syndrome inflammatoire
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SYNDROME INFLAMMATOIRE<br />
JEUDI 28 MARS 2013<br />
CAPACITÉ DE GÉRIATRIE<br />
Dr H Gil<br />
Praticien Hospitalier<br />
Centre de Compétence des maladies systémiques et auto-immunes rares de l’adulte.<br />
Responsable : Pr Magy-Bertrand
DÉFINITIONS ET MÉCANISMES
DIAGNOSTIC D’UN SYNDROME<br />
INFLAMMATOIRE<br />
• Inflammation : mécanisme de réponse à une lésion tissulaire<br />
visant à la circonscrire et à la réparer.<br />
• Lésion exogène : agression physique, chimique, microbienne<br />
• Lésion endogène : auto-immunité, tumeur, infarctus.<br />
• Signes locaux de l’inflammation : rougeur, chaleur, douleur et<br />
œdème.<br />
• Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement,<br />
hyper/hypothermie.<br />
• Syndrome <strong>inflammatoire</strong> aigu (SIRS) : lorsque sont présents<br />
deux signes parmi hyper/hypothermie, tachycardie, polypnée,<br />
hyper/hypoleucocytose.<br />
• Sepsis : SIRS de cause infectieuse.<br />
• Choc septique : sepsis, hypotension artérielle et hypoperfusion<br />
périphérique. Risque de défaillance polyviscérale.
Antigène<br />
Activation du SI :<br />
• Maladies <strong>inflammatoire</strong>s<br />
• Maladies auto-immunes<br />
• Cancer…<br />
IL-1β<br />
TNF-α<br />
IL-6<br />
Cox-2/3<br />
PGE 2<br />
PGE 2<br />
Dérégulation du système<br />
par anomalie génétique :<br />
FMF, TRAPS, MW, NOMID…<br />
Pr Bonnotte- Médecine Interne-Dijon
Réaction <strong>inflammatoire</strong> et cytokines<br />
Foie<br />
CRP, hypoalbuminémie<br />
SNC<br />
fièvre<br />
somnolence<br />
anorexie<br />
Cellules<br />
Chimiotactisme<br />
Libération de cytokines, chimiokines,<br />
radicaux libres…<br />
Moelle<br />
hyperleucocytose<br />
Vaisseaux<br />
Migration<br />
diapédèse<br />
activation cellulaire
Syndrome <strong>inflammatoire</strong> : signes cliniques<br />
Douleur<br />
• Médiateurs (bradykinine) -> voies nociceptives<br />
• Neuropeptides (substance P) -> inflammation<br />
Rougeur-Œdème-Chaleur<br />
• Brève vasoconstriction puis vasodilatation des petits vaisseaux<br />
• Sérotonine, bradykinine, VEGF, complément<br />
Fièvre : IL1, IL6, TNF, PGE2 -> hypothalamus<br />
Anorexie : leptine, TNF<br />
Asthénie - troubles du sommeil<br />
Cytokines pro-<strong>inflammatoire</strong>s -> hypothalamus<br />
Amaigrissement : TNFα<br />
Athérosclérose : LDL oxydés -> VECAM1, ICAM1 (contrôle<br />
génétique)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
L'électrophorèse des protéines
L'électrophorèse des protéines
les protéines sériques...sauf le fibrinogène<br />
Albumine<br />
α1 globulines : α1antitrypsine, protéine C réactive, orosomucoïde…<br />
α2 globulines : haptoglobine, α2macroglobuline, céruléoplasmine,<br />
antithrombine…<br />
β1 globulines : transferrine, βlipoprotéine, hémopexine…<br />
β2 globulines : complément C3 et IgA…<br />
γglobulines : immunoglobulines
EPP : Aucun interêt dans le diagnostic de<br />
l’inflammation.
