Kuntoutus-lehti 4/2010 - Kuntoutussäätiö

kehittää. On tärkeää, että kuntoutus hyväksytään omaksi, itsenäiseksikokonaisuudeksi. Sosiaaliturvajärjestelmän näkökulmasta kuntoutus onvain yksi keino, jolla sosiaali- tai esimerkiksi työvoimapoliittisia tavoitteitavoidaan saada vietyä eteenpäin. Tällä ajattelumallilla kuntoutus hukkuuhelposti järjestelmän syövereihin.Jotta kuntoutusta voidaan arvioida yhtenä kokonaisuutena, on välttämätöntätietää, mitä kuntoutuksen nimissä tehdään eri tahoilla: mitätoimenpiteitä työeläkelaitokset tekevät kuntoutuksena, mitä tehdäänKelassa, työvoimahallinnossa, erikoissairaanhoidossa ja niin edelleen. Kuntiedetään mitä tehdään, keihin toiminta kohdistuu ja mitä se maksaa, voidaanvähitellen ryhtyä arvioimaan, onko toiminnasta myös jotain hyötyä.Tällaista tietoa kuntoutuksesta joidenkin toimijoiden kohdalla on, muttatoisten kohdalla ei, tai tietoa ei ole riittävällä tarkkuustasolla. Lähtökohtanaei voi olla, että kerran kymmenessä vuodessa tehdään selontekojaja kuitataan asia sillä. Olen siis samaa mieltä niiden kanssa, jotka ovatymmärtäneet viisaudessaan luopua selonteoista. Tarvitaan vuosittaisia,hyvin mietittyjä kuntoutustilastoja kaikkien toimijoiden tai rahoittajientoteuttamasta kuntoutustoiminnasta.Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ei ole vain sitä, että selvitetään,vaikuttaako työ- ja toimintakykyyn omassa sängyssä nukkuminen enemmänkuin kuntoutuslaitoksen vastaavassa tai päinvastoin. Hyviä yksittäisiätoimenpiteitä ja kuntoutuskursseja koskevia selvityksiä tarvitaan, muttaperuslähtökohtana pitää olla se, että maassa on kokonaisnäkemys siitä, mitäkuntoutuksessa tapahtuu. Tarvitaan hyvää ja suunniteltua kuntoutustakoskevaa perustilastointia ja aineistonkeruuta. Tämä tarkoittaa sitä, ettäkertynyttä aineistomateriaalia pitää voida joustavasti myös lisäanalysoida,jolloin yksittäistenkin toimenpiteiden vaikuttavuutta voidaan analysoidaisoilla aineistomassoilla ja niitä voidaan yhdistää sopivasti myös muihintietokantoihin, kuten väestölaskenta-aineistoihin.2 Kuntoutus 4 • 2010

T I E T E E L L I N E N A R T I K K E L IRitva Linnakangas, Pirjo Lehtoranta,Aila Järvikoski ja Asko SuikkanenLasten ja nuortenpsykiatrinen perhekuntoutusMuutosten ja koettujen vaikutusten arviointiJohdantoLasten ja nuorten tunne-elämän ja sosiaalisenkehityksen tasapainoisuus ja hyvämielenterveys ovat olleet 2000-luvun suuriahaasteita Suomessa. Mielenterveys voidaanmääritellä lapsen tai nuoren kyvyksi rakastaa,leikkiä, pelata, oppia ja tehdä työtä (Friisym. 2004, 34–35). Lähes viidesosalla kouluikäisistälapsista on tutkimusten mukaan jonkinasteisiapsyykkisiä ongelmia tai häiriöitä(Almqvist ym. 1999; Kumpulainen 2004).Lapsuus- ja nuoruusiässä mielenterveydenongelmia oletetaan esiintyvän suunnilleensamassa määrin. Ennusteiltaan vakavimpiaovat käytösongelmat ja neuropsykiatriset ongelmatvarsinkin liittyneinä emotionaalisiinongelmiin (Sourander ym. 2007).Psyykkiset ongelmat esiintyvät jossainmäärin erilaisina lapsilla ja nuorilla,ja nuoruuden eri kehitysvaiheissa. Lapsillaesiintyy tavallisemmin tarkkaavuushäiriöitä,käytös- ja uhmakkuushäiriöitä sekäerilaisia ahdistuneisuushäiriöitä. Varhaisnuoruudessa(12–14-vuotiaat) yleisimpiäovat käytös- ja tarkkaavuusongelmat, muttavarsinaisesta nuoruusiästä (15–17-vuotiaat)lähtien varhaiseen aikuisuuteen asti nuortentavallisimpia ongelmia ovat ahdistuneisuusjamielialahäiriöt sekä päihdeongelmat.(Almqvist ym. 1999; Aalto-Setälä ja Marttunen2007; Haarasilta ym. 2000; Ranta ym.2001.) Lapsen tai nuoren käyttäytymisessänäkyvät ongelmat voivat usein olla laajoja jatuen tarve koskee koko perhettä ja lähiympäristöä(Pönkkö ym. 2002, 7; Kumpulainen2004, 132–133).Yhteiskunnallisesti tärkeä kysymys on,miten voitaisiin oikea-aikaisesti tukea lastenja nuorten mielenterveyttä ja turvallistakehitystä sekä perheiden hyvinvointia. Lapsuudessaluodaan pohja ihmisen elämälleja tulevaisuudelle, ja on tiedossa, että suuriosa aikuisten psyykkisistä sairauksista onalkanut lapsuudessa tai nuoruudessa. Oikeinsuunnattu ja toteutettu kuntoutus voikehitysvaiheessa olevan yksilön kohdallaKuntoutus 4 • 2010 3

korjata psyykkisiä rakenteita ja toimintakykyäsekä estää mielenterveyden ongelmia jasyrjäytymistä aikuisiässä. Mielenterveydenongelmista kärsivien lasten ja nuorten kuntoutustaon kuitenkin tutkittu varsin vähän.Kelan rooli lasten ja nuorten kuntoutuksessaon terveydenhuollon järjestelmää täydentävä.Valtio antoi Kelalle vuosina 2000–2003 erillismäärärahan, jolla voitiin järjestää5–25-vuotiaille psykoterapiaa, vanhempienohjaus- ja tukikäyntejä, lastenpsykiatristatoimintaterapiaa ja erilaisia monimuotoisenperhekuntoutuksen hankkeita (Rissanen2003). Vuoden 2003 jälkeen Kela jatkoi lastenja nuorten psykiatrisen kuntoutuksenhanketta harkinnanvaraisen kuntoutuksenkehittämistoimintaan myönnetyllä rahoituksella.Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksentavoitteina oli lapsen tai nuoren toiminta- jaopiskelukyvyn parantaminen ja turvaaminen,lapsen sosiaalisen vuorovaikutuksentukeminen sekä perheen tukeminen lapsenkasvatuksessa. Tärkeänä pidettiin yhteistyöntiivistämistä paikallisten toimijoiden, kutenpäivähoidon, koulun, kuntien perheneuvoloidenja sairaanhoitopiirien kanssa sekä toimivienpalvelujen luomista eri tahojen kesken.Kehittämistoiminnan avulla on pyrittyarvioimaan ja täsmentämään Kelan roolialasten ja nuorten perhekuntoutuksessa.Kelan ohjeiden mukaan perhekuntoutukseenohjattavilla lapsilla ja nuorilla tuleeolla lääkärin toteama psykiatrinen sairaus jahoitosuhde. Perhekuntoutuksen aikana hoidonjärjestämisvastuu säilyy julkisella terveydenhuollolla.Kuntoutus voi sisältää muunmuassa toiminnallista kuntoutusta, terapioita,vertaisryhmätoimintaa sekä työskentelyälapsen läheisverkoston kanssa (Kela 2005).Kuntoutuksesta vastanneet hankkeet edustivatyksityisiä ja niin sanotun kolmannensektorin palveluntuottajia eri puolelta maata.Vuosina 2005–2008 kahteentoista perhekuntoutushankkeeseenosallistui yhteensä 1514lasta ja nuorta perheineen.Kela sisällytti perhekuntoutuksen kehittämishankkeeseenarviointitutkimuksen.Tämän Kelan rahoittaman tutkimuksentoteuttivat Lapin yliopisto ja Kuntoutussäätiö(Linnakangas ym. 2010; Linnakangas jaLehtoranta 2009). Tässä artikkelissa tarkastelemmeperhekuntoutuksen vaikutuksiavanhempien ja lasten arviointien pohjalta,ja saamiimme aiempiin tuloksiin (emt.) perustuenpohdimme myös perhekuntoutuksentoteuttamisen haasteita ja solmukohtia.Sanapari lapset ja nuoret korvataan monessayhteydessä luettavuuden keventämiseksi sanallalapsi, mutta tällöin tarkoitetaan myösnuorta kuntoutujaa.Aikaisemmat tutkimuksetPsykiatrisen kuntoutuksen prosessia ja vaikutuksiaon tutkittu aikuisilla enemmänkuin lapsilla ja nuorilla (esim. Salminen2002). Suomessa on tutkittu muun muassaskitsofreniaan sairastuneiden hoito- ja kuntoutusketjujasekä kuntoutumisen etenemistä(esim. Salokangas ym. 2000; Nordling2007; Stengård 2005; Kiviniemi 2008). Psykiatrisenhoitoketjun toimivuutta on selvitettymyös psyykkisiä ongelmia kokeneillaerityisoppilailla: Marja-Liisa Pönkkö (2005)toteaa yhteistyön puutteen johtaneen useinväsymiseen ja luopumiseen ja merkinneenoppilaan jäämistä ajelehtimaan hoitoketjuneri vaiheisiin.4 Kuntoutus 4 • 2010

Psykoterapian eri muotojen vaikuttavuuttaon tutkittu runsaasti, ja aikuistenpsykoterapiaa on tutkittu myös Suomessa(esim. Knekt ja Lindfors 2004; Knekt ym.2008). Lasten ja nuorten behavioraalis-kognitiivisestapsykoterapiasta on tehty kaksisystemaattista kirjallisuuskatsausta (Jamesym. 2005; O´Kearney ym. 2006). Myösperheterapian vaikutuksista on tehty tutkimuksiaja kaksi kirjallisuuskatsausta, toinenlapsilla ja nuorilla (Cottrell ja Boston 2002;Henken ym. 2007; Bjornstad ja Montgomery2005; ks. myös Seikkula ym. 2005; Aaltonen2006). Tutkimusten tulokset ovat olleet vaihtelevia,ja hyviä vaikutuksia on todettu osallaosallistuneista.Westmanin ym. (2005) järjestelmällisessäkirjallisuuskatsauksessa, jossa tarkasteltiinkokeellisia tai kvasikokeellisia tutkimuksiaerilaisten perheinterventioidenvaikutuksista lapsiperheiden sosiaalistenongelmien vähentämisessä tai ennaltaehkäisemisessä,ei mukana ollut yhtään suomalaistatutkimusta. Shepperdin ym. (2009)systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessakohteena olivat perheinterventiot, joidentavoitteena oli ehkäistä lapsen tai nuorenjoutuminen psyykkisen sairauden vuoksisairaalahoitoon. Bloom (2009) korostaa yhteisöllisentuen ja psykososiaalisten kuntoutuspalvelujentulosten edellytyksenä luottamustaperheen ja palvelun järjestäjien välilläsekä perheiden kokemia vaikutusmahdollisuuksiaprosessin eri vaiheissa.Suomessa on tutkittu muun muassaniin sanotun Perhekoulu-intervention vaikutuksiahaastavasti käyttäytyvän lapsen japerheen tilanteessa (esim. Salmi 2008), perhetyönavohuollon tukitoimien (esim. Hurtig2003; Kaikko 2005; Heikkinen 2007) jayleisemmin lastensuojelutyön vaikutuksia(esim. Rousu 2007; Puustinen-Korhonenja Pösö 2010). Perhekuntoutuksen vaikutuksiaon selvitetty erityisesti laadullisintutkimusottein muun muassa sen mukaan,ovatko perhekuntoutuksen taustalla lapsenvai vanhempien ongelmat. Perhekuntoutuksenvaikutuksia on arvioitu esimerkiksilastensuojelun asiakkaina olleiden perheidennäkökulmasta.Monialaisen perhekuntoutuksen tutkimuson kaiken kaikkiaan ollut melko vähäistäja vaihtelevaa sekä tutkittujen interventioidenettä käytettyjen tutkimusmenetelmienkannalta. Lapsen kuntoutuksessa tavoitteenaon yleensä optimaalisen kehityksen aikaansaaminentilanteessa, jossa jokin vamma taihäiriö muodostuu lapsen normaalin kehityksenesteeksi. Kehittyvällä ja kasvavallalapsella on vaihtelevasti normaalia iänmukaistakehityspotentiaalia. (Esim. von Wendt2001, 399.) Lapsen kuntoutumista tarkasteltaessaon tärkeää seurata myös hänen toimintaympäristössääntapahtuvia muutoksia.Lapsi on kiinteä osa perhettään, jolloin muutoson aina ehdollista ja yleensä yhteydessämyös lapsen arjen toimijoihin ja arjessatehtäviin valintoihin. Perhe monitoimijaisenasosiaalisena yksikkönä monimutkaistaaniin kuntoutuksen toimintaympäristön kuinmyös vaikuttavien mekanismien osuudenerottamista ja problematisointia.Perheen ja sen jäsenten toimintaympäristöjäon monia, samoin vaikuttavuudentoimintamekanismeja. Kuntoutuksenja kuntoutussuunnittelun kannalta tämämutkistaa tavoitteiden asettelua sekä käytettävienkeinojen ja käytäntöjen hyödyn-Kuntoutus 4 • 2010 5

tämistä. Tutkimuksen kannalta haasteellistaon määritellä se, mitä muutosta tavoitellaanja mitä sillä tarkoitetaan esimerkiksi perhekuntoutuksessa.Tutkimuksen tavoitteet jamenetelmäTämän tutkimuksen tavoitteena on (1) kuvatatoteutunutta perhekuntoutusta, siihenosallistuneita lapsia ja perheitä sekä heidänkuntoutusta koskevia odotuksiaan, (2) selvittäälapsen oireissa ja käyttäytymisessä tapahtuneitamuutoksia perhekuntoutuksenaikana sekä psykiatrisen perhekuntoutuksenkoettuja vaikutuksia (vanhempien kuntoutuksestasaamat voimavarat; lasten kuntoutuksestasaama apu), sekä (3) selvittää, mitkätekijät ennustivat perhekuntoutuksen aikanailmenneitä myönteisiä muutoksia tai koettujavaikutuksia. Tutkimuksen avulla pyritääntekemään tulkintoja ja johtopäätöksiä siitä,millaiset perhekuntoutuksen toimintamuodotja toimintatavat ovat tarkoituksenmukaisiaja hyödyllisiä.Tietoa perhekuntoutuksesta tuottivatsitä toteuttaneet hankkeet, kuntoutukseenosallistuneet lapset ja heidän vanhempansasekä lapsia kuntoutukseen lähettäneet tahot.Hankkeisiin tehtyjen tutustumiskäyntienpohjalta laadittiin lomake, jonka avullahankkeilta kerättiin hankekohtaista tietoaperhekuntoutuksen toteuttamisesta ja sentyypillisestä sisällöstä. Hankkeilta kerättiinmyös tiedot kaikkien vuosina 2005–2008perhekuntoutukseen osallistuneiden lasten(n = 1514) sukupuolesta, iästä, lähettäjätahostasekä lähettäjätahojen lapsille asettamistadiagnooseista. Näiden perusteellasaatiin yleiskuva perhekuntoutukseen osallistuneistalapsista ja nuorista. Diagnoositiedotsaatiin ilman tunnistetietoja eli niidenyhdistäminen muihin tutkimuksessa kerättyihintietoihin ei ollut mahdollista.Lapsen tilanteessa kuntoutuksen aikanatapahtuneita muutoksia ja kuntoutuksestasaatuja voimavaroja ja apua selvitettiin vanhemmilleja lapsille tehtyjen alku- ja seurantakyselyjenavulla. Alkukyselyihin vastattiinkuntoutusjakson alussa ja seurantakyselyihinkuntoutuksen loppuvaiheessa tai senpäätyttyä. Kyselyjen piiriin tulivat lapset,joiden kuntoutus toteutui vuoden 2006 syksynja vuodenvaihteen 2008/2009 välisenäaikana. Nämä kriteerit täyttäneitä 5–16-vuotiaitalapsia oli kaikkiaan 440. Tapausmäärääpienensi se, että kaikkien ko. ikäistenlasten kuntoutusjaksot eivät ehtineet loppuatutkittavana ajankohtana. Myöskään ennensyksyä 2006 alkaneisiin kuntoutusprosesseihinei alkukyselyin ollut enää mahdollistapäästä käsiksi, koska arviointitutkimuksenasiakastasoinen tiedonkeruu käynnistyi vastasyyskuussa 2006. 5–16-vuotiaiden lastenvanhempien alku- ja seurantakyselyyn saatiinvastauksia kaikkiaan 308 (70 %). Lastenalku- ja seurantakyselyt kohdennettiin11–16-vuotiaille lapsille, ja vastauksia saatiinkaikkiaan 138. Yli 16-vuotiaat nuoret eivätolleet mukana kyselyissä, koska kyselyihinsisällytetty SDQ (The Strengths and DifficultiesQuestionnaire; Goodman 1997 ja 2001)on tarkoitettu 16-vuotiaita tai sitä nuorempialapsia koskevaan tiedonkeruuseen, jamyös Kela kohdisti kuntoutuksen ensisijaisesti16 vuotta nuorempiin lapsiin.Lapsen tunne-elämää ja käyttäytymistäselvittävällä SDQ-kyselyllä voidaan kartoit-6 Kuntoutus 4 • 2010

taa lapsen vaikeuksia ja vahvuuksia hänenitsensä, hänen vanhempiensa tai esimerkiksiopettajan arvioimana. SDQ-kyselyä on alunperin käytetty erityisesti avun tarpeessa olevienlasten seulontaan (esim. Goodman ym.2004; Obel ym. 2004), mutta viime vuosinamyös muutoksen mittarina (esim. Janssensym. 2009). Sen suomenkielistä versiotaSDQ-Fin on käytetty useissa tutkimuksissa(Koskelainen ym. 2001; Koskelainen 2008 ja2009). SDQ-kyselyn 25 väittämää koskevatlapsen (1) tunne-elämän oireita, (2) käytöshäiriöitä,(3) yliaktiivisuuden/tarkkaavuudenongelmia ja (4) kaverisuhteiden ongelmia sekä(5) prososiaalista käytöstä. Tässä artikkelissalapsen oireissa tapahtuneita muutoksiaselvitettiin vanhempien alku- ja seurantakyselyssäsuorittamien arvioiden pohjalta.Vanhempien ja 11–16-vuotiaiden lastenalkukyselyssä oli kysymyksiä myös lapsenja perheen taustatiedoista, perheen tukiverkostosta,huolista ja perheen kuntoutukselleasettamista toiveista. Seurantakyselyyn sisältyimyös kysymyksiä perhekuntoutuksesta jasen toteutuksesta. Vanhemmilta tiedusteltiinkysymyssarjalla kokemuksia kuntoutuksenaikana saadusta tuesta. Lisäksi tiedusteltiin,saivatko vanhemmat perhekuntoutuksestavoimavaroja lapsensa tukemiseen ja jos saivat,missä määrin. Lapsilta tiedusteltiin, mitäheille tärkeitä asioita perhekuntoutuksessakäsiteltiin ja oliko perhekuntoutuksesta ollutheille apua ja minkä verran.Aineiston analysoinnissa käytettiin etupäässäsuoria jakaumia ja ristiintaulukointia.Logistisen regressioanalyysin avulla tutkittiinkuntoutuksen aikana tapahtuneita muutoksia(SDQ-kysely) ja perhekuntoutuksenkoettuja vaikutuksia ennustavia tekijöitä(vanhemmilla perhekuntoutuksen antamatvoimavarat lapsen tukemiseen, lapsilla perhekuntoutuksenantama apu).Perhekuntoutuksen alkuvaiheen suunnittelustaja kuntoutuksen päätösvaiheeseenliittyvistä järjestelyistä kerättiin kyselyllätietoa lapsia kuntoutukseen lähettäneiltä tahoilta.Tulosten tulkinnan ja johtopäätöstentukena käytettiin lapsia kuntoutukseen lähettävientahojen ja hankkeiden kokemuksiayhteistyöstä ja kuntoutuksen toteuttamisesta.Perhekuntoutukseen osallistuneetPerhekuntoutukseen osallistuneiden lastenja nuorten joukko oli heterogeeninen iältäänja diagnooseiltaan. Koko aineistossa (n= 1514) tyttöjen osuus oli 34 % ja poikien 66%. Lapsista 4 % oli alle kouluikäisiä. Alakouluikäisiäoli 39 %, yläkouluikäisiä 38 % ja tätävanhempia 18 % lapsista. Kuntoutukseenlähettäjinä toimivat useimmiten terveyskeskus,lastenpsykiatrian poliklinikka ja koulu.Hankkeilta saatujen tietojen mukaan 26%:lla lapsista oli ensimmäisenä diagnoosinaneuropsykiatrinen oireyhtymä, 22 %:lla käyttäytymishäiriö,21 %:lla ahdistuneisuushäiriöja 14 %:lla masennus. Ahdistuneisuutta jamasennusta ilmeni suhteellisesti enemmäntytöillä kuin pojilla ja käyttäytymisen ongelmiapojilla enemmän kuin tytöillä. Erilaisetoppimisvaikeudet oli merkitty kuntoutustarpeensyyksi 4 %:lla. Muita mielenterveydenja käyttäytymisen häiriöiden pääluokkaankuuluvia sairauksia (esimerkiksi syömishäiriö,persoonallisuushäiriö, kaksisuuntainenmielialahäiriö, prepsykoosi) oli ensimmäisenädiagnoosina muutamalla prosentilla, jaosalla lapsista ensimmäiseksi diagnoosiksi oliKuntoutus 4 • 2010 7

merkitty myös jokin elimellinen sairaus (esimerkiksiliikalihavuus, diabetes, epilepsia).Lapsista 5 %:lla kuntoutustarpeen syyksi olikirjattu sosioekonomiset tai psykososiaalisetongelmat, kuten erilaiset kouluun (esimerkiksikoulukiusaaminen, poissaolot), perheeseen(hajoaminen, vanhemman kuolema) tai sosiaalisiintilanteisiin liittyvät ongelmat. Suurimmalleosalle lapsista (64 %) oli asetettu yksidiagnoosi. Kaksi diagnoosia oli 25 %:lla jakolme tai useampi diagnoosi 11 %:lla lapsista.Perhekuntoutukseen osallistuvat lapsettulivat erilaisista kasvuympäristöistä. Alkujaseurantakyselyyn vastanneista vanhemmista20 % ilmoitti, että perheellä oli paljonhuolta taloudellisesta toimeentulosta, jommankummanvanhemman työttömyydestä,työttömyyden uhasta, työssä selviytymisestätai työpaineista. 19 %:lla perheistä oli paljonhuolta vanhempien ristiriidoista tai ajan riittämättömyydestäyhdessäoloon. Vähintäänmelko paljon huolta ainakin yhdestä edellämainitusta asiasta koki 66 % perheistä.Perhekuntoutuksen toimintamuodotEri palveluntuottajien perhekuntoutushankkeeterosivat toisistaan huomattavasti kuntoutukseenosallistuvien perheiden, heidänkuntoutustarpeidensa ja hankkeiden käyttämienkuntoutusmenetelmien suhteen. Kuntoutusprosessitkestivät puolesta vuodestakahteen, jopa kolmeen vuoteen. Kuntoutuksensisällöt olivat usein moniaineksisia,toisin sanoen tarjolla oli monimuotoisia palvelujaerilaisissa tilanteissa eläville perheille.Hankkeet ryhmiteltiin kuntoutuksen sisällönperusteella neljään päämuotoon:• perheterapeuttisesti painottunut toiminta(pääasiallinen toimintamuoto perheterapia:231 perhettä)• muu perhepainotteinen kuntoutus (kokoperheelle suunnattu ja perheen hyvinvointiatukeva, ei kuitenkaan perheterapeuttiseksiluokiteltava toiminta: 408perhettä)• ryhmäpainotteinen kuntoutus (vertaisryhmätoimintaan,mm. vanhempienryhmiin ja/tai lasten ryhmiin painottunutkuntoutus: 427 perhettä)• yksilöpainotteinen kuntoutus (korostuneestilapsen yksilökäynteihin painottunutkuntoutus: 448 perhettä).Perheiden kuntoutusodotukset janiihin vastaaminenAlkukyselyyn vastanneet vanhemmat odottivatperhekuntoutukselta apua lapsen kasvunja kehityksen tukemiseen sekä saadakseenja kehittääkseen taitoja toimia vanhempina.Osa vanhempien kuntoutusodotuksistaliittyi tarpeeseen muuttaa olosuhteitatai vaikuttaa ympäristöön. Merkittävä osavanhemmista ilmoitti saaneensa perhekuntoutuksenaikana tukea lapsen vahvuuksientunnistamiseen ja tunnetilojen käsittelyyn(84–85 %), tukea vanhemmuuteensa (82%), tietoa lasten käyttäytymisestä ja kasvatuksesta(73 %) sekä keinoja kontaktin saamiseksilapseen (71 %). Puolet vanhemmista(49 %) koki saaneensa kuntoutuksen aikanamyös tietoa hoito- tai viranomaistahosta,jolta tarvittaessa oli mahdollista saada apua.Lapsen ja perheen kuntoutuksen jälkeinentuen saanti on kuitenkin perhekuntoutuksenhaaste tulevaisuudessa. 39 % vanhemmistasai opastusta lapsen tulevaisuuden suunnit-8 Kuntoutus 4 • 2010

teluun, vaikka huomattavasti useampi kokisitä tarvitsevansa.Vanhempien kuntoutuksestasaamat voimavarat ja niiden saantiaennustavat tekijätKuntoutuksella voidaan vaikuttaa lapseenja hänen hyvinvointiinsa välittömästi, muttamyös välillisesti tukemalla lapsen vanhempiaja perhettä (Martin ym. 2009, 268).Kysymykseen, antoiko perhekuntoutusvanhemmille voimavaroja, jotka auttavatheitä tukemaan lastaan, vastasi pääosa vanhemmistamyöntävästi, joko vaihtoehdolla”paljon” tai ”jonkin verran” (n = 266). Pienempiosa vanhemmista ilmoitti voimavarojensalisääntyneen vähän tai ei lainkaan (n= 38). Voimavarojen saamista selvittävästäkysymyksestä muodostettiin logistisessa regressioanalyysissaselitettävä muuttuja, jokaluokiteltiin: 1 = paljon tai jonkin verran; 0 =vähän tai ei lainkaan. (Taulukko 1).Monet muuttujat olivat yhteydessäsiihen, kokivatko vanhemmat saaneensavoimavaroja perhekuntoutuksesta. Ne vanhemmat,joilla oli mahdollisuus saada tukeamyös lähipiiristä (perheenjäseniltä, isovanhemmilta,muilta sukulaisilta, ystäviltä),kokivat hyötyneensä perhekuntoutuksestakeskimääräistä enemmän, mikä korostaaperheen luonnollisten verkostojen resurssienhyödyntämisen tärkeyttä perhekuntoutuksenaikana. Kuntoutuksen pitempi kestoja kuntoutusmuodoista erityisesti perheterapeuttinentoimintatapa olivat yhteydessävanhempien kuntoutuksesta saamiin voimavaroihin.Tulokset olivat näiltä osin samansuuntaisia,tarkasteltiinpa muuttujien vaikutuksiayksittäin (Malli A) tai samanaikaisesti(Malli B). Myös ryhmäpainotteinen kuntoutusoli yhteydessä vanhempien saamiin voi-Taulukko 1. Vanhempien perhekuntoutuksesta saamia voimavaroja selittävät tekijät,logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 304).MuuttujatMuuttujien vaikutuksetyksittäin (Malli A)95 %:nORluottamusväliMuuttujien vaikutuksetsamanaikaisesti (Malli B)95 %:nORluottamusväliKuntoutuksen kesto (kk) 1,111 1,027–1,202 1,125 1,028–1,232Perheen koherenssi a # #Lähipiirin apu b 1,291 1,074–1,551 1,312 1,084–1,587Kuntoutuksen toimintamuoto- perheterapeuttinen- muu perhepainotteinen- ryhmäpainotteinen- yksilöpainotteinen7,8492,830#11,719–35,8501,129–7,0926,440#2,54411,383–29,9941,061–6,102a Perheen koherenssi on summamuuttuja neljästä perheenjäsenten keskinäistä tukea, yhdessäoloa, yhteistäongelmien ratkaisua ja huolien ja tunteiden jakamista koskevasta väittämästä (arvot 0–16).b Lähipiirin apu on summamuuttuja, joka muodostettiin perheenjäseniltä, isovanhemmilta, muilta sukulaisiltaja ystäviltä saadun avun määrää koskevien kysymysten pohjalta (arvot 0–12).Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.Kuntoutus 4 • 2010 9

mavaroihin mallissa B ja muu perhepainotteinenkuntoutus mallissa A, joskaan ei yhtäselvästi kuin perheterapeuttinen toimintatapa.Vertaistuen merkityksen esiin nouseminenkertoo siitä, että vanhemmat hyötyvätsamassa elämäntilanteessa olevien ihmistentoisilleen antamasta, omaan kokemukseenperustuvasta tuesta.Lapsen kuntoutuksesta saama apu jaavun saantia ennustavat tekijätMyös iältään 11–16-vuotiailta lapsilta kysyttiinseurantakyselyssä, saivatko he perhekuntoutuksestaapua ja minkä verran.Lapsista 51 % ilmoitti saaneensa kuntoutuksestapaljon apua, 34 % vähän apua ja 15 %ei kokenut saaneensa apua lainkaan. Logistisessaregressioanalyysissa vastaus ”paljon”(n = 69) luokiteltiin tilanteeksi, jossa lapsi saiapua, ja vastaukset ”vähän” tai ”ei lainkaan”(n yhteensä = 65) tilanteeksi, jossa lapsi eikokenut tulleensa autetuksi.Kuntoutuksen pidempi kesto ennustisitä, että lapsi koki saaneensa kuntoutuksestapaljon apua (Taulukko 2). Näin tapahtuisekä yksittäisessä (Malli A) että samanaikaisessa(Malli B) muuttujien tarkastelussa.Mallin B mukaan lapsen avun saantia ennustimyös se, kokivatko vanhemmat saaneensaperhekuntoutuksesta voimavarojatukea lastaan. Tämän suuntaisia tuloksia onsaatu myös muualla (esim. Graves ja Shelton2007). Lapsen sukupuoli oli yhteydessä lapsenkokemukseen kuntoutuksen tuottamastaavusta niin, että tytöt kokivat poikia todennäköisemmintulleensa autetuiksi. MallinB mukaan lapsen kokemus saadusta avustaoli yksilöpainotteisessa kuntoutuksessa jamuussa perhepainotteisessa kuntoutuksessaTaulukko 2. Lasten perhekuntoutuksesta saamaa apua selittävät tekijät, logistisenregressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 134).MuuttujatSukupuoli- poika- tyttöMuuttujien vaikutuksetyksittäin (Malli A)95 %:nORluottamusväli#Ikä (vuosi) # #Vanhempien perhekuntoutuksesta saamatvoimavarat- ei voimavaroja tai vähän- jossain määrin tai paljon voimavaroja#Muuttujien vaikutuksetsamanaikaisesti (Malli B)95 %:nORluottamusväli12,307 1,013–5,25014,029 1,141–14,234Kuntoutuksen kesto (kk) 1,110 1,031–1,195 1,119 1,027–1,220Kuntoutuksen toimintamuoto- perheterapeuttinen- muu perhepainotteinen- ryhmäpainotteinen- yksilöpainotteinen#13,824#5,2271,037–14,1011,928–14,170Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.10 Kuntoutus 4 • 2010

