Indication des analyses toxicologiques

Indications des analysestoxicologiques dans lesintoxications aiguës s volontairesFiabilité des résultatsrSolenn COZDESC réanimation rmédicale mCHU Bordeaux

Problématique• Objectifs d’une danalyse toxicologique pour leclinicien• Limites liées aux techniques d’analysed• Ratio bénéfice/cobfice/coût• Nombre d’intoxications daiguës s volontairesreçues aux SAU• Évolution des classes pharmacologiquesEvolution des intoxications médicamenteuses mvolontaires enFrance, , F. Adnet et coll. Réanimation R14 ( 2005 )

Objectifs d’une danalysetoxicologique• Confirmer l’hypothlhypothèse toxique• Evaluer la gravité de l’intoxicationl• Indication thérapeutique• Pronostic• Surveiller l’efficacitlefficacité du traitement• Plus rarement :• Éliminer une participation toxique, diagnostic différentiel• Documentation médicomdico-légale• Documentation scientifique

Techniques d’analyse dqualitative• Immunoanalyse (screening)• Rapidité des résultats r< 1h• phénothiazines(urines), barbituriques,benzodiazépinespines, antidépresseurstricycliques,stupéfiants(cannabis, amphétaminestamines, cocaïnene,opiacés)• → pas de recherche des antidépresseurs nontricycliques (IMAO, ISRS, IRSNA)

Fiabilité des analyses qualitatives• Réactions croisées:• phénothiazines / salicylés• antidépresseurs tricycliques / carbamazépinepine,phénothiazines, antihistaminiques H1,buflomédilBio marqueurs de toxicité dans les principales intoxications graves,A. Szymanowics, , V. Danel, immuno-analyse& biologie spécialiscialisée e 20 (2005)

Fiabilité des analyses qualitatives (2)• Sensibilité variable pour des molécules d’une dmême classe :• BZD:• 70% pour le diazépam et le bromazépam• 26% pour le lorazépam• Faux négatifs n: pas de détection dde zolpidiem et dezopiclone.• ADT: sensibilité des tests variable pourl’amitryptilineet la clomipramine

Impact du screening sur la prise encharge du patient• Concordance variable suspicion clinique /découvertesanalytiques.• Drogues suspectées es cliniquement confirmées dans 22 à 53%des cas• Drogues supplémentaires détectdtectées es dans 10 à 62% des cas• Recherche négative ndans 9 à 25% des cas→ augmentation de la certitude et précision diagnostiqueRentabilité diagnostique augmentée e chez le patientcomateux ou non coopérantDu bon usage du laboratoire de toxicologie, 2ème 2partie : Utilitéclinique et interprétation tation des résultats, rP. Lheureux et coll., Réan.Urg., 1996

Impact du screening sur la prise encharge du patient (2)• Mais modification de la prise en charge dupatient après s résultats r: 0 à 5%• Traitement souvent symptomatique• Drogues le plus souvent méconnues mpar la clinique :BZD• Autres découvertes danalytiques correspondantsouvent au traitement de fond du patientThe clinical values of drug analyses in deliberate self poisoning, Rygnestad Tet coll., Hum. Exp. Toxicol., 1990Impact of drug screening in the management of suspected drug overdose,Kellermann A.L. Et coll., Ann. Emerg. Med.,1987

Techniques de dosages quantitatifs• Méthodes automatisées :• 24h/24 dans CHR/CHU• → moindre investissement, besoin de formation dupersonnel minime• Éthanol, paracétamol, salicylés,s, digoxine,théophylline, acide valproïqueque, phénytonytoïne,carbamazépinepine, , phénobarbital, sel de lithium• Dosages fiables car peu d’interfdinterférencesrencesBio marqueurs de toxicité dans les principales intoxicationsgraves, A. Szymanowics, , V. Danel, immuno-analyse& biologiespécialiscialisée e 20 (2005)

Cas particulier du dosage de digoxine aprèsutilisation du Digidot®• Etude Probioqual contrôle, juin 2004, Aynard JC et coll.

Techniques de dosages quantitatifs(2)• Méthodes non automatisées• Pas disponibles dans tous les CH• Pas toujours disponibles en urgence• Méprobamate, méthanol, misopropanol, éthylèneglycol, acide glycolique• Plus rarement : méthotréxate, , quinine, chloroquine,béta-bloquants, , inhibiteurs calciques, colchicine,paraquat, , antidépresseurs autres que tricycliques,GHB...

