« Update » en Anesthésie-Analgésie Obstétricale - EIUA
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<strong>«</strong> <strong>Anesthésie</strong>-<strong>Analgésie</strong><br />
<strong>Obstétricale</strong> <strong>»</strong><br />
Fabi<strong>en</strong>ne Roelants<br />
Cliniques universitaires<br />
Saint-Luc<br />
Bruxelles
PLAN<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par voie vaginale:<br />
Douleur du travail obstétrical<br />
Nécessité d’une analgésie?<br />
Principes de l’analgésie du travail<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par césari<strong>en</strong>ne<br />
Principes<br />
Césari<strong>en</strong>ne élective,semi-urg<strong>en</strong>te, urg<strong>en</strong>te
PLAN<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par voie vaginale:<br />
Douleur du travail obstétrical<br />
Nécessité d’une analgésie?<br />
Principes de l’analgésie du travail<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par césari<strong>en</strong>ne<br />
Principes<br />
Césari<strong>en</strong>ne élective,semi-urg<strong>en</strong>te, urg<strong>en</strong>te
Douleur du travail<br />
obstétrical<br />
Considérée comme très importante<br />
Son int<strong>en</strong>sité est variable et dép<strong>en</strong>d<br />
de facteurs personnels
Douleur du travail<br />
Corrélation <strong>en</strong>tre la sévérité de la douleur et la<br />
dilatation du col de l’utérus
Douleur du travail<br />
1er stade:<br />
de l’apparition de contractions<br />
douloureuses et régulières à la<br />
dilatation complète du col
1er stade du travail<br />
Spinal <strong>en</strong>try T10-L1<br />
Lumbar symp. chain<br />
Hypogastric nerve<br />
Paracervical ganglion<br />
Douleur surtout d’origine viscérale
2ème stade du travail<br />
de la dilatation cervicale complète à l’expulsion<br />
Dist<strong>en</strong>sion<br />
plancher<br />
pelvi<strong>en</strong>, vagin,<br />
périnée<br />
Douleur surtout<br />
d’origine<br />
somatique
PLAN<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par voie vaginale:<br />
Douleur du travail obstétrical<br />
Nécessité d’une analgésie?<br />
Principes de l’analgésie du travail<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par césari<strong>en</strong>ne<br />
Principes<br />
Césari<strong>en</strong>ne élective,semi-urg<strong>en</strong>te, urg<strong>en</strong>te
Nécessité d’une analgésie?<br />
- CONFORT maternel<br />
- Bi<strong>en</strong>-être fœtal: éviter une hyperactivité<br />
sympathique liée à la douleur et au stress<br />
maternels<br />
↑ cathécolamines (épinephrine)<br />
- ↓ contractions utérines (effet β2)<br />
- ↑ tps de travail<br />
- Anomalie du RCF
Nécéssité d’une analgésie?<br />
Hyperv<strong>en</strong>tilation -><br />
alcalose respiratoire<br />
Shift G O2 Acidose<br />
métabolique<br />
Membrane plac<strong>en</strong>taire<br />
Transfert O 2 ↓<br />
D+ maternelle,<br />
stress<br />
Vasoconstriction<br />
uterine<br />
Dsut plac↓<br />
↓ Echanges<br />
plac<strong>en</strong>taires<br />
Acidose<br />
métabolique foetale<br />
Libération cortisol<br />
et catécholamines<br />
lipolyse hyperglycémie<br />
Ac gras libre↑<br />
Ac gras libre↑<br />
(fœtal) Hyperglycémie<br />
(fœtale)
Nécessité d’une analgésie?<br />
- SECURITE maternelle et foetale<br />
Intubation difficile<br />
Antécéd<strong>en</strong>t de CS<br />
Pré-éclampsie<br />
Risque de délivrance instrum<strong>en</strong>tale (grossesse<br />
gémellaire…)<br />
Obésité importante (↑ risque de CS et<br />
d’instrum<strong>en</strong>tation, difficulté d’intubation)
PLAN<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par voie vaginale:<br />
Douleur du travail obstétrical<br />
Nécessité d’une analgésie?<br />
Principes de l’analgésie du travail<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par césari<strong>en</strong>ne<br />
Principes<br />
Césari<strong>en</strong>ne élective,semi-urg<strong>en</strong>te, urg<strong>en</strong>te
Principes de l’analgésie<br />
obstétricale<br />
Bloquer la transmission douloureuse<br />
<strong>en</strong> déposant des anesthésiques<br />
locaux le long des affér<strong>en</strong>ces<br />
nerveuses c<strong>en</strong>trales
<strong>Anesthésie</strong> Loco-<br />
Régionale<br />
CSE<br />
péridurale<br />
rachianalgésie
Principes de l’analgésie<br />
loco-régionale obstétricale<br />
Assurer le confort maternel<br />
Respecter l’homéostasie foetomaternelle:<br />
consci<strong>en</strong>ce, respiration,<br />
circulation<br />
Eviter les effets secondaires maternels<br />
(e.a.bloc moteur)<br />
Eviter les effets secondaires chez le<br />
fœtus: garantir l’autonomie du NN<br />
Ne pas compromettre le bon<br />
déroulem<strong>en</strong>t du travail et de la<br />
délivrance
Question 1<br />
Quelles sont les racines nerveuses<br />
concernées par la douleur du<br />
premier stade du travail obstétrical?
