Bulletin d'inscription stages de football MONTAIGU été ... - Foot2Foot

BULLETIN D’INSCRIPTION 2013 « MONTAIGU » Individuel
A renvoyer à : FC Montaigu, Stages d’été, BP 233, 85602 Montaigu cedex
Partie réservée à l’administration
Stages confirmé par courrier Règlement 1 (date: J /M /2013)
Stages confirmé par mail Règlement 2 (date: J /M /M /2013)
Copie de la licence ou certificat médical
Règlement 3 (date: J /M /M /M /2013)
Fiche sanitaire
Règlement 4 (date: J /M /M /M /M /2013)
Diplôme d’aptitude à la pratique de la natation Facture
Option fichier photos
Stagiaire (8 à 17 ans)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Poste :
Club : O u i
Si oui, nom du club :
Numéro de sécurité sociale :
Nom et numéro de mutuelle :
Grille des tailles
Non
Cochez la case grisée correspondant à votre choix
Maillots / shorts
Tailles XXXS XXS XS S M/L
Statures 122/134 134/146 146/158 158/164 164/176
Pension Complète (*du dimanche au vendredi)
STAGES DATES DU SEJOUR
Stages n°1 Du 7 au 12 juillet
Stages n°2 Du 14 au 19 juillet
Adulte responsable *Les séjours en penson complète
Si vous ne souhaitez pas accompagner votre enfant le dimanche soir (cocher la case ci-dessous)
J’accompagnerai mon enfant directement au stade Municipal de Montaigu, rue du Mondial, le lundi matin à 9 heures.
XL
176/+
Remplissez les cases blanches (dans l’ordre de préférence)
Autorisations
Adulte responsable
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
E-mail : @
Personne à joindre en cas d’urgence :
Cochez la case grisée correspondant à votre choix
Chaussettes
Equivalence 29/31 32/34 35/37 38/40 41/43
Tailles 31 34 37 40 43
Demi Pension (du lundi au vendredi)
STAGES DATES DU SEJOUR
Stages n°3 Du 8 au 12 juillet
Stages n°4 Du 15 au 19 juillet
Choix n°1 Stage n°……… Choix n°2 Stage n°………
PHOTO
(obligatoire)
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame
• Autorise l’organisateur à prendre toutes mesures (faire soigner ou faire pratiquer une intervention chirurgicale) en cas de nécessité.
• M’engage à rembourser, sur présentation des justificatifs, les frais médicaux avancés par l’organisateur.
• Autorise l’organisateur à utiliser les vidéos, photos du stage, sur tous les supports publicitaires et Internet. A publier la liste des gagnants
(nom+prénom+âge) sur le site Internet www.foot2foot.fr et ce, à titre gracieux, dans le respect des droits de l’enfant, sans aucune compensation.
• Autorise l’organisateur à suspendre les activités sportives de mon enfant si le comportement de celui- ci est jugé intolérable. Le renvoi disciplinaire
ne pourra donner lieu à aucun remboursement.
• Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage (annulation, interruption, assurance, tarif …)
• Déclare que toutes les informations indiquées sont exactes.
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BULLETIN D’INSCRIPTION 2013 « MONTAIGU » Individuel
A renvoyer à : FC Montaigu, Stages d’été, BP 233, 85602 Montaigu cedex
Parrainage
Devenez parrain des stages de football FC Montaigu Foot2Foot
Déduction de 5 euros sur votre stage en demi pension soit 190 euros
Déduction de 10 euros sur votre stage en pension complète soit 385 euros
Je parraine (Nom et Prénom du frère, de la sœur ou d’un ami)
Je ne parraine pas
Option
Le fichier des photos de stage : tous les instants de la semaine sera envoyé par mail (tarif : 10 euros à régler à l’inscription) pas de vente sur place
Modalités de paiement
ATTENTION : Tout règlement doit être adressé par chèque libellé à l’ordre des Stages d’été FCM
Cochez la case colorée correspondant à votre choix (Possibilité de règlement par chèque en intégralité et jusqu’à 4 fois sans frais)
Pension complète (règlement en 4 fois)
Confirmation
Confirmation de votre inscription
Je souhaite recevoir la confirmation par mail à l’adresse suivante @
Je souhaite recevoir la confirmation par courrier et vous joins une enveloppe timbrée.
