsofreniapotilaat hyötyvät ryhmäkuntoutuksesta.<br />
Suomen Lääkärilehti 2008;<br />
63:1741-1743.<br />
Rinaldi M, Perkins R, McNeil K, Hickman N, Singh SP.<br />
The Individual Placement and Support approach<br />
to vocational rehabilitation for young people with<br />
first episode psychosis in the UK. Journal of Mental<br />
Health 2010;19:483-491.<br />
Sailas E, Selkama S, Joffe G. Työ tekijäänsä kiittää<br />
– tuettu työllistyminen osana skitsofreniapotilaiden<br />
kuntoutusta. Duodecim 2007;123:2083-2090.<br />
Salkever DS, Karakus MC, Slade EP, Harding CM,<br />
Hough RL, Rosenheck RA, Swartz MS, Barrio C,<br />
Yamada AM. Measures and predictors of community-based<br />
employment and earnings of persons<br />
with schizophrenia in a multisite study. Psychiatric<br />
Services 2007;58:315-324.<br />
Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus, 2008. Lääkäriseura<br />
Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen<br />
asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura<br />
Duodecim 2008. Saatavilla Internetissä:<br />
www.kaypahoito.fi.<br />
Torniainen M, Tuulio-Henriksson A. Skitsofrenian<br />
neuropsykologiaa. Psykologia 2009, 2:84-92.<br />
Tsang HW, Leung AY, Chung RC, Bell M, Cheung WM.<br />
Review on vocational predictors: a systematic review<br />
of predictors of vocational outcomes among<br />
individuals with schizophrenia: an update since<br />
1998. Australian and New Zealand Journal of<br />
Psychiatry 2010;44:495-504. Review.<br />
Tuulio-Henriksson A, Perälä J, Saarni SI, Isometsä E,<br />
Koskinen S, Lönnqvist J, Suvisaari J. Cognitive<br />
functioning in severe psychiatric disorders in a general<br />
population. European Archives of Psychiatry<br />
and Clinical Neuroscience 2011;261:447-456.<br />
Whitty P, Clarke M, McTigue O, Browne S, Kamali M,<br />
Kinsella A, Larkin C, O’Callaghan E. Predictors of<br />
outcome in first-episode schizophrenia over the<br />
first 4 years of illness. Psychological Medicine<br />
2008;38:1141-1146.<br />
Wykes T, Huddy V, Cellard C, McGurk SR, Czobor P. A<br />
Meta-Analysis of Cognitive Remediation for Schizophrenia:<br />
Methodology and Effect Sizes. American<br />
Journal of Psychiatry 2011;168:472-485<br />
42 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Katsaus<br />
Outi Junttila<br />
Kristiina Härkäpää<br />
Olavi Lindfors<br />
Aila Järvikoski<br />
Psykoterapia ja opiskelukyvyn muutos<br />
Johdanto<br />
Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt<br />
ovat yleinen työkyvyttömyyseläkkeelle jäämisen<br />
syy: vuoden 2009 lopussa ne olivat perusteena<br />
44 %:ssa kaikista voimassa olevista<br />
työkyvyttömyyseläkkeistä (Tilasto Suomen<br />
eläkkeensaajista 2010). Raitasalon ja Maaniemen<br />
(2011) mukaan mielenterveyssyiden takia<br />
eläkkeelle siirtyneistä 25–29-vuotiaista useampi<br />
kuin joka kolmas ja yli 30-vuotiaista<br />
useampi kuin joka toinen oli joutunut työkyvyttömäksi<br />
masennustilan tai toistuvan masennuksen<br />
vuoksi. Tutkijat pitävät erityisesti<br />
masennukseen liittyvän työkyvyttömyyden lisääntymistä<br />
yllättävänä sen vuoksi, että tutkimusten<br />
mukaan lääketieteellisellä ja psykoterapeuttisella<br />
hoidolla ja sitä tukevalla kuntoutuksella<br />
on saatu hyviä tuloksia, ja kysyvät,<br />
johtuuko tilanne mahdollisesti siitä, että<br />
hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet ovat olleet<br />
riittämättömät eikä tarpeenmukaista hoitoa<br />
ole ajoissa saatu. Tulosta voi selittää myös<br />
se, että aikaisemmin piiloon jääneet toimintakyvyn<br />
ongelmat ovat tulleet diagnosointi- ja<br />
hoitokäytäntöjen parantuessa näkyviksi.<br />
Opiskelu on elämänvaihe, johon sisältyy<br />
monenlaisia stressin ja rasituksen aiheita.<br />
Opiskelu on opiskelijalle joko koko- tai osapäiväistä<br />
työtä. Monet opiskelevat nykyään<br />
useamman kuin yhden tutkinnon, ja suuri<br />
osa opiskelijoista käy opiskeluaikanaan myös<br />
ansiotyössä. Opiskelussa opetuksen sisältö<br />
ja menetelmät vaihtelevat koulutusalan ja<br />
koulutusasteen mukaan. Varsinkin yliopistoopinnoissa<br />
painottuu yleensä opiskelijan itsenäinen<br />
työskentely ja opintojen suunnittelu.<br />
Opiskelun aloittaminen voi merkitä muuttamista<br />
toiselle paikkakunnalle ja samalla muutosta<br />
sosiaalisissa verkostoissa. Sen myötä<br />
joudutaan koettelemaan omia kykyjä ja arvioimaan<br />
omia tulevaisuuden tavoitteita. Opiskelijoihin<br />
on kohdistunut viime aikoina myös<br />
monenlaisia vaatimuksia: esimerkiksi opiskeluaikoja<br />
on pyritty lyhentämään osana työurien<br />
pidentämistavoitteita.<br />
Tutkimukset ovat osoittaneet, että työssä<br />
esiintyvät rasitustekijät ja sosiaalisen tuen<br />
puute voivat tuottaa uupumusta ja johtaa<br />
myös kliinisesti määriteltävään masennukseen<br />
(esim. Toppinen-Tanner ym. 2005;<br />
Eriksson ym. 2008). Vastaavasti opintojen yhteydessä<br />
esiintyvä psyykkinen stressi ja korkea<br />
vaatimustaso voivat vaikuttaa uupumuksen,<br />
ahdistuneisuuden ja masennuksen kehittymiseen.<br />
Opiskelijoiden psyykkisten voimavarojen<br />
on arvioitu joutuvan melkoiselle koetukselle<br />
opintojen myötä (esim. Pylkkänen & Repo<br />
2006). Opiskelijoista 27 % kokee runsaasti<br />
stressiä (Kunttu & Huttunen 2009). Katariina<br />
Salmela-Aron (2008) mukaan 13 %:lla opiskelijoista<br />
oli vakava uupumusriski ja lisäksi kolmanneksella<br />
todettiin jonkinlaisen uupumusriskin<br />
olemassaolo. Noin puolella ylioppilaiden<br />
mielenterveyspalveluista apua hakeneista<br />
opiskelijoista oli merkittävä työ- ja opiskelukyvyn<br />
alentuma hoitoon hakeutuessa (Pylkkänen<br />
& Repo 2006).<br />
Opiskelukykyä on kuvattu työkyvyn tapaan<br />
moniulotteisten mallien avulla. Opiskelukyvyn<br />
osatekijät ovat näissä tarkasteluissa<br />
(1) opiskelijan fyysiset ja psyykkiset voima-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 43
varat, (2) opiskelijan opiskelutaidot (mm. opiskelutekniikat,<br />
kriittinen ajattelu, ongelmanratkaisukyvyt,<br />
sosiaaliset taidot ja ajankäytön<br />
suunnittelu), (3) opiskeluympäristö (fyysinen,<br />
psyykkinen ja sosiaalinen ympäristö ja oppilaitosten<br />
opiskeluyhteisöt) sekä (4) opetustoiminta<br />
(opetus ja ohjaus, tuutorointi ja pedagoginen<br />
osaaminen) (Kunttu 2008). Opiskelijoiden yleisimmät<br />
psyykkiset ongelmat, masennus ja ahdistuneisuus,<br />
voivat heikentää psyykkistä toimintakykyä<br />
ja vaikuttaa sitä kautta sekä opiskelukykyyn<br />
että opintojen etenemiseen. Mc-<br />
Dermottin ja Ebmeierin (2009) meta-analyysin<br />
mukaan masennuksen vaikeusaste on yhteydessä<br />
monenlaisiin kognitiivisiin toimintoihin<br />
kuten episodiseen muistiin, toiminnanohjaukseen<br />
ja prosessoinnin nopeuteen. Opiskelukykyyn<br />
vaikuttavat kuitenkin myös olosuhteet,<br />
opetuksen ja ohjauksen laatu sekä omaksutut<br />
opiskelutekniikat.<br />
Psykoterapian ja eri terapiamuotojen vaikuttavuus<br />
on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa<br />
ja meta-analyyseissa (esim. de Maat ym.<br />
2009; Leichsenring ym. 2006). Suomessa psykoterapian<br />
vaikuttavuutta on selvitetty muun<br />
muassa Helsingin Psykoterapiatutkimuksessa.<br />
Kokeellisella asetelmalla toteutetussa tutkimuksessa<br />
verrattiin pitkän psykodynaamisen<br />
terapian, psykodynaamisen lyhytterapian ja<br />
voimavarasuuntautuneen terapian vaikutuksia<br />
masennuksesta tai ahdistuneisuudesta kärsivillä<br />
henkilöillä. Tutkittavat olivat muutamaa<br />
poikkeusta lukuun ottamatta työssä, opiskelemassa<br />
tai sairauslomalla. Tutkimuksessa kerättiin<br />
paitsi laaja kvantitatiivinen, myös asiantuntijahaastatteluihin<br />
perustuva kvalitatiivinen<br />
aineisto. Terapian myönteiset vaikutukset<br />
havaittiin kaikissa terapiaryhmissä, mutta toipuneiden<br />
osuus vaihteli muun muassa seuranta-ajan,<br />
terapian keston ja asiakkaan ominaisuuksien<br />
mukaan (Knekt ym. 2010).<br />
Psykoterapian vaikuttavuustutkimuksissa<br />
päähuomio on ollut terapian vaikutuksissa ihmisen<br />
psyykkiseen tilaan ja oireisiin. Terapian<br />
merkitystä työ- ja toimintakyvyn ylläpitämisessä<br />
on tutkittu harvemmin, toisin sanoen<br />
huomio on ollut enemmän terapian hoidollisissa<br />
kuin kuntoutuksellisissa tavoitteissa.<br />
Eräissä tutkimuksissa psykoterapialla on kuitenkin<br />
todettu olevan jonkin verran vaikutusta<br />
myös työ- ja opiskelukykyyn, sairauspoissaoloihin<br />
tai yleisemmin työssä tai opinnoissa<br />
selviytymiseen (esim. Telch ym. 1995; Schoenbaum<br />
ym. 2005; Rost ym. 2005; Lazar ym.<br />
2006). Kaikissa tutkimuksissa tällaista positiivista<br />
vaikutusta ei ole havaittu (Mintz ym.<br />
1995; Piper ym. 1999; Scott ym. 2000). Helsingin<br />
Psykoterapiatutkimuksessa psykoterapian<br />
vaikutukset ilmenivät myös työkyvyn ja<br />
työssä jaksamisen paranemisena. Ne ilmenivät<br />
keskimäärin nopeammin lyhyissä terapioissa,<br />
kun taas pitkässä terapiassa vaikutus kesti pidempään<br />
5 vuoden seurannan aikana. Kaikissa<br />
terapiaryhmissä myönteiset vaikutukset näkyivät<br />
vain osalla terapiaan osallistuneista. (Knekt<br />
ym. 2008; Knekt ym. 2010).<br />
Asiakkaan osallisuutta ja osallistumista on<br />
viime aikoina pidetty tärkeänä asiana mielenterveyspalvelujen<br />
kehittämisessä (esim. Mielenterveyspalvelujen<br />
laatusuositus 2001; Mielenterveyskuntoutuksen<br />
asiantuntijaryhmä<br />
2002), mikä painottaa asiakkaiden kokemusten<br />
tutkimuksen merkitystä psykoterapiassa<br />
(esim. Hodgetts & Wright 2007). Psykoterapiaa<br />
ja kuntoutusta on tutkittu laadullisin menetelmin<br />
sekä muutoskokemusten että terapiaprosessin<br />
tai terapiassa vaikuttavien tekijöiden<br />
näkökulmasta. Jukka Valkosen (2007) mukaan<br />
terapian vaikutukset näkyivät välittöminä sisäisinä<br />
kokemuksina, ajatusten ja ajattelun<br />
muutoksina sekä sosiaalisina ja toiminnallisina<br />
muutoksina. Näistä viimeisimpään ryhmään<br />
kuuluivat muun muassa erilaiset työssä<br />
ja opinnoissa tapahtuneet muutokset, jotka eivät<br />
kuitenkaan olleet Valkosen tutkimuksessa<br />
erityisen huomion kohteena. Marjo Romakkaniemi<br />
(2011) tutki masennuksesta kuntoutumisen<br />
juonenkäänteitä muun muassa kehollisuuden,<br />
tajunnallisuuden ja situationaalisuuden<br />
kautta.<br />
Laadullisen tutkimuksen pohjalta on laadittu<br />
myös yksinkertaisia malleja tapahtuneista<br />
muutoksista ja niitä tuottavista ja estävistä<br />
tekijöistä. Camilla von Below työtovereineen<br />
(2010) tutki psykoanalyyttiseen terapiaan<br />
osallistuneiden nuorten aikuisten kokemuksia<br />
depression voittamisesta. Hän mallitti tulosten<br />
pohjalta asiakkaiden kokemuksia tapah-<br />
44 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
tuneesta muutoksesta tai sen puuttumisesta,<br />
kokemuksia muutosta tukeneista ja sitä estäneistä<br />
tekijöistä sekä kokemuksia terapian ulkopuolisista<br />
muutokseen vaikuttaneista tekijöistä.<br />
Vastaavaan tapaan Orford ym. (2006)<br />
kuvasivat päihdekuntoutusta koskevan tutkimuksensa<br />
keskeiset tulokset muutosmalliin,<br />
jossa saivat paikkansa toisaalta selitykset, jotka<br />
yhdistivät koetut muutokset saatuun interventioon,<br />
toisaalta selitykset, jotka yhdistivät<br />
ne intervention ulkopuolisiin tekijöihin. Myös<br />
Marjo Romakkaniemi (2011) analysoi merkityksellisiä<br />
tekijöitä sekä hoitotilanteessa että<br />
kuntoutumisprosessissa.<br />
Psykoterapian vaikutuksia on selvitetty<br />
opiskelijoilla melko vähän. Kouluympäristössä<br />
annettua tai kouluongelmia käsitellyttä<br />
neuvontaa ja terapiaa koskevassa meta-analyysissa<br />
kohderyhmänä olivat lapset ja nuoret,<br />
yleensä alle 18-vuotiaat (Prout & Thompson<br />
Prout 1998). Pylkkäsen ja Revon (2006)<br />
mukaan opiskelijat hyötyivät pitkästä psykodynaamisesta<br />
psykoterapiasta; osalla opiskelijoista<br />
ratkaisevat muutokset ilmenivät vasta<br />
3-4 vuoden kuluttua. Myös Helsingin Psykoterapiaprojektin<br />
mukaan terapialla oli myönteisiä<br />
vaikutuksia terapian alkaessa opiskelijoiden<br />
opiskelukykyyn ja psyykkiseen toimintakykyyn<br />
(Knekt ym. 2010).<br />
Tämä katsaus perustuu Helsingin Psykoterapiatutkimuksessa<br />
psykoterapiaan osallistuneiden<br />
opiskelijoiden haastatteluihin. Emme<br />
tutki psykoterapian vaikuttavuutta, vaan terapiaan<br />
osallistuneiden kokemuksia terapiasta ja<br />
sen myötä tapahtuneista muutoksista heidän<br />
opiskelukyvyssään ja opinnoissaan. Kysymme,<br />
(1) millaisia myönteisiä muutoksia opiskelijat<br />
kokivat toiminta- ja opiskelukyvyssään,<br />
(2) millaisten tekijöiden he kokivat terapiassa<br />
tukeneen myönteisten muutosten syntymistä<br />
ja (3) millaiset tekijät he olivat kokeneet terapiassa<br />
ongelmallisina tai haittaavina. Rajasimme<br />
tutkimustehtävän opiskeluun liittyviin<br />
asioihin. Monet tärkeät ongelma-alueet kuten<br />
läheisiin ihmissuhteisiin tai yksinäisyyden ja<br />
irrallisuuden kokemuksiin liittyvät asiat rajattiin<br />
tämän tutkimuksen ulkopuolelle.<br />
Menetelmä<br />
Helsingin Psykoterapiatutkimuksessa selvitettiin<br />
vuosina 1995–2000 erilaisiin psykoterapioihin<br />
satunnaistetusti ohjattujen henkilöiden<br />
elämäntilannetta, psyykkisiä oireita, psyykkistä<br />
hyvinvointia, toimintakykyä, työ- ja<br />
opiskelukykyä sekä niissä tapahtuneita muutoksia<br />
erilaisten kyselyjen ja haastattelujen<br />
avulla. Alku- ja seurantahaastattelut tehtiin<br />
kokeneiden kliinisten arvioitsijoiden toimesta.<br />
Alkuhaastatteluissa kartoitettiin haastateltavien<br />
taustaa, senhetkistä elämäntilannetta,<br />
oireita ja ongelmia, syitä psykoterapiaan hakeutumiseen<br />
sekä hoitoon liittyviä odotuksia.<br />
Seurantahaastatteluissa selvitettiin vastaavasti<br />
elämäntilannetta ja elämässä tapahtuneita<br />
muutoksia elämän eri osa-alueilla, muun muassa<br />
oireissa ja psyykkisessä hyvinvoinnissa,<br />
vapaa-ajassa, työssä ja opiskelussa sekä ihmissuhteissa.<br />
(Knekt ym. 2010.)<br />
Tämän tutkimuksen perusaineisto<br />
muodostui kolmentoista masennus- tai ahdistuneisuusoireiden<br />
takia terapiaan hakeutuneen<br />
opiskelijan alku- ja seurantahaastatteluista<br />
(7, 12 ja 36 kk terapian alkamisen<br />
jälkeen). Osa haastatelluista opiskeli päätoimisesti<br />
ja osa oli samaan aikaan työssä. Haastatteluja<br />
ei oltu suunnattu erityisesti opintoihin<br />
tai opiskelussa esiintyneisiin ongelmiin eikä<br />
niissä tapahtuneisiin muutoksiin. Opiskelua<br />
koskevien asioiden osuus haastatteluissa vaihteli<br />
haastatellun elämäntilanteen, mutta myös<br />
haastattelijan valintojen mukaan. Joissakin<br />
haastatteluissa käsiteltiin pääasiassa oireita,<br />
tunteita ja ihmissuhteita ja opintoasiat jäivät<br />
vähemmälle huomiolle. Kun haastateltu<br />
oli samanaikaisesti työssä, haastatteluissa<br />
saatettiin käsitellä työssä selviytymistä, mutta<br />
ei opiskelua. Tutkimuskysymysten rajaaminen<br />
opiskelukykyyn merkitsi tutkimusaineiston<br />
supistumista kolmestatoista kahdeksan<br />
henkilön seurantahaastatteluihin.<br />
Haastatelluista kaksi oli osallistunut pitkäkestoiseen<br />
psykodynaamiseen terapiaan, kolme<br />
lyhyeen psykodynaamiseen terapiaan ja<br />
kolme voimavarasuuntautuneeseen terapiaan<br />
(taulukko 1). Lyhyt psykodynaaminen terapia<br />
oli keskimäärin 6 kuukautta kestävä terapiamuoto,<br />
jossa autettiin asiakasta selvittele-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 45
mään ja työstämään erilaisia mielensisäisiä<br />
ja vuorovaikutuksellisia ristiriitoja. Pitkäkestoisen<br />
psykodynaamisen psykoterapian kesto<br />
oli keskimäärin 3 vuotta; se oli intensiivinen,<br />
transferenssi-ilmiöiden käyttöön perustuva<br />
terapiamuoto, jossa vastaavasti autettiin<br />
asiakasta mielensisäisten ja vuorovaikutuksellisten<br />
ristiriitojen selvittelyyn ja työstämiseen.<br />
Voimavarasuuntautunut terapia oli noin<br />
8 kuukautta kestävä ratkaisukeskeinen ja asiakkaan<br />
omia resursseja hyödyntävä terapiamuoto,<br />
jossa häntä autettiin muuttumaan löytämällä<br />
uusia ratkaisuja ongelmiinsa. (Knekt<br />
ym. 2010.) Tässä katsauksessa haastatelluista<br />
käytetään nimiä, joiden ensimmäinen kirjain<br />
viittaa terapiamuotoon (P = pitkä psykodynaaminen,<br />
L = lyhyt psykodynaaminen, V =<br />
voimavarasuuntautunut).<br />
Haastatelluilla oli terapiaan tullessaan ollut<br />
monenlaisia ongelmia ja vaikeuksia opinnoissa.<br />
Opintojen hidastuminen tai jumiutuminen<br />
oli joillakin keskeinen psykoterapiaan<br />
hakeutumiseen vaikuttava tekijä. Itseluottamuksen<br />
puute ja pystyvyyden tunteen vähäisyys<br />
olivat yleisiä kokemuksia. Vaatimustaso<br />
oli monella korkea, ja omia suorituksia arvioitiin<br />
usein säälimättömästi. Väsymys, uupumus<br />
ja jaksamattomuus olivat tavallisia ongelmia<br />
sekä vuoteesta nouseminen koettiin toisinaan<br />
vaikeana. Joillakin haastatelluilla keskittymiskyvyn<br />
ja muistamisen ongelmat vaikeuttivat<br />
opiskelua. Tietyt opiskelutilanteet koettiin erityisen<br />
ahdistaviksi – niitä olivat tenttien lisäksi<br />
sellaiset seminaari-istunnot, joissa joutui<br />
Taulukko 1. Tutkimuksen haastateltujen sukupuoli<br />
ja terapiamuoto. Annettujen nimien<br />
ensimmäinen kirjain viittaa terapiamuotoon.<br />
Paula Nainen Pitkä psykodynaaminen<br />
Pälvi Nainen Pitkä psykodynaaminen<br />
Linda Nainen Lyhyt psykodynaaminen<br />
Laila Nainen Lyhyt psykodynaaminen<br />
Lotta Nainen Lyhyt psykodynaaminen<br />
Vesa Mies Voimavarasuuntautunut<br />
Viljami Mies Voimavarasuuntautunut<br />
Virve Nainen Voimavarasuuntautunut<br />
