que faire devant un vertige positionnel paroxystique ... - Le Généraliste

ISSN 0183 4568 - CPPAP 0207 T 81255
LA FMC DU SPÉCIALISTE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
QUIZ (réponses p.6)
LES NOUVELLES CONSULTATIONS
Le risque infectieux
des immunosuppresseurs
en rhumatologie > page 3
MISE AU POINT
Le vertige positionnel
paroxystique bénin > page 4
1. Les patients souffrant d’un rhumatisme inflammatoire
chronique traités par immunosuppresseurs : (lire p.3)
A. ❏ Doivent faire l’objet d’une surveillance biologique
hépatique régulière.
B. ❏ Doivent être vaccinés contre la grippe.
C. ❏ Sont susceptibles de développer une tuberculose
ou une légionellose.
D. Ne doivent pas recevoir de vaccins vivants atténués.
URGENCE
Arrêt cardiaque :
masser ou ventiler ? > page 7
CAS CLINIQUE ET EBM
La place des infiltrations
dans l'épicondylite
> page 9
4 MAI 2007 - CAHIER 2 - N°2410
ÉCHELLE D’ÉVALUATION
Six visages pour illustrer
la douleur de l’enfant > page 10
RECHERCHE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Un test adapté pour parler
des idées suicidaires chez
l’adolescent> page 11
MISE AU POINT
QUE FAIRE DEVANT UN VERTIGE
POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BÉNIN
2. Parmi les éléments cliniques suivants, quels sont ceux qui
sont compatibles avec un vertige positionnel paroxystique
bénin ? (lire p.4)
A. ❏ Le déclenchement par une position particulière de la tête
dans l’espace.
B. ❏ La durée de chaque vertige varie de un à dix minutes.
C. ❏ L’association à un nystagmus vertical.
D. ❏ L’association à des acouphènes unilatéraux.
3. Parmi les étiologies des vertiges,
quelles sont les trois les plus fréquentes ? (lire p.4)
A. ❏ Le vertige positionnel paroxystique bénin.
B. ❏ Les vertiges d’origine vasculaire.
C. ❏ La maladie de Ménière.
D. ❏ La neuronite vestibulaire.
E. ❏ La fistule labyrinthique.
4. L’infiltration cortisonique d’une épicondylite
ne dispense pas de la mise au repos du tendon
durant le temps de sa réparation. (lire p.9)
A. ❏ Vrai. B. ❏ Faux.
PHANIE
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LES NOUVELLES CONSULTATIONS DE MÉDECINE GÉNÉRALE
Rhumatologie Le pronostic des rhumatismes inflammatoires
a été bouleversé par les nouveaux immunosuppresseurs qui,
en contrepartie, augmentent le risque infectieux. Ce risque
doit donc être parfaitement connu du médecin traitant qui
est en première ligne en cas de complications thérapeutiques.
LE RISQUE INFECTIEUX
DES IMMUNOSUPPRESSEURS
Pr Thierry Schaeverbeke (PU-PH) et Dr Nadia Mehsen (PH) (Service de Rhumatologie
– Groupe Hospitalier Pellegrin – CHU de Bordeaux et Université Victor-Segalen Bordeaux 2 –
33076 Bordeaux Cedex. Courriel : thierry.schaeverbeke@modulonet.fr).
CE QUI EST NOUVEAU
Les biothérapies ont profondément transformé la prise en
charge des malades atteints de rhumatismes inflammatoires
chroniques, polyarthrite rhumatoïde et spondylarthropathie
notamment, en permettant un bien meilleur
contrôle clinique du rhumatisme, mais aussi en enrayant
la progression des lésions radiologiques chez environ 80 %
des malades. Les objectifs thérapeutiques des rhumatologues
sont désormais plus ambitieux : obtention d’une
rémission clinique et prévention des destructions articulaires.
Le méthotrexate est le traitement de première
intention dans la PR, et les formes sévères, résistantes
au méthotrexate, sont rapidement mises sous anti-TNF.
Environ 10 à 15 % des malades atteints d’un rhumatisme
inflammatoire chronique sont traités par biothérapie.
Les premières années d’utilisation des anti-TNF ont été
marquées par la survenue de complications infectieuses :
– germes banals des voies aériennes, infections urinaires
et, surtout, infections cutanées, bactériennes ou virales ;
– réveil de tuberculoses latentes, dès les premières semaines
ou mois de traitement, sous des formes atypiques
ganglionnaires, péritonéales, de diagnostic délicat ;
– légionnelloses.
Si toutes les enquêtes montrent que les anti-TNF doublent
le risque d’infection bactérienne ou virale sévère au cours
de la PR, le rapport bénéfice-risque reste cependant très
favorable à ces nouveaux traitements.
COMMENT ÇA MARCHE ?
Le TNF est une cytokine qui a un rôle majeur dans l’immunité
innée, dont le rôle est de répondre immédiatement
à une aggression en induisant une réaction inflammatoire
locale. Le TNF participe ainsi au recrutement sur le foyer
infectieux des cellules phagocytaires. Si la réaction inflammatoire
ne permet pas de contrôler la situation, le TNF,
aux côtés d’autres cytokines, participe au recrutement des
cellules de l’immunité acquise (lymphocytes) et oriente la
nature de la réponse immunitaire. Par exemple, le TNF
favorise une immunité de type cellulaire, nécessaire à une
réaction granulomateuse. On comprend dès lors qu’un
traitement anti-TNF soit assorti d’une augmentation
globale du risque infectieux. Les immunomodulateurs
« classiques », tel le méthotrexate, agissent principalement
en inhibant la réaction lymphocytaire. En dehors de très
rares leucopénies iatrogènes, le risque infectieux est
modeste. Les études montrent que le risque infectieux
est plus lié aux corticoïdes qu’au méthotrexate.
CE QUE ÇA CHANGE
Le mode d’action des immunosuppresseurs a des avantages
: pas de transformation hépatique, pas d’élimination
rénale, donc pas les limites habituelles des traitements
conventionnels liés à l’âge et à l’insuffisance rénale ou hépatique.
En théorie, aucune surveillance biologique n’est
nécessaire, aucune adaptation posologique en présence
d’une insuffisance rénale ou hépatique, quel que soit l’âge
et très peu de limites concernant des associations médicamenteuses
(les limites concernent essentiellement les
autres thérapeutiques immunosuppressives). Cependant,
ces produits sont habituellement associés à des traitements
conventionnnels qui feront l’objet de la surveillance
biologique habituelle.
