Notions cliniques sur les maladies... - CRAME
Notions cliniques sur les maladies... - CRAME
Notions cliniques sur les maladies... - CRAME
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Université Victor Segalen<br />
<strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> <strong>maladies</strong>…<br />
Infectieuses Didier Neau<br />
Cardiaques Pierre Coste<br />
Vasculaires Gérard Sassoust – Pierre Coste<br />
Pulmonaires Chantal Raherison<br />
Digestives André Quinton<br />
de la nutrition: Obésité et diabète Patrick Roger<br />
Gynécologiques Dominique Dallay<br />
Réna<strong>les</strong> Michel Combe<br />
des voies urinaires Philippe Ballanger<br />
de l'appareil locomoteur Jean Paul Emeriau<br />
du système nerveux François Tison<br />
Neuro-chirurgica<strong>les</strong> Emmanuel Cuny<br />
Et un groupe de tuteurs:<br />
BAJOT Johanna, BICHARA Emmanuelle, CAIRO Mathilde,<br />
CIREDERF Ingrid, DALLOZ Remi, FAVIER Marion,<br />
MEDRANO Claudia, PICART Jeanne, RIPLEY Erwan,<br />
SAMPIETRO Sandra ,VANCAUWENBERGHE Camille<br />
Coordination: André Quinton<br />
-----
- 2 -<br />
Table générale des matières<br />
Introduction......................................................................... 3<br />
Quelques mots <strong>sur</strong> la genèse et <strong>les</strong> auteurs de l'ouvrage .... 5<br />
Maladies infectieuses.......................................................... 6<br />
Maladies cardiaques et <strong>maladies</strong> vasculaires....................23<br />
Maladies pulmonaires .......................................................44<br />
Maladies de l'appareil digestif ..........................................59<br />
Maladies de la nutrition: Obésité et diabète .....................83<br />
Maladies du rein et des voies urinaires.............................89<br />
Maladies gynécologiques .................................................98<br />
Maladies de l'appareil locomoteur (à venir)..................107<br />
Maladies du système nerveux.........................................108<br />
Pathologie Neuro-chirurgica<strong>les</strong> ......................................121
- 3 -<br />
Introduction<br />
Les études médica<strong>les</strong> sont très longues, <strong>les</strong> 1 er et 2 ème cyc<strong>les</strong> étant <strong>les</strong> étapes <strong>les</strong> plus arides du<br />
fait de l'étendue du champ des connaissances et compétences de base à acquérir… sans compter <strong>les</strong><br />
affres du concours de PCEM1 et des Epreuves Classantes Nationa<strong>les</strong>.<br />
L'apprentissage de la médecine consiste,<br />
- dans un 1 er temps, de la PCEM1 à la DCEM1, à prendre ses repères ou apprendre en<br />
comprenant ;<br />
- dans un 2 ème temps, de la DCEM2 à la DCEM4, à continuer à apprendre tout en<br />
s'exerçant à raisonner, c'est-à-dire utiliser ses connaissances pour interroger et<br />
examiner un patient, faire un diagnostic et traiter ;<br />
- dans le 3 ème cycle, à acquérir des compétences précises pour devenir un<br />
professionnel.<br />
La complexité de la médecine ne se discute pas, la démonstration en est apportée par cette<br />
longueur d'études qui débouche <strong>sur</strong> des modes d'exercices spécialisés.<br />
La meilleure façon de faire face à cette complexité est de devenir le plus rapidement possible<br />
un familier, non pas d'un petit archipel de <strong>maladies</strong>, mais de la plupart d'entre el<strong>les</strong>.<br />
Cet ouvrage, offrant une première rencontre avec <strong>les</strong> <strong>maladies</strong>, est un des outils du temps<br />
apprendre en comprenant.<br />
----<br />
Ces notions <strong>cliniques</strong> sont justes, précises, robustes, mais ne sont que des notions:<br />
- El<strong>les</strong> sont justes: <strong>les</strong> textes ont tous été mûrement réfléchis, chacun a fait l'objet de<br />
plusieurs rédactions, a été remodelé et validé par un professeur "grand familier" des<br />
patients qui présentent <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> décrites.<br />
- El<strong>les</strong> sont précises. Il faut prendre ici le mot notion au sens de connaissance<br />
élémentaire, et non de connaissance approximative. Là où il a été écrit toux grasse il<br />
ne faut pas retenir que toux et oublier l'adjectif qui la caractérise.<br />
- El<strong>les</strong> sont robustes. Pour l'essentiel <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> se présentent actuellement comme<br />
el<strong>les</strong> sont décrites, c'est ainsi que vous <strong>les</strong> rencontrerez <strong>sur</strong> le terrain, dans vos<br />
différents stages.<br />
Ces descriptions actuel<strong>les</strong> et concrètes, n'appartiennent donc ni au passé ni à la<br />
fiction. En bref "<strong>les</strong> choses sont comme ça !".<br />
Ce que vous allez apprendre en PCEM2 et DCEM1, des disciplines<br />
fondamenta<strong>les</strong> et des enseignements théoriques et pratiques de séméiologie, va<br />
expliquer et compléter ces notions.<br />
- El<strong>les</strong> ne sont que des notions.<br />
En DCEM2, DCEM3 et DCM4, vos stages, vos cours, vos bouquins, vos<br />
recherches <strong>sur</strong> le web, complèteront ces connaissances mais ne <strong>les</strong> remettront pas en<br />
cause. Connaissance élémentaire ne signifie pas connaissance fausse. Si un jour vous<br />
avez un doute, interrogez vos professeurs, ils seront <strong>les</strong> plus à même de vous répondre à<br />
partir de leur expérience.
- 4 -<br />
C''est dire que ces notions <strong>sur</strong> <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> vont constituer la charpente de vos connaissances ;<br />
pour que cette charpente soit solide, le meilleur moyen est d'apprendre le plus tôt possible ces<br />
textes par cœur 1 .<br />
Avant d'oublier quoi que ce soit de ce que vous avez appris en PCEM1, vérifiez qu'il ne vienne<br />
pas expliquer un ou plusieurs des chapitres.<br />
Lorsque vous allez commencer vos stages de séméiologie, apprenez seul, dans <strong>les</strong> 48 heures, ces<br />
textes qui devront <strong>sur</strong>gir à votre esprit lorsqu'on vous mènera auprès d'un patient ou qu'on vous fera un<br />
rappel (et ce sera le moment de demander des explications en cas d'impression que <strong>les</strong> choses sont<br />
présentées différemment, mais, à nouveau ne remettez pas en question à la légère la validité de ces<br />
textes).<br />
Lorsqu'un professeur de discipline fondamentale fera allusion dans son cours à une des <strong>maladies</strong><br />
de cet ouvrage (pour que vous "entendiez" l'allusion, il faudra bien sûr que vous ayez en tête la liste de<br />
<strong>maladies</strong> décrites ici) reportez-vous à la maladie en question… et encore mieux à l'ensemble du<br />
chapitre.<br />
Ainsi, progressivement, cette façon de travailler va vous rendre familières <strong>les</strong> <strong>maladies</strong>.<br />
Arrivés en DCEM2 vous entamerez simplement un n ième tour de la pathologie, enrichissant par des<br />
apports nouveaux un réseau déjà étendu de connaissances, réseau que vous mobiliserez en permanence<br />
pour raisonner face à un patient.<br />
Cet ouvrage est présenté sans références bibliographiques. Commencez par bien apprendre ceci,<br />
dans <strong>les</strong> années qui viendront vous aurez toutes occasions d'aller au-delà.<br />
Au travail…<br />
1 Ne parlez pas de bachotage qui signifie apprendre par cœur pour passer des examens et ensuite vite oublier ; ce<br />
que vous allez apprendre ici est à retenir toute votre vie.
- 5 -<br />
Quelques mots <strong>sur</strong> la genèse et <strong>les</strong> auteurs de l'ouvrage.<br />
Les <strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> Hépato-gastro-entérologiques furent <strong>les</strong> premières à<br />
avoir été rédigées et diffusées au début du module Appareil digestif de PCEM2 ; ensuite ce furent <strong>les</strong><br />
<strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> pathologies neurochirurgica<strong>les</strong>.<br />
L'idée de généraliser ces expériences et de faire un ouvrage assimilable à ce qui était autrefois le<br />
"dossier d'externat" 2 a été concrétisée au cours de l'année universitaire 2007-2008.<br />
Les fers de lance du projet ont été des tuteurs en DCEM1. Rédiger des textes de pathologie<br />
destinés à des étudiants entrant en PCEM2 a été le sujet de plusieurs mémoires. Une fois rédigés ces<br />
textes ont subi deux niveaux de "correction et validation", d'abord <strong>sur</strong> la forme par le responsable de<br />
l'UV, ensuite <strong>sur</strong> le fond par des professeurs spécialisés dans chacun des domaines abordés.<br />
L'expérience a montré la difficulté de l'entreprise. La documentation est vaste et <strong>les</strong> tuteurs ont<br />
beaucoup lu avant de rédiger des textes qu'ils savaient devoir être doublement validés.<br />
Des professeurs ont apporté toute leur expérience en remodelant ces textes pour apporter<br />
des précisions <strong>cliniques</strong> et simplifier la présentation des concepts.<br />
Voici <strong>les</strong> auteurs de cet ouvrage collectif.<br />
Chapitres Professeurs Tuteurs<br />
Maladies infectieuses Didier Neau Johanna BAJOT et Claudia MEDRANO<br />
Maladies cardiaques Pierre Coste Remi DALLOZ<br />
Maladies vasculaires Coste et Sassous Claudia MEDRANO<br />
Maladies pulmonaires Chantal Raherison Sandra SAMPIETRO<br />
Maladies digestives* André Quinton<br />
Obésité et diabète** Patrick Roger<br />
Maladies gynécologiques Dominique Dallay Marion FAVIER<br />
Maladies de l'appareil locomoteur Jean Paul Emeriau Emmanuelle BICHARA, Mathilde CAIRO<br />
et Ingrid CIREDERF<br />
Maladies réna<strong>les</strong> Michel Combe Camille VANCAUWENBERGHE<br />
Maladies des voies urinaires Philippe Ballanger Camille VANCAUWENBERGHE<br />
Maladies du système nerveux François Tison Jeanne PICART et Erwan RIPLEY<br />
Pathologie Neuro-chirurgicale* Emmanuel Cuny neurologie<br />
* Textes rédigés par <strong>les</strong> professeurs avant 2007 - **Textes d'emblée rédigés par le Pr Roger compte<br />
tenu de la complexité des sujets.<br />
2 Pendant des décennies la voie d'accès à l'externat était un concours purement hospitalier fait d'épreuves<br />
rédactionnel<strong>les</strong> <strong>sur</strong> des sujets de pathologie médicale et chirurgicale. Pour s'y présenter il fallait avoir validé la<br />
1 ère année, mais l'externat durant trois ans, la plupart des étudiants présentaient ce concours au début (concours<br />
en octobre) de leur 3 ème année ou 4 ème année de médecine, mais il était possible de le faire au début de la 2 ème .<br />
Comme actuellement l'enseignement des trois premières années de médecine portait <strong>sur</strong> <strong>les</strong> sciences<br />
fondamenta<strong>les</strong> ; préparer l'externat était donc apprendre des questions de pathologie sans avoir eu de cours de<br />
pathologie… d'où la nécessité de se constituer un dossier d'externat. Complété, ce dossier devenait<br />
ultérieurement le dossier d'internat. L'inconvénient de l'externat était que <strong>les</strong> étudiants qui ne passaient pas ce<br />
concours restaient des stagiaires peu ou pas insérés dans <strong>les</strong> services ; après <strong>les</strong> événements de 1968 s'est imposé<br />
l'externat pour tous, mais en oubliant d'exiger un minimum de connaissances avant de prendre la fonction.
- 6 -<br />
<strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> Maladies infectieuses<br />
et le Paludisme<br />
Rhino-pharyngite ......................................................7<br />
Angines .....................................................................7<br />
Sinusites aigues.........................................................9<br />
Otites moyennes aigues ..........................................10<br />
Grippe......................................................................11<br />
Coqueluche .............................................................12<br />
Oreillons..................................................................13<br />
Varicelle – Zona......................................................14<br />
Herpès ou infections à HSV....................................15<br />
Rougeole .................................................................16<br />
Rubéole ...................................................................16<br />
Mononucléose infectieuse.......................................17<br />
Tuberculose.............................................................18<br />
Infections à VIH – SIDA ........................................20<br />
Furoncle ..................................................................21<br />
Paludisme................................................................22
Définition<br />
Clinique<br />
Évolution<br />
- 7 -<br />
Rhinopharyngite<br />
Infection d'origine virale des fosses nasa<strong>les</strong> et du pharynx.<br />
La transmission se fait par voie aérienne.<br />
L'incubation : 2 à 3 jours<br />
puis apparaissent:<br />
- rhinorrhée<br />
- fièvre modérée<br />
- éternuements<br />
- obstruction nasale<br />
L'examen retrouve une inflammation du rhinopharynx.<br />
L'examen du tympan à la recherche d'une otite est systématique <strong>sur</strong>tout chez l'enfant.<br />
- spontanément favorable en 7 à 10 jours.<br />
- Les complications sont <strong>sur</strong>tout bactériennes chez l'enfant: otite moyenne aiguë, sinusite et<br />
conjonctivite purulente.<br />
Traitement<br />
Définition<br />
- symptomatique, associant antipyrétique (paracétamol) et aspiration des sécrétions nasa<strong>les</strong>.<br />
- pas d’antibiothérapie (+++) sauf complication bactérienne prouvée.<br />
_____________<br />
Angines<br />
- Infection aiguë des formations lymphoïdes de l’oropharynx, essentiellement des amygda<strong>les</strong><br />
palatines.<br />
- le plus souvent d'origine virale, mais parfois d'origine bactérienne (streptocoque bêta<br />
hémolytique du groupe A)<br />
Ce sont des affections très fréquentes chez l’enfant<br />
Clinique:<br />
Des signes non spécifiques sont retrouvés dans tous <strong>les</strong> types d'angines:<br />
- fièvre<br />
- douleurs pharyngées spontanées<br />
- odynophagie (douleur de l'oreille à la déglutition)<br />
A l'examen du pharynx on constate:<br />
- Dans l’angine érythémateuse, le pharynx est inflammatoire et <strong>les</strong> amygda<strong>les</strong> augmentées de<br />
volume<br />
- Dans l’angine érythémato-pultacée, <strong>les</strong> amygda<strong>les</strong> sont recouvertes d’un enduit blanchâtre<br />
punctiforme facile à enlever
Diagnostic étiologique<br />
Évolution<br />
- 8 -<br />
Il faut pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) pour rechercher une infection<br />
bactérienne. Le résultat est disponible en 5 minutes et fiable (sensibilité 95%, spécificité ><br />
95%)<br />
Traitement<br />
Évolution spontanément favorable vers la guérison en quelques jours<br />
Complications possib<strong>les</strong>:<br />
- Récidive<br />
- Complications loca<strong>les</strong>: phlegmon péri-amygdalien, abcès rétro-pharyngé, cellulite<br />
cervicale, adénopathie<br />
- Complications généra<strong>les</strong>: rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë<br />
Pas d’antibiothérapie systématique (+++). Une antibiothérapie n’est prescrite que dans <strong>les</strong><br />
angines bactériennes.<br />
________
Définition<br />
Clinique<br />
- 9 -<br />
Sinusite aiguë<br />
La sinusite aiguë purulente est l'infection d'une ou plusieurs cavités sinusiennes.<br />
La sinusite maxillaire est une des plus fréquentes.<br />
Les signes majeurs sont<br />
- la fièvre<br />
- <strong>les</strong> douleurs sinusiennes: sensation de tension douloureuse du sinus,<br />
- l'unilatéralité des symptômes,<br />
- une rhinorrhée<br />
Topographie des sinus<br />
Autres formes topographiques<br />
● Sinusite frontale où <strong>les</strong> douleurs sont sus-<br />
orbitaires<br />
● Sinusite sphénoïdale<br />
Rare mais grave avec des douleurs,<br />
profondes, rétro-orbitaires<br />
● Sinusite ethmoïdale<br />
Présence d'un œdème débutant à l'angle de<br />
l'œil, gagnant <strong>les</strong> paupières inférieures et<br />
supérieures.<br />
Examens complémentaires<br />
Les examens d'imagerie (radiographie ou TDM des sinus) sont faits en cas de doute<br />
diagnostique.<br />
Complications possib<strong>les</strong><br />
- une extension de l'infection locale de l’infection est possible avec méningite purulente,<br />
abcès du cerveau, thrombophlébite cérébrale.<br />
Traitement<br />
Antibiothérapie
Définition<br />
- 10 -<br />
Otite moyenne aiguë (OMA)<br />
Infection de l'oreille moyenne, le plus souvent secondaire à une infection virale ou<br />
bactérienne avec atteinte rhinopharyngée ; elle est fréquente chez l'enfant.<br />
Diagnostic clinique<br />
Otite séromuqueuse<br />
OMA<br />
congestive<br />
OMA<br />
purulente<br />
Evolution<br />
On distingue l'OMA purulente, l’OMA congestive et l’otite séromuqueuse (OSM)<br />
Signes<br />
fonctionnels<br />
<strong>sur</strong>dité,<br />
autophonie,<br />
plénitude de<br />
l'oreille<br />
Signes<br />
généraux<br />
otalgie fièvre modérée<br />
possible<br />
Signes<br />
otoscopiques<br />
absent épanchement rétro<br />
tympanique<br />
inflammation et pas<br />
d'épanchement rétro<br />
tympanique(ERT)<br />
Otalgie fièvre inflammation et<br />
épanchement rétro<br />
tympanique<br />
L'OMA guérit spontanément dans 70% des cas.<br />
Étiologie<br />
non infectieux<br />
virale<br />
<strong>sur</strong>infection<br />
bactérienne<br />
Complications<br />
Des complications parfois graves peuvent <strong>sur</strong>venir et sont prévenues par l'antibiothérapie<br />
Traitement<br />
- Mastoïdite: dûe à une diffusion du processus infectieux aux cellu<strong>les</strong> mastoïdiennes<br />
- Méningite<br />
- Abcès cérébral<br />
- Thrombo-phlébite cérébral<br />
Les OMA congestives et séromuqueuses ne nécessitent pas de traitement antibiotique<br />
mais l'enfant doit être revu si <strong>les</strong> symptômes persistent plus de 3 jours.<br />
OMA purulente<br />
Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie est recommandée. L'indication<br />
doit être discutée chez l'enfant plus âgé.
Définition<br />
Clinique<br />
- 11 -<br />
Grippe<br />
C'est une infection respiratoire aiguë très contagieuse d’origine virale.<br />
La transmission se fait par <strong>les</strong> sécrétions respiratoires à l’occasion d’éternuements ou de toux.<br />
L’incubation : 48 heures<br />
La phase d'état :<br />
- début est brutal avec<br />
-fièvre à 39-40°<br />
- céphalées<br />
- myalgies intenses<br />
- puis association de:<br />
- fièvre élevée, frissons, asthénie<br />
- toux sèche, rhinorrhée,<br />
- arthralgies et myalgies<br />
Évolution :<br />
Guérison spontanée en 4 à 7 jours Toux et asthénie peuvent persister pendant quelques jours<br />
Complications<br />
- Surinfections bactériennes: otites moyennes aigues, sinusites, pneumopathies<br />
- Décompensations de tares chez <strong>les</strong> patients âgés<br />
Traitement<br />
Curatif<br />
- symptomatique: repos, antalgiques, antipyrétiques, hydratation<br />
- antiviraux: pris précocément dans <strong>les</strong> 2 premiers jours, ils diminuent la durée des<br />
symptômes et <strong>les</strong> complications<br />
- pas d’antibiothérapie sauf <strong>sur</strong>infection bactérienne (+++)<br />
Préventif:<br />
Vaccination annuelle<br />
___
Définition<br />
Clinique<br />
- 12 -<br />
Coqueluche<br />
Toxi-infection d’origine bactérienne (bacille de Bordet et Gengou).<br />
La vaccination a presque fait disparaître la coqueluche. On assiste au retour de cette<br />
infection du fait du relâchement des me<strong>sur</strong>es vaccina<strong>les</strong>.<br />
*Forme classique du jeune enfant<br />
L’incubation : 7 à 10 jours.<br />
Puis la maladie évolue en trois phases:<br />
- la phase catarrhale dure 1 à 2 semaines : rhinorrhée, éternuements, toux modérée, peu ou<br />
pas de fièvre<br />
- la phase des quintes paroxystiques dure 1 mois en moyenne.<br />
- à la phase de conva<strong>les</strong>cence <strong>les</strong> quintes diminuent en fréquence et en intensité.<br />
*Chez l’adulte et la personne âgée, le tableau peut se limiter à une toux persistante.<br />
*Chez le nouveau né, la coqueluche est une maladie grave du fait de quintes asphyxiantes.<br />
Complications<br />
El<strong>les</strong> font la gravité de la maladie.<br />
- Mécanique: ulcération du frein de la langue<br />
- Infections ORL (otites) et pulmonaires<br />
- Troub<strong>les</strong> neurologiques: convulsions, encéphalopathie<br />
Traitement<br />
- l'antibiothérapie interrompt la contagiosité en 3 à 5 jours et évite la contamination<br />
- l’hospitalisation est systématique pour <strong>les</strong> enfants de moins de 3 mois.<br />
-traitement préventif : vaccination
Définition<br />
Clinique<br />
- 13 -<br />
Oreillons<br />
Infection très contagieuse, dûe à un virus à tropisme neurologique et glandulaire.<br />
Les oreillons touchent le plus souvent <strong>les</strong> enfants d'âge scolaire.<br />
L'incubation : en moyenne de 21 jours<br />
• La forme typique est la parotidite ourlienne:<br />
- précédée pendant 24 heures par <strong>les</strong> signes généraux modérés (fièvre, asthénie), des otalgies,<br />
et des céphalées<br />
- la parotidite apparaît, d'abord unilatérale, puis bilatérale, entraînant une sensation<br />
douloureuse par la distension, donnant au visage un aspect en poire.<br />
- à la palpation la parotide est de consistance élastique et douloureuse<br />
L'évolution est spontanément favorable en 8 à 10 jours<br />
• Autres formes<br />
• Atteintes glandulaires<br />
- Orchite : souvent post-pubertaire, elle se manifeste par des douleurs scrota<strong>les</strong> intenses.<br />
- Pancréatite aigue (rare)<br />
• Atteintes neurologiques<br />
- Méningite ourlienne: fréquente mais le plus souvent asymptomatique<br />
- Encéphalite : rare mais potentiellement grave.<br />
Traitement<br />
Le traitement préventif repose <strong>sur</strong> la vaccination
- 14 -<br />
Varicelle<br />
Définition: Cette maladie très contagieuse d’origine virale (virus VZV) touche essentiellement des<br />
enfants de moins de 15 ans<br />
Clinique<br />
.La transmission se fait par voie aérienne ou cutanée.<br />
L'incubation : 2 semaines.<br />
La phase d'état<br />
- début brutal avec une fièvre à 38°<br />
- puis apparaissent<br />
- des petites vésicu<strong>les</strong> de 2 à 5 mm de diamètre, prurigineuses, atteignant entre autres le<br />
cuir chevelu<br />
- évoluant en plusieurs poussées,<br />
- une fièvre,<br />
Evolution<br />
- vers la guérison le plus souvent.<br />
- Complications<br />
- Surinfections cutanées<br />
- Complications rares: pneumopathie interstitielle, atteintes neurologiques (encéphalite,<br />
méningite), thrombopénie<br />
Traitement<br />
Symptomatique :<br />
Hygiène renforcée, soins locaux antiseptiques, antipyrétique, antihistaminiques.<br />
Traitement curatif :<br />
Médicament antiviral chez l’immunodéprimé ou lors de complications viscéra<strong>les</strong><br />
Définition : C'est une réactivation du VZV<br />
Zona<br />
Clinique : forme typique du zona thoracique<br />
Après quelques jours de sensations de picotements, de brûlures, de démangeaisons.<br />
Survient la phase d'état avec<br />
- une éruption érythémateuse et vésiculeuse, unilatérale, métamérique,<br />
- des douleurs à type de brûlures plus ou moins intenses.<br />
Formes topographiques<br />
Le zona ophtalmique est une forme grave<br />
Complications<br />
Douleurs post-zostériennes (+++)<br />
Les douleurs persistent au delà de la cicatrisation. Le principal facteur de risque est l’âge.<br />
Traitement<br />
Symptomatique: antisepsie locale et traitement antalgique<br />
Médicaments antiviraux
Définition<br />
Clinique<br />
- 15 -<br />
Herpès ou infections à HSV<br />
L’homme est le seul réservoir de ce virus très fragile, transmis par contact direct<br />
cutanéo-muqueux (baiser, relations sexuel<strong>les</strong>, lésions cutanées).<br />
L’infection par ce virus suit la séquence suivante:<br />
- primo-infection: depuis la peau ou <strong>les</strong> muqueuses <strong>les</strong> virus diffusent vers <strong>les</strong><br />
ganglions sensitifs spinaux.<br />
- latence : le virus reste dans <strong>les</strong> ganglions,<br />
- récurrences: le virus chemine le long du trajet nerveux vers le territoire cutanéomuqueux<br />
correspondant.<br />
Il existe deux types d’Herpès simplex: HSV1 et HSV2<br />
1 – Herpès buccal (<strong>sur</strong>tout HSV1)<br />
La primo infection <strong>sur</strong>vient le plus souvent entre 2 et 4 ans.<br />
La maladie, souvent asymptomatique, peut être une gingivo-somatite-aigue avec:<br />
- dysphagie<br />
- fièvre<br />
- des adénopathies sous-angulomaxillaires<br />
La guérison spontanée est la règle en 2 semaines.<br />
2 - Atteintes ophtalmiques<br />
- Conjonctivite unilatérale et bénigne<br />
- Kératite (atteinte de la cornée) initialement superficielle puis profonde.<br />
3 – Herpès génital (HSV2)<br />
Primo infection lors des premières relations sexuel<strong>les</strong>, symptomatique dans 1/3 des cas.<br />
Eruption de nombreuses vésicu<strong>les</strong> très douloureuses : chez la femme au niveau de la<br />
vulve, du périnée, des fesses, du col utérin, du vagin, chez l’homme au niveau du pénis, avec<br />
Les récurrences sont souvent précédées de brûlures ou de paresthésies : puis <strong>sur</strong>viennent<br />
<strong>les</strong> ulcérations en bouquet qui vont persister 7 jours environ.<br />
4 - Herpès néonatal<br />
Contamination d’un nourrisson par sa mère au moment de l’accouchement, l’herpès du<br />
nouveau-né peut entraîner des complications, notamment oculaires et neurologiques (méningoencéphalite<br />
herpétique avec 80% de décès et de séquel<strong>les</strong>).<br />
5. Méningo-encéphalite herpétique (+++)<br />
Il s’agit d’une infection du système nerveux central liée à ce virus, potentiellement<br />
responsable du décès ou de séquel<strong>les</strong> graves.<br />
6 - Traitement<br />
Préventif: - Limiter <strong>les</strong> partenaires sexuels,<br />
- Préservatifs<br />
- Traitement des partenaires.<br />
Curatif: - Médicaments antiviraux, essentiellement dans <strong>les</strong> formes graves
- 16 -<br />
Rougeole<br />
Définition Infection virale très contagieuse transmise essentiellement par voie aérienne.<br />
Clinique<br />
Incubation : 10 jours.<br />
Phase d’invasion: 2 à 4 jours avec :<br />
- catarrhe oculo-respiratoire associant conjonctivite, larmoiement, rhinite, toux;<br />
- fièvre<br />
- le signe de Koplik, pathognomonique : petites taches rouges centrées par un point blancbleuâtre<br />
au niveau des gencives ou de la face interne des joues<br />
Une phase d’état avec éruption maculo-papuleuse:<br />
Complications<br />
Les formes sévères <strong>sur</strong>viennent <strong>sur</strong>tout chez le jeune enfant malnutri ou si le système<br />
immunitaire est affaibli par le VIH/SIDA ou d’autres <strong>maladies</strong>.<br />
Les complications <strong>les</strong> plus fréquentes avant 5 ans ou chez l’adulte de plus de 20 ans, sont<br />
- otites, laryngites, <strong>sur</strong>infections bronchiques…<br />
- pneumopathie<br />
- encéphalite aigue<br />
Traitement<br />
Définition<br />
Clinique<br />
Traitement symptomatique<br />
La prévention repose <strong>sur</strong> la vaccination (associé aux vaccins contre <strong>les</strong> oreillons et la<br />
rubéole: c'est le ROR)<br />
Rubéole<br />
Maladie virale bénigne de la deuxième enfance.<br />
La gravité se situe au moment de la grossesse. Toute femme enceinte ayant une rubéole<br />
peut contaminer le foetus, ce qui jusqu’à la 20 ème semaine de grossesse provoque un<br />
avortement spontané ou un syndrome polymalformatif (cardiopathie, cataracte, <strong>sur</strong>dité) et/ou<br />
une infection virale chronique du fœtus entraînant des lésions viscéra<strong>les</strong>.<br />
La transmission est interhumaine soit par voie respiratoire, soit par voie transplacentaire<br />
Incubation : en moyenne 16 jours<br />
Phase d'invasion: inconstante, avec fièvre modérée, arthralgies, adénopathies.<br />
Phase d'état : souvent peu symptomatique, se limitant à une éruption fugace peu visible<br />
Complications<br />
El<strong>les</strong> sont rares (polyarthrite, purpura thrombopénique, méningo-encéphalite)<br />
Traitement<br />
Aucun traitement spécifique. Il faut éviter le contact avec <strong>les</strong> femmes enceintes non vaccinées<br />
La prévention repose <strong>sur</strong> la vaccination.
Définition<br />
Clinique<br />
- 17 -<br />
Mononucléose infectieuse<br />
Primo-infection par le virus Epstein-Barr qui se transmet par la salive (maladie du baiser)<br />
Incubation : 4 à 6 semaines<br />
Phase d'état :<br />
- fièvre, asthénie (+++)<br />
- angine<br />
- atteinte cutanéo-muqueuse inconstante: conjonctivite, oedème palpébral, rash cutané après<br />
la prise d'ampicilline<br />
- Adénopathies, splénomégalie.<br />
Diagnostic biologique<br />
Evolution<br />
- l'hémogramme et un frottis sanguin montre un syndrome mononucléosique (présence de<br />
grands lymphocytes hyperbasophi<strong>les</strong>), d'une anémie ou d'une thrombopénie<br />
- cytolyse hépatique fréquente<br />
- confirmation sérologique<br />
La maladie guérit spontanément en laissant pendant quelques semaines une asthénie plus<br />
ou moins importante.<br />
Traitement<br />
Traitement symptomatique.
