imagerie des masses kystiques cervicales de l'enfant - smorl
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IMAGERIE DES MASSES<br />
KYSTIQUES CERVICALES DE<br />
L’ENFANT<br />
I Marzouk, R Braham, M Said, K Zaag, M Golli, A Ennouri, A Gannouni –<br />
service d’<strong>imagerie</strong> médicale CHU F B Monastir - Tunisie
INTRODUCTION :<br />
Les <strong>masses</strong> <strong>cervicales</strong> <strong>kystiques</strong> chez l’enfant sont fréquentes.<br />
L’<strong>imagerie</strong> mo<strong>de</strong>rne (échographie, TDM et IRM) a beaucoup<br />
contribué au diagnostic étiologique précis <strong>de</strong> ces <strong>masses</strong> ainsi<br />
que l’approche thérapeutique <strong>de</strong> certaines lésions.<br />
L’étu<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>masses</strong> <strong>kystiques</strong> <strong>cervicales</strong> doit être envisagée en<br />
fonction <strong><strong>de</strong>s</strong> critères cliniques et <strong>de</strong> la topographie. Une bonne<br />
connaissance <strong>de</strong> l’anatomie et <strong>de</strong> l’embryologie <strong>de</strong> la région<br />
cervicale est nécessaire pour une meilleure approche<br />
diagnostique.
Ce travail illustre à travers 10 cas les différentes<br />
<strong>masses</strong> <strong>kystiques</strong> retrouvées chez l’enfant dominées<br />
<strong>de</strong> façon générale par les kystes du tractus<br />
thyréoglosse, et en second lieu les kystes<br />
branchiaux, l’hygroma kystique, les kystes<br />
<strong>de</strong>rmoi<strong><strong>de</strong>s</strong>, les adénites suppuratives spécifiques et<br />
non spécifiques, le kyste hydatique l’abcès<br />
rétropharyngé et le kyste laryngé.
CAS N° 1<br />
Il s' agit d’ un garçon âgé <strong>de</strong> 6 ans adressé pour tuméfaction<br />
cervicale médiane d’apparition ancienne (4 ans) initialement<br />
indolore mobile a la déglutition <strong>de</strong>venue <strong>de</strong>puis quelques jours<br />
douloureuse avec signes inflammatoires cutanés en regard dans<br />
un contexte fébrile.<br />
Une échographie cervicale est réalisée.<br />
Interprétez ces 2 images.
REPONSE
Échographie cervicale en coupe longitudinale montrant<br />
une formation kystique à contenu finement échogène en<br />
regard <strong>de</strong> l’os hyoï<strong>de</strong>.
On complète alors par une TDM cervicale, décrivez cette lésion.<br />
REPONSE
Coupes TDM sans et après injection <strong>de</strong> PDC à l’étage<br />
infrahyoïdien: formation hypo<strong>de</strong>nse discrètement hétérogène<br />
médiane antérieure dont la paroi est épaisse et se rehausse après<br />
injection <strong>de</strong> PDC.
QUEL est votre diagnostic?<br />
REPONSE
KYSTE DU TRACTUS THYREOGLOSSE
Commentaires :<br />
Les kystes du tractus thyréoglosse KTT représentent la plus fréquente <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
anomalies congénitales du cou (40%). Situés sur la ligne médiane, les kystes<br />
du tractus thyréoglosse correspon<strong>de</strong>nt au reliquat du tractus thyréoglosse et<br />
s’observent à tout âge, avec une fréquence particulière au cours <strong><strong>de</strong>s</strong> 3<br />
premières décennies. La découverte du kyste est généralement fortuite,<br />
quelques fois révélée lors d’une infection ORL par une augmentation brutale<br />
<strong>de</strong> volume et <strong><strong>de</strong>s</strong> signes inflammatoires locaux. La palpation constitue le<br />
temps essentiel du diagnostic : il est situé est en regard <strong>de</strong> l’os hyoï<strong>de</strong> dans<br />
2/3 <strong><strong>de</strong>s</strong> cas, quelques fois légèrement latéralisé mais peut aussi être retrouvé<br />
entre la glan<strong>de</strong> thyroï<strong>de</strong> et la base <strong>de</strong> langue, et s’élève lors <strong>de</strong> la déglutition.<br />
L'échographie cervicale confirme la nature kystique <strong>de</strong> la masse et<br />
permet <strong>de</strong> préciser la présence <strong>de</strong> la glan<strong>de</strong> thyroï<strong>de</strong>. Les kystes <strong>de</strong> siège<br />
prélaryngé mais aussi basi lingual <strong>de</strong> traduisent en échographie par une<br />
formation kystique hypo ou anéchogène médiane ou paramédiane, le plus<br />
souvent latéralisée à gauche , bien limitée <strong>de</strong> 1 à 3 cm <strong>de</strong> diamètre et parfois<br />
enclose dans les muscles intrinsèques.
Àla TDM, ils apparaissent hypo<strong>de</strong>nses bien limités avec un rehaussement<br />
pariétal très faible majoré en cas <strong>de</strong> surinfection. Le passage d’une parie du<br />
kyste sous l’arc antérieur <strong>de</strong> l’os hyoï<strong>de</strong> est très évocateur du diagnostic.<br />
À l’IRM les KTT apparaissent en hyposignal T1 et en hypersignal T2.<br />
Si la glan<strong>de</strong> thyroi<strong>de</strong> n’est pas en place, le KTT doit être considéré comme<br />
une thyroi<strong>de</strong> ectopique et une scintigraphie hyroidienne doit être réalisée. La<br />
présence d’une calcification associée à une composante tissulaire peut être<br />
en rapport avec une dégénérescence maligne.<br />
Le diagnostic différentiel se pose avec les kystes <strong>de</strong>rmoï<strong><strong>de</strong>s</strong>, les<br />
adnépathies nécrosées, les kystes branchiaux du 3 ème arc (plus postérieur),<br />
les lymphangiomes <strong>kystiques</strong> et les tératomes avec une importante<br />
composante kystique.<br />
L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic.