suurempi kuin perheterapiaan painottuneessatoimintatavassa.Lapsen oireissa tapahtuneetmuutokset ja niitä ennustavat tekijätSDQ-kyselyn kokonaispistemäärän perusteellalapsen oireilu voidaan luokitella kliinisestimerkittäväksi (17–40 pistettä), rajatapaukseksi(14–16 pistettä) tai ei-merkittäväksi(0–13 pistettä). Vanhempien arvioiden mukaankliinisesti merkittävien oireiden esiintyminenväheni alkutilanteesta seurantatilanteeseen55 %:sta 34 %:iin ja oireettomuusyleistyi 31 %:sta 54 %:iin.Tarkasteltaessa SDQ-pistemäärissä tapahtuneitamuutoksia tulkittiin positiiviseksimuutokseksi pistemäärän väheneminen alkutilanteestariippumatta vähintään kahdellapisteellä ja negatiiviseksi muutokseksi pistemääränsuureneminen vähintään kahdellapisteellä. Asetettujen kriteerien mukaanmuutos oli positiivinen 63 %:lla ja negatiivinen18 %:lla lapsista. Viidenneksellä (19 %)lapsista pistemäärässä ei tapahtunut asetettujenkriteerien mukaista muutosta. Oireetlisääntyivät vanhempien arvioiden mukaansuhteellisesti useammin 12–16-vuotiailla(23 %:lla) kuin sitä nuoremmilla lapsilla (14%:lla). Tuloksen voidaan katsoa korostavantarvetta perhekuntoutuksen varhaiseenaloittamiseen.Logistista regressioanalyysia käyttäen tarkasteltiin,mitkä tekijät selittivät lapsen oireilunvähentymistä perhekuntoutuksen myötä(Taulukko 3). Kuntoutuksesta hyötymisen elioireilun vähenemisen kriteeriksi asetettiinlapsen kokonaisongelmien pistemäärän pieneneminenvähintään kahdella pisteellä (n =186). Tapaukset, joissa SDQ-pistemäärä pysyiennallaan tai oireet lisääntyivät, yhdistettiintoiseen luokkaan (n = 110).Mallin A mukaan lapsen oireilun vaikeusastealkutilanteessa ja vanhempien ilmaisemahuoli lapsesta olivat yhteydessä lapsenoireilun vähenemiseen. Kokonaisongelmienkorkea pistemäärä kuntoutuksen alussa javanhempien huoli lapsesta ennustivat lapsenoireilun vähenemistä. Myös kuntoutuksenpidempi kesto oli yhteydessä oireissa tapahtuneeseenpositiiviseen muutokseen.Mallissa B myös perheen koherenssinousi tilastollisesti merkitseväksi oireilunvähenemisen ennustajaksi. Sen sijaan kuntoutuksentoimintamuoto ei noussut tilastollisestimerkitseväksi selittäjäksi kummassakaanmallissa.PohdintaKyseessä on arviointitutkimus, jonka toteutusoli prosessina poikkeuksellisen vaativa.Tarkasteltavina olleet perhekuntoutushankkeetolivat sisällöiltään hyvin vaihtelevia,mikä teki niiden vertailun ja myös niidenryhmittelyn keskeisten painotusten mukaanvaikeaksi. Eri hankkeiden toimintaan osallistuneetperheet olivat monessa suhteessaerilaisia, ja lasten tilanteet – iästä, perhetilanteesta,asuinpaikasta ja todetusta ongelmastaalkaen – vaihtelivat suuresti. Perhekuntoutuksenarviointitutkimuksen ensimmäisessäosatutkimuksessa kiinnitettiin huomiotaerityisesti hankkeiden toteutusta koskevaanlaadulliseen tietoon (Linnakangas ja Lehtoranta2009). Tässä artikkelissa ja arviointitutkimuksenloppuraportissa pääpaino onvanhempien ja lasten perhekuntoutuksestaKuntoutus 4 • 2010 11

Taulukko 3. Lapsen oireilua osoittavan SDQ-pistemäärän vähenemistä (vanhempien arvio)selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:nluottamusväli (n = 296).MuuttujatMuuttujien vaikutuksetyksittäin (Malli A)95 %:nORluottamusväliMuuttujien vaikutuksetsamanaikaisesti (Malli B)95 %:nORluottamusväliSukupuoli # #Ikä (vuosi) # #Lapsen oireilun vaikeusaste(kokonaisongelmien pisteet 0–40) 1,058 1,018–1,099 1,063 1,014–1,114Vanhempien huoli lapsesta- huolta ei ole- huolta on12,308 1,280–4,16212,065 1,038–4,108Perheen koherenssi a # 1,086 1,007–1,172Lähipiirin apu b # #Kuntoutuksen kesto (kk) 1,048 1,000–1,097 1,059 1,006–1,114Kuntoutuksen toimintamuoto # #a Perheen koherenssi on summamuuttuja neljästä perheenjäsenten keskinäistä tukea, yhdessäoloa, yhteistäongelmien ratkaisua ja huolien ja tunteiden jakamista koskevasta väittämästä (arvot 0–16).b Lähipiirin apu on summamuuttuja, joka muodostettiin perheenjäseniltä, isovanhemmilta, muilta sukulaisiltaja ystäviltä saadun avun määrää koskevien kysymysten pohjalta (arvot 0–12).Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.saamia hyötyjä selittävien tekijöiden tarkastelussakvantitatiivisen analyysin avulla (ks.myös Linnakangas ym. 2010).Hyötyjä tarkasteltiin toisaalta lapsenoireita ja käyttäytymistä kartoittavassaSDQ-mittarissa tapahtuneiden muutosten,toisaalta vanhempien ja lasten kokemienkuntoutuksen vaikutusten – voimavarojenlisääntymisen ja avun saamisen – avulla.Lapsen omien kokemusten selvittäminenon kuntoutuksen tutkimuksessa melkoharvinaista, mikä toi tärkeän lisän tähäntutkimukseen. Tässä artikkelissa raportoituvanhempien kuntoutuksen alussa ja lopussatäyttämä SDQ osoittautui toimivaksi muutosmittariksi(vrt. myös Janssens ym. 2009).Vaikka käytetyt myönteisen muutoksen jakoettujen vaikutusten indikaattorit olivatyksinkertaisia, saadut tulokset antavat käsityksemmemukaan varsin hyvät mahdollisuudettulkintoihin ja johtopäätöksiin.Pidempi seuranta-aika olisi luonnollisestiantanut mahdollisuuden muutoksen perusteellisempaantarkasteluun, mutta se eiollut tässä tutkimuksessa mahdollista. Samallaon muistettava, että lapsen elämässätapahtuu jatkuvasti monenlaisia muutoksia,joissa yksittäisen intervention merkityksenerottaminen ei pitkäaikaisessa seurannassaole mahdollista.Pitkäkestoiset interventiot ennakoivattässä tutkimuksessa sekä lasten että vanhempienhyötymistä kuntoutuksesta, jakuntoutuksen kesto oli yhteydessä myös lap-12 Kuntoutus 4 • 2010

sen oireilussa tapahtuneeseen myönteiseenmuutokseen. Tulos tukee Riikka Westmaninym. (2005) arviota, että mitä vaikeampi tilanne,sitä monipuolisempia ja syvällisempiäinterventioita tarvitaan, ja että yksittäisin jakevyin interventioin ei voida vaikuttaa pitkäaikaisiinja syviin ongelmiin. Tämän tutkimuksentulokset painottavat kuitenkin ensisijassa annettavan tuen pitkäkestoisuutta jajatkuvuutta, ei niinkään sen intensiivisyyttä.Vanhempien ja lapsen kokemia vaikutuksia– vanhempien voimavarojen lisääntymistäja lapsen kuntoutuksesta saamaa apua –ennustivat eri toimintamuodot. Vanhemmatkokivat saaneensa voimavaroja enitenperheterapiapainotteisesta toiminnasta.11–16-vuotiaat lapset kokivat puolestaanhyötyneensä erityisesti yksilöllisesti tapahtuvastatoiminnasta, mutta myös monipuolisestaperhepainotteisesta kuntoutuksesta, johon useinkuului perheen yhdessäoloa ja yhteistä toimintaa.Alle 11-vuotiaille ei kysymyksiä kuntoutuksestaja siitä hyötymisestä asetettu, joten lastenkokemuksia koskevat tulokset perustuvatpienempään ryhmään kuin vanhempienvastaavat. Siitä huolimatta tulosten pohjaltavoidaan väittää, että perhekuntoutuksessaolisi tärkeää hyödyntää monenlaisia työtapojayksilöllisten ja perhekohtaisten tarpeidenmukaan. Tämä tarkoittaa toisaalta keskusteluaja yhteistä pohdintaa, toisaalta yhteistätoimintaa ja toiminnallisia kuntoutusmuotoja.Se voi tarkoittaa myös lapsen kohtaamistayksin ilman perheen mukanaoloa, perheenkohtaamista yksikkönä, vanhempien ja lapsenvertaisryhmiä, mutta myös osallistumista lapsenluontaisiin verkostoihin – muun muassa koulunja päiväkodin toimintaan.Kiinnostava tulos oli myös se, että tiivis,keskusteluun ja tukeen perustuva perheyhteys– perheen hyvä koherenssi – ennakoi lapsenperhekuntoutuksesta saamaa suurempaa hyötyä.On todennäköistä, että tällaisessa tilanteessavanhempien on helpompi asettua tukemaanlastaan myös kuntoutuksen yhteydessä esiinnousevissa asioissa kuin silloin, kun perheenkoherenssi on heikompi. Kuntoutuksentoimintakäytännöissä on tärkeää kiinnittäähuomiota perheen sisäisiin vahvuuksiin jatukea niiden positiivista kehitystä (ks. myösMattus 1999). Keskeiseksi muodostuu monintavoin perheen toimivuuteen ja eheyteenpanostava toiminta- ja kuntoutustapa sekäongelma- ja voimavaralähtöisen toimintatavanyhdistäminen. Myös perheen lähiverkostojentuki perhekuntoutuksen aikana näyttäätehostavan koettuja vaikutuksia. Kuntoutukseenkuuluvat matkat ja erilaiset kotitehtävät voivatkuormittaa vanhempia, ja tärkeä asia onkuntoutusprosessin yhteydessä varmistaa arjensujuvuus ja selvitellä lähituen mahdollisuuksiamyös niillä perheillä, joilla sukulaisverkostotpuuttuvat.Perheiden erilaisten tarpeiden huomioonottamiseksi tarvitaan monipuolisia kuntoutuksentoteutusmuotoja sekä riittävän pitkäkestoisia jajoustavia kuntoutusprosesseja. Kuntoutuksentarpeen havaitsemiseen ja nopeaan reagointiinon tärkeää kiinnittää huomiota, jotta aktiivinenkuntoutus käynnistyisi riittävän ajoissa. Sekäalkamisajankohta, käytössä olevat resurssitettä kuntoutuksen jatkuvuus ovat olennaisiakysymyksiä tulosten saavuttamiseksi.Yksityisten palveluntuottajien toteuttamassaperhekuntoutuksessa on erityisen tärkeäähuolehtia perheen, palveluntuottajanja lähettäjätahon tiiviistä yhteistyöstäkuntoutuksen käynnistämisvaiheessa jaKuntoutus 4 • 2010 13

kuntoutussuunnittelussa. Keskeiset lapsenkasvuun ja kehitykseen vaikuttavat toimijat(perheen lisäksi esimerkiksi päivähoito jakoulu) on tärkeää saada mukaan kuntoutuksensuunnitteluun yhteisten käytäntöjen luomiseksi.Siirtovaihe eli palautuminen hoitotaholle jaarkeen vaatii hankkeen, lähettävän tahon javerkoston huolellista yhteistyötä, jotta voidaansopia seurannasta ja verkostotuen jatkostakuntoutuksen jälkeen. (Linnakangas jaLehtoranta 2009, 52–54.)Käynnissä oleva yhteiskunnallinen muutosasettaa haasteita perheiden toimintakyvylle,mikä tuli esiin kuntoutukseen osallistuneidenperheiden monenlaisina tuen tarpeina. Tässätutkimuksessa huomattava osa vanhemmistaraportoi lapsen ongelmien lisäksi perheensosiaalisia tai taloudellisia ongelmia, japienellä osalla lapsista hankkeet ilmoittivatkuntoutustarpeen keskeiseksi syyksi perheenongelmat lapsen diagnoosin sijasta. Perheidenmahdollisuudet toimia toiminnallisenayksikkönä ovat löyhentyneet ja vähentyneet.Eri ympäristöjen merkitys lapsen elämässä onmuuttunut, sillä lapsi on päivästään suuren osanmuualla kuin kotona – päivähoidossa, koulussatai erilaisissa harrastuksissa – jolloin vanhempienja kodin osuus lapsen päivästä on vähentynyt.Perheisiin kohdistuu tässä tilanteessa kasvaviavaatimuksia ymmärtää nopeita muutoksiaja reagoida niiden mukaisesti. Muutoskoskee keskeisesti perheiden toiminnallistaasemaa, ei niinkään roolia ja tehtäviä. Vaikkavanhemmat ovat kasvatustehtävässään saaneetrinnalleen monia eri toimijoita ja aikuistenyhteiskunnallinen asema vanhempina on senmyötä ohentunut, vanhempien rooli ja tehtävälapsen ensisijaisena kasvattajana on säilynyt, elleijopa korostunut. Vaikuttaa siltä, että perheisiinkohdistuvien moninaisten vaatimusten japerheiden vaikuttamismahdollisuuksienristiriita on yhä suurempi. (Ks. myös esim.Kääriäinen 2008.)Toimintaympäristön muutos asettaahaasteita perhekuntoutukselle, varsinkin,kun suomalainen perhekuntoutus on vastamuotoutumisvaiheessa. Perhekuntoutusei ole vielä saavuttanut vakiintuneitatoimintakäytäntöjä, vaan niiden löytämiseksitarvitaan kehittämistoimintaa. Tilanne ei tässäsuhteessa näytä olennaisesti poikkeavan muistamaista (vrt. Shepperd ym. 2009; Bloom 2009).Perhekuntoutuksen kehittämishankkeenyhteydessä haastatellut palveluntuottajat pitivätperhekuntoutuksen kehittämistarpeita suurinaja uusien toimintamallien omaksumistahaasteellisena. Samoin yksilöllisesti joustavientoimintatapojen kehittämistä pidettiin tärkeänä.(Linnakangas ym. 2010, 44–47.)Perhekuntoutus kohtaa yksilöllistyvätperheet, joiden kuntoutuksen tarpeet eriytyvät.Perheiden tarvelähtöisen ja yksilölliseentoimintalogiikkaan perustuvan kuntoutuksentarve on lisääntymässä, sillä tarjontapainotteinen,kiinteämuotoinen perhekuntoutus ei pystyratkaisemaan perheiden monimuotoisiaongelmia. Tässäkin arvioinnissa kävi ilmi,että ainoastaan osa perheistä ja lapsista hyötyyyhden palvelumallin mukaisista palveluista.Suuri kysymys on, miten perhekuntoutuksensuunnittelijat kykenevät ottamaan huomioonkäynnissä olevan yhteiskunnallisen muutoksen.Tässä tutkimuksessa arviointi oliosa nopealla aikataululla etenevääkehittämishanketta, ja siinä kerättiintietoa niin lasten vanhemmilta, lapsilta,palveluntuottajilta kuin lapsia kuntoutukseenlähettäviltä tahoilta. Eri toimijat tarkastelivat14 Kuntoutus 4 • 2010

kuntoutuksen toimivuutta kokemustensapohjalta ja erilaisista näkökulmista.Palveluntuottajilta ja lähettäviltä tahoilta saatutieto liittyi projektin toimintaan yleensä jatoteutuneeseen yhteistyöhön. Kuntoutuksenmerkitystä selvitettiin hyödyntämällävanhempien ja lapsen arvioita lapsentilanteesta ja arjessa selviytymisestä. Erityisestilapsen oman kokemuksen tarkastelu toitutkimukseen tärkeän lisän. Kokonaisuutenaarviointimenetelmän etuna oli senmonipuolisuus. Lapsi- ja perhekohtaisessaarvioinnissa pääpaino oli kuitenkin selvästilapsen tilanteessa ja selviytymisessä, kuntaas perhetilanteen ja siinä tapahtuneidenmuutosten seuranta jäi kevyeksi eikä perheenyhteistyön toteutumista palveluntuottajan,lähettävän tahon ja koulun tai päivähoidonkanssa selvitetty. Perheen selviytyminenarjessa muodostaa kuitenkin reunaehdotlapsen hyvinvoinnille, ja perhekuntoutuksenkehittämisen yhtenä kohteena on etsiä keinojaperheen arjessa selviytymisen tukemiseksi.Jatkotutkimuksissa olisi tärkeää seuratamyös näitä reunaehtoja ja niissä tapahtuviamuutoksia perhekuntoutusprosessin kuluessa.TiivistelmäKelan psykiatrisen perhekuntoutuksen tavoitteenaoli lapsen ja nuoren toiminta- jaopiskelukyvyn parantaminen ja turvaaminensekä yhteistyön tiivistäminen paikallistentahojen, kuten päivähoidon, koulujen,perheneuvoloiden ja sairaanhoitopiirien,kanssa. Yhteensä 1514 lasta ja nuorta perheineenosallistui vuosina 2005–2008 perhekuntoutukseen.Tutkimuksessa kuvataantoteutunutta perhekuntoutusta, siihenosallistuneita lapsia ja perheitä sekä heidänodotuksiaan kuntoutukselle. Lisäksi selvitetäänlapsen oireissa ja käyttäytymisessätapahtuneita muutoksia perhekuntoutuksenaikana, vanhempien kuntoutuksestasaamia voimavaroja ja lasten saamaa apuasekä myönteisiä muutoksia ja koettuja vaikutuksiaennustaneita tekijöitä. Tiedot kerättiinlapsille ja vanhemmille sekä perhekuntoutushankkeilleja lapsia kuntoutukseenlähettäville tahoille suunnatuin kyselyin.Lapsen oireissa tapahtuneiden muutostenmittaamiseen käytettiin SDQ-kyselyä. Vanhempienarvioiden perusteella lasten oireetvähenivät lähes kahdella kolmesta, pysyivätennallaan viidesosalla ja lisääntyivät vajaallaviidenneksellä. Logistisen regressioanalyysinavulla tutkittiin kuntoutuksen aikana tapahtuneitamuutoksia ja perhekuntoutuksenkoettuja vaikutuksia ennustaneita tekijöitä.Lapsen oireilun vähenemistä ennustavatvanhempien huoli lapsesta, lapsen oireilunvaikeusaste, kuntoutuksen kesto ja perheenkoherenssi. Vanhempien kuntoutuksestasaamia voimavaroja ja lasten saamaa apuaennustavat kuntoutuksen kesto ja toimintamuoto.Lapset hyötyvät yksilö- ja perhepainotteisestakuntoutuksesta ja vanhemmatperheterapeuttisesti ja ryhmätoimintaanpainottuneesta kuntoutuksesta. Lähipiiristäsaatu apu lisää vanhempien voimavaroja.Lasta auttaa, kun vanhemmat saavat kuntoutuksestavoimavaroja. Tulokset osoittavat,että kuntoutuksen pitkäkestoisuus jamonenlaisten työtapojen hyödyntäminenon tärkeää. Perheen, palveluntuottajan jalähettäjätahon tiiviistä yhteistyöstä tuleehuolehtia. Suomalainen perhekuntoutus eiole vielä saavuttanut vakiintuneita toiminta-Kuntoutus 4 • 2010 15

käytäntöjä, ja niiden löytämiseksi tarvitaankehittämistoimintaa.AbstractEvaluation of the practices and effects ofpsychiatric family rehabilitation for childrenand adolescentsIntroduction: The aims of the psychiatricfamily rehabilitation arranged by the SocialInsurance Institution of Finland were toimprove and secure the functioning andlearning ability of children and adolescentsand to deepen cooperation with local bodies,including day care centres, schools, familycounseling centres and health districts. A totalof 1,514 children and adolescents and theirfamilies took part in family rehabilitationduring 2005–2008. The objective of thisstudy was to (1) describe the different formsand practices of rehabilitation intervention,the participants and their expectations onrehabilitation, (2) to evaluate the outcome ofrehabilitation using assessments by childrenand families, and (3) to analyze which factorspredicted positive changes in the children’ssymptoms and behaviour or benefits given byrehabilitation for children and their parents.Method: Data was gathered byquestionnaires from the children and parentsas well as from the rehabilitation projects andorganizations that referred the children torehabilitation. The SDQ questionnaire wasused to measure symptoms and behaviour.The factors predicting positive changes in theSDQ and parents’ and children’s perceptionsof gained benefits were analyzed using logisticregression analyses.Results and discussion: According to theparents’ reports, the symptoms decreased innearly two out of three children. The parents’concern over the wellbeing of their child, themore severe symptoms, the family coherence,and the duration of rehabilitation predicted thesymptom reduction. The parents’ perception ofhaving gained resources from rehabilitation ispredicted by the duration of rehabilitation, theform of rehabilitation focusing on family therapyand group activity, and by the social supportreceived from the family and acquaintances. Thechildren’s perception of having gained help fromrehabilitation was predicted by the duration ofrehabilitation, the form of rehabilitation focusingon individual and family-oriented rehabilitationand by, among other factors, the resourcesthe parents received from rehabilitation. Theproblems of children and families varied greatly;this emphasizes the need for individualizedrehabilitation programs and network-orientedapproaches, which may give needed supportboth to children and the families.YTT Ritva Linnakangas toimii tutkijanaLapin yliopistossa yhteiskuntatutkimuksenlaitoksella.PsL Pirjo Lehtoranta toimii tutkijanaKuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- jakehittämiskeskuksessa.YTT Aila Järvikoski toimii kuntoutustieteenprofessorina Lapin yliopistossa.YTT, dosentti Asko Suikkanen toimiisosiologian professorina Lapin yliopistossa.16 Kuntoutus 4 • 2010

LähteetAaltonen J (2006) Perheterapia psykoterapianmuotona. Duodecim, 122, 722–729.Aalto-Setälä T, Marttunen M (2007) Nuorenpsyykkinen oireilu – häiriö vai normaaliakehitystä? Duodecim 123, 207–213.Almqvist F, Kumpulainen K, Ikäheimo K et al(1999) Behavioural and emotional symptomsin 8–9-year-old children. European Child &Adolescent Psychiatry 8 (4), 7–16.Bloom EC (2009) The effectiveness of communitysupport systems and psychosocial rehabilitationservices for mentally ill children and theirfamilies. International Journal of PsychosocialRehabilitation 14 (1), 4–20.Bjornstad GJ, Montgomery P (2005) Family therapyfor attention-deficit disorder or attentiondeficit/hyperactivitydisorder in children andadolescents. Cochrane Database of SystematicReviews, Issue 2, Art. No.:CD005042. DOI:10.1002/14651858. CD005042.pub2.Cottrell D, Boston P (2002) Practitioner review:the effectiveness of systemic family therapy forchildren and adolescents. The Journal of ChildPsychology and Psychiatry 43, 573–586.Friis L, Mannonen M, Eirola R (2004) Lasten januorten mielenterveystyö. Vantaa: WSOY.Goodman R (1997) The Strengths and DifficultiesQuestionnaire: A research note. The Journal ofChild Psychology and Psychiatry 38, 581–586.Goodman R (2001) Psychometric Properties of theStrengths and Difficulties Questionnaire. Journalof the American Academy of the Child andAdolescent Psychiatry 40, 1337–1345.Goodman R, Ford T, Corbin T, Meltzer H (2004)Using the Strengths and Difficulties Questionnaire(SDQ) multi-informant algorithmto screen looked-after children for psychiatricdisorders. European Child & AdolescentPsychiatry 13 (2), 25–31.Graves K N, Shelton T L (2007) Family Empowermentas a Mediator between Family-CenteredSystems of Care and Changes in Child Functioning:Identifying an Important Mechanismof Change. Journal of Child and Family Studies16, 556–566.Haarasilta L, Aalto-Setälä T, Pelkonen M, MarttunenM (2000) Nuorten masennus: esiintyvyys,muut mielenterveyden häiriöt ja terveyspalvelujenkäyttö. Suomen Lääkärilehti 55,2635–2642.Heikkinen A (2007) Nuoret lastensuojelun avohuollossa– palvelujen ja menetelmien tarkastelu.Sosiaali- ja terveysministeriön Sosiaalialankehittämishankkeen lastensuojelunkehittämisohjelman raportti. Helsinki: Helsinginkaupungin sosiaalivirasto, Selvityksiä 1.[viitattu 11.11.2009]. Saatavissa: .Henken T, Huibers MJH, Churchill R, Restifo KK,Roelofs JJ (2007) Family therapy for depression.Cochrane Database of Systematic Reviews2007, issue 3. Art. No.: CD006728. DOI:10.1002/14651858. CD006728.pub2.Hurtig J (2003) Lasta suojelemassa. Etnografialasten paikan rakentumisesta lastensuojelunperhetyön käytännöissä. Rovaniemi: Lapinyliopisto, Acta Universitatis Lapponiensis 60.Kuntoutus 4 • 2010 17

James AACJ, Soler A, Weatherall RRW (2005)Cognitive behavioural therapy for anxietydisorders in children and adolescents.Cochrane Database of Systematic Reviews2005, Issue 4. Art. No.: CD004690. DOI:10.1002/14651858. CD004690.pub2.Janssens L, Gorter JW, Ketelaar M, Kramer WLM,Holtslag HR (2009) Long-term health conditionin major pediatric trauma: a pilot study.Journal of Pediatric Surgery 44, 1591–1600.Kaikko K (2004) Psyykkisen ja sosiaalisen yhdistäminenperhekuntoutuksessa. Mielenterveys-ja päihdeongelmaisten lapsiperheidenperhekuntoutushanke Moppi. Loppuraportti.Multiprint Oy: Nuorten Ystävät, Raportteja 6.[viitattu 29.7.2009]. Saatavissa: .Kela (2005) Moniammatillisen perhekuntoutuksenkehittämishankkeen tarjouspyyntö. Lastenja nuorten psykiatrinen kuntoutus – moniammatillisenperhekuntoutuksen hankkeet KKL4§:n mukaisina kehittämishankkeina vuosina2005–2006.Kiviniemi L (2008) Psykiatrisessa hoidossa olleennuoren aikuisen kokemuksia elämästään jaelämässä eteenpäin vievistä asioista. Kuopio:Kuopion yliopisto, Julkaisuja E 150.Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R,Haaramo P, Järvikoski A (2008) Effectivenessof short-term and long-term psychotherapyon work ability and functional capacity – Arandomized clinical trial on depressive andanxiety disorders. Journal of Affective Disorders107, 95–106.Knekt P, Lindfors O ed. (2004) A RandomizedTrial of the Effect of Four Forms of Psychotherapyon Depressive and Anxiety Disorders.Design, Methods, and Results on the Effectivenessof Short-Term Psychodynamic Psychotherapyand Solution-Focused Therapy Duringa One-Year Follow-Up. Helsinki: The SocialInsurance Institution, Studies in social securityand health, vol. 77.Koskelainen M (2008) The Strengths and DifficultiesQuestionnaire. Among Finnish School-Aged Children and Adolescents. Turku: AnnalesUniversitatis Turkuensis D 809.Koskelainen M (2009) Child Behaviour Checklistvs. Strengths and Difficulties Questionnaire.Power Point Helsinki 21.4.2009. [viitattu14.5.2009]. Saatavissa: .Koskelainen M, Sourander A, Vauras M (2001)Self-reported strengths and difficulties in acommunity sample of Finnish adolescents.European Child & Adolescent Psychiatry 10,180–185.Kumpulainen K (2004) Epidemiologia ja häiriöidenjatkuvuus. [Häiriöiden esiintyminen,luokittelu ja tutkiminen] Teoksessa MoilanenI, Räsänen E, Tamminen T, Almqvist F, Piha J,Kumpulainen K, toim. Lasten- ja nuorisopsykiatria.Jyväskylä: Duodecim 130–141.Kääriäinen A (2008) Muuttuva ja muuttumatonvanhemmuus. Esitelmä 43. ValtakunnallisetLastensuojelupäivät 7.–8.10.2008 Jyväskylä.[viitattu 1.11.2010]. Saatavissa: http://www.lskl.fi/files/142/Muuttuva_ja_muuttumaton_vanhmmuus_AinoKaariainen.pdf.18 Kuntoutus 4 • 2010