opettajan tai kanssaopiskelijoiden arvioinnin<br />
kohteeksi. Realististen tavoitteiden asettaminen<br />
ja määrätietoinen pyrkiminen niiden saavuttamiseksi<br />
oli vaikeaa. (Junttila 2011.)<br />
Seurantahaastatteluista etsittiin tutkimuskysymysten<br />
alle kuuluvia keskustelupuheenvuoroja,<br />
ts. kokemuksia seurantahaastatteluun<br />
mennessä tapahtuneista muutoksista sekä tekijöistä,<br />
jotka koettiin myönteisiksi tai kielteisiksi<br />
myönteisten muutosten kannalta. Analyysi<br />
eteni kunkin tutkimuskysymyksen osalta<br />
aineistolähtöisenä sisällönanalyysina, jonka<br />
avulla kiteytettiin puheenvuoroissa esiintyneet<br />
keskeiset teemat.<br />
Helsingin yliopistollisen keskussairaalan<br />
psykiatrian klinikan eettinen toimikunta on<br />
hyväksynyt Helsingin Psykoterapiatutkimuksen<br />
tutkimusprotokollan. Haastatelluilta pyydettiin<br />
vielä erikseen kirjallinen lupa tähän<br />
laadulliseen tutkimukseen osallistumiseen.<br />
Tulokset<br />
Mikä muuttui?<br />
Kokemukset terapian myötä tapahtuneista<br />
myönteisistä muutoksista liittyivät sekä opiskelukyvyn<br />
psyykkisiin edellytyksiin että suoranaisesti<br />
opinnoissa selviytymiseen. Haastatteluissa<br />
nousi esiin kuusi toisiinsa liittyvää<br />
muutosteemaa, jotka olivat (1) psyykkisten<br />
voimavarojen lisääntyminen, (2) itseluottamuksen<br />
ja pystyvyyden tunteen paraneminen,<br />
(3) itsetuntemuksen paraneminen ja omien<br />
tarpeiden kuuleminen, (4) suunnittelun ja<br />
ajankäytön hallinta, (5) opiskeluun liittyvien<br />
pelkojen väheneminen ja välttämiskäyttäytymisestä<br />
luopuminen sekä eräänlaisena päätetuloksena<br />
(6) opintojen eteneminen ja opintosuoritusten<br />
karttuminen (kuva 1).<br />
(1) Psyykkisen hyvinvoinnin ja voimavarojen<br />
lisääntymisestä oli haastateltujen puheessa<br />
monenlaisia mainintoja. Yleinen hyvän olon<br />
tunne ja uudelleen opittu kyky nauttia arkielämästä<br />
olivat tämän muutoksen ilmentymiä.<br />
”Jotenkin oli vaan semmoinen olo, että vitsit,<br />
että voin paremmin kuin koskaan// Että jotenkin<br />
ei ole tullut ollenkaan takaisin niitä semmoisia<br />
ahdistusoloja eikä mitään semmoisia<br />
46 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
MUUTOSTA TUKEVAT TEKIJÄT<br />
TERAPIASSA<br />
MYÖNTEISET MUUTOSKOKEMUKSET<br />
Paikka ja aika omien asioiden<br />
käsittelyyn<br />
Puhuminen ja asioiden<br />
prosessointi<br />
Kokemus kuulluksi ja<br />
ymmärretyksi tulemisesta<br />
Kokemus tuen ja tiedon<br />
saamisesta ja kannustuksesta<br />
Psyykkisten<br />
voimavarojen<br />
lisääntyminen<br />
Itseluottamuksen ja<br />
pystyvyyden tunteen<br />
vahvistuminen<br />
Parempi itsetuntemus<br />
ja omien tarpeiden<br />
kuuntelu<br />
Opintojen<br />
eteneminen,<br />
opintosuoritusten<br />
karttuminen<br />
Epäselvyys terapian<br />
tavoitteista, hämmennys,<br />
raamien puuttuminen<br />
Terapia ei vastannut<br />
odotuksia<br />
Erilaiset stressiä aiheuttavat<br />
tekijät<br />
Opintojen<br />
suunnittelun ja<br />
ajankäytön parempi<br />
hallinta<br />
Opiskelutilanteiden<br />
välttelyn väheneminen<br />
MUUTOSTA HAITTAAVAT<br />
TEKIJÄT TERAPIASSA<br />
Kuva 1. Myönteiset muutoskokemukset sekä niitä tukevat ja haittaavat tekijät terapiaprosessissa<br />
lamaannuksia, niistä on sitten päässyt ihan keveästi<br />
yli, jos on ruvennut tulemaan…” (Pälvi).<br />
Myöskään erilaiset opiskelutilanteet eivät kuluttaneet<br />
kuluttanut energiavarantoja samalla<br />
tavoin kuin aikaisemmin.<br />
Haastattelija: ”Luentotilanteet ja tämmöset.<br />
Sä sillon kuvasit, et oli jotenki... sä<br />
väsyit kauheesti ja… onks sellasta enää? ”<br />
Viljami: ” Ei ole. Sillon niin ku mä yritin<br />
just ja olin niin kiinni niis omissa ajatuksissani<br />
ja semmosis. Et sit rimpuilu ja<br />
semmonen vei niin paljon aikaa.”<br />
”Et kaikki nää keskittymiskykyvaikeudet ja<br />
muut// niistä on nyt päässy yli, et ei sillee vaikuta,<br />
et joskus kyllä on sillee yliväsyny ja pinna<br />
palaa// mut muuten kyllä tuntuu et on voimavarat<br />
ollu aika hyvin hallinnassa.” (Laila)<br />
(2) Toisena teemana nousi esiin hallinnan<br />
tunteen ja itseluottamuksen vahvistuminen.<br />
Tapahtunut muutos näkyi monella toisiinsa<br />
liittyvällä tasolla. Moni kertoi pystyvänsä hallitsemaan<br />
psyykkisiä oireita aikaisempaa paremmin:<br />
ne tunnistettiin ajoissa ja niihin pystyttiin<br />
reagoimaan.<br />
”Jotain sellaista varmuutta ja itseluottamusta”,<br />
pohti Lotta ja totesi, ettei enää oireiden<br />
voimistuessa ”jääny siihen tilaan niin<br />
kauan että tilanteet pahenee ja ois taas joutunu<br />
johonkin sairikselle”.<br />
Itseluottamuksen vahvistumisen myötä<br />
myös tarve itsensä jatkuvaan arviointiin ja<br />
testaamiseen oli vähentynyt. Laila totesi, että<br />
”no ehkä se itseluottamus on kasvanu tai jotain.<br />
Et ei enää ole semmosta tarvetta koko<br />
ajan just miettiä ja punnita ja ajatella että<br />
minkälaisen kuvan antaa”.<br />
Hallinnan tunteen lisääntyessä myös<br />
erilaisiin arkielämän tilanteisiin liittyvä<br />
päätöksenteko oli helpottunut. Päätöksiä<br />
oli mahdollista tehdä itse ilman, että<br />
toimenpiteisiin ryhtyminen olisi edellyttänyt<br />
muiden hyväksynnän hakemista. Hallinnan<br />
tunteen vahvistuminen merkitsi arkielämässä<br />
suurempaa rohkeutta toimia omien näkemysten<br />
ja tunteiden pohjalta. Vaikeiden tai<br />
jollakin tavalla epämiellyttäviinkin tehtäviin<br />
ryhtyminen oli tullut helpommaksi. Joku kertoi<br />
pystyvänsä nykyään ohjailemaan tilanteita<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 47
toivomaansa suuntaan ja toinen uskaltavansa<br />
paremmin ilmaista myös kielteiset tuntemuksensa.<br />
”Ehkä just se että itse pystyy niinku valinnoillaan<br />
vaikuttaan elämäänsä.”.// ”Ehkä<br />
just se, että jollain tapaa uskaltaa sitte tehdä<br />
jotain ratkaisuja meni ne sitte suuntaan<br />
tai toiseen, et semmonen mieletön päättämättömyys<br />
on niinku kadonnu. Tai se<br />
kaikista vaikein niinku, et semmonen et ei<br />
osannu päättää yhtään mitään nii se on<br />
ainaki niinku kadonnu.” (Lotta)<br />
”-- jotenkin se siinä kypsyi pikkuhiljaa se<br />
ajatus, että….// onko pakko kuunnella, onko<br />
pakko hyväksyä ja jotenkin mun mielestä<br />
on ollut nyt paljon mukavampaa, että<br />
minä päätän itse. Kaikki sujuu yllättävän<br />
hyvin.” (Pälvi)<br />
(3) Terapian myötä oli myös opittu tuntemaan<br />
paremmin itseään ja samalla kuulemaan omia<br />
tarpeitaan. Oli opittu näkemään omien voimavarojen<br />
rajat, ja sen myötä omasta hyvinvoinnista<br />
ja jaksamisesta osattiin huolehtia paremmin<br />
kuin aikaisemmin. Haastatellut kokivat<br />
tulleensa hyväksyvämmäksi itseään kohtaan.<br />
”Ehkä mä olen oppinu jotenki asettamaan<br />
sitä rimaa oikealla kohdalle.” (Laila)<br />
”… mä suon kuitenki itselleni paljon enemmän<br />
asioita, mitä ennen sen terapian aloittamista.<br />
Et sillon mä olin hirvee masokisti<br />
jotenkin ja rääkkäsin vaan itseäni, et<br />
kyl mä oon silleen tullu paremmaksi itseäni<br />
kohtaan.” ”… että on oppinut jotenki<br />
arvostamaan itseeni sillee, että, ja<br />
vaatimaan ja kuuntelemaan omia tarpeita<br />
että. Et mä en ota ihan jotain huonoo asiaa<br />
elämääni vaan sen takia et mun pitäis<br />
nöyrtyy ottamaan se, jos se tuntuu musta<br />
pahalta…// Jotenkin ehkä just valitsemaan<br />
semmosia positiivisia asioita.” (Lotta)<br />
Omien tarpeiden kuuntelu merkitsi myös, että<br />
pyrittiin jättämään aikaa palautumiselle ja<br />
muistettiin lepäämisen ja harrastusten merkitys.<br />
Se saattoi merkitä myös uudenlaista otetta<br />
opiskeluihin paneutumisessa: opiskelun ja<br />
vapaa-ajan välille oli löytynyt parempi tasapaino.<br />
Voimavarojen säätelyyn kuului myös<br />
se, että pystytään kieltäytymään asioista, jotka<br />
kuormittavat liikaa:<br />
”…että ei ota semmosta, että nyt mä olen<br />
väsyny, nyt mun pitää jaksaa vielä pinnistää.<br />
Sit levätään ja se on sillä selvä.//<br />
Yleensähän se tentti meneeki sit ihan hyvin<br />
ku sä meet levänneenä ja olet tehnyt sen<br />
mitä voit ja sillä selvä.” (Viljami)<br />
”… et on voimavarat ollu aika hyvin hallinnassa,<br />
että et ehkä sitä on kuitenki silleen oppinu<br />
niinku kanavoimaan ja on oppinut sanomaan<br />
ei ja pitämään puolensa”. (Lotta)<br />
(4) Neljäs muutosteema liittyi opintojen suunnitteluun<br />
ja ajankäyttöön. Kun opinnot olivat<br />
viivästyneet ja erilaisia keskeneräisiä tehtäviä<br />
oli paljon, oli vaikea tehdä realistisia suunnitelmia.<br />
Pälvin mukaan opiskelu- ja tenttiruljanssi<br />
oli kasvanut ”semmoseksi sotkuiseksi<br />
möykyksi, joka tulee päälle”, ja hän näki edessään<br />
vain loputtoman suon, jossa yritti hypellä<br />
mättäältä toiselle. Keskeneräisten tehtävien<br />
paljous ja uusien epäonnistumisten odotukset<br />
olivat usealla haastatellulla johtaneet opiskelutilanteiden<br />
määrätietoiseen välttelyyn.<br />
Pälvillä merkittävin muutoskokemus liittyi<br />
nimenomaan opintojen suunnitteluun ja aikataulujen<br />
asettamiseen. Anteeksiantavampi<br />
suhtautuminen omaan suorittamiseen merkitsi<br />
suunnittelun realisoitumista. Se edellytti<br />
oivallusta siitä, että on hyväksyttävää<br />
edetä asia kerrallaan ja varata siihen riittävä<br />
aika:<br />
”Ja jotenkin sit vaan naksahti että jees, onpas<br />
hassua, että miksi sitä on edes yrittänyt<br />
tehdä kaiken yhtä aikaa. Että se ei mene<br />
se, että yrittää tehdä kaiken yhtä aikaa<br />
eikä saa mitään tehtyä, niin ei ole ainakaan<br />
parempi vaihtoehto kun se että tekee<br />
hitaammin yksi kerrallaan. // …jotenkin<br />
ihan kuin olisi saanut luvan että mun ei<br />
tarvii tehdä kaikkea kerrallaan. Että mä en<br />
ole yhtään, yhtään huono, jos mä nyt otan<br />
asian kerrallaan ja teen ne järjestyksessä.<br />
48 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Että ihan jotenkin sai siunauksen ja luvan<br />
sille että no niin, että kaikessa rauhassa<br />
vaan. että kaikessa rauhassa vaan.” (Pälvi)<br />
Virvellä ajankäytön ongelmat olivat näkyneet<br />
päivärytmin noudattamisen vaikeuksina, ja ne<br />
olivat terapian myötä vähitellen helpottuneet:<br />
”--Et niinku, jos aikasemmin saattoi olla<br />
hyvinkin ylivoimasta mennä ajoissa kouluun,<br />
niin tota ei ole semmoista. Kaikki<br />
hommat tehdään ajallaan ja näin.” (Virve)<br />
Viljami puolestaan kertoi siitä, että hänellä<br />
oli aina ollut korkeat tavoitteet ja opintojen<br />
viivästyessä suorituspaineet olivat vähitellen<br />
suurentuneet. Hän kertoi oppineensa terapian<br />
aikana ottamaan kunkin opintosuorituksen<br />
sellaisenaan niin, että ei enää testannut<br />
jokaisella suorituksella itseään ja omien elämäntavoitteidensa<br />
toteutumista:<br />
”Opiskelu on muuttunut ihan niinku tota<br />
semmoseksi helpoksi. Et ei tietenkään<br />
niinkun siit se homma ole muuttunut miksikään.<br />
Ihan samaahan se on kuin aikasemminkin,<br />
mut tota mä teen silleen niinku<br />
tavallaan niinku.// … mä olen silleen<br />
niinku hävittänyt sen tavotteen kokonaan<br />
pois. Et mun tavote on niinkun tavallaan<br />
mä teen sen mun osan ja se on siinä. Ei<br />
ole sellasta onnistumisen eikä epäonnistumisen<br />
painetta kumpaankaan suuntaan.”<br />
(Viljami)<br />
(5) Haastatellut kertoivat myös opiskelutilanteiden<br />
pelon vähentymisestä terapian aikana.<br />
Välttämiskäyttäytyminen oli vähentynyt,<br />
eivätkä erilaiset tentti- ja seminaaritilanteet<br />
tuntuneet enää yhtä ahdistavilta. Vaikka tentit<br />
edelleen jännittivät, ne eivät tuntuneet ylivoimaisen<br />
pelottavilta, eikä tenttipaikan ovella<br />
enää käännytty pois.<br />
”Niin meil on ollu jotain esitelmii ja tämmösiä.<br />
Kyl mä olen ihan hoitanu ne, että<br />
kyl mua on silleen jännittänyt tietysti,<br />
mutta kyl mä olen ihan pystyny sitte niinku<br />
hoitaan.” (Viljami)<br />
”--Toisin ku esimerkis oisko nyt ollu viime<br />
kevättä vielä siin vetäyty leivistä useammankin<br />
kerran. Et ennen mä saatoin niinku,<br />
vaikka tentissä ei nyt ollu esiintyminen,<br />
mutta siinä on kuitenki se arviointi ja<br />
punninta. Mä saatoin lukee tenttiin enkä<br />
mennykkään sitte.” (Vesa)<br />
Muutos opiskelutilanteiden välttelystä niiden<br />
kohtaamiseen antaa mahdollisuuden onnistumisen<br />
kokemuksiin, jotka toimivat motivaation<br />
virittäjänä ja tukevat hallinnan tunteen ja<br />
itseluottamuksen kehittymistä:<br />
”Ja kuinka ollakaan, niin sain mentyä sinne,<br />
ja mä olen nyt napsinut niitä, että ne<br />
meni vielä läpi. (naurahtaa) Se oli häkellyttävää,<br />
sit siitä innostui, että tavallaan<br />
kun huomasi että no niin, kun menee tentteihin,<br />
että kerrankin niin kuin uskaltaa<br />
mennä tentteihin ettei käännykään sieltä<br />
ovelta pois, niin mikä on koomista tietysti,<br />
että mua ärsytti ihan hirveästi että<br />
tenttikysymykset ei ollut yhtään vaikeempia,<br />
kun mä olin pelänny niin kauhealla<br />
ja kääntynyt aina ovelta pois ja sit ne mokomat<br />
oli laittanut ihan yksinkertaisia kysymyksiä.”<br />
(Pälvi)<br />
Vastaavia kokemuksia oli Viljamilla, joka tenttiasian<br />
kanssa aikailtuaan lopulta soitti opettajalle<br />
ilmoittautumisajan mentyä ohi ja sai<br />
luvan tulla tenttiin. Kuuden päivän lukemisen<br />
jälkeen hän selvisi erinomaisilla tiedoilla:<br />
”Siitä just tavallaan häipy sellanen kaikki<br />
epäröinti ja kaikki, mä suoritin sen mun homman<br />
mikä piti ja se meni tosi hyvin.”<br />
(6) Terapian kuluessa tapahtui myös konkreettisia<br />
muutoksia opinnoissa ja opiskelussa.<br />
Laila oli aloittanut yliopisto-opinnot ja suorittanut<br />
kursseja koko kesän (”melkein tuntuu<br />
et se tuo semmosta innostusta”). Oli tehty kirjallisia<br />
töitä ja suoritettu tenttejä, opintoihin<br />
kuuluvaa harjoittelua tai opettajan pedagogisia<br />
opintoja:<br />
”Jos vertaan mun kurssikavereihini, niin<br />
yllättävän samalla tahtiin nyt ollaan. Osa<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 49
tekee nyt gradua ja multakaan ei oikeastaan<br />
puutu kuin se…” (Linda)<br />
”Joo keväällä mä keräsin niinku tos loppuvaiheessa<br />
justiin, no mä keräsin varmaan<br />
moninkertasen määrän opintoviikkoja kun<br />
mitä koko syksyn aikana. Oisko niitä tullu<br />
joku (…) no yli 20 kuitenki.” (Viljami)<br />
”… opiskelussa on nyt seminaarityöskentelyssä<br />
ja eihän sekään siis kerran kun<br />
on ylittänyt kynnyksen niin kyllähän mä<br />
sit läpätän niinku vähintään läpätän niinku<br />
kuka muu tahansa, että kyllä se sitte.”<br />
(Vesa)<br />
Muutama haastatelluista oli edennyt opinnoissaan<br />
loppusuoralle. Lindalta puuttui enää<br />
pro gradu -tutkielma, ja Virve teki lopputyötään<br />
ja arvioi valmistuvansa vuoden lopulla.<br />
Kaikilla myönteiset muutokset eivät kuitenkaan<br />
merkinneet opintojen loppuun saamista.<br />
Osa-aikaisella tai tilapäisellä työllä oli monilla<br />
haastatelluilla tärkeä asema opiskelun<br />
ohessa, ja joillakin työn merkitys alkoi vahvistua<br />
seuranta-aikana. Paula oli kirjoittautunut<br />
edelleen yliopistoon, mutta oli aloittanut<br />
opiskelun rinnalla osa-aikaisen työn, sillä koki<br />
huonon keskittymiskyvyn edelleen haittaavan<br />
opiskelua:<br />
”…ongelmahan oli se, että mä en pystyny<br />
keskittymään, että ajatukset vaelteli ja jotenkin<br />
siitä vaan tuli semmoinen, että kun<br />
epäonnistui kauhean monta kertaa, niin ei<br />
halua enää edes nousta ratsaille.”<br />
Mikä tuki muutosta?<br />
Toinen tutkimuskysymys oli, mitkä asiat terapiassa<br />
ja terapiaprosessissa olivat tukeneet<br />
positiivisia muutoksia. Useimmat haastatellut<br />
mainitsivat joitakin itselleen merkityksellisiä<br />
asioita. Puheenvuoroista kiteytyi viisi toisiinsa<br />
liittyvää teemaa: (1) ennalta sovittu aika ja<br />
paikka, (2) mahdollisuus keskittyä omien asioiden<br />
pohtimiseen, (3) kuulluksi ja ymmärretyksi<br />
tuleminen, (4) tuki ja kannustus sekä (5)<br />
uudet työkalut (ks. kuva 1).<br />
Merkityksellisenä asiana pidettiin sitä, että terapiassa<br />
oli sovittu aika ja paikka, jossa omia<br />
asioita voitiin käsitellä. Terapiaan varattu aika<br />
oli omaa aikaa, ja se antoi mahdollisuuden<br />
pysähtyä omien asioiden pariin huolimatta terapian<br />
ulkopuolisista kiireistä.<br />
”…se jotenki selkeytti asioita kun, käsitteli<br />
niitä tavallaan semmoisessa neutraalissa<br />
ympäristössä. Jos niistä puhuu töissä tai<br />
jos niistä puhuu kotona, niin aina tuli<br />
kaikenlaista niinku argumenttia ja kommenttia<br />
ulkopuolelta. Tossa niitä niinku<br />
pohti vain ja ainoastaan omasta näkövinkkelistä.”<br />
(Lotta)<br />
Puhuminen rauhallisessa tilanteessa ja neutraalissa<br />
ympäristössä oli selkeyttänyt omia<br />
ajatuksia. Samalla suuriksi ja vaikeaselkoisiksi<br />
koetut ongelmat asettuivat toisiin mittasuhteisiin<br />
ja niihin saatettiin löytää myös ratkaisuja.<br />
”ehkä just se, että oli semmonen tilanne tai<br />
aika ääneen miettiä niitä asioita. Et siihen<br />
tuli semmonen erilainen näkökulma.<br />
// Et täs ei niinku tavallaan niitä neuvoja<br />
tullu. Et siinä vaan itte sai pohtii kaikessa<br />
rauhassa ääneen asioita. Niin siinä oli<br />
jotain jotenki niinku se sai aikaseksi mussa<br />
semmosta objektiivisuutta niihin asioihin.”<br />
(Laila)<br />
”Ku pohti niitä ääneen niin se niinku selkiytti<br />
sitä ajatuskuvioo mikä ittellänsä on.<br />
Siinä oli ehkä se semmonen ydin, et ne ongelmat//<br />
jos niitä hiljaa miettii mielessänsä<br />
niin ne kasvaa semmosiks mylläköiks eikä<br />
tiedä mitä tekee. Mut sit ku ne puhuu<br />
ääneen niin sit huomaa, et näähän ovat<br />
ihan ratkaistavissa olevia asioita.” (Lotta)<br />