Définition<br />
- 18 -<br />
Tuberculose<br />
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible, à déclaration obligatoire. La<br />
bactérie en cause est le bacille de Koch (BK) ou Mycobacterium tuberculosis.<br />
La primo infection tuberculeuse<br />
Elle est le plus souvent asymptomatique.<br />
Circonstances de découverte<br />
- fièvre, altération de l’état général ;<br />
- érythème noueux ;<br />
- La positivité de l’IDR à la tuberculine est dans la majorité des cas le seul élément permettant<br />
de mettre en évidence la primo-infection. L’IDR tuberculine est aussi positive si le sujet a été<br />
vacciné par le BCG.<br />
- La radiographie pulmonaire est le plus souvent normale<br />
Evolution<br />
Dans 95% des cas la guérison est spontanée chez le sujet immunocompétent (qui a ses<br />
fonctions immunitaires fonctionnant normalement).<br />
Si tous <strong>les</strong> BK sont détruits, la guérison est définitive, mais parfois il persiste quelques<br />
BK quiescents, qui pourront provoquer plus tard une réactivation de la maladie.<br />
Dans 5 % des cas, va apparaître une tuberculose maladie.<br />
La tuberculose maladie<br />
. Parmi <strong>les</strong> sujets qui développent la tuberculose maladie,<br />
- 85% auront une tuberculose pulmonaire,<br />
- 15% auront des tuberculoses extra-pulmonaires:<br />
- ganglionnaire<br />
- osseuse: mal de Pott au niveau du rachis<br />
- rénale,<br />
- génitale<br />
- <strong>sur</strong>réna<strong>les</strong><br />
- neuro-méningée<br />
La tuberculose pulmonaire<br />
Transmission<br />
Clinique<br />
Cette forme de tuberculose est la source de contamination pour l’entourage.<br />
- toux prolongée, des expectorations muco-purulentes et/ou hémoptoïques,<br />
- asthénie,<br />
- fièvre, sueurs nocturnes,<br />
- amaigrissement
Diagnostic<br />
- 19 -<br />
- Le diagnostic de certitude est bactériologique: mise en évidence du BK à l’examen<br />
direct ou en culture à partir des expectorations ou du liquide aspiré par tubage gastrique ;<br />
- La radiographie pulmonaire montre des infiltrats, des nodu<strong>les</strong>, voire des zones abcédés<br />
(cavernes), parfois une pleurésie<br />
Evolution et traitement<br />
Prévention<br />
Antibiothérapie pendant 6 mois : rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol<br />
En l'absence de traitement<br />
La tuberculose pulmonaire est mortelle dans 50% des cas, 25% des gens présenteront une<br />
évolution chronique et <strong>les</strong> autres guériront spontanément.<br />
A l’échelle mondiale, la tuberculose tue encore 2 millions de personnes par an.<br />
- Elle a un rôle très important et se fait <strong>sur</strong>tout grâce à la vaccination par le BCG.<br />
- Obligatoire autrefois, elle est désormais indiquée chez <strong>les</strong> populations à risque (migrants).
- 20 -<br />
Infection à VIH et SIDA<br />
Définition<br />
Le SIDA ou syndrome d’immunodéficience acquise est la conséquence de l’infection par<br />
le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), qui provoque une altération de l’immunité<br />
cellulaire, ce qui expose à l’apparition de <strong>maladies</strong> opportunistes.<br />
Le SIDA est une pandémie.<br />
Modes de transmission<br />
- voie sexuelle (plus de 90% des contaminations),<br />
- voie sanguine par partage de matériel d’injection contaminé (toxicomanie)<br />
- transfusions sanguines : risque actuellement très faible en France<br />
- transmission de la mère à l'enfant (risque de 15% en Europe et 30-40% en Afrique).<br />
Clinique<br />
On distingue 3 phases :<br />
- La primo infection :<br />
- 1 à 8 semaines après la contamination,<br />
- fièvre, adénopathies, douleurs musculaires, arthralgies, rash cutané, dysphagie douloureuse,<br />
ulcérations bucca<strong>les</strong> ou génita<strong>les</strong>, manifestations neurologiques (encéphalite, méningite,<br />
paralysie faciale), syndrome mononucléosique.<br />
- phase de latence clinique<br />
- Dans la moitié des cas, des adénopathies persistent.<br />
- Le SIDA<br />
- est l'apparition d’infections ou de pathologies tumora<strong>les</strong> dites opportunistes.<br />
- Les infections peuvent être vira<strong>les</strong>, bactérienne (tuberculose, mycobactériose atypique),<br />
parasitaire (toxoplasmose, pneumocystose) ou fongique (candidose, cryptococcose).<br />
- La plupart <strong>sur</strong>viennent lorsque le taux de lymphocytes TCD4 est inférieur à 200/mm3.<br />
Diagnostic<br />
Le diagnostic se fait grâce à des tests sérologiques.<br />
Evolution<br />
En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers la mort, en rapport principalement<br />
avec une infection opportuniste ou la <strong>sur</strong>venue de cancers (lymphomes).<br />
Traitement<br />
- Médicaments antirétroviraux (trithérapie, c’est-à-dire combinaison de 3 médicaments+++).<br />
Prévention<br />
Elle repose <strong>sur</strong><br />
- l’usage du préservatif,<br />
- l’aide au sevrage pour <strong>les</strong> toxicomanes et la mise à disposition de matériel d’injection<br />
stérile,<br />
- le dépistage systématique des dons de sang et d’organes.<br />
- Dans <strong>les</strong> établissements de santé, l’utilisation de matériel d’injection stérile et des me<strong>sur</strong>es<br />
de précaution vis-à-vis des accidents d’exposition sanguine.<br />
Dépistage<br />
Il est as<strong>sur</strong>é chez <strong>les</strong> sujets à risques par le médecin traitant ou dans un centre<br />
d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CIDAG).
Définition<br />
Clinique<br />
- 21 -<br />
Furoncle<br />
Folliculite profonde et nécrosante de l'ensemble du follicule pilo-sébacé provoquée par<br />
Staphylococcus aureus.<br />
Un furoncle<br />
- débute par un nodule très inflammatoire centré par un poil,<br />
- puis en quelques jours il y a maturation avec constitution d'un centre nécrotique jaunâtre (le<br />
bourbillon) qui s'élimine…<br />
- en laissant un cratère avec cicatrice.<br />
Traitement<br />
- me<strong>sur</strong>es d'hygiène (lavage fréquent des mains, pas de manipulation du furoncle, toilette avec<br />
savon antiseptique) ;<br />
- soins antiseptiques (application pluriquotidienne d'antiseptique, pansement d'alcool à 70° C)<br />
- antibiothérapie générale si risque de complications (furoncle de la face)
Définition et généralités<br />
Clinique<br />
- 22 -<br />
Le Paludisme<br />
Maladie parasitaire, endémique, dûe à Plasmodium falciparum (responsable des atteintes<br />
<strong>les</strong> plus graves), vivax, ovale et malariae. Ils sont transmis par la piqûre d'un moustique,<br />
l’anophèle.<br />
En France le paludisme s'observe chez des sujets revenant de pays d'endémie palustre et<br />
ne suivant pas <strong>les</strong> me<strong>sur</strong>es de prophylaxie. En pays d'endémie (zones tropica<strong>les</strong>), il cause une<br />
forte mortalité infantile.<br />
L’accès palustre est la forme clinique la plus souvent observée en France. Il doit être<br />
évoqué devant toute fièvre lors d’un retour d’un pays tropical (+++).<br />
Diagnostic<br />
La forme la plus typique de l'accès palustre se déroule en trois temps: d'abord une<br />
sensation de froid intense avec tremblements, ensuite une sensation de chaleur avec<br />
sueurs abondantes, enfin la défervescence laissant une forte fatigue.<br />
Il existe des formes graves avec atteintes neurologiques dûes à P. falciparum<br />
L'examen du sang au laboratoire (frottis et "goutte épaisse") fait la preuve de la maladie<br />
en montrant <strong>les</strong> parasites dans <strong>les</strong> globu<strong>les</strong> rouges.<br />
Traitement<br />
- Les médicaments antipaludéens (le plus utilisé a été la quinine). Depuis quelques années se<br />
pose le grave problème de l’apparition de résistances aux antipaludéens.<br />
- Quand on suspecte un paludisme, le traitement doit être mis en place le plus vite possible.<br />
- Prophylaxie: lors d'un voyage en zone d’endémie, la chimioprophylaxie est associée à une<br />
protection contre <strong>les</strong> piqûres (port de vêtements longs, utilisation de répulsifs et de<br />
moustiquaires imprégnées).<br />
- Mais <strong>les</strong> prophylaxies ne sont pas efficaces à 100% ; donc, toute fièvre de retour d’un voyage<br />
en zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire.
- 23 -<br />
<strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> Maladies Cardiaques et Vasculaires<br />
Insuffisance mitrale.................................................24<br />
Insuffisance aortique...............................................25<br />
Rétrécissement aortique..........................................26<br />
Endocardite infectieuse...........................................27<br />
Péricardite aigue......................................................28<br />
Angor ......................................................................29<br />
Infarctus du myocarde ............................................30<br />
Insuffisance cardiaque gauche................................32<br />
Insuffisance cardiaque droite..................................34<br />
Maladie veineuse thromobo-embolique .................37<br />
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ..40<br />
Anévrisme de l'aorte abdominal .............................42<br />
Ischémie aigue des membres inférieurs..................43
Définition<br />
Etiologie<br />
- 24 -<br />
Insuffisance mitrale<br />
L'insuffisance mitrale est une incontinence de la valve mitrale, responsable en amont<br />
d'une <strong>sur</strong>charge de l'oreillette gauche avec élévation des pressions pulmonaires.<br />
Il s’agit de la valvulopathie la plus fréquente.<br />
L’insuffisance mitrale peut être due à une lésion des valves (rhumatismale, endocardite<br />
infectieuse), de l’appareil sous valvulaire (cordages, piliers) ou à une modification de la<br />
géométrie du ventricule gauche.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Dans la forme chronique elle reste longtemps asymptomatique.<br />
Lors des formes sévères, l’évolution se fait progressivement vers la dyspnée d’effort puis<br />
de repos, et elle aboutit obligatoirement à une insuffisance cardiaque gauche.<br />
A l’auscultation,<br />
- on perçoit un souffle systolique de régurgitation, holo ou meso-te<strong>les</strong>ystolique, doux, en<br />
jet de vapeur entre B1 et B2.<br />
- son intensité est maximale au foyer mitral, il irradie dans le creux axillaire gauche et le<br />
dos.<br />
- Un bruit de galop protodiastolique (B3) est fréquemment retrouvé dans <strong>les</strong> formes<br />
avancées.<br />
Examens complémentaires<br />
L’ECG et la radiographie thoracique mettent en évidence des signes indirects qui<br />
témoignent du retentissement de la fuite <strong>sur</strong> <strong>les</strong> cavités cardiaques gauches.<br />
L’échographie est l'examen clé qui précise la cause de l’insuffisance mitrale et quantifie<br />
sa sévérité.<br />
Traitement<br />
Evolution<br />
L’insuffisance mitrale symptomatique doit être opérée. Classiquement on remplace la<br />
valvule mitrale par une prothèse mécanique ou biologique ; mais chaque fois que cela est<br />
possible, il faut proposer une valvuloplastie chirurgicale qui consiste en une réparation de la<br />
valve, associée à la correction d’anomalies de l'appareil sous valvulaire et/ou à la réduction du<br />
diamètre de l'anneau mitral, appelée annuloplastie..<br />
L’insuffisance mitrale est bien tolérée par 2 cas <strong>sur</strong> 3 des patients. Elle peut néanmoins<br />
évoluer vers de complications tel<strong>les</strong> que la fibrillation auriculaire, l’insuffisance cardiaque<br />
gauche et l’endocardite infectieuse. Au final, elle conduit à l’insuffisance cardiaque globale par<br />
l’intermédiaire d’une hypertension artérielle pulmonaire
Définition<br />
Étiologie<br />
Clinique<br />
- 25 -<br />
Insuffisance aortique<br />
L'insuffisance aortique (I.A.) peut se définir par l'absence ou l'insuffisance de coaptation<br />
diastolique des sigmoïdes aortiques, avec régurgitation en diastole d'une certaine quantité de<br />
sang depuis l'aorte vers le ventricule gauche<br />
Elle découle soit d’une lésion valvulaire après un rhumatisme articulaire aigue ou une<br />
endocardite infectieuse, soit d’une dilatation de la racine de l’aorte, associée à l'hypertension<br />
artérielle ou un anévrysme de l’aorte ascendante.<br />
Les circonstances de découverte peuvent être:<br />
- le suivi d'un patient ayant eu un rhumatisme articulaire aigu,<br />
- des signes d'insuffisance cardiaque: en particulier la dyspnée à l'effort<br />
Comme pour l’insuffisance mitrale, cette valvulopathie peut rester asymptomatique<br />
pendant plusieurs années. Ensuite, on retrouve à l’auscultation du foyer aortique:<br />
- un souffle holodiastolique de régurgitation; d’intensité maximale juste après B2, et qui<br />
irradie depuis l'orifice aortique vers l’endapex<br />
A plus long terme, on observer des signes d’insuffisance cardiaque gauche car le<br />
ventricule se dilate pour compenser la <strong>sur</strong>charge de volume.<br />
Les examens complémentaires<br />
L’ECG, la radiographie thoracique, l'échocardiographie permettent de préciser <strong>les</strong><br />
caractères de l'insuffisance aortique et ses conséquences <strong>sur</strong> la fonction cardiaque.<br />
Traitement<br />
L’insuffisance aortique est lentement évolutive. Cependant, le traitement, chirurgical, doit<br />
être réalisé même chez le patient asymptomatique, selon le retentissement <strong>sur</strong> la fonction<br />
ventricule gauche. Il consiste à remplacer la valve par une prothèse mécanique, ou une<br />
bioprothèse.<br />
_______________
Définition<br />
- 26 -<br />
Rétrécissement aortique<br />
La sténose aortique correspond à une diminution du calibre de l’orifice aortique, par<br />
épaississement des valvu<strong>les</strong> aortiques ou adhérence entre el<strong>les</strong>, responsable d’un obstacle à<br />
l’éjection du ventricule gauche vers l’aorte.<br />
Etiologie<br />
Il existe 4 principa<strong>les</strong> causes :<br />
- Le rétrécissement aortique dégénératif (maladie de Mönckerberg) est la cause<br />
prédominante des rétrécissements aortiques après 70 ans. C’est une atteinte idiopathique<br />
des valves aortiques qui deviennent fibreuses et calcifiées.<br />
- La bicuspidie aortique, anomalie congénitale, entraîne un vieillissement prématuré et<br />
obligatoire de la valve qui se calcifie avec l’âge. Elle représente un tiers des<br />
rétrécissements aortiques chez l’adulte.<br />
- Le rhumatisme articulaire aigu, de moins en moins fréquent.<br />
- Plus rarement, elle est congénitale, avec des formes sous et sus valvulaires..<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Elle reste asymptomatique pendant plusieurs années, puis on retrouve ensuite<br />
Diagnostic<br />
Evolution<br />
Une dyspnée ou un angor, <strong>sur</strong>venant à l’effort.<br />
A l’auscultation on perçoit :<br />
- Un souffle systolique de type éjectionnel, rude, râpeux, maximal au foyer aortique,<br />
qui irradie le long de l’aorte vers <strong>les</strong> vaisseaux du cou.<br />
- Une diminution voire une abolition de B2, signe spécifique qui signe la sévérité de la<br />
sténose<br />
- La radiographie thoracique peut montrer <strong>les</strong> signes indirects d’une hypertrophie<br />
ventriculaire gauche isolée et des calcifications valvulaires si el<strong>les</strong> sont présentes.<br />
- L’échocardiographie précise l'anatomie valvulaire et l'étiologie du rétrécissement<br />
aortique et permet de quantifier le degré de sténose<br />
Sans traitement, on risque de voir apparaître successivement:<br />
- Une dyspnée d'effort, ou un angor d'effort, voire une syncope d'effort<br />
- Une insuffisance cardiaque gauche<br />
- Une insuffisance cardiaque globale<br />
- Des troub<strong>les</strong> de conduction entre l'oreillette et le ventricule (avec un bloc auriculoventriculaire<br />
plus ou moins sévère)<br />
- Une endocardite infectieuse<br />
- Une embolie calcaire dans la circulation systémique<br />
- Une mort subite (25% des cas)<br />
Traitement<br />
Il se résume à la chirurgie de remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique ou<br />
biologique, si la <strong>sur</strong>face de l’orifice aortique est très réduite.
Définition<br />
Étiologie<br />
- 27 -<br />
L’endocardite infectieuse<br />
L'endocardite infectieuse est secondaire à la greffe et la prolifération d'un agent infectieux<br />
(bactérien ou fongique) au niveau de l'endocarde valvulaire secondaire à une bactériémie.<br />
On distingue deux formes : subaiguë et aiguë.<br />
La maladie se développe de plus en plus fréquemment chez des sujets âgés. Les bactérie<br />
<strong>les</strong> plus souvent retrouvées sont Streptococcus viridans et Staphylococcus aureus.<br />
La maladie peut <strong>sur</strong>venir chez des sujets sains, mais le risque est beaucoup plus élevé en<br />
cas de cardiopathie préexistante (valvulopathies aortique et mitrale, communication<br />
interventriculaire, persistance du canal artériel…) et chez des patients ayant des prothèses<br />
valvulaires. En l’absence de traitement, l’évolution conduit inévitablement à la mort.<br />
La porte d'entrée est souvent un foyer infectieux dentaire, une septicémie dans un<br />
contexte chirurgical, ou de pose de cathéter veineux. La toxicomanie est une cause favorisante<br />
pour <strong>les</strong> endocardites aigues du cœur droit.<br />
Signes clinique<br />
On décrit 2 formes :<br />
- aiguë (exemple : l’endocardite à Staphylococcus aureus) : le début est souvent brutal, avec<br />
des signes d’insuffisance cardiaque et de choc septique. En cas de destruction des valves on<br />
retrouve des souff<strong>les</strong> de régurgitation mitral et aortique ; <strong>les</strong> embolies systémiques sont<br />
parfois révélatrices des formes végétantes.<br />
- subaiguë ou endocardite lente (maladie d'Osler) : exemple : l’endocardite à Streptococcus<br />
viridans) : le début est insidieux avec une fièvre au long cours, une sudation nocturne, des<br />
arthralgies, une altération de l’état général. L'auscultation cardiaque montre une<br />
modification par rapport à l'état antérieur, en particulier l'apparition d'un souffle.<br />
Tout souffle cardiaque apparu dans un contexte de fièvre doit être considérée comme<br />
une endocardite infectieuse jusqu'à preuve du contraire.<br />
Diagnostic<br />
Il est évoqué par la clinique: l’endocardite infectieuse doit être soupçonnée chez tout<br />
patient se présentant avec un soufflé cardiaque dans un état fébrile et chez tout cardiaque connu<br />
présentant de la fièvre<br />
L’hémogramme révèlera une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires<br />
neutrophi<strong>les</strong>.<br />
Surtout <strong>les</strong> hémocultures .retrouvent la bactérie en cause..<br />
L'échocardiographie peut montrer soit des végétations, soit des mutilations au niveau des<br />
valves ou des cordages.<br />
Traitement<br />
L’antibiothérapie doit être adaptée à l’agent infectieux, et bactéricide. Elle est souvent<br />
efficace puisqu’elle a fait baisser la mortalité de 100 à 30%. La cause principale d’échec du<br />
traitement est le diagnostic tardif, souvent dû au début insidieux.<br />
La chirurgie cardiaque est indiquée devant une insuffisance cardiaque, une complication<br />
locorégionale comme un abcès, ou la résistance clinique à l’infection traitée par une<br />
antibiothérapie adaptée.
Définition<br />
- 28 -<br />
Péricardite aiguë<br />
Inflammation aiguë des feuillets péricarde qui peut s'accompagner d'un épanchement de<br />
volume variable.<br />
Forme typique de la péricardite aigue bénigne du sujet jeune<br />
La péricardite <strong>sur</strong>vient dans un contexte infectieux récent ou actuel (épisode grippal<br />
quelques jours auparavant par exemple).<br />
La douleur thoracique est le signe majeur ; elle<br />
- <strong>sur</strong>vient au repos<br />
- est aiguë, intense, précordiale, angoissante, non liée à l'effort,.<br />
- augmente lors de l'inspiration forcée, à la toux et lors du décubitus.<br />
- elle est fréquemment soulagée par la position assise, penché en avant.<br />
La fièvre est habituelle.<br />
A l'auscultation on peut entendre le frottement péricardique, bruit systolo-diastolique,<br />
parfois confiné <strong>sur</strong> un seul des 2 temps, avec un timbre de cuir neuf caractéristique.<br />
Diagnostic<br />
À l'électrocardiogramme, le sus-décalage du segment ST, diffus et concordant dans toutes<br />
<strong>les</strong> dérivations reflète souvent une inflammation péricardique.<br />
L'échocardiographie est souvent normale et elle recherche la complication principale :<br />
l'épanchement péricardique.<br />
Une complication: la tamponnade<br />
Un épanchement péricardique très abondant peut empêcher le coeur d'avoir son<br />
expansion diastolique normale, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque grave par un<br />
phénomène d’adiastolie. Le traitement est l'évacuation de l'épanchement par ponction en<br />
urgence. Elle est évoquée devant un collapsus avec turgescence des veines jugulaires et cyanose<br />
intense.<br />
Traitement<br />
On soulage la douleur en administrant de l’aspirine à forte dose ou des antiinflammatoires<br />
non stéroïdiens.<br />
Si possible, on traite la cause sous-jacente, en cas de maladie inflammatoire systémique.<br />
Autres causes de péricardite<br />
El<strong>les</strong> sont très ; ici nous citons seulement :<br />
- Péricardites dans le cadre d'une infection (tuberculose, septicémies)<br />
- Péricardites néoplasiques (tumeur du péricarde ou du voisinage, métastases).<br />
- Péricardite après 3 semaines à 3 mois après infarctus (Syndrome de Dressler)
Définition et mécanisme<br />
- 29 -<br />
Angor<br />
L'angor est une douleur intermittente consécutive à l'apparition d'une ischémie<br />
myocardique.<br />
Le cœur est vascularisé par <strong>les</strong> artères coronaires qui lui apportent le sang riche en<br />
oxygène. Le débit des coronaires dépend de la résistance des vaisseaux coronaires et de la<br />
pression aortique.<br />
Lorsque il y a une augmentation des résistances, par diminution de la lumière coronaire<br />
secondaire à l'athérome (95% des cas), le cœur passe en métabolisme anaérobie, ce qui produit<br />
des molécu<strong>les</strong> qui induisent la sensation douloureuse.<br />
Facteurs de risque<br />
Clinique<br />
Les facteurs de risque de l’athérome sont le sexe masculin, l'âge, le tabagisme, la<br />
<strong>sur</strong>charge pondérale, l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et un taux élevé de cho<strong>les</strong>térol..<br />
On distingue<br />
1°) l’angor d’effort, où la douleur est<br />
- de <strong>sur</strong>venue rapidement progressive<br />
- en étau, en barre, constrictive, ou comme une "brûlure".<br />
- de siège rétro sternal haut,<br />
- irradiante dans le bras gauche, la mâchoire, ou le poignet gauche (signe du bracelet).<br />
- parfois intense et angoissante (sentiment de mort imminente).<br />
- déclenchée par l'effort, souvent la marche (en particulier marche contre le vent), parfois<br />
par un stress aigu, une émotion,<br />
- par le froid (se coucher l'hiver dans des draps froids), ou après un repas.<br />
- reproduite par un effort similaire, ce qui définit un seuil ischémique, similaire au<br />
périmètre de marche dans l’artérite des membres inférieurs.<br />
- soulagée rapidement en moins de 2 minutes par l'arrêt de l'effort (signe de la devanture).<br />
- elle empêche la poursuite de l’effort<br />
- si le patient porte <strong>sur</strong> lui de la trinitrine, il supprime en moins d’une minute sa douleur<br />
en prenant une bouffée de spray de trinitrine, ou en croquant et un comprimé de<br />
trinitrine<br />
Un équivalent de la douleur angineuse est un blocage de la respiration (blockpnée) ou une<br />
dyspnée.<br />
2°) l’angor de repos (ou instable) qui traduit un arrêt de perfusion myocardique d’apparition<br />
spontanée, par thrombose et/ou spasme des artères coronaires.<br />
L'examen clinique<br />
- est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux ;<br />
- rarement montre des signes d'insuffisance cardiaque associés (crépitants des bases<br />
témoignant de risque d'œdème aigu du poumon= voir ce chapitre).<br />
- recherche des signes d'atteinte athéromateuses des vaisseaux du cou et des membres<br />
(voir sujet correspondant).
Diagnostic<br />
- 30 -<br />
L'ECG peut suggérer d'emblée des signes d'ischémie (sous décalage ST), mais il est<br />
normal dans un cas <strong>sur</strong> deux.<br />
Souvent c'est seulement l'ECG à l'effort (marche <strong>sur</strong> tapis roulant, ou vélo) qui fait<br />
apparaître <strong>les</strong> signes d'ischémie (et parfois déclenche la douleur) qui impose le diagnostic.<br />
On peut documenter l’ischémie par une scintigraphie myocardique à l’effort et une<br />
échographie cardiaque de stress.<br />
Une fois le diagnostic d’angor posé, la coronarographie est l'examen de référence pour<br />
visualiser <strong>les</strong> sténoses des artères coronaires et proposer un traitement par angioplastie ou<br />
pontage aortocoronarien<br />
Traitement<br />
Définition<br />
- Le traitement symptomatique de la crise est l'administration de dérivés nitrés à action rapide en<br />
sublingual (trinitrine) ou en spray.<br />
- Le traitement de fond est celui de la maladie athéromateuse par une action de prévention des<br />
facteurs de risque et un traitement médicamenteux anti-athéromateux.<br />
- En cas d’angor peu invalidant on proposera un traitement médical par des agents<br />
bradycardisants, comme <strong>les</strong> béta-bloquants.<br />
- En cas d’angor invalidant, en fonction de la localisation des lésions coronaires,le traitement est<br />
selon <strong>les</strong> cas<br />
- une dilatation de la coronaire, avec pose d'une endoprothèse,<br />
- une approche chirurgicale par pontages coronariens.<br />
_______________________________<br />
Infarctus du myocarde<br />
L'infarctus du myocarde est une nécrose d’origine ischémique du muscle cardiaque. Il<br />
correspond généralement à l’occlusion brutale d'une artère coronaire par un thrombus.<br />
Il peut être la première manifestation d'une maladie coronaire (infarctus inaugural), ou<br />
<strong>sur</strong>venir après une période d'angor stable. Il s’intègre dans le grand cadre nosologique des<br />
syndromes coronariens aigus qui associent infarctus et angor instable..<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
La douleur est :<br />
- de <strong>sur</strong>venue spontanée, au REPOS ; exceptionnellement en rapport avec l’effort, où<br />
elle <strong>sur</strong>vient à la récupération d’un effort intense<br />
- brutale.<br />
- en étau, en barre, constrictive ou comme une "brûlure".<br />
- de siège précordial, rétro sternal, diffuse.<br />
- irradiante dans le bras gauche, la mâchoire, l'épigastre, le poignet (signe du bracelet).<br />
- très intense (sentiment de mort imminente).<br />
- durable (en pratique plus de 20 minutes),<br />
- peu ou pas soulagée par la prise Trinitrine, si le patient en dispose.
Diagnostic<br />
- 31 -<br />
A la douleur peuvent être associés :<br />
- des sueurs.<br />
- une fébricule d’apparition retardé (> 24 h).<br />
- une agitation du fait de la douleur et de l'inquiétude, souvent chez la personne âgée.<br />
- des nausées et des vomissements.<br />
- des troub<strong>les</strong> du rythme qui peuvent faire mourir le patient subitement (fibrillation<br />
ventriculaire).<br />
- une élévation de la pression artérielle.<br />
L'ECG<br />
Contemporain de la douleur il permet le plus souvent de faire le diagnostic (sus-décalage<br />
persistant de ST), et de localiser la topographie de l'infarctus du myocarde.<br />
Plus tardivement, généralement après la 4ème heure, l'onde Q de nécrose apparaît.<br />
Les examens biologiques<br />
Ils sont peu uti<strong>les</strong> en urgence car leurs variations sont trop tardives pour faire le<br />
diagnostic, ils permettent par contre la validation à posteriori du diagnostic, et leur élévation a<br />
un intérêt pronostique :<br />
- l'augmentation des CPK est précoce, mais non spécifique. Le dosage des iso enzymes<br />
CPK-MB est par contre très spécifique, dès la 3ème-4ème heure de la nécrose, avec<br />
retour à la normale vers la 48ème heure.<br />
- la Troponine (T ou I) est un marqueur très sensible et très spécifique dont le dosage a<br />
remplacé celui des CPK dans la plupart des centres de cardiologie.<br />
L'échocardiographie cardiaque, réalisé immédiatement présente un grand intérêt dans <strong>les</strong><br />
formes diffici<strong>les</strong>, pouvant montrer des anomalies au niveau de la zone infarcie, et<br />
d’éventuel<strong>les</strong> complications, comme la régurgitation mitrale.<br />
Complications<br />
De graves complications peuvent <strong>sur</strong>venir au cours d'un infarctus<br />
Traitement<br />
- mort subite par trouble du rythme ventriculaire ou rupture cardiaque<br />
- troub<strong>les</strong> du rythme ventriculaire,<br />
- collapsus<br />
- oedème aigu du poumon<br />
- embolies: pulmonaire, thrombose artérielle, par embolie dans la circulation systémique.<br />
La prise en charge comprend 3 axes principaux :<br />
- calmer la douleur<br />
- mettre en route un traitement anti-thrombotique puissant, associant des antiagrégants<br />
plaquettaires aux anticoagulants pour prévenir une réocclusion de la coronaire, en cas de<br />
recanalisation spontanée ou thérapeutique<br />
- reperfuser le myocarde en désobstruant la coronaire obstruée; selon <strong>les</strong> cas par une<br />
fibrinolyse intraveineuse, ou angioplastie coronaire avec pose de stent. Le pontage<br />
aorto-coronarien n’a pas sa place dans la prise en charge de l’infarctus.<br />
- Limiter <strong>les</strong> conséquences de l'ischémie par des bétabloquants et prévenir la dilatation du<br />
ventricule gauche .par des vasodilatateurs artériels.