Linnakangas R, Lehtoranta P (2009) Lapset januoret kuntoutuksessa. Kelan psykiatrisenperhekuntoutuksen kehittämishankkeen arvioinninosaraportti. Sastamala: Kela, Sosiaalijaterveysturvan selosteita 69.Linnakangas R, Lehtoranta P, Järvikoski A, SuikkanenA (2010) Perhekuntoutus puntarissa.Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishankkeenarviointi. Sastamala: Kela,Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 109.Martin M, Notko T, Järvikoski A (2009) Kuntoutuksentoteutus, hyödyt ja vaikutukset. TeoksessaJärvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K,toim. Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioitavaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta.Helsinki: Kuntoutussäätiö, Tutkimuksia80, 258–279.Mattus M-R (1999) Perhelähtöinen arviointi:Haastattelumenetelmä interventiona HMI.Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto, Erityispedagogiikanlaitos, Opetusmateriaali 11.Nordling E (2007) Ruvettiin pitämään ihmisenä– Vastuutasojärjestelmässä kuntoutettujenskitsofreniapotilaiden kuntoutumisreitit, hoitopalvelujenkäyttö ja psykososiaalinen hyvinvointi.Tampere: Tampereen yliopisto, ActaUniversitatis Tamperensis 1245.Obel C, Heiervang E, Rodriguez A et al (2004) TheStrengths and Difficulties Questionnaire in theNordic countries. European Child & AdolescentPsychiatry 13 (2), 32–39.O’Kearney RT, Anstey K, von Sandern C, Hunt A(2006) Behavioural and cognitive-behaviouraltherapy for obsessive-compulsive disorder(OCD) in children and adolescents. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2006, Issue4. Art. No:CD004856.DOI:10.1002/14651858.CD004856.pub2.Puustinen-Korhonen A, Pösö T (2010) Toteutuukooikeus pysyviin kasvuolosuhteisiin? Puheenvuorolastensuojelun vaikuttavuudesta. Lapsiasiainvaltuutetuntoimisto, LastensuojelunKeskusliitto, Suomen Kuntaliitto: Lapsiasianvaltuutetuntoimiston julkaisuja 3.Pönkkö M-L (2005) Erityisoppilaan psykiatrinenhoitoketju. Hoitoketjun tarpeen ja toiminnanmonitahoarviointi. Oulu: Oulun yliopisto,Acta Universitatis Ouluensis, Series D 867,Medica.Pönkkö M-L, Ebeling H, Taanila A, Linna S-L,Moilanen I (2002) Psychiatric disorders ofchildren and adolescents – a growing problemat school. International Journal of CircumpolarHealth 61, 6–16.Ranta K, Kaltiala-Heino R, Rantanen P, PekonenM, Marttunen M (2001) Nuorten ahdistuneisuushäiriöt.Duodecim 117, 1225–1232.Rissanen P (2003) Sosiaalinen työkyvyttömyys:peruspalvelujen suursyömäri ja inhimillinentragedia – pelastaako Kela? Esitelmä Työllisyysforum,Mauno Koivisto -keskus, Turku13.10.2003. [viitattu 10.11.2009]. Saatavissa:.Rousu S (2007) Lastensuojelun tuloksellisuudenarviointi organisaatioissa. Näkymätöntuloksellisuus näkyväksi. Helsinki: SuomenKuntaliitto, Tampereen yliopisto, Acta ElectronicaUniversitatis Tamperensis 682. [viitattu11.11.2009]. Saatavissa: .Salmi E-L (2008) The Family School: The Impactof a Group Training Programme on OveractiveHard-to-Manage Preschool Children andTheir Parents. Åbo: Åbo Akademi.Kuntoutus 4 • 2010 19

Salminen JK (2002) Psykiatrisen kuntoutuksenvaikuttavuus. Teoksessa Aalto A-M; Hurri H;Järvikoski A. ym. Kannattaako kuntoutus?Asiantuntijakatsaus eräiden kuntoutusmuotojenvaikuttavuudesta. Saarijärvi: Stakes,Raportteja 267, 109–124.Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, KoivistoA-M, Saarinen S (2000) Sairaalastayhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalastakotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaanelämään ja hoitotilanteeseen. Saarijärvi:Stakes, Raportteja 248.Seikkula J, Rautiainen E-L, Wahlbäck J-C (2005)Oliko Tolstoi sittenkään väärässä: perheterapiantuloksellisuudesta. Perheterapia 21 (3),6–13.Shepperd S, Doll H, Gowers S, James A, Fazel M,Fitzpatrick R, Pollock J (2009) Alternatives toinpatient mental health care for children andyoung people. Cochrane Database of SystematicReviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006410.DOI: 10.1002/14651858.CD006410.pub2.Sourander A, Jensen P, Davies M et al (2007) Whois at greatest risk of adverse long-term outcomes?The Finnish from a boy to a man study.Journal of the American Academy of Childand Adolescent Psychiatry 46, 1148–1161.Stengård E (2005) Journey of hope and despair.The short-term outcome in schizophrenia andthe experiences of caregivers of people withsevere mental disorder. Tampere: Universityof Tampere, Acta Universitatis Tamperensis1066.Wendt L von (2001) Lastenneurologinen kuntoutus.Teoksessa Kallanranta T, Rissanen P,Vilkkumaa I, toim. Kuntoutus. Helsinki: Duodecim,398–411.Westman R, Haverinen R, Ristikartano V, KoivistoJ, Malmivaara A (2005) Perheinterventioidenvaikuttavuus. Helsinki: Stakes, FinSocArviointiraportteja 5.20 Kuntoutus 4 • 2010

T I E T E E L L I N E N A R T I K K E L IAsko Suikkanen, Jari Lindh ja Ritva LinnakangasAmmatillisen kuntoutuksen kauttatyökyvyttömyyseläkkeelle?Kelan vajaakuntoisten ammatillisessakuntoutuksessa olleiden henkilöiden asematyömarkkinoilla vuosina 1998–2006JohdantoKuntoutuksella, ja erityisesti ammatillisellakuntoutuksella, on eri aikoina pyrittysäätelemään työmarkkinoiden toimintaa jadynamiikkaa (Suikkanen & Jokinen 1993;Järvikoski 1994). Kuntoutuksen tavoitteitaja toimintamalleja on pyritty suuntaamaantaloudellisten ja yhteiskuntapoliittisten suhdanteidenmukaan. Kuntoutusta on ohjannutsen toiminta erityisesti työvoiman sääntelyjärjestelmänä,milloin pyrkien työvoimanriittävään saantiin, milloin ohjaamaan väkeätyövoiman ulkopuolelle. Kuntoutukselle onollut leimallista funktionaalinen yhteistyöeläkejärjestelmän kanssa. Suomalaisen ammatillisenkuntoutuksen kenttä muodostuuuseiden eri työ-, sosiaali- ja eläkepoliittistenorganisaatioiden rahoittamasta, useillaeri toimenpiteillä toteutetuista ja erilaisillekohderyhmille eri kriteerein suunnatustaepäyhtenäisestä ja osin päällekkäisestä kokonaisuudesta.Asiakasmääriltään suurinammatillisen kuntoutuksen toteuttaja ontyöhallinto. Tätä seuraavat Kela, työeläkevakuuttajatja liikenne- ja tapaturmavakuuttajat.Tämä tutkimus kohdistuu asiakkaisiin,jotka ovat olleet Kelan vajaakuntoisten ammatillisenkuntoutuksen kohteena.Viime aikoina kuntoutuspolitiikansuuntaamisessa on korostunut kuntoutuksenroolin vahvistaminen ja vaikuttavuudenparantaminen työurien pidentämiseksi(STM:n selvityksiä 2009:10; Notkola 2010).Yksi työurien lyhentymiseen keskeisestivaikuttava tekijä on aktiivisessa työiässätyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyvien suurimäärä. Vuonna 2008 työeläkejärjestelmäntyökyvyttömyyseläkkeelle siirryttiin keskimäärin52,2 vuoden ikäisenä (Pensola ym.2010). Myös OECD:n raportissa (2008)kiinnitettiin huomiota suureen työikäistentyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyvien määrään.Yhteiskuntapolitiikan näkökulmastaammatillisella kuntoutuksella on kasvavamerkitys työelämään integroinnissa, työurienpidentämisessä ja sitä kautta eläkemeno-Kuntoutus 4 • 2010 21

jen vähentämisessä.Ammatillisen kuntoutuksen vaikutuksiatyömarkkinoille pääsyyn ja suhdetta työkyvyttömyyseläkkeellesiirtymiseen on tutkittukansainvälisestikin paljon viime vuosikymmeninä(Berkowitz 1988; Dean ym. 1999;Høgelund & Holm 2006). Empiiriset tuloksetantavat ristiriitaisen kuvan ammatillisenkuntoutuksen hyödyistä ja työllisyysvaikutuksista(Høgelund & Holm 2006, 3). Yhtäältäkustannus-hyötyanalyyseissa on todettu,että ammatillisen kuntoutuksen hyödyt silloin,kun asiakas pääsee palkkatyöhön, ylittävätkuntoutukseen sijoitutut menot. Toisaaltaammatillisen kuntoutuksen hyötyihinja tuloksellisuuteen liittyy voimakas valikoituminenliittyen kuntoutujien aikaisempiinresursseihin ja saatuihin kuntoutustoimenpiteisiinja niihin liittyviin kriteereihin.Suomessa ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuuteenliittyvä tutkimustieto osoittaa,että kuntoutusmallit, joissa ammatillinenkuntoutus yhdistyy suoraan työelämään,ovat vaikutuksiltaan tehokkaampia kuin pelkästäänkuntoutujaa valmentavat ja ohjaavatmallit (Järvikoski 2002).Tarkastelemme tässä artikkelissa Kelanja Tilastokeskuksen rekisteriaineistoihinpohjautuen Kelan vajaakuntoisten ammatillisessakuntoutuksessa olleiden tilanteitaennen ja jälkeen kuntoutuksen. Tutkimuskysymyksinäovat 1) minkälaisia vajaakuntoistenammatillisia kuntoutuspalveluja henkilötovat saaneet ja 2) miten henkilöiden asematyömarkkinoilla on muuttunut. Seuraammepitkittäisaineistojen avulla Kelan vajaakuntoistenammatillisessa kuntoutuksessa olleidentyövoimaan kuulumista ja työkyvyttömyyseläkkeellesiirtymistä. Tässä mielessänäkökulmamme on rajatumpi kuin viimeaikaisissaKelan kuntoutuksen (Lind ym. 2007;Lind ym. 2009) ja työeläkekuntoutuksen(Gould ym. 2007; Pensola ym. 2010; Saarnio2009) toimintaa käsittelevissä rekisteriselvityksissä.Pohdimme myös, millaisena Kelanvajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksentoimenpiteiden merkitys näyttäytyy suhteessakuntoutujien työmarkkina-asemiinja millaisia strategisia suuntauksia toteutetussakuntoutuspolitiikassa on nähtävissä.Korvaamme ilmaisun ”vajaakuntoistenammatillinen kuntoutus” jatkossa monessayhteydessä ilmaisulla ”ammatillinen kuntoutus”luettavuuden keventämiseksi.AineistoAineisto on muodostettu Kelan ja Tilastokeskuksenrekisteritietojen avulla, jolloinseurataan samoja henkilöitä ennenkuntoutusta (1998), kuntoutuksen aikana(1999–2002) ja useita vuosia kuntoutuksenpäättymisen jälkeen (2003–2006). Aineistokerättiin siten, että Kansaneläkelaitos poimitutkimukseen ensin henkilöt, joilla oli ollutjokin vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutustoimenpidevuosina 1998–2002, eikähenkilö ollut vuoden 2002 jälkeen seurantaaikanakuntoutustoimenpiteiden piirissä. Tilastokeskusmuodosti kohdejoukosta 80 %:notoksen. Yhteensä aineiston kohdejoukkoonkuului tällöin 17 627 henkilöä. Kun kohdejoukostapoistettiin vuosina 1998–2002maasta pois muuttaneet ja kyseessä olevinavuosina kuolleet, jäi kohdejoukon kooksi 17254 henkilöä. Kun kohdejoukosta edelleenpoistettiin ne, joilla oli jokin kuntoutustoimenpide(vajaakuntoisten ammatillinen22 Kuntoutus 4 • 2010

kuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinenkuntoutus, harkinnanvarainen kuntoutus)vuonna 1998, jäi aineiston tutkimusjoukonkooksi 10 371 henkilöä. Aineistoon tulevillahenkilöillä ei ollut Kelan kuntoutustoimenpiteitävuonna 1998. Heistä jokainenosallistui ainakin Kelan ammatilliseen kuntoutukseenvuosina 1999–2002 eripituisinajanjaksoin. Vuodesta 2003 lähtien he eivätenää olleet enää Kelan rahoittamassa kuntoutuksessa.Tavoitteena oli muodostaamahdollisimman yhdenmukainen ammatillisenkuntoutusasiakkuuden tutkimusjoukko2000-luvun alusta ennen vuoden 2005 kuntoutuslainsäädännönuusimista . Analyysissavertaamme tutkimuksemme tuloksia Lindinym. (2007 ja 2009) tutkimuksiin, joissa onkäytetty laajempia Kelan kuntoutusaineistoja,esimerkiksi kaikkien vuonna 2002 Kelankuntoutuksen päättäneiden tietoja, ja Kelanyleisten kuntoutustilastojen tietoja.Ammatilliseen kuntoutukseenvalikoituminen ja kuntoutusasiakkuudenmuodostumisenkriteeritAmmatillisen kuntoutuksen tutkimusjoukon(N = 10 371) enemmistö oli naisia(54,6 %) kuten Lindin ym. (2007) tutkimuksessakin.Tutkimusjoukko oli aineistonvalikoitumisen johdosta ikärakenteeltaanerilainen ja keski-iältään selvästi nuorempikuntoutuksen alkaessa kuin Kelan rekisteriseurantaselvityksessä.Tässä iän keskiarvo oli41,6 vuotta ja alle 45-vuotiaita lähes puolet,kun Lindin ym. (2007, 19) selvityksessä iänkeskiarvo oli 44,9 vuotta. Tutkimusjoukkooli keski-iältään nuorempaa kuin työeläkekuntoutujatkeskimäärin vastaavana ajankohtana(44 vuotta). Tutkimusjoukkoon eikuulunut lainkaan kuntoutuksen alkaessayli 55-vuotiaita, koska rajasimme tarkastelunkoko seuranta-ajan aktiivisessa työiässäoleviin henkilöihin. Seurantavuoteen2006 mennessä kukaan tutkimusjoukkoonkuuluvista ei ennättänyt täyttää 60 vuotta.Kelan ammatillisen kuntoutuksen selkeitäasiakkuuksia (kuntoutuksen alkamisen japäättymisen prosessia, jossa ei ole katkoksiatai toimenpiteiden toistumista) voidaan vuosituhannenvaihteen aikoihin pitää työmarkkinoillaselviytymisen kannalta relevantteina,koska tutkimusjoukkoon kuuluvilla olikuntoutuksen päättymisen jälkeistä työuraapotentiaalisesti jäljellä vielä 10–35 vuotta.Tutkimusjoukon koulutustaso oli suhteellisenkorkea: lähes puolet (47,8 %) olisuorittanut keskiasteen tutkinnon ja vain35,4 % ei ollut suorittanut mitään perusasteenjälkeistä tutkintoa. Myös kuuluminentyövoimaan ennen kuntoutuksen alkamistaerosi huomattavasti Lindin ym. (2007,19) saamista tuloksista. Ammatillisen kuntoutuksenasiakkaista kuului vuonna 1998työvoimaan 84,2 % ja työssä oli kaksi kolmasosaa(66,3 %), kun Lindin ym. tutkimuksessavastaavat luvut olivat 50,5 % ja44,0 %. Tutkimusjoukkoon kuuluvat olivatennen kuntoutusta (vuonna 1998) selvästiparemmin kiinnittyneitä työmarkkinoillekuin jopa työeläkekuntoutujat samana ajankohtana.Salmisen (2009, 10) selvityksenmukaan vielä vuoteen 1996 asti myönteisenkuntoutuspäätöksen saaneista yli puolet olieläketaustaisia.Tutkimusjoukon luonne oli tietyssä mielessäerityinen suhteessa Kelan vajaakuntois-Kuntoutus 4 • 2010 23

ten ammatillisen kuntoutuksen tavoitteelliseenkohdejoukkoon, eli henkilöihin, joidenkytkös työmarkkinoihin on heikompi kuinesimerkiksi työeläkekuntoutujilla. Institutionalisoitunuteläketilanne oli vain runsaallaneljällä prosentilla, kun Lindin ym. tutkimuksessakuntoutushakemuksen vaiheessaeläkkeellä oli 19 %. Invaliditeettiprosentti olitutkimusjoukkoon kuuluvista 12 %:lla. Selvästityössäkäyntiä haittaavan sairauden taivamman merkitys oli harvalla suuri ennenkuntoutusprosessin alkamista. Tutkimusjoukkoonkuuluvat olivat kuntoutusprosessinalkaessa suhteellisen nuoria, kohtuullisenhyvän koulutustason suorittaneita ja selvästityövoimassa ja työelämässä mukana olevia.Kelan ammatillisen kuntoutuksentoimeenpanoTutkimusjoukkoon kuuluvat olivat saaneetKelan rahoittamia vajaakuntoisten ammatillisenkuntoutuksen palveluita vuosina1999–2002. Heistä selvästi suurin osa, 83 %,oli osallistunut pelkästään vajaakuntoistenammatilliseen kuntoutukseen. Vain 17 % olisaanut vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksenlisäksi Kelan vaikeavammaistenlääkinnällistä kuntoutusta ja/tai harkinnanvaraistakuntoutusta (Taulukko 1).Tarkasteltaessa vajaakuntoisten ammatillistakuntoutusta toimenpiteittäin suurin osatutkimusjoukkoon kuuluneista oli osallistunutyhteen toimenpiteeseen. Toimenpiteinäkorostuivat toisaalta kuntoutustutkimukset,kuntoutustarveselvitykset ja työkokeilut sekätoisaalta Tyk-toiminta (Taulukko 2).Tulos on samansuuntainen Lindin ym.(2007, 28) tulosten kanssa. Kyseisessä selvityksessä71 %:lle oli toteutettu ainoastaanyksi ammatillisen kuntoutuksen toimenpide.Sekä tämän tutkimuksen että Lindin ym.(2007) tulosten perusteella voidaan vetää setulkinta, että Kelan rahoittama vajaakuntoistenammatillinen kuntoutus ei näyttäisimuodostavan asiakastasolla tietoisestiTaulukko 1. Kuntoutuspalveluja saaneet vuosina 1999–2002.Kuntoutuspalvelu vuosina 1999–2002 Naiset Miehet Yhteensä %Yksi kuntoutuspalvelu 4 712 3 881 8 593 82,9Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus 4 712 3 881 8 593Kaksi eri kuntoutuspalvelua 947 828 1 775 17,1Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus5 6 11& vaikeavammaisten lääkinnällinenkuntoutusVajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus 942 822 1 764& harkinnanvarainen kuntoutusKolme eri kuntoutuspalvelua 1 2 3 0,0Vajaakuntoisten amm. kunt. & vaikeavamm.1 2 3lääk. kunt. & harkinnanvarainenkuntoutusYHTEENSÄ 5 660 4 711 10 371 100,024 Kuntoutus 4 • 2010

Taulukko 2. Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus (1999–2002) toimenpiteittäin.Toimenpide Henkilöä %Ammatillinen koulutus tai valmennusopiskelu*työhönvalmennusTyk-toimintaammatilliset kuntoutuskurssitselvittelyt, kokeilut**muu kuntoutustoimenpide***6394853 4033215 77467Avustus elinkeinon, ammatin harjoittamiseen 86 0,8Peruskoulutus, pohjakoulutus 35 0,3Vaikeavammaisten apuvälineet**** 58 0,6* = ammattikoulutus, korkeakouluopiskelu, muu koulutus** = tutkimuslausunto, kuntoutustutkimus, työkokeilu, kuntoutustarveselvitys, koulutuskokeilu, kokeilutoiminta*** = kuntoutuslaitosjakso, muu kuntoutus, tukiopetus, lukiopetus**** = vaikeavammaisten apuvälineet, opiskelun ja työn apuvälineet6,24,732,83,155,70,6suunniteltua kuntoutumisen etenemiseenperustuvaa toimenpiteiden ketjua tai joukkoa,vaan se rakentuu pääosin yksittäisistätoimenpiteistä. Kuntoutus on luonteeltaantoimenpidekeskeistä eikä kuntoutumis- taiprosessikeskeistä toimintaa. Toimenpiteetpainottuvat selvittelyihin ja kokeiluihin,eivätkä esimerkiksi ammatilliseen koulutukseentai uudelleenkoulutukseen ja senkautta tähtäävään ammatin tai työpaikanvaihdokseen ja uudelleentyöllistymiseen.Tutkimusjoukon osalta korostuivat Lindinym. tutkimusta enemmän ammatillisessakuntoutuksessa kuntoutusprosessin alkuvaiheeseenliittyvät kuntoutustutkimukset,kuntoutustarveselvitykset ja erilaiset kokeilut(tässä 55,7 % vs. 18,3 %). Tyk-toiminta,jossa perusidea on työpaikan yhteydessätoteutuvat työkykyä parantavat toimet, olitoiseksi yleisin vajaakuntoisten ammatillisenkuntoutuksen toimenpide (tässä 32,8 % vs.42,6 % Lind ym. 2007, 28).Ammatillisten kuntoutustoimenpiteidenkohdentumisessa oli useita merkittäviäpiirteitä. Eri toimenpiteisiin osallistuneeterosivat huomattavasti ja suurelta osin tarkoituksenmukaisestiiän, koulutuksen javamman/sairauden vakavuuden mukaan(Taulukko 3). Esimerkiksi peruskoulutukseenja opiskeluun oli osallistunut nuoria,vähän koulutusta saaneita. Tyk-toimintaanosallistuneet olivat selkeästi valikoituneitamuilla perusteilla. Kaksi kolmasosaa olinaisia, hyvin koulutettuja ja lievästi sairaita/vammautuneita.Suurin osa niistä ammatillisenkuntoutuksen asiakkaista, jotkaolivat osallistuneet erilaisiin selvityksiin jakokeiluihin, olivat parhaassa työiässä olevia,25–44-vuotiaita (51 %). Heistä merkittäväosa myöhemmin esiin tulevien tutkimustulostenmukaan on siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle.Kuntoutus 4 • 2010 25

Ammatillisen kuntoutuksenjälkeiset siirtymätAmmatillisen kuntoutuksen päättymisenjälkeiset työmarkkina-asemavaihdokset jamuut sosiaalis-taloudellisessa tilanteessatapahtuneet muutokset olivat kuntoutujanaikaan ja paikkaan sidottuja positiomuutoksia,joista käytetyt rekisteriaineistot kertoivatlähinnä muutosten institutionaalisesta realisoitumisesta.Status- tai positiomuutoksiaei voida suoraan tulkita tietyn kuntoutuksenvaikutuksina tai vaikuttamattomuutena,vaan ne olivat myös yhteydessä kuntoutukseenvalikoitumisen ilmiöiden, kuntoutujanlähtötilanteen, kuntoutuksen sisältöjen,ajankohdan erityisyyden, yksilön ikääntymisenynnä muiden kontekstuaalisten tekijöidenkanssa. Tulkitsimme kuntoutuksen jälkeisetyksilöiden tilanteiden ja positioidenmuutokset ainoastaan osin Kelan ammatillisestakuntoutuksesta johtuvina, jo pelkästäänkuntoutustoimenpiteiden rajallisuudenvuoksi. Useat tutkimusjoukkoon kuuluvathenkilöt olivat myös muiden yhteiskuntapoliittistenjärjestelmien ja tukimuotojenpiirissä samaan aikaan, minkä erottaminenei ole ollut mahdollista.Lindin ym. (2007) tutkimuksessa Kelankuntoutuksen vuonna 2002 päättäneidenkuntoutuksen alkamista edeltävät työssäkäynti-ja taustatiedot on saatu kuntoutushakemuksesta.Tutkimuksessamme tiedothenkilöiden työmarkkina-asemasta ja sosiaalis-taloudellisestatilanteesta ennen kuntoutuksenalkamista ovat Tilastokeskuksenpitkittäisseurannasta pidemmältä ajalta ennenkuntoutuksen alkamista, vuosilta 1997ja 1998. Lindin ym. tutkimuksessa kaikistakuntoutusasiakkaista ennen kuntoutustatyössä oli 44 % ja työttömänä 6,5 %. Tässätutkimuksessa vuonna 1997 tutkimusjoukkoonkuuluvista työssä oli 62 % ja työttömänä16 % eli työvoimaan kuuluvia oli yhteensä78 %, mikä on huomattavasti enemmänkuin Lindin ym. (2007) raportissa. Vuonna1998 tutkimusjoukkoon kuuluvista työllisiäoli 66 % ja työttömiä 18 %. Koko maassayleinen (15–64-v.) työllisyysaste vuonna1998 oli 64,1 % ja työttömyysaste 11,4 % ja15–54-vuotiailla työikäisillä vastaavat osuu-Taulukko 3. Eri kuntoutustoimenpiteisiin osallistuneiden taustatietoja vuonna 1998.ToimenpideNaisia(%)Keski-ikä Ei perusast.jälk. koul.(%)Invpros.30–100(%)Opiskelu (n=639) 51,5 27,8 44,4 19,1Työhönvalmennus (n=485) 47,2 33,2 33,2 20,8Tyk-toiminta (n=3 403) 66,9 47,1 28,3 6,3Ammatilliset kuntoutuskurssit (n=321) 60,7 38,7 28,0 23,7Selvittelyt, kokeilut (n=5 774) 48,2 40,7 39,0 13,1Muu kuntoutustoimenpide (n=67) 44,8 39,0 31,3 13,4Avustus elinkeinon, ammatin harj. (n=86) 32,6 40,0 33,7 17,4Peruskoulutus, pohjakoulutus (n=35) 51,4 21,1 77,1 40,0Vaikeavammaisten apuvälineet (n=58) 48,3 36,1 25,9 44,826 Kuntoutus 4 • 2010

det olivat 69,1 % ja 11,3 % (Tilastokeskus,Työvoimatutkimus). Tutkimusjoukon työssäkäyntioli yleisempää kuin työikäisen väestön(15–64-vuotiaat) keskimäärin ja samointyöttömyysaste oli selvästi korkeampi. Alle55-vuotiaaseen työikäiseen väestöön verrattunaheidän työssäkäyntinsä oli kuitenkinvähäisempää.Ammatillisen kuntoutuksen jälkeisettilanteet ovat tutkimusjoukkoon kuuluvillasamansuuntaisia kuin Lindin ym. (2007, 36–39) tutkimuksessa. Lindin ym. tutkimuksessavajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksenpäättämisen (2002) jälkeisenä toisenavuonna (2004) työssä olleiden osuus oli 43 %ja tässä 46 %. Ammatillinen kuntoutus päättyitässä vuosina 1999–2002 yksilöllisesti jasiten osalla oli vuonna 2002 kuntoutuksenpäättymisestä kulunut enemmän kuin kaksivuotta. Seurannan lopussa vuonna 2006työvoimaan kuului 56 % tutkimusjoukonasiakkaista. Työvoimaan kuuluvien osuusammatilliseen kuntoutukseen osallistuneistaväheni lähes 30 prosenttiyksiköllä 84,5 %:sta56 %:iin vuodesta 1998 vuoteen 2006 (Taulukko4). Osin tämä kehitys liittyy tutkimusjoukkoonkuuluvien ikääntymiseen, muttasuurimmalta osin työkyvyttömyyseläkkeellesiirtymiseen. Työkyvyttömyyseläkkeellä oliennen ammatillisen kuntoutuksen alkamistavuonna 1998 400 henkilöä (4 %) ja vähintäänkolmantena vuonna kuntoutuksenpäätymisen jälkeen vuonna 2005 yhteensä3 536 henkilöä (35,2 %) (Taulukko 4). Taulukossa4 on seurattu yhteensä 10 052 tutkimusjoukkoonkuuluvan henkilön tilanteita,mihin henkilömäärään päästiin, kun kokotutkimusjoukosta (N = 10 371) poistettiinseurantavuosina 2003–2006 kuolleet.Merkittävin siirtymä ammatillisenkuntoutuksen jälkeen ovat olleet siirtymättyöllisyydestä ja työttömyydestä työkyvyttömyyseläkkeelle.Työkyvyttömyyseläkkeellesiirtyminen on merkittävä havainto ja sevoidaan ymmärtää työmarkkinapositioninstitutionaalisena ratkaisuna, mikäli se ontaloudellisesti myös kohtuullinen ratkaisu.Se edustaa kansallista yhteiskuntapoliittistavalintaa, jossa vajaakuntoisia siirretäänpois työvoimasta työkyvyttömyyseläkkeelleilman työvoima- ja kuntoutuspolitiikan toimintatapojenkehittämistä (vrt. OECD 2008,24–25). Syinä Kelan ammatillisen kuntoutuksenjälkeiseen huomattavaan työkyvyttömyyseläkkeellesiirtymiseen voidaan mainitaensinnäkin kuntoutuksen käynnistyminensuhteellisen myöhään suhteessa terveydellistenongelmien kehittymiseen (syynä tiukkakuntoutustarvearviointi), moniongelmaisuusja pitkälle edenneet työkykyongelmatverrattuna käytettyjen kuntoutustoimenpiteidenvähäisyyteen. Huomattava osaTaulukko 4. Työvoimaan kuuluminen ja työkyvyttömyyseläkkeellä oleminen ennenammatillista kuntoutusta ja noin 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.Työvoimaan kuuluminentyöllinentyötön1998 2003 2004 2005 2006 SeurantaN84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 05266,9 48,0 46,3 45,5 45,417,6 12,3 11,8 11,7 10,5Työkyvyyttömyyseläke 4,0 30,1 33,1 35,2 10 052Kuntoutus 4 • 2010 27

tutkimusjoukkoon kuuluvista oli päässytkuntoutustarveselvitysten jälkeen suoraantyökyvyttömyyseläkkeelle, mikä osittain selittäneekuntoutustoimenpiteiden vähäistämäärää asiakastasolla.Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminenvajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksenjälkeen oli pienentänyt sekä työllisten osuutta(noin 67 %:sta runsaaseen 45 %:iin) noin20 prosenttiyksiköllä, työvoiman ulkopuolellaolemista noin neljällä prosenttiyksikölläja vähentänyt työttömänä olevien määrääselvästi (noin seitsemällä prosenttiyksiköllä).Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminenon tapahtunut tutkimuksen seurantajaksolla1998–2006 pääsääntöisesti kuntoutustoimenpidejakson(vuosina 1999–2002)aikana. Siirtymisiin työvoimasta vajaakuntoistenammatillisen kuntoutuksen jälkeenerityisesti työkyvyttömyyseläkkeelle sisältyymonia huomionarvoisia tendenssejä ja yhteisöllisenryhmävalikoitumisen piirteitä.Miesten työvoimaosuus oli vajaakuntoistenammatillisen kuntoutuksen jälkeisinäseurantavuosina vuosittain noin 10 prosenttiyksikköäalhaisempi kuin naisten ja sukupuoltenvälinen työvoimaan osallistumisenero oli selvästi kasvanut kuntoutusta edeltäneeseenajankohtaan verrattuna (Taulukko5). Iän merkitys työvoimaan kuulumisessaväheni, mitä kauemmin oli kulunut kuntoutuksenpäättymisestä, ja ikäryhmien väliseterot olivat vähäisiä seurannan päättyessä.Koulutustason ja työvoimaan kuulumisenvälinen yhteys oli selkeä jo ennen kuntoutuksenalkamista ja erot koulutustasojen välillävielä kasvoivat vajaakuntoisten ammatillisenkuntoutuksen päättymisen jälkeen.Niiden, jotka olivat suorittaneet enemmänkuin keskiasteen tutkinnon, työvoimaosuussäilyi useana vuonna kuntoutuksen jälkeenkorkeana. Vähintään ylemmän korkeakoulututkinnonsuorittaneiden työvoimaosuus olisuunnilleen samansuuruinen kuin yleinen(15–64-v.) työvoimaosuus (74,7 %) vuonna2006, mutta kuitenkin alhaisempi kuin alle55-vuotiaan työikäisen väestön työvoimaosuus(78,9 %) (Tilastokeskus, Työvoimatutkimus).Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminenvastaa suurimmalta osin käänteisesti edellämainittuja tendenssejä ja tilanteiden kehittymistä.Miesten työkyvyttömyyseläkkeellesiirtyminen vajaakuntoisten ammatillisenkuntoutuksen jälkeen oli yleisempää kuinnaisten (miesten seurantakauden lopussa41 % ja naisten 31 %) (Taulukko 6). Ikäryhmienväliset erot työkyvyttömyyseläkkeellesiirtymisessä eivät olleet yhtä suuret ja selkeätkuin sukupuolten ja koulutustasojen mukaanesiintyvät erot. Kuntoutuksen jälkeinentyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen näyttipainottuvan enemmän miehiin kuin naisiin,enemmän yli 40-vuotiaisiin kuin nuorempiinja selkeämmin vähän koulutettuihin kuinkorkea-asteen tutkinnon suorittaneisiin.Tulokset olivat varsin yhdensuuntaisiaLindin ym. (2007, 36–40) tulosten kanssa.Työvoimaan kuuluvien osuus pieneni seurantakaudenpidentyessä ja tutkimusjoukkoonkuuluvien ikääntyessä. Seurannanlopussa vuonna 2006, eli useita vuosia vajaakuntoistenammatillisen kuntoutuksenpäättymisen jälkeen, työlliseen työvoimaankuului 45,4 % ja työttömään työvoimaan10,5 %. Työkyvyttömyyseläkkeellä oli vuonna2005, jolta viimeisin työkyvyttömyyseläketietoon saatavissa, runsaat 35 %.28 Kuntoutus 4 • 2010