DÉFICIT IMMUNITAIRE<br />
HUMORAL
GAMMAPATHIE POLYCLONALE
GAMMAPATHIE MONOCLONALE
La VS
Mme R, fatiguée..., examen clinique<br />
normal. Bilan systématique…..et…. VS = 80<br />
NFS normale, CRP
• Mesure la hauteur de plasma formée en 1<br />
heure<br />
• varie selon le nbre de GR, le fibrinogène, les<br />
protéines…<br />
Méthode de référence : méthode de<br />
Westergreen. 15 mm – 25 mm
• Valeur normale en mm à la 1ère heure / estimation :<br />
– homme : âge (années) / 2<br />
– femme : âge (années) + 10 / 2<br />
• La seconde heure n’a pas intérêt<br />
• Bonne sensibilité (98 %) mais mauvaise spécificité (50%).<br />
• Valeur prédictive positive :<br />
– 46 % chez des sujets asymptomatiques<br />
– 89 % chez des sujets symptomatiques
INTÉRÊT DE LA VS…<br />
European Journal of Internal Medicine 2007;18:35-38<br />
« Unconscience defensive medicine : the case of erythrocyte<br />
sedimentation rate »
Intérêt de la VS…
LA VS : INFLAMMATION ?
Protéines de l'inflammation
CINÉTIQUE DES PROTÉINES INFLAMMATOIRES
Les protéines «positives» de l’inflammation<br />
• Protéine C réactive<br />
• Ferritine<br />
• Protéine transporteuse : céruléoplasmine, haptoglobine<br />
• SAA<br />
• Fibronectine<br />
• Angiotensine<br />
• Antiprotéase : α1antitrypsine, antichymotrypsine<br />
• Protéine de la coagulation :<br />
• Fibrinogène<br />
• Plasminogène<br />
• Protéine S<br />
• Inhibiteur de l'activateur du plasminogène....
• Albumine<br />
• Transferrine<br />
• Facteur XII (TCA)<br />
Les protéines «négatives» :<br />
• Trans-thyrétine (ou préalbumine)<br />
• Alpha foétoprotéine<br />
• ....
VARIATIONS NON<br />
INFLAMMATOIRES DES<br />
PROTÉINES<br />
• Age : le taux augmente avec l'âge (très faiblement)<br />
• Nycthémérales : variations < 5 %<br />
• Hormonales :<br />
• Les corticoïdes diminuent la production des<br />
cytokines<br />
• Androgènes : aucun effet<br />
• Les oestrogènes : augmentent la synthèse des<br />
protéines (fibrinogène et CRP surtout)<br />
• Obésité : élévation de la CRP et VS
LA PROTEINE C REACTIVE
• Isolée dans les années 1930<br />
RAPPEL<br />
• Synthèse hépatique +++….et tissu adipeux<br />
• Utilisée dans le début des années 1980 : dépistage des<br />
infections<br />
• Intérêt : synthétisée dès la 6éme heure/ taux maxi en 48h<br />
• Diminution dans les 6 à 8 h après le traitement de la cause
Y A-T-IL INFLAMMATION ?<br />
Cinétique de la CRP<br />
VS élevée / CRP normale :<br />
dysglobulinémie<br />
protéinurie<br />
obésité<br />
inflammation « en rémission »…<br />
VS et CRP normale :<br />
pas d’inflammation ou trop précoce
DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ?<br />
Thrombocytose<br />
Hyperfibrinémie<br />
CRP élevée<br />
Plaquettes et<br />
fibrinogène normaux<br />
Plus d'une semaine Récent...<br />
Ou signe de gravité
CAS PARTICULIERS
LES MALADIES « INFLAMMATOIRES »<br />
À CRP “NORMALE” (EN GÉNÉRAL…)<br />
• La sclérodermie<br />
• Le <strong>syndrome</strong> de Sjögren primitif :<br />
• VS élevée par la dysglobulinémie<br />
• CRP élevée quand infection ou Sjögren secondaire<br />
• Le lupus systémique :<br />
• En général CRP < 10-20 mg/l<br />
• Si CRP élevée : infection ? Atteinte des séreuses ?
