Toistuva rintakehän kipu ja pleuraneste ... - Terveyskirjasto

Näin tutkinEija-Riitta Salomaa ja Arja ViinanenToistuva rintakehän kipu ja pleuranestemaahanmuuttajallaArtikkelissa kuvattava potilas kärsi vuosien ajan jaksoittaisesta, muutaman päivän kestoisestamelko voimakkaasta rintakehän kivusta, johon liittyi ajoittain pieni määrä pleuranestettä.Monien tutkimusten ja erilaisten lääkehoitokokeilujen jälkeen heräsi epäilyperinnöllisen välimerenkuumeen mahdollisuudesta. DNA‐tutkimuksessa todettiinkinkromosomissa 16 sijaitsevassa MEFV‐geenissä homotsygoottinen mutaatio, joka varmistidiagnoosin.Oma potilasDuodecim 2006;122:2523–5Potilas oli yhdeksänlapsisen perheen poika, joka oli muuttanutTurkista Suomeen 36‐vuotiaana vuonna 2000. Hänoli tupakoinut 15‐vuotiaasta alkaen. Hän oli ollut tervelukuun ottamatta toistuvia iriittejä ja herpeskeratiitteja.Hän työskenteli Suomessa tarjoilijana. Suomeen muuttoaseuraavana vuonna potilas alkoi tuntea kohtauksittaistakipua, joka alkoi lapaluun yläpuolelta ja levisi oikeaankylkeen. Kipuun liittyivät joskus lievä kuume (alle 38 °C),vatsakipu ja vatsan turvotus. Kipujaksot kestivät yleensä3–4 vuorokautta, ja niiden esiintymistaajuus vaihteli paristaviikosta useisiin kuukausiin. Yhdelläkään lähisukulaisellaei ollut esiintynyt vastaavia oireita.Potilasta tutkittiin aluksi terveyskeskuksessa ja sittemminkeuhkosairauksien poliklinikassa. Kliinisessä tutkimuksessaei todettu poikkeavaa. Kipujaksojen aikanaCRP‐pitoisuus oli toistuvasti suuri (25–150 mg/l). Se pieneninormaaliksi kipukohtausten välillä. Lasko oli jatkuvastilievästi suurentunut (12–39 mm/h). Hemoglobiinipitoisuusoli 135–146 g/l, valkosolujen määrä 5,0–8,2 x 10 9 /l (erittelylaskennantulos normaali), neutrofiilien osuus 52–74 %ja verihiutaleiden määrä 148–198 x 10 9 /l. Munuaisten jamaksan toiminta‐arvot olivat normaalit, reumatekijä jaHLA-B27 olivat kielteiset, samoin tumavasta-aine-, HIVvasta-aine-sekä borreliavasta-ainetestien tulokset. Ulosteestaei löytynyt madonmunia eikä parasiitteja ja virtsaoli puhdas.Keuhkokuvissa ei todettu aluksi poikkeavaa, kunneslähes kahden vuoden kuluttua oireiden alusta todettiinoikealla keuhkopussin nesteeseen viittaava löydös ja vähäistäatelektaasia oikean keuhkon alaosissa. Nestemääräarvioitiin kuitenkin niin vähäiseksi, että siitä ei olisi voituottaa näytettä. Keuhkojen ohutleikekuvauksessa todettiinvähäistä tulehduksen jäännöstä oikeassa keskilohkossa japienten ilmateiden lievää tulehdusmuutosta. Keuhkoputkientähystyksessä nähtiin lievää tulehdusta limakalvoissa.Kudosnäytteessä oli normaalia limakalvoa, ja sytologinennäyte oli Papa‐luokkaa I. Tuberkuliinikokeen tulos kahdellatuberkuliiniyksiköllä oli 17 mm, ja ysköksen sekä keuhkoputkieritteentuberkuloosivärjäykset ja ‐viljelyt antoivatnegatiiviset tulokset. Spirometriassa todettiin lievä restriktiivinentoimintahäiriö: FEV 1oli 3,42 l (79 % viitearvosta),FVC 3,99 l (76 % viitearvosta) ja FEV% 86. Diffuusiokapasiteettioli normaali, 99 % viitearvosta. Myöhemmässätarkistuksessa keuhkojen toiminta‐arvot olivat normaalit.Vatsan kaikututkimuksen ja tietokonetomografian löydöksetolivat normaalit. Mahalaukun tähystyksessä todettiinpinnallinen pangastriitti. Koska helikobakteerivasta‐ainepitoisuusoli suuri, potilas sai häätökuurin.Oireiden syy ei selvinnyt laajoissa tutkimuksissa, muttaoireet hävisivät yleensä muutamassa päivässä – joskusitsestään, joskus antibiootilla, tulehduskipulääkkeillä taikortisonitableteilla. Noin kolmen vuoden kuluttua oireidenalusta heräsi epäily perinnöllisen välimerenkuumeenmahdollisuudesta ja konsultoitiin perinnöllisyyslääketieteenpoliklinikkaa. Leidenissa tehty DNA‐tutkimus osoittikromosomissa 16 sijaitsevassa MEFV‐geenissä homotsygoottisenmutaation (Met694‐Val), jossa 694. aminohappooli vaihtunut metioniinista valiiniksi. Tämä varmistidiagnoosin. Potilaalle aloitettiin kolkisiinihoito, jota hänon toteuttanut hieman epäsäännöllisesti noin kahdeksankuukauden ajan. Oireet ovat pysyneet lähes tyystin poissalääkityksen aikana.PohdintaPotilaamme vuosia kestänyt ajoittainen kipu,kuumeilu, CRP‐arvon kasvu ja pleurareaktioviittasivat infektioon tai tulehdukselliseen sairauteenkeuhkopussissa. Jaksoittainen oireilu2523

Kuva. ThoraxkuvanPA‐ ja sivuprojektio.Oikea pleurasoppion pyöristynyt.ei kuitenkaan sopinut pleuropneumoniaan taiviruksen aiheuttamaan Bornholmin tautiin. Mitäänsysteemistä sidekudossairautta, johon liittyisipleuriitti, ei löytynyt. Positiivinen tulos tuberkuliinikokeessaolisi sopinut tuberkuloosiin,mutta taudinkuva ei ollut tyypillinen ja tuberkuloosisuljettiin pois yskösnäyttein. Todennäköisestituberkuliinikokeen tulos johtui aikanaansaadusta tuberkuloositartunnasta, joka ei olluttiedossa anamneesin perusteella.Jaksoittaiset kuumekohtaukset ja niihin liittyvätseroosisten kalvojen tulehdukset ovatominaisia useille periytyville sairauksille (Grateau2004). Kaksi näistä, perinnöllinen välimerenkuume(familial Mediterranean fever, FMF)(Siegal 1945), hyperimmunoglobulinemia D jajaksoittainen kuumeoireyhtymä (HIDS) (van derMeer ym. 1984), periytyy autosomissa peittyvästi.Tuumorinekroositekijän reseptoriin liittyväjaksoittainen oireyhtymä (TRAPS) (Williamsonym. 1982, Grateau 2004) ja muuttuneeseenkryopyriiniin liittyvät oireyhtymät eli Muckle–Wellsinoireyhtymä, perinnöllinen kylmäurtikariaja krooninen infantiilinen hermo‐, iho‐ janiveloireyhtymä (Grateau 2004) periytyvät autosomissavallitsevasti.Perinnöllinen välimerenkuume on tavallinensairaus itäisen Välimeren ympärillä asuvilla(Ben-Chetrit ja Levy 1998), mutta sitä eiole kuvattu suomalaisilla potilailla. Kaksi julkaistuatapausta on myöhemmin osoittautunutTRAPS‐oireyhtymäksi (Välimäki ym. 1985, Karenkoym. 1992, McDermott ym. 1999). Suomessaon julkaistu aiemmin tapausselostus, jossakuvatulla libanonilaisella pakolaismiehellävatsakipujen syyksi löytyi perinnöllinen välimerenkuume(Bäckman 2003).Perinnöllinen välimerenkuume paikannettiinvuonna 1992 kromosomiin 16 (Pras ym. 1992),ja myöhemmin onnistuttiin kloonaamaan taudinaiheuttajageeni MEFV. Geenin koodaama proteiininimitettiin pyriiniksi, joka ilmentyy neutrofiileissaja aktivoituneissa lymfosyyteissä. Perinnöllinenvälimerenkuume johtuu MEFV:n pistemutaatioista,joita tunnetaan kymmeniä (Hullym. 2003). Pyriini osallistuu sytokiinien prosessointiinja apoptoosin säätelyyn, ja mutaationseurauksena syntynyt viallinen pyriini johtaahäiriöihin näissä toiminnoissa, jolloin vapautuuproinflammatorisia sytokiineja, mm. interleukiini1:tä, ja tulehdusvaste käynnistyy.Perinnöllisen välimerenkuumeen oireiden aikananeutrofiilisia granulosyyttejä kertyy tulehdusalueelleja akuutin vaiheen proteiinien pitoisuusseerumissa suurenee. Tyypillisiä oireitaovat lyhyet, 1–4 vuorokauden kuumejaksot, joihinyleensä liittyy vatsakalvontulehdus tai suurtennivelten tulehdus, harvemmin sydänpussintulehdus. Yli kolmasosalla potilaista todetaantoispuolinen pleuriitti ja usein myös erysipelaksenkaltaista eryteemaa. Tavallisesti kohtauksenaikana esiintyy oireita vain yhden elimen taholta.Oireet alkavat usein lapsuudessa ja toistuvatepämääräisin välein. Kolmenkymmenen ikävuodenjälkeen alkava oireilu on harvinaista. Väsymysja stressi saattavat laukaista oireilun. Veren2524E-R Salomaa ja A. Viinanen