Taulukko 5. Työvoimaan kuuluvien osuudet eri tarkasteluryhmissä ennen ammatillistakuntoutusta ja noin 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.1998 2003 2004 2005 2006 SeurantaNMiehet 83,1 54,3 52,1 51,7 50,7 4 492Naiset 85,5 65,2 63,0 61,7 60,1 5 560Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 05216–29-v. 52,3 47,7 49,2 50,8 51,7 1 25930–39-v. 79,1 57,6 56,4 58,1 58,4 1 88540–49-v. 90,7 62,0 59,3 57,9 56,3 5 05450 v. – 94,8 67,3 62,8 58,8 55,2 1 854Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 052Ei perusast. jälk. koul. 79,4 53,1 50,6 49,6 47,6 3 558Keskiaste 85,7 60,6 58,3 57,5 57,0 4 804Alin korkea-aste, al. korkeakoul. 91,2 74,0 73,2 72,0 69,5 1 427Väh. yl. korkeakouluaste 92,4 79,1 75,7 74,9 74,4 263Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 052Taulukko 6. Työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuudet eri tarkasteluryhmissä ennenammatillista kuntoutusta ja vähintään 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.1998 2003 2004 2005 SeurantaNMiehet 4,7 35,6 38,9 40,6 4 492Naiset 3,4 25,7 28,3 30,8 5 560Yhteensä 4,0 30,1 33,1 35,2 10 05216–29-v. 10,4 27,4 29,0 30,8 1 25930–39-v. 6,3 29,7 30,8 32,5 1 88540–49-v. 2,6 31,6 34,9 36,8 5 05450 v. – 1,0 28,6 33,2 36,5 1 854Yhteensä 4,0 30,1 33,1 35,2 10 052Ei perusast. jälk. koul. 5,3 35,8 39,5 41,9 3 558Keskiaste 3,7 29,8 32,1 34,3 4 804Alin korkea-aste, al. korkeakoul. 2,0 19,3 22,6 23,8 1 427Väh. yl. korkeakouluaste 1,5 17,9 20,5 22,1 263Yhteensä 4,0 30,1 33,1 35,2 10 052Kuntoutus 4 • 2010 29

Sama kehityssuunta voidaan havaita,kun tarkastellaan eri kuntoutustoimenpiteisiinosallistumisen mukaan tutkimusjoukonkuulumista työvoimaan vuosina1998–2006. Taulukosta 7 ilmenee, että ainoastaankoulutustoimenpiteessä (opiskelu)olleilla (vuosina 1999–2002) työvoimaankuuluvien osuus oli kasvanut (noin 10 prosenttiyksikköä)kuntoutustoimenpiteidenpäättymisen jälkeen (vuosina 2003–2006).Muissa kuntoutustoimenpiteissä olleidenryhmissä työvoimaan kuuluvien osuus olilaskenut, erityisesti niiden kohdalla, jotkaolivat olleet erilaisissa selvitys- ja kokeiluluonteisissatoimenpiteissä. Ammatilliseentai korkea-asteen koulutukseen osallistuneetolivat muita nuorempia (keski-ikä 27,8 vuotta,kun koko tutkimusjoukon keski-ikä oli41,6 vuotta vuonna 1998).Samoin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminenvuosina 2003–2005 oli ollut voimakkaintaniiden kuntoutusasiakkaidenryhmässä, jotka olivat olleet erilaisissaselvitys- tai kokeilutoimenpiteessä vuosina1999–2002. Työkyvyttömyyseläkkeelläolevien osuus kasvoi tässä ryhmässä 44,8prosenttiyksikköä seuranta-aikana. Koulutustoimenpiteitäsaaneiden ja Tyk-kuntoutuksessaolleiden ryhmissä työkyvyttömyyseläkkeelleoli siirrytty vähiten.Kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että pelkästäänerilaisissa kuntoutustarveselvityksissä,kuntoutustutkimuksissa ja työkokeiluissaolleiden kuntoutujien kuntoutuspolut johtavatmuita useammin työvoiman ulkopuolelleja työkyvyttömyyseläkkeelle (vrt. Virta& Järvisalo 2008). Kyse on monimutkaisestailmiöstä, johon vaikuttavat todennäköisestisamanaikaisesti toimenpiteiden eri asiakaskriteerit,pitkälle edenneet terveys- jatyökykyongelmat, myöhään käynnistyneetkuntoutusprosessit ja kuntoutustoimenpiteidenriittämättömyys. On kuitenkin merkillepantavaa, että kuntoutujat olivat aktiivisessaTaulukko 7. Työvoimaan kuuluvien osuudet vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen eritoimenpiteisiin osallistuneiden ryhmissä vuosina 1998–2006.1998 2003 2004 2005 2006 Seuranta NOpiskelu* 54,4 64,1 64,5 64,7 64,9 535Työhönvalmennus 48,5 34,3 33,0 32,0 30,0 297Tyk-toiminta 99,3 90,4 87,4 84,6 81,8 3 228Ammatilliset kuntoutuskurssit 76,6 51,8 50,0 51,8 51,4 218Selvittelyt , kokeilut** 81,4 43,0 41,2 41,0 40,6 5 119Muu kuntoutustoimenpide*** 77,7 68,6 61,7 64,9 64,0 188Eri toimenpiteiden kombinaatiot 78,6 55,0 52,2 52,0 49,3 467Yhteensä 84,5 60,3 58,1 57,2 55,9 10 052* = ammattikoulutus, korkeakouluopiskelu, muu koulutus** = tutkimuslausunto, kuntoutustutkimus, työkokeilu, kuntoutustarveselvitys, koulutuskokeilu, kokeilutoiminta*** = kuntoutuslaitosjakso, muu kuntoutus, tukiopetus, lukiopetus, avustus elinkeinon tai ammatin harjoittamiseen,peruskoulutus, pohjakoulutus, vaikeavammaisten apuvälineet, opiskelun ja työn apuvälineet30 Kuntoutus 4 • 2010

työiässä (keski-ikä ennen kuntoutustoimenpiteitä41,6 vuotta) ja heillä oli suhteellisenhyvä koulutustaso (runsaalla 64 %:lla vähintäänkeskiasteen tutkinto). Monen kohdallatyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen oliusein ainoa mahdollinen ja hyvä ratkaisu.Voidaan kuitenkin kysyä työmarkkinakansalaisuudenvahvistamisen ja ammatillisenkuntoutuksen työelämätavoitteellisuudennäkökulmasta, toimivatko ammatillisenkuntoutuksen palvelutuotteet ja toimintakäytännötriittävän työelämäsuuntautuneesti.Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelukäynnistyy usein liian myöhään jaon liian etäällä työnantajista ja työpaikoista(vrt. Wynne ym. 2005). Työvoimaosuudenaleneminen ja siirtyminen työkyvyttömyyseläkkeelleleimaavat vajaakuntoisten ammatilliseenkuntoutukseen osallistuneidentyömarkkinallista, taloudellista ja sosiaalistaselviytymistä kuntoutuksen jälkeen. Siksiseuraavaksi tarkastellaan kuntoutujien työhönosallistumista selittäviä tekijöitä.Kuntoutukseen sisältyy monia valikoitumismekanismejajo ennen kuntoutuksenalkamista (Suikkanen & Jokinen 1993), mikävaikeuttaa kuntoutuksen vaikuttavuudentutkimista yleensä ja erityisesti vaikutustenyksiselitteistä osoittamista. Problematiikkaavoidaan lähestyä käyttämällä logistista regressioanalyysia,jossa etsitään työvoimaankuulumista ennakoivia tekijöitä, ja katsomallatarkemmin, minkälaiset henkilöt ovatennen kuntoutusta kuuluneet työvoimaan,mutta siirtyneet työkyvyttömyyseläkkeellekuntoutuksen jälkeen. Logistiseen regressioanalyysiinsisällytetään yksilöiden ominaisuuksia,tilannetekijöitä, tulot ennen kuntoutusta,ammatillisen kuntoutuksen kesto,palkkatyöhön osallistumisen määrä ennenkuntoutusta ja sairastavuus invaliditeettiprosentillailmaistuna (Taulukko 8).Naiset kuuluivat työvoimaan kuntoutuksenjälkeen todennäköisemmin kuin miehet.Mitä nuorempi henkilö oli ennen kuntoutuksenalkamista, sen paremmin oli ennakoitavissa,että, hän kuului kuntoutuksen jälkeentyövoimaan. Lievä vamma ja vähäinensairastavuus ennakoivat myös työvoimaankuulumista kuntoutuksen jälkeen. Samoinkoulutustaso ennen kuntoutusta oli merkittäväselittävä tekijä. Vähintään keskiasteenkoulutustaso ennakoi työvoimaan kuulumistakuntoutuksen jälkeenkin. Tulotasonmerkitys ennen kuntoutusta oli myös tärkeä,vaikkakaan ei samalla tavalla lineaarinenkuin koulutustason merkitys. Useampivuotinenkuntoutus ennakoi työvoimaan kuulumistakuntoutuksen jälkeen selvemmin kuinlyhytaikainen kuntoutus.Kuntoutuksen jälkeistä työmarkkinallistaselviytymistä kuvaavat tekijät olivat varsinsamansuuntaiset kuin vuonna 1993 valmistuneessalaajassa rekisteriaineistoihin perustuvassatutkimuksessa tapaturmavakuutuslainperusteella ammatillista kuntoutukseenvalikoituneilla ja kuntoutusasiakkaista työllistyneillä1980-luvun lopussa (Suikkanen &Jokinen 1993). Emme voi puhua pelkästäänkuntoutuksen yleisistä tuloksista (esimerkiksitoteutuvista työssäkäyntiluvuista tai työvoimaosuuksista),vaan kuntoutuksen tuloksellisuusja vaikuttavuus tulisi kytkeä valikoitumisenilmiöihin ja valikoituihin ryhmiin.Valikoitumiseen liittyen voidaan yleisesti todeta,että henkilön työssäolo ennen kuntoutusta,hyvä tulotaso ja koulutustaso ennakoivathenkilön kuulumista työvoimaan myösKuntoutus 4 • 2010 31

Taulukko 8. Työvoimaan kuulumista vuonna 2006 selittävät tekijät, logistisenregressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (N = 10 108).MuuttujatSukupuoli- mies- nainenIkä 1998- – 29 v.- 30 – 39 v.- 40 – 49 v.- 50 v. –Invaliditeettiprosentti 1998- 0 – 29- 30 – 49- 50 – 99- 100Koulutus 1998- ei perusasteen jälkeistä koulutusta- keskiaste- alin korkea-aste, alempi korkeakouluaste- vähintään ylempi korkeakouluasteMuuttujien vaikutukset samanaikaisestiOR95 %:n luottamusväli11,513 1,348 – 1,6993,5302,6311,45712,474##111,3551,9502,569Ammattiasema 1998 #Työsuhdekuukaudet 1998- 0 kk- 1 – 3 kk- 4 – 6 kk- 7 – 9 kk- 10 – 12 kkValtionveronalaiset tulot 1998- 0 – 10 000 e- 10 001 – 20 000 e- 20 001 – 30 000 e- 30 001 – 40 000 e- 40 001 – 50 000 e- 50 001 – 60 000 e- 60 001 e –Vajaakunt. ammatillinen kuntoutus 1998 – 2002- osallistui yhtenä vuonna- osallistui kahtena vuonna- osallistui kolmena vuonna- osallistui neljänä vuonna2,676 – 4,6572,186 – 3,1671,280 – 1,6591,649 – 3,7131,203 – 1,5271,643 – 2,3161,742 – 3,7891###1,507 1,070 – 2,1221#1,6051,6231,6753,2541,82212,1592,178#1,262 – 2,0401,234 – 2,1351,175 – 2,3901,472 – 7,1921,099 – 3,0211,916 – 2,4331,765 – 2,687Vaikeavammaisten lääk. kuntoutus 1998 – 2002 #Harkinnanvarainen kuntoutus 1998 – 2002- osallistui- ei osallistunut11,474 1,282 – 1,695Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.32 Kuntoutus 4 • 2010

kuntoutuksen jälkeen. Kuntoutuksen yleinenvaikuttavuus on siten varsin suhteellista ja seon sidoksissa aikaan, eri kuntoutuskäytäntöihinvalikoitumiseen sekä työmarkkinallisiinselviytymiskriteereihin.Valikoituminen tuli esiin tarkasteltaessakuntoutuksen jälkeistä työvoimaan kuulumista.Ammatillisen kuntoutuksen asiakkaistasuurin osa oli naisia (55 %). Työkyvyttömyyseläkkeelläkuntoutuksen jälkeenolleista oli kuitenkin enemmistö miehiä(51,3 %). Työvoimaan kuntoutuksen jälkeenkuuluvista selkeä enemmistö (61,3 %)oli naisia, miehiä ainoastaan 38,7 %. Naisiinverrattuna miesten näin selkeästi huonompiselviytyminen työmarkkinoilla ammatillisenkuntoutuksen jälkeen oli merkittävä tulos.Kuntoutuksen jälkeen työkyvyttömyyseläkkeelläolevat olivat keskimäärin vajaat kaksivuotta vanhempia kuin työvoimaan kuuluvat.Myös invaliditeettiprosentilla mitattuvammautumisen taso ja sairastavuus erosikuntoutuksen jälkeen työkyvyttömyyseläkkeelläolleilla työvoimaan kuuluneihinverrattuna. Koulutusaste erotteli myöskuntoutuksen jälkeistä työmarkkinallistaselviytymistä. Työkyvyttömyyseläkkeelläkuntoutuksen jälkeen olevista jopa 40 % olisuorittanut ainoastaan perusasteen tutkinnon,kun työvoiman kuuluvista pelkän perusasteentutkinnon suorittaneita oli 29 %.Korkea-asteen tutkinnon suorittaneita oliselvästi enemmän kuntoutuksen jälkeen työvoimaankuuluvissa kuin työkyvyttömyyseläkkeellesiirtyneissä.LopuksiOlemme tarkastelleet artikkelissamme Kelanvajaakuntoisten ammatillisessa kuntoutuksessaolleiden henkilöiden työmarkkinallistentilanteiden muutosta vuosina1998–2006. Keskeinen havainto oli, ettätyövoimaan kuuluminen tutkimusjoukossaväheni ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminenkasvoi selvästi seuranta-aikana. Ainoastaankoulutustoimenpiteessä olleidenryhmässä, joka oli keski-iältään muihintoimenpiteisiin osallistuneisiin verrattunanuorempi, työvoimaan kuuluminen kasvoikuntoutuksen jälkeen verrattuna kuntoutustaedeltävään tilanteeseen. Havainnon tekeemerkittäväksi se, että tutkimusjoukko oli,osittain aineiston valikoitumisen johdosta,lähtökohtaisesti aktiivisessa työiässä olevaa,työmarkkinoille kiinnittynyttä ja kohtuullisenhyvän koulutustaustan omaavaa väkeä.Seuranta-aikana vuosituhannen alkupuolellayhteiskunnan taloudellinen tilanne oli hyväja työllisyyskehitys positiivista. Tätä taustaavasten työmarkkinoilta syrjäytyminen on ollutmerkille pantavaa. Voidaan tosin kysyä,olisiko ilman ammatillista kuntoutusta työvoimanulkopuolelle siirtyminen ollut vielävoimakkaampaa.Voidaan pohtia, mikä on ollut ammatillisenkuntoutuksen institutionaalinen merkityskuntoutujien työhön osallistumiselle jaintegroitumiselle. Ammatillisen kuntoutuksenhaasteet sekä työhön pääsyn että työssäjatkamisen tukemisessa ovat ilmeiset. Viimeaikoina työelämän ja kuntoutuksen vuorovaikutustakoskevissa kirjoituksissa onkorostettu muun muassa organisaatioidenvälistä kuntoutuskumppanuutta, sopimuksellisuutta,kuntoutuksen oikea-aikaisuutta,Kuntoutus 4 • 2010 33

työelämä- ja asiakaslähtöisyyttä ja työmarkkinakansalaisuudenvahvistamista (Jalava2008; Juvonen-Posti & Jalava 2008; Hvinden2010; Suikkanen & Lindh 2010). Emme voitarkastelussa erottaa yksittäisten kuntoutustoimenpiteidenmerkitystä ja vaikutuksiaasiakkaiden työmarkkina-aseman muutoksiin.Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneidensuuri määrä viittaa kuitenkin siihen, ettävajaakuntoisten ammatillinen kuntoutuson toiminut 2000-luvun alussa ainakin osittainvahvemmin eläkeväylänä kuin työhönpaluun väylänä. Erityisesti miesten osuustyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyvistä on merkittävä.Havainnot kertovat ammatillisenkuntoutuksen läheisestä suhteesta eläkepolitiikkaanja työkyvyttömyyseläkepoliittisiinkriteereihin. Kuntoutukseen liittyy lisäksivoimakasta valikoitumista iän, sukupuolenja koulutustason mukaan. Henkilön vähäisetresurssit ennustavat kuntoutuksen jälkeistätyökyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä.Tutkimustulokset mahdollistavat monensuuntaistapohdintaa liittyen kuntoutusjärjestelmänrakenteisiin ja institutionaalisiintoimintatapoihin. Monet ammatillisen kuntoutuksenpalvelutuotteet on kehitetty tietynaikakauden työelämän ja työntekijöiden tarpeitavastaaviksi, jolloin niistä tiukasti kiinnipitäminen voi tuottaa riskin, että kuntoutusjää menneisyytensä vangiksi. Esimerkiksivoidaan ottaa kuntoutuksen etuliite ”ammatillinen”,joka on osaltaan tyhjentymässäperinteisestä sisällöstään, koska entisenlaisiaammatteja ei ole ja ihmisten työuriin saattaasisältyä monenlaisia työalojen ja työtehtävienvaihdoksia (Rajavaara ym. toim. 2009,11). Yhtäältä voidaan kysyä, ovatko Kelanja laajemminkin vajaakuntoisten ammatillisenkuntoutuksen palvelut ja toimintatavatriittävän työelämäsuuntautuneita ja sitentukemassa yksilön työelämään integroitumistavai onko toiminta liian standardoituaja diagnoosikeskeistä palvelutuotantoa, jossaetuliite ”ammatillinen” viittaa enemmän kuntoutuksen(moni)ammatillisuuteen kuin työhönpalaamisen tai pääsemisen tukemiseen.Toisaalta voidaan pohtia, heijastavatko tuloksetsystemaattisempaa eläke- ja kuntoutuspoliittistastrategiaa, jossa vajaakuntoiset ja erilaisistatyökykyongelmista kärsivät on olluttarkoituksenmukaisempaa siirtää työvoimanulkopuolelle kuin pyrkiä integroimaan heitätyöelämään. Työurien pidentämisen näkökulmastakyseinen toimintalogiikka ei näytävälttämättä rationaaliselta.Ammatillinen kuntoutus on potentiaalinen,mutta osin riittämättömästi hyödynnettyresurssi työurien pidentämiseksi.Herää kysymys, onko kuntoutus ja erityisestiammatillinen kuntoutus suomalaisessa työ-,sosiaali- ja terveyspolitiikassa sekä kansallisissakehittämisohjelmissa eristetty omaksialueekseen, jossa keskeisempää on miettiä”vajaakuntoisuuden ja eläkekriteerien rajojaja täyttymistä” kuin uusia ammatillisen kuntoutuksenpalveluinnovaatioita. EsimerkiksiSata-komitean tai Kaste-ohjelman puitteissaammatillista kuntoutusta ei ole nostettuvahvasti rakenteellisen kehittämispolitiikankohteeksi. Kelassa on parhaillaan meneillääntyöhön kuntoutuksen kehittämishanke(2007–2011), jonka tarkoituksena on saadakäyttöön muun muassa ammatillisessa kuntoutuksessasovellettavia kuntoutusmalleja,joiden kehitysideoina ovat muun muassauudenlainen työlähtöisyys ja työliitäntä (ks.Rajavaara ym. toim. 2009). Tuloksia tästä ke-34 Kuntoutus 4 • 2010

hittämishankkeesta ei kuitenkaan vielä olesaatavissa. Jotta kehittämistyö työelämäänintegroivan kuntoutuksen eteen jatkuisi jalaajentuisi, olisi tärkeää käynnistää kansallinentyö- ja sosiaalipoliittiset näkökulmatja institutionaaliset toimijat integroiva ammatillisenkuntoutuksen tutkimus-, kehittämis-ja innovaatio-ohjelma, jossa ammatillistakuntoutusta ja sen palvelukonseptejasystemaattisesti kehitettäisiin vastaamaan2010-luvun työelämän tarpeita.TiivistelmäTarkastelemme artikkelissa Kelan vajaakuntoisenammatillisessa kuntoutuksessa olleidentyövoimaan kuulumista ja työkyvyttömyyseläkkeellesiirtymistä. Pohdimme,millaisena toimenpiteiden merkitys näyttäytyysuhteessa kuntoutujien työmarkkinaasemaanja millaisia strategisia suuntauksiaon nähtävissä toteutetussa kuntoutuspolitiikassa.Tutkimus perustuu Kelan ja Tilastokeskuksenrekisteriaineistoja yhdistävääntilastolliseen analyysiin (N=10 371), jossa onseurattu samoja yksilöitä ennen kuntoutusta(vuonna 1998), kuntoutuksen aikana (vuosina1999–2002) ja useita vuosia kuntoutuksenpäättymisen jälkeen (vuosina 2003–2006). Merkittävin tulos liittyy siirtymiintyöllisyydestä ja työttömyydestä työkyvyttömyyseläkkeelle.Tulosten mukaan Kelanvajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutukseenliittyy myös voimakasta valikoitumistaiän, sukupuolen ja koulutustason mukaan.Vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksentoimenpiteet eivät ole riittävän työelämäsuuntautuneitaja siten tukemassa yksilöntyöelämään integroitumista.AbstractThis study examines the labour marketchanges (especially to labour force or disabilitypension) of persons who participatedin vocational rehabilitation programmebetween 1999–2002 provided by the SocialInsurance Institution of Finland and followsthe changes of labour market status beforeand after rehabilitation (N=10 371). Analysiswas based on follow-up register data collectedfrom the Social Insurance Institutionof Finland and which was combined withlongitudinal record material from StatisticsFinland. Significant changes were transitionsfrom labour force to disability pension. Copingon the labour market after rehabilitationintervention includes strong selectivemechanisms related to age, gender and levelof education. Efforts to develop more workinglife oriented vocational rehabilitationprogrammes is current issue in the field ofFinnish rehabilitation system.YTT, dosentti Asko Suikkanen toimiisosiologian professorina Lapin yliopistossa.YTL Jari Lindh toimii tutkimuspäällikkönäLapin yliopistossa.YTT Ritva Linnakangas toimii tutkijanaLapin yliopistossa yhteiskuntatutkimuksenlaitoksella.Kuntoutus 4 • 2010 35

LähteetAalto A-M, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J,Karjalainen V, Paatero H, Pohjolainen T, RissanenP toim. (2002) Kannattaako kuntoutus?Stakes, Raportteja 267. Saarijärvi.Berkowitz M toim. (1988) Measuring the Efficiencyof Public Programs. Costs and Benefits inRehabilitation. Temple Univeristy Press. Philadelphia.Dean D.H, Dolan R.C, Schmidt R.M (1999) Evaluatingthe Vocational Rehabilitation ProgramUsing Longitudinal Data. Evidence for aQuasiexperimental Research Design. EvaluationReview, vol. 23, no. 2, 162–189.Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A, Laisola-NuotioA, Lehikoinen T, Saarnio L (2007) Mitenja minkälaiseen työeläkekuntoutukseen? Työeläkekuntoutuksentoimivuus -tutkimuksentaulukkoraportti. Eläketurvakeskus. Keskustelualoitteita2. Helsinki.Hvinden B (2010) New Governance in Welfare:what impact for persons with health problemsand disabilities? Esitelmä Kuntoutuspäivillä18.3.2010.Høgelund J, Holm A (2005) Returning the Long-Term Sick-Listed to Work: The Effects of EducationalMeasures and Employer Separations.Teoksessa Saunders P (eds.) Social Securityand the Welfare to Work Transition. InternationalStudies on Social Security, volume Ten.Aldershot. Ashgate, 211–238.Høgelund J, Holm A (2006) The Reservation WageTheory, Vocational Rehabilitation and theReturn to Work of Disabled Employees. Centrefor Applied Microeconometrics, 2006–07.Jalava J (2008) Kuntoutuskumppanuuden mahdollisuudetja haasteet – Systeemiteoreettinenlähestymistapa. Janus 16 (4), 280–294.Juvonen-Posti P, Jalava J (2008) Onnis¬tunuttyökykyasioiden puheeksiotto – Lupaaviakäytäntöjä pk-työpaikoille työhyvinvoinnin jasaira¬uspoissaolojen hallintaan ja seurantaan.Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 34.Helsinki.Järvikoski A (1994) Vajaakuntoisuudesta elämänhallintaan.Kuntoutussäätiö. Tutkimuksia 46.Helsinki.Kuntoutuksen kehittäminen työurien pidentämisenedellytysten parantamiseksi. 19.10.2009.Satakomitea.[pdf-dokumentti]. Poimittu16.8.2010.Lind J, Aaltonen T, Halonen J-P, Klaukka T (2007)Kelan kuntoutuksen vuonna 2002 päättäneet:kuntoutuksen rekisteriseuranta vuosina2002–2004. Kelan tutkimusosasto. Sosiaali- jaterveysturvan katsauksia 74. Helsinki.Lind J, Aaltonen T, Autti-Rämö I, Halonen J-P(2009) Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päättäneet:kuntoutuksen rekisteriseuranta vuosina2003–2006. Kelan tutkimusosasto, Sosiaalijaterveysturvan tutkimuksia 105. Helsinki.Notkola V (2010) Kuntoutus tukemaan työuria jatyöelämässä pysymistä. Kuntoutus 33 (1), 1–3.OECD (2008) Sickness, Disability and Work: Breakinkgthe Barriers, Vol.3: Denmark, Finland,Ireland ant the Netherlands. OECD. Paris.Pensola T, Gould R, Polvinen A (2010) Ammatitja työkyvyttömyyseläkkeet. Masennukseen,muihin mielenterveyden häiriöihin sekä tukijaliikuntaelinten sairauksiin perustuvat eläkkeet.Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä16, Helsinki.36 Kuntoutus 4 • 2010

Rajavaara M, Aalto L, Hinkka K toim.(2009)Kehittämisideoita työikäisten kuntoutuksenkäytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksenkehittämishankkeen lähtökohdat. Kelantutkimusosasto. Nettityöpapereita 7. [pdfdokumenttiosoitteessa http://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/14785/Nettityopapereita7.pdf?sequence=4.Poimittu 1.10.2010.Saarnio L (2009) Työeläkekuntoutus vuonna 2008.Ennakkotietoja. Tilastoraportti. Eläketurvakeskus.Käsikirjoitus 2009.Salminen S. Työeläkekuntoutus käytännössä.Esitelmä Lapin yliopistossa 24.3.2009.Suikkanen A, Jokinen J (1993) Tupla tai kuitti?Tutkimus kuntoutuksesta ja selviytymisestä.Lapin yliopisto. Yhteiskuntatieteellisiä julkaisujaB Tutkimusraportteja ja selvityksiä 16.Rovaniemi.Suikkanen A, Lindh J (2010) Työmarkkinakansalaisuusja ammatillisen kuntoutuksen luovatuho. Kuntoutus 33 (2), 53–62.Tilastokeskus, Työvoimatutkimus.Virta L, Järvisalo K (2008) Kelan järjestämienkuntoutus- ja työkykyarvioiden ajoitus jayhteydet sairauspäivärahaan ja eläkkeeseen.Kuntoutus 31 (3), 49–60.Wynne R, McAnaney D, Thorne J, Hinkka K, JärvisaloJ (2005) The Return Project- BetweenWork and Welfare: Improving Return to WorkStrategies for Long term Absent Employees.Teoksessa Mannila S, Järvikoski A (toim)Disability and Working Life. RehabilitationFoundation, Working Papers 32, Helsinki.Kuntoutus 4 • 2010 37

