Pratique de l'échographie obstétricale au 2e trimestre

Pratique
de l’échographie obstétricale
au 2 e trimestre
Coordonné par
Jean-Philippe BAULT, Philippe COQUEL,
Yves VILLE
Avec la participation de
Jean-Philippe Bault, Guillaume Benoist, Jean-Pierre Bernard, Laurence Cohen,
Philippe Coquel, Mohamed Essaoui, Laurent Guibaud, Christelle Larose,
Jean-Marc Levaillant, Denise Molina-Gomes, Edwin Quarello,
Daniel Rotten, Patrick Rozenberg, Laurent Salomon, Jacqueline Selva,
Marie-Victoire Senat, François Vialard, Yves Ville
11, boulevard Henri IV
34000 Montpellier
www.saurampsmedical.com

Cet ouvrage fait partie de la collection
Pratique
de l’échographie obstétricale
Tome 1 : Premier trimestre de la grossesse
Tome 2 : Deuxième trimestre de la grossesse
Tome 3 : Troisième trimestre de la grossesse
Jean-Philippe Bault, Gynécologue Obstétricien
Centre de gynécologie-obstétrique et d’échographie,
Les Mureaux.
Guillaume Benoist, Gynécologue Obstétricien
Service de gynécologie obstétrique et médecine de la
reproduction – CHU Caen.
Jean-Pierre Bernard, Gynécologue Obstétricien
C.E.D.E.F (Le Chesnay) – CHI Poissy St Germain en Laye.
Laurence Cohen, Cardiologue
CEDEF, Le Chesnay
Philippe Coquel, Radiologue
Centre d’imagerie médicale – Cran-Gevrier.
Mohamed Essaoui, Gynécologue Obstétricien
Service de Gynécologie-Obstétrique – Centre
Hospitalier Intercommunal de Poissy St Germain.
Laurent Guibaud, Radiologue
Professeur des Universités – Imagerie pédiatrique et
foetale – Hôpital Femme Mère Enfant – Lyon-Bron.
Christelle Larose, Gynécologue Obstétricien
C.E.D.E.F. (Le Chesnay).
Jean-Marc Levaillant, Gynécologue Obstétricien
Service de Gynécologie – Obstétrique, Hôpital Antoine
Béclère – Clamart.
Liste des Auteurs :
Denise Molina-Gomes, Cyto-généticienne
Laboratoire de Cytogénétique, Centre Hospitalier
Intercommunal de Poissy Saint Germain.
Edwin Quarello, Gynécologue Obstétricien
Department of Paediatric Cardiology, Fetal cardiology
unit
Royal Brompton Hospital – London – UK.
Daniel Rotten, Gynécologue Obstéticien
Centre Hospitalier Delafontaine – 93200 Saint-Denis
Patrick Rosenberg, Gynécologue Obstétricien
Service de Gynécologie-Obstétrique
Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy St Germain.
Laurent Salomon, Gynécologue Obstétricien
Service de Gynécologie - Obstétrique, Centre Hospitalier
Intercommunal de Poissy-St Germain.
Jacqueline Selva, Cyto-généticienne
Laboratoire de Cytogénétique, Centre Hospitalier
Intercommunal de Poissy Saint Germain.
Marie-Victoire Senat, Gynécologue Obstétricien
Service de Gynécologie – Obstétrique, Hôpital Antoine
Béclère – Clamart.
François Vialard, Cyto-généticien
Laboratoire de Cytogénétique, Centre Hospitalier
Intercommunal de Poissy Saint Germain.
Yves Ville, Gynécologue Obstétricien
Professeur des Universités, Service de Gynécologie
- Obstétrique, Centre Hospitalier Intercommunal de
Poissy-St Germain.

