Place des infiltrations en médecine générale
Place des infiltrations en médecine générale
Place des infiltrations en médecine générale
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Place</strong> <strong>des</strong> <strong>infiltrations</strong> <strong>en</strong> <strong>médecine</strong><br />
<strong>générale</strong><br />
Maxime Tréhout 1
Introduction<br />
<br />
<br />
-‐ une cavité articulaire<br />
-‐ une bourse séreuse<br />
-‐ une gaine synoviale<br />
-‐ à la périphérie <br />
son insertion<br />
-‐ dans <br />
, voire <strong>en</strong> intrathécal<br />
-‐ cicatrice musculaire, cicatrice chéloïde<br />
,<br />
épicondyle et épitrochlée, épaule, g<strong>en</strong>ou, loco dol<strong>en</strong>ti<br />
Maxime Tréhout<br />
2
Infiltrations périphériques<br />
Rhumatisme inflammatoire<br />
-‐ Arthrite non infectieuse<br />
-‐ Synovite et téno-‐synovite<br />
-‐ Bursite / Enthésite / T<strong>en</strong>dinite<br />
Pathologie mécanique<br />
-‐ Mono arthrose <strong>en</strong> poussée mal contrôlée par le ttt général<br />
-‐ Poussées pseudo-‐inflammatoires<br />
-‐ Doigt à ressaut<br />
-‐ Névrome de Morton<br />
-‐ Rachialgies, radiculalgies<br />
Synovite villonodulaire<br />
Algodystrophie, capsulite<br />
Syndromes canalaires<br />
Maxime Tréhout<br />
3
Indications<br />
Le diagnostic palpatoire ++ résume la plainte<br />
La palpation « visualise » la structure<br />
anatomique qui souffre.<br />
La palpation recrée la douleur alléguée<br />
<br />
énonce les contre-‐indications anatomiques<br />
Maxime Tréhout<br />
4
Moins bonnes indications<br />
Non indications<br />
Pathologies <strong>générale</strong>s<br />
-‐ à fausse expression locale<br />
(référée)<br />
-‐ à expression locale multiple<br />
(oligo ou multiarthrites)<br />
Porteurs de prothèses<br />
articulaires<br />
Maxime Tréhout<br />
Mauvaises indications<br />
Épine calcané<strong>en</strong>ne<br />
Arthrite micro cristalline<br />
type goutte, CCA<br />
Douleurs mécaniques de<br />
<br />
5
Contre-‐indications <strong>générale</strong>s<br />
Absolues<br />
Relatives<br />
-‐ Infectieuses:<br />
-‐ Traitem<strong>en</strong>t anticoagulant<br />
arthrite infectieuse<br />
-‐ Diabète sévère<br />
infection viscérale ou <strong>générale</strong><br />
-‐ UGD évolutif<br />
-‐ Climat fébrile ou débilité<br />
-‐ Psychose non stabilisée<br />
-‐ Fracture et ostéonécrose<br />
-‐ HTA<br />
-‐ Troubles de la coagulation<br />
-‐ Allergie à <br />
-‐ <br />
-‐ Immuno-‐dépression<br />
Maxime Tréhout<br />
6
Contre indications locales<br />
Peau excoriée, infectée <strong>en</strong> regard du point<br />
<br />
Infection de voisinage<br />
Arthrite septique non formellem<strong>en</strong>t éliminée<br />
Matériel étranger<br />
Hémarthrose<br />
Chirurgie <strong>en</strong>visagée prochainem<strong>en</strong>t<br />
Délabrem<strong>en</strong>t ostéocartilagineux +++<br />
Maxime Tréhout<br />
7
Interrogatoire préalable<br />
<br />
anti-‐coagulants ou anti-‐agrégants<br />
<br />
, aux anesthésiques<br />
Diabète ID on NID, ses traitem<strong>en</strong>ts<br />
HTA ou maladie cardio-‐vasculaire<br />
Prés<strong>en</strong>ce réc<strong>en</strong>te de :<br />
-‐foyer infectieux (d<strong>en</strong>taire, urinaire, ORL, respiratoire)<br />
-‐lésion cutané (porte <br />
-‐fièvre<br />
-‐<br />
prémédication<br />
Maxime Tréhout<br />
8
Incid<strong>en</strong>ts<br />
<br />
<br />
Réaction vagale<br />
Douleur immédiate<br />
Douleur retardée<br />
Maxime Tréhout<br />
9
Effets secondaires<br />
<br />
<br />
<br />
Musculo-‐t<strong>en</strong>dineux: rupture t<strong>en</strong>dineuse par nécrose tissulaire (4%)<br />
<br />
<br />
plus de 3/an)<br />
<br />
osténécrose aseptique<br />
Septique 1/700000: 50%<br />
-‐ arthrite septique 1/100000 soit 20% <strong>des</strong> arthrites infectieuses,<br />
arthrite micro-‐cristalline (1-‐2%)<br />
-‐ abcès <strong>des</strong> parties molles<br />
-‐ acutisation <br />
pré-‐existant<br />
<br />
-‐<br />
nerveuse, poussée hypert<strong>en</strong>sive, hématome<br />
Maxime Tréhout<br />
10
Types de produits<br />
Cortisone sous forme de microcristaux , diffuse localem<strong>en</strong>t p<strong>en</strong>dant plusieurs<br />
