imagerie des masses kystiques cervicales de l'enfant - smorl

IMAGERIE DES MASSES
KYSTIQUES CERVICALES DE
L’ENFANT
I Marzouk, R Braham, M Said, K Zaag, M Golli, A Ennouri, A Gannouni –
service d’imagerie médicale CHU F B Monastir - Tunisie

INTRODUCTION :
Les masses cervicales kystiques chez l’enfant sont fréquentes.
L’imagerie moderne (échographie, TDM et IRM) a beaucoup
contribué au diagnostic étiologique précis de ces masses ainsi
que l’approche thérapeutique de certaines lésions.
L’étude des masses kystiques cervicales doit être envisagée en
fonction des critères cliniques et de la topographie. Une bonne
connaissance de l’anatomie et de l’embryologie de la région
cervicale est nécessaire pour une meilleure approche
diagnostique.

Ce travail illustre à travers 10 cas les différentes
masses kystiques retrouvées chez l’enfant dominées
de façon générale par les kystes du tractus
thyréoglosse, et en second lieu les kystes
branchiaux, l’hygroma kystique, les kystes
dermoides, les adénites suppuratives spécifiques et
non spécifiques, le kyste hydatique l’abcès
rétropharyngé et le kyste laryngé.

CAS N° 1
Il s' agit d’ un garçon âgé de 6 ans adressé pour tuméfaction
cervicale médiane d’apparition ancienne (4 ans) initialement
indolore mobile a la déglutition devenue depuis quelques jours
douloureuse avec signes inflammatoires cutanés en regard dans
un contexte fébrile.
Une échographie cervicale est réalisée.
Interprétez ces 2 images.

REPONSE

Échographie cervicale en coupe longitudinale montrant
une formation kystique à contenu finement échogène en
regard de l’os hyoïde.

On complète alors par une TDM cervicale, décrivez cette lésion.
REPONSE

Coupes TDM sans et après injection de PDC à l’étage
infrahyoïdien: formation hypodense discrètement hétérogène
médiane antérieure dont la paroi est épaisse et se rehausse après
injection de PDC.

QUEL est votre diagnostic?
REPONSE

KYSTE DU TRACTUS THYREOGLOSSE

Commentaires :
Les kystes du tractus thyréoglosse KTT représentent la plus fréquente des
anomalies congénitales du cou (40%). Situés sur la ligne médiane, les kystes
du tractus thyréoglosse correspondent au reliquat du tractus thyréoglosse et
s’observent à tout âge, avec une fréquence particulière au cours des 3
premières décennies. La découverte du kyste est généralement fortuite,
quelques fois révélée lors d’une infection ORL par une augmentation brutale
de volume et des signes inflammatoires locaux. La palpation constitue le
temps essentiel du diagnostic : il est situé est en regard de l’os hyoïde dans
2/3 des cas, quelques fois légèrement latéralisé mais peut aussi être retrouvé
entre la glande thyroïde et la base de langue, et s’élève lors de la déglutition.
L'échographie cervicale confirme la nature kystique de la masse et
permet de préciser la présence de la glande thyroïde. Les kystes de siège
prélaryngé mais aussi basi lingual de traduisent en échographie par une
formation kystique hypo ou anéchogène médiane ou paramédiane, le plus
souvent latéralisée à gauche , bien limitée de 1 à 3 cm de diamètre et parfois
enclose dans les muscles intrinsèques.

Àla TDM, ils apparaissent hypodenses bien limités avec un rehaussement
pariétal très faible majoré en cas de surinfection. Le passage d’une parie du
kyste sous l’arc antérieur de l’os hyoïde est très évocateur du diagnostic.
À l’IRM les KTT apparaissent en hyposignal T1 et en hypersignal T2.
Si la glande thyroide n’est pas en place, le KTT doit être considéré comme
une thyroide ectopique et une scintigraphie hyroidienne doit être réalisée. La
présence d’une calcification associée à une composante tissulaire peut être
en rapport avec une dégénérescence maligne.
Le diagnostic différentiel se pose avec les kystes dermoïdes, les
adnépathies nécrosées, les kystes branchiaux du 3 ème arc (plus postérieur),
les lymphangiomes kystiques et les tératomes avec une importante
composante kystique.
L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic.