Table des matières
Introduction
Dépistage échographique au deuxième trimestre. Un certain regard ................................................... 9
Y. VILLE
Chapitre 22
La croissance fœtale ................................................................................................................................................11
L.-J. SALOMON
Chapitre 23
Examen de dépistage à 22 SA : Synthèse des recommandations
du Comité NationalTechnique de l’échographie de Dépistage Prénatal.............................................19
J.-P. BAULT, P. COQUEL, J.M. LEVAILLANT, Y. VILLE
Chapitre 24
Le contrôle de qualité .............................................................................................................................................55
Laurent J. SALOMON
Chapitre 25
Le compte-rendu de l’examen : Recommandations du comité
national technique de l’échographie de dépistage prénatal ...................................................................63
P. COQUEL
Chapitre 26
L’échographie des grossesses gémellaires ......................................................................................................69
E. QUARELLO, Y. VILLE
Chapitre 27
échographie endovaginale du col utérin et évaluation du risque
d’accouchement prématuré .................................................................................................................................95
P. ROZENBERG
Chapitre 28
Retard de croissance intra-utérin ................................................................................................................... 117
M.-V. SENAT, E. QUARELLO
Chapitre 29
Examen détaillé et structuré de l’échographie de dépistage du cerveau fœtal ............................. 133
L. GUIBAUD
Chapitre 30
Examen du haut risque cardiaque : primum non nocere ....................................................................... 143
L. COhEN

Chapitre 31
échographie focalisée sur le dépistage des anomalies chromosomiques « genetic scan » ...... 159
J.-P. BERNARD, C. LAROSE
Chapitre 32
Examen échographique du haut risque infectieux ................................................................................... 173
G. BENOIST, Y. VILLE
Chapitre 33
La face en dépistage ............................................................................................................................................ 195
J.-M. LEVAILLANT, D. ROTTEN
Chapitre 34
La cytogénétique .................................................................................................................................................. 219
D. MOLINA-GOMES, J. SELVA, F. VIALARD
Chapitre 35
Interêt de l’echographie 3D en dépistage .................................................................................................... 235
J.-P. BAULT, J.-M. LEVAILLANT
Chapitre 36
Prélèvements invasifs ......................................................................................................................................... 243
M. ESSAOUI
Chapitre 37
Statut juridique du fœtus : éléments de réflexions .................................................................................. 247
P. COQUEL
Index ......................................................................................................................................................................... 289

L’examen échographique de dépistage du
deuxième trimestre est presque un paradoxe
dans son énoncé tant dépistage est devenu
synonyme de premier trimestre dans sa logique,
sa dynamique et son efficacité. Paradoxe
également dans sa trop bien établie synonymie
d’examen « morphologique » qui suggère
plus le diagnostic que le dépistage. De paradoxe
en malentendu la crise profonde qui a
secoué le monde de l’échographie prénatale
au début du siècle, aura, soyons optimistes
tant il ne sert à rien de ne pas l’être, fait entrer
le dépistage du deuxième trimestre dans
une démarche salutaire de rééducation et de
réhabilitation.
Objectifs, systématisation, plans de coupes illustrant
un compte-rendu sobre et informatif
doivent incarner le dépistage échographique
et être les produits d’une démarche qualité
soutenue par la formation médicale continue
et l’évaluation des pratiques professionnelles.
La France étant ce qu’elle est, il en est qui ne
« font pas la morpho » et d’autres partisans
du tout ou rien qui signent 3 comptes-rendus
aux trois trimestres ou aucun. Le malheur aux
gros ! aphorisme de Mondor, est plus que jamais
vérifié et s’étend maintenant à celles qui
voyagent ou qui vieillissent … Gageons que
ces confrères entendrons la bonne parole du
comité technique d’échographie de dépistage
prénatal ou arrêterons bientôt de souffrir
autant que de faire souffrir par la pratique de
l’échographie.
Ce deuxième tome des aventures de tintin
échographiste est une apologie de la sobriété,
de l’efficacité et de la qualité de la démarche
Dépistage échographique
au deuxième trimestre.
Un certain regard
Y. VILLE
de dépistage échographique. Tous les chapitres
propose une approche dynamique d’un
examen systématisé d’organes cibles. Ceci ne
doit ni pénaliser ni frustrer ceux qui veulent
donner un contenu plus étendu à leur examen
et ces extensions sont également esquissées
dans cet ouvrage. Regardez les corps calleux,
œsophages, vésicules et cônes médullaires
si vous aimez ce métier. Cependant nous
vous déconseillons de faire étalage de cet
enthousiasme dans un compte-rendu bavard
et rendu faussement savant par la flatterie
des traitements de texte. Les items du CTE,
tous les items du CTE et rien que les items du
CTE sont les piliers de l’examen de dépistage.
La qualité de l’acte et par extension de l’opérateur
se mesure, mais pas par la longueur et
la complexité du compte-rendu. « L’art » de
l’échographie est essentiellement figuratif et
hyper-réaliste et une image doit être un plan
de coupe qui pourra être lu et compris par un
autre intervenant. La performance se voit dans
la conformité aux protocoles d’examen et en
particulier de mesure, beaucoup plus qu’en
nombre d’anomalies dépistées ou manquées.
Ceci tient essentiellement à la rareté de l’évènement
malformatif. Le suivi statistique des
paramètres biométriques et l’examen aléatoire
de clichés standardisés attestent de la
bonne pratique d’un opérateur et le dédouane
aisément du non-diagnostic qui n’appartient
pas au vocabulaire du dépistage puisque
par définition la sensibilité n’est pas de 100%.
Une échographie de dépistage se différencie
d’une échographie de diagnostic essentiellement
par l’indication qui la motive. L’obliga-
9