CAS N 2<br />
Enfant <strong>de</strong> 9 ans qui présente une tuméfaction cervicale postérieure<br />
découverte il y quelques mois <strong>de</strong> consistance molle, avec un aspect<br />
normal <strong>de</strong> la peau en regard. Le reste <strong>de</strong> l’examen physique est<br />
sans particularité.<br />
Quelle anomalie remarquez<br />
vous sur cette radiographie <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
parties molles du cou?<br />
REPONSE
La radiographie <strong><strong>de</strong>s</strong> parties molles du cou montre la présence d’un<br />
épaississement <strong><strong>de</strong>s</strong> parties molles postérieures <strong>de</strong> la région cervicale en regard <strong>de</strong><br />
c1 c2 sans visualisation <strong>de</strong> calcification ou d’anomalie rachidienne.
Une échographie cervicale a été<br />
réalisée. Interprétez la.<br />
REPONSE
Échographie cervicale : coupes<br />
longitudinale et transversale<br />
passant par la région cervicale<br />
postérieure: formation kystique<br />
multicloisonnée à contenu<br />
transsonore siégeant au niveau du<br />
tissu graisseux sous cutané <strong>de</strong> la<br />
région postéro-latérale droite <strong>de</strong> la<br />
nuque.
L’échographie Doppler couleur et pulsé est également réalisé en même<br />
temps. Quel plus apporte-il?<br />
REPONSE
L’ échographie en mo<strong>de</strong> doppler couleur montre la présence d’un flux<br />
vasculaire <strong>de</strong> type artériel au niveau <strong><strong>de</strong>s</strong> cloisons.
Une TDM cervicale est réalisée interprétez et donner le premier diagnostic à<br />
évoquer:<br />
REPONSE
diagnostic<br />
Coupes TDM axiales passant par<br />
l’oropharynx réalisées après injection <strong>de</strong><br />
PDC avec reconstructions dans le plan<br />
frontal : on note la présence d’une<br />
formation hypo<strong>de</strong>nse contenant <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
cloisons rehaussées sans limites nettes<br />
avec le muscle sous jacent.
Cet aspect fait fortement évoquer un lymphangiome<br />
macrokystique ce qui a été confirmé après traitement<br />
chirurgical et examen anatomopathologique <strong>de</strong> la<br />
pièce.
Commentaires:<br />
Les lymphangiomes <strong>kystiques</strong> sont <strong><strong>de</strong>s</strong> malformations congénitales du système<br />
lymphatique par l’absence <strong>de</strong> communication d’un sac lymphatique avec le<br />
système périphérique. Ils peuvent se localiser dans l’abdomen, le thorax, et<br />
au niveau cervical comme chez notre patient. La localisation cervico faciale est la<br />
plus fréquente (40 à 75%) et se rencontre plus dans l’enfance : 90% avant l’âge<br />
<strong>de</strong> 20 ans, mais peut être découverte à tout âge <strong>de</strong> la vie en raison <strong>de</strong> la latence<br />
d’évolution.<br />
Ils sont constitués <strong>de</strong> cavités <strong>de</strong> taille variable <strong>de</strong> 1 mm à 5 cm et sont classés en<br />
trois types :<br />
1- les lymphangiomes micro<strong>kystiques</strong> composés <strong>de</strong> vaisseaux lymphatiques<br />
analogues à <strong><strong>de</strong>s</strong> capillaires.<br />
2- les lymphangiomes caverneux comportant <strong><strong>de</strong>s</strong> vaisseaux lymphatiques<br />
dilatés avec une couche endothéliale associée ou non à une couche adventitielle<br />
3- les lymphangiomes macro<strong>kystiques</strong> ou cystic hygroma sont les plus<br />
fréquents et sont formés par un conglomérat <strong>de</strong> poches liquidiennes accolées<br />
entre elles et donnant un aspect multiloculaires.
L’<strong>imagerie</strong> :<br />
La radiographie standard met en évi<strong>de</strong>nce une opacité hydrique, à<br />
limite nette, refoulant selon son volume les organes avoisinants.<br />
A l’échographie, le lymphangiome macrokystique apparaît sous forme<br />
d’une masse <strong>de</strong> caractère kystique, cloisonnée, constituée <strong>de</strong> plusieurs<br />
kystes <strong>de</strong> taille variable séparés par <strong><strong>de</strong>s</strong> cloisons plus ou moins fines. Le<br />
contenu kystique peut être hétérogène avec parfoisla présence d’un<br />
niveau liqui<strong>de</strong>-liqui<strong>de</strong> témoignant d’une hémorragie intrakystique.<br />
en pério<strong>de</strong> anténatale, elle permet <strong>de</strong> la situer par rapport au rachis<br />
cervical et doit la distinguer <strong>de</strong> l’hygroma colli <strong>de</strong> pronostic différent. En<br />
pério<strong>de</strong> néonatale, elle permet <strong>de</strong> confirmer le diagnostic, <strong>de</strong> préciser le<br />
volume, les limites et les rapports <strong>de</strong> la tumeur an particulier par rapport<br />
aux vaisseaux du cou. Elle permet <strong>de</strong> rechercher le prolongement<br />
médiastinal et <strong>de</strong> surveiller l’évolution <strong>de</strong> lésions.<br />
Le Doppler couleur peut montrer la présence d’un flux vasculaire au<br />
niveau <strong><strong>de</strong>s</strong> cloisons. Ils’y associe le plus souvent un contingent soli<strong>de</strong><br />
relié aux images <strong>kystiques</strong>.