CAS N 2
Enfant de 9 ans qui présente une tuméfaction cervicale postérieure
découverte il y quelques mois de consistance molle, avec un aspect
normal de la peau en regard. Le reste de l’examen physique est
sans particularité.
Quelle anomalie remarquez
vous sur cette radiographie des
parties molles du cou?
REPONSE

La radiographie des parties molles du cou montre la présence d’un
épaississement des parties molles postérieures de la région cervicale en regard de
c1 c2 sans visualisation de calcification ou d’anomalie rachidienne.

Une échographie cervicale a été
réalisée. Interprétez la.
REPONSE

Échographie cervicale : coupes
longitudinale et transversale
passant par la région cervicale
postérieure: formation kystique
multicloisonnée à contenu
transsonore siégeant au niveau du
tissu graisseux sous cutané de la
région postéro-latérale droite de la
nuque.

L’échographie Doppler couleur et pulsé est également réalisé en même
temps. Quel plus apporte-il?
REPONSE

L’ échographie en mode doppler couleur montre la présence d’un flux
vasculaire de type artériel au niveau des cloisons.

Une TDM cervicale est réalisée interprétez et donner le premier diagnostic à
évoquer:
REPONSE

diagnostic
Coupes TDM axiales passant par
l’oropharynx réalisées après injection de
PDC avec reconstructions dans le plan
frontal : on note la présence d’une
formation hypodense contenant des
cloisons rehaussées sans limites nettes
avec le muscle sous jacent.

Cet aspect fait fortement évoquer un lymphangiome
macrokystique ce qui a été confirmé après traitement
chirurgical et examen anatomopathologique de la
pièce.

Commentaires:
Les lymphangiomes kystiques sont des malformations congénitales du système
lymphatique par l’absence de communication d’un sac lymphatique avec le
système périphérique. Ils peuvent se localiser dans l’abdomen, le thorax, et
au niveau cervical comme chez notre patient. La localisation cervico faciale est la
plus fréquente (40 à 75%) et se rencontre plus dans l’enfance : 90% avant l’âge
de 20 ans, mais peut être découverte à tout âge de la vie en raison de la latence
d’évolution.
Ils sont constitués de cavités de taille variable de 1 mm à 5 cm et sont classés en
trois types :
1- les lymphangiomes microkystiques composés de vaisseaux lymphatiques
analogues à des capillaires.
2- les lymphangiomes caverneux comportant des vaisseaux lymphatiques
dilatés avec une couche endothéliale associée ou non à une couche adventitielle
3- les lymphangiomes macrokystiques ou cystic hygroma sont les plus
fréquents et sont formés par un conglomérat de poches liquidiennes accolées
entre elles et donnant un aspect multiloculaires.

L’imagerie :
La radiographie standard met en évidence une opacité hydrique, à
limite nette, refoulant selon son volume les organes avoisinants.
A l’échographie, le lymphangiome macrokystique apparaît sous forme
d’une masse de caractère kystique, cloisonnée, constituée de plusieurs
kystes de taille variable séparés par des cloisons plus ou moins fines. Le
contenu kystique peut être hétérogène avec parfoisla présence d’un
niveau liquide-liquide témoignant d’une hémorragie intrakystique.
en période anténatale, elle permet de la situer par rapport au rachis
cervical et doit la distinguer de l’hygroma colli de pronostic différent. En
période néonatale, elle permet de confirmer le diagnostic, de préciser le
volume, les limites et les rapports de la tumeur an particulier par rapport
aux vaisseaux du cou. Elle permet de rechercher le prolongement
médiastinal et de surveiller l’évolution de lésions.
Le Doppler couleur peut montrer la présence d’un flux vasculaire au
niveau des cloisons. Ils’y associe le plus souvent un contingent solide
relié aux images kystiques.

La TDM:
Elle permet de mieux préciser et d’analyser les extensions vers les
régions parotidiennes, para pharyngées et médiastinales, ce qui peut
modifier le protocole thérapeutique. Le lymphangiome se traduit par
une masse relativement homogène dont la densité est
essentiellement liquidienne ne se rehaussant pas. elle est souvent
cloisonnée, avec un rehaussement de certaines cloisons. Le
lymphangiome micro kystique a tendance à infiltrer les structures
adjacentes, les limites sont alors difficiles à étudier sur la TDM.
L’IRM(fig):
Elle permet un bilan cartographique des lymphangiomes, en particuler
pour les formes pseudoinfiltratives isodenses au musle. Elle montre
un hyposignal hétérogène par rapport au muscle, parfois un
hypersignal signe de saignement récent. Elle peut également montrer
des hypersignaux T1 en rapport avec la graisse contenue dans les
septa. Il n’existe aucun pédicule vasculaire nourricier contrairement
aux hémangiomes. En T2 c’est un hypersignal franc homogène
supérieur à celui de la graisse vu le contenu richement protéique.

