ASSOCIATION DZOGCHEN - Communauté Dzogchen France - Free

ASSOCIATION DZOGCHEN
Association déclarée N°SIREN 383 011 731
BULLETIN D’ADHESION ANNEE 2010 A L’ASSOCIATION DZOGCHEN (FRANCE)
ET A L’ASSOCIAZIONE CULTURALE COMUNITA DZOGCHEN (MERIGAR)
Merci de remplir tous les champs et d’écrire lisiblement en lettres majuscules
The undersigned ………………………………................. ………………………………......
(Je sousigné(e) ) last name married (nom marital) first name (prénom)
sex: masculin féminin ………………………………........................
last name single (nom de jeune fille)
place of birth__________________________ date of birth ______________
(ville et pays de naissance ) (date de naissance)
residence _____________________________________________________
(adresse)
zip code __________________ city _______________________________
(code postal) (ville)
country_______________________ nationality ______________________
(Pays) (nationalité)
phone ___________________________ cel phone ____________________
(Téléphone) (portable)
adresse e–mail ________________________________________________
profession______________________tax code (if assigned)______________
(sans objet en France)
asks to (demande à) :
be admitted as member of the Association Dzogchen Community
(faire partie de l’Association Dzogchen en temps que membre)
renew his/her membership n° ____ of the Association Dzogchen Community
(renouveler ma carte de membre à l’Association Dzogchen)
First registration date - date of the first request to become a member of
the Community : _____________
(Indiquer la date de votre première année d’adhésion à l’Association Dzogchen)
I wish to subscribe as (je souhaite cotiser en temps que) :
ordinary member - 129 € (membre ordinaire )
sustaining member - 500 € (membre de soutien)
meritorious member - 1500 € (membre émérite)
reduced membership - 50 € (membre tarif réduit*)
* Je fournis la preuve (impôts, documents des revenus actuels, changement
de situation) que mon revenu mensuel net ne dépasse pas 700 euros
Je paye ma cotisation en ___ fois par chèque espèces virement
à l’ordre de l’Association Dzogchen, Déjamling, Le Dévès , Valbonne,
30570 Saint André de Majencoules
Sur le compte : CCM SAINT MARTIN D HERES : N° de compte 00061760540,
clé : 60, code guichet 08923, N° d’établissement 15899
IBAN : FR76 1589 9089 2300 0617 6054 060 BIC : CMCIFR2A
à ..........……………….... le ...................... Signature

For a first membership : Attach a photograph, also in electronic format
(si première adhésion : joindre une photo, y compris par e-mail)
à ________________________le____________
Signature______________________________________________
The undersigned gives permission to the treatment of personal data, for the
single purpose of internal management within the Association Comunita’
Dzogchen (Legge 675/1996 e mod. D.Leg.vo 196 del 30.6.2003).
Le titulaire autorise l’utilisation de ces informations personnelles à des fins
uniquement internes à l’organisation de l’Association Dzogchen (loi
675/1996 et mod. D.Leg.vo 196 du 30.6.2003).
Signature:______________________________________________
The undersigned gives permission / does not give permission to release his/her
own personal data to other Associations in order to receive information on
events relevant for Buddhist or Tibetan culture.
Le titulaire autorise n’autorise pas la communauté Dzogchen à céder
ces informations à d’autres associations afin de recevoir des informations
ayant trait au Bouddhisme ou à la culture Tibétaine .
Signature ______________________________________________
Quelque soit votre mode de paiement (chèque ou virement)
Merci de renvoyer ce document à :
Bruno ROUSSELIN, 74 rue général Sarrail, 17100 SAINTES
Association Dzogchen – Le Deves – Valbonne
30570 St André de Majencoules –
Tel : 04 67 82 50 67 -Répondeur : 04 67 82 44 90 –
Mail : association.dzogchen@free.fr -
Web : http://association.dzogchen.free.fr