valkosolumäärä, lasko ja CRP‐arvo ovat suurentuneetkuumevaiheen aikana. Maissa, joissatauti on tavallinen, diagnoosi tehdään yleensäkliinisen kuvan ja sukuanamneesin perusteellailman DNA‐tutkimusta (Livneh ym. 1997).Kuumevaiheita ja taudin vaarallista komplikaatiotaamyloidoosia voidaan estää kolkisiinihoidolla;steroideilla ei ole vaikutusta (Drenth javan der Meer 2001, Chandy ja Gilsdorf 2002).Käynnissä olevaa tautikohtausta voidaan lievittäätulehduskipulääkkeillä. Alfainterferoniaon käytetty potilailla, joilla kolkisiini ei tehoa(Touitou 2003).Potilaamme oireet olivat tyypilliset mutta sairastumisikäoli poikkeuksellisen korkea. Aikaisemminsairastetut silmäsairaudet eivät ilmeisestiliittyneet perinnölliseen välimerenkuumeeseen,koska kirjallisuudessa on kuvattu sairauteen liittyvänvain sidekalvon tulehduksia. Tämä potilastapauson oiva esimerkki siitä, miten Suomenterveydenhuoltohenkilöstö joutuu uusien haasteideneteen globalisaation edetessä.KirjallisuuttaBen-Chetrit E, Levy M. Familial Mediterranean fever. Lancet 1998;351:659–64.Bäckman O. Pakolaismiehen vatsakipu. Duodecim 2003;119:1779–81.Chandy J, Gilsdorf J. Recurrent fever in children. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1071–80.Drenth J, van der Meer J. Hereditary periodic fever. N Engl Med J 2001;345:1748–56.Grateau G. Clinical and genetic aspects of the hereditary periodic feversyndromes. Rheumatology 2004;43:410–5.Hull KM, Shoham N, Chae JJ, Aksentijevich I, Kastner DL. The expandingspectrum of systemic autoinflammatory disorders and their rheumaticmanifestations. Curr Opin Rheumatol 2003;15:61–9.Karenko L, Pettersson T, Roberts P. Autosomal dominant »Mediterraneanfever» in a Finnish family. J Intern Med 1992;232:365–9.Livneh A, Langevitz P, Zemer D, ym. Criteria for the diagnosis of familialMediterranean fever. Arthritis Rheum 1997;40:1879–85.McDermott M, Aksentijevich I, Galon J, ym. Germline mutations in theextracellular domains of the 55 kDa TNF receptor, TNFR1, definea family of dominantly inherited autoinflammatory syndromes.Cell 1999;97:133–44.Pras E, Aksentijevich I, Gruberg L, ym. Mapping of a gene causing familialMediterranean fever to the short arm of chromosome 16. N EnglJ Med 1992;326:1509–13.Siegal S. Benign paroxysmal peritonitis. Ann Intern Med 1945;23:1–21.Touitou I. Familial Mediterranean fever. Orphanet encyclopedia, May2003. www.orpha.net/data/patho/GB/uk-fmf.pdf.van der Meer JW, Vossen JM, Radl J, ym. Hyperimmunoglobulinemia Dand periodic fever: a new syndrome. Lancet 1984;19:1087–90.Williamson LM, Hull D, Mehta R, ym. Familial Hibernian fever. Q J Med1982;51:469–80.Välimäki M, Anttila P, Pentikäinen P, Törnroth T, Maury P, Nyman J. VälimerenkuumettaItämeren rannalla? Duodecim 1985;101:2428–32.Eija-Riitta Salomaa, dosentti, osastonylilääkärieija-riitta.salomaa@tyks.fiArja Viinanen, LT, erikoislääkäriTYKS:n keuhkoklinikka21540 Preitilä