IRM séquences axiales T1 et T2 passant par l’étage infra-hyoidien : lymphangiome
macrokystique cervical étendu dans la région antérolatérale gauche du cou, avec
présence d’un kyste compliqué ().

Coupe IRM coronale de la région cervicale en pondération T1: noter l’extension
de la masse au niveaux du creux sus sternal refoulant un vaisseau supraaortique.

Diagnostic différentiel:
Selon l’aspect échographique ;
Liquidien: - abcès (contexte clinique)
- hématome (TDM et IRM)
- angiome veineux (ponction avec analyse du liquide)
- autre tumeurs kystiques ; KTTG (médian), kyste branchial, tératome.)
Tissulaire: - hémangiome (aspect du doppler, IRM et évolutif)
- tumeurs solides.

CAS N ° 3:
Enfant âgé de 5 ans issu d’un milieu rural qui consulte pour tuméfaction
sous angulo-mandibulaire droite évoluant depuis 2 mois dans un contexte
d’apyrexie. L’examen physique trouve une masse ferme non douloureuse à
la palpation, la peau en regard est normale.
Une échographie cervicale a été pratiquée; en voici trois clichés

Décrivez ces anomalies
REPONSE

Multiples Formations ovalaires bien
limitées cervicales bilatérales à double
composante hypoéchogène tissulaire
et anéchogène liquidienne
correspondant à de la nécrose.

On complète par une TDM cervico thoracique,
interprétez ces clichés

REPONSE

Coupes TDM après injections de PDC
passant par la région infrahyoïdienne :
présence d’un agglomérat multiples
formations hypodenses se rehaussant en
périphérie après injection siégeant au
niveau des espaces cervicaux
postérieurs étendues en avant aux
espaces carotidiens.

Que remarquez vous sur la TDM Thoracique?
REPONSE

La TDM Thoracique est d’un grand apport dans le diagnostic
étiologique, elle montre sur la coupe en fenêtre parenchymateuse
une caverne ()signant la tuberculose.
Elle montre également deux autres masses kystiques basicervicales
en rapport avec d’autres adénopathies nécrosées.

Diagnostic : adénopathies tuberculeuses liquefiées.
Commentaires:
L’atteinte ganglionnaire est l’atteinte la plus fréquente de la tuberculose au
niveau de la tête et du cou. Les adénopathies sont souvent peu douloureuses
pouvant être uni ou bilatérales. Le triangle de la chaîne jugulaire interne sont
le plus souvent touchés. Leurs aspects varie selon la phase de la maladie et
ce n’est qu’en phase subaigue qu’apparaissent des hypoéchogénicités et des
hypodensités intra ganglionnaires qui peut aller jusqu’à l’aspect
pseudoliquidien (nécrotico-kystique) en rapport avec de la nécrose ou de
l’abcédation. C’est l’aspect le plus fréquemment rencontré de la tuberculose
ganglionnaire. l‘œdème péri-ganglionnaire donne un aspect flou « voilé » des
contours. La nécrose centrale de l’adénopathie et l’inflammation
périlésionnelle sont à l’origine des ruptures capsulaires avec formation
d’abcès et de fistules.
Le diagnostic différentiel se pose avec les adénopathies métastatiques
notamment lymphomateuses qui sont d’aspect peu spécifiques elles sont
hypoéchogènes avec perte du hile ganglionnaire. En TDM il existe une prise
de contraste annulaire, irrégulière avec infiltration de la graisse. Cet aspect
peut également se voir aussi après chirurgie, une irradiation, au cours d’une
infection active ou d’une poussée inflammatoire.

CAS N° 4:
Fillette âgée de 15 ans consulte pour dysphagie et dyspnée évoluant
depuis une semaine dans un contexte fébrile. À la biologie la CRP est
élevée avec hyperleucocytose à Polynucléaires.
Qu’observez vous sur la radiographie standard et l’échographie cervicale ci
jointes ?

