C - Le Généraliste

ISSN0183 4568 - CPPAP N° 0212 T 81255
N°2547
www.legeneraliste.fr
BSIP - IMAGE SOURCE/CHRISTOPHER ROBBINS
2010
Vendredi 17 décembre 2010
| N°2547
COMME VOUS
L’AVEZ VÉCU
> SONDAGE : les événements qui vous ont marqué
> AVANCÉES MÉDICALES : ce qui a changé votre
pratique au quotidien
LEGÉNÉRALISTEFMC
QUIZ 2010
Testez vos
connaissances
SPÉCIAL NOËL
Expos, cinéma, théâtre :
notre sélection pour les fêtes
Escale à Bora Bora

QUESTION DE LA SEMAINE
répondez sur www.legeneraliste.fr
« Comment percevez-vous l’année
2010 pour les généralistes ?»
VOS RÉPONSES
À LA QUESTION FLASH
«Avez-vous peur
pour votre sécurité
dans votre exercice ?»
Oui, beaucoup
Oui, un peu
Non, pas du tout
À VOUS LA PAROLE
Vous aussi réagissez sur :.
redaction@legeneraliste.fr
Alerte à l’arnaque !
COMBINE Je tiens à alerter les confrères sur une combine bien huilée
d'une certaine officine de location de lecteur portatif de Cartes Vitale. Un
« beau » jour,un technicien vous propose un nouveau lecteur plus performant qu'il
viendra vous installer gratuitement en cinq minutes.
Entre deux patients, l'installateur vous explique le maniement,tout va très vite ,et
l'on vous fait signer ce que vous croyiez être le récépissé de livraison. Or vous aviez
oublié que vous étiez au quatrième anniversaire de votre contrat et sans le savoir, vous
en avez repris pour encore quatre ans avec des conditions qui vous lient quasiment
même si vous arrêtez votre activité, ce qui est mon cas.Mon associé s'est fait avoir de
la même façon.Je dois continuer à payer au prix fort(environ deux fois le prix de la
concurrence actuelle)un appareil qui ne me servira plus et pendant deux ans.Les termes
du contrat sont en béton et mon avocat n'y peut rien. Pour les contrats à tacite reconduction,la
Loi Chatel peux vous sauver.
Soyez vigilants mes frères et sachez que rien n'est gratuit dans ce bas monde. Le
dindon picard pré-retraité en mi-temps thérapeutique vous salue bien!
Dr Gilbert Oudin Amiens (Somme)
PING
PONG
Dr Jean-Pierre
Noël,
Thouars (79)
Vision réductrice
Pratiquer une gestion comptable des
médecins militaires m'apparaît bien
réducteur. Leur rôle dépasse largement
un décompte de visites ! Beaucoup n'
ont pas attendu « la géniale idée » du
Dr Mazé (voir Le Généraliste n° 2544,
page 3) pour se diversifier : servant
dans les services d'urgence par
exemple ou œuvres caritatives. Vous
gommez complètement leurs actions
lors des catastrophes naturelles. Il faut
du temps pour se former à ces
compétences, cela ne s'improvise pas.
L'armée ne se bat pas, affectons-la à
d'autres tâches.
34 %
23 %
44 %
LA SEMAINE DE DELIGNE
STOP AUX GRINCHEUX !
HEUREUX Arrêtez de toujours donner la
parole aux grincheux. Oui il existe des
généralistes heureux. Je suis à 3 ans et demi
de la retraite et pas du tout en burn out. Je
gagne bien ma vie par rapport à la grande
majorité de mes patients. Oui j'aimerais
bien être déjà à la retraite à bientôt 62 ans,
mais je gère mon temps comme je le veux
car installé en groupe. Non, la Sécu ne me
harcèle pas... Oui, les jeunes ont une autre
façon de concevoir la médecine générale :
bien ? Pas bien ? On verra dans 10 ans
quand je serai consommateur.
Ces plaintes continuelles dans votre
journal et dans les autres m'exaspèrent :
dans cette période de crise sommes-nous
les plus défavorisés ?
Dr Patrick Amblard,
Aurillac (Cantal)
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
3

IMAGE SOURCE/CHRISTOPHER ROBBINS
PASIEKA/SPL/PHANI
A LA UNE
Sondage 2010 comme vous l’avez vécu PAGE 10
Avancées médicales L’actu
2010 tous azimuts P. 17
L’essentiel de l’actualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ACTUALITÉ PROFESSIONNELLE
Sondage 2010 comme vous l’avez vécu . . . . . . . . . . . . 10
Chronologie L’année au fil de l’actualité . . . . . . . . . . . . 14
ACTUALITÉ MÉDICALE
Les avancées médicales 2010 en... Addictologie,
Antalgie, Cancérologie, Cardiologie, Diabétologie,
Infectiologie, Neurologie, Nutrition, Pédiatrie,
Pneumologie, Rhumatologie et Urologie . . . . . . . . . . . . 17
QUIZZ Testez vos connaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PETITES ANNONCES
HORIZONS
Spécial Noël Expo, cinéma,
théâtre, notre sélection P. 49
. . . . . . . . . . . . . . . 45
Tourisme Escale à Bora Bora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Beau Livre La chronique des années 70. . . . . . . . . . . . . 50
Exposition « Orages de papier » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Cinéma « Une vie de chat ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Théâtre « Laissez-moi sortir », « Le Roi se meurt »,
« Nono », trois idées de sortie pour les fêtes . . . . . . . . . 51
>L’équipe du Généraliste vous souhaite de joyeuses
fêtes et vous donne rendez-vous le 14 janvier 2011.
>D’ici là, retrouvez toute l’actualité en direct
sur notre site
Avec ce numéro, un encart jeté « Guide Le Pain » n° 13.
LAWRENCE LAWRY/SPL/PHANIE
L’ÉDITORIAL
Année blanche ?
LES ÉDITIONS DU MÉDECIN
GÉNÉRALISTE
21, rue Camille-Desmoulins,
92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9
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S.A.S. au capital de 150000 euros
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de la publication: Dr Gérard Kouchner
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Jean Paillard (14.74)
jpaillard@legeneraliste.fr
Vendredi 17 décembre 2010 Nº 2547
Étrange année que 2010 ! Elle aura certes amené
quelques surprises : des bonnes (promesse du C à 23 euros
et de la réforme de la médecine de proximité), comme
des mauvaises (taxation de la télétransmission, hausse de
la taxe professionnelle). Mais, de l’avis général, elle aura
surtout été celle des attentes, des indécisions et même
des reculs. Pas de deux sur la réforme Bachelot... Et régression
probable de vos revenus. Il y a pourtant deux façons
bien différentes d’interpréter ces douze mois d’actualité.
Les pessimistes décriront un vide sidéral. 2010 serait
une année sans, une année « pour du beurre ». Et c’est vrai
que pour les médecins, rien ne s’est décidé, rien ne s’est discuté
et au final rien n’a vraiment changé depuis le 1 er janvier.
C’est l’année de la dénonciation de la convention médicale,
sans rien de neuf pour la remplacer. C’est une bonne
année pour la maîtrise des dépenses, mais hormis les primés
du Capi, les médecins n’en ont pas bénéficié en retour. C’est
l’année des élections professionnelles, mais la campagne a
été à moitié escamotée et, au final, les abstentionnistes ont
été majoritaires. Enfin, c’est l’année de la mise en place
des ARS, mais celles-ci semblent se soucier comme d’une
guigne de la médecine de ville.
Face à cet inventaire un peu déprimant, risquons quand
même une interprétation plus optimiste. 2010 serait, en réalité,
le temps de gestation qu’il fallait avant la réforme. Et,
d’ailleurs, elle se clôt sur des notes positives. La première
partie de l’année a été marquée par des grèves de généralistes
à répétition, par des blocages sur le C et le Cs et par un
climat de méfiance entre Roselyne Bachelot et la profession,
hérité de la crise du H1N1. Elle se termine presque en fanfare,
sur la dynamique du rapport Hubert, les promesses
du président et l’arrivée d’un tandem de ministres qui semble
bien accueilli par les médecins. Changement de décor qui
devrait se décliner par la reprise prochaine des négociations
conventionnelles. 2010 s’achève donc plutôt mieux pour vous
qu’il n’a commencé. Faut-il y voir le
signe avant-coureur d’un printemps
de la médecine générale ? C’est en tout
cas le vœu que Le Généraliste formule
à ses lecteurs pour 2011.
JEAN PAILLARD,
directeur de la rédaction
Abonnements: 01.73.28.14.18.
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40 numéros :
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GARO/PHANIE -BSIP/ASTIER
L’ESSENTIEL
DE L’ACTUALITÉ
L’explosion de l’HAD
RAPPORT IGAS L’Inspection
Générale des Affaires Sociales vient
de rendre son rapport très attendu
sur l’hospitalisation à domicile.
Première information, l’activité
d’hospitalisation à domicile a connu
une progression très importante
entre 2005 et 2008, tant en nombre
de journées (+84 %) que de séjours
(+78 %), la durée de séjour restant
stable à 15 jours. La population
prise en charge vieillit légèrement,
l’âge moyen passant de 61 ans
à 63 ans. Mais les auteurs du rapport
se sont aussi concentrés pour partie
sur les relations entre acteurs d’HAD
et médecins libéraux.
16 recommandations « Alors que le
réflexe des médecins traitants était,
traditionnellement, d’envoyer à l’hôpital
les malades complexes, le
regard des médecins de ville a évolué
au fur et à mesure qu’un nombre
accru de leurs patients était admis
en HAD, notent-ils. En effet des relations
très étroites sont nouées avec
les médecins traitant dans le cadre
de la prise en charge. Cela a conduit
MOINS DE MÉDICAMENTS PRESCRITS... EN VILLE
En matière de consommation de médicaments, l’année 2009 a connu
une des croissances les plus basses sur les dix dernières années à
+2,3 % contre 6 à 8 % par an au début de la décennie. « La tendance
observée sur les dix premiers mois de l’année 2010 prolonge le mouvement
de décélération : +1,4 % pour les médicaments délivrés en ville » expliquait
la CNAMTS lors de la réunion de son conseil la semaine dernière.
Les prescriptions hospitalières représentent
les trois quarts de la croissance : +7 % pour
l’hôpital contre à peine +0,8 % pour les
prescriptions par les médecins de ville.
« De plus, la croissance des prescriptions des
médecins de ville s’explique principalement par
le renouvellement des traitements initiés
Une croissance de seulement
1,4 % pour les médicaments
délivrés en ville en 2010.
progressivement, à positionner
l’HAD comme appui des médecins
traitants, notamment en termes
d’expertise, de permanence et de
continuité des soins. » À l’arrivée,
l’HAD apporte aux libéraux plus de
sécurité pour des patients lourds et
complexes et peut les soulager
techniquement. En conclusion,
l’IGAS fait 16 recommandations
pour contribuer au développement
de l’hospitalisation à domicile parmi
lesquelles le « renforcement de la
formation des intervenants libéraux
et le développement de la formation
initiale et continue en matière
de coordination médicale et paramédicale
».
La proposition Fourcade débattue en février
La proposition de loi du sénateur Fourcade sera sans doute le rendez-vous à surveiller
en début d’année prochaine. « Plus ça va, plus ça se transforme en DDOS »,
disait-il la semaine dernière lors d’un séminaire organisé par le groupe Galilée
autour du « renouveau pour les soins primaires ». Ce fourre-tout législatif portant
« diverses dispositions d’ordre social » devrait donc être discuté en févier a confirmé
le sénateur UMP des Hauts-de-Seine. A sa proposition de loi initiale qui synthétisait
treize propositions pour « adoucir » la réforme HPST devrait donc s’ajouter un
statut pour les pôles de santé. Et peut-être aussi d’autres traductions du rapport
Hubert : celles, par exemple, qui touchent à la réforme de la formation.
à l’hôpital », a précisé la CNAMTS. En dehors
de ces renouvellements, les prescriptions
de ville ont même diminué de 70 millions.
LEICHER RÉÉLU À MG
Le président de MG France a été
reconduit à la tête de MG France
dimanche lors de l’AG du syndicat. Il
avait été élu pour la première fois en
2009 contre Martial Olivier-Koehret.
36
C’est le nombre de jours d’espérance
de vie en moins pour les
Américains. En 2008, les hommes
avaient une espérance de vie de
75,3 ans (contre 75,4 en 2007) et les
femmes de 80,3 ans (contre 80,4).
URPS : ANNULATIONS
EN CASCADE
Après la Bretagne, la Guadeloupe et
les spécialistes en PACA, c’est en
Aquitaine que les résultats des élections
aux URPS ont été annulés.
RETOUR DE LA TAXE PRO
Selon le budget définitif pour l’année
prochaine, les communes pourront
exiger un montant minimum
compris entre 200 et 6000 euros
pour la cotisation financière des
entreprises des libéraux, l’impôt qui
remplace la taxe professionnelle.
L’AIDE MÉDICALE N’EST
PLUS GRATUITE
Les bénéficiaires de l’AME devront
désormais payer un droit d’entrée
de 30 euros. Députés et sénateurs en
ont décidé ainsi dans la version
finale du budget 2011.
LA CSMF S’IMPATIENTE
Réunie en AG le week-end dernier,
la CSMF a adopté six motions. Elle
maintient notamment son mot
d’ordre sur le C à 23 euros bien
que cette revalorisation devienne
légale à partir du 1 er janvier.
LES PROJETS SANTÉ POUR
2012 SE PRÉCISENT
Après l’adoption par le PS de son
projet sur « l’égalité réelle » qui comprend
un volet santé, le Nouveau
Centre a tenu une convention
thématique « Santé » mardi à Paris.
L’UNOF PARTANTE POUR
PARLER RÉMUNÉRATION
La branche généraliste de la CSMF
se dit fin prête pour commencer les
négociations avec la CNAMTS sur la
réforme de la rémunération des
généralistes selon le modèle des
trois étages: actes, forfait et CAPI
conventionnel.
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
7

L’ESSENTIEL
DE L’ACTUALITÉ
LES INÉGALITÉS SOCIALES DE L’APRÈS-CANCER
Une personne atteinte de cancer sur deux a moins de
67 ans. Mais les chances de conserver son emploi après
une période de deux ans sont réduites de 13 % chez
les personnes atteintes de cancer par rapport
aux actifs sains, comme l’a mis en exergue une
étude de la DREES. « La réinsertion professionnelle
n’est pas anticipée », s’alarme le Pr Jean-Pierre
Grünfeld (néphrologue) lors d’un récent colloque
sur le thème « Cancer et Travail ». Ainsi,
à la reprise de leur travail, un patient sur cinq
se sent pénalisé professionnellement et les
fonctions d’exécution sont plus durement touchées
que les postes d’encadrement. Et si le
médecin du travail devrait être au premier plan dans la reprise professionnelle,
il ne joue malheureusement pas pleinement son rôle. « Souvent la
visite de reprise est effectuée comme une simple formalité », indique Marcel
Goldberg (directeur de recherche, INSERM). Seulement 8 % des médecins
du travail sont en contact avec les équipes soignantes et le cancérologue
se sent peu concerné par cet aspect. Pour que cette situation s’améliore,
« le plan Cancer prévoit de mieux formaliser le temps de l’après parcours
thérapeutique », indique Dominique Maraninchi (directeur de l’INCA).
L’hormone de croissance
épinglée par l’Afssaps
PHARMACOVIGILANCE
L’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé (Afssaps)
émet un message de prudence dans
l’utilisation de l’hormone de croissance
suite aux résultats de l’étude
« Santé Adulte GH Enfant » (SAGHE)
menée sur 7 000 personnes
traitées entre
1985 et 1996. « Les analyses
réalisées dans la
population de patients
traités pour un retard de
croissance montrent une
surmortalité par rapport
à celle observée dans la
population générale. Le
risque augmente chez les
patients ayant reçu de
fortes doses, au-delà de
celles autorisées dans les autorisations
de mise sur le marché », peut-on
lire sur le site de l’Afssaps. Côté chiffres,
93 décès ont été constatés pour
70 décès dans la même classe d’âge.
Soit 23 décès en excès.
Précautions Après la maladie de
Creutzfeldt- Jakob qui a plombé l’hormone
extractive, ce sont les complications
vasculaires cérébrales et les
tumeurs osseuses qui sont à la barre
8 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
des accusés. Pour autant, aucune relation
de causalité n’a été démontrée.
En attente d’un travail confirmatif
réalisé à l’échelon européen, l’Afssaps
préconise de réserver ce traitement
aux enfants pour lesquels le bénéfice
escompté est important. l’Afssaps réitère
la nécessité de respecter
strictement les
conditions de prescription
des hormones de
croissance, et en particulier
les doses recommandées.
Cette information
a été relayée aux associations
de patients. De
plus, « ces nouvelles données
seront portées dans
les tous prochains jours à
la connaissance des
patients ainsi que des professionnels
de santé, prescripteurs de ces médicaments
», indique l’Afssaps. Les traitements
à base d’hormones de croissance
synthétiques sont utilisés
pour soigner les déficits en hormone
de croissance et les patients de petite
taille. Actuellement, environ 9 800
enfants et adolescents de moins de 18
ans sont traités, toutes indications
confondues.
CHOLÉRA IMPORTÉ
Un article du NEJM montre que les
souches de vibrions cholériques
isolées en Haiti proviennent d’Asie,
et non de la plus proche Amérique
du Sud où le choléra est pourtant
présent depuis 1991. Il n’y a
pas eu d’épidémie depuis 100 ans
en Haïti.
1 %
C’est la proportion estimée de décès
en rapport avec le tabagisme passif
au niveau mondial, soit une estimation
de 600 000 morts annuelles,
selon une étude du Lancet. Un
signal fort alors que la prévalence
tabagique en France a augmenté
de 4% entre 2005 et 2010.
GROSSE FATIGUE
En 2010, les salariés se sentent
un peu moins soumis à la pression
psychologique, mais se sentent
plus fatigués qu'en 2009, selon
une enquête menée par le groupe
Malakoff Médéric dans le secteur
privé. Les cadres sont les plus
exposés: 33 % ont connu une
mutation de leur environnement
professionnel, 35 % seulement
s'estiment efficaces dans leur
travail et 60 % se disent fatigués.
DROGUE : UNE CAMPAGNE
QUI CIBLE LES PARENTS
La campagne TV « Contre les
drogues, chacun peut agir » a été
lancée lundi pour encourager les
parents et les adultes à engager le
dialogue avec leurs enfants au sujet
des drogues, sans dramatisation ni
banalisation, et à demander une
aide extérieure si c’est nécessaire.
MONURIL ® INDIQUÉ CHEZ
L’ADOLESCENTE PUBÈRE
Le traitement monodose de la cystite
aiguë non compliquée de la
femme est désormais étendu aux
cystites des jeunes filles pubères.
La posologie est d’un sachet de 3 g
de Monuril® (fosfomycine-trométamol)
en une seule prise. Cet antibiotique
est recommandé comme
antimicrobien de première intention
selon les recommandations de
l’Afssaps. Il atteint une concentration
urinaire efficace jusqu’à 36 à
48 heures après la prise et ne
génère pas de résistance croisée.
La demande de remboursement par
la Sécurité sociale a été déposée
par le laboratoire Zambon.
GARO/PHANIE-VOISIN/PHANIE