10
Pratique de l’échographie obstétricale au 2 ème trimestre
tion de moyens qui prévaut à leur réalisation
suit une démarche médicale mais aussi organisationnelle
et technique.
A mi-chemin entre examen de dépistage et
examen diagnostic peut sans doute se développer
un dépistage spécialisé. Il en va ainsi
de la recherche de marqueurs échographiques
subtils à forte rentabilité dans des situations
à haut risque mais qui engagent si fortement
la responsabilité de l’opérateur qu’ils
devraient être réservés aux groupements
pluridisciplinaires des CPDPN, quand ceux-ci
auront atteint la maturité souhaitée dans la
rédaction de leurs attributions mais jamais
dotée des moyens exigés par ces ambitions.
On peut (doit) postuler qu’il ne devrait pas
exister de différence de niveau de qualité entre
un échographe utilisé en dépistage et une
machine utilisée en diagnostic. Le contrôle
de la qualité des machines n’est spécifique
ni du dépistage ni du diagnostic, mais bien
des deux à la fois. Elle est cependant le parent
pauvre de l’économie créée autour de l’échographie
prénatale. Notre ignorance et notre
indifférence sont basées sur des idées aussi
fausses que dangereuses que l’hypothèse
qu’une machine neuve est une machine bien
réglée et que changer de machine tous les 5
ans nous dispense de faire contrôler la performance
technique de nos appareils. Notre
crédibilité de professionnels se jouera certainement
en grande partie dans les 5 ans à ve-
nir sur notre capacité à mettre cette question
au centre de nos préoccupations.
L’examen de dépistage est maintenant nous
l’avons dit à maintes reprises, entièrement
défini dans toutes ses composantes et systématisé.
Le risque assuranciel est donc paradoxalement
plus élevé que jamais. En effet
l’absence de norme dans un contexte d’obligation
de moyens s’appuyant sur une littérature
à laquelle on peut faire dire presque
tout et son contraire génère plus de plaintes
par les malentendus qu’elle attise entre le
public et l’échographiste, mais prête moins
à la reconnaissance de la faute et modère
le montant de sa compensation. La sécurité
n’est donc pas dans la dissimulation ni dans la
prouesse technique mais dans le respect des
procédures techniques et dans la certification
que celles-ci ont bien été respectées.
Tout ceci impose une réflexion sur l’évolution
de la nomenclature qui devrait tenir compte
de la systématisation et de la spécificité de
l’examen. Avant même d’avoir conquis la majorité
d’entre nous, un label qualité ne peut
plus être une déclaration d’intention ou un
engagement à remplir un objectif symbolique.
La qualité qui se paiera sera celle ayant
répondu à des indicateurs de résultats ou elle
ne sera pas. L’heure de la certification des opérateurs,
des pratiques, des machines et des
centres d’échographie est venue. Ne soyons
pas les derniers à nous en apercevoir …

