Formulaire d'inscription PDF - Cégep@distance

Formulaire d’inscription
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à cegepadistance.ca/enligne
TOUTE DEMANDE INCOMPLÈTE VOUS SERA RETOURNÉE
Pour une première inscription SANS COMMANDITE, inclure les documents suivants :
• Formulaire d’inscription du Cégep@distance
• Si vous avez fait des études à l’extérieur du Québec, veuillez consulter cegepadistance.ca/formationequivalente
• Acte de naissance ou preuve de citoyenneté canadienne, ou preuve de résidence (copie recto verso)
• Paiement total (inclure le 30 $ d’admission, s’il y a lieu)
NE RIEN INSCRIRE DANS LES ESPACES TRAMÉS
LANGUE D’ENSEIGNEMENT FRANÇAIS ANGLAIS
1. POUR UNE PREMIÈRE INSCRIPTION SANS COMMANDITE – AJOUTER 30 $ (FRAIS D’ADMISSION)
Je joins une commandite papier Cocher si commandite virtuelle Sans commandite
2. CODE PERMANENT
3. NOM DE FAMILLE
4. PRÉNOM USUEL
6300, 16 e Avenue
Montréal (Québec) H1X 2S9
Téléphone : 514 864-6464 | 1 800 665-6400
Télécopieur : 514 864-6400
infoscol@cegepadistance.ca | cegepadistance.ca
Pour une inscription AVEC COMMANDITE,
inclure les documents suivants :
• Formulaire d’inscription du Cégep@distance
• Commandite
• Paiement total
5. DATE DE NAISSANCE 6. SEXE M F
ANNÉE MOIS JOUR
7. PAYS
8. NUMÉRO CIVIQUE 9. RUE/ROUTE 10. APP.
11. VILLE ou VILLAGE 12. PROVINCE 13. CODE POSTAL
14. CASE POSTALE 15. SUCCURSALE
16. AUX SOINS DE 17. TÉL. DOMICILE
18. AUTRE TÉLÉPHONE
IND RÉG.
19. POSTE 20. TÉLÉCOPIEUR
21. COURRIEL
22. NOM DE FAMILLE 23. NOM DE JEUNE FILLE
DU PÈRE (Même si décédé) LA MÈRE (Même si décédée)
24. PRÉNOM DU PÈRE 25. PRÉNOM DE LA MÈRE
26. NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE
Aux fins d’émission des relevés fiscaux gouvernementaux.
À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT PRÉSENTANT UN HANDICAP OU UN TROUBLE D’APPRENTISSAGE
Le Cégep@distance vous avise que les renseignements
nécessaires à la création et à la validation du
code permanent seront transmis au ministère de
l’Enseignement supérieur, de la Recherche, de la Science
et de la Technologie en vertu d’une entente autorisée par
la Commission d’accès à l’information.
En collaboration avec les organismes concernés, le Cégep@distance pourrait offrir certaines possibilités aux personnes handicapées ou présentant un trouble d’apprentissage. Veuillez
préciser ici la nature de votre handicap ou de votre trouble d’apprentissage et en faire mention lors de toute inscription ultérieure (pièces justificatives obligatoires).
NATURE DU HANDICAP
NATURE DU TROUBLE D’APPRENTISSAGE
Contactez le Cégep@distance pour connaitre les services offerts
IND RÉG.
IND RÉG.
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CODE PERMANENT
27. LIEU DE RÉSIDENCE PROVINCE DE QUÉBEC AILLEURS AU CANADA HORS DU CANADA 29. STATUT LÉGAL AU CANADA
CITOYEN CANADIEN
28. LIEU DE NAISSANCE PROVINCE DE QUÉBEC AILLEURS AU CANADA HORS DU CANADA INDIEN
RÉSIDENT PERMANENT
RÉFUGIÉ RECONNU
AUTRE __________
30. PAYS DE CITOYENNETÉ (si non citoyen canadien) _______________________________________________________________________________________
31. LANGUE MATERNELLE FRANÇAIS ANGLAIS AUTRE
32. LANGUE D’USAGE FRANÇAIS ANGLAIS AUTRE
33. OCCUPATION PRINCIPALE ÉTUDES TRAVAIL AUTRE
34. DERNIER DIPLÔME OBTENU PRIMAIRE SECONDAIRE/PROFESSIONNEL COLLÉGIAL UNIVERSITAIRE
35. SEREZ-VOUS INSCRIT DANS UNE AUTRE INSTITUTION D’ENSEIGNEMENT À LA MÊME SESSION QUE CELLE DEMANDÉE AU CEGEP@DISTANCE ?
OUI SECONDAIRE
COLLÉGIAL ENSEIGNEMENT RÉGULIER TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL
ÉDUCATION DES ADULTES TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT COLLÉGIAL ________________________________________
NOM DU PROGRAMME _________________________________________________
UNIVERSITAIRE TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL
NON EN QUELLE ANNÉE AVEZ-VOUS CESSÉ D’ÉTUDIER ?
36. JE FAIS UNE DEMANDE D’INSCRIPTION POUR LA SESSION AUTOMNE HIVER ÉTÉ*
37. JE FERAI UNE DEMANDE DE PRÊTS ET BOURSES POUR LA SESSION AUTOMNE HIVER ÉTÉ* AUCUNE DEMANDE
38. PROGRAMME DEMANDÉ (ou votre programme au collégial) DEC (nom du programme) _______________________________________________
AEC (nom du programme) _______________________________________________
PRÉALABLE UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme) _____________________________
HORS-PROGRAMME : 3 $/h
AUDITEUR OU AUDITRICE : 3 $/h • Réduction de 20 $ sur le montant total
TYPE 39. CODE DE COURS 40. OPTION** GROUPE CF. IS AU 41. TITRE DU COURS 42. COUT DU COURS «
45. MODE DE PAIEMENT 3. CHÈQUE VISÉ*
4. MANDAT
5. VISA
6. MASTERCARD
ATTENTION : CHÈQUES PERSONNELS
Prenez note que le Cégep@distance
n’accepte plus les chèques personnels.
NE RIEN INSCRIRE DANS LES ESPACES TRAMÉS
43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu)
43.1 AGECR 12,50 $/session***
44. TOTAL (jamais à 0 $)
Veuillez s.v.p. inscrire votre code permanent à
l’endos de votre chèque visé ou mandat et le
libeller à l’ordre du Cégep@distance.
46. N O DE LA CARTE DE CRÉDIT 47. EXPIRATION
48. SIGNATURE DE L’ÉTUDIANT (obligatoire)__________________________________________ DATE _________________________________________
* La session d’été s’adresse aux étudiants à temps partiel ou en situation d’études hors établissement (avec commandite).
** Vous devez obligatoirement choisir une option, sans quoi le Cégep@distance se réserve le droit de vous attribuer l’option de son choix.
*** Cotisation à l’Association générale des étudiants du Collège de Rosemont (AGECR) de 12,50 $. Obligatoire pour les étudiants sans commandite. Facultative pour les étudiants avec commandite.
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« Prenez note que le
matériel de cours n’est JAMAIS
remboursable.
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