RETROSPECTIVE
SONDAGE 2010 COMME
VOUS L’AVEZ VÉCU...
Pas contents d’avoir été mis sur la touche au moment
de la vaccination contre la grippe H1N1, les médecins
généralistes ne font grâce à Roselyne Bachelot que d’une
seule chose : être finalement revenue sur les mesures
coercitives de sa réforme. Par ailleurs, notre sondage
CMC révèle que, sur le plan médical, la profession a été
bluffée par la première greffe visage-bouche-paupières.
Et, concernant la santé publique, elle applaudit l’entrée
dans le calendrier vaccinal de la méningite C.
10 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
Les maladresses et les reculs législatifs
de Roselyne Bachelot, d’une part…
L’adresse et les avancées chirurgicales
du Pr Lantieri, de l’autre… En schématisant,
voilà ce qu’ont retenu de 2010 les
médecin généralistes. Les résultats de notre
sondage Call Medica Call/Le Généraliste suggèrent
d’abord qu’il était temps que Roselyne
Bachelot change de portefeuille ministériel.
En effet, quel est le comble de l’agacement ces
derniers mois pour les généralistes de l’Hexagone
? La désastreuse campagne de vaccination
contre le H1N1 !
La profession a visiblement peu goûté d’être
mise à l’écart de cette campagne, en théorie pour
des raisons de conditionnement des produits, en
réalité pour des motifs de gros sous, avant que
le ministère de la Santé ne revienne en arrière
au tout début de 2010 en concédant aux praticiens
la possibilité de vacciner, pour moins de
7 euros la piqûre. Pour un généraliste sur deux,
le principal motif de frustration en 2010 est
d’avoir été ainsi court-circuité sans trop de ménagement,
avant d’être remis dans la boucle,
mais quasiment au prix de l’acte infirmier...
Excédés par la campagne H1N1
En comparaison, même la taxation annoncée
des feuilles de soins papier apparaît loin derrière,
citée comme principale source d’allergie par seulement
un généraliste sur cinq. Pourtant, les discussions
autour de la fameuse taxe auront animé
une grande partie de l’année : elle est à l’origine
des mouvements de fermeture des cabinets qui
ont émaillé le premier semestre et de pas mal
d’aller-retours de la part des pouvoirs publics,
avant que la Sécu ne tranche, fin avril, sur une
entrée en vigueur début 2011.
Paradoxalement, on retrouve aussi la réforme
Bachelot dans les motifs de satisfaction des médecins
généralistes. Mais c’est parce que la ministre
a fait amende honorable que les généralistes
sont contents. Un gros tiers d’entre eux
applaudit à l’abandon des mesures coercitives
de la réforme « HPST » : déclaration obligatoire
de congés et pénalités pour les récalcitrants aux
PAUL BRETAGNE ET FRANÇOIS PETTY BURGER/PHANIE - JFO

Le surplace du
dispositif du DPC
Le « niet » de la Cour
de cassation au Cs
pour les généralistes
Les tentatives de
repousser l’âge
de la retraite des
médecins à 67 ans
La recrudescence
de la rougeole
L’apparition de cas
autochtones
de dengue et
de chikungunya
en France
métropolitaine
La polémique
sur le Mediator
Qu’est-ce qui vous a
le plus agacé en 2010?
L’enième
report du DMP
Le succès
du Capi
3,5
11,5
13,5
2,5
%
49
La mise à l’écart
des généralistes
de la vaccination
contre le H1N1
La décision de
Le retour de Xavier
Bertrand à la Santé
La victoire du Front
« anti-Bachelot »
aux URPS
La dynamique initiée
par le rapport Hubert
9,5
12
16,5
1,5
%
36
20
taxer les feuilles
de soins papier
sur la médecine
de proximité
24,5
Quel élément médical
vous a le plus marqué ?
La naissance de jumeaux
issus d’embryons
congelés en France
Qu’est-ce qui vous
a le plus réjoui ?
Quelle a été la meilleure décision
en santé publique ?
Le retrait des sirops antitussifs
anti-histaminiques H1
chez le nourrisson
La première greffe La hausse de 6%
11,5
4
totale de visage,
bouche et
du prix du tabac
8
6
12,5
%
31,5 paupières
comprises
La décision de
systématiser le
dépistage du VIH en ville
via les généralistes
11
%
41,5
14
L’arrivée de
14,5
26,5 nouveaux
médicaments
L’interdiction à la vente
de biberons renfermant
19
dans le diabète
du bisphénol A
Fiche technique Cette enquête a été réalisée par CMC (Call Medi Call) par téléphone auprès d’un panel de 200 médecins généralistes du 26 novembre au 2 décembre 2010.
« contrats santé solidarité ». Comme motif d’allégresse,
on s’attendrait à plus enthousiasmant.
Sans doute faut-il y voir une nouvelle preuve que
2010 n’a pas apporté de grandes nouveautés.
Au hit-parade de la satisfaction, l’annonce
par Nicolas Sarkozy du C à 23 euros est retenue
à la première place par seulement 19 % de nos
sondés. Il faut dire qu’elle était attendue depuis
longtemps et puis, accordée au printemps, il
faudra ensuite du temps pour qu’elle se concrétise
au 1 er janvier prochain… Reste la dynamique
initiée par Elisabeth Hubert : rapport sur la médecine
de proximité, puis annonce d’une réforme
par le président. C’est, objectivement, le plus
gros chantier initié cette année, mais, visiblement,
les généralistes attendent à voir. On leur
a déjà tellement promis...
La greffe du visage les enthousiasme
Concernant les points saillants de l’actualité médicale,
l’opinion des généralistes apparaît plus
partagée encore. 31,5 % retiennent la première
greffe visage-bouche-paupière réalisée fin juin
par l’équipe du Pr Laurent Lantieri à l’hôpital
Henri-Mondor à Créteil. Sacré exploit effectivement
: l’opération a duré 12 heures, c’est la
treizième greffe de visage dans le monde, cinq
ans après Isabelle Dinoire à Amiens et c’est, surtout,
la première fois que l’on réalise le tour de
force de greffer les paupières avec tout le système
lacrymal. On est loin bien sûr du cabinet
de médecine générale, mais c’est, peut-être, une
façon pour les généralistes de célébrer l’excellence
médicale française. En comparaison, l’ar-
L’entrée dans
le calendrier
vaccinal
de la vaccination
contre
la méningite C
a été plébiscitée
par la profession.
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
L’abandon
des mesures
coercitives de la
réforme « HPST »
L’annonce du
C à 23 euros par
Nicolas Sarkozy
L’intégration de
la vaccination
contre la
méningite C
au calendrier
vaccinal
L’implication
des généralistes
dans le dépistage
du cancer du col
de l’utérus
rivée de nouveaux médicaments dans le diabète
est d’une utilité quotidienne pour les médecins
de ville : un gros quart (26,5 %) en fait l’événement
médical majeur de 2010. À côté de ces deux
nouveautés médicales, la polémique sur le Médiator®,
pourtant récente et très médiatisée, l’apparition
de la dengue en métropole et, même, la
recrudescence de la rougeole ne sont cités que
par un peu plus d’un médecin sur dix.
Notre sondage a enfin voulu savoir comment
ont été perçues les principales mesures de santé
publique prises pendant l’année. Pas de doute
possible, c’est l’arrivée du méningocoque C dans
le calendrier vaccinal qui recueille la majorité
des suffrages : pour plus de 4 médecins sur 10,
c’est la meilleure décision prise en santé publique
cette année. Un tel score peut surprendre
compte tenu de l’incidence faible (quelques centaines
de cas par an) de la méningite C dans notre
pays. Sans doute l’extrême gravité de cette
infection fulgurante, mais aussi le changement
que la vaccination représente dans la pratique
des généralistes expliquent-elles que les praticiens
soient si nombreux à faire de sa prévention
une priorité. Et la médiatisation des cas
avec, notamment, la vaccination de plusieurs
milliers d’étudiants à Lille cet automne y
est sans doute aussi pour quelque chose.
À côté, l’implication des généralistes dans le dépistage
systématique du Sida n’est placée en tête
que par 11 % des sondés. C’est peu. Et beaucoup
moins que le rôle croissant qui leur est désormais
attribué dans la prévention du cancer du
col de l’utérus. >
11

PROFESSION
2010, COMME VOUS L’AVEZ VÉCU...
BERTRAND-BERRA, LE TANDEM GAGNANT ?
Dans le mille ! Sarkozy a
visiblement fait la bonne
opération en demandant
à Xavier Bertrand de
reprendre une deuxième
fois les rênes de la Santé.
63 % de nos sondés ont,
en effet, une bonne ou très
bonne opinion du nouveau tandem qu’il forme avec Nora
Berra. Probablement ce bon score s’explique-t-il un peu par
des relations avec Roselyne Bachelot qui devenaient de plus
en plus compliquées avec les médecins. De ce point de vue,
Nora Berra bénéficie d’une certaine virginité. Quant à
12 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
Xavier Betrand, il faut croire que la réforme du médecin
traitant n’a pas laissé de mauvais souvenirs aux praticiens.
Peut-on parler d’état de grâce pour
le nouveau binôme santé du
gouvernement ? Il faut quand même
rester prudent. D’abord, parce qu’à
regarder du côté des extrêmes, les
très mauvaises opinions (11 %) sont
nettement plus fortes que les très
bonnes (4 %). Ensuite, parce qu’il faut
garder à l’esprit que parmi les bonnes nouvelles de 2010
(voir p. 11), la nomination de Xavier Bertrand n’arrive qu’en
cinquième position parmi les médecins généralistes...
Quatre généralistes, quatre points de vue
« La victoire du front anti-Bachelot »
Dr Sophie Siegrist : « Le score de la réponse sur la
vaccination contre le H1N1 est à la hauteur du
mécontentement ressenti par la profession. Faire de la
médecine et de la prévention sans les médecins généralistes,
c’est un non-sens. Pour le reste des motifs d’agacement, je les
partage également. Ce qui m’a le plus réjoui en 2010, c’est
certainement la victoire du front anti-Bachelot. Les pouvoirs
publics avaient fait le pari que les opposants perdraient les
élections. Ils ont eu tort. Pour ce qui concerne les événements
médicaux de cette année, je relève la dengue, le
chikungunya. Et la rougeole, qui relève le
plus de ma pratique. En revanche, pas grand
chose ne retient mon attention en santé
publique, j’ai l’impression que la plupart
d’entre nous avaient déjà intégré les
recommandations que vous citez. Enfin, mon
opinion sur le nouveau tandem est bonne. Nora Berra a fait
du bon travail au ministère des Aînés et le précédent passage
de Xavier Bertrand à la Santé m’a laissé un bon souvenir.
Médecin généraliste à Le Ban Saint-Martin (Moselle).
« La taxation des FSP est injuste »
Dr Vincent Hélis : « Plus que la mise à l’écart des
généralistes sur le H1N1, c’est la décision de taxer les
feuilles de soins papiers qui m’a le plus agacé. Tout
simplement parce que c’est totalement injuste.
Un médecin qui est équipé, il télétransmet.
S’il ne le fait pas, c’est parce qu’il y a un
problème. Soit provenant du patient qui n’a
pas sa carte. Soit parce que la caisse
primaire elle-même met trois semaines à
renvoyer une carte. Et le cas de figure est loin
d’être rarissime. Ce qui m’a le plus réjoui en 2010 ? À titre
personnel, le départ de Madame Bachelot du ministère de la
Santé et, dans le registre de la santé publique, je me réjouis
grandement de l’interdiction à la vente des biberons
renfermant du bisphénol A. Enfin, je reste prudent face
au tandem Bertrand-Berra. Nous verrons à la pratique ».
Médecin généraliste à Frontenay-Rohan-Rohan (Deux-Sèvres).
Quel opinion avezvous
de ce binôme ?
4 % Très bonne
59 % Bonne
26 % Mauvaise
11 % Très mauvaise
« Aucune raison d’être réjoui »
Dr Georges Delamare « Notre mise à l’écart de la
vaccination contre le H1N1, qui a commencé à l’automne
2009, je le rappelle, a aussi suscité chez moi, un
énervement certain. Quant à savoir ce qui m’a
le plus réjoui en 2010, j’ai beau chercher,
je ne vois pas. Vous n’avez pas un item
« Rien » ? Idem pour l’événement
médical. Certes, la greffe totale de visage
est une prouesse, mais très éloignée de
notre champ d’intervention. En revanche,
l’intégration de la vaccination contre la méningite C au
calendrier vaccinal est, je pense, une bonne chose. Enfin,
mon opinion concernant le nouveau tandem au ministère
de la Santé est claire : nul. Nora Berra a déjà l’air larguée
sur les dossiers qui sont les siens. Quant à Xavier Bertrand,
dont c’est le retour, il ne devrait pas avoir d’autre latitude
que de suivre les recommandations du chef de l’Etat.
Médecin généraliste à Blois (Loir-et-Cher).
« Non-respect de la parole donnée »
Dr Dominique Dreux « Au chapitre de l’agacement, je
réponds spontanément le Cs. Il s’agit ni plus ni moins d’un
non-respect de la parole donnée. Donc, en corollaire,
l’annonce de Nicolas Sarkozy sur la possibilité pour les
généralistes de le coter en 2011 ne m’a fait ni chaud ni froid.
Au passage, je suis effondré par le fait qu’autant de confères
soient réjouis par l’abandon des mesures coercitives. Après
tout, c’était la moindre des choses. La polémique sur le
Mediator® est sans doute ce qui m’a le plus marqué sur le
volet des événements médicaux. C’est peut-être le signe
qu’on s’apprête à sortir des conflits d’intérêts. L’intégration
de la vaccination contre la méningite C au calendrier
vaccinal me semble aussi une bonne chose. Quant au
nouveau tandem ministériel, je n’y crois pas
trop. Ce n’est pas une question de personne.
Ce que je constate, c’est que la Santé ne
semble pas mériter un ministre d’envergure
à part entière ».
Médecin généraliste à Igny (Essonne).
VOISIN-BURGER/PHANIE - FP1 - F ZECCHIN

AMI IMAGES/SPL/PHANIE
PROFESSION
CHRONOLOGIE
2010, AU FIL DE L’ACTU
Adieu la Convention de 2005 et bonjour les Urps. L’année 2010 aura été une année de débats plus
qu’une année de décisions. Elle a été marquée par les élections profesionnelles de septembre, par
l’entrée en vigueur progressive de la réforme HPST. Et par l’arrivée de Xavier Bertrand à la Santé.
JANVIER
12 En présentant ses
vœux au monde de la santé
à Perpignan, Nicolas Sarkozy
confie une mission de réflexion
au président du CNOM
Michel Legmann sur la « définition
d’un nouveau modèle
de la médecine libérale ».
12 Alors que l’épidémie
commence à refluer, Roselyne
Bachelot autorise enfin les généralistes
à vacciner contre la
grippe A(H1N1) dans leur cabinet,
même sans bon. Une
lettre-clé nouvelle est créée
pour l’occasion : le VAC... qui
vaut 6,60 euros !
19 Le Pr Guy Vallencien
et le sénateur UMP Jean-Marc
Juilhard remettent un rapport
sur les maisons de santé au
gouvernement. « Le dispositif
de premier recours est le
maillon faible du système de
santé français » : cette petite
phrase déplaira profondément
à certains syndicalistes.
24 Assemblée générale
d’Union Généraliste pour élire
son tout premier bureau.
Claude Bronner et Jean-Paul
Hamon sont co-présidents.
FÉVRIER
10 Le président du CISS,
Christian Saout, provoque une
bronca après avoir fait une
mauvaise plaisanterie sur
France Info : les médecins of-
friraient des sacs à main à leur
épouse et des playmobils à
leurs enfants avec l’argent des
aides à la télétransmission.
10 Nicolas Sarkozy annonce
le lancement d’un plan
triennal de création de maisons
de santé. Le Président en
veut 250 de plus d’ici à 2013.
12 La convention de
2005 arrive à expiration, l’arbitre
Bertrand Fragonard a
débuté ses consultations depuis
un mois. En effet, six
mois auparavant, la CSMF et
le SML se sont opposés à sa
reconduction tacite.
MARS
11 C’est la grève ! La
journée de fermeture des cabinets
à l’appel de MG France,
Union généraliste, Union Collégiale
et le SNJMG remporte
un succès inatendu. Le ministère
de la Santé estime que
18 % des cabinets ont gardé
porte close ce jour là.
24 Le Président de la
République annonce une
grande concertation sur la
« médecine de proximité ».
14 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
GARO/PHANIE
GARO/PHANIE
26 OUVERTURE À
LILLE DU V e CONGRÈS DE
MG FRANCE
31 Le directeur de l’Uncam
prend unilatéralement la
décision de taxer les feuilles
de soins papier à partir du
1er janvier 2011.
AVRIL
1 er LANCEMENT OFFI-
CIEL DES 26 AGENCES RÉ-
GIONALES DE SANTÉ.
8 La Cour de Cassation
refuse le droit aux généralistes
de coter en CS dans l’affaire
des « neuf de la Drôme »
dont le président de MG
France, Claude Leicher. Un
nouvel appel à la fermeture
des cabinets avait été fait pour
le même jour, avec une participation
en légère baisse selon
le ministère de la Santé.
13 Michel Legmann rend
les conclusions de son rapport
au président de la République.
Il fait vingt propositions.
16 Revirement de situation
! Nicolas Sarkozy an-
GARO/PHANIE
GARO/PHANIE
nonce pour le 1 er janvier la
hausse du C à 23 euros et le
droit au Cs pour les généralistes
à l’occasion d’un déplacement
à Livry-Gargan
en banlieue parisienne. Dans
le même temps, il charge
l’ancienne ministre Elisabeth
Hubert d’une mission sur la
médecine de proximité.
16 LE TAUX DE REM-
BOURSEMENT DE 153 MÉ-
DICAMENTS PASSE À 15 %.
20 Bertrand Fragonard
rend sa proposition de règlement
arbitral, qui remplace
la convention médicale dont
il reprend l’essentiel et entérine
la hausse du C.
26 Le TASS de Vannes
donne raison à un généraliste
sur le CS. Nouvelle victoire
pour un autre généraliste dès
le lendemain à Digne.
MAI
5 LE RÈGLEMENT AR-
BITRAL ENTRE EN VI-
GUEUR.
6 Le Haut conseil pour la
santé publique remet son rap-
PRÉSIDENCE DE LA REPUBLIQUE
BSIP/CHAGNON