Introduction
La croissance fœtale est un processus dynamique
extraordinaire grâce auquel un embryon
pluri cellulaire devient en quelques mois un
nouveau né en pleine santé. La croissance
normale est un des meilleurs indicateurs de
bonne santé et d’apports nutritionnels normaux.
De fait, le dépistage et le diagnostic d’une
croissance anormale, qu’il s’agisse d’une
macrosomie ou au contraire d’un retard de
croissance, demeurent des objectifs prioritaires
de la médecine fœtale. En effet, la
macrosomie comme le retard de croissance
sont associés à un risque accru de morbidité
et de mortalité périnatale (O’Reilly-Green and
Divon 1999; Sokol, Chik et al. 2000). Enfin, le
poids et la taille à la naissance sont reconnus
de manière universelle comme des indicateurs
de l’état de santé, à la fois à l’échelle de
l’individu et des populations (WHO 1995).
Pré requis à l’analyse des
biométries et de la croissance
•
•
Les mesures faites sur un fœtus reflètent
deux éléments : sa croissance et son âge.
Analyser la biométrie fœtale n’a donc de
sens que lorsque l’on est certain de l’âge
gestationnel qui doit avoir été déterminé
de manière fiable au premier trimestre (cf.
« échographie du premier trimestre dans
la même collection »).
Il faut distinguer conceptuellement les notions
de « taille » fœtale, qui correspond à
la biométrie pure (« fetal size » en anglais)
•
La croissance fœtale
L.-J. SALOMON
et de croissance fœtale qui correspond à
un processus dynamique (« fetal growth »).
Les biométries peuvent être normales à un
instant « t » alors que la croissance est très
anormale. En tout état de cause, parler de
croissance fœtale nécessite le recours à
au moins deux examens. Il n’y a que peu
d’outils utilisés en pratique courante qui
permettent d’analyser de manière fiable
la croissance fœtale. Il faut à ce stade noter
que les courbes de biométrie utilisées en
pratique quotidienne (Altman and Chitty
1994; Chitty, Altman et al. 1994; Chitty, Altman
et al. 1994; Chitty, Altman et al. 1994;
Snijders and Nicolaides 1994; Kurmanavicius,
Wright et al. 1999; Kurmanavicius,
Wright et al. 1999; Salomon, Duyme et al.
2006 ) ne sont pas faites pour analyser la
croissance fœtale à proprement parler.
Elles ont été développées à partir d’un
échantillon transversal de fœtus. Rien ne
dit qu’un fœtus au 20 e percentile à 20 SA
devrait être toujours au 20 e percentile
à 30 SA si sa croissance est normale….
Les mesures doivent être faites selon des
critères de qualité strictes, et être comparées
à des courbes de références adaptées
(Salomon, Bernard et al. 2005 ; Salomon,
Bernard et al. 2005)
En pratique quotidienne, nous devons nous
assurer que les biométries fœtales restent
dans les normes lors des différents examens
échographiques pratiqués. Lorsque les biométries
restent dans les normes, on considère
(par excès) que la croissance fœtale est
normale. Lorsque la biométrie est anormale,
11

14
Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème Pratique de l’échographie obstétricale au 2 trimestre
ème trimestre
Estimation du poids fœtal
Les biométries sont souvent combinées pour
estimer le poids fœtal (EPF). L’estimation de
poids fœtal est un outil simple et pratique de
dépistage du retard de croissance (Ott 2006).
La formule d’Hadlock combinant le périmètre
abdominal, céphalique et la longueur fémorale
est la plus utilisée (Hadlock, Harrist et al.
1985). Toutefois, il faut prendre garde d’utiliser
une référence adaptée à l’estimation de
Figure 1 : Exemples de courbes de référence (3 e , 10 e , 50 e ,
90 e et 97 e precentiles)
(a) Courbes du diamètre bipariétal et du fémur.
(b) Courbes du périmètre crânien.
(c) Courbes du périmètre abdominal.
poids foetal et non des références de poids
de naissance. En effet, les retards de croissance
sont surreprésentés dans les naissances
prématurées et utiliser des courbes de poids
de naissance entrainerait méconnaissance
d’un grand nombre de retard de croissance.
La figure 2 illustre la différence entre une
courbe d’estimation de poids de naissance et
une courbe de poids de naissance (Salomon,
Bernard et al. 2007).

