Manifestations extra-digestives des maladies inflammatoires ...

165
GASTRO-ENTÉROLOGIE
Manifestations
extra-digestives des maladies
inflammatoires chroniques
de l’intestin
Drs S. Rabhi* (1) , L. Tahiri* (2) , H. Baybay*** (3) , F.Z. Mernissi*** (3) , T. Harzy** (2) , W. Bono* (1)
* Professeur assistant, ** Résidente, *** Professeur
(1) Service de Médecine interne*, (2) Service de Rhumatologie**, (3) Service de Dermatologie***. CHU Hassan II. Fès
Les manifestations extradigestives au cours de la
maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique
(RCH) sont relativement fréquentes. De multiples
organes peuvent être affectés. Certaines localisations
sont anecdotiques, d’autres sont beaucoup
plus fréquentes, c’est le cas pour les manifestations
rhumatologiques, dermatologiques et oculaires. On
évoque l’intervention de prédispositions génétiques
et du contenu bactérien luminal dans la survenue de
ces manifestations extra-digestives (1) . Si certaines de
ces manifestations évoluent parallèlement à la maladie
digestive, d’autres évoluent pour leur propre compte.
Parfois, elles peuvent même précéder de plusieurs
mois l’apparition des manifestations intestinales
posant alors des problèmes diagnostiques (2) .
Nous rapportons à travers ce travail les principales
manifestations extradigestives des maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), leurs
particularités épidémiologiques, diagnostiques et
thérapeutiques. Le tableau I résume les principales
manifestations extradigestives des MICI.
LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
Ce sont les manifestations extra-digestives les plus fréquentes des
MICI, retrouvées dans 10 à 35% des cas, le plus souvent au cours
de la maladie de Crohn ( 3 ) .
C e r t a i n e s bactéries aérobies f a c u l t atives à développement
intracellulaire ou invasives (Salmonella, Shigella, Yersinia et
Compylobacter species ) ont été incriminées comme facteur
étiologique dans la survenue des manifestations articulaires au cours
des MICI (4, 5) .
On en distingue deux types :
LES ART H R O PATHIES PÉRIPHÉRIQUES
Elles affectent 8 à 20 % des patients et sont plus fréquentes au cours
de la maladie de Crohn (20 %) que de la RCH (11 %). Les symptômes
articulaires peuvent précéder les manifestations digestives chez 19 %
des patients, être concomitants dans 34 % des cas et apparaître après
les signes digestifs chez 48 % des patients ( 5 ) .
L’atteinte articulaire périphérique au cours des MICI est le plus souvent
pauciarticulaire, asymétrique, migratrice, transitoire et séronégative.
Elle peut être associée à d’autres manifestations extra-digestives,
en particulier l’érythème noueux et l’uvéite ( 6 ) .
Espérance Médicale • Mars 2011 • Tome 18 • N° 176

DOSSIER
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R H U M ATISME AX I A L
La SI est caractérisée par une inflammation
des articulations sacro-iliaques, volontiers
unilatérale. Elle prédomine chez la femme,
elle est parfois asymptomatique, c’est pour
cette raison que sa prévalence est difficile à
a p p r é c i e r. La spondylarthrite ankylosante
(SA) est par contre plus fréquente chez
l’homme. Elle est observée chez 1 à 12 % des
patients porteurs de MICI.
La prévalence de l’haplotype HLA-B27 n’ e s t
que de 50 à 75 % ( 7 ) .
L’essentiel du traitement est physique avec
une kinésithérapie régulière, la sulfasalazine
a fait preuve de son efficacité dans le traitement
des spondylarthropathies ( 8 ) . Dans les
f o rmes invalidantes, les anti-TNF peuvent
être envisagés. L’infliximab a pu être proposé
avec un excellent résultat à la fois sur les
symptômes digestifs et articulaires tandis
que l’etanercept n’entraîne une amélioration
que sur les manifestations articulaires ( 9 ) .
AUTRES MANIFESTATIONS
A RT I C U LA I R E S
Les enthésiopathies sont des douleurs au
niveau de l’insertion des tendons, observ é e s
dans 6% des cas ( 1 0 ) .
L’ o s t é o-arthropathie hypertrophiante
peut s’associer à une synovite et une périostose
engainante responsables de douleurs
articulaires et péri-articulaires pouvant
nécessiter une corticothérapie à forte dose.