GARO/PHANIE
GARO/PHANIE
port d’évaluation des cent objectifs
de la loi de santé publique
de 2004.
20 Raoul Briet remet au
président de la République un
rapport sur le pilotage des dépenses
de santé. Il propose un
renforcement des prérogatives
du Comité d’alerte. Désormais,
l’heure est à la surveillance
stricte des dépenses.
JUIN
18 Dernière journée
d’action de l’intersyndicale
des généralistes en colère.
25 Au Congrès de la médecine
générale de Nice, Roselyne
Bachelot annonce la
suspension des mesures qui
fâchent dans HPST.
JUILLET
13 Rapport de la commission
d’enquête de l’Assemblée
nationale sur la campagne
de vaccination contre
la grippe A(H1N1).
23 En déplacement à
Bordeaux, Roselyne Bachelot
confirme le déploiement national
du DMP à partir de décembre.
AOÛT
4 Les textes organisant la
mise en place des programmes
d’éducation thérapeutiques
paraissent.
SEPTEMBRE
8 Le Dr Didier Poupardin
est entendu par le TASS de
Créteil en raison de son usage
« abusif » de l’ordonnancier
bizone. A ce jour, la justice
n’a toujours pas tranché.
29 C’est le début des
élections des représentants
des médecins pour les Unions
régionales des professionnels
de santé (URPS). Le taux de
participation est de 47 % chez
les généralistes.
OCTOBRE
4 Résultats des élections
aux URPS dans le collège
« généralistes » : 30,2 % pour
MG France, 26,5% pour la
CSMF, 19,2% pour le SML et
18,6 % pour Union Généraliste.
Au niveau de l’ensemble
de la profession, l’axe
CSMF/SML sort vainqueur
avec 55 % des suffrages.
4 Le Nobel de médecine
est décerné à Robert Edwards
pionnier de la fécondation in
vitro et « père scientifique »
de Louise Brown.
5 Le « CALM » (Comité
pour l’avenir de la médecine
libérale CSMF/SML) présente
ses 100 propositions.
7 LE CNPS PRÉSENTE
SA PLATE-FORME DE
55 PROPOSITIONS.
13 Le conseil des ministres
adopte un PLFSS, qui
s’intéresse assez peu à la mé-
DR
GARO/PHANIE
decine de ville. Il prévoit un
Ondam limité à 2,9 %.
20 Adoption en Conseil
des ministres du projet de loi
de révision des lois de bioéthique.
Il sera débattu au Parlement
à partir du 8 février.
20 PUBLICATION DU
III E PLAN ANTIBIOTIQUES.
22 Le Dr Philippe van
Winkelberg est renvoyé en
correctionnelle, ainsi que les
autres membres de l’Arche
de Zoé. Le procès devrait se
tenir à Paris au premier semestre
2011.
26 Dans une interview
au Parisien, Roselyne Bachelot
crée la surprise en annon-
çant les premières « télécon-
sultations » pour début 2011.
Dans les jours suivants, son
cabinet nuance ses propos.
NOVEMBRE
14 Le remaniement ministériel
arrive enfin : Xavier
Bertrand revient à la Santé,
épaulé par Nora Berra. Roselyne
Bachelot quitte l’avenue
de Ségur au bout de trois ans
et demi pour s’occuper de la
« Cohésion sociale ».
18 L’étude de la
CNAMTS sur le Mediator® est
rendue publique.
26 Elisabeth Hubert remet
son rapport sur « la médecine
de proximité » au président
de la République. Elle
propose notamment un C
DR
GARO/PHANIE
modulé de 11 à 70 euros selon
le contenu de la consultation.
30 Le plan VIH/Sida prévoit
que le dépistage sera
désormais proposé de façon
beaucoup plus large via les
médecins généralistes.
DÉCEMBRE
1 er Nicolas Sarkozy se
rend dans un pôle de santé à
Orbec dans le Calvados. Il
assure que la médecine
de proximité sera la priorité
de la deuxième partie de son
quinquennat et charge ses
ministres d’une concertation
avec la profession,
notamment sur les modes de
rémunération. Décisions attendues
pour 2011.
14 Retour de Philippe
Bonet à la présidence de
l’Unaformec.
14 Etienne Caniard, nouveau
patron de la Mutualité
Française. Son élection met un
terme à17 ans de présidence
de Jean-Pierre Davant.
16 Les premiers DMP
commencent à être créés dans
quelques régions par des médecins
pionniers.
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
PRÉSIDENCE DE LA REPUBLIQUE
PRÉSIDENCE DE LA REPUBLIQUE
DR
15

PASIEKA/SPL/PHANIE - FOTOLIA
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
L’actu médicale tous azimuts
> Grande actualité médicale cette année – et vous avez été plus d’un
quart à le reconnaître dans notre sondage – l’arsenal thérapeutique s’est
considérablement enrichi dans le diabète, avec l’avènement des
incrétinomimétiques. Et votre pratique s’en retrouve bouleversée. À ce
sujet, d’ailleurs, une question pourrait nous tarauder : quand donc nos
autorités de santé songeront-elles à actualiser les recommandations sur le
diabète, qui datent de 2006 ? Cette année, elles ont eu d’autres chats à fouetter,
certes : avec la sortie de recommandations sur la prise en charge de l’anorexie mentale et sur
la prise en charge des consommateurs de cocaïne, mais aussi de celles en faveur
d’un dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. De plus, bien d’autres actualités
médicales ont ponctué ces douze derniers mois : la mortalité par cancer a chuté, la prise
en charge de la fibrillation atriale a été actualisée, la méningite C est entrée au calendrier
vaccinal… Voici un tour d’horizon des principales spécialités médicales qui ont été mises
sous les feux de la rampe en 2010. CHARLOTTE DEMARTI
DIABÈTE
Alternatives à l’insuline
Le retrait de la rosiglitazone et
l’affaire du benfluorex posent
de vraies questions sur les
études de phase IV et les
limites de l’exercice de
pharmacovigilance. 2010, c’est
aussi l’arrivée du liraglutide et
l’entrée des incrétines dans les
habitudes de prescription.
«
Le fait remarquable de 2010
dans le traitement du diabète de
type 2 me semble être la commercialisation
du liraglutide en début
d’année, estime le Dr Christine Cugnet-
Anceau, membre de la Fédération d’endocrinologie,
maladies métaboliques,
diabète et nutrition (hôpital Louis-Pradel,
Bron). Cet analogue du GLP-1 (glu-
cagon like peptide-1) humain (Victoza®,
6 mg/mL) est utilisé en une injection
sous-cutanée quotidienne, soit en bithérapie
en association à la metformine ou
à un sulfamide hypoglycémiant ou une
glitazone, soit en trithérapie avec la metformine-
sulfamide ou glitazone. Cette
incrétine peut ainsi être utilisée assez tôt
dans la prise en charge avec une bonne
efficacité, autour de 0,9 à 1 % d’HbA1c
en moins et une perte de poids,
en moyenne de 3,24 kg dans l’étude
LEAD 6. Son profil de tolérance est favorable,
notamment en termes de risque
d'hypoglycémie. Cette molécule trouve
sa place par rapport à l’autre analogue
du GLP-1 commercialisé, l’exénatide qui
doit être administré en 2 injections par
jour.
Les incrétines sont adoptées
2010 est en quelque sorte l’année des incrétines
(analogues du GLP-1 et inhibiteurs
DPP-4), leur prescription s’étant
largement développée. « Diabétologues
et généralistes les utilisent désormais en
routine », constate le Dr Cugnet-Anceau.
Les inhibiteurs des DPP-4, per os, sont
préférés chez les diabétiques de type 2
en échec d’une mono- et bithérapie
(HbA1c entre 6,5 et 8 %). Les analogues
du GLP-1, en sous-cutané, sont plus intéressants
en cas d’échec d’une bithérapie,
chez des patients obèses avec une
HbA1c entre 7 et 10 %. « Nous disposons
d’alternatives à l’insulinothérapie, poursuit-elle.
Notre pratique a changé cette
année car nous disposons d’un choix plus
étoffé à proposer au patient, un traitement
affiné en fonction de son profil physiopathologique
». Encore réticents en
2009, les généralistes n’hésitent plus à
les prescrire. « Cela étoffe la panoplie thérapeutique,
mais concrètement, la majorité
des patients n’obtient que de faibles
abaissements glycémiques avec les
incrétines, modère Eric Drahi, médecin
généraliste dans le Loiret. Les études chiffrent
des diminutions de l’HbA1c de 1 à
1,5 % sous analogues du GLP-1 et de
0,6 à 0,9 % sous inhibiteurs du DPP-4,
à comparer avec l’activité physique >
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
17

MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
L’AVIS DU DR ERIC DRAHI*
«
Education thérapeutique « Elle est enfin prise au
sérieux en 2010. D’une part, parce que la loi l’a
entérinée (décret du 2 août 2010) et, d’autre
part, parce que les procédures d’autorisation des
structures pratiquant l’éducation thérapeutique (réseaux,
services hospitaliers..) sont désormais uniquement
délivrées par les Agences régionales de Santé (ARS). Dans
la plupart des régions françaises, les dossiers de demande
d’autorisation devaient être déposés avant le 30 octobre
2010. Il n’est plus possible de s’autoproclamer structure
réalisant l’éducation thérapeutique. Celles-ci sont
maintenant encadrées et cela permettra d’obtenir des
listes positives éditées par les ARS compilant les
structures autorisées au niveau d’une aire géographique.
Jusqu’à présent rien ne permettait de connaître
l’ensemble des structures, en dehors du bouche-à-oreille,
> et la diététique qui produisent
des abaissements de l’hémoglobine
glyquée beaucoup plus
spectaculaires ! »
Suite et fin de l’histoire
pour la rosiglitazone
En France, le 3 novembre 2010, a été décidé
le retrait du marché d’Avandia ® et
d’Avandamet®, seules spécialités commercialisées
dans l’Hexagone contenant de la
rosiglitazone, une molécule dont le rapport
bénéfice/ risque a été jugé défavorable
en raison d’une augmentation du
risque cardiovasculaire.
« La prise de position de l’Afssaps (précédée
par celle de l’EMEA) a été tardive sur
les glitazones, pointe Eric Drahi. En soi,
la suspension d’AMM des spécialités contenant
de la rosiglitazone suite à des données
sur le sur-risque coronaire publiées en 2010
est un non-évènement. Cela officialise ce
que l’on savait depuis longtemps et ces médicaments
étaient sous surveillance avant
même leur mise sur le marché en 2002 pour
les mêmes risques que ceux qui justifient
leur retrait (IC et maladie cardiaque ischémique).
» Pour certains spécialistes, l’affaire
de la rosiglitazone est un exemple du
manque de contrôle des autorités sanitaires
sur le design et la conduite des
études post-marketing.
Cela signifie-t-il pour autant la fin des
glitazones ? « L’arrêt de commercialisation
de la rosiglitazone ne doit pas être un frein
à l’utilisation de la pioglitazone », explique
Christine Cugnet-Anceau. Dans l’étude
Proactive parue en 2005, la pioglitazone
a permis de réduire l’HbA1c de 0,5 %, la
triglycéridémie de 9,6 % et d’augmenter
18 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
Le concept
d'HbA1c à 6,5%
n'est plus de mise.
de 8,9 % le HDL cholestérol.
Le traitement
par pioglitazone a
permis une réduction
de 16 % d’un critère
composite secondaire
cardiovasculaire (décès
toutes causes,
IDM non fatal, AVC
non fatal) mais avec
une augmentation du
risque d’insuffisance
cardiaque de 39,5 %.
« Il faut donc respecter
les règles de prescrip-
tion de ce traitement, poursuit-elle, et le proposer
à une population ciblée de patients
diabétiques de type 2 : syndrome métabolique
et/ou insulinorésistance ».
Le slogan « 6,5% d’HbA1c
pour tous » a vécu
En 2010, on commence à mieux cerner
la valeur cible d’hémoglobine glyquée
optimale pour les diabétiques et ne plus
viser systématiquement une HbA1c
basse. On peut parler de « sur-mesure »,
un ajustement en fonction de l’histoire
du diabète, des complications et des facteurs
de risques CV. Le 6,5 % d’HbA1c
pour tous a vécu, précepte secoué par
les études parues en 2008 (UKPDS, AC-
CORD, ADVANCE, VADT, EDIC, Steno-
2…). Atteindre 6,5 % paraît plutôt délétère
pour certains patients, même si le
mécanisme en cause n’est pas élucidé.
Pour ceux dont la durée d’évolution du
diabète est inférieure à 10 ans, sans complications
micro-macroangiopathiques,
il est légitime de viser une hémoglobine
des connaissances locales. Le contrôle
qualité est désormais imposé, en
sachant que dans les textes n’est
concernée que l’éducation réalisée par
des structures. Celle proposée en soins
de premiers recours par des professionnels
isolés ou en équipes ambulatoires (médecins,
pharmaciens, infirmières, podologues et diététiciens….)
a été oubliée. La seule réflexion sur ce point se situe
au niveau de l’Union nationale des réseaux de santé et du
Collège de Médecine générale. 2010 marque le début de
cette réflexion qui aboutira certainement en 2011 à une
reconnaissance d’une ETP continue réalisée en soins de
premiers recours. »
*Médecin généraliste à Saint-Jean-de-Bray, membre du Réseau DIABète
Orléans Loiret (Diabolo) et de la SFDRMG.
glyquée en dessous de 6,5 % -7 %. En
revanche, un diabète ancien justifie plutôt
des objectifs de 7-7,5 % voire 8 %
chez des sujets âgés de plus de 80 ans.
« Toutes les données convergent vers des
cibles d’HbA1c adaptées même si aucune
recommandation officielle française n’a
à ce jour validé ces pratiques », précise
Le Dr Cugnet-Anceau.
L’affaire Mediator
L’affaire Mediator® clôt l’année. Les médicaments
contenant du benfluorex ne
sont plus disponibles en France depuis
le 30 novembre 2009. Le scandale éclate
en novembre 2010: le médicament accroît
le risque de valvulopathies et pourrait
être responsable de 500 décès en France.
Cet événement illustre les difficultés de
la pharmacovigilance, la quasi-absence
des études de pharmaco-épidémiologie.
Enfin, 2010 a été aussi marqué par les
résultats de phase II des formes hebdomadaires
du taspoglutide, de l’exénatide
et de l’insuline, désormais en phase III et
qui confirment la sécurité d’emploi et
affichent des efficacités au moins équivalentes
aux spécialités actuellement disponibles.
Ces formes de longue durée d’action
ne sont pas attendues avant 2012. Les
inhibiteurs SGLT2 sont les plus avancés
avec des résultats encourageants en phase
III, présentés au congrès de l’ADA, en juin
2010, à Orlando, dont la réduction
d’HbA1c de l’ordre de -0,80 % et du poids
(- 4kg), mais dont les infections urinaires
et gynécologiques nettement majorées
pourraient éventuellement être un frein
DR
de prescription.
-
Hélène Joubert BSIP

DR - VERONIQUE LEPLAT/SPL/PHANIE
Le 8 décembre dernier, les
experts français ont avalisé de
nouvelles recommandations
pour le diabète gestationnel.
Fin du suspense le 8 décembre
2010, avec la présentation du
consensus de la Société Française
de Diabétologie et du Collège National
des Gynécologues Obstétriciens : pour le
dépistage du diabète gestationnel, exit les
anciens critères de Carpenter et Coustan
! Les experts français avalisent les récentes
normes diagnostiques de l'International
Association of Diabetes in Pregnancy
Study Groups (IADPSG). En
substance, ils ont jugé que la présence
d’au moins un facteur de risque de diabète
gestationnel impose de réaliser une
glycémie à jeun dès la première consultation
prénatale puis en cas de normalité,
d’utiliser les seuils IADPSG entre la
24 e et la 28 e semaine d’aménorrhée. Le
dépistage ciblé prend le pas sur le dépistage
universel.
En 2008, l’étude internationale
HAPO menée dans 9 pays démontrait
enfin la relation linéaire entre les complications
materno-fœtales et la glycémie
maternelle. Elle a servi à l’élaboration,
sous l’égide de l’IADPSG, de
nouvelles directives en matière de dépistage,
de diagnostic et de classifica-
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
DIABÈTE GESTATIONNEL
Le dépistage ciblé
l’a emporté
«L’AVIS DU PR ANNE VAMBERGUE*
tion des valeurs de glycémie à risque
lors d’une grossesse. Ces dernières sont
bien plus pertinentes sur le plan clinique
que les critères de Carpenter et
Coustan, en dépistant une partie des
parturientes à risque dont le diabète
gestationnel serait passé inaperçu. Ces
femmes présentent des troubles du métabolisme
glucidique et des complications
obstétricales similaires aux
femmes ayant un diabète gestationnel
et ont, elles aussi, un risque multiplié
par sept de développer dans le futur un
diabète de type 2.
Le consensus français (prochainement
sur www.cngof.asso.fr) adopte
donc les critères internationaux.
Le choix du dépistage ciblé
Néanmoins, la France se distingue et a
choisi un dépistage ciblé aux facteurs de
risque (IMC ∗ 25 kg/m 2 , âge ∗ 35 ans,
antécédents de diabète de type 2 chez
les ascendants du 1 er degré, antécédents
obstétricaux de diabète gestationnel ou
de macrosomie…) et non pas universel.
Sans pour autant fermer la porte aux
praticiens qui désireraient maintenir un
dépistage systématique, notamment
dans les zones géographiques où la prévalence
du surpoids-obésité et, de ce fait,
du diabète gestationnel comme du type
2, est plus importante.
Doser la glycémie Le rôle du médecin généraliste
est d’intervenir dès la première consultation
prénatale et de doser la glycémie, s’il existe au
moins un facteur de risque de diabète gestationnel (DG). Il
devait déjà repérer toute femme dont le diabète de type 2 est
méconnu, en amont ou dès le début de la grossesse, avec une
glycémie à jeun.
Suivi à long terme C’est aussi le généraliste qui assure le suivi à long terme de ces
femmes qui ont fait un DG et la prévention du DT2. Tous les 1 à 3 ans selon
l’importance des facteurs de risque, il prescrira une glycémie à jeun ou une HGPO,
au choix. Dans la région lilloise, 18% des femmes ayant eu un DG sont diabétiques
six ans après l’accouchement et plus de 30% 11 ans après (âge moyen 33 ans).»
*Expert représentante de la SFD pour les recommandations sur le diabète gestationnel (Lille).
Conduite à suivre
Traduction pratique : en présence d’au
moins un facteur de risque, il faudra réaliser
une glycémie à jeun dès la première
consultation prénatale. Le seuil diagnostic
consensuel retenu est de 0,92g/l. Une
valeur supérieure ou égale à 1,26 g/l
confirme un diabète de type 2 pré-gestationnel,
grevé d’une morbidité maternofœtale
très importante, avec un risque
quadruplé de malformations congénitales
et un risque accru de fausse couche.
Par la suite, chez une femme avec
facteur de risque mais dont la glycémie
lors de la consultation du 1 er trimestre de
grossesse s’est révélée inférieure à 0,92,
les experts recommandent une HGPO
75 g entre 24 et 28 semaines d’aménorrhées.
Dans ce cas, les seuils de glycémie
à jeun après l’hyperglycémie provoquée
orale sont désormais ceux de
l’IADPSG, soit 92 mg/dl (immédiat),
180 mg/dl à 1h et 153 mg/dl à 2h (5,1,
10 et 8.5 mmol/l respectivement). Le
diagnostic de diabète gestationnel est
posé si une valeur au minimum sur les
trois est égale ou supérieure à l’un de ces
seuils.
Une prise en charge inchangée
Quant à la prise en charge, celle-ci demeure
inchangée, fondée sur les mesures
hygiéno-diététiques, l’autosurveillance
glycémique, voire l’insulinothérapie dès
que l’on dépasse les objectifs glycémiques.
L’autosurveillance est recommandée
entre 4 et 6 fois par jour et
l’objectif est d’obtenir une glycémie à
jeun inférieure à 0,95 g/l et inférieure à
1,20g/l à deux heures. Selon que les
femmes aient une ou trois valeurs positives,
la prise en charge sera graduelle,
l’insulinothérapie s’imposant si les objectifs
glycémiques ne sont pas atteints
après 7 à 10 jours .
Hélène Joubert
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
19