P U H E E N V U O R OJohanna Korkeamäki ja Seija HaapasaloVäliinputoamisestayhdenvertaisuuteenAikuisten oppimisvaikeudet palvelujärjestelmän haasteenaTeknologian ja tuottavuuden kehitys onnostanut vaatimuksia koulutus- ja työmarkkinoilla,ja esimerkiksi ilman peruskoulunjälkeistä koulutusta työmarkkinoille kiinnittyminenon aiempaa vaikeampaa. Oppimisvaikeudetheijastuvat työuraan, kun uudenoppimisesta on tullut itsestäänselvyys monellaalalla. (Simpura ym. 2008, 250–251.) Nuortenkohdalla oppimisvaikeudet on yhdistettyjatko-opiskelumahdollisuuksien kaventumiseen,muita nuoria matalampaan koulutukseensekä pitkäaikaistyöttömyyteen (Holopainen& Savolainen 2005, Lavikainen ym. 2006,Undheim 2003). Samoin oppimisvaikeuksiinon monissa tutkimuksissa yhdistetty erilaisiamielenterveyden ongelmia. Masennuksensuhteen erityisesti matalasti koulutetut naisetvaikuttavat olevan yksi riskiryhmä (esim.Riddick ym. 1999, Wilson ym. 2009).Oppimisvaikeuksia pidetään yhtenä suurimpanavammaryhmänä, joka on samallamyös vähiten huomioitu ja ymmärretty työpaikoilla(Mpofu & Watson 1999.) Suurinosa henkilöistä, joilla on oppimisvaikeuksia,työskentelee avoimilla työmarkkinoillailman erityispalveluita (Price ym. 2007,Higgins ym. 2002). Tuen tarve korostuuentisestään monimutkaistuneessa tietoyhteiskunnassa,jossa työelämän ja opiskeluunliittyvät vaatimukset ovat usein kovia. Valtaosatyöntekijöistä käyttää nykyisin tietokonetta,ja käsiteltävän informaation määräon kasvanut jatkuvasti. (Müller ym. 2006.)Viidesosalla kaiken ikäisistä suomalaisistatyöntekijöistä ilmenee muisti- ja keskittymisvaikeuksia(Kauppinen ym. 2007).Suurta osaa aikuisten oppimisvaikeuksistapidetään alitunnistettuina ja -hoidettuina(Gerber 2005). Suomessa tietoisuuttaaikuisten oppimisvaikeuksista onlisätty erityisesti Lukibussi- ja Lukineuvolahankkeilla.Lukineuvola-hankkeessa vainkolmasosalla aikuisista oppimisvaikeudetoli todettu aiemmin. Hankkeessa todettiinalueellisen eriarvoisuuden vaikeuttavan tarvittavantuen saamista. (Ala-Kauhaluomaym. 2008.) Lisääntyneestä julkisuudestahuolimatta aikuisilla ei ole riittävästi oppimisvaikeuksienkuntoutuspalveluita Suomessa,sillä erityisopetusta ei ole juurikaan38 Kuntoutus 4 • 2010

tarjolla aikuisille eikä kuntoutukselle löydymaksajia. Myös ADHD-liitto on kiinnittänythuomiota aikuisten palveluiden vaikeaansaatavuuteen (ADHD-liitto 2009).Kuntoutussäätiössä toteutettu Opi oppimaan-hanke (2006-2010) on Raha-automaattiyhdistyksentuella kehittänyt kuntoutuspalveluitaaikuisten oppimisvaikeuksiin(Haapasalo & Korkeamäki 2010, Korkeamäkiym. 2010). Uusien kuntoutuspalveluidenjuurruttaminen palvelujärjestelmään kohtaakuitenkin monenlaisia haasteita, vaikka palveluidentarpeet ovat ilmeisiä.Palvelujen tarjonta aikuistenoppimisvaikeuksiinSuomessa oppimisvaikeuksiin liittyviä kliinisiätutkimuksia tekevät useat eri alojenammattilaiset, kuten erityisopettajat, puheterapeutit,psykologit ja neuropsykologit.Kuitenkin vain harvat ammattilaiset ovatosanneet diagnosoida aikuisten oppimisvaikeudet,ja valtaosa työntekijöistä esimerkiksiterveydenhuollossa ei osaa tunnistaa aikuistenoppimisvaikeuksia. Suomesta puuttuivatpitkään yhdenmukaiset ja psykometrisestiluotettavat testit aikuisille, jolloin oppimisvaikeuksientutkiminen perustui pitkältitestaajien omaan ammattitaitoon (Lehtola &Lehto 2000). Tilanne on parantunut huomattavastinyt, kun nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksienarviointimenetelmiä on kehitetty(Holopainen ym. 2004, Nevala ym. 2006).Peruskoulun jälkeen terveydenhuollonrooli oppimisvaikeuksien tunnistamisessa jakuntoutukseen ohjaamisessa korostuu. Perusterveydenhuollontehtävä on häiriöidenseulonta ja jatkohoidon toteuttaminen. Perusterveydenhuollontulisi psykiatrin konsultaationtukemana järjestää ei-vaikeidenpotilaiden diagnostiikka ja hoito sekä psykologinentutkimus. Hoitava lääkäri voi ohjataneuropsykologisiin tutkimuksiin jokosairaanhoitopiiriin tai kunnan omiin palveluihin.Käytännössä perusterveydenhuollonasiantuntemus ei ole useinkaan riittäväoppimisvaikeuksien suhteen eikä hoitoketjuajatteluperusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidonvälillä toimi. (STM 2005, 179,OPM 1999, 14–15.)Kelan tulkinnan mukaan aikuisten oppimisvaikeuksiaei nähdä sellaisena vammana,joka yksinään oikeuttaisi kuntoutukseen.Vasta vaikeat oppimisvaikeudetyhdessä muiden vammojen tai sairauksienkanssa voivat yksilöllisen harkinnan perusteellaoikeuttaa kuntoutukseen. Vuonna2008 oppimiskyvyn häiriöiden perusteellaKelan kuntoutuspalveluita sai 16 aikuista eli26–67-vuotiasta. Määrä oli viisi prosenttiakaikista oppimiskyvyn häiriöiden perusteellakuntoutusta saaneista. Suurin kuntoutustasaanut ryhmä olivat nuoret 16–25-vuotiaat,joita oli yhteensä 221. (Naukkarinen 2009.)Kelassa aikuisille on tarjolla lähinnäneuropsykologista kuntoutusta. Lisäksi lukivaikeusvoi olla yhtenä perusteena hakeuduttaessaerilaisille elämänhallintakursseille.Lapsille ja nuorille on tarjolla myös sopeutumisvalmennuskursseja.Neuropsykologinenkuntoutus on harkinnanvaraista ja sensaaminen edellyttää, että oppimisvaikeudethaittaavat työssä tai opiskeluissa selviytymistä.(Rajaniemi 2006.) Ohje on tulkinnanvaraineneikä kuntoutusta aikuisten oppimisvaikeuksiinkäytännössä juurikaan makseta.Kuntoutusta tarjoavien neuropsykologienKuntoutus 4 • 2010 39

2010, ks. myös Wilson ym. 2009), joilla voiolla merkittävä rooli asiakkaan selviytymisenkannalta. Moniongelmaisten asiakkaidenoppimisvaikeuksien arvioinnissa tarvitaanerotusdiagnostista osaamista.Valmennus ja kuntoutus.Oppimisvalmennuksen ja muun yksilöllisentuen avulla voidaan vahvistaa opiskelussa jatyössä selviytymistä. Lyhytkestoisen ohjauksenohella tarvitaan pitkäkestoisempaa kuntoutustatai valmennusta. Erityisesti niissätapauksissa, jossa asiakkailla on oppimisvaikeudenohella mielenterveyden ongelmia taiaiemmat aikuiskoulutukset ovat päättyneetkeskeytymiseen, voisi tuetun opiskelun malliedesauttaa opintojen loppuun saattamista.Mallissa opiskelijoilla olisi mahdollisuushyödyntää ulkopuolista opiskelutukea niinkauan kuin se on tarvittavaa, mieluiten opintojenaloittamisesta valmistumiseen saakka.(Reiterä-Paajanen 2010.)Ryhmätoiminta tarjoaa mahdollisuudensaada tietoa oppimisvaikeuksista, löytääuusia keinoja opiskeluun sekä vertaistukea(Saarelainen & Haapasalo 2010). Ryhmätoiminnanosana on tärkeää tarjota myösyksilöllistä tukea. Opiskelua tukevia kursseja,joissa huomioidaan oppimisvaikeudet,tarvitaan koulutusvaihtoehtoja harkitsevilleaikuisille sekä opiskelijoille. Erityisesti kieliopinnoissaon tärkeää huomioida oppimisvaikeudet.Oppilaitosten ohella vapaasivistystyö voisi tarjota tietoa opiskelumahdollisuuksista,oppimisvaikeuksiin räätälöityjäkieli- ja vertaistukikursseja sekä tukeatietoteknisiä valmiuksia.Oppimisvaikeuksien huomioiminenosana peruspalvelujärjestelmääOppimisvaikeuksien kohdalla yksi keskeinenkysymys palveluiden järjestämisessä onliittynyt siihen, nähdäänkö oppimisvaikeudetkuntoutukseen oikeuttavana vammana.Hankkeen kokemukset antavat viitteitä siitä,että edes vaikeuksien kasauduttua ei oppimisvaikeuksiinole ollut tarjolla erityistä tukea.Jos ihmisille halutaan turvata yhdenvertaisetmahdollisuudet ja tarpeellinentuki, oppimisvaikeudet on ainakin tietyissätilanteissa tarpeen nähdä vammana jaosana vammaisuutta käytäviä keskusteluja.Tällöin on tärkeää muistaa, että vammaisuuson yhteiskunnallinen luokitus, joka kuvaatietynlaisia toiminta- ja osallistumisrajoitteitatiettynä aikana. Sitä käytetään myöskriteerinä resurssien jakamiseen. Vammaisuuttakuvataan usein kaksijakoisena käsitteenä,jonka mukaan ihmiset joko ovat taieivät ole vammaisia. Todellisuudessa jako onkuitenkin keinotekoinen, sillä ihmisillä onerilaisia tarpeita, vahvuuksia, kykyjä ja toimintarajoitteita.Esimerkiksi oppimisvaikeusnäyttäytyy osalle ihmisistä vain oppimisen jatiedonkäsittelyn erilaisuutena, jonka kanssaon opittu tulemaan toimeen ja johon on löydettytoimivia ratkaisuja. Toisille oppimisvaikeudestavoi olla huomattavasti suurempaahaittaa. (Olney ym. 2004, 8, McLoughlinym. 2002, 21.)Tulevaisuuden haasteena on, että oppimisvaikeudetaidosti huomioidaan yhtenäosana kuntoutusta, jonka tavoitteena ontukea yksilöiden opiskelu- ja työkykyä. Oppimisvaikeuksienmerkitystä ihmisen elämäntilanteessatulisi arvioida laajemmin jahuomioida kognitiivisten tekijöiden ohella42 Kuntoutus 4 • 2010

erilaiset sosiaaliset ja yhteiskunnalliset tekijät.Tällöin esimerkiksi kansainvälisen toimintakyvynluokituksen ICF:n hyödyntäminenvoisi auttaa tunnistamaan ne tilanteet,jolloin oppimisvaikeuksista seuraa erilaisiatoiminnan ja osallistumisen rajoitteita (esim.Kuikka ym. 2009, 44).Aikuisten oppimisvaikeudet asettavatmonia haasteita palveluiden järjestäjille jakeskinäiselle vastuunjakautumiselle. Nemyös herättävät tarpeen pohtia laajemminkysymyksiä siitä, ketkä ovat oikeutettujayhteiskunnalta saatavaan tukeen. Oppimisvaikeuksienhuomioiminen on perinteisestinähty oppilaitoksen tehtävänä. Mutta kenenvastuulla on aikuinen, joka ehkä vasta suunnitteleeopiskelua? Tai jonka vaikeudet ovatsiinä määrin suuria, että oppilaitoksen tarjoamatuki ei riitä opintojen loppuun saattamiseksi?Tai työssä oleva, joka kokee vaikeuksiatyötehtävien suorittamisessa ja alkaa uupua?Entä eikö olisi perusteltua, että oppimisvaikeudethuomioitaisiin osana kuntoutusta,joka tähtää työllistymiseen tai koulutukseen?Siirtyminen peruskoulusta aikuisuuteentarkoittaa oppimisvaikeuksiin tukea tarvitsevienyksilöiden kohdalla myös siirtymistäkokonaan erilaisten järjestelmien pariin. Jospalvelujärjestelmä on hankala ammattilaisellekin,sen voidaan olettaa olevan vaikeastisaavutettava myös asiakkaille. Aikuistenoppimisvaikeudet tulisi huomioida osanaesteettömän ja tasa-arvoisemman yhteiskunnankehittämistä. Näiden rinnalla tarvitaanmyös kuntoutusta, silloin kun omatselviytymiskeinot tai lähiympäristön tukieivät riitä. Ennalta ehkäisyn näkökulmastaon tärkeää, että apua hakevat ihmiset saavatajoissa tarvitsemaansa tukea. Tällöin myösyhteiskunnan tarjoamilta palveluilta tulisiedellyttää helpompaa saavutettavuutta javaihtoehtoisia tukipalveluita niille, joidenkokemat vaikeudet eivät ole riittäviä kuntoutuksensaamisen kannalta.Opi oppimaan -hankkeen suositukset aikuistenoppimisvaikeuksien tunnistamiseen,arviointiin ja kuntoutukseen:1) Aikuisten oppimisvaikeudet on otettavaaidosti mukaan kuntoutustyöhön ja suomalaiseenpalvelujärjestelmään.2) Tarvitaan sekä erityispalveluita että vaikeuksienhuomioimista muiden kuntoutuspalveluidensisällä.3) Työntekijöiden opittava tunnistamaan jaarvioimaan vaikeudet.4) Tukea tarvitaan erityisesti elämän muutos-ja murrosvaiheissa sekä ikääntyessä.5) Lievien oppimisvaikeuksien yhteydessätyöväenopistot, kansalaisopistot, oppilaitoksetja lukijärjestöt voisivat tarjota sekäoppimistaitoja valmentavaa opetusta ettävertaistukiryhmiä.6) Esteettömyys, opiskelu- ja työjärjestelyttai apuvälineet lisäävät yhdenvertaisuuttaja vähentävät palveluiden tarvetta yhteiskunnaneri alueilla.FT, neuropsykologi Seija Haapasalo toimiiprojektipäällikkönä KuntoutussäätiönKuntoutusalan tutkimus- jakehittämiskeskuksessa (31.12.2010 asti).VTM Johanna Korkeamäki toimii tutkijanaKuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- jakehittämiskeskuksessa.Kuntoutus 4 • 2010 43

LähteetADHD-liitto (2009). ADHD-oireiset nuoret jaaikuiset jäävät hoidotta. ADHD-liiton tiedotteita12.11.2009. http://www.adhd-liitto.fi/Tiedotteet.htmAla-Kauhaluoma M, Laurila H & Haapasalo S(2008). Oppimisvaikeudet tukipalvelun haasteena.Lukineuvola-hankkeen arviointitutkimus.Kuntoutussäätiön työselosteita 35/2008,Helsinki.Gerber P (2003): Adults with learning disabilitiesredux. Remedial and Special Education 24 (6),324–327.Gerber P (2005). Low-literate adults with learningdisabilities. A review of the literature. Thalamus2005, 42–54.Gregg N, Coleman C, Davis M, Lindstrom W& Hartwig J (2006). Critical issues for thediagnosis of learning disabilities in the adultpopulation. Psychology in the Schools 43 (8),889–899.Haapasalo S & Korkeamäki J (2010). Opi oppimaan-hanke kehitti palveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin.Kuntoutus 3, 17–23.Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yhdenvertaisuudenturvaamisesta sekä eräiden siihenliittyvien lakien muuttamisesta (44/2003).Higgins E, Raskind M, Goldberg R & Herman K(2002). Stages of acceptance of a learning disability.The impact of labelling. Learning DisabilityQuarterly 25 (winter 2002), 3–18.Holopainen L, Kairaluoma L, Nevala, Ahonen T& Aro M (2004). Lukivaikeuksien seulontamenetelmänuorille ja aikuisille. Niilo MäkiInstituutti, Jyväskylä.Holopainen L & Savolainen H (2005). Erityisopetusja oppimisvaikeudet. Teoksessa KorkeakoskiE (toim.) Koulutuksen perusturva jaoppimisen tuki perusopetuksessa. Syventävätartikkelit. Koulutuksen arviointineuvosto,Jyväskylä.Järvikoski A & Härkäpää K (2004). Kuntoutuksenperusteet. Wsoy, Helsinki.Kakkuri I (2003). Aikuiserityispedagogiikkaaetsimässä – lukemisen ja kirjoittamisen ongelmatelinikäisessä oppimisessa. TeoksessaLadonlahti T & Pirttimaa R (toim.) Erityispedagogiikkaja aikuisuus. Palmenia-kustannus,Espoo, 123–156.Kauppinen T, Hanhela R, Heikkilä P, Kasvio A,Lehtinen S, Lindström K, Toikkanen J, TossavainenA (toim.) (2007). Työ ja terveys Suomessa2006. Työterveyslaitos, Helsinki.Kirk J, McLoughlin D & Reid G (2001). Identification,and intervention in adults. TeoksessaFawcett A (toim.) Dyslexia. Theory and goodpractice. Whurr Publishers, London, 292–308.Korkeamäki J (2010). Aikuisten oppimisvaikeudet.Näkökulmia selviytymiseen. Kuntoutussäätiöntutkimuksia 83/2010, Helsinki.Korkeamäki J, Reuter A & Haapasalo S (2010).Aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistaminen,arviointi ja kuntoutus. Opi oppimaan -hankkeentoimeenpano ja tulokset. Kuntoutussäätiöntyöselosteita 40/2010, Helsinki.Kuikka P, Salonen T & Niutanen S (2009). Lapsuudenoppimisvaikeuksista nuoruuden opiskelukykyyn.Vaikeiden oppimisvaikeuksien pudokkuusriskihallintaan neuropsykologisellaosaamisella -hankkeen loppuraportti. http://www.nmi.fi/PUDOKKAATLOPPUraportti2009%5B1%5D.pdfLaaksonen E (2005). Esteetön opiskelu yliopistoissa.Opetusministeriön julkaisuja 2005:6,Helsinki.44 Kuntoutus 4 • 2010

Lavikainen H, Koskinen S, Aro H, Kestilä L, LyytinenH, Martelin T, Pensola T, Rahkonen O &Aromaa A (2006). Kouluvaikeuksien yleisyysja yhteydet aikuisiän elämäntilanteeseen jakoettuun terveyteen. Yhteiskuntapolitiikka 71(4), 402–410.Lehtola R & Lehto J (2000). Assessing dyslexia inFinnish high-school students: a pilot study.European Journal of Special Education 15 (3),255–263.McLoughlin D, Leather C & Stringer P (2002). Theadult dyslexic. Interventions and outcomes.Whurr, London.Mpofu E & Watson E (1999). Learning disabilitiesin adults. Implications for rehabilitation interventionin work settings. Journal of Rehabilitation65 (3), 33–41.Müller K, Juntunen J, Liira J & Lönnqvist J (2006).Aivot ja muuttuva työelämä. Suomen Lääkärilehti61 (27–31), 2951–2959.Naukkarinen H (2009). Aikuisten oppimisvaikeuksienkuntoutuspalveluiden juurruttaminenpalvelujärjestelmään. Esitys Aikuisten oppimisvaikeudetkuntoutuksen haasteena -seminaarissa5.11.2009.Nevala J, Kairaluoma L, Ahonen T, Aro M & HolopainenL (2006). Lukemis- ja kirjoittamistaitojenyksilötestistöä nuorille ja aikuisille. NiiloMäki Instituutti, Jyväskylä.Nukari J (2010). Aikuisten oppimisvaikeuksienpsykologinen arviointi. Kuntoutussäätiöntyöselosteita 39/2010, Helsinki.Olney M, Brockelman K, Kennedy J & Newson M(2004). Do you have a disability? A populationbasedtest of acceptance, denial and adjustmentamong adults with disabilities in the U.S.The Journal of Rehabilitation 70 (1), 4–9.OPM [opetusministeriö] (1999). Luki-työryhmänmuistio. Muistio 6:1999. Opetusministeriö,Helsinki.Price L, Gerber P & Mulligan R (2007). Adultswith learning disabilities and the underutilizationof the Americans with DisabilitiesAct. Remedial and Special Education 28 (6),340–344.Rajaniemi S (2006). Lukivaikeudet ja Kelan kuntoutus.Teoksessa Korvatulehduksista kouluhaluttomuuteen,unihäiriöistä uupumiseen.Lukivaikeusko terveydenhuollon asia? Erilaistenoppijoiden liitto ry, Lukineuvola-hanke,Helsinki, 88–93.Reiterä-Paajanen U & Haapasalo S (2010): Oppimisvalmennusaikuisten oppimisvaikeuksienkuntoutusmuotona. Opi oppimaan -hanke,Kuntoutussäätiö, Helsinki.Riddick B, Sterling C, Farmer M & Morgan S(1999). Self-esteem and anxiety in the educationalhistories of adult dyslexics students.Dyslexia 5, 227–248.Saarelainen AL & Haapasalo S (toim.) (2010). Ryhmästävoimaa aikuisten oppimisvaikeuksiin.Kuntoutussäätiö, Helsinki.Shaw S (2007). Postsecondary education. TeoksessaFlorian L (toim.) The Sage Handbook ofSpecial Education. London: Sage.Simpura J, Moisio P, Karvonen S & Heikkilä M(2008): Uudet ja vanhat sosiaaliset ongelmat.Teoksessa Moisio P, Simpura J, Karvonen S &Heikkilä M (toim.): Suomalaisten hyvinvointi2008. Helsinki: Stakes, 250–253.STM [sosiaali- ja terveysministeriö] (2005). Yhtenäisetkiireettömän hoidon perusteet. Oppaita2005:5. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/store/2005/04/pr1112785786302/passthru.pdfKuntoutus 4 • 2010 45

STM [sosiaali- ja terveysministeriö] (2009). Kuntoutuksenkehittäminen työurien pidentämisenedellytysten parantamiseksi. Valmistuneetselvitykset, Sosiaaliturvan kokonaisuudistus(Sata). http://www.stm.fi/vireilla/kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/sata/selvityksetTM [työministeriö] (2005). Ohje julkisesta työvoimapalvelustaannetun lain (1295/2002) 1 luvun7 §:n 6) kohdassa tarkoitetun vajaakuntoisenhenkilöasiakkaan määrittelystä ja ammatillisenkuntoutuksen vastuunjaosta. Viranomaistenmääräyskokoelmat http://www.finlex.fi/fi/viranomaiset/normi/.Undheim AM (2003). Dyslexia and psychosocialfactors. A follow-up study of young Norwegianadults with a history of dyslexia in childhood.Nordic Journal of Psychiatry 57, 221–226.Wilson A, Deri Armstrong C, Furrie A & WalcotE (2009). The mental health of Canadians withself-reported learning disabilities. Journal ofLearning Disabilities 42 (1), 24–40.Lukijärjestöjen ALLVAR-palkinto neuropsykologi Seija HaapasalolleSuomalaisten lukijärjestöjen vuoden 2010 ALLVAR-palkinnon sai FT, neuropsykologi Seija HaapasaloKuntoutussäätiöstä. Tunnustus jaetaan vuosittain henkilölle tai henkilöille merkittävästälukityöstä. Palkinto luovutettiin 5. lokakuuta Erilaisen oppimisen hullujen päivien yhteydessä.- Seija Haapasalo on yksi merkittävimmistä toimijoista oppimisvaikeuksien tunnistamisessasekä tuki- ja kuntoutusmallien kehittämisessä. Toimiessaan tutkijana Kuntoutussäätiössä hänon taitavasti osannut soveltaa tutkimustulokset käytäntöön. Seija Haapasalo on tehnyt saumatontayhteistyötä etujärjestöjen kanssa niin arjessa kuin monissa hankkeissa, kuten Lukibussissaja Lukineuvolassa sekä erilaisissa lukiverkostoissa parinkymmenen vuoden ajan. Hänon omalla sarallaan ajanut erilaisten oppijoiden oikeuksia kuntoutukseen ja apuvälineidenkäyttöön, viimeksi Opi oppimaan -hankkeen parissa. Seija Haapasalon jäädessä eläkkeellelukitoimijakenttään jää suuri aukko, jota on vaikea täyttää, kertoi puheenjohtaja Airi ValkamaErilaisten oppijoiden liitosta palkinnon perusteista.46 Kuntoutus 4 • 2010

TUUKKA (Avire-Kuntoutus Oy) on kehitelty suurten ja keskisuurten työnantajaorganisaatioidentyöntekijöille soveltuvaksi ryhmämuotoiseksi kuntoutukseksi. Kuntoutus kytkeytyy kuntoutujan työnantajaorganisaatiossatoteutettuun työkyvyn tuen / varhaisen reagoinnin toimintamalliin. TUUKKAkokeilussakuntoutus toteutetaan monimuotoisena päivä- ja käyntikuntoutuksena ja kuntoutusjaksotovat lyhyitä. Kuntoutuksen kokonaiskesto on noin kaksi vuotta.Hypro (ODL Terveys) on ikääntyneille (yli 54-vuotiaat) henkilöille suunnattua avomuotoista, lyhytjaksoista,ryhmässä tapahtuvaa kuntoutusta, jossa pyritään aikaansaamaan tiivis vuorovaikutuskuntoutuksen ja työpaikan kesken, muun muassa osana kuntoutusohjelmaa olevan esimiesvalmennusohjelmanavulla. Hypron kokonaiskesto on yksi vuosi.JYRI-kokeilun (Petrea) kimmokkeena on ollut yrittäjien muita palkansaajia heikommat mahdollisuudetirrottautua perinteiseen, kokonaisia työviikkoja kestävään laitospainotteiseen varhaiskuntoutukseen.Yrittäjien tarpeet on otettu huomioon muun muassa kuntoutujien valinnassa, kurssijaksotuksessa,sisällössä ja työmenetelmissä. Kuntoutuksen kokonaiskesto on kahdesta ja puolestavuodesta kolmeen vuoteen.Kokonaiskunto-kokeilussa (Peurunka) painotetaan kuntoutuksen kohderyhmän tarpeiden arvioimista.Kokeilussa on vakiintunutta kurssitoimintaa enemmän panostettu yhteistyöhön kuntoutusprosessinaikana Kelan, työterveyshuollon ja työnantajien kesken. Kuntoutuksen sisältöön onotettu mukaan uusia menetelmiä. Kokonaiskunto-kurssi kestää noin kaksi vuotta.Modulon (Verve) lähtökohtia ovat työlähtöisyys sekä kuntoutuksen yksilöllinen arviointi ja räätälöinti.Modulossa kaikkien kuntoutujien kuntoutusprosessi ei etene samalla tavalla, vaan uutta on moduulirakenne,joka mahdollistaa kuntoutujan tilanteesta käsin rakentuvan yksilöllisen kuntoutusprosessin.Kuva 1. Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen kuntoutuskokeilut.Kelan tutkimusosaston toteuttaman arviointitutkimuksentavoitteena on selvittääkehittämisideoiden toteutettavuutta ja toimivuutta.Arviointi kohdentuu sekä yksilökohtaisenkuntoutumisen, laitoksen kuntoutuskokeilunettä koko kehittämishankkeentoteutumisen näkökulmiin.Laitosten kuntoutuskokeilut käynnistyivätvuonna 2007. Kukin kuntoutuslaitoskokeilee omaa, uudenlaista tapaa toteuttaatyöikäisten kuntoutusta kymmenen peräkkäisenaloittavan 8–12 hengen kuntoutujaryhmänkanssa. Kokeiluja oli mahdollistamuovata edelleen seitsemän ensimmäisenkuntoutujaryhmän kanssa, jonka jälkeenei niitä enää muuteta. Kolmeen viimeiseenkuntoutujaryhmään kohdistuu systemaattinenvaikutusten ja hyötyjen arviointi, johon48 Kuntoutus 4 • 2010

• Kuntoutuja on oma työnantajansa (yrittäjät)• Eri-ikäisten johtaminen, esimiesvalmennus• Työyhteisöosuuksia ja työpaikalla tapahtuvia osuuksia aiempaa enemmän, sisällöt erilaisia• Yhteistyössä (työterveys, esimies/työpaikka, kuntoutuja, kuntoutuslaitos) erilaiset neuvottelut,suunnittelupäivät, työyhteisötapaamiset, kuntoutujalähtöiset työyhteisöpäivät• Ammatillinen osio on integroituna läpi koko kuntoutusprosessin• Työn tarkastelu eri näkökulmista (työn sujuvuus, oman ammatillisen kehityksen kulku ja nykyvaihe,työn mahdollinen muutos ja nykytila) ja eri kokoonpanoissa• Erilaiset tiedonhankintamenetelmät työhön liittyvissä asioissa kuntoutuksen tukenaKuva 2. Kokeilujen työkytkentöihin liittyvät kehittämisideat.sisältyy myös kuntoutujakohtaisen tiedonkeruu (120–150 kuntoutujaa) ennen–jälkeen-asetelmassa.Tähän mennessä kaikillakuntoutuslaitoksilla on takanaan vähintäänviisi päättynyttä kokeilua, ja kaikki arvioinnissamukana olevat kokeilut päättyvät vuoteen2011 mennessä.Arvioinnin menetelmätArvioinnin lähestymistavaksi valittiin kehittäväarviointi, joka kohdentuu kehittämisideoidentoteutukseen ja pyrkii tukemaankokeilun osapuolia kehitystyössä. Kehittävässäarvioinnissa painotus on prosessiinosallistuvien toimijoiden, eri toimijatahojentyöntekijöiden ja asiakkaiden osallisuudessaja heidän näkemystensä ja kokemustensahuomioonottamisessa (Rajavaara 2006, 20;Högnabba 2008,1 3). Keskeisinä tiedonhankinnanmenetelminä käytämme monitahoarviointiaja fokusryhmähaastatteluja.Kehittäminen tapahtuu osana kuntoutuslaitostenja yhteistyötahojen (esimiehet,työterveyshuolto) arkityötä ja painottuukäytännön näkyviä muutoksia aikaansaavaantoimintaan kuntoutusprosessin aikana.Monitahoarvioinnilla saadulla tiedollapyritään tekemään selkoa uusista ideoista,toiminnoista tai interventioista ja niidenvaikutuksista erilaisissa toimintaympäristöissäsekä vaikutuksia aikaansaavista mekanismeista.Syntyvän tiedon tuella pyritääntoteutettujen ideoiden reflektointiin janiiden kehittämiseen. Samalla jäsennetäänedellisen pohjalta kehittämishankkeelleuusia ratkaisuja, käsitteitä ja näkökulmia,joita toimijat voisivat kokeiluissa soveltaa.Tätä varten välitetään arvioinnista syntyvääpalautetietoa hankkeen työkokouksissaja toteuttajatapaamisissa. Pyrkimyksenä ondialoginen vuorovaikutus ja yhteistyö eri toimijoidenkesken. Kehittävän arviointiotteenavulla pyritään toteuttajien tapaamisissa jatyökokouksissa yhdessä määrittämään kehittämisenkohdetta ja laatimaan suunnitelmakunkin kokeilun etenemisestä. (Sanders1997, 402; Pietilä 2008, 65–68, Toikko jaRantanen 2009, 113–117.)Kuntoutus 4 • 2010 49