ALR: effets secondaires des AL<br />
Hautes doses d’AL<br />
↑ instrum<strong>en</strong>tation<br />
Hypot<strong>en</strong>sion<br />
Bloc moteur<br />
Prés<strong>en</strong>tation postérieure<br />
Rét<strong>en</strong>tion urinaire<br />
↑ durée stade 2
Bolus bupivacaïne<br />
0.25 %<br />
CSE: 2.5 mg bupi +<br />
25 µg f<strong>en</strong>tanyl puis<br />
bolus bupivacaine<br />
0.1% + f<strong>en</strong>tanyl 2<br />
µg/ml<br />
Lancet 2001<br />
Bupi 0.1 % + f<strong>en</strong>tanyl<br />
2 µg/ml bolus de 15 ml<br />
puis 10 ml/h
Résultats<br />
- Qualité de l’analgésie id<strong>en</strong>tique dans les 3<br />
groupes<br />
- <strong>«</strong> low dose <strong>»</strong>:<br />
• moins de bloc moteur permet de se mobiliser,<br />
de s’asseoir, év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t de marcher<br />
• permet aussi à la parturi<strong>en</strong>te de pousser<br />
efficacem<strong>en</strong>t lors de l’accouchem<strong>en</strong>t<br />
(préservation des s<strong>en</strong>sations)
La péridurale <strong>«</strong> faiblem<strong>en</strong>t dosée <strong>»</strong><br />
doit être utilisée<br />
Si on diminue la conc<strong>en</strong>tration <strong>en</strong><br />
AL, association systématique avec<br />
adjuvant nécessaire
Opiacés<br />
Activation R µ,δ,κ<br />
Inhibition libération<br />
neurotransmetteurs<br />
Activation R µ, δ, κ<br />
Inhibition libération<br />
neurotransmetteurs<br />
ANALGESIE
Opiacés<br />
Combinaison avec AL:<br />
↓ consommation d’AL(30%)<br />
Accélère prise de l’analgésie<br />
↑ durée de l’analgésie<br />
↓ incid<strong>en</strong>ce analgésie insuffisante
Epidural LA + opioid:<br />
F<strong>en</strong>tanyl 2 µg/mL or Suf<strong>en</strong>tanil 0.25 µg/mL?<br />
Le Gu<strong>en</strong> et al, J Clin Anesth 2001<br />
Incid<strong>en</strong>ce of pruritus:<br />
F<strong>en</strong>tanyl group: 10/105 (10%)<br />
Suf<strong>en</strong>tanil group: 2/101 (2%)<br />
VAS score (0 - 100)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
F<strong>en</strong>tanyl<br />
Suf<strong>en</strong>tanil<br />
T0 T1h T3h Delivery
Choix de l’opiacé:<br />
Score d’Apgar semblables<br />
Score NACS 24h meilleurs avec suf<strong>en</strong>tanil<br />
T1/2 élimination f<strong>en</strong>tanyl NN + long (exposition<br />
prolongée au f<strong>en</strong>tanyl)<br />
Uptake maternal du suf<strong>en</strong>tanil > f<strong>en</strong>tanyl<br />
(Fœtus moins exposé au suf<strong>en</strong>tanil)
Dose de de suf<strong>en</strong>tanil<br />
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:919-23<br />
Compare suf<strong>en</strong>tanil 0.5; 0.75; 1 µg/ml<br />
Pas de différ<strong>en</strong>ce au niveau effet analgésique<br />
utiliser la plus petite dose pour diminuer le risque<br />
d’effets secondaires<br />
0.25 à 0.5 µg/ml
Epidural Clonidine<br />
α 2-agonist<br />
α 2-AR<br />
Subs X P<br />
ACh<br />
Muscarinic-ChR<br />
(Nicotinic-ChR)<br />
NO<br />
ANALGESIA
Clonidine péridurale<br />
↓ 64% MLAC ropivacaine avec<br />
60 µg clonidine péridurale<br />
Anesth Analg 2002;95:735-40<br />
Anesth Analg 2002;95:728-34<br />
La clonidine permet une épargne <strong>en</strong> AL p<strong>en</strong>dant<br />
le travail obstétrical (-30- 40%)
Clonidine péridurale<br />
En bolus:<br />
• dose optimale: 60-75 µg<br />
(dose unique)<br />
• dose < 60 µg est inefficace<br />
• dose > 100 µg induit sédation et hTA<br />
En PCEA: … Wallet EJA 2010; Paech RAPM 2000
Quand placer la péridurale ?<br />