Toiset kertoivat pohtineensa terapiassa käsiteltyjä<br />
asioita myös terapian ulkopuolella.<br />
Asioiden käsittely terapiassa oli käynnistänyt<br />
ajatteluprosesseja ja asioita käytiin läpi myös<br />
terapiaistuntojen välisenä aikana.<br />
Omista asioista puhumiseen liittyi kokemus<br />
kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisesta. Asioi-<br />
50 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
den itsenäinen pohdiskelu oli tärkeää, mutta<br />
myös se, että joku kuunteli ja otti ongelmat<br />
vakavasti:<br />
”…mul on paljon huojentuneempi olo, kun<br />
mä tuun pois, vaikka mitään ihmeellistä<br />
ei nyt ois tapahtunutkaan. Et onks se sitte<br />
se vaan, että joku kuuntelee tai…”. (Lotta)<br />
”Silloin kun mä menin sinne, niin mä<br />
vähän naurahdin kyynisesti, että joo, että<br />
jos tämä on sellaista, että mun pitää puhua<br />
jotain lapsuudesta, niin mä lähden saman<br />
tien menemään, että ihan höpöhommaa,<br />
mutta itse asiassa varmaan eka puoli<br />
vuotta, en tiedä mistä syystä mä sitten vain<br />
puhuin siitä, minkälaista oli kotona lapsena.<br />
Se oli ihanaa..// Musta tuntui siltä,<br />
että mä tulin ymmärretyksi.” (Pälvi)<br />
Erityisesti voimavarasuuntautuneeseen terapiaan<br />
osallistuneet puhuivat terapeutin aktiivisesta<br />
tuesta ja kannustuksesta (”Me keskusteltiin<br />
kaikista asioista ja ihan sellasista<br />
tavallaan, se on ollu oikeestaan enemmän<br />
sellasta tukea”). Siinä pidettiin hyödyllisenä<br />
tulevaisuuteen katsomista ja uusien ratkaisujen<br />
etsimistä:<br />
”…se oli tän homman etu, että ketään ei<br />
pätkääkään kiinnostanut se, mikä on päin<br />
p--tä vaan se mistä päästään eteenpäin. Ja<br />
se oli sen hyvä puoli, ja sitä mä niinku olen<br />
lämmöllä muistellu edelleenkin. Ja jos se<br />
oli se mikä toimi, niin se on sellasta mitä<br />
mä toivon muittenkin hyödyntävän.” (Vesa)<br />
Vesa piti myös voimavarasuuntautuneen terapian<br />
perusmenetelmiin kuuluvia kehuja ja<br />
kannustusta myönteisenä asiana, vaikka suhtautuikin<br />
itseensä ja omiin mahdollisuuksiinsa<br />
kriittisen epäilevästi.<br />
”Kyl mä oon ollu aina varmaan altis sellaselle<br />
// se kehumisjakso rankemmankin<br />
punastumaan. Onhan se aina totta kai,<br />
tuottaahan kenelle tahansa mielihyvän<br />
tunnetta jollain lailla, vaikka niinku ei<br />
ehkä oliskaan ihan samaa mieltä kaikista<br />
hommista. Se sellanen niinku nimenomaan<br />
eteenpäin, että mitä sitä, menneet<br />
on menneitä.” ”Ja se oli siis, ei peruutuspeiliin<br />
eikä negaatioon, vaan eteenpäin ja<br />
positiivinen kanta.” (Vesa)<br />
Haastatteluissa esiintyi myös muutamia mainintoja<br />
terapian aikana saaduista ”työkaluista”,<br />
jotka auttoivat elämän saamista uuteen<br />
järjestykseen. Terapia oli antanut välineitä oireiden<br />
hallintaan, vaikeiden asioiden rauhalliseen<br />
pohdintaan ja oman kestokyvyn mukaisten<br />
rajojen asettamiseen:<br />
”Sit mä oon just yrittäny itse miettiä sit<br />
semmosisssa ongelmatilanteissa sillee perin<br />
pohjin asioita. Niin ku siellä mietittiin<br />
ja tarkastella eri puolilta ja kääntää vaikka<br />
ihan ylösalaisin jotain ajatuksia, jos ne<br />
oiski näin. Et hirveesti siitä on saanu jotenki<br />
sit kuitenki…” (Lotta)<br />
”Kyl siit sai jotain tiettyjä eväitä et oppi<br />
kattomaan itteesä vähä objektiivisemmin.<br />
Tajuumaan niinku niitä tilanteita.” (Laila)<br />
Mikä haittasi tai koettiin hankalaksi?<br />
Haastatellut kertoivat myös terapiaan liittyneistä<br />
kielteisistä kokemuksista. Niistä nousi<br />
esiin kaksi pääteemaa. Ensimmäinen liittyi terapian<br />
alkuvaiheeseen liittyneisiin hämmennyksen<br />
tuntemuksiin ja toinen terapiaan asetettujen<br />
odotusten ja toteutuneen terapian välisiin<br />
eroihin. (Kuva 1.) Lisäksi oli yksittäisiä<br />
mainintoja erilaisista stressiä aiheuttaneista<br />
asioista tai ikävistä tapahtumista terapian yhteydessä.<br />
Osa haastatelluista olisi kaivannut terapian<br />
alussa yhteistä orientoitumista tulevaan ja<br />
määrätietoisempaa tavoitteiden asettamista.<br />
He olivat kokeneet terapian aloituksen epämääräisyydessään<br />
hämmentäväksi eivätkä<br />
mielestään saaneet siinä terapeutilta toivomaansa<br />
opastusta tai tukea. Terapian alkuvaiheet<br />
herättivät näissä haastateltavissa kielteisiä<br />
reaktioita: nolostumista, ärtymystä ja<br />
kiukkua:<br />
”…aluksi just mä odotin hirveesti et ois laa-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 51
dittu jotku ihmeen suunnitelmat tai päämäärät<br />
tai tavoitteet tai jotain, mut mun<br />
mielestä se terapeutti ei ollut kauheen halukas<br />
siihen. Tai ehkä se sitten näki jotenki,<br />
että mä olen niin pihalla.// Ehkä se<br />
oli jotenki sitä suorittamista, et ois halunnu<br />
jotenki jotku raamit sille. Mua hirvitti<br />
se hallitsemattomuus siinä tilanteessa, et<br />
kaikki asiat vaan vyöryy ja tulee ja millään<br />
ei oo mitään omaa aikaa eikä paikkaa<br />
eikä…” (Lotta)<br />
”… tuntui ihan tyhmältä. Mun piti ihan<br />
kysyä (ammattinimike), että mikä tämän<br />
jutun tarkoitus on, että mitä mun pitää<br />
tehdä, että musta tuntui siltä, että mä vaan<br />
istun hölmönä enkä keksi mitään puhumista<br />
// jotenkin mä olisin halunnut edes<br />
jonkin vinkin siitä, että mikä se idea on,<br />
miksi mä istun siinä ja puhun, ja tietysti<br />
kiukutti, kun hän ei oikein kommentoinut<br />
sitä. (Laila)<br />
”Mua ärsytti siinä alussa hirveesti ku tää<br />
terapeutti ei oikeestaan sanonu mitään,<br />
ja oli niinku pitkään semmosia, kumpikin<br />
vaan istu hiljaa. Kun mäkään en sit keksinyt<br />
sen takia. Siit mulle tuli semmonen et<br />
mä yritin aina jo etukäteen kauheesti keksiä,<br />
mitä mä nyt sit sanon tänään.” (Laila)<br />
Toinen teema koskee yleisemmin terapian<br />
toteutusta suhteessa terapiaan kohdistuneisiin<br />
odotuksiin. Psykoterapiatutkimukseen<br />
osallistuneet satunnaistettiin terapiaryhmiin<br />
kokeellisen tutkimusasetelman edellyttämällä<br />
tavalla, ja sen mukaisesti yksilöllisiä toiveita<br />
terapian kestosta ja toteutusmuodosta ei voitu<br />
ottaa huomioon. Muutamat haastatellut arvelivat,<br />
että toisenlainen terapia olisi ollut heille<br />
sopivampi. Lyhyeen psykodynaamiseen terapiaan<br />
osallistunut Linda koki, että terapeutti<br />
oli etäinen, ei vastannut hänen kysymyksiinsä<br />
eikä antanut käytännöllisiä neuvoja eikä<br />
edes palautetta terapian etenemisestä. Hän oli<br />
odottanut terapiaistuntojen olevan vuorovaikutuksellisempia<br />
ja kaipasi itselleen enemmän<br />
tukea, myös suoranaisia ohjeita:<br />
”Ja sitä ois odottanut enemmän sit semmosta<br />
käytännöllistä neuvoo, et just semmonen<br />
et niinku, vaikka kato peiliin ja hymyile<br />
itelles aamulla ja sano että olet ihana.//<br />
Tai just et jos tulee tommonen olo nii<br />
istu ihan hiljaa, laske kymmeneen, hengitä<br />
rauhassa…” ”Et sitte se alko mennä siihen<br />
pisteeseen, että alko tunteen ite, että tarttis<br />
tehdä jotain. Toinen tietää tarpeeks, et<br />
vois sanoa jotain niin sitku sitä ei tullu.<br />
Mitään semmosta palautetta. Niin sitte tuli<br />
// semmonen turhautuminen tuli sit sillon.”<br />
(Linda)<br />
Häntä vaivasi myös se, että terapiassa käsiteltiin<br />
hänen mielestään liikaa hänen isäsuhdettaan,<br />
johon kaikki asiat palautuivat: ”…<br />
Mua ärsyttää se, että me ei jotenki päästy yli<br />
siitä, että kaikki liittyy mun isään. Kun se oli<br />
alussa sitä punasta lankaa nii tottu lähinnä<br />
niistä, että tietenki.”<br />
Voimavarasuuntautuneeseen terapiaan<br />
osallistuneella Viljamilla odotukset olivat toisenlaisia.<br />
Hän olisi halunnut päästä ”syvemmälle”<br />
ongelmiensa syihin sen sijaan, että terapiassa<br />
hänen mielestään ”raapaistiin vain<br />
pintaa”. Hänen saamansa käytännönläheiset<br />
neuvot eivät vastanneet hänen odotuksiaan:<br />
”…mutta tavallaan tuntu, että se raapas<br />
tuota pintaa vaan. Ettei silleen kauhean syvältä.<br />
Tietysti ja mä sen ymmärränkin sen,<br />
että ku on noin lyhkänen aika ja tolleen.<br />
Niin ei silleen ehditä oikein paneutua itse<br />
siihen niinku.”// ”Mä olisin halunnu mennä<br />
sillee syvemmälle enemmän. Et sielt tuli<br />
tietysti tällasia käytännönläheisiä neuvoja<br />
niinku et älä jännitä ja että voisit sä muuttaa<br />
jotain esimerkiksi tottumuksia.// Et se<br />
oli varmaan niinku lähinnä sellasille ihmisille<br />
kenelle on vaikeuksii jo pelkästään<br />
käytännön elämän järjestämisessä, sellast<br />
väliaikast helpotusta.” (Viljami)<br />
Myös saadun terapian kesto herätti reaktioita.<br />
Osa lyhyeen terapiaan ja voimavarasuuntautuneeseen<br />
terapiaan osallistuneista piti<br />
terapiaa kestoltaan itselleen liian lyhyenä.<br />
Toiset puolestaan pitivät terapian lyhyttä kestoa<br />
hyvänä asiana siksi, että he eivät halun-<br />
52 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
neet sitoa itseään pidemmäksi aikaa. Pitkään<br />
psykodynaamiseen terapiaan osallistuneista<br />
Pälvi lopetti suunniteltua aikaisemmin, koska<br />
katsoi olevansa siihen valmis. Paula pohti<br />
vielä mahdollisuutta jatkaa terapiaa kolmen<br />
vuoden jälkeen.<br />
Monia yksittäisiä tekijöitä mainittiin terapiaa<br />
arvioitaessa. Joku koki koko terapiaprosessin<br />
ja omista asioista puhumisen<br />
psyykkisesti sangen rasittavaksi. Toinen kärsi<br />
huonosta omastatunnosta kohdatessaan niitä<br />
läheisiä ihmisiä, joiden kanssa esiintyneitä<br />
ongelmia oli vastikään käsitelty terapiassa.<br />
Kolmatta oli vaivannut terapian alkuvaiheessa<br />
se, että hän oli joutunut tapaamaan toisen<br />
terapeutin potilaita vastaanottotiloissa, ja neljäs<br />
pohti, minkä takia terapeutti ei halunnut<br />
tervehtiä häntä raitiovaunussa.<br />
Pohdinta<br />
Katsauksen aineisto muodostui kahdeksan<br />
henkilön seurantahaastatteluista, jotka toteutettiin<br />
Helsingin Psykoterapiatutkimuksen<br />
yhteydessä. Pyrimme kuvaamaan niitä kokemuksia,<br />
joita psykoterapiaa saaneilla opiskelijoilla<br />
oli psykoterapiasta ja sen koetuista vaikutuksista.<br />
Tutkimusta voidaan kuvata kollektiivisena<br />
tapaustutkimuksena (Stake 1995;<br />
Eriksson & Koistinen 2005). Se on esitutkimuksen<br />
luonteinen.<br />
Kuvatuista muutosteemoista kolme ensimmäistä,<br />
voimavarojen palautuminen, hallinnan<br />
ja itseluottamuksen vahvistuminen sekä<br />
itsetuntemuksen ja itsensä kuuntelemisen lisääntyminen,<br />
ovat sisällöllisesti lähellä esimerkiksi<br />
von Belowin ym. (2010) tutkimuksessa<br />
esiin nousseita paremman voinnin ja<br />
itsensä sekä oman elämäntavan löytämisen<br />
kategorioita. Ne merkitsevät sellaisia muutoksia<br />
omissa ajattelu- ja toimintatavoissa,<br />
jotka luovat osaltaan pohjaa opintojen etenemiselle.<br />
Välittömästi opiskeluun liittyviä<br />
muutosteemoja ovat opintojen suunnittelun<br />
ja ajankäytön hallinta sekä opiskeluun liittyvän<br />
välttämiskäyttäytymisen voittaminen.<br />
Tutkimuksen muutosteemoja on mahdollista<br />
tarkastella toimijuuden ja autenttisuuden käsitteiden<br />
kautta.<br />
Ahearn (2001) on määritellyt toimijuuden<br />
sosiokulttuurisesti välittyneeksi kyvyksi toimia<br />
(Ahearn 2001). Toimijuuden käsite siirtää<br />
huomion ihmisten potentiaalisesta toimintakyvystä<br />
käytössä olevaan toimintakykyyn ja<br />
toteutuneeseen toimintaan eli arjen tilanteisiin<br />
ja käytäntöihin. Sosiaalitieteellisessä tutkimuksessa<br />
toimijuutta on jäsennetty ns. toimijuuden<br />
modaliteettien avulla, joihin kykenemisen<br />
lisäksi kuuluvat muun muassa haluaminen,<br />
voiminen ja täytyminen (esim. Jyrkämä<br />
2007, Lähteenmaa 2010). Sairauslomalla olevilla<br />
eri osa-alueiden kietoutuminen toisiinsa<br />
näkyy työhönpaluun mahdollisuuksia harkittaessa<br />
(Berglind & Gerner 2002). Tämän katsauksen<br />
aineistossa kykeneminen ja haluaminen<br />
täydentävät toisiaan. Samalla kun voimavaroja<br />
alkaa olla käytettävissä, myös uutta innostusta<br />
opiskeluun alkaa näkyä. Toisaalta myös<br />
täytymisen alueella on nähtävissä muutosta.<br />
Erilaiset sisäiset ja ulkoiset pakot ovat monen<br />
kohdalla kaventaneet elämänpiiriä. Terapian<br />
myötä on vähitellen tapahtunut vapautumista,<br />
siirtymistä kohti omien tarpeiden kuuntelua ja<br />
niiden huomioon ottoa. Eri modaliteettien alueella<br />
tapahtuvat muutokset näyttävät tukevan<br />
toisiaan, mutta ulkoisten mahdollisuuksien –<br />
voimisen – alue on heikosti kartoitettu.<br />
Myös psykologisempi toimijuuskäsite soveltuu<br />
psykoterapiakokemusten tarkasteluun.<br />
Henkilökohtainen toimijuus tarkoittaa Banduran<br />
(2001, 2006) mukaan sitä, että ihminen<br />
vaikuttaa intentionaalisesti omaan elämäänsä<br />
ja elinolosuhteisiinsa. Se viittaa ihmisen<br />
kykyyn ja mahdollisuuteen tehdä erilaisia<br />
valintoja elämässään ja toimia näiden<br />
valintojen pohjalta tavalla, jolla on hänelle<br />
merkitystä: ”Ehkä just se että itse pystyy valinnoillaan<br />
vaikuttamaan elämäänsä.” Banduran<br />
toimijuuskäsitteen ydinominaisuuksia<br />
ovat intentionaalisuus (kyky käynnistää<br />
toimintaa tavoitteen saavuttamiseksi), ennakointi<br />
(tulosodotukset siitä, mitä toiminta voi<br />
tuoda mukanaan), itsesäätely (suunnitellun<br />
toiminnan toteutuksen motivointi ja säätely)<br />
ja reflektointi (toiminnan ja sen merkityksen<br />
arviointi). Toimijuuden realisoituminen syklisenä<br />
prosessina toteutui niiden haastateltavien<br />
kokemuksissa, joilla tenteissä, seminaari-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 53
istunnoissa tai kirjallisissa tehtävissä saadut<br />
onnistumisen kokemukset alkoivat vahvistaa<br />
ja motivoida opiskelun jatkamista.<br />
Autenttisuus on moniaineksinen konstruktio,<br />
joka on syntynyt eksistentiaalisen filosofian<br />
piirissä, mutta tullut viime aikoina keskeiseksi<br />
käsitteeksi myös niin sanotun positiivisen<br />
psykologian piirissä. Esimerkiksi Woodin<br />
ym. (2008) mukaan autenttinen elämä tarkoittaa<br />
toimimista ja tunteiden ilmaisua tavalla,<br />
joka on yhtenevä kognitioiden ja tunteiden<br />
kokemisen kanssa. Marjo Romakkaniemi<br />
(2011) tulkitsee autenttisuuden ihmisen pyrkimyksenä<br />
tavoittaa hyvä elämä kuuntelemalla<br />
itseään ja löytää sen kautta - ilman ulkoisia<br />
pakkoja - henkilökohtainen suhde työhön, läheisiin<br />
ja vapaa-aikaan. Käsillä olevassa tutkimuksessa<br />
yhtenä muutosulottuvuutena oli itsetuntemuksen<br />
paraneminen, itsensä ja omien<br />
tarpeiden kuuntelu ja itsensä hyväksyminen.<br />
Terapiaprosessin myötä oli opittu suhtautumaan<br />
itseensä armollisemmin ja samalla<br />
asennoitumaan uudella tavalla opintoihin.<br />
Puhuttiin pakonomaisuuden vähenemisestä,<br />
tiukan tavoitteellisuuden hävittämisestä, uudenlaisesta<br />
motivaatiosta sekä sen hyväksymisestä,<br />
että tekee sen minkä kykenee eikä<br />
vaadi itseltään liikaa. Monilla itsearvostuksen<br />
kriteerinä oli ollut korkea suoritustaso, ja pyrkimys<br />
epäonnistumisten välttämiseen oli säädellyt<br />
omaa toimintaa. Eräiden tutkimusten<br />
mukaan tiukkojen suorituskriteerien asettaminen<br />
itsearvostuksen ehdoksi voi ylläpitää masennusta<br />
ja toimia myös masennukseen johtavan<br />
prosessin ja masennuksen jatkumisen<br />
syytekijänä (esim. Enns & Cox 2005).<br />
Terapeuttista muutosta ja sen kannalta<br />
merkityksellisiä tekijöitä on tarkasteltu monissa<br />
tutkimuksissa. Yleensä on todettu, että<br />
ei-spesifisillä, eri terapiamuodoille yhteisillä<br />
tekijöillä on enemmän merkitystä muutoksen<br />
kannalta kuin eri terapiamuodoille spesifisillä<br />
tekijöillä tai vaikutusmekanismeilla (esim.<br />
Labmert & Barley 2002). Myös tässä aineistossa<br />
hyödylliseksi koetut tekijät olivat pääosin<br />
epäspesifisiä ja koskivat muun muassa omista<br />
asioista puhumista, niiden pohdintaa ja terapeutin<br />
ymmärtävää ja hyväksyvää kuuntelua.<br />
Tässä aineistossa odotusten ja terapiamuodon<br />
tai toteutustavan välinen ristiriita tuli kuitenkin<br />
esiin joissakin haastatteluissa. Lyhyeen<br />
psykodynaamiseen terapiaan osallistuva olisi<br />
toivonut terapeutiltaan aktiivisempaa tukea<br />
ja suoranaisia neuvoja; hän koki työntekijän<br />
toimintatavat liian passiivisiksi. Näin<br />
siitä huolimatta, että tässä terapiamuodossa<br />
terapialta on edellytetty aktiivisuutta hyvän<br />
yhteistyösuhteen luomisessa ja sovitun<br />
fokuksen määrätietoisessa tutkimisessa (esim.<br />
Malan 1976). Samansuuntaisia terapiakokemuksia<br />
on raportoitu myös muissa tutkimuksissa<br />
(Romakkaniemi 2011, 157; Valkonen<br />
2007, 101). Toisaalta taas voimavarasuuntautuneeseen<br />
terapiaan osallistunut olisi halunnut<br />
syventyä mielensisäisten ja vuorovaikutuksellisten<br />
ristiriitojen pohtimiseen – joita<br />
tässä terapiamuodossa pyritään lähestymään<br />
uudenlaisten ratkaisujen etsimisen kautta -<br />
mutta sai mielestään vain käytännön ohjeita.<br />
Näiden henkilöiden kokemukset korostavat<br />
ennen terapian aloittamista annettavan<br />
tiedon ja neuvonnan merkitystä. Terapia merkitsee<br />
osallistujalta aina niin suurta henkistä<br />
panostusta, että asiakkaan on tarpeen etukäteen<br />
tietää, millaisiin työskentelytapoihin on<br />
sitoutumassa.<br />
Masennusta potevilla ihmisillä on monenlaisia<br />
tiedontarpeita paitsi sairautensa hallintaa<br />
myös hoito- ja kuntoutusmenetelmiä ja<br />
terapiamuotoja koskevissa asioissa (esim. Barney<br />
ym. 2011).<br />
Terapian alkuvaiheen hämmennys kävi<br />
selvästi ilmi muutamassa haastattelussa.<br />
Haastatellut olivat kaivanneet terapian tarkoitusta<br />
ja tavoitteenasettelua koskevaa keskustelua,<br />
