1 - Duodecim

Käypä hoito -suositusSuomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin jaSuomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmäNivelreumaPäivitetty 18.9.2009Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus,arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiäsekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavattarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmätjulkaistaan Duodecim-lehdessä.Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palautetai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101Helsinki.NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSAKoodi Näytön aste SelitysA Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia,joiden tulokset samansuuntaisetB Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus taiuseita kelvollisia 2 tutkimuksiaC Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusD Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinentutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksenkannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö jakäytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessawww.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteettypistetyssä muodossa.Vastuun ra jausKäypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksiendiagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisenomaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.27691

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSNivelreumaKeskeistä• Nivelreuman oireet alkavat useimmiten pienistä jakeskisuurista nivelistä. Symmetrinen nivel tulehduson tyypillistä kudosvaurioita aiheuttavalle tautimuodolle• Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin kaksikolmasosaa on reumatekijäpositiivisia ja40−60 % sitrulliinipeptidivasta-ainepositiivisia.Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy harvoinmuissa tiloissa kuin nivelreumassa.• Nopea hoidon aloitus ja tehokas antireumaattinenhoito on keskeistä.• Useiden lääkkeiden yhdistelmä on tehokkaampikuin hoito yhdellä lääkkeellä.• Jos tauti on hyvin aktiivinen, on syytä aloittaahoito sulfasalatsiinin, metotreksaatin, hydroksiklorokiininja pieniannoksisen glukokortikoidinyhdistelmällä.• Aktiiviseen antireumaattiseen hoitoon (mukaanlukien metotreksaatti ja lääkekombinaatiot) vastaamatontatautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä,ensisijaisesti TNF-alfa-salpaajilla ja niihinriittämättömästi reagoinutta potilasta joko rituksimabillatai abataseptilla.• Biologisten lääkkeiden edusta aloituslääkkeenäverrattuna tavanomaisten reumalääkkeiden yhdistelmiinei ole riittävää tutkimusnäyttöä.• Ensimmäisen vuoden aikana saavutettu remissioennustaa pysyvää remissiota, vähäisempiä nivelvaurioitasekä parempaa toiminta- ja työkykyä• Erikoissairaanhoito arvioi hoidon primaarituloksen3–6 kuukauden välein. Kun hyvä hoitovaste onsaavutettu, voi potilas siirtyä – yleensä 1–2 vuodenkuluttua – perusterveydenhuollon seurantaan.• Nivelreuma ja glukokortikoidihoito johtavat useinlisääntyneeseen luunmurtumariskiin, joten osteoporoosinehkäiseminen on tärkeää• Reumakirurgia on tärkeä osa reumapotilaan kokonaishoitoa.• Nivelreuma on itsenäinen sydän- ja verisuonisairauksienriskitekijä. Sydän- ja verisuonisairaudenvaaran arvio kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon.2Tavoitteet– Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaanivelreuman varhaisdiagnostiikkaaja hoitoa.Kohderyhmät– Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossaja erikoissairaanhoidossa tulehduksellisiareumasairauksia hoitaville lääkäreilleja muulle henkilökunnalle.Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

EpidemiologiaEsiintyvyys ja ilmaantuvuus– Nivelreumaa esiintyy maailmanlaajuisesti.Esiintyvyys eli prevalenssi on Pohjois-Euroopastaperäisin olevissa väestöissä 0,5–1 % [1, 2].– Sairaus on naisilla 2–3 kertaa yleisempikuin miehillä [1].– Nivelreuman ilmaantuvuus eli insidenssi on20–40 tapausta sataatuhatta asukasta kohti,ja sen huippu on siirtynyt noin 60 vuodenikään [3].– Useat tutkimukset viittaavat siihen, että nivelreumanilmaantuvuus ja esiintyvyys ovatpienentyneet [1, 2, 4, 5] ja taudin vaikeusasteon lievittynyt [2, 6, 7]. Tehostuneenhoidon lisäksi taudin parantuneeseen ennusteeseenovat mahdollisesti vaikuttamassamuutokset nivelreuman luonnollisessakulussa [6].Vaaratekijät– Nivelreuman vaaratekijät tunnetaan huonosti.Hormonaalisten tekijöiden merkitykseenviittaa sukupuoliero taudin esiintyvyydessäja sairauden havaittu puhkeaminen taiaktivoituminen raskauden jälkeen ja lievittyminenraskauden aikana [1].– Tupakointi on nivelreuman itsenäinen vaaratekijä[8].Perinnöllisyys– Nivelreumaa sairastavan lähisukulaisella on2–4-kertainen sairastumisriski [1]. Identtinenkaksonen sairastuu 12–15 %:n todennäköisyydellänivelreumaan, jos toisellakaksosella on tauti; Todennäköisyys on eiidenttiselläkaksosella vain 3–4 % [9, 10].– Eurooppalaista alkuperää olevissa väestöissäriskialleeli HLA-DR4 altistaa nivelreumalle[11], kun taas väestöissä, joissaDR4 on harvinainen, sairaus on yleensäyhteydessä DR1:een [12]. HLA-DR4-spesifiteettijakautuu useisiin alatyyppeihin,joista kaikki eivät kuitenkaan ole yhteydessänivelreumaan. HLA-DR4-alleelin yhteysnivelreuman vaikeusasteeseen tunnetaanpuutteellisesti [13−15].• Nivelreuma-alttiusepitoopin omaavillahenkilöillä tupakansavun aineosatnäyttävät kiihdyttävän sitrullinoituneidenvalkuaisten posttranslationaalistailmaantumista lisäten riskiä sairastuasitrulliinivasta-ainepositiiviseen nivelreumaan[8, 16, 17].Kuolleisuus– Nivelreumaan liittyy ylikuolevuutta [18,19]. Valtaosa siitä selittyy sydän- ja verisuonisairauksillasekä infektioilla. Kuolleisuuson suurin potilailla, joiden fyysinen toimintakykyon huono [20, 21].Diagnostiikan tavoiteVarhaisen diagnoosin keskeisyys– Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja hoidontehokas aloitus, joka tähtää aikaiseenkliiniseen remissioon.– Muutaman kuukauden aikana oireidenalusta aloitettu tehokas antireumaattinenhoito lisää remission todennäköisyyttä[22−26] A . Ensimmäisen vuoden aikanasaavutettu remissio ennustaa pysyvää remissiota,vähäisempiä niveleroosioita sekäparempaa toiminta- ja työkykyä [27−29] A .Oireet ja löydökset– Nivelreuman oireet alkavat useimmitenpienistä ja keskisuurista nivelistä (MCPnivelet,käsien PIP-nivelet, ranteet ja MTPnivelet),mutta mikä tahansa nivel voi sairastuaensimmäisenä.– Tyypillistä on nivelten tulehtuminen symmetrisesti.– Oireet kehittyvät yleensä melko hitaastitulehduksen levitessä laajemmalle tai esiintyessätoistuvana, jolloin tulehdusoireetkestävät muutamasta tunnista muutamaanvuorokauteen kerrallaan.– Niveltulehdusoireisiin voi liittyä yleisoireita,kuten väsymystä, ruokahaluttomuuttatai lämpöilyä.– Tulehtuneissa nivelissä esiintyy liikearkuutta,mutta nivelten lepokipu ei ole nivelreumalleominaista.• Aamujäykkyys, kankeuden tunne tuleh-3Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS4Taulukko 1. Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinentulkinta.Tulkintatuneissa nivelissä, kestää sitä kauemmin,mitä aktiivisempi tulehdus on.• Sekä nivelten tarkastelu että tunnusteluon tärkeää. Tulehtunut nivel on turvonnutja yleensä arka sitä tunnusteltaessatai liikuteltaessa. Niveltulehduksen kliininenarviointi vaatii harjaannusta.• Eroosiot ilmaantuvat yleensä ensiksi metatarsaaliniveliin[30, 31] A . Tavoitteenaon käynnistää hoito ennen eroosioidenkehittymistä.• Lasko ja CRP-pitoisuus kuvastavat kohtalaisenhyvin tulehdusaktiivisuutta,mutta eivät ole aina suurentuneet.– Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin kaksikolmasosaa on reumatekijäpositiivisia [13].• Positiivinen reumatekijälöydös niveltulehduspotilaallaviittaa nivelreumaanmuttei ole diagnoosin edellytys.• Reumatekijää tai sitrulliinipeptidivastaaineitaei ole yleensä syytä tutkia, elleiole todettu niveltulehdusta. Positiivisetmerkityksettömät reumatekijälöydöksetyleistyvät iän myötä.• Tuoreessa nivelreumassa 40–60 % potilaistaon sitrulliinipeptidivasta-ainepositiivisia.Näitä vasta-aineita esiintyy harvoinmuissa tiloissa kuin nivelreumassa.Sitrulliinipeptidivasta-aineet liittyvät vaikeampaantaudinkulkuun. Vasta-ainetestinpositiivinen ennustearvo nivelreumandiagnostiikassa on yli 60 % erikoissairaanhoitoonlähetettyjen nivelkipupotilaidenjoukossa. Avohoidossa, missä testiä edeltävänivelreuman todennäköisyys on pieni,sen käyttöarvo on huonompi [32].• Etiologialtaan tuntemattoman niveltulehduksenyhteydessä on aina tehtävä nivelnesteanalyysi,mikäli nivelnestettä onaspiroitava määrä.• Nivelnesteestä tutkitaan solut mukaanluettuna valkosolujen erittely ja kiteet,ja jos nivelneste on sameaa, on tehtävämyös bakteerivärjäys ja -viljely.