CRP ÉLEVÉE / VS NORMALE-FIBRINOGÈNE BAS<br />
• Dysfibrinogénémies exceptionnelles<br />
• CIVD à évoquer +++<br />
Causes :<br />
• Obstétricales<br />
• Chirurgicales<br />
• Médicales :<br />
Facteur de gravité ++++<br />
Infections : septicémies gram -<br />
Cancers : pancréas, prostate, adénoK, leucémie<br />
Volumineux anévrisme<br />
Morsure de serpent
CRP / TRANSFERRINE<br />
La transferrine est une protéine négative de<br />
l'inflammation<br />
« toute transferrine normale ou augmentée dans un contexte<br />
<strong>inflammatoire</strong> doit faire rechercher un saignement et en premier<br />
lieu un cancer colique »
Place de<br />
l’hémogramme dans<br />
l’inflammation
CRP et polynucléose neutrophile...<br />
pas toujours infectieux<br />
• Cancers<br />
• Thromboses veineuses<br />
• Arthrites microcristallines…<br />
• Maladies systémiques<br />
Still<br />
Vascularites<br />
Horton<br />
• Syndromes auto-<strong>inflammatoire</strong>s (fièvre<br />
périodique…)
Intérêt des éosinophiles<br />
H. GIL, JL. DUPOND – Rev Med Interne 2003 ; 24 : 431 - 35<br />
Inflammation<br />
Sepsis non infectieuse p<br />
N = 83 N = 55<br />
CRP 134 ± 98 106 ± 86 NS<br />
PCT 2.24 ± 9.2 0.44 ± 0.5 0.01<br />
Eosino 72 ± 94 165 ± 129 0.01<br />
Confirmation : Van der Mergel X et al.<br />
Rev Med Interne 2006 ; 27 : 70-73
CRP > 40 mg/l<br />
EOSINOPENIE < 40 mm3<br />
GB > 10 000/mm3<br />
…..<br />
INFECTION BACTERIENNE<br />
Risque d’infection Eosino PCT<br />
Bactérienne < 40 > 0.4<br />
Sensibilité 64 % 70 %<br />
Spécificité 100 % 95 %<br />
VPP 100 % 90 %<br />
VPN 50 % 65 %
Cas clinique<br />
• Patiente de 79 ans admise pour amaigrissement<br />
• Atcd : HTA, DNID et BPCO idiopathique récente…<br />
• Cliniquement :<br />
• Anorexie<br />
• Arthralgies <strong>inflammatoire</strong>s<br />
• Sibilants diffus<br />
• CRP 63 mg/L
CRP et lymphocytose<br />
• Infectieux…viral le plus souvent<br />
(<strong>syndrome</strong> de Carl Smith ou lymphocytose<br />
aiguë infectieuse)<br />
• Hémopathie ?