Sa présence est corrélée au degré de fibrose
intestinale, à l’activité de la maladie et sa
régression peut être observée après résection
intestinale.
L’ostéonécrose aseptique est estimée à
0,5 %. Les MICI prédisposent à la surv e n u e
de l’ostéonécrose induite par les corticoïdes
mais elle peut survenir en dehors de toute
prise de corticoïde. Le diagnostic en est souvent
difficile, d’où l’intérêt de l’IRM pour
poser le diagnostic ( 1 0 ) .
L’ostéoporose et l’ostéopénie peut
c o n c e rner 1 patient sur 4 souffrant
d’entérocolite inflammatoire. La maladie
est due à l’inflammation, aux troubles
nutritionnels mais surtout, à la
corticothérapie ( 1 1 ) . La perte osseuse est
provoquée par la corticothérapie précoce et
à fortes doses, justifiant d’envisager des
GASTRO-ENTÉROLOGIE
TA B L E AU I : P R I N C I PALES MANIFESTATIONS EXTRADIGESTIVES
DES MICI
Manifestions rhumatismales
Manifestations cutanées
Manifestations ophtalmologiques
Manifestations hépatobiliaires
et pancréatiques
Manifestations hématologiques
Autres
attitudes préventives systématiques.
L’évaluation de l’état osseux se fait
aujourd’hui par des techniques non
invasives de mesure de la densité osseuse
(absorptiométrie biphotonique à rayons X).
La prévention et le traitement de
l’ostéoporose passent par la correction des
carences nutritionnelles. Le s
bisphosphonates ont démontré leur
efficacité au cours de l’ostéoporose
cortisonique, mais ont été peu étudiés au
cours des entérocolites inflammatoires ( 1 2 ) .
LES MANIFESTATIONS
CUTANÉES
L’atteinte dermatologique systématique a
permis de déceler des lésions cutanéom uqueuses
en rapport avec la MICI chez 65 %
des patients atteints de maladie de Crohn et
chez 40 % de ceux atteints de RCH ( 1 3 ) .
LES DERMATOSES
RÉACTIONNELLES
■ L’érythème noueux
C’est la manifestation cutanée la plus fréquente,
son incidence est extrêmement
variable suivant les séries.
Arthrites périphériques
Atteinte axiale
Erythème noueux
Pyoderma gangrenosum
Uvéite
Sclérite
Episclérite
Cirrhose biliaire primitive
Anémie
Thromboses veineuses profondes
Manifestations cardiaques
Manifestations respiratoires
Manifestations neurologiques
Amylose
L’érythème noueux est plus fréquent dans
la maladie de Crohn, rapporté dans 6 à
15% des cas, essentiellement en cas de
localisation colique (14) et survient plus souvent
au cours de la première année d’une
MICI diagnostiquée, en période d’activité
de la maladie, sans être toutefois corrélé à
la sévérité de la maladie.
Il s’agit d’une éruption douloureuse, le
plus souvent typique, bilatérale, faite de
papules surélevées, de nodules éry t h é m a t o -
violacés, fermes et mobiles par rapport aux
plans profonds, de quelques millimètres de
diamètre à plusieurs centimètres, prédominant
sur les faces d'extension des bras et
des jambes (Fig.1).
L’érythème noueux répond en général au
traitement de la MICI, il est rarement
nécessaire d’avoir recours à des antiinflammatoires
non stéroïdiens ou à la
colchicine (2 mg/j pendant 3 jours puis 1
mg/j pendant 3 semaines) (15) .
■ L’aphtose
La prévalence de l’aphtose buccale est de
l’ordre de 20 %. Les lésions siègent sur les
lèvres, la face inférieure de la langue, les
joues, le plancher de la bouche. Le parallélisme
avec l’évolution de la maladie inflammatoire
n’est observé que dans 10% des cas (16) .
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MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DES MICI
Des bains de bouches avec de l’acide acétylsalicylique
(250 à 500 mg dans un verre
d’eau) ou avec de la tétracycline peuvent
être proposés. Certains proposent des
préparations à base de corticoïdes. Les
aphtes de grande taille, douloureux, peuvent
être traités par colchicine (1 mg/j),
dapsone (100 mg/j) ou thalidomide (100
mg/j) (17) .