Définition<br />
- 32 -<br />
Insuffisance cardiaque gauche<br />
Si l'insuffisance cardiaque est l'impossibilité pour le cœur gauche d'as<strong>sur</strong>er un débit<br />
sanguin suffisant dans l'aorte pour satisfaire en toute circonstance <strong>les</strong> besoins métaboliques de<br />
l'organisme, c'est l'augmentation de pression entraînée en amont dans la circulation pulmonaire<br />
qui donne expression d’insuffisance gauche.<br />
Etiologie: causes et mécanismes<br />
L'hypertension artérielle et le rétrécissement aortique:<br />
- dans ce cas le ventricule gauche n'arrive plus à forcer l'obstacle représenté par<br />
- l'élévation des résistances artériel<strong>les</strong> périphériques dans l'hypertension artérielle.<br />
- le rétrécissement de la valve aortique dans le rétrécissement aortique.<br />
Le rétrécissement mitral<br />
- ici l'oreillette gauche n'arrive plus à faire passer dans le ventricule gauche tout le sang qui<br />
lui arrive des poumons: la conséquence est l'augmentation de la pression dans l'oreillette.<br />
L'insuffisance mitrale et l’insuffisance aortique<br />
- dans ces deux cas le reflux de sang (de l'aorte dans le ventricule gauche dans l'insuffisance<br />
aortique, du ventricule gauche dans l'oreillette gauche dans l'insuffisance mitrale) entraîne<br />
une élévation de la pression dans <strong>les</strong> cavités gauches, ce qui modifie progressivement la<br />
mécanique cardiaque et finit à long terme par une défaillance musculaire<br />
Une maladie du muscle cardiaque (myocardiopathie)<br />
- le plus souvent c'est le fait d'un myocarde mal vascularisé (insuffisance coronarienne), ou<br />
partiellement devenu fibreux à la suite d'infarctus répétés.<br />
- de <strong>maladies</strong> propres du muscle appelées myocardiopathies primitives.<br />
Signes Cliniques<br />
- la dyspnée d'effort est le premier signe<br />
Elle <strong>sur</strong>vient insidieusement de façon progressive, d'abord de façon inhabituelle<br />
pour des efforts importants, puis pour <strong>les</strong> efforts quotidiens (courir, marcher, monter un<br />
escalier), enfin elle devient permanente et <strong>sur</strong>tout accentuée en décubitus: c’est<br />
l’orthopnée..<br />
La gradation de la New York Heart Association (NYHA) distingue 4 stades:<br />
- I. Asymptomatique, gêne lors d’efforts importants.<br />
- II. Gêne pour des efforts moins importants (lors de la montée d’un étage par<br />
exemple).<br />
- III. Gênes pour des efforts encore plus modérés de la vie quotidienne (incapacité<br />
à monter un étage).<br />
- IV. Gêne au repos, au moindre effort.<br />
- une tachycardie.<br />
- une asthénie d’effort qui reflète l’incapacité du cœur à augmenter son débit.<br />
A l’auscultation pulmonaire, on peut entendre :<br />
- des crépitants aux bases pulmonaires (bilatéraux, symétriques et déclives) témoignant<br />
d’un œdème dans l’interstitium et <strong>les</strong> alvéo<strong>les</strong> pulmonaires.
Diagnostic<br />
- 33 -<br />
Lors de l’auscultation cardiaque, on peut entendre<br />
- un bruit de galop, soit protodiastolique (B3) soit télédiastolique (B4)<br />
- des souff<strong>les</strong> spécifiques de chacune des valvulopathies pouvant être en cause.<br />
L'insuffisance cardiaque gauche est aisément évoquée devant toute dyspnée en l'absence de<br />
cause pulmonaire ou d'anémie.<br />
Le bilan comporte des examens d’orientation et des examens qui quantifient la gravité de<br />
l’insuffisance cardiaque :<br />
ECG :<br />
Evolution<br />
- L’axe du QRS est volontiers dévié vers la gauche, aux alentours de 0° (cœur horizontal),<br />
l’amplitude des vecteurs pariétaux augmentée, indiquant une hypertrophie et une dilatation<br />
ventriculaire.<br />
- L’hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée de signes ECG d’hypertrophie<br />
auriculaire gauche.<br />
La radiographie peut mettre en évidence<br />
- un syndrome alvéolaire dans <strong>les</strong> formes graves, parfois une cardiomégalie (hypertension<br />
artérielle, insuffisance aortique) si le ventricule gauche s'est laissé distendre ;<br />
L’échographie est un élément clé qui identifie une cause éventuelle de l’insuffisance cardiaque<br />
et évalue la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection globale).<br />
L’épreuve d’effort fournit des indices objectifs de la gêne fonctionnelle et elle permet le suivi<br />
du patient<br />
Enfin, le cathétérisme cardiaque me<strong>sur</strong>e <strong>les</strong> pressions endocavitaires et le débit cardiaque. Il<br />
s’impose pour préciser <strong>les</strong> caractéristiques d’une éventuelle maladie coronaire.<br />
L'insuffisance cardiaque gauche évolue généralement par poussées, conduisant à une<br />
aggravation progressive.<br />
Les sujets dont la dyspnée atteint <strong>les</strong> classes III-IV ont une médiane de <strong>sur</strong>vie < 5 ans en<br />
l'absence de traitement efficace.<br />
L'Oedème Aigu du Poumon (O.A.P.)<br />
Est l'expression majeure de l'insuffisance cardiaque gauche.<br />
Mécanisme<br />
Toute élévation de pression dans le cœur gauche entraine une élévation de la<br />
pression dans <strong>les</strong> veines, capillaires et artères pulmonaires.<br />
Il en résulte un passage brutal du liquide se trouvant dans le milieu interstitiel du<br />
poumon vers <strong>les</strong> alvéo<strong>les</strong>. Elle <strong>sur</strong>vient généralement la nuit car <strong>les</strong> patients sont allongés,<br />
la pression sanguine a donc tendance à augmenter au niveau des capillaires pulmonaires.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Le patient présente brutalement<br />
- une polypnée très intense, angoissante.<br />
- une cyanose car le sang est mal oxygéné.<br />
- on entend un grésillement bronchique et laryngé (dû à la présence d'une sécrétion<br />
de plasma dans <strong>les</strong> bronchio<strong>les</strong>, <strong>les</strong> bronches, la trachée, le larynx).
- 34 -<br />
- quinteuses suivie rapidement d’une expectoration mousseuse, de couleur rose<br />
saumonée (plasma + quelques hématies) :<br />
- dans <strong>les</strong> formes simp<strong>les</strong> la pression artérielle est normale ou élevée. Le collapsus<br />
(PAS < 90 mm Hg) est un signe de gravité.<br />
Traitement - Evolution<br />
L'OAP se traite par l'injection intraveineuse en urgence de diurétiques, et en<br />
administrant des vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés). La pratique ancienne de la<br />
saignée n’est plus recommandée, puisqu’elle conduit le patient vers l’anémie, ce qui<br />
diminue encore plus l’apport d’oxygène aux organes.<br />
La mort au cours d'un œdème pulmonaire est possible. C'est le fait des formes<br />
asphyxiques et d'un retard à la mise en route du traitement.<br />
Traitement de l'insuffisance cardiaque gauche<br />
Définition<br />
Etiologies<br />
Il se décompose en traitement symptomatique et traitement de la cause.<br />
Traitement symptomatique<br />
- diurétiques qui diminuent la masse sanguine circulante (en particulier dans l'œdème aigu du<br />
poumon).<br />
- vasodilatateurs artériels pour diminue la charge du myocarde<br />
- agents anti-sympathiques (bétabloquants) pour diminuer la consommation d’énergie par la<br />
myocarde et induire des modification métaboliques qui améliorent le rendement<br />
énergétique<br />
- médicaments renforçant le muscle cardiaque (<strong>les</strong> inotropes).dans <strong>les</strong> formes graves<br />
A long terme le seul traitement efficace est celui de la cause de l'insuffisance cardiaque gauche.<br />
_________________________________<br />
Insuffisance cardiaque droite<br />
L'insuffisance cardiaque droite est l'impossibilité pour le cœur droit d'as<strong>sur</strong>er un débit<br />
sanguin suffisant dans l'artère pulmonaire pour satisfaire <strong>les</strong> besoins en oxygène de l'organisme,<br />
mais c'est l'augmentation de pression entraînée en amont dans la circulation veineuse qui lui<br />
donne son expression.<br />
L'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire (bronchopneumopathie<br />
obstructive chronique, asthme)<br />
Ici, un obstacle ou un rétrécissement des artério<strong>les</strong> pulmonaires gêne le passage du<br />
sang, ce qui provoque une augmentation de la pression au niveau des cavités cardiaques<br />
droites.
- 35 -<br />
L’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une valvulopathie du cœur gauche ou<br />
une insuffisance cardiaque gauche.<br />
Ici, l’hypertension se répercute <strong>sur</strong> le cœur droit alors que la cause se situe au<br />
niveau du cœur gauche<br />
L’hypertension artérielle pulmonaire ou primitive ou secondaire à une maladie thromboembolique<br />
(embolies pulmonaires à répétition)<br />
Une maladie du muscle cardiaque<br />
Le plus souvent c'est le fait d'un myocarde mal vascularisé (insuffisance<br />
coronarienne), ou partiellement devenu fibreux à la suite d'infarctus répétés.<br />
Il peut s'agir de maladie propre du muscle appelée myocardiopathie<br />
Les valvulopathies du cœur droit sont plus rares.<br />
Les cardiopathies congénita<strong>les</strong> sont fréquemment compliquées d’insuffisance cardiaque<br />
droite<br />
Signes Cliniques<br />
Le foie dit "cardiaque"<br />
Il associe :<br />
- Les hépatalgies d’effort : douleur sourde, dans l’hypochondre droit, en point de côté.<br />
El<strong>les</strong> <strong>sur</strong>viennent à l’effort et disparaissent à l’arrêt.<br />
- L’hépatomégalie douloureuse : le foie est gros, ferme et douloureux à l’examen. Sa<br />
palpation provoque <strong>les</strong> mêmes signes que l’hépatalgie d’effort.<br />
- Le reflux hépato-jugulaire : en position demi-assise, la compression manuelle du foie<br />
entraine une turgescence des jugulaires ; ceci est dû au fait que la pression hépatique<br />
augmente le volume du retour veineux vers le cœur droit qui est déjà <strong>sur</strong>chargé. Une<br />
partie du sang passe du système cave inférieur au système cave supérieur.<br />
Les œdèmes périphériques<br />
L’hyperpression veineuse provoque une fuite hydrosodée dans le milieu interstitiel.<br />
Ces œdèmes sont bilatéraux, déclives, mous, indolores et prennent le godet<br />
(lorsqu’on appuie <strong>sur</strong> l’œdème au niveau d’une <strong>sur</strong>face osseuse, l’empreinte du doigt<br />
reste pendant quelques secondes).<br />
Ascite dans <strong>les</strong> formes évoluées. Elle doit faire rechercher une atteinte primitive du foie<br />
L’auscultation cardiaque peut retrouver au foyer tricuspidien<br />
- un galop protodiastolique (B3 le plus souvent)<br />
- un souffle de régurgitation tricuspide<br />
Examens complémentaires<br />
ECG :<br />
- On note une hypertrophie et une dilatation ventriculaire à prédominance droite.<br />
- L’hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée d’une hypertrophie auriculaire<br />
droite.<br />
La radiographie thoracique peut mettre en évidence<br />
- une étiologie pulmonaire<br />
- une cardiomégalie<br />
L’échographie et le cathétérisme apportent des précisions <strong>sur</strong> l'insuffisance cardiaque et sa<br />
cause.
Evolution<br />
- 36 -<br />
L'insuffisance cardiaque droite chronique évolue favorablement dans <strong>les</strong> cas ou l'étiologie<br />
est curable et traitée précocement.<br />
Le plus souvent, elle est la conséquence d’une insuffisance cardiaque gauche évoluée et<br />
elle donne un tableau d’insuffisance cardiaque globale.<br />
Sinon, l'évolution se fait par poussées de plus en plus rapprochées, et conduit au décès<br />
dans un tableau de cirrhose cardiaque avec cachexie, d’œdème généralisé avec dyspnée<br />
permanente, compliqué d'embolie pulmonaire secondaires à la stase veineuse.<br />
Traitement de l'insuffisance cardiaque droite<br />
Il se décompose en traitement symptomatique et traitement de la cause.<br />
Traitement symptomatique<br />
- diurétiques qui diminuent la masse sanguine circulante.<br />
- médicaments renforçant le muscle cardiaque (<strong>les</strong> inotrope) pour <strong>les</strong> décompensations<br />
aigues.<br />
Tout traitement efficace à long terme est celui de la cause de l'insuffisance cardiaque droite qui<br />
doit essentiellement viser à diminuer <strong>les</strong> résistances artériolaires au niveau du poumon.<br />
____
Introduction<br />
- 37 -<br />
Maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)<br />
La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) regroupe la thrombose veineuse<br />
profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), susceptible de mettre en jeu immédiatement le<br />
pronostic vital<br />
1- La phlébite (ou thrombose veineuse profonde - TVP)<br />
• Définition :<br />
Une phlébite est l’oblitération plus ou moins étendue d’une veine par un caillot sanguin<br />
(ou thrombus) qui se forme <strong>sur</strong> une paroi veineuse à partir d’une coagulation localisée.<br />
• Etiologie<br />
Phlébites médica<strong>les</strong><br />
- <strong>les</strong> plus fréquentes sont observées chez <strong>les</strong> patients en insuffisance cardiaque<br />
- de nombreuses <strong>maladies</strong> peuvent se compliquer de phlébites: cancers, leucémies,<br />
<strong>maladies</strong> infectieuses sévères<br />
- <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> primitives de la coagulation (thrombophilies) peuvent être en cause.<br />
Phlébites chirurgica<strong>les</strong><br />
- on <strong>les</strong> observe après des interventions chirurgica<strong>les</strong> d’orthopédie (prothèse de<br />
hanche+++), d’urologie, viscéra<strong>les</strong>, ou gynécologiques<br />
- souvent très précoces, el<strong>les</strong> peuvent se constituer pendant l’intervention<br />
Phlébites obstétrica<strong>les</strong><br />
- Phlébites après des accouchements diffici<strong>les</strong> (phlébites du post-partum) des avortements<br />
dans de mauvaises conditions (phlébites post-abortum), rarement en cours de grossesse.<br />
• Physiopathologie : Les mécanismes favorisant la TVP sont la triade de Virchow :<br />
- Une altération de la paroi veineuse (varices, traumatismes, infections) entraînant une<br />
activation des facteurs de contact et une agrégation plaquettaire.<br />
- Une stase veineuse: immobilisation, repos, insuffisance cardiaque<br />
- Des anomalies biologiques entraînant une hypercoagulabilité.<br />
Ces trois mécanismes sont le plus souvent associés.<br />
• Signes <strong>cliniques</strong> d'une phlébite <strong>sur</strong>venant chez un patient alité pour une affection<br />
médicale, en post opératoire, ou une patiente après un accouchement.<br />
Signes généraux<br />
- Une sensation de malaise inexpliquée, une anxiété, ont beaucoup de valeur car la<br />
douleur est souvent absente au début.<br />
- Discrète fébricule<br />
- Tachycardie, dissociée de l’élévation de température<br />
Signes fonctionnels<br />
- DOULEUR en amont du siège de la thrombose (le mollet est le siège le plus fréquent),<br />
crampe, pesanteur<br />
- Sensation de fourmillements du mollet
- 38 -<br />
Les signes physiques sont <strong>les</strong> signes inflammatoires locaux<br />
Lorsqu'ils sont présents le diagnostic est aisé.<br />
- douleur à la palpation le long des trajets veineux ou à la dorsiflexion du pied,<br />
- diminution du ballottement du mollet,<br />
- au début discret œdème de la jambe ou de la cheville<br />
- plus tard, si on ne fait pas le diagnostic précocement, l'œdème est blanc, chaud, dur, ne<br />
prenant pas le godet : <strong>les</strong> signes cutanés sont plus tardifs (augmentation de la chaleur<br />
cutanée, dilatation veineuse superficielle).<br />
• Diagnostic<br />
L’absence de signes <strong>cliniques</strong> n’élimine pas l'hypothèse diagnostique.<br />
Si le diagnostic clinique est aisé dans <strong>les</strong> formes avancées, c'est avant la constitution du<br />
tableau complet qu'on cherche à faire le diagnostic grâce à des ….<br />
Examens complémentaires<br />
- Le dosage des d-dimères (produits de dégradation de la fibrine): un taux bas a une<br />
Valeur Prédictive Négative très importante car il élimine l'hypothèse d'une thrombose ;<br />
par contre un taux élevé ne permet pas d’affirmer la thrombose.<br />
- L'échographie doppler des veines détecte <strong>les</strong> thrombus, leur siège et leur extension.<br />
• Traitement<br />
Pour limiter l’extension du thrombus, on utilise des anticoagulants: héparine lors du<br />
diagnostic et pendant quelques jours, puis et anti-vitamine K (AVK).<br />
• Evolution<br />
- Evolution favorable sous traitement anti-coagulant<br />
- Complications<br />
- Immédiatement: extension de la thrombose, embolie pulmonaire par migration d'un<br />
caillot,<br />
- A distance: maladie post-phlébitique avec lourdeur du membre, varices, troub<strong>les</strong><br />
trophiques.<br />
2 - L’embolie Pulmonaire (EP)<br />
• Définition :<br />
L’EP est l’obstruction artérielle pulmonaire par un embole, le plus souvent fibrinocruorique,<br />
provenant dans la majorité des cas de la circulation veineuse d’amont. C’est le plus<br />
souvent une complication d’une phlébite. L’EP met en jeu le pronostic vital dès qu’elle est<br />
supérieure à 50% du réseau artériel pulmonaire.<br />
• Signes Cliniques<br />
Dans une forme sans gravité, l'embolie pulmonaire se manifeste par<br />
- une douleur thoracique, parfois de type pleurale (en point de côté), parfois pseudo<br />
angineuse<br />
- une polypnée,<br />
- de la toux une fois <strong>sur</strong> deux<br />
- une hyperthermie modérée<br />
- une tachycardie, dissociée de l’élévation de température<br />
Dans <strong>les</strong> formes graves, l'embolie pulmonaire peut se révéler par:<br />
- une syncope, dans 10% des cas, parfois inaugurale, en général critère de gravité,<br />
- la mort subite, le diagnostic ne pouvant être fait que lors de l'autopsie
- 39 -<br />
Parfois l'embolie pulmonaire est reconnue tardivement, au stade d’infarctus<br />
pulmonaire devant l'apparition de crachats avec de petits caillots de sang noirâtres<br />
• Diagnostic<br />
Le diagnostic de l’embolie pulmonaire est toujours difficile car <strong>les</strong> signes <strong>cliniques</strong> sont<br />
inconstants et peu spécifiques, même si le tableau est assez évocateur lorsqu’ils sont regroupés.<br />
On évoque le diagnostic à l’aide des signes <strong>cliniques</strong>, mais on confirme grâce aux<br />
examens morphologiques qui apportent la preuve de l’EP comme l’angioscanner<br />
• Traitement<br />
On utilise des fibrinolytiques ou des anticoagulants (héparines puis AVK).<br />
• Evolution<br />
L’évolution est différente selon le tableau initial.<br />
Une embolie pulmonaire grave évolue, en l’absence, voire malgré, le traitement, vers le<br />
décès.<br />
Le cœur pulmonaire chronique post-embolique, est une forme d’insuffisance ventriculaire<br />
droite secondaire à l’HTAP (hypertension artérielle pulmonaire) induite par l’obstruction<br />
artérielle liée aux embo<strong>les</strong>.
Définition et mécanisme<br />
Clinique<br />
- 40 -<br />
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs<br />
Les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs sont des lésions sténosantes ou<br />
occlusives siégeant dans le réseau artériel de ces membres.<br />
L’athérome est la cause la plus fréquente (plus de 90% des cas). Ceci explique pourquoi<br />
le traitement de cette maladie passe par le contrôle des facteurs de risque athéromateux.<br />
La maladie peut évoluer en 4 stades selon la classification de Leriche et Fontaine<br />
- Stade I: le malade est asymptomatique ; la découverte de la maladie à ce stade est<br />
exceptionnelle, mais on peut percevoir un souffle vasculaire à l’auscultation.<br />
- Stade II: Claudication intermittente. A l’occasion d’un effort constant, le sujet ressent<br />
une douleur dans le territoire irrigué par l’artère sténosée. La claudication intermittente est<br />
une crampe musculaire du mollet, le plus souvent unilatérale, <strong>sur</strong>venant à l’effort,<br />
accentuée par la marche en pente et le froid, cessant rapidement à l’arrêt de l’effort.<br />
On définit le périmètre de marche, distance que le sujet est capable de parcourir avant<br />
que la douleur ne l’oblige à s’arrêter.<br />
- Stade III: La douleur <strong>sur</strong>vient au repos, lors du décubitus et elle est aggravée par<br />
l’effort. On peut observer à ce stade des signes cutanés tels que la pâleur du membre. Le<br />
patient calme sa douleur en laissant le membre inférieur en position déclive.<br />
- Stade IV: Apparition de troub<strong>les</strong> trophiques cutanés qui traduisent la nécrose, ou la<br />
gangrène.<br />
L’examen clinique objective <strong>les</strong> signes de l’artériopathie:<br />
- <strong>les</strong> pouls périphériques (des artères poplités, tibia<strong>les</strong> postérieures, pédieuses) sont<br />
d'autant plus diffici<strong>les</strong> à percevoir que <strong>les</strong> artères sont sténosées, jusqu’à l’abolition<br />
complète lors d’une obstruction complète de la lumière artérielle.<br />
- la présence de souff<strong>les</strong> lors de l’auscultation des artères,<br />
- une diminution de la température cutanée par rapport au côté opposé,<br />
- une pâleur de la peau lors de la <strong>sur</strong>élévation du membre inférieur, une érythrose en<br />
déclivité (jambe pendante),<br />
- l’augmentation du temps de recoloration après compression de l’orteil,<br />
- un défaut de remplissage veineux,<br />
- des lésions trophiques allant de la simple dépilation (stade II) à la gangrène (stade IV).<br />
L'interrogatoire et l'examen peuvent permettre de déceler d’autres localisations de la<br />
maladie athéromateuse : artères coronaires, aorte abdominale, axes artériels à destinée cervicoencephalique.<br />
Examens complémentaires<br />
- Me<strong>sur</strong>e des IPS (Index de Pression Systolique) au repos (rapport de la pression artérielle<br />
systolique à la cheville / pression artérielle brachiale me<strong>sur</strong>ée par Doppler. La normale est<br />
> 0,90<br />
- Test de marche: le patient marche <strong>sur</strong> un tapis roulant et on me<strong>sur</strong>e <strong>les</strong> IPS à l’effort.<br />
L’IPS chutent en cas de sténose ou thrombose artérielle.<br />
- l'Echotomographie et le Doppler caractérisent le type de lésion, sa topographie, son<br />
retentissement hémodynamique.<br />
- la Me<strong>sur</strong>e de la pression transcutanée d’O2 (TcPO2), au repos et à l’effort évalue<br />
l’hypoxie tissulaire.
Evolution<br />
- 41 -<br />
- L’angiographie par résonance magnétique, l'angioscanner sont <strong>les</strong> examens d'imagerie<br />
permettant de faire le bilan des lésions en vue d’une intervention chirurgicale ou d’une<br />
angioplastie.<br />
L'évolution locale, traduite par des signes <strong>cliniques</strong>, est variable :<br />
- chez environ 75% des patients il y a une stabilisation ou amélioration par<br />
développement d’une circulation collatérale :<br />
- chez environ 25% il y a aggravation avec réduction du périmètre de marche<br />
L’évolution générale<br />
Est marquée par un risque important de complications dues aux autres localisations de la<br />
maladie athéromateuse (insuffisance coronarienne, accidents vasculaires cérébraux). Les<br />
patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ont un fort risque de décès<br />
d’origine cardiaque ou vasculaire.<br />
Traitement<br />
Traitement médical: il regroupe trois axes essentiels<br />
- le contrôle des facteurs de risque athéromateux, essentiellement le tabagisme et le diabète<br />
- un traitement anti-agrégant plaquettaire en prévention des événements thrombo-emboliques<br />
- un traitement locorégional: hygiène rigoureuse si troub<strong>les</strong> trophiques, soins locaux.<br />
Traitement chirurgical<br />
- lorsque le traitement médical ne peut contrôler la situation un traitement chirurgical,<br />
endovasculaire ou par pontage, devient nécessaire.
Définition<br />
Etiologie<br />
Clinique<br />
- 42 -<br />
Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA)<br />
L'anévrisme de l'aorte abdominale est défini par l’augmentation de plus de 50% de son<br />
diamètre avec perte de parallélisme des parois du vaisseau 3 .<br />
La localisation la plus fréquente est l’aorte abdominale, dans sa portion sous-rénale.<br />
- L’athérome est la cause principale (plus de 95% des cas). Il détruit <strong>les</strong> structures élastiques de<br />
la paroi, ce qui favorise la perte de parallélisme. La recherche des facteurs de risque cardiovasculaires<br />
(hypertension, obésité, tabagisme, hypercho<strong>les</strong>térolémie) s’avère importante lors<br />
du bilan étiologique.<br />
- Il existe d’autres causes plus rares, anomalie congénitale du tissu élastique (syndrome de<br />
MARFAN) ou <strong>maladies</strong> inflammatoires, infectieuses, post-traumatiques.<br />
Les AAA sont dans la plupart des cas asymptomatiques, et leur découverte se fait<br />
- à l’occasion d’un examen clinique systématique. L’anévrisme est palpable sous la forme<br />
d’une masse battante, et parfois ressentie par le patient. Son caractère expansif (<strong>les</strong> doigts<br />
posés <strong>sur</strong> la masse s’écartent à chaque systole) est pathognomonique. A l’auscultation on<br />
peut entendre un souffle correspondant à des turbulences.<br />
- lors d’un examen complémentaire motivé par une autre pathologie: abdomen sans<br />
préparation, échographie abdominale, scanner abdominal.<br />
Les autres circonstances de découverte sont:<br />
- La douleur, sensation de pesanteur, sourde, parfois accompagnées de crises paroxystiques,<br />
est le symptôme le plus fréquent ; la douleur est abdominale, épigastrique ou lombaire,<br />
parfois thoracique basse et elle peut irradier vers <strong>les</strong> fesses et <strong>les</strong> membres inférieurs. Cette<br />
douleur fait craindre une fis<strong>sur</strong>ation ou une rupture.<br />
- Lors de l’apparition d'une ischémie aiguë des membres inférieurs par embolie.<br />
Les examens complémentaires<br />
- confirment le diagnostic, évaluent la taille de l’anévrisme et en précisent le siège.<br />
- un simple cliché d'abdomen sans préparation montre <strong>les</strong> calcifications pariéta<strong>les</strong> de<br />
l’anévrisme<br />
- d'autres examens (échographie abdominale, scanner, ou IRM) précisent le siège de<br />
l'anévrisme, ses dimensions.<br />
Traitement<br />
Le traitement est chirurgical. Les risques de cette chirurgie étant élevés, pour opérer, il<br />
faut que le diamètre de l’aorte excède 50 mm et/ou que la vitesse de croissance de l’anévrisme,<br />
lors de la <strong>sur</strong>veillance par imagerie, soit rapide.<br />
3 On peut trouver des anévrismes au niveau de toutes <strong>les</strong> artères.
- 43 -<br />
Ischémie aiguë des membres inférieurs<br />
Définition<br />
Obstruction artérielle rapide et brutale constituant une urgence vasculaire car mettant en<br />
jeu le pronostic fonctionnel du membre, ainsi que le pronostic vital.<br />
Etiologie<br />
- Thrombose (<strong>sur</strong> artère saine ou <strong>sur</strong> artériopathie)<br />
- Embolie (<strong>sur</strong> artère saine ou <strong>sur</strong> artériopathie)<br />
- Traumatisme (plaie par arme à feu ou arme blanche, écrasement de membre, fracture/luxation)<br />
Physiopathologie<br />
- La partie non vascularisée du membre en aval de l’obstruction se retrouve sans oxygène,<br />
d'où une ischémie puis une nécrose des tissus.<br />
- La <strong>sur</strong>venue brutale de l’obstruction ne permet pas la mise en place d’une suppléance<br />
artérielle.<br />
- L’anoxie musculaire est responsable de la production de substances toxiques pouvant être<br />
relarguées dans la circulation générale lors de la revascularisation, ce qui met en jeu le<br />
pronostic vital.<br />
Clinique<br />
- Apparition brutale d'une douleur intense, permanente, au niveau d’un membre. Le siège<br />
dépend du niveau de l’obstruction:<br />
- pour une obstruction ilio-fémorale, le patient a des douleurs au niveau de tout le membre<br />
inférieur (cuisse, jambe, cheville),<br />
- pour une obstruction poplitée, la douleur siège au niveau du mollet et de la cheville.<br />
Cette douleur est difficile à soulager.<br />
- Le membre est froid, pâle, livide, parfois cyanosé<br />
- L'impossibilité de bouger le membre (impotence fonctionnelle par perte de la motricité)<br />
s’accompagne d’une perte de la sensibilité (anesthésie du membre)<br />
- Les pouls sont absents en aval de la zone obstruée.<br />
Diagnostic<br />
Le diagnostic est clinique.<br />
Examens complémentaires<br />
Echographie Doppler et artériographie sont utilisés pour préciser le niveau et le type de<br />
l’occlusion.<br />
Traitement<br />
L’ischémie aiguë des membres inférieurs est une urgence devant être traitée dans <strong>les</strong><br />
plus brefs délais (< 6 heures après le début des symptômes).<br />
Le traitement médical associe héparines (anticoagulant) et vasodilatateurs artériels, mais<br />
la levée de l’obstruction se fait <strong>sur</strong>tout par voie chirurgicale ou par intervention endoluminale.<br />
Evolution et pronostic<br />
Les lésions sont réversib<strong>les</strong> si le traitement se fait rapidement.<br />
Le pronostic reste cependant sombre : 10% de décès, 25% d’amputations, 15% de<br />
séquel<strong>les</strong> et seulement 50% de bons résultats.<br />
Le pronostic vital dépend du siège de l’occlusion et des autres localisations de<br />
l’athérosclérose
- 44 -<br />
<strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> pulmonaires<br />
- Infections bronchopulmonaires aiguës de l’adulte.............. 45<br />
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)....... 47<br />
- Asthme de l’adulte............................................................... 48<br />
- Dilatation des bronches et Mucoviscidose .......................... 51<br />
- Epanchement pleural ........................................................... 52<br />
- Pneumothorax...................................................................... 53<br />
- Insuffisance respiratoire chronique ..................................... 55<br />
- Tumeurs du poumon............................................................ 56<br />
- Pneumopathie interstitielle diffuse...................................... 57
- 45 -<br />
Infections bronchopulmonaires aiguës de l’adulte<br />
Ce sont des infections respiratoires touchant :<br />
1 - Bronchite aiguë<br />
- <strong>les</strong> bronches ----------------- bronchite aiguë<br />
- le parenchyme pulmonaire pneumopathie aiguë<br />
Définition : Inflammation aiguë de la muqueuse bronchique en réponse à un agent infectieux.<br />
C’est une pathologie automno-hivernale.<br />
L’étiologie est le plus souvent virale (virus influenzae et para influenzae) mais peut être<br />
liée à des bactéries (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella<br />
pertussis).<br />
Clinique<br />
- Elle débute par un catarrhe des voies aériennes supérieures<br />
- Puis phase sèche : - toux quinteuse parfois associée à une douleur ou une brûlure<br />
rétrosternale<br />
- fièvre modérée à 38°C<br />
- céphalées, courbatures<br />
- Puis phase humide : - toux productive avec expectorations séro-muqueuses<br />
- auscultation normale ou présence de quelques ronchi ou<br />
sibilants<br />
Le diagnostic est clinique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic.<br />
En cas de doute <strong>sur</strong> l'existence d'une pneumonie, une radiographie de thorax peut être<br />
effectuée.<br />
Traitement<br />
Il est symptomatique comprenant des antipyrétiques, des antitussifs (si la toux est sèche et<br />
invalidante) ou fluidifiants bronchiques (si difficulté à expectorer),<br />
Aucune antibiothérapie n’est justifiée chez un sujet sain mais on met en place une<br />
antibiothérapie probabiliste chez <strong>les</strong> patients ayant une BPCO (Bronchopneumopathie<br />
Chronique Obstructive).<br />
Le traitement préventif repose <strong>sur</strong> la vaccination antigrippale annuelle des sujets à risque,<br />
la prise en charge des infections ORL, et l’arrêt du tabac.<br />
Evolution : en général favorable, mais peut être grave chez <strong>les</strong> sujets fragilisés.<br />
2 – Pneumopathie aiguë communautaire: Pneumonie<br />
Définition<br />
C’est une infection acquise en dehors de l’hôpital, ou se révélant dans <strong>les</strong> 48 premières<br />
heures d’hospitalisation (à la différence des pneumopathies nosocomia<strong>les</strong>). Elle correspond à<br />
l’infection de tout ou d’une partie du lobule pulmonaire (tissu interstitiel et/ou alvéo<strong>les</strong> et/ou<br />
bronchio<strong>les</strong>).<br />
L’étiologie retrouvée le plus souvent est d’origine bactérienne (Streptococcus<br />
pneumoniae, Legionella pneumophila) mais peut être d’origine virale, fongique ou parasitaire.