DR - SPL/PHANIE
ADDICTIONS
En cas d’addiction à l’alcool,
au cannabis, à la cocaïne
ou au tabac, de nouvelles
pistes peuvent être utiles
en consultation.
L
égalisation des jeux en ligne,
« coming out » d’un présentateur
télé consommateur de cocaïne,
débat sur les salles de shoot… À
côté de ces sujets très médiatiques, la
recherche sur les addictions et leur
prise en charge avance.
Alcoolisme : les plus résistants
sont les plus à risque
Une étude récente a mis en évidence
un gène associé au risque de ressenti
d’ivresse qui protège de la dépendance :
les personnes « qui tiennent bien l’alcool
» sont en réalité les plus à risque…
« C’est un nouveau clignotant utile
pour le médecin », estime le Pr Michel
Lejoyeux (hôpital Bichat, Paris). Par ailleurs,
outre les deux traitements actuellement
autorisés (l’acamprosate et le
naltrexone), l’utilisation du baclofène
(qui a l’AMM dans les contractures
spastiques) fait l’objet d’un débat : il
reste à évaluer son efficacité versus placebo.
Enfin, on attend beaucoup de
molécules qui bloquent le système de
récompense et d’excitation cérébrale,
qui pourraient être disponibles dès l’an
prochain.
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
De nouvelles
pistes à suivre
L’AVIS DU DR HERVÉ MOULA*
«
Effet de société Le généraliste n'a plus
l'impression de se battre contre des moulins à
vent car, depuis peu, son message est appuyé
efficacement par les législations contre les abus de
consommation d'alcool et de tabac, qui mettent un accent
particulier de responsabilisation sur les femmes enceintes et
la conduite au volant. Les addictions sont, outre un
phénomène de mode, un effet de société où tout serait permis
sans limite, sans respect de sa santé ou de celle des autres.
Personellement, cela fait 15 ans que je m’intéresse aux
Cannabis : toujours
associé au tabac
Côté cannabis, la prise en charge des
consommateurs reste difficile et souvent
trop tardive. « Il est toujours fumé
avec du tabac, il faut donc prendre en
charge aussi le tabagisme. On observe
beaucoup de bouffées délirantes associées…
Mais quant à la schizophrénie,
aucun lien de cause à effet n’a été
prouvé », précise le Pr Michel Lejoyeux.
Cocaïne : le lien avec
une douleur thoracique
La nouveauté concerne surtout la prise
en charge des consommateurs de cocaïne,
qui a fait l’objet de recommandations
de l’HAS en février 2010, visant en
particulier à faciliter leur repérage et à décrire
les stratégies de sevrage. Ces recommandations
insistent aussi sur la douleur
thoracique suite à la prise de cocaïne, qui
est le symptôme amenant aux urgences
le plus souvent rencontré. Ce symptôme
ne doit pas être considéré comme un effet
normal de la prise de cocaïne. Toute
douleur thoracique doit conduire à un appel
au Samu-Centre 15 et à un interrogatoire
sur une éventuelle consommation
de cocaïne.
Tabagisme : priorité
aux femmes enceintes
La prévalence de la consommation de tabac
pour les 15-75 ans est en augmenta-
tion significative : 33,6 % en 2010 contre
31,8 % en 2005, selon le Baromètre santé
2010. Et si les femmes fument moins que
les hommes, c’est chez elles que la prévalence
augmente le plus (30,2 % en
2010 versus 27,6 % en 2005).
Une attention particulière devrait
être portée au tabagisme pendant la
grossesse, qui concerne environ une
femme sur cinq.
« Le tabagisme entraîne un petit
poids de naissance, une fragilité respiratoire
de l’enfant et favorise l’obésité.
Une étude finlandaise portant sur plus
de 175 000 enfants suivis sur 20 ans,
montre qu’il augmente le risque de
troubles psychiatriques (troubles de
l’émotion, appétence aux drogues…), et
même, au-delà de 10 cigarettes par jour,
le risque de mortalité », souligne le
Dr Ivan Berlin, président de la Société
Française de Tabacologie (SFT). Une
étude présentée en novembre dernier
lors du congrès de la SFT montre que
ce n’est pas seulement le nombre de cigarettes
qui rentre en compte. Ceux qui
fumaient 5 cigarettes par jour inhalaient
plus profond pour extraire plus de substance
par rapport à ceux qui en fumaient
20, comme en atteste le taux de
cotinine par cigarette (dérivé de la nicotine)
plus élevé dans la salive.
Isabelle Gonse
À lire : « Addictologie » par Michel Joyeux, coll.
Abrégés, Éd. Masson, décembre 2008.
addictions. Je vois de nombreux patients
polytoxicomanes qui n’ont pas vraiment
envie de s’en sortir.
Agir en amont La prise en charge est
souvent pluridisciplinaire, avec le
psychiatre, le pneumologue, le cardiologue…
Mais, au-delà du médical, une action en amont est nécessaire,
dont éducation précoce, prévention et information sont les
mots clés. Car prévenir semble plus aisé que guérir ! »
*Médecin généraliste à Paris XVIII e .
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
21

BSIP - VOISIN/PHANIE
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
ANTALGIE
Un bilan en demi-teinte
Alors que les moyens
antalgiques sont de plus
en plus variés, la prise
en charge de la douleur
reste en souffrance faute de
moyens financiers et humains
suffisants.
En matière de douleur, 2010 marquera
la fin du 3 e plan Douleur,
avec un bilan qui s’annonce
déjà très mitigé. Ainsi, pour le Pr Alain
Serrie*, ce plan « n’a pas apporté la réponse
attendue par la communauté médicale
et les patients douloureux chroniques
dont les difficultés persistent. Les
délais de prise en charge sont toujours
aussi longs et certaines populations spécifiques
qui devaient être prioritaires
sont encore littéralement délaissées ».
À cause notamment d’un réel problème
de financement. Sur les 27 millions
De nouveaux
traitements, dont les
premiers sont attendus
pour 2011, risquent de
changer la donne.
Le traitement de la crise bien
conduit va connaître une alternative
intéressante avec l’arrivée prochaine
d’une nouvelle famille
thérapeutique : les gépans, qui ciblent directement
le nerf responsable des migraines,
et n’ont pas d’action vasculaire,
contrairement aux triptans. Cette famille
a « une efficacité anti-inflammatoire sur
les vaisseaux sans effet de vasoconstriction,
avec une bonne tolérance », annonce
le Pr Serrie. Attendus en France d’ici un
an, les gépans permettront de traiter les
migraines sévères de patients hypertendus,
coronariens ou vasculaires, chez qui
les triptans sont contre-indiqués.
D’autres perspectives concernent la famille
des agonistes du récepteur à la sérotonine
5HT1F qui ont également un effet
sur la douleur sans effet vasoconstricteur.
d’euros de dotation du 3 e plan, seulement
16 millions auront été réellement
attribués. Par ailleurs, si le nombre de
centres spécialisés a considérablement
augmenté, un certain nombre ont dû
fermer et « pour une prévalence de
31,5 % de douloureux chroniques dans
la population générale, il n’existe que
245 structures de prise en charge de la
douleur en France », regrette le Pr Série.
L’arsenal thérapeutique s’élargit
Sur le plan thérapeutique les avancées
sont pourtant réelles. L’année 2010 a fait
la part belle aux opioïdes forts avec, notamment,
la mise à disposition de nouvelles
formes galéniques de sulfate de
fentanyl à libération transmuqueuse rapide.
Ainsi, la gamme qui comprenait
déjà du fentanyl en comprimés sublinguaux
à dissolution rapide (Abstral®)
et en comprimés avec applicateur buc-
MIGRAINE
Des molécules prometteuses
Ainsi, « si la prise en charge de
la crise migraineuse légère à
modérée restera vraisemblablement
basée sur la prise d’antiinflammatoires
pour des raisons
économiques, les
alternatives en cas d’inefficacité
seront ouvertes à une plus large population
de patients », poursuit le Pr Serrie. En ce
«L’AVIS DU DR JACQUES BIRGÉ*
cal (Actiq®) s’enrichit de deux nouvelles
présentations : des comprimés gingivaux
(Effentora®) et une solution pour
pulvérisation nasale (Instanyl®). Ces
spécialités sont indiquées pour le traitement
des accès douloureux paroxystiques
(ADP) des patients atteints de
cancer et sont très efficaces chez les patients
déjà sous traitement de fond optimal
par opioïdes. Par ailleurs, la HAS
a publié début mars une fiche de bon
usage du médicament qui précise les règles
d’utilisations de ces opioïdes d’action
rapide par voie transmuqueuse.
Bénédicte Gatin
*Hôpital Lariboisière, Paris, président
d’honneur de la Société française d’étude
et de traitement de la douleur.
qui concerne les traitements de fond, on
attend en 2014 le lancement d’un antalgique
proche de la kétamine qui n’aurait
pas d’effet d’accoutumance. Dans la migraine
chronique, c’est le Botox qui est
mieux placé dans le pipeline. À raison
d’une injection tous les 90 jours, il pourrait
rompre le cycle de la chronicité.
Dr Anne Huynh-Druart
Repérer et évaluer Dans la migraine, la véritable révolution a été
représentée par l’apparition des triptans dans notre arsenal
thérapeutique, mais ceux mis sur le marché après le sumatriptan
(le naratriptan et le zolmitriptan) n’apportent rien de nouveau, en pratique.
Concernant les traitements de fond, ils ont leurs indications et leurs limites,
mais leur sous-utilisation peut occasionner un abus des traitements de la crise
par les patients. Les migraines sont souvent banalisées et non identifiées
comme de véritables migraines. Il est essentiel de prendre le temps de les
repérer et de les évaluer. Je remets à mes patients un agenda des migraines
pour évaluer la nécessité ou non d’un traitement de fond. Et je délivre une
ordonnance pour le traitement de la crise basée sur le paracétamol ou les AINS
– ce qui est souvent suffisant en pratique – en gardant les triptans comme
arme ultime lorsque je peux les prescrire ». *Médecin généraliste à Boulay (Moselle)
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
23

DR -BSIP
CANCÉROLOGIE
Entre recul de la mortalité et
déploiement des traitements
ambulatoires, le cancer
devient peu à peu une maladie
« chronique » de plus en plus
présente en cabinet de ville.
L
année 2010 s’achève sur une
’ bonne nouvelle en cancérologie
: « La baisse de la mortalité
par cancer s’accélère en France », soulignait
un rapport de l’Institut national du
cancer (INCa) publié en novembre dernier.
Selon ce document, le taux de mortalité
par cancer a fortement diminué entre
les périodes 1983-1987 et 2003-2007.
« Le taux de mortalité masculin a ainsi
baissé de 22 % passant de 208,7 à 162,6
décès pour 100 000 hommes avec une accélération
de la baisse sur les dix dernières
années », indique l’Inca. Le taux féminin
a diminué de manière moins importante
(-14 %) passant de 92,8 à 79,9 décès pour
100 000 femmes ». Autre constat : la mortalité
par cancer touche des personnes de
plus en plus âgées avec, en 2010, près
de 20 % des décès par cancer recensés
chez des patients de plus de 85 ans.
Forte poussée
de la chimiothérapie orale
Sur le plan thérapeutique, l’année écoulée
a confirmé la poussée de la chimio-
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
Le cancer
sort de l’hôpital
thérapie. Si le nombre de malades traités
pour cancer a augmenté de 12 % entre
2005 et 2010, celui des patients bénéficiant
d’une chimiothérapie s’est accru de plus
de 24 % dans le même temps. Avec,
comme le souligne le Pr Véronique Trillet-Lenoir,
présidente du Conseil national
de cancérologie, « une évolution très forte
vers les chimiothérapies orales ». À l’exception
des anticorps monoclonaux qui
sont de grosses molécules difficiles à rendre
absorbables par voie digestive, quasiment
toutes les thérapies ciblées ont un
avenir par voie orale. De nombreuses molécules
sont déjà disponibles en comprimés
et d’ici 3 à 4 ans, 25 % des nouveaux
traitements en cancérologie pourraient se
présenter sous forme orale. Dans le même
temps l’« externalisation » des chimiothérapies
intraveineuses se poursuit avec une
réduction majeure des temps d’hospitalisations.
Implication croissante
des généralistes
Pendant de ces évolutions, le généraliste
est de plus en plus impliqué dans la prise
en charge des patients atteints de cancers.
Selon une enquête publiée en octobre par
la Ligue contre le cancer, pour 65 % des
médecins généralistes interrogés, le cancer
représente une pathologie en forte
augmentation dans leur activité. Outre
L’AVIS DU DR JEAN GODARD*
«
Statut légal Le cancer est une préoccupation
fondamentale pour le médecin généraliste.
L’obsession, c’est de passer à côté du diagnostic
ou d’oublier les messages clés de prévention… Le
deuxième plan Cancer, au contraire du premier fait une vraie
place au médecin traitant. Mais il y a encore loin avant que le
généraliste puisse s’investir de façon pérenne dans la prise en charge
des cancers faute d’une structuration adéquate des soins de premier recours
par la loi. Pour cela, nous attendons un statut légal pour les structures de soins
et de proximité, qu’elles s’appuient sur des maisons de santé ou constituent
des pôles fonctionnels. Il est nécessaire de mettre en place une informatique
communicante sans attendre le DMP. »
* Spécialiste en médecine générale à Val-de-Saâne (Seine-Maritime) et membre de la SFMG.
leur rôle traditionnel dans la prévention,
les médecins de famille se voient aussi de
plus en plus impliqués dans le dépistage
organisé de certaines tumeurs à l’instar
du cancer du col pour lequel la HAS vient
de recommander la mise en place d’un
dépistage organisé centré sur le médecin
traitant. Il sont également de plus en plus
mis à contribution pour le suivi ambulatoire
des patients, avec un rôle accru dans
la gestion des effets secondaires des traitements
et les soins de support.
La formation devient donc un enjeu
majeur. « Je pense qu’il n’est pas raisonnable
de laisser des patients prendre leur
chimiothérapie sous la supervision de médecins
qui pour des raisons évidentes n’ont
pas pu se former à ce suivi sur les bancs
de la fac. Il y a vraiment tout un dispositif
de formation à mettre en place »,
estime le Pr Trillet-Lenoir. Un constat partagé
par les médecins traitants: « Il y a un
vrai problème de formation », reconnaît
l’un des généralistes du réseau oncologie
d’Argenteuil tout soulignant que si ces
confrères sont près à s’investir, « il faut
qu’à la clé, ils se sentent vraiment intégrés
dans la prise en charge des patients. »
La coordination ville-hôpital
toujours compliquée
Pour l’heure, « la place du généraliste
dans la prise en charge des cancers n’est
pas reconnue à sa juste valeur », souligne
l’enquête de la Ligue, la majorité des praticiens
interrogés regrettant notamment
une communication avec l’hôpital « toujours
aussi compliquée ». « Si le premier
plan Cancer a permis de mieux organiser
et structurer la cancérologie hospitalière,
le médecin traitant n’a pas complètement
été intégré dans le dispositif », reconnaît
le Pr Trillet Lenoir. En revanche, « Le
deuxième plan Cancer (2009-2013) me
paraît tout à fait de nature à remettre les
choses en place ». Avec, notamment, la
mise en place annoncée d’un « parcours
de soin personnalisé pour les patients »
qui devrait renforcer la coordination ville
hôpital. Bénédicte Gatin
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
25