La TDM:<br />
Elle permet <strong>de</strong> mieux préciser et d’analyser les extensions vers les<br />
régions parotidiennes, para pharyngées et médiastinales, ce qui peut<br />
modifier le protocole thérapeutique. Le lymphangiome se traduit par<br />
une masse relativement homogène dont la <strong>de</strong>nsité est<br />
essentiellement liquidienne ne se rehaussant pas. elle est souvent<br />
cloisonnée, avec un rehaussement <strong>de</strong> certaines cloisons. Le<br />
lymphangiome micro kystique a tendance à infiltrer les structures<br />
adjacentes, les limites sont alors difficiles à étudier sur la TDM.<br />
L’IRM(fig):<br />
Elle permet un bilan cartographique <strong><strong>de</strong>s</strong> lymphangiomes, en particuler<br />
pour les formes pseudoinfiltratives iso<strong>de</strong>nses au musle. Elle montre<br />
un hyposignal hétérogène par rapport au muscle, parfois un<br />
hypersignal signe <strong>de</strong> saignement récent. Elle peut également montrer<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> hypersignaux T1 en rapport avec la graisse contenue dans les<br />
septa. Il n’existe aucun pédicule vasculaire nourricier contrairement<br />
aux hémangiomes. En T2 c’est un hypersignal franc homogène<br />
supérieur à celui <strong>de</strong> la graisse vu le contenu richement protéique.
IRM séquences axiales T1 et T2 passant par l’étage infra-hyoidien : lymphangiome<br />
macrokystique cervical étendu dans la région antérolatérale gauche du cou, avec<br />
présence d’un kyste compliqué ().
Coupe IRM coronale <strong>de</strong> la région cervicale en pondération T1: noter l’extension<br />
<strong>de</strong> la masse au niveaux du creux sus sternal refoulant un vaisseau supraaortique.
Diagnostic différentiel:<br />
Selon l’aspect échographique ;<br />
Liquidien: - abcès (contexte clinique)<br />
- hématome (TDM et IRM)<br />
- angiome veineux (ponction avec analyse du liqui<strong>de</strong>)<br />
- autre tumeurs <strong>kystiques</strong> ; KTTG (médian), kyste branchial, tératome.)<br />
Tissulaire: - hémangiome (aspect du doppler, IRM et évolutif)<br />
- tumeurs soli<strong><strong>de</strong>s</strong>.
CAS N ° 3:<br />
Enfant âgé <strong>de</strong> 5 ans issu d’un milieu rural qui consulte pour tuméfaction<br />
sous angulo-mandibulaire droite évoluant <strong>de</strong>puis 2 mois dans un contexte<br />
d’apyrexie. L’examen physique trouve une masse ferme non douloureuse à<br />
la palpation, la peau en regard est normale.<br />
Une échographie cervicale a été pratiquée; en voici trois clichés
Décrivez ces anomalies<br />
REPONSE
Multiples Formations ovalaires bien<br />
limitées <strong>cervicales</strong> bilatérales à double<br />
composante hypoéchogène tissulaire<br />
et anéchogène liquidienne<br />
correspondant à <strong>de</strong> la nécrose.
On complète par une TDM cervico thoracique,<br />
interprétez ces clichés
REPONSE
Coupes TDM après injections <strong>de</strong> PDC<br />
passant par la région infrahyoïdienne :<br />
présence d’un agglomérat multiples<br />
formations hypo<strong>de</strong>nses se rehaussant en<br />
périphérie après injection siégeant au<br />
niveau <strong><strong>de</strong>s</strong> espaces cervicaux<br />
postérieurs étendues en avant aux<br />
espaces carotidiens.
Que remarquez vous sur la TDM Thoracique?<br />
REPONSE
La TDM Thoracique est d’un grand apport dans le diagnostic<br />
étiologique, elle montre sur la coupe en fenêtre parenchymateuse<br />
une caverne ()signant la tuberculose.<br />
Elle montre également <strong>de</strong>ux autres <strong>masses</strong> <strong>kystiques</strong> basi<strong>cervicales</strong><br />
en rapport avec d’autres adénopathies nécrosées.
Diagnostic : adénopathies tuberculeuses liquefiées.<br />
Commentaires:<br />
L’atteinte ganglionnaire est l’atteinte la plus fréquente <strong>de</strong> la tuberculose au<br />
niveau <strong>de</strong> la tête et du cou. Les adénopathies sont souvent peu douloureuses<br />
pouvant être uni ou bilatérales. Le triangle <strong>de</strong> la chaîne jugulaire interne sont<br />
le plus souvent touchés. Leurs aspects varie selon la phase <strong>de</strong> la maladie et<br />
ce n’est qu’en phase subaigue qu’apparaissent <strong><strong>de</strong>s</strong> hypoéchogénicités et <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
hypo<strong>de</strong>nsités intra ganglionnaires qui peut aller jusqu’à l’aspect<br />
pseudoliquidien (nécrotico-kystique) en rapport avec <strong>de</strong> la nécrose ou <strong>de</strong><br />
l’abcédation. C’est l’aspect le plus fréquemment rencontré <strong>de</strong> la tuberculose<br />
ganglionnaire. l‘œdème péri-ganglionnaire donne un aspect flou « voilé » <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
contours. La nécrose centrale <strong>de</strong> l’adénopathie et l’inflammation<br />
périlésionnelle sont à l’origine <strong><strong>de</strong>s</strong> ruptures capsulaires avec formation<br />
d’abcès et <strong>de</strong> fistules.<br />
Le diagnostic différentiel se pose avec les adénopathies métastatiques<br />
notamment lymphomateuses qui sont d’aspect peu spécifiques elles sont<br />
hypoéchogènes avec perte du hile ganglionnaire. En TDM il existe une prise<br />
<strong>de</strong> contraste annulaire, irrégulière avec infiltration <strong>de</strong> la graisse. Cet aspect<br />
peut également se voir aussi après chirurgie, une irradiation, au cours d’une<br />
infection active ou d’une poussée inflammatoire.
CAS N° 4:<br />
Fillette âgée <strong>de</strong> 15 ans consulte pour dysphagie et dyspnée évoluant<br />
<strong>de</strong>puis une semaine dans un contexte fébrile. À la biologie la CRP est<br />
élevée avec hyperleucocytose à Polynucléaires.<br />
Qu’observez vous sur la radiographie standard et l’échographie cervicale ci<br />
jointes ?