Limites liées aux techniques dedosages quantitatifs• Discordances entre taux sériques smesurés s et gravité• Absence de corrélation entre taux et tableau clinique(terrain, intoxication chronique pré-existante)• cinétique d’absorption, dde distribution tissulaire,métabolisation• Toxiques fonctionnels : concentration au site d’action dparfois beaucoup plus élevée e que le taux sériques• Variations des taux sériques sen fonction du pH(salicylés), s), de la protidémie, de l’ingestion ld’autres ddrogues

Impact des analyses quantitatives sur• Ethanol :la prise en charge du patient• Rares indications de dialyse dans les intoxications très s sévèress• Recherche d’une dautre cause (+/- associée)à un coma en casde taux bas• Surveillance d’un dtraitement antidote lors d’une dintoxication auméthanol ou éthylène-glycol• Paracétamol:• Diagnostic• Indication de NAC : dosage entre H4 et H16 rapporté aunomogramme de Rumack

• Salicylés :• diagnostic• dosage fiable après s H6, rapporté au nomogramme de Done,indication d’une ddiurèse alcaline, dialyse• Digoxine : certitude diagnostique ( indicationcertitude diagnostique ( indication à l’utilisation desFab antidigoxine )• Théophylline:• diagnostic• indication de doses multiples de charbon activé ouhémoperfusion• Acide valproïque: certitude diagnostique (certitude diagnostique ( L-carnithine?épuration extra-rénale ? )• Phénytonytoïnene : certitude diagnostique

• Carbamazépine: certitude diagnostique ( charbon activcertitude diagnostique ( charbon activé endoses multiples ? Hémoperfusion? )• Phénobarbital:• Diagnostic positif : diurèse alcaline, charbon activé en dosesmultiples, hémoperfusion• Diagnostic différentiel de mort cérébralec• Sel de lithium :• diagnostic• indication d’une dEER• surveillance du traitement ( lithium plasmatique / lithiumintra-érythrocytaire rythrocytaire )• Méprobamate: diagnostique de certitude ( hdiagnostique de certitude ( hémodialyse ?Hémoperfusion? )

• Méthanol,éthylène glycol, acide glycolique :• diagnostic• traitement par l’él’éthanol,fomépizolpizol, épuration extra-rénale.• Surveillance du traitement.• Paraquat :• Diagnostic• courbes pronostiques de Proufoot et Schermann• Quinine : certitude diagnostique• Chloroquine :• certitude diagnostique• intubation, VM, adrénaline, diazépam• valeur pronostique.

Recommandations d’expertsd• Prescription raisonnée e d’analysesd:• Interrogatoire/examen clinique /paracliniques/nontoxicologiques•→ toxidrome• Dialogue clinicien/biologiste• Interprétation tation des résultats ren fonction des limitesdes techniquesPlace des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V.Danel, , J-P. JGoullé, Réanimation 15 (2006)

Recommandations d’expertsd• Examens en urgence :• Immunoanalyse sanguine :• dépistage de classe (BZD, ATD, amphétamines, cocaïne,opiacés) validé par une technique de confirmationuniquement en l’absence lde contexte (coma ou troublesneurologiques inexpliqués)• Immunoanalyse urinaire :• substances illicites en l’absence lde dépistage dsanguindisponible ( opiacés, amphétamines, cocaïne)Conférence d’experts dSRLF 2006

Recommandations d’expertsd• Examens en urgence :• Dosages spécifiques en cas de suspiciond’intoxication grave à :• Acide valproïque• Carbamazépine• Digoxine• Paracétamol• Phénobarbital• Fer• Phénytonytoïnene• Salicylés• Théophylline• Méprobamate• LithiumConférence d’experts dSRLF 2006

Recommandations d’expertsd• Examens toxicologiques différés• prélèvements conservatoire ( sang et urine ) pouranalyse différée e pour :• Confirmer ou infirmer les résultats rde l’immunoanalysel• Rechercher et quantifier la présence de tout autremédicament• Rechercher et quantifier la présence de toute autresubstance illicite• En fonction du contexte et de l’él’évolutionPlace des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V.Danel, , J-P. JGoullé, Réanimation 15 (2006)

Recommandations d’expertsd• Prélèvement de mèche mde cheveux ou d’autres dphanères• En cas d’admission dtardive• Diagnostique rétrospectifr• Visée e scientifique• Visée e médicomdico-légalePlace des analyses toxicologiques, P. Compagnon,V. Danel, , J-P. JGoullé, Réanimation 15 (2006)

Recommandations d’expertsd• Pas d’indication d:• Immunoanalyse sanguine dans les intoxicationsmédicamenteuses lorsque le contexte est connu• Immunoanalyse urinaire dans l’intoxicationlmédicamenteuse grave• Dosage des cannabinoïdes• Dosages de digoxine après s administration de FabantidigoxinePlace des analyses toxicologiques, P. Compagnon,V. Danel, , J-P. JGoullé, , Réanimation R15 (2006)Les antidotes, , P. Hantson, , R. Bédry, , Réanimation R15(2006)

CONCLUSION• Pas d’analyses dtoxicologiques systématiques• Analyses en urgence orientées es par lestoxidromes (immunoanalyseet dosages spécifiques limit• Analyses complémentaires mentaires en fonction ducontexte et en collaboration avec le biologiste• Interprétation tation prudente des résultatsrcifiques limités)