Toteutuvassa arvioinnissa on hankittu tietoa• kuntoutujilta, jotka ovat asiantuntijoitasiinä, millaisia mahdollisuuksia toimintamallisaattaa tarjota omaan kuntoutumiseen,• esimiehiltä, jotka tuntevat kuntoutujantyötilanteen kokonaisuutta ja siihen vaikuttaviatoimintaympäristön olosuhteita,• työterveyshuollon toimijoilta, jotka tuntevattyöympäristön lisäksi kuntoutujanterveydentilan tuomat rajoitteet ja tietävätongelmien ratkaisumahdollisuuksienreunaehtoja,• kuntoutuslaitoksen toimijoilta, joilla onhallussaan tietoa uuden mallin sisällöstä,muodoista, tarkoituksesta, työntekijöidentavoitteiden suuntaisesta toimivuudestasekä kokemustietoa kuntoutuksenannista kuntoutujille ja• Kelan toimihenkilöiltä, joilla on tuntumaakokeilujen käynnitymisestä verrattunavakiintuneeseen kuntoutukseen.Arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen,miten kokeilumalli tai sen uusi ideatai toimintatapa toimii kenellekin ja missätilanteessa. Tavoitteena on hahmottaa kuntoutujantilanteessa tapahtunutta muutostayrittämällä jäsentää sitä, millaisin mekanismeinvoitaisiin ehkä saada aikaan suotuisaakuntoutumisessa vaikuttavaa kehitystä jamillaisten olosuhteiden vallitessa. (Vrt.Pawson ja Tilley 1997, 160-161, Korteniemi2006, 30.)Arviointi toteutetaan yhteistyössä eritoimijatahojen kanssa (kuntoutujat, esimiehet,työterveys, toteuttajat, Kela). Hankkeenalkuvaiheessa vuonna 2007 arviointi keskittyikokeilujen käynnistämisestä saatujen kokemustenkeräämiseen kuntoutuslaitoksissa(toteuttajat). Toisessa vaiheessa eli vuosina2008 ja 2009 arviointi kohdentui kuntoutusinterventiontoteutuksen ja uusien ideoidenarviointiin. Tätä varten haastattelimmeteemahaastattelujen avulla toteuttajatahojaja kuntoutuslaitosten yhteistyökumppaneita(hankkeeseen osallistuvia työterveyshuollonammattilaisia ja Kelan työntekijöitä).Arvioinnin kolmannessa vaiheessavuonna 2009 koottiin alustavia näkemyksiäkuntoutuksen hyödyistä ja vaikutuksista kokeilujentyökytkentään liittyen haastattelemallakunkin kokeilun kuntoutujia ja heidänesimiehiään. Myös systemaattista kolmenviimeisen kokeilun arviointia aloiteltiin. Nytmeneillään olevassa arvioinnin neljännessävaiheessa painotus on yhden kunkin kokeilunpäättäneen kuntoutujaryhmän kuntoutusprosessinmonitahoarvioinnissa sekätoteuttajien haastatteluihin perustuvassa prosessintarkastelussa hyvien käytänteiden esiinnostamiseksi. Arvioinnin viides vaihe, vaikutustenja hyötyjen systemaattinen arviointi,on myös käynnissä. Arviointi kohdistuu laitostenkolmeen viimeiseen kuntoutujaryhmään,jolloin kerätään kuntoutujakohtaistatietoa. Yhden kuntoutujaryhmän tilannettaarvioidaan fokusryhmähaastattelujen avullasekä monitahoisesti eri toimijoita haastatellen(esimiehet, toteuttajat, työterveyshuollonammattilaiset, Kelan työntekijä). Kuntoutujakohtainenlopputilanteen aineistonkeruupäättyy vuoteen 2011 mennessä.KehittämistuloksiaKaikki kokeiltavat uudet kuntoutusmallitovat olleet toteutettavissa. Kuntoutujat50 Kuntoutus 4 • 2010

ovat kokeneet pääosin saaneensa välineitätyössä selviytymiseensä sekä toiminta- jatyökykynsä ylläpitoon. Arvioitujen kuntoutusmallienmahdollistamissa kuntoutusprosesseissakuntoutujan työhön saadutmuutokset ovat erilaisia.Monitahoarvioinnista kertyneen tiedonperusteella esimiesten aiempaa suurempiosallistaminen kuntoutujan kuntoutusprosessiinon koettu pääosin hyödyllisenä.Kuntoutus toimii parhaiten silloin, kunkuntoutuksen alkuvaiheessa on tavoitteellistayhteistyötä eri toimijatahojen kanssa.Kaikilla toimijatahoilla (työterveys, esimies,kuntoutuja, toteuttajat) tulisi olla heti kuntoutusprosessinalussa selkeä ja yhteinentietämys:• mihin kuntoutujan tarpeisiin kukin kuntoutusmallivastaa• mitkä ovat kuntoutukselle asetetut tavoitteet• miten kuntoutus toteutetaan (työkytkentäym.)• mitkä ovat eri toimijatahojen (työterveys,esimies, toteuttajat, kuntoutuja) vastuutja velvollisuudet kuntoutujan kuntoutusprosessinaikana.Parhaimmillaan kuntoutusmallin mahdollistamakuntoutujan kuntoutusprosessi niveltyyorganisaation työhyvinvointia edistävääntoimintaan. Kuntoutusprosessissa kuntoutujastaitsestään kypsyy oman kuntoutusprosessinsahaltija, jonka tieto ja kokemusvarmistavat kuntoutuksen oikea-aikaisuutta.Ajallisesti, rakenteellisesti ja moniatoimijatahoja sitova kuntoutusprosessi onkuitenkin riskialtis. Kuntoutujien tarpeidenmoninaisuutta ajatellen näyttää siltä, ettätarvitaan rakenteeltaan, sisällöltään ja kestoltaansekä jaksotukseltaan erilaisia kuntoutusmuotoja.Mitä paremmin alussa tiedetääntai selvitetään monitahoisesti ”mistätyöntekijän kenkä puristaa”, sitä paremminpystytään ohjaamaan kuntoutuja tarkoituksenmukaiseenkuntoutusprosessiin.Kehittävän arvioinninmahdollisuuksia ja rajoituksiaKuntoutuksen tutkijoilta odotetaan useimmitenensi sijassa tietoa kuntoutusmuotojenvaikuttavuudesta ja toivotaan, että tämä tietohankittaisiin mieluiten kokeellisin tai kvasikokeellisinasetelmin. Työhönkuntoutuksenkehittämishankkeessa valitsimme toisenlaisenarviointiotteen ja lähdimme tarkastelemaanja tukemaan sitä, mikä on kuntoutuksessavasta kehkeytymässä.Kehittämishanke ja sitä tukeva tutkimussisältävät aina monien tahojen aikaansaamiamonitahoisia prosesseja. Kehittäminenitsessään on määriteltävissä tiettyjen toimintaperiaatteidenja toimintojen tarkoituksellisenamuuttamisena. (Kirjonen 2006,117–118.) Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeessakehitystyölle oli olemassaselkeät reunaehdot: kuntoutuslaitokset ovatpalvelujen tuottajina, kilpailutusmenettelyäkäytettiin kokeilumallien valinnassa,ja kokeilut perustuivat nykyiseen lainsäädäntöön.Näistä lähtökohdista valikoituikokeiltavaksi viisi erilaista kokeilumallia,jotka kaikki sisälsivät uuden, aiemmastapoikkeavan kuntoutuskokonaisuuden. Kokeiluihinosallistuvat monin tavoin erilaisetkuntoutujat ja työpaikat. Myös kuntoutustyöntekijättulivat omaksuneeksi uusia työ-Kuntoutus 4 • 2010 51

paikkaan tai verkostoyhteistyöhön liittyviätoimintamuotoja. Toimintamallien hienosäädölleoli varattu seitsemän peräkkäisenkurssin verran aikaa, jolloin vasta laitoksenkolmen viimeisen kuntoutujaryhmän osaltakatsoimme ajankohtaiseksi ottaa käyttööninterventiotutkimuksen näkökulman.Lähestymistavassamme kehittäväänarviointiin väljästi liitetty realistisen arvioinninteoriatausta ilmenee siinä, ettäpyrkimyksemme on tunnistaa, kuvata jaymmärtää muutoksia selittäviä mekanismejaniin, että emme kysy vain sitä, toimiikojokin kokeilu, vaan tavoittelemme vastaustakysymykseen ”mikä kokeilussa vaikuttaa, jamiksi se toimii?” (Grönlund 2010, 119-151,Pawson ja Tilley 1997, 65-67). Mekanismienaikaansaamien muutosten ajatellaan olevanehdollisia ja riippuvaisia toimintaympäristöstä.Joissakin oloissa mekanismit saattavattoimia täydellä teholla, joissakin tilanteissatoimintaympäristö voi estää muutoksen toteutumisen.(Vrt. Korteniemi 2005, 20, 30.)Tunnustamme kuitenkin samalla, että tällainenrealistisen arvioinnin metodologinenideaali on päämäärä, johon on mahdollistapäästä vain osittain.Monitahoarvioinnilla pyritään hankkimaankokeilujen toimivuudesta mahdollisimmanmonipuolinen kuva (Oulasvirta2007, 115). Arvioitavassa kokeilussa, toimintaympäristössäja uuden idean toteutuksessaon monia toimijoita erilaisissaorganisaatioasemissa (kuntoutujat, heidänperheenjäsenensä, työtoverinsa, kuntoutujientyönjohtajat, työterveyshuollon toimijat,Kelan toimihenkilöt, kuntoutuslaitoksentyöntekijät ja arviointia tekevät tutkijat). Sitenheillä kaikilla on kuntoutuskokeiluunerilainen näkökulma, kokemus, odotuksettai toteuttamisen intressi. Kaikkien tieto onolennaista kokeilun toimivuuden ja onnistumisenarvioimiseksi. Monitahoarvioinninvahvuuksina pidetään sen kykyä vastataeri toimijoiden tarpeisiin ja toisaalta luodayhteisten pohdintojen areenoita. Parhaimmillaanmonitahoarviointi mahdollistaajatkuvan kommunikoinnin, oppimisen jaideoiden muokkaamisen. (Sanders 1997,402.) Toisaalta arviointi on aikaa vievää jaedellyttää luottamuksellista vuorovaikutustatoimijoiden kesken. Yhteisten näkemystenlisäksi on kyettävä nostamaan esiin ja keskustelemaanmyös vaihtelevista tulkinnoistaosapuolten kesken.Fokusryhmähaastatteluissa olemmekäyttäneet stimuloitua muistelua menetelmänä,ja se on osoittautunut hyvin toimivaksi.Vuokaavio kuntoutusprosessista onpalauttanut mieleen kuntoutuksen eri vaiheet,ja haastateltavien on ollut helppo kertoaitselleen tärkeimmät ja yhdentekevimmätelementit kuntoutuskokonaisuudessa. Kuntoutuslaitostentyöntekijöiden arviot työpaikkainterventioidenmerkityksestä ovat olleetmyönteisiä. On kuitenkin pidettävä mielessä,että kyseessä ovat olleet vielä kehitteilläolevat toimintamuodot, ja etenkin työpaikkaanliittyvät interventiot ovat kehittämisenkohteina. Kuntoutujien tehdessä selkoakuntoutuskokemuksistaan olemme kiinnittäneethuomiota sekä niiden kokonaisuuteenettä yksittäisiin tapahtumiin ja tilanteisiin,jotka kuntoutujat kokivat itselleen erityisenmerkittävinä. Tosin arvelemme, että tällaisetkuntoutujan huippukokemukset edellyttävätkyseisten kokeilumallien kokonaisuutta.Työnteko on ihmisille tärkeää, mut-52 Kuntoutus 4 • 2010

ta työstä on tullut aiempaa kiireisempää,ajallisesti monimuotoisempaa, paikallisestiliikkuvampaa, suorituspainotteisempaa jahenkisesti haastavampaa. Työn jatkuvuuson usein heikosti ennakoitavissa, ja työuriinon tullut uudenlaista katkoksisuutta, ennakoimattomuuttaja turvattomuutta. Työnmuutoksessa työntekijöiden työkykyproblematiikkaon muuttanut muotoaan, jamielenterveyteen liittyvistä syistä on tulluttärkein kuntoutuksen peruste. Työhönkuntoutuksenkehittämishankkeen kokeilut ovatkeskenään hyvin erilaisia työkytkennoiltään.Moneen toimijaan ajallisesti ja rakenteellisestisidotut kuntoutusprosessit ovatyllätyksellisiä ja haavoittuvia sekä työnantajienettä kuntoutuksen osallistujien ja toteuttajienkannalta. Työn ja työmarkkinoidenmuutokset koettelevat kuntoutuksen perinteisiävastuunäkemyksiä. Kuntoutuksen yhteiskuntapoliittiseenkeskusteluun nostetuntyömarkkinakansalaisuuden käsitteen avulla(Suikkanen & Lindh 2010) voidaan nostaaesille kysymys muun muassa siitä, jääkötyöntekijä tulevaisuudessa enenevästi itsevastuuseen oman työkykynsä ylläpitämisestäja kehittämisestä. Guy Standing (2009) katsoo,että globaali työ murentaa entisenlaistapalkkatyöhön perustuvaa kansalaisuutta jajakaa ihmisiä uudenlaisiin sosiaalisiin kerrostumiin.Uudenlaisten töiden suhteentoisistaan eriytyvien yhteiskuntaryhmienmoninaiset kuntoutustarpeet saattavat lähivuosinakoetella uusin tavoin suomalaistakuntoutusjärjestelmää. Vaikka työhönkuntoutuksenhanke näyttää tuottavan uusia toimiviakuntoutustapoja, näihin kysymyksiinei sen avulla tai sitä arvioimalla vielä löydettäneriittäviä vastauksia.LT, dosentti Katariina Hinkka työskenteleetutkijalääkärinä Kelan tutkimusosastolla.TtM Liisi Aalto työskentelee tutkijana Kelantutkimusosastolla.VTT Rainer Grönlund työskentelee vastaavanatutkijana Kelan tutkimusosastolla.VTT, professori Marketta Rajavaaratyöskentelee johtavana tutkijana Kelantutkimusosastolla.LähteetGrönlund R (2010) Pitkään kotona – kuntoutuksenavullako? Tutkimus ryhmämuotoisestavanhuskuntoutuksesta. Kela, Sosiaali- ja terveysturvantutkimuksia 111, Helsinki.Hinkka K, Aalto L, Lahtela K, Rajavaara M (2009)Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeenarviointi – lähtökohdat, tavoitteet ja toteutus.Julkaisussa Rajavaara M, Aalto L, Hinkka K:Kehittämisideoista työikäisten kuntoutuksenkäytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksenkehittämishankkeen lähtökohdat. Kelan Nettityöpapereita7/2009.http://hdl.handle.net/10138/14785, poimittu12.11.2010Högnabba S (2008) Arviointi, arviointitutkimus jaarviointimenetelmien kehittäminen. TeoksessaBorg P ym.: Arviointi työtavaksi. Kokemuksiaasiakastyön arvioinnin kehittämisestä Helsinginsosiaalivirastossa. Helsingin kaupunginsosiaalivirasto, Oppaita ja työkirjoja 2008:2.Kirjonen J (2006) Kehittäminen asiantuntijatyönä.Teoksessa Seppänen – Järvelä R & KarjalainenV (toim.) Kehittämistyön risteyksiä. Stakes,Helsinki.Kuntoutus 4 • 2010 53

Korteniemi P (2005a) Realismi ja realismin sovellus.Teoksessa Julkunen I, Lindqvist T,Kainulainen S (toim.) Realistisen arvioinninensi askeleet. Stakesin julkaisu www.stakes.fi/finsoc/julkaisut/sarjat. Stakes 2005, poimittu12.11.2010.Korteniemi P (2005b). Yksilökohtaisen palveluohjausprojektinrealistinen arviointi. TeoksessaJulkunen I, Lindqvist T, Kainulainen S (toim.)Realistisen arvioinnin ensi askeleet. Stakesinjulkaisu www.stakes.fi/finsoc/julkaisut/sarjat,poimittu 12.11.2010.Oulasvirta L (2007) Palvelun laadun arviointi moniportaisessajulkisessa organisaatiossa. ActaUniversitatis Tamperensis 1239. YliopistopainoOy, Tampere.Pawson R & Tilley Nick (1997) Realistic Evaluation.Sage publications, London.Pietilä N (2008) Kehittävä arviointi työotteena.Teoksessa: Borg ym: Arviointi työtavaksi.Kokemuksia asiakastyön arvioinnin kehittämisestäHelsingin sosiaalivirastossa. Helsinginkaupungin sosiaalivirasto. Oppaita ja työkirjoja.Helsinki.Rajavaara M (2006) Yhteiskuntaan vaikuttava Kela.Katsaus arvioinnin käsitteisiin ja arviointiin.Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia69, Helsinki.Sanders J (1997) Cluster evaluation. Teoksessa:Chelinsky E & Shadish W: Evaluation for the21 st century: A Handbook. Sage Publications.Thousand Oaks, London New DelhiSuikkanen A & Lindh J (2010) Työmarkkinakansalaisuusja ammatillisen kuntoutuksen luovatuho. Kuntoutus 2, 53-62.Toikko T & Rantanen T (2009) Tutkimuksellinenkehittämistoiminta. Näkökulmia kehittämisprosessiin,osallistamiseen ja tiedontuotantoon.University Press, Tampere.54 Kuntoutus 4 • 2010

K A T S A U SPirkko Mäkelä-PusaTyökyvyn varhainen tukipientyöpaikoillaTyöhyvinvointiin panostaminen on isoissayrityksissä nähty sijoituksena yrityksen jasen työntekijöiden tulevaisuuteen. Pienissäja keskisuurissa yrityksissä huomion kiinnittäminentyöhyvinvointiin on vasta alkutekijöissään.Työterveyshuollot ovat monestinäille työpaikoille etäisiä eikä niiden asiantuntemustaosata käyttää. Lisäksi työterveyshuoltojenmahdollisuudet osallistua pientyöpaikkojentyökyvyn tukemiseen ja ennaltaehkäisevään työhön ovat usein rajalliset. Ongelmanaon myös, että työterveyshuollot lähestyvätpieniä yrityksiä samalla tavalla kuinsuuria: tämä ei toimi.Työelämän nopean muutoksen ja yhälisääntyvien vaatimusten kanssa kamppaillaanpäivittäin kaiken kokoisissa työpaikoissa.Työolotutkimuksen (Lehto, Sutela 2008)mukaan kiire, työn ja vapaa-ajan rajojenhämärtyminen ja epävarmuus ovat lisääntyneetkoko palkansaajakunnassa. Työelämänmuuttuviin vaatimuksiin sopeutuminenvaatii työntekijöiltä voimavaroja, jottahe pystyvät huolehtimaan osaamisestaan jahyvinvoinnistaan. Työelämän kiristyvät vaatimuksetkoskettavat erityisesti esimiestyötätekeviä (Kontiainen 2006). Esimiehet ovat samaanaikaan vastuussa sekä työn tuloksellisuudestaettä johdettavien työhyvinvoinnista.Suomen työvoimasta työskentelee alle10 hengen työpaikoilla noin 60 %. Pienillätyöpaikoilla työskentelevien on vaikea irrottautuapäivittäisistä työvelvoitteista. Tämäasettaa erityisvaatimuksia sekä osaamisenylläpitämiselle että varhaiskuntoutukseen jamuuhun työkykyä ylläpitävään toimintaanosallistumiselle. Samaan aikaan pienten jakeskisuurten työpaikkojen henkilöstö kokeevaikeuksia ja jopa voimattomuutta selviytyäja jaksaa lisääntyvien vaatimusten keskellä.Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus-ja kehittämiskeskuksessa on toteutettuvuoden 2009 alusta Pientyöpaikoillauudistuminen (Punk) -hanketta, jossa edelläesitettyihin kysymyksiin on paneuduttu.Hankkeen kohderyhmänä ovat pk-työpaikat,pientyöpaikat, mikroyritykset ja niidentyöntekijät sekä yksinyrittäjät.Hankkeen tavoitteena on edistää työhyvinvointiapientyöpaikoilla, kehittää välineitätyökyky- ja osaamiskysymysten käsittelyyn,rakentaa yhteistyökäytäntöjä pientyöpaikkojenja työterveyshuoltojen kesken sekä kehittääpientyöpaikkojen erityistarpeet huomi-Kuntoutus 4 • 2010 55

oon ottavia varhaiskuntoutuksia.Hanketta toteutetaan Kuntoutussäätiönjohdolla yhteistyössä Tampereen yliopistontutkimus- ja koulutuskeskus Synergoksen,Kiipulasäätiön sekä kuuden työterveyshuoltoyksikönkanssa. Hankketta rahoittavatEuroopan sosiaalirahasto sekä sosiaali- jaterveysministeriö. Tässä katsauksessa pohditaanhankkeen kehittämää toimintamalliatyökyvyn tukemisen toteuttamiseksi työpaikallaja pientyöpaikoille suunniteltua varhaiskuntoutusmallia.Työkyvyn tukiTyökyvyn käsite on muuttunut invaliditeettiakorostavasta lääketieteellisestä ajattelustakohti työn vaatimusten ja yksilön voimavarojentasapainomallia ja moniulotteistatyökyvyn tarkastelua. Terveyspainotteisentyökyvyn määrittelyn rinnalla puhutaanmalleista, joissa työkyky määräytyy monentekijän vaikutuksesta. Työkyvyssä on ensisijaisestikysymys työn vaatimusten ja ihmisenvoimavarojen yhteensovittamisesta. Ihmisenvoimavarat muodostuvat terveydestä, toimintakyvystä,koulutuksesta ja osaamisestasekä arvoista ja asenteista. (Ilmarinen 2006,79.)Monikerroksisen työkykymallin tarkastelussaitse työ ja siihen liittyvät tekijätnostetaan keskeiseen asemaan. Työkykyynvaikuttavia tekijöitä ovat työn itsenäisyys jakehittävyys, mahdollisuudet osallistua työnsuunnitteluun, käyttää omaa työkokemustaja saada tukea työtovereilta sekä se, ettätyöyhteisössä keskustellaan työn tavoitteista.(Hakanen 2004.) Pienissä työyhteisöissämonet näistä tekijöistä ovat rakenteellisestiolemassa, kun työtehtävät koostuvat monistaosatöistä.Pientyöpaikoilla työ on monipuolisempaaja niiden työntekijät ovatkin yleisestityytyväisempiä kuin isojen työpaikkojen.Työolotutkimuksen aineiston pohjalta onesitetty yleisesti tärkeimmiksi työtyytyväisyydenselittäjiksi työn kokemisen merkitykselliseksija tärkeäksi, kehittymismahdollisuudetja arvostuksen kokemuksen(Miettinen 2006).Sairauspoissaoloja on pientyöpaikoillavähemmän, mutta työkyvyttömyyseläkkeellejäädään noin kahta vuotta aikaisemminkuin isommissa työpaikoissa (Siekkinen,Manka, 2004).Tilastokeskuksen vuoden 2003 tilastottyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyvistä yrityskoonja iän mukaan osoittavat, että työkyvyttömyyseläkkeellejäädään pienistä yrityksistäkeskimäärin 50-vuotiaina ja isoista, yli250 henkilön yrityksistä noin 52-vuotiaina.Pienemmissä yrityksissä on vähemmänvaihtoehtoisia työkokonaisuuksia, johontyökyvyn heikettyä voisi sijoittua.Ikääntyminen vaikuttaa yksilön voimavaroihinja hän voi kohdata työelämässä ongelmia,jotka saattavat ilmetä toimintakyvyntai terveyden heikkenemisenä, osaamisvajeena,työmotivaation hupenemisena taiuupumisena. Työstä palautuminen ja elpyminentulevat iän myötä yhä tärkeämmiksi.Elpyminen on edellytys työssä jaksamiseen,terveyden säilymiseen ja hyvinvointiin (Ilmarinen2006, 37, 118).Työterveyslaitoksen tutkimuksessa(Ahola K, Kivimäki M et al 2008), jossakäytettiin Terveys 2000 -aineistoa, tuloksenaoli, että vakava-asteisesta uupumuksesta56 Kuntoutus 4 • 2010

kärsi noin 2 % työssä käyvistä suomalaisistaja lievästä 25 %.Tässä yhteydessä työkykyä tarkastellaantyöterveyden, työhyvinvoinnin, työssä jaksamisenja jatkamisen näkökulmasta. Kuntoutuksessaja työkyvyn edistämisessä onkysymys toimista, jotka kohdistuvat sekätyöelämään, työn tekemiseen että yksilöön.Punk-hankkeen kehittämistyössä paneudutaansekä yksilön voimavarojen edistämisenmalleihin että yhteisöllisten käytäntöjen kehittämiseen.Pientyöpaikoilla sairauspoissaolot ja työkyvynvähäinenkin menetys ovat sekä työnantajalleettä -tekijälle melkoisia haasteita.Usein pientyöpaikoilla ollaan sairaana töissä,koska ei haluta rasittaa lähimpiä työkavereita.Puuttuva työpanos vaatii työjärjestelyjä jatyöyhteisön joustavaa suhtautumista tilanteeseen.Tutkimusten perusteella tiedetään, ettätyökykyongelmiin ja kuntoutustarpeeseenei reagoida riittävän aikaisin ja tämä johtaaeläkkeelle hakeutumiseen ennenaikaisesti.Varhainen reagointityökykyongelmiinTyökyvyn alentuminen voi tulla esiin ongelminatyötehtävän hoidossa, sairauspoissaoloinatai työterveyshuollon kautta. Jottatähän kysymykseen reagoitaisiin, tarvitaantyöpaikan ja työterveyshuollon yhteisestisovittuja menettelyjä. Työterveyshuoltotoiminnassatyökyvyn tukeminen on nostettukeskeiseksi toiminnaksi. Hallituksen esityksen67/2010 myötä ennalta ehkäiseväntyöterveyshuollon korkeimman kustannustenkorvausluokan saamiseksi työpaikan jatyöterveyshuollon on sovittava sairauspoissaolojenseurannasta ja toimista työkyvyntukemiseksi. Lakimuutoksen tavoitteena onparantaa työpaikkojen ja työterveyshuoltojenyhteistyönä toteutettavan työkyvyn hallinnanja edistämisen toteutumista työpaikoilla.Punk-hankkeessa on kehitetty työterveyshuoltojenja työpaikkojen yhteistyötäkehittämällä malli, jonka avulla työpaikat jatyöterveyshuollot voivat sopia työkyvynhallinnasta,seurannasta ja varhaisesta tuesta.Tästä on tehty nettipohjainen työkirja, jokaon avattu työterveyshuoltojen käyttöön tänäsyksynä. Työkirja löytyy osoitteesta www.tyokyvyntuki.fi.Työkyvyn tuen mallin myötä työpaikallehyväksytään sellainen toimintatapa,että kun sairauden tai muun syyn vuoksityössä selviytymisessä alkaa olla ongelmia,on esimies velvollinen ottamaan asian puheeksi.Työpaikkojen tehtäväksi on tullutnäin myös työkyvyttömyysriskiin reagointi.Tämä tuo esimiehille uusia haasteita. Työkyvynhallinnassa työpaikoille on osoitettutehtäviä 1) työssä jatkamisen edistämisessä,2) varhaisen tuen toteuttamisessa ja 3) työhönpaluun tuessa.Muutos toiminnan painotuksessa edellyttääpientyöpaikkojen ja työterveyshuoltojenyhteistyön tiivistämistä ja työnjaostasopimista sekä erityisesti työterveyshuollonlaaja-alaisempaa työotetta. Tavoitteenaon, että työpaikka yhteistyössä työterveyshuollonkanssa voi ratkaista työhön liittyviäongelmia oikea-aikaisesti, ennen kuin nejohtavat sairauden pitkittymiseen tai työkyvyttömyyteen.Työkyvyn hallinta ja sairauspoissaolojenseuranta ovat osa lakisääteistätyöterveyshuoltotoimintaa ja koskevat kaikkiatyöpaikkoja.Kuntoutus 4 • 2010 57