REPONSE
la radiographie standard montre un épaississement <strong><strong>de</strong>s</strong> parties molles<br />
prévertrébrales du cou.<br />
L’échographie cervicale a permis <strong>de</strong> déceler une formation liquidienne<br />
hétérogène prévertébrale assez bien limitée
Cette TDM vous apporte t-elle une orientation<br />
diagnostique?<br />
REPONSE
Coupes axiales TDM sans et avec injection <strong>de</strong> PDC passnt par<br />
l’oropharynx : volumineuse formation hypo<strong>de</strong>nse hétérogène occupant<br />
l’espace rétropharyngé étendue à l’espace parapharyngé droit, faisant<br />
saillie dans l’oropharynx. Cette formation se rehausse d’une façon<br />
hétérogène après injection du PDC délimitant <strong><strong>de</strong>s</strong> zones hypo<strong>de</strong>nses.
Reconstruction sagittale fenêtre partie molle et osseuse permettant <strong>de</strong> mieux<br />
apprécier l’étendue en hauteur <strong>de</strong> l’abcès dans l’espace rétropharyngé.<br />
Diagnostic: abcès rétropharyngé.
Commentaires:<br />
Le diagnostic <strong><strong>de</strong>s</strong> abcès rétropharyngés se pose à l’<strong>imagerie</strong> :<br />
La radiographie du rachis cervical <strong>de</strong> profil réalisés <strong>de</strong> préference en inspiration<br />
peut montrer une opacité hydrique située entre le plan vertébral et la cavité<br />
pharyngée, parfois elle-même siège <strong>de</strong> quelques bulles d’air signant la présence<br />
<strong>de</strong> germes anaérobies.<br />
L’échographie cervicale en mo<strong>de</strong> B montre l’épaississement <strong><strong>de</strong>s</strong> parties molles<br />
latéro<strong>cervicales</strong> en rapport avec la cellulite elle permet <strong>de</strong> détecter les<br />
collections. Au Doppler couleur, elle met en évi<strong>de</strong>nce <strong><strong>de</strong>s</strong> adénopathies<br />
inflammatoires hypervascularisées (fig) et permet aussi <strong>de</strong> détecter<br />
d’éventuelles thromboses jugulaires.
La TDM est indiquée en urgence pour confirmer le diagnostic avec<br />
une sensibilité <strong>de</strong> 80,8 % et apprécier le siège exact <strong>de</strong> l'abcès ainsi<br />
que ses rapports avec les structures voisines. L'interprétation est<br />
améliorée grâce à l'injection <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste qui peut révéler<br />
la présence d'un rehaussement en périphérie avec une image<br />
centrale hypo<strong>de</strong>nse et nécrotique évocatrice d'une collection.<br />
L’IRM vient pallier la TDM puisqu’elle a l’avantage <strong>de</strong> bien mettre en<br />
évi<strong>de</strong>nce les tissus mous et <strong>de</strong> bien analyser l’extension<br />
locorégionale du processus infectieux notamment en endocanalaire<br />
permettant ainsi <strong>de</strong> guetter une éventuelle épidurite. Elle permet<br />
également une bonne visualisation <strong><strong>de</strong>s</strong> vaisseaux et <strong>de</strong> préciser la<br />
présence ou non d’une éventuelle thrombose. Les limites sont les<br />
artéfacts <strong>de</strong>ntaires.
Le diagnostic <strong>de</strong> phlegmon rétropharyngé ou latéropharyngé est<br />
porté sur <strong><strong>de</strong>s</strong> critères cliniques. L'<strong>imagerie</strong> permet <strong>de</strong> confirmer ce<br />
diagnostic mais ne permet pas toujours <strong>de</strong> préciser formellement le<br />
sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'infection. Un drainage chirurgical s'impose si une<br />
collection est présente.
Cas N° 5:<br />
Enfant âgée <strong>de</strong> 8 ans consulte pour tuméfaction basi-cervicale médiane sus<br />
sternale ferme, non mobile.<br />
Une échographie est faite, que montre t-elle?<br />
REPONSE
Coupes longitudinale et transversales montrant une formation ovalaire bien<br />
limitée hypoéchogène <strong>de</strong> siège médian sous mental.
Commentaires:<br />
Le diagnostic a été établi par l’histologie :<br />
KYSTE DERMOIDE<br />
Les kystes <strong>de</strong>rmoi<strong><strong>de</strong>s</strong> sont liés à une inclusion ecto<strong>de</strong>rmique lors <strong>de</strong> la fusion <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
arcs branchiaux.<br />
L’âge <strong>de</strong> survenue est variable mais semble cependant plus précoce que pour le<br />
kyste du tractus thyréoglosse.<br />
Cliniquement, les kystes se présentent sous la forme d’une tumeur mobile, le<br />
plussouvent ferme. Leur localisation au niveau <strong>de</strong> la tête et cou est estimée à 7%.<br />
Généralement médians, ils siègent au niveau <strong>de</strong> la région orbitaire, au niveau du<br />
plancher buccal et <strong><strong>de</strong>s</strong> cavités nasales. Ils peuvent s’étendre <strong>de</strong> la région sous<br />
mentale à la fourchette sternale. Le plus souvent, il s’agit <strong>de</strong> kyste sus hyoïdien<br />
localisé soit au niveau du plancher buccal soit en position génio-glosse, plus rarement<br />
en position génio-hyoïdienne, sous mentale et parfois maxillaire.
IMAGERIE:<br />
Leur aspect échographique est non spécifique, il s’agit <strong>de</strong> petites <strong>masses</strong><br />
échogènes parfois hétérogènes.<br />
La TDM et l’IRM sont rarement utilisées et objectivent essentiellement un<br />
contenu épais pseudo liquidien voir lipidique.<br />
L’histologie confirme le diagnostic et permet <strong>de</strong> les différencier du kyste<br />
épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> et du kyste tératoï<strong>de</strong>.