REPONSE

la radiographie standard montre un épaississement des parties molles
prévertrébrales du cou.
L’échographie cervicale a permis de déceler une formation liquidienne
hétérogène prévertébrale assez bien limitée

Cette TDM vous apporte t-elle une orientation
diagnostique?
REPONSE

Coupes axiales TDM sans et avec injection de PDC passnt par
l’oropharynx : volumineuse formation hypodense hétérogène occupant
l’espace rétropharyngé étendue à l’espace parapharyngé droit, faisant
saillie dans l’oropharynx. Cette formation se rehausse d’une façon
hétérogène après injection du PDC délimitant des zones hypodenses.

Reconstruction sagittale fenêtre partie molle et osseuse permettant de mieux
apprécier l’étendue en hauteur de l’abcès dans l’espace rétropharyngé.
Diagnostic: abcès rétropharyngé.

Commentaires:
Le diagnostic des abcès rétropharyngés se pose à l’imagerie :
La radiographie du rachis cervical de profil réalisés de préference en inspiration
peut montrer une opacité hydrique située entre le plan vertébral et la cavité
pharyngée, parfois elle-même siège de quelques bulles d’air signant la présence
de germes anaérobies.
L’échographie cervicale en mode B montre l’épaississement des parties molles
latérocervicales en rapport avec la cellulite elle permet de détecter les
collections. Au Doppler couleur, elle met en évidence des adénopathies
inflammatoires hypervascularisées (fig) et permet aussi de détecter
d’éventuelles thromboses jugulaires.

La TDM est indiquée en urgence pour confirmer le diagnostic avec
une sensibilité de 80,8 % et apprécier le siège exact de l'abcès ainsi
que ses rapports avec les structures voisines. L'interprétation est
améliorée grâce à l'injection de produit de contraste qui peut révéler
la présence d'un rehaussement en périphérie avec une image
centrale hypodense et nécrotique évocatrice d'une collection.
L’IRM vient pallier la TDM puisqu’elle a l’avantage de bien mettre en
évidence les tissus mous et de bien analyser l’extension
locorégionale du processus infectieux notamment en endocanalaire
permettant ainsi de guetter une éventuelle épidurite. Elle permet
également une bonne visualisation des vaisseaux et de préciser la
présence ou non d’une éventuelle thrombose. Les limites sont les
artéfacts dentaires.

Le diagnostic de phlegmon rétropharyngé ou latéropharyngé est
porté sur des critères cliniques. L'imagerie permet de confirmer ce
diagnostic mais ne permet pas toujours de préciser formellement le
stade de l'infection. Un drainage chirurgical s'impose si une
collection est présente.

Cas N° 5:
Enfant âgée de 8 ans consulte pour tuméfaction basi-cervicale médiane sus
sternale ferme, non mobile.
Une échographie est faite, que montre t-elle?
REPONSE

Coupes longitudinale et transversales montrant une formation ovalaire bien
limitée hypoéchogène de siège médian sous mental.

Commentaires:
Le diagnostic a été établi par l’histologie :
KYSTE DERMOIDE
Les kystes dermoides sont liés à une inclusion ectodermique lors de la fusion des
arcs branchiaux.
L’âge de survenue est variable mais semble cependant plus précoce que pour le
kyste du tractus thyréoglosse.
Cliniquement, les kystes se présentent sous la forme d’une tumeur mobile, le
plussouvent ferme. Leur localisation au niveau de la tête et cou est estimée à 7%.
Généralement médians, ils siègent au niveau de la région orbitaire, au niveau du
plancher buccal et des cavités nasales. Ils peuvent s’étendre de la région sous
mentale à la fourchette sternale. Le plus souvent, il s’agit de kyste sus hyoïdien
localisé soit au niveau du plancher buccal soit en position génio-glosse, plus rarement
en position génio-hyoïdienne, sous mentale et parfois maxillaire.

IMAGERIE:
Leur aspect échographique est non spécifique, il s’agit de petites masses
échogènes parfois hétérogènes.
La TDM et l’IRM sont rarement utilisées et objectivent essentiellement un
contenu épais pseudo liquidien voir lipidique.
L’histologie confirme le diagnostic et permet de les différencier du kyste
épidermoïde et du kyste tératoïde.