■ Le pyoderma gangrenosum
Il s’observe chez 2 à 5 % des patients
atteints de MICI avec atteinte colique, les
MICI constituant la première cause de
pyoderma (15 à 40 %). Dans plusieurs
études, il est signalé qu’il est plus fréquemment
observé en cas de manifestations
articulaires.
Trois fois plus fréquent au cours de la RCH
que pendant la maladie de Crohn, il siège
le plus souvent au niveau des membres inférieurs
et est favorisé par un traumatisme ( 1 8 ) . I l
débute par une pustule qui s’étend pour
constituer ensuite une profonde ulcération
entourée d’un bourrelet violacé. L’ a s p e c t
de la lésion contraste avec son caractère
indolore (Fig.2).
L’évolution est prolongée, capricieuse.
Une cicatrisation inesthétique (Fig.3) gaufrée
et hyper pigmentée est fréquente (18) .
La biopsie systématique est déconseillée
car une aggravation de l’ulcération peut
s’observer à l’occasion d’un traumatisme
minime et a fortiori d’une biopsie (effet
Köbner) (14) .
Le pyoderma ne répond pas toujours
au traitement de la MICI.
Toute excision chirurgicale doit être
proscrite. Des soins locaux avec application
de corticoïdes, de 5-ASA peuvent être
bénéfiques.
Des traitements par voie générale s’avèrent
nécessaires : corticoïdes à forte dose
(1 à 2 mg/kg/j) ou en bolus (méthylprednisolone
1g/j x 5j) suivi d’un relais oral (19) .
L’infliximab s’est révélé efficace dans
quelques observations de pyoderma gangrenosum
au cours de maladie de Crohn ( 2 0 ) .
167
GASTRO-ENTÉROLOGIE
Fig. 1 : Erythéme noueux : nouures érythémateuses-violacées, douloureuses évoluant
selon les couleurs de la biligénie au niveau surtout des membres inférieurs
Fig. 2 : Pyoderma gangrenosum : ulcération douloureuse, bien limitée, profonde, bordure
éversée avec une surface fibrineuse, un fondmicrobourgeonant et une peau
périlésionnelle érythémateuse, la palpation des bords délimitent le signe de clapet
(comme un piano)
D’autres manifestations réactionnelles aux cours des MICI ont été rapportées, notamment le syndrome de Sweet, le syndrome de Sapho, la
pyostomatite végétante et les éruptions vésiculo-pustuleuses (14) .
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DOSSIER
Fig. 3 : La même patiente ( fig.2) : Cicatrice rétractile, en bride après traitement permettant
un diagnostic rétrospectif
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LES LÉSIONS
GRANULOMATEUSES
SPÉCIFIQUES
Elles ne s’observent qu’au cours de la
maladie de Crohn. Citons : les lésions
ano-périnéales, les lésions oro-faciales (les
ulcérations linéaires à bords hyperplasiques
des sillons gingivo-juguaux, l’hyperplasie
oedémateuse et fissurée de la
face interne des joues, des lèvres pouvant
réaliser un aspect en pavés, la chélite granulomateuse),
les lésions du tronc et de
l’abdomen (nodules ulcérés qui siègent
avec prédilection dans les plis de la paroi
abdominale, dans les plis mammaires) et
les lésions génitales (chez la femme, peuvent
survenir ulcérations linéaires vulvaires,
œdème labial et chez l’homme, un
œdème scrotal et/ou pénien ou un phimosis
) (13) .
LES MANIFESTATIONS
OPHTALMOLOGIQUES ?
Elles sont relativement peu fréquentes,
touchant 4 à 10 % des patients atteints de
MICI (21) .
L’uvéite est l’atteinte la plus fréquente,
sous forme d’iritis (inflammation de la
chambre antérieure), de vitrite, de choroïdite,
de sclérite ou d’épisclérite (22) .
Dans la majorité des cas, l’inflammation
régresse en quelques semaines avec des
collyres mydriatiques et corticoïdes, parfois
des corticoïdes par voie générale et
des immunosuppresseurs sont nécessaires.
La sclérite nécessite un traitement
agressif par voie générale avec des corticoïdes,
des immunosuppresseurs. Le s
récidives sont fréquentes, mais le pronostic
est généralement bon (23) .