Figure 2 : Illustration de la différence entre une courbe d’estimation
de poids fœtal (traits pleins) et une courbe de poids de naissance réels
(traits discontinus) (Salomon, Bernard et al. 2007).
Courbes customisées
Ces courbes de poids de naissance, proposées
par J. Gardosi (Gardosi, Chang et al.
1992) permettent d’ajuster le poids cible de
naissance en fonction de variables maternelles
(ethnie, poids, taille…) et fœtale (sexe).
Une telle approche permettrait de diminuer
le nombre de faux positifs et d’augmenter la
sensibilité de détection des fœtus les plus à
risques (Gardosi, Mul et al. 1998; Clausson,
Gardosi et al. 2001). Toutefois, cette approche
se heurte à des difficultés de mise en place
en routine clinique. Ces courbes customisées
sont accessibles par internet sur le site www.
gestation.net.
Courbes individuelles (fœtus est son propre
témoin)
Il s’agit d’une approche basé sur les modèles
mathématiques de croissance décrit par Rossavik
(Rossavik and Deter 1984). En simplifiant,
à partir de deux points de la courbe de
croissance obtenus en début de grossesse, on
La croissance fœtale
peut prédire par un modèle mathématique
quelle devrait être la croissance ultérieure du
fœtus et donc détecter d’éventuelles anomalies
de croissance (Deter 2004).
Approche longitudinale
Il est possible de vérifier la croissance longitudinale
d’un fœtus, c’est-à-dire sa vitesse
de croissance biométrique. On peut calculer
directement la vitesse de croissance (en mm
ou en gramme/semaine) et déterminer si elle
est adéquate ou non (Smith-Bindman, Chu et
al. 2002). On peut également utiliser la biométrie
conditionnelle, c’est-à-dire, sachant
que les biométries étaient à un point x à l’instant
t, elles devraient être normalement à un
point y au temps t+∆t. Cette approche a été
principalement développée par Owen(Owen,
Donnet et al. 1996; Owen, Harrold et al. 1997;
Owen and Khan 1998; Owen, Khan et al. 1999;
Owen, Burton et al. 2000; Owen, Ogah et al.
2003). La figure suivant montre des exemples
de courbes de biométries conditionelles.
15

16
Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème Pratique de l’échographie obstétricale au 2 trimestre
ème trimestre
Figure 3 : Exemple de courbes de biométrie conditionnelle pour l’estimation de poids fœtal (Owen, Burton et al. 2000).
La normalité de l’estimation de poids fœtal est évaluée sous la « condition » de l’ estimation de poids fœtal le mois
précédent. Par exemple (figure b), une estimation de poids fœtal à 1100 gramme à 28SA serait normale si l’estimation
était à 650g à 24SA mais anormale si l’estimation était déjà à 800 g à 24SA.
Conclusion
L’appréciation de la croissance fœtale est un
élément fondamental de la surveillance prénatale.
Le plus souvent, cette appréciation
se base sur une évaluation transversale des
biométries fœtales. Il est indispensable d’effectuer
ces mesures en utilisant des courbes
adaptées, sur une fœtus dont l’age gestationnel
est connu de manière fiable.
De nouvelles techniques prometteuses d’évaluation
de la croissance fœtale sont en cours
de développement : customisation, courbes
individuelles, approche longitudinale. Elles
nécessitent toutefois d’être testées à grande
échelle.

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17

Le Comité National Technique de l’Echographie
de Dépistage Prénatal (CNTEDP) créé
en Décembre 2001 par Monsieur Bernard
Kouchner alors ministre délégué à la Santé et
présidé par les Professeurs Sureau et Henrion
a publié en 2005 un rapport contenant des
recommandations pour une réalisation de
qualité des échographies de dépistage lors
des trois trimestres de la grossesse.
Nous détaillerons dans ce chapitre les recommandations
concernant le dépistage des
anomalies morphologiques fœtales lors de
l’échographie du deuxième trimestre :
•
•
•
les plans de coupe à réaliser pour une visualisation
optimale
quelques astuces techniques en cas de
difficulté
enfin nous décrirons comment compléter
cet examen de dépistage de « base ».
Nous développerons par ailleurs dans ce
chapître les principales anomalies pouvant
être découvertes lors du dépistage pour les
appareils ne faisant pas l’objet d’un chapître
spécifique de cet ouvrage.
L’étude biométrique et la rédaction du compte-rendu
seront aussi abordées de façon spécifique
dans un autre chapître.
Rappelons qu’en dehors de situations à haut
risque, le terme préconisé par le CNTEDP pour
réaliser l’échographie du deuxième trimestre
se situe entre 20 et 25 semaines d’aménorrhée.
Les éléments concernant la morphologie fœtale
retenus comme devant être impérativement
visualisés lors de cet examen sont les suivants :
Examen de dépistage à 22 SA :
Synthèse des recommandations
du Comité National
Technique de l’échographie
de Dépistage Prénatal
J.-P. BAULT, P. COQUEL, J.M. LEVAILLANT, Y. VILLE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Extrémité céphalique :
− Contours de la boîte crânienne
− Aspect° des ventricules latéraux
− Aspect° de la ligne médiane
− Cavum du septum lucidum
− Aspect de la fosse postérieure et du cervelet
Continuité de la lèvre supérieure
Aspect° des poumons
Cœur :
− Position du cœur
− Quatre cavités cardiaques
− Equilibre des cavités
− Aspect et position des gros vaisseaux
Abdomen :
− Position de l’estomac
− Aspect de l’intestin
− Aspect de la paroi abdominale antérieure
Appareil urinaire :
− Aspect et volume de la vessie
− Aspect des reins
Membres :
− Présence des quatre membres
− 3 segments à chaque membre
Rachis : Aspect°
Estimation qualitative du liquide amniotique
Placenta :
− Aspect
− Localisation : signaler et décrire si bas
inséré
(Aspect habituel ou normal : la structure est
identifiée et considérée par l’examinateur
comme normale)
19