Cas N° 6<br />
fille <strong>de</strong> 12 ans, d’origine rurale avec<br />
notion d’élevage <strong><strong>de</strong>s</strong> animaux dans<br />
l’entourage. Elle a était opérée, il y a 1<br />
an pour hydatidose hépatique, les<br />
suites opératoires étaient simples.<br />
L’histoire actuelle remonte à 8 mois par<br />
l’apparition d’une masse cervicale<br />
antéro latérale gauche.<br />
L’examen clinique trouvait une patiente<br />
apyrétique, en bon état général ; La<br />
masse est indolore, <strong>de</strong> 6 cm <strong>de</strong> grand<br />
axe, rénitente, mobile par rapport au<br />
plan superficiel, avec une peau saine<br />
en regard. Par ailleurs, absence<br />
d’adénopathies et la loge thyroïdienne<br />
était libre.<br />
Une échographie cervicale a été<br />
réalisée, complétée par un examen<br />
tomo<strong>de</strong>nsitométrique
1-Interpréter ces images ?<br />
REPONSE
1-Interpréter ces images ?<br />
Les coupes échographique montraient une volumineuse<br />
masse ovalaire, bien limitée, <strong>de</strong> 6 cm <strong>de</strong> grand axe. Elle<br />
est d’échostructure très hétérogène à prédominance<br />
hypoéchogène pseudo tissulaire avec quelques plages<br />
anéchogènes. On individualise <strong><strong>de</strong>s</strong> ban<strong><strong>de</strong>s</strong> ou pseudo<br />
cloisons hyperéchogènes, rubanées, entrecroisées<br />
rappelant l’image d’une membrane hydatique. Cette<br />
masse se prolonge en bas dans l’orifice cervicothoracique
Une TDM cervicale est indiquée pour une meilleure étu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
l’extension et <strong><strong>de</strong>s</strong> rapports du kyste en pré opératoire.<br />
REPONSE
La tomo<strong>de</strong>nsitométrie cervico thoracique a<br />
confirmé la nature liquidienne <strong>de</strong> la masse. Elle est<br />
homogène, à paroi fine, occupant l’étage sous<br />
hyoïdien, refoulant en <strong>de</strong>dans le lobe gauche <strong>de</strong> la<br />
thyroï<strong>de</strong>, en bas l’axe vasculaire jugulo carotidien,<br />
elle se développe entre le muscle sterno cleido<br />
mastoïdien qui est refoulé en <strong>de</strong>hors et le muscle<br />
sterno hyoïdien. Les coupes tomo<strong>de</strong>nsitométriques<br />
à l’étage thoracique ont montré l’extension <strong>de</strong> la<br />
masse dans le médiastin antéro-supérieur, à ce<br />
niveau, la masse paraît cloisonnée délimitant au<br />
moins trois formations <strong>kystiques</strong>.
2. Quel diagnostic évoquez vous?<br />
REPONSE<br />
Au total , il s’agit d’une volumineuse masse kystique cervico<br />
médiastinale gauche, se développant au dépend <strong><strong>de</strong>s</strong> tissus mous. Le<br />
diagnostic du kyste hydatique cervico thoracique a été évoqué<br />
<strong>de</strong>vant les antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> la patiente, l’aspect clinique et<br />
échographique <strong>de</strong> la masse ainsi que la réapparition d’un <strong>de</strong>uxième<br />
arc 5 à la sérologie hydatique <strong>de</strong> contrôle.
Les coupes passant par le foie décèles 3 kystes hydatiques signant la<br />
récidive et la réinfestation parasitaire.
En per opératoire, l’aspiration du<br />
kyste retire un liqui<strong>de</strong> eau <strong>de</strong><br />
roche, notez la membrane<br />
proligère du parasite ().<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> kyste<br />
hydatique a été posé par<br />
l’histologie
commentaire<br />
Chez <strong>l'enfant</strong> l'hydatidose musculaire est exceptionnelle même en pays d'endémie.<br />
Elle vient au quatrième rang après le poumon, le foie et la rate. Sa fréquence est<br />
estimée entre 1 et 5,4 %. Cette rareté s'explique d'abord par le cycle du parasite,<br />
qui empruntant le système porte est arrêté dans 80% cas aux niveaux du foie et<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> poumons, ensuite par <strong><strong>de</strong>s</strong> phénomènes locaux propres aux muscles où la<br />
contractilité <strong>de</strong> la fibre musculaire et la production d'aci<strong>de</strong> lactique, élément<br />
toxique pour le parasite, empêchent la nidation et la croissance du parasite.<br />
L'hydatidose musculaire est essentiellement interstitielle, puisque l'embryon se<br />
greffe dans le tissu cellulo-adipeux . Elle touche électivement les muscles<br />
proximaux du cou, du tronc et <strong><strong>de</strong>s</strong> membres, en raison <strong>de</strong> leur richesse vasculaire<br />
et leur irrigation massive en pério<strong>de</strong> d'activité fonctionnelle.<br />
Le Kyste hydatique cervical est rarement évoqué même en zone d'endémie. En<br />
effet l'hydatidose est une <strong><strong>de</strong>s</strong> causes les plus exceptionnelles <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>masses</strong><br />
<strong>cervicales</strong>, toutefois, on doit y penser lorsque d'autres localisations existent,<br />
comme dans notre observation.
L’<strong>imagerie</strong> présente un double intérêt dans le cadre <strong>de</strong> l’hydatidose, celui du<br />
diagnostic positif, en affirmant la nature liquidienne <strong>de</strong> la masse et en précisant<br />
les rapports avec les voies aéro-digestives, les éléments vasculaires et faire un<br />
bilan d’extension précis à la recherche d’autre localisation hydatique extracervicale.<br />
L’échographie constitue le plus souvent l’examen clé <strong>de</strong> l’orientation<br />
diagnostique . Elle précise la nature liquidienne <strong>de</strong> la tuméfaction, la taille , le<br />
siège et le type du kyste. Sa sensibilité est <strong>de</strong> 95% et peut atteindre 100 % <strong>de</strong><br />
valeur diagnostique dans les formes avec vésicules filles. Elle objective <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
aspects comparables à ceux d’autres localisations viscérales, en particulier<br />
hépatiques en répondant à la classification <strong>de</strong> Gharbi. C’est le type I et IV ainsi<br />
que les <strong>masses</strong> volumineuses et/ou profon<strong><strong>de</strong>s</strong> qui posent souvent les problèmes<br />
<strong>de</strong> diagnostic différentiel. D’où l’intérêt <strong>de</strong> la tomo<strong>de</strong>nsitométrie qui permet<br />
d’affirmer la nature liquidienne <strong>de</strong> la masse, avec un diagnostic précis <strong>de</strong> la<br />
topographie, la taille et les rapports.<br />
L’IRM, meilleur outil actuellement <strong>de</strong> détection et <strong>de</strong> caractérisation <strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>masses</strong><br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> tissus mous, est le moyen d’<strong>imagerie</strong> le plus utile en pathologie hydatique<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> parties molles chaque fois que l’aspect échographique est atypique. En plus<br />
<strong>de</strong> la démonstration <strong><strong>de</strong>s</strong> vésicules et <strong>de</strong> membrane , l’hyposignal T2 <strong>de</strong> la paroi<br />
et le rehaussement péri kystique sont pathognomoniques <strong>de</strong> l’hydatidose <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
tissus mous.