- 46 -<br />
Clinique<br />
Le début est brutal ou plus progressif selon le germe.<br />
La fièvre est élevée, 39° à 40°.<br />
Les signes fonctionnels respiratoires sont variab<strong>les</strong> :<br />
- toux, expectorations<br />
- douleur basithoracique<br />
- dyspnée en fonction de l’importance de l’atteinte pulmonaire<br />
A l’auscultation, on peut retrouver des râ<strong>les</strong> crépitants, un syndrome de condensation<br />
associant une matité, l'augmentation des vibrations voca<strong>les</strong>, parfois un souffle tubaire central,<br />
Diagnostic<br />
Il repose <strong>sur</strong> 3 éléments :<br />
- <strong>les</strong> signes fonctionnels respiratoires<br />
- la fièvre<br />
- la radiographie qui montre des images alvéolaires soit en foyer, soit interstitiel<strong>les</strong> ou<br />
excavées en fonction de l’étiologie.<br />
Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à<br />
polynucléaires neutrophi<strong>les</strong>. La présence de neutropénie est un signe de gravité. La VS et la<br />
CRP sont augmentées.<br />
Devant toute pneumonie, il faut rechercher des signes de gravité. S’il y en a, on réalise<br />
des examens bactériologiques afin de mettre en évidence le germe responsable et de pouvoir<br />
adapter l’antibiothérapie.<br />
Traitement<br />
Si le sujet est présumé sain et ne présente aucun signe de gravité, le traitement est<br />
ambulatoire avec antibiothérapie (Amoxicilline, ou Macrolide en fonction du tableau clinique).<br />
L’important est la réévaluation clinique à 48-72 h. Si au bout de 48h, il n’y a pas<br />
d’amélioration, il faudra revoir l’antibiothérapie, faire un bilan radiologique, microbiologique.<br />
Si le sujet présente des signes de gravité, il doit être hospitalisé en réanimation.<br />
Complications et Evolution<br />
La pneumonie peut se compliquer d’un épanchement pleural, d’un abcès pulmonaire, ou<br />
d’un choc septique. Le terrain (âge, <strong>maladies</strong> respiratoires sous-jacentes, comorbidités) est<br />
l’élément majeur de l’évolution et du pronostic des pneumonies.<br />
Chez le sujet fumeur, un cancer pulmonaire peut se révéler par un épisode de pneumonie,<br />
si le tableau clinique est traînant ou récidivant.
- 47 -<br />
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)<br />
La BPCO est une maladie chronique lentement progressive caractérisée par la diminution non<br />
complètement réversible des débits aériens.<br />
Elle est liée le plus souvent à une consommation tabagique, à des polluants professionnels<br />
(mineurs de fer, charbon), à la pollution urbaine.<br />
Elle comprend la bronchite chronique et l’emphysème.<br />
1 - Bronchite chronique<br />
Sa définition est clinique : toux grasse avec expectoration à recrudescence matinale,<br />
présente au moins trois mois par an, depuis au moins deux années consécutives, excluant toute<br />
autre cause évidente de toux chronique (cancer, tuberculose).<br />
Mécanisme : Les symptômes sont liés à une inflammation chronique des bronches en<br />
réponse à une irritation aérienne chronique (tabac ++), et qui est à l’origine de remaniements<br />
tissulaires bronchiques.<br />
Si on stoppe l’agression respiratoire au stade de bronchite chronique, la symptomatologie<br />
est susceptible de régresser.<br />
On distingue 2 types de bronchite chronique :<br />
• Bronchite chronique simple<br />
C’est le stade 0 de la BPCO, souvent négligé.<br />
Clinique:<br />
- Toux grasse avec expectoration chronique, volontiers matinale<br />
- Absence de dyspnée, notamment à l’effort<br />
Diagnostic<br />
- Le diagnostic se fait <strong>sur</strong> l’interrogatoire. (Tabac + symptômes fonctionnels)<br />
- En effet la radiographie thoracique et <strong>les</strong> épreuves fonctionnel<strong>les</strong> respiratoires (EFR) ne<br />
montrent pas d’anomalie.<br />
Traitement<br />
Il faut stopper l’agression respiratoire pour que <strong>les</strong> symptômes puissent régresser. Arrêt<br />
impératif du tabac chez <strong>les</strong> fumeurs Aide au sevrage tabagique +++<br />
• Bronchite chronique obstructive<br />
A ce stade la bronchite chronique simple s'est aggravée avec majoration des<br />
remaniements bronchiques entraînant l'apparition d’une obstruction bronchique qui débute au<br />
niveau des petites voies aériennes.<br />
Clinique :<br />
- une dyspnée d'effort d’apparition insidieuse<br />
- s'ajoute à la toux avec expectoration chronique, volontiers matinale.<br />
A l'examen, on constate :<br />
- une distension thoracique, en tonneau<br />
- diminution du murmure vésiculaire, parfois des râ<strong>les</strong> bronchiques, ronchus et sibilants<br />
en cas d’exacerbation
- 48 -<br />
Diagnostic<br />
- La radiographie thoracique montre une distension thoracique.<br />
- Les EFR montre un syndrome obstructif net, non ou partiellement réversible après<br />
inhalation de bronchodilatateur.<br />
Evolutions et complications:<br />
- <strong>sur</strong>infections bronchiques,<br />
- insuffisance respiratoire aiguë possible lors de ces infections bronchiques:<br />
Le risque évolutif de la BPCO est représenté par <strong>les</strong> exacerbations pouvant<br />
mettre en jeu le pronostic vital : décompensation de BPCO.<br />
- emphysème<br />
- pneumothorax<br />
2 - Emphysème pulmonaire<br />
Définition: augmentation permanente du volume des espaces aériens situés au-delà des<br />
bronchio<strong>les</strong> termina<strong>les</strong> avec destruction des parois des alvéo<strong>les</strong>.<br />
On définit deux types d’emphysème :<br />
• Emphysème centrolobulaire ou de type B (Blue Bloater ou bleu bouffi)<br />
Il complique le plus souvent une bronchite chronique chez un sujet pléthorique et fumeur.<br />
• Emphysème panlobulaire ou de type A ( pink puffer ou essoufflé rose) (ne fait pas partie<br />
des BPCO)<br />
Plus rare, il correspond à une entité pathologique pulmonaire liée le plus souvent au<br />
déficit en α1- antitrypsine. Cet emphysème prédomine aux bases pulmonaires.<br />
Il se caractérise par l’apparition chez un sujet jeune et maigre, d'une dyspnée, qui va<br />
augmenter progressivement<br />
L'insuffisance respiratoire chronique constitue la complication tardive des BPCO<br />
Définition et mécanisme<br />
______<br />
Asthme<br />
Maladie inflammatoire chronique des bronches, en constante augmentation.<br />
C'est une maladie d'origine multifactorielle <strong>sur</strong>venant chez des sujets prédisposés<br />
génétiquement. Elle est déclenchée ou aggravée par des facteurs environnementaux tels que le<br />
tabac, la pollution, <strong>les</strong> infections vira<strong>les</strong>, <strong>les</strong> pneumoallergènes (acariens, poils de chats).<br />
L'inflammation conduit à une hyperréactivité bronchique responsable de l'obstruction<br />
bronchique. Cette obstruction associe une broncho-constriction, un oedème de la muqueuse<br />
bronchique, et une hypersécrétion de mucus.
- 49 -<br />
Clinique: 2 situations sont possib<strong>les</strong> : l’aigu (crise) ou l’état stable<br />
Signes fonctionnels<br />
La crise d'asthme se manifeste le plus souvent la nuit ou au petit matin par des épisodes<br />
récidivants de:<br />
- Bradypnée expiratoire sifflante +++, suivie d’une expectoration muqueuse peu<br />
abondante, visqueuse (crachats perlés de Laënnec)<br />
- avec toux et oppression thoracique<br />
La crise d'asthme dure en général quelques minutes mais peut durer des heures dans <strong>les</strong><br />
cas <strong>les</strong> plus sévères.<br />
Examen clinique<br />
On perçoit des sifflements au cours de l'expiration prolongée. A l'auscultation, on<br />
retrouve des râ<strong>les</strong> sibilants.<br />
Diagnostic<br />
Il doit être évoqué devant une dyspnée expiratoire sifflante et être étayé par la mise en<br />
évidence objective d'une obstruction bronchique variable et réversible grâce à :<br />
- Me<strong>sur</strong>e du Débit de pointe (DEP) : ≥ 20% de variations après utilisation d’un<br />
bronchodilatateur<br />
- Spirométrie: le VEMS (volume expiratoire maximum par seconde) s’améliore de 15%<br />
par rapport au niveau de base après bronchodilatateur (ne se fait qu’en état stable pour<br />
juger de la sévérité de l’atteinte)<br />
- Le test de provocation bronchique à la métacholine n’est réalisé qu’en cas d’absence<br />
d’obstruction basale. Il permet la recherche d’hyperréactivité bronchique.<br />
- Bilan complémentaire : bilans allergologique, ORL.<br />
Complications :<br />
- Infections pulmonaires<br />
- Pneumothorax ou pneumomédiastin (rare)<br />
- Asthme aigu grave ou état de mal asthmatique<br />
C'est une crise inhabituelle, sévère qui <strong>sur</strong>vient de façon soudaine et grave chez un patient<br />
bien traité ou bien après une détérioration progressive mal évaluée et mal traitée. Elle associe<br />
une tachypnée, tachycardie, cyanose, menaçant le pronostic vital.<br />
Les traitements habituels sont inefficaces. Un transfert médicalisé en service de<br />
réanimation s’impose. Le traitement en urgence associe oxygénothérapie, corticothérapie<br />
injectable, β2- mimétiques par aérosol, assistance ventilatoire.<br />
Traitement<br />
Le traitement de la crise repose <strong>sur</strong> l’administration de β2 stimulant. Le patient doit avoir<br />
en permanence son bronchodilatateur d’action courte <strong>sur</strong> lui.<br />
Le traitement de fond est la prise de Glucocorticoïdes, si l’asthme est persistant<br />
Il faut réduire l'exposition aux facteurs de risque.<br />
L’éducation thérapeutique et le suivi des patients sont primordiaux.
Définition<br />
- 50 -<br />
Dilatation des bronches (n°227)<br />
Les dilatations des bronches (DDB) ou bronchectasies sont définies par une dilatation<br />
anormale et irréversible du calibre bronchique associée à une destruction du parenchyme<br />
pulmonaire adjacent.<br />
Clinique<br />
Les dilatations des bronches sont le plus souvent une maladie acquise :<br />
- localisée : corps étranger, tumeur bénigne, compression glandulaire<br />
- diffuse : infectieuse (coqueluche, SIDA), toxique, fibrose pulmonaire idiopathique<br />
Les signes respiratoires sont au premier plan :<br />
- Toux avec encombrement bronchique permanent<br />
- Expectoration muqueuse (muco-purulente en cas de <strong>sur</strong>infection)<br />
Selon la gravité de l'atteinte il y a :<br />
- une polypnée avec cyanose<br />
- un tirage dans le cas de formes évoluées<br />
- hippocratisme digital<br />
A l'auscultation, on entend de nombreux râ<strong>les</strong> bronchiques, parfois sibilants et ronchus.<br />
Les épreuves fonctionnel<strong>les</strong> respiratoires<br />
- mettent en évidence une insuffisance mixte, à la fois obstructive et restrictive (voir chapitre<br />
Insuffisance Respiratoire Chronique), qui dépend de la sévérité de l’atteinte.<br />
- Dans le sang, le dosage des gaz montre une hypoxie, progressivement accompagnée d’une<br />
hypercapnie.<br />
Les radiographies standard, le scanner, objectivent <strong>les</strong> dilatations des bronches ; cel<strong>les</strong>-ci<br />
sont irrégulières, avec alternance de segments tubuliformes et de dilatations, parfois localisées<br />
ou bilatéra<strong>les</strong>.<br />
Evolution<br />
Elle est fonction de l'importance et de la diffusion de la DDB.<br />
Les <strong>sur</strong>infections bronchiques sont fréquentes nécessitant parfois des traitements<br />
antibiotiques, curatifs.<br />
Traitement<br />
Le traitement médical repose :<br />
- <strong>sur</strong> la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne (ou drainage bronchique),<br />
- une antibiothérapie adaptée à la sensibilité des bactéries en cas de <strong>sur</strong>infections<br />
- le maintien d’un état nutritionnel optimal.<br />
- Bien entendu, le tabac est proscrit.<br />
Des formes localisées peuvent être traitées chirurgicalement (segmentectomie ou lobectomie).
- 51 -<br />
Mucoviscidose<br />
La mucoviscidose est une forme particulièrement redoutable de dilatation des bronches.<br />
C'est une maladie génétique autosomique récessive fréquente due à une anomalie de la protéine<br />
CFTR, altérant, par une imperméabilité au chlore, <strong>les</strong> sécrétions de toutes <strong>les</strong> glandes muqueuses de<br />
l’organisme.<br />
Présentation clinique de la mucoviscidose<br />
Dès <strong>les</strong> premières années de vie, <strong>les</strong> signes respiratoires sont au premier plan :<br />
- Toux avec encombrement bronchique majeur permanent<br />
- Polypnée, cyanose, tirage dans le cas de formes évoluées<br />
- Hippocratisme digital<br />
Le retard staturo-pondéral est quasi constant.<br />
Il peut y avoir des manifestations digestives (iléus méconial, insuffisance pancréatique<br />
externe +++) ou bien des atteintes ORL (polypose nasale, sinusites).<br />
Diagnostic<br />
- Il comprend le dépistage anténatal.<br />
- La radiographie thoracique montre un aspect de dilatation des bronches.<br />
- Les épreuves fonctionnel<strong>les</strong> respiratoires se caractérisent par l’existence d’un trouble<br />
ventilatoire mixte (obstructif et restrictif).<br />
- Les gaz du sang témoignent d’une hypoxie et sont progressivement accompagnés<br />
d’hypercapnie.<br />
- L’examen bactériologique des expectorations permet de trouver des <strong>sur</strong>infections par<br />
Haemophilus et Staphylococcus aureus à un stade précoce et, à un stade plus évolué le<br />
bacille pyocyanique.<br />
- Le test à la sueur montre une concentration en chlore > 60mEq/L chez l’enfant.<br />
L’évolution spontanée se fait par poussée vers l’insuffisance respiratoire chronique.<br />
Les complications peuvent être : un pneumothorax (+++), une hémoptysie ou la greffe d'une<br />
aspergillose (mycose) broncho-pulmonaire.<br />
Traitement<br />
Le traitement de la maladie est symptomatique et repose<br />
- <strong>sur</strong> la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne,<br />
- une antibiothérapie adaptée à la sensibilité des bactéries des <strong>sur</strong>infections<br />
- le maintien d’un état nutritionnel optimal.<br />
La greffe cœur-poumons est la seule possibilité de guérison.
Définition et mécanismes<br />
- 52 -<br />
Epanchement pleural (n°312)<br />
Un épanchement pleural est la présence anormale de liquide dans la cavité pleurale (espace<br />
virtuel entre <strong>les</strong> deux feuillets de la plèvre).<br />
Les principaux mécanismes possib<strong>les</strong> sont :<br />
- une agression de la plèvre: inflammation, infection, traumatisme, cancer,<br />
- au niveau des capillaires pulmonaires un déséquilibre des pressions hydrostatique et<br />
oncotique : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, hypoprotidémie<br />
Clinique: cas d'un épanchement moyen de la grande cavité pleurale<br />
Signes fonctionnels<br />
- le début est souvent marqué par une douleur basithoracique, augmentée à l’inspiration<br />
- une polypnée superficielle, en cas d’épanchement important<br />
- une toux sèche aux changements de position<br />
La présence de signes généraux (asthénie, fièvre) est liée à la cause: par exemple en cas de<br />
pleurésie purulente sueurs, fièvre, amaigrissement.<br />
Examen clinique<br />
Le syndrome d'épanchement liquidien typique associé:<br />
- à la percussion du patient en position assise on constate une matité, déclive<br />
- l'abolition de la transmission des vibrations voca<strong>les</strong> (la main du médecin placée <strong>sur</strong> le<br />
thorax de patient ne perçoit pas de vibrations lorsqu'on demande au patient de prononcer 33<br />
– 33 – 33)<br />
- A l'auscultation : abolition du murmure vésiculaire, et éventuellement perception d'un<br />
souffle pleurétique expiratoire<br />
Au début, avant la constitution de l'épanchement, on peut percevoir à l'auscultation<br />
un "frottement pleural", bruit râpeux entendu à l'inspiration et à l'expiration.<br />
Diagnostic<br />
Souvent évoqué par l'examen clinique, il est confirmé par :<br />
- la radiographie du thorax qui évalue l’importance de l’épanchement<br />
- de moyenne importance, il se<br />
présente comme une opacité dense<br />
et homogène à la base à limite<br />
supérieure concave en haut et en<br />
dedans (ligne de Damoiseau).<br />
Sur la radio ci-contre le<br />
poumon gauche est normal. A droite il<br />
y a un épanchement pleural.<br />
- un épanchement de faible importance<br />
comble simplement le cul de sac<br />
pleural costo-diaphragmatique<br />
- dans un épanchement abondant l'opacité occupe tout le poumon (image de poumon<br />
"blanc" unilatéral). La déviation du médiastin du côté opposé à l'épanchement est un signe<br />
de gravité.
- 53 -<br />
- une ponction pleurale exploratrice permet d'analyser le liquide, d'abord son aspect<br />
macroscopique, ensuite ses caractères biochimique, cytologique, bactériologique.<br />
Traitement<br />
La composition du liquide permet de connaître le mécanisme de l'épanchement :<br />
• liquide riche en protide: pleurésie exsudative de type inflammatoire, témoin d’une<br />
agression de la plèvre<br />
• liquide pauvre en protide: pleurésie transsudative de type mécanique (cas de certaines<br />
cirrhoses, certaines insuffisances réna<strong>les</strong>), insuffisance cardiaque (épanchement souvent<br />
bilatéral)<br />
• liquide purulent de la pleurésie purulente,.dans lequel on identifie la bactérie en cause<br />
• présence de cellu<strong>les</strong> cancéreuses en cas de pleurésie cancéreuse (cancer de la plèvre ou<br />
pleurésie par métastases).<br />
• hémothorax: présence de sang en cas de traumatisme (ex : fracture de côte) ou de cancer<br />
• Chylothorax: pleurésie "lactescente", contenant des graisses, à la suite d'un obstacle ou<br />
de lésion du canal thoracique lymphatique.<br />
Traitement symptomatique:<br />
Lorsqu'il entraîne une gêne respiratoire tout épanchement pleural peut être évacué,<br />
totalement ou partiellement, par ponction.<br />
Le traitement de fond dépend de la cause de l'épanchement.<br />
Définition et mécanismes<br />
Pneumothorax (n°276)<br />
Un pneumothorax est la présence anormale d'air dans la cavité pleurale.<br />
Mécanismes<br />
Pneumothorax spontané: Il est dû à la rupture d'une bulle pulmonaire affleurant la plèvre<br />
viscérale qui fait communiquer la cavité pleurale et <strong>les</strong> voies respiratoires : la pression de la<br />
cavité pleurale de négative devient positive, ce qui provoque la rétraction du poumon.<br />
Autres pneumothorax:<br />
- P. secondaire à une pathologie pulmonaire: asthme, emphysème, abcès (dans ce<br />
dernier cas il s'agit d'un pyo-pneumothorax) ;<br />
- P. traumatique dû à l'effraction de la plèvre lors d'une fracture de côte, d'une plaie<br />
transfixiante thoracique par balle ou arme blanche ;<br />
- P. iatrogène, accidentelle, lors d'une ponction pleurale ou de la pose d'une voie<br />
veineuse dans la veine sous-clavière.<br />
Le pneumothorax spontané ou idiopathique<br />
Dans la forme typique le pneumothorax spontané <strong>sur</strong>vient brutalement chez un sujet<br />
jeune ("pneumothorax du conscrit").<br />
• Signes fonctionnels<br />
- Douleur thoracique (+++) : de <strong>sur</strong>venue brutale<br />
en coup de poignard ou "point de côté"<br />
inhibant l'inspiration profonde
- 54 -<br />
- Polypnée d'intensité très variable selon l'importance du pneumothorax<br />
- Toux sèche, irritative<br />
• Absence de fièvre<br />
• Examen clinique<br />
Syndrome d'épanchement gazeux: du côté où il y a le pneumothorax l'examen relève<br />
- à l'Inspection une diminution de l'ampliation thoracique homolatérale<br />
- à la percussion : tympanisme (sonorité de la cavité thoracique)<br />
- à la palpation : abolition des vibrations voca<strong>les</strong><br />
- à l'auscultation : abolition du murmure vésiculaire<br />
Dans <strong>les</strong> formes frustes ces signes ne sont pas perceptib<strong>les</strong>.<br />
• Diagnostic<br />
Selon l'importance du pneumothorax le diagnostic est fait par l'examen clinique ou<br />
simplement évoqué.<br />
Il est confirmé par :<br />
- une radiographie thoracique du<br />
patient debout, en inspiration de<br />
face: elle montre une hyperclarté<br />
entre la paroi et le parenchyme<br />
pulmonaire, délimitée par une<br />
ligne bordante pleurale.<br />
Sur le cliché ci-contre le<br />
poumon gauche est normal. A droite<br />
le poumon est ratatiné contre le hile et<br />
toute la partie périphérique de<br />
l'hémithorax droit ne présente plus de<br />
parenchyme pulmonaire.<br />
- en cas de doute <strong>sur</strong> un épanchement gazeux de faible abondance, une radiographie en<br />
expiration forcée peut être demandée afin de mieux visualiser le pneumothorax.<br />
• Traitement<br />
Si le pneumothorax est peu important et bien toléré : repos et <strong>sur</strong>veillance.<br />
En cas de mauvaise tolérance, on réalise une exsufflation urgente à l'aiguille Le<br />
traitement repose <strong>sur</strong> le drainage (petit tuyau que l’on place dans la cavité pleurale afin<br />
d’évacuer l’air).<br />
• Evolution<br />
Le risque de récidive homolatérale est de 30%.<br />
Pour diminuer ce risque, il faut arrêter de fumer, éviter <strong>les</strong> efforts à glotte fermée tels que<br />
la plongée, souffler dans des instruments à vent. Pendant le mois qui suit, éviter de prendre<br />
l’avion.<br />
A partir de la 3ème (ou 2 ème ) récidive homolatérale ou bien de la 1 ère récidive<br />
controlatérale, la symphyse pleurale chirurgicale est indiquée.
Définition<br />
- 55 -<br />
Insuffisance respiratoire chronique (IRC)<br />
Incapacité du système respiratoire à as<strong>sur</strong>er normalement l’oxygénation du sang artériel.<br />
La conséquence est à l’état stable, une PaO2 < 60mmHg.<br />
Causes et mécanismes<br />
Clinique<br />
- IRC obstructive, l'obstruction étant au niveau des bronches: BPCO le plus souvent,<br />
asthme à dyspnée continu, dilatation des bronches, mucoviscidose.<br />
- IRC restrictive, par diminution des échanges alvéolo-capillaires<br />
- par altération diffuse du parenchyme pulmonaire:<br />
- fibrose pulmonaire primitive, ou secondaire à l'inhalation de substances toxiques<br />
tel<strong>les</strong> la silice (silicose), l'amiante (asbestose) – fibrose secondaire à l'amiante)<br />
- hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)<br />
- une diminution du parenchyme pulmonaire: autrefois tuberculose étendue, séquelle<br />
de chirurgie thoracique (après pneumonectomie)<br />
- diminution de la mécanique ventilatoire<br />
- par atteinte pariétale ou pleurale (séquelle de pleurésie, déformation thoracique),<br />
- atteinte de la commande respiratoire du fait d'une lésion neurologique centrale,<br />
- par maladie musculaire<br />
Signe fonctionnel<br />
- Dyspnée : <strong>sur</strong>venant pour des efforts de plus en plus faible, limitant <strong>les</strong> activités de la vie<br />
quotidienne et évoluant vers la dyspnée de repos<br />
- à cette dyspnée s'ajoutent <strong>les</strong> signes fonctionnels propres à l'affection en cause<br />
Examen clinique<br />
- Hippocratisme digital<br />
- Cyanose si hypoxémie majeure<br />
- Utilisation des musc<strong>les</strong> respiratoires accessoires<br />
Examens complémentaires<br />
La cause de l'IRC peut être mise en évidence par <strong>les</strong> radiographies, clichés standards et<br />
scanner.<br />
Traitement<br />
Pour quantifier l'IRC, on réalise:<br />
- <strong>les</strong> dosages dans le sang de l'oxygène et du gaz carbonique<br />
- <strong>les</strong> épreuves fonctionnel<strong>les</strong> respiratoires qui me<strong>sur</strong>ent divers paramètres lors de<br />
mouvements d'inspiration et d'expiration.<br />
Le traitement de l'IRC dépend de sa cause.<br />
L’arrêt du tabac est impératif.
- 56 -<br />
Tumeurs du poumon primitives et secondaires<br />
Le cancer bronchique primitif est fréquent et de mauvais pronostic (27 000 décès par an en<br />
France). Le tabac est de loin le facteur de risque essentiel. L’amiante est le principal facteur de risque<br />
professionnel.<br />
Les cancers secondaires (métastases pulmonaires) sont eux aussi fréquents et leur pronostic est<br />
<strong>sur</strong>tout lié à celui de la tumeur primitive.<br />
1 – Cancer primitif<br />
• Clinique<br />
- Des signes respiratoires attirent <strong>les</strong> premiers l'attention:<br />
- Apparition d’une toux (+++) ou modification d’une toux ancienne (grasse devenant<br />
sèche)<br />
- Hémoptysie de faible abondance<br />
- Dyspnée ou douleur thoracique<br />
- Un cancer bronchique peut être découvert lors du bilan d’un épisode aigu de<br />
pneumopathie infectieuse ou d’embolie pulmonaire.<br />
- Tout symptôme respiratoire récent chez un fumeur (notamment après 40 ans) doit faire<br />
réaliser un bilan à la recherche d’un cancer.<br />
- Les signes généraux sont de <strong>sur</strong>venue tardive :<br />
- Altération de l’état général avec amaigrissement, anorexie, asthénie<br />
- Fièvre<br />
• Diagnostic<br />
Le diagnostic est souvent tardif devant l’absence de signes spécifiques.<br />
Le bilan permet de:<br />
• caractériser la tumeur par :<br />
- la Radiographie de thorax: elle est anormale dans 95% des cas, montrant une opacité ;<br />
mais un cliché normal n’élimine pas le diagnostic.<br />
- le TDM thoracique réalise le bilan d’extension locorégional (adénopathies<br />
médiastina<strong>les</strong>)<br />
• confirmer le diagnostic par l’anatomopathologie: Fibroscopie bronchique avec biopsie<br />
bronchique mais si elle est normale, on n’élimine pas le diagnostic.<br />
• définir le stade du cancer par bilan d’extension qui comprend TDM abdominale<br />
(recherche de métastases hépatiques, <strong>sur</strong>rénaliennes), éventuellement en cas de signes<br />
d'appel un scanner cérébrale, Scintigraphie osseuse, et actuellement TEP dans le cadre d’un<br />
bilan d’opérabilité<br />
• Traitement<br />
Le choix de la stratégie thérapeutique dépend du type histologique, du stade de la maladie et de<br />
l’état clinique du patient.<br />
Les moyens thérapeutiques sont :<br />
- la chirurgie d’exérèse lorsque le cancer est extirpable<br />
- la chimiothérapie: si la tumeur n'est pas opérable<br />
- la radiothérapie externe.
• Evolution<br />
- 57 -<br />
- L'évolution est favorable en cas de petite tumeur opérée tôt.<br />
- L'évolution est le plus souvent défavorable avec :<br />
- des signes liées à l’extension locorégionale: épanchement pleural, compression<br />
médiastinale (dysphonie, syndrome cave supérieur, dysphagie), adénopathie sus<br />
claviculaire.<br />
- des manifestations liées à l’extension à distance: métastases hépatiques<br />
(hépatomégalie), osseuses (douleur), cérébra<strong>les</strong> (hypertension intra-crânienne,<br />
convulsions), <strong>sur</strong>rénaliennes.<br />
- Syndrome paranéoplasique: hippocratisme digital, gynécomastie, troub<strong>les</strong> du<br />
comportement liés à l’hypercalcémie.<br />
2 - Tumeurs du poumon secondaires<br />
El<strong>les</strong> correspondent le plus souvent à des métastases d’un cancer extrathoracique.<br />
Les cancers primitifs <strong>les</strong> plus souvent retrouvés sont <strong>les</strong> cancers du sein, de l'estomac, du colon<br />
et du rectum, du rein, des testicu<strong>les</strong>, de la thyroïde, osseux primitifs, mélanome.<br />
Définition<br />
Clinique<br />
Sur le plan clinique, <strong>les</strong> métastases sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes lors<br />
de bilans de suivis systématiques.<br />
Le diagnostic se fait <strong>sur</strong> des anomalies radiologiques caractéristiques (en "lâcher de ballons").<br />
Le traitement : une métastase isolée, en l'absence de récidive locale du cancer primitif, peut<br />
être enlevée chirurgicalement.<br />
Si le cancer primitif est présent, ou récidive, le pronostic de la métastase pulmonaire (ou<br />
des métastases) est celui du cancer primitif.<br />
--------<br />
Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)<br />
Infiltration diffuse de tissu conjonctif pulmonaire par des cellu<strong>les</strong> inflammatoires et/ou de<br />
la fibrose.<br />
On en dénombre environ… 130 causes.<br />
Certaines sont primitives:<br />
- Avant 40 ans, la cause la plus fréquente est la sarcoïdose ou maladie de Besnier<br />
Boeck Schaumann (BBS).<br />
- Après 40 ans, c’est la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).<br />
D'autres sont associées à des <strong>maladies</strong> généra<strong>les</strong> du tissu conjonctif (connectivites),<br />
secondaires, ou iatrogènes, complications de certains médicaments, de traitement de cancers<br />
(œsophage, sein) par des rayons.<br />
Les PID peuvent être découvertes devant des symptômes respiratoires sans spécificité:<br />
- dyspnée d’effort puis de repos<br />
- toux fréquente, peu productive<br />
- Râ<strong>les</strong> crépitants en cas de fibrose<br />
- un Hippocratisme digital, fréquent en cas de fibrose
Possible anorexie, amaigrissement<br />
- 58 -<br />
Des signes extra respiratoires associées (cutanés, articulaires, neurologiques,<br />
ganglionnaires)<br />
En pratique, il s’agit souvent de la découverte d’anomalies radiologiques interstitiel<strong>les</strong> ±<br />
alvéolaires à l'occasion d'un cliché fait à titre systématique.<br />
A l’interrogatoire, le statut tabagique est très souvent retrouvé.<br />
Les autres facteurs sont des antécédents de néoplasies, de radiothérapies, de séropositivité pour<br />
le VIH, la prise de médicaments, toxicomanie, exposition professionnelle (déjections d’oiseaux,<br />
vapeurs toxiques).<br />
Enfin, <strong>les</strong> PID peuvent s’intégrer dans le cadre de <strong>maladies</strong> plus généra<strong>les</strong> (systémiques,<br />
vascularites).<br />
Diagnostic<br />
- La radiographie thoracique retrouve un syndrome interstitiel avec des opacités en "verre<br />
dépoli", micro-nodulaires, linéaires septa<strong>les</strong> et réticulaires, voire des images kystiques sous<br />
pleurale en rayon de miel à un stade tardif. Elle précise la topographie des lésions.<br />
- Les épreuves fonctionnel<strong>les</strong> respiratoires retrouvent un syndrome restrictif avec baisse<br />
harmonieuse des divers paramètres explorés par spirométrie.<br />
- Les gaz du sang montrent une désaturation à l’effort, une correction complète sous oxygène.<br />
- L'examen anatomo-pahologique du produit de lavage broncho-alvéolaire et <strong>les</strong> biopsies<br />
dista<strong>les</strong> oriente le diagnostic étiologique. La présence d’alvéolite est fréquente.<br />
- La TDM thoracique est l’examen de référence et permet d’orienter le diagnostic.<br />
Traitement<br />
Le traitement étiologique est parfois possible. Il repose <strong>sur</strong> l’éviction d’un agent<br />
favorisant éventuel.<br />
Le traitement sympromatique repose <strong>sur</strong><br />
- l’administration d’une corticothérapie à fortes doses<br />
- associées aux immunosuppresseurs si la maladie est très active.<br />
- l’oxygénothérapie, la kinésithérapie, un apport calorique suffisant, éventuellement<br />
une antibiothérapie en cas de <strong>sur</strong>infection.<br />
Le risque évolutif est l’insuffisance respiratoire chronique, avec coeur pulmonaire<br />
chronique (HTAP).<br />
L’évolutivité, progressive dans la plupart des cas, dépend de la maladie causale.