DR - BSIP
CARDIOLOGIE
Fibrillation atriale,
insuffisance cardiaque,
techniques interventionnelles,
la cardiologie a évolué dans
plusieurs axes mais l’aspect
médico-économique monte
en puissance.
L
a prise en charge de la fibrillation
atriale (FA) a connu de
grandes avancées en 2010, une
année aussi marquée par un nouvel
anti-arythmique – la dronédarone
(Multaq®) – disponible en première intention.
« Ces nouveautés vont impacter la
prise en charge par les médecins généralistes
», souligne le Pr Jacques Blacher
(Hôtel Dieu, Paris). Il y a eu peu de
développement de nouvelles molécules
au cours des vingt dernières années. La
dronédarone est un médicament qui a
réalisé des études de morbi-mortalité
dont les résultats sont indiscutables dans
différents types de FA associées à diverses
cardiopathies. » Toutefois, son remboursement
est cantonné à certaines indications.
Ce nouvel anti-arythmique apporte
une valeur ajoutée indiscutable
chez les patients ayant une coronaropathie,
une hypertension artérielle, une
hypertrophie ventriculaire gauche ou
bien une contre-indication à la Cordarone®.
« Pour l’instant, la prescription
initiale reste du domaine du cardiologue
pour bien peser l’indication et les bénéfices
attendus mais le médecin généraliste
va faire le renouvellement du trai-
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
Un florilège d’innovations
«L’AVIS DU DR JEAN-PIERRE LEBEAU*
tement. Dans un deuxième temps, il est
possible que la prescription initiale évolue
vers une plus grande implication du
généraliste.»
Des anticoagulants
révolutionnaires
Autre progrès à venir : les anticoagulants.
« Jusqu’à présent, nous n’avions
pas mieux que les anti-vitamines K dont
le seuil de sécurité est très faible. Leur activité
est peu prévisible et très variable,
chez un même sujet. » Des anti-Xa
comme le rivaroxaban et l’apixaban et
un anti thrombine comme le dabigatran
vont bientôt révolutionner la prise en
charge non seulement de la FA mais
aussi de la thrombose veineuse et de
l’embolie pulmonaire. « Dans cinq ans,
nous regarderons nos anciennes prescriptions
d’antivitamines K comme des pratiques
archaïques », prophétise le cardiologue.
Dans l’insuffisance cardiaque,
l’étude SHIFT publiée en septembre a
montré que l’ivabradine, un inhibiteur
des canaux If, devrait faire partie de la
prise en charge de l’insuffisant cardiaque
au même titre que les bêta-bloquants et
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
L’étude a démontré son bénéfice
en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire,
même si on a encore du mal à
distinguer la part relative du bêta-bloquant
et de l’ivabradine dans l’optimisation
de la prise charge sachant qu’il
est difficile d’atteindre la posologie recommandée
de bêta-bloquants.
Diabète et HTA « Pour moi, j’ai le sentiment que
le diabète devient LE grand facteur de risque
cardiovasculaire et nécessite d’être très
rigoureux. Dans l’HTA, le véritable progrès vient de
l’extension des appareils oscillométriques pour la prise de
pression artérielle et les appareils d’auto-mesure pour les
patients. Côté insuffisance cardiaque, on utilise de plus en plus le dosage du
BNP, de manière parfois excessive d’ailleurs. Les médecins généralistes restent
traditionnellement et pour des raisons inconnues, assez réticents à manier les
anti-arythmiques mais c’est une bonne chose d’avoir un médicament aussi
efficace que l’amiodarone sans effets thyroïdiens. » *Médecin généraliste à Tours.
Traitement interventionnel
dans l’HTA
Dans les hypertension artérielles sévères
sévères, une étude a montré l’intérêt du
traitement « interventionnel » de l’hypertension
en modulant l'innervation
rénale sympathique par voie endocavitaire
avec un cathéter de radiofréquence.
L’intervention est relativement anodine,
efficace et dénuée de complications.
« C’est encore du domaine de l’espoir, pas
encore du soin », précise le Pr Blacher.
Autre avancée dans le domaine de
l’interventionnel : le remplacement valvulaire
aortique par voie percutanée en
transfémoral. « Si la technique est actuellement
limitée à des centres expérimentés,
on peut se dire que, dans dix ans
peut-être, on n’ouvrira plus le thorax
pour remplacer une valve aortique dans
la majorité des cas. »
Enfin, en matière de dyslipidémie,
l’anacetrapib a montré qu’il pouvait réduire
le cholestérol LDL et augmenter le
HDL sans entrainer d’élévation de pression
artérielle comme son infortuné prédécesseur,
le torcetrapib. Reste que le
paysage médico-économique est en train
de changer. « Pour la première fois, un
anti-hypertenseur comportant trois principes
actifs n’a pas obtenu son remboursement
et l’ALD est actuellement en discussion
dans certains cas d’HTA, ce qui
constitue des signaux d’alerte », conclut
le spécialiste.
Dr Muriel Gevrey
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
27

DR - VOISIN/PHANIE
VACCINOLOGIE
La « grippe A » a été sans
conteste l’événement
mémorable du début d’année
2010. Puis mi-avril est arrivé
le calendrier vaccinal
avec ses nouveautés.
Le nombre de vaccins antigrippaux
saisonniers 2010-2011 remboursés
après trois semaines de
campagne est de 1,5 million, alors que
la moyenne sur les quatre années précédentes
(2006-2009) était de 1,24 million.
Pas d’ « effet grippe A » pour l’instant
selon les chiffres… « Néanmoins,
estime le Pr Daniel Floret, président du
comité technique des vaccinations
(CTV) et Service d’Urgence réanimation
pédiatrique (hôpital Femme-Mère-Enfant,
Lyon), il y aurait plus de difficultés
que d’habitude à faire accepter cette
vaccination. Heureusement, comme l’épidémie
de cette année devrait être retardée,
cela laisse encore du temps pour
convaincre ». Cet automne marque le retour
à la vaccination habituelle avec le
vaccin trivalent classique. On abandonne
la recommandation exceptionnelle
de vacciner les personnes non à
risque habituellement vis-à-vis de la
grippe saisonnière (femmes enceintes,
personnes obèses notamment). « On ne
comprend pas cette campagne de désinformation
sur ce vaccin du fait qu’il comprend
la souche H1N1, alors que, depuis
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
La saga H1N1 a
marqué les esprits
L’AVIS DU DR PATRICIA COROLLER*
«
Consultation préventive L’absence de
consultation dédiée à la prévention est
le problème majeur de la médecine générale.
Au quotidien, il est impossible de faire passer un message
concernant la vaccination, car les patients consultent toujours
en aigu. Et lorsqu’ils ne viennent pas pour une pathologie
précise, leur liste « check-up » est ingérable
en une seule consultation et la vaccination n’est jamais
comprise ! Ils ne reviennent jamais parler vaccination. C’est
pourquoi je profite de la consultation de renouvellement de
des années les vaccins grippaux comportent
une souche H1N1 et que la souche
2009 va certainement circuler cette année,
s’étonne Daniel Floret ! Surtout, le
vaccin pandémique n’a pas entraîné d’effets
secondaires inquiétants, pas plus que
la vaccination antigrippale habituelle. »
Deux nouveautés au calendrier
Le calendrier vaccinal 2010 (BEH des 14-
15/22 avril) a inscrit deux modifications.
La première a été l’introduction de la vaccination
systématique contre les infections
invasives à méningocoque C chez
les 1-24 ans révolus. La seconde fut la
substitution du vaccin antipneumococcique
7-valent par le 13-valent, devenue
indispensable afin de couvrir non plus
16 % mais 70 % des germes circulants
responsables des infections invasives
chez les enfants. Ce remplacement s’est
fait sans difficulté. « En revanche, craint
Daniel Floret, nous avions recommandé
que les enfants âgés d’un an et totalement
vaccinés par le Prévenar®, reçoivent
une dose de Prévenar®13 supplémentaire.
C’est rarement appliqué et un nombre très
important de jeunes enfants ne sont pas
protégés. Le prochain calendrier insistera
de nouveau sur ce point. »
Enfin, tout au long de 2010, la rougeole
a continué sa progression. Depuis
janvier 2010 on a recensé 3 094 cas (données
au 5 octobre 2010), soit une incidence
de 4,84/100 000, à comparer à
0,95/100 000 en 2008 (604 cas). Les
cas étaient majoritairement non vaccinés
(82 %) ou incomplètement (14 %).
Au prochain calendrier
Et parce que le calendrier 2011 se prépare
en 2010, on dispose déjà de
quelques certitudes et pistes. Pour la seconde
fois, la vaccination antirotavirus
systématique pour les moins de 6 mois
ne sera pas recommandée. Il devrait y
avoir une remise à plat des groupes à
risque (dont la liste des maladies chroniques)
éligibles à la vaccination antigrippale
prioritaire. Par ailleurs, les
places respectives des deux vaccins disponibles
contre le papillomavirus seront
réexaminées et le nouveau vaccin quadrivalent
conjugué A, C, Y, W-135 contre
le méningocoque (vaccin Menveo®) fera
son entrée, restreint à certaines populations.
Les médecins auront la possibilité
d’utiliser un nouveau vaccin anti-grippal
sous-cutané (Intanza®) pour les personnes
âgées (65 ans et plus et 60 à 65
ans relevant de la vaccination), ce qui a
pour effet d’augmenter chez eux la réponse
immunitaire.
Hélène Joubert
contraception et préconceptionnelle pour
glisser des informations sur ce sujet.
Méfiance Le cafouillage et les sommes
dépensées lors de la vaccination antigrippale
H1N1 de l’hiver dernier, le fait que nous en ayons
été écartés, ont rendu les patients plus méfiants vis-à-vis
des vaccins, de l’industrie pharmaceutique, des institutions.
Réexpliquer aux patients la chance de pouvoir bénéficier de
certains vaccins est encore plus difficile qu’avant. »
*Médecin généraliste à Quimper
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
29

MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
INFECTIOLOGIE
Dépistage du VIH pour tous
Dévoilé le mois dernier, le
Plan national de lutte contre
le VIH/SIDA 2010-2014,
ambitionne de réduire de
50 % en cinq ans l’incidence
de l’infection par le VIH.
Avec une mesure phare :
l’élargissement du dépistage
à l’ensemble des 15-70 ans.
C
est un vrai changement de
’ paradigme en cette fin d’année
2010. Alors que jusquelà
le dépistage du VIH restait ciblé sur
les populations ou les situations à
risque, le Plan national de lutte contre
le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 propose
d’élargir ce dépistage à l’ensemble
de la population générale de 15 à
70 ans, indépendamment de la notion
de risque d’exposition ou de contamination.
Objectif : réduire le nombre de
MALADIES INFECTIEUSES
30 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
personnes séropositives qui l’ignorent
(environ 40 000 à 50 000 personnes en
France) et limiter ainsi le risque de
transmission. Le dépistage à large
échelle du VIH pourrait, en effet, selon
les experts, réduire le taux de transmission
de l’infection à double titre. Directement,
d’une part, par la diminution
des pratiques à risque. Mais aussi indirectement,
le traitement plus précoce
des personnes infectées permettant de
rendre la charge virale indétectable et
ainsi le patient moins contagieux.
Vers un traitement plus précoce
A l’échelle individuelle, les bénéfices
d’un dépistage précoce sont aussi mis
en avant. Si le nombre de personnes
diagnostiquées à un stade très tardif a
globalement diminué entre 2003
et 2008 de 20 % à 13 %, la moitié des
personnes découvre leur séropositivité
avec un taux de CD4 < 350/mm 3 et
29 % sont diagnostiqués avec un taux
Des signaux d’alerte…
Après le H1N1, le NDM-1 ! Relayée
à grand bruit par les médias la publication
du Lancet de cet été sur les entérobactéries
hautement résistantes dite
bactéries « NDM-1 » a relancé l’inquiétude
quand aux problèmes des résistances
aux antibiotiques et fait miroiter
la possibilité d’un « glissement » des
phénomènes de multirésistances de
l’hôpital vers la ville. Pour l’heure,
< 200/mm 3 . Or l’impact délétère d’une
prise en charge trop tardive est aujourd’hui
démontré. Et alors que les dernières
recommandations préconisent de
débuter le traitement dès 500 CD4/mm 3 ,
tout retard à la prise ne charge peut apparaître
comme une perte de chance
pour les patients.
Pour autant, le dépistage « pour tous
» ne fait pas l’unanimité. « Si personne
ne peut être contre un dépistage large
dès qu’il a un doute, je pense que le dépistage
pour tous n’est pas opportun, indique
le Pr Jean Paul Stahl (médecine
infectieuse et tropicale, CHU de Grenoble).
Et compte tenu de l’incidence du
VIH en France, cela me semble ridicule
de mettre des moyens sur des personnes
qui n’ont pas de risque ». Reste que cette
« banalisation » du dépistage, notamment
en médecine générale, pourrait
permettre de dédramatiser le geste et
d’atteindre ainsi des populations considérées
comme à faible risque.
L’AVIS DU DR MARTIN BUISSON*
«
Dépistage, oui. Suivi, non. L’élargissement du dépistage du VIH
dans les cabinets de ville me paraît essentiel. Pour rendre les gens
indétectables et limiter ainsi la transmission, il faut pouvoir
les détecter ! En revanche, je ne crois pas au suivi VIH en ville sauf par des
médecins qui sont dans la pathologie depuis longtemps. Il y a en permanence
des nouvelles molécules, de nouveaux protocoles auxquels les patients ne
peuvent avoir accès en dehors de l’hôpital. De même pour certains examens
comme les génotypages ou le dosage de médicaments qui nécessitent un
plateau technique particulier.
*Médecin Généraliste à Bagneux. Praticien attaché, service d’immunologie clinique, HEGP, Paris.
« ce problème ne concerne absolument
pas les généralistes, tempère toutefois le
Pr Jean Paul Stahl*, mais c’est un vrai
souci que personne ne prend en compte
pour l’instant malgré la raréfaction des
antibiotiques et l’extension prévisible des
résistances à échelle de dix ans. Ces
émergences de résistance pour l’instant
accessoires préfigurent de ce qui se passera
d’ici quelques années et c’est l’oc-
casion d’appuyer à nouveau le message
de bon usage des antibiotiques. »
Autre signal d’alerte, le signalement
coup sur coup de cas autochtones de
dengue puis de chikungunya en métropole,
dans le sud de La France. Là encore,
le Pr Jean-Paul Stahl se veut rassurant
: « Pour le moment, c’est
anecdotique et même si le vecteur existe,
personne ne peut dire si le virus reussira
à s’implanter ». Pour autant, « la
vigilance reste de mise et il faudra surveiller
ce qui se passe…»
Bénédicte Gatin
OSCAR BURRIEL/SPL/PHANIE

DR - BSIP
Pas de révolution diagnostique
ou « moléculaire » en 2010
pour ces deux maladies
neurodégénératives, mais une
prise en charge de plus en plus
personnalisée, avec les moyens
disponibles… Revue de détail.
Si le précurseur de la dopamine,
la L-Dopa, reste le traitement de
référence de la maladie de Parkinson,
les différentes autres familles de
médicaments, agonistes dopaminergiques
et inhibiteurs enzymatiques
(comme les IMAO-B), peuvent être associées
en des combinaisons « vertueuses
» puisqu’elles autorisent
de moindres doses de chacune de ces
molécules. Le traitement serait mieux
toléré et l’évolution de la maladie peutêtre
ralentie… « Nous disposons aujourd’hui
de plusieurs médicaments, et
d’un grand nombre d’associations possibles,
et pouvons proposer à nos patients
un traitement à la carte, se réjouit le
Dr Catherine Thomas-Antérion, responsable
de l'unité de Neuropsychologie
et du CM2R du CHU de Saint-Etienne.
Nous les voyons donc plus souvent
qu’autrefois pour juger pas à pas de
l’amélioration de leur qualité de vie en
fonction d’une association donnée, tous
les 3 à 6 mois par exemple, et ainsi gagner
un peu plus sur la maladie au fil de
ces tentatives ». Les malades souffrant
de Parkinson sont donc invités à consulter
régulièrement le spécialiste, pour bénéficier
d’éventuelles nouvelles molé-
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
NEUROLOGIE : ALZHEIMER ET PARKINSON
Prise en charge sur mesure
«L’AVIS DU DR FRANÇOIS LIARD*
De la théorie à la pratique Les recos de la HAS
pour gérer les troubles du comportement des
patients souffrant de maladie d’Alzheimer et
“économiser“ les psychotropes ? Les avis d’experts nous
intéressent toujours, mais il y a parfois loin de la théorie
à la pratique… Soit nos patients sont institutionnalisés
en Ehpad et les personnels nous demandent de trouver
des solutions. Soit ils sont à la maison, ce qui est de plus
en plus souvent le cas, pour des raisons affectives et
aussi économiques, et ces troubles du comportement
posent parfois des problèmes insurmontables. Parce que
20 minutes
d’activité
sportive
quotidienne
sont
bénéfiques
dans le
Parkinson.
cules et de ces combinaisons. Un message
que relaient d’ailleurs volontiers les
Associations de patients*.
Le lien entre pesticides et maladie de
Parkinson a été confirmé par de nouvelles
études. Les effets d’une exposition à ces
toxiques sont reconnus maintenant
comme une maladie professionnelle et
les malades comme leurs médecins ne
savent pas toujours qu’ils pourraient être
pris en charge et indemnisés à ce titre.
Alzheimer : recherche florissante
En ce qui concerne la maladie d’Alzheimer,
la recherche est florissante avec
380 études de médicaments actuellement.
Elles explorent de multiples voies, certains
de ces essais sont en phase 2, et surtout
celles des protéines ß-amyloïdes
d’une part avec des anticorps (sur le
mode vaccinal) et, d’autre part, avec des
molécules anti-tau. Les premiers résultats
attendus pour 2011 paraissent d’ores
et déjà… peu encourageants.
« La seule “avancée“ que nous avons
connue en 2010, rapporte Catherine Thomas-Antérion,
est la mise en évidence, en
prévention primaire, de l’intérêt de la pratique
sportive uniquement ! La maladie
débutant environ 15 ans avant les premiers
signes cognitifs, les personnes d’un
certain âge, de 60-65 ans, qui ont une
vie active, de bons réseaux sociaux et marchent
régulièrement (20 minutes par jour)
vieilliront mieux que les autres. Et s’ils
doivent faire un Alzheimer, ils le différeront
de quelques années ». Les bénéfices
de l’entraînement cognitif sont plus
flous…
Quant aux critères diagnostiques précoces
établis par le Groupe d’experts que
pilote le Pr Bruno Dubois (université
Pierre-et-Marie-Curie, Groupe Pitié-Salpêtrière,
AP-HP), ils sont à visée scientifique
exclusivement, pour constituer des
groupes les plus homogènes possible de
patients éligibles à un nouveau traitement.
Dans de rares cas, ils permettent de faire
un diagnostic différentiel avec une autre
forme de maladie neurodégénérative ou
un tableau psychiatrique complexe.
Dr Brigitte Blond
* Association France Parkinson,
www.franceparkinson.fr
l’aidant est “sur le pont“ 24 heures sur 24, une situation
qui devient très vite insupportable, surtout la nuit. Il
nous manque à l’évidence des travaux sur les meilleures
stratégies de prise en charge.
Recours au spécialiste La maladie de Parkinson
étant de plus en plus complexe, en raison
du grand nombre de molécules, je recours
très vite maintenant au spécialiste, d’autant
que le dogme de la prise en charge
médicamenteuse le plus tard possible a vécu… »
*Médecin généraliste à Saint-Epain (Indre-et-Loire)
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
31