> En revanche, la surveillance clinique est plus que jamais
nécessaire. La parfaite connaissance des antécédents infectieux
(tuberculose ancienne ou contage tuberculeux,
bronchopathie chronique, sinusites ou infections urinaires
à répétition, hépatite virale, infection herpétique…)
sont des éléments à prendre en compte dans la décision
thérapeutique.
> Altération de l’état général, survenue d’une éruption
cutanée, d’une toux, de brûlures mictionnelles ou d’une
fièvre doivent d’emblée être interprétées comme des signes
d’alerte et imposent une prise en charge immédiate dans
l’hypothèse d’une complication infectieuse.
A FAIRE / À NE PAS FAIRE
En cas d’infection bactérienne : arrêt de l’anti-TNF.
Prélèvements bactériologiques. Hospitalisation en urgence
en cas de signes généraux sévères pour antibiothérapie.
En cas de primo-infection tuberculeuse non traitée ou de
tuberculose ancienne traitée sans rifampicine : traitement
préventif systématique (rifampycine-INH) avant l’anti-
TNF. En cas de tuberculose active : arrêt de l’anti-TNF et
traitement spécifique. En cas d’infection virale (grippe,
herpès, zona) : arrêt de l’anti-TNF si infection sévère et
traitement. En cas d’hépatite virale : arrêt de l’anti-TNF.
Traitement antiviral spécifique. Vaccination antigrippale
systématique. Vaccination antipneumococcique à discuter.
Devant des stigmates de pneumonie interstitielle :
arrêt de l’anti-TNF, sérologies de Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella.
Contre-indication absolue des vaccins vivants atténués
: BCG, fièvre jaune, ROR, varicelle, polio buccal. ◆
CONFLIT D’INTÉRÊTS Le Pr Thierry Schaeverbeke déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts sur le sujet de l’article et avec les produits cités.
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RÉPONSES PRATIQUES
Des fiches pour l’utilisation
des traitements anti-TNF ont
été élaborées par un groupe
d’experts, sous l’égide du Club
Rhumatismes et Inflammations,
section de la Société française
de rhumatologie. Ces fiches
sont disponibles en ligne sur le
site du CRI : www.cri-net.com.
ou dans la Revue du rhumatisme
et des maladies ostéo-articulaires
(2007 ; vol 74., hors série n°1).
BIBLIOGRAPHIE
1– Afssaps. Recommandations
nationales : prévention et prise
en charge des tuberculoses
survenant sous anti-TNF±.
Juillet 2005. http://afssaps.sante.fr
2– Le point sur les anti-TNF
et la tuberculose. Juin 2006.
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/
10/tnf/tnf.htm
3– Listing J., Strangfeld A., Kary S.,
Rau R., Von Hinueber U. et al.
Infections in Patients with
Rheumatoid Arthritis Treated
with Biologic Agents. Arthritis
Rheum 2005 ; 52 : 3403-12.
4– Bongartz T., Sutton A.-J.,
Sweeting M.-J., Buchan I.,
Matteson E.-L., Montori V.
Anti-TNF Antibody Therapy
in Rheumatoid Arthritis and the
Risk of Serious Infections and
Malignancies : Systematic Review
and Meta-analysis of Rare Harmful
Effects in Randomized Controlled
Trials. Jama 2006, 295 : 2275-2285.
5– Wallis R.-S., Broder M., Wong J.,
Hanson E., Beenhouwer D.
Granulomatous Infectious
Diseases Associated with Tumor
Necrosis Factor antagonists.
Clin Infect Dis 2004 ; 38 :1261-5.
6– Dixon W.-G., Watson K., Lunt M.,
Hyrich K.-L., Silman A.-J.,
Symmons DPM. Rates of Serious
Infection, Including Site-specific
and Bacterial Intracellular
Infection, in Rheumatoid Arthritis
Patients Receiving Anti-tumor
Necrosis Factor Therapy.
Arthritis Rheum 2006 ; 54 : 2368-76.
N°2410 | 4 mai 2007 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 3

L e
MISE AU POINT
ORL Le vertige positionnel paroxystique bénin est la première
cause de vertige chez l’adulte. Son diagnostic est clinique
et son traitement doit être réalisé par le médecin généraliste.
LE VERTIGE POSITIONNEL
PAROXYSTIQUE BÉNIN
Pr Pierre Bonfils (Département d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale – Hôpital Européen
Georges- Pompidou – Faculté de Médecine de Paris Descartes – Université Paris V –
20, rue Leblanc – 75015 Paris. Courriel: pierre.bonfils@egp.aphp.fr).
vertige positionnel paroxystique bénin (souvent
dénommé VPPB) représente l’étiologie la plus
fréquente des vertiges de l’adulte (voir Encadré E1).
On estime qu’environ 30 à 40 % des vertiges résulte d’une
telle étiologie (1). Décrit pour la première fois en 1921
par Barany, il a depuis été cité sous de nombreux termes
dans la littérature : vertige postural, vertige positionnel,
cupulolithiase, vertige de position, nystagmus positionnel,
etc. (2). Le VPPB est un modèle de physiopathologie
paroxystique du système vestibulaire périphérique (voir
Encadré E2).
La définition du VPPB est clinique. Il s’agit d’un vertige
de durée brève, associé à un nystagmus, déclenché par
un mouvement de la tête toujours identique pour un
même patient et reproductible dès que le patient est
replacé dans cette même position (2). Le VPPB touche
aussi bien les hommes que les femmes, bien qu’une
petite prédominance féminine semble apparaître dans
la littérature. L’âge moyen de survenue est voisin de
50 ans (2).
UN DIAGNOSTIC CLINIQUE
Un interrogatoire essentiel
Le diagnostic est fortement soupçonné par l’interrogatoire.
Le patient se plaint d’un vertige très intense mais
très bref, n’excédant pas une minute (vingt secondes en
moyenne), survenant de manière caricaturale lors d’un
changement de position de la tête dans l’espace.
La crise survient le plus souvent lorsque le patient se
couche dans son lit le soir, ou se redresse le matin pour
se lever, ou lorsqu’il se tourne dans son lit, ou lorsqu’il
met sa tête en hyperextension pour suivre un objet en
l’air. Chaque fois que le patient refait le même mouvement,
la même crise vertigineuse survient avec une latence
d’une à deux secondes. La crise apparaît souvent au lever.
L’apparition d’un vertige violent incite le patient à
s’allonger à nouveau. Quelques minutes suffisent pour
faire disparaître le vertige ; le patient se relève, mais le
vertige réapparaît. Lorsque le vertige apparaît, le patient
a l’impression que ce vertige continue le mouvement ;
c’est une impression d’être « entraîné par son propre
mouvement ». Le patient reconnaissant le plus souvent
le mouvement comme cause déclenchante du vertige,
il va éviter le mouvement délétère. Il reste alors couché
sans bouger, évitant de se lever et appelle son médecin.
