Correction PBLD Février 2013 P. Kapessidou - EIUA

E.I.U.A
“Problem-Based Learning Discussion”
Correction
ULB
Dr Y. Kapessidou
Service d’Anesthésie-Réanimation
CHU Saint-Pierre
4 mai 2013

Patient
CAS CLINIQUE
• Homme, 67 ans, 91 kg et 183cm
• Carcinome épidermoïde de l’épiglotte
Chirurgie
• Laryngectomie supra-glottique

Antécédents
CAS CLINIQUE
• Epithélioma épidermoïde du sinus piriforme traité par
radiothérapie 5 ans auparavant
• HTA contrôlée
• Hypercholestérolémie traitée
• 2 stents actifs sur l’IVA il y 9 mois, absence d’angor résiduel
• Tabagisme et éthylisme sevré

CAS CLINIQUE
Traitement à domicile
• Aténolol
• Amlodipine
• Losartan
• Simvastatine
• Aspirine
• Clopidogrel

Examen clinique
• Légère dysphonie
CAS CLINIQUE
• Ouverture de bouche inférieure à 35mm
• Score de Mallampati 3
• Extension maximale de la nuque inférieure
à 90°

Question 1
A quels éléments allez-vous consacrer
une attention particulière
lors de la consultation préopératoire de
ce patient?
Comment le faites-vous?

Question 1:
• Contexte néoplasique de la sphère
ORL:
Récidive…
Chirurgie semi-urgente (risque d’extension
et d’obstruction des voies aériennes) (1p)

Question 1
• Evaluation des VAS (1p)
Chirurgie ORL (discussion avec l’ORL)
Critères de ventilation difficile: âge 67 ans (>55
ans), BMI 27,17 (>26 kg/m2 ), carcinome épidermoïde de
l’épiglotte, dysphonie, radiothérapie, barbe ?, subluxation
limitée ?, absence de dents (prothèses dentaires ?), barbe
( ?), ronflement ( ?)
Critères d’intubation difficile: une ouverture de
bouche < 35mm, Mallampati à 3 et une extension maximale
de la nuque

Question 1
• Evaluation du risque cardiaque (1p)
CMI: 2 stents actifs 9 mois auparavant,
(perméables?)
Angor résiduel ?
METs, Score de Lee
HTA et hypercholestérolémie traitées

Question 1
• Risque hémorragique:
Bi-thérapie anti-aggrégante: aspirine et clopidogrel
………………..
! 2 stents actifs
IVA < 9 m
chirugie semi-urgente
à risque hémorragique

• Autres:
Question 1
Fonction respiratoire: BPCO < tabagisme,
dyspnée?, toux?,expectorations?, infections
pulmonaires frequentes?, utilité de la kiné
respiratoire?
Statut nutritionnel: éthylisme/tabagisme
ancien, maladie néoplasique (poids,
téguments, biologie)

Question 2
Quels sont les examens complémentaires
qui doivent être mis à votre disposition
afin d’évaluer le risque péri-opératoire ?

Question 2:
• Bilan du risque cardiaque: contacter le cardiologue,
date de dernière consultation cardio ? échographie cardiaque?,
épreuve d'effort?, rapport de sa coronarographie? ECG. Si OK,
pas d’investigations supplémentaires (1p)
• Doppler des vaisseaux du cou +/-: si évidement
ganglionnaire peropératoire (pathologie athéromateuse
avec risque d’occlusion vasculaire lors de la rotation du
cou?)
• Bilan pneumologique: rapport de la dernière consultation,
EFR, Rx thorax (1p)

Question 2
• Bilan ORL: CT scanner (1p), fibroscopie souple (1p)
des VAS (imagerie préopératoire de la filière respiratoire;
y a-t-il une sténose ? à quel niveau ? quel diamètre de
tube endotrachéal ?, le type/grandeur de la lésion,
bourgeonnante?.....)
• Biologie : NFS, plaquettes, coagulation, ionogramme,
fonction rénale (1p)
• Statut nutritionel et fonction hépatique: albumine,
préalbumine, enzymes hépatiques (1p)
• Groupe sanguin et RAI (1p); Commande de sang

Question 3
Quelle est votre stratégie anesthésique
pour la prise en charge per-opératoire
du patient ?