Travail spontané ou induit<br />
DC <strong>en</strong>tre 3-5 cm ou > 5 cm<br />
Peri à 2.3 cm vs 4.5 cm<br />
< 4 cm ou > 4 cm<br />
2.4 cm vs 4.6 cm<br />
Chesnut Anesthesiology<br />
1994;80:1201-8<br />
Chesnut Anesthesiology<br />
1994;90:1193-1200<br />
Luxman IJOA 1998;7:161-4<br />
Wong N Engl J Med<br />
2005;352:655-65<br />
Ohel Am J Obstet Gynecol<br />
2006;194:600<br />
Wang Anesthesiology<br />
2009;111:704-5<br />
Pas de différ<strong>en</strong>ce taux de<br />
césari<strong>en</strong>ne
Quand placer la péridurale ?<br />
Placée <strong>en</strong> tout début de travail:<br />
N’influ<strong>en</strong>ce pas le type de délivrance<br />
(spontanée ou instrum<strong>en</strong>tation)<br />
Améliore l’analgésie<br />
Pas d’influ<strong>en</strong>ce sur le bloc moteur, les<br />
effets 2 maternels ou fœtaux<br />
Réduit durée du travail (stade 1)(Wong N<br />
Engl J Med 2005;352:655-65; Ohel Am J Obstet<br />
Gynecol 2006;194:600-5)<br />
Augm<strong>en</strong>te chance acc VB après une<br />
césari<strong>en</strong>ne (kt <strong>en</strong> place si besoin CS)<br />
Si indiquée: doit être placée <strong>en</strong> tout<br />
début de travail
PCEA ? Infusion Continue ?<br />
Efficacité<br />
Consommation AL<br />
Durée du travail 1<br />
stade<br />
Mode<br />
d’accouchem<strong>en</strong>t<br />
Bloc moteur<br />
Apgar<br />
Interv<strong>en</strong>tion de<br />
l‘anesthésiste<br />
Satisfaction<br />
maternelle<br />
=<br />
<<br />
><br />
=<br />
<<br />
=<br />
<<br />
><br />
Efficacité<br />
Consommation AL<br />
Durée du travail 1<br />
stade<br />
Mode<br />
d’accouchem<strong>en</strong>t<br />
Bloc moteur<br />
Apgar<br />
Interv<strong>en</strong>tion de<br />
l‘anesthésiste<br />
Satisfaction<br />
maternelle
PCEA: mode<br />
d’administartion ?<br />
Bolus uniquem<strong>en</strong>t?<br />
Infusion continue + bolus?<br />
Halpern SH, Carvalho B. Pati<strong>en</strong>t-controlled<br />
epidural analgesia for labor. Anesthesia<br />
Analgesia 2009;108:921-8
<strong>Analgésie</strong> loco-régionale<br />
= <strong>«</strong> gold standard <strong>»</strong><br />
Pas d’interfér<strong>en</strong>ce avec le travail et<br />
l’accouchem<strong>en</strong>t à condition d’utiliser de<br />
faibles doses/conc<strong>en</strong>trations d’AL<br />
analgésie balancée<br />
(AL + opiacés…) PCEA mieux<br />
que infusion continue
PLAN<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par voie vaginale:<br />
Douleur du travail obstétrical<br />
Nécessité d’une analgésie?<br />
Principes de l’analgésie du travail<br />
Accouchem<strong>en</strong>t par césari<strong>en</strong>ne<br />
Principes<br />
Césari<strong>en</strong>ne élective,semi-urg<strong>en</strong>te, urg<strong>en</strong>te
Accouchem<strong>en</strong>t par césari<strong>en</strong>ne<br />
Etat de la question<br />
Perc<strong>en</strong>tages of CS<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Mayor S. BMJ 2005<br />
1950 1 1980 2 1990 3 2000 4 2007 5
Quelles sont les att<strong>en</strong>tes<br />
des pati<strong>en</strong>tes?<br />
Somnol<strong>en</strong>ce<br />
Anxiety<br />
Pruritus<br />
Cramping<br />
Nausea<br />
Vomiting<br />
Pain after CS<br />
Pain during CS<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Carvalho et al, Anesth Analg 2005; 101: 1182-7
Question 2<br />
Faut-il utiliser des adjuvants aux<br />
anesthésiques locaux pour<br />
l’analgésie du travail obstétrical? Si<br />
oui/non: pourquoi?