Des signes d’accompagnement peuvent dominer
le tableau clinique : pâleur, nausées, vomissements,
tachycardie (1).
4 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 4 mai 2007 | N° 2410
Les crises de vertige positionnel paroxystique bénin se
poursuivent souvent pendant plusieurs jours, parfois
quelques semaines (en général une dizaine de jours).
A chaque mouvement, notamment au lever, le patient a
les mêmes symptômes. Lorsqu’il a déjà eu une telle crise,
il sait la gérer, se lève du côté opposé au sens déclenchant
le vertige. L’interrogatoire permet parfois de retrouver
des crises identiques apparues des mois ou des années
auparavant. Ce caractère récurrent des crises a été noté
dans diverses études. Ainsi, près de 40 % des patients ont
déjà eu des crises semblables lors d’une consultation (3).
Néanmoins, une impression d’instabilité peut persister
en dehors de crises vertigineuses durant plusieurs
jours. Parfois, le patient oublie de signaler la présence du
vertige positionnel et se polarise sur l’instabilité persistante.
Le caractère si typique du vertige souligne que
l’interrogatoire peut être considéré comme la clé du
diagnostic et qu’un diagnostic rétrospectif peut être posé
devant une description aussi caricaturale des symptômes.
Quelques éléments arrivent à égarer le médecin lorsque
le patient confond la notion de vertige avec les signes
accompagnant souvent le vertige. Le terme « vertige »
n’est pas associé dans l’esprit des patients à la seule illusion
de déplacement rotatoire. Le patient associe le vertige
aux nausées qui perdurent souvent après son arrêt et à
l’instabilité persistante qui dure également durant des
heures après la crise. La durée du vertige vrai est toujours
inférieure à la minute, le plus souvent à trente secondes.
E1. LES PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DES VERTIGES
VPPB 39 %
Origine vasculaire 20 %
Maladie de Ménière 9 %
Neurinome VIII 2 %
Névrite vestibulaire 6 %
Autres causes (*) 24 %
(*) Les « autres causes » regroupent des pathologies variées : traumatisme crânien,
pathologies infectieuses, pathologies dégénératives, vertiges idiopathiques.

E2. PHYSIOPATHOLOGIE DU VERTIGE
POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BÉNIN
La physiopathologie du vertige positionnel paroxystique
bénin incrimine une pathologie du canal semi-circulaire
postérieur. Le vestibule comporte l’utricule, le saccule
et trois canaux semi-circulaires (latéral, supérieur
et postérieur). Macule et utricule contrôlent la position
de la tête dans l’espace. Les canaux semi-circulaires
sont des accéléromètres angulaires stimulés lors des
mouvements de la tête dans les trois plans de l’espace.
• Dans le vertige positionnel paroxystique bénin, de petits
fragments se détacheraient des otoconies de la macule
utriculaire, puis se déposeraient, lorsque le patient est
en décubitus dans la partie la plus déclive du canal
semi-circulaire postérieur. Les mouvements
de ces fragments lors d’un mouvement brusque
de la tête seraient à l’origine de la crise vertigineuse.
• Pourquoi ces petits fragments se détachent des
otoconies de la macule utriculaire ? Les étiologies sont
variées : traumatique, infectieuse, mais le plus souvent
idiopathique. On a récemment associé vertige positionnel
paroxystique bénin et ostéoporose.
• La manœuvre libératoire entraîne une fragmentation
des débris détachés des otoconies .
Si cette durée est réellement supérieure à la minute, on
doit mettre en doute le diagnostic de vertige positionnel
paroxystique bénin (1).
Un examen clinique de confirmation
L’examen clinique va confirmer aisément le diagnostic
grâce à la manœuvre de Hallpike (voir Figure 1) (4). La
réalisation de cette manœuvre est indispensable pour
clore le chapitre « diagnostic ». Avant de réaliser cette
manœuvre, il importe de bien l’expliquer au patient afin
d’obtenir sa coopération, notamment l’importance de
garder les yeux ouverts afin de pouvoir observer le
nystagmus. Celui-ci sera au mieux observé avec des lunettes
éclairantes de Frenzel (voir Encadré E3 et Fig.3).
Le patient est assis au milieu de son lit. En accompagnant
le geste, le patient est brusquement couché latéralement,
du côté qui déclenche le vertige, en gardant la tête tournée
à 30° vers le médecin. Le patient regarde le médecin
dans les yeux. Après une latence de quelques secondes,
un grand vertige rotatoire survient, accompagné d’un
nystagmus battant vers l’oreille la plus déclive (il bat vers
le sol). Le nystagmus est inhibé par la fixation oculaire,
par exemple, lorsque le patient fixe le doigt du médecin.
Il est horizonto-rotatoire. Lorsque la position est
maintenue, les signes disparaissent en une dizaine
de secondes. Au redressement du patient, le nystagmus
s’inverse. La répétition de la manœuvre induit une diminution
progressive du vertige et du nystagmus qui sont
donc fatigables.
Cette manœuvre déclenche le vertige. Elle peut donc
conduire à des réflexes de défense de la part du patient
dont il convient de prévenir l’apparition. Toujours
prévoir un haricot à proximité en cas de nausées et de
vomissements. Mettre sa main derrière la tête du patient
afin de la placer dans une position correcte permettant
de voir le nystagmus. Bien accompagner le déplacement
rapide du patient en évitant un choc trop violent sur la
table d’examen. Penser à bloquer les jambes du patient
afin d’éviter tout mouvement intempestif de dégagement.
Si le patient ferme les yeux au moment où le vertige apparaît,
il faut doucement lui soulever la paupière afin de voir
l’apparition du nystagmus (1).
> En dehors de la positivité de cette manœuvre de Hallpike,
l’examen clinique est négatif. Un examen neurologique
complet doit être effectué, explorant avant tout le
cervelet, mais aussi les paires crâniennes, les voies longues,
et recherchant les éventuelles céphalées. Il n’y a aucun
signe neurologique. Le patient ne se plaint pas de signes
auditifs : il n’y a ni surdité ni acouphènes, ce qui témoigne
de la présence d’une pathologie purement vestibulaire
sans anomalie cochléaire associée. L’otoscopie est
normale.
LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Parler de diagnostic différentiel dans le cadre du vertige
positionnel paroxystique bénin peut conduire à développer
l’ensemble des étiologies des vertiges. Nous limiterons
ces éléments à quelques pathologies.