mutta kun sellaista ei syntynyt, he<br />
nolostuivat, ärsyyntyivät tai kokivat, että terapeutti<br />
ei katsonut asiakasta kykeneväksi tällaiseen<br />
keskusteluun. Kuntoutuksessa on viime<br />
vuosina korostettu asiakaslähtöisyyden merkitystä<br />
kuntoutuksen tulosten kannalta (esim.<br />
Järvikoski & Härkäpää 2011), ja asiantuntijatoimintaan<br />
liittyvää paternalistista toimintatapaa<br />
on pidetty esteenä toipumiselle ja toimijuuden<br />
kehittymiselle (esim. Mancini 2007).<br />
Asiakkaan ja asiantuntijan kohtaamisen tulisi<br />
perustua dialogille, jossa asiakkaan arvot<br />
ja preferenssit selvitetään ja otetaan huomi-<br />
54 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
oon (esim. Cardol ym. 2002). Tämä sisältyy<br />
myös hyviä psykoterapiakäytäntöjä koskeviin<br />
suosituksiin, jotka on osoitettu toimivien terapeuttisten<br />
vuorovaikutussuhteiden perustaksi<br />
(APA 2006, Norcross & Wampold 2011). Terapeuttien<br />
tulee aina pyrkiä olemaan sensitiivisiä<br />
potilaiden yksilöllisille tarpeille. Haastateltujen<br />
kokemasta alkuvaiheen hämmennyksestä<br />
voidaan edetä luottamukselliseen yhteistyösuhteeseen,<br />
mutta ne voivat myös haitata<br />
yhteistyötä pitkään. Yhteinen ymmärrys terapian<br />
tarkoituksesta on varmasti olennainen<br />
osa yhteistyösuhteen rakentumista. Tutkimushavainnot<br />
liittyvät myös aiempaan tutkimusnäyttöön<br />
terapeuttisen vuorovaikutuksen ja<br />
terapian etenemisen monitoroinnin tarpeellisuudesta,<br />
jotta terapeutti saisi palautetietoa<br />
asiakkaiden kokemuksista (Lambert ym. 2005).<br />
Heinonen ym. (2011) ovat tutkineet terapeuttista<br />
vuorovaikutussuhdetta osana Helsingin<br />
psykoterapiatutkimusta.<br />
Kelan kuntoutuksena järjestetyssä psykoterapiassa<br />
valintaperusteena on se, että työtai<br />
opiskelukyky on mielenterveysongelmien<br />
takia uhattuna. Työ- ja opiskelukykyyn vaikuttavat<br />
myös monet terapian ulkopuoliset tekijät,<br />
esimerkiksi sosiaaliset verkostot, vertaistuki<br />
ja mielekäs toiminta (Mancini ym. 2005;<br />
Romakkaniemi 2011, 227–231), joita tässä katsauksessa<br />
ei ole lainkaan tarkasteltu. Von Belowin<br />
ym. (2010) tutkimuksessa huomattava<br />
osa terapiaan osallistuneista katsoi, että positiiviseen<br />
muutokseen vaikutti ajan kuluminen<br />
ja ongelmien katoaminen sen myötä itsestään.<br />
Ammatillisessa kuntoutuksessa katsotaan<br />
nykyään, että työkykyisyyden realisoituminen<br />
edellyttää hoidon ja valmennuksen rinnalla<br />
myös aktiivisia työhön liittyviä toimenpiteitä<br />
(Hees ym. 2010; Järvikoski & Härkäpää 2011,<br />
217 ). Opiskelukyvyn kannalta tärkeitä ovat<br />
paitsi opiskelijan voimavarat myös opiskelutaitoihin,<br />
opetuksen luonteeseen ja opiskeluympäristöön<br />
liittyvät tekijät (Kunttu 2008). On<br />
todennäköistä, että ainakin osa psykoterapiaan<br />
hakeutuvista, masennuksesta tai ahdistuneisuudesta<br />
kärsivistä opiskelijoista hyötyisi<br />
myös opiskelukyvyn muihin osa-alueisiin<br />
– opiskelutaitojen kehittämiseen, opetuksen<br />
luonteeseen tai opiskeluympäristöön - kohdistuvista<br />
toimenpiteistä. Masentuneet ja ahdistuneet<br />
opiskelijat eivät välttämättä osaa<br />
tai jaksa hakea oma-aloitteisesti apua opiskelussa<br />
esiintyviin ongelmiin. Esimerkiksi yksilöllisempi<br />
tuki opintojen suunnittelussa ja<br />
opintojen ohjauksessa voi osaltaan auttaa selviämään<br />
koetuista ongelmista. Myös vertaisryhmän<br />
tuesta masennuksesta toipumisessa<br />
alkaa olla tieteellistä näyttöä (esim. Pfeiffer<br />
ym. 2011). Yli puolet Helsingin Psykoterapiatutkimukseen<br />
osallistuneista opiskelijoista sai<br />
opintonsa päätökseen 5 vuoden seuranta-aikana<br />
ja vain harva keskeytti opintonsa (Knekt<br />
ym. 2010). On paikallaan kysyä, saataisiinko<br />
vielä parempia tuloksia, mikäli psykoterapian<br />
rinnalla annettaisiin opiskeluun liittyvät käytännölliset<br />
tarpeet huomioon ottavaa tukea<br />
ja ohjausta, jonka yhteydessä olisi saatavilla<br />
myös vertaisryhmän tuki.<br />
Katsaus perustuu Outi Junttilan pro gradu<br />
-tutkielmaan.<br />
Outi Junttila on yhteiskuntatieteiden<br />
maisteri.<br />
Kristiina Härkäpää on kuntoutustieteen<br />
professori Lapin yliopistossa.<br />
Olavi Lindfors, PsL, työskentelee<br />
kehittämispäällikkönä Terveyden ja<br />
hyvinvoinnin laitoksessa.<br />
Aila Järvikoski on Lapin yliopiston<br />
kuntoutustieteen professori emerita.<br />
Lähteet<br />
Ahearn LM (2001) Language and agency. Annual Review<br />
of Anthropology 30, 109 - 137<br />
APA Task force on Evidence-Based Practice (2006).<br />
Evidence-based practice in psychology. American<br />
Psychologist 61, 271-285.<br />
Bandura A (2001) Social cognitive theory: An agentic<br />
perspective. Ann Rev Psychol 52, 1 - 26<br />
Bandura A (2006) Toward a psychology of human<br />
agency. Perspectives on Psychological Science 1,<br />
2, 164 - 180<br />
Barney LJ, Griffiths KM & Banfield MA (2011) Explicit<br />
and implicit information needs of people with<br />
depression: a qualitative investigation of problems<br />
reported on an online depression support forum.<br />
BMJ Psychiatry, 11, 88 (www.biomedcentral.<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 55
com/1471-244X/11/88 )<br />
Berglind HB & Gerner UG (2002) Motivation and return<br />
to work among the long.term sick-listed: an<br />
action theory perspective. Disability and Rehabilitation<br />
24, 14, 719 - 726<br />
Cardol M, de Jong BA & Ward CD (2002) On autonomy<br />
and participation in rehabilitation. Disability and<br />
Rehabilitation 24, 18, 970 – 974<br />
De Maat S, de Jonghe F, Schoevers R & Dekker J (2009)<br />
The effectiveness of long-term psychoanalytic<br />
therapy: a systematic review of empirical studies.<br />
Harv. Rev. Psychiatry, 17, 1 - 23<br />
Enns MW & Cox BJ (2005) Perfectionism, stressful<br />
life events, and the 1-year outcome of depression.<br />
Cognitive Therapy and Research 29, 5, 541-553<br />
Eriksson P & Koistinen K (2005) Monenalainen tapaustutkimus.<br />
Julkaisuja 4. Kuluttajatutkimuskeskus,<br />
Helsinki<br />
Eriksson UB, Starrin B & Jonson S (2008) Long-term<br />
sickness absence due to burnout: absentees’ experiences.<br />
Qualitative Health Research 18, 620-632<br />
Hees HL, Koeter MWJ, de Vries G, Ooteman W &<br />
Schene AH (2010) Effectiveness of adjuvant occupational<br />
therapy in employees with depression:<br />
design of a randomized controlled trial. BMJ Public<br />
Health 10, 558-566<br />
Heinonen E, Lindfors O & Knekt P (2011) Therapists’<br />
professional and personal characteristics as predictors<br />
of working alliance in short- and long-term<br />
psychotherapies. (Submitted).<br />
Hodgetts A & Wright J (2007) Researching clients’ experiences:<br />
a review of qualitative studies. Clinical<br />
Psychology and Psychotherapy 14, 157-163<br />
Junttila O (2011) Opiskelijoiden kokemuksia psykoterapiasta<br />
ja sen vaikutuksista opinnoissa selviytymiseen.<br />
Pro gradu –tutkielma. Kuntoutustiede,<br />
Lapin yliopisto<br />
Jyrkämä J (2007) Toimijuus ja toimijatilanteet – aineksia<br />
ikääntymisen arjen tutkimiseen. Teoksessa:<br />
Seppänen M, Karisto A, Kröger T (toim) Vanhuus<br />
ja sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden<br />
välissä. PS-kustannus, Juva, 195 - 218<br />
Järvikoski A & Härkäpää K (2011) Kuntoutuksen perusteet.<br />
Näkökulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen.<br />
WSOY-Pro, Helsinki<br />
Knekt P, Lindfors O, Laaksonen M et al (2008) Effectiveness<br />
of short-term and long-term psychotherapy<br />
on work ability and functional capacity<br />
– A randomized clinical trial on depressive and<br />
anxiety disorders. Journal of Affective Disorders<br />
107, 95-106<br />
Knekt P, Lindfors O & Laaksonen M (2010) Helsingin<br />
Psykoterapiatutkimus – psykoterapian vaikuttavuus<br />
viiden vuoden seurannassa. Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitos, raportti 33/2010, Helsinki<br />
Kunttu K (2008) Myös opiskelijan työkykyä on tuettava.<br />
Suomen Lääkärilehti 63, 37, 3018-3021<br />
Kunttu & Huttunen (2009) Korkeakouluopiskelijoiden<br />
terveystutkimus 2008. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön<br />
tutkimuksia 45, Helsinki<br />
Lambert MJ & Barley DE (2002) Research summary<br />
on the therapeutic relationship and psychotherapy<br />
outcome. In: Norcross JC (Ed) Psychotherapy<br />
relationships that work. New York: Oxford University<br />
Press, 17-32.<br />
Lambert MJ, Harmon C, Slade K, Whipple JL & Hawkins<br />
EJ (2005) Providing feedback to psychotherapists<br />
on their patients’ progress: clinical results and<br />
practice suggestions. J Clin Psychol 61, 165-174.<br />
Lazar A, Sandell R & Grant J (2006) Do psychoanalytic<br />
treatments have positive effects on health<br />
and health care utilization? Further findings of<br />
the Stockholm Outcome of Psychotherapy and<br />
Psychoanalysis Project (STOPPP). Psychother Res<br />
16, 51-66<br />
Leichsenring F, Hiller W, Weissberg M & Leibing E<br />
(2006) Cognitive-behavioral therapy and psychodynamic<br />
psychotherapy: techniques, efficacy, and<br />
indications. American Journal of Psychotherapy<br />
60, 3, 233 - 259<br />
Lähteenmaa J (2010) Nuoret työttömät ja taistelu toimijuudesta.<br />
Työpoliittinen Aikakauskirja 2010, 4,<br />
51 - 63<br />
Malan DH (1976) The frontier of brief therapy: An example<br />
of the convergence of research and clinical<br />
practice. New York: Plenum Medical Book<br />
Mancini MA (2007) The role of self-efficacy in recovery<br />
from serious psychiatric disabilities: a qualitative<br />
study with fifteen psychiatric survivors. Qualitative<br />
Social Work 6, 1, 49 - 74<br />
Mancini MA, Hardiman ER & Lawson HA (2005) Making<br />
sense of it all: consumer providers’ theories<br />
about factors facilitating and impeding recovery<br />
from psychiatric illness. Psychiatric Rehabilitation<br />
Journal 29, Summer, 48 – 55<br />
McDermott LM & Ebmeier KP (2009) A meta-analysis<br />
of depression severity and cognitive function.<br />
Journal of Affective Disorders 119, 1 - 8<br />
Mielenterveyspalvelujen laatusuositus (2001) Sosiaalija<br />
terveysministeriön oppaita 2001:9. Sosiaali- ja<br />
terveysministeriö, Helsinki<br />
Mielenterveyskuntoutuksen asiantuntijaryhmä (2002)<br />
Näkökulmia mielenterveyskuntoutukseen. Monisteita<br />
7/2002. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki<br />
Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ & Hwang SS (1992)<br />
Treatments of depression and the functional capacity<br />
to work. Arch Gen Psychiatry 49, 761-768<br />
56 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Norcross JC & Wampold BE (2011). Evidence-based<br />
therapy relationships: research conclusions and<br />
clinical practice. Psychotherapy 48, 98-102.<br />
Orford J, Hodgson R, Copello A et al (2006) The clients’<br />
perspective on change during treatment for<br />
an alcohol problem: qualitative analysis of followup<br />
interviews in the UK Alcohol Treatment Trial.<br />
Addiction 101, 60 - 68<br />
Pfeiffer PN, Heisler M, Piette JD, Rogers MAM & Valenstein<br />
M (2011) Efficacy of peer support interventions<br />
for depression: a meta-analysis. General<br />
Hospital Psychiatry 33, 29-36<br />
Piper WE, McCallum M, Joyce AS, Azim HF & Orgodniczuk<br />
JS (1999) Follow-up findings for interpretive<br />
and supportive forms of psychotherapy and<br />
patient personality variables. J Consult Clin Psychol<br />
67, 267-273<br />
Prout SM & Thompson Prout H (1998) A meta-analysis<br />
of school-based studies of counseling and psychotherapy:<br />
an update. Journal of School Psychology<br />
36, 2, 121 - 136<br />
Pylkkänen K & Repo E (2006) Palauttaako terapia menetetyn<br />
opiskelukyvyn? Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön<br />
tutkimuksia 42. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö,<br />
Helsinki<br />
Raitasalo R & Maaniemi K (2011) Nuorten mielenterveyden<br />
häiriöiden aiheuttamat sairauspoissaolot<br />
ja työkyvyttömyys 2004-2009. Kelan nettityöpapereita<br />
23. Kela, Helsinki<br />
Romakkaniemi M (2011) Masennus. Tutkimus kuntoutumisen<br />
kertomusten rakentumisesta. Acta<br />
Universitatis Lapponiensis 209, Lapin yliopistokustannus,<br />
Rovaniemi<br />
Rost K, Fortney J & Coyne J (2005) The relationship<br />
of depression treatment quality indicators to employee<br />
absenteeism. Mental Health Services Research<br />
7, 3, 161-169<br />
Salmela-Aro K (2009) Opiskelu-uupumusmittari yliopisto-<br />
ja ammattikorkeakouluopiskelijoille. Ylioppilaiden<br />
terveydenhoitosäätiön tutkimuksia 46,<br />
Helsinki<br />
Schoenbaum M, Sherbourne C & Wells K (2005) Gender<br />
patterns in cost effectiveness of quality improvement<br />
for depression: results of a randomized,<br />
controlled trial. Journal of Affective Disorders<br />
87, 319-325<br />
Scott J, Teasdale JD, Paykel ES et al (2000) Effects<br />
of cognitive therapy on psychological symptoms<br />
and social functioning in residu al depression. Br<br />
J Psychiatry 177, 440-446<br />
Stake RE (1995) The art of case study research: perspectives<br />
on practice. Sage, Thousand Oaks<br />
Telch MJ, Schmidt NB, Jaimez TL et al (1995) Impact of<br />
cognitive-behavioral treatment on quality of life<br />
in panic disorder patients. Journal of Consulting<br />
& Clinical Psychology 63, 823-830<br />
Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2009 (2010). Suomen<br />
virallinen tilasto & Eläketurvakeskus & Kansaneläkelaitos<br />
Toppinen-Tanner S, Ojajärvi A, Väänänen A et al<br />
(2005) Burnout as a predictor of medically certified<br />
sick-leave absences and their diagnosed<br />
causes. Journal of Behavioral Medicine 31, 18-27<br />
Valkonen J (2007) Psykoterapia, masennus ja sisäinen<br />
tarina. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 77, Helsinki<br />
Von Below C, Werbart A & Rehnberg S (2010) Experiences<br />
of overcoming depression in young adults in<br />
psychoanalytic psychotherapy. European Journal<br />
of Psychotherapy and Counselling 12, 2, 129 – 147<br />
Wood AM, Linley PA, Maltby J, Baliousis M & Joseph<br />
S (2008) The authentic personality: a theoretical<br />
and empirical conceptualization and the development<br />
of the Authenticity Scale. Journal of Counseling<br />
Psychology 55, 3, 385-399<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 57
Katsaus<br />
Johanna Alhonen<br />
Kantaako kuntoutus?<br />
Työllistyminen ammatillisen<br />
kuntoutuksen jälkeen<br />
Vakuutuskuntoutus VKK ry on vuoden 2011<br />
aikana tekemässään tutkimuksessa ”Kantaako<br />
kuntoutus? Työllistyminen ammatillisen<br />
kuntoutuksen jälkeen” selvittänyt ammatillisen<br />
kuntoutuksen onnistumista. Keskeisenä<br />
tavoitteena oli kartoittaa asiakkaiden työllistymistä<br />
ammatilli sen kuntoutusohjelman jälkeen<br />
sekä koota asiakkaiden omia kokemuksia<br />
Vakuutuskuntoutus VKK ry:n järjestämän<br />
ammatillisen kuntoutusprosessin toteutumisesta.<br />
Päämääränä oli tutkimuksen avulla selvittää<br />
mahdollisuuksia kehittää toimintaa yhä<br />
tulok sellisemmaksi ja asiakkaat yhä paremmin<br />
huomioonottavaksi.<br />
Tutkimuksen otannan muodostivat asiakkaat,<br />
joiden ammatillinen kuntoutusohjelma<br />
oli päättynyt vuoden 2008 aikana. Ammatillisessa<br />
kuntoutusohjelmassa olevien osuus<br />
kaikista VKK ry:n asiakkaista vuonna 2008 oli<br />
47 %. Kyselylomake lähettiin 318:lle VKK ry:n<br />
entiselle asiakkaalle. Kyselyyn oli mahdollista<br />
vastata joko palauttamalla paperisen kyselylomakkeen<br />
pos titse tai täyttämällä elektronisen<br />
kyselyn VKK ry:n kotisivuilla. Kyselyyn vastatessaan<br />
asiakkaan tuli ilmoittaa käsittelytunnus,<br />
joka oli mainittuna kyselylomakkeen<br />
ohessa lähetetyssä saatekirjeessä. Käsittelytunnus<br />
mahdollisti asiakkaan antamien tietojen<br />
yhdistämisen VKK ry:n asiakasrekisterin<br />
tietoihin vastausten ana lyysivaiheessa. Vastauksia<br />
palautui kaiken kaikkiaan 137 kappaletta,<br />
jolloin vastausprosentiksi muotoutui 43 %.<br />
Taustatietoja<br />
Vastanneista 44 % oli naisia ja miehiä 56 %.<br />
Ikäjakauma rakentui niin, että alle 30-vuotiaita<br />
oli 10 %. Ikäluokkaan 30–39 lukeutui 24 %.<br />
Eni ten vastanneita (40 %) kuului 40–49-vuotiaisiin.<br />
50–59-vuotiaita oli 23 % ja yli 60-vuotiaita<br />
3 %.<br />
Vastanneista 37 % oli kotoisin Etelä-Suomen<br />
läänistä. Länsi-Suomen läänin asukkaiksi<br />
lukeutui 36 % ja Itä-Suomen 16 %. Oulun<br />
Läänin edustajia oli aineistossa 10 % ja Lapin<br />
läänin edustajia vain 1 %.<br />
Ammattitautijakauma vastaa VKK ry:hyn<br />
aiempina vuosina saapuneiden toimeksiantojen<br />
ammattitautijakaumaa. Yleisin ammattitaudeista<br />
on allerginen kos ketusihottuma (24 %),<br />
jota seuraavat astma (17 %) ja allerginen nuha<br />
(8 %). Vammojen osalta jakauma vastaa niin<br />
ikään aiempia tilastoja raajavammojen (41 %)<br />
muodostaessa molemmissa tilas toissa huomattavan<br />
enemmistön kaikista vammoista, kun taas<br />
muita vammoja oli vain muutamia pro sentteja<br />
(kaula- tai lannerangan vamma 6 %, vartalon<br />
alueen vamma 2 % ja aivovamma 2 %).<br />
Aineistossa on edustettuna ainoastaan<br />
ammatillisen kuntoutusohjelman läpikäyneet<br />
asiakkaat ja täten heidän vammansa/ammattitautinsa.<br />
Näin ollen on huomioitava, että<br />
vammojen esiintyvyys kaikkien VKK ry:n<br />
asiakkaiden keskuudessa on laajempi. Esimerkiksi<br />
aivovamman saaneita on toimintakykykuntoutuksen<br />
puolella enemmän, jolloin heidän<br />