• En pré-opératoire:
Question 3:
Discussion multidisciplinaire et collégiale entre chirurgien ORL,
cardiologue et anesthésiste sur le risque thrombotique VS
hémorragique < bi-thérapie anti-aggrégante:
→ Poursuite de l’aspirine et arrêt du Clopidogrel 5 jours (stent > 6m)
→ si refus du chirurgien, HBPM…
→ consensus écrit dans le dossier médical (1p)

• En pré-opératoire:
Question 3:
Explications claires au patient concernant les risques
périopératoires et la technique d’intubation (consentement
éclairé du patient) (1p)
Prémédication: poursuivre le traitement sauf Losartan,
prévention des ulcères de stress, anxiolyse légère
(benzodiazépine, clonidine…) (0.5p)

Question 3:
• En per-opératoire:
• ! Plan de gestion des VAS bien défini en
avance, avis ORL
Préparation du patient: aérosol xylocaïne
5%, 5-10ml 30 min avant, pré-oxygenation
2 anesthésistes expérimentés et
chirurgien ORL présents, chariot d’IOT
difficile

Question 3:
Intubation nasotrachéale vigile par fibroscopie
± légère sédation selon collaboration du patient
(Dexmetomidine, AIVOC Remifentanyl/Propofol,
sevorane…)
! Maintien de la VS (1p)

Question 3:
Anesthésie topique/ALR
(! vasoconstricteur nasal + nébulisation
lidocaïne 2-4%, spray « as you go »,
anesth, + /- bloc laryngé) (0.5p)
! O2 en permanence (0.5p)

Question 3:
Alternative: trachéotomie pré-opératoire sous
AL
Après intubation, entretient: AIVOC
Remifentanyl/Propofol ou sevorane, curare,
normotension, stabilité hémodynamique (cmi)…
Antibiothérapie, corticoides…

• Monitorage:
Question 3:
ECG 5 dérivations, segment ST, capno, SpO2, NIBP,
PAi (1p)
2 VVP de gros calibre, +/- VC, SV, sonde de feeding, T°,
protection des points d’appuis (1p)
Bas de compression intermittente (1p)
Réveil du patient en salle d’opération, si stable et selon
avis ORL

Question 4
Quels surveillance et traitements
postopératoires prescrivez-vous ?

Question 4 :
Surveillance aux Soins Intensifs (1p)
• Complications cardiaques:
Ischémie myocardique
ECG, enzymes cardiaques (troponine), surveillance du
segment ST, PAi

Question 4:
• Complications respiratoires:
Décanulation/obstruction de la canule de
trachéostomie
Troubles de déglutition, inhalation et infection
broncho-pulmonaires
Sténose trachéale post-trachéotomie, emphysème
sous-cutané, fistules
Gazométries, Rx thorax

Question 4:
• Complications hémorragiques:
Hématome
Hémorragie
Biologie: NFS, hémostase…

• Autres:
Question 4:
Infection du site opératoire, systémique:
fièvre, frissons
Sevrage éthylique
Fonction rénale, ↓ Diurèse
Hypothermie
…

Traitement:
Question 4:
Analgésie: multimodale (paracetamol, PCA Morphine/
Dipidilor, AINS, tramadol..) (1p)
Anticoagulation: reprise rapide du clopidogrel, HBPM,
bas de compression intermittente
Antiacide
Antinauséeux
Alimentation: sonde de feeding (pendant 6 sem.)
Aports liquidiens, antibiothérapie (Augmentin), kiné respiratoire, soins de canule,
traitement de sevrage éthylique (valium, vit.), reprise du traitement habituel

Références (1p)
Recommandations SFAR/SFC. Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque.
2011
CARORL 2012, L. Touffet, Recommendations de la société française d’ORL pour la prise en charge des cancers
ORL des VAS
De Hert S, Imberger G, Carlilse J et al : Preoperative evaluation of the patient undergoing non-cardiac surgery :
guidelines from the European Society of Anesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:684-722
Recommandation formalisée d’experts SFAR/SFC: Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie
non cardiaque. http://www.sfar.org
Brieger D et coll. The Cardiac Society of Australia and New Zealand : Guidelines for management of antiplatelet
therapy in patients with coronary stents undergoing non-cardiac surgery. Heart Lung Circ 2010 ; 19 (1) :2-10
Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway : An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway, Anesthesiology 2013; 118:251-70
Anesthésie pour chirurgie carcinologique cervico-facial, Pospiech A.
Calder I, Pearce A : Core topics in airway management. Second edition. Cambridge University Press 2011 : 130-
134
James D. Douketis, MD, FCCP, Alex C. Spyropoulos, MD, FCCP, Frederick A. Spencer, MD, Michael Mayr, MD,
……..
Amir K. Jaffer, MD, FHM, Mark H. Eckman, MD, Andrew S. Dunn, MD, and Regina Kunz, MD, MSc(Epi),
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, Chest 2012 February, 141 (2_suppl): e326S–e350S

Résultats
• 7-10: 13%
• 11-13: 31%
• 14-16: 43%
• 17-18: 13%

Littérature
• Conscious sedation for awake fibreoptic intubation: a review of
the literature. Johnston KD, et al; Can J Anaesth. 2013 Mar 20
• Practice guidelines for management of the difficult airway: an
updated report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Management of the Difficult Airway.
Apfelbaum JL, et al. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):251-70
• Use of intubation introducers through a supraglottic airway to
facilitate tracheal intubation: a brief review.
Wong DT, et al; Can J Anaesth. 2012 Jul;59(7):704-15

Merci de votre participation!