PHOTOS PR PIERRE BONFILS
FIGURE 2.
Manœuvre thérapeutique libératoire.
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FIGURE 1.
Manœuvre diagnostique
de Hallpike. Le patient doit
être informé du déroulement
de la manœuvre.
Le patient est assis au milieu
de son lit (en haut).
Bien vérifier qu’il ne se cognera
pas la tête lors de la réalisation
de la manœuvre.
Le patient est rapidement
couché latéralement, du côté
qui déclenche le vertige, en
gardant la tête tournée à 30°
vers le médecin (en bas).
Nystagmus et vertige
apparaissent.
Le patient doit être
informé du déroulement
de la manœuvre. Le patient
est allongé sur le lit dans
la position qui a déclenché
le vertige positionnel
paroxystique bénin (à gauche).
Un mouvement de bascule
rapide va mener le patient
du côté opposé en ayant soin
de diriger la tête vers le bas
(à 30° vers le lit) (à droite).
Si la manœuvre n’a pas
été efficace, elle doit être
renouvelée.
N°2410 | 4 mai 2007 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 5

MISE AU POINT
FIGURE 3.
Lunettes de Frenzel.
Les lunettes de Frenzel
sont un outil très utile
lors de l’examen ORL
et neurologique
des vertiges. Elles
permettent d’éclairer
les yeux du patient
qui sont agrandis par
un système de loupe.
Elles évitent la fixation
qui inhibe de nombreux
nystagmus. Elles
peuvent être achetées
auprès des classiques
fournisseurs de
matériel médical.
> L’étiologie vasculaire (20 % des cas) est évoquée
devant des signes neurologiques, pouvant nécessiter une
hospitalisation urgente.
> La névrite vestibulaire ou neuronite vestibulaire représente
environ 6 % des étiologies des vertiges (2). Le vertige
est majeur empêchant le patient de se tenir debout, avec
d’importants vomissements. A chaque mouvement de la
tête, le vertige s’aggrave. Il n’y a aucun symptôme auditif
(ni surdité, ni acouphènes). Le vertige va durer plusieurs
jours tout en diminuant progressivement d’intensité.A l’examen,
on trouve le classique syndrome vestibulaire harmonieux
de type périphérique. La durée du vertige le distingue
aisément du vertige positionnel paroxystique bénin.
> La maladie de Ménière représente moins de 10 % des
étiologies des vertiges. Son diagnostic repose classiquement
sur l’association au vertige, d’acouphènes unilatéraux
et d’une surdité de perception endocochléaire ipsilatérale.
Le vertige dure d’une demi-heure à quatre heures.
Il est précédé des signes auditifs. Les vomissements sont
souvent importants. La durée du vertige, la présence des
signes auditifs permettent de distinguer le vertige de
Ménière et le vertige positionnel paroxystique bénin (2).
Gardons à l’esprit que la présence de tout signe atypique
du vertige positionnel paroxystique bénin ou du moindre
signe neurologique doit faire reconsidérer le
diagnostic et prendre conseil auprès d’un ORL ou
d’un neurologue.
UNE OU DEUX MANŒUVRES LIBÉRATOIRES
Le type de traitement varie en fonction de chaque
patient.
> Si le patient a un vertige positionnel paroxystique
bénin modéré se manifestant par un petit vertige matinal
au lever, quelques conseils doivent suffire. Le patient
se lèvera du côté opposé au côté déclenchant. Si le vertige
positionnel paroxystique bénin apparaît lorsqu’il se lève
6 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 4 mai 2007 | N° 2410
E3. LE NYSTAGMUS
Le nystagmus désigne un ensemble de mouvements
des globes oculaires alternant une phase rapide
et une phase lente. La phase lente a pour origine
une asymétrie de fonctionnement des noyaux
vestibulaires et la phase rapide est une phase de retour
de l’œil à sa position initiale. Le sens du nystagmus est
celui de la phase rapide. Le mouvement lent va dans
le même sens que la déviation du corps du patient.
Les lunettes de Frenzel permettent d’optimiser
la recherche d’un nystagmus en éclairant les yeux
du patient, en évitant la fixation par le patient
et en grossissant l’œil vu par le médecin.
du côté droit, il suffit qu’il se lève du côté gauche et lentement
pour éviter la crise.
> Si le patient est vu en pleine crise avec des symptômes
invalidants, il convient de pratiquer une manœuvre libératoire.
Depuis les années 1980, des manœuvres ont été
décrites afin de calmer les vertiges positionnels paroxystiques
bénins. En France, Toupet et Semont ont ainsi
développé la technique dite manœuvre libératoire (voir
Encadré E2), maintenant employée par tout médecin
généraliste et ORL (voir Figure 2). Le patient est allongé
sur le lit d’examen dans la position qui a déclenché le
vertige positionnel paroxystique bénin. La manœuvre
doit être expliquée au patient afin d’obtenir sa totale collaboration.
Un large mouvement de bascule, rapide, va
conduire le patient du côté opposé, la tête regardant vers
le bas (vers le lit). Si la manœuvre n’a pas été efficace, elle
doit être renouvelée le lendemain. Cette manœuvre
déclenche un grand vertige avec ses signes d’accompagnement.
Une fois réalisée, on aide le patient à s’asseoir
doucement. Une instabilité peut perdurer plusieurs
heures, voire plusieurs jours, mais sans vertige positionnel.
Le patient doit en être averti afin de ne pas croire
en un échec de la manœuvre. La manœuvre libératoire
est efficace dans environ 85 % des cas dès la première
tentative (5). Si les symptômes persistent malgré deux
séances effectuées correctement, il faut remettre en doute
le diagnostic et demander un avis spécialisé pour réaliser
des explorations complémentaires vestibulaires.
> Un arrêt de travail est prescrit en fonction du poste
de travail, de même que l’interruption de certains sports
particuliers exigeant des mouvements rapides de la tête
est conseillée. La reprise des activités professionnelles à
risque (échelles, échafaudages, toitures, travaux nécessitant
des mouvements rapides ou de grande amplitude
de la colonne cervicale) ne se fera qu’après disparition
complète des symptômes. ◆
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À RETENIR
L’interrogatoire est
l’élément clé du diagnostic.
Le vertige rotatoire
est violent et bref.
Il n’y a aucun signe
neurologique ni auditif.
La manœuvre de Hallpike
confirme le diagnostic.
Tout VPPB qui n’apparaît pas
comme typique doit conduire
à demander un avis ORL.
La manœuvre libératoire
pratiquée par le médecin
généraliste traite le vertige.
BIBLIOGRAPHIE
1– Toupet M., Bensimon J.-L.
