Allo-immunisation fœto-maternelle

Allo-immunisation
fœto-maternelle
CALABRO Philippe
17 Novembre 2010
Allo-immunisation fœto-maternelle.
I. Rappels,
II. Incompatibilité dans le système ABO,
III. Incompatibilité dans le système Rhésus,
IV. Prévention de l’immunisation Rhésus.
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I. Rappels.
I.A. Le sang,
I.B. Les globules rouges,
I.C. les groupes.
I.A. Le sang.
Les cellules :
Globules rouges (érythrocytes),
Globules blancs (leucocytes),
Plaquettes.
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I.A. Le sang.
Le plasma :
90% d’eau,
Electrolytes (Na, Cl, K…),
Proteïnes dont Albumine,
Immunoglobulines Ig (ou Anticorps Ac),
facteurs de coagulation,
Nutriments, déchets métaboliques, gaz
respiratoires et hormones.
I.B. Les globules rouges.
Anucléés,
Transportent le dioxygène,
Portent les Antigènes Ag de surface
déterminant les groupes :
Système ABO,
Système Rhésus,
Système Kell.
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I.C. Les groupes.
Système ABO :
Un individu O ne porte pas d’Ag
(donneur universel), mais son sérum
comporte des Ac anti-A et anti-B,
Un individu A porte l’Ag A, et son sérum
comporte des Ac anti-B (et vice-versa),
Un individu AB porte les 2 Ag (A et B),
donc pas d’Ac dans son sérum (receveur
universel).
I.C. Les groupes.
Système Rhésus :
Un individu Rh + porte l’Ag D (85%), et n’a
pas d’Ac dans son sérum,
Un individu Rh – ne porte pas d’Ag (noté « d »)
ni d’Ac anti-D jusqu’à un contact avec l’Ag D
(transfusion, grossesse),
L’accident transfusionnel apparaît au second
contact.
Les Ag c, C, E, e, Kell sont moins souvent à
l’origine d’immunisation.
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II. Incompatibilité dans le système
ABO.
Souvent hétéro-immunisation
(antigénémie croisée par infection,
vaccination…),
Donc possible dès la 1° grossesse,
Plus fréquente (2% des nouveaux-nés),
Mais moins grave cliniquement :
Ictère et anémie hémolytique peu marqués,
Rare hépatosplénomégalie.
II. Incompatibilité dans le
système ABO.
Diagnostique biologique :
Groupe sanguin maternel
et néonatal,
Coombs direct chez
l’enfant : recherche d’Ac
fixés sur les globules
rouges,
Hémogramme, bilirubine
libre.
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II. Incompatibilité dans le
système ABO.
Surveillance de la
bilirubine libre et
hémogramme,
Photothérapie,
rarement
exsanguinotransfusion,
en
fonction du
diagramme.
III. Incompatibilité dans le
système Rhésus.
III.1.Immunisation,
III.2.Surveillance pendant la grossesse,
III.3.Diagnostic à la naissance,
III.4.Traitement.
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III.1.Immunisation.
Allo-immunisation chez une femme Rh –
(15% des femmes),
Lors d’une transfusion sanguine,
Lors d’un grossesse antérieure : passage de
sang fœtale lors de la grossesse, l’accouchement,
IVG, amniocentèse, placenta praevia, GEU…
III.2.Surveillance pendant la
grossesse.
Surveillance de la grossesse :
Recherche d’agglutinines irrégulières
(RAI) au 3°, 6°, 8° et 9° mois,
Typage de ces Ac (anti-D) si RAI +,
Titrage des Ac par Coombs indirect
(risque de mort in utéro si >1μg/ml)
+/- dosage quantitatif de ces Ac,
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III.2.Surveillance pendant la
grossesse.
L’amniocentèse
permet :
Le dosage de la
bilirubine (indice
optique), et donc la
corrélation
bilirubine/taux
d’Ac,
III.2.Surveillance pendant la
grossesse.
L’amniocentèse permet :
D’évaluer la maturité pulmonaire fœtale
(rapport lécithine/sphingomyéline),
De prélever du sang fœtal au cordon :
Groupe sanguin,
Dosage hémoglobine,
Coombs direct.
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III.2.Surveillance pendant la
grossesse.
L’échographie peut dépister des signes :
D’hépato/splénomégalie,
D’anasarque.
III.3.Diagnostic à la naissance.
Clinique :
Ictère cutanéo-muqueux,
Pâleur,
+/- Hépato/splénomégalie,
+/- Anasarque.
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III.3.Diagnostic à la naissance.
Biologique :
Groupe sanguin : Rh+ après élution,
Coombs direct : +,
Numération formule : anémie, +/thrombopénie
et myélémie,
Bilirubine libre : élevée,
Autres (coagulation …).
RQ : bilan de surveillance à répéter fréquemment.
III.4.Traitement.
Exsanguinotransfusion
(globules rouges
compatibles avec la
mère dans plasma
AB), selon
diagramme de
Diamond,
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III.4.Traitement.
Photothérapie (aide à l’élimination de la
bilirubine libre),
Saignée et exsanguino-transfusion lors
d’anasarque car c’est une urgence.
IV. Prévention de l’immunisation
Rhésus.
Le traitement prophylactique consiste en
l’injection chez la mère d’une dose élevée
de gammaglobuline anti-D dans les 72
heures après l’exposition à ces Ag-D
(actuellement Rhophylac® 200 à 300μg)
Les situations à risques sont :
L’accouchement, la fausse couche, l’IVG,
l’amniocentèse, les métrorragies…
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IV. Prévention de l’immunisation
Rhésus.
Prophylaxie anténatale : une injection
au 6ème mois de grossesse.
24 heures après cette injection, un
prélèvement à la recherche d’Ac anti-D
passifs atteste de la protection.
Le test de Kleihauer avant l'injection
indique si son dosage est suffisant.
Conclusion.
Les complications de l’incompatibilité fœtomaternelle
existe toujours malgré la
prévention et le suivi des femmes enceintes.
La prévention peut encore être oubliée,
l’immunisation peut passer inaperçue, et
parfois survenir dès la première grossesse.
Il peut s’agir d’immunisation anti-c, anti-E,
anti-Kell qui n’ont pas de prévention.
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