Varhaiskuntoutusmalli Omanhyvinvoinnin lähteilläHenkilön työkyvyn alentumisen ensimmäistenmerkkien ilmaantuessa on tärkeää löytääratkaisuja omasta hyvinvoinnista huolehtimiseen.Työssä jatkaminen ja sairauslomakäytännöt-hankkeessa (JATS) vuosina 2005–08käynnistettiin varhaiskuntoutusmallin kehittelyteemalla Aktiivinen sairausloma. Sitä onjatkettu Punk-hankkeessa. Yleisesti varhaiskuntoutuksenkohderyhmänä ovat henkilöt,joiden työkyky on heikentynyt tai vaarassaheikentyä ja ammatillinen varhaiskuntoutuson keino työkyvyn ylläpitämiseen.Viime vuosina lisääntyneen työuupumuksenvarhaiseen tukeen tarvitaan lyhytkestoisiaja tehokkaita kuntoutuksen muotoja,joihin yhä useamman olisi mahdollisuusosallistua. Oman hyvinvoinnin lähteillä -lyhytinterventionsuunnittelun lähtökohtanaon ollut 1) lyhytkestoisuus, jotta osallistuminenpientyöpaikoilta olisi mahdollista, 2)vaikuttavuustavoitteena osallistujien tietoiset,itseään ja hyvinvointiaan koskevat päätöksetja 3) matala kynnys osallistumiseen.Intervention vaikuttavuutta ja laatua onvahvistettu siten, että lyhytintervention kehittäjätovat koonneet ohjaajan oppaan (Järvilehto,Kiiski 2009) ja kouluttaneet hankkeenkurssien ohjaajia. Oman hyvinvoinninlähteillä -varhaiskuntoutuskurssin työskentelymenetelmätovat monipuolisia: kurssillaharjoitellaan pysähtymään, hiljentymään jarentoutumaan sekä vahvistamaan läsnäolotietoisuuttatietoisuustaitojen avulla.Seitsemästä kurssista on toteutettu viisi.Yksi kurssi, johon osallistuu on noin kymmenenhenkilöä, muodostuu viidestä päivästä,joista jokaisella on oma teemansa. Kahdenviikon välein toteutettavien päivien välillä ontehtäviä. Lisäksi jokainen tekee oman suunnitelmaneli niin sanotun itsen projektin.Puolen vuoden kuluttua kurssista pidetäänseurantapäivä, jossa itsearvioidaan omanprojektin toteutumista. Kursseille hakeudutaantyöterveyshuollon suosittelun kautta.Kuntoutuksen vaikuttavuudella tarkoitetaantoiminnan tavoitteen mukaisten tulostensaavuttamista (Rissanen, Aalto 2002).Yleensä työyhteisötasolla tavoitteet liittyvätsairauspoissaolojen vähentymiseen ja eläkkeellesiirtymisen myöhentymiseen. Yksilötasollavaikuttavuus ilmenee toiminta- jatyökyvyn tai hyvinvoinnin vahvistumisena.Kehittämistyön arviointiPunk-hankkeessa kehittämistyön arvionnintoteuttaa ulkopuolinen arvioitsija. Hankkeenkehittämistyön arvioinnin metodologisenalähestymistapana käytetään monimenetelmä-ja monitahonäkökulmaa (triangulaatio).Siinä kohdetta tarkastellaan usean eritiedonhankkimistavan ja tietolähteen avulla.Rinnakkaisten menetelmien ja lähteidenkäyttäminen nostaa arvioinnin luotettavuuttaja mahdollistaa monipuolisten havaintojentekemisen empiirisestä todellisuudesta.Työkyvyntuki-mallista on kerätty palautettasähköisellä kyselyllä ja haastattelemallakehittämistyössä olevia työterveyshuoltoja.Arviointi jatkuu vuoden 2011 loppuun asti.Työkirjan valmistuminen ajoittui hetkeen,jolloin työterveyshuollot suunnittelevattoimia työkyvyn tukemiseksi. Työkirjanavulla voi suunnitella tätä työtä ja saada lisätietoataustamateriaaliin tutustumalla.Lyhytinterventio Oman hyvinvoinnin58 Kuntoutus 4 • 2010

lähteillä on suunniteltu tukemaan työssäjaksamista vahvistamalla osallistujan omiavoimavaroja. Varhaiskuntoutuskursseja arvioidaanmyös kehittävänä monitahoarviomenetelmällä.Kahdelta ensimmäiseltä ryhmältä onsaatu palautetta ja tuloksia strukturoidullahaastattelulla. Ryhmähaastattelussa on kerättytietoa kurssilaisten odotuksista, kokemuksistaja arviota osallistumisen hyödyistäja vaikutuksista. Haastattelun tuloksia onanalysoitu laadullisen sisältöanalyysimenetelmänavulla. Lisäksi osallistujille tehdäänverkossa palautekysely ja intervention yksilöllisiävaikutuksia tutkitaan sykevälivaihtelumittauksinja hyvinvointikyselyin interventionalussa ja seurantapäivänä eli noin7–8 kuukauden kuluttua ensimmäisestämittauksesta.Päätelmiä kehittämistyönpuolivälissäTyökyvyntuki-nettityökirjan avulla työpaikatja työterveyshuollot voivat sopiayhdessä toimivista käytännöistä. Työkirjaon saanut kiitosta helppokäyttöisyydestä jahyvästä ohjeistuksesta. Työkyvyntukimallinkäyttöönoton suurimmaksi haasteeksi työterveyshuollotovat nostaneet työpaikkojenesimiestyön. Varsinkin pienissä, omistajavetoisissayrityksissä valta keskittyy omistajajohtajalleja esimiesvaltuudet ovat rajalliset(Palmgren 2010). Esimiehet eivät osaa ottaavaikeita asioita puheeksi. He kaipaavat tietoasiitä, mitä työkykyasioiden puheeksiotossaon syytä huomioida sekä kokemuksia, mitentyökykyasiat olisi hyvä ottaa puheeksi(Juvonen-Posti, Jalava 2008).Varhaiskuntoutukselle, joka on suunniteltupientyöpaikkojen tarpeet huomioonottaen, on ollut hankkeessa kysyntää. Työterveyshuollotovat kutsuneet Oman hyvinvoinninlähteillä -kurssia mini-Aslakiksi.Osallistujat kokivat, että kurssi sai pysähtymäänja miettimään omaa hyvinvointia.Kurssilla syntyi ymmärrys, että hyvinvointilähtee itsestä. Osa oli muuttanut myös liikunta-ja ruokailutottumuksiaan. Kyselyssä 86% ilmoitti, että kurssi vastasi odotuksia jokseenkintai täysin. Kaikki vastanneet olivatsitä mieltä, että kurssista on hyötyä arjessa.Hyvinvointikyselyjen ja sykevälimittaustenkahdesta ensimmäisestä kurssista saatujenalustavien tulosten perusteella näyttäisisiltä, että kurssin aikana osallistujien työhyvinvointilisääntyi, työasioihin liittyvät ahdistuksenja masennuksen tunteet vähenivät,mukavuuden tunteet lisääntyivät ja myöstyön imu hiukan kasvoi. Lisäksi osallistujienmieliala koheni ja työuupumus, uupuneisuus(Vital Exhaustion) sekä psykosomaattisetoireet vähenivät.Yhteenveto kehittämistyönkokemuksistaTyökyvyn tuen käytäntöjen saaminen osaksipientyöpaikan arkea on iso haaste. Työkyvystäpuhuminen ja ratkaisujen etsiminentyössä jatkamisen tueksi vaatii työyhteisöissäkulttuurin muutosta. Lakimuutoksen myötäkaikki yli 20 hengen työpaikat velvoitetaantekemään yhdessä työterveyshuoltojen kanssamallin työkyvyn tuesta ja sairauspoissaolojenhallinnasta. Toivottavasti tämä tuotyöpaikoille uutta asennetta ja näkemystä,miten haetaan ratkaisuja työssä jaksamiseenKuntoutus 4 • 2010 59

ja jatkamiseen.Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuson ollut työterveyshuolloille väline,jonka avulla puuttua työuupumuksenmerkkien tullessa esiin. Työterveyshuollonmahdollisuudet toimia rajautuvat monestipelkästään sairausloman kirjoittamiseen taierikoissairaanhoitoon lähettämiseen. Omanhyvinvoinnin lähteillä on mahdollistanutvarhaisen reagoinnin työuupumukseen. Varsinkinpientyöpaikoilta ei kovin helposti jäädäsairauslomalle. Nimenomaan uupumisvaarassaoleville aktiivinen oman elämänsäratkaisujen pohtiminen antaa valmiuksiatehdä omaa hyvinvointiaan lisääviä tietoisiaratkaisuja. Alustavat tulokset lyhytinterventionvaikutuksista ovat rohkaisevia.FL Pirkko Mäkelä-Pusa toimiiprojektipäällikkönä Punk-hankkeessaKuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- jakehittämiskeskuksessa.LähteetAhola K, Kivimäki M, et al (2008) Occupationalburnout and medically certified sickness absence.Journal of Psycosomatic Research 2008;64 s. 185–193Hakanen J (2004) Työuupumuksesta työnimuun.Työhyvinvointitutkimuksen ytimessä ja reunaalueilla.Työ ja ihminen -tutkimusraportti 27.HelsinkiHE 67/2010 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksisairausvakuutuslain 13 luvun 5 §:n muuttamisestaIlmarinen J (2006) Pitkää työuraa, Ikääntyminenja työelämän laatu Euroopan unionissa. Työterveyslaitos,STM (s. 37, 79, 117–156)Juvonen-Posti,P. Jalava, J (2008) Onnistunut työkykyasioidenpuheeksiotto, sosiaali- ja terveysminsiteriönselvityksiä 2008:34Järvilehto S, Kiiski R (2009) Oman hyvinvoinninlähteillä – ohjaajan käsikirja. Kuntoutussäätiö,ESRKontiainen N, (2006) Esimiehestä kaikki irti?.Esimiestyön vaatimukset. Julkaisussa Kaikillamausteilla (s. 155–175). Tilastokeskus, tutkimuksia244Lehto A-M, Sutela H (2008) Työolojen kolmevuosikymmentä. Työolotutkimuksen tuloksia1997–2008. TilastokeskusMiettinen A. 2006 Työhönsä erittäin tyytyväiset.Julkaisussa Lehto, A-M., Sutela H, MiettinenA: Kaikilla Mausteilla. Artikkeleita työolotutkimuksesta.s. 275–292. Tilastokeskus, tutkimuksia244Palmgren H (2010 ) Johtajuus ja työhyvinvoinnintukeminen pienissä, omistajavetoisissa yrityksissä.Esitys Työelämän tutkimuspäivillä5.11.2010Rissanen P, Aalto A-M (2002) Yhteenveto kuntoutuksenvaikuttavuuden arvioinnista. JulkaisussaStakesin raportteja 267 (s. 1–26)Siekkinen P, Manka, M-L, Tammivuori A, LaineA ( 2004) Työuran jatkamisen keinot – selvitystyöuran jatkamisen kannustimista ja hyvistäkäytännöistä sekä toimenpidesuosituksia.60 Kuntoutus 4 • 2010

K A T S A U SEsko MälkiäKatsaus fysioterapiantutkijakoulutukseenPerusta: Kirjoittajan kokemusOhessa luodaan lyhyt katsaus fysioterapiankoulutuksen ja tutkimuksen kehitykseeneräissä alan johtavissa maissa ja Suomessa.Katsaus perustuu pääosin kirjoittajan 22vuoden kokemukseen fysioterapian apulaisprofessorinaja professorina Jyväskylänyliopistossa sekä vierailevana professorinaRuotsissa. Tähän työhön on kuulunut omatutkimustyö sisältäen yli 100 vertaisarvioituaraporttia, 150 muita alan kirjoitusta, noin170 pro gradu-tutkimuksen ja yhdentoistaväitöskirjan ohjauksen sekä kolmentoistakansainvälisen väitöskirjan arvioinnin. Lisäksikirjoittaja on vieraillut useissa kymmenissäyliopistoissa Euroopassa, Pohjois-Amerikassa, eräissä Tyynenmeren ja Aasianalueen maissa sekä toiminut asiantuntijanaalan virkojen täytössä näillä alueilla. Tutkimuksenkehityksen seurantaa on syventänytkuntoutuksen ja fysioterapian kansainvälistenkongressien tieteellisen ohjelmansuunnittelun työryhmien jäsenyys neljässämaanosassa neljän vuosikymmenen aikana.Tieteellisen ajattelun kehitys on ilmennytmyös kansainvälisten artikkelien arvioijanauseissa julkaisuissa, muun muassa fysioterapianjohtavassa Physical Therapy -lehdessä.HistoriaaFysioterapian ammatillinen ja tieteellinentoiminta on alkanut ruotsalaisen Ottosoninhistorian alan väitöskirjan mukaan Ruotsistavuonna 1813 Tukholmassa kuninkaallisessavoimistelulaitoksessa, jatkuen sielläaina vuoteen 1934. Koulutus perustui niinsanottuun lingiläiseen voimisteluoppiin jasitä sovellettiin laaja-alaisesti hoitamaan jakuntouttamaan erilaisia vaivoja, mutta ehkäeniten tuki- ja liikuntaelinten ongelmia.Ruotsista fysioterapia levisi muihin Euroopanmaihin ja näistä edelleen maailmalle.Fysioterapia oli Ruotsissa aina 1800-luvunalkupuolelta 1930-luvulle pääosin miestenammatti ja se toteutti omaa tieteellistä näkemystään.Ammatti laillistettiin vuonna 1887.Toiminta siirtyi yhä enemmän lääketieteenyhteyteen hoitoalan ammattina ja menettiitsenäisen tiedenäkemyksen. Vuodesta 1934koulutus oli osa voimistelulaitosta, siirtyenkoulutukseen sairaaloissa vuonna 1957Kuntoutus 4 • 2010 61

lääketieteellisen tiedekunnan valvonnassa.Fysioterapian ammattihenkilöstö siirtyi yhäenemmän hoitohenkilöstön rooliin ja myössen toteuttajat olivat yhä useammin naisia.Fysioterapia sai jälleen itsenäisemmän otteentieteeseen ja tutkimustoimintaan vuoden1977 Ruotsin koulutusreformin myötä.Ruotsissa koulutus on kehittynyt edelleenja noin seitsemässä yliopistossa onmahdollisuus edetä peruskoulutuksen kandidaattivaiheestamaisteritutkinnon kauttatohtorikoulutukseen oppiaineen pääedustajanaolevan professorin valvonnassa. Tohtoritutkinnonon suorittanut noin 300 fysioterapeuttiaja tutkimustoiminta on olluttehokasta.Euroopan maista erityisesti Hollannissafysioterapialla on pitkä akateeminen traditio.Siellä alkoi ilmestyä vuonna 1890 ensimmäinenfysioterapia-alan tieteellinen lehti. Sittemminkoulutus on kehittynyt tieteellisentutkimuksen tuloksiin pohjautuvaksi ja tutkimuson integroitu useihin yliopistoihin jatutkimuslaitoksiin.Englannissa fysioterapian kehitys alkoi1800-luvun loppupuolella lähinnä hierontaaja korjaavaa voimistelua harjoittavien hoitajientoimesta. Kehitys tutkimuspohjaiseksiammatiksi tapahtui eri yhdistysten muodostumisen(Chartered Society of Physiotherapyeli CSP 1900/1977) kautta organisoituenammatillisen koulutuksen lisäksi yliopistoissatapahtuvaksi tutkijakoulutukseksi.Yhdysvaltoihin ensimmäiset koulutetutfysioterapeutit tulivat Englannista 1900-luvunalussa.Yhdysvallat tuottaa nykyään suurimmanosan maailman fysioterapiatutkimuksesta.Tutkijakoulutus on tiivistynyt 1990-luvultalähtien ja nykyään maisteri- ja kliininenfysioterapian tohtorin tutkinnot kuuluvatohjelmaan useimmissa opetusta antavissayliopistoissa. Samanlainen kehitys on meneilläänKanadassa ja Australiassa.Fysioterapian päämääräksi on maailmanfysioterapeuttien järjestön ja monien erimaiden järjestöjen toimesta esitetty ihmisenliikuntakyvyn ja liikuntaelimistön toimintakyvynkehittäminen ja ylläpito erityisestihenkilöillä, joilla on terveydellisiä häiriöitätai toiminnallisia rajoituksia. Niinpä myösfysioterapiaa on kutsuttu liikkeeseen taivoimisteluun liittyvillä nimityksillä kutenkrankengymnastik, kinesietherapie, lääkintävoimistelutai vielä nykyään Ruotsissasjukgymnastik. Fysioterapian menetelmiäovat harjoittelu- ja liiketerapiat, erilaisetmanuaaliset terapiamuodot ja fysikaalisethoidot. Lisäksi on kehittynyt erilaisiin sairauksiintai toiminnanrajoituksiin perustuviaspesifejä kuntoutusmuotoja, kuten neuroterapiat.Tutkimustoiminta on kohdistunutsuurelta osin juuri menetelmien vaikuttavuudentodentamiseen ja niiden perusteidenkehittämiseen. Yhdysvalloisssa menetelmätkuvataan nykyään oppikirjoissa InternationalClassification of Functioning, Disabilityand Health (ICF) -luokituksen mukaan.SuomiKoulutuksen esivaihe sijoittuu vuosille1879–1908, jolloin saksalaisen kasvatustieteellisenliikunnanopetuksen ja ruotsalaisenlingiläisen voimistelun välillä oli linjanvetoa.Sairasvoimistelu oli osa voimistelunopetusta.Keisarillisen asetuksen mukaan vuonna1908 aloitettiin lääkitysvoimistelun koulu-62 Kuntoutus 4 • 2010

tus yhdistettynä voimistelun opettajan koulutukseen,josta se myöhemmin eriytettiin.Lääkintävoimistelun koulutus lopetettiinvuonna 1942 ja aloitettiin jälleen 1945,vuonna 1943 perustetun lääkintävoimisteluyhdistyksentoimesta. Koulutus lisääntyierityisesti 1980-luvulla eri opistoissa ja siirtyi1990-luvulla ammattikorkeakouluihin.Koulutuspaikkoja on ollut jopa yli 20.Esitys yliopistopohjaisen koulutuksenaloittamiseksi Jyväskylän yliopistossa tehtiinvuonna 1973 valmistuneessa muistiossa.Opetus alkoi vähitellen vuodesta 1978lähtien, valmistellen mahdollisuutta tohtorinopintoihin. Kirjoittajan toimiessa puheenjohtajanavuonna 1988 fysioterapianjatko-opintojen tarpeesta ja järjestämisestätehtiin fysioterapian, fysiatrian, hoitotieteenja liikuntatieteiden asiantuntijoiden toimestamietintö. Opetuksen ja tutkimuksen päämääränäolivat liikkuminen ja sen edellytykset,terapia, yhteiskunnallinen konteksti jaerityisesti tieteellinen toiminta. Myös opettajankoulutusoli olennainen osa koulutusta jatutkimusta. Fysioterapian apulaisprofessorinvirka oli perustettu vuonna 1983, didaktiikanlehtorin 1989 ja päätoimisen didaktiikantuntiopettajan vuonna 1990. Fysioterapiankoulutusohjelman toteuttamiseen osallistuivatmyös useat opettajat terveystieteiden jaliikuntabiologian laitoksilta. Vuosina 1980–1997 opetukseen osallistui 241 opiskelijaa.Opetussuunnitelma oli laaja-alainen ja raskas;fysioterapian maisterin ja tohtorin koulutuskesti Suomessa kahdesta neljään vuottakauemmin kuin muissa Pohjoismaissa.Pohjoismaissa saatiin aikaan NorNetohjelma,jossa vuosina 1992–1998 annettiinkoulutusta tohtoriopintoihin erityisestiTanskassa, Ruotsissa ja Norjassa. Muutamasuomalainenkin jatko-opiskelija osallistuiohjelmaan.Vuonna 1997 opetus siirrettiin perustumaanfysioterapian pääaineen opetukseen jatutkimukseen. Kolmen vuotta aiemmin olitehty aloite Jyväskylän yliopistolle uusienvirkojen saamiseksi fysioterapiaan ja myöskansainvälisen kehityksen mukaisesti toimintaterapianyliopistokoulutuksen perustamiseksiyhteistyössä fysioterapian kanssa.Fysioterapiaan perustettiin uusi professorinvirka (1996), uusi didaktiikan lehtorin virka(1996) sekä assistentin virka (1997). Toimintaterapiaanoli tulossa professorin, lehtorinja assistentin virat. Sittemmin toimintaterapiaon lopetettu lyhytaikaisten suunnitelmientoteutusvaiheen jälkeen vuonna 2008.Kansainvälisesti fysioterapia toimi aktiivisestipohjoismaisessa NorNet-ohjelmassa,maailman järjestössä (World Confederationfor Physical Therapy), kansainvälisessäkuntoutuksen maailmanjärjestössä (RehabilitationInternational) ja eurooppalaisessafysioterapian koulutuksen järjestössä (EuropeanNetwork of Physiotherapy in HigherEducation).Opinnot suunnattiin keskittymäänperus- ja aineopintojen jälkeen erityisestijatkokoulutuskelpoisuuteen tähtääviinsyventäviin opintoihin. Opetus keskittyi1990-luvulla enemmän maisterin opintoihinpainopisteen siirtyessä 2000-luvulla maisteriopintojenjälkeiseen tutkijakoulutukseenvalmistamiseen. Vasta tällöin voitiin toteuttaavuonna 1988 tehdyn jatkokoulutusmuistionajatuksia. Tämä oli luonnollista vähäisenopettajakunnan vuoksi, sillä 90-luvullafysioterapia vastasi yli 50-prosenttisesti ter-Kuntoutus 4 • 2010 63

veystieteiden maisterien tuotoksesta tuottaennoin 20 maisteria vuodessa.Kliinisen tutkimuksen tarve oli ilmeinenjo 1980-luvun lopulla. Silloin alettiin valmistellavirkaa yhteistyössä Keski-Suomen sairaanhoitopiirinkanssa. Pitkän valmisteluntuloksena määräaikainen professuuri saatiinvuonna 2007 ja siten kansainvälistä käytäntöävastaava opettajarakenne.Tutkimustoiminnan pitkäjänteinen valmistelupääsi alkuun vasta yhdeksänkymmentäluvunlopulla uusien virkojen myötä.Jo tällöin useiden projektien perustana oliWHO:n ICF-luokitusta edeltänyt ICIDHmalli.Vuodesta 2000 vuoden 2010 marraskuunalkuun on valmistunut 17 väitöskirjaa,joista kuudessa on sovellettu ICF-luokitustatutkimuksen viitekehyksessä. Näiden tutkimustenkysymysasettelu on suuntautunutkuntoutuksen ongelmiin. ICF-pohjaisetväitöskirjat ovat perustuneet erillisraportteihin,jotka on julkaistu Impact-noteeratuissakansainvälisissä lehdissä. Näidenerillisartikkeleiden Impact-lukujen summaon lähes 50, joka kuvaa artikkeleiden mahdollistavaikutusta tämän alueen tieteelliseenkeskusteluun.Kaikkiaan fysioterapia on ollut 1990-luvunalusta lähtien Jyväskylän yliopistonterveystieteiden laitoksella kuudesta oppiaineestatuotteliain noin 40 prosentinosuudella (maisterintutkintoja lähes 350).Toimintaterapian ja fysioterapian osuusmaisterituotannosta lähestyi 50 prosenttialaitoksella juuri, kun toimintaterapia lopetettiinlaitoksen profiloitumiseen sopimattomana.Myös väitöskirjojen tuotanto fysioterapianpääaineessa on ollut 2000-luvulla tasaista(noin 1,7 väitöstä vuodessa) muodostaennoin kolmasosan laitoksen tuotannosta. Tämäon lisännyt myös opinnäytetöihin liittyvääjulkaisutoimintaa.Perustuen hyvään väitöskirjojen tuotokseen,jo 2000-luvun alussa heräsi ajatuskuntoutuksen tohtorinkoulutusohjelmanluomisesta. Osa fysioterapian opiskelijoistaoli osallistunut jo tuki- ja liikuntaelintentohtorinkoulutusohjelmaan, jossa onkaikkiaan valmistunut neljä fysioterapianväitöskirjaa. Tämän koulun yhteydessä tulikuitenkin selväksi, että kuntoutus ei kuulunutohjelmaan. Muutenkin kuntoutuksenmonialaisuus on osoittanut, että jo opiskeluvaiheessaolisi hyvä, jos eri alojen opiskelijatvoisivat keskustella ja esittää tutkimuksiaankuntoutuksen alueella, jotta ymmärrys erialojen välillä voisi kehittyä. Tohtorinkoulutusohjelmaanvalittiin näkökulmaksi ICF.Hankkeeseen osallistui neljä yliopistoa jauseita tutkimustyötä tekevää, kuntoutuksenalueella toimivaa yhteisöä. Hanke ei saanutvaltiolta tukea. Hankkeen esittämisen aikaanmyös Jyväskylän yliopisto ilmoitti toimintaterapianalasajosta.Web of Science- tai CINAHL-tietokantojenanalyysin mukaan fysioterapia on noussut1990-luvun loppupuolelta merkittävimmäksitieteenalaksi kuntoutuksen kentässätutkimusten lukumäärän mukaan, ottaenhuomioon lääketieteen tai yhteiskuntatieteidentietokannat. Toimintaterapian tutkimusnoudattaa samaa trendiä, kuitenkintutkimusten lukumäärältään pienempänä.Yhdysvallat on kaikkiaan tuotteliain kuntoutuksentutkimuksessa. Myös Kanada, Australia,Hollanti ja Ruotsi ovat, vähäisemmästäväkiluvustaan huolimatta, erittäin tuotteliaitakuntoutuksen tutkimuksessa. Suomi64 Kuntoutus 4 • 2010

sijoittuu kauas kärjestä kahdenkymmenenaktiivisimman maan taakse. Fysioterapiantutkimuksessa Suomi sijoittuu, kuten myösNorja ja Tanska, samoille sijoille tutkimusmäärienvertailussa. Ruotsi on asukaslukuunnähden eräs kuntoutuksen ja fysioterapiantutkimuksen johtavista maista. Toimintaterapiankohdalla on sama trendi.YhteenvetoEdellä on kuvattu pähkinänkuoressa fysioterapiantutkimusten kehittymistä ja tutkijoidenkoulutusta. Fysioterapian tutkimus onsaanut paljon tukijoita monilta eri aloilta,mutta kansainvälisen kehityksen mukaanfysioterapian ongelma-alueen eli ihmisenliikkumis- ja toimintakyvyn kehittäminenon pysynyt keskeisenä ongelmana. Lääketiedeja voimistelunopetus ovat olleet läheisestikehittämässä fysioterapiaa. Urheilu jasiihen liittyvä liikuntatiede (sport science)eivät kuitenkaan kehittyneimmissä maissaole enää useimmissa fysioterapian tutkimuksessaja koulutuksessa ihmisen toimintakyvynja liikkumiskyvyn tutkimuksessakuntouttavassa ja fysioterapiaan kuuluvassamielessä mukana muuten kuin perusbiologistenmolekyylitasoisten, huippu-urheilun,liikuntaharrastuksen/-lajien ja kasvatustieteellistentutkimusten osalta. Varsinainenfysioterapian ja kuntoutuksen fyysisten elementtientutkimus on keskittynyt yleensäyliopistoihin ja tutkimuslaitoksiin, joissaoppialoina ovat fysioterapia, toimintaterapia,puheterapia, kuntoutuksen teknologia,liikkumisen tutkiminen (human motion/kinesiology),podiatria sekä lääketieteen osaalueitakuten fysiatria. Yliopistoissa fysioterapiaon useimmiten kytketty lääketieteenyhteydessä toimiviin laitoksiin ja kouluihin,joiden nimessä esiintyy kuntoutus (rehabilitationscience) ja/tai sovellettu terveystiede(allied health science).Suomessa fysioterapian pohjalta on väitellytyli 70 henkilöä. Myös muissa yhteyksissäon syntynyt väitöskirjoja ja julkaisuja,jotka tukevat fysioterapian ja fyysisen kuntoutuksensisällöllistä kehittymistä. Tämä onkuitenkin vähäistä verrattuna esimerkiksiRuotsin yli kymmenen kertaa suurempaanpanostukseen. Suomi, Norja ja Tanska luottavatilmeisesti urheilu- ja liikuntalääketieteelliseentutkimukseen ja liikuntalajienkautta tapahtuvaan automaattiseen kuntoutumiseen,ja spesifi ongelma- ja asiakaslähtöinenkuntoutus saa tutkimustietonsakansainvälisistä lähteistä. Urheilullahan ontodettu olevan monia suotuisia liitännäisvaikutuksiaepidemiologisella tasolla, muttase ei riitä todentamaan syy–seuraussuhteitakuntoutusohjelmien perustaksi. Jyväskylänyliopiston liikunta- ja terveystieteiden tiedekunnassaalkanut laajempi fysioterapian tutkimusja tutkijakoulutus keskittyy urheilu- jaliikuntatieteelliseen tutkimukseen, joka eituo sisältöä kuntoutukseen ja etenkään vaikeampiinkuntoutuksen sisällöllisiin ongelmiin.Toki se antanee liikunnallisia välineitäkansanterveyttä sivuaviin kysymyksiin.Lienee aika myös Suomessa katsoa,riittääkö nykyinen tutkimus- ja tutkijakoulutuslääketieteen, yhteiskuntatieteiden jaliikuntatieteiden pohjalta kattamaan kuntoutuksentarpeet, vai onko vaarana, ettäluottamusvälien (95 %) ulkopuolelle jäävänväestön kuntoutus fyysisten ongelmienosalta on ulkomaisen tutkimuksen varassa.Kuntoutus 4 • 2010 65

Hyvin alkanut ja noin 30 vuotta jatkunutfysioterapian koulutus ei ole sopinut liikuntatieteidenprofiiliin. Tämä on näkynytmyös Jyväskylän yliopiston kansainvälisissäarvioinneissa 2000-luvun alkupuoliskolla,jolloin fysioterapiaa ei mainittu tuloksellisenayksikkönä, vaikka se tuotti eniten maistereitaja Impact-faktoreihin pohjautuviinartikkeleihin perustuvia väitöskirjoja. Julkaisutoiminnassase ei ollut tuottavin, muttafysioterapian julkaisut liittyivät koulutukseen.Myös fysioterapian toiminnan kauttasyntyneitä virkoja on lakkautettu ja niidenrahoituspohja on siirtynyt liikunnallisimpiinkohteisiin. Fysioterapiassa ei järjestetä kansainvälisiäkilpailuja eikä ala näytä olevanmedialle tärkeä.Suomi on todettu parhaaksi maaksiasua, mutta se oli vasta seitsemännellätoistasijalla, kun mittana oli elinvuodet ilmansairauksien ja vaivojen aiheuttamaa rasitetta.Kuntoutuksen ja fysioterapian osalta Suomijäänee vielä kauemmas kärjestä.Esko Mälkiä LitT, ftemeritus professoridosentti66 Kuntoutus 4 • 2010