Difficultés et pièges dans le
diagnostic différentiel du vertige
paroxystique positionnel bénin.
Cahiers d’ORL, 1995, 30 : 417-423.
2– Magnan J., Freyss G.,
Conraux C. Troubles de l’équilibre
et vertiges. Société française d’ORL
et de pathologie cervico-faciale,
1999, pp. 411-417.
3– Toupet M. Evolution à long
terme de 168 vertiges
paroxystiques positionnels bénins
traités par la manœuvre.
Cahiers ORL 1995 ; 30 : 425-430.
4– Dix M., Hallpike C.
The Pathology, Symptomatology,
and Diagnosis of Certain Common
Disorders of the Vestibular System.
Am J ORL 1952 ; 61 : 987-1016.
5– Toupet M., Semont A.
La physiothérapie du vertige
paroxystique bénin.
XIX e symposium d’ENG de langue
française, Genève, 1985, Häusler R.
ed., Ipsen éditeur, Paris, pp. 21-27.
CONFLIT D’INTÉRÊTS
Le Pr Pierre Bonfils n'a déclaré
aucun conflit d’intérêts.
RÉPONSES QUIZ :
1:réponses B, C et D.
2:réponse A et D.
3:réponses A, B et C.
4:réponse A.
Commentaires sur
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URGENCES
Arrêt cardio-respiratoire et premiers soins La récente étude
japonaise recommandant de ne plus ventiler, mais seulement
de masser, ne peut constituer un message général sur l’ACR.
MASSER ET/OU VENTILER
EN CAS D’ARRÊT CARDIAQUE ?
Dr Marc Kreuter (rédacteur, fmc@legeneraliste.fr), sous la responsabilité scientifique du Dr Daniel
Jannière (directeur médical adjoint du Samu de Paris – Groupe hospitalier Necker-Enfants
Malades – 149, rue de Sèvres –75743 Paris Cedex 15. Courriel : djanniere.samu@invivo.edu).
L
étude rétrospective japonaise (1) publiée dans
’ The Lancet en 2007, recommandant le massage
cardiaque exclusif, et donc l’abandon de la ventilation
bouche-à-bouche a semé le désordre dans le
petit monde de l’arrêt cardiaque. Cette publication
s’intéresse essentiellement aux arrêts d’origine cardiogénique
et ne peut constituer un message général sur
l’arrêt cardio-respiratoire (ACR).
Les autorités médicales internationales – AHA : American
Heart Association (2) et ERC : European Resuscitation
Council (3) – continuent de recommander la ventilation
par le bouche-à-bouche, alternée avec les MCE ,
(massage cardiaque externe) au rythme universel de deux
ventilations pour trente compressions thoraciques, qu’il
s’agisse d’un adulte, d’un enfant ou d’un jeune enfant, à
l’exclusion des nouveau-nés. Toutefois, tandis que l’AHA
insiste toujours pour débuter par deux insufflations avant
de passer aux trente MCE, puis de poursuivre pour l’ERC,
ces deux insufflations réalisées avant de débuter le MCE
ne sont plus recommandées. Le message grand public
associé est de masser uniquement si, pour des raisons
techniques ou psychologiques, il n’est pas possible de
ventiler. On sait, en effet, que durant les premières minutes,
l’oxygène fixé sur l’hémoglobine suffit dans les arrêts
d’origine cardiogénique.
L’INTÉRÊT DU MASSAGE
CARDIAQUE EXTERNE
Le MCE a deux fonctions :
– assurer la circulation sanguine générale, en particulier
au niveau cérébral et coronarien ;
– entretenir une éventuelle fibrillation ventriculaire, qui
pourra être réduite par le défibrillateur semi-automa-
LE PATIENT EST-IL EN ARRÊT
CARDIO-RESPIRATOIRE ?
Affirmer un arrêt cardio-respiratoire devant
une personne que l’on découvre en urgence ne repose
que sur des signes évalués très rapidement sur place.
Pour le grand public, est réputée en arrêt cardiaque
la personne qui, à la fois, est inconsciente et dont
les mouvements ventilatoires sont arrêtés.
Pour les médecins, est réputé en arrêt cardiorespiratoire
(ACR) un patient qui ne répond pas,
ne respire pas et, critère diagnostique supplémentaire
facultatif, dont le pouls carotidien ne bat pas.
En cas de doute, et pour tout le monde, on considère
donc qu’une personne inconsciente ne réagissant pas
aux questions et ne respirant pas est présumée en ACR.
Le massage
cardiaque externe
se pratique
en alternant
trente pressions
thoraciques et
deux insufflations,
le tout à une
cadence
de 100/minute.
Penser à placer
au préalable le
menton du patient
à la verticale. F. L.
tique (DSA) ou automatique (DA) demandé en urgence.
En l’absence de MCE, une asystolie risque de s’installer
et aucun traitement électrique ne pourra la traiter.
> On peut masser un cœur qui risque de battre, contrairement
à ce qui a été dit jusqu’à ces dernières années. Par
exemple, on peut faire du MCE à un patient inconscient
qui est en arrêt respiratoire consécutif à une overdose.
Cela n’aggrave pas son cas.
> Chez l’adulte, le MCE est prioritaire. Quand l’arrêt
cardiaque vient de survenir brutalement, en dehors de
toute situation d’hypoxie (asthme, noyade, corps étranger,
intoxication au CO, asphyxie dans un sac plastique…),
l’hémoglobine restant encore chargée d’oxygène,
il n’est pas prioritaire de pratiquer la ventilation dans
les premières minutes. Les recommandations actuelles de
l’ERC, auxquelles souscrit le Dr Jannière, sont clairement
de faire d’abord trente MCE, avant de ventiler deux fois
en bouche-à-bouche, puis d’alterner trente manœuvres
de MCE et deux insufflations.
Ces conseils sont particulièrement valables pour l’adulte
chez qui 75 % des arrêts cardiaques sont en fibrillation
ventriculaire (FV) sur des problèmes coronariens ou
rythmiques.
Toutefois, dans des situations où l’insufflation en boucheà-bouche
est irréalisable, on peut pratiquer le MCE
exclusif, contrairement à l’ancienne recommandation
déconseillant de masser un cœur sans ventiler.
> Chez l’enfant, la ventilation précède généralement
le MCE. En dehors des accidents (courant électrique, etc.),
l’arrêt cardiaque d’un enfant est beaucoup plus fréquemment
en rapport avec une hypoxie (asthme, noyade, corps
étranger, intoxication au CO, asphyxie dans un sac plastique…).