↓ mortalité maternelle (surtout <strong>en</strong><br />
relation avec l’anesthésie)<br />
Douleur p<strong>en</strong>dant la procédure<br />
chirurgicale sous ALR a remplacé<br />
l’awar<strong>en</strong>ess p<strong>en</strong>dant AG dans les<br />
causes de procès après CS
Affér<strong>en</strong>ts pelvi<strong>en</strong>s: Th10-L1<br />
Affér<strong>en</strong>ts péritonéaux: Th4<br />
IJOA 1995<br />
Vessie, ligam<strong>en</strong>ts utérosacrés: L5-S2<br />
Niveau froid/pin prick
CS électives<br />
<strong>Anesthésie</strong> intrathécale = technique de<br />
choix (SSS ou CSE)<br />
AL de choix ? bupivacaine > ropivacaine,<br />
levobupivacaine<br />
Dose d’AL? bupivacaine ED95=11 mg<br />
(rapidité, niveau et durée d’anesthésie ><<br />
bloc moteur et hypot<strong>en</strong>sion)<br />
Adjuvant analgésique est recommandé ++ :<br />
opiacé (lipophile), clonidine
Syndrome aorto-cave<br />
Pas toujours symptomatique chez la pati<strong>en</strong>te<br />
mais TOUJOURS délétère pour le foetus
Ephédrine vs Ph<strong>en</strong>ylephrine?<br />
Ephédrine: classiquem<strong>en</strong>t utilisée= vasopresseur de choix <strong>en</strong><br />
obstétrique car pas de vasoconstriction utero-plac<strong>en</strong>taire<br />
Tong Anesthesiology 1992;76:792-8<br />
Incid<strong>en</strong>ce des hTA reste importante même si éphédrine<br />
donnée <strong>en</strong> prév<strong>en</strong>tion Hall Br J Anaesth 1994;73:471-74<br />
Ngan Kee Anesth Analg 2000;90:1390-5<br />
Hautes dose d’éphédrine peut provoquer des effets<br />
secondaires maternels (tr rythme, TSV)<br />
Mercier Anesthesiology 2001;95:668-74<br />
pH fœtaux + acide après éphédrine qu’après ph<strong>en</strong>ylephrine<br />
prophylactique<br />
Lee Anesth Analg 2002;94:920-6
Ephédrine vs Ph<strong>en</strong>ylephrine?<br />
- Alpha-agoniste pur<br />
- Etudes ont prouvé l’efficacité de Alpha-agoniste<br />
pour traiter l’hTA sans effets néfastes maternel ou<br />
fœtaux (+ meilleurs pH)<br />
Lee Anesth Analg 2002;94:920-6<br />
Thomas Br J Anaesth 1996;76:61-5<br />
Laporta Acta Anesthesiol Scand 1995;39:901-5<br />
20% de bradycardie maternelle (atropine)<br />
Ngan Kee Br j Anaesth 2004;92:469-74
CS non élective (semi-urg<strong>en</strong>te):<br />
ext<strong>en</strong>sion de la péridurale du<br />
travail<br />
S’assurer que l’analgésie péridurale était<br />
<strong>«</strong> optimale <strong>»</strong> (bon niveau et symétrique)<br />
pdt le travail<br />
Injection d’une seconde dose test?<br />
Administration d’AL à dose/conc<strong>en</strong>tration<br />
anesthésique (>
CS (urg<strong>en</strong>tes):<br />
anesthésie générale<br />
Prév<strong>en</strong>tion des régurgitations et du<br />
syndrome de M<strong>en</strong>delson:<br />
prémédication avec antiacides (antiH2)<br />
et primpéran, citrate de Na<br />
Phase de réveil (et extubation) plus<br />
dangereuse que l’induction: 62% des<br />
cas de régurgitation lors de l’extubation<br />
(McDonnell et al, IJOA 2009)
Mortalité maternelle liée à<br />
l’AG<br />
Incid<strong>en</strong>ce élevée d’intubation impossible (1/280<br />