Cas N° 6
fille de 12 ans, d’origine rurale avec
notion d’élevage des animaux dans
l’entourage. Elle a était opérée, il y a 1
an pour hydatidose hépatique, les
suites opératoires étaient simples.
L’histoire actuelle remonte à 8 mois par
l’apparition d’une masse cervicale
antéro latérale gauche.
L’examen clinique trouvait une patiente
apyrétique, en bon état général ; La
masse est indolore, de 6 cm de grand
axe, rénitente, mobile par rapport au
plan superficiel, avec une peau saine
en regard. Par ailleurs, absence
d’adénopathies et la loge thyroïdienne
était libre.
Une échographie cervicale a été
réalisée, complétée par un examen
tomodensitométrique

1-Interpréter ces images ?
REPONSE

1-Interpréter ces images ?
Les coupes échographique montraient une volumineuse
masse ovalaire, bien limitée, de 6 cm de grand axe. Elle
est d’échostructure très hétérogène à prédominance
hypoéchogène pseudo tissulaire avec quelques plages
anéchogènes. On individualise des bandes ou pseudo
cloisons hyperéchogènes, rubanées, entrecroisées
rappelant l’image d’une membrane hydatique. Cette
masse se prolonge en bas dans l’orifice cervicothoracique

Une TDM cervicale est indiquée pour une meilleure étude de
l’extension et des rapports du kyste en pré opératoire.
REPONSE

La tomodensitométrie cervico thoracique a
confirmé la nature liquidienne de la masse. Elle est
homogène, à paroi fine, occupant l’étage sous
hyoïdien, refoulant en dedans le lobe gauche de la
thyroïde, en bas l’axe vasculaire jugulo carotidien,
elle se développe entre le muscle sterno cleido
mastoïdien qui est refoulé en dehors et le muscle
sterno hyoïdien. Les coupes tomodensitométriques
à l’étage thoracique ont montré l’extension de la
masse dans le médiastin antéro-supérieur, à ce
niveau, la masse paraît cloisonnée délimitant au
moins trois formations kystiques.

2. Quel diagnostic évoquez vous?
REPONSE
Au total , il s’agit d’une volumineuse masse kystique cervico
médiastinale gauche, se développant au dépend des tissus mous. Le
diagnostic du kyste hydatique cervico thoracique a été évoqué
devant les antécédents de la patiente, l’aspect clinique et
échographique de la masse ainsi que la réapparition d’un deuxième
arc 5 à la sérologie hydatique de contrôle.

Les coupes passant par le foie décèles 3 kystes hydatiques signant la
récidive et la réinfestation parasitaire.

En per opératoire, l’aspiration du
kyste retire un liquide eau de
roche, notez la membrane
proligère du parasite ().
Le diagnostic de kyste
hydatique a été posé par
l’histologie

commentaire
Chez l'enfant l'hydatidose musculaire est exceptionnelle même en pays d'endémie.
Elle vient au quatrième rang après le poumon, le foie et la rate. Sa fréquence est
estimée entre 1 et 5,4 %. Cette rareté s'explique d'abord par le cycle du parasite,
qui empruntant le système porte est arrêté dans 80% cas aux niveaux du foie et
des poumons, ensuite par des phénomènes locaux propres aux muscles où la
contractilité de la fibre musculaire et la production d'acide lactique, élément
toxique pour le parasite, empêchent la nidation et la croissance du parasite.
L'hydatidose musculaire est essentiellement interstitielle, puisque l'embryon se
greffe dans le tissu cellulo-adipeux . Elle touche électivement les muscles
proximaux du cou, du tronc et des membres, en raison de leur richesse vasculaire
et leur irrigation massive en période d'activité fonctionnelle.
Le Kyste hydatique cervical est rarement évoqué même en zone d'endémie. En
effet l'hydatidose est une des causes les plus exceptionnelles des masses
cervicales, toutefois, on doit y penser lorsque d'autres localisations existent,
comme dans notre observation.

L’imagerie présente un double intérêt dans le cadre de l’hydatidose, celui du
diagnostic positif, en affirmant la nature liquidienne de la masse et en précisant
les rapports avec les voies aéro-digestives, les éléments vasculaires et faire un
bilan d’extension précis à la recherche d’autre localisation hydatique extracervicale.
L’échographie constitue le plus souvent l’examen clé de l’orientation
diagnostique . Elle précise la nature liquidienne de la tuméfaction, la taille , le
siège et le type du kyste. Sa sensibilité est de 95% et peut atteindre 100 % de
valeur diagnostique dans les formes avec vésicules filles. Elle objective des
aspects comparables à ceux d’autres localisations viscérales, en particulier
hépatiques en répondant à la classification de Gharbi. C’est le type I et IV ainsi
que les masses volumineuses et/ou profondes qui posent souvent les problèmes
de diagnostic différentiel. D’où l’intérêt de la tomodensitométrie qui permet
d’affirmer la nature liquidienne de la masse, avec un diagnostic précis de la
topographie, la taille et les rapports.
L’IRM, meilleur outil actuellement de détection et de caractérisation des masses
des tissus mous, est le moyen d’imagerie le plus utile en pathologie hydatique
des parties molles chaque fois que l’aspect échographique est atypique. En plus
de la démonstration des vésicules et de membrane , l’hyposignal T2 de la paroi
et le rehaussement péri kystique sont pathognomoniques de l’hydatidose des
tissus mous.

