UE Appareil locomoteur et dépendance IHA Julia FACIONE 2 ...

UE Appareil locomoteur et dépendance IHA Julia FACIONE
2 décembre 2009 MPR HIA Legouest
CORRECTION 2
Une femme de 65 ans vient consulter pour des douleurs du genou droit évoluant
depuis 3 ans. Cette patiente est obèse, a comme antécédent un diabète de type 2, une HTA
mal contrôlée par inhibiteurs calciques et une hypercholestérolémie non traitée. Elle est très
active et a toujours beaucoup marchée.
Les douleurs siègent sur la face antérieure et interne du genou. Elles ont longtemps évolué par
crises de 1 à 2 semaines, parfois avec des épisodes de gonflement du genou. Actuellement,
elles sont présentent tous les jours, dès la mise en charge et augmentent au cours de la
journée. Le plus pénible est la descente des escaliers et la marche sur terrain irrégulier. En
dehors des crises, il n’y a pas de douleur la nuit.
A l’examen le genou est sec et la flexion est limitée à 100°. La palpation de la rotule et de
l’interligne interne réveille la douleur. Debout, il existe un morphotype en genu varum. La
radiographie des deux genoux met en évidence à droite une gonarthrose bicompartimentale
fémoro-tibiale interne et fémoro-patellaire.
Question 1 (24)
Quel est le diagnostic de ces douleurs du genou droit ? Sur quels arguments ?
Gonarthrose (3) tri-compartimentale (2) droite (1) :
- Interrogatoire
Terrain : Age (2), sexe féminin (1), surpoids (2)
Horaire mécanique (définition) +++ (3)
Épisodes de poussées congestives (1)
- Clinique
Syndrome fémoro-patellaire (2)
Douleur de l’interligne interne (2)
Genu-varum (2)
- Résultats des radiographies (2)
Organisation de la réponse (1)
Question 2 (17)
Quels sont les 4 signes radiographiques d’une arthrose ?
Quelles incidences faut-il demander devant une suspicion de gonarthrose ?
Les 4 signes radiographiques d’une arthrose
- Pincement localisé de l’interligne (2)
- Ostéophytose (2)
- Géodes sous-chondrales (2)
- Ostéocondensation (sous-chondrale) (2)
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Incidences pour l’arthrose du genou :
- Face debout, en charge (genou en extension) (2)
- Profil debout, en charge (genou en extension) (2)
- Défilé Fémoro-patellaire à 30° de flexion (2)
- Schuss à 30° de flexion (compartiment postérieur) (2)
Et toujours les 2 genoux : comparatif +++ (1)
Question 3 (8)
Comment évaluer le retentissement fonctionnel et algique de cette pathologie ?
Douleur : EVA (2)
Fonction : périmètre de marche (2), autonomie dans les activités de la vie quotidienne (2)
Douleur et Fonction : Indice algo-fonctionnel de Lequesne (genou) (2)
Question 4 (13)
Quelle est la prise en charge thérapeutique médicamenteuse chez cette patiente ?
(concernant l’affection du genou)
Traitements symptomatiques
- Per-os :
Paracétamol (1gx4/j) (2)
AINS (2), si pas de CI (1) : lors des poussées (1)
Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (2)
- Local (en deuxième intention) :
Infiltration de corticoïdes (équilibre diabète) / poussées (2)
Infiltrations d’acide Hyaluronique (visco-supplémentation) (2)
Organisation de la réponse (1)
Question 5 (13)
Quelle prise en charge non-pharmacologique doit-on proposer en première intention ?
Détailler votre réponse
- Kinésithérapie (2)
Entretien articulaire : réduire le flessum et augmenter la flexion (2)
Renforcement musculaire (quadriceps) (2)
- Règles hygiéno-dietétiques : Perdre du poids +++ (2)
- Education (2)
Réduire les sollicitations au niveau de genou (marches prolongées, vélo) (1)
Marche avec une canne (1)
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Organisation de la réponse : (1)
Question 6 (20)
La prise en charge initiale a été efficace quelques mois, mais la douleur revient et la gène
augmente avec un important retentissement fonctionnel.
Quel traitement peut-on proposer et pourquoi?
Quelles mesures générales faudra-t-il entreprendre avant ce traitement ?
Traitement chirurgical : PTG (3) car retentissement douloureux (3) et fonctionnel (3) +++,
échec traitement médical (3).
- Ostéotomie de réaxation : trop tard dans ce cas car gonarthrose tri-compartimentale
et patiente trop âgée.
- PUC : non indiquée (gonarthrose tri-compartimentale)
Bilan préopératoire :
- Facteurs de risques cardio-vasculaires (consultation de cardiologie) (2)
Contrôler l’HTA (1)
Traiter l’hypercholestérolémie (régime, statines) (1)
Équilibrer le diabète (1)
ECG et si besoin épreuve d’effort (1)
- Recherche de foyer infectieux (Rx sinus, RP…) (1)
- EFR si tabagisme et risque de BPCO (1)
Présentation générale (5)
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