INDICATIONS DES PRODUITS DE REMPLISSAGE ...

Fabienne Birot-Jaulin
DESC de Réanimation Médicale
Toulouse – Mars 2008

Objectif : restaurer une perfusion
tissulaire adéquate
Maintien du volume plasmatique :
Conserve la perfusion capillaire
Précharge ventriculaire
L’optimisation de la volémie doit
précéder les vasopresseurs
Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu). Conférence de consensus commune
SFAR, SRLF (2006)
Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327

Recommandations Pratiques Cliniques en
1997 : Remplissage vasculaire au cours des
hypovolémies relatives et absolues.
ANDEM - SFAR - SRLF
Conférence de Consensus SRLF 2006
“Prise en charge hémodynamique du sepsis
sévère”
Surviving Sepsis Campaign 2004 et 2008
Débats contradictoires +++ HEA

Les cristalloïdes isotoniques sont aussi
efficaces que les colloïdes
Les colloïdes sont efficaces plus
rapidement
Le PFC n’est pas un produit de
remplissage
L’utilisation de l’Albumine n ’est justifiée
que si Contre-Indication aux colloïdes de
synthèse ou hypoprotidémie < 35g/l
Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies absolues ou relatives. Texte des Recommandations. SRLF-
SFAR -ANDEM. Réan. Urg., 1997 ; 6 (3 bis) : 335-341

Type de soluté Osmolalité Solution Pouvoir d’expansion Cout
Ringer Lactate 273 Nacl 0.6% + lactate 0.19308 2 (1l)
NaCl0.9% 308 NaCl 0.9% 0.22 2
Volume de diffusion : plasma et secteur
interstitiel
« compte-tenu du coût bien moindre et de
leur innocuité, on peut recommander
l’utilisation des cristalloïdes isotoniques,
surtout à la phase initiale du choc et en
particulier si il existe une déshydratation »
Efficacité diminue avec le volume
Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau né exclu). Conférence de consensus 13 octobre 2005.
SFAR-SRLF
Drobin D, Hahn RG. – Volume kinétic of ringer’s solution in hypovolémic voluunters. Anesthésiology, 1999;90:81-91

Constitution d’oedemes : conséquences?
Poumon Altération des échanges gazeux
Tissus périphériques Diminution des apports en O2 à la cellule
Plaies Diminution de la cicatrisation
Tube digestif Altération de la tolérance à la Nutrition entérale
Mésentère Syndrôme du compartiment abdominal aigu
Myocarde Altérations de la fonction systolique
Téguments Risque d’escarres
Appareil locomoteur Difficulté de mobilisation
Acidose Hyperchlorémique et NaCl0,9%

Finfer S.,Bellomo R.,Boyce N.,et al.SAFE Study Investigators – A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the Intensive Care Unit. N.Eng.J.Med.,2004;350:2247-2256.

Recommandations SRLF – SFAR : « Prise en
charge des traumatisés crâniens graves à la phase
précoce. » 21 février 2001.
Les solutés à utiliser sont (grade B ) ;
soluté vecteur : sérum salé isotonique à 0,9 % ;
soluté de remplissage vasculaire : sérum salé isotonique
à 0,9 % ou colloïdes isotoniques ;
en excluant tout soluté hypotonique (soluté glucose,
Ringer lactate) ;
Etude SAFE , post hoc : moindre mortalité dans le
bras NaCl 0,9% chez le Traumatisé Cranien
SAFE Study Investigators. Saline or Albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.
N.Engl.J.Med.,2007;357:2634-35

Fort pouvoir oncotique
Allongement du temps de saignement
Réactions actions anaphylactiques +++
Insuffisance Rénale
Quasi non utilisés en France