Fait à Signature
Le
1 - Règlement intégral : 395 euros
1 - Règlement en 2 fois : 2 x 197,50 euros
1 - Règlement en 3 fois : 1 x 135 euros et 2 x 130 euros
1 - Règlement en 4 fois : 1 x 95 euros et 3 x 100 euros
1 - Participation au stage pour la 2ème année consécutive : 385 euros
(Règlement en 2 fois : 2 x 192,50 euros / Règlement en 3 fois : 1 x 125 euros et 2 x 130 euros / Règlement en 4 fois : 1 x 85 euros et 3 x 100 euros)
Demi Pension (règlement en 3 fois)
2 - Règlement intégral : 195 euros
2 - Règlement en 2 fois : 2 x 97,50 euros
2 - Règlement en 3 fois : 2 x 65 euros
2 - Participation au stage pour la 2ème année consécutive : 185 euros
Règlement en 2 fois : 2 x 97,50 euros / Règlement en 3 fois : 1 x 65 euros et 2 x 60 euros
3 - Participation personnelle « chèque vacances / coupons sport / CAF / MSA ...» (montant : euros)
4 - Parrainage (1 frère - sœur - ami) Les réductions ne sont pas cumulables
5 - Fichier des photos de stage (10 euros)
Ne remplir que les cases nécessaires et inscrire le total dû
Total : (1 ou 2 - euros) + (3 - euros) + (4 - euros) + (5 - euros) = Total dû : euros
Je désire une facture
Je ne désire pas de facture
Je souhaite recevoir les offres des partenaires de Foot2Foot Events oui non
Je souhaite recevoir la Newsletter et être informé des prochains stages Foot2Foot Events oui non

FICHE SANITAIRE 1 « MONTAIGU » Individuel
A renvoyer à : FC Montaigu, Stages d’été, BP 233, 85602 Montaigu cedex
1 - Enfant
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Garçon Fille:
Dates et lieu du séjour :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l’enfant; elle évite de vous démunir de son carnet
de santé et vous sera rendue à la fin du séjour.
2 - Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant)
Vaccins obligatoires Oui Non Dates des derniers rappels Vaccins recommandés Dates
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole - Oreillons - Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication
Attention: le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication
3 - Renseignements médicaux concernant l’enfant
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? Oui non (rayer la mention inutile)
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole Varicelle Angine Rhumatisme articulaire Scarlatine
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Coqueluche Otite Rougeole Oreillons
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Allergies: Asthme Oui Non Médicamenteuses Oui Non Autres
Alimentaires Oui Non Prescriptions alimentaires
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)

FICHE SANITAIRE 2 « MONTAIGU » Individuel
A renvoyer à : FC Montaigu, Stages d’été, BP 233, 85602 Montaigu cedex
Indiquez ci-après:
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates de
les précautions à prendre.
4 - Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte –t-il des lentilles , des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc… précisez.
5 - Responsable de l’enfant
Nom Prénom
Adresse (pendant le séjour)
Tél. fixe (et portable), domicile Bureau
Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)
Je soussigné, Responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés
sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date: Signature:
Observations
A remplir par le directeur à l’attention des familles
Coordonnées de l’organisateur du séjour ou du centre de vacances
Centre d’hébergement
Stade Municipal Maxime Bossis
Rue du Mondial, BP 233
85602 MONTAIGU Cedex

CONDITIONS GENERALES 1 « MONTAIGU » A conserver par le client
Inscription
1 / Dossier complété par les parents ou le représentant légal.
2 / Joindre les pièces jointes suivantes :
- Pour les licenciés : La photocopie recto / verso de la licence du stagiaire.
- Pour les non licenciés : Un certificat médical autorisant la pratique du football (datant de moins de 3 mois)
- La fiche sanitaire.