Il est donc recommandé de faire cinq insufflations
en bouche-à-bouche avant de faire les trente premières
pressions thoraciques de MCE. Puis, on alterne deux
insufflations et trente MCE, comme chez l’adulte, en attendant
le défibrillateur réclamé en urgence (ERC). ◆
www.legeneraliste.fr
BIBLIOGRAPHIE
1– SOS-KANTO Study Group.
Cardiopulmonary Resuscitation
by Bystanders with Chest
Compression only (SOS-
KANTO) : an Observational Study.
The Lancet 2007 ; 369 : 920-6.
2– AHA 2005 International
Consensus Conference on
Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular
Care Science With Treatment
Recommendations
(http://www.urgencesserveur.fr/article.php3?id_
article=1079)
(en accès direct
sur legeneraliste.fr)
3– European Resuscitation
Council Guidelines
for Resuscitation 2005
(http://www.urgencesserveur.fr/spip.php)
(en accès direct
sur legeneraliste.fr)
CONFLIT D’INTÉRÊTS
Le Dr Daniel Jannière déclare
n’avoir aucun conflit d’intérêts.
7 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 4 mai 2007 | N° 2410

CAS CLINIQUE & EBM
Rhumatologie Les études internationales, assez rares, offrent
des points de vue divers sur l’efficacité à plus ou moins long terme
des infiltrations dans les épicondylites. Une méta-analyse
est en cours par la Cochrane Library, mais l’infiltration d’un
corticoïde ne doit pas résumer le traitement d’une épicondylite.
LA PLACE DES INFILTRATIONS
DANS L’ÉPICONDYLITE
Dr Hervé Bard (Rhumatologue – 4, rue Léon Vaudoyer – 75007 Paris – Attaché du service
de Chirurgie orthopédique et Traumatologie de l’hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
Courriel : herve.bard @wanadoo.fr).
Un homme de 40 ans souffre du coude droit depuis trois
jours. Cette douleur, très ponctuelle, est apparue après
avoir taillé une haie. Il a mal la nuit quand il bouge le bras,
le matin quand il le déplie et est très gêné pour attraper
un objet. Il hésite d’ailleurs à serrer la main du médecin.
Mais la douleur disparaît totalement lorsque son avantbras,
son poignet et sa main sont au repos.
EST-CE UNE ÉPICONDYLITE ?
■ D’après la nouvelle nomenclature anatomique, l’ancienne
épicondylite (parfois appelée « tennis elbow ») se
nomme épicondylite latérale, tandis que le terme d’épicondylite
médiale s’applique à l’ancienne épitrochléite.
Cette tendinopathie siège à l’insertion des tendons épicondyliens
latéraux et concerne principalement le court
extenseur radial du carpe (2 e radial) qui est le plus épais
et le plus sollicité dans les mouvements du poignet.
> L’épicondylite latérale s’exprime par une douleur ponctuelle
de la face latérale du coude irradiant à l’avant-bras,
d’installation rapidement progressive après un effort
soutenu ou un traumatisme, réveillée ou exacerbée lorsque
le malade manipule un objet, serre la main, etc.
> Habituellement, l’examen préliminaire ne révèle ni
signe inflammatoire local, ni réduction des amplitudes
des mouvements de flexion-extension et de prono-supination
du coude, si ce n’est parfois un flexum antalgique
dans les formes chroniques ou hyperalgiques. La douleur
déclenchée par les tests tendineux signe le diagnostic :
tests isométriques d’extension résistée du poignet, coude
fléchi, d’extension résistée du médius, coude en extension,
puis manœuvres d’étirement (flexion passive du poignet,
coude en extension, main en pronation maximale).
> L’examen se termine par la palpation recherchant un
point douloureux symptomatique à l’insertion tendineuse
sur l’épicondyle latéral (le réveil de la douleur par une
palpation initiale parasiterait les tests tendineux). La clinique
est suffisante dans les formes typiques au début de
l’évolution.
■ On élimine les autres causes d’épicondylalgie (cervicales,
articulaires, compression nerveuse canalaire), notamment
lorsque les tests tendineux sont négatifs, et en l’absence de
douleur à l’insertion des tendons épicondyliens.
LES CHOIX THÉRAPEUTIQUES
■ La suppression des activités déclenchantes représente la
base du traitement d’une tendinopathie d’insertion des
épicondyliens. Il s’agit, en effet, d’une déchirure de fibres
tendineuses, équivalent d’une fracture de fatigue de l’enthèse
tendineuse qui met environ six mois à cicatriser (1, 2).
■ L’application de topiques AINS et le port d’un bracelet
anti-épicondylien dans les activités manuelles indispensables
peuvent compléter ces mesures.
■ Seuls les traitements par orthèses, attelles (3) et physiothérapie
ont fait l’objet d’une méta-analyse de type EBM
sans conclure définitivement sur l’intérêt de ces traitements
dans l’épicondylite.
■ Les anti-inflammatoires par voie générale sont habituellement
peu efficaces dans les épicondylites latérales.
■ Les infiltrations cortisoniques font l’objet d’une
méta-analyse en cours (Cochrane Library). Elles doivent
toujours s’accompagner d’une mise au repos du tendon
respectant les délais de réparation tendineuse.
> Leur efficacité est validée par quelques études, dont
une récente montre la supériorité de ce traitement à six
mois (4), délai insuffisant à notre avis.
> Mais une autre étude (5) a mis en évidence qu’à un an,
les patients infiltrés allaient moins bien que ceux non
traités ou traités par physiothérapie, même s’ils avaient
été plus rapidement soulagés par l’infiltration.
> Dans notre cas, en dehors de formes très douloureuses
et invalidantes ou de contexte particulier, nous n’infiltrons
qu’à partir du troisième mois si le traitement conservateur
se révèle insuffisant.
> Si deux injections espacées d’une à deux semaines sont
inopérantes, il est inutile d’en pratiquer une troisième.
> Nous conseillons de ne pas faire d’infiltration à ce
patient lors de sa première consultation si l’on sent
la moindre réticence à l’égard de ce traitement. Il sera
souvent mieux accepté après un traitement d’épreuve
et un temps de réflexion après information.
> Les contre-indications sont l’existence d’une hypersensibilité
à un des constituants injectés ou d’une infection
locale ou générale en cours ou suspectée. Un traitement
anticoagulant ne constitue qu’une contre-indication
relative, étant donné le caractère très superficiel de l’injection
qui se fait avec une petite aiguille.