DR - BSIP
NUTRITION
Avec la mise en place du
PNNS, la France note un recul
l’obésité chez les enfants,
et de meilleures habitudes
alimentaires chez les
adultes.C’est aussi en 2010
que les ANC en lipides ont été
revus à la hausse.
L
année 2010 a été riche en
’ bonnes nouvelles sur le plan de
l’alimentation des Français.
Avec, tout d’abord, un net recul de l’obésité
chez les plus jeunes : la prévalence
du surpoids chez les enfants de 5 à 6 ans
serait passée de 16 % en 2000 à 12,1 %
en 2006 (et l’obésité a baissé de 3,9 à
3,1 %). « De plus, depuis 2006, cette
prévalence a encore chuté », se félicite le
Pr Régis Hankard (pédiatre, CHU de Poitiers)
en se référant à une enquête réalisée
en région Poitou-Charentes auprès
d’enfants de 4 ans, qui indique même
des données inférieures. « Cet effort devrait
se poursuivre avec la mise en place
du prochain PNNS dans lequel plusieurs
propositions concernent les enfants et les
adolescents », poursuit Régis Hankard.
Toutefois, ce succès pondéral est à
relativiser : le recul de l’obésité concerne
les enfants, mais pas les adultes pour
lesquels l’obésité est, au contraire, pas-
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
Du mieux sur
tous les fronts
sée de 10 à 15 %entre 2000 et 2009.
Autre bon point qui ressort du Baromètre
santé nutrition 2010 : en dix ans,
les Français ont consommé moins de sel,
moins de graisses (beurre : 15,1 %
contre 20,7 %, de mayonnaise et de
beurre sur la table : 14,5 % contre 23 %)
et moins d’alcool (37,4 % en ont
consommé la veille de l’enquête contre
44,7 %). Toutefois, des efforts restent
à faire sur les fruits et légumes (seulement
12 % des Français en consomment
5 par jour), les produits laitiers (18 %
en consomment 3 par jour) et les
boissons et produits sucrés, qui ont toujours
la cote chez les ados (36,2 % des
12-17 ans en consomment quotidiennement).
De nouveaux apports
nutritionnels conseillés en lipides
Cette année 2010 a aussi été l’occasion
de réviser à la hausse les apports nutritionnels
conseillés (ANC) en lipides.
Ainsi, leur part peut désormais atteindre
35 à 40 % de l’apport énergétique
total (AET) – contre 30 à 35 % auparavant
– dans la mesure où la balance
énergétique est équilibrée. Ceci permet
de couvrir les besoins physiologiques de
la population mais aussi de prévenir certaines
maladies. Aujourd’hui, les Fran-
L’AVIS DU DR PASCALE MODAI*
«
Cacophonie Le rapport de l’Anses n’a rien
appris aux médecins. Les patients
qui pratiquent ces régimes échouent
régulièrement dans nos cabinets de consultation. Mais
maintenant, les médecins pourront brandir cette mise
au point comme référence pour déconseiller à leurs patients
ces régimes extrêmes. Malheureusement, la médiatisation
du rapport a été trop rapide et les patients sont perdus entre les
recommandations de perte de poids et l’annonce des risques associés
aux régimes amaigrissants. Ils ne savent plus quoi faire, c’est un peu la
cacophonie générale. Rappelons aux pouvoirs publics que les médecins sont
là pour informer et éduquer les patients. Il est regrettable que nous n’ayons
pas été mis au courant de la publication du rapport avant nos patients ».
*Médecin généraliste et nutritionniste, Paris.
Seulement 12%
des Français
consomment
5 fruits et légumes
par jour.
çais respectent globalement cette fourchette.
Mais les acides gras saturés sont
consommés en excès (16 % des AET
alors qu’on conseille de ne pas dépasser
12 %). Il est également recommandé de
diversifier les huiles végétales (huile de
colza et de noix sont des sources d’acide
alpha-linoléique) et, parmi les deux portions
de poisson à consommer chaque
semaine, ne pas bouder les poissons
gras.
Le rapport de l’Anses sur
les régimes amaigrissants
Dernier événement nutritionnel marquant
: en novembre dernier, l’Anses
a publié une expertise dénonçant les
risques associés à la pratique de 15 régimes
amaigrissants populaires : le régime
Dukan, Weight watchers, la soupe
aux choux, Atkins, Mayo, le régime
du Dr Cohen, de Fricker, la méthode
Montignac, les régimes détoxifiants...
Selon ce rapport, non seulement ces
régimes ne font pas maigrir à long terme
(80 % des sujets reprennent du poids
après un an), mais ils entraînent des déséquilibres
nutritionnels parfois graves.
En général, ils manquent de fibres, de
vitamines, de minéraux, de glucides et
souvent comportent beaucoup trop de
sel. Ce qui peut provoquer une fonte
musculaire, des ostéopénies, des
troubles du rythme cardiaque, voire des
fibroses hépatiques et des calculs rénaux
pour les régimes les plus stricts.
Cyrille Costa
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
33

PÉDIATRIE
Lavez le nez de votre enfant, proposez-lui
fréquemment à boire,
maintenez sa chambre entre
19 et 20°, avec du paracétamol en cas de
fièvre. Tels sont, désormais, les messages
à diffuser en cas de toux chez le nourrisson.
Terminées les prescriptions de mucolytiques
(carbocistéine, acetylcistéine),
de mucofluidifiants (benzoate de méglumine)
ou d’hélicidine. Ces médicaments
sont contre-indiqués chez les enfants de
moins de 2 ans depuis le 29 avril 2010,
en raison de risque d’aggravation de l’encombrement
bronchique.
La même mesure devrait être prise
mi mars 2011 vis-à-vis des sirops antitussifs
antihistaminiques H1, et sans doute
du fenspiride et des suppositoires à base
de dérivés terpéniques.
Pour Catherine Salinier, pédiatre à
Gradignan et présidente de l’Association
française de pédiatrie ambulatoire
(AFPA), ces prises de position sont tout
à fait justifiées. « La toux est un phénomène
réflexe protecteur qu’il faut respecter.
Il est donc logique de bannir les mucolytiques
- qui, de plus n’ont jamais fait
la preuve de leur efficacité - et les antihistaminiques
en cas de toux, pour revenir
à des méthodes physiques », déclare-telle.
Toutefois, « Les prescriptions de kinésithérapie
respiratoire de drainage en
cas de bronchite sécrétante peuvent être
discutées chez ces enfants qui sont trop
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
Retour aux
mesures simples
Que ce soit dans
la toux, le RGO
ou les bronchiolites,
bon nombre
de traitements
et de thérapies
ont fait l’objet
de controverses,
voire ont été contreindiqués
chez le
nourrisson cette année...
pour un retour des
mesures simples.
jeunes pour savoir tousser efficacement
dans ce cas », suppose la pédiatre.
La kiné sur la sellette
En revanche, la kiné dans les cas de bronchiolites
risquerait bien d’être sérieusement
remise en cause. En effet, une étude
française publiée en septembre (Plos Medicine)
n’a pas montré son efficacité chez
des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite
aiguë. « On attend que d’autres
études viennent confirmer ce fait, notamment
en médecine de ville », commente
Catherine Salinier, qui estime toutefois que
les conclusions ont de fortes chances d’être
identiques. La prise en charge de la bron-
«L’AVIS DU DR CHRISTINE REGIMBART*
chiolite en ville pourrait donc bien se limiter
à une évaluation clinique minutieuse
et répétée, à une mesure de la saturation
en oxygène et à une surveillance
active, sous réserve d’hospitalisation en
cas d’aggravation. « Toutefois, si la kinésithérapie
pourrait ne plus avoir sa place
au stade aigu, elle pourrait toujours être
utile lors de la phase excrétoire de la bronchiolite
», relativise la présidente de
l’AFPA.
Les anti-reflux trop prescrits ?
Autre controverse, cette fois lors du
congrès de pédiatrie qui s’est tenu en
juin, les spécialistes ont pointé du doigt
les sur-prescriptions de médicaments
anti-RGO chez les enfants de moins de
1 an, notamment les prokinétiques et
les IPP. « Il ne faut pas y avoir recours
à l’aveugle devant des signes qui pourraient
hypothétiquement être dus à un
reflux : des pleurs inexpliqués, une toux,
des otites à répétition…. c’est en ce sens
qu’il y a des prescriptions abusives chez
les enfants », commente Catherine
Salinier, qui conseille de se recentrer
sur l’analyse fine clinique.
L’éviction totale à éviter
Enfin, une autre nouveauté cette année
concerne l’allergie alimentaire, notamment
celle à l’arachide. Les allergologues
ne conseillent plus l’éviction totale, mais
une éviction partielle de l’aliment, tout
en déterminant en milieu hospitalier la
dose minimale tolérée. En effet, des
études récentes ont démontré que l’éviction
stricte pourrait, dans certains cas,
aggraver l’allergie et diminuer la tolérance.
D’où un risque majoré en cas de
réintroduction accidentelle.
Vaccinations Les grandes nouveautés ont surtout
eu lieu dans le domaine des vaccinations
(lire p. 29). Quant aux mesures contre-indiquant
les mucolytiques, elles ont plutôt été bien perçues par mes
patients. Et ils ont tous aujourd’hui le réflexe de laver le nez
plusieurs fois par jour, même si ce n’est pas toujours évident.
RGO En ce qui concerne le RGO, il m’arrive d’instaurer un traitement mais
toujours de façon motivée. Tout d’abord, je tente de changer le lait de l’enfant pour
un lait antirégurgitation, en y associant éventuellement des épaississants. Si
l’enfant reste algique à chaque biberon, je réalise alors un test thérapeutique sur
un mois avec un prokinétique et/ou un surnageant type Gaviscon ® . En général,
cette prescription suffit. Il m’est arrivé deux fois cette année de prescrire des IPP
– avec succès – chez des enfants qui n’étaient pas améliorés par les
prokinétiques et surfactants. » *Médecin généraliste à Bécon-les-Granits.
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
35

DR - BSIP/LAURENT/BOUHIER
PNEUMOLOGIE
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
Asthme : l’explosion
des thérapeutiques
Plusieurs études ont été
publiées en 2010 sur des
molécules prometteuses dans
l’asthme sévère.
L
asthme des adultes s’est sta-
’ bilisé depuis trois ans dans les
pays industrialisés, tandis qu’il
continue à augmenter fortement chez
l’enfant, selon les dernières études épidémiologiques.
Et dans les pays émergents
qui adoptent le style de vie occidental…
il explose ! En France, le
nombre de décès a diminué de 2 000 à
moins de 1 500 par an grâce à une
meilleure prise en charge, mais le nombre
de cas sévères semble augmenter.
Aussi, « la tendance aujourd’hui est de
mieux classifier les asthmes sévères en
fonction de différents critères : début
précoce ou non, composante allergique,
formes à forte éosinophilie… Cela
permet de développer des stratégies
ciblées pour le contrôler », explique le
Pr Michel Aubier, chef du service de
pneumologie du CHU de Bichat.
La percée des anticorps
monoclonaux
Utilisé depuis 2006 chez les adultes,
l’anticorps monoclonal anti-IgE Xolair®
(omalizumab), administré sous forme
«L’AVIS DU DR DOMINIQUE RICHARD*
Des recos adaptées La vraie nouveauté
en 2010, c’est l’application des
recommandations publiées en mars
2009 sur l’asthme spécifique à l’enfant de moins
de 36 mois , dont l’objectif principal est
d’améliorer le diagnostic et la prise en charge. Ces
recommandations sont claires et répondent bien à nos
questions : Comment réagir face à un épisode de bronchite
sifflante ? Quels enfants traiter ? Combien de temps ?
École de l’asthme Côté thérapeutique, nous disposons déjà
d’un panel de traitements très efficaces, la difficulté se situe
plutôt du côté de l’observance et de la technique
d’utilisation des traitements inhalés, souvent mal maîtrisée.
d’injection sous-cutanée toutes les 2 à
4 semaines, est désormais autorisé chez
les enfants de plus de six ans souffrant
d’asthme allergique sévère mal contrôlé
par des options cliniques standard.
Chez les patients qui ont une inflammation
aux éosinophiles, une étude
récente a montré qu’un traitement par
anticorps anti-IL (mepoluzimab) était
efficace. D’autres molécules (anti-IL13,
anti-IL9…) pourraient arriver dans les
prochaines années. Selon le Pr Aubier,
l’utilisation des biothérapies a permis
de renforcer les liens entre la ville et
l’hôpital pour le suivi des patients présentant
un asthme sévère.
L’asthme
continue
à augmenter
fortement
chez l’enfant.
De nombreux patients ont appris à vivre avec leur
asthme et ignorent qu’il n’est pas normal d’avoir
des symptômes et que l’on peut contrôler l’asthme.
Les écoles de l’asthme, très utiles à cet égard, ne
sont pas encore facilement accessibles partout.
EFR annuelles Si les EFR (explorations fonctionnelles
respiratoires) étaient effectuées une fois par an ou au
moins tous les deux ans, cela aiderait à montrer au patient
que la maladie est toujours présente et qu’il est important
de suivre son traitement, même s’il n’a pas de symptômes. »
*Médecin généraliste à Morangis (Essonne)
et attaché de pneumologie au Centre Hospitalier Sud Francilien
(site de Corbeil-Essonnes).
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
…Et les autres
avancées
La recherche porte
aussi sur les molécules
existantes.
Ainsi, le tiotropium
(Spiriva®), jusqu’à
présent réservée au
traitement de la BPCO,
serait intéressante
aussi chez les patients
asthmatiques insuffisamment
contrôlés.
Dans une étude en
double aveugle portant
sur 210 patients
traités par corticoïdes inhalés + salmétérol,
le triotropium ajouté au corticoïde
inhalé a amélioré la fonction pulmonaire
de façon plus importante que le
doublement de la dose de corticoïde.
Son effet était similaire à celui de l’addition
de salmeterol. Certains patients
atteints d’asthme sévère pourraient
aussi bénéficier d’un traitement par
Glivec®, un inhibiteur de la tyrosine
kinase utilisé pour traiter la leucémie
myéloïde chronique.
Isabelle Gonse
(1) Stephen P. Peters. NEJM 2010 ; 363 : 1715-
1726. October 28, 2010.
(2) Michel Aubier. Eur. Resp. Journal, sept. 2010.
37

DR - ROGER HARRIS/SPL/PHANIE
PROSTATE
L’année 2010 s’enrichit de
quelques nouveautés dans la
prise en charge de l’adénome
et du cancer de la prostate.
Et le principe
de surveillance active est
validé dans le dépistage
du cancer de la prostate.
L
avenir
’ semble
prometteur
en ce qui concerne
la prise en charge de
l’adénome de la prostate.
Tout d’abord,
« une publication montre
que l’utilisation du tadalafil
(Cialis®), en association
avec un inhibiteur de la
5 alpha-réductase pourrait avoir
un intérêt », avance le Pr Stéphane
Droupy (CHU de Nîmes).
Le premier ayant une action sur
le muscle lisse et la fonction
érectile (3/4 des patients présentent
à la fois un adénome
de prostate et une dysfonction
érectile), et le second pouvant
générer une dysfonction sexuelle.
Son autorisation pourrait être délivrée
dès l’an prochain. Par ailleurs, « une
association dutastéride + tamsulosin
(Combodart®) a obtenu son AMM cette
année sur le marché européen et ne devrait
prochainement être commercialisée
en France », poursuit Stéphane
Droupy.
Le dutastéride aussi
en prévention du cancer
Côté cancer, la publication de l’étude
REDUCE laisse espérer, pour les très
prochaines années, l’utilisation des
inhibiteurs de la 5 alpha-réductase dans
la prévention du cancer de la prostate.
En effet une diminution de 23 % du
risque de cancer de prostate a été montrée
chez des patients à risque traités
par dutastéride. « Une fois que les éventuels
inconvénients de ce traitement au
long cours seront bien cernés, il restera
à identifier la population qui pourra en
MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
Vers une surveillance active
bénéficier, vraisemblablement sur des
critères d’antécédents familiaux et de
taux-seuils de PSA à 50 ans », commente
l’urologue.
Par ailleurs, un nouveau traitement
hormonal antagoniste de la GnRH, le
degarelix (Firmagon®) a été mis sur
le marché cette année, pour le cancer
de la prostate. Il nécessite une injection
par mois. « Sa cible spécifique
n’est pas en-
Le dutastéride
est évalué
en prévention
du cancer
de la prostate.
core définie mais il
agit plus rapidement
et baisse la
testostérone de façon
plus importante
par rapport
aux autres traitements
» explique
le Pr Stéphane
Droupy.
Le robot doit
faire des
preuves
Quant aux recourschirurgicaux
dans le
cancer de la
prostate, l’assistance
robotisée reste encore à évaluer.
« Il n’y a pas de preuve scientifique
que le robot fasse mieux que les traitements
chirurgicaux classiques en terme
de continence, de qualité d’érection ou
de traitement du cancer, même si cela
peut être la perception de certains patients
et des chirurgiens qui l’utilisent.
Aujourd’hui, plus de 85 % des interventions
sur le cancer de la prostate sont
robotisées aux Etats-Unis, mais cette innovation
reste coûteuse. Le surcoût n’est
pas pris en charge par l’assurance maladie,
et rares sont les centres qui en sont
équipés dans notre pays », avance l’urologue.
En France, le traitement chirurgical
robotisé ne représente que 15 %
des interventions.
Quant au dépistage du cancer de la
prostate, les chiffres qui guideront la
fréquence du dosage de PSA en fonction
de la dynamique des taux de PSA
sont attendus dans les 2 à 3 ans à venir.
La France reste dans le cadre d’un
dépistage individualisé, et la HAS indique
clairement que la prescription du
dosage de PSA doit être le choix du patient,
après information par son médecin.
Enfin, les nouvelles recommandations
dans le cancer de la prostate, sorties
en novembre, ont validé le principe
de surveillance active des cancers de
petite taille, qui reste donc de mise,
même si la tendance sera sans doute de
resserrer les critères. « En effet, les résultats
d’études canadiennes ont montré
que 30 % des patients étaient sousstadifiés
: ils auraient dû être traités
et non surveillés activement », conclut
le Pr Stéphane Droupy.
Dr Anne Huynh-Druart
L’AVIS DU DR DAVID COSTA*
«
Dépistage « Je consacre beaucoup plus de
temps au dépistage du cancer de la prostate
dans mes consultations. Je ne prescris
un dosage du PSA qu’après avoir informé le patient des
implications que ce test diagnostic pourrait entraîner, il est donc
souvent nécessaire d’y vouer une séance entière pour en parler. Bien que les
recommandations ne permettent pas encore de trancher en faveur ou pas d’un
dépistage de masse, leur lecture donne des arguments pour expliquer les avantages
et les inconvénients du dosage de PSA et permettre un choix éclairé et conjoint.
Surveillance active L’attitude actuelle de surveillance active de certains cancers
m’intéresse également, et j’attends maintenant les prochaines études qui
permettront de prédire les cancers qui vont évoluer ou pas. »
*Médecin généraliste à Codognan (Gard)
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
39