ammatillisia kuntoutusmahdollisuuksiaan<br />
on selvitelty toimintakykykuntoutuksen ohella<br />
eivätkä he tästä syystä lukeudu tämän tutkimuksen<br />
aineistoon.<br />
58 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Ennen ammatillisen kuntoutuksen alkamista<br />
suurin osa (51 %) vastanneista oli ollut<br />
täysin kykenemättömiä työhönsä vamman<br />
tai ammattitaudin seurauksena. 13 % kykeni<br />
vain osittain työhön vamman tai ammattitaudin<br />
vuoksi. Työssä ennen ammatillista kuntoutusta<br />
oli 26 % ja työttömänä 7 %. Kokemusperäisen<br />
tietämyksen perusteella ennen ammatillista<br />
kuntoutusta työssäolleiden määrä (26<br />
%) vaikuttaa melko suurelta. On mahdollista,<br />
että vastanneet olivat tulkinneet kysymyksen<br />
viittaavan työsuhteen olemassaoloon ennen<br />
ammatillista kuntoutusta niin, että omatessaan<br />
voimassa olevan työsuhteen ennen kuntoutuksensa<br />
alkua, he tulkitsivat sopivaksi vastausvaihtoehdoksi<br />
’työssä’. Tarkempia johtopäätöksiä<br />
vastausten taustalla vaikuttavista tekijöistä<br />
on kuitenkin mahdotonta vetää.<br />
Suurin osa (77 %) vastanneista ei sillä hetkellä<br />
saanut korvauksia tapaturma- tai liikennevakuutuksesta.<br />
17 % ilmoitti saavansa ansionalenemakorvausta<br />
liikenne- tai tapaturmavakuutuksesta.<br />
Osaeläkkeelle siirtyneitä vastanneista<br />
oli 5 % ja 1 % kertoi saavansa täyttä<br />
eläkettä tapaturma- tai liikennevakuutuksesta.<br />
Ammatillisen kuntoutuksen sisältö<br />
Huomattavalla enemmistöllä (86 %) ammatillinen<br />
kuntoutus oli koostunut pääasiassa tutkintoon<br />
johtavasta ammatillisesta koulutuksesta.<br />
Heistä 15 % suoritti oppisopimuskoulutuksen,<br />
22 % korkeamman asteen tutkintoon<br />
johtavan koulutuksen (amk, yliopisto) ja loput<br />
49 % tavanomaisen alemman asteen tutkintoon<br />
johtavan ammatillisen koulutuksen.<br />
Osassa tapauksista ammatillinen kuntoutusohjelma<br />
oli sisältänyt koulutuksen ohella<br />
esimerkiksi työkokeiluja tai työhönvalmennusta.<br />
Koulutuksen voitiin näissä tapauksissa<br />
nähdä edustavan kuntoutuksen pääsisältöä ja<br />
muiden keinojen toimivan koulutuksen sopivuuden<br />
varmistajana tai työelämänpaluun<br />
helpottajana. Tällaisia tapauksia oli aineistossa<br />
12 % ja ne luokiteltiin tilastoihin kuntoutusohjelman<br />
pääsisällön mukaan.<br />
Vastanneista 10 %:lla ammatillinen kuntoutus<br />
oli pääasiassa työpaikkakuntoutusta<br />
(kuten työkokeilu tai työhönvalmennus) ja 4<br />
Kuvio 1. Työllistyminen ammatillisen kuntoutuksen<br />
jälkeen. Prosenttiosuudet suluissa.<br />
1 (1 %) 2 (1 %) 5 (4 %)<br />
2 (1 %)<br />
5 (4 %)<br />
4 (3 %)<br />
14 (10 %)<br />
103 (76 %)<br />
Työssä<br />
Työtön<br />
Työkyvyttömyyseläkkeellä<br />
Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työssä<br />
Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työtön<br />
Eläkkeellä iän/työvuosien perusteella<br />
Opiskelija<br />
Perhevapaalla<br />
%:lla täydennyskoulutusta tai tutkintoon johtamattomia<br />
kursseja.<br />
Työllistyminen<br />
Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli hahmottaa<br />
ammatillisen kuntoutuksen läpikäyneiden<br />
työllisty mistä. Vastausten perusteella<br />
voidaan todeta enemmistön vastanneista työllistyneen<br />
ammatillisen kuntou tuksen jälkeen.<br />
Asiakkaista, joiden ammatillinen kuntoutusohjelma<br />
oli päättynyt vuoden 2008 aikana,<br />
oli työssä 76 %. Työttömänä heistä oli 10 %.<br />
Työkyvyttömyyseläkkeelle oli siirtynyt vastanneista<br />
3 % ja osatyökyvyttömyyseläkkeelle<br />
5 %. Osatyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä<br />
71 % oli samanaikaisesti työssä.<br />
Vastausten perusteella uuden toimialan ja<br />
työllistymisen välillä ei ollut yhteyttä vaan eri<br />
toimialat näyttivät työllistävän kuntoutuneita<br />
tasaisesti. Yleisimpinä vastanneiden keskuudessa<br />
esiintyneinä toimialoina mainittakoon<br />
sosiaali- ja terveyspalvelut, kuljetus ja varastointi<br />
sekä rakentaminen ja teollisuus. Työl-<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 59
listymistä ammattiryhmittäin analysoitaessa<br />
ei näkynyt mainittavia eroja. Kuitenkin voidaan<br />
todeta ylempien ammattiryhmien lisääntyneen<br />
ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä,<br />
mikä selittynee vammaan tai ammattitaudin<br />
edellyttämällä koulutustason nousulla.<br />
Enemmistö (66 %) oli työllistynyt ammatillisen<br />
kuntoutuksen päätyttyä alle kolmessa<br />
kuukaudessa. 3–6 kuukautta työllistymiseen<br />
kului 11 %:lla vastanneista ja 3 % kertoi saaneensa<br />
töitä 7–12 kuukauden kuluttua kuntoutuksesta.<br />
Huomionarvoista on, että 8 % vastanneista<br />
onnistui työllistymään vielä vuoden jälkeen<br />
kuntoutuksen päättymisestä. Vastanneista<br />
12 % (16 kpl) ilmoitti jääneensä työttömäksi.<br />
Työllistymättömistä enemmistö oli yli<br />
40-vuotiaita miehiä. Heidän kohdallaan ei ollut<br />
havaittavissa mitään erityistä yhdistävää<br />
tekijää, vaan vamma-/ammattitautijakauman<br />
ja koulutustaustat olivat kirjavia. Syiksi työelämästä<br />
poissaoloon ja työllistymättömyyteen<br />
muutama kertoi perhevapaan tai opiskelun<br />
ja neljä mainitsi saavansa osa- tai täyttä<br />
työkyvyttömyyseläkettä. Suurin osa kertoi<br />
kuitenkin olevansa poissa työelämästä yksinkertaisesti<br />
työttömyyden vuoksi. Ammattinimikkeiksi<br />
he tarkensivat muun muassa suunnitteluassistentin,<br />
sisustussuunnittelijan sekä<br />
kiinteistönhuoltajan.<br />
Ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä<br />
enemmistöllä (87 %) oli ollut työsuhteita yhdestä<br />
kolmeen. Vastanneista 4 % kertoi työsuhteita<br />
olleen 4–6 ja 2 % sanoi olleensa ainakin<br />
seitsemässä työsuhteessa. Seitsemässä tai useammassa<br />
työsuhteessa olleiden vastaajien ammattinimikkeet<br />
olivat kirjaamissihteeri, lähihoitaja<br />
sekä toiminnanjohtaja myyntialalla.<br />
He olivattyöllistyneet alle puolessa vuodessa<br />
ammatillisen kuntoutuksen päätyttyä. Mitään<br />
erityistä yhdistävää tekijää ei heidän kohdallaan<br />
ollut havaittavissa.<br />
Vastanneista 57 % ilmoitti, ettei heillä ollut<br />
ammatillisen kuntoutuksen jälkeen yhtään<br />
työttömyysjaksoa, 23 %:lla työttömyysjaksoja<br />
oli ollut vain yksi. Kyseisen työttömyysjakson<br />
pituus vaihteli kuukaudesta yli vuoden pituiseen,<br />
ollen kuitenkin useimmiten kuukauden<br />
pituinen. Vastanneista 13 % kertoi työttömyysjaksoja<br />
olleen 2–3, vaihdellen yhteenlasketulta<br />
pituudeltaan kuukaudesta yli vuoden mittaisiin,<br />
suurimman edustuksen ollessa yli vuoden<br />
mittaisissa. Vastanneista 4 % ilmoitti työttömyysjaksojen<br />
määräksi 4–6, jolloin jaksojen<br />
yhteenlaskettu pituus oli enemmistöllä yli 12<br />
kuukautta. Lukujen perusteella voidaan sanoa,<br />
että mitä useampi työttömyysjakso oli henkilöllä<br />
ollut, sitä pidempi oli myös keskimäärin<br />
työttömyysjakson kesto.<br />
Työllistyminen – taustamuuttujat<br />
Tarkasteltaessa työllistymisen yhteyttä artikkelin<br />
alussa esitettyihin taustamuuttujiin voidaan<br />
todeta työllistymisen olevan samanlaista<br />
kaikissa muuttujien luokissa. Työssäkäyvien<br />
määrä jakautui tasaisesti kummankin sukupuolen<br />
edustajien kesken. Työllistyminen oli<br />
alimmissa ja vastaavasti korkeimmissa ikäluokissa<br />
hieman muita luokkia alhaisempaa, mikä<br />
selittynee nuorten opiskelulla ja perhevapailla<br />
sekä toisaalta korkeimpien ikäluokkien eläkkeelle<br />
siirtymisellä. Työttömyys ei näyttäytynyt<br />
missään muuttujan luokassa erityisen<br />
korkeana. Vamma- ja ammattitautijakauman<br />
suhteen työllistymistä oli tapahtunut tasaisesti<br />
jokaisessa luokassa.<br />
Asuinläänien ja työllistymisen välillä voi<br />
havaita jonkinasteisen yhteyden. Korkeimmat<br />
työllistymisprosentit vastanneiden keskuudessa<br />
olivatt Etelä-Suomen sekä Oulun<br />
läänissä. Tosin Oulun lääniin lukeutuvia<br />
vastaajia oli aineistossa ainoastaan 11, joten<br />
heidän kohdallaan johtopäätösten tekeminen<br />
on epävarmaa. Myös työttömien osuus lääneittäin<br />
oli alhaisin Etelä-Suomen ja Oulun<br />
läänissä. Itä-Suomen lääni näyttäyti keskitasoisena<br />
työllistävyyden ja työttömyyden suhteen,<br />
kun taas Länsi-Suomen läänissä työllisyys<br />
oli alhaisin ja työttömyys korkein. Lapin<br />
läänin kohdalla johtopäätöksiä ei ole mielekästä<br />
tehdä, sillä lääniä edusti ainoastaan kaksi<br />
vastausta. Tulokset vaikuttivat noudattavan<br />
jossain määrin todellista työllistymistä maassamme,<br />
mutta on syytä pitää mielessä aineistonrajallinen<br />
koko (137 vastausta).<br />
60 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Kuvio 2. Koulutusrakenteen muutos ammatillisen kuntoutuksen myötä<br />
Koulutus ennen ammatillista kuntoutusta<br />
Koulutus ammatillisen kuntoutuksen jälkeen<br />
140<br />
126<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Ei korkeakoulu<br />
(kansakoulu/peruskoulu,<br />
kurssi/täydennyskoulutus,<br />
lukio, ammattikoulu,<br />
ammattiopisto)<br />
9<br />
Korkeakoulu<br />
(Amk,<br />
alempi/ylempi<br />
korkeakoulu)<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
92<br />
Ei korkeakoulu<br />
(kansakoulu/peruskoulu,<br />
kurssi/täydennyskoulutus,<br />
lukio, ammattikoulu,<br />
ammattiopisto)<br />
41<br />
Korkeakoulu<br />
(Amk,<br />
alempi/ylempi<br />
korkeakoulu)<br />
Työllistyminen – koulutus<br />
Vastanneiden koulutusrakenne oli muuttunut<br />
huomattavasti ammatillisen kuntoutuksen<br />
myötä. Kuvio 2 esittelee karkeasti tätä<br />
muutosta.<br />
Ennen ammatillista kuntoutusta suurin osa<br />
vastanneista oli joko kansa- tai peruskoulun<br />
käyneitä tai suorittanut korkeimpana koulutuksenaan<br />
alemman asteen tutkinnon tai joitakin<br />
tutkintoon johtamattomia kursseja. Ammatillisen<br />
kuntoutuksen myötä koulutustausta<br />
muuttui huomattavasti, mikä ilmeni korkeakoulututkintojen<br />
runsaana kasvuna.<br />
Tutkimuksen tulokset osoittivat koulutuksella<br />
olevan jonkinasteisen yhteyden työllistymismahdollisuuksiin.<br />
Mitä korkeampi koulutus,<br />
sitä paremmat näyttäisivät olevan työllistymismahdollisuudet.<br />
Erot eri koulutusten<br />
välillä olivat kuitenkin pieniä, eikä siis ole<br />
syytä vetää sen enempiä johtopäätöksiä koulutusten<br />
työllistävyydestä. Mikään koulutus ei<br />
kuitenkaan näyttäytynytheikkona vaihtoehtona<br />
työllistymisen kannalta.<br />
Työllistyminen – koulutusohjelmaan<br />
kytketty työhönvalmennus<br />
Joissakin tapauksissa tutkintoon johtavan<br />
koulutuksen jälkeen kuntoutuja oli mahdollista<br />
ohjata työhönvalmennukseen työllistymismahdollisuuksien<br />
parantamiseksi. Kyseinen<br />
Kuvio 3. Koulutusohjelmaan kytketyn työhönvalmennuksen yhteys ammatillisen<br />
kuntoutuksen jälkeiseen työllistymiseen<br />
0 %<br />
10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %<br />
Työhönvalmennus (17)<br />
Ei työhönvalmennusta (104)<br />
Työssä<br />
Työkyvyttömyyseläkkeellä<br />
Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työtön<br />
Opiskelija<br />
Työtön<br />
Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työssä<br />
Eläkkeellä iän/työvuosien perusteella<br />
Perhevapaalla<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 61
työhönvalmennus on kuitenkin syytä erottaa<br />
työpaikkakuntoutuksena järjestettävästä<br />
työhönvalmennuksesta, minkä tarkoituksena<br />
on pikemminkin asiakkaan ammatillinen kuntoutus.<br />
Kuvio 3 esittää koulutuksen jälkeisen<br />
työhönvalmennuksen saaneiden määrää aineistossa<br />
(ilmoitettu sulkeissa palkkien otsikoiden<br />
yhteydessä) sekä työhönvalmennuksen<br />
ja työllistymisen yhteyttä.<br />
Työhönvalmennusta tutkintoon valmistaneen<br />
koulutuksen jälkeen saaneita oli aineistossa<br />
17, mikä oli 14 % koko aineistosta.<br />
Työllistymisen ja koulutuksen jälkeisen työhönvalmennuksen<br />
välillä löytyi tutkimuksessa<br />
selkeä yhteys. Työhönvalmennuksessa olleista<br />
71 % oli sillä hetkellä työssä eikä yksikään<br />
ollut työttömänä. Vastanneista ne , jotka<br />
eivät olleet työhönvalmennuksessa, työssä oli<br />
78 %, mutta työttömänä jopa 11 %. Vaikuttaa<br />
siltä, että työhönvalmennus ehkäisi riskiä<br />
jäädä työttömäksi ammatillisen kuntoutuksen<br />
päätyttyä. Kuitenkin on syytä pitää mielessä,<br />
että tulokset pohjautuvat suhteellisen pieneen<br />
vastausjoukkoon.<br />
Työllistyminen – kokemukset<br />
ammatillisesta kuntoutuksesta<br />
Tarkasteltaessa asiakkaiden omia kokemuksia<br />
ammatillisesta kuntoutuksestaan ja niiden<br />
yhteyksiä työllistymiseen on muistettava, että<br />
kyseisten yhteyksien taustalla vaikuttavia syitä<br />
ei tämän tutkimuksen puitteissa ollut mahdollista<br />
selvittää. Kuviossa 4 havainnoidaan<br />
kokemuksia ammatillisesta kuntoutuksesta ja<br />
niiden yhteyttä kuntoutuksen jälkeiseen työl-<br />
Kuvio 4. Subjektiivisten kokemusten yhteys ammatillisen kuntoutuksen jälkeiseen työllistymiseen.<br />
Vaihtoehdon valinneiden lukumäärä ilmoitettu suluissa.<br />
0 %<br />
20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Sai tarvitsemaansa apua työnhaussa (56)<br />
Ei saanut tarvitsemaansa apua työnhaussa (73)<br />
Miettimisaikaa liian vähän (27)<br />
Miettimisaikaa sopivasti (105)<br />
Miettimisaikaa liian paljon (2)<br />
Ohjelma oli omien toiveiden mukainen (109)<br />
Ohjelma ei ollut omien toiveiden mukainen (22)<br />
Tukea liian vähän (36)<br />
Tukea sopivasti (97)<br />
Tukea liian paljon (1)<br />
Työssä<br />
Työkyvyttömyyseläkkeellä<br />
Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työtön<br />
Opiskelija<br />
Työtön<br />
Osatyökyvyttömyyseläkkeellä+työssä<br />
Eläkkeellä iän/työvuosien perusteella<br />
Perhevapaalla<br />
62 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
listymiseen. Kuviossa on esitettynä kokemus<br />
ammatillisen kuntoutuksen aikaisesta avunsaannista<br />
työnhaussa, kokemus miettimisajan<br />
riittävyydestä kuntoutuksen aikana, tyytyväisyys<br />
ammatillisen kuntoutuksen ohjelmaan<br />
sekä kokemus tuen saannista kuntoutuksen<br />
aikana.<br />
Enemmistö vastanneista koki jääneensä<br />
vaille tarvitsemaansa apua työnhaussa. Mielenkiintoista<br />
on, että apua vaille jäämisen kokemuksista<br />
huolimatta työllistyminen heidän<br />
joukossaan oli korkeampaa (76 %) kuin apua<br />
saaneiden ryhmässä (71 %), joskin ero oli pieni.<br />
Huomionarvoista on, että apua vaille jääneiden<br />
ryhmä koostuu pitkälti entisistä yrittäjistä<br />
ja opiskelijoista. Avun tarjoajina mainittiin<br />
usein VKK ry, TE-toimisto tai oppilaitokset.<br />
Tutkimuksessa kartoitettiin edellisen kysymyksen<br />
ohella mahdollista tarvetta lisäapuun<br />
ammatillisen kuntoutuksen aikana ja erityisesti<br />
työnhaussa. Mielenkiintoista ja hieman<br />
hämmentävääkin oli, että usein vastaukset olivat<br />
ristiriidassa keskenään kuntoutujien vastatessa<br />
jääneensä vaille tarvitsemaansa apua,<br />
mutta niissä ei silti kaivattu lisäapua työnhaussa.<br />
Yhtenä mahdollisena syynä kyseiseen<br />
ristiriitaan saattaa olla työllistyminen avuntarpeesta<br />
huolimatta. Tällöin kuntoutuja oli<br />
jäänyt vaille tarvitsemaansa apua etsiessään<br />
itselleen työtä ammatillisen kuntoutuksen<br />
jälkeen, mutta saatuaan työn kokenut (lisä)<br />
avun tarpeettomaksi. On myös mahdollista,<br />
että joissakin tapauksissa kyse on ollut esimerkiksi<br />
kysymysten väärin ymmärtämisestä.<br />
Vastaajilta kysyttiin, kuinka paljon he kokivat<br />
saaneensa aikaa uuden työuran pohtimiseen.<br />
Kuvio 4 esittelee kokemuksia miettimisajan<br />
sopivuudesta ammatillisen kuntoutusohjelman<br />
aikana sekä kyseisten kokemusten<br />
yhteyttä työllistymiseen.<br />
Kokemuksilla miettimisajan sopivuudesta<br />
vaikutti olevan yhteyttä työllistymiseen.<br />
Työllistyminen miettimisaikaa ammatillisen<br />
kuntoutuksen aikana sopivasti saaneiden ryhmässä<br />
oli muita ryhmiä korkeampaa (80 %)<br />
ja työttömyys vähäisempää (6 %). Tosin on<br />
otettava huomioon miettimisaikaa liian paljon<br />
saaneiden ryhmän erittäin rajallinen koko,<br />
mistä johtuen johtopäätöksiä ei ollut mahdollista<br />
tehdä kyseisen ryhmän ja työllistymisen<br />
yhteydestä.<br />
Kuten miettimisajan kohdalla, myös omien<br />
toiveiden huomiointi ammatillisessa kuntoutusohjelmassa<br />
näytti olevan yhteydessä työllistymiseen.<br />
Ne vastanneista, joilla ammatillinen<br />
kuntoutusohjelma oli omien toiveiden<br />
mukainen, työssä oli sillä hetkellä 81 % ja<br />
työttömänä vain 7 %. Vastaavat luvut ohjelman<br />
ristiriitaiseksi omien toiveiden kanssa<br />
kokeneiden ryhmässä olivat työssä 50 % ja<br />
työttömänä 23 %.<br />
Tuen-, ohjauksen- ja tiedonsaannilla ammatillisen<br />
kuntoutusohjelman aikana ilmeni<br />
yhteys työllistymiseen ammatillisen kuntoutusohjelman<br />
jälkeen. Työssäoloprosentti oli<br />
tukea oman kokemuksen mukaan sopivasti<br />
saaneilla 80 %, kun taas tukea liian vähän<br />
saaneilla vain 64 %. Myös työttömyysprosentti<br />
osoitti kyseisten ryhmien välistä eroa: tukea<br />
sopivasti saaneilla vain 7 % ja tukea liian vähän<br />
saaneilla 17 %. Ainoastaan yksi vastanneista<br />
koki saaneensa tukea liian paljon, joten<br />
kyseisen ryhmän huomioiminen analyysissa<br />
ei ollut ryhmän koosta johtuen perusteltua.<br />
Taustalla saattoi myös olla työllistymättömyyden<br />
aikaansaama negatiivinen suhtautuminen<br />
kuntoutusprosessiin. Se, millaisena tuen-, ohjauksen-<br />
ja tiedonsaannin koki, olikin riippuvainen<br />
mahdollisesta työllistymisestä.<br />
Toive pidempiaikaisesta tuesta<br />
Tutkimuksessa kartoitettiin asiakkaiden kokemuksia<br />