> Les complications sont rares et bénignes : réactions
douloureuses dans les 24 à 48 heures, liées aux microcristaux
de la suspension cortisonée, flush possible dans les
24 heures avec les corticoïdes retards. Une atrophie et une
dépigmentation peuvent apparaître dans les semaines qui
suivent, contre-indiquant une nouvelle injection. ◆
www.legeneraliste.fr
BIBLIOGRAPHIE
1– Bard H. Physiopathologie,
réparation, classification des
tendinopathies mécaniques.
In Bard H., Cotten A., Rodineau
J., Saillant G., Railhac J.-J.,
eds. Tendons et Enthèses.
Montpellier: Sauramps Medical
2003 : 165-78.
2– Bard H.. Tendinopathies,
bursopathies et pathologies liées
au sport. In Bardin T., Orcel P.,
eds. Traité de thérapeutique
rhumatologique. Paris :
Flammarion Médecine-Sciences
2007 : 712-25.
3– Borkholder C.-D., Hill V.-A.,
Fess E.-E. The Efficacy
of Splinting for Lateral
Epicondylitis : a Systematic
Review. J Hand Ther.
2004 Apr-Jun ; 17(2) :181-99.
4– Tonks J.-H., Pai S.-K., Murali
S.-R. Steroid Injection Therapy is
the Best Conservative Treatment
for Lateral Epicondylitis :
a Prospective Randomised
Controlled Trial. In J Clin Pract.
2007 Feb ; 61 (2) : 240-6.
5– Smidt N., Lewis M., DA VDW,
Hay E.-M., Bouter L.-M., Croft P.
Lateral Epicondylitis in General
Practice : Course and Prognostic
Indicators of Outcome.
J Rheumatol. 2006 Oct ;
33(10) : 2053-59.
CONFLIT D’INTÉRÊTS
Le Dr Hervé Bard déclare
n’avoir aucun conflit d’intérêts
sur le sujet de l’article et
avec les produits cités.
Court
extenseur
radial
du carpe
INSERTIONS TENDINEUSES
AU NIVEAU DE L’ÉPICONDYLE.
N°2410 | 4 mai 2007 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 9

ÉCHELLE D'ÉVALUATION
Douleur de l’enfant L’auto-évaluation de la douleur est possible
chez l’enfant à partir de 4 ans. L’échelle de six visages est l’un
des outils disponibles les plus usités.
LES DIFFÉRENTS MASQUES
DE LA SOUFFRANCE
Synthèse du Dr Pascale Naudin-Rousselle (rédactrice, fmc@legeneraliste.fr).
ÉCHELLE DE LA DOULEUR EN SIX VISAGES (2)
MODE D’EMPLOI
> Expliquer à l’enfant ce que l’on attend de lui.
« Ces visages révèlent combien on peut avoir mal.
Ce visage (indiquer celui de gauche) montre quelqu’un
qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les pointer un à un,
de gauche à droite) reflètent quelqu’un qui a de plus
en plus mal, jusqu’à celui-ci (désigner celui de droite), qui
illustre une personne qui a très très mal. Montre-moi
le visage qui décrit combien tu as mal en ce moment » (1).
> Les limites extrêmes – pas mal du tout et très
très mal – doivent être clairement exprimées. Ne
pas utiliser les mots « triste » ou « heureux », ne pas
faire figurer de larmes sur les schémas. Bien préciser
qu’il s’agit de la sensation intérieure, pas de l’aspect
affiché de leur visage : « Montre-moi comment tu te
sens à l’intérieur de toi ».
INTERPRÉTATION
Les scores sont de gauche à droite : 0, 2, 4, 6, 8, 10. Un
score égal à 0 correspond donc à « pas mal du tout »
et un score égal à 10 correspond à « très très mal ».
Les catégories de douleurs sont les suivantes :
– douleur d’intensité légère : score 2 (2 e visage sélectionné)
;
– douleur d’intensité modérée : score 4 (3 e visage sélectionné)
;
– douleur intense : score 6 (4 e visage sélectionné) ;
– douleur très intense : scores 8 ou 10 (5 e ou 6 e visage
10 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 4 mai 2007 | N° 2410
sélectionné).
L’objectif du traitement antalgique est de ramener le
score en dessous de 4 (3/10 sur EVA).
Une douleur aiguë légère sera traitée en première
intention par un antalgique de palier I ; une douleur
modérée sera traitée en première intention par un
antalgique de palier I ou II ; une douleur intense sera
traitée en première intention par un antalgique de
palier II ou III ; une douleur très intense sera traitée en
première intention par un antalgique de palier III (1).
Le plan Douleur 2006-2010 (3) prévoit la publication
de recommandations sur le bon usage des médicaments
et sur les stratégies de traitement de la douleur chez
l’enfant.
À PARTIR DE 4 ANS
> Selon les recommandations de l’Anaes sur la prise
en charge de la douleur aiguë en pédiatrie (1), l’échelle
de six visages est utilisable chez l’enfant à partir de 4 ans,
âge auquel l’auto-évaluation peut être tentée. Entre 4
et 6 ans, cette échelle est utilisée conjointement à
l’échelle visuelle analogique (EVA).
> Cette échelle peut aussi être employée chez les
enfants de plus de 6 ans lorsqu’ils ne parviennent pas à
fournir de cotation avec l’EVA, outil d’auto-évaluation
de référence.
> Lors du suivi, il est préférable de réaliser l’autoévaluation
avec le même outil. ◆
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SCORE : 0/10 SCORE : 2/10 SCORE : 4/10 SCORE : 6/10 SCORE : 8/10 SCORE : 10/10
Antalgique Antalgique Antalgique Antalgique de palier III
de palier I de palier I ou II de palier II ou III
BIBLIOGRAPHIE
1– Anaes. Evaluation et
stratégies de prise en charge de
la douleur aiguë en ambulatoire
chez l’enfant de 1 mois à 15 ans.
Mars 2000.
http://www.has-sante.fr/
portail/upload/docs/application/
pdf/doulenfrap2.pdf
(en accès direct sur
legeneraliste.fr)
2– Hicks C.-L., von Baeyer C.-L.,
Spafford P, van Korlaar I,
Goodenough, B. The Faces Pain
Scale – Revised : Toward a
Common Metric in Pediatric Pain
Measurement. Pain 2001 ;
93 :173-183.
3– Ministère de la Santé et des
Solidarités. Plan d’amélioration
de la prise en charge de la
douleur 2006-2010. Mars 2006.
http://www.sante.gouv.fr/htm/
dossiers/prog_douleur/doc_pdf/
plan_douleur06_2010.pdf
(en accès direct sur
legeneraliste.fr)

RECHERCHE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Adolescence Le test de dépistage du risque suicidaire
chez les adolescents, le TSTS, avec ses cinq questions,
est applicable en pratique de médecine générale
et améliore le contact avec les adolescents.