L’extension médiastinale fait discuter essentiellement deux diagnostics:
le lymphangiome kystique et le kyste cervical thymique.
Le lymphangiome kystique est de siège souvent cervical avec possibilité
d’extension médiastinale dans 3 à 10% des cas. Il est multi-cloisonné,
dont la paroi et les cloisons se rehaussent après injection de contraste.
Le kyste cervical thymique se développe le plus souvent dans le creux
sus-claviculaire gauche, sous forme d’une masse kystique uniloculaire
parallèle au muscle sterno-cléido-mastoïdien, adjacente à l’espace
carotidien avec extension médiastinale dans 50% des cas.

Cas N° 7
Un garçon âgé de 12 ans consulte pour tuméfaction latérocervicale droite
évoluant depuis 2 mois. L’examen physique trouve une tuméfaction molle
d’environ 2 cm de grand axe sans adénopathies cervicales associées.
Une échographie cervicale a été réalisée
Interprétez cette image.
REPONSE

Coupe longitudinale montrant une formation hypoéchogène sous cutanée
ovalaire, discrètement hétérogène latéro cervicale droite en avant de l’artère
et de la veine jugulaire droite. On ne note d’adénopathie cervicale associée.
La glande thyroïde est d’aspect échographique normal.

Un complément de TDM cervicale est fait
décrivez la lésion quel est votre diagnostic ?
REPONSE

TDM sans et après injection de PDC : formation kystique
hypodense dans les espaces carotidiens et cervical
postérieur droits refoulant le sterno-cleido-mastoïdien en
dehors et en arrière et l’axe vasculaire jugulo-carotidien en
dedans, la glande sous maxillaire droite en avant
Diagnostic : KYSTE DE LA 2 èME FENTE BRACHIALE

Cas N°8:
Fillette âgée de 9 ans consulte pour fistule cutanée faisant sourdre un
liquide jaune citrin située au niveau du 1/3 inférieur du bord antérieur du
sterno-cléidomastoïdien et évoluant depuis 3 mois.
Interprétez ces deux clichés d’échographie cervicale.
REPONSE

L’échographie cervicale en regard de l’orifice externe de la fistule trouve
une formation hypoéchogène hétérogène préthyroidienne

Un complément de TDM cervicale a été réalisé interpértez ces
images.
REPONSE

La TDM cervicale avec des coupes axiales avec injection intraveineuse
de PDC montre une formation hypodense hétérogène mallimitée au sein
d’un épaississement des parties molles préthyroïdiennes gauches.

La fisulographie a permis de montrer le trajet fistuleux dirigé vers
la cavité pharyngée.
Diagnostic : kyste de la 3 ème fente brachiale.

Commentaires:
Les anomalies branchiales résultent de
l’involution incomplète de l’appareil branchial.
Rappel d’embryologie
L’appareil branchial apparaît à la 3-4e semaine
de vie embryonnaire sur les parois latérales de
l’intestin pharyngien. Il s’agit de six paires
d’arcs séparés par une série de dépressions
ecto- et endoblastiques: on compte cinq
poches endoblastiques et quatre sillons
ectoblastiques. Le 1er arc est l’arc
mandibulaire, Le 2e arc est l’arc hyoïdien, Le
3e arc forme la grande corne et le corps de l’os
hyoïde, les cornes supérieures du cartilage
thyroïde, le segment proximal de la carotide
interne, le nerf glossopharyngien, Le 4e arc
forme le cartilage thyroïde, le nerf laryngé
supérieur, les muscles constricteurs du
pharynx, l’arc aortique et l’artère sous-clavière,
La parathyroïde supérieure se développe à
partir de la 4e poche qui s’ouvre dans le sinus
piriforme.