K A T S A U STuija KotirantaSeppo Matinveden tutkimusprosessista ja ajoittamisenongelmastaYhteiskuntatieteiden maisteri Seppo Matinvedenväitöskirja ”Prosessin ja ajoittamisenongelmasta kuntoutuksessa. ICF:n tulkintaakuntoutujille” tarkastettiin Lapin yliopistossa1.10.2010. Vastaväittäjänä toimi professoriJuhani Laurinkari Kuopion yliopistosta.Väitöskirja tarkastettiin sosiaalipolitiikanoppiaineessa.Tilaisuus keräsi vain kourallisen kuulijoita,mikä oli suuri vahinko, sillä keskusteluoli hyvin korkeatasoista. Vastaväittäjäei päästänyt väittelijää vähällä, kysymyksetolivat elementaarisia eli olennaiseen syvällemeneviä. Väittelijä selvisi niistä kuitenkintyylikkäästi. Vastaväittäjä luonnehtikin työtäimponoivaksi ja uutta luovaksi. Väitöstutkimusylittää tieteen rajoja ja se vaatii ”huomattavaarohkeutta”, sanoi Laurinkari.Kuntoutusportin sivuilla väitöskirjastasanotaan näin:”Tuoreen väitöstutkimuksen mukaan kuntoutusei tuota toivottua tulosta Suomessaja kansainvälisesti. Tutkimuksen mukaankuntoutus aloitetaan liian myöhään, hoitokatkeilee tai se muodostuu kokoelmaksiirrallisia toimenpiteitä…ICF-luokituksesta puuttuvat yksilötekijät,jotka on kuitenkin eettisten ohjeidenmukaan otettava huomioon käytännönkuntoutustyössä. Puutteistaan huolimattaICF-luokitus tarjoaa mahdollisuuksiakuntoutusprosessin teorian kehittämiselle,Matinvesi toteaa.”Työurallaan Seppo Matinvesi toimi Kuntoutussäätiönkoulutuspäällikkönä 1976–1987,Kuuloliitto ry:n (Kuulonhuoltoliitto ry) toiminnanjohtajana1988–2000 ja IFHOH-maailmankongressinpääsihteerinä 2000–2004.Matinvesi pohjaa työnsä kantavan ajatuksenGeorg Henrik von Wrightin vuonna1969 julkaisemaan tekstiin Time, Changeand Contradiction. Sen perusteella Matinvesipuhuu jälkimodernista aikalogiikasta,jossa ”lauseen totuus riippuu myös senlausumisen paikasta ja ajankohdasta” (Matinvesi2010, 17). Olennaista olisi ymmärtäämitä prosessi tarkoittaa. Tätä prosessinteoriaa Matinvesi kertoi väitöstilaisuudessaryhtyneensä ratkaisemaan 1980-luvulla.Professori Tapani Purola toimi tällöin spar-Kuntoutus 4 • 2010 67

aajana. Purolan eläkkeelle siirtymisen jälkeenei työlle oikein löytynyt ohjaajaa, eikäliiemmälti aikaakaan, ennen kuin Matinvesijäi itsekin eläkkeelle.Usean vuoden tiukan uurastuksen tuloksenasyntyi sitten harvinaisen rikas, syvällinenja inspiroiva teksti, joka avaa uusiaajatuskulkuja, ei vain kuntoutuksen parissa,vaan paljon laajemminkin erilaisten (vuorovaikutus)prosessienkanssa työskentelevilleihmisille. Prosessi syntyy aina jostakin, seei ala tyhjästä. Miten prosessin dynamiikkaratkeaa? Jotta ”elementaarisesti jatkuva muutos”on mahdollinen, pitää siinä olla jotainjatkuvaa. Ihmisen kyvyn määritellä itsensäpitää olla jatkuva prosessi. Kyse on siis aikaankohdistuvasta tutkimuksesta. Tällöinolennaista on tuleva, ei mennyt.Väitöskirjaa voi toistaiseksi ostaa Lapinyliopistosta. Työ julkaistaan lähikuukausinaLapin yliopiston www-sivuilla.Tuija KotirantaYTT, kehittämispäällikkö, Terveyden jahyvinvoinnin laitos, Jyväskylän toimipaikka(1.1.2011 alkaen ma. yliopistonlehtori,Jyväskylän yliopisto)68 Kuntoutus 4 • 2010

L E C T I O P R A E C U R S O R I AMika PekkonenTerveyteen liittyväelämänlaatu laitoskuntoutuksenvaikuttavuuden arvioinnissaRAND-36-mittarin soveltuvuus työikäistenlaitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseenja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen12.8.2010 tarkastetun väitöskirjatutkimukseniidea lähti kehittymään 90-luvulla työskennellessäninuorena kuntoutuslääkärinä jaihmetellessäni kuntoutujien kuntoutustarpeitasekä niihin johtaneita seikkoja. Tämäihmettely ohjasi minut kuntoutukseen liittyväntutkimuksen pariin. Sittemmin aloitinoman tieteellisen tutkimuksen teon kliinisentyön ohella. Kysymys oli vilpittömästähalusta kehittää kuntoutustoimintaa myöstieteellisen tutkimuksen keinoin. Väitöstutkimuksessaniarvioin kansainvälisesti enitenkäytetyn terveyteen liittyvän elämänlaadunmittarin, RAND-36-mittarin, käyttökelpoisuuttakuntoutuksen kontekstissa.Viimeisen parin vuosikymmenen ajanon kiinnitetty aiempaa suurempaa huomiotayhteiskuntarahoitteisten sosiaali- ja terveyspalvelujenvaikuttavuuden arviointiin. Kuntoutustoimintaakohtaan on osoitettu erityis-tä kiinnostusta ja myös kritiikkiä. Pääosinkritiikki on ollut perusteltua, mutta rohkenenarvioida, että toisinaan se on perustunut väärinymmärryksiin,eikä ainakaan kaikilta osinnäyttöön perustuvaan tietoon. Mitä enemmänkuntoutustoimintaa on tutkittu, sitävakuuttavammin on osoitettu kuntoutuksenvaikuttavuus. Kustannusvaikuttavuudesta onselvästi vähemmän tutkittua tietoa. Korkeatasoisiatutkimuksia tarvitaan selkeästi lisää.Kuntoutuksen tavoite on edistää ihmisentoimintakykyä silloin, kun omat selviytymismahdollisuudetovat heikentyneet.Kuntoutustoiminta koskettaa suurta joukkoasuomalaisia ja on myös kansantaloudellisestimerkittävää toimintaa. Siksi siihen myöskohdistuu paljon odotuksia. Valtioneuvostoon antanut eduskunnalle kolme selontekoakuntoutuksesta vuosina 1994, 1998 ja 2002.Sittemmin selontekokäytännöstä sellaise-Kuntoutus 4 • 2010 69

naan on luovuttu. Selontekojen pohjaltajulkiseen keskusteluun ovat nousseet erityisestikuntoutukseen käytetyt huomattavattaloudelliset panostukset. Vuoden 2002 selonteonmukaan vuonna 2000 kuntoutukseenkäytettiin yhteensä 1,2 miljardia euroa.Tuoreen kuntoutuslaitosselvityksen mukaanlaitoskuntoutukseen käytetään noin 350miljoonaa euroa vuodessa. Vaikuttavuus- jakustannusvaikuttavuusvaatimukset ovatkinolleet toistuvasti esillä. Nämä vaatimuksetovat monestakin näkökulmasta ymmärrettäviäja perusteltuja.Vaatimus näyttöön perustuvien menetelmienkäytöstä myös kuntoutuksessa onkoettu mielekkääksi lähtökohdaksi muunmuassa ammatillisista, eettisistä ja taloudellisistasyistä. Kuntoutustoiminnan vaikutustenarviointi on sekä yksilöiden, työelämänettä yhteiskunnan kannalta tärkeää. Kuntoutuksenkriittisellä arvioinnilla tarkoitetaantieteellisiin menetelmiin perustuvaa toiminnankuvausta ja arviointia sekä toiminnanvaikuttavuudesta, tuloksellisuudesta,hyödyistä ja tehokkuudesta tehtäviä johtopäätöksiä.Kuntoutuksen vaikuttavuudenarviointi on osoittautunut kuitenkin pulmalliseksikuntoutuksen monimuotoisuuden,moniammatillisuuden, monitieteisyydenja arviointimenetelmien puutteiden takia.Erityisesti aiheen tieteellinen arviointi ontodettu haasteelliseksi.Kuntoutuksen ohjautumisen onnistumisenja vaikuttavuuden arvioinnin kannaltakäytettyjen valinta- ja tuloskriteerien luotettavuusja helppokäyttöisyys ovat keskeisiäkysymyksiä. On perusteltua olettaa, ettätietyn kuntoutusmenetelmän tarkoituksenmukainenkohdentaminen johtaa toivotunsuuntaiseen vaikutukseen. Laitoskuntoutuksentarkoituksenmukaisesta kohdentumisestaon näyttöä lähinnä geriatrisessa kuntoutuksessa.Muilta osin ei tiedetä, ohjautuvatkokuntoutujat heidän todellisia tarpeitaan parhaitenvastaaviin kuntoutusmuotoihin. Esiinon noussut tähän liittyviä epäilyjä.Hyvään kuntoutuskäytäntöön liittyy toiminnanarviointi ja tavoitteiden saavuttamisenmittaaminen luotettavilla menetelmillä.Kuntoutuskäytössä on kuitenkin mittareita,joiden erottelukyvystä ja toimivuudestakuntoutuksen tavoitteiden toteutumisenseurannassa ei ole tutkittua tietoa. Ei ole automaattisestiselvää, että muualla terveydenhuollossakäytössä olevat mittarit soveltuvatsellaisenaan myös kuntoutuksen yhteydessäkäytettäviksi. Osa vakiintuneesti käytetyistämittareista on hyvin karkeita kuntoutuksentuloksellisuutta arvioitaessa, esimerkiksieläkkeelle siirtyminen ja sairauslomat. Puutteellisetja mahdollisesti virheellisiä tuloksiaantavat mittarit johtavat arveluttavien johtopäätöstenja huonojen ratkaisujen tekemiseen.Kuntoutuksen monimuotoisuudenvuoksi myös sen tutkimisessa käytettäviämenetelmiä ja mittareita on syytä tutkia jaarvioida tieteellisesti. Tutkijan vastuu korostuututkimustuloksista raportoitaessa,johtopäätöksiä tehdessä ja tulosten yleistettävyyttäarvioitaessa.Elämänlaatu ja erityisesti terveyteen liittyväelämänlaatu on yleistynyt kuntoutuksenvaikuttavuuden mittarina. Sen mittaamiseenon useita vaihtoehtoja. Väitöstutkimuksessaniselvitettiin kansainvälisesti eniten käytetynterveyteen liittyvän elämänlaadun mitta-70 Kuntoutus 4 • 2010

in, RAND-36-mittarin, käyttökelpoisuuttaja soveltuvuutta työikäisten laitoskuntoutuksessa.Tutkimusaineisto muodostui kahtenaeri ajanjaksona (2000–2001 ja 2007–2008)kuntoutukseen ohjautuneista työssäkäyvistämiehistä ja naisista, jotka osallistuivat varhaiskuntoutukseen,tuki- ja liikuntaelinsairauksienkuntoutukseen, työuupuneidenkuntoutukseen, vajaakuntoisten työntekijöidentyö- ja toimintakyvyn tukemiseentarkoitettuun kuntoutukseen tai yksilölliseenkuntoutukseen. Erityisenä tavoitteena oli 1)arvioida RAND-36-mittarin mittariominaisuuksiaja käyttökelpoisuutta kuntoutuksenkontekstissa, 2) arvioida kuntoutuksen ohjaus-ja valintaprosessin onnistumista sekä 3)arvioida kuntoutuksen vaikutuksia–tuloksellisuutta(vaikuttavuutta).ICF-luokituksen perusteella arvioitunaRAND-36-mittari kuvaa monipuolisesti terveyteenliittyvää elämänlaatua ja subjektiivisia,kokemuksellisia fyysisen sekä psykososiaalisentyö- ja toimintakyvyn edellytyksiä.Kyseinen mittari toimii geneerisenä terveyteenliittyvän elämänlaadun mittarina ja samallatoimintakykymittarina. Tämä käsitteellinenja sisällöllinen laajennus on arvokaslisähavainto arvioitaessa mittarin soveltuvuuttakuntoutuskäyttöön. RAND-36-mittarinrakenneominaisuuksien todettiin olevan pysyviäsekä klusterianalyysillä että konfirmatorisellafaktorianalyysillä arvioituna.Tutkimus osoitti RAND-36-mittarillaarvioituna kuntoutukseen ohjautuneilla olevanväestöarvoihin verrattuna alentunut terveyteenliittyvä elämänlaatu. Ero terveyteenliittyvän elämänlaadun fyysisillä osa-alueillaoli suurempi kuin psykososiaalisilla osa-alueilla,mutta vuorovaikutus näiden kahdenosa-alueen kesken on hyvin ilmeinen. Näidenkahden osa-alueen jyrkkä erotteleminenei olekaan mahdollista, kun tarkastellaanterveyteen liittyvää elämänlaatua.Tutkimuksen mukaan kuntoutujien kuntoutustarpeetperustuvat viiteen erilaiseenongelmaprofiiliin RAND-36-mittarin arvioimanterveyteen liittyvän elämänlaadun eriosa-alueiden perusteella. Tämän informaationhyödyntäminen jo kuntoutusmuodonvalintavaiheessa mahdollistaisi samankaltaisessakuntoutustarpeessa olevien ohjaamisenkuntoutukseen yhtäaikaisesti, jolloin ryhmämuotoisessakuntoutuksessa kuntoutuksenvaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuustodennäköisesti paranisivat. Kahtena eriajankohtana kerätyn aineiston eri kuntoutusmuotoryhmienominaisuuksien vertailuKelan valintakriteereihin osoitti kuntoutuksenohjautumisen kehittyneen myönteiseen,mutta samalla haasteellisempaan suuntaan.Kuntoutustarpeet painottuvat aiempaakinenemmän psykososiaalisille osa-alueillekuntoutusmuodosta riippumatta.RAND-36-mittari osoittautui myösmuutosherkäksi. Se kuvastaa kuntoutuksenvaikutuksia loogisella tavalla. Esimerkiksifyysisesti painottuneessa Tules-kuntoutuksessatuloksellisuus tuli esiin erityisestiRAND-36-mittarin fyysisillä osa-alueilla javastaavasti työuupuneiden kuntoutuksen tuloksellisuusheijastui erityisesti myönteisinämuutoksina mittarin psykososiaalisilla osaalueilla.Ennakko-oletuksesta poiketen myöshyvin varhaisen vaiheen kuntoutuksessa eliAslak-kuntoutuksessa havaittiin tilastollisestija kliinisesti merkitseviä muutoksiaKuntoutus 4 • 2010 71

toiminta- ja työkyvyn edellytyksissä. Suurimmanvälittömän hyödyn kuntoutuksestasaivat kuitenkin RAND-36-mittarilla arvioitunapidemmälle edenneitä toiminta- jatyökykyongelmia omanneet eli Tyk-kuntoutujat,moniongelmaiset ja alimpaan työkykyluokkaansijoittuneet. Laitoskuntoutuksestaeivät hyödy terveet eivätkä liian sairaat,omatoimisuutensa menettäneet henkilöt.Käsitykseen varhaiskuntoutuksen paremmuudestaon siis syytä suhtautua kriittisesti.Tutkimuksen vahvuuksina voidaan pitäätutkittavien kokonaismäärää sekä useideneri kuntoutujaryhmien samanaikaistatutkimista. Kuntoutuksen vaikutusten(vaikuttavuuden) arvioimista voi kritisoidakontrolliryhmän puutteella. Kuntoutuksenspesifiä vaikuttavuutta ei käytetyssä asetelmassaollutkaan tarkoitus arvioida, koskavertailuryhmää ei ollut käytettävissä. Ennenja jälkeen kuntoutusta tehdyt arvioinnit antoivatkuitenkin mahdollisuuden arvioidaRAND-36-mittarin muutosherkkyyttä. Erikuntoutusmuotojen vertailuasetelma korvasiosittain myös kontrolliryhmän puutetta.RAND-36-mittarin rakenneominaisuuksienpysyvyyden tutkimisen kannalta oli merkittäväetu, että analyyseissä voitiin nojautuakahteen riittävän suuren havaintoaineistoon.Erityisenä vahvuutena voidaan pitää käytännössäkaikkien kyseisinä ajankohtina tutkittuihinkuntoutusmuotoihin ohjautuneidenkuntoutujien osallistumista tutkimukseen.Ammatillisten, eettisten ja taloudellistensyiden takia on tärkeää, että kuntoutuksenvaikuttavuutta voidaan arvioida luotettavasti.Tämä edellyttää käytetyn arviointimenetelmäntieteellistä testaamista. Kuntoutuksenarkivaikuttavuutta tulisi mitata tieteellisestitestatuilla luotettavilla mittareilla systemaattisestiosana normaalia kuntoutustoimintaa.Tämän tutkimuksen tulokset tukevat oletusta,että RAND-36-mittari on riittävän herkkäja luotettava mittaamaan kuntoutuksenvaikuttavuuden arvioinnin kannalta tärkeitäasioita. Täten tutkimus avaa mahdollisuudenlaajemmille jatkotutkimuksille elämänlaadunja työkyvyn yhteyksien selvittelyssä.Tämän tutkimuksen perusteella RAND-36-mittari on varteenotettava vaihtoehtotyöikäisten (laitos)kuntoutuksen orientoivanakuntoutustarpeen seulontamenetelmänäja terveyteen liittyvän elämänlaadun seurantamittarina.Tutkimusaineiston perusteellasen voi arvioida olevan käyttökelpoinenmyös kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissaja vaikuttavuustutkimuksissa.Loppuyhteenvetona todettakoon, ettäkuntoutukseen liittyvällä arviointi- ja mittausmenetelmientutkimuksella on laajojamerkityksiä käytännön kuntoutustyölleyksilö- ja järjestelmätasolla sekä alan tieteelliselletutkimukselle. Tämä tutkimusantoi lisävalaistusta seuraavista yksilötasoneli yksittäisen kuntoutujan ja kuntouttajankannalta keskeisistä kysymyksistä: kuntoutustarpeentunnistaminen ja kuntoutukseenohjautuminen, kuntoutustavoitteen asettaminenja sitä kautta keinovalikoiman löytäminentavoitteeseen pääsemiseksi sekä kuntoutuksentuloksellisuuden seuranta.Kuntoutuksen järjestelmätaso ja yhteiskuntaovat kiinnostuneita näistä kysymyksistä,jotta voidaan varmistua kuntoutuksenkäytettyjen resurssien tarkoituksenmukaisestakohdentumisesta. Kuntoutuksen tu-72 Kuntoutus 4 • 2010

loksellisuuden tutkimuksella varmennetaansamalla sitä, että kuntoutuksen maksaja(tavallisimmin yhteiskunta) saa vastinettakuntoutukseen sijoitetuille varoille. Tieteellisessämielessä tutkimus on ollut tutkittavanmittarin eli RAND-36-mittarin validointitutkimustakuntoutuskäyttöön. Voidaan siistodeta, että tämä tutkimus tarkastelee erittäinmerkittäviä asioita niin yksilön kuinyhteiskunnan kannalta sekä kuntoutuksentieteellisen tutkimuksen kannalta.LL (väit.) Mika Pekkonen toimii KuntoutusPeurungan johtavana ylilääkärinä.Kuntoutus 4 • 2010 73

LY H Y E S T IAvire-Kuntoutus Oy:n kysely:Suomalaiset väsyvät heikkoonjohtamiseen ja työelämänkuormittavuuteenSuomalaiset joutuvat ennenaikaiselle eläkkeelletyöelämän henkisen ja fyysisen kuormittavuudensekä heikon johtamisen takia. Lokakuun lopussatehtyyn kyselyyn vastasi lähes 1200 työikäistäsuomalaista. Samankokoinen päättäjäryhmä katsoiheikon johtamisen ja henkisen kuormittavuudenennenaikaisen eläköitymisen syiksi. Lisäksipäättäjät näkivät, että isot muutokset työpaikoillaselittävät ilmiötä.Kyselyt teetti Kuntoutussäätiön kuntoutusliiketoimintaajatkava Avire-Kuntoutus Oy. Kyselyissä 81% suomalaisista työntekijöistä ja 89 % päättäjistänosti työelämän henkisen kuormittavuudenmerkittävimmäksi syyksi ennenaikaiselle eläköitymiselle.Päättäjien ryhmässä lisäksi merkittäviäsyitä olivat isot muutokset työpaikoilla ja heikkojohtaminen.Suomalaiset työntekijät kokevat työelämän fyysisenkuormittavuuden ja heikon johtamisen syiksi hakeutuapois työelämästä. Kyselyn perusteella osaltaanilmiötä selitti työntekijän halu päästä ennenaikaisestipois työelämästä. Molemmissa ryhmissätätä pidettiin neljänneksi tärkeimpänä syynä.Päättäjät ja suomalaiset työntekijät ovat samaamieltä työurien pidentämisen keinoista. Kannustavajohtaminen, työkykyä ylläpitävä kuntoutus jatyötehtävien uudelleenjärjestely ovat positiivisenmuutoksen avaintekijöitä.Johtamista tuettava, kuntoutustauudistettavaAvire-Kuntoutus Oy:n toimitusjohtaja Kimmo Karvonennäkee mielipidemittauksen tulokset selkeänäsignaalina kuntoutuspalveluiden järjestäjilleja yrityksille siitä, että johtamisen tukemiseentarvitaan konkreettisia ja nopeita toimenpiteitä.Toiseksi niin kuntoutuspalveluiden järjestäjien,74 Kuntoutus 4 • 2010

terveydenhuollon kuin yritystenkin pitää suunnataenemmän voimavaroja kuntoutuksen uudistamiseen.Karvosen mukaan kuntoutuksen haasteenaon olla nykyistä lähempänä itse työelämää jatyöpaikkoja. Nykyään kuntoutus tapahtuu työstäja työterveyshuollosta irrallisena toimintona.– Yhteiskunnan, me kuntoutuspalveluiden tarjoajatmukaan lukien, tulee ymmärtää laajemminsuomalaisten työ- ja toimintakyvyn merkitys.Nykyisin vika-, vamma- ja sairauskeskeinen ajatteluvaikeuttaa varhaisten ja aidosti vaikuttavienkuntoutusmuotojen kehittymisen ja tarjoamisen,Avire-Kuntoutuksen ylilääkäri Veli-Pekka Valkonentoteaa.Kimmo Karvosen mukaan heikon johtamisen ongelmatovat tiedossa. Asiat jäävät usein puheentasolle, kun esimiehet ja johtajat eivät saa tukeahenkilöstöjohtamiseen.– Tarvitaan enemmän vuoropuhelua työntekijän,työterveyshuollon ja esimiehen välille.miksi kuntoutukseen ei hakeuduta, tiedon puuteoli merkittäväin syy. Tämä viestii kuntoutusjärjestelmänmonimutkaisuudesta, yhteistyön vähäisyydestäsekä tiedottamisen puutteesta.– Aiemmissa tutkimuksissa on arveltu, että kuntoutukseenhakeutumiseen vaikuttaa myös pelkotyöpaikan menetyksestä. Tämä kysely ei tue tätä,Veli-Pekka Valkonen sanoo.LisätietojaAvire-Kuntoutus Oytoimitusjohtaja Kimmo Karvonenp. 040 505 2158 | kimmo.karvonen@avire.fiylilääkäri Veli-Pekka Valkonenp. 040 837 4781 | veli-pekka.valkonen@avire.fiwww.avire-kuntoutus.fiHyvä henkilöstöjohtaminen ontärkein menestystekijäPäättäjiltä ja työntekijöiltä kysyttiin myös työpaikanmenestystekijöitä. Tärkeimmiksi asioiksinähtiin hyvä henkilöstöjohtaminen, hyvä osaaminensekä työntekijöiden työkyky. Kysyttäessä,Kuntoutus 4 • 2010 75

LY H Y E S T ISTAR Lifetime Career 2010 -palkinto professori Juhani JulkuselleKuntoutussäätiössä pitkän uran tehnyt professori Juhani Julkunen on saanut Stress and AnxietyResearch Societyn (STAR) myöntämän palkinnon pitkästä ja ansiokkaasta työstä terveyspsykologianalalla.Palkinto luovutettiin Centre for Research on Occupational and Life Stress -organisaation järjestämässäkonferenssissa 5.8.2010 Galwayssa, Irlannissa.VäitöksiäYTM Seppo Matinveden yhteiskuntatieteenväitöskirjassa selvitetään kuntoutusprosessinongelmia ja ICF-luokituksen tulkintaa. Tutkimuksenmukaan kuntoutus ei tuota toivottua tulostaSuomessa ja kansainvälisesti. Tutkimuksessa todetaan,että kuntoutus aloitetaan liian myöhään,hoito katkeilee tai se muodostuu kokoelmaksiirrallisia toimenpiteitä.Prosessin ja ajoittamisen ongelmasta kuntoutuksessa:ICF:n tulkintaa kuntoutujilleRovaniemi: Lapin yliopisto, 2010.VTL Rainer Grönlundin sosiaalityön väitöskirjantavoitteena on selvittää, miten ikäihmisten ryhmämuotoinenkuntoutus toteutuu ja miten kuntoutujatsen kokevat. Tutkimuksen mukaan kuntoutuslaitostenmoniammatilliset tiimit onnistuivathyvin vanhusten tilannearvioissa ja sen pohjaltatehtävissä tavoitteenasetteluissa. Tutkimuksestaselvisi myös, että vanhukset arvostivat saamaansakuntoutusta.Pitkään kotona - kuntoutuksen avullako?Tutkimus ryhmämuotoisesta vanhuskuntoutuksestaTurku: Turun yliopisto, 2010.76 Kuntoutus 4 • 2010

Kuntoutus-lehti vuonna 2011Toimitus kiittää tilaajia ja kirjoittajia.Rauhallista Joulua ja Menestystä Vuodelle 2011!Kuntoutus-lehti ilmestyy vuonna 2011 tuttuuntapaan neljä kertaa vuodessa. Tilaamalla lehdenseuraat alan tutkimusta ja ajankohtaisia tapahtumiasekä saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeäätietoa.TILAUSHINNATKestotilaus 45 euroaVuositilaus 48 euroaOpiskelijat 40 euroaTilaukset ja osoitteenmuutoksetpirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fiILMESTYMISAIKATAULUN:o Ilmestyy Ilmoitusaineistot1 viikko 10 viikko 42 viikko 25 viikko 183 viikko 41 viikko 344 viikko 50 viikko 43ILMOITUSHINNAT1/1 sivu, mustavalkoinen tai väri, 180 euroa1/2 sivu, mustavalkoinen tai väri, 100 euroa1/4 sivu, mustavalkoinen tai väri, 80 euroaIlmoitusmyyntitimo.korpela@kuntoutussaatio.fip. 044 781 3128Kuntoutus 4 • 2010 77

39. ValtakunnallisetKuntoutuspäivät12.–13.4.2011 Scandic Marina Congress Center, HelsinkiTeemana Kuntoutuksen tulokset näkyviksiTyöryhmät1. Kuntoutuksen toimeenpanon kehittäminen2. Challenges and Partnerships of Rehabilitation in the Baltic Sea Region3. Työkyvyn tukeminen työterveyshuollon ja työpaikan yhteisenä haasteena4. Kolmannen ja julkisen sektorin kuntoutusyhteistyön kehittäminen5. Lainsäädäntö ja palvelurakenteet muutoksessa6. Kuntoutuksen marginaalissa7. Hyvät käytännöt kehiin8. Toimivia malleja työhönpaluun tueksiPaneelikeskusteluKilpailuttamisen käytännöt ja kuntoutuksen kehittäminenLisätietojaKoulutuspäällikkö Matti Tuusap. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi78 Kuntoutus 4 • 2010

IlmoittautumisetKoulutussihteeri Pirjo Kuoppalap. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fiwww.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivatVuosittain järjestettävät Kuntoutuspäivät on valtakunnallinen kuntoutusalan suurtapahtuma, jonnekokoontuu noin 500 alan asiantuntijaa.K U N N O N K U V AKuntoutus 4 • 2010 79

Kuntoutussäätiönkoulutuskalenteri 2011Tietoa ja taitoa vakavasti traumatisoituneen asiakkaan kanssa työskentelyyn 26.1.2011Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille 8.2.2011Psyykkisen työkyvyn arviointi 10.–11.2.2011Motivointitaitojen valmennuskoulutus 3.–4.3.2011Toimiva kuntoutussuunnitelma 9.–10.3.2011Voimavaroja esimiestyöhön 17.3.2011 ja 24.3.2011Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille 5.4.2011Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon 4.–5.5.2011Lisätietoja koulutuksistaKoulutuspäällikkö Matti Tuusap. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fiIlmoittautumisetKoulutussihteeri Pirjo Kuoppalap. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fiwww.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet80 Kuntoutus 4 • 2010

K I R J O I T U S O H J E E TKuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kuntoutusta ja sitä sivuavia tieteenalojakäsitteleviä suomenkielisiä artikkeleita ja muita kirjoituksia, jotka voivat olla tieteellisiä alkuperäisartikkeleita,katsauksia, puheenvuoroja, casekuvauksia, kokousselosteita, kirja-arvioita tai muutenlehden alaan liittyviä. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaavuodessa. Kirjoitukset laaditaan seuraavien ohjeiden mukaisesti.YLEISET KIRJOITUSOHJEETTieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on kokonaisuudessaanenintään 10 liuskaa ja muiden kirjoitustenenimmäispituus on 5 liuskaa. Kaikissa käsikirjoituksissakäytetään 1,5 riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa.Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida,kursivoida, alleviivata tai tavuteta. Artikkeleihin ei liitetävalmistelevaa aineistoa, kuten kyselylomakkeita, ja muitakinliitteitä vain poikkeustapauksissa.Tieteellisen artikkelin toivotaan noudattavan rakenteeltaantavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimitus sihteerilletimo.korpela@kuntoutussaatio.fi. Jos sähköpostia eivoi da käyttää, voi käsikirjoituksen lähettää postitse cdlevyllätai muistitikulla. Tällöin mukana tulee olla myöspaperiversio.Kirjoittajaa pyydetään mainitsemaan lähetteessä, onkolehteen tarjottu käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muukirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksiyhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) ja toimipaikka.Tieteellisen artikkelin arvioi 1–2 asiantuntijaa. Käsikirjoituslähetetään arvioijalle nimettömänä. Arvioijat voivatesittää käsikirjoitukseen muutoksia. Lausunnot artikkelistatoimitetaan kirjoittajalle, jotta hän voi tehdä käsikirjoitukseenmahdolliset korjaukset.TIIVISTELMÄTieteelliseen artikkeliin tulee liittää suomen- ja englanninkielisettiivistelmät, joiden pituus on enintään 100sanaa. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeisetmenetelmät ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävätjohtopäätökset.TAULUKOT JA KUVATGrafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan.Niiden paikka numeroidaan kirjoitukseen. Taulukoidenja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisimmannasevasti olennainen sisältö tekstistä irrallaankin.Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.Taulukot ja kuvat tulee tehdä käyttäen esim. Excel,-PowerPoint- tai FreeHand-ohjelmaa.KIELIASUKirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteidenja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saakäyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.LÄHTEETKäsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jossaviitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimenmukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä,vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainitavain tekstissä esiintyviä lähteitä. Viitteiden määrän onpysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestäja täsmällisyydestä.Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti:Elo AL & Leppänen A (1999) Efforts of healthpromotion teams to improve the psychosocial workenvironment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic.Teoksessa European foundation for the improvementof living and working conditions. Linking welfare towork. Luxembourg: Office of Official Publications of theEuropean Communities. 5–12.Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S(2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin.Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö(2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

Kuntoutus 4 • 201033. vuosikerta • ISSN 0357-2390KuntoutustilaaTilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehtitai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fiTilaan Kuntoutus-lehden■ hetivuoden alusta■Tilauksen kesto■ kestotilaus 45 euroa■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroaopiskelija 4 lehteä 40 euroa■NimiTilausosoiteLaskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite)PuhelinSähköpostiosoiteLehteä voi myöstilata irtonumeronaá 10 euroa +postituskulutLisääpostimerkkiKuntoutussäätiöPL 3900411 Helsinki