ammatillisesta kuntoutusohjelmasta<br />
myös avoimia vastauksia kokoamalla. Avoimista<br />
vastauksista päällimmäisenä esiin nousi<br />
toive saada enemmän tukea ja ohjausta ammatillisen<br />
kuntoutuksen päättyessä ja siirryttäessä<br />
työelämään. Moni vastanneista koki tämän<br />
siirtymävaiheen vaikeana ja mielsi avun<br />
loppuneen liian aikaisin. Tätä voidaan pitää<br />
huomionarvoisena tuloksena, joka antaa aiheen<br />
pohtia VKK:n ohjausotteen kehittämistä<br />
vielä tässäkin siirtymävaiheessa. Jatkossa tulee<br />
pohtia keinoja, joilla ammatillisen kuntoutuksen<br />
loppuvaiheessa ja sen päättyessä olisi<br />
mahdollista helpottaa työelämään siirtymistä.<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 63
Perusteltuja keinoja ovat esimerkiksi opastus<br />
ansioluettelon ja työhakemusten tekemiseen.<br />
Mielekkäänä kehittämiskohteena voidaan pitää<br />
myös yhteyden lujittamista työhallinnon<br />
kanssa, sen varmistamiseksi etteivät kuntoutujat<br />
jää vaille tarvitsemaansa apua.<br />
Johtopäätöksiä<br />
Vakuutuskuntoutus VKK ry:n suorittaman<br />
ammatillisen kuntoutuksen jälkeistä työllistymistä<br />
kartoittavan tutkimuksen perusteella on<br />
mahdollista todeta kuntoutuksen toteutuvan<br />
onnistuneesti ja sillä saavutettavan halutunlaisia<br />
lopputuloksia. Näin voidaan perustellusti<br />
todeta työllistymisprosentin ollessa 76 %.<br />
Tulosten perusteella taustamuuttujien sekä<br />
ammatillisen kuntoutuksen sisällön eroavaisuudet<br />
eivät erityisesti vaikuttaneet työllistymismahdollisuuksiin:<br />
kaikkien ryhmien<br />
edustajat työllistyivät tasaisesti ammatillisen<br />
kuntoutuksen jälkeen. Sen sijaan ammatillisen<br />
kuntoutusohjelman aikaisella miettimisajan<br />
pituudella sekä tuen ja ohjauksen määrällä<br />
kuin myös asiakkaan omien toiveiden<br />
huomioinnilla oli yhteys työllistymiseen ohjelman<br />
päätyttyä. Tuloksista nousi esille myös<br />
muutamia kehittämiskohteita, kuten tarve<br />
runsaampaan tukeen ja ohjaukseen ammatillisen<br />
kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tämän<br />
kehittämiskohteen rinnalla on syytä huomioida<br />
kuitenkin työllistymättömyyden mahdollisesti<br />
synnyttämä negatiivinen suhtautuminen<br />
ammatillisen kuntoutuksen prosessiin. Perusteltua<br />
on kuitenkin jatkossa kiinnittää erityistä<br />
huomiota tuen tarjontaan ammatillisen kuntoutuksen<br />
päätösvaiheessa.<br />
Vakuutuskuntoutus VKK ry on tapaturma-,<br />
liikenne- ja työeläkevakuutuslaitosten yhteinen<br />
palveluyritys, jonka tehtävänä on suunnitella<br />
ammatillista kuntoutusta sekä toimintakykyä<br />
edistävää ja ylläpitävää kuntoutusta<br />
yhdessä kuntoutujan, yhteistyökumppaneiden<br />
ja vakuutuslaitosten kanssa.<br />
YTM Johanna Alhonen työskentelee<br />
kuntoutussuunnittelijana Vakuutuskuntoutus<br />
VKK ry:ssä.<br />
64 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Perusteltuja keinoja ovat esimerkiksi opastus<br />
ansioluettelon ja työhakemusten tekemiseen.<br />
Mielekkäänä kehittämiskohteena voidaan pitää<br />
myös yhteyden lujittamista työhallinnon<br />
kanssa, sen varmistamiseksi etteivät kuntoutujat<br />
jää vaille tarvitsemaansa apua.<br />
Johtopäätöksiä<br />
Vakuutuskuntoutus VKK ry:n suorittaman<br />
ammatillisen kuntoutuksen jälkeistä työllistymistä<br />
kartoittavan tutkimuksen perusteella on<br />
mahdollista todeta kuntoutuksen toteutuvan<br />
onnistuneesti ja sillä saavutettavan halutunlaisia<br />
lopputuloksia. Näin voidaan perustellusti<br />
todeta työllistymisprosentin ollessa 76 %.<br />
Tulosten perusteella taustamuuttujien sekä<br />
ammatillisen kuntoutuksen sisällön eroavaisuudet<br />
eivät erityisesti vaikuttaneet työllistymismahdollisuuksiin:<br />
kaikkien ryhmien<br />
edustajat työllistyivät tasaisesti ammatillisen<br />
kuntoutuksen jälkeen. Sen sijaan ammatillisen<br />
kuntoutusohjelman aikaisella miettimisajan<br />
pituudella sekä tuen ja ohjauksen määrällä<br />
kuin myös asiakkaan omien toiveiden<br />
huomioinnilla oli yhteys työllistymiseen ohjelman<br />
päätyttyä. Tuloksista nousi esille myös<br />
muutamia kehittämiskohteita, kuten tarve<br />
runsaampaan tukeen ja ohjaukseen ammatillisen<br />
kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tämän<br />
kehittämiskohteen rinnalla on syytä huomioida<br />
kuitenkin työllistymättömyyden mahdollisesti<br />
synnyttämä negatiivinen suhtautuminen<br />
ammatillisen kuntoutuksen prosessiin. Perusteltua<br />
on kuitenkin jatkossa kiinnittää erityistä<br />
huomiota tuen tarjontaan ammatillisen kuntoutuksen<br />
päätösvaiheessa.<br />
Vakuutuskuntoutus VKK ry on tapaturma-,<br />
liikenne- ja työeläkevakuutuslaitosten yhteinen<br />
palveluyritys, jonka tehtävänä on suunnitella<br />
ammatillista kuntoutusta sekä toimintakykyä<br />
edistävää ja ylläpitävää kuntoutusta<br />
yhdessä kuntoutujan, yhteistyökumppaneiden<br />
ja vakuutuslaitosten kanssa.<br />
YTM Johanna Alhonen työskentelee<br />
kuntoutussuunnittelijana Vakuutuskuntoutus<br />
VKK ry:ssä.<br />
64 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Katsaus<br />
Mari Ajasto<br />
Helena Arvio<br />
Maria Arvio<br />
Sopivat apuvälineet ovat<br />
vaikeasti liikuntavammaisen<br />
nuoren toimintakyvyn edellytys<br />
Johdanto<br />
Liikuntavammainen henkilö tarvitsee halki<br />
elämänsä, usein jo ensimmäisen ikävuoden aikana,<br />
moninaisia apuvälineitä toimintakykynsä<br />
ja kuntoutumisensa tueksi. Aikuistumisen<br />
kynnyksellä apuvälineiden tarpeen uudelleen<br />
arviointi on erityisen tärkeää omatoimisuuden<br />
ja itsenäistymisen mahdollistamiseksi. Kuinka<br />
hyvin apuvälinepalvelut ovat toimineet pyörätuolia<br />
käyttävien nuorten kohdalla? Tähän<br />
haettiin vastauksia viiden lastenneurologisen<br />
klinikan yhteistyönä syntyneessä, Kelan tutkimusosaston<br />
rahoittamassa tutkimuksessa Vaikeasti<br />
liikuntavammaisten nuorten elämäntilanne<br />
ja palvelujärjestelmientoimivuus.<br />
Suomessa lainsäädäntö ohjaa apuvälinepalveluiden<br />
järjestämistä (laki vammaisuuden perusteella<br />
järjestettävistä palveluista ja tukitoimista<br />
380/1987). Pääasiallinen vastuu on kunnilla,<br />
joissa terveydenhuolto vastaa lääkinnällisistä<br />
apuvälineistä ja sosiaalitoimi vammaispalvelulain<br />
mukaisista asumisen apuvälineistä<br />
(Salminen 2003). Osaan sosiaalitoimen kustantamista<br />
apuvälineistä asiakkaalla on subjektiivinen<br />
oikeus (kunnan erityinen järjestämisvelvollisuus)<br />
ja osa apuvälineistä on määrärahasidonnaisia<br />
(kunnan yleinen järjestämisvelvollisuus).<br />
Asuntoon kuuluvat välineet ja laitteet kuuluvat<br />
erityisen järjestämisvelvollisuuden piiriin ja päivittäisten<br />
toimintojen välineet yleisen järjestämisvelvollisuuden<br />
piiriin.<br />
Kokonaisuudessaan apuvälinepalveluiden<br />
käsite koostuu monesta eri osapalvelusta. Ensinnäkin<br />
ammattilaisen on arvioitava apuvälineen<br />
tarve yksittäisen asiakkaan kohdalla. Seuraavaksi<br />
apuväline tilataan sovitukseen ja sopivaksi<br />
todetulle välineelle hankitaan maksusitoumus.<br />
Usein apuvälineeseen on tehtävä yksilöllisiä<br />
muutostöitä, joiden jälkeen seuraa uusi sovitus.<br />
Valmis apuväline luovutetaan käyttöön opastuksen<br />
kera, jonka jälkeen apuvälineen käyttöä<br />
tulee seurata sekä välineet huoltaa ja tarvittaessa<br />
korjata. Pieneksi ja tarpeettomiksi käyneet apuvälineet<br />
tulee palauttaa apuvälinekeskukseen.<br />
Käytännöt vaihtelevat eri puolella Suomea<br />
ja apuvälinepalveluiden järjestäjätahot ovat moninaiset.<br />
Vuonna 2006 tehdyn selvityksen mukaan<br />
pelkästään apuvälineen tarpeen arviointia<br />
suoritti eri puolilla Suomea seitsemän eri tahoa<br />
(Kylmäniemi, Töytäri 2008). Yleisimmin tarvetta<br />
arvioitiin kunnan terveys- ja sosiaalitoimessa<br />
tai erikoissairaanhoidossa ja maksajataho oli<br />
sosiaalitoimi. Tämän katsauksen tarkoituksena<br />
on kuvata vaikeasti liikuntavammaisten, pyörätuolia<br />
tarvitsevien nuorten kokemuksia apuvälinepalveluista.<br />
Tutkimusmenetelmät<br />
Vaikeasti liikuntavammaisten nuorten elämäntilanne<br />
ja palvelujärjestelmientoimivuus<br />
-tutkimuksessa oli kolme sisäänottokriteeriä:<br />
1) aiempi asiakkuus joko Kanta-Hämeen,<br />
Keski-Suomen, Päijät-Hämeen, Kymenlaakson<br />
keskussairaaloiden lastenneurologian<br />
yksiköissä tai Helsingissä Ruskeasuon<br />
koulun oppilashuollossa<br />
66 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
2) 19–22 vuoden ikä rekrytointihetkellä<br />
3) vaikea liikuntavamma, joka oli määritelty<br />
käyttöön luovutetulla pyörätuolilla.<br />
Yhteistyökumppaneina toimineet sairaanhoitopiirien<br />
lastenneurologian sekä Ruskeasuon<br />
koulun ylilääkärit lähestyivät kirjeitse<br />
kaikkia entisiä vuosina 1988–91 syntyneitä<br />
pyörätuolia käyttäviä asiakkaitaan (n=83,<br />
elossa 80). Kirje sisälsi tutkimustiedotteen ja<br />
suostumuslomakkeen sekä tutkijan (sairaanhoitaja)<br />
osoitteella varustetun palautuskuoren.<br />
Tämän jälkeen tutkija otti puhelimitse yhteyttä<br />
niihin nuoriin, jotka halusivat osallistua<br />
tutkimukseen ja sopi tapaamisen ajankohdan.<br />
Tutkimusaineisto kerättiin haastattelemalla<br />
nuoria heidän omissa kodeissaan, heille<br />
sopivana ajankohtana. Kaikki haastattelut<br />
toteutti sama tutkija. Apuna haastatteluissa<br />
käytettiin puhetta tukevia ja korvaavia menetelmiä<br />
(AAC), kuten viittomia, aakkostauluja,<br />
dynaamisia kommunikaatiokansioita, kylläei<br />
-tauluja sekä tutkijan laatimaa kuvallista<br />
(PCS) materiaalia. Haastattelujen kesto vaihteli<br />
2 tunnista 4,5 tuntiin ja läsnä oli nuoren<br />
halutessa myös hänen lähihenkilöitään.<br />
Haastatteluissa käytettiin kyselylomaketta,<br />
johon oli koottu osioita kolmesta erilaisesta<br />
vammaisille henkilöille kohdistetusta kyselylomakkeesta<br />
(Kiviranta ym 2009, Jahnsen 2004 ja<br />
Honkinen 2009). Lomake sisälsi yhteensä 99 kysymystä<br />
ja noudatteli keskeisiltä osiltaan Maailman<br />
terveysjärjestö WHO:n ICF-luokitusta kartoittaen<br />
henkilön toimintakykyä, toimintarajoitteita<br />
ja terveydentilaa sekä elämäntilannetta,<br />
odotuksia ja elämänhallinnan valmiuksia.<br />
Tässä katsauksessa apuvälineet luokiteltiin<br />
kahdeksaan eri ryhmään:<br />
1) liikkumiseen liittyvät<br />
2) hygienian hoitoon liittyvät<br />
3) kodinhoitoon liittyvät (kuten tarttumapihdit<br />
ja keittiön pienapuvälineet)<br />
4) ympäristönhallintaan liittyvät<br />
5) kommunikaatioon liittyvät, (kuten<br />
kommunikaatiokansiot)<br />
6) hoito- ja harjoitusapuvälineet, (kuten<br />
nosturi, seisoma- ja pyörähdysteline)<br />
7) asuntoon kiinteästi asennetut apuvälineet<br />
sekä<br />
8) kehon asentoa ulkoisesti korjaavat apuvälineet<br />
(kuten tukikengät, ortoosit ja<br />
korsetit).<br />
Tässä katsauksessa raportoidaan kuuden eri<br />
kysymyksen vastaukset. Ne olivat:<br />
1) liikkumiskykysi<br />
2) käytössäsi olevat apuvälineet<br />
3) onko sinulla apuvälineitä, joita et käytä?<br />
4) onko sinulla tarvetta uusille apuvälineille,<br />
joita et ole saanut käyttöösi?<br />
5) oletko tyytyväinen saamiisi apuvälinepalveluihin?<br />
6) mitkä ovat tärkeimmät tarvitsemasi<br />
palvelumuodot? (vaihtoehtoina: apuvälinepalvelut,<br />
terapiapalvelut, sosiaalityön<br />
palvelut, kuljetuspalvelut, avustajapalvelut,<br />
kodin muutostyöt, tulkkipalvelut,<br />
tilapäishoitojaksot, sopeutumisvalmennuskurssit)<br />
Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin Päijät-<br />
Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän eettisessä<br />
toimikunnassa.<br />
Tulokset<br />
Yhteensä 60 (75 %) sisäänottokriteerit täyttänyttä<br />
nuorta (33 miestä ja 27 naista, keski-ikä<br />
20,5 vuotta) osallistui tutkimukseen. Heistä 21<br />
asui pääkaupunkiseudulla, 16 Kymenlaaksossa,<br />
16 Hämeessä ja 7 Keski-Suomessa. Suurimmalla<br />
osalla (72 %) oli liikuntavamman syynä CPvamma,<br />
8 %:lla lihassairaus ja loput edustivat<br />
yksittäisiä harvinaisia sairauksia, jälkitiloja sekä<br />
oireyhtymiä.<br />
Valtaosa nuorista (73 %) käytti pyörätuolia<br />
jatkuvasti liikkumisensa apuvälineenä. Yli<br />
neljäsosa (27 %) ei pystynyt itse kelaamaan<br />
tai käyttämään sähköpyörätuolia vaan he tarvitsivat<br />
aina työntäjän. Kotioloissa seitsemän<br />
nuorta (12 %) pystyi kävelemään itsenäisesti<br />
ja yhdeksän (15 %) kävelytelineen tai sauvojen<br />
avulla. Ulkona ja pidemmillä matkoilla hekin<br />
tarvitsivat pyörätuolin. Sähkömopoa ulkona<br />
liikkumiseen käytti kahdeksan (13 %).<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 67
Kaiken kaikkiaan nuorilla oli käytössään<br />
keskimäärin 6,8 apuvälinettä. Liikkumista helpottavia<br />
apuvälineitä oli lukumääräisesti eniten,<br />
kaksi jokaista nuorta kohden. Yksi tai kaksi kelattavaa<br />
(manuaalinen) pyörätuolia oli 97 %:lla<br />
ja sähköpyörätuoli 48 %:lla. Hygienian hoitoon<br />
liittyviä apuvälineitä oli 87 %:lla, niistä suihkutuoli<br />
oli yleisin. Hoito- ja harjoitusapuvälineitä,<br />
joka yleisimmin tarkoitti seisomatelinettä, käytti<br />
77 %. Vajaalla puolella (48 %) oli jokin tai joitakin<br />
asuntoon kiinteästi asennettuja apuvälineitä<br />
kuten luiskia ja sähköovet. Kolmasosalla oli käytössään<br />
kommunikaatioon liittyviä apuvälineitä.<br />
Kodinhoitoon liittyviä apuvälineitä käytti niin<br />
ikään kolmasosa. Lähes puolet (42 %) totesi, että<br />
heillä oli yksittäisiä tarpeettomia apuvälineitä.<br />
Taulukossa 1 on esitetty apuvälineiden käyttö<br />
sekä apuvälineiden tarve.<br />
Yli puolet (58 %) tutkimushenkilöistä kertoi, että<br />
heillä oli ollut tarvetta uusille apuvälineille, joita<br />
he eivät olleet saaneet käyttöönsä. Eniten kaivattiin<br />
seisomatelineitä, suihkutuoleja, nostolaitteita<br />
sekä paremmin käyttöön soveltuvaa pyörätuolia.<br />
Myös erityisen järjestämisvelvollisuuden alaisuuteen<br />
kuuluvia, määrärahoista riippumattomia<br />
asuntoon kiinteästi asennettavia apuvälineitä ei<br />
ollut kaikille tarvitseville (23 %) myönnetty. Näitä<br />
olivat yleisimmin hissit, sähköovet, luiskat ja hälytysjärjestelmät.<br />
Kaikki tutkimusryhmän nuoret tarvitsivat ja<br />
käyttivät apuvälinepalveluita. Lähes puolet (47 %)<br />
oli tyytymättömiä saamaansa palveluun. Tyyty-<br />
Taulukko 1. Vaikeasti liikuntavammaisten nuorten apuvälineiden käyttö, apuvälineiden tarve<br />
sekä tyytymättömyys apuvälinepalveluihin liikuntakyvyn mukaan. Suluissa ilmoitettu prosentuaalinen<br />
lukema.<br />
Käytössä oleva apuväline,<br />
tarve uusille apuvälineille<br />
sekä tyytymättömyys<br />
apuvälinepalveluihin<br />
Pyörätuolia<br />
jatkuvasti käyttävät<br />
nuoret<br />
N=44 (73)<br />
Sisätiloissa ilman<br />
apuvälineitä tai<br />
kävelytelineen /<br />
keppien avulla<br />
liikkuvat nuoret<br />
N=16 (27)<br />
Pyörätuoli (manuaalinen) 42 (95) 16 (100)<br />
Sähköpyörätuoli 27 (61) 2 (12)<br />
Sähkömopo 3 (7) 5 (31)<br />
Kävelyteline 3 (7) 10 (63)<br />
Kepit/sauvat 0 (0) 3 (19)<br />
Hygienian hoitoon liittyvät apuvälineet<br />
(suihkutuolit, wc-tuolit) 42 (95) 10 (63)<br />
Hoito- ja harjoitusapuvälineet<br />
(seisomatelineet, sängyt) 38 (86) 8 (50)<br />
Asuntoon kiinteästi asennetut apuvälineet<br />
(hissit, sähköovet, hälytysjärjestelmät) 20 (45) 9 (56)<br />
Kommunikaatioon liittyvät apuvälineet<br />
(tietokoneet, puhelaitteet) 16 (36) 4 (25)<br />
Kodinhoitoon liittyvät pienapuvälineet<br />
(tarttumapihdit, erikoisruokailuvälineet) 16 (36) 7 (44)<br />
Tarvetta apuvälineelle/apuvälineille,<br />
jota/joita ei ole saanut käyttöönsä 27 (61) 8 (50)<br />
Apuvälinepalveluihin tyytymättömien määrä 25 (57) 3 (19)<br />
68 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
mättömyys kohdistui apuvälineiden huonoon saatavuuteen<br />
(kielteiset päätökset), byrokratian pitkiin<br />
ja vaivalloisiin portaisiin sekä siihen, että myönnetyt<br />
apuvälineet eivät olleet sopivia. Kritiikkiä esitettiin<br />
myös huollon toimimattomuudesta ja siitä,<br />
ettei löytynyt ammattitaitoisia henkilöitä vastaamaan<br />
apuvälineiden sovituksesta, säätämisestä ja<br />
korjaamisesta. Tyytymättömyyttä ilmaistiin myös<br />
kuntien vammaispalvelun päättäjien taholta koettua<br />
välinpitämätöntä asennetta sekä tietämättömyyttä<br />
kohtaan. Useat nuoret tai heidän lähihenkilönsä<br />
mainitsivat, että sen sijaan että heille olisi<br />
myönnetty hissi tai jokin muu kustannuksiltaan<br />
suuri hankinta, oli suositeltu muuttamista toiseen<br />
asuntoon.<br />
Nuoret pitivät apuvälinepalveluita terapiapalveluiden<br />
ohella kaikkein tärkeimpänä julkisena<br />
palveluna. Useat kuvasivat apuvälinepalveluita<br />
termillä ”elintärkeä”. He kokivat apuvälineiden olevan<br />
toimintakykynsä ja omatoimisuutensa edellytys.<br />
Lisäksi se muiden palveluiden ohella mahdollisti<br />
heidän itsenäistymisensä. Kolmanneksi tärkein<br />
julkinen palvelu oli avustajapalvelut ja neljänneksi<br />
tärkeimmäksi oli koettu kuljetuspalvelut.<br />
Pohdinta<br />
Vuonna 2006 tekemässään selvityksessä Kylmäniemi<br />
ja Töytäri totesivat, että asiakkaiden mielipiteiden<br />
ja näkökulmien selvittäminen apuvälinepalveluita<br />
kehitettäessä on tärkeää. Vaikeasti<br />
liikuntavammaisten nuorten elämäntilanne ja palvelujärjestelmientoimivuus<br />
-tutkimuksessa kartoitettiin<br />
laajasti 60:n vaikeasti liikuntavammaisen<br />
nuoren ja heidän lähihenkilönsä näkemyksiä kuntien<br />
apuvälinepalveluiden toimivuudesta ja omista<br />
tarpeista apuvälinepalveluita kohtaan. Tutkimusjoukko<br />
oli kattava otos Etelä- ja Keski-Suomen<br />
alueen vaikeasti liikuntavammaisista 19–22-vuotiaista<br />