Schéma expliquant le kyste de la
2 ème fente brachiale [M. HAMOIR
LOUVAIN MED. 117: 410-424, 1998].
Le kyste de la 2 ème fente brachiale:
les anomalies de la 2e fente sont les
plus fréquentes. Les fistules sont
rencontrées le plus souvent dans
l’enfance, les formes kystiques sont de
révélation plus tardive. Ces anomalies
sont rarement bilatérales. La localisation
préférentielle est le bord antérieur du
tiers supérieur du sterno-cléidomastoïdien
latéralement par rapport à la
jugulaire interne au niveau de la
bifurcation carotidienne. Les kystes de la
2e fente branchiale sont généralement
découverts fortuitement sous la forme
d’une masse fluctuante palpable ou à
l’occasion d’infection.

L’ anomalie de la 3 ème fente brachiale:
Elle provient de la persistance du canal
pharyngo-branchialis III (thymopharyngien).
L’ouverture externe se trouve au tiers inférieur
du bord antérieur du sternocléidomastoïdien.Son
trajet se poursuit ensuite
en profondeur du platysma, le long de la
carotide. A la différence d’une fistule de la 2e
fente, elle passe postérieurement par rapport
aux vaisseaux carotidiens plutôt qu’entre eux
et passe entre le IX au-dessus et le XII en
dessous. Son ouverture interne est plus basse
que celle des fistules de la 2e fente dans la
région haute du sinus piriforme ou dans la
membrane thyrohyoïdienne qu’elle traverse
au-dessus du nerf laryngé supérieur. Leur
présentation clinique est identique à celle des
fistules de la 2e fente. L’orifice cutané cervical
d’une fistule branchiale, quelle que soit la fente
branchiale en cause (2e ou 3e), est le même
car c’est celui du sinus cervicalis.
Schéma expliquant le kyste de la
3 ème fente brachiale [M. HAMOIR
LOUVAIN MED. 117: 410-424, 1998].

L’échographie confirme le diagnostic de kyste et le situe vis-à-vis des vaisseaux
jugulo-carotidiens. La ponction à l’aiguille fine peut rapporter des cellules
malpigiennes orientant fortement le diagnostic. Elle reste le plus souvent stérile.
Le scanner précise la malformation et détaille la structure de la malformation. Il n’est
cependant pas indispensable à l’établissement du diagnostic.
L’IRM n’apporte aucun élément supplémentaire et n’est pas justifiée.
Lorsqu’il existe une fistule cutanée, une fistulographie, quand elle est réalisable en
dehors de l’épisode de surinfection, confirme le diagnostic en objectivant
l’opacification du pharynx, le plus souvent à hauteur du sinus piriforme. Dans ce cas
la radiographie déglutition est un examen extrêmement utile surtout si le radiologue
est averti de la suspicion de l’anomalie et que des clichés tardifs sont réalisés.
Le diagnostic d’une anomalie brachiale doit donc être systématiquement évoqué
devant toute tuméfaction ou fistule latéro- cervicale et conforté par un bilan
paraclinique (échographie et fistulographie dans le cadre d’une fistule). Le traitement
est, dans tous les cas chirurgical.

CAS N°9:
Enfant de 6 ans qui consulte pour une tuméfaction latérocervicale gauche de 4
cm de grand axe, de consistance ferme, douloureuse à la palpation sans signes
inflammatoires en regard, associée à une fièvre chiffrée à 40°C.
Un bilan biologique trouve une VS à 107 (1 ère heure) et 140 (2 ème heure) et une
leucocytose à 24730 éléments/ml.

Une exploration par une échographie cervicale a été réalisé,
voici une coupe longitudinale décrivez la lésion observée:
REPONSE

L’échographie montre une formation ovalaire bien limitée
de 5 cm de grand axe, hypoéchogène situé en avant de
l’axe jugulocarotidien.

Une TDM cervicale a été pratiquée , quels constatations en déduisez
vous et quel diagnostic est le plus probable vu le contexte?
REPONSE

La TDM cervicale avec des coupes axiales sans et après injection de
PDC montre une formation liquidienne sous angulomandibualire
gauche hypodense rehaussée en périphérie. Tenant compte du
contexte, le diagnostic d’adénite cervicale suppurative ou
adénophlegmon est le plus probable. Les autres étiologies d’adp
nécrosée notamment tuberculeuse ou hémopathie maligne ont été
éliminés par l’étude cyto histologique.