20
Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème Pratique de l’échographie obstétricale au 2 trimestre
ème trimestre
Plans de coupe, technique,
structures identifiables
Extrémité céphalique :
La mise en évidence des « items » retenus par
le CNTEDP nécessitera la réalisation de plusieurs
plans de coupe essentiellement axiaux
et sagittal médian, en cas de difficultés le recours
à des plans complémentaires en particulier
coronaux sera un apport utile.
Plans axiaux :
Le plan axial de base est le plan trans-thalamique
ou plan du « BIP ». Les deux autres plans
axiaux seront obtenus en faisant effectuer au
transducteur une rotation à partir du plan
trans-thalamique soit vers le haut (plan transventriculaire)
soit vers le bas (plan de la fosse
postérieure), en ayant pour axe de rotation la
cavité du septum lucidum.
La figure suivante illustre ces différents plans.
Figure 1 : Plans de coupe axiaux : (BIP : plan transthalamique
; VL : plan trans-ventriculaire ; FP : plan de la
fosse postérieure).
Plan axial trans-thalamique :
Plan de base : il représente le plan idéal de la
biométrie céphalique.
Figure 2 : plan de coupe axial (plan du « BIP »).
Ses critères de qualité sont parfaitement définis
(1) : la coupe doit être symétrique, les
thalami (*) et la cavité du septum lucidum (°)
visualisés, le cervelet ne doit pas être visualisable
: ce plan de coupe se situant dans la
région postérieure au niveau de la citerne
quadrijumelle (CQ) (1, 2)
Les contours crâniens seront bien visualisés
sur ce plan : ils sont normalement réguliers,
équilibrés sans zone de déformation, les sutures
seront visibles.
Outre les éléments décrits précédemment on
pourra reconnaître sur cette coupe les vallées
sylviennes (Vs) d’aspect « carré » à ce terme,
le glomus du plexus choroïde du ventricule
distal (Gpc), le sillon inter-hémisphérique antérieur
(S ant).
Plan trans-ventriculaire :
Ce plan est légèrement plus près du vertex
fœtal dans sa partie postérieure, Il permet
de visualiser les cornes postérieures (taille
et forme) des ventricules latéraux ; en fait essentiellement
la corne distale (la visualisation
de la corne proximale étant presque toujours
très difficile en raison de l’interposition de l’os
pariétal gênant la progression du faisceau ultra-sonore.)
Figure 3 : plan trans-ventriculaire.
Une optimisation du gain sera recommandée
pour bien mettre en évidence l’interface bord
interne du ventricule latéral distal /hémisphère
cérébral.