- 59 -<br />
<strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> de l'Appareil digestif<br />
Maladie de l'œsophage<br />
Reflux gastro-oesophagien (RGO)..................................................... 60<br />
Cancers de l'œsophage........................................................................ 61<br />
Oesophagites caustiques..................................................................... 61<br />
Achalasie et Spasmes de l'œsophage.................................................. 62<br />
Diverticu<strong>les</strong> ........................................................................................ 62<br />
Maladies de l'estomac<br />
Ulcères gastriques et duodénaux ........................................................ 63<br />
Gastrites .............................................................................................. 64<br />
Cancers ............................................................................................... 64<br />
Hernies hiata<strong>les</strong>................................................................................... 65<br />
Maladies intestina<strong>les</strong><br />
Troub<strong>les</strong> fonctionnels intestinaux....................................................... 66<br />
Cancers du côlon et du rectum ........................................................... 67<br />
Polypes intestinaux............................................................................. 69<br />
Diverticu<strong>les</strong> coliques .......................................................................... 70<br />
Recto-colite hémorragique ................................................................. 70<br />
Maladies des voies biliaires<br />
Lithiase - Cancers ............................................................................... 73<br />
Maladie du pancréas<br />
Pancréatites aigues.............................................................................. 74<br />
Pancréatite chronique calcifiante........................................................ 76<br />
Cancers du pancréas ........................................................................... 77<br />
Maladies du foie<br />
Hépatites vira<strong>les</strong> - Hépatite phalloïdienne.......................................... 78<br />
Hépatites ............................................................................................. 79<br />
Cirrhoses – Hémochromatose............................................................. 80<br />
Cancers ............................................................................................... 81<br />
Abcès du foie ...................................................................................... 81<br />
Foie "cardiaque" ................................................................................. 81<br />
Parasitoses du foie: kyste hydatique, échinococcose, bilharziose...... 82
• Reflux gastro-oesophagien (RGO)<br />
C'est une affection très fréquente.<br />
- 60 -<br />
Maladies de l'œsophage<br />
Définition : reflux de liquide gastrique, de bile, ou des aliments de l'estomac dans l'œsophage.<br />
Mécanismes<br />
Le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) s'ouvre lors de la progression du bol<br />
alimentaire. Fermé en dehors de la déglutition (ou passage des aliments) il présente seulement<br />
quelques relaxations transitoires.<br />
Le RGO est dû à une augmentation des relaxations transitoires. Ce RGO peut être associé<br />
à un élargissement de l'orifice hiatal du diaphragme, une distension des ligaments amarrant la<br />
grosse tubérosité gastrique au diaphragme, permettent l'ascension du cardia dans le thorax<br />
(hernie hiatale par glissement).<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
- une sensation de brûlure venant de l'estomac et remontant dans l'œsophage, appelée<br />
pyrosis, perçue en arrière du sternum, .<br />
- Si le reflux contient de la bile c'est un goût amer qui est perçu dans la bouche.<br />
- Régurgitations quand le reflux de liquide gastrique ou d'aliments ne s'accompagne pas de<br />
douleur<br />
- L'inhalation dans <strong>les</strong> bronches du contenu du reflux peut entraîner des troub<strong>les</strong> respiratoires<br />
(l'acidité du liquide gastrique détruit <strong>les</strong> alvéo<strong>les</strong>). Au minimum il s'agit d'une toux et de<br />
sensation de picotements thoraciques, au maximum c'est l'asphyxie.<br />
- D'autres signes, brûlures pharyngées, enrouement (irritation laryngée) ou toux (irritation<br />
bronchique) peuvent être associés au pyrosis. Ils sont révélateurs du RGO en l'absence de<br />
pyrosis ou de régurgitations.<br />
Le reflux peut entraîner une œsophagite (inflammation de l'oesophage), parfois un<br />
ulcère de l'œsophage ; l'oesophagite peut aboutir à une sténose peptique (réaction fibreuse<br />
circulaire qui réduit la lumière de l'œsophage), ce qui entraîne une dysphagie (gène à la<br />
déglutition).<br />
A long terme un cancer peut se développer <strong>sur</strong> un œsophage atteint d'oesophagite.<br />
Diagnostic<br />
Il est clinique lorsqu'il y a un pyrosis ou des régurgitations.<br />
- La pH-métrie (enregistrement du pH de l'œsophage) est nécessaire quand on<br />
évoque un R.G.O. pour expliquer une toux, une irritation pharyngée ou laryngée.<br />
- La fibroscopie est nécessaire pour mettre en évidence une œsophagite.<br />
Traitement<br />
- Le traitement médical repose <strong>sur</strong>tout <strong>sur</strong> <strong>les</strong> anti-sécrétoires qui diminuent la<br />
sécrétion d'acidité dans l'estomac 3 types de médicaments :<br />
- Le traitement chirurgical consiste à renforcer la tonicité du bas oesophage en<br />
le manchonnant avec la grosse tubérosité gastrique.
• Cancers de l'œsophage<br />
- 61 -<br />
On distingue :<br />
- le cancer épidermoïde dû à l'alcool et au tabac<br />
- l'adénocarcinome, cancer glandulaire compliquant une oesophagite peptique (voir RGO).<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Une dysphagie révèle le cancer.<br />
- Au début intermittente, elle <strong>sur</strong>vient lors de la déglutition de grosses bouchées<br />
ou d'aliments diffici<strong>les</strong> à mastiquer (viande) ;<br />
- puis elle devient permanente, d'abord pour <strong>les</strong> solides, ensuite pour <strong>les</strong> liquides<br />
lorsque la sténose de l'œsophage réduit beaucoup le passage. La dysphagie est<br />
parfois douloureuse.<br />
- La dysphagie peut être associée à des régurgitations (aliments en stase dans l'œsophage).<br />
Hémorragie, toux, douleurs thoraciques sont des signes d'extension du cancer.<br />
Diagnostic: la fibroscopie<br />
- visualise la tumeur,<br />
- en apprécie <strong>les</strong> caractères (bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante),<br />
- en situe le niveau dans l'oesophage (tiers supérieur, moyen ou inférieur),<br />
- en me<strong>sur</strong>e l'étendue en hauteur.<br />
Traitement<br />
Le cancer est enlevé par chirurgie chaque fois que cela est possible. La radiothérapie et la<br />
chimiothérapie sont utilisées pour <strong>les</strong> tumeurs inopérab<strong>les</strong> ou en complément de la chirurgie.<br />
Bilan pré-thérapeutique: il est nécessaire pour décider du traitement le plus approprié<br />
- bilan d'extension<br />
- locale : fibroscopie et écho-endoscopie (en cas de petite tumeur)<br />
- régionale : scanner thoracique, fibroscopie bronchique,<br />
- à distance : scanner thoracique et abdominal à la recherche de métastases hépatiques<br />
ou pulmonaires.<br />
- bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche <strong>les</strong> autres<br />
affections qu'il peut avoir.<br />
Evolution<br />
L'évolution dépend de l'extension, du terrain, du traitement possible. Quelques cancers de<br />
l'œsophage guérissent. Beaucoup récidivent après chirurgie ou après une amélioration sous<br />
radio-chimiothérapie.<br />
L'évolution se fait par extension<br />
- locale (sténose complète de l'œsophage),<br />
- régionale (envahissement bronchique, pleurésie),<br />
- métastatique (foie, poumons, cerveau).<br />
------<br />
• Oesophagites caustiques<br />
L'ingestion accidentelle ou volontaire (tentative de suicide) de produits caustiques<br />
entraîne une oesophagite aigue responsable de douleurs et de dysphagie. La gravité immédiate<br />
est fonction du produit ingéré, allant d'une légère oesophagite passagère à une nécrose de<br />
l'œsophage ; dans ces formes sévères, en cas de guérison il se développe une fibrose secondaire<br />
responsable de sténose.
• Achalasie<br />
- 62 -<br />
Définition et mécanisme<br />
L'achalasie est due à une diminution des ondes propulsives du corps de l'œsophage et d'un<br />
défaut de relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) à l'arrivée du bol alimentaire.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
La dysphagie, occasionnelle ou régulière, a parfois la particularité de prédominer pour <strong>les</strong><br />
liquides. Le patient ressent que <strong>les</strong> aliments restent bloqués dans son œsophage.<br />
Diagnostic<br />
- Il est facile à évoquer chez une personne entre vingt et quarante ans (en<br />
l'absence d'alcoolisme patent et de signes de RGO).<br />
Examens complémentaires<br />
- la fibroscopie montre l'absence de cancer, d'oesophagite, et éventuellement une stase<br />
alimentaire dans l'œsophage et une gêne au passage du cardia,<br />
- manométrie œsophagienne: défaut de relaxation du S.I.O. et la diminution des ondes<br />
propulsives de l'œsophage.<br />
Traitement<br />
Trois types de traitement ont fait leurs preuves :<br />
- des médicaments qui relâchent le SIO (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés),<br />
- <strong>les</strong> dilatations mécaniques du SIO (dilatations avec des ballonnets),<br />
- la chirurgie: l'intervention consiste à sectionner l'anneau musculaire du SIO.<br />
• Spasmes de l'œsophage<br />
Ils sont dus à des contractions de la musculeuse œsophagienne primitives, ou secondaires<br />
à un RGO.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Isolément ou en association on observe:<br />
- une dysphagie (cas du spasme de sphincter supérieur de l'œsophage)<br />
- des douleurs thoraciques constrictives (spasmes du corps de l'œsophage), dont certaines<br />
ressemblent aux douleurs d'ischémie cardiaque (on parle de douleurs pseudoangineuses).<br />
Diagnostic: repose <strong>sur</strong> la manométrie œsophagienne.<br />
Traitement : Inhibiteurs calciques et <strong>les</strong> dérivés nitrés. Si l'origine des spasmes est un RGO le<br />
traitement approprié est celui du RGO.<br />
• Diverticu<strong>les</strong> de l'œsophage<br />
Seul le diverticule cervical de l'œsophage (diverticule de Zenker) a une expression<br />
clinique. C'est un diverticule de pulsion qui se développe au niveau de l'œsophage cervical, au<br />
dessus du sphincter supérieur de l'œsophage, lorsque celui ne se relaxe pas à la déglutition.<br />
Les diverticu<strong>les</strong> de l'œsophage thoracique sont plutôt des diverticu<strong>les</strong> de traction, la paroi<br />
de l'œsophage ayant contracté des adhérences avec des adénopathies inflammatoires. Ils n'ont<br />
aucune conséquence.
- 63 -<br />
Maladies de l'estomac<br />
• Ulcères gastriques et ulcères duodénaux<br />
Définition et mécanismes<br />
"Perte de substance" ronde ou irrégulière de la paroi gastrique ou duodénale intéressant la<br />
muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse (et séreuse en cas de perforation). 90 % des<br />
ulcères siègent au niveau du bulbe duodénal.<br />
La plupart sont secondaires à une gastrite chronique due à une infection par Helicobacter<br />
pylori. La paroi gastrique se défend mal contre sa propre sécrétion acide.<br />
Clinique<br />
La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est la deuxième cause d'ulcère.<br />
La douleur gastrique, symptôme le plus fréquent est<br />
- une sensation de crampe ou de brûlure épigastrique:<br />
- quotidienne,<br />
- post-prandiale tardive, <strong>sur</strong>venant en fin de matinée, en cours d'après-midi ou la nuit.<br />
- calmée par la prise d'aliments ou de médicaments qui élèvent le pH gastrique.<br />
Avant qu'on sache guérir la maladie ulcéreuse (par une association d'antisécrétoires et<br />
d'antibiotique éradiquant la bactérie), la douleur était périodique: <strong>les</strong> patients souffraient tous<br />
<strong>les</strong> jours aux mêmes heures pendant de 2 à 4 semaines, puis tout rentrait dans l'ordre, et<br />
quelques mois plus tard <strong>sur</strong>venait une nouvelle période douloureuse.<br />
Diagnostic<br />
D'autres manifestations peuvent être observées :<br />
- hémorragie digestive :<br />
- grave si l'ulcère atteint un gros vaisseau de la paroi,<br />
- peu importante si le saignement vient de la muqueuse péri-ulcéreuse,<br />
- perforation si l'ulcère franchit la couche musculaire et la séreuse<br />
- sténose, responsab<strong>les</strong> de vomissements, dans des ulcères du pylore ou du bulbe.<br />
La fibroscopie montre l'ulcère, en précise <strong>les</strong> caractères (diamètre, profondeur, siège) et<br />
permet de faire des biopsies:<br />
- de l'ulcère en cas d'ulcère gastrique (car un cancer gastrique peut avoir <strong>les</strong> mêmes<br />
caractères endoscopiques qu'un ulcère, alors que c'est inutile pour l'ulcère du bulbe qui ne<br />
donne jamais de cancer) ;<br />
- de la muqueuse gastrique pour un bilan de la gastrite et la recherche d'Helicobacter pylori.<br />
Le traitement médical associe :<br />
- des médicaments antisécrétoires : anti-H2 qui bloquent <strong>les</strong> récepteurs H2 au pôle basal<br />
des cellu<strong>les</strong> sécrétant l'acidité, ou inhibiteurs de la pompe à protons(IPP) qui bloquent<br />
l'excrétion des ions H au pôle apical,<br />
- des antibiotiques contre Helicobacter pylori.<br />
Le traitement chirurgical est parfois nécessaire en cas de complications ; il va de la simple<br />
suture d'ulcère à des interventions ayant pour objectifs :<br />
- d'enlever l'ulcère,<br />
- d'agir <strong>sur</strong> <strong>les</strong> mécanismes anatomo-physiologiques de la sécrétion acide :<br />
- section des filets nerveux du fundus gastrique (vagotomie supra-sélective),<br />
- gastrectomie des deux tiers enlevant l'antre et une portion du fundus (ce qui<br />
réduit la masse des glandes contenant <strong>les</strong> cellu<strong>les</strong> bordantes et principa<strong>les</strong>).<br />
_____
• Gastrites<br />
- 64 -<br />
• Gastrites aiguës<br />
Dans <strong>les</strong> gastrites aiguës la muqueuse peut être simplement congestive, apparaissant très<br />
rouge à la fibroscopie. Dans d'autres cas elle présente des pertes de substances superficiel<strong>les</strong><br />
portant <strong>sur</strong> la muqueuse (érosions) ou atteignant la sous muqueuse (ulcérations).<br />
Causes de gastrite aiguë<br />
- intoxication alcoolique aiguë,<br />
- AINS<br />
- antibiotiques<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Douleurs <strong>sur</strong>venant lors de la prise d'aliments mais aussi en dehors des repas.<br />
Parfois hémorragies.<br />
Diagnostic : Seule l'endoscopie permet un diagnostic précis de gastrite<br />
.<br />
• Gastrite chronique<br />
Elle est définie par la diminution, voire la disparition (atrophie gastrique) des glandes<br />
gastriques à l'origine des sécrétions acide et peptique, et la présence d'une inflammation<br />
(œdème, lymphocytes et monocytes).<br />
Elle est fréquente et n'entraîne aucun symptôme.<br />
Des cancers peuvent <strong>sur</strong>venir <strong>sur</strong> ces muqueuses avec gastrite chronique.<br />
Le diagnostic est fait <strong>sur</strong> <strong>les</strong> biopsies gastriques effectuées au cours d'une fibroscopie.<br />
• Cancers gastriques<br />
______<br />
La majorité des cancers gastriques sont développés à partir des glandes de la muqueuse (d'où <strong>les</strong><br />
noms de cancers glandulaires ou d'adéno-carcinomes).<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Les circonstances de découverte sont variées ; on observe isolées ou associées<br />
- des douleurs, soit post-prandia<strong>les</strong> tardives évoquant un ulcère, soit en cours de repas,<br />
- une sensation inhabituelle de lourdeur épigastrique post-prandiale avec inconfort,<br />
- une anorexie,<br />
- une hémorragie digestive, ou une anémie mais sans hémorragie patente,<br />
- une phlébite.<br />
- une dysphagie révèle <strong>les</strong> cancers du cardia,<br />
- <strong>les</strong> vomissements révèlent des cancers antraux ou pyloriques sténosants.<br />
L'examen clinique montre tout au plus une sensibilité du creux épigastrique. Découvrir à<br />
la palpation une tumeur épigastrique ou un gros foie avec des métastases est exceptionnel au<br />
moment du diagnostic.<br />
Diagnostic<br />
La fibroscopie montre la tumeur et permet d'en apprécier <strong>les</strong> caractères (bourgeonnante,<br />
ulcérée ou infiltrante), le volume, le siège au niveau de l'estomac.
Traitement<br />
- 65 -<br />
Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible.<br />
La radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisées pour <strong>les</strong> tumeurs inopérab<strong>les</strong> ou en<br />
complément de la chirurgie.<br />
Bilan pré-thérapeutique<br />
Evolution<br />
Pour décider du traitement le plus approprié il est nécessaire :<br />
- de faire un bilan d'extension<br />
- locale : fibroscopie et écho-endoscopie (en cas de petite tumeur)<br />
- régionale : scanner thoracique,<br />
- à distance : scanner thoracique et abdominal à la recherche de métastases<br />
hépatiques ou pulmonaires.<br />
- bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche <strong>les</strong> autres<br />
affections qu'il peut avoir.<br />
L'évolution dépend de l'extension du cancer, du terrain, du traitement effectué.<br />
Un tiers des cancers gastriques guérissent.<br />
D'autres récidivent après chirurgie ou amélioration sous radio-chimiothérapie. L'évolution<br />
se fait par extension locale (sténose complète, hémorragie), régionale (envahissement hépatique,<br />
péritonéal), métastatique (foie, poumons, cerveau).<br />
• Les hernies hiata<strong>les</strong><br />
On distingue :<br />
____<br />
La hernie hiatale par glissement<br />
Il s'agit de la remontée du cardia anatomique de l'abdomen dans le thorax dû à<br />
l'élargissement de l'orifice hiatal et à l'étirement des structures anatomiques contribuant à fixer<br />
le cardia dans l'abdomen.<br />
La hernie hiatale est fréquemment associée à une augmentation des relaxations<br />
transitoires du SIO ; c'est l'anomalie fonctionnelle du SIO qui est responsable du RGO et non la<br />
hernie en elle-même.<br />
La hernie hiatale par roulement<br />
Ici la grosse tubérosité gastrique passe dans le thorax, par l'orifice hiatal (ou un orifice<br />
para-hiatal), du fait d'un étirement du ligament rattachant la grosse tubérosité au diaphragme. Le<br />
cardia anatomique reste en place.<br />
Dans la plupart des cas cette hernie ne donne pas de troub<strong>les</strong> ; rarement elle entraîne de<br />
vives douleurs thoraciques, voire "s'étrangle".<br />
____
- 66 -<br />
Les <strong>maladies</strong> intestina<strong>les</strong><br />
Les <strong>maladies</strong> du côlon sont beaucoup plus fréquentes que cel<strong>les</strong> du grêle, ce qui justifie leur<br />
présentation en premier.<br />
- <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> du côlon<br />
- troub<strong>les</strong> fonctionnels intestinaux<br />
- tumeurs intestina<strong>les</strong>: cancers du côlon et du rectum, polypes,<br />
- recto-colite hémorragique<br />
- <strong>les</strong> <strong>maladies</strong> du grêle,<br />
- <strong>maladies</strong> coeliaque,<br />
- grêle court,<br />
- courts-circuits du grêle par des fistu<strong>les</strong><br />
- Maladie de Crohn touchant aussi bien le grêle que le côlon<br />
Les <strong>maladies</strong> du côlon coliques<br />
• Les troub<strong>les</strong> fonctionnels intestinaux (TFI)<br />
Les TFI sont extrêmement fréquents. Ils ne sont responsab<strong>les</strong> que d'un inconfort limité<br />
chez beaucoup de gens qui ne consultent pas ; chez d'autres <strong>les</strong> troub<strong>les</strong> altèrent fortement la<br />
qualité de vie, motivant consultations et traitements.<br />
Les TFI n'ont pas de support anatomo-pathologique et seuls certains aspects<br />
physiopathologiques sont connus. Nous présentons ici d'abord <strong>les</strong> caractères généraux des TFI,<br />
ensuite deux formes fréquentes, le côlon irritable et la diarrhée motrice fonctionnelle.<br />
• Caractères généraux<br />
- <strong>les</strong> TFI sont chroniques<br />
- ils associent :<br />
- des douleurs intestina<strong>les</strong>, décrites comme des sensations de torsions (coliques) ou de<br />
façon beaucoup plus vague,<br />
- des troub<strong>les</strong> du transit: constipation ou diarrhée,<br />
- un ballonnement.<br />
- ils n'ont pas de retentissement <strong>sur</strong> l'état général, n'entraînent pas de perte de poids,<br />
- leur diagnostic est clinique<br />
- il y a lieu de faire des examens complémentaires uniquement dans <strong>les</strong> cas où l'hypothèse<br />
d'une maladie organique ne peut être exclue.<br />
• Le côlon irritable (ou colopathie spasmodique)<br />
C'est la forme la plus fréquente des TFI. Les patient(e)s se plaignent de<br />
- douleurs coliques diffuses ou localisées (flanc droit, ou flanc et fosse iliaque gauches,<br />
hypogastre) d'intensité et de durée variable,<br />
- d'une constipation (due à un ralentissement de la progression du fait des spasmes)<br />
parfois compliquée de fausse diarrhée 4 ,<br />
- d'un ballonnement inconfortable, inesthétique et parfois sensible.<br />
4 La fausse diarrhée (donc un signe de constipation) est le trouble qui affecte le plus souvent des patients<br />
consultant pour "diarrhée chronique".
- 67 -<br />
A l'examen on constate :<br />
- parfois un météorisme (gonflement par de l'air contenu dans le côlon),<br />
- à la palpation l'abdomen est sensible et parfois on perçoit une corde sigmoïdienne (on a<br />
le spasme sous <strong>les</strong> doigts).<br />
Le diagnostic est clinique et il n'y a habituellement pas lieu de faire une coloscopie.<br />
• La diarrhée motrice fonctionnelle<br />
C'est une diarrhée par accélération du transit (le transit oro-fécal s'effectue en moins de 36<br />
heures et parfois en moins de 6 heures).<br />
Les patient(e)s se plaignent d'une diarrhée faite de plusieurs sel<strong>les</strong> par 24 h,<br />
particulièrement gênante lorsque <strong>les</strong> besoins sont impérieux, imposant aux patients de pouvoir<br />
accéder en urgence à des toilettes.<br />
La diarrhée est souvent le seul symptôme ; néanmoins chez certains patients chaque<br />
émission de sel<strong>les</strong> est précédée d'une colique.<br />
L'absence d'amaigrissement (et parfois même une <strong>sur</strong>charge pondérale) alors que la<br />
diarrhée est chronique, ancienne, est très évocatrice de diarrhée motrice fonctionnelle.<br />
L'examen est normal ; tout au plus la palpation montre un abdomen aux anses<br />
intestina<strong>les</strong> gargouillantes<br />
Le diagnostic est fortement évoqué par la clinique.<br />
Néanmoins lorsque le trouble est d'apparition récente, et au moindre amaigrissement, il<br />
faut évoquer la possibilité d'une maladie coeliaque ou d'une une maladie de Crohn du grêle.<br />
• Les constipations fonctionnel<strong>les</strong><br />
Par convention on distingue <strong>les</strong> constipations fonctionnel<strong>les</strong> des troub<strong>les</strong> fonctionnels<br />
intestinaux. On désigne fonctionnel<strong>les</strong> <strong>les</strong> constipations qui ne sont pas dues à des lésions<br />
organiques (cancers <strong>sur</strong>tout).<br />
• Les tumeurs intestina<strong>les</strong><br />
• Les cancers coliques<br />
____<br />
La majorité des cancers coliques sont développés à partir des glandes de la muqueuse, ce<br />
sont des adéno-carcinomes coliques<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Les circonstances de découverte des cancers coliques sont variées, isolées ou associées<br />
- des saignements de sang rouge par l'anus (rectorragies) pour <strong>les</strong> tumeurs du sigmoïde ou<br />
du côlon gauche ; plutôt du melæna pour <strong>les</strong> tumeurs du transverse et du côlon droit,<br />
- une anémie par déperdition sans hémorragie patente,<br />
- lors de coloscopies effectuées après une recherche de sang dans <strong>les</strong> sel<strong>les</strong> dans le cadre<br />
d'un dépistage de tumeur recto-colique (test Hémoccult positif),<br />
- des douleurs, des troub<strong>les</strong> du transit, constipation ou diarrhée, sont suspects s'ils<br />
<strong>sur</strong>viennent chez un patient ayant habituellement un fonctionnement intestinal parfait,<br />
- une anorexie,<br />
- parfois une occlusion colique (la tumeur ayant évolué à bas bruit sans entraîner de<br />
troub<strong>les</strong>, ou du fait que le patient a été négligent ou indifférent à la <strong>sur</strong>venue de troub<strong>les</strong><br />
du transit ou de saignements).<br />
- lors de coloscopies effectuées pour des raisons diverses (par exemple bilan d'une<br />
anémie, d'une diarrhée).
- 68 -<br />
Examen clinique<br />
Il est exceptionnel que le diagnostic soit évoqué par la découverte à la palpation d'une<br />
tumeur colique ou d'un gros foie avec des métastases.<br />
Diagnostic<br />
La coloscopie montre la tumeur et permet d'en apprécier le siège, <strong>les</strong> caractères<br />
(bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante), le volume, le caractère sténosant ou non.<br />
Traitement<br />
Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible. La<br />
chimiothérapie est utilisée en complément de la chirurgie ou pour <strong>les</strong> tumeurs inopérab<strong>les</strong>.<br />
Bilan pré-thérapeutique<br />
Pour décider du traitement le plus approprié il est nécessaire de faire<br />
- un bilan d'extension<br />
- local : c'est la coloscopie<br />
- régional : scanner abdominal à la recherche d'une extension vers d'autres organee,<br />
- à distance : recherche de métastases hépatiques ou pulmonaire par scanner<br />
thoracique et abdominal.<br />
- bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche <strong>les</strong> autres<br />
affections qu'il peut avoir.<br />
Evolution<br />
L'évolution dépend de l'extension, du terrain, du traitement effectué.<br />
Moins de la moitié des cancers diagnostiqués alors qu'ils donnent des symptômes<br />
guérissent.<br />
D'autres cancers récidivent après chirurgie ou après une amélioration sous<br />
chimiothérapie. L'évolution se fait par extension locale (sténose responsable d'une occlusion,<br />
hémorragie), régionale (envahissement péritonéale), métastatique (foie, poumons, cerveau).<br />
• Les cancers du rectum<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Les circonstances de découverte des adénocarcinomes rectaux sont:<br />
- des rectorragies,<br />
- des douleurs recta<strong>les</strong>, des faux besoins et du ténesme.<br />
- une anémie par déperdition mais sans hémorragie patente,<br />
- des troub<strong>les</strong> du transit, constipation ou diarrhée, sont évocateurs s'ils <strong>sur</strong>viennent<br />
chez un patient ayant habituellement un fonctionnement intestinal parfait,<br />
- parfois une occlusion.<br />
Examen clinique<br />
Le toucher rectal permet de reconnaître tous <strong>les</strong> cancers du rectum dont la limite<br />
inférieure est accessible au doigt.<br />
Diagnostic<br />
L'endoscopie montre la tumeur et permet d'en apprécier le siège, <strong>les</strong> caractères<br />
(bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante), le volume, le caractère sténosant ou non.
- 69 -<br />
Bilan pré-thérapeutique<br />
Pour décider du traitement le plus approprié il est nécessaire de faire<br />
- un bilan d'extension.<br />
- local : c'est la coloscopie, l'écho-endoscopie pour <strong>les</strong> petites tumeurs<br />
- régionale : scanner pelvien, voire I.R.M. pour rechercher des ganglions dans le<br />
meso-rectum, un envahissement de la vessie, des organes génitaux, du sacrum,<br />
- à distance : scanner pour rechercher des métastases hépatiques ou pulmonaires.<br />
- bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et recherche <strong>les</strong> autres<br />
affections qu'il peut avoir.<br />
Traitement<br />
Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible.<br />
Si la limite inférieure du cancer est trop près de l'anus il faut sacrifier la fonction<br />
sphinctérienne et, après l'exérèse de l'anus et du rectum, l'intervention comporte la réalisation<br />
d'un anus artificiel (colostomie).<br />
Souvent la chirurgie s'intègre dans un ensemble thérapeutique comprenant aussi une<br />
radiothérapie (pré, per ou post-opératoire suivant <strong>les</strong> cas) et une chimiothérapie.<br />
Evolution<br />
L'évolution dépend de l'extension, du terrain, du traitement effectué.<br />
Les cancers diagnostiqués alors qu'ils entraînent des symptômes guérissent dans environ<br />
la moitié des cas. D'autres récidivent après chirurgie. Cette évolution se fait par extension locale<br />
(hémorragie et sténose complète responsable d'une occlusion), régionale (envahissement de la<br />
vessie, du vagin, du sacrum, hémorragie), métastatique (foie, poumons, cerveau).<br />
• Les polypes intestinaux<br />
Ces tumeurs bénignes du côlon, parfois du grêle, sont implantées <strong>sur</strong> la muqueuse (polype<br />
sessile) ou rattachées à elle par un pédicule plus ou moins long (polype pédiculé).<br />
La plupart se forment à partir des glandes intestina<strong>les</strong>, d'où leur nom anatomopathologique<br />
d'adénome.<br />
Leur grosseur est variable de 1 à 30 mm et plus.<br />
Les gros adénomes peuvent évoluer en cancer. La plupart des cancers coliques ont<br />
été au départ un adénome.<br />
Circonstances de découverte<br />
On est amené à découvrir un polype dans diverses circonstances :<br />
- après une rectorragie. Seuls <strong>les</strong> polypes de plus d'un centimètre saignent de façon<br />
patente,<br />
- lors de coloscopies faites après une recherche de sang dans <strong>les</strong> sel<strong>les</strong> dans le cadre d'un<br />
dépistage de tumeur recto-colique (test Hémoccult positif),<br />
- lors de coloscopies effectuées pour des raisons diverses.<br />
Le diagnostic est fait par la coloscopie.<br />
Dans l'avenir la coloscopie virtuelle (en fait un scanner avec reconstruction<br />
d'images donnant une vue intérieure du côlon) est appelée à un important<br />
développement.<br />
Le traitement<br />
est généralement l'exérèse du polype lors d'une endoscopie. La voie chirurgicale est<br />
nécessaire pour <strong>les</strong> gros polypes.
