Run des quatre mers. - Isradem
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coller<br />
photo<br />
identité<br />
FICHE D’INSCRIPTION “RAID ISRAËL 2010”<br />
LE RAID<br />
DES QUATRE MERS<br />
Client effectuant l’inscription<br />
Nom:.............................................Prénom: ......................<br />
Adresse: ........................................................................<br />
PILOTE<br />
PASSAGER<br />
Nom : .................................................................................................................<br />
Prénom : ...........................................................................................................<br />
Adresse : ...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................................<br />
Code postal :............................Ville : ...............................................................<br />
Pays : ................................................................................................................<br />
Date de naissance : ..........................................................................................<br />
Nationalité : .......................................................................................................<br />
Tél. perso : .......................................... Fax : ...................................................<br />
Tél. pro : ............................................. Mobile : ..............................................<br />
Adresse Email : .................................................................................................<br />
Profession : .......................................................................................................<br />
N° de permis de conduire : ..............................................................................<br />
N° de passeport : .............................................................................................<br />
Validité (plus de 6 mois après le retour du raid) : .............................................<br />
Votre taille tee-shirt :..........................................................................................<br />
coller<br />
photo<br />
identité<br />
Nom : .................................................................................................................<br />
Prénom : ...........................................................................................................<br />
Adresse : ...........................................................................................................<br />
...........................................................................................................................<br />
Code postal :............................Ville : ...............................................................<br />
Pays : ................................................................................................................<br />
Date de naissance : ..........................................................................................<br />
Nationalité : .......................................................................................................<br />
Tél. perso : .......................................... Fax : ...................................................<br />
Tél. pro : ............................................. Mobile : ..............................................<br />
Adresse Email : .................................................................................................<br />
Profession : .......................................................................................................<br />
N° de permis de conduire : ..............................................................................<br />
N° de passeport : .............................................................................................<br />
Validité (plus de 6 mois après le retour du raid) : .............................................<br />
Votre taille tee-shirt :..........................................................................................<br />
INFORMATION MOTO (veuillez joindre une photocopie de votre carte grise et de votre permis moto).<br />
MODÈLE (ex : ROAD KING) ÉNERGIE (SANS PLOMB 95)<br />
MARQUE CAPACITÉ DU RÉSERVOIR (en litre)<br />
ANNÉE CYLINDRÉE : 883/1200/1340/1450/1580/CVO.<br />
N° D’IMMATRICULATION NUMERO DE CHÂSSIS CODE ALARME<br />
FACULTATIF (MAIS CONSEILLÉE) : ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE - Proposé par le Transporteur, Vol - Incendie - Dommage<br />
(Transport spécialisé <strong>des</strong> motos sur socles H-D métaliques en conteneurs maritime Lyon (St Quentin Fallavier)-Marseille / Ashdod / Lyon (St<br />
Quentin Fallavier) ainsi que, transfert facultatif en France de la plateforme de Lyon (St Quentin Fallavier) à la plateforme concernée<br />
(Bordeaux/Toulouse et Paris).<br />
Tarif : 12 pour 1000 de la valeur réelle déclarée (justifiée par le propriétaire si nécessaire)<br />