- Le diplôme d’aptitude à la pratique de la natation (uniquement pour les activités aquatiques et nautiques)
- Une photo d’identité récente du stagiaire (obligatoire)
- Le règlement du prix de stage, selon le mode choisi.
- Les chèques vacances, coupons sport, prises en charge ...
3 / Assurance Annulation / Interruption : Renseignements l’Européenne d’assurances, 41 rue des Trois Fontanot, 92024 Nanterre Cedex.
Tél: 01 46 43 64 08 / Cotisation 12 euros / Cet organisme est totalement indépendant des stages FC Montaigu Foot2Foot (www.leassur.com)
Tout dossier « Européenne Assurances » envoyé à l’adresse du FC Montaigu ne sera pas traité
Signer la fiche et envoyer le tout à : FC Montaigu, Stages d’été, BP 233, 85602 Montaigu cedex
Annulation de stage
DU FAIT DU STAGIAIRE
- Par lettre recommandée, le cachet de la poste faisant foi.
- De l’inscription à 15 jours du stage : Retenue de 50% du prix total.
- De 14 jours à 8 jours du stage : Retenue de 75% du prix total.
- Moins de 7 jours du stage : Retenue de 100% du prix total.
DU FAIT DE L’ORGANISATEUR
L’organisateur peut être exceptionnellement contraint d’annuler un stage si le nombre minimum de stagiaires (20) n’est pas atteint. Dans ce cas,
l’organisateur vous en informera par courrier électronique ou par téléphone au plus tard 1 mois avant le début du stage.
L’organisateur proposera au stagiaire, dans la mesure du possible, un autre stage organisé au cours de la saison 2013, que le stagiaire sera libre
d’accepter. En cas de refus, l’organisateur remboursera les sommes déjà versées.
Assurance
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE PRIS EN COMPTE
Agrément des séjours
Tous nos séjours sont agréés par le Ministère de la Jeunesse et des Sports. Ils sont habilités à recevoir des aides de votre caisse d’allocations familiales (si
convention existante), de votre comité d’entreprise ou tout autre organisme.
L’Assurance Européenne vous propose une assurance Annulation / Interruption (www.leassur.com)
En cas d’interruption ou d’annulation, le stagiaire sera intégralement remboursé des sommes déjà versées et ce qu’elle que soit la date d’interruption ou
d’annulation. Tout stage commencé est dû. Tout départ volontaire ne donnera lieu à aucun remboursement.
Dans le cas de négligence ou d’une faute de la part de FC Montaigu Foot2Foot du fait de l’organisation de l’événement, ce dernier est couvert par le biais
d’une assurance « Responsabilité Civile ».
Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par l’assurance personnelle du participant.
Equipements du stagiaire
5 maillots (ou tee-shirt) 2 serviettes de bain
3 shorts 2 pull
2 paires de chaussures de sport (running ou training) 1 paire de tongs (claquettes pour la douche)
3 paires de chaussettes 1 casquette
1 paire de chaussures crampons moulés (pas de crampons alu) 1 maillot de bain (slip de bain)
1 paire de protège tibias 1 sac de sport
1 vêtement de pluie 1 serviette de table
1 trousse de toilette (pension complète) 1 cadenas à clé (pension complète)
1 crème solaire 1 bombe ou 1 crème anti moustique
1 ou 2 survêtements Carnet de santé
1 tenue de stage offerte quel que soit le nombre de semaine effectuée

CONDITIONS GENERALES 2 « MONTAIGU » A conserver par le client
Règlement interne
REGLEMENT INTERNE
La participation du stagiaire aux activités sportives a un caractère obligatoire. Pour pratiquer du sport, il convient de respecter quelques règles d’hygiène
et de vie simples : alimentation adaptée, temps de sommeil suffisant et interdiction de fumer.
De plus, l’organisateur, en application des dispositions réglementaires relatives à l’accueil d’enfants mineurs dans ses centres, rappelle que la consommation
d’alcool y est interdite et souligne également l’interdiction de fumer dans les lieux publics et sur les lieux du stage. De même, le régime des sorties est
contrôlé et les enfants mineurs s’engagent à respecter les horaires et les règles de vie du centre.