L’extension médiastinale fait discuter essentiellement <strong>de</strong>ux diagnostics:<br />
le lymphangiome kystique et le kyste cervical thymique.<br />
Le lymphangiome kystique est <strong>de</strong> siège souvent cervical avec possibilité<br />
d’extension médiastinale dans 3 à 10% <strong><strong>de</strong>s</strong> cas. Il est multi-cloisonné,<br />
dont la paroi et les cloisons se rehaussent après injection <strong>de</strong> contraste.<br />
Le kyste cervical thymique se développe le plus souvent dans le creux<br />
sus-claviculaire gauche, sous forme d’une masse kystique uniloculaire<br />
parallèle au muscle sterno-cléido-mastoïdien, adjacente à l’espace<br />
carotidien avec extension médiastinale dans 50% <strong><strong>de</strong>s</strong> cas.
Cas N° 7<br />
Un garçon âgé <strong>de</strong> 12 ans consulte pour tuméfaction latérocervicale droite<br />
évoluant <strong>de</strong>puis 2 mois. L’examen physique trouve une tuméfaction molle<br />
d’environ 2 cm <strong>de</strong> grand axe sans adénopathies <strong>cervicales</strong> associées.<br />
Une échographie cervicale a été réalisée<br />
Interprétez cette image.<br />
REPONSE
Coupe longitudinale montrant une formation hypoéchogène sous cutanée<br />
ovalaire, discrètement hétérogène latéro cervicale droite en avant <strong>de</strong> l’artère<br />
et <strong>de</strong> la veine jugulaire droite. On ne note d’adénopathie cervicale associée.<br />
La glan<strong>de</strong> thyroï<strong>de</strong> est d’aspect échographique normal.
Un complément <strong>de</strong> TDM cervicale est fait<br />
décrivez la lésion quel est votre diagnostic ?<br />
REPONSE
TDM sans et après injection <strong>de</strong> PDC : formation kystique<br />
hypo<strong>de</strong>nse dans les espaces carotidiens et cervical<br />
postérieur droits refoulant le sterno-cleido-mastoïdien en<br />
<strong>de</strong>hors et en arrière et l’axe vasculaire jugulo-carotidien en<br />
<strong>de</strong>dans, la glan<strong>de</strong> sous maxillaire droite en avant<br />
Diagnostic : KYSTE DE LA 2 èME FENTE BRACHIALE
Cas N°8:<br />
Fillette âgée <strong>de</strong> 9 ans consulte pour fistule cutanée faisant sourdre un<br />
liqui<strong>de</strong> jaune citrin située au niveau du 1/3 inférieur du bord antérieur du<br />
sterno-cléidomastoïdien et évoluant <strong>de</strong>puis 3 mois.<br />
Interprétez ces <strong>de</strong>ux clichés d’échographie cervicale.<br />
REPONSE
L’échographie cervicale en regard <strong>de</strong> l’orifice externe <strong>de</strong> la fistule trouve<br />
une formation hypoéchogène hétérogène préthyroidienne
Un complément <strong>de</strong> TDM cervicale a été réalisé interpértez ces<br />
images.<br />
REPONSE
La TDM cervicale avec <strong><strong>de</strong>s</strong> coupes axiales avec injection intraveineuse<br />
<strong>de</strong> PDC montre une formation hypo<strong>de</strong>nse hétérogène mallimitée au sein<br />
d’un épaississement <strong><strong>de</strong>s</strong> parties molles préthyroïdiennes gauches.
La fisulographie a permis <strong>de</strong> montrer le trajet fistuleux dirigé vers<br />
la cavité pharyngée.<br />
Diagnostic : kyste <strong>de</strong> la 3 ème fente brachiale.
Commentaires:<br />
Les anomalies branchiales résultent <strong>de</strong><br />
l’involution incomplète <strong>de</strong> l’appareil branchial.<br />
Rappel d’embryologie<br />
L’appareil branchial apparaît à la 3-4e semaine<br />
<strong>de</strong> vie embryonnaire sur les parois latérales <strong>de</strong><br />
l’intestin pharyngien. Il s’agit <strong>de</strong> six paires<br />
d’arcs séparés par une série <strong>de</strong> dépressions<br />
ecto- et endoblastiques: on compte cinq<br />
poches endoblastiques et quatre sillons<br />
ectoblastiques. Le 1er arc est l’arc<br />
mandibulaire, Le 2e arc est l’arc hyoïdien, Le<br />
3e arc forme la gran<strong>de</strong> corne et le corps <strong>de</strong> l’os<br />
hyoï<strong>de</strong>, les cornes supérieures du cartilage<br />
thyroï<strong>de</strong>, le segment proximal <strong>de</strong> la caroti<strong>de</strong><br />
interne, le nerf glossopharyngien, Le 4e arc<br />
forme le cartilage thyroï<strong>de</strong>, le nerf laryngé<br />
supérieur, les muscles constricteurs du<br />
pharynx, l’arc aortique et l’artère sous-clavière,<br />
La parathyroï<strong>de</strong> supérieure se développe à<br />
partir <strong>de</strong> la 4e poche qui s’ouvre dans le sinus<br />
piriforme.