• Jos leukosyyttejä on yli 2 × 10 9 /l, on nivelnestetulehduksellista, ja löydös sopiinivelreumaan tai muuhun artriittiin(taulukko 1). Nivelreumassa nivelnesteon yleensä solumäärän lisääntymisen takiahiukan sameaa ja sen viskositeetti onpienentynyt.Diagnoosin keskeiset kriteerit– Alkavan nivelreuman oireet ja löydöksetovat epäspesifisiä. Tulehtuneen nivelen löytäminenon keskeistä [33].– Nivelreuman luokitteluun kehitetyt kriteerit(Yhdysvaltojen reumalääkäriyhdistyksenACR:n kriteerit 1987) [34] soveltuvatparhaiten pidemmälle edenneiden tapaustenerotusdiagnostiikkaan [30, 34, 35],(taulukko 2). Niiden herkkyys tuoreentaudin toteamisessa lisääntyy, jos käsienlisäksi myös jalkateristä otetaan röntgenkuvat[30, 31] A .Diagnostiikan porrastus– Perusterveydenhuollon lääkäri voi seurata(ja hoitaa tulehduskipulääkkein sekä tarvittaessanivelensisäisillä glukokortikoidiruiskeilla)akuuttia niveltulehdusta muutamanviikon ajan, mutta jos epäily nivelreumastaon vahva (moniniveltulehdus), potilas lähetetäänheti erikoissairaanhoitoon.– Reaktiivisen artriitin osalta hoitopaikka voiolla oma terveyskeskus, ellei oireisto oleraju tai pitkittyvä. Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt(hoitoketjut) voivat osittainpoiketa edellä mainitusta suosituksesta.– Ks. taulukot 3 ja 4.Kuvantamistutkimukset– Ks. yleiskatsaus [36].Solumäärä(x109/l)Ei-tulehduksellinen < 2Tulehduksellinen 2–60Vahvasti tulehduksellinen > 60Röntgenkuvaus (natiivikuvaus)– Röntgentutkimukset tehdään yleensä erikoisyksikössä,jossa kuvaustekniikkaan jaSuomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 2. Nivelreuman muokatut luokittelukriteerit; Artriitin luokittelussa potilaan voidaan sanoa sairastavannivelreumaa, jos hänellä todetaan vähintään neljä seitsemästä kriteeristä.KriteeritAamujäykkyysYli kolmen nivelalueen artriittiKäsien artriittiSymmetrinen artriittiReumakyhmytReumatekijä veressäRöntgenmuutoksetHuomautuksetVähintään tunnin kestävä aamujäykkyys nivelissä ainakin kuudenviikon aikanaTurvotus niveltä ympäröivissä pehmytosissa tai nivelen nesteily (eiluinen paksunnos), jonka lääkäri on todennut vähintään kolmessaseuraavista nivelistä: vasen tai oikea MCP-alue, PIP-alue, ranne,kyynärnivel, polvi, nilkka, MTP-alue.Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoaTurvotus tai nesteily (kuten yllä) ranteessa, MCP-nivelessä tai sormienPIP-nivelissä.Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoaArtriitti, joka esiintyy samanaikaisesti sekä oikealla että vasemmallapuolella jossakin yllä luetelluista nivelryhmistä (MCP-, PIP- tai MTPnivelienei tarvitse olla välttämättä samoja).Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoaLääkärin havaitsemia, tyypillisiä ihonalaisia kyhmyjäReumatekijä todettu valinnaisella menetelmällä, jota käytettäessäpositiivisten löydösten osuus terveillä verrokeilla on alle 5 %Käsien, ranteiden tai jalkojen* röntgenkuvissa näkyy nivelreumalletyypillisiä eroosioita tai kiistatonta luun dekalsifikaatiota*Jalkaterien röntgenkuvaus ei kuulu ACR:n (1987) luokittelukriteereihin, mutta käytännön diagnostiikassase kannattaa tehdä käsien röntgenkuvauksen lisäksikuvien laatuun kiinnitetään erityistä huomiota[37].– Nivelreumassa ja muissakin artriiteissa onhyvä kuvata kädet ja jalkaterät jo diagnoosiaepäiltäessä.• Eroosiot ilmaantuvat yleensä ensin jalkateriin[30, 31] A .– Taudin seurannassa käytetään kämmen- jajalkateräkuvia.• Koska kliininen kuva ei anna riittävänluotettavaa käsitystä taudin etenemisestä,radiologinen seuranta harvakseltaanon aiheellinen. Rauhalliselta näyttävässätaudissakin radiologiset muutokset voivatedetä [38].• Usein eteneminen on nopeinta parinensimmäisen vuoden aikana taudin puhkeamisesta[39]. Kuitenkin taudin etenemisessäon suuria yksilöllisiä eroja [40].– Muita niveliä ei kannata kuvata rutiinimaisesti,vaan kuvausten tulee olla kliinisestiaiheellisia.– Nivelreuman aiheuttamat muutokset selkärangassapainottuvat kaularangan alueelle,missä voidaan havaita subluksaatiota jainstabiliteettia. Nämä muutokset ovat parhaitentodennettavissa kaularangan eteenjataaksetaivutussivukuvissa.– Atlantoaksiaaliseen subluksaatioon liittyyselkäydinvamman riski pään voimakkaissaääriliikkeissä.– Keuhkojen röntgenkuva on syytä ottaa ennenmetotreksaattilääkityksen ja biologistenhoitojen aloitusta.Kaikututkimus– Kaikututkimuksesta on kehittynyt reumatologinkliininen työväline.– Kaikukuvaus on antamansa tiedon, hyvänsaatavuutens ja edullisen hintansa vuoksitavanomaisen röntgentutkimuksen jälkeenyleisin menetelmä reumatologisessa kuvantamisessa[41].• Kaikukuvaus osoittaa nivelturvotuksenhyvin, ja tottuneissa käsissä tutkimus onluotettava [42−45] B .• Menetelmä sopii hyvin nivelpunktioidensuunnitteluun ja ohjaukseen.• Bursiitit ja tendiniitit tai tenosynoviititon yleensä helppo tunnistaa5Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSTaulukko 3. Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset.ABCDEFGHKliininen kuvaKaikki niveltulehdusoireisetLaboratoriotutkimuksetEsitiedot (tähdellä merkittyjen osaltaks. kohta D)Monoartriitti (kihti, valekihti, bakteeriartriitti,reaktiivinen artriitti)Pitkittynyt/pikkunivelpainotteinenniveltulehdus (nivelreuma?)Tähdellä* merkityt esitiedot positiivisia(ks. kohta A) ja äkillinen niveltulehdusnuorella henkilöllä (infektioartriitti,reaktiivinen niveltulehdus?)Mahdollinen punkin purema Lymentaudin endeemisellä alueella tai rengasmainenihottumaläiskäRokkoihottumaEdeltävä kuumeinen kurkkukipu(reumakuume?)Sivuääni sydämessä, migroiva polyartriitti,pidentynyt PQ-aika tai perikardiitinmerkit (reumakuume?)Aurinkoihottuma, valkosormisuus(SLE?)Verenkuva poikkeava, voimakkaatyösäryt (leukemia, muu pahanlaatuinentauti?)Tutkimukset– Lasko, CRP, perusverenkuva, virtsan perustutkimukset.– Nivelnesteanalyysi aina, jos nestettä saatavissa (solut,kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa gramvärjäys)– Aamujäykkyys ja sen kesto, liikearkuus, särky, ristiselkäsärkylevossa, edeltäneet vammat– Aikaisemmat niveloireet, suvun niveltulehdukset– Psoriaasi (iho, kynnet), edeltänyt ripulitauti*, silmätulehdusoireet*,virtsausvaivat, märkävuoto virtsaputkesta*,seksikontaktit*– Muut infektio-oireet (esimerkiksi nielutulehdus)*– Valkosormisuus– Aurinkoihottuma, oluen tai diureettien käyttö ja artriittiisovarpaan tyvinivelessä (ks. kohta B)– Nivelpunktio (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessagramvärjäys), seerumin uraattipitoisuus (voi olla akuutissakihtikohtauksessa pieni)– Seerumin reumatekijä ja sitrulliinivasta-aineet (yleensäsyytä tutkia erikoissairaanhoidossa)– Ulosteviljely, Yersinia-, Salmonella- ja kampylobakteerivasta-aineet– Klamydia-PCR virtsasta (tai antigeenin osoitus virtsaputkesta/kohdunkaulankanavasta),tarvittaessa gonokokkiviljely– Klamydiavasta-aineet (pitoisuus voi pysyä suurena pitkäänaiemmin sairastetun taudin jälkeen, ja siksi ensivirtsanPCR-testi on ensisijainen herkkyytensä ja spesifisyytensätakia)– Borrelia burgdorferi -vasta-aineet (Lymen tauti) (negatiivinennäyte taudin alkuvaiheessa ei sulje pois Lymentautia)– Vihurirokon taudinkuva?– Pogostan taudin vasta-aineet, jos kutiava ihottuma loppukesällätai syksyllä.– Parvorokko?– Streptokokkiviljely nielusta, EKG– AST (tutkitaan kliinisissä reumakuume-epäilyissä, negatiivinentulos puhuu reumakuumetta vastaan)– Sydämen kaikututkimus, thoraxröntgenkuvaus– Tumavasta-aineet– Valkosolujen erittelylaskenta ja verihiutaleet– Röntgenkuvaus usein tarpeen6Magneettikuvaus– Magneettikuvaus antaa nykyisistä kuvantamistekniikoistaparhaan anatomisen kuvannivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista[46−48] A .– Varjoainetehostusta käyttäen voidaan havaitaaktiivinen synoviitti, ja eroosiot näkyvätaikaisemmin kuin tavanomaisissakuvissa. Tutkimuksen asema ei ole kuitenkaanvakiintunut taudin diagnostiikassa jaseurannassa.– Magneettitutkimus on kallis ja sen saatavuuson toistaiseksi rajallinen, joten siitäsaatava hyöty on punnittava tarkkaan.• Selviä aiheita ovat erotusdiagnostiset ongelmat,kuten epäily aseptisesta luunekroosista.• Kaularangan kuvantamisessa magneetti-Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 4. Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä.TautiNivelrikkoSpondylartropatiatPolymyalgia rheumaticaVirusartriititKihtiSeptinen artriittiLymen tautiPsoriaasiErityispiirteetRasitukseen liittyvä kipu ja sitä seuraava särkyLuinen paksunnos nivelessä (kuten sormen DIP- tai PIP-nivelessä)Lyhytkestoinen aamujäykkyys (ad 15 min)Nivelten kankeus liikkeelle lähtiessä.Periytymistaipumus. HLA-B27-assosiaatio 60–80 %:lla. Painottuu alaraajoihin.Entesopatiat. Yleensä oligo- tai monoartriitti. Daktyliitti eli makkarasormitai makkaravarvas.Lihasarkuus hartioiden ja lantion seudussa. Joskus synoviitteja, yleensä polvissatai ranteissa. Kankeus ja jäykkyys levon tai paikallaan olon jälkeen.Alkaa yleensä akuutisti. Yleensä poly- tai oligoartriitti. Usein myös ihottuma.Usein syyskesällä tai syksyllä.Niveltulehdus ilmaantuu hyvin nopeasti, usein yön aikana. Useimmiten monoartriitti.Tulehduksen tunnusmerkit, arkuus, turvotus ja punoitus yleensäprominentteja. Yli puolessa tapauksista alkaa isovarpaan tyvinivelestä.Yleensä myös yleisoireita, mutta ei välttämättä (esimerkiksi vanhukset).Yleensä akuutti monoartriitti. Voi myös esiintyä oligoartriittina.Primaari-ihottuma voi puuttua. Yhden (usein polvi) tai muutaman nivelenartralgioita ja myalgioita. Turvotusepisodit.Sukuanamneesi. DIP-nivelaffisio on tyypillinen, mutta harvinainen. Tavallisimminoligoartriitti, mutta polyartriitti ja spondylartriitti mahdollisia. Ihottuma.Kynsimuutokset. Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas.kuvaus on hyödyllinen ja kuuluu vaikeidenkaularankamuutosten perustutkimuksiin.Subluksaatiot näkyvät kuitenkinparhaiten röntgenkuvissa.Isotooppitutkimukset– Niveltulehduksen todentamisessa voi ollaapua isotooppikuvantamistekniikoista[49].– Luustohakuiset isotoopit hakeutuvat myösnivelrikkoisiin niveliin ja aiheuttavat erotusdiagnostisiaongelmia. Synoviahakuistenisotooppien käyttö ei ole toistaiseksi levinnytlaajemmin rutiinikäyttöön.– Isotooppitutkimusten käyttö nivelsairauksiendiagnostiikassa vaatii erityistä perehtyneisyyttäja kuuluu erikoissairaanhoitoon.HoitoAloitus– Lääkehoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta[22−26] A , [27−29] A .– Lääkehoidon tavoite on saavuttaa vuodenaikana kliininen remissio (ei oireita eikä niveltulehdukseensopivia löydöksiä).– Kiinteä hoitosuhde, tuloksen tiheä seurantaja lääkityksen yksilöllinen muunteluvasteen mukaan ovat onnistuneen hoidonedellytyksiä.– Reumalääkkeiden tehossa on lääke- [50]ja potilaskohtaisia eroja. Niinpä lääkkeenvalinta ei ole yksioikoista. Myös potilaanmuut sairaudet (maksa-, munuais- ja verenkuvamuutokset)vaikuttavat lääkityksenvalintaan.– Metotreksaatti on nivelreuman hoidon ensisijainenlääke. Eri peruslääkkeiden vertailussametotreksaatilla, hydroksiklorokiinilla/klorokiinillaja sulfasalatsiinilla onhavaittu parempi tehon ja haittavaikutustenvälinen suhde verrattuna kultavalmisteisiin,penisillamiiniin ja atsatiopriiniin [51, 52] B .– Pieniannoksinen glukokortikoidilääkityskuuluu yleensä osana nivelreuman alkuvaiheenlääkehoitoon. Sitä ei pidä kuitenkaanaloittaa perusterveydenhuollossa ennendiagnoosin varmistusta, jottei taudin diagnostiikkaja vaikeusasteen arviointi vaikeutuisi.– Jos tauti on hyvin aktiivinen, hoito on aiheellistaaloittaa sulfasalatsiinin, metotrek-7Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS8saatin, hydroksiklorokiinin ja pieniannoksisenglukokortikoidin yhdistelmällä (ks.kohta Yhdistelmähoidot).– Biologisten lääkkeiden eduista aloituslääkkeenänivelreuman tehokkaimpien peruslääkkeidenyhdistelmiin verrattuna ei oletutkimusnäyttöä.– Polymyalgisessa taudinkuvassa aloitetaanyleensä pelkkä pieniannoksinen glukokortikoidilääkitys(prednisolonia 10–15 mgaamuisin).• Joskus oireet palaavat suotuisan primaarivasteenjälkeen steroidiannosta pienennettäessäja niveliin ilmaantuu uudelleenkipua, liikearkuutta ja turvotusta. Tällöindiagnoosi yleensä varmistuu nivelreumaksi.– Palindromisella eli toistuvalla taudinkuvallaalkavassa nivelreumassa niveltulehdukset ilmaantuvatkohtauksellisesti ja kestävät vainmuutaman päivän kerrallaan.• Hoito valitaan tapauskohtaiseksi.Yhdistelmähoito– Taudin voimakas aktiivisuus diagnoosin aikaanheijastaa myöhempää vaikeata kulkua[13, 53, 54] B . Siksi tällaista potilasta onhoidettava alusta alkaen vaikuttavimmillalääkkeillä tai niiden yhdistelmillä [55].– Reumalääkkeiden käyttö yhdistelmänä ontehokkaampaa kuin hoito yhdellä lääkkeellä[56].– Jotkin lääkeyhdistelmät ovat tehokkaampiakuin toiset. Vaikka tutkimustuloksia yhdistelmähoitojenparemmuudesta yksittäishoitoonverrattuna on saatu lisääntyvästi, laadukkaidentutkimusten määrä on niukka.Seuraavassa esitetään muutamia yhdistelmähoitojenvertailuja.– Sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydroksiklorokiininyhdistelmä on ollut tehokkaampikuin yksittäishoito useissa satunnaistetuissatutkimuksissa [55, 57−59].– Varhaisessa, aiemmin hoitamattomassa,aktiivisessa nivelreumassa sulfasalatsiinin,metotreksaatin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmäpieniannoksisen glukokortikoidinkanssa kaksinkertaisti remissioiden määränja antierosiivisen vaikutuksen kahdenvuoden seurannassa verrattuna hoitoonyhdellä reumalääkkeellä, johon vaikeimmissatapauksissa liitettiin glukokortikoidi[55]. Alusta alkaen tätä yhdistelmähoitoasaaneille kehittyi vähemmän erosiivisia nivel-ja kaularankamuutoksia viiden vuodenkuluessa ja heillä esiintyi vähemmän työkyvyttömyyttäyksittäishoitoa saaneisiinverrattuna, vaikka kahden vuoden jälkeenhoitostrategia oli vapaa [27, 60, 61]. Toisessasatunnaistetussa tutkimuksessa samakolmen reumalääkkeen yhdistelmä oli tehokkaampikuin monoterapia tai kahdenlääkkeen yhdistelmä [57].– Myös hoidon aloituksen viivästyminenmuutamalla kuukaudella puoltaa hoidonaloitusta hydroksiklorokiinin, sulfasalatsiinin,metotreksaatin ja pieniannoksisen kortikosteroidinyhdistelmällä [22].– Metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiininyhdistelmä vaikuttaa myöspitkään jatkuneessa taudissa paremmaltakuin sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiininyhdistelmä tai pelkkä metotreksaatti [57,59].– Kultaruiskeiden lisääminen metotreksaattiiinriittämättömästi reagoineilla potilaillasaattaa lisätä hoitotehoa [62].– Hydroksiklorokiini saattaa lisätä hoitotehoakultaruiskeisiin ja metotreksaattilääkitykseenliitettynä [63−65] C .– Useita vuosia jatkuneessa taudissa, joka onaktiivinen metotreksaattihoidosta huolimatta,syklosporiinin lisääminen lääkitykseenparantaa tulosta [66] B .– Pitkään jatkuneessa taudissa riittämättömästimetotreksaattiin reagoineilla potilaillaleflunomidin liittäminen lääkitykseenlisäsi hoitotehoa ja 50 % potilaista saavuttiACR:n kriteerien mukaan 20 %:n paranemisen[67].Nivelreuman hoidossa käytettäviälääkkeitä– Nivelreuman hoidossa käytettävien lääkkeidenominaisuuksia on esitetty taulukoissa5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 ja 14.Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 5. Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuutaAloitus (5–)10 mg kerran viikossaAnnosta suurennetaan asteittainSuositeltava ylläpitoannos 15–25 mg kerran viikossaTavallisetVatsavaivat, pahoinvointi, huimaus, stomatiitti, aminotransferaasiarvojensuureneminenHarvinaisetInterstitiaalinen keuhkoreaktio, vaikeat sytopeniat, noduloosi (reumakyhmyjenkehittyminen) [78]Trimetopriimi, probenesidiLieväkin munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistumaalle 60 ml/min),maksasairaudet, raskaus, imetys, keuhkofibroosiHydroksiklorokiini + sulfasalatsiini, leflunomidi, syklosporiini, biologiset hoidotYleensä osana monilääkehoitoa– Jos epävarmuutta tehosta ja/tai yli 20 mg:n viikkoannos siirrytään parenteraaliseenhoitoon (lihakseen tai ihon alle).– Foolihapon samanaikainen käyttö (5 mg 5–10 tuntia metotreksaatin viikoittaisenoton jälkeen tai seuraavana päivänä tai 1 mg päivittäin) parantaahoidon siedettävyyttä ja turvallisuutta– Aminotransferaasiarvon suureneminen yli kaksi kertaa viitealueen ylärajanaihe annoksen pienentämiseen. Yhteiskäyttö leflunomidin kanssa edellyttäämaksaentsyymiarvojen tarkkaa seurantaaTaulukko 6. Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja.Annos Aloitus 500 mg × 2, kuukauden kuluessa 1 g × 2.HaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuutaTavallisetVatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua ohimeneväoligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminenHarvinaisetVaikea yliherkkysihottumaVakavat verenkuvamuutoksetVoi heikentää digoksiinin imeytymistäYliherkkyys sulfonamideille ja salisylaateilleMetotreksaatti + hydroksiklorokiiniKultaUsein osana monilääkehoitoaRaskauden aikana suositellaan foolihapon käyttöäTaulukko 7. Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavaa.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuuta5 mg/kg/vrkTavallisetVatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, auringonvaloherkkyysHarvinaisetRetinopatiaSilmänpohjan makulamuutokset, raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessasallittu), imetysKultaMetotreksaatti ja sulfasalatsiiniUsein osana monilääkehoitoa9Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSTaulukko 8. Leflunomidi hoidossa huomioitavaa.