nuorista. Nuoret olivat hyvin motivoituneita<br />
haastatteluun ja olivat iloisia päästessään tuomaan<br />
mielipiteitään julki. Vaihtoehtoisten kommunikaatiomenetelmien<br />
käyttö sekä vanhempien tai muiden<br />
lähihenkilöiden apu haastattelutilanteessa<br />
mahdollistivat myös vaikeavammaisten nuorten<br />
osallistumisen tutkimukseen.<br />
Tulosten perusteella apuvälineet ja apuvälinepalvelut<br />
ovat edellytys nuorten liikuntavammaisten<br />
itsenäistymiselle sekä omatoimisuuden<br />
ylläpitämiselle. Nuoret pitivät apuvälineitä kaikkein<br />
merkittävimpänä palveluna, mitä kunta, Kela<br />
tai erikoissairaanhoito tarjoavat. Vaikeasti liikuntavammaiset<br />
nuoret käyttivät keskimäärin<br />
kuutta eri apuvälinettä sujuvamman elämän<br />
mahdollistajina, mutta lähes puolet koki, ettei<br />
heillä ollut tarvittavaa määrää apuvälineitä käytössään.<br />
Toisaalta myös turhia apuvälineitä oli;<br />
tämä kuvasi seurannan puutetta sekä ehkä myös<br />
asiakkaan välinpitämättömyyttä.<br />
Apuvälinepalveluiden laatusuosituksen<br />
(Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto<br />
2003) mukaan laadukkaan apuvälinepalvelun<br />
tulee olla suunnitelmallista, tehokasta,<br />
hyvin johdettua sekä ammattitaitoista ja<br />
käyttäjälähtöistä. Tutkimuksen mukaan lähes<br />
puolessa apuvälinepalveluiden asiakassuhteissa<br />
nämä kriteerit eivät täyttyneet. Huolestuttavaa<br />
on, että toimimattoman palvelujärjestelmän<br />
lisäksi monet ilmaisivat tyytymättömyyttään<br />
työntekijöiden asenteita ja suhtautumista<br />
kohtaan. Monissa kunnissa on siis merkittäviä<br />
puutteita asiakasnäkökulmasta katsoen.<br />
Sairaanhoitaja AMK Mari Ajasto<br />
työskentelee Päijät-Hämeen keskussairaalan<br />
lastenneurologian yksikössä.<br />
Merkonomi, nuoriso- ja vapaa-ajanohjaaja<br />
Helena Arvio työskentelee Helena Arvio<br />
toimistopalveluissa.<br />
Osastonylilääkäri, dosentti Maria Arvio<br />
työskentelee Päijät-Hämeen keskussairaalan<br />
lastenneurologian yksikössä.<br />
Lähteet<br />
Honkinen PL. (2009) Nuorten koherenssin tunne:<br />
mittaaminen, ennustavat tekijät ja seuraukset.<br />
Väitöskirja. Turun yliopisto.<br />
Jahnsen R. (2004) Being adult with a “childhood disease”<br />
– a survey on adults with cerebral palsy in<br />
Norway. Väitöskirja. Oslon ylipisto.<br />
Kiviranta T, Walle P, Väänänen J. (2009) Erityisesti<br />
elämään. Vammaisten ja pitkäaikaissairaiden<br />
nuorten aikuisten elämäntilanne ja palvelut. Mäntykankaan<br />
koulu.<br />
Kylmäniemi M, Töytäri O (2008) Vammaispalvelulain<br />
mukaiset apuvälinepalvelut – Selvitys apuvälinepalveluiden<br />
toteutumisesta Suomessa vuonna<br />
2006. Stakes.<br />
Salminen A-L (toim) (2003) Apuvälinekirja, Kehitysvammaliitto.<br />
Helsinki.<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 69
Elvis-hankkeen projektipäällikkönä toimineen<br />
Markus Raivion yksi keskeinen motto toiminhanke-esittely<br />
Seppo Eronen<br />
Elviksestä potkua nuorten<br />
mielenterveyskuntoutujien elämään<br />
Palveluntuottaja joutuu jatkuvasti käymään<br />
keskustelua siitä, miten hyvin palvelut vastaavat<br />
asiakkaiden tarpeisiin ja toiveisiin. Asia on<br />
erityisen ajankohtainen asiakaskunnan muuttuessa.<br />
Niemikotisäätiössä on viimeisten vuosien<br />
aikana tapahtunut jatkuvaa asiakaskunnan<br />
muutosta. Palveluiden piiriin ohjautuu<br />
nykyisin yhä nuorempia, usein haasteellisempia,<br />
mutta samalla myös aikaisempaa toimintakykyisempiä<br />
mielenterveyskuntoutujia.<br />
RAY:n tuella vuosina 2009–2011 kehittämishankkeena<br />
rahoitettu Niemikotisäätiön Elvis-hanke<br />
on tarjonnut uudentyyppisen toimintamallin<br />
nuorten mielenterveyskuntoutujien<br />
kanssa työskentelyyn. Hankkeen päätavoitteena<br />
on ollut tukea ja ohjata nuorta aikuista<br />
mielenterveyskuntoutujaa löytämään<br />
itselleen luontevia elämänhallinnan välineitä.<br />
Hankkeessa on pyritty myös sosiaalisten taitojen<br />
kehittämisen ja työ- ja toimintakyvyn<br />
edistämiseen.<br />
Elvis-hankkeen vaikuttavuuden arvioinnin<br />
tulokset ovat poikkeuksellisen myönteiset. Toiminta<br />
on vakiintunut Helsingin kaupungin rahoituksen<br />
turvin vuoden <strong>2012</strong> alusta lähtien. Elvis-hanke<br />
on muuttanut nimensä Kulttuuripaja<br />
Elvikseksi ja toimintamallia ollaan parhaillaan<br />
levittämässä RAY:n tuella muihin kaupunkeihin.<br />
Kohdejoukkona nuoret aikuiset<br />
Alusta lähtien Elviksen kohderyhmänä ovat<br />
olleet helsinkiläiset nuoret aikuiset mielenterveyskuntoutujat.<br />
Nuorilla aikuisilla tarkoitetaan<br />
tässä yhteydessä 18–35-vuotiaita. Monilla<br />
heistä sairastuminen on tapahtunut lä-<br />
himenneisyydessä ja se on merkittävästi romahduttanut<br />
elämänhallintaa ja toimintakykyä.<br />
Osallistuminen yhteiskunnan toimintaan<br />
ja toimiminen muiden nuorten joukossa on<br />
tälle kohdejoukolle osoittautunut hyvin haasteelliseksi.<br />
Syrjäytymisuhka on monen kohdalla<br />
ilmeinen, osalle jo omakohtaisesti koettu<br />
asia. Arjen ongelmia on joidenkin kohdalla<br />
pahentanut vielä päihteiden käyttö. Ehkä voidaan<br />
puhua kuntoutujista, jotka ovat ”kelluneet”<br />
palvelujärjestelmässä tai sen ulkopuolella,<br />
mihinkään sen kummemmin kiinnittymättä.<br />
Elviksessä työskentelevät vertaisohjaajat<br />
poikkeavat edellä kuvatusta hankkeen<br />
kohdejoukosta ikänsä ja psyykkisen vointinsa<br />
osalta. Vertaisohjaajat ovat usein edellisiä<br />
vanhempia ja heidän psyykkinen vointinsa<br />
on ollut jo pitemmän aikaa tasaisempaa kuin<br />
nuorempien kävijöiden.<br />
Yksi Elviksen toiminnan vahvuus on se,<br />
että osa vertaisohjaajista oli ollut Niemikotisäätiön<br />
palveluiden piirissä jo aiemmin osallistumalla<br />
esimerkiksi bänditoimintaan. Työntekijöillä<br />
oli tätä kautta alustavia käsityksiä<br />
siitä, kenellä kuntoutujalla on sellaista tietoa,<br />
taitoa, osaamista ja mielenkiintoa, josta olisi<br />
hyötyä toiminnallisten ryhmien ohjaamisessa.<br />
Aiempi yhteistyö kuntoutujien kanssa helpotti<br />
heidän mukaantuloaan Elviksen toimintaan<br />
ja hakeutumista vertaisohjaajakoulutukseen.<br />
Vähemmän puhetta, enemmän<br />
toimintaa<br />
70 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
nan alusta lähtien on ollut toiminnallisuuden<br />
korostaminen, eli ”vähemmän puhetta, enemmän<br />
toimintaa”. Toimintamallissa kuntoutujille<br />
tarjotaan erilaisiin luoviin menetelmiin<br />
perustuvia yksilö- ja ryhmätoimintoja, joissa<br />
keskeistä on tekeminen ja toiminnallisuus.<br />
Ryhmätoiminta on painottunut musiikkiin, liikuntaan,<br />
tietotekniikkaan ja moninaisiin luoviin<br />
toimintoihin. Osallistujia yhdistää yhteisesti<br />
kiinnostava asia, jonka pohjalta kokoonnutaan.<br />
Tärkeää on, että jokainen kuntoutujia<br />
voi oikeasti vaikuttaa siihen, mitä ryhmässä<br />
tehdään. Kuntoutuja asettaa itselleen tavoitteita,<br />
joiden saavuttamisessa muut tukevat<br />
häntä. Elvis-mallissa kuntoutujalla ovat tukenaan<br />
sekä yksikön ohjaajat että muu kuntoutujan<br />
verkosto. Toimintaa on joustavasti<br />
tarjolla myös virka-ajan ulkopuolella, välillä<br />
viikonloppuisinkin.<br />
Elvis-hankkeen toiminnallisessa puolessa<br />
on helppo havaita yhtymäkohtia sosiaali- ja<br />
terveysministeriön Mieli 2009 -työryhmän tutuiksi<br />
tulleisiin suosituksiin. Kokemusasiantuntijoiden<br />
ja vertaistoimijoiden osallistaminen,<br />
yhteisöllisyyden ja osallisuuden lisääminen<br />
ovat vahvasti läsnä Elviksen toiminnassa.<br />
GFP ryhmien toimintamallina<br />
Oleellista Elviksen ryhmätoiminnassa on ollut<br />
se, että ryhmätoiminnassa käytetään ohjattua<br />
toiminnallista vertaistukimallia Guided Functional<br />
Peer Support Model (GFP). Mallissa toiminnallisia<br />
ryhmiä ohjaavat pääsääntöisesti<br />
kuntoutujat itse. Vertaisohjaajat voivat toimia<br />
Elviksen kriittiset menestystekijät<br />
● motivoitunut, innovatiivinen<br />
henkilöstö<br />
● toiminnalliset toimitilat<br />
● yhteistyö kaupungin nuorisoasiainkeskuksen<br />
kanssa<br />
● yhteistyö psykiatrian poliklinikoiden,<br />
sairaaloiden ja terveys asemien kanssa<br />
● vertaisohjaajavalinta<br />
● vertaisohjaajakoulutus<br />
● työosuusraha vertaisohjaajille<br />
ryhmän ohjaajina yksin yhdessä toisen vertaisohjaajan<br />
kanssa. On olemassa myös joitakin<br />
ryhmiä, joita ohjaa ns. ammattihenkilö<br />
vertaisohjaajan toimiessa apuohjaajana.<br />
Toimintaterapeutin näkökulmasta GFPmallia<br />
työssään käyttänyt Elviksen vastaava<br />
ohjaaja Heidi Karjalainen (2011) toteaa mallin<br />
edellyttävän uutta työroolia, koska kuntoutuja<br />
ei toimi samalla tavalla vertaisohjaajan roolissa<br />
kuin ammattihenkilö ohjaajana. Hänen<br />
mukaansa malli edellyttää henkilökunnalta<br />
hienotunteista ja nöyrää tapaa olla läsnä<br />
sekä osallistumista itse ryhmän toimintaan.<br />
Vertaisohjaajien erilaisia ohjaustyylejä<br />
on opittava sietämään, ja tarpeen tullen ohjaajia<br />
on myös kyettävä rajoittamaan ja rohkaisemaan.<br />
Rakentavan palautteen antaminen<br />
vertaisohjaajille on päivittäistä työtä. (Karjalainen<br />
2011, 7.)<br />
Vertaisohjaajakoulutuksesta<br />
Elviksen vertaisohjaajakoulutus toteutettiin<br />
yhdessä Mannerheimin Lastensuojeluliiton ja<br />
Mielenterveyden keskusliiton kanssa loppuvuodesta<br />
2009. Haastattelujen jälkeen koulutukseen<br />
valittiin 12 kuntoutujaa. Heistä yhtä<br />
lukuun ottamatta kaikki suorittivat 38 tuntia<br />
kestäneen koulutuksen loppuun.<br />
Kokemuksia vertaisohjaajana toimimisesta<br />
Elviksessä tutkineet Karppinen ja Suokas<br />
(2010) toteavat motivaatioina vertaisohjaajana<br />
toimimiseen olleen Elvis-hankkeen ainutlaatuisuuden<br />
ja entuudestaan tuttujen ihmisten<br />
mukana olon hankkeessa. Ainutlaatuisuus<br />
tarkoittaa tässä sitä, että lähestymistapa<br />
vertaistukeen oli erilainen: sillä ei tarkoitettu<br />
pelkästään keskustelua ryhmissä vaan myös<br />
yhdessä tekemistä. Vertaisohjaajien motivaatiota<br />
lisäsi myös se, että ryhmätoiminnan kohteena<br />
oli heidän oman mielenkiintonsa kohde.<br />
Osa heistä osallistui koulutukseen saadakseen<br />
mielekästä tekemistä ja sisältöä arkeensa. Vertaisohjaajien<br />
mukaan Elviksen vetovoimaisuus<br />
on sen toiminnallisuuden lisäksi tuttujen<br />
ihmisten luomassa turvallisessa ja rennossa<br />
ilmapiirissä. (Karppinen & Suokas 2010.)<br />
Vertaisohjaajakoulutus antoi valmiuksia<br />
ryhmien ohjaamiseen, mutta erityisen tärkeää<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 71
sekä koulutuksen aikana että sen jälkeenkin on<br />
vertaisohjaajien mielestä ollut ammattihenkilökunnan<br />
antama tuki ja rakentava palaute.<br />
Toiminnalliset tilat<br />
Yksi Elviksen toiminnan menestystekijöitä<br />
on ollut luovan ja monipuolisen toiminnan<br />
mahdollistaneet toimitilat. Yhteistyösopimus<br />
Helsingin kaupungin nuorisoasiankeskuksen<br />
kanssa on mahdollistanut toimintakeskus<br />
Hapen ja Harjun nuorisotalon tilojen<br />
käytön. Näistä tiloista löytyy muun muassa<br />
äänitysstudio, atk-luokka sekä teatteri- ja ryhmätyötilaa.<br />
Näiden puuttuminen olisi tarkoittanut<br />
tinkimistä toiminnan monimuotoisuudesta.<br />
Elviksen piirissä olevat kuntoutujat ovat<br />
alkaneet myöhemmin omalla ajallaan käyttää<br />
näitä tiloja itsenäisesti ilman työntekijöiden<br />
läsnäoloa. Liikkumista eri toimitilojen välillä<br />
helpottaa se, että sekä Harjun nuorisotalo<br />
että toimintakeskus Happi sijaitsevat kävelyetäisyydellä<br />
Sörnäisten Lautatarhankadulla<br />
olevasta Kulttuuripaja Elviksen toimipisteestä.<br />
Elviksen oman kulttuuripajan tiloissa sijaitsee<br />
lähinnä vain vertaisohjaajien kanslia, työntekijöiden<br />
työhuone ja pieni olohuone.<br />
Vaikuttavuus<br />
Elvis-hankkeen vaikuttavuuden arviointi toteutettiin<br />
Kuntoutussäätiön toimesta syksyllä<br />
2011 (Koskela, Vedenkannas, Tiainen & Linnolahti<br />
2011). Arviointiraportissa todetaan hankkeelle<br />
olleen aito tilaus, sillä vastaavia toimintoja<br />
ei ole tarjolla mielenterveyskuntoutujille.<br />
Raportin mukaan hankkeessa on kyetty luomaan<br />
uusi avopalvelumuoto täydentämään<br />
jo olemassa olevia mielenterveyspalveluita.<br />
Asetetut tavoitteet ovat toteutuneet kiitettä-<br />
ELVIS<br />
E= elämänhallinta<br />
L= luovat taidot<br />
V= vertaistuki<br />
I= innovatiivisuus<br />
S= nuorille selviytyjille<br />
västi. Kuntoutujilta tullut palaute on ollut erittäin<br />
myönteistä. Tämä pätee sekä vertaisohjaajiin<br />
että ryhmiin osallistuneisiin kuntoutujiin.<br />
(Koskela, Vedenkannas, Tiainen & Linnolahti<br />
2011.) Elviksen vaikuttavuutta arvioineen<br />
Kuntoutussäätiön arviointi- ja koulutusyksikön<br />
mukaan hankkeen arviointitulokset<br />
ovat harvoin näin yksiselitteisen myönteisiä.<br />
Vuosina 2009–2011 Elviksen toimintaan osallistuneista<br />
73 henkilöstä 21 on päässyt tai hakenut<br />
opiskelemaan tai työelämään.<br />
Hanketta ensimmäiset kolme vuotta rahoittaneen<br />
RAY:n kannaltakin lopputulos lienee<br />
optimaalinen. Elviksessä on luotu uusi<br />
käytännössä vaikuttavaksi osoittautunut mielenterveyskuntoutujien<br />
avopalvelua täydentävä<br />
toimintamalli, joka on nyt eri toimijoiden<br />
vapaasti hyödynnettävissä.<br />
Elvis lähtee kiertueelle<br />
Elvis-hankkeessa kehitettyä toimintamallia<br />
levitetään RAY:n rahoituksen turvin Sosiaalipedagogiikan<br />
säätiön toimesta seuraavien<br />
neljän vuoden aikana Kajaaniin, Iisalmeen,<br />
Lohjalle ja Joensuuhun. Kiinnostus toimintamallia<br />
kohtaan on ollut hyvin suurta. On<br />
kuitenkin sanana todettava, että vaikka Elviksessä<br />
kehitetty toimintamalli on osoittautunut<br />
toimivaksi ja vaikuttavaksi Helsingissä,<br />
niin näin ei välttämättä tapahdu muualla.<br />
Oleellista on se, miten hyvin mallin niin<br />
sanotut kriittiset menestystekijät toteutuvat<br />
muilla paikkakunnilla.<br />
VTM Seppo Eronen on Niemikotisäätiön<br />
toiminnanjohtaja ja Elvis-hankkeen<br />
ohjausryhmän jäsen.<br />
Lähteet<br />
Karjalainen, H. 2011: Ohjattu toiminnallinen vertaistuki.<br />
Toimintaterapeutti 4/2011.<br />
Karppinen, A. & Suokas, S. 2010: Ainutlaatuinen EL-<br />
VIS : Mielenterveyskuntoutujien kokemuksia vertaisohjaajana<br />
toimimisesta. Opinnäytetyö. Metropolia<br />
Ammattikorkeakoulu.<br />
Koskela, T, Vedenkannas, E, Tiainen, R, & Linnolahti,<br />
O. 2011: ELVIS-hankkeen vaikuttavuuden arviointi.<br />
Kuntoutussäätiö. Arviointi- ja koulutusyksikkö<br />
26.9.2011.<br />
GFP-mallista lisätietoja: www.niemikoti.fi/231.html<br />
72 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
ENEMMÄN KOKEMUSTA<br />
ENNEN KAIKKEA.<br />
Kun mietit uraa tai haluat kehittää nykyistä ammattitaitoasi, Metropolia Ammattikorkeakoulun<br />
sosiaali- ja terveysalalta löydät monipuolisia ja joustavia koulutusratkaisuja..<br />
Ammattikorkeakoulututkintoon<br />
johtava aikuiskoulutus<br />
Fysioterapeutti (AMK)<br />
Geronomi (AMK)<br />
Toimintaterapeutti (AMK)<br />
Ylempään ammattikorkeakoulututkintoon<br />
johtava koulutus<br />
Kuntoutus (ylempi AMK)<br />
Koulutuksessa omaksutaan innovatiivinen kehittämisen<br />
toimintakulttuuri, muodostetaan toimiva<br />
yhteistyöverkosto, sisäistetään jatkuvan laadun hallinnan<br />
ja oman työn arvioinnin malli. Koulutuksella<br />
vastataan työelämän lisääntyviin kuntoutuksen<br />
asiantuntijuuden haasteisiin sekä vahvistetaan kuntoutuksen<br />
tutkimus- ja kehittämisosaamista.<br />
Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 op.<br />
Sosiaali- ja terveysalan johtamisen ja kehittäminen<br />
(ylempi AMK)<br />
Koulutus antaa opiskelijalle valmiudet työelämän<br />
kehittämiseen ja johtamiseen, sekä tarvittavat<br />
teoreettiset tiedot asianomaisen alan vaativissa<br />
asiantuntijatehtävissä toimista varten.<br />
Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 op.<br />
Sosiaali- ja terveysalan johtamisen ja kehittäminen<br />
(ylempi AMK)<br />
Koulutus antaa opiskelijalle valmiudet työelämän<br />
kehittämiseen ja johtamiseen, sekä tarvittavat<br />
teoreettiset tiedot asianomaisen alan vaativissa<br />
asiantuntijatehtävissä toimista varten.<br />
Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 op.<br />
Erikoistumisopintoja täydentämään<br />
osaamistasi<br />
Johtaminen ja kehittämistyö<br />
Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 60 op.<br />
Työterveyden edistäminen<br />
moniammatillisesti<br />
Kesto 1 vuosi ja laajuus 30 op.<br />
Selkäneuvonta fysioterapeutin työssä<br />
Kesto 1 vuosi ja laajuus 30 op.<br />
Tutustu myös täydennyskoulutustarjontaamme<br />
osoitteessa www.metropolia.fi/taydennyskoulutus<br />
Lisätietoja koulutuksista ja hakemisesta osoitteessa<br />
www.metropolia.fi/haku<br />
Yhteishaku 5.3.–3.4.<strong>2012</strong><br />
KULTTUURI • LIIKETALOUS • SOSIAALI- JA TERVEYSALA • TEKNIIKKA JA LIIKENNE
lyhyet<br />
JAMIT-hanke tukee työurien<br />
jatkamista<br />
Työurien jatkamisen tuki (JAMIT <strong>2012</strong>–2014)<br />
-hanke on sosiaali- ja terveysministeriön ESRhanke,<br />
joka on osa Terveenä ja osaavana työssä<br />
-kehittämisohjelmaa. Hanke käynnistyi<br />
1.2.<strong>2012</strong> ja sen toteuttamisessa Kuntoutussäätiön<br />
kumppaneina ovat Tampereen yliopiston<br />
Synergos-yksikkö, Avire Kuntoutus Oy ja<br />
Härmän kuntokeskus. Hankkeeseen rekrytoidaan<br />
yhteensä 4–5 työterveyshuoltoyksikköä<br />
Uudeltamaalta ja Etelä-Pohjanmaalta.<br />
JAMIT-hankkeen tavoitteena on edistää<br />
työhyvinvointia ja työkyvyn tuen käytäntöjä,<br />
osatyökykyisten työssä jatkamista ja mahdollisuuksia<br />
tarjota pien- ja pk-työpaikoille<br />