Schéma expliquant le kyste <strong>de</strong> la<br />
2 ème fente brachiale [M. HAMOIR<br />
LOUVAIN MED. 117: 410-424, 1998].<br />
Le kyste <strong>de</strong> la 2 ème fente brachiale:<br />
les anomalies <strong>de</strong> la 2e fente sont les<br />
plus fréquentes. Les fistules sont<br />
rencontrées le plus souvent dans<br />
l’enfance, les formes <strong>kystiques</strong> sont <strong>de</strong><br />
révélation plus tardive. Ces anomalies<br />
sont rarement bilatérales. La localisation<br />
préférentielle est le bord antérieur du<br />
tiers supérieur du sterno-cléidomastoïdien<br />
latéralement par rapport à la<br />
jugulaire interne au niveau <strong>de</strong> la<br />
bifurcation carotidienne. Les kystes <strong>de</strong> la<br />
2e fente branchiale sont généralement<br />
découverts fortuitement sous la forme<br />
d’une masse fluctuante palpable ou à<br />
l’occasion d’infection.
L’ anomalie <strong>de</strong> la 3 ème fente brachiale:<br />
Elle provient <strong>de</strong> la persistance du canal<br />
pharyngo-branchialis III (thymopharyngien).<br />
L’ouverture externe se trouve au tiers inférieur<br />
du bord antérieur du sternocléidomastoïdien.Son<br />
trajet se poursuit ensuite<br />
en profon<strong>de</strong>ur du platysma, le long <strong>de</strong> la<br />
caroti<strong>de</strong>. A la différence d’une fistule <strong>de</strong> la 2e<br />
fente, elle passe postérieurement par rapport<br />
aux vaisseaux carotidiens plutôt qu’entre eux<br />
et passe entre le IX au-<strong><strong>de</strong>s</strong>sus et le XII en<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong>sous. Son ouverture interne est plus basse<br />
que celle <strong><strong>de</strong>s</strong> fistules <strong>de</strong> la 2e fente dans la<br />
région haute du sinus piriforme ou dans la<br />
membrane thyrohyoïdienne qu’elle traverse<br />
au-<strong><strong>de</strong>s</strong>sus du nerf laryngé supérieur. Leur<br />
présentation clinique est i<strong>de</strong>ntique à celle <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
fistules <strong>de</strong> la 2e fente. L’orifice cutané cervical<br />
d’une fistule branchiale, quelle que soit la fente<br />
branchiale en cause (2e ou 3e), est le même<br />
car c’est celui du sinus cervicalis.<br />
Schéma expliquant le kyste <strong>de</strong> la<br />
3 ème fente brachiale [M. HAMOIR<br />
LOUVAIN MED. 117: 410-424, 1998].
L’échographie confirme le diagnostic <strong>de</strong> kyste et le situe vis-à-vis <strong><strong>de</strong>s</strong> vaisseaux<br />
jugulo-carotidiens. La ponction à l’aiguille fine peut rapporter <strong><strong>de</strong>s</strong> cellules<br />
malpigiennes orientant fortement le diagnostic. Elle reste le plus souvent stérile.<br />
Le scanner précise la malformation et détaille la structure <strong>de</strong> la malformation. Il n’est<br />
cependant pas indispensable à l’établissement du diagnostic.<br />
L’IRM n’apporte aucun élément supplémentaire et n’est pas justifiée.<br />
Lorsqu’il existe une fistule cutanée, une fistulographie, quand elle est réalisable en<br />
<strong>de</strong>hors <strong>de</strong> l’épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> surinfection, confirme le diagnostic en objectivant<br />
l’opacification du pharynx, le plus souvent à hauteur du sinus piriforme. Dans ce cas<br />
la radiographie déglutition est un examen extrêmement utile surtout si le radiologue<br />
est averti <strong>de</strong> la suspicion <strong>de</strong> l’anomalie et que <strong><strong>de</strong>s</strong> clichés tardifs sont réalisés.<br />
Le diagnostic d’une anomalie brachiale doit donc être systématiquement évoqué<br />
<strong>de</strong>vant toute tuméfaction ou fistule latéro- cervicale et conforté par un bilan<br />
paraclinique (échographie et fistulographie dans le cadre d’une fistule). Le traitement<br />
est, dans tous les cas chirurgical.
CAS N°9:<br />
Enfant <strong>de</strong> 6 ans qui consulte pour une tuméfaction latérocervicale gauche <strong>de</strong> 4<br />
cm <strong>de</strong> grand axe, <strong>de</strong> consistance ferme, douloureuse à la palpation sans signes<br />
inflammatoires en regard, associée à une fièvre chiffrée à 40°C.<br />
Un bilan biologique trouve une VS à 107 (1 ère heure) et 140 (2 ème heure) et une<br />
leucocytose à 24730 éléments/ml.
Une exploration par une échographie cervicale a été réalisé,<br />
voici une coupe longitudinale décrivez la lésion observée:<br />
REPONSE
L’échographie montre une formation ovalaire bien limitée<br />
<strong>de</strong> 5 cm <strong>de</strong> grand axe, hypoéchogène situé en avant <strong>de</strong><br />
l’axe jugulocarotidien.
Une TDM cervicale a été pratiquée , quels constatations en déduisez<br />
vous et quel diagnostic est le plus probable vu le contexte?<br />
REPONSE
La TDM cervicale avec <strong><strong>de</strong>s</strong> coupes axiales sans et après injection <strong>de</strong><br />
PDC montre une formation liquidienne sous angulomandibualire<br />
gauche hypo<strong>de</strong>nse rehaussée en périphérie. Tenant compte du<br />
contexte, le diagnostic d’adénite cervicale suppurative ou<br />
adénophlegmon est le plus probable. Les autres étiologies d’adp<br />
nécrosée notamment tuberculeuse ou hémopathie maligne ont été<br />
éliminés par l’étu<strong>de</strong> cyto histologique.
ADENOPHLEGMON<br />
Il s’agit d’une suppuration d'un ganglion lymphatique <strong>de</strong> la chaîne<br />
jugulocarotidienne. Cette complication est plus rare. Après une phase<br />
d'angine, apparaissent un torticolis douloureux, un empâtement cervical<br />
profond, avec syndrome fébrile.<br />
L’<strong>imagerie</strong> (scanner) ai<strong>de</strong> au diagnostic topographique. Le traitement<br />
repose sur l'antibiothérapie au sta<strong>de</strong> présuppuratif. A la phase<br />
d'abcédation, la collection sera évacuée par incision et drainage<br />
cervicaux.