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuuta20 mg x 1/vrk (maha-suolikanavaan kohdistuvien tai muiden haittojen takiavoidaan ottaa 20 mg joka toinen päivä)Ripuli, korjaantuva hiusten lähtö, ihottuma, pääsärkyRifampisiini (suurentaa pitoisuutta)Maksasairaus, raskaus– Metotreksaatti (huom. yhdistelmän maksatoksisuusriski)– Syklosporiini– Jos aminotransferaasiarvot suurentuvat 2-3-kertaisiksi tarkka seuranta onaiheellinen– Jos arvot pysyvät suurina, on syytä lopettaa leflunomidin käyttö ja ja harkitakolestyramiiniaTaulukko 9. Syklosporiini hoidossa huomioitavaa.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuutaAlkuannos 2,5–3 mg/kg/vrk, ei yli 4 mg/kg/vrkTavallisetKarvoituksen lisääntyminen, vapina, munuaisten huonontunut toiminta, kohonnutverenpaine, ienhypertrofia, vatsavaivat, parestesiatPitoisuutta suurentavatErytromysiini, doksisykliini, eräät sienilääkkeet ja kalsiuminestäjät, propafenoni,H2-salpaajat, metokloparamidi, ehkäisytabletit (p.o.)Pitoisuutta pienentävätBarbituraatit, karbamatsepiini, fenytoiini, metamitsoli, rifampisiini, nafsilliini,trimetopriimi (i.v.), sulfadimidiini (i.v.)Syöpä ja sen esiasteet, epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta,immuunipuutostila, raskaus, imetysMetotreksaattiLeflunomidiMunuaisiin kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi tarkka seuranta on tarpeen:jos kreatiniinipitoisuus suureneeyli 30 % lähtötasosta (2–3:n alkumittauksenkeskiarvo), annos on syytä puolittaaTaulukko 10. Kultahoidossa huomioitavaa.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuutaLihakseen, 10 mg:n koeannoksen jälkeen 50 mg viikoittain kyllästysannokseen13 mg/kg saakka, sitten 50 mg kerran kuussa.TavallisetIhottuma, stomatiitti, proteinuriaHarvinaisetVaikeat verenkuvamuutoksetInterstitiaalinen keuhkoreaktioPolyneuropatiaVaikeat verenkuvamuutokset, munuais- ja maksasairaus, raskaus (raskaudenlopulla äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu).HydroksiklorokiiniMetotreksaattiToistuva proteinuria on yleensä merkki membranoosisesta glomerulonefriitistä,ja hoito on tällöin syytä keskeyttää.10Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 11. Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavaa.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuuta50 mg/vrk ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen 2–2,5 mg/kg/vrk 2–3 annokseenjaettuna.TavallisetVatsavaivat, pahoinvointi, aminotransferaasiarvojen suureneminenHarvinaisetVaikeat sytopeniat, oppurtunisti-infektiotAllopurinoliRaskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu), imetys (ellei tärkeätä äidinhoitamiseksi).Aminotransferaasiarvojen selvä suureneminen vasta-aihe lääkityksen jatkamiselleTaulukko 12. Syklofosfamidihoidossa huomioitavaa.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuuta1,5–2,5 mg/kg/vrk 2–3 annokseen jaettuna (p.o.).TavallisetVatsavaivat, sytopeniat, infektioherkkyys, hedelmättömyysHarvinaisetSekundaarisyövät (suhteessa hoidon kestoon)Infektioherkkyys, raskaus, imetysVain vakavimpien tautimuotojen (esimerkiksi amyloidoosin, systeemisen vaskuliitin)hoitoon. Uusimpien hoitomuotojen (biologisten lääkkeiden) ansiostajäämässä pois käytöstäTaulukko 13. Penisillamiini hoidossa huomioitavaa.AnnosHaittavaikutuksetYhteisvaikutuksetVasta-aiheetHyödyllinen yhdistelmäMuutaAloitus 125 mg × 1/vrk; annosta suurennetaan 125 mg neljän viikon väleinmäärään 500–600 mg/vrk.TavallisetIhottuma, stomatiitti, makuhäiriö, proteinuriaHarvinaisetVerenkuvamuutokset, myasthenia gravis, polymyosiitti, SLE, Goodpasturenoireyhtymä, pemfigusMunuaisten vajaatoiminta, raskausEi suositella imetyksen aikana.Ei käytetä lääkeyhdistelmissäToistuva proteinuria on yleensä merkki membranoottisesta glomerulonefriitistä.Hoito on tällöin syytä keskeyttääHankalan annostelun ja haittavaikutusten (erityisesti makuhäiriö) vuoksijäämässä pois käytöstä11Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSTaulukko 14. Nivelreuman biologiset hoidot.GeneerinenvalmisteLääkeryhmä Vaikutusmekanismi PuoliintumisaikaAntoreittiAnnosAbataseptiAdalimumabiT-solujen salpaajaTuumorinekroositekijänestäjäAnakinra Interleukiini 1:nestäjäEtanerseptiInfliksimabiTuumorinekroositekijänestäjäp75 reseptorin fuusioproteiiniTuumorinekroositekijänestäjäCTLA4:n kostimulaationmonoklonaalinenestäjä, fuusioproteiiniHumaani monoklonaalinenvasta-aine8–25 vrk Suoneen 500–1 000 mg painonmukaan kahden viikonvälein 1 kk:n ajan,sitten 4 viikon välein10–18 vrk Ihon alle 40 mg kahden viikonväleinReseptoriantagonisti 7–8 tuntia Ihon alle 100 mg päivittäinKimeerinen, monoklonaalinenvastaaineRituksimabi B-solujen estäjä CD20:n kimeerinenmonoklonaalinenvasta-aine3 vrk Ihon alle 50 mg viikossa 1–2ruiskeena10 vrk Suoneen 3 mg/kg viikoilla 0, 2,6 sekä ylläpitoon8 viikon välein3–4 vrk Suoneen 500–1 000 mg kahdenviikon välein, uusintavasteen mukaan 6–12kk:n kuluttua12Metotreksaatti– Ks. taulukko 5.– Metotreksaatti on eniten käytetty reumalääke[68].– Se tehoaa lyhytkestoisten lumekontrolloitujentutkimusten mukaan hyvin nivelreumantulehdusaktiivisuuteen [69] A . Vaikutus ontodettavissa jo 4–6 viikon hoidon jälkeen.– Metotreksaatin, sulfasalatsiinin, kultaruiskeidenja penisillamiinin tehossa ei oletodettu merkitseviä eroja, mutta metotreksaattion tehokkaampi kuin auranofiini taiklorokiini [70]. Metotreksaatin paremmastatehosta erosiivisten muutosten hidastajanaon näyttöä ainoastaan atsatiopriiniinverrattuna [71] C . Leflunomidi on osoittautunutyhtä tehokkaaksi kuin metotreksaatti[72] A .– Metotreksaatin on todettu hidastavan merkitsevästierosiivisten muutosten kehittymistä[73] B , [74].– Metotreksaatista on muodostunut nivelreumanensisijainen lääke, johon uusia valmisteitakuten biologisia lääkkeitä verrataan.Siitä on muodostunut lääkeyhdistelmienkantalääke.– Oraalisen annoksen suureneminen yli määrän10 mg/m 2 heikentää biologista hyötyosuutta.Hyötyosuuttavoidaan parantaa siirtymälläparenteraaliseen käyttöön [75, 76] B .– Tavallisimmat haitat on lueteltu taulukossa5. Aminotransferaasiarvojen suureneminenon yleistä. Jos arvot suurenevat tämänlääkkeen takia yli kolme kertaa viitealueenylärajan, lääkkeen käyttö lopetetaan. Lääkkeenturvallisesta käytöstä erityisesti maksareaktioidenosalta on julkaistu kotimainenkatsaus [77].Sulfasalatsiini– Ks. taulukko 6.– Sulfasalatsiini on vähentänyt nivelreumapotilaidenoireita ja kliinisiä löydöksiäenemmän kuin lumelääke lyhyissä kontrolloiduissatutkimuksissa [69, 79−84] A .– Sulfasalatsiinin lyhyen aikavälin vaikuttavuuson samaa tasoa kuin lihaksensisäistenkultaruiskeiden ja metotreksaatin [50] A ,[85−87].– Näyttö pitkän aikavälin vaikuttavuudestaon niukka, joskin sulfasalatsiini saattaa hidastaaniveltuhojen kehittymistä [79, 81,83, 84, 88] C . Riittämätön tai ohimeneväteho ovat tavallisimmat lääkityksen keskeytyksensyyt.– Tavallisimmat haitat on lueteltu taulukossa6. Luuydintoksisuus on harvinaista [69][79] [89] [90] [91] [92] B .Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Hydroksiklorokiini– Ks. taulukko 7.– Hydroksiklorokiini rauhoittaa niveltulehdustaparemmin kuin lumelääke ja tulehduskipulääkkeet[93] A , mutta se ei ole yhtätehokkas kuin muut reumalääkkeet [50].– Päiväannoksina alle 6,5 mg/kg hydroksiklorokiinion turvallinen ja hyvin siedettyreumalääke [52, 80] A . Yleisimpiä haittojaovat lievät ruoansulatuskanavan ja keskushermostonoireet. Pelätty, pysyvään näönmenetykseenjohtava retinopatia on harvinainen[52, 94−96] C .– Vaikka hydroksiklorokiinin antireumaattinenteho yksinään on heikko, se sopiiuseisiin yhdistelmähoitoihin ja on siksiedelleen yleisessä käytössä [68] (ks. kohtaYhdistelmähoito).Leflunomidi– Ks. taulukko 8.– Leflunomidin teho nivelreuman tulehdusaktiivisuuteenon osoitettu satunnaistetuissalumekontrolloiduissa tutkimuksissa.Sen teho oireisiin, niveltaudin radiologiseenetenemiseen ja elämänlaatumittareihinon verrattavissa sulfasalatsiinin ja metotreksaatintehoon [72] A .– Yleisimmät haittavaikutukset on lueteltutaulukossa 8. Lääke voi aiheuttaa aminotransferaasiarvojentilapäistä suurenemista[72]. Enterohepaattisella kierrolla on keskeinenmerkitys lääkkeen metaboliassa, jatämän vuoksi puoliintumisaika on pitkä.Ilman kolestyramiinilla nopeutettua poistoaelimistöstä lääkkeen eliminaatio saattaakestää jopa kaksi vuotta. Koska leflunomidion voimakas teratogeeni, naispotilaan onlopettava sen käyttö ennen raskausyritystäja aloitettava eliminaation nopeuttamiseksikolestyramiinilääkitys.Syklosporiini– Ks. taulukko 9.– Syklosporiinilla on todettu lumekontrolloiduissatutkimuksissa niveltulehdustarauhoittava vaikutus, joka on verrattavissamuiden reumalääkkeiden kuten kultaruiskeiden,D-penisillamiinin, atsatiopriininja hydroksiklorokiinin vaikutukseen [50,97−99] B , [100]. Vaikutus laskoon on vähäinen.Lääkkeen on osoitettu myös hidastavaneroosioiden syntyä [70].