Soit : valeur moto = e Soit : coût d’assurance 12 pour 1000 = e<br />
Fait à le / / 200<br />
Signature client<br />
FACULTATIF : ASSURANCE ANNULATION proposée par ESCALES du MONDE (90 e par personne).<br />
Accepté Fait à le / / 200<br />
Refusé Signature client<br />
FRAIS DE PARTICIPATION DES PERSONNES (Passager ou pilote)<br />
Passager (moto ou auto de l’organisation) ou Pilote moto (en formule<br />
tout compris au départ de Paris CDG) (3950 euros x............) . . . . . . . . . . . . .e<br />
FACULTATIF : Assurance ESCALES DU MONDE pour les personnes<br />
annulation et tous risques (par personne 90 euros x.............) . . . . . . . . . . . . .e<br />
(si le réglement n’est pas effectué en carte Premier ou similaire)<br />
FACULTATIF : Supplément single (695 euros) . . . . . . . . . . . . .e<br />
FACULTATIF : excursion à Pétra (Jordanie) le vendredi 26/03/2010 en formule tout compris :<br />
taxes, visa jordanien, transport van ou 4x4, déjeuner, visite du site. (195 euros x............) . . . . . . . . . . . . .e<br />
COÛT TOTAL (PASSAGER OU PILOTE) ........................................................e<br />
FRAIS DE PARTICIPATION POUR MOTO<br />
Carburant SP 95 + divers (niveaux d’huile etc...) . . . . . . . . . .180 e<br />
Formalités police et douanes + gardiennage. . . . . . . . . . .60 e<br />
TRANSPORT DES MOTOS (Mise en conteneur chargement/déchargement - magasinage portuaire<br />
- immobilisation conteneur - Transport <strong>des</strong> motos en conteneurs maritimes (Lyon (St Quentin-<br />
Fallavier)-Marseille/Ashdod Aller et retour) embarquement - transport - débarquement - frais de<br />
douane - frais de staff et d’assistance + socle H-D + 4 sangles, fournis par motos) . . . . . . . .1090 e<br />
FACULTATIF : Assurance transport route et maritime voir cadre ci-<strong>des</strong>sus (12/1000) . . . . . . . . . . . . e<br />
SOUS TOTAL FRAIS DE PARTICIPATION MOTO..........................................e<br />
FACULTATIF : Transport motos à l’aller en France de la plateformes de Bordeaux /<br />
Toulouse / Paris au dépôt du transporteur à Lyon (St Quentin Fallavier) (285 euros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .e<br />
FACULTATIF : Transport motos au retour en France du dépôt du transporteur<br />
à Lyon (St Quentin Fallavier) aux plateformes de Bordeaux/Toulouse/Paris (285 euros) . . . . . . . . . . . . .e<br />
TOTAL FRAIS DE PARTICIPATION MOTO.....................................................e<br />
TOTAL GENERAL (Personne(s) + Moto)................................... e<br />
DU 18 au 28 MARS<br />
2010<br />
Je certifie sur l’honneur avoir vérifié que les numéros de châssis et numéros d’immatriculations relevés sur la carte grise sont identiques aux numéros gravés sur la moto et la plaque<br />
Fait à le / / 200 Signature client<br />
MODE DE REGLEMENT<br />
à l’ordre de la société ESCALES DU MONDE<br />
(Licence n° 091990003)<br />
■ Par chèque ou ■ en espèces (mandat)<br />
■ Par C.B. (Tél. : 01 69 63 38 68 - Fax : 01 69 63 38 69)<br />
■ Par virement : CREDIT LYONNAIS<br />
Sainte Geneviève <strong>des</strong> Bois<br />
Banque : 30002 Guichet : 07637<br />
Compte : 0000073024P Clé : 44<br />
IDENTIFICATION INTERNATIONALE : IBAN<br />
IBAN FR57 3000 2076 3700 0007 3024 P44<br />
Code B.I.C. CRLYFRPP<br />
ACOMPTE N°1 - 33 % à la réservation ..........................e<br />
ACOMPTE N°2 - 33 % le 31 octobre 2009 .....................e<br />
SOLDE MONTANT NET :<br />
(à régler au plus tard le 31 janvier 2010) ......................................e<br />
Clause de révision de prix : Les prix indiqués dans notre brochure ont été déterminés en fonction <strong>des</strong> données économiques.<br />
• Coût du transport (avion ou bateaux) lié au coût du carburant.<br />
• Coût du carburant pour effectuer le parcours.<br />
• Redevances et taxes afférentes aux prestations telles que taxes d’atterissage, d’embarquement et débarquement dans les ports<br />
et aéroports.<br />
• Taux de change appliqué au voyage ou au séjour concerné.<br />
La variation de ces données économiques est susceptible d’entraîner une révision de nos prix de vente (prestations terrestres,<br />
maritime et/ou aériennes).<br />
Pour les clients déjà inscrits la révision à la hausse du prix de leur voyage ou séjour ne pourra intervenir moins de 30 jours avant<br />
la date prévue de leur départ.<br />
Fait à le / / 200<br />
Signature pilote (1) Signature passager (1)<br />
(1) Faire précéder la signature de la mention : “j’accepte les termes <strong>des</strong> conditions générales de ventes” “bon pour accord”<br />
Après en avoir réalisé une photocopie recto verso, veuillez retourner l’original de cette fiche, 2 photocopies de votre passeport, votre permis de conduire, votre attestation d’assurance et votre carte grise ainsi que votre règlement à<br />
RAID MOTO LE GRAND RUN (pour ESCALES du MONDE) - 2 allée <strong>des</strong> Mésanges - 69340 FRANCHEVILLE
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