• Les diverticu<strong>les</strong> coliques<br />
- 70 -<br />
Ce sont de petites "soufflures" rondes de la muqueuse colique à travers la musculeuse ;<br />
el<strong>les</strong> ont 2 à 15 mm de diamètre. Ils n'entraînent de troub<strong>les</strong> qu'en cas de complications,<br />
infections (sigmoïdite diverticulaire avec son classique tableau "d'appendicite à gauche") ou<br />
hémorragie.<br />
Ils sont très fréquents après 50 ans, mais moins de 20 % des personnes ayant des<br />
diverticu<strong>les</strong> ont des troub<strong>les</strong>.<br />
• Recto-colite hémorragique (RCH)<br />
Cette maladie inflammatoire colique touche la muqueuse, partant du rectum et remontant<br />
plus ou moins haut <strong>sur</strong> le côlon.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Des coliques et une diarrhée sanglante sont <strong>les</strong> motifs de consultation des patients.<br />
Il peut y avoir en outre des manifestations extra-digestives :<br />
- une fièvre,<br />
- des douleurs des grosses articulations (chevil<strong>les</strong>, genoux, poignets, coudes) ou du rachis<br />
lombo-sacré,<br />
- un érythème noueux: nodu<strong>les</strong> sous-cutanés rouges, chauds et douloureux <strong>sur</strong> <strong>les</strong> faces<br />
internes des jambes, <strong>sur</strong> <strong>les</strong> genoux, <strong>sur</strong> <strong>les</strong> faces postérieures des avant-bras.<br />
Le retentissement <strong>sur</strong> l'état général dépend de la fréquence des sel<strong>les</strong>, de l'importance des<br />
douleurs et des pertes de sang, de l'étendue de la maladie, de l'intensité des manifestations extradigestives.<br />
On distingue des formes mineures, modérées et sévères.<br />
Diagnostic<br />
L'endoscopie impose le diagnostic en montrant au minimum une muqueuse rouge d'où<br />
suinte le sang, plus souvent des ulcérations plus ou moins étendues et profondes.<br />
L'endoscopie apprécie l'étendue des lésions.<br />
Traitement<br />
Les 5-amino-salycilés et <strong>les</strong> corticoïdes en constituent <strong>les</strong> deux premières étapes.<br />
Les <strong>maladies</strong> du grêle<br />
• La maladie cœliaque<br />
Cette affection est due à une réaction immunitaire de la paroi de grêle à la gliadine du<br />
gluten, protéine contenue dans le blé, le seigle, l'orge et l'avoine. Elle est habituellement<br />
découverte chez l'enfant. Le diagnostic peut être fait chez l'adulte dans des formes peu<br />
expressives dans l'enfance.<br />
Il existe deux grandes formes de maladie coeliaque:<br />
- Forme révélée par une diarrhée,<br />
- Forme "sèche", révélée par une anémie ou <strong>les</strong> conséquences d'un déficit en calcium<br />
(fractures osseuses spontanées, crises de tétanies).<br />
Le tableau clinique de la forme révélée par une diarrhée avec stéatorrhée<br />
Les patients consultent pour une diarrhée avec amaigrissement. Plus <strong>les</strong> troub<strong>les</strong> sont<br />
marqués et évocateurs de malabsorption, plus il est aisé de penser à une maladie cœliaque.
- 71 -<br />
La stéatorrhée (sel<strong>les</strong> contenant des graisses) est au premier plan. On l'évoque aisément<br />
lorsqu'un patient dit avoir des sel<strong>les</strong> pâteuses, abondantes, grisâtres, voire graisseuses. La<br />
description est rarement aussi évocatrice.<br />
L'amaigrissement est fonction de l'importance de la stéatorrhée.<br />
D'autres signes peuvent être observés du fait de la malabsorption si le patient consulte<br />
tardivement après le début des troub<strong>les</strong>:<br />
- œdème et ascite par malabsorption des protéines avec hypoprotidémie et<br />
hypoalbuminémie,<br />
- épistaxis, gingivorragies, hématomes par malabsorption de la vitamine K,<br />
- crise de tétanie hypocalcémique (crampes musculaires), douleurs osseuses et<br />
fractures spontanées par malabsorption du calcium et de la vitamine D ;<br />
- une anémie par malabsorption du fer, de l'acide folique et de la vitamine B12,<br />
Le diagnostic procède par étapes<br />
- détection dans le sérum d'anticorps anti-gliadine, antiendomysium ou antitransglutaminase,<br />
spécifiques de la maladie,<br />
- diagnostic de la malabsorption par la mise en évidence d'une stéatorrhée (présence de<br />
graisses dans <strong>les</strong> sel<strong>les</strong>) et de la malabsorption du D-xylose,<br />
- diagnostic de l'atrophie des villosités du grêle en faisant par fibroscopie une biopsie<br />
duodénale,<br />
- la réponse au régime sans gluten: <strong>les</strong> troub<strong>les</strong> disparaissent en quelques jours et le<br />
patient reprend régulièrement et rapidement du poids.<br />
Le traitement<br />
est l'exclusion du gluten de l'alimentation, donc de tout ce qui comporte de la farine de<br />
blé, de seigle, d'orge ou d'avoine.<br />
• Le grêle court<br />
Il ne s'agit pas d'une bizarrerie de la nature mais d'un grêle raccourci du fait de résections<br />
chirurgica<strong>les</strong> imposées par <strong>les</strong> circonstances, ne laissant qu'environ 1 m de grêle:<br />
- chez des sujets ayant présenté une occlusion <strong>sur</strong> brides responsable d'une nécrose du<br />
grêle obligeant à une résection massive,<br />
- chez des patients atteints d'une maladie de Crohn du grêle (voir ci-dessous) où il a<br />
fallu faire des résections itératives.<br />
La <strong>sur</strong>face intestinale absorbante, considérablement diminuée, est insuffisante à maintenir<br />
un équilibre nutritionnel.<br />
• Les fistu<strong>les</strong> entre jéjunum et iléon, ou entre jéjunum et côlon<br />
Ces rares fistu<strong>les</strong> sont observées dans des suites d'interventions digestives complexes,<br />
dans certaines <strong>maladies</strong> de Crohn, dans des tumeurs. El<strong>les</strong> aboutissent aux mêmes conséquences<br />
que le grêle court du fait que le bol alimentaire court-circuite une partie du grêle<br />
Dans tous ces cas la <strong>sur</strong>venue d'une stéatorrhée n'est pas une <strong>sur</strong>prise et le diagnostic<br />
s'impose aisément.
• Maladie de Crohn<br />
- 72 -<br />
C'est une maladie inflammatoire qui épaissit la paroi digestive (au niveau de la couche<br />
sous-muqueuse) et entraîne des ulcérations de la muqueuse ; elle touche <strong>sur</strong>tout l'intestin grêle<br />
et le côlon, mais peut s'observer à tout niveau du tube digestif.<br />
Contrairement à la RCH <strong>les</strong> lésions ne sont pas continues et il y a des zones saines entre<br />
<strong>les</strong> zones pathologiques.<br />
Signes fonctionnels d'une maladie de Crohn colique<br />
Des coliques et une diarrhée sont <strong>les</strong> motifs de consultation des patients.<br />
Le siège des douleurs dépend de celui des lésions. Dans <strong>les</strong> formes avec atteintes<br />
recta<strong>les</strong> on observe des faux besoins.<br />
Signes fonctionnels d'une maladie de Crohn du grêle<br />
Ce sont des douleurs de la région ombilicale débordant plus ou moins <strong>sur</strong> <strong>les</strong> autres<br />
régions de l'abdomen, en particulier l’hypogastre et la fosse iliaque droite. Les douleurs<br />
naissant du jéjunum peuvent être confondues avec des douleurs gastriques, ou<br />
pancréatiques, cel<strong>les</strong> naissant de l'iléon avec des douleurs coliques.<br />
Il peut s’agir d'un fond douloureux permanent, peu intense mais gênant et entravant<br />
l'activité.<br />
En cas de sténose localisée, <strong>les</strong> douleurs prennent <strong>les</strong> caractères d'un syndrome de<br />
Koenig.<br />
- sensation de torsions, de crampes intestina<strong>les</strong>, qui croissent, atteignent un maximum<br />
puis diminuent pour céder complètement plus ou moins longtemps, et un moment<br />
plus tard reprennent ;<br />
- au moment où la douleur cède, le patient ressent, et parfois entend le gargouillement<br />
correspondant au passage de l'obstacle par le chyme.<br />
- chaque crise douloureuse dure de 3 à 4 minutes, <strong>les</strong> accalmies étant plus ou moins<br />
prolongées.<br />
Il arrive qu'en examinant un patient atteint d'un tel syndrome on puisse observer,<br />
quasiment fasciné, la reptation de l'anse qui, à la palpation est dure, comme tout muscle<br />
effectuant un effort intense.<br />
Les mêmes manifestations extra-digestives sont <strong>les</strong> mêmes que dans la RCH.<br />
Le retentissement <strong>sur</strong> l'état général dépend de la fréquence des sel<strong>les</strong>, de l'importance des<br />
douleurs, de l'étendue de la maladie <strong>sur</strong> le grêle et/ou côlon, de l'intensité des manifestations<br />
extra-digestives.<br />
Diagnostic<br />
L'endoscopie fait le diagnostic des lésions coliques en montrant des zones avec des<br />
ulcérations plus ou moins étendues et profondes, alternant avec des zones de muqueuse saine. Il<br />
est souvent possible d'explorer la dernière anse grêle lors d'une coloscopie et d'y reconnaître des<br />
ulcérations ou une infiltration de la paroi.<br />
Le scanner analyse bien <strong>les</strong> lésions <strong>sur</strong> le grêle montrant <strong>les</strong> zones où la paroi est<br />
épaissie, la lumière intestinale rétrécie, l'épaississement du mésentère.<br />
Traitement<br />
Les 5-amino-salycilés et <strong>les</strong> corticoïdes en constituent <strong>les</strong> deux premières étapes.
- 73 -<br />
Maladies des voies biliaires extra-hépatiques<br />
La pathologie liée aux calculs représente la majorité des <strong>maladies</strong> des voies biliaires.<br />
Les cancers des voies biliaires ont une expression clinique et biologique proche des<br />
cancers de la tête du pancréas.<br />
• Lithiase biliaire (calculs dans la vésicule ou le cholédoque)<br />
Origines des calculs<br />
- La majorité des calculs biliaires sont faits de cho<strong>les</strong>térol, le foie fabriquant une bile trop<br />
riche en cho<strong>les</strong>térol par rapport aux quantités de sels biliaires et de phospholipides qu'il<br />
sécrète: ainsi le cho<strong>les</strong>térol n'est plus soluble et précipitent en cristaux sous forme de<br />
calculs.<br />
Les calculs se forment dans la vésicule. Le dépôt de calcium <strong>sur</strong> ces calculs <strong>les</strong><br />
rend opaques aux rayons X.<br />
- Des calculs de pigments biliaires (bilirubine) sont observés en cas d'hémolyse chronique<br />
(destruction des hématies). Ils peuvent se former directement dans le cholédoque.<br />
Circulation des calculs dans <strong>les</strong> voies biliaires et conséquences <strong>cliniques</strong><br />
- Les calculs se forment et grossissent dans la vésicule.<br />
- Dans 70 % des cas ils n'ont aucune conséquence.<br />
- La colique hépatique est une douleur du fait de la mise en tension des voies biliaires<br />
(vésicule et/ou voie biliaire principale) lorsqu'un calcul se bloque ou passe en force le canal<br />
cystique ou le cholédoque.<br />
- L'hydrocholécyste, distension douloureuse de la vésicule du fait qu'un calcul reste bloqué<br />
dans le cystique sans pouvoir le franchir, est une complication rare. La colique hépatique<br />
dure des heures et la vésicule distendue est palpable, donnant la sensation d'une boule de<br />
billard douloureuse.<br />
- Une cholécystite (infection de la vésicule) peut succéder à une colique hépatique.<br />
L'intensité des douleurs et celle de la fièvre dépendent de l'importance de l'infection. Dans<br />
<strong>les</strong> formes <strong>les</strong> plus graves la vésicule contient du pus (pyocholécyste) et sa paroi peut se<br />
fis<strong>sur</strong>er et laisser passer le pus dans la cavité péritonéale (péritonite biliaire).<br />
- Lithiase du cholédoque: le passage d'un calcul dans le cholédoque entraîne une séquence<br />
clinique typique où se succèdent en quelques heures une colique hépatique, un accès de<br />
fièvre (souvent pseudo-palustre), et un ictère.<br />
- La colique hépatique est sans particularité.<br />
- La fièvre ressemble souvent à celle d'une crise de paludisme (d'où l'expression<br />
"pseudo-palustre"). Elle est ici le signe de l'infection de la voie biliaire principale<br />
(cette infection s'appelle une angiocholite).<br />
- L'ictère dure quelques heures ou jours. Il disparaît si le calcul passe dans le<br />
duodénum, ou se dégage de l'Oddi pour remonter dans la voie biliaire. Il n'est<br />
durable que si le calcul reste bloqué (calcul enclavé)<br />
La triade douleur-fièvre-ictère est spécifique de la lithiase du cholédoque. Les<br />
duos "colique hépatique et ictère", "fièvre et ictère" sont eux aussi très évocateurs de<br />
lithiase du cholédoque.<br />
La pancréatite aiguë (voir plus loin) est une complication grave de la lithiase<br />
biliaire.<br />
Diagnostic<br />
Tout ce qui précède montre l'importance des données <strong>cliniques</strong> pour le diagnostic.
- 74 -<br />
L'échographie des voies biliaires montre bien <strong>les</strong> calculs vésiculaires. Il est plus difficile<br />
de visualiser <strong>les</strong> calculs dans le cholédoque. Par contre l'échographie montre la distension de la<br />
voie biliaire principale, fréquente en cas de lithiase du cholédoque.<br />
En cas d'infection (cholécystite ou angiocholite) on observe une leucocytose à la<br />
numération formule, une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la CRP (protéine C<br />
réactive).<br />
Traitement<br />
Le traitement d'une lithiase entraînant des troub<strong>les</strong> est chirurgical :<br />
- simple cholécystectomie en cas de calcul(s) vésiculaire(s),<br />
- cholécystectomie et retrait de calcul(s) du cholédoque en cas de calculs dans la<br />
vésicule et le cholédoque.<br />
Préalablement il y a nécessité de traiter médicalement :<br />
- la douleur d'une colique hépatique par des antispasmodiques ou des AINS,<br />
- l'infection d'une cholécystite ou d'une angiocholite par des antibiotiques.<br />
• Les cancers des voies biliaires<br />
Ces cancers siègent au niveau de l'ampoule de Vater (on parle d'ampullome ou de cancer<br />
de la région Vatérienne), <strong>sur</strong> le canal cholédoque, <strong>sur</strong> le canal hépatique commun, <strong>sur</strong> <strong>les</strong><br />
canaux hépatiques droit et/ou gauche (cancer du hile). Ces cancers nés des cellu<strong>les</strong> des voies<br />
biliaires s'appellent des cholangiocarcinome.<br />
Tous donnent un ictère.<br />
Lorsque le cancer siège au dessous de l'abouchement du cystique dans la,voie<br />
biliaire principale il entraîne une distension de la vésicule qui est alors palpable.<br />
Le diagnostic est fait par l'échographie, le scanner ou l'IRM.<br />
Leur traitement est souvent simplement symptomatique (pose d'une prothèse ou<br />
dérivation chirurgicale, abouchement d'une anse grêle à la voie biliaire au-dessus de l'obstacle).<br />
• Pancréatite aiguë<br />
Maladies du pancréas<br />
Définition et causes<br />
La pancréatite aiguë (PA) est une inflammation aiguë du pancréas dont <strong>les</strong> lésions<br />
anatomiques vont de l'œdème (PA œdémateuse) à la nécrose (PA nécrotico-hémorragique).<br />
Les deux causes principa<strong>les</strong> de PA sont la lithiase biliaire et la consommation<br />
excessive d'alcool (dans ce dernier cas il y a souvent une pancréatite chronique, déjà connue ou<br />
que révèle la PA).<br />
D'autres causes sont moins fréquentes : complication de cathétérisme rétrograde des voies<br />
biliaires, certains médicaments, <strong>les</strong> oreillons.<br />
La crise de pancréatite aiguë<br />
est caractérisée par la <strong>sur</strong>venue brutale d'une violente douleur pancréatique (douleur en<br />
barre épigastrique et de l'hypochondre gauche) qui dure plusieurs heures, voire plusieurs jours.<br />
A l'examen la palpation perçoit une défense épigastrique.
- 75 -<br />
Diagnostic de pancréatite aiguë<br />
- Les conditions de <strong>sur</strong>venue et <strong>les</strong> caractères de la douleur sont le plus souvent très<br />
évocateurs de PA.<br />
- Les augmentations des taux sanguins des enzymes pancréatiques (amylase et lipase)<br />
imposent le diagnostic.<br />
Bilan de gravité d'une PA<br />
La gravité d'une PA est appréciée <strong>sur</strong> différentes données :<br />
- <strong>cliniques</strong>: intensité de la douleur, retentissement <strong>sur</strong> l'état général (troub<strong>les</strong> de la<br />
conscience, collapsus, troub<strong>les</strong> respiratoires, oligurie),<br />
- biochimiques si : hypocalcémie, hypoxémie, diabète, insuffisance rénale,<br />
- le scanner montre l'intensité des lésions<br />
- gros pancréas par œdème, existence ou non de zones de nécrose,<br />
- autour du pancréas : la péri-pancréatite (œdème autour du pancréas),<br />
- à distance du pancréas, il s'agit des "coulées de nécrose" dues à la digestion de la<br />
graisse contenue dans le mésentère et <strong>les</strong> mésocolons par <strong>les</strong> enzymes<br />
pancréatiques qui diffusent à partir de la racine du mésentère.<br />
Identification de la cause d'une PA<br />
L'origine lithiasique est reconnue <strong>sur</strong><br />
- le terrain : une femme le plus souvent, et en dehors de toute consommation d'alcool,<br />
- le bilan biochimique montrant des signes d'atteinte biliaire (augmentation des taux de<br />
transaminases et des phosphatases alcalines, de la bilirubine),<br />
- la mise en évidence de calculs biliaires par l'échographie et le scanner.<br />
L'origine alcoolique est reconnue <strong>sur</strong><br />
- le terrain: consommation excessive d'alcool, évidente ou reconnue dans la plupart<br />
des cas, parfois cachée par le patient<br />
- le bilan biochimique montrant parfois un taux d'alcoolémie élevée à l'entrée des<br />
patients, souvent une élévation des taux de transaminases évocatrice d'une atteinte<br />
alcoolique du foie (ASAT>ALAT), une élévation des gamma-glutamyl transférases,<br />
et <strong>sur</strong> la numération globulaire un VGM (volume globulaire moyen des hématies)<br />
augmenté,<br />
- l'absence de calculs biliaires à l'échographie et au scanner,<br />
En général cette PA révèle une pancréatite chronique méconnue jusqu'à là.<br />
Les autres causes seront identifiées plus ou moins aisément selon le contexte.<br />
Traitements<br />
Le traitement des symptômes<br />
est la première étape : il va du simple traitement de la douleur et de la diète à une prise en<br />
charge en réanimation dans <strong>les</strong> formes graves.<br />
Le traitement étiologique<br />
- Lithiase : cholécystectomie et retrait des calculs dans le cholédoque<br />
- Alcoolisme : arrêt définitif de toute consommation d'alcool.<br />
------
- 76 -<br />
• Pancréatite chronique calcifiante (PCC)<br />
Définition, physiopathologie, causes.<br />
Les PCC sont caractérisées par des lésions inflammatoires du parenchyme pancréatique<br />
évoluant en une sclérose plus ou moins étendue et mutilante, associées à des sténoses canalaires.<br />
Des calcifications apparaissent progressivement au sein du pancréas d'où le nom de pancréatites<br />
chroniques calcifiantes.<br />
Le point de départ est la formation de bouchons muqueux dans <strong>les</strong> canaux pancréatiques<br />
entraînant une hyperpression à l'origine des réactions inflammatoires.<br />
L'alcool est la cause la plus habituelle de pancréatite chronique.<br />
Signes <strong>cliniques</strong> et évolution<br />
Il y a deux phases: celle des manifestations bruyantes des cinq premières années et 10-15<br />
ans plus tard l'insuffisance pancréatique.<br />
Les manifestations bruyantes:<br />
- La douleur pancréatique est quasi-constante, la PCC étant cause de crises<br />
douloureuses pancréatiques dont la fréquence, l'intensité et la durée varient chez un<br />
même malade.<br />
- Des poussées de pancréatite aiguë. Les PCC constituent la 2 ème cause de PA à côté<br />
de la lithiase biliaire. Ces poussées peuvent être compliquées par la <strong>sur</strong>venue:<br />
- de pseudo-kystes faisant suite à une PA ou dus à une distension du Wirsung,<br />
- un ictère par compression du cholédoque par un noyau de pancréatite,<br />
- une compression duodénale par augmentation du volume de la tête du pancréas,<br />
- une hémorragie par ulcération du duodénum par la tête du pancréas ou par<br />
compression de la veine splénique responsable de distension des vaisseaux courts<br />
de l'estomac et de la formation de varices œsophagiennes<br />
L'insuffisance pancréatique apparaît lorsque le pancréas est détruit.<br />
Elle se manifeste par :<br />
- une maldigestion des graisses (déficit en lipase) responsable d'une stéatorrhée, mais<br />
aussi des protides (déficit en trypsine et autres enzymes protéolytiques) responsable<br />
d'une créatorrhée,<br />
- un diabète par défaut de sécrétion d'insuline.<br />
Maldigestion et diabète sont responsab<strong>les</strong> d'un amaigrissement.<br />
Traitement<br />
- T. de la cause: arrêt définitif de toute consommation d'alcool<br />
- T. des conséquences: traitement symptomatique des manifestations bruyantes,<br />
extraits pancréatiques en cas de maldigestion, insuline en cas de diabète.<br />
----
• Cancers de la tête du pancréas<br />
- 77 -<br />
Le cancer de la tête du pancréas comprime le cholédoque, ce qui donne un ictère.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
- L'ictère de la peau et des muqueuses est d'apparition progressive, augmentant<br />
régulièrement d'intensité.<br />
- Les urines sont de couleur brune, <strong>les</strong> sel<strong>les</strong> décolorées.<br />
- un prurit accompagne souvent l'ictère<br />
- L'ictère est isolé : il n'y a pas de douleur, il n'y a pas de fièvre. On parle d'ictère nu.<br />
A l'examen :<br />
- le foie est augmenté de volume (du fait de la distension des voies biliaires dans le foie),<br />
- la vésicule est palpable, augmentée de volume, distendue.<br />
Le diagnostic<br />
- au plan clinique on pourrait hésiter dans certaines cas entre hépatite et obstacle par<br />
cancer <strong>sur</strong> la voie biliaire (sauf s'il y a une grosse vésicule qui impose l'hypothèse de<br />
cancer) ; en fait le contexte de <strong>sur</strong>venue de l'ictère est souvent évocateur (le cancer du<br />
pancréas <strong>sur</strong>vient chez des sujets âgés alors que <strong>les</strong> hépatites s'observent plutôt chez des<br />
personnes jeunes),<br />
- au plan biochimique<br />
- la bilirubinémie (<strong>sur</strong>tout non conjuguée) est élevée ; <strong>les</strong> taux de phosphatases<br />
alcalines sont très élevés<br />
- <strong>les</strong> taux de transaminases sont normaux ou peu élevés (ce qui écarte l'hypothèse<br />
d'une hépatite virale),<br />
- l'échographie du foie et des voies biliaires montre<br />
- la dilatation des voies biliaires en amont de l'obstacle,<br />
- de ce fait situe le niveau de l'obstacle,<br />
- peut trouver la masse tumorale <strong>sur</strong> la tête du pancréas,<br />
- le bilan des lésions peut être précisée par scanner ou bili-IRM (examen permettant de<br />
bien visualiser <strong>les</strong> voies biliaires).<br />
Rappel: <strong>les</strong> cancers de voies biliaires situés au dessous de l'abouchement du cystique<br />
(ampullome, cancer du cholédoque) donnent un tableau clinique et biologique identique à<br />
celui du cancer de la tête du pancréas.<br />
______<br />
• Cancer du corps et de la queue du pancréas<br />
Le tableau clinique est différent de celui du cancer de la tête. Ce cancer est généralement<br />
diagnostiqué lorsqu'il s'exprime par des douleurs du fait qu'il envahit le plexus nerveux<br />
cœliaque.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
La douleur est<br />
- soit typique d'affection pancréatique: douleur épigastrique et de l'hypochondre gauche,<br />
irradiant dans le dos ou l'épaule gauche, calmée par la compression épigastrique ou<br />
"l'enroulement autour du pancréas",<br />
- soit plus banale faisant d'abord évoquer une douleur gastrique ou duodénale,<br />
- une fois installée elle augmente régulièrement d'intensité, sans rémission<br />
L'amaigrissement est fonction de l'intensité de la douleur ; il est volontiers rapide et<br />
important.
- 78 -<br />
L'examen est habituellement peu informatif. La palpation accentue simplement la<br />
douleur.<br />
Le diagnostic<br />
- Il est évoqué <strong>sur</strong> <strong>les</strong> données <strong>cliniques</strong> lorsque la douleur est typique<br />
- le scanner, fait d'emblée, ou après qu'une fibroscopie ait éliminé une cause gastrique ou<br />
duodénale, montre en général la tumeur,<br />
- au plan biologique le CA 19-9 est un marqueur (non spécifique) de cancer du pancréas.<br />
Le traitement<br />
Il se limite à la chimiothérapie car l'exérèse chirurgicale est rarement possible.<br />
Ce traitement reste décevant et le pronostic est mauvais, la plupart des patients ayant une<br />
<strong>sur</strong>vie de l'ordre de 18 mois après que le diagnostic ait été posé.<br />
• Hépatites vira<strong>les</strong><br />
-----<br />
Maladies du foie<br />
Ce sont <strong>les</strong> plus fréquentes des <strong>maladies</strong> hépatiques caractérisées par une destruction de<br />
cellu<strong>les</strong> hépatiques. Les virus <strong>les</strong> plus souvent en cause sont :<br />
- le virus A: la transmission inter-humaine, oro-fécale, se fait par l'ingestion d'eau, ou<br />
d'aliments contaminés par de l'eau souillée (plus ou moins directement par des déjections) ;<br />
<strong>les</strong> hépatites aiguës A sont le plus souvent bénignes et ne deviennent jamais chroniques,<br />
- le virus C: <strong>les</strong> modes de contamination sont multip<strong>les</strong> : post-transfusionnel avant 1990,<br />
percutané à partir de matériel souillé par du sang (toxicomanie intra-veineuse, piqûres<br />
accidentel<strong>les</strong>), sexuel plus exceptionnellement.<br />
- le virus B a <strong>les</strong> mêmes modes de contamination mais la voie sexuelle est beaucoup plus<br />
fréquente. La pratique de la vaccination contre l'hépatite B a diminué la fréquence de cette<br />
hépatite.<br />
Le danger des hépatites B et C est leur risque de passage à la chronicité avec<br />
l'évolution vers une cirrhose et à plus long terme vers un cancer primitif du foie.<br />
• Hépatites aiguës<br />
Expressions <strong>cliniques</strong><br />
- La plupart des hépatites aiguës passent inaperçues car n'entraînant aucun trouble.<br />
- 10 % se manifestent par des symptômes, une asthénie de quelques jours, un embarras<br />
gastriques, quelques douleurs articulaires,<br />
- quelques unes seulement donnent un ictère (coloration jaune de la peau et des<br />
conjonctives) et sont alors aisées à diagnostiquer,<br />
Diagnostic<br />
- La 1ère étape est identifier la destruction en cours des hépatocytes (cytolyse) par le<br />
dosage des transaminases dont <strong>les</strong> taux sont alors à cinquante fois et plus des taux<br />
normaux (couramment de l'ordre de 1500 à 2000).<br />
- La 2ème étape est l'identification du virus en cause par des dosages immunologiques.