MÉDECINE
LES AVANCÉES 2010
RHUMATOLOGIE : OSTÉOPOROSE
Cibler les patientes à risque
Aujourd’hui, on observe une diminution
de 10% des fractures
de l’extrémité supérieure du
fémur. « Ces résultats sont certainement
la traduction d’un meilleur état de santé
global de la population, d’une meilleure
prise en charge de l’ostéoporose, et de
l’impact des campagnes de prévention
et de prise en charge des chutes chez
les personnes très âgées, observe le
Pr Thierry Thomas (CHU de Saint-
Etienne). Cette évolution nous encourage
à poursuivre dans le même sens
les efforts entrepris. Cela dit, il va falloir
aller vers des schémas plus simples de
prise en charge de l’ostéoporose, plus
applicables en médecine générale. »
Les prédictions du Frax
En prévention, l’identification des patientes
à risque pourrait tirer bénéfice
de l’outil FRAX, même s’il présente ses
limites. Le Frax est un outil de prédiction
du risque absolu à 10 ans de fracture
ostéoporotique majeure, qui a été
approuvé par l’OMS. Il est disponible
sur le net et commence à être intégré
dans les logiciels des ostéodensitomètres.
L’algorithme de calcul prend en
compte les facteurs de risque ostéoporotiques
classiques : le sexe, l’âge, l’index
de masse corporelle, les antécédents
familiaux, la corticothérapie, les
fractures ostéoporotiques prévalentes,
le tabagisme, l’alcoolisme et les ostéo-
40 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
L’année 2010 a été marquée une baisse
de l’incidence des fractures de hanche
en France. Rien de très nouveau en
revanche concernant la prise
en charge de
l’ostéoporose,
ni en terme
d’identification
des patientes
à risque, ni en
terme de
détermination
des patientes
devant
bénéficier
d’un
traitement.
poroses secondaires. « Le premier avantage
du FRAX est d’aider à se poser les
bonnes questions face à une patiente
ménopausée pour savoir si elle est susceptible
de présenter un statut osseux
insuffisant. Par ailleurs, il faudrait aller
vers une utilisation simplifiée de la
DMO, car ses conditions de remboursements
complexes expliquent en
grande partie qu’il n’y ait pas eu plus
de prescriptions depuis 2006 », commente
Thierry Thomas. Parallèlement,
l’utilisation plus large de l’analyse
morphométrique vertébrale (VFA)
combinée à la DMO pourrait permettre
d’identifier les fractures asymptomatiques
et de mieux décider des choix
«L’AVIS DU DR PHILIPPE NICOT*
thérapeutiques. Ainsi, plusieurs sociétés
savantes (GRIO, SFRhumato, SFE,
GEMVI, SOFCOT...) se sont associées
dans un groupe de travail multidisciplinaire
afin de proposer une mise à
jour des recommandations de prise
charge de l’ostéoporose, prévue pour
l’an prochain.
Une nouvelle biothérapie
Pour ce qui est des traitements, le denosumab,
un anticorps monoclonal humain,
a montré de très bons résultats
en essais de phase III, et vient d’obtenir
une autorisation de mise sur le marché
européenne en 2010 en traitement
et prévention de l’ostéoporose. Il devrait
arriver sur le marché français l’an
prochain.
« Aujourd’hui, notre objectif thérapeutique
reste bien de cibler nos efforts
sur le traitement sur les patientes à haut
risque – notamment les patientes déjà
fracturées, qui ne sont traitées actuellement
que dans un tiers des cas -, alors
qu’à l’inverse, on observe trop de patientes
surtraitées, en particulier des
femmes encore relativement jeunes, autour
de 60 ans, et à faible risque fracturaire
à 10 ans. Il est important de mieux
adapter la cible thérapeutique au niveau
de risque de la population, et c’est
un des intérêts du FRAX », conclut le
Pr Thomas.
Dr Anne Huynh-Druart
DMO Les populations incluses dans les
études correspondent mal à la médecine
de soins primaires. En pratique, il faut
distinguer les patientes fracturées des patientes non
fracturées, et ne pas poser un excès d’indications de la
DMO. Etant donné les enjeux commerciaux, il y a une
incitation permanente à faire du dépistage précoce et rien ne permet de dire
que toutes les patientes présentant une ostéoporose vont faire des fractures.
Activité physique Le rôle du généraliste se situe très en amont, en incitant
les patientes à avoir une activité physique et un bon apport vitaminocalcique.
Pour s’engager dans le dépistage de l’ostéoporose, il ne faut pas
angoisser les patientes inutilement et se fier à du solide en se reportant
aux facteurs de risque publiés dans les recommandations Anaes en 2001 ».
*Généraliste à Panazol ( Haute-Vienne).
DR - PASIEKA/SPL/PHANIE

LA FMC DU SPÉCIALISTE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
COMITÉ DE RÉDACTION
Dr Linda Sitruk (14.78)
rédactrice en chef
lsitruk@legeneraliste.fr
Dr Catherine Freydt,
Dr Pascale Naudin-Rousselle,
Dr Marc Kreuter
fmc@legeneraliste.fr
Les membres de la rédaction
signent chaque année une
déclaration personnelle d'absence
de conflit d'intérêts.
COMITÉ SCIENTIFIQUE
Pr Lucien ABENHAIM (Paris),
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(Rennes), Pr Éric BRUCKERT
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GILBERG (Paris), Pr Xavier GIRERD
(Paris), Dr Daniel JANNIERE
(Paris), Pr Claude JEANDEL
(Montpellier), Dr Olivier KANDEL
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Pr Frédéric LIOTÉ (Paris),
Dr William LOWENSTEIN
(Boulogne-Billancourt),
Dr Sylvie MEAUME
(Ivry-sur-Seine),
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Pr Christian PERRONNE
(Garches), Pr Pascal RISCHMANN
(Toulouse), Pr Frédéric ROUILLON
(Paris), Pr Philippe STEG (Paris),
Dr Alain SERRIE (Paris),
Pr Paul VALENSI (Bondy),
Pr Daniel VERVLOET (Marseille),
Dr France WOIMANT (Paris).
PASIEKA/SPL/PHANIE
QUIZ 2010
TESTEZ VOS
CONNAISSANCES
QUIZ (réponses p. 44)
1. Les condylomes acuminés :
A ❏ Sont dûs au HPV 6 et 11 à haut risque
oncogénique.
B ❏ Sont dûs au HPV 6 et 11 à bas risque
oncogénique.
C ❏ Ne se contractent que pas voie sexuelle.
D ❏ Récidivent dans environ 30 % des cas.
E ❏ Sont traités par laser en cas de foyers
multiples.
« Les infections à papillomavirus humain »
(N°2545 du 3 décembre)
2A. Parmi les onze recommandations
de l’Eular sur le traitement de l’arthrose
des mains, les traitements systémiques
pharmacologiques n’apparaissent
qu’en 7 e position.
A ❏ Vrai. B ❏ Faux.
2B. Concernant l’arthrose digitale :
A ❏ Elle est prédictive d’une arthrose
des membres inférieurs.
B ❏ L’obésité en est un facteur de risque.
C ❏ Relève en premier lieu
sur les traitements locaux externes.
D ❏ Le recours à la chirurgie devrait s’élargir.
E ❏ Les orthèses de repos ont un but
VENDREDI 17 DÉCEMBRE 2010- N° 2547
Qu’avez-vous
retenu cette année
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antalgique et sont portées la nuit.
« Arthrose digitale et rhizarthrose »
(N°2543 du 19 novembre)
3. Chez l’adulte, une première crise
d’épilepsie :
A ❏ Impose une hospitalisation systématique.
B ❏ Un examen neurologique anormal
doit conduire à la réalisation en urgence
d’une imagerie cérébrale.
C ❏ Seules les crises tonico-cloniques
doivent être hospitalisées.
D ❏ La présence d’une fièvre associée
impose l’hospitalisation.
E ❏ Révèle le plus souvent une épilepsie
authentique.
« La première crise d’épilepsie de l’adulte
jeune » (N°2542 du 10 novembre)
4A. En France, le dépistage du diabète
de type 2 s’adresse :
A ❏ A l’ensemble de la population à partir
de 45 ans.
B ❏ A l’ensemble de la population à partir
de 50 ans.
C ❏ Aux plus de 45 ans ayant au moins un
facteur de risque de diabète
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PHANIE
D ❏ Aux plus de 45 ans en situation de précarité
E ❏ Aucune de ces propositions.
4B. Concernant les moyens utilisés
pour le dépistage du diabète de type 2,
quelles propositions sont exactes ?
A ❏ La glycémie à jeun est l’examen de référence
pour dépister le diabète.
B ❏ La charge orale en glucose permet d’identifier
un état pré-diabétique.
C ❏ La glycémie capillaire peut remplacer la glycémie
à jeun et suffit à poser le diagnostic de diabète.
D ❏ La glycémie capillaire peut être utilisée
pour dépister un diabète à condition de confirmer
une positivité par un dosage veineux.
E ❏ Le dosage de l’HbA1c est un bon outil de dépistage.
« Dépister et diagnostiquer le diabète de type 2 »
(N°2541 du 5 novembre)
5. Concernant le dépistage du cancer de la prostate :
A ❏ Il repose sur le dosage du PSA total
et le toucher rectal.
B ❏ Il serait particulièrement indiqué chez les
hommes ayant des facteurs de risque (antécédents
familiaux, origine afro-antillaise).
C ❏ Il concerne les patients dès l’âge de 45 ans.
D ❏ Le seuil de déclenchement de la biopsie se situe
à 3 ou 4 ng/ml selon l’âge.
E ❏ Certains aliments auraient un effet protecteur
sur ce cancer.
« Cancer de la prostate: quid du dépistage ? »
(N°2538 du 22 octobre)
6. Seule la moitié des patients souffrant de BPCO
sont traités alors que le dépistage permet
d’améliorer le pronostic de la maladie...
A ❏ Les mini-spiromètres
électroniques permettent
de détecter une obstruction
bronchique en mesurant un
rapport VEMS/CVF < 0,7.
B ❏ La mesure du souffle
devrait être réalisée chez
tous les fumeurs et tous les
professionnels à risque à
partir de 40 ans.
C ❏ La mesure du souffle
n’est utile que s’il existe une
dyspnée à l’effort.
D ❏ Le débit expiratoire de pointe, utilisé dans
l’asthme, est un outil pertinent pour le diagnostic
d’une BPCO.
E ❏ Le débit expiratoire de pointe, utilisé dans
l’asthme, n’est pas un outil pertinent pour le
diagnostic d’une BPCO.
« BPCO : penser à la dépister » (N°2539 du 15 octobre)
7. Parmi les recommandations de la HAS sur l’usage
des marqueurs dans la maladie coronarienne,
quelles sont les propositions exactes ?
A ❏ Aucun dosage de marqueurs de nécrose
mycocardique n’est indiqué en ambulatoire en cas
de suspicion de syndrome coronaire aigu.
B ❏ Seul le dosage de troponine est indiqué en cas
de suspicion de SCA en ambulatoire.
C ❏ La troponine n’est dosée en ambulatoire
qu’en cas de douleur thoracique survenue 72 heures
auparavant avec un ECG non contributif.
D ❏ Le taux de troponine s’élève dans les
2 à 4 heures suivant un infarctus du myocarde.
E ❏ Toute suspicion de SCA doit conduire à un appel
immédiat du 15.
« Maladie coronarienne : aucun marqueur en ville »
(N°2538 du 8 octobre)
8. Selon les recommandations de l’Afssaps de 2004,
l’impétigo ne justifie une antibiothérapie par voie
générale que si :
A ❏ La surface cutanée
atteinte est supérieure
à 2 % de la surface
corporelle totale.
B ❏ Il existe plus d’une
dizaine de lésions actives.
C ❏ Les lésions sont très
croûteuses.
D ❏ en cas d’extension
rapide des lésions.
E ❏ Le choix de l’antibiothérapie est orienté
en fonction de l’efficacité anti-staphylococcique et
anti-streptococcique.
« La dermatologie courante chez l’enfant d’âge
scolaire » (N°2534 du 10 septembre)
9. Dans le cadre de l’examen des programmes
de dépistage de la toxoplasmose et de la rubéole
chez la femme enceinte, la HAS vient de publier
des recommandations sur le sujet :
A ❏ Le statut sérologique des femmes enceintes visà-vis
de la rubéole et de la toxoplasmose doit être
connu dès la première consultation prénatale.
B ❏ Il est inutile de vérifier la sérologie rubéolique
si deux vaccinations antérieures ont été réalisées
et sont documentées.
C ❏ Une détection des IgG et des IgM
toxoplasmiques doit être réalisée en début de
grossesse en l’absence de preuve écrite d’immunité.
D ❏ Idéalement, les contrôles sérologiques doivent être
réalisés avant la conception dès le projet parental.
E ❏ Une séronégativité toxoplasmique doit être vérifiée
chaque mois lors d’une grossesse.
« Toxoplasmose et rubéole en cas de grossesse »
(N°2533 du 2 juillet)
42 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547 Cahier FMC II
E. MAHE

M. SITRUK
10. Jusque la fin des années 1990, les IST semblaient
être des maladies d’un autre temps. La recrudescence
des gonococcies et de la syphilis obligent à la
vigilance. Quelles sont les propositions exactes ?
A ❏ Chlamydia trachomatis représente l’IST
bactérienne la plus fréquente et la plus
asymptomatique dans les deux sexes.
B ❏ Compte tenu de son caractère asymptomatique
de la chlamydiose et de sa gravité potentielle
sur la fertilité, les femmes entre 18 et 25 ans
doivent être dépistées tous les ans.
C ❏ La gonococcie doit être traitée sur la base
des résultats de l’antibiogramme.
D ❏ La gonococcie se traite par une antibiothérapie
minute probabiliste.
E ❏ La recherche de tréponème n’est réalisée
que si la clinique n’est pas évocatrice.
« Prévenir et prendre en charge les IST »
(N°2532 du 25 juin)
11. Concernant la prise en charge d’une épaule
douloureuse non traumatique :
A ❏ Il s’agit de la première cause de maladie
professionnelle indemnisée.
B ❏ Le traitement initial est toujours médical
avec physiothérapie et mise au repos.
C ❏ Les AINS sont prescrits aussi longtemps
que le patient souffre.
D ❏ Les infiltrations sont indiquées après échec
du traitement médical.
E ❏ La balnéothérapie a toute sa place dans
la stratégie thérapeutique.
« L’épaule douloureuse non traumatique »
(N°2530 du 11 juin)
12. La sténose canalaire lombaire est une pathologie
dégénérative par processus arthrosique :
A ❏ La claudication intermittente
est un signe clinique typique.
B ❏ La position antéfléchie
soulage les symptômes.
C ❏ Les radiographies standard
sont systématiquement réalisées.
D ❏ Le scanner est l’examen clé
révélant un diamètre sagittal
antéropostérieur inférieur à 12 mm.
E ❏ Les manipulations ne sont
pas recommandées dans cette
indication.
« Le canal lombaire étroit »
(N°2528 du 28 mai)
13. Chez un patient recevant un traitement par
opioïdes dans le cadre de soins palliatifs, le
traitement de première intention de la constipation
avérée comporte :
www.legeneraliste.fr
A ❏ Un laxatif osmotique.
B ❏ Un laxatif stimulant.
C ❏ Un laxatif lubrifiant.
D ❏ Un laxatif osmotique + un laxatif stimulant.
« Soins palliatifs et troubles digestifs »
(N° 2537 du 1 er octobre)
14. En cas de fracture vertébrale ostéoporotique,
quels médicaments anti-ostéoporotiques ont
montré leur efficacité dans ce contexte ?
A ❏ Les biphosphonates.
B ❏ Le raloxifène.
C ❏ Le denosumab.
D ❏ Le tériparatide.
E ❏ Le ranélate de strontium.
« L’ostéoporose vertébrale fracturaire sévère »
(N° 2536 du 24 septembre)
15. En présence d'une anémie microcytaire hypochrome
et si l'on suspecte une anémie par carence
martiale, le bilan biologique ferrique comporte :
A ❏ Le dosage du fer sérique.
B ❏ La détermination de la capacité totale de fixation
de la sidérophiline.
C ❏ Le dosage de la ferritine.
«Les anémies par carence en fer » (N° 2535 du 17 septembre)
16.La kératose actinique et la maladie de Bowen
sont des précurseurs du :
A ❏ Carcinome épidermoïde cutané.
B ❏ Carcinome basocellulaire.
« Les cancers cutanés non mélanocytaires »
(N° 2529 du 4 juin)
17A. En présence d'un diabète de type 2 récemment
découvert, l'objectif glycémique fixé par les
recommandations de la HAS et de l'AFSSAPS est :
A ❏ Hba1C < 6 %.
B ❏ Hba1C < 6,5 %.
C ❏ Hba1C < 7 %.
17B. En pratique, dans l'escalade thérapeutique
du diabète de type 2, les gliptines ont leur place :
A ❏ À partir du stade de bithérapie (HbA1c > 6,5 %).
B ❏ À partir du stade de trithérapie (HbA1c > 7 %).
« Diabète de type 2 : la nouvelle stratégie
thérapeutique » (N° 2527 du 21 mai)
18. Dans le cadre des situations d'urgence
spécifiques au sujet âgé, les fonctions
qui décompensent le plus facilement chez la
personne âgée sont :
A ❏ La fonction cérébrale.
B ❏ La fonction cardiovasculaire.
C ❏ La fonction d'équilibration.
❄
III Cahier FMC
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
43
E. THOMAS