LES MANIFESTATIONS
HÉPATO-BILIAIRES
ET PANCRÉATIQUES
La cholangite sclérosante primitive
GASTRO-ENTÉROLOGIE
( CSP) est la plus importante des maladies
hépatobiliaires observées chez les patients
ayant une MICI ( 2 4 ) . La RCH est la principale
MICI associée à la CSP (5% des pancolites).
Le dépistage de la CSP repose sur les tests
hépatiques simples et son diagnostic sur
l’imagerie des voies biliaires (cholangio -
IRM) et la ponction biopsie hépatique (25) .
Le traitement médical repose sur l’AU D C
(acide ursodésoxycholique). Les form e s
avancées relèvent de la transplantation
hépatique.
La CSP peut évoluer vers la cirrhose, se
compliquer de cholangiocarcinome et est
associée un risque augmenté de cancer du
côlon (26) .
Les principales manifestations pancréatiques
sont les pancréatites aiguës
médicamenteuses (azathioprine et dérivés
salicylés). De rares cas de pancréatite
sans cause connue semblent être de réelles
manifestations extra-intestinales de MICI ( 2 7 ) .
LES MANIFESTATIONS
HÉMATOLOGIQUES
L’anémie ferriprive est la plus fréquente.
Son traitement repose sur la correction d u
processus inflammatoire et de la carence
martiale. Il n’existe pas de différence significative
de la tolérance d’une supplémentation
par voie orale chez les patients porteurs de
MICI comparés à des patients souffrant de
troubles fonctionnels intestinaux ( 2 8 ) .
L’anémie hémolytique auto-immune
avec test de Coombs direct positif a été
rapportée essentiellement au cours de la
RCH dans 0,2 à 1,7% des cas. Elle apparaît
souvent précocement dans l’histoire de la
MICI et est d’autant plus fréquente
que la maladie est sévère et étendue.
Le traitement repose sur la corticothérapie
à forte dose associée éventuellement à
l’azathioprine (29) .
LES AUTRES
MANIFESTATIONS
■ Manifestations thromboemboliques
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MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DES MICI
L’augmentation de la cascade de la
coagulation et de l’agrégation
p l a q u e t t a i re expose à un risque élevé de
s u rvenue de manifestations thromboemboliques
pouvant toucher tous les
t e rritoires. Elle est rapportée dans 1 à 3%
des cas d’où l’intérêt d’une prophylaxie par
héparine de bas poids moléculaire au
cours des poussées très sévères ( 3 0 ) .
L’hyperhomocystéinémie a été rapportée
dans plusieurs études, dans 11 à 52% des
cas, notamment au cours de la maladie
de Crohn.
Son traitement est à base d’acide folique.
Elle expose au risque de thrombose
veineuse profonde (31) .
■ Manifestations cardiaques
Elles sont rares, pouvant intéresser les trois
tuniques cardiaques. L’atteinte myocardique
peut être secondaire à une toxicité
médicamenteuse, à une carence nutritionnelle
mais elle peut être une manifestation
extra-intestinale de la MICI.
La myocard i t e peut se manifester par une
insuffisance cardiaque ou un trouble du
rythme. Les immunosuppresseurs sont efficaces
dans quelques observations. Dans
certains cas, l’e t a n e r c e p t a permis la régression
de la myocardite (32) .
■ Manifestations respiratoires
Elles ont été rapportées au cours des
MICI, plus souvent au cours de la RCH
que de la maladie de Crohn. Ainsi, le
VEMS est diminué en moyenne de 12 %, la
capacité vitale de 10 % et la DLCO de 20%.
Des pneumopathies interstitielles secondaires
à la prise de sulfasalazine de mésalazi-
169
ne ou du méthotrexate ont été rapportées.
Les corticoïdes par voie orale sont souvent
efficaces au cours des pneumopathies
interstitielles et des lésions nodulaires.
L’utilisation des corticoïdes par voie générale
peut s’avérer également, nécessaire
en cas de pneumopathie interstitielle
étendue (33) .
■ Manifestations neurologiques
L’atteinte neurologique au cours des MICI est
rare, quelques observations de myélopathies,
des neuropathies périphériques, des
syndromes de Guillain-Barré, des myopathies
et des myasthénies ont été rapportées.