La mesure du diamètre atrial sera réalisé
sur ce plan de coupe : les calipers seront placés
au niveau du glomus du plexus choroïde
(idéalement au niveau du sillon pariéto-occipital
postérieur) sur l’interface constituée
par le liquide intra-ventriculaire et la paroi
du ventricule (2, 3). On pourra néanmoins se
dispenser de cette mesure si la corne postérieure
du ventricule est entièrement occupée
par le plexus choroïde : une ventriculomégalie
étant alors formellement exclue.
a b
Examen de dépistage à 22 SA
Figure 4 : Importance du réglage du gain : en « a » gain trop faible : caliper interne placé au bord de l’hémisphère, en « b »
même fœtus : gain correct : visualisation du bord interne du ventricule : caliper correctement placé.
Figure 5 : Mesure du diamètre atrial (Guidelines ISUOG).
Par ailleurs lors de l’étude des cornes frontales
des ventricules latéraux, la découverte d’une
corne frontale proximale (facilement identifiable)
de taille supérieure à la corne frontale
distale doit conduire l’opérateur à une vigilance
accrue afin de visualiser les deux cornes
postérieures, évitant ainsi de méconnaître
une ventriculomégalie unilatérale.
Plan de la fosse postérieure (cavo-thalamocérebelleux
) :
Les points de repères essentiels pour une réalisation
correcte de ce plan sont la cavité du
septum(sep) les hémisphères cérebelleux et
idéalement le quatrième ventricule. Ce plan,
dans sa partie postérieure est légèrement
plus incliné vers l’extrémité caudale du fœtus
que le plan trans-thalamique.
On pourra apprécier :
•
•
•
•
la taille et la symétrie des hémisphères cérebelleux,
la présence et la taille de la grande citerne
(4),
la présence du vermis cérebelleux échogène
entre les deux hémisphères,
le quatrième ventricule anéchogène en
avant du vermis et dont la forme est celle
d’un croissant à convexité antérieure.
La mesure des tissus mous de la nuque sera
réalisée sur ce plan comme nous le reverrons
plus avant.
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22
Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème Pratique de l’échographie obstétricale au 2 trimestre
ème trimestre
Figure 6 : Plan cavo-thalamo-cérebelleux (sep : cavité du
septum lucidum, Vs : vallée sylvienne, gc : grande citerne,
* : quatrième ventricule, °vermis cérebelleux).
Plan sagittal médian :
Ce plan orthogonal par rapport aux plans
axiaux doit être strictement médian passant
ainsi par le corps calleux (cc), la cavité
du septum (sep) et le vermis cérébelleux (*),
il permet de confirmer l’aspect régulier des
contours crâniens. En outre si le transducteur
est placé de façon à réaliser un abord légèrement
postérieur le tronc cérébral (tc) le quatrième
ventricule (°), la position du torcular
(+) et de la tente du cervelet (t) pourront être
identifiés.
Figure 7 : Plan de coupe sagittal.
Plans complémentaires :
Les plans de coupe coronaux orthogonaux
par rapport aux plans précédents pourront
être d’un précieux apport, outre la confirmation
de la régularité des contours: ils permettront
dans la région antérieure de visualiser
les parois de la cavité du septum lucidum et
les vallées sylviennes.
Figure 8 : Plan de coupe coronal antérieur. Cf : cornes
frontales des ventricules latéraux, * : septum lucidum, ° :
corps calleux, S ant : sillon inter-hémisphérique antérieur,
Vs : vallées sylviennes, Nc : noyaux centraux.
Dans la région postérieure les deux cornes
postérieures des ventricules pourront être
visualisées.
Figure 9 : Plan de coupe coronal postérieur.
Il sera souvent très intéressant en cas de présentation
céphalique d’avoir recours à la voie
vaginale pour préciser certaines structures en
particulier de la ligne médiane.