Le non-respect du règlement intérieur pourra entraîner une mise au point avec les parents ou les tuteurs, et selon le degré de gravité, en cas de faute
justifiant un départ immédiat, le stagiaire pourra être renvoyé chez lui par l’organisateur. Les frais éventuels engendrés par ce renvoi seront à la charge
des parents ou du responsable légal du stagiaire et aucun remboursement ou avoir ne sera accordé.
En inscrivant un enfant mineur à FC Montaigu Foot2Foot, les parents, tuteurs ou représentants légaux ou responsables acceptent la mise en œuvre éventuelle
de leur responsabilité civile et s’engagent à en informer l’intéressé. L’organisateur décline toute responsabilité liée aux actes de vandalisme, destruction
volontaire ou vol commis par un stagiaire pendant la durée de son stage. L’organisateur se dégage de toute responsabilité en cas de vol ou de
dommage d’objets qui ne lui auraient pas été confiés. Pendant toute la durée du stage, le stagiaire est sous la surveillance permanente de l’organisateur.
La prise en charge des stagiaires par l’organisateur débute à l’arrivée le lundi au lieu du rassemblement et cesse en fin de semaine, le vendredi au même
endroit (sauf départ prématuré) pour la demi pension.
Départ du stage
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE PRIS EN COMPTE
Prestations et tarifs
Prestations comprises dans le prix indiqué :
- L’hébergement pour la pension complète (draps et couverture fournis)
- Les repas, goûter compris
- L’encadrement diplômé
- Le matériel nécessaire au bon déroulement de chaque activité
- La tenue du stage (Maillot / short / chaussettes)
- La photo de groupe
- La fiche technique joueur (suivi du stagiaire)
- Le diplôme de fin de stage / le pack cadeau
Le prix du séjour est forfaitaire ; aucun remboursement d’éventuelles prestations non consommées n’est possible.
Le transport « Arrivée gare jusqu’au centre sportif » est pris en charge par Foot2Foot Events.
Consignes
Afin d’éviter les vols, l’argent de poche devra être remis à l’éducateur responsable, le jour de l’arrivée au stage.
Le montant sera enregistré sur une fiche. Le solde sera restitué au stagiaire en fin de séjour. Aucun crédit ne lui sera consenti.
Pendant toute la durée du séjour, le stagiaire est responsable de ses affaires personnelles. Nous recommandons de ne pas emmener d’objets ou vêtements
de valeur (MP3, jeux électroniques, lecteur de musique individuel, équipements de marque, maillot « collector »…).
FC Montaigu Foot2Foot ne peut être tenue pour responsable et n’assure pas le remboursement des objets perdus. L’obligation des assurances en cas de
vol exige qu’une infraction soit constatée. Les petits vols pouvant se produire sur le centre ne rentrent pas dans ce cadre.
EN COURS DE STAGE
- Toutes blessures ou maladies constatées par le médecin de l’organisateur et nécessitant le départ du stagiaire du centre, donnera lieu à un remboursement
calculé au prorata du nombre de jours restant à courir jusqu’à la fin du stage.
- Tout départ volontaire du stagiaire du centre non justifié par des raisons médicales ne donnera lieu à aucun remboursement.
L’organisateur se réserve le droit de ne laisser partir le stagiaire qu’à condition que soit respectée la décision de l’adulte responsable prise concernant son
départ en fin de stage.
A LA FIN DU STAGE
- La « prise en charge par un tiers » n’est valable que pour la fin de journée du dernier jour de stage.
Ce n’est qu’à l’issue de la journée effectuée que le stagiaire sera autorisé à sortir du centre ou à quitter le lieu de rassemblement, à condition que soit
respectée la décision de l’adulte responsable prise concernant le départ du stagiaire en fin de journée.
RENSEIGNEMENTS
FC Montaigu Stages d’été
BP 233
85602 Montaigu Cedex
Mobile : 02 51 46 35 47 ou 06 88 10 95 96 / Mail : contact@foot2foot.fr