1/3000)<br />
Incid<strong>en</strong>ce d’intubation difficile 1/30<br />
Pneumonie d’aspiration (rare)<br />
Contexte d’urg<strong>en</strong>ce ou d’extrême urg<strong>en</strong>ce<br />
Prés<strong>en</strong>ce de co-morbidités/pathologies:<br />
Obésité, prééclampsie<br />
Difficulté de v<strong>en</strong>tilation -> désaturations<br />
rapides<br />
Utilité de protocoles d’intubation difficile
Ré-évaluation des<br />
voies aéri<strong>en</strong>nes!<br />
Préoxygénation<br />
Séqu<strong>en</strong>ce d’induction<br />
rapide<br />
Manœuvre de Sellick!<br />
Connaitre l’arbre<br />
décisionnel si IOT<br />
impossible
1<br />
3 4<br />
2
Question 3<br />
Quelle conc<strong>en</strong>tration d’anesthésique<br />
local dois-je utiliser pour ét<strong>en</strong>dre<br />
une analgésie péridurale <strong>en</strong><br />
anesthésie péridurale pour<br />
césari<strong>en</strong>ne ?
Robins & Lyons, A&A 2009<br />
Awar<strong>en</strong>ess intraopératoire ↑ <strong>en</strong> OB<br />
(0.26% >< 0.1-0.2%)<br />
Séqu<strong>en</strong>ce d’induction rapide, passage<br />
transplac<strong>en</strong>taire des drogues et<br />
manque de pratique des jeunes<br />
anesthésistes (car ↓↓ AG pour CS)<br />
Doses et conc<strong>en</strong>trations correctes des<br />
anesthésiques pdt la CS !!!
Induction<br />
Thiop<strong>en</strong>tal 5 – 7 mg/ kg Drug of choice<br />
Alternative:<br />
Propofol<br />
Alternative:<br />
Ketamine<br />
2.5 mg/ kg Longer period from injection to hypnosis<br />
Greater amnesic effect than thiop<strong>en</strong>tal<br />
Risk of lower Apgar scores and hyponotus in<br />
neonate<br />
1 mg/ kg Alternative to thiop<strong>en</strong>tal for induction<br />
Better postoperative analgesia (first 24 h)<br />
Risk of hypert<strong>en</strong>sion (pre-eclampsia)<br />
* Ketamine low dose 0.3-0.5 mg/kg Analgesic effect and pot<strong>en</strong>tiation of induction<br />
ag<strong>en</strong>t like thiop<strong>en</strong>tal (↓ responsiv<strong>en</strong>ess for<br />
intubation and ↓ recall)<br />
* Remif<strong>en</strong>tanil<br />
Ultra short-acting opioid<br />
0.5 µg/kg<br />
th<strong>en</strong><br />
0.2µg/kg/min<br />
Analgesic effect (↓ responsiv<strong>en</strong>ess for<br />
intubation and ↓ recall); recomm<strong>en</strong>ded in<br />
severe pre-eclampsia, cardiac parturi<strong>en</strong>ts<br />
Suxamethonium 1.5 mg/ kg Adequate dose to facilitate intubation<br />
Very weak plac<strong>en</strong>tal tranfert<br />
Maint<strong>en</strong>ance<br />
Nitrous oxide > 50% Useful adjunct despite being weak anesthetic<br />
Rapid uptake<br />
Volatile anesthetics:<br />
Sevoflurane, Isoflurane<br />
at least<br />
0.7 MAC<br />
Rapid uptake<br />
No problem with uterine contractility if MAC<br />
< 0.8-1.0 (and oxytocin administration)<br />
Opioids Usually after cord clamping!<br />
Important plac<strong>en</strong>tal transfert<br />
P.Lavand’homme<br />
Anesthesia for cesarean<br />
section
fabi<strong>en</strong>ne.roelants<br />
@uclouvain.be
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