laadukkaita työterveyshuoltopalveluja verkottumalla<br />
muiden toimijoiden kanssa. Yrittäjien<br />
työterveyshuoltopalvelujen hankintaosaamista<br />
koulutetaan ja tarjotaan mahdollisuuksia<br />
huolehtia omasta työkyvystä.<br />
Hankkeen osatavoitteet liittyvät 1) työpaikkojen<br />
terveys- ja turvallisuuskäytäntöjen<br />
parantamiseen ja työjoustojen käyttöönottoon<br />
sekä 2) työterveyshuollon ja kuntoutuksen yhteistyöhön<br />
ja 3) yrittäjien työkyvyn tukemiseen<br />
ja työhyvinvointityöhön liittyvän osaamisen<br />
lisäämiseen.<br />
Kehittämistyö käsittää neljä osa-aluetta.<br />
Työpaikkakohtaisen terveys-/turvallisuustyön<br />
käytäntöjen kehittämisen kautta tuotetaan<br />
malleja pientyöpaikoille. Kehittämistyöhön<br />
tulevat työpaikat rekrytoidaan hankkeessa<br />
mukana olevien työterveyshuoltojen asiakaskunnasta.<br />
Osatyökykyisen ohjaaminen<br />
ja sijoittuminen kestävästi työelämään kehittämistyötä<br />
tehdään tapausesimerkkien avulla<br />
yhteistyössä työpaikan ja työterveyshuollon<br />
kanssa. Työterveyshuolto ja kuntoutuspalveluntuottaja<br />
-verkostokokeilu toteutetaan 4–5<br />
työterveyshuollon kanssa. Toteutuksen sisältö<br />
tuotetaan yhteissuunnittelulla ja kaksivuotinen<br />
kokeilu arvioidaan. Yrittäjille tarjotaan<br />
koulutusta ja kuntoutusta.<br />
Lisätietoja<br />
Pirkko Mäkelä-Pusa<br />
pirkko.makela-pusa@kuntoutussaatio.fi<br />
Ammatti – elämän ja kuoleman<br />
kysymys?<br />
Kuntoutussäätiön tutkimuksessa Palkansaaja,<br />
yrittäjä, työtön. Kuolleisuus Suomessa<br />
2001–07 selvitettiin palkansaajien 130 ammattiryhmän,<br />
yrittäjien ja työttömien kuolleisuutta.<br />
Tutkimus antaa tarpeellista ja päivitettyä<br />
tietoa tilanteessa, jossa ammattirakenteet<br />
ovat muutosvaiheessa, työttömyys on<br />
yleistynyt eri toimialoille ja alkoholin käyttö<br />
lisääntynyt myös työllisillä. Tiedot perustuvat<br />
Tilastokeskuksen aineistoon, jossa vuoden<br />
2000 työvoimalle on yhdistetty kuolleisuustiedot<br />
vuosilta 2001–07.<br />
25-vuotiaat työttömät miehet riskiryhmä<br />
Tutkimuksen perusteella kuolleisuuserot olivat<br />
suuria: 25-vuotiaista tarjoilijoista saavuttaa<br />
65-vuoden eläkeiän 91 % naisista ja 78 %<br />
miehistä, kun vastaava osuus elektroniikka- ja<br />
it-alan erityisasiasiantuntijoilla oli 98 % naisilla<br />
ja 90 % miehillä. 25-vuotiaista työttömistä<br />
65 vuoden iän saavuttaisi 87 % naisista ja<br />
63 % miehistä.<br />
Kuolleisuustutkimuksella voidaan selvittää<br />
eri ammateissa toimivien riskejä, jotka liittyvät<br />
työhön ja sosiaalisesti määräytyneisiin<br />
elintapoihin. Näihin puuttumalla voidaan ehkäistä<br />
työkyvyttömyyttä ja jopa ennenaikaista<br />
74 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
kuolleisuutta”, Kuntoutussäätiön tutkija Tiina<br />
Pensola toteaa.<br />
”Tapaturmia voi sattua kaikille, mutta<br />
joissakin ammateissa, kuten muurareilla, kaivosmiehillä<br />
ja lakinaisilla niitä on odotettua<br />
enemmän. Näissä ammateissa on myös enemmän<br />
itsemurhia ja alkoholiin liittyvää kuolleisuutta”,<br />
Pensola jatkaa.<br />
Työttömien kuolleisuuteen liittyy alkoholi<br />
ja pienituloisuus<br />
Työttömien kuolleisuus alkoholiin liittymättömissä<br />
syissä oli miehillä kolmin- ja naisilla<br />
kaksinkertaista työllisiin verrattuna. Ainoastaan<br />
naisten rintasyövissä työttömillä ei ollut<br />
ylikuolleisuutta. Pitkäaikaistyöttömien miesten<br />
kuolemantapauksista suurin osa liittyi alkoholiin.<br />
Heillä alkoholiin liittyvät syyt lyhensivät<br />
elinaikaa 4,2 vuotta ikävälillä 25–64<br />
ja pitkäaikaistyöttömillä naisilla 1,5 vuotta.<br />
Työttömien suurituloisimmassa viidenneksessä<br />
kuolleisuus oli samalla tasolla kuin rutiinityötä<br />
tekevillä työntekijöillä, mutta alimpaan<br />
tuloryhmään kuuluvista miehistä ainoastaan<br />
48 % saavuttaisi 65 vuoden iän.<br />
Lisätietoja<br />
VTT Tiina Pensola<br />
p. 045 875 5576<br />
tiina.pensola@kuntoutussaatio.fi<br />
Julkaisu<br />
Pensola T, Shemeikka R, Kesseli K, Laihiala<br />
T, Rinne H, Notkola V.<br />
Palkansaaja, yrittäjä, työtön. Kuolleisuus<br />
Suomessa 2001–2007. Helsinki: Kuntoutussäätiön<br />
tutkimuksia 84/<strong>2012</strong>.<br />
Perustuksia valamassa pientyöpaikkojen<br />
työterveysyhteistyölle<br />
Kuntoutussäätiön työselosteet -sarjan<br />
uusin tulokas<br />
Kuntoutussäätiön toteuttamassa Punk-hankkeessa<br />
perehdyttiin erillisessä kehittämishankkeessa<br />
pientyöpaikkojen työterveysyhteistyöhön<br />
(osa 1), jossa oli mukana seitsemän erikokoista<br />
pientä ja keskisuurta työpaikkaa ja<br />
niiden työterveyshuollot. Kehittämistyön tavoitteena<br />
oli 1) kirkastaa työkyvyn tukemiseen<br />
liittyvää yhteistyötä sekä tekemään näkyväksi<br />
työpaikan tavoitteet ja selkiyttämään vastuut<br />
2) sopia säännöllisestä yhteydenpidosta<br />
ja tiedonkulkua edistävistä käytännöistä mm.<br />
työolosuhteiden tuntemuksen lisäämiseksi 3)<br />
kasvattaa työterveysyhteistyöstä syntyvää<br />
lisäarvoa, joka voi näkyä esim. työkyvyttömyysriskin<br />
ja työkyvyttömyyseläkemaksujen<br />
alenemisena ja sairauspoissaolojen vähenemisenä<br />
4) avoimuuden ja luottamuksen ilmapiirin<br />
lisääntyminen sekä yhteisen intressin<br />
löytyminen.<br />
Tämän lisäksi kartoitettiin Punk-hankkeessa<br />
yhteistyötä tehneiden työterveyshuoltojen<br />
asiakkaiden tyytyväisyyttä ja tarpeita<br />
liittyen työterveysyhteistyöhön (osa 2), toimia<br />
työkyvyn tukemiseksi sekä muita yritysten<br />
toiveita ja tarpeita. Kyselyyn saatiin 139<br />
/1053 vastausta, vastausprosentti oli hiukan<br />
alle 12.<br />
Tähän työselosteeseen on koottu huomioita<br />
ja kehittämisehdotuksia koko nelivuotisen<br />
hankkeen ajalta hyödyntäen myös osien 1 ja 2<br />
tuloksia. Keskeisimmät johtopäätökset olivat:<br />
työterveyshuoltojen toimintamallit eivät nykyisellään<br />
kohtaa pienyrittäjän tarpeita, vaan<br />
toimenpiteiden asiakaslähtöistä räätälöintiä<br />
pitäisi tehdä entistä rohkeammalla ja luovemmalla<br />
tavalla, jotta pienryitykset saisivat tarvitsemaansa<br />
tukea työkykyä koskevissa asioissa.<br />
Työterveyshuollot eivät myöskään osaa<br />
riittävästi verkostoitua muiden sidosryhmien<br />
ja palveluntuottajien kanssa. Yhteydenpidosta<br />
sopimista ei nähty tärkeänä ja siitä syystä<br />
se oli minimaalista. Kumppanuuden suunnitelmallinen<br />
rakentaminen ja sen merkityksen<br />
sisäistäminen tuli molempien osapuolten osalta<br />
esiin vain harvoin. Mitä pienemmästä yrityksestä<br />
oli kyse, sen heikommin kumppanuus<br />
oli rakentunut.<br />
Yritykset toivoivat saavansa paremmin<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 75
tietoa työterveyshuollon tarjoamista palveluista<br />
ja niiden kustannuksista. Lisäksi yrityksen<br />
halusivat monialaista informaatiota ja<br />
asiatietoa koskien työhyvinvointia. Kehittämisehdotukset<br />
pientyöpaikkojen työterveysyhteistyön<br />
parantamiseksi on jaettu kolmeen<br />
kategoriaan sisältäen esimerkkejä eli työterveyshuollon<br />
oma toiminta, työterveysyhteistyötä<br />
tukevat välineet ja yhteiskunnallinen<br />
ohjaus.<br />
Lisätietoja<br />
johtava projektipäällikkö Pirkko Mäkelä-Pusa,<br />
p. 040 833 2643<br />
pirkko.makela-pusa@kuntoutussaatio.fi<br />
projektisuunnittelija Pauliina Juntunen,<br />
p. 040 837 253<br />
pauliina.juntunen@kuntoutusaatio.fi<br />
www.kuntoutussaatio.fi/punk<br />
Punk (Pientyöpaikoilla uudistuminen, 2009–<br />
<strong>2012</strong>) on työhyvinvointiin liittyvä kehittämishanke.<br />
Hankkeen kohderyhmä on pienet ja<br />
keskisuuret työpaikat, mikroyritykset ja niiden<br />
työntekijät sekä yksinyrittäjät.<br />
Tavoitteena on edistää työhyvinvointia<br />
pientyöpaikoilla, kehittää välineitä työkykyja<br />
osaamiskysymysten käsittelyyn, rakentaa<br />
yhteistyökäytäntöjä pientyöpaikkojen ja työterveyshuoltojen<br />
kesken, sekä kehittää pientyöpaikkojen<br />
erityistarpeet huomioon ottavia<br />
varhaiskuntoutuksia.<br />
Toteuttavat tahot ovat Kuntoutussäätiö,<br />
Tampereen yliopiston tutkimus- ja koulutuskeskus<br />
Synergos ja Kiipulasäätiö sekä useat eri<br />
työterveyshuollot. Hankkeen rahoittavat Euroopan<br />
sosiaalirahasto sekä sosiaali- ja terveysministeriö.<br />
Kuntoutussäätiössä kehitetään<br />
työkyvyn tuen mallia<br />
vuokratyöntekijöille<br />
Kuntoutussäätiössä on helmikuussa alkanut<br />
Työkyvyn tuki vuokratyössä -kehittämishanke,<br />
jonka keskeisenä tavoitteena on kehittää<br />
työterveyshuollon ja esimiestyön toimivuutta<br />
vuokratyössä ja siten parantaa vuokratyöntekijöiden<br />
asemaa, työhyvinvointia ja työssäjaksamista<br />
sekä organisaatioiden käytäntöjä<br />
työkyvyn tukemisessa.<br />
Hankkeen toteuttamiseen osallistuvat<br />
myös Työsuojelurahasto, Henkilöstöpalveluyritysten<br />
liitto sekä henkilöstöpalveluyritykset<br />
Barona ja Staffpoint. Hanke päättyy kesäkuussa<br />
2013.<br />
Hankkeen ensimmäisessä osassa selvitetään<br />
vuokratyöyritysten ja käyttäjäyritysten<br />
esimiestyön sekä työterveyshuoltoyhteistyön<br />
toimivuutta sekä toiveita ja haasteita niihin<br />
liittyen. Selvityksestä saatujen tietojen perusteella<br />
rakennetaan yhteisissä työpajoissa konkreettinen<br />
yhteistyön ja jaetun esimiestyön kuvaus<br />
vuokratyöyrityksen, käyttäjäyrityksen<br />
sekä työterveyshuollon välille. Kuvauksessa<br />
jokaisen toimijan vastuut ja roolit on kuvattu<br />
ja sen toimivuutta testataan käytännössä.<br />
Kuvauksen rakentamisessa on tarkoitus<br />
perehtyä erityisesti varhaisen tuen malliin<br />
ja sen käytettävyyteen vuokratyöyrityksissä.<br />
Samalla myös huomioidaan se, mitkä ovat<br />
esimiesroolit, kun otetaan puheeksi työpanokseen<br />
heikentävästi vaikuttavat asiat, miten<br />
pitkältä sairauslomalta palaavan työhönpaluu<br />
olisi hyvä järjestää ja mitä mahdollisuuksia<br />
on tukea osatyökykyisenä työskentelyä.<br />
Tässä vaiheessa apuna on myös<br />
Työterveyslaitoksen asiantuntemus.<br />
Valmistuneen yhteistyömallin pohjalta<br />
rakennetaan Työkyvyn tuki vuokratyössä<br />
-opas, jota voidaan käyttää muissakin kuin<br />
hankkeessa mukana olevissa vuokratyöyrityksissä.<br />
Lisätietoja<br />
Kimmo Terävä<br />
p. 040 821 9981<br />
kimmo.terava@kuntoutussaatio.fi<br />
76 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Kuntoutussäätiö kouluttaa<br />
Kuntoutussäätiö järjestää kuntoutukseen ja sen lähialoihin liittyviä koulutuksia. Toteutamme<br />
myös räätälöityjä koulutuksia esimerkiksi työpaikoille, oppilaitoksille, kuntoutusalan<br />
organisaatioille ja järjestöille.<br />
Alla poimintoja vuoden <strong>2012</strong> koulutustarjonnasta:<br />
19.4: Palveluohjaus ja moniammatillinen yhteistyö<br />
23.–24.4: Miten tukea mielenterveyden kuntoutujaa - työelämäkynnyksen<br />
ylittämisessä tai työhön palaamisessa<br />
3.–4.5: Motivointitaitojen valmennuskoulutus<br />
12.–13.9: Kuntoutusta lääkehoidon rinnalle<br />
19.–20.9: Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon<br />
9.–10.10: Uutta näkökulmaa työkyvyn arviointiin<br />
18.10: Asiakastyön etiikka ja ihmiskäsitys<br />
23.–24.10: Psyykkisen työkyvyn arviointikoulutus<br />
1.–2.11: ”Joutaako nuori eläkkeelle” – nuorten masennus ja kuntoutuksen keinot<br />
6.–7.11: Sosiaalisen kuntoutuksen päivät<br />
15.11: Mielenterveydelle turvallisen työpaikan johtaminen<br />
28.–29.11: Kuntouttavan työotteen rakennusaineet<br />
Lisätietoja koulutuksesta<br />
Koulutuspäällikkö Matti Tuusa<br />
p. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi<br />
Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala<br />
p. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi<br />
www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> 77
Kuntoutus<br />
Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka<br />
sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivuavista<br />
tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esimerkiksi<br />
vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja,<br />
katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai<br />
kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö.<br />
Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.<br />
Yleistä<br />
Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus<br />
on välilyönnit mukaan laskien 40 000 merkkiä,<br />
muun kirjoituksen 20 0000 merkkiä. Kirjoituksissa<br />
käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pisteen<br />
kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään<br />
tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata,<br />
alleviivata tai tavuteta.<br />
Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten<br />
Word-tiedostona) toimitussihteerille: timo.korpela@kuntoutussaatio.fi.<br />
Jos tiedosto on liian iso<br />
sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös<br />
muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mainitaan,<br />
onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tieteellinen<br />
artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä<br />
mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot<br />
ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.<br />
Tieteellinen artikkeli<br />
Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa rakenteeltaan<br />
tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.<br />
Kuntoutus-<strong>lehden</strong> toimitus päättää soveltuvuudesta<br />
vertaisarviointiin.<br />
Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen<br />
arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista<br />
toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia<br />
varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää päätoimittaja.<br />
Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös<br />
suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden<br />
pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään<br />
1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet,<br />
keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset<br />
sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.<br />
Taulukot ja kuvat<br />
Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan.<br />
Niiden paikka merkitään tekstiin.<br />
Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava<br />
mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö.<br />
Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.<br />
Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä.<br />
Kieliasu<br />
Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteiden<br />
ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä.<br />
Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden<br />
alaotsikoita.<br />
Lähteet<br />
Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo,<br />
jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä<br />
tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan<br />
lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat<br />
ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä<br />
esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyttävä<br />
kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden<br />
paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä.<br />
Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti:<br />
Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health<br />
promotion teams to improve the psychosocial work<br />
environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.<br />
Heikkilä M (1999) A brief introduction to the<br />
topic. Teoksessa European foundation for the<br />
improvement of living and working conditions.<br />
Linking welfare to work. Luxembourg: Office of<br />
Official Publications of the European Communities.<br />
5–12.<br />
Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S<br />
(2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin.<br />
Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki.<br />
Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu<br />
16.10.2002.<br />
78 Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong>
Kunnon kuva<br />
Kuntoutusportti.fi<br />
Kuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liittyvän<br />
tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu.<br />
Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista,<br />
hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä<br />
uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avulla<br />
voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.<br />
Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelufoorumina<br />
alan ammattilaisille.<br />
Ilmoita Kuntoutus-lehdessä<br />
Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi?<br />
Ilmoita lehdessämme!<br />
Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:<br />
1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa<br />
½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa<br />
¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa<br />
Lisätietoja: timo.korpela@kuntoussaatio.fi / p. 044 781 3128
Kuntoutussäätiö<br />
Kuntoutus 1 | <strong>2012</strong> | 35. vuosikerta | ISSN 0357-2390<br />
Tilaa Kuntoutus-lehti<br />
Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi<br />
kannalta tärkeää tietoa!<br />
Tilauksen voit tehdä osoitteessa<br />
www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti<br />
Voit tilata <strong>lehden</strong> myös sähköpostitse:<br />
pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi<br />
tai puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala<br />
Hinnat:<br />
Kestotilaus 49 euroa<br />
Vuosikerta (4 nroa) 53 euroa<br />
Opiskelijat (4 nroa) 22 euroa<br />
Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut
Change language