Figure 10 : Coupes sagittales du cerveau par voie vaginale.
Continuité de la lèvre supérieure :
Celle-ci sera appréciée sur la classique coupe
frontale dite « nez-bouche ». La lèvre supérieure
est bien visualisable, la symétrie des
narines est un des éléments clé du diagnostic
des fentes labiales de petite taille.
Figure 11 : Coupe nez-bouche.
Aspect des poumons :
Examen de dépistage à 22 SA
Trois plans de coupe seront utiles : le plan axial
qui est en fait le plan « des quatre cavités » du
cœur et deux plans sagittaux : para-médian
droit et gauche. Il est à noter que l’échogénicité
pulmonaire est légèrement supèrieure à
celle du foie. On sera particulièrement attentif
à vérifier que les deux poumons ont un signal
échographique équivalent. Les coupoles
diaphragmatiques seront visualisées sous
forme d’un interface anéchogène convexe
vers le haut séparant la cavité abdominale de
la cavité thoracique.
En cas de difficultés l’utilisation du doppler
confirmera la présence des pédicules vasculaires
pulmonaires
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24
Pratique de l’échographie obstétricale au 2ème Pratique de l’échographie obstétricale au 2 trimestre
ème trimestre
Cœur :
Le CNTEDP recommande de vérifier la position
du cœur, la présence de quatre cavités,
un bon équilibre de ces cavités et de s’assurer
que les gros vaisseaux ont un aspect normal.
Deux plans doivent faire l’objet d’une iconographie
: ces plans sont celui des quatre cavités
et celui de la voie d’éjection droite enroulant
l’aorte.
Il est impératif lors de l’examen du cœur fœtal
d’observer une méthodologie précise.
Bien évidemment la détermination de la position
fœtale représente un préalable indispensable.
Le premier temps consistera à vérifier la bonne
localisation des organes de la partie supé-
a b
c
Figure 12 : aspect des poumons
a : coupe des 4 cavités,
b : coupe para-sagittale gauche,
c : pédicules vasculaires pulmonaires.
rieure de l’abdomen : estomac, veine ombilicale,
vésicule biliaire et la bonne orientation
du cœur afin d’éliminer d’emblée les anomalies
de situs.
On réalisera ensuite les deux plans de coupe
conseillés par le CNTEDP auquel il nous paraît
opportun d’ajouter deux plans de coupe supplémentaires
afin de « sécuriser » l’examen.
Plan de coupe des « quatre cavités » :
Ce plan passe par la pointe du cœur (flèche
verte) et les veines pulmonaires inférieures
(flèches jaunes).
Sur ce plan seront visualisées les quatre cavités,
la croix du cœur (structure bleue) l’aorte
descendante qui est située à gauche du rachis
(rond rouge). Cette coupe doit être réalisée
sur une image du thorax assez grande c’est à
dire occupant au moins la moitié de l’écran.

Figure 13 : Plan des quatre cavités.
L’axe du cœur est orienté à environ 45° sur la
gauche,
La surface du cœur est inférieure à la moitié
de celle du thorax.
On effectuera une analyse détaillée des cavités
:
•
•
•
•
L’oreillette droite est grossièrement ovale,
Le ventricule droit est de forme triangulaire,
à parois irrégulières avec une pointe
qui n’atteint pas la pointe du cœur et qui
est comblée par la bande modératrice.
L’oreillette gauche est quadrangulaire, les
veines pulmonaires s’y abouchent
Le ventricule gauche présente des parois
lisses : sa pointe se situe au niveau de la
pointe du cœur.
La concordance entre oreillettes et ventricules
doit être affirmée.
L’aorte descendante est située sur la gauche
du rachis.
En cas de difficultés d’identification des cavités,
on pourra faire appel à la recherche de structures
anatomiques propres à chaque cavité :
•
•
au niveau des oreillettes : l’aspect des
auricules : le droit étant plutôt carré, le
gauche en forme de « doigt crochu »,
au niveau des ventricules : le septum inter-ventriculaire
gauche est libre de toute
attache de pilier contrairement au ventricule
droit où l’un des piliers de la valve tricuspide
s’y insère.
Examen de dépistage à 22 SA
On pourra par ailleurs vérifier sur ce plan de
coupe le bon équilibre des cavités, l’aspect
régulier de l’épaisseur des parois, la continuité
du septum inter-venticulaire et du septum
primum inter-auriculaire, le décallage des valves
auriculo-ventriculaires (insertion tricuspidienne
plus proche de la pointe du cœur) (5).
Figure 14 : Quatre cavités.
Plan de coupe de la voie d’éjection droite :
il sera obtenu en partant du plan des quatre
cavités, le transducteur sera déplacé légèrement
vers la tête fœtale pour visualiser la voie
d’éjection droite (l’artère pulmonaire dont
la bifurcation doit être reconnue a un trajet
grossièrement antéro-postérieur en direction
du rachis), puis une rotation de 90° sera effectuée
: on pourra alors reconnaître la chambre
de chasse du ventricule droit (VD), la bifurcation
de la branche droite de l’artère pulmonaire
(bdap) et du canal artériel (ca), l’aorte
ascendante (AO) et la veine cave supérieure
(VCS)
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