- 79 -<br />
Traitement<br />
Il n'y a pas de traitement des hépatites aiguës. El<strong>les</strong> guérissent spontanément en un mois.<br />
On suit l'évolution des hépatites B et C pour <strong>les</strong> traiter précocement en cas de passage à la<br />
chronicité.<br />
Les hépatites mortel<strong>les</strong> sont très rares.<br />
• Hépatites chroniques<br />
El<strong>les</strong> sont découvertes :<br />
- soit en <strong>sur</strong>veillant l'évolution d'une hépatite aiguë B ou C,<br />
- la plupart du temps dans le cadre du bilan d'une fatigue ou à l'occasion d'un examen<br />
systématique comportant un dosage des transaminases.<br />
Le diagnostic est fait <strong>sur</strong> une élévation du taux des transaminases (N x 2 à 20) et <strong>sur</strong> <strong>les</strong><br />
examens immunologiques.<br />
Hépatite phalloïdienne.<br />
Chaque automne, quelques présomptueux croyant bien connaître <strong>les</strong> champignons se<br />
mitonnent un plat d'amanite phalloïde. Après un épisode de gastro-entérite ils présentent une<br />
hépatite grave du fait d'une destruction massive des cellu<strong>les</strong> aboutissant à une insuffisance<br />
hépatique qui entraîne le décès dans la plupart des cas.<br />
…A moins qu'ils aient la chance de pouvoir bénéficier d'une greffe de foie.<br />
Les cirrhoses du foie<br />
La consommation excessive d'alcool et <strong>les</strong> hépatites vira<strong>les</strong> B et C sont <strong>les</strong> grandes<br />
pourvoyeuses de cirrhose.<br />
• Lésions du foie dans <strong>les</strong> cirrhoses et conséquences<br />
Les cellu<strong>les</strong> hépatiques détruites par l'alcool ou l'infection virale sont éliminées grâce à<br />
une réaction inflammatoire qui laisse un tissu fibreux cicatriciel. Ceci a deux conséquences :<br />
- un bouleversement progressif de l'architecture du foie en cloisonnant de façon anarchique<br />
<strong>les</strong> lobu<strong>les</strong> hépatiques, <strong>les</strong> sinusoïdes et <strong>les</strong> ramifications de la veine porte, ce qui finit par<br />
augmenter la pression dans la veine porte et ses branches: c'est l'hypertension portale<br />
- la diminution du nombre d'hépatocytes impliqués dans <strong>les</strong> réactions métaboliques<br />
nécessaires au bon fonctionnement de l'organisme : c'est l'insuffisance hépatique<br />
• Signes <strong>cliniques</strong><br />
Schématiquement on peut considérer :<br />
La phase de la cirrhose compensée<br />
Le hasard de la découverte d'un gros foie ferme à bord inférieur tranchant fait poser<br />
le diagnostic.<br />
La phase de la cirrhose compliquée (ou décompensée) avec isolés ou associés :<br />
- des hémorragies digestives à partir de varices du bas œsophage ,<br />
- une ascite et des oedèmes,<br />
- un ictère,<br />
- des hématomes, des saignements du nez ou des gencives,<br />
- des troub<strong>les</strong> de la conscience et des troub<strong>les</strong> nerveux (encéphalopathie hépatique)
• Diagnostic<br />
- 80 -<br />
Il repose <strong>sur</strong> des données :<br />
- <strong>cliniques</strong>: le gros foie, l'ascite, <strong>les</strong> œdèmes, la circulation collatérale, <strong>les</strong><br />
hémorragies, <strong>les</strong> troub<strong>les</strong> nerveux et de la conscience,<br />
- endoscopiques: <strong>les</strong> varices de l'oesophage,<br />
- biologiques et biochimiques pour apprécier l'insuffisance hépatique,<br />
- l'échographie, le scanner, voire l'IRM, pour l'analyse de la morphologie hépatique<br />
et en particulier la recherche de nodu<strong>les</strong> cancéreux.<br />
Hémochromatose primitive<br />
Dans cette affection génétique il y a une absorption exagérée du fer qui se dépose dans le<br />
foie, entraînant une cirrhose ; elle est aussi responsable de myocardiopathie, de diabète,<br />
d'insuffisance endocrinienne.<br />
Cancers du foie<br />
Constituée, la cirrhose évolue comme toute cirrhose et peut dégénérer en cancer.<br />
On distingue <strong>les</strong> hépatocarcinomes, cancers primitifs du foie nés à partir des cellu<strong>les</strong><br />
hépatiques, et <strong>les</strong> cancers secondaires du foie ou métastases d'un autre cancer.<br />
• Les hépatocarcinomes<br />
Circonstances de découverte<br />
- c'est dans le suivi d'un patient présentant une cirrhose (alcoolique ou due à une hépatite<br />
B ou C), en faisant de façon systématique une échographie, un scanner ou une IRM,<br />
qu'on découvre de plus en plus souvent des nodu<strong>les</strong> hépatiques ;<br />
- dans d'autres cas c'est un patient dont la cirrhose était méconnue (car n'ayant jamais<br />
entraîné de troub<strong>les</strong>) qui consulte pour des douleurs hépatiques, un ictère, une ascite.<br />
- le début est rarement bruyant par des douleurs hépatiques importantes, une altération de<br />
l'état général, et la découverte d'un très gros foie dur.<br />
A l'examen le foie est gros et dur.<br />
Le diagnostic repose <strong>sur</strong> :<br />
- la clinique,<br />
- le bilan biochimique montre une forte élévation des phosphatases alcalines, des<br />
gammaGT, et du taux d'alpha-foeto-protéine (le marqueur des hépatocarcinomes),<br />
- la découverte d'un ou plusieurs nodu<strong>les</strong> hépatiques par échographie, scanner ou IRM<br />
- l'indication d'une biopsie hépatique se discute au cas par cas.<br />
• Les cancers secondaires du foie<br />
Circonstances de découverte<br />
- c'est dans le suivi d'un patient ayant été traité pour un cancer primitif (digestif, rénal,<br />
bronchique, mammaire, etc) qu'on découvre le plus souvent <strong>les</strong> métastases hépatiques<br />
en faisant de façon systématique une échographie, un scanner ou une IRM<br />
- ailleurs c'est un patient dont le cancer primitif était méconnu (car n'ayant jamais entraîné<br />
de troub<strong>les</strong>) qui consulte pour des douleurs hépatiques, un ictère, une ascite.<br />
A l'examen le foie est gros et dur.
- 81 -<br />
Le diagnostic repose :<br />
- Sur la clinique,<br />
- Le bilan biochimique montre une élévation des phosphatases alcalines, des gammaGT,<br />
souvent d'un marqueur tumoral plus ou moins spécifique d'organe (ainsi, un taux<br />
d'antigène carcino-embryonnaire élevé fait d'abord évoquer un cancer colique, un taux<br />
d'antigène CA 19-9 un cancer du pancréas).<br />
- La mise en évidence par l'échographie, le scanner et/ou l'IRM d'une ou plusieurs<br />
nodu<strong>les</strong> dans le foie<br />
- la mise en évidence du cancer primitif (si sa recherche peut être profitable au patient),<br />
- L'indication d'une biopsie hépatique se discute au cas par cas.<br />
Abcès du foie<br />
_____<br />
Ce sont <strong>les</strong> abcès à pyogènes (dus à des bactéries) et <strong>les</strong> abcès amibiens (l'amibiase est<br />
un parasitose intestinale rencontrée en Afrique, Asie et Amérique du sud).<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
- des douleurs hépatiques d'installation rapidement progressive et qui ne cèdent pas<br />
spontanément ; il faut recourir aux antalgiques puis au traitement spécifique (antibiotique<br />
et/ou anti-amibien),<br />
- de la fièvre.<br />
- à l'examen le foie est augmenté de volume, très douloureux à la palpation.<br />
Le diagnostic d'abcès<br />
- est évoqué par la clinique <strong>sur</strong> <strong>les</strong> signes ci-dessus,<br />
- est affirmé par l'échographie comme une masse arrondie hypoéchogène.<br />
L'origine, infectieuse ou amibienne, de l'abcès est reconnue<br />
- souvent <strong>sur</strong> le contexte :<br />
- pour l'amibiase: passé de dysenterie amibienne ou de séjour en pays d'endémie<br />
amibienne<br />
- pour un abcès à pyogènes: infection abdominale récente (appendicite) ou<br />
intervention abdominale dans un contexte infectieux (péritonite)<br />
- un bilan montrant des signes d'infection (leucocytose) et en cas d'amibiase une sérologie<br />
positive,<br />
- si nécessaire par ponction de l'abcès.<br />
_____<br />
Foie cardiaque<br />
C'est une distension douloureuse des éléments vasculaires du foie (veines sus-hépatiques,<br />
sinusoïdes) en amont d'une insuffisance cardiaque. On l'observe chez <strong>les</strong> insuffisants<br />
respiratoires chroniques au stade d'insuffisance cardiaque droite, et dans l'insuffisances<br />
cardiaque globale quelle qu'en soit la cause.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
- douleurs hépatiques sourdes, en point de côté,<br />
- à l'examen le foie est gros et douloureux. L'appui <strong>sur</strong> le foie provoque une distension<br />
des veines jugulaires (reflux hépato-jugulaire).<br />
Le diagnostic<br />
- est évoqué par <strong>les</strong> signes <strong>cliniques</strong> et le contexte<br />
- est affirmé par la réalisation des échographies cardiaque et hépatique.
Kyste hydatique du foie<br />
- 82 -<br />
Ecchinococcus granulosus est un ténia du chien. Les sel<strong>les</strong> du chien contaminé<br />
contiennent des œufs habituellement ingérés par <strong>les</strong> moutons. Accidentellement l'homme se<br />
contamine et l'œuf de ténia entraîne dans le foie la formation d'un kyste.<br />
Ce kyste reste souvent méconnu. Il entraîne des troub<strong>les</strong> lorsqu'il devient volumineux (il<br />
peut atteindre 20-25 cm de diamètre) ou fait effraction dans <strong>les</strong> voies biliaires.<br />
Echinoccose alvéolaire<br />
Cette parasitose observée dans le Jura et <strong>les</strong> Vosges donne une multitude de petits kystes<br />
qui entraînent une réaction inflammatoire, détruisent progressivement le foie et <strong>les</strong> voies<br />
biliaires.<br />
Bilharziose<br />
Cette parasitose très fréquente en Asie, en Egypte, entraîne d'importantes réactions<br />
inflammatoires autour des oeufs du parasite à l'intérieur du foie. Elle aboutit à des tableaux<br />
<strong>cliniques</strong> identiques à ceux des cirrhoses.<br />
-----------------
- 83 -<br />
Diabète et Obésité<br />
Diabète sucré ............84<br />
Obésité......................87
Définition<br />
- 84 -<br />
Le Diabète sucré<br />
Ethymologiquement, c’est la présence de sucre dans <strong>les</strong> urines. Actuellement la définition<br />
internationale est : Glycémie à jeun égale ou supérieure à 1,26 g/l me<strong>sur</strong>ée à 2 reprises ou<br />
supérieure à 2g/l à n’importe quel moment. Entre 1g10 et 1g26, on parle d’intolérance au<br />
glucose.<br />
Différents types de Diabète :<br />
Diabète de type 1 lié à une destruction du pancréas par un processus auto-immunitaire.<br />
Il apparaît chez le sujet jeune. Il est dit consomptif avec amaigrissement et cétosique (ne<br />
pouvant utiliser <strong>les</strong> glucides l’organisme puise l’énergie dans <strong>les</strong> graisses de réserve ce qui<br />
produit des acides cétoniques). Sa pénétration au niveau héréditaire est faible comparativement<br />
au diabète de type 2<br />
Diabète de type2 : forme la plus fréquente de diabète sucré (environ 4% de la population<br />
française métropolitaine et jusqu’à 40% dans certaines régions du monde ).<br />
Il n’est pas consomptif mais accompagne, au contraire, l’excès de poids et plus<br />
particulièrement l’obésité abdominale (syndrome métabolique). Il a une très forte composante<br />
génétique et se trouve lié à une résistance à l’action de l’Insuline, avec au début, un certain<br />
degrés de sécrétion excessive d’Insuline<br />
Diabète de type 1 à marche lente,<br />
Il est caractérisé par une période évocatrice de type 2 sans besoin obligatoire d’Insuline<br />
au début.<br />
Diabètes des régions sub-tropica<strong>les</strong> liés à des problèmes nutritionnels avec pancréatites plus ou<br />
moins calcifiantes<br />
Diabètes secondaires:<br />
- endocriniens (acromégalie, hypercorticismes hyperthyroïdie…)<br />
- ou induits par certains traitements (corticoïdes..),<br />
- hémochromatose (<strong>sur</strong>charge en fer)<br />
- Diabète des pancréatites alcooliques ou d’autre origine<br />
- Diabète secondaire à une tumeur pancréatique ou secondaire à une pancréatectomie plus ou<br />
moins partielle.<br />
Expression symptomatique :<br />
Le diabète de type 2<br />
est rarement symptomatique. On le découvre devant une complication (infarctus du<br />
myocarde par exemple), de manière systématique par un bilan de santé ou en le recherchant à<br />
cause d’un contexte personnel ou familial.<br />
Le diabète de type 1<br />
est symptomatique en raison de la carence quasi totale en Insuline.<br />
Quatre symptômes majeurs font parler de syndrome cardinal :<br />
- Amaigrissement,<br />
- Appétit renforcé ou polyphagie<br />
- Poly-urie (urines abondantes)<br />
- Polydipsie (soif excessive)
- 85 -<br />
La biologie sera typique avec :<br />
- hyperglycémie nette,<br />
- glyco<strong>sur</strong>ie et cétonurie (témoin de la présence préalable d’acétone dans le sang où on peut<br />
aussi la doser )<br />
- L’hémoglobine A1c, partie de l’hémoglobine qui se « sucre », sera élevée (normale<br />
moyenne à 6%) volontiers de l’ordre de 10 à 14% au moment du diagnostic .<br />
Complications du diabète :<br />
Les 2 formes principa<strong>les</strong> de diabète donnent grossièrement <strong>les</strong> mêmes complications avec<br />
des nuances qui seront développées ultérieurement.<br />
Complications vasculaires avant tout, l’hyperglycémie chronique étant responsable<br />
d’altérations des parois artériel<strong>les</strong>.<br />
On distingue:<br />
- la Micro-angiopathie qui touche <strong>les</strong> petits vaisseaux artériels au niveau de la rétine<br />
ce qui entraîne la rétinopathie diabétique qui peut conduire à la cécité et aussi au<br />
niveau des reins ce qui entraîne la néphropathie diabétique pouvant conduire à une<br />
insuffisance rénale complète.<br />
- A l’opposé, la Macro-angiopathie touche <strong>les</strong> grosses artères comme <strong>les</strong> coronaires<br />
et <strong>les</strong> artères des membres inférieures. Des facteurs de risque sont souvent<br />
associés : l’Hypertension artérielle et des troub<strong>les</strong> lipidiques.<br />
Tous <strong>les</strong> grands appareils peuvent être touchés comme le système nerveux qui peut présenter <strong>les</strong><br />
signes de la Neuropathie diabétique.<br />
On signalera également d’autres manifestations: infections faci<strong>les</strong>, cicatrisation longue, plaies<br />
chroniques des pieds.<br />
Il convient de remarquer le caractère non obligatoire de ces complications qui peuvent<br />
être prévenues par un traitement judicieux de la maladie avec de bonnes règ<strong>les</strong> hygiénodiététiques<br />
associées.<br />
Le coma diabétique dit acido-cétosique est une complication plus spécifique du diabète de<br />
type 1 qui témoigne de la carence extrême en Insuline. Il s’agit d’un coma calme qui est précédé<br />
de troub<strong>les</strong> évocateurs tels que nausées et vomissements avec ou sans douleur épigastrique et<br />
tendance à la respiration rapide (polypnée).<br />
On constate:<br />
- une conscience perturbée,<br />
- une déshydratation,<br />
- une odeur d’acétone de l’haleine,<br />
- et une respiration accélérée ou de type plus spécifique ( dyspnée en créneau ou<br />
dyspnée de Kusmaül )<br />
Ce coma est une urgence car le pronostic vital est en jeu .<br />
A l’inverse, on peut avoir des manifestations d’hypoglycémies qui sont liées au<br />
traitement (principalement à l’insuline mais <strong>les</strong> antidiabétiques oraux peuvent aussi être<br />
concernés).<br />
Les principaux symptômes sont:<br />
- une sensation de fringale,<br />
- des sueurs,<br />
- un certain degré d’agitation voire d’agressivité,<br />
- des troub<strong>les</strong> sensoriels<br />
- et parfois on peut aboutir à un coma souvent agité avec hyper-réflectivité.<br />
C’est aussi une véritable urgence devant conduire à la prescription de glucose
- 86 -<br />
Les traitements<br />
1) La diététique :<br />
Elle doit être adaptée au poids et aux dépenses énergétiques du patient<br />
Elle sera toujours équilibrée avec une ration de glucides normale. Dans le diabète de type<br />
2, elle sera restrictive.<br />
2) L’exercice physique :<br />
C’est un élément important car il augmente l’efficacité du traitement en augmentant la<br />
sensibilité à l’insuline. Bien évidemment, il doit être adapté aux capacités du patient<br />
3) Les médicaments :<br />
• Dans le diabète de type 1ou en cas de carence insulinique majeure<br />
On a l’obligation d’utiliser l’insuline dont il existe plusieurs types: rapide, semi lente,<br />
semi lente mixée et lente. L’insuline s’administre par voie sous cutanée par « stylo » injecteur<br />
ou par l’intermédiaire d’une pompe.<br />
Les insulines utilisées sont des insulines humaines produites par génie génétique mais de<br />
plus en plus on a recours à des analogues de l’insuline.<br />
Les modalités d’administration sont multip<strong>les</strong>: Insuline semi-lente mixée ou non matin et<br />
soir, Insuline rapide matin et midi et semi-lente le soir, schéma du basal-bolus comportant une<br />
insuline rapide avant <strong>les</strong> 3 principaux repas et une insuline lente (actuellement 2 analogues sont<br />
utilisab<strong>les</strong>) qui as<strong>sur</strong>e le contrôle de la glycémie à jeun et, enfin, pompe à infusion sous-cutanée<br />
voire intra abdominale.<br />
Il est conseillé de varier <strong>les</strong> points d’injection.<br />
La posologie de l’insuline est déterminée à partir des contrô<strong>les</strong> glycémiques capillaires<br />
pluri-quotidiens et le taux de l’hémoglobine A1c .<br />
b) Dans le diabète de type 2,<br />
On utilise, au moins pendant plusieurs années, un traitement par voie orale. Il existe<br />
plusieurs médicaments de mode d’action variée.<br />
On distingue:<br />
- <strong>les</strong> insulino-sensibilisateurs:<strong>les</strong> biguanides et <strong>les</strong> thiazolidines-diones ou glitazones,<br />
- <strong>les</strong> stimulants de la sécrétion insulinique : sulfamides hypoglycémiants et glinides,<br />
- <strong>les</strong> retardateurs de l’absorption des glucides comme l’acarbose.<br />
Plus récemment sont apparus le GLP1 ou Glucagon Like Peptide qui est injectable et des<br />
inhibiteurs des Diphényl-Dipeptidases qui retardent la dégradation du GLP1 et qui se prennent<br />
par voie orale .<br />
L’Insuline est parfois nécessaires au bout de quelques années.<br />
Les modalités de traitement font l’objet de recommandations nationa<strong>les</strong> se basant<br />
principalement <strong>sur</strong> le taux d’Hémoglobine A1c .<br />
La <strong>sur</strong>veillance :<br />
- Le traitement en lui-même nécessite une <strong>sur</strong>veillance basée <strong>sur</strong> la me<strong>sur</strong>e de la glycémie<br />
capillaire et de l’hémoglobine A1c, le patient devant acquérir <strong>les</strong> connaissances permettant<br />
son autonomie pour l’essentiel ;<br />
- La <strong>sur</strong>veillance permettant d’évaluer le retentissement de la maladie et de prévenir<br />
<strong>les</strong> complications: vérifier chaque année le Fond de l’œil, la micro-albuminurie, l’appareil<br />
cardio-vasculaire et le système nerveux: étude des réflexes, de la sensibilité superficielle<br />
avec le micro-filament et de la sensibilité profonde au diapason. L‘examen des pieds est<br />
aussi indispensable.
- 87 -<br />
L’Obésité<br />
Elle se définit par un indice de masse corporelle supérieur à 30.<br />
L’IMC ou BMI (Body Mass Index des anglo-saxons) correspond au poids exprimé en kilos<br />
divisé par la taille exprimée en mètre et élevée au carré.<br />
Un IMC à 30 est celui d'un individu de 1,60 m ayant un poids supérieur à 75 kilogrammes.<br />
La situation évolue rapidement dans <strong>les</strong> pays industrialisés: en France l’obésité concerne plus de<br />
12% de la population, soit deux fois plus que dans <strong>les</strong> années 80. Aux USA, ce chiffre est compris<br />
entre 25 et 30 % .<br />
La simple <strong>sur</strong>charge pondérale correspond à un IMC compris entre 25 et 30 et représente<br />
environ 20 % de la population.<br />
Ce phénomène d'augmentation du poids des individus est lié aux changements de mode de vie<br />
en faveur du style citadin comprenant la restauration rapide. Cela conduit malheureusement à<br />
l’abandon des habitudes alimentaires rustiques et à une diminution de l’activité physique.<br />
Il s’agit avant tout d’une accumulation de graisses de réserve qui correspond à l’énergie<br />
ingérée et non consommée. Rappelons que la composition corporelle de la femme est de 30% de<br />
graisse, l’homme étant plus musclé et comportant 20% de graisse.<br />
En fait, quelque soit la forme ou la cause d’une obésité le phénomène central réside dans une<br />
inadaptation du comportement alimentaire au regard des besoins énergétiques. Il s’agit donc<br />
d’une maladie du comportement alimentaire.<br />
Le risque principal est à la fois vasculaire (Hypertension Artérielle) et métabolique (Diabète et<br />
anomalies lipidiques) ; ces risques deviennent majeurs lorsque la graisse se répartit au niveau<br />
abdominal et on parlera alors de syndrome métabolique lorsque le tour de taille dépassera 1 m chez<br />
l’homme et 92 cm chez la femme et quand s’associeront une partie des éléments suivants: HTA,<br />
diabète ou intolérance au glucose, hypertriglycéridémie avec éventuellement stéatose hépatique (dépôt<br />
de graisse).<br />
Physiopathologie :<br />
- L’obésité dite commune est liée à un trouble du comportement alimentaire pouvant être<br />
une simple inadéquation parfois modeste entre <strong>les</strong> besoins et <strong>les</strong> aliments ingérés. Il peut aussi<br />
exister des comportements plus pathologiques à fort support psychologique: grignotage,<br />
boulimie …<br />
- Il existe des obésités génétiques liées à la mutation d’un seul gène comme celui de la Leptine<br />
ou celle de son récepteur. C’est très rare.<br />
- Certains médicaments favorisent la prise de poids: l’insuline, <strong>les</strong> glitazones, <strong>les</strong><br />
neuroleptiques, le lithium, certains stéroïdes sexuels ...<br />
Les complications :<br />
El<strong>les</strong> sont nombreuses, souvent proportionnel<strong>les</strong> à l’importance de la <strong>sur</strong>charge mais<br />
aussi à la répartition des graisses.<br />
Respiratoires:<br />
Simple essoufflement à l’effort ou dyspnée plus permanente, ronflement avec ou sans<br />
apnées du sommeil dont on sait qu’el<strong>les</strong> sont génératrices de fatigue et d’endormissements<br />
diurnes parfois très dangereux.<br />
On peut évoluer vers des épisodes d’insuffisance respiratoire aiguë à l’occasion<br />
d’infection bronchique mais aussi vers une insuffisance respiratoire chronique.
- 88 -<br />
Cardio-vasculaires:<br />
Avant tout l’hypertension artérielle qui est 2 fois plus fréquente que dans la population<br />
non obèse (on passe de 10 à 20 %). Elle atteint 50 % des patients présentant une obésité<br />
abdominale. Les risques sont, en l’absence de traitement efficace, l’insuffisance cardiaque et <strong>les</strong><br />
accidents vasculaires cérébraux ; la prévalence des accidents coronariens est amplifiée .<br />
Un élément encourageant est l’amélioration de la situation lors d’une perte de poids de<br />
l’ordre de 5 à 10 % du poids de départ<br />
Le diabète:<br />
Plus fréquent lorsque l’obésité est de type abdominal. Pour plus de détail se reporter au<br />
chapitre <strong>sur</strong> le diabète. De manière intéressante, on relève aussi qu’une perte de poids modérée<br />
va entraîner une nette amélioration<br />
Les complications articulaires :<br />
Il s’agit avant tout d’une arthrose prématurée qui touche principalement <strong>les</strong> articulations<br />
portantes (genoux, hanches )<br />
Avant de traiter par des prothèses articulaires il est recommandé de maigrir.<br />
Les cancers:<br />
Chez l’homme, le cancer de la prostate et celui du colon sont plus fréquents .<br />
Chez la femme, le cancer du sein et celui du corps utérin sont plus fréquents<br />
Une attention toute particulière est donc souhaitable à ce sujet chez <strong>les</strong> patients obèses<br />
Autres complications :<br />
On doit citer une plus grande prévalence des pancréatites aiguës, de la lithiase biliaire,<br />
des infections cutanées etc…<br />
Traitement :<br />
- La diététique: elle doit être équilibrée, comme chez le sujet de poids normal mais doit être<br />
restrictive de façon modérée. Par exemple, si l’enquête alimentaire indique des apports de<br />
l’ordre de 2500 KCalories, on pourra proposer 1800 KCalories<br />
- L’activité physique adaptée au patient mais devant comporter au minimum 45 minutes<br />
de marche à bonne allure 3 fois par semaine ou une équivalence de dépense énergétique<br />
- Les médicaments: on dispose de<br />
- Xénical qui diminue l’absorption des graisses,<br />
- de Sibutral qui a un effet <strong>sur</strong> l’appétit et aussi <strong>sur</strong> la dégradation des graisses<br />
- de l’Acomplia qui agit <strong>sur</strong> le comportement alimentaire en se fixant <strong>sur</strong> <strong>les</strong> récepteurs<br />
endo-canabinoïdes cérébraux .<br />
Ces différents médicaments ont une certaine activité mais aussi des effets<br />
secondaires. Ils sont par ailleurs coûteux et non remboursés sauf pour Acomplia dans<br />
certaines circonstances<br />
- Les méthodes collectives: basées <strong>sur</strong> la dynamique de groupe.<br />
- La chirurgie (anneau gastrique ou court-circuit intestinal) donne <strong>les</strong> meilleurs résultats<br />
avec un effet qui perdure à moyen terme mais elle doit répondre à des critères stricts de<br />
sélection.
- 89 -<br />
Urologie et Néphrologie<br />
- Lithiase urinaire .............................................................................................90<br />
- Adénome de la prostate .................................................................................91<br />
- Cancer de la prostate .....................................................................................92<br />
- Rétention aiguë d'urines ................................................................................93<br />
- Prostatite ........................................................................................................93<br />
- Cystite ............................................................................................................94<br />
- Pyélonéphrite .................................................................................................95<br />
- Cancer du rein ................................................................................................96<br />
- Cancer du testicule .........................................................................................96<br />
Les textes de Néphrologie sont en cours de validation.
Définition :<br />
- 90 -<br />
Lithiase urinaire<br />
Lithiase vient du grec «lithos», la pierre. Elle correspond à la présence d'un ou plusieurs<br />
calculs dans <strong>les</strong> voies urinaires.<br />
Mécanismes :<br />
Les calculs se forment à partir de substances cristallines qui précipitent dans <strong>les</strong> voies<br />
urinaires. Les plus fréquentes sont <strong>les</strong> lithiases calciques, <strong>les</strong> lithiases oxaliques, et <strong>les</strong> lithiases<br />
uriques (observées dans la goutte). La cristallisation de ces substances dans <strong>les</strong> urines est<br />
fonction de leur taux urinaire qui dépend entre autres de l'hydratation, de l'alimentation du<br />
patient et du pH urinaire.<br />
Signes <strong>cliniques</strong> :<br />
- la colique néphrétique révèle souvent une lithiase de la voie excrétrice.<br />
C'est une crise douloureuse due à la distension aiguë des cavités réna<strong>les</strong>.<br />
La douleur, brutale, très intense, unilatérale, part de l'angle costo-lombaire, irradie vers<br />
<strong>les</strong> organes génitaux externes et la racine de la cuisse. Elle évolue par ondes qui correspondent<br />
aux contractions de l'uretère. Il n'y a pas de position antalgique.<br />
Il peut y avoir des signes digestifs associés comme des vomissements et/ou des signes<br />
urinaires à type de brûlures et de pollakiurie. Ces signes peuvent avoir une signification<br />
importante dans la localisation d’un calcul (jonction urétéro-vésicale). Il n'y a pas de fièvre, à<br />
moins d'infection urinaire associée (pyélo-néphrites).<br />
- une hématurie macroscopique accompagne rarement une colique néphrétique.<br />
Complications :<br />
Diagnostic :<br />
- l'infection urinaire donne lieu à une pyélonéphrite obstructive,<br />
- le blocage du calcul dans l'uretère, qui doit être levé urgence pour prévenir la destruction du<br />
rein en amont.<br />
- l’anurie dans le cadre d'une atteinte bilatérale (rare) ou avec un rein unique fonctionnel.<br />
Orienté par la clinique il est confirmé par <strong>les</strong> examens complémentaires :<br />
Le couple ASP échographie est la référence.<br />
- abdomen sans préparation (ASP): présence d'une opacité <strong>sur</strong> le trajet de l'uretère en cas<br />
de calcul radio-opaque, sachant que <strong>les</strong> calculs d’acide urique sont radiotransparents.<br />
Attention au niveau pelvien, au diagnostic différentiel avec <strong>les</strong> phlébolithes.<br />
- échographie : dilatation pyélo-calicielle (<strong>les</strong> cavités du rein) en amont du calcul bloqué.<br />
D’autres examens d’imagerie peuvent se discuter :<br />
- le scanner spiralé non injecté est souvent indiqué à notre époque en urgence en Centre<br />
Hospitalier. Il a l’avantage de mettre en évidence tous <strong>les</strong> calculs quelle que soit leur nature<br />
ainsi que le retentissement au niveau du haut appareil urinaire. Sa lecture n’est cependant<br />
pas toujours facile.<br />
- l’urographie intraveineuse est d’indication plus rare à notre époque.<br />
Traitement :<br />
L'urgence est de traiter la colique néphrétique et ce, avant même d'avoir confirmer le<br />
diagnostic de lithiase. On donne des anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), voire des<br />
morphiniques en association ou non avec des antispasmodiques.
- 91 -<br />
Le traitement curatif est :<br />
- médical: deux objectifs :<br />
- permettre ou favoriser l’élimination spontanée des calculs ce qui correspond à plus<br />
de 70 % des cas (anti-inflammatoires, antispasmodiques, boissons abondantes).<br />
- dissolution du calcul en alcalinisant <strong>les</strong> urines et par une cure de diurèse >2 l/j avec<br />
prise de boissons réparties <strong>sur</strong> tout le nycthémère (24h) en cas de calcul d’acide<br />
urique.<br />
- chirurgical mini-invasif: en cas de complication ou de résistance au traitement médical,<br />
on peut être amené à discuter la place d’un traitement visant à retirer le calcul de façon<br />
contrôlée soit par voie endoscopique (urétéroscopie) soit par voie externe (lithotritie<br />
extracorporelle). Le choix de la technique dépendra de la position et de la nature du calcul.<br />
____<br />
Adénome de la prostate<br />
C'est une tumeur bénigne qui se développe dans la portion centrale de la prostate et qui touche<br />
80 % des hommes de plus de 55 ans. A noter que physiologiquement la prostate augmente de volume<br />
avec l'âge.<br />
Signes <strong>cliniques</strong> : deux catégories : obstructifs et irritatifs.<br />
• Les signes obstructifs sont dus à l'adénome qui comprime l'urètre dans sa traversée de la<br />
prostate:<br />
- dy<strong>sur</strong>ie (difficulté à uriner)<br />
- vidange vésicale incomplète traduite par un résidu post-mictionnel qui entraîne une<br />
pollakiurie (augmentation diurne et nocturne de la fréquence mictionnelle)<br />
- jet faible<br />
- impériosité mictionnelle (besoin d'uriner urgent, brutal et difficile à contenir)<br />
• Les signes irritatifs sont dus au retentissement de l’adénome <strong>sur</strong> la vessie (vessie de lutte) :<br />
- pollakiurie<br />
- impériosité mictionnelle<br />
- fuites par impériosités.<br />
L'adénome peut être compliqué<br />
- d'une rétention aiguë d'urine.<br />
- de lithiases vésica<strong>les</strong><br />
- d’hématurie<br />
- d’incontinence urinaire par regorgement = rétention chronique.<br />
Diagnostic :<br />
- Au toucher rectal la prostate est augmentée de volume, symétrique et souple.<br />
- L’échographie abdominale et/ou transrectale apprécie le volume et le retentissement <strong>sur</strong><br />
la vessie et le haut appareil urinaire.<br />
- Le dosage du PSA (prostatic specific antigene) est normal ou parfois augmenté, mais la<br />
fraction PAS libre/PSA totale est toujours normale. Si le dosage de la fraction est à la<br />
limite on réalise une biopsie afin de s'as<strong>sur</strong>er qu'il ne s'agisse pas d'un cancer.