D’autres auteurs ont également noté une
incidence plus élevée des affections démyélinisantes,
d’autant qu’il a été démontré que
les anti-TNF étaient susceptibles de favoriser
une poussée de sclérose en plaques ( 1 ) .
■ Amylose
Elle touche 1% des patients porteurs de
MICI et est de type AA. L’amylose est 10 à 13
fois plus fréquemment observée au cours
de la maladie de Crohn qu’au cours de la
RCH et, au cours de la maladie de Crohn,
elle est 4 fois plus fréquente en cas d’atteinte
colique qu’en cas d’atteinte du grêle.
Elle se manifeste en général une dizaine
d’années après les premiers signes de la
maladie par une protéinurie, un syndrome
néphrotique et peut évoluer vers l’insuffisance
rénale. Son diagnostic repose sur la
découverte d’amylose sur les biopsies
hépatique, rectale ou rénale ( 1 ) .
Le traitement de la MICI entraîne exceptionnellement
la régression de l’amylose.
L’association azathioprine-colchicine perm e t
p a rfois la régression du syndrome néphro-
GASTRO-ENTÉROLOGIE
tique. La transplantation rénale peut être
envisagée mais, quoiqu’il en soit, le taux de
s u rvie à 15 ans ne dépasse pas 60 % ( 3 4 ) .
■ Crohn métastatique
Il s’agit de lésions granulomateuses
s u rvenant en dehors du tube digestif. To u s
les organes peuvent être touchés : rein,
foie, bronches, poumons, os.
Le diagnostic de Crohn métastatique
repose sur un aspect histologique
identique à celui de la maladie de Crohn
incluant les granulomes épithélioïdes
non caséeux. Ces lésions évoluent
volontiers avec la maladie digestive mais
peuvent également la précéder.
Le traitement repose sur la corticothérapie
par voie générale à la dose initiale de
1 mg/kg/j puis à dose dégressive (1,34) .
CONCLUSION
Les arthropathies périphériques sont les
plus courantes et les plus fréquentes.
Le rhumatisme axial, contrairement à la
spondylarthrite ankylosante, concern e
autant la femme que l’homme, la
présence de HLAB27 est présent chez
plus de la moitié des patients.
Les manifestations ophtalmologiques
touchent essentiellement la chambre
antérieure de l’oeil, elles sont peu
fréquentes mais leur incidence est
augmentée par la présence des
manifestations articulaires. La sclérite
constitue une urgence justifiant un
traitement par voie générale.
Les manifestations cutanées sont plus
fréquentes au cours de la maladie de
RÉSUMÉ : Les manifestations extra-intestinales des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont relativement
fréquentes. Certaines manifestations sont fréquentes telles que les manifestations articulaires quelles soient axiales ou
périphériques, les manifestations cutanées comme le pyoderma gangrenosum et l’érythème noueux et les manifestations
ophtalmologiques notamment l’episclérite, l’iridocyclite et l’uvéite.
L’anémie est fréquemment rapportée également. D’autres manifestations sont plus rares telles que la bronchectasie, la
bronchite, l’hyper homocystéinémie, l’ostéomalacie, la pancréatite, la cholangite sclérosante primitive, les lithiases
rénales et les manifestations thromboemboliques.
L’étiopathogénie de la majorité de ces manifestations reste obscure. Le traitement de ces manifestations extraintestinales
empirique et non codifié devant l’absence d’études randomisées.
Espérance Médicale • Mars 2011 • Tome 18 • N° 176

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DES MICI
170
GASTRO-ENTÉROLOGIE
S U M M A R Y : Extra-intestinal manifestations are relatively common in chronic inflammatory bowel disease. The most frequent
rheumatologic manifestations are peripheral arthritis and axial arthropathies.
E rythema nodosum and pyoderma gangrenosum are common dermatologic manifestations, whereas episcleritis, iridocyclitis,
and uveitis are common ophthalmologic complications. Anemia is also seen fre q u e n t l y. The etiopathogenesis of most
of the manifestations listed remains obscure.
Treatment of the extra intestinal manifestations is often empirical, and the lack of randomized, controlled trials makes it
diffcult to obtain valid evidence of therapeutic efficacy.
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Espérance Médicale • Mars 2011 • Tome 18 • N° 176