Type de soluté Osmolalité Solution Pouvoir d’expansion Durée d’action Cout
Albumine 4% 250-350 NaCl 0.9% 0.7 1 à 3h 45 (400ml)
Albumine 20% 300 NaCl 0.9% 3.5 1 à 3h 55 (100)
Seul colloïde utilisable chez la femme enceinte
Maintien de la pression oncotique, antioxydant,
transporteur
Pouvoir d’expansion diminue en cas de
syndrôme de fuites capillaires
Risque de transmission de maladie à prion

Recommandations AFSSAPS 2002
Remplissage nécessitant l’utilisation d’une solution
colloïdale et alors que les colloïdes artificiels sont CI
ou déjà utilisés à posologie maximale
Remplissage vasculaire chez la femme enceinte
Remplissage vasculaire en présence d’un syndrôme
oedemateux majeur associé à une hypoalbuminéme
profonde, chez les patients de réanimation en dehors
de la phase initiale de remplissage
Coût ??
Guidet B,Mosqueda GJ, Priol G, Aegerter P. The COASST study:cost-effectiveness of albumin in severe sepsis
and septic shock. J Crit Care,2007;22:197-203

Etude SAFE et sous-groupe sepsis sévère
Finfer S.,Bellomo R.,Boyce N.,et al.SAFE Study Investigators – A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the Intensive Care Unit. N.Eng.J.Med.,2004;350:2247-2256.

Diminution de la morbidité des patients
hospitalisés en Réanimation
Méta-analyse de JL Vincent 2004
Correction de l’hypoalbuminémie en Réa
Dubois MJ. Albumin administation improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients : a
prospective, randomized, controlled, pilot sutdy. Crit Care Med 2006,;34:2536-2540

Origine animale
Allergisante : 1/1000, anaphylactoïde
Regain d’interet récent :
Schortgen F, Lacherade JC., Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. - Effects of hydroxyethyl
starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study. Lancet, 2001;357 : 911-

Type de soluté Osmolalité solution Pouvoir
d’expansion
Durée d’action
Elohes6% 304 NaCl 0.9% 1-1.4 12 à 24h
Hesteril 6% 308 NaCl 0.9% 1-1.4 3 à 6h 12
Heafusine 6% 310 NaCl 0.9% 1-1.4 3 à 6h
Heafusine 10% 310 NaCl 0.9% 1.2-1.5 3 à 6h
Voluven 6% 308 NaCl 0.9% 1 6 12
Cout

Fort pouvoir d’expansion
Interférence avec la coagulation
Hyperamylasémie
Elévation de la troponine
Prurit
Faible pouvoir allergisant
Antioxydantes et antiinflammatoires

Néphrose osmotique
Histologie : vacuolisation des tubules
Chez le transplanté rénal Legendre C., Thervet E., Page B., Percheron A.,
Noel L.H., Kreis H. - Hydroxyethyl starch and osmoticnephrosis-like lesions in kidney
transplantation. Lancet, 1993 ; 342 : 248-249.
Etude plus récente : Schortgen
Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. - Effects of hydroxyethyl
starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study. Lancet, 2001;357 : 911-916.

Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive Insulin Therapy And Pentastarch Resuscitation in Sever Sepsis.
N Engl J Med, 2008;358:125-39

Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive Insulin Therapy And Pentastarch Resuscitation in Sever Sepsis.
N Engl J Med, 2008;358:125-39

Restriction à 33 ml/kg/jour le premier jour
Conférence de consensus sur le sepsis
sévère « les produits dérivés du sang ,
les dextrans et les amidons de poids
moléculaire supérieur à 150kDa ne
doivent pas être utilisés comme solutés
de remplissage »
Place du Voluven® : HEA 130/0,5 ?
Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau né exclu). Conférence de consensus 13 octobre
2005. SFAR-SRLF

Cristalloïdes versus Colloïdes?
SRLF 2006 Prise en charge hémodynamique du
sepsis sévère
Surviving Sepsis Campaign 2008
Quand les cristalloïdes et quand les
colloïdes?
Quel colloïde ?
Place de l’Albumine ?
Moratoire sur les HEA ?