<br />
Type de produits équival<strong>en</strong>t prednisolone ½ vie<br />
Hydrocortancyl 125 125 mg 3 jours<br />
Cortivasol 80 8 jours<br />
Diprostène 50 20 jours<br />
Dépomédrol 40 8 jours<br />
Dépomédrol 80 8 jours<br />
Héxatrione 50 45 jours<br />
Rem: mélange pour moitié avec de la xylocaïne 0,5% pour obt<strong>en</strong>ir une<br />
rémission immédiate <strong>des</strong> douleurs<br />
Maxime Tréhout<br />
11
Lombalgies<br />
Maxime Tréhout 12
Lombalgies<br />
Préval<strong>en</strong>ce 60-‐90%, incid<strong>en</strong>ce annuelle 5%<br />
24% <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts consultant <strong>en</strong> rhumatologie<br />
4% <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts consultant <strong>en</strong> <strong>médecine</strong><br />
<strong>générale</strong><br />
1 er <br />
40 ans<br />
50% <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> ITT depuis 1an ne<br />
<br />
dépasse 2ans<br />
Maxime Tréhout 13
Lombalgies<br />
Lésions minimes <strong>des</strong> parties molles<br />
(ligam<strong>en</strong>taires et musculo-‐t<strong>en</strong>dineuses)<br />
facilem<strong>en</strong>t accessibles aux <strong>infiltrations</strong><br />
La réalisation rapide <strong>des</strong> <strong>infiltrations</strong> peut<br />
<br />
restreindre la consommation <strong>en</strong> bilans et <strong>en</strong><br />
soins, surtout médicam<strong>en</strong>teux<br />
Maxime Tréhout 14
Lombalgies<br />
Différ<strong>en</strong>cier lombalgies communes (aiguës et chroniques) Vs. lombalgies<br />
symptomatiques:<br />
Interrogatoire:<br />
-‐ Caractéristiques de la douleur<br />
-‐ Terrain et ATCD<br />
-‐ TTT déjà <strong>en</strong>trepris<br />
-‐ <br />
Exam<strong>en</strong> physique:<br />
-‐ Statique<br />
-‐ Dynamique<br />
-‐ Exam<strong>en</strong> neurologique<br />
Exam<strong>en</strong>s complém<strong>en</strong>taires<br />
Maxime Tréhout 15
Messages importants<br />
<br />
<br />
Reprise la plus rapide <strong>des</strong> activités<br />
<br />
mais ne doit pas dépasser 1 mois<br />
ITT les plus courts possibles<br />
<br />
<strong>des</strong> lombalgies aiguës<br />
Maxime Tréhout 16
Infiltrations Loco Dol<strong>en</strong>ti<br />
Maxime Tréhout 17
Infiltrations Loco Dol<strong>en</strong>ti (1)<br />
Pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> décubitus v<strong>en</strong>tral, bras le long du<br />
corps<br />
Aiguille Sc est suffisante pour atteindre la<br />
plupart <strong>des</strong> sites à infiltrer, sinon aiguilles IM<br />
<br />
érecteurs du rachis, la région ischiatique ou le<br />
moy<strong>en</strong> fessier<br />
Désinfection locale par antiseptiques<br />
standards<br />
Maxime Tréhout 18
Infiltrations Loco Dol<strong>en</strong>ti (2)<br />
<br />
Palpation de la zone douloureuse <strong>en</strong> vue de reproduire la<br />
douleur pour laquelle il consulte<br />
<br />
loco dol<strong>en</strong>ti)<br />
Habituellem<strong>en</strong>t:<br />
-‐ espaces inter épineux L5-‐S1<br />
-‐ région para sacrée haute (ailerons sacrés)<br />
-‐ rebord partie interne crête iliaque (ligam<strong>en</strong>t ilio-‐sacré)<br />
-‐ bord sup du grand trochanter (moy<strong>en</strong> fessier)<br />
-‐ bord post du grand trochanter (pelvi-‐trochanteri<strong>en</strong>s)<br />
-‐ ischion (muscles ischio-‐jambiers)<br />
-‐ muscles érecteurs du rachis<br />
Maxime Tréhout 19
Maxime Tréhout 20
Maxime Tréhout 21
Infiltrations Loco Dol<strong>en</strong>ti (3)<br />
Pour injecter dans le muscle érecteur du<br />
rachis, piquer à 1 travers de doigt (15mm) de<br />
la ligne <strong>des</strong> épineuses<br />
<br />
étoile pour couvrir la zone la plus large<br />
possible<br />
Veiller à ne pas être trop latéral pour éviter la<br />
plèvre<br />
<br />
Maxime Tréhout 22
Infiltrations Loco Dol<strong>en</strong>ti (4)<br />
<br />
une rémission immédiate <strong>des</strong> douleurs, ce qui<br />
une valeur diagnostique importante pour le<br />
médecin et pour le malade mais aussi une valeur<br />
pronostique : si on obti<strong>en</strong>t cette rémission<br />
immédiate, on peut considérer que <br />
obt<strong>en</strong>ir une rémission définitive, selon le principe<br />