CRP et monocytose<br />
• SiGB > 10 000 : peu significatif<br />
• SiGB normaux : à explorer
A partir de combien : 0,7 à 0,9 G/L<br />
Monocytose et hémopathies<br />
• leucémie aiguë monoblastique<br />
• leucémie aiguë myélomonocytaire<br />
• <strong>syndrome</strong>s myéloprolifératifs / dysplasiques : ensemble<br />
d’affections ayant des critères proches à la fois des SMP et<br />
des SMD, et incluant :<br />
- leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)<br />
- leucémie myéloïde chronique atypique<br />
- LMMC juvénile<br />
- autres hémopathies inclassables<br />
- rares formes de LNH
Monocytose réactionnelle<br />
• Infections bactériennes : surtout les intra cellulaires (BK,<br />
brucellose…), typhoïde…<br />
• Viroses : <strong>syndrome</strong> mononucléosique<br />
• Parasitoses : leishmaniose, paludisme…<br />
• Maladies systémiques en poussées sévères : PR, LED…<br />
• Cancer solide/contexte <strong>inflammatoire</strong> : tumeurs de l’ovaire,<br />
estomac, sein, mélanomes…<br />
• Régénération médullaire : post chimio, hémorragie…<br />
• Nécroses tissulaires étendues : infarctus du myocarde,<br />
brûlure…<br />
• Divers:<br />
• Corticoïdes<br />
• hépatopathies chroniques<br />
• post – splénectomie<br />
• hémolyses sévères<br />
• fin de grossesse<br />
• hémodialyse
CRP et thrombocytose<br />
• Syndrome <strong>inflammatoire</strong> prolongé<br />
• Ou association :<br />
• carence martiale<br />
• Hyposplénisme (corps de Jolly)<br />
• Thrombocythémie essentielle
Gravité du <strong>syndrome</strong><br />
<strong>inflammatoire</strong><br />
-<br />
Le <strong>syndrome</strong> d’activation<br />
macrophagique
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES SYNDROME<br />
D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE<br />
• Critères cliniques et biologiques<br />
• Fièvre> 38,5 ou fièvre> 7 jours<br />
• Cytopénies ( ≥ 2 lignées)<br />
• Hb ≤ 9 g/dL<br />
• Plaquettes ≤ 100 G/L<br />
• PNN ≤ 1000<br />
• Ferritine ≥ 1000<br />
• LDH ≥ 1000<br />
• Critères anatomopathologiques<br />
• Hémophagocytose dans la moelle, la rate, le foie ou les<br />
ganglions
Y penser !<br />
Mortalité de 50 % toutes causes confondues<br />
• Clinique : fièvre , adénopathies, hépato-splénomégalie...<br />
• Biologie :<br />
• CYTOPENIE (au minimum bicytopénie)<br />
• HYPERFERRITINEMIE (> 1000)<br />
• HYPERTRIGLYCERIDEMIE… paradoxale
Gravité du <strong>syndrome</strong><br />
<strong>inflammatoire</strong><br />
-<br />
Les pneumopathies
EN RÉSUMÉ<br />
• Plus d’hospitalisation quand CRP > 100 mg/L<br />
• Une décroissance de la CRP de moins de 50<br />
% à J4 est un élément péjoratif
GRAVITÉ DU SYNDROME<br />
INFLAMMATOIRE<br />
-<br />
CRP ET MORTALITÉ
GRAVITÉ DU SYNDROME<br />
INFLAMMATOIRE<br />
-<br />
MALADIE DE HORTON
PLACE DE LA<br />
PROCALCITONINE
• Prohormone de la calcitonine<br />
RAPPEL<br />
• Stockée après synthèse dans des granules cellulaires<br />
• Ne peut être clivée en calcitonine que par les cellules C de la<br />
thyroïde<br />
• Peut être secrétée par les cellules neuro-endocrines du<br />
poumon en condition normale (concentration sérique faible)<br />
• Relargage systémique après stimuli pro<strong>inflammatoire</strong> (IL1 et<br />
TNF)<br />
• Détectable dès la 3eme heure / pic 6-12 h
DOSAGE DE LA PROCALCITONINE<br />
Méthode semi-quantitative :<br />
rapide mais peu fiable<br />
Quantitative :<br />
• Seuil de détection 0,1 ng/ml<br />
• Seuil de positivité entre 0,2 et 0,5 ng/ml<br />
• Seuil pronostique pour des valeurs<br />
élevées
Faux positifs :<br />
Faux négatifs :<br />
LES LIMITES<br />
• TNF induit : activation macrophagique, coup de chaleur, Still…<br />
• Carcinomes bronchiques, cancer médullaire de la thyroide…<br />
• Polytraumatisé ou grand brûlé…<br />
• IRC en hémodialyse<br />
• Infections localisées : abcès, appendicite, médiastinite<br />
• Patient vu trop précocement (
PCT et maladies systémiques
PCT ET PNP
MERCI
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