ADENOPHLEGMON
Il s’agit d’une suppuration d'un ganglion lymphatique de la chaîne
jugulocarotidienne. Cette complication est plus rare. Après une phase
d'angine, apparaissent un torticolis douloureux, un empâtement cervical
profond, avec syndrome fébrile.
L’imagerie (scanner) aide au diagnostic topographique. Le traitement
repose sur l'antibiothérapie au stade présuppuratif. A la phase
d'abcédation, la collection sera évacuée par incision et drainage
cervicaux.

CAS N°10:
Une enfant de 4 ans est amenée par ses parents pour dyspnée
évoluant par poussées nocturnes.
À l’examen la patiente présente un stridor
A l’endoscopie, on note la présence d’une formation rénitente comblant le
pli ary-épiglottique, la fausse corde vocale et le ventricule droit.
Bombement du mur médian du sinus pyrifome. Une exploration par une
TDM cervicale est indiquée.

En voici trois coupes axiales passant par
le larynx. Interprétez les.
REPONSE

TDM cervicale avec des coupes axiales sans
injection de PDC montrant une formation
hypodense liquidienne au niveau du pli
aryépiglottique droit arrondie bien limitée de 2 cm
de diamètre rétrécissant la lumière laryngée.

Quel DIAGNOSTIC
est à évoquer le
premier ?

COMMENTAIRES:
DIAGNOSTIC
KYSTE LARYNGE CONGENITAL
Le kyste laryngé KL congénital est une entité rare découverte habituellement en
période néonatale par une dyspnée rapidement fatale en l’absence d’intubation.
Elle peut également être découverte dans la première enfance. Il s’agit d’une
formation sacculaire large à l’origine d’une dyspnée par leur volume. Différentes
théories expliquent la présence des KL, comme l'obstruction des glandes
muqueuses de la base de langue ou des anomalies embryologiques (angiome,
malformation lymphatique, etc). Les KL avec épithélium respiratoire sont plus
rares. La symptomatologie comprend une dyspnée à type de stridor, des troubles
de la déglutition plus rarement des épisodes de cyanose.

Le diagnostic repose sur une laryngoscopie directe en urgence complétée par
une échographie et une TDM cervicales. L’échographie bien orientée par
l’endoscopie permet de déterminer la nature liquidienne de la lésion vocale. La
TDM est nécessaire en pré opératoire permettant d’étudier l’étendue et les
rapports.
Les diagnostics différentiels des KL incluent les kystes thyréoglosses, les
thyroïdes linguales, les lymphangiomes, les hémangiomes, les kystes
dermoïdes, les tératomes ou les duplications digestives antérieures qui sont
exceptionnelles.
Avec le progrès de l’imagerie moderne notamment de l’IRM le diagnostic
anténatal de cette affection et de plus en plus établi permettant d’éviter une
détresse respiratoire grave par une prise en charge planifiée et multidisciplinaire.

EN CONCLUSION
Les masses cervicales de l’enfant sont une situation clinique fréquente. Elles
sont caractérisée par une grande variabilité, pouvant être d’origine congénitale,
acquise, inflammatoire, tumorale ou vasculaire.
L’imagerie moderne et notamment l’échographie, la TDM et l’IRM est devenue
un outil indispensable pour l’approche diagnostique et la prise en charge des
masses cervicales.
L’échographie permet de confirmer la nature liquidienne de la masse; temps
capital de l’approche diagnostique. Le Doppler couleur et le Doppler énergie
peuvent aider à identifier les composantes vasculaires de la masse.
La TDM et l'IRM peuvent de plus, en précisant l'espace exact d'origine de la
lésion et ses caractéristiques de signal et de densité, aider au diagnostic.
Enfin nous proposons cette approche diagnostique d’une masse kystique
cervicale découverte chez un enfant selon le siège et l’aspect échographique

Masse cervicale liquidienne à l’échographie chez un enfant
ANTERIEURE MEDIANE ET
PARAMEDIANE
KYSTE du TRACTUS
THYREOGLOSSE
KYSTE DERMOÏDE
SIEGE?
LYMPHANGIOME
MACROKYSTIQUE
KYSTE BRANCHIAL
KYSTE THYMIQUE
TERATOME KYSTIQUE
LARYNGOCELE, KYSTE
LARYNGE
TDM +/- IRM (extension)
LATERO-CERVICALE
+/-TDM
CONTEXTE
INFECTIEUX
Adénite nécrosée
tuberculeuse ou non
spécifique
kyste branchial
surinfecté
abcès/ hématome

Merci