de faisabilité utilisé dans les sci<strong>en</strong>ces de<br />
<br />
Maxime Tréhout 23
Conseils post injection<br />
Après la sédation immédiate et pour une heure <strong>en</strong>viron <strong>des</strong> douleurs, on peut<br />
assister à une reprise, parfois viol<strong>en</strong>te, dans les heures ou jours qui suiv<strong>en</strong>t. Ce<br />
phénomène est plutôt de bon augure, car il indique que le produit est <strong>en</strong> bonne<br />
place, la dist<strong>en</strong>sion <strong>des</strong> tissus de la zone douloureuse provoquant une exacerbation<br />
<br />
<br />
<br />
deuxième injection <br />
<br />
grosse amélioration, il est conseillé sur <strong>des</strong> lésions fragilisées de ne pas repr<strong>en</strong>dre<br />
<br />
<br />
<br />
ceinture lombaire de<br />
type lombaskin ou lombacross activity est nécessaire pour<br />
-‐ éviter les mouvem<strong>en</strong>ts nocifs<br />
-‐ diminuer les contraintes sur la région cible<br />
-‐ avoir un effet antalgique par frottem<strong>en</strong>t cutané<br />
Maxime Tréhout 24
Conseils annexes pour limiter les<br />
1°/ Bi<strong>en</strong> utiliser son dos<br />
dorsalgies (1)<br />
<br />
<br />
<br />
dos:<br />
-‐ Porter sur la tête ou sur les épaules.<br />
-‐ Porter avec les mains de façon équilibrée ou changer<br />
régulièrem<strong>en</strong>t de côté.<br />
-‐ Porter près du corps, contre soi<br />
Maxime Tréhout 25
Conseils annexes pour limiter les<br />
dorsalgies (2)<br />
2°/ Développer et <strong>en</strong>tret<strong>en</strong>ir les capacités à s<strong>en</strong>tir et à<br />
réagir de son dos (Proprioception)<br />
Plusieurs exercices sont <strong>en</strong>visageables<br />
-‐Serrer progressivem<strong>en</strong>t mais très fortem<strong>en</strong>t les<br />
omoplates, bras tirés <strong>en</strong> arrière, <strong>en</strong> « r<strong>en</strong>trant la tête<br />
dans les épaules » et <strong>en</strong> bombant le torse puis relâcher<br />
<br />
-‐Fléchir légèrem<strong>en</strong>t les g<strong>en</strong>oux (30 degrés) 10 à 20 fois<br />
sans interruption<br />
-‐Souffler à fond <strong>en</strong> r<strong>en</strong>trant son v<strong>en</strong>tre de façon à réaliser<br />
un véritable « verrouillage » de la région à risque<br />
-‐R<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t musculaire <strong>des</strong> abdominaux<br />
Maxime Tréhout 26
Conseils annexes pour limiter les<br />
dorsalgies (3)<br />
3°/ Utiliser la ceinture lombaire quand c'est<br />
nécessaire<br />
-‐ Agit sur les douleurs <strong>en</strong> limitant les<br />
mouvem<strong>en</strong>ts du dos qui les provoqu<strong>en</strong>t<br />
-‐ Guide et éduque le contrôle correct <strong>des</strong><br />
mouvem<strong>en</strong>ts du dos (effet proprioceptif)<br />
-‐ Protège la région basse du dos contre les<br />
contraintes traumatisantes<br />
Maxime Tréhout 27
Conclusion<br />
Les lombalgies sont un problème majeur de<br />
<br />
induis<strong>en</strong>t que sur leur ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t socio-‐<br />
professionnel et économique<br />
Les <strong>infiltrations</strong>, <strong>en</strong>core trop peu réalisées <strong>en</strong><br />
<strong>médecine</strong> <strong>générale</strong>, sont un moy<strong>en</strong> simple et<br />
efficace pour améliorer la qualité de vie <strong>des</strong><br />
pati<strong>en</strong>ts et réduire leur dép<strong>en</strong>ses de santé<br />
Maxime Tréhout 28
Bibliographie<br />
Cdrom : Les <strong>infiltrations</strong> <strong>en</strong> <strong>médecine</strong> <strong>générale</strong>, indications, contre-‐<br />
indications, techniques. <br />
Agrée<br />
Sites internet:<br />
-‐ http://claude.hamonet.free.fr/fr/art_injections.htm<br />
-‐ http://www.orthopedie-‐et-‐<br />
readaptation.com/rachis/lombosciatique/lombosciatique_infiltratio<br />
ns.htm<br />
Docum<strong>en</strong>ts:<br />
-‐ Infiltration <strong>en</strong> <strong>médecine</strong> <strong>générale</strong>, Dr Jacques Charlot<br />
-‐ La revue du pratici<strong>en</strong> 20 jan 2010 Tome 60 n1<br />
-‐ Infiltrations, les techniques. Xavier Ayral, ED Schering-‐Plough<br />
Maxime Tréhout 29
Change language