CAS N°10:<br />
Une enfant <strong>de</strong> 4 ans est amenée par ses parents pour dyspnée<br />
évoluant par poussées nocturnes.<br />
À l’examen la patiente présente un stridor<br />
A l’endoscopie, on note la présence d’une formation rénitente comblant le<br />
pli ary-épiglottique, la fausse cor<strong>de</strong> vocale et le ventricule droit.<br />
Bombement du mur médian du sinus pyrifome. Une exploration par une<br />
TDM cervicale est indiquée.
En voici trois coupes axiales passant par<br />
le larynx. Interprétez les.<br />
REPONSE
TDM cervicale avec <strong><strong>de</strong>s</strong> coupes axiales sans<br />
injection <strong>de</strong> PDC montrant une formation<br />
hypo<strong>de</strong>nse liquidienne au niveau du pli<br />
aryépiglottique droit arrondie bien limitée <strong>de</strong> 2 cm<br />
<strong>de</strong> diamètre rétrécissant la lumière laryngée.
Quel DIAGNOSTIC<br />
est à évoquer le<br />
premier ?
COMMENTAIRES:<br />
DIAGNOSTIC<br />
KYSTE LARYNGE CONGENITAL<br />
Le kyste laryngé KL congénital est une entité rare découverte habituellement en<br />
pério<strong>de</strong> néonatale par une dyspnée rapi<strong>de</strong>ment fatale en l’absence d’intubation.<br />
Elle peut également être découverte dans la première enfance. Il s’agit d’une<br />
formation sacculaire large à l’origine d’une dyspnée par leur volume. Différentes<br />
théories expliquent la présence <strong><strong>de</strong>s</strong> KL, comme l'obstruction <strong><strong>de</strong>s</strong> glan<strong><strong>de</strong>s</strong><br />
muqueuses <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> langue ou <strong><strong>de</strong>s</strong> anomalies embryologiques (angiome,<br />
malformation lymphatique, etc). Les KL avec épithélium respiratoire sont plus<br />
rares. La symptomatologie comprend une dyspnée à type <strong>de</strong> stridor, <strong><strong>de</strong>s</strong> troubles<br />
<strong>de</strong> la déglutition plus rarement <strong><strong>de</strong>s</strong> épiso<strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong> cyanose.
Le diagnostic repose sur une laryngoscopie directe en urgence complétée par<br />
une échographie et une TDM <strong>cervicales</strong>. L’échographie bien orientée par<br />
l’endoscopie permet <strong>de</strong> déterminer la nature liquidienne <strong>de</strong> la lésion vocale. La<br />
TDM est nécessaire en pré opératoire permettant d’étudier l’étendue et les<br />
rapports.<br />
Les diagnostics différentiels <strong><strong>de</strong>s</strong> KL incluent les kystes thyréoglosses, les<br />
thyroï<strong><strong>de</strong>s</strong> linguales, les lymphangiomes, les hémangiomes, les kystes<br />
<strong>de</strong>rmoï<strong><strong>de</strong>s</strong>, les tératomes ou les duplications digestives antérieures qui sont<br />
exceptionnelles.<br />
Avec le progrès <strong>de</strong> l’<strong>imagerie</strong> mo<strong>de</strong>rne notamment <strong>de</strong> l’IRM le diagnostic<br />
anténatal <strong>de</strong> cette affection et <strong>de</strong> plus en plus établi permettant d’éviter une<br />
détresse respiratoire grave par une prise en charge planifiée et multidisciplinaire.
EN CONCLUSION<br />
Les <strong>masses</strong> <strong>cervicales</strong> <strong>de</strong> l’enfant sont une situation clinique fréquente. Elles<br />
sont caractérisée par une gran<strong>de</strong> variabilité, pouvant être d’origine congénitale,<br />
acquise, inflammatoire, tumorale ou vasculaire.<br />
L’<strong>imagerie</strong> mo<strong>de</strong>rne et notamment l’échographie, la TDM et l’IRM est <strong>de</strong>venue<br />
un outil indispensable pour l’approche diagnostique et la prise en charge <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
<strong>masses</strong> <strong>cervicales</strong>.<br />
L’échographie permet <strong>de</strong> confirmer la nature liquidienne <strong>de</strong> la masse; temps<br />
capital <strong>de</strong> l’approche diagnostique. Le Doppler couleur et le Doppler énergie<br />
peuvent ai<strong>de</strong>r à i<strong>de</strong>ntifier les composantes vasculaires <strong>de</strong> la masse.<br />
La TDM et l'IRM peuvent <strong>de</strong> plus, en précisant l'espace exact d'origine <strong>de</strong> la<br />
lésion et ses caractéristiques <strong>de</strong> signal et <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsité, ai<strong>de</strong>r au diagnostic.<br />
Enfin nous proposons cette approche diagnostique d’une masse kystique<br />
cervicale découverte chez un enfant selon le siège et l’aspect échographique
Masse cervicale liquidienne à l’échographie chez un enfant<br />
ANTERIEURE MEDIANE ET<br />
PARAMEDIANE<br />
KYSTE du TRACTUS<br />
THYREOGLOSSE<br />
KYSTE DERMOÏDE<br />
SIEGE?<br />
LYMPHANGIOME<br />
MACROKYSTIQUE<br />
KYSTE BRANCHIAL<br />
KYSTE THYMIQUE<br />
TERATOME KYSTIQUE<br />
LARYNGOCELE, KYSTE<br />
LARYNGE<br />
TDM +/- IRM (extension)<br />
LATERO-CERVICALE<br />
+/-TDM<br />
CONTEXTE<br />
INFECTIEUX<br />
Adénite nécrosée<br />
tuberculeuse ou non<br />
spécifique<br />
kyste branchial<br />
surinfecté<br />
abcès/ hématome
Merci