❄www.legeneraliste.fr
PR REGENT
❄
D ❏ La fonction rénale.
E ❏ La fonction d'alimentation/hydratation.
« Les urgences chez le sujet âgé » (N° 2525 du 7 mai)
19. Le statut en vitamine D s'apprécie par le dosage :
A ❏ de la 1,25 (OH)2D. B ❏ de la 25 (OH)D.
« Les effets osseux de la vitamine D »
(N° 2524 du 23 avril)
20. En cas de psoriasis, le recours
à un traitement par voie générale et, donc, le
recours au spécialiste, sont nécessaires lorsque :
A ❏ Le psoriasis atteint plus de 20 % de la surface
corporelle.
B ❏ Le psoriasis atteint la zone ano-génitale.
C ❏ Le psoriasis atteint les paumes et les plantes.
« Stratégie thérapeutique du psoriasis »
(N° 2520 du 26 mars)
21. Les indications admises
de la coloscopie virtuelle sont :
A ❏ Le dépistage en première intention
du cancer colorectal (CCR) chez les
sujets à risque moyen de CCR.
B ❏ Le dépistage en première intention
du cancer colorectal (CCR) chez les
sujets à risque élevé de CCR.
C ❏ L'exploration colique en première
intention en cas de symptômes
évocateurs de tumeur colorectale.
D ❏ L'exploration colique après
coloscopie classique incomplète.
« Les indications de la coloscopie
virtuelle »(N°2517 du 5 mars)
22. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire ou de
thrombose veineuse profonde, l'anticoagulation est
assurée par :
A ❏ Une héparine de bas poids moléculaire.
B ❏ Une héparine non fractionnée.
C ❏ Le fondaparinux.
« La maladie thrombo-embolique veineuse»
(N° 2516 du 26 février)
23. Le syndrome intestin irritable (SII) est un
diagnostic clinique. Cependant, parmi les examens
suivants, lesquels peuvent être utiles ?
A ❏ Recherche des Ac antitransglutaminase.
B ❏ NFS, VS, CRP.
C ❏ Coloscopie systématique.
D ❏ Échographie abdominale.
« Le syndrome de l’intestin irritable »
(N° 2515 du 19 fév.)
24. Les vaccinations à proposer lors de la
consultation préconceptionnelle sont :
A ❏ Contre la coqueluche. B ❏ Contre l'hépatite B.
C ❏ Contre la rubéole. D ❏ Contre la varicelle.
« Anticiper un projet de grossesse »
(N° 2514 du 12 février)
25.Chez les sujets âgés atteints de cancer,
et en ayant éliminé la part de mortalité due
aux décès par une cause que le cancer, les taux
de survie après le diagnostic sont :
A ❏ Semblables à ceux des adultes plus jeunes
atteints de cancer.
B ❏ Plus faibles que ceux des adultes plus jeunes
atteints de cancer.
« Oncogériatrie » (N° 2513 du 5 février)
26. En cas de thrombose
veineuse profonde proximale
constituée, outre
le traitement héparinique,
la compression veineuse
prescrite doit être :
A ❏ De classe II.
B ❏ De classe III.
C ❏ De classe IV.
« Prescrire une compression
veineuse » (N°2521 du 2 avril)
27. En 2010, l’offre de dépistage de l’infection par le
VIH s’adresse :
A ❏ À l’ensemble de la population de 15 à 70 ans
indépendamment du risque d’exposition au VIH.
B ❏ Aux populations à risques, avec répétition
régulières de cette offre.
C ❏ Uniquement aux populations à haut risque
d’infection.
D ❏ En cas d’IVG.
E ❏ En cas d’exposition sanguine accidentelle.
« Le dépistage du VIH » (N° 2544 du 26 novembre)
RÉPONSES : Q1) B, D, E • Q2A) A • Q2B) A, B, C, E • Q3) B,D • Q4A) C, D • Q4B) A, B, D • Q5) Toutes les propositions
sont exactes. • Q6) A, B, E • Q7) A, C, D, E • Q8) A, B, D, E • Q9) Toutes les propositions sont exactes • Q10) A, B, C et E
• Q11) B, D et E • Q12) A, B, D et E • Q13) D • Q14) A, B, C, D, E • Q15) A, B • Q16) A • Q17A) B - Q17B) A • Q18) A, C et E
• Q19) B • Q20) A, B, C • Q21) D • Q22) A, C • Q23) A, B • Q24) A, C et D • Q25) B. • Q26) B • Q27) A, B, D et E.
44 Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547 Cahier FMC IV
BSIP/CHASSENET

CROISIÈRE
EN POLYNÉSIE
Papeete, Huahine, Raiatea,
Taha, Bora Bora...
des noms aux sonorités
d’ukulélé qui nous invitaient à
la danse devant le tracé de nos
cartes marines. Comme le paradis
se mérite, dit-on aussi chez
les Ma’ohi, il faut bien sacrifier
au rite des quelque 24 heures de
voyage dans les airs pour atteindre
la mer promise ! Tahiti, à
17 000 km de Paris ! Et l’on oublie
toujours que les 118 îles de
la Polynésie française s’étendent
sur une superficie aussi vaste
que l’Europe ! Un paradis sur
l’eau avec une navigation relativement
facile pour les néophytes,
un eldorado sous l’eau
avec d’improbables mais réelles
rencontres avec les fascinantes
raies manta qui accompagnaient
nos baignades et plongées. Une
promesse tenue de bonheur en
mer ! Et, en bonus, la découverte
de bouts de terre à la végétation
luxuriante, des petits bouts de
France avec maisonnettes et
église de poche, visages métissés,
traditions et coutumes forgées
par le melting-pot d’une population
arrivée aux antipodes
par des chemins de traverse !
Sur les traces
de Gauguin
Le visiteur qui débarque en Polynésie
aujourd’hui, ne s’extasie
plus comme Bougainville mais le
mythe du paradis sur terre reste
fortement ancré dans l’imaginaire
collectif. La réalité est bien différente.
Mais ce n’est pas l’objet de
notre modeste carnet de bord !
Même si les puristes regretteront
HORIZONS
Noël Pacifique
Bora Bora plus que toute autre île au monde évoque irrésistiblement
le rêve ultime du voyageur en quête d’absolu et de bout du monde !
Pour le navigateur, la découverte du Pacifique sud passe par cette
escale onirique et romantique à souhait !
TEXTE & PHOTOS : ANNE-MARIE DE RUBIANA
les pilotis aux cabanes les plus sophistiquées
qui envahissent certains
lagons, que l’aéroport jouxte
le motu de Paul-Emile Victor, probablement
le meilleur ambassadeur
des splendeurs de Bora
Bora… Voilà pour l’enfer du décor,
le retour de la médaille !
Mais, rassurez-vous, le voyage
vaut le détour. À la voile, évidemment,
car on ne se lassera jamais
de découvrir, mille après mille,
un horizon vierge puis à son approche,
la mystérieuse découpe
d’une île protégée par des passes
de corail battues par les flots…
Enfin, le calme du lagon, et à
perte de vue des camaïeux de
bleu de vert sur lesquels semblent
flotter les motus ces petits grains
d’îles tels des bijoux scintillants.
Aigue-marine, turquoise, émeraude
se fondent sur la palette
d’orangers, de rubis, d’anthracite
lorsque le coucher du soleil enflamme
l’horizon.
On comprend alors que Paul Gauguin
et Henri Matisse ne sont pas
seulement venus pour la beauté
des vahinés, mais aussi pour cet
incomparable festival de couleurs.
Ciels tourmentés, nature
foisonnante colorée par les
rouges flamboyants des fleurs
d’hibiscus, aquarium naturel à
ciel ouvert, la Polynésie est une
constante invitation à la rêverie...
Des plaisirs d’esthète que ne boudent
pas non plus les surfeurs venus
se frotter à l’une des plus terribles
vagues du monde dans la
fameuse passe de Teahupoo.
Mais le sport national dans l’archipel
des îles de la Société reste
la course de Va’Ha (pirogue).
EN PRATIQUE :
Y ALLER
Avec Air Tahiti Nui
(Tél. : 0825.02.42 02,
0,15 euros/ minute,
www.airtahitinui.com)
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7 fois par semaine, via
Los Angeles, au départ
de l’Aéroport Charles de
Gaulle 2A. À partir de
1 735 euros A/R TTC en
classe économique.
Service vols inter-îles :
Air Tahiti
www.airtahiti.aero. la
liaison Papeete-Raätea
dure 50 mn pour 150 ℵ..
LOUER UN VOILIER
Moorings (www.
moorings.fr) ou Sunsail
(www.sunsail.fr).
Avec ou sans équipage
(skipper et cuisinier),
sur monocoque de
35 pieds ou catamaran
de luxe, les tarifs
et prestations varient
en fonction des saisons
et des prestations
demandées. Rens.
personnalisés au
01.53.00.30.30.
SE RENSEIGNER
www.tahiti-tourisme.fr
BON À SAVOIR
Attention , il vous faut
impérativement un
passeport et le
formulaire ESTA pour
vous rendre en
Polynésie française (ou
autre) car les vols font
escale à Los Angeles.
Chaque soir au coucher du soleil,
de vigoureux rameurs se
glissent dans l’étrave des voiliers
pour mieux s’entraîner. Spectacle
impressionnant dont le clou
de la saison est la fameuse Hawaiki
Nui Va’a. Entre Bora, Raïatea,
Taha et Huahine s’affrontent
les meilleurs rameurs des îles.
C’est aussi sur ce « terrain
vagues » que se déroulera au
mois de mai prochain, la très sélect
Tahiti Pearl Regatta
qui rassemble
le gratin de la plaisance
internationale.
Chaque régate permet
de découvrir
les richesses des îles
à travers les secrets de
culture de la savoureuse
vanille de Taha
ou encore des
perles dans ces étonnantes
fermes perlières
posées sur les atolls.
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
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BEAUX LIVRES
VINS
HORIZONS
SEVENTIES A L’AUBE D’UN MONDE NOUVEAU
Dans la lignée d’un certain mois de mai 68, les années 70, trop souvent vampirisées
par la décennie précédente, attendaient une chronique qui leur
fasse justice. C’est désormais chose faite. Prises sur le vif, les photos d’André
Perlstein, racontent, entre nostalgie et modernité, ces seventies qui portent
encore les traces des Trentes Glorieuses, tout en enregistrant, au fil du temps les
conséquences de la « révolution »
soixante-huitarde. Les visages de
« la nouvelle chanson française »
d’alors (pêle-mêle et sans préférence
: les deux Michel, Berger
et Jonasz, mais aussi Marie-Paul
Belle et Yves Duteil) côtoient,
comme en regard, monsieur Jean
Ferrat, deux ans avant que ce
dernier annonce son retrait de la
scène. Tandis qu’auparavant,
quelques pages plus tôt, Georges
Marchais hypnotisait de son index,
la faucille et le marteau du
décor de l’estrade du congrès du
Parti Communiste Français.
C’était en 1976. Souvenez-vous, trois ans plus tard, le secrétaire général du PCF
déclarera que le bilan de l’URSS est « globalement positif ». Mais aussi Serge Reggiani
ou Bourvil qui s’apprête à tourner Le Cercle Rouge. Mais encore… la liste
n’est pas sans fin, mais constitue, assurément, un excellent cadeau de Noël.
François Petty
« Chronique des années 70 », photographies d’André Perlstein, texte de Denis Jeambar
Collection « Beaux livres », Editions du Seuil, 200 p., 39 euros.
« LE ROUGE ET LE BLANC »
UN GUIDE PAS COMME
LES AUTRES
Ils sont quatorze, tous bénévoles, réunis par leur
seule passion du vin. Depuis 1983, ils sillonnent la
France pour comprendre les vignerons,
les terroirs, les appellations…
Vous pouvez suivre leurs conseils avisés
(et désintéressés) dans une revue
trimestrielle, Le Rouge et le blanc,
dont le prochain numéro paraît fin
décembre. En mars, on fête le numéro 100.
« Le Rouge et le blanc » .
Abonnement à l’année : 48 euros.
Internet : www.lerougeetleblanc.com
Tél. : 06.11.78.11.47
COLOMBELLE
UN FIER GASCON
Ce blanc de Gascogne est un assemblage heureux
de cépages du Gers : Colombard, Sauvignon,
Chardonnay et Listan. Historiquement,
le premier était réservé à la production
d’Armagnac. C’est lors d’une visite en
Californie en 1979, où il représentait
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la première production de blanc, que les Gascons
perçurent son potentiel : frais et fruité.
Prix chez les cavistes entre 4 et 4,50 euros.
CHÂTEAUNEUF DU PAPE
« LES SAUMADES » 2008
TANINS
VELOUTÉS
Cueillis à la main avec tri à la parcelle
puis en cave, les raisins de ce châteauneuf
du Pape ont fait l’objet d’une macération
pré-fermentaire pour extraire
le fruit, et post-fermentaire ce qui lui
donne des tanins veloutés. A l’arrivée,
la bouche est d’un équilibre remarquable
et fait preuve d’une
belle finesse. Une jolie bouteille
pour les fêtes donc, qui s’accordera
pleinement avec une oie ou un chapon
farci.
Châteauneuf du Pape « Les
Saumades » 2008. Prix TTC
départ cave : 17,90 euros
JAZZ SUR UN NUAGE...
Avec cet opéra-jazz, le pianiste et chef
d’orchestre Laurent Cugny signe un
travail mémorable, assurément l’un des
temps forts et des plus ambitieux de 2010.
Cette œuvre singulière, où tout est idéalement
dosé, calculé, ciselé, a été créée en
2006. Elle est librement adaptée de la
pièce de l’auteur portoricain José Rivera,
une fable contemporaine sur le temps au
travers d’une histoire d’amour baignant
dans un réalisme magique. À partition savante
et subtile, interprétation magistrale.
Mention spéciale au chanteur bruxellois
David Linx qui habite son rôle et lui
donne une dimension inespérée.
Philippe Bourdin
« La Tectonique des nuages », Laurent Cugny
Signature/Radio France,
distribution Harmonia Mundi.
MONTLOUIS-SUR-LOIRE
QUEL MOELLEUX !
Avec son sol crayeux, véritable cadeau de la nature,
le territoire de Montlouis-sur-Loire abrite une cinquantaine
de familles vigneronnes. Grâce à un effort
exceptionnel (ramassage à la main, absence de toute
chimie), la ville a gagné son appellation en 1951, une
des plus en vue actuellement, avec des vins
blancs exceptionnels, dans une gamme de
prix aussi large que celle de ses arômes :
fruits exotiques, zestes d’agrumes, cire
d’abeille… Pour les fêtes, découvrez le
« Montlouis-sur-Loire sur le fil », un moelleux
2008 , tendu , avec de subtils arômes
de coing et de raisin mûr, qui s’accorderont
parfaitement à l’acidité de certains
desserts (rhubarbe, ananas) (30 euros
au départ cave). Pour un prix plus modeste
(12 euros au départ cave) le
même producteur offre une cuvée
« Premier rendez-vous » (2009), un vin
sec, riche et puissant idéal sur poissons
et Saint-Jacques.
www.domaine-jousset.com
TECHTRONIQUE

DR
EXPOSITION « ORAGES DE PAPIER »
La guerre médiatique
La Guerre de 14-18 a connu une
couverture médiatique multiforme et sans
précédent. À la presse écrite s’ajoutèrent
la photographie et le cinéma. Il y eut
aussi les tracts, déversés généreusement
de chaque côté du front par avions ou
zeppelins, les avis placardés sur les murs
(dont les réquisitions par l’occupant de
chats, d’avoine ou d’otages dans le Nord
et l’Est…) et, bien sûr, les affiches, illustrées
par les plus célèbres crayons du moment
– Steinlen, Faivre, Poulbot …
Brutale ou larvée, la censure est omniprésente.
Si la « grande presse » la subit
de plein fouet, « Anastasie » taille allègrement
dans les journaux de tranchées
dont la lecture est un régal. On compte environ
500 titres de ces feuilles faites par et
pour les Poilus (Le Rire aux éclats,
Le Poilu enchaîné, Plaies et Boches… )
Sur les photos (le Service Photogra-
THÉÂTRE
« LAISSEZ-MOI SORTIR »
LA REINE DES BELGES
Fêtant ses soixante ans de carrière,
Annie Cordy est plus dynamique que
jamais. Devenue baronne par la grâce
du roi des Belges, elle incarne une star
HORIZONS
DR
phique aux Armées a été créé en 1915) et
dans les films, les morts sont essentiellement
allemands : il ne faut pas désespérer
l’arrière…
Quand à la peinture, elle se sent très
vite impuissante à rendre cette « guerre de
l’invisibilité » où des millions d’hommes
s’enterrent sur un front de 700 km… Les
vrais témoignages sont désormais à chercher
dans les dessins de Poilus connus
(Masson, Zadkine...) ou inconnus.
« Et tandis que les bonhommes, couverts
de boue, éclaboussés de sang, gravissent
péniblement leur indescriptible calvaire, la
"grande guerre" à l’arrière se traduit en livres,
en articles, en
dessins, en films et
en chansons. Une
horde d’industriels
de la pensée et de
l’image se sont jetés
sur la grande catastrophe
comme des
mouches sur une
charogne. A de rares
exceptions près, ceux
qui font la guerre ne
sont pas ceux qui la racontent ». Ces lignes
signées en juin 1917 par Jean Galtier-
Boissière dans « Le Crapouillot » (journal
de tranchées qu’il avait fondé) furent
censurées.
Claude Libert
*« Orages de papier, la Grande Guerre
des médias ». BDIC, Hôtel National des Invalides,
Paris VII e . Tél. : 01.44.42.54.91.
en plein bilan de carrière. Pétulante
et cocasse, elle monologue, esquisse
trois pas de danse, fredonne
un air…Menant tambour battant ses
fausses confidences, elle transforme
les spectateurs en amis ravis de la
retrouver. Bruno Villien
Théâtre Daunou, Paris II e .
Tél. : 01.42.61.69.14
« LE ROI SE MEURT »
BOUQUET ROYAL
L’antique souverain Béranger Ier sait
qu’il va mourir, mais refuse son sort.
Eugène Ionesco fait de lui l’emblème de
la condition humaine, fragile et
dérisoire. Michel Bouquet est un roi
rageur comme un bébé, drôle et
PASCAL VICTOR/ARTCOMART
FOLIMAGE
ADAGP
touchant dans ses puériles angoisses.
Juliette Carré et Vanessa Fonte incarnent
les épouses compatissantes, face à
Sophie Artur en infirmière aimante.
Comédie des Champs-
Elysées , Paris VIII e .
Tél. : 01.53.23.99.19
CINÉMA
CHAT POLICIER
Ne cherchez plus le film qui réunira la famille
durant les fêtes. Le meilleur dessin
animé de cette fin d’année ne vient ni de
Pixar, ni de Disney, mais de Folimage, un
studio de la région de Valence qui nous
avait déjà offert La Prophétie des
grenouilles et Mia et la Migou. Une fois
de plus, la « french touch » en matière
d’animation fait merveille. On ne trouve
dans Une vie de chat ni princesse aux
longs cheveux, ni bébêtes pétomanes
comme dans Shrek, mais une petite fille
nommée Zoé, devenue mutique après la
mort de son père, un policier abattu par
un truand. Sa mère, devenue commissaire
de police, pourchasse le coupable…
qui tombera grâce à l’aide inattendue du
propre chat de Zoé. Un dessin animé au
scénario de polar, avec gangsters à la
mie de pain (et clins d’œil à Scorsese !),
c’est déjà une surprise. Si on ajoute que
le suspense est maintenu de bout en
bout, que les personnages sont drôles et
humains et le graphisme d’une rare
élégance (tout en veloutés au pastel sec
jouant sur les clairs obscurs),
on comprendra l’originalité de cet OVNI
aux décors superbes qui mérite de faire
un vrai tabac familial.
Bernard Génin
Dessin animé de Jean-Loup
Felicioli et Alain Gagnol (70’).
« NONO »
DEUX FOIS OUI !
Ecrite par Sacha Guitry
alors qu’il avait à peine vingt ans,
voici une piquante comédie. Julie
Depardieu prête son charme et sa
malice à Nono, cocotte qui mène les
hommes par le bout du nez.
Elle se partage entre deux amants,
un jeune (Xavier Gallais) et un mûr
( Michel Fau). Qui l’emportera ?
Brigitte Catillon campe avec esprit
une maîtresse délaissée.
Théâtre de la
Madeleine, Paris VIII e .
Tél. : 01.42.65.07.09
Vendredi 17 décembre 2010 | numéro 2547
HARTMANN
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