UN TEST POUR DÉTECTER
LES IDÉES SUICIDAIRES
Dr Catherine Freydt (rédactrice, fmc@legeneraliste.fr), d’après une communication du
Dr Philippe Binder (7 e Congrès national du Cnge – 23 et 24 novembre 2006 –
Lycée Saint-Jacques de Compostelle – Poitiers).
L e
suicide est la deuxième cause de décès des adolescents
après les accidents de la route. Les idées suicidaires
sont fréquentes mais ne sont pas la norme
à l’adolescence (1). Elles ne font pas partie d’un « passage
obligé » et ne doivent pas être confondues avec des idées
concernant la mort.
La sollicitation du médecin généraliste par les adolescents
pour les plaintes psychologique est faible – seulement
6,5 % des consultations – alors que 87 % des
adolescents ayant fait des actes suicidaires ont consulté
un MG pour d’autres motifs que les idées suicidaires (2).
C’est dans le but de dépister simplement le risque suicidaire
chez les adolescents que le test TSTS-CAFARD a
été élaboré par le groupe ADOC (ADOlescents et
Conduites à risque). Selon une étude pilotée par le
Dr Philippe Binder (médecin généraliste à Lussant), il
a été mis en évidence que ce test est fiable pour évaluer
ce risque, puisqu’il permet le dépistage d’au moins 50 %
des filles et 30 % des garçons ayant déjà eu des antécédents
d’idées ou d’actes suicidaires (lire Le Généraliste
> LES QUESTIONS D’OUVERTURE : TSTS
– Traumatologie : « As-tu déjà eu des blessures
ou un accident (même très anodin) cette année ? »
– Sommeil : « As-tu des difficultés à t’endormir ? »
– Tabac : « As-tu déjà fumé (même si tu as arrêté) ? »
– Stress scolaire ou familial : « Es-tu stressé par le travail
scolaire ou par la vie familiale, ou les deux ? »
Ces questions peuvent être abordées à un moment donné
ou au mieux « distillées » au cours de la consultation pour
en atténuer l’éventuel caractère d’interrogatoire intrusif.
A chaque réponse positive retenue, il est alors proposé
une question complémentaire introduisant un niveau
de gravité à partir de cinq mots-clés du test CAFARD.
> CAFARD :
– Difficultés de sommeil > Cauchemars :
« Fais-tu souvent des cauchemars ? »
– Antécédents traumatiques > Agression :
« As-tu été victime d’une agression physique ? »
– A déjà fumé du tabac > Fumeur :
« Fumes-tu tous les jours au moins cinq cigarettes ? »
– Travail scolaire avec stress > Absentéisme :
« Es-tu souvent absent ou en retard à l’école ? »
– Vie de famille tendue > Ressenti Désagréable
familial : « Dirais-tu que ta vie familiale est
désagréable ? »
FMC n°2408 du 20 avril 2007). La deuxième phase de
cette étude, présentée ici, a porté sur la faisabilité de ce
test en pratique de médecine générale.
LA MÉTHODE
La méthode d’évaluation choisie fut un audit des pratiques
cliniques avant et après prise de connaissance
du test.
Trente-huit généralistes, installés depuis au moins trois
ans, tirés au sort et acceptant le principe d’une étude
« concernant les consultations avec les adolescents en médecine
générale », devaient inclure les vingt prochaines
consultations de jeunes âgés de 12 à 20 ans et remplir un
questionnaire. L’ensemble du procédé était au préalable
expliqué par un attaché de recherche clinique. Au terme
des vingt consultations ayant motivé l’usage du test
TSTS-CAFARD, suivait un entretien portant sur l’utilisation
du test et recueillant l’avis du médecin clinicien.
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
Les consultations avant le test avaient un motif somatique
dans 74,5 % des cas, étaient d’ordre administratif ou
à but préventif dans 19 % des cas et d’ordre psychologique
dans 6,5 % des cas. Après utilisation du TSTS,
52 % des jeunes avaient au moins une réponse positive
à l’une des questions.
> Le test améliore le contact avec l’adolescent :
– 87 % des médecins ont été satisfaits de l’amélioration
des entretiens cliniques avec les jeunes, permise par le
test ;
– 78 % ont estimé que l’intégralité des questions étaient
faciles à retenir ;
– 74 % ont estimé qu’il facilitait utilement l’abord du
sujet du suicide avec les jeunes.
> L’usage du TSTS n’a pas allongé le temps de consultation,
sauf lorsqu’il était positif.
> Le test TSTS a été un outil de dépistage des conduites
suicidaires efficace. Il met suffisamment à l’aise le généraliste
pour qu’ils puisse les aborder avec les adolescents
à partir d’indices simples : la question du suicide a été
abordée chez plus de 30 % de cette population de jeunes
tout venant et le dépistage d’antécédents suicidaires
réalisé chez 8,5 % d’entre eux.
L’audit pratiqué a conclu à la très bonne acceptabilité
par le praticien et à son efficacité pour dépister des antécédents
suicidaires. ◆
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L’AVIS DE L’AUTEUR
DE L’ÉTUDE
« Les résultats de l’étude sont
satisfaisants mais des questions
persistent : quelle attitude
adopter lors de la mise en
évidence d’un problème suicidaire
ancien ou récent ? Comment gérer
le tiers qui accompagne ? Tout
cela nécessite d’autres études
qui sont en cours. En parallèle,
nous mettons au point un système
pédagogique sur CD-rom utilisant
scénarii et bandes dessinées
afin que le généraliste
se rende compte de la fluidité
du questionnaire en pratique
courante. »
Le Dr Philippe Binder (photo), médecin
généraliste à Lussant et président de
l’Association nationale « Médecine Générale
et Conduites Addictives », est aussi
coordinateur d’ADOC et membre titulaire
de la commission nationale
« Stupéfiants et psychotropes »
à l’Afssaps.
BIBLIOGRAPHIE
1– Choquet M.
Tentatives de suicide
à l’adolescence en France.
In : Travaux cliniques et
épidémiologiques sur les
tentatives de suicide (R. Fran Ed).
GEPS, STARSUP, Toulouse, 1995
195-206.
2– Mc Kelvey R., Pfaff J.-J.
The Relationship Between Chief
Complaints, Psychological
Distress, and Suicidal Ideation
in 15-24-year-old Patients
Preseneting to General
Practionners. Acres JG.
Med J Aust 2001 Nov 19 ;
175 (10) : 550-2.
N°2410 | 4 mai 2007 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 11
GARO/PHANIE