5. Ponction biopsique pulmonaire transthoracique - (CHU) de ...

La ponction biopsie
pulmonaire transpariétale
: indications et données
actuelles
Manzoni P., Aubry S., Jacamon M., Laborie L.,
Pujet J., Daragon C., Kastler B.
Radiologie C (CHU Besançon)
Séance annuelle de la société de médecine de Franche Comté du 18/10/2007
PLAN
Buts de la PTP pulmonaire
– Faire le diagnostic le plus précis possible
– Éviter les complications
– Limiter le stress, la douleur, l’irradiation,
la durée de la procédure …
Résultats au CHU Besançon
Nouveautés (Revue de la littérature)
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Faire le diagnostic
Choix du matériel de ponction
Lieu du prélèvement
Poser la bonne indication
Choix du matériel
Aiguille de 18 ou 20G (3 types)
– Chiba ou Spinal Needle cytologie
– Wescott 20G Fragments tissulaires
– Coaxiale 20G +++
Aiguille Aiguille porteuse 19G permet de réaliser
une aspiration (cytologie)
Tru Tru-cut cut semi semi-automatique automatique 20G permet de
faire plusieurs prélèvements biopsiques
de 20 mm de longueur au au-delà delà de la pointe
de l’aiguille porteuse
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Type d’aiguille
Franzen
Lieu de prélèvement
Wescott
Spinal Needle
Tru-Cut (pointe)
Tru-Cut (semi
Automatique)
Injection de produit de contraste
– Localise les zones de nécrose (masse)
– Permet d’éviter les artères
Prélèvement périphérique biopsie
Prélèvement central aspiration
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Indications
Bonnes
– Lésions nodulaires = 12 mm
– Lésions parenchymateuses diffuses
(Mémoire F. METZGER sur 6 cas)
Condensations Condensations (COP, Lymphome ...)
Verre Verre dépoli (CBA +++)
Micromailles Micromailles (BBS, Pneumopathie d’inhalation …)
4 exemples de ponction
parenchymateuse
a b c
d
a : Pneumopathie d’inhalation (RGO)
b : COP médicamenteuse (Zocor*)
c : Murcormycose
d : Sarcoïdose (avec fibrose)
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Indications
Mauvaises ou limites
– Localisations potentiellement dangereuses
(périhilaire +++)
– Nodule rond = 10 mm
– Nodule manifestement bénin (hamartome,
atélectasie ronde, calcification, MAV …)
– DDB, lésion intrabronchique fibroscopie
Mauvaises indications
Reconstruction sagittale
Nodule périphérique oblong
Encorbellement des vaisseaux
Épaississement de la plèvre
Atélectasie ronde
Procubitus fenêtre parenchymateuse
Nodule peu épais, périhilaire S6G
Communication avec B6G dilatée ( )
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Indications dangereuses
Infiltration périvasculo-bronchique
du LID (fenêtre médiastinale)
Indications limites
Bulles d’emphysème
autour du nodule
Dg : ADK
Nodule très proche
du hile droit
Dg : Epidermoïde
Coupe floue réalisée sans apnée
(fenêtre parenchymateuse)
Abord trop direct du nodule
Obligation de le traverser
avant de biopsier
Dg : Nécrose
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Importance de la
technique
Décubitus
Ponction latérale
Dg : Eléments inflammatoires
Procubitus
Ponction éloignée du nodule
Dg : Probable Wégener
Éviter les complications
Respecter les contres indications
– Crase sanguine normale (TCA < 2x témoin,
TP > 60, plaquettes > 100 000)
– Pas d’antiagrégant plaquettaire depuis 10J
– VEMS > 1000 ml/s (bronchiolite +++)
– Coopération patient (immobilité +++)
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a
Saignement pendant la
ponction
b c d
Dg : Hématome (coup)
a : Repérage décubitus
b : Traversée 3 plèvres
c : Aiguille en place
d : Aspiration
e : Contrôle après retrait
de l’aiguille
Prévention du
saignement
Crase sanguine normale
Injection pour visualiser les artères
intercostales
Pas de ponction en regard de la paroi
postérieure des grosses bronches
Attention aux lésions communicant
avec une bronche de gros calibre
e
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Pneumothorax pendant
la ponction
Procubitus : PNO
lors de la ponction
Décubitus :
Majoration du PNO
Dg : Métastase de sarcome d’Ewing
Prévention du
pneumothorax
Traverser une seule fois la plèvre
Décubitus :
Drainage pigtail 12F
– Système coaxial avec une gauge élevée (20G)
– Ne pas traverser les scissures
Zone de poumon à traverser petite
Éviter les bulles d’emphysème
Garder le patient 24 h en surveillance
Préférer la ponction en procubitus (pour
retourner le patient rapidement après retrait de l’aiguille)
Faire saigner (sur le trajet de l’aiguille)
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Nos Résultats*/
Résultats*/Littérature Littérature
(* Thèse de G. Louis 2001 : PBT du poumon sous contrôle TDM)
Diagnostic Positif (sur 234 PTP de 1995 à 2001)
– 93 % système coaxial 20G
– 83 % Wescott 20G (64% à 97%)
– 69 % Spinal needle 20G
Complications
– Hémorragie 39 % (NC)
Hémoptysie 2,5 % (1 à 8%)
– Pneumothorax 31 % (5 à 61%)
Drainage 7 % (1,6 à 17 %)
– Autres (embolie gazeuse ..) 0% (

Retournement rapide du
patient en procubitus ?
Expérience d’environ 1000 PTP
De 1993 à 2001 sur 234 PBP* (tout type confondu)
– 34% de PNO en procubitus
– 24% de PNO en décubitus
– 7% drainage
Entre 2005 et 2006 (sur 65 PBT pulmonaires avec
traversée d’au moins une partie de poumon aéré)
– 33% de PNO en procubitus
– 37% de PNO en décubitus
– 6,1% drainage
* Thèse de G. Louis 2001 : PBT de poumon sous contrôle TDM
Nouveautés
Morello F. Radiology 2005; 235:1045-49
Aspiration par l’aiguille porteuse
pendant la procédure
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Nouveautés
Kinoshita F. AJR 2006; 187:926-32
Ponction à travers la table avec la lésion
la plus déclive possible
Résultats : Sur 236 cas
PNO 41% VS 13%
Drainage 13% VS 3%
Conclusion
PTP pulmonaire cumule toutes les difficultés de la BTP pour des
raisons à la fois techniques (précision, bougé, organes vitaux,
diagnostics complexes …) et pour son risque élevé de
complications (PNO, hémorragie, embolie gazeuse …)
La rentabilité diagnostique et l’importance des complications
dépend en partie de la précision du radiologue dans sa
technique et dans le choix de ses indications
Un certain nombre de petits ‘‘moyens’’ mal quantifiables
(retournement rapide, faire saigner sur trajet en retirant
l’aiguille par exemple) semblent diminuer l’incidence des
pneumothorax mais nécessitent des études statistiques
complexes sur une vaste population pour le prouver
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