– Haittavaikutuksia ovat muun muassa päänsärky,vapina, dyspepsia, pahoinvointi, parestesiat,lisääntynyt karvoitus, ienhyperplasiaja munuaistoksisuus [97] A . Jos verenpainekohoaa, on vähennettävä annostatai aloitettava verenpainelääkitys [101].– Lääkkeen munuaistoksisuus riippuu annoksesta.Riski on pienempi, jos annos ei ylitämäärää 4 mg/kg/vrk ja jos annosta pienennetäänseeruminkreatiniinipitoisuudensuurentuessa yli 30 % lähtöarvosta [102].Monet lääkeaineinteraktiot on muistettava(taulukko 9). Syklosporiinin pitkän aikavälinturvallisuudesta munuaisten kannaltaei ole riittävää näyttöä, mikä vuoksi hoidonjatkaminen yli kahden vuoden ajan vaatiitarkkaa harkintaa [103, 104].Kultaruiskeet– Ks. taulukko 10.– Kultaruiskeilla on lyhytkestoisten satunnaistettujen,lumekontrolloitujen hoitotutkimustenmukaan hyvä niveltulehdusta rauhoittavavaikutus [105−108] A , joka vastaamuun reumalääkehoidon tehoa [50] A .– Kultahoito joudutaan suhteellisen useinkeskeyttämään haittavaikutusten takia[105]. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovatiho- ja limakalvo-oireet, joita esiintyy 20–30 %:lla [105, 108]. Jos ihottuma on lieväja paikallisesti rajoittunut, kultahoitoa kannattaatauon jälkeen kokeilla uudelleen pienennetylläannoksella. Proteinuriaa esiintyynoin 5 %:lla ja verenkuvamuutoksia noin1 %:lla. Eri reumalääkkeiden tehoa ja turvallisuuttakartoittavassa meta-analyysissäkulta todettiin toksisimmaksi valmisteeksi[51, 52] B . Tästä analyysistä kuitenkin puuttuivatmuun muassa syklofosfamidi ja syklosporiini.– Kulta ei ole varsinainen immunosuppressiivinenaine eikä se lisää infektioherkkyyttä– Kultaruiskeiden käyttö on nykyisin vähäistä[68].13Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS14Atsatiopriini– Ks. taulukko 11.– Atsatiopriini tehoaa lyhytkestoisten lumekontrolloitujentutkimusten mukaan hyvinnivelreuman tulehdusaktiivisuuteen[109−114] A . Näyttö erosiivisia muutoksiahidastavasta vaikutuksesta on vähäinen.Atsatiopriini on hidasvaikutteinen: maksimaalinenteho saavutetaan 4–6 kuukaudenkäytön jälkeen.– Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat mahasuolikanavanärsytysoireet, luuydinsuppressioja infektioherkkyyden lisääntyminen(erityisesti herpes zoster).Syklofosfamidi– Ks. taulukko 12.– Suun kautta otettava syklofosfamidi on lumekontrolloitujentutkimusten perusteellatehokas immunosuppressiivinen lääke nivelreumassa[69, 115, 116] B . Haittavaikutustensavuoksi se on varattu vain vaikeimpientautimuotojen hoitoon. Suonensisäistäsyklofosfamidi- ja metyyliprednisolonilääkitystäpidetään systeemisen reumatoidinvaskuliitin ensisijaisena hoitona [117,118] C .– Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat mahasuolikanavanärsytysoireet, sytopeniat,hiustenlähtö ja infektioriskin lisääntyminen.Syklofosfamidin jatkuva oraalinenkäyttö lisää hemorragisen kystiitin, virtsarakonfibroosin ja virtsarakkosyövän riskiä.Hedelmättömyydenriski lisääntyy potilaaniän ja kokonaisannoksen myötä.Muita lääkkeitä– Kullan, atsatiopriinin ja syklofosfamidin lisäksiharvoin käytössä olevia reumalääkkeitäovat auranofiini, penisillamiini, podofyllotoksiinija klorambusiili [68].Nivelreuman biologiset lääkkeet– Nivelreuman biologisista lääkkeistä ovatkliinisessä käytössä tuumorinekroositekijänestäjät adalimumabi, etanersepti ja infliksimabisekä interleukiini 1:n estäjä anakinra,B-solujen estäjien ryhmästä rituksimabi jaT-solujen kostimulaation estäjä abatasepti(taulukko 13).Tuumorinekroositekijän estäjät– Tuumorinekroositekijä alfa (TNF-a) onkeskeinen sekä niveltulehdusta että niveltuhoavälittävä sytokiini nivelreumassa.– Joko laskimoon tai ihon alle annettavatTNF-a:n monoklonaaliset vasta-aineet jaliukoinen TNF-reseptori ovat tulleet kliiniseenkäyttöön. Nämä valmisteet, joita ontähän mennessä käytetty lähinnä vaikeassa,muuhun hoitoon reagoimattomassa nivelreumassa,rauhoittavat niveltulehdusta[119] B , [120]. Lisäksi ne hidastavat nivelvaurioidenkehittymistä [121−125] A .– Lääkkeiden teho säilyy pitkäaikaisessakinkäytössä [126].– Lääkkeiden antoon liittyy yleensä paikallisiaja systeemisiä haittavaikutuksia. Vakavahaitta on infektioherkkyyden lisääntyminen.On viitteitä siitä, että lääkitykseenvoi liittyä demyelinisoivien sairauksien jasyöpien, erityisesti lymfoproliferatiivistensairauksien lisääntyminen. Viimeksi mainittujenriski ei kuitenkaan tilastollisesti eroavaikeaan nivelreumaan liittyvästä suurentuneestalymfoomariskistä. [127]. Latenttituberkuloosi ja manifestoitunut sydämenvajaatoiminta ovat TNF-a modulaattorihoidonvasta-aiheita. Erityisesti infliksimabihoidonyhteydessä raportoitu opportunistinentuberkuloosi-infektio näyttäisiuseimmiten, johtuvan latentin sairaudenreaktivaatiosta [128−131].Interleukiini 1 -reseptorin salpaaja(t)– Ihon alle annettava interleukiini 1 -reseptorinantagonisti anakinra vähentää myösoireita ja parantaa toimintakykyä [132].Sekin näyttää hidastavan nivelsyöpymienkehittymistä [133]. Anakinran ja TNF-αmodulaattorihoidon yhdistelmää ei suositella,koska infektiokomplikaatiot lisääntyvätilman, että saadaan lisätehoa [134].– Meta-analyysin perusteella anakinralla onsaavutettu keskimäärin huonompi kliininenhoitovaste kuin TNF:n estäjillä [135,136] B .Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

B-solujen salpaaja (rituksimabi)– Rituksimabi on CD20:n kimeerinen monoklonaalinenvasta-aine, joka estää kypsymässäolevia B-soluja mutta ei vaikutahematopoieettisiin kantasoluihin eikä plasmasoluihin.– Rituksimabi on todettu tehokkaaksi potilailla,joilla nivelreuma on ollut aktiivinenmetotreksaattihoidosta huolimatta [137,138].– Rituksimabia suositellaan selvästi oirehtivannivelreuman hoidoksi potilaille, jotkaeivät ole saavuttaneet toivottua vastettaoptimoidulla yhdistelmälääkehoidolla (sisältäämm. metotreksaattia riittävänä annoksena)sekä vähintään yhdellä TNF:nestäjällä [138] B . Rituksimabi yhdistetäänensisijaisesti metotreksaattiin [137] C . Vasteilmenee hitaasti, ja tieteellisissä tutkimuksissasitä on arvioitu vasta neljän kuukaudenkuluttua. Vaste on ollut suotuisa sekäRF-positiivisilla että RF-negatiivisilla potilailla[138].– Rituksimabihoidon vasta-aiheita ovat käynnissäoleva infektio, lääkeaineyliherkkyysja sydämen vaikea vajaatoiminta. Ennenhoidon aloitusta suositellaan tarkistamaanthorax-röntgenkuva ja rokotussuoja. Infuusioreaktiotovat tavallisia, minkä takiasuositellaan hitaita infuusioita ja ehkäiseväähoitoa (parasetamolia 1 g, metyyliprednisolonia100 mg ja antihistamiinia ½–1tuntia ennen infuusiota). Infektioiden riskisaattaa olla jonkin verran lisääntynyt, muttanäyttöä opportunisti-infektioiden lisääntymisestäei ole [138].– Rituksimabi hidastaa TNF-a modulaatioonriittämättömästi vastanneiden potilaidennivelten radiologista erosoitumista [139] B .T-solujen salpaaja (abatasepti)– Abatasepti on ihmisen sytotoksiseenT-lymfosyyttiin liittyvän antigeeni 4:n(CTLA-4) ekstrasellulaariosan ja ihmisenIgG1:n modifioidun Fc-osan fuusioproteiini,joka estää T-solujen aktivaation edellyttävänoheissignaloinnin. Sen virallinenkäyttöaihe on TNF:n estäjiin vastaamatonaktiivinen nivelreuma.– Lääke annetaan suonensisäisenä infuusiona(10 mg/kg) aluksi päivinä 1, 15 ja 29 ja senjälkeen kerran kuukaudessa. Metotreksaatinoheiskäyttö parantaa lääkkeen tehoa.Abatasepti vähentää nivelreuman aktiivisuuttaja parantaa potilaiden toimintakykyäenemmän kuin lumehoito sekä metoreksaattiin[140] että TNF:n estäjille [141]vastaamattomassa taudissa.– Abatasepti rauhoittaa metoreksaattihoitoonvastaamattoman nivelreuman tulehduksellistaaktiivisuutta ja parantaa toimintakykyäinfliksimabin veroisesti [142].– Abtaseptihoito annoksella noin 10 mg/kg parantaa myös elämänlaatua (SF-36)merkitsevästi lumetta saaneisiin verrattuna[143].– Näyttö abataseptin antierosiivisesta vaikuttavuudestaon toistaiseksi viitteellinen[140].– Abatasepti lisää lumeeseen verrattuna vakavieninfektioiden määrää [144], mutta ontässä suhteessa TNF:n estäjiä turvallisempi.Vakavien haittavaikutusten lisääntymisenjohdosta abataseptia ei tule käyttää yhdessämuiden biologisten lääkkeiden kanssa[144, 145].– Ks. taulukko 14.Tulehduskipulääkkeet– Tulehduskipulääkkeitä käytetään nivelreumassaniiden anti-inflammatorisen ja analgeettisenvaikutuksen vuoksi.– Eri valmisteiden välillä saattaa olla yksilöllisiäeroja tehossa ja haittavaikutuksissa.– Mikäli potilaalla esiintyy yöllisiä kipuja jakorostunutta aamujäykkyyttä, illalla otettavapitkävaikutteinen valmiste on suositeltavin.– Tulehduskipulääkitystä suositellaan käytettäväksivain tarvittaessa.– Ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeidenturvallinen käyttöGlukokortikoidit– Pieniannoksinen systeeminen oraalinenglukokortikoidihoito (alle 10 mg pred-15Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS16nisoloniekvivalenttia vuorokaudessa) vähentäänopeasti oireita ja niveltulehduslöydöksiä(turvotusta, arkuutta ja akuutinvaiheen proteiinien pitoisuutta) [146] A .Myös vaikuttavuus keskipitkällä aikavälillä(alle vuoden aikana) on hyvin osoitettu[147−153] A . Glukokortikoidit hidastavatainakin tuoreessa nivelreumassa myös niveltuhojenilmaantumista [154−158] A .Nivelensisäinen glukokortikoidi auttaakipuun, vähentää nivelen turvotusta ja parantaanivelen liikelaajuutta. Lepo saattaaparantaa niveleen annettavan ruiskeen vaikutusta[159] B .– Glukokortikoidihoitoon liittyy runsaastihaittoja. Tärkeimmät, mahdollisesti kumulatiivisuudestariippuvat haitat ovat osteoporoosi,kaihi, insuliiniantagonismi jakasvun hidastuminen. Pitkäaikaiseen pieniannoksiseenkinglukokortikoidihoitoonvoi liittyä lisämunuaislaman vaara. Lisäksihoitoon liittyy lisääntynyt infektioherkkyys[160−162].Osteoporoosin estäminen– Nivelreuma ja glukokortikoidihoito johtavatusein sekundaariseen osteoporoosiin jalisääntyneeseen luunmurtumariskiin, jotenosteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää(Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi ).Ateroskleroosiriskin huomioiminenhoidossa– Nivelreuma on sydän- ja verisuonisairauksienitsenäinen riskitekijä [163, 164]. Tämäjohtuu tulehduksen haitallisesta vaikutuksestaverisuonen endoteelin toimintaan[165] ja lipidiaineenvaihduntaan [166].Nivelreumaan liittyy lisääntynyt sairastuvuusja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin[163, 167].– Kiihtyneen ateroskleroosin eston kannaltakeskeistä on tehokas antireumaattinen lääkehoito.Erityisesti metotreksaatti hidastaaateroskleroosin kehittymistä ja kardiovaskulaaritapahtumia[168] B ja kokonaiskuolleisuutta,mikä johtuu pääasiassa sepelvaltimokuolleisuudenvähenemisestä [169,170] B .– Hydroksiklorokiinilla on myönteinen vaikutuslipidiprofiiliin [171]. Biologisenlääkehoidon vaikutus sydäntapahtumiinon joko neutraali tai suojaava [170, 172,173] B .– Tulehduksen väheneminen glukortikoidihoidonaikana voi vaikuttaa myönteisestiateroskleroosin riskiin [174]. Pitkäkestoinenglukokortikoidihoito kuitenkin lisääplakin muodostusta kaulavaltimoon nivelreumapotilaillaannoksesta riippuvalla tavalla[175], ja glukokortikoidilääkitykseenliittyy lisääntynyt kardiovaskulaaritapahtumienriski sekä monoterapiassa että yhdistelmähoidossa[168] B .– Sydän- ja verisuonisairauden vaaran arviointikuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon,koska sairauteen liittyvä tavanomaistasuurempi kardiovaskulaaritapahtumienriski [174]. Siksi tavoiteltavien lipidiarvojenon oltava samat kuin muillakinsuuren riskin potilailla.Ruokavalion vaikutusnivelreuman oireisiin– Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimustenja kontrolloitujen kliinisten tutkimustenmukaan ruokavalion(kasvisruokavalio,Välimeren ruokavalio sekä elementaali- jaeliminaatiodieetit) vaikutus nivelreumanoireisiin (kipu, jäykkyys ja liikuntakyky) onepävarmaa, eikä erityisdieettejä suositellanivelreuman hoidoksi [176]. Tutkimustenpotilasmäärät ovat olleet pieniä, ja niidenluotettavuutta heikentävät tutkimusasetelmiinliittyneet systemaattiset virheet.Kemiallinen jasäteilysynovektomia– Kliinisen kokemuksen perusteella sekä radioaktiiviseensäteilyyn [177−186] C ettänivelkalvon kemialliseen tuhoamiseen perustuvasynovektomia [185, 187] D on useinhyödyllinen kirurgisen synovektomianvaihtoehto ison nivelen yksittäisen paikal-Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

liseen glukokortikoidihoitoon vastaamattoman,tulehduksen hoidossa [177−180,182, 184−189]. Vaste on huonompi anatomisestivaikeasti vaurioituneissa nivelissä[182, 188]. Kemiallisen synovektomianhaitat ovat yleensä paikallisia. Säteilysynovektomiavaatii erityisvalmiuksia. Systeemisenvaaran mahdollisuudesta huolimatta säteilysynovektomiaanei ole raportoitu liittyvänlisääntynyttä syöpävaaraa [190−192] C .Reumakirurgia– Reumakirurgia on keskeinen osa reumapotilaankokonaishoitoa. Ennaltaehkäiseväjänteiden ja nivelten puhdistuskirurgianäyttää viime vuosina merkittävästi vähentyneen.Välineistön kehittyessä niveltenpuhdistuskirurgiassa on siirrytty pääosintähystystoimenpiteisiin. Rekonstruktiivisenkirurgian tarve (tekonivelleikkaukset, niveltenmuovaukset ja luudutukset) on säilynytlähes ennallaan.– Atlantoaksiaalisessa horisontaalisessasiirtymässä käytetään CI–II-luudutusta jabasillaari-impressiossa oksipitoservikaalistaluudutusta [193].– Olkanivelen subakromiaalisen bursan tulehdus,joka laajenee hartialihaksen alaiseksi,ja olkalisäke-solisluunivelen destruktiotsaattavat olla aihe olkanivelen ulkopuolisiinkirurgisiin toimenpiteisiin, jotka lievittäväthyvin kipua [193]. Olkanivelen synovektomiaon lievittänyt kipua ja vähentänytturvotusta 2–5 vuoden seurannassa [194,195]. Olkatekonivelleikauksen vähimmäisvaatimuksenaon kivun lievitys. Tekonivelleikkausvoi olla olkaluun pään pinnoitus,puoliproteesi (vain olkaluukomponentti)tai kokoproteesi (myös nivelkuoppapuolikorvataan). Uutena proteesimallina on tullutns. käänteisproteesi, joka muuttaa olkanivelenvipuvarsivoimia ja mahdollistaaolkanivelen aktiivisen liikkeen, vaikka kiertäjäkalvosinpuuttuisi.– Kyynärniveleen voidaan tehdä synovektomiatai asentaa ”non-constraint-” tai ”floppyhindge” -tyyppinen (”löysä sarana”) endoproteesi.Synovektomia tuottaa 60 %:ssatäydellisen tai hyvän kivunlievityksen muttaei lisää merkittävästi liikealaa [193, 196].Endoproteesi sekä lievittää kipua että lisääliikealaa [197, 198].– Ranteen alueen jänne- tai artrosynovektomiavoidaan tehdä yksinään tai liittää siihenkyynärluun resektio (Darrach). Stabilisointialuuduttamalla tulee harkita, jos ennenleikkausta esiintyy vähäistäkin instabiliteettia.Puhdistus lievittää hyvin kipua muttaei paranna liikealaa eikä estä myöhempäätuhoutumista [193]. Ojentajajänteidensynovektomia estää jänteiden myöhempääkatkeamista [199]. Ranteen artrodeesi onpahoin tuhoutuneen ranteen leikkaus, jokalievittää hyvin kipua, tukevoittaa rannettaja korjaa virheasennon mutta rajoittaa kätevyyttä[193]. Joskus tulevat kyseeseenosittaiset ranteen luudutukset. Rannenivelentekonivelleikkaukset ovat tulossa kirurgiseenhoitoon. Proteesimallit ovat parantuneetja pysyvyyskin on jo kohtalaista.Linjaukset siitä, milloin ranne luudutetaanja milloin siihen asennetaan tekonivel, ovatvielä määrittämättä.– Käden pehmytosatoimenpiteet, kuten artro-tai jännesynovektomiat, jänteiden transpositiotsormivirheasentojen korjaamiseksisekä hermojen vapautukset, parantavatkäden toimintakykyä ja estävät huonontumista[193]. Käden toimintakyvyn säilyttämiseksiCMC I- ja MCP II-V -nivelettulee aina säilyttää liikkuvina. Muut niveletvoidaan käytännössä luuduttaa toimintaasentoon.– MCP-nivelten tekonivelleikkauksissa käytetääntavallisimmin silikoniproteesia. Tuloson paras, jos leikkaus tehdään ennenvaikeiden virheasentojen tai niveltuhojenkehittymistä. Kivunlievitys on hyvä. Proteesinrikkoutumisia sattuu pitkällä aikavälilläjopa 20 %:lle. Aktiivinen nettoliikeala on40–45°, ja virheasentoa saadaan korjatuksijonkin verran [193]. Swansonin ja SutterinMCP-plastioiden keskipitkän aikavälintulokset eivät eroa toisistaan [200]. MyösCMC I- ja PIP-nivelien tekonivelkirurgiaon kehittynyt, mutta tulokset ovat vielä kovinvaihtelevia.17Nivelreuma

daan harjoittelussa käyttää lisääntyvästilihasvoimaa. Nivelreumaa sairastava voitehdä dynaamisia harjoitteita ilman, että neaktivoisivat sairautta. Sairastuneiden niveltenlukumäärä on vähentynyt harjoittelunaikana [211−213] B . Kahden vuoden dynaaminenvoimaharjoittelu lisää kaikkienlihasryhmien voimaa ja fyysistä toimintakykyävaikuttamatta haitallisesti niveltulehduksenaktiivisuuteen tuoreessa nivelreumassa[214].– Liikuntaharjoittelu (dynaaminen lihastyö)parantaa nivelreumassa pitkäaikaiskuntoa,lihasvoimaa ja nivelten liikkuvuutta, muttasen pitkäaikainen vaikutus toimintakykyynon toistaiseksi epävarma [215] B .– Dynaamiset lihasharjoitteet parantavat potilaidenkestävyyskuntoa (maksimaalinenhapenkulutus suurenee), lihasvoimaa janivelten liikeratoja enemmän kuin isometrisetharjoitteet yhdistettynä liikerataharjoituksiin[213].– Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta.– Harjoittelu lämpimässä terapia-altaassa ontodennäköisesti kokonaisvaltaisinta harjoitusta,jota artriittipotilaalle voidaan tarjota.Lämmin vesi vaikuttaa analgeettisesti jalaukaisee lihas- ja niveljäykistymiä. Vedennoste helpottaa liikeharjoituksia, ja vedenvastusta hyödynnetään lihasharjoituksissa.Lämminvesiallashoidon edullinen vaikutusnivelreumaa sairastavan vointiin on osoitettuainakin kahdessa tutkimuksessa [216,217] C .Toimintaterapia, tuet ja lastat– Toimintaterapian tavoitteena on parantaatai pitää yllä sairauden tai vamman heikentämäätoimintakykyä erilaisten harjoitusten,apuvälineiden ja lastojen avulla. Toimintaterapeuttiarvioi potilaan selviytymistäpäivittäisistä toimista sekä apuvälineidenja asunnonmuutostöiden tarvetta.