Traitement :<br />
- 92 -<br />
- Le traitement médical est essentiellement symptomatique par alpha-bloquants, inhibiteurs<br />
de la 5-alpha-réductase, certaines plantes médicina<strong>les</strong>. Il n’a de place qu’en dehors des<br />
complications.<br />
- Le traitement chirurgical consiste en l'exérèse (l'ablation) de la partie centrale de la<br />
prostate où il y a l'adénome. Il est proposé en fonction du retentissement <strong>sur</strong> l’appareil<br />
urinaire en particulier s'il y a des complications dues à l’obstruction de l'urètre et en cas<br />
d’échec des thérapeutiques médica<strong>les</strong> donnant lieu à un retentissement <strong>sur</strong> la qualité de vie<br />
du patient.<br />
________<br />
Cancer de la prostate<br />
C'est un adénocarcinome (c'est à dire une tumeur maligne glandulaire) qui <strong>sur</strong>vient le plus<br />
souvent chez l'homme de plus de 50 ans. On met actuellement l'accent <strong>sur</strong> le dépistage individuel par<br />
le toucher rectal et le dosage du PSA.<br />
Les signes <strong>cliniques</strong>:<br />
Lorsqu'ils apparaissent la tumeur est déjà à un stade avancé.<br />
Ce sont le plus souvent:<br />
- dy<strong>sur</strong>ie<br />
- pollakiurie.<br />
Les premières manifestions peuvent être des complications :<br />
- une rétention aiguë d'urine,<br />
- une rétention chronique d'urine découverte derrière un tableau d'insuffisance rénale<br />
- une infection urinaire<br />
- des douleurs osseuses ou des fractures "pathologiques" (en dehors d'un traumatisme) du fait<br />
de métastases osseuses<br />
Diagnostic :<br />
- Le toucher rectal perçoit au niveau de la prostate une masse indurée, irrégulière en cas de<br />
KP localement évolué. Le plus souvent, au stade précoce, le toucher rectal est normal.<br />
- Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique), oriente l’indication d’une biopsie<br />
prostatique. Il a aussi une certaine valeur pronostique. En effet si elle est élevée cela signe<br />
en général une mauvaise évolution.<br />
- La biopsie prostatique impose le diagnostic. 6 à 12 prélèvements sont faits sous<br />
échographie et sous anesthésie locale pour avoir un échantillon représentatif de toute la<br />
prostate.<br />
Traitement et Evolution:<br />
Le bilan estime le degré d'extension (donc de gravité) du cancer.<br />
- Si le cancer est localisé on enlève la prostate (prostatectomie totale) en associant ou non de<br />
la radiothérapie.<br />
- Si le cancer est déjà à un stade avancé le traitement vise à l'empêcher de s'étendre. Il<br />
associe souvent radiothérapie et hormonothérapie (castration chimique par analogues de la<br />
LH-RH ± anti-androgènes).<br />
________________
- 93 -<br />
La rétention aiguë d'urine<br />
Il s'agit de l'impossibilité brutale et totale d'uriner du fait d'un obstacle à l'évacuation de la<br />
vessie. On parle aussi de rétention vésicale complète à début brutal. C'est une urgence thérapeutique.<br />
Causes:<br />
- Obstacle à l'évacuation de la vessie <strong>sur</strong> la voie urinaire (urètre++) dû<br />
- à une compression par une lésion du col de la vessie ou de la prostate : l’adénome de la<br />
prostate est la cause la plus fréquente chez l’homme ;<br />
- Une lithiase urinaire bloquée dans l’urètre peut être en cause.<br />
- Chez la femme, ce diagnostic est exceptionnel et relève a priori d’une compression de<br />
l’urètre par un élément de prolapsus.<br />
Signes <strong>cliniques</strong> :<br />
Diagnostic :<br />
- impossibilité douloureuse d'uriner<br />
- besoin d'uriner permanent mais émissions de seulement quelques gouttes<br />
A l'examen de l'abdomen on met en évidence par la palpation et/ou la percussion un globe<br />
vésical: la vessie distendue donne une masse hypogastrique convexe vers le haut, tendue,<br />
rénitente, mate et dont la palpation augmente le besoin d'uriner. Cette palpation du globe<br />
vésical peut être douloureuse.<br />
Il repose <strong>sur</strong> la clinique. Dans le doute l'échographie montre la vessie distendue.<br />
Il ne faut pas confondre la rétention d'urine avec l'anurie qui est l'absence de production<br />
d'urine dans certaines formes d'insuffisance rénale.<br />
Traitement :<br />
Définition<br />
L'important est de rechercher la cause !!<br />
L'urgence consiste à drainer <strong>les</strong> urines en posant, soit une sonde par l'urètre (aisé chez la<br />
femme, le sondage est un acte médical chez l'homme), soit un cathéter dans la vessie par voie<br />
sus pubienne trans-cutanée. Contre-indication à ce mode de drainage : <strong>les</strong> patients sous anticoagulants.<br />
Facteurs de risque<br />
Ultérieurement on traite la cause lorsque cela est possible.<br />
____________<br />
Prostatite aiguë<br />
Infection bactérienne de la prostate. Elle est associée aux infections du système urinaire.<br />
- hypertrophie bénigne de la prostate (adénome prostatique)<br />
- cystite récente<br />
- rétrécissement urétral<br />
- sondage urinaire
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Diagnostic<br />
- 94 -<br />
Tout se déroule dans un tableau brutal avec :<br />
- douleur périnéale, éjaculation douloureuse, pesanteur sus-pubienne,<br />
- brûlures mictionnel<strong>les</strong>, pollakiurie, dy<strong>sur</strong>ie<br />
- fièvre >39°C, frissons,<br />
- pyurie et hématurie microscopique,<br />
Au toucher rectal la prostate est très douloureuse et augmentée de volume, succulente.<br />
- La clinique est évocatrice.<br />
- Biologie: syndrome infectieux avec leucocytose, augmentation de la VS et de la CRP.<br />
- L'examen cyto-bactétiologique des urines (ECBU) montre des leucocytes et des bactéries;<br />
l'uroculture en précise le type.<br />
- La plupart du temps l’origine est urinaire et Escherichia coli est en cause.<br />
On recherche des facteurs favorisants: parfois une MST (Maladie Sexuellement<br />
Transmissible) est en cause (infection à Chlamydia par exemple).<br />
Traitement<br />
Définition<br />
- Antibiothérapie per os pendant trois semaines.<br />
- En cas de <strong>maladies</strong> sexuellement transmissible (MST) on traite aussi <strong>les</strong> partenaires.<br />
- NB : éviter le sondage.<br />
____________<br />
Cystite<br />
C’est une inflammation de la paroi la vessie du fait d'une infection urinaire basse par une<br />
colonisation bactérienne rétrograde Elle est fréquente, <strong>sur</strong>tout chez la femme du fait de la<br />
brièveté de l'urètre qui s’abouche dans le périnée, zone où <strong>les</strong> bactéries sont nombreuses.<br />
Facteurs de risque<br />
- <strong>les</strong> rapports sexuels qui augmentent <strong>les</strong> infections par ses propres bactéries (ce ne sont pas<br />
des MST)<br />
- <strong>les</strong> troub<strong>les</strong> intestinaux : constipation<br />
- trop ou pas assez d’hygiène (trop d’hygiène tue <strong>les</strong> bactéries saprophytes qui ont un rôle<br />
protecteur)<br />
- le diabète car <strong>les</strong> bactéries utilisent le sucre<br />
- <strong>les</strong> modifications hormona<strong>les</strong><br />
- des antécédents de cystite car 50% récidivent.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
- des brûlures mictionnel<strong>les</strong> : on parle d’uriner des lames de rasoir<br />
- pollakiurie<br />
- pyurie (urines troub<strong>les</strong>, parfois malodorantes)<br />
- hématurie terminale<br />
- pesanteur sus-pubienne s’il y a persistance d’un résidu vésical post-mictionnel.<br />
Dans une cystite il n'y a pas de fièvre ni de douleurs lombaires: leur apparition est le fait<br />
d'une extension de l'infection aux voies urinaires hautes (pyélonéphrite).
Diagnostic<br />
- La clinique est évocatrice.<br />
- 95 -<br />
- L’ECBU (examen cytobactériologique des urines) confirme le diagnostic si on retrouve<br />
plus de 1.000.000 colonies/mL et plus de 3000 leucocytes altérés/ml.<br />
Chez l’homme il faut penser à rechercher une cause urologique.<br />
La bactérie la plus souvent en cause est Escherichia coli.<br />
Traitement<br />
Antibiothérapie: le choix de l’antibiotique est fonction de la bactérie en cause et de<br />
l’antibiogramme (quinolones en séquences brèves).<br />
___________<br />
Pyélonéphrite aiguë<br />
Définition<br />
Il s’agit d'infection urinaire haute, du bassinet (pyélite) et du parenchyme rénal (néphrite).<br />
Il y a une pénétration tissulaire des bactéries qui ne se limitent plus à l’urothélium. La bactérie<br />
la plus souvent en cause est Escherichia coli.<br />
Elle est rare mais c’est une urgence infectieuse médicale.<br />
Etiologie<br />
Il peut s'agir:<br />
- d'une complication de cystite,<br />
- d'une infection par voie hématogène dans le cadre d'une septicémie (dont on doit rechercher<br />
la prote d'entrée)<br />
- d'une infection en amont d'un obstacle <strong>sur</strong> l'uretère (le plus souvent un calcul)<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
- douleur lombaire unilatérale<br />
- une fièvre > 39°C,<br />
- des signes communs avec la cystite comme la pyurie, <strong>les</strong> brûlures mictionnel<strong>les</strong>, la<br />
pollakiurie.<br />
- des vomissements,<br />
- une altération de l’état général.<br />
Certains signes peuvent être observés: à la palpation un gros rein et une défense<br />
abdominale, une douleur lombaire à la palpation ou la percussion.<br />
Diagnostic<br />
- Il y a un syndrome infectieux: augmentation du taux des leucocytes polynucléaires,<br />
augmentation de la VS et de la CRP.<br />
- L' ECBU (examen cyto-bactétiologique des urines) montre des leucocytes et des bactéries;<br />
l'uroculture en précise le type.<br />
- La plupart du temps l’origine est urinaire et Escherichia coli est en cause.<br />
On recherche la cause par des examens complémentaires : échographie, UIV, scanner et<br />
urétrocystographie rétrograde.<br />
Traitement<br />
- Antibiothérapie. Hospitalisation si l'infection est sévère ou résiste au traitement médical<br />
instauré faisant craindre la <strong>sur</strong>venue de complications.<br />
- En cas de pyélonéphrite obstructive, le traitement médical doit être associé à un geste de<br />
drainage de la voie excrétrice concernée.
- 96 -<br />
Cancer du rein<br />
Le cancer du rein est souvent détecté devant une hématurie, ou par hasard au cours d'un bilan de<br />
santé où à l'occasion d'une échographie ou d'un scanner demandé pour toute autre raison que la<br />
suspicion d'une tumeur réna<strong>les</strong>.<br />
Signes <strong>cliniques</strong> :<br />
- hématurie totale, isolée ou récidivante<br />
- parfois une varicocèle gauche (dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique)<br />
- rarement c'est la découverte d'un gros rein à la palpation de la région costo-lombaire<br />
Diagnostic :<br />
- L'échographie montre une tumeur parenchymateuse hétérogène.<br />
Il faut noter que toute tumeur du parenchyme rénal avec ces caractéristiques est a priori<br />
suspecte d’être un cancer du rein.<br />
- Le scanner thoraco-abdomino-pelvien fait le bilan de l'extension loco-régionale et recherche<br />
des métastases.<br />
Le résultat du bilan d'extension est codé selon la classification TNM.<br />
Traitement :<br />
- chirurgical néphrectomie totale ou partielle.<br />
- médical par immunothérapie.<br />
- La radiothérapie et la chimiothérapie sont ici inefficaces.<br />
_________<br />
Le cancer du testicule<br />
Cancer rare qui représente environ 1% des cancers chez l’homme ; il <strong>sur</strong>vient <strong>sur</strong>tout entre 20 et<br />
35 ans<br />
Facteur de risque :<br />
L'ectopie testiculaire (testicule pas ou mal descendu lors de son développement) même<br />
lorsqu'elle a été traitée.<br />
Signes <strong>cliniques</strong> :<br />
C'est en général la découverte d'une masse par le patient qui l'amène à consulter:<br />
- augmentation progressive et indolore d'une bourse (bourse froide chronique)<br />
- avec masse intra scrotale indurée, irrégulière et indolore<br />
- parfois une gynécomastie (augmentation de la glande mammaire, toujours <strong>sur</strong>prenante pour<br />
un homme)<br />
Une hémorragie intra tumorale peut être la circonstance de découverte.<br />
Le cancer peut être découvert dans le cadre d'un bilan cherchant l'origine d'une stérilité.<br />
Diagnostic :<br />
- L'échographie intra-scrotale caractérise le siège et l'aspect de la tumeur.<br />
- L'élévation des taux des marqueurs tumoraux comme béta-HCG, alpha-foeto protéine ou<br />
encore le LDH.<br />
- Le scanner abdominal et thoracique recherche des métastases ganglionnaires, hépatiques et<br />
pulmonaires.<br />
On ne fait pas de ponction-biopsie du testicule car il y a un risque d'invasion tumorale<br />
du scrotum. Il faut savoir que <strong>les</strong> tumeurs bénignes du testicule sont très rares.
- 97 -<br />
Evolution et traitement :<br />
Le traitement est le plus souvent une orchidectomie (ablation du testicule) au pli inguinal<br />
associée à un curage ganglionnaire. Une prothèse testiculaire en silicone est mise en place. Dans<br />
certains cas on fait une radiothérapie et une polychimiothérapie.<br />
90%.<br />
En général ce cancer a une bonne évolution avec un taux de <strong>sur</strong>vie à 5 ans atteignant <strong>les</strong><br />
____
- 98 -<br />
<strong>Notions</strong> <strong>cliniques</strong> de Gynécologie<br />
- Fibrome...........................................................................................................99<br />
- Salpingite......................................................................................................100<br />
- Grossesse extra-utérine.................................................................................101<br />
- Cancer du sein ..............................................................................................102<br />
- Cancer du col................................................................................................103<br />
- Cancer du corps ............................................................................................104<br />
- Cancer de l'ovaire .........................................................................................105
Définition<br />
- 99 -<br />
Fibrome utérin<br />
Tumeur bénigne bien limitée développée à partir du myomètre. C’est une masse dure,<br />
arrondie, de volume variable, et de siège sous-séreux, interstitiel (intramyométrial) ou sous<br />
muqueux.<br />
Mécanismes<br />
Le fibrome se développe sous l’influence hormonale des oestrogènes.<br />
Circonstances de découverte<br />
- Le fibrome sous muqueux est révélé par des ménorragies (règ<strong>les</strong> abondantes).<br />
- Un fibrome sous séreux ou interstitiel donne des sensations de pesanteur pelvienne et parfois<br />
des troub<strong>les</strong> urinaires (pollakiurie).<br />
- souvent le fibrome est asymptomatique, découvert fortuitement lors d’une échographie, d’une<br />
intervention chirurgicale, ou lors de complications.<br />
- la dégénérescence bénigne est très fréquente, la dégénérescence maligne (sarcome) est très<br />
exceptionnelle.<br />
Diagnostic<br />
- L’échographie pelvienne permet de visualiser la tumeur, son siège, le nombre et la taille des<br />
fibromes. Elle permet aussi de rechercher une hypertrophie endométriale pouvant être<br />
associée.<br />
- IRM si échographe non contributive.<br />
- Biologie : une anémie peut être constatée <strong>sur</strong> la NFS en cas de saignement.<br />
Evolution<br />
Le fibrome utérin peut entraîner de nombreuses complications.<br />
- compression des organes de voisinage (vessie et rectum).<br />
- complications de la grossesse : infertilité, fausses couches spontanées (FCS) à<br />
répétition, risque de prématurité, hémorragie de la délivrance, présentation dystocique<br />
(le bébé ne se présente pas par la tête).<br />
- torsion de fibrome (rare)<br />
- nécrobiose aseptique : <strong>sur</strong>venue brutale de violentes douleurs par ischémie du<br />
fibrome. Image en cocarde avec une zone de nécrose centrale à l’échographie.<br />
Traitement<br />
Abstention de traitement si le fibrome est asymptomatique.<br />
- Médical :<br />
- traitement progestatif (diminue <strong>les</strong> saignements si hyperplasie de l’endomètre)<br />
- agonistes de la LH-RH (action <strong>sur</strong> l’hyperplasie endométriale et <strong>sur</strong> le développement<br />
des fibromes)<br />
- traitement de la carence martiale.<br />
- Chirurgical :<br />
- myomectomie faite par hystéroscopie opératoire pour la résection des fibromes sous<br />
muqueux (traitement conservateur) et coelioscopie pour la résection des fibromes sous<br />
séreux. Les fibromes interstitiels sont plus diffici<strong>les</strong> d’accès chirurgical.<br />
- hystérectomie : si il y a plusieurs fibromes, traitement efficace mais non conservateur.<br />
- Imagerie interventionnelle (fibromes interstitiels) :<br />
- embolisation,<br />
- ultrasons focalisés
Définition<br />
Mécanismes<br />
- 100 -<br />
Salpingite<br />
Infection aiguë ou chronique des trompes, ascendante à partir du vagin ou du col utérin.<br />
La salpingite touche <strong>sur</strong>tout des femmes jeunes ayant de multip<strong>les</strong> partenaires sexuels, un<br />
dispositif intra-utérin (stérilet..) , et/ou des antécédents de <strong>maladies</strong> sexuellement transmissib<strong>les</strong>.<br />
La salpingite est majoritairement due à des infections bactériennes à Chlamydia<br />
trachomatis et à Gonocoque.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
- fièvre<br />
- douleur pelvienne<br />
- leucorrhées sa<strong>les</strong><br />
- métrorragies<br />
Diagnostic<br />
- Toucher vaginal : mobilisation utérine douloureuse<br />
- Biologie : hyperleucocytose visible <strong>sur</strong> une NFS, et CRP augmentée.<br />
- La coelioscopie peut être nécessaire pour faire le bilan, visualisant <strong>les</strong> trompes<br />
inflammatoires, souvent associées à des abcès et à des adhérences pelviennes. Elle permet<br />
aussi de faire des prélèvements à visée bactériologique, et elle peut avoir un rôle<br />
thérapeutique (adhésiolyse et drainage des éventuels abcès).<br />
Evolution<br />
Les complications majeures de la salpingite sont la stérilité tubaire et la grossesse extrautérine<br />
(GEU).<br />
Traitement<br />
La patiente doit être hospitalisée.<br />
- Traitement étiologique : antibiothérapie intraveineuse (pénicilline et fluoroquinolones).<br />
- Traitement symptomatique : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).<br />
- Prise en charge du (des) partenaire(s) sexuel(s) : bilan des infections sexuellement<br />
transmissib<strong>les</strong> (IST), et antibiothérapie.
Définition<br />
- 101 -<br />
Grossesse extra-utérine (GEU)<br />
La grossesse extra-utérine (ou nidation ectopique) est l’implantation et l’évolution de l’œuf<br />
en dehors de la cavité utérine.<br />
Les trois quarts des GEU se situent dans l’ampoule tubaire.<br />
Facteurs de risque<br />
Le tabagisme, l’âge de la femme, ses antécédents de GEU, d’infections génita<strong>les</strong>, de<br />
péritonite et de chirurgie pelvienne sont <strong>les</strong> principaux facteurs de risque.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Diagnostic<br />
Traitement<br />
- douleurs pelviennes permanentes latéralisées spécifiques : douleur à la mobilisation<br />
utérine, douleur à la décompression (suspicion de rupture tubaire) et défense<br />
abdominale.<br />
- métrorragies sépia peu abondantes.<br />
- signes d’hémopéritoine (douleurs abdomina<strong>les</strong> de <strong>sur</strong>venue brutale avec scapulalgies,<br />
lipothymies, tension artérielle basse)<br />
- Spéculum : permet de mettre en évidence des métrorragies endo-utérines et de voir le<br />
col utérin d’aspect gravide.<br />
- Toucher vaginal : masse latéro-utérine douloureuse et douleur à la mobilisation utérine.<br />
- Toucher rectal : cul de sac de Douglas bombant.<br />
- Dosage des β-HCG : β-HCG positives (supérieures à 1500UI/ml).<br />
- Echographie endovaginale : on y voit le corps jaune, l’endomètre gravide, un sac<br />
gestationnel extra-utérin rarement visible, un hématosalpinx, et parfois un épanchement<br />
péritonéal.<br />
C’est une urgence, le pronostic vital est en jeu. La patiente est hospitalisée.<br />
- Traitement chirurgical par coelioscopique : permet la salpingectomie (radicale) ou la<br />
salpingotomie (traitement conservateur) et l’envoi des pièces en anatomopathologie.<br />
- Traitement médical : injection unique de Méthotrexate intramusculaire (arrête la<br />
grossesse)<br />
- Surveillance : on vérifie que le taux de β-HCG décroit jusqu’à la négativation.<br />
- si saignement et si la femme est Rhésus négatif : injection de gammaglobulines anti-D<br />
(pour qu’il n’y ait pas une allo-immunisation rhésus).
Définition<br />
- 102 -<br />
Cancer du sein<br />
C’est le plus fréquent des cancers de la femme, avec un pic entre 50 et 70 ans.<br />
C'est un adénocarcinome (cancer des glandes) ; selon son extension il faut d'emblée<br />
distinguer :<br />
- le cancer in situ, il n’y a pas de franchissement de la membrane basale.<br />
- le cancer invasif canalaire (dans 75% des cas) ou lobulaire.<br />
Facteurs de risque<br />
Une hyperoestrogénie (cancer hormonodépendant) et la présence d’antécédents familiaux<br />
de cancers du sein sont <strong>les</strong> deux principaux facteurs de risque.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Diagnostic<br />
Le cancer du sein est découvert :<br />
- de plus en plus dans des conditions de dépistage :<br />
- auto-palpation des seins,<br />
- examen systématique des seins lors d'un bilan médical<br />
- mammographie systématique +++<br />
- lors du suivi chez une patiente ayant déjà eu un premier cancer du sein.<br />
- mais aussi devant la constatation :<br />
- par un écoulement ou une anomalie du mamelon.<br />
- par la découverte d’une adénopathie ou d’une métastase.<br />
Les signes <strong>cliniques</strong> sont :<br />
- nodule : dur, pierreux, mal limité aux contours irréguliers, adhérent.<br />
- adénopathie(s) axillaire(s)<br />
- rarement une altération de l’état général<br />
- Interrogatoire: recherche de facteurs de risque du cancer du sein.<br />
- Examen mammaire : bilatéral et comparatif, pour l’étude des caractéristiques du nodule.<br />
- Recherche d’adénopathies : axillaires, sus-claviculaires.<br />
- Examens complémentaires :<br />
- mammographie bilatérale montrant une opacité irrégulière, des microcalcifications<br />
ou un désordre architectural.<br />
- échographie mammaire montrant une structure interne hétérogène et des contours<br />
irréguliers.<br />
- tumorectomie avec examen extemporané de la pièce opératoire (si le bilan est<br />
négatif mais avec une clinique en faveur d’une lésion maligne),
- 103 -<br />
Classification TNM (tumor, nodes, metastasis)<br />
- T : taille de la tumeur :<br />
T0 = tumeur non palpable, T1 3cm,<br />
possibilité de chimiothérapie.<br />
- Curage ganglionnaire axillaire<br />
- Radiothérapie : toujours faite après traitement conservateur du sein. Elle est faite <strong>sur</strong> le<br />
sein opéré et <strong>sur</strong> <strong>les</strong> chaînes ganglionnaires.<br />
- Chimiothérapie selon l’évolutivité de la tumeur.<br />
- Hormonothérapie (antioestrogènes) si la tumeur à des récepteurs hormonaux positifs.<br />
- Surveillance : examen clinique tous <strong>les</strong> 6 mois à vie, mammographie +/- échographie tous<br />
<strong>les</strong> ans.<br />
_________________<br />
Définition et facteurs de risque<br />
Cancer du col utérin<br />
Le cancer du col utérin touche préférentiellement <strong>les</strong> femmes âgées de 45 à 55 ans.<br />
Le principal facteur de risque est une infection persistante au Human Papilloma Virus<br />
(HPV), associée à une activité sexuelle précoce ou non protégée, et à un nombre élevé de<br />
partenaires sexuels.<br />
Le tabagisme et l’immunodépression sont d’autres facteurs de risque de ce cancer.<br />
C’est un carcinome épidermoïde dans 85% des cas, un adénocarcinome dans 10 à 15%<br />
des cas.<br />
Circonstances de découverte<br />
- Dépistage: <strong>les</strong> lésions pré-cancéreuses sont souvent découvertes lors d'un frottis cervicovaginal<br />
systématique. Le frottis est fait au niveau de la jonction endocol-exocol, lieu<br />
d’action du HPV et lieu de naissance du cancer. On note <strong>sur</strong> ce frottis un col anormal avec<br />
présence de cellu<strong>les</strong> atypiques et de koïlocytes (cellu<strong>les</strong> témoin de l’infection à HPV).<br />
- Des signes <strong>cliniques</strong>: le cancer invasif provoque des métrorragies post-coïta<strong>les</strong> ou<br />
spontanées, et des leucorrhées bana<strong>les</strong>.<br />
Diagnostic et bilan d’extension<br />
Le diagnostic est histologique grâce à la colposcopie : examen du col et du vagin avec<br />
une loupe binoculaire pour visualiser <strong>les</strong> zones pathologiques à l’aide de colorants, et ainsi<br />
guider <strong>les</strong> biopsies qui permettent le diagnostic de cancer.
Evolution<br />
- 104 -<br />
- Interrogatoire : recherche de symptômes vésicaux et rectaux (dy<strong>sur</strong>ie, hématurie,<br />
rétention urinaire, constipation).<br />
- Spéculum : recherche un envahissement du vagin ou une lésion macroscopique.<br />
- Touchers vaginal et rectal : pour apprécier le volume tumoral, et chercher un<br />
envahissement local.<br />
- Palpation abdominale : hépatomégalie et/ou ascite.<br />
- Exploration des aires ganglionnaires.<br />
- Examens para <strong>cliniques</strong> : cystoscopie, rectoscopie, scanner abdominopelvien, IRM,<br />
radiographie du thorax.<br />
Le pronostic dépend du volume tumoral, de l'extension locale et régionale (embo<strong>les</strong><br />
tumoraux et envahissement ganglionnaire), de l'existence de métastases.<br />
Traitement<br />
Les complications peuvent être urinaires, digestives (recta<strong>les</strong> ++), vagina<strong>les</strong>.<br />
Le traitement curatif se fait en fonction du stade du cancer;<br />
- petite résection limitée d'une zone du col (conisation) dans <strong>les</strong> stades pré-cancéreux,<br />
- hystérectomie simple ou hystérectomie élargie (exérèse des trompes et des ovaires) pour <strong>les</strong><br />
cancers<br />
- dans certains cas chimiothérapie, radiothérapie, curiethérapie<br />
Le traitement préventif est la vaccination contre l’HPV.<br />
Le vaccin anti-HPV protège contre <strong>les</strong> principaux sérotypes d’HPV responsab<strong>les</strong> des<br />
cancers. Il est fait avant <strong>les</strong> premiers rapports sexuels ou dans l’année qui <strong>les</strong> suit. Il permet la<br />
protection contre deux tiers des cancers du col utérin, mais il n’empêche pas de devoir faire un<br />
frottis cervico-vaginal de dépistage.<br />
Définition et facteurs de risque<br />
___________________<br />
Cancer de l’endomètre (corps utérin)<br />
Le cancer du corps utérin touche préférentiellement <strong>les</strong> femmes âgées de 60 ans (femmes<br />
ménopausées).<br />
Une hyperoestrogénie (cancer hormonodépendant) et une hyperplasie de l’endomètre sont<br />
des facteurs de risque de ce cancer.<br />
C’est un adénocarcinome dans 80% des cas.<br />
Signes <strong>cliniques</strong><br />
Le cancer du corps utérin est découvert grâce à des métrorragies post-ménopausiques.<br />
De plus, on peut noter des leucorrhées, des troub<strong>les</strong> urinaires, une pesanteur et une douleur<br />
pelvienne.
Diagnostic<br />
- 105 -<br />
Le diagnostic est histologique par curetage biopsique ou par hystéroscopie avec biopsies<br />
dirigées.<br />
Bilan d’extension<br />
Evolution<br />
- Interrogatoire : recherche de symptômes vésicaux et rectaux (dy<strong>sur</strong>ie, hématurie,<br />
rétention urinaire, constipation).<br />
- Spéculum : recherche de métastases vagina<strong>les</strong> et de polypes au niveau du col utérin.<br />
- Touchers vaginal et rectal : recherche d’un envahissement local.<br />
- Examen des seins car le cancer du sein a le même facteur de risque (hyperoestrogénie).<br />
- Exploration des aires ganglionnaires.<br />
- Examens para<strong>cliniques</strong> : Echographie, IRM (c’est le meilleur examen pour évaluer<br />
l’envahissement du myomètre), cystoscopie, rectoscopie, scanner abdominopelvien,<br />
radiographie du thorax.<br />
Les facteurs pronostiques sont l’âge (plus de <strong>sur</strong>vie quand âgé de moins de 60 ans), le<br />
stade tumoral et l’infiltration du myomètre, <strong>les</strong> résultats anatomopathologiques, et l’opérabilité.<br />
Traitement<br />
Définition<br />
Le traitement curatif se fait en fonction du stade du cancer;<br />
- hystérectomie et curage pelvien,<br />
- radiothérapie, curiethérapie post-opératoire.<br />
______________<br />
Cancer de l’ovaire<br />
C’est un cancer non hormonodépendant et de pronostic sombre dont il en existe deux types :<br />
- <strong>les</strong> tumeurs épithélia<strong>les</strong> malignes, dont le type le plus fréquent est le cystadénocarcinome<br />
séreux.<br />
- <strong>les</strong> tumeurs borderlines, qui n’ont que partiellement des critères de malignité,<br />
Facteurs de risque<br />
Ce sont :<br />
- des facteurs gynécologiques : nulliparité, première grossesse tardive, infertilité<br />
- des antécédents familiaux de cancer de l’ovaire.<br />
- un âge supérieur à 60 ans.<br />
Circonstances de découverte<br />
- il est le plus souvent révélé par une pesanteur pelvienne ou une distension abdominale,<br />
signes peu spécifiques.<br />
- le cancer de l’ovaire est parfois découvert fortuitement à l'occasion d'une échographie<br />
abdominale ou d'un scanner demandé <strong>sur</strong> des points d'appels sans spécificité.<br />
- ailleurs c'est dans le bilan étiologique d'une ascite qu'on découvre un cancer de l'ovaire:<br />
chez la femme au-delà de 50 ans toute ascite dont la cause n'est pas cirrhotique est suspecte<br />
d'être en rapport avec un cancer de l'ovaire.