– Toimintakyvyn säilymisen kannalta onolennaista, että potilaalle neuvotaan niveliäsuojaavat työskentelytavat, jotta hän eitietämättään aiheuttaisi tulehtuneisiin niveliinkohdistuvaa virheellistä kuormitusta[218] B .– Mikäli tulehdusta esiintyy jalkaterän alueella,tulisi potilaalle määrätä tukipohjalliset.Niillä voidaan lievittää jalkaterän kivulloisuuttaja estää mahdollisten virheasentojenkehittymistä.Ammatillinen kuntoutus– Työelämään lähtevän nuoren tai jo työelämässäkäyvän vanhemmankin potilaan tapauksessatulisi aina muistaa ammatillisenkuntoutuksen tarpeen arviointi sairaudenalkuvaiheessa.– Oikein suunnitellulla ja toteutetulla ammatillisellakuntoutuksella voidaan vaikuttaaedullisesti selviytymiseen työssä ja hyödyntääjäljellä oleva työkyky optimaalisesti[219−221] B . Työelämässä pysymisentukemiseksi on tarvittaessa syytä järjestäämoniammatillinen kuntoutuskokous, jossakartoitetaan ammatillisia jatkotoimenpiteitä.Hoitojärjestelmän mukaan tämä tehdäänjoko potilaan reumatologisen hoitotiimintoimesta tai sairaalan kuntoutustutkimusyksikössä.Ensi vaiheessa on syytä käyttääapuna työterveyshuollon asiantuntemusta.Potilasta voidaan myös suositella ammatilliseenkuntoutustutkimukseen lääkärintekemällä SVB-lausunnolla. Tutkimuksenkustantaa tilanteen mukaan joko Kansaneläkelaitostai potilaan oma eläkevakuutusyhtiö.Potilasohjaus– Potilasohjauksella on keskeinen osuus nivelreumanhoidossa. Sen tulee lähteä potilaantarpeista ja toiveista.• Potilaan ja hänen omaistensa tulee tunteahoidon tavoitteet.• Tieto käytetyistä reumalääkkeistä ja niidenhaittavaikutuksista lisää potilaanhoitomyöntyvyyttä ja turvallisuudentunnetta.– Keskeistä sopeutumisvalmennuksessa onkuntoutujan oma panos, motivaatio ja sitoutuminen.Prosessin aikana potilas tarvitseehoitotiimin tukea, jota annetaan keskusteluina,luentoina ja ohjauksena. Ohjausja neuvonta ovat myöhemminkin oleellisia19Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSpotilaan työ- ja toimintakyvyn ja elämänhallinnantukemiseksi [222, 223].– Potilasopetuksen tulee olla suunnitelmallista,ja koko hoitotiimin (reumatologi, reumahoitaja,ortopedi, fysiatri, fysioterapeutti,toimintaterapeutti, jalkojenhoitaja, kuntoutusohjaaja,sosiaalihoitaja) tulee osallistuasen suunnitteluun ja toteutukseen.– Opetusta voidaan antaa paikallisten olosuhteidenmukaan joko vuodeosastolla taipolikliinisesti, ja siihen osallistuu myös terveyskeskuksenhoitotyöryhmä ja usein paikallinenreumayhdistys.– Valtakunnallisia sopeutumisvalmennuskurssejajärjestetään osana kuntoutusta.Hoidon seuranta ja porrastus– Aluksi reumatologi arvioi hoidon primaarituloksen3–6 kuukauden välein.– Kun on saavutettu remissio tai hyvä hoitovaste,haittavaikutuksia ei ole ilmennyt jariittävä moniammatillinen potilasohjaus jakuntoutusarvio on tehty, potilas voi siirtyä(yleensä 1–2 vuoden kuluttua) perusterveydenhuoltoon.Kiinteä yhteistyö reumatologisenkeskuksen ja perusterveydenhuollonvälillä on välttämätön, koska nivelreumanhoito merkitsee usein läpi elämänkestävää lääkehoitojen sarjaa, toistuviakinortopedisia toimenpiteitä sekä lääkinnällistäja ammatillista kuntoutusta.– Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää,että potilasta hoitavat perusterveydenhuollossanivelreumaan perehtyneet lääkäri jasairaanhoitaja [223]. Tämän tavoitteen toteutumisessaon alueellisia eroja samankinsairaanhoitopiirin sisällä.• Lääkityksen turvakokeiden ja mahdollistenhaittavaikutusten seuraamisen lisäksilääkäri arvioi lääkityksen tehoa [224].Tässä on tärkeintä seurata nivelreumantaudinkuvan muutoksia, joista keskeisinon turvonneiden nivelten lukumäärä.• Perusterveydenhuollon lääkärillä on oltavamyös riittävä tieto reumaortopedistentoimenpiteiden aiheista.• Glukokortikoideja, solunsalpaajia jabiologisia hoitoja käytettäessä infektioherkkyydenseurantaan tulee kiinnittääerityistä huomiota.• Reumahoitajan rooli on keskeinen mm.potilasohjauksessa ja hoidon seurannassa[222, 223].• Alueellisesti on syytä kehittää oma ohjelmanivelreuman diagnostiikka ja hoitoavarten.Nivelreuman hoitojenkustannusvaikuttavuudesta– Jos nivelreuma jatkuu aktiivisena eikä hyväähoitovastetta saavuteta vuoden kuluessahoidon alusta, potilasta uhkaa niveltenvaurioituminen, toimintakyvyn huononeminenja työkyvyn menetys. REKO-tutkimuksenaineistossa työpäivien menetyksestäaiheutuvat vuotuiset laskennallisetkustannukset olivat lähes 15-kertaiset huonoitenhoitoon reagoineella neljännekselläverrattuna parhaiten hoitoon reagoineisiin(15 000 € vs 1 100 €) [225]. Kun aktiivisenajatkuvaan tautimuotoon liittyy lisäksihuomattavia suoria kustannuksia (sairaalahoidot,kuntoutustoimet ja nivelten proteesikirurgia),kalliittenkin hoitojen käyttöon kannattavaa, jos niillä saavutetaan hyvätulos.– Nivelreuman eri hoitomuotojen kustannusvaikuttavuudestaon niukasti tutkimustietoa.Potilaille, joille metotreksaatti ei oleriittävän tehokas ainoana lääkkeenä, kannattaaensin kokeilla hydroksiklorokiinin,sulfasalatsiinin ja metotreksaatin yhdistelmääennen kuin harkitaan biologista hoitoa.■20Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin jaSuomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmäPuheenjohtaja:Markku Hakala, professoriTampereen yliopiston lääketieteen laitos ja Reumasäätiön sairaalaJäsenet:Pekka Hannonen, professoriKeski-Suomen keskussairaalaTapani Helve, dosenttiHUSMarkku Korpela, dosenttiTAYSKimmo Mattila, dosentti, (Käypä hoito -toimittaja)Porvoon sairaala, HUSTimo Möttönen, professoriTYKSVaris Tiina, LT, (Käypä hoito -toimittaja)Muut asiantuntijatMartti Hämäläinen, professoriEero Belt, dosenttiReumasäätiön sairaalaRisto Isomeri, LLLeena Laasonen, dosenttiKirjallisuutta1. Nelson DT. Arthritis and allied conditions1996:3-34 2. Aho K ym. Semin ArthritisRheum 1998;27:325-34 3. Kaipiainen-Seppänen O ym. Cilin Exp Rheumatol1996;14:537-42 4. Uhlig T ym. J Rheumatol1998;25:1078-84 5. Kaipiainen-SeppänenO ym. J Rheumatol 2006;33:2132-8 6. SilmanA ym. J Chron Dis 1983;36:891-7 7.Hakala M ym. J Rheumatol 1994;21:1432-7 8. Klareskog L ym. Arthritis Rheum2006;54:38-46 9. Koskenvuo M ym. J Rheumatol1986;13:899-902 10. Silman A ym.Br J Rheumatol 1993;32:903-7 11. StastnyP. N Engl J Med 1978;298:869-71 12. ArnettFC. Rheum Dis Clin North Am1994;20:371-90 13. Möttönen T ym. AnnRheum Dis 1998;57:533-9 14. Hakala Mym. Ann Med 1997;29:291-6 15. WeyandCM ym. Ann Intern Med 1992;117:801-6 16. Padyukov L ym. Arthritis Rheum2004;50:3085-92 17. Huizinga T ym. ArthritisRheum 2005;52:3433-8 18. Myllykangas-LuosujärviR. Mortality and causesof death in rheumatoid arthritis inFinland in 1989. Väitöskirja. Acta UniversitatisTamperensis. Ser A vol 461, 1995 19.Sihvonen S ym. Scand J Rheumatol 2004;33: 221-7 20. Pincus T ym. J Rheumatol1987;14:240-51 21. Söderlin MK ym. JRheumatol 1998;25:1895-9 22. MöttönenT ym. Arthritis Rheum 2002;46:894-8 23.Lard LR ym. Am J Med 2001;111: 446-51 24. Luukkainen R ym. Scand J Rheumatol1977;6:189-92 25. Wolfe F ym. J Rheumatol1991;18:1290-7 26. Anderson JJ ym.Arthritis Rheum 2000;43;22-9 27. PuolakkaK ym. Arthitis Rheum 2005;52:36-41 28.Mäkinen H ym. J Rheumatol 2007;34:316-21 29. Verstappen SM ym. Ann Rheum Dis2005;64:38-43 30. Paimela L. ArthritisRheum 1992;35:255-8 31. Möttönen TTym. Ann Rheum Dis 1988;47:183-9 32.Rantapää-Dahlqvist S ym. Arthritis Rheum2003;48:2741-9 33. Luosujärvi R ym. SuomLääkärilehti 2005;60:1909-15 34. Arnett FCym. Arthritis Rheum 1988;31:315-24 35.Kaarela K ym. Scand J Rheumatol1995;24:279-8 36. Soini I ym. Duodecim2002;118:2207-13 37. Laasonen L. SuomLääkäril 1992;47:487 38. Mulherin D ym.Br J Rheumatol 1996;35:1263-8 39. van derHeijde DM. Br J Rheumatol 1995;34 (Suppl2):74-8 40. Graudal NA ym. ArthritisRheum 1998;41:1470-80 41. Kainberger Fym. Rheumatol Eur 1997;26:86-8 42. AlasaarelaE ym. Br J Rheumatol 1997;36:996-1000 43. Szkudlarek M ym. ArthritisRheum 2004;50:2103-12 44. Soini I ym.Acta Radiol 2003;44:72-8 45. Scheel AKym. Ann Rheum Dis 2005;64:1043-9 46.McQueen FM ym. Ann Rheum Dis 1998;57:350-6 47. Smith HJ. Br J Rheumatol1996;35(Suppl 3):45-7 48. Laiho K ym. AnnRheum Dis 2003;62:254-6 49. Möttönen T.Prediction of erosiveness and developmentof new erosions in early rheumatoid arthritis.(Väitöskirja) 1988 50. Felson DR ym. ArthritisRheum 1990;33:1449-61 51. FelsonDT ym. Arthritis Rheum 1992;35:1117-24 52. Rynes RI. Br J Rheumatol 1997;36:799-805 53. Kaarela K. Scand J RheumatolSuppl1985;57:1-54 54. Fex E ym. Br JRheumatol 1996;35:1106-15 55. MöttönenT ym. Lancet 1999;353:1568-73 56. ChoyEH ym. Rheumatology 2005;44:1414-21 57.O’Dell JR ym. Arthritis Rheum 2002;46:1164-70 58. Calguneri M ym. Clin ExpRheumatol 1999;17:699-704 59. O´Dell JRym. N Engl J Med 1996;334:1287-91 60.Neva MH ym. Arthritis Rheum 2000;43:2397-401 61. Korpela M ym. ArthritisRheum 2004;50:2072-81 62. Lehman AJym. Arthritis Rheum 2005;52: 1360-70 63.Scott DL ym. Br J Rheumaol 1989;28:128-33 64. Porter DR ym. J Rheumatol 1993;20:645-9 65. Ferraz MB ym. Scand J Rheumatol1994;23:231-6 66. Tugwell P ym. NEngl J Med 1995;333:137-41 67. KremerJM ym. Ann Intern Med 2002;137:726-33 68. Klaukka T ym. Suomen Lääkäril2006;61:2870-2 69. Suarez-Almazor MEym. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001157 70. Pasero G ym. ArthritisRheum 1996;39:1006-15 71. Alarcon GSym. J Rheumatol 1992;19:1868-73 72. OsiriM ym. Cochrane Database Syst Rev2003;(1):CD002047 73. Jones J ym. Rheumatology2003;42:6-13 74. Strand V ym.Arch Intern Med 1999;159:2542-50 75.21Nivelreuma

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS22Wallace CA ym. J Rheumatol 1995;22:1009-12 76. Hoekstra M ym. J Rheumatol2004;31:645-8 77. Nieminen U ym. Duodecim2005;121:2680-8 78. Kerstens PJ ym.J Rheumatol 1992;19:867-71 79. HannonenP ym. Arthritis Rheum 1993;36:1501-9 80. Skosey JL. J Rheumatol (Suppl) 1988;16:5-8 81. Ebringer R ym. J Rheumatol1992;19:1672-7 82. Farr M ym. Clin Rheumatol1995;14:531-6 83. Pullar T ym. BrMed J 1983;287:1102-4 84. Williams HJym. Arthritis Rheum 1988;31:702-13 85.Peltomaa R ym. Scan J Rheumatol 1995;24:330-5 86. Bax DE ym. Ann Rheum Dis1985;44:194-8 87. Haagsma CJ ym. Br JRheumatol 1997;36:1082-8 88. Van derHeijde DM ym. Lancet 1989;1:1036-8 89.Box SA ym. Br J Rheumatol 1997;36:382-6 90. Kitas GD ym. Sacnd J Rheumatol1992;21:220-5 91. Wilkieson CA ym. Q JMed 1993;86:501-5 92. Amos RS ym. BrMed J 1986;293:420-3 93. Suarez-AlmazorME ym. Cochrane Database Syst Rev2000;(4):CD000959 94. Levy GD ym. ArthritisRheum 1997;40:1482-6 95. Block JA.Lancet 1998;3:771 96. Blyth C ym. Br MedJ 1998;316:716-7 97. Wells G ym. CochraneDatabese Syst Rev 2000;(2):CD001083 98.Wells G. Br J Rheumatol 1993;32(Suppl1):51-6 99. van Rijthoven AW ym. J Rheumatol1991;18:815-20 100. Ahern MJ ym.Aust N Z J Med 1991;21:844-9 101. Cush JJym. J Rheumatol 1999;26:1176-86 102. Renalmorphology after cyclosporin A therapyin rheumatoid arthritis patients. Br JRheumatol 1993;32 (Suppl 1):65-71 103.Pei Y. J Rheumatol 1996;23:4-5 104. ZachariaeH. Scand J Rheumatol 1999;28:65-8 105. Clark P ym. Cochrane Database SystRev 1997;(4):CD000520 106. The ReseachSub-committee of the Empire RheumatismCouncil. Ann Rheum Dis 1960;19:95-117 107. Sigler JW ym. Ann Intern Med1974;4:21-6 108. Ward JR ym. ArthritisRheum 1983;26:1303-15 109. Gaffney K. BrJ Rheumatol 1998;37:824-36 110. UrowitzMB ym. Arthritis Rheum 1973;16:411-8 111. Goebel KM ym. Eur J Clin Pharmacol1976;9:405-10 112. Woodland J ym.Ann Rheum Dis 1981;40:355-9 113. De Silvaym. Ann Rheum Dis 1981;40:560-3 114.Suarez-Almazor ME ym. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000;(4):CD001461 115. Acontrolled trial of cyclophosphamide inrheumatoid arthritis. N Engl J Med 1970;283:883-9 116. Townes AS ym. ArthritisRheum 1976;19:563-73 117. Scott DGI ym.Clin Exp Immunol 1981;43:54-63 118. ScottDGI ym. Am J Med 1984;76:377-84 119.Blumenauer B ym. Cochrane Database SystRev 2002;(3):CD003785 120. Konttinen Yym. Duodecim 1999;115:1969-76 121.Maini RN ym. Arthritis Rheum 2004;50:1051-65 122. Keystone EC ym. ArthritisRheum 2004;50:1400-11 123. Klareskog Lym. Lancet 2004;363:675-81 124. St. ClairEW ym. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43 125. Breedveld FC ym. Arthritis Rheum2006;54:26-37 126. Smolen JS ym. Lancet2007;370:1861-74 127. Wolfe F ym. ArthritisRheum 2007;56:1433-9128. Keane Jym. N Engl J Med 2001;345:1098-104 129.Mikuls TR ym. Drug Saf 2003;26:23-32 130.Alldred A. Expert Opin Pharmacother2001;2:1137-48 131. Konttinen Y ym. Lääkärilehti 2004:59:4129-36 132. Bresnihan Bym. Arthritis Rheum 1998;41:2196-204 133.Jiang Y ym. Arthritis Rheum 2000;43:1001-9 134. Genovese Mc ym. Arthritis Rheum2004;50:1412-9 135. Gartlehner G ym. JRheumatol 2006;33:2398-408 136. Nixon Rym. Rheumatology 2007;46:1140-7 137.Edwards JC ym. N Engl J Med 2004;350:2572-81 138. Cohen SB ym. ArthritisRheum 2006;54:2793-806 139. Keystone Eym. Ann Rheum Dis 2009;68:216-21 140.Kremer JM ym. Ann Intern Med 2006;144:865-76 141. Genovese MC ym. N EnglJ Med 2005;353:1114-23 142. Schiff M ym.Ann Rheum Dis 2008;67:1096-103 143. EmeryP ym. J Rheumatol 2006;33:681-9 144.Weinblatt M ym. Arthritis Rheum 2006;54:2807-16 145. Weinblatt M ym. AnnRheum Dis 2007;66:228-34 146. GotzschePC ym. Cochrane Database Syst Rev2005;(1):CD000189147. Criswell LA ym.Cochrane Database syst rev 2003;2:CD001158 148. Gestel AM ym. Br J Rheumatol1995;34:347-51 149. Kirwan JR ym.N Engl J Med 1995;333:142-6 150. MillionR ym. Lancet 1984;812-6 151. Harris EDym. J Rheumatol 1983;10:713-21 152. VanSchaardenburg D ym. Arthritis Rheum1995;38:334-42 153. Empire RheumatismCouncil Sub-Committee. Ann Rheum Dis1955;14:353-63 154. Van Everdingen AAym. Ann Intern Med 2002;136:1-12 155.Jacobs JW ym. Arthritis Rheum 2006;54:1422-8 156. Wassenberg S ym. ArthritisRheum 2005;52:3371-80 157. Svensson Bym. Arthritis Rheum 2005;52:3360-70 158.Da Silva JA ym. Ann Rheum Dis 2006;65:285-93 159. Wallen M ym. CochraneDatabase Syst Rev 2006;(1): CD002824 160.Caldwell JR ym. Semin Arthritis Rheum1991;21:1-11 161. Yocum DE. Br J Rheumatol1998;37:1145-6 162. Bijlsma JWJ. RheumatolEur 1998;27:67-9 163. Solomon DHym. Circulation 2003;107:1303-7 164.Chung CP ym. Arthritis Rheum 2005;52:3045-53 165. Bergholm R ym. ArteriosclerTromb Vasc Biol 2002;22:1637-41 166.Park YB ym. J Rheumatol 1999;26:1701-4 167. Aviña-Zubieta JA ym. ArthritisRheum 2008;59:1690-7 168. Choi HK ym.Lancet 2002;359:1173-7 169. van Halm VPym. Arthritis Res Ther 2006;8:R151 170.Solomon DH ym. Arthritis Rheum 2006;54:3790-8 171. Tam LS ym. J Rheumatol2000;27:2142-5 172. Jacobsson LT ym. JRheumatol 2005;32:1213-8 173. Dixon WGym. Arthritis Rheum 2007;56:2905-12 174.Laiho K ym. Duodecim 2006;122:2597-602 175. del Rincon I ym. Arthritis Rheum2004; 50:3813-22 176. Hagen KB ym. CochraneDatabase Syst Rev 2009;(1):CD006400 177. Oka M ym. Acta RheumatolScand 1971;17:148-59 178. Sledge CBym. Clin Orthop Relat Res1984;182:37-40 179. Vella M ym. Arthritis Rheum1988;31:789-92 180. Stucki G ym. Br JRheumatol 1993;32:383-6 181. Taylor WJym. Rheumatology 1997;36:1100-50 182.Oka M ym. Scand J Rheumatol 1974;3:33-8 183. Gumpel JM ym. Lancet 1975;7905:488-9 184. Nissilä M ym. Scand JRheumatol 1978;7:225-8 185. Nissilä Mym. Scand J Rheumatol 1977;6:111-2 186.Wood PHN ym. Ann Rheum Dis 1984;43:620-3 187. Anttinen J ym. Scand JRheumatol 1975;4:125-8 188. Nissilä Mym. Scand J Rheumatol 1977;6:158-60 189.Nissilä M. Ann Clin Res 1975;7:202-4 190.Lee P. J Rheumatol 1982;9:165-8 191. SholterD ym. Scand J Rheumatol 1997;26:337-41 192. Vuorela ym. Ann Rheum Dis2003;62;251-3 193. Reumatiska sjukdomarkirurgiskbehandling. Volym 2. SBU-raportti.1998 194. Pahle JA. Rheumatology vol.12 1989:31-9 195. Petersson CJ. Scand JRheumatol 1986;15:275-9 196. Ferlic DCym. Clin Orthop Relat Res 1987;220:119-25 197. Kraay MJ ym. J Bone Joint Surg1990;76B:636-40 198. Ikävalko M ym. JBone Joint Surg Br 2002; 84:77-82 199.Brown FE ym. J Hand Surg (Am) 1988;13:704-8 200. Parkkila T ym. J Hand Surg(Am) 2005; 30:1276-81 201. Lehtimäki MYym. J Arthroplasty 1999;14:657-61 202.Brattström ym. Clin Rheumatol 1985;4:19-22 203. Himanen AK ym. Acta Orthop2005;76:85-8 204. Shoji H ym. J Bone JointSurg Am 1989;71:853-6 205. Kofoed H.Foot Ankle Int 1995;16:474-9 206. RaunioP ym. Rheumatology vol. 11 1987:173-8 207. Robinson V ym. Cochrane DatabaseSyst Rev 2002;2:CD002826 208. van derEnde CH ym. Cochrane Database Syst Rev2000;2:CD000322 209. Stenström CH ym.Arthritis Rheum 2003;49:428-34 210. VlietVlieland TP. Rheumatology 2007;46:1397-404 211. Lyngberg K ym. Clin Exp Rheumatol1988;6:253-60 212. Ekdahl C AnderssonSI ym. Scand J Rheumatol 1990;19:17-26 213. van den Ende CH ym. AnnRheum Dis 1996;55:798-805 214. HäkkinenA ym. Arthritis Rheum 2001;44:515-22 215.Van den Ende CMH ym. Cochrane DatabaseSyst Rev 1998;(4):CD000322 216.Danneskiold-Samsoe B ym. Scand J RehabilMed 1987;19:31-5 217. Hall J ym. ArthritisCare Res 1996;9:206-15 218. Steultjens EMym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003114 219. Allaire SH ym. ArthritisRheum 2003; 48:3212-8 220. de Buck PDym. Arthritis Rheum 2005;53:682-90 221.Nordmark B ym. Scand J Rheumatol2006;35:7-14 222. Julkunen H ym. Laakarilehti2004;59:1149-54 223. Martio J ym.Lääkärilehti 1995;50:1022 224. Kaipiainen-Seppänen O ym. Lääkärilehti 1998;53:3485-9. 225. Puolakka K ym. Ann Rheum Dis2006;65:899-904.Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä