Université Bordeaux Segalen U.F.R. de Médecine - CRAME ...
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<strong>Université</strong> <strong>Bor<strong>de</strong>aux</strong> <strong>Segalen</strong><br />
U.F.R. <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine<br />
Notions cliniques sur les maladies<br />
et Abrégé <strong>de</strong> séméiologie<br />
Coordination : André QUINTON 1<br />
Illustrations : Emmanuelle LEMOINE<br />
1 J’assume aussi les textes <strong>de</strong>s bulles « pensées » et « paroles » qui accompagnent les illustrations.<br />
1
Je n'y connais encore rien…<br />
Prendre le pouls, ça fait doc…<br />
C'est déjà ça !!!!<br />
2<br />
C'est une femme…<br />
Et elle est bien jeune…<br />
Mais elle "fait sérieuse" !
Table générale <strong>de</strong>s matières<br />
"La" séméiologie ................................................................................ 5<br />
La formation <strong>de</strong> Séméiologie pratique .............................................. 7<br />
L'entretien (ou interrogatoire) dans l'analyse <strong>de</strong>s symptômes .......... 11<br />
Maladies cardiaques et maladies vasculaires - Pierre Coste<br />
Gérard Sassoust - Joël Constans...................................................... 13<br />
Maladies pulmonaires - Chantal Raherison ..................................... 49<br />
Notions <strong>de</strong> séméiologie O.R.L. ........................................................ 71<br />
Maladies infectieuses - Didier Neau ................................................ 75<br />
Maladies <strong>de</strong> l'appareil digestif - André Quinton ............................... 87<br />
Maladies <strong>de</strong> la nutrition : Diabète - Patrick Roger ........................ 145<br />
Maladies <strong>de</strong> la nutrition : Obésité - Patrick Roger ......................... 149<br />
Maladies <strong>de</strong>s voies urinaires et du rein - Philippe Ballanger<br />
Thomas Bachelet ............................................................................ 151<br />
Maladies gynécologiques - Dominique Dallay .............................. 183<br />
Maladies <strong>de</strong> l'appareil locomoteur - Olivier Gille -<br />
A. Quinton à partir <strong>de</strong> Textes du Collège <strong>de</strong>s enseignants <strong>de</strong><br />
rhumatologie et d'un ouvrage <strong>de</strong> Créteil- ..................................... 193<br />
Maladies du système nerveux - François Tison - Bruno Brochet -<br />
Emmanuel Cuny ............................................................................. 235<br />
Psychiatrie - Olivier Doumy ........................................................... 317<br />
Dermatologie .................................................................................. 323<br />
Pédiatrie - Yves Pérel ..................................................................... 329<br />
Pharmacologie - Karin Latry .......................................................... 347<br />
Sites à consulter .............................................................................. 363<br />
3
Qu'est-ce que c'est<br />
la Séméio ?<br />
4<br />
La séméiologie est l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
signes qu'il faut savoir<br />
reconnaître pour faire un<br />
diagnostic
"La" séméiologie<br />
André Quinton<br />
"Qu'est-ce que c'est la Séméiologie ?<br />
C'est l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s signes qu'il faut savoir reconnaître pour faire un diagnostic"<br />
5<br />
1 - Le raisonnement diagnostique<br />
Le raisonnement pour poser un diagnostic a retenu l'attention <strong>de</strong>s chercheurs dans les années 80<br />
lorsque l'informatique a fait rêver d'intelligence artificielle. Au même titre qu'ils s'intéressaient au<br />
raisonnement <strong>de</strong>s champions d'échecs, <strong>de</strong>s ingénieurs, <strong>de</strong>s psychologues se sont penchés sur le<br />
raisonnement clinique, entendant par là le raisonnement diagnostique 2 . Il a alors été montré qu'il y<br />
avait dans tout raisonnement diagnostique <strong>de</strong>ux étapes, le surgissement d'hypothèses, puis le<br />
raisonnement sur ces hypothèses.<br />
Le surgissement d'hypothèses<br />
Face aux situations cliniques le clinicien recueille <strong>de</strong>s données qu'il organise et<br />
confronte automatiquement, involontairement, à <strong>de</strong>s souvenirs <strong>de</strong> situations similaires ou<br />
proches, tirés <strong>de</strong> son expérience ou <strong>de</strong> ses lectures ; ces souvenirs surgissant, <strong>de</strong> la mémoire à<br />
long terme, s'imposent dans la mémoire <strong>de</strong> travail.<br />
Le raisonnement sur ces hypothèses<br />
Ensuite le clinicien raisonne sur ces "souvenirs-hypothèses". Dans certains cas une seule<br />
hypothèse lui "vient à l'esprit" et elle est d'emblée mise au niveau <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong>. Dans d'autres cas<br />
le clinicien confronte plusieurs hypothèses, et après recueil d'autres indices, déduit soit un<br />
diagnostic <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong>, soit une courte série d'hypothèses <strong>de</strong> probabilités relatives.<br />
Le clinicien rend compte du résultat <strong>de</strong> ces étapes en formulant <strong>de</strong>s hypothèses, le plus<br />
souvent sans avoir pris conscience <strong>de</strong> l'importance majeure <strong>de</strong> l'étape du surgissement d'hypothèses.<br />
Que s'est-il passé dans cette étape <strong>de</strong> surgissement d'hypothèses ?<br />
Au même titre qu'un champion d'échecs, un stratège, reconnaît <strong>de</strong>s configurations semblables ou<br />
proches à celles où il a déjà pu arriver à ses fins, le mé<strong>de</strong>cin rapproche la situation d'un patient à<br />
d'autres qu'il a mémorisées : il mobilise les réseaux organisés <strong>de</strong> ses connaissances.<br />
Lorsque le mé<strong>de</strong>cin est confronté à un problème diagnostique ou thérapeutique qui lui est<br />
familier, il ne mobilise que quelques réseaux (2 à 5 en général) et tous pertinents. A l'opposé, si la<br />
situation lui est moins familière, il va bien mobiliser <strong>de</strong>s réseaux (parfois plus que le spécialiste) mais<br />
certains ne sont pas pertinents. Enfin s’il se trouve <strong>de</strong>vant une situation inconnue, il lui sera beaucoup<br />
plus difficile (voire impossible) <strong>de</strong> faire un diagnostic.<br />
2 - Mala<strong>de</strong>s, maladies, séméiologie<br />
Le patient, le mala<strong>de</strong>, ressentant un ou plusieurs symptômes, pense "je crains d'être mala<strong>de</strong>"<br />
ou "je suis mala<strong>de</strong>" ou "ce n'est rien". Mais l'aphorisme <strong>de</strong> Jules ROMAINS dans Knock, "un bien<br />
portant est un mala<strong>de</strong> qui s'ignore", est <strong>de</strong>venu réalité avec le développement <strong>de</strong> connaissances et <strong>de</strong><br />
techniques d'investigations rendant possible la découverte <strong>de</strong>s signes potentiels ou précurseurs <strong>de</strong><br />
maladie chez <strong>de</strong>s sujets ne ressentant aucun trouble.<br />
2 Au 21ème siècle on ne peut plus cantonner le Raisonnement Clinique au diagnostic ; je propose d’en distinguer<br />
quatre étapes : 1 : stratégie d'interrogatoire et d'examen clinique, 2 : stratégie d'investigation, 3 : stratégie<br />
thérapeutique, 4 : réflexion sur le pronostic. En P2 on commence à se former à la 1ère étape.
6<br />
Depuis <strong>de</strong>s millénaires les mé<strong>de</strong>cins regroupent les phénomènes qu'ils observent chez leurs<br />
patients en entités appelées maladies ; l'histoire <strong>de</strong> la mé<strong>de</strong>cine s'intéresse à l'évolution <strong>de</strong>s<br />
conceptions bâties sur <strong>de</strong>s faits et <strong>de</strong>s hypothèses. La métho<strong>de</strong> anatomo-clinique et la mé<strong>de</strong>cine<br />
expérimentale ont permis une considérable clarification qui reste globalement d'actualité, même si <strong>de</strong>s<br />
apports <strong>de</strong> disciplines mo<strong>de</strong>rnes introduisent ici et là <strong>de</strong> notables bouleversements.<br />
Toute maladie a son histoire naturelle, et tout mé<strong>de</strong>cin sait, une fois qu'il l'a reconnue,<br />
comment elle a commencé, comment elle va se dérouler et peut se terminer, et conçoit les limites <strong>de</strong><br />
ses interventions diagnostiques et thérapeutiques.<br />
La séméiologie est la connaissance <strong>de</strong>s signes, au sens <strong>de</strong> savoir les i<strong>de</strong>ntifier, les distinguer<br />
les uns <strong>de</strong>s autres, puis <strong>de</strong> les reconnaître comme indices d'une situation précise.<br />
Il y a les signes <strong>de</strong> "bonne santé" et les signes <strong>de</strong> maladie (tels toux, fièvre, gonflement<br />
<strong>de</strong>s jambes par <strong>de</strong> l'œdème, etc...) qui permettent, au minimum <strong>de</strong> reconnaître qu'il y a une<br />
anomalie dans l'état <strong>de</strong> santé d'une personne, au mieux <strong>de</strong> porter un diagnostic. En pathologie, le<br />
signe isolé, <strong>de</strong>s signes regroupés en "ensemble ayant un sens" (le syndrome), pointent vers une<br />
ou plusieurs maladies… et c'est le fait <strong>de</strong> connaître les maladies qui en retour donne leur valeur<br />
aux indices.<br />
On doit apprendre simultanément les maladies et la séméiologie, allant <strong>de</strong>s notions <strong>de</strong> base<br />
aux plus complexes. C'est la raison pour laquelle il a été décidé que les bases cliniques théoriques vous<br />
seraient données dès la 2 ème année <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine avec cet ouvrage et la formation pratique en ateliers et<br />
en enseignements dirigés dans l'Unité <strong>de</strong> formation pratique à la Séméiologie.<br />
La séméiologie est donc l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s signes. On distingue les signes cliniques, les signes<br />
apportés par <strong>de</strong>s examens complémentaires (biologiques, radiologiques, endoscopiques, d'imagerie<br />
<strong>de</strong> façon générale, anatomo-pathologiques) et ceux constatés au cours d'interventions chirurgicales.<br />
3 - Conclusions<br />
- Donner un sens aux signes et à leur agencement constitue l'indispensable point <strong>de</strong> départ du<br />
raisonnement clinique 3<br />
- Porter un diagnostic passe obligatoirement par la reconnaissance <strong>de</strong> quelque chose qui<br />
s'impose involontairement à l'esprit.<br />
- Pour reconnaître, encore faut-il déjà connaître !<br />
- Dépêchez-vous d'apprendre ce poly…<br />
_________________________<br />
3 Ceux qui souhaiteraient en savoir plus sur le Raisonnement clinique pourront aller sur le site du <strong>CRAME</strong> par<br />
le lien http://www.crame.u-bor<strong>de</strong>aux2.fr/pdf/raisonnement_clinique.pdf
7<br />
La formation <strong>de</strong> Séméiologie pratique<br />
1 - Des principes simples sur la formation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins<br />
Les étu<strong>de</strong>s médicales sont très longues, les 1 er et 2 ème cycles étant les étapes les plus ari<strong>de</strong>s par<br />
l'étendue <strong>de</strong>s connaissances et compétences à acquérir… sans compter les affres du concours <strong>de</strong><br />
première année et <strong>de</strong>s Epreuves Classantes Nationales.<br />
Il <strong>de</strong>vrait être considéré qu'apprendre la mé<strong>de</strong>cine consiste :<br />
- dans un 1 er temps, à apprendre en comprenant, <strong>de</strong> la 1ère à la 3 ème année, en rattachant<br />
les connaissances venant <strong>de</strong>s disciplines fondamentales à <strong>de</strong>s repères cliniques ;<br />
- ensuite, <strong>de</strong> la 4 ème à la 6 ème année, continuer à apprendre tout en s'exerçant à raisonner,<br />
c'est-à-dire utiliser ses connaissances, pour diagnostiquer et traiter ;<br />
- enfin dans le 3 ème cycle, acquérir les compétences spécifiques à un mo<strong>de</strong> d'exercice pour<br />
<strong>de</strong>venir un professionnel.<br />
La meilleure façon <strong>de</strong> faire face à la complexité <strong>de</strong> la mé<strong>de</strong>cine est <strong>de</strong> <strong>de</strong>venir le plus<br />
rapi<strong>de</strong>ment possible un familier, non pas d'un petit archipel <strong>de</strong> maladies, mais <strong>de</strong> la plupart d'entre<br />
elles.<br />
Cet ouvrage est un <strong>de</strong>s outils du temps apprendre en comprenant.<br />
2 - La formation <strong>de</strong> séméiologie pratique à la faculté<br />
L'apprentissage <strong>de</strong> la séméiologie, c'est-à-dire apprendre à reconnaître <strong>de</strong>s signes pour faire un<br />
diagnostic, se déroule sur <strong>de</strong>ux ans, l'enseignement théorique et pratique à la faculté en 2 ème année, la<br />
poursuite <strong>de</strong> l'enseignement théorique et l'application à l'hôpital dans les années suivantes.<br />
� La finalité <strong>de</strong> la formation <strong>de</strong> séméiologie pratique à la faculté est que vous arriviez au terme <strong>de</strong><br />
cette année <strong>de</strong> PCEM2 :<br />
- en ayant <strong>de</strong>s connaissances théoriques sur un ensemble <strong>de</strong> maladies,<br />
- en sachant mener un entretien et un examen clinique.<br />
� L'apprentissage pratique <strong>de</strong> la séméiologie se déroule dans les locaux <strong>de</strong> l'université :<br />
- en ateliers, chacun consacré à une discipline<br />
Par groupes <strong>de</strong> 8 ou 9 vous apprendrez l'examen clinique entre vous, sur vousmêmes,<br />
ce qui vous fera travailler décontractés… mais vous permettra aussi <strong>de</strong> percevoir<br />
ce que c'est qu'être examiné.<br />
Vous aurez à votre disposition <strong>de</strong>s mannequins pour l'apprentissage <strong>de</strong> certains<br />
actes, l'auscultation respiratoire, l'examen gynécologique.<br />
- en enseignements dirigés<br />
Les enseignements dirigés se déroulent avec <strong>de</strong>s groupes <strong>de</strong> 16 étudiants pour <strong>de</strong>s<br />
activités diverses (Exploration fonctionnelle respiratoire, E.C.G., radiographies) et les<br />
jeux <strong>de</strong> rôles ; les Jeux <strong>de</strong> rôles vous mettront en situation <strong>de</strong> patient ou <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cin ; leur<br />
qualité dépendra <strong>de</strong>s connaissances <strong>de</strong>s acteurs… Mieux vous saurez "vos textes" (les<br />
symptômes décrits dans ce poly), mieux vous saurez examiner (le poly et les ateliers),<br />
plus réalistes seront les jeux <strong>de</strong> rôles.
� L'apprentissage pratique s'appuie sur le contenu <strong>de</strong> cet ouvrage Notions cliniques sur les<br />
maladies - Abrégé <strong>de</strong> Séméiologie clinique.<br />
Notions Cliniques sur les Maladies :<br />
Ces notions vont constituer la charpente <strong>de</strong> votre formation clinique ; pour que la<br />
charpente soit soli<strong>de</strong>, il faut apprendre le plus tôt possible ces textes par cœur.<br />
Ces notions sont justes, précises, robustes, mais ne sont que <strong>de</strong>s notions :<br />
- justes : les textes ont tous été mûrement réfléchis, remo<strong>de</strong>lés et validés par un<br />
professeur "grand familier" <strong>de</strong>s patients qui présentent les maladies décrites ;<br />
- précises : il faut prendre ici le mot notion au sens <strong>de</strong> connaissance élémentaire, et non<br />
<strong>de</strong> connaissance approximative. Là où il a été écrit toux grasse il ne faut pas retenir que<br />
toux et oublier l'adjectif qui la caractérise.<br />
- robustes : pour l'essentiel les maladies se présentent actuellement telles qu'elles sont<br />
décrites ici ; vous les rencontrerez ainsi sur le terrain, dans vos différents stages.<br />
Ces notions n'appartiennent ni au passé ni à la fiction. En bref "les choses sont comme ça !".<br />
Ce que vous allez apprendre en PCEM2 et DCEM1, <strong>de</strong>s disciplines<br />
fondamentales et <strong>de</strong>s enseignements théoriques et pratiques <strong>de</strong> séméiologie, va<br />
expliquer et compléter ces notions.<br />
Elles ne sont que <strong>de</strong>s notions :<br />
8<br />
De la 4 ème à la 6 ème année, stages, cours, bouquins, recherches sur le web,<br />
complèteront ces connaissances sans les remettre en cause. Connaissance<br />
élémentaire ne signifie pas connaissance fausse. Si un jour vous avez un doute,<br />
interrogez vos professeurs, ils seront les plus à même <strong>de</strong> vous répondre à partir <strong>de</strong> leur<br />
expérience.<br />
Lorsqu'un professeur <strong>de</strong> discipline fondamentale fera allusion dans son cours à<br />
une <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> cet ouvrage (pour entendre l'allusion, encore faut-il que vous ayez<br />
en tête la liste <strong>de</strong> maladies décrites ici) reportez-vous à la maladie en question… et<br />
encore mieux à l'ensemble du chapitre.<br />
Ainsi, progressivement, cette façon <strong>de</strong> travailler va vous rendre les maladies<br />
familières. Arrivés en 4 ème année <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine vous entamerez simplement un n ième tour <strong>de</strong> la<br />
pathologie, enrichissant d'apports nouveaux un réseau déjà étendu <strong>de</strong> connaissances, réseau que<br />
vous mobiliserez en permanence pour raisonner face à un patient.<br />
Ce polycopié est consacrée à la seule séméiologie clinique, c'est-à-dire aux symptômes,<br />
ou "signes fonctionnels", que le patient décrit (tels une douleur, l'essoufflement, la toux), et aux<br />
signes d'examen, ou "signe physiques" (tels un souffle cardiaque, un épanchement pleural,<br />
l'augmentation du volume <strong>de</strong> la rate). Vous ne trouverez donc pas dans cet ouvrage :<br />
- <strong>de</strong> rappels <strong>de</strong> disciplines fondamentales, anatomie (en <strong>de</strong>hors du strict nécessaire<br />
pour certains chapitres), histologie, physiologie, biochimie, etc…<br />
- <strong>de</strong> notions <strong>de</strong> physio-pathologie,<br />
- <strong>de</strong> données <strong>de</strong> séméiologie biologique, biochimique, d'imagerie.<br />
Vous trouverez tout cela dans vos cours et vos livres, cette année ou l'an prochain.
3 - Quelques mots sur la genèse et les auteurs <strong>de</strong> l'ouvrage<br />
Les Notions cliniques sur les maladies Hépato-gastro-entérologiques furent les premières<br />
à avoir été rédigées et diffusées au début du module Appareil digestif <strong>de</strong> PCEM2 ; ensuite ce<br />
furent les Notions cliniques sur les pathologies neurochirurgicales.<br />
L'idée <strong>de</strong> généraliser ces expériences et <strong>de</strong> faire un ouvrage assimilable à ce qui était<br />
autrefois le "dossier d'externat" 4 a été concrétisé au cours <strong>de</strong> l'année 2007-2008.<br />
Un premier polycopié, Notions cliniques sur les maladies…a été remis pour la première<br />
fois aux étudiants <strong>de</strong> 2 ème année <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine à la rentrée 2008 ; le second, Abrégé <strong>de</strong><br />
séméiologie clinique, est venu compléter le premier lors <strong>de</strong> la mise en place <strong>de</strong> la formation <strong>de</strong><br />
séméiologie pratique à la faculté en janvier 2010.<br />
Les fers <strong>de</strong> lance du projet furent <strong>de</strong>s tuteurs pour lesquels la rédaction <strong>de</strong> textes <strong>de</strong><br />
pathologie <strong>de</strong>stinés à <strong>de</strong>s étudiants entrant en 2 ème année a été le sujet <strong>de</strong> plusieurs mémoires.<br />
Des professeurs ont apporté toute leur expérience en remo<strong>de</strong>lant ces textes pour<br />
apporter <strong>de</strong>s précisions cliniques et simplifier la présentation <strong>de</strong>s concepts. Ensuite chaque<br />
année <strong>de</strong>s améliorations, quelques compléments ont été apportées à l'ouvrage ; l'insertion <strong>de</strong><br />
nombreux <strong>de</strong>ssins à l'édition 2011 a contribué à la mémorisation.<br />
4 - Clins d'œil aux Epreuves Classantes Nationales (ECN)<br />
Ces épreuves que vous passerez dans cinq ans vous semblent bien lointaines… et pourtant<br />
vous allez commencer à les préparer.<br />
De nombreux chapitres <strong>de</strong> ce polycopié ont leur titre accompagné du sigle ECN et du<br />
numéro sous lequel il figure au programme <strong>de</strong>s ECN.<br />
_____<br />
Les chapitres concernant la séméiologie rhumatologique, la séméiologie cardiaque, la<br />
séméiologie neurologique (pour les schémas) ont fait <strong>de</strong>s emprunts à l'ouvrage Séméiologie<br />
médicale, initiation à la physiopathologie – Edition <strong>de</strong> 1989. Les rédacteurs en avaient été <strong>de</strong>s<br />
enseignants <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, pour la plupart <strong>de</strong> l'hôpital Henri Mondor à Créteil. La première<br />
édition date <strong>de</strong> 1981.<br />
_____<br />
Cet ouvrage est présenté sans références bibliographiques. Commencez par bien<br />
apprendre ceci, dans les années qui viendront vous aurez toutes occasions d'aller au-<strong>de</strong>là.<br />
Au travail et bonne chance.<br />
9<br />
André Quinton<br />
4 Pendant <strong>de</strong>s décennies la voie d'accès à l'externat fut un concours purement hospitalier sur épreuves<br />
rédactionnelles <strong>de</strong> pathologie médicale et chirurgicale. Pour s'y présenter il fallait avoir validé la 1 ère année ; le<br />
concours étant en octobre il était possible <strong>de</strong> s'y présenter en début <strong>de</strong> 2 ème année. Comme actuellement<br />
l'enseignement <strong>de</strong>s trois premières années <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine portait sur les sciences fondamentales ; préparer<br />
l'externat était donc apprendre <strong>de</strong>s questions <strong>de</strong> pathologie sans avoir eu <strong>de</strong> cours… d'où la nécessité <strong>de</strong> se<br />
constituer un dossier d'externat. Complété, ce dossier <strong>de</strong>venait ultérieurement le dossier d'internat. Après mai<br />
1968 s'est imposé l'externat pour tous, mais en oubliant d'exiger un minimum <strong>de</strong> connaissances avant <strong>de</strong> prendre<br />
la fonction à l'hôpital.
L'entretien (ou interrogatoire) dans l'analyse <strong>de</strong>s symptômes<br />
Bruno Brochet 5<br />
Le terme entretien est préférable à celui d'interrogatoire pour désigner le dialogue entre le<br />
mé<strong>de</strong>cin et le patient. Il exprime non une différence <strong>de</strong> buts, mais la nécessité <strong>de</strong> mettre en confiance<br />
un patient pour que, justement, il n'ait pas l'impression <strong>de</strong> subir un interrogatoire, policier ou<br />
inquisiteur.<br />
Quels que soient les troubles du patient, l'entretien suit un plan type et s'attache à recueillir<br />
toutes les précisions utiles pour susciter <strong>de</strong>s pistes, <strong>de</strong>s hypothèses diagnostiques.<br />
Plutôt que <strong>de</strong> se perdre dans <strong>de</strong>s généralités qui voudraient embrasser toutes les disciplines,<br />
prenons la <strong>de</strong>scription <strong>de</strong> l'entretien avec un mala<strong>de</strong> atteint <strong>de</strong> troubles neurologiques. Il est<br />
"transférable" à toute autre discipline avec simplement les modifications liées à sa spécificité.<br />
L'établissement d'un diagnostic en neurologie repose sur l’entretien (ou interrogatoire) et<br />
l'examen clinique neurologique.<br />
Ils permettent d'établir l'inventaire <strong>de</strong>s :<br />
- plaintes fonctionnelles (symptômes) qui sont subjectives : le patient nous expose <strong>de</strong><br />
quoi il souffre ;<br />
- <strong>de</strong>s anomalies objectives recueillies lors <strong>de</strong> l’examen physique (signes).<br />
Si symptômes et signes forment un ensemble reconnaissable 6 , ils constituent un syndrome. Les<br />
syndromes peuvent correspondre à un site lésionnel : on parle <strong>de</strong> syndrome topographique<br />
(ensemble <strong>de</strong>s signes et symptômes correspondant au dysfonctionnement d’une zone déterminée du<br />
système nerveux).<br />
D'autres données cliniques, notamment les circonstances <strong>de</strong> survenue, et les explorations<br />
complémentaires (fonctionnelles, morphologiques ou biologiques) permettent ensuite <strong>de</strong> rattacher ce<br />
syndrome topographique à une cause (diagnostic étiologique).<br />
� L'entretien (interrogatoire)<br />
Il est essentiel car il permet d'i<strong>de</strong>ntifier les perturbations fonctionnelles (symptômes)<br />
ressenties par le sujet.<br />
En neurologie l'entretien a en plus la particularité <strong>de</strong> faire partie <strong>de</strong> l'examen clinique luimême<br />
puisqu'il permet d'analyser les fonctions cognitives et avant tout le langage.<br />
Le déroulement <strong>de</strong> l'entretien dépend <strong>de</strong> l'activité <strong>de</strong> ces fonctions cognitives (mémoire,<br />
langage, attention, fonctions intellectuelles) et <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong> conscience et <strong>de</strong> vigilance ; il peut<br />
être impossible en cas <strong>de</strong> coma, ou d'aphasie <strong>de</strong> compréhension (le patient ne comprend pas ce<br />
que les gens lui disent), ou très difficile en cas <strong>de</strong> démence ou <strong>de</strong> confusion.<br />
Du fait <strong>de</strong>s liens très étroits entre vie psychique et fonctionnement du cerveau, l'entretien<br />
neurologique doit également tenter d'appréhen<strong>de</strong>r la personnalité psychique du sujet et<br />
l'existence éventuelle <strong>de</strong> perturbations psychiques pouvant rendre compte <strong>de</strong> certains<br />
symptômes d'allure neurologique.<br />
5 Le Pr Bruno BROCHET est l'auteur <strong>de</strong>s textes <strong>de</strong> séméiologie neurologique p 252.<br />
6 A noter que B. BROCHET utilise lui aussi le mot reconnaissance dans l'avancée vers le diagnostic.<br />
11
Un plan type d'entretien, valable pour toutes les maladies, est à suivre dans la rédaction<br />
<strong>de</strong>s observations.<br />
Mais en pratique la conduite <strong>de</strong> l'entretien dépend <strong>de</strong>s symptômes exprimés 7 .<br />
� Symptômes : <strong>de</strong> quoi vous plaignez-vous?<br />
Il faut laisser le patient s'exprimer spontanément mais le mé<strong>de</strong>cin doit limiter les<br />
digressions inutiles, et ramener le sujet à une présentation chronologique <strong>de</strong>s événements.<br />
Il est souvent nécessaire <strong>de</strong> reformuler ce que dit le patient pour éviter toute <strong>de</strong>scription<br />
ambiguë, source d’erreur.<br />
Il faut s'efforcer <strong>de</strong> déterminer les circonstances <strong>de</strong> survenue du symptôme et <strong>de</strong><br />
ne pas adhérer aux explications simplistes proposées parfois par le patient (ou un confrère<br />
précé<strong>de</strong>nt...).<br />
Il faut bien distinguer l'histoire du symptôme, <strong>de</strong> la maladie, <strong>de</strong> l'histoire<br />
médicale, c'est-à-dire <strong>de</strong> la suite <strong>de</strong>s consultations, examens, traitements et<br />
hospitalisations subis par le patient. Il faut analyser le cours évolutif spontané <strong>de</strong>s<br />
symptômes puis l'effet <strong>de</strong> ces traitements et divers actes sur ce cours évolutif.<br />
Tout au long <strong>de</strong> la consultation, le mé<strong>de</strong>cin doit conserver une neutralité<br />
bienveillante, sans porter <strong>de</strong> jugement qualitatif sur le comportement du patient, ou <strong>de</strong>s<br />
personnes qui l'ont pris en charge. Le patient ne doit pas ressentir la nécessité <strong>de</strong><br />
convaincre le mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> la réalité <strong>de</strong> son symptôme, ce qui aboutirait à une modification<br />
du tableau.<br />
Il est parfois utile d'interroger l'entourage, notamment en cas d'atteinte <strong>de</strong>s<br />
fonctions supérieures ou <strong>de</strong> perte <strong>de</strong> connaissance.<br />
� Connaissance générale du patient<br />
Une fois que le patient a dit ce qu'il pensait être l'essentiel, il faut qu'on le<br />
connaisse mieux ; pour cela il faut s'enquérir <strong>de</strong>s éléments suivants :<br />
- âge,<br />
- situation <strong>de</strong> famille,<br />
- profession,<br />
- niveau d'éducation,<br />
- habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vie,<br />
- consommation <strong>de</strong> tabac et d'alcool,<br />
- habitu<strong>de</strong>s alimentaires,<br />
- activités sportives.<br />
� Antécé<strong>de</strong>nts personnels<br />
- médicaux, chirurgicaux, traumatiques, obstétricaux et gynécologiques.<br />
- facteurs <strong>de</strong> risque vasculaires : outre le tabac, l'hypertension artérielle, le diabète, les<br />
hyperlipidémies, la goutte...<br />
� Antécé<strong>de</strong>nts familiaux, en particulier <strong>de</strong> maladies neurologiques et vasculaires.<br />
12<br />
**********<br />
7<br />
Ici le texte du Pr BROCHET fait allusion au fait que l'entretien structuré fait suite au surgissement d'hypothèses<br />
(voir p 5).
13<br />
Séméiologie cardiaque et vasculaire<br />
André Quinton<br />
Signes fonctionnels (plan) .................................................... 14<br />
Signes physiques .................................................................. 15<br />
Notions cliniques sur les Maladies Cardiaques<br />
Pierre Coste – Marina Dijos<br />
Insuffisance mitrale .............................................................. 19<br />
Insuffisance aortique ............................................................ 20<br />
Rétrécissement aortique ....................................................... 21<br />
Endocardite infectieuse ........................................................ 23<br />
Péricardite aigue ................................................................... 24<br />
Angor .................................................................................... 25<br />
Infarctus du myocar<strong>de</strong> .......................................................... 27<br />
Hypertension artérielle ......................................................... 28<br />
Troubles du rythme .............................................................. 29<br />
Insuffisance cardiaque gauche .............................................. 36<br />
Insuffisance cardiaque droite ................................................ 38<br />
Notions cliniques sur les Maladies Vasculaires<br />
Gérard Sassoust – Joël Constans<br />
Maladie veineuse thrombo-embolique ................................. 40<br />
Artériopathie oblitérante <strong>de</strong>s membres inférieurs ................ 43<br />
Anévrisme <strong>de</strong> l'aorte abdominale ......................................... 45<br />
Ischémie aigue <strong>de</strong>s membres inférieurs ................................ 46<br />
Mesure <strong>de</strong> l'IPS (Pr Constans) .............................................. 47
14<br />
Séméiologie cardiaque et vasculaire<br />
André Quinton<br />
Introduction<br />
C'est dans le contexte pathologique où ils sont observés qu'on doit apprendre symptômes et<br />
signes d'examen.<br />
Vous trouverez ci-<strong>de</strong>ssous un plan pour vous repérez dans les symptômes et quelques données<br />
concernant l'examen clinique. Pour apprendre le détail <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong>s maladies cardio-vasculaires dans<br />
leurs contextes, reportez vous aux chapitres <strong>de</strong> ces différentes maladies.<br />
Les signes fonctionnels (plan)<br />
1 - La dyspnée<br />
La dyspnée d'effort est décrite page 36.<br />
Elle est un signe d'insuffisance cardiaque gauche : vous la trouverez donc signalée ou<br />
décrite dans toutes les causes d'insuffisance cardiaque gauche.<br />
La dyspnée atteint son expression majeure dans l'œdème aigu du poumon (p.37)<br />
2 - La douleur<br />
� L'angor en la douleur cardiaque la plus fréquente. Elle est décrite p.25.<br />
� Les douleurs précordiales bénignes (encore appelées précordialgies atypiques ou<br />
algies précordiales) doivent en être distinguées. Voici la <strong>de</strong>scription d'Alain CASTAIGNE<br />
dans l'ouvrage <strong>de</strong> Séméiologie médicale rédigé par les enseignants <strong>de</strong> Créteil.<br />
« Il s'agit d'un motif <strong>de</strong> consultation très fréquent, plus fréquent que l'angine <strong>de</strong> poitrine<br />
elle-même. Le mala<strong>de</strong> signale une douleur précordiale :<br />
- latéralisée vers la gauche,<br />
- irradiant peu,<br />
- peu intense mais lancinante,<br />
- sans liaison avec l'effort,<br />
- <strong>de</strong> durée prolongée ou au contraire très brève,<br />
- la sensation douloureuse est souvent suivie d'un endolorissement résiduel.<br />
Les mala<strong>de</strong>s qui signalent ce type <strong>de</strong> douleurs sont souvent <strong>de</strong>s inquiets par rapport à une<br />
éventuelle affection cardiaque ; eux-mêmes ou quelqu'un <strong>de</strong> leur famille ont parfois déjà eu une<br />
affection cardiaque. Souvent on peut trouver une explication articulaire, musculaire ou cutanée<br />
(zona) à ces douleurs.<br />
Le rôle du mé<strong>de</strong>cin est <strong>de</strong> rassurer le patient en lui indiquant que son état cardiaque est<br />
normal et en ramenant cette douleur à ses justes proportions. Il est courant que l'entretien<br />
nécessaire pour rassurer le mala<strong>de</strong> soit long ; la dédramatisation <strong>de</strong> la situation dépend <strong>de</strong> la<br />
qualité <strong>de</strong> la relation établie entre le mé<strong>de</strong>cin et le mala<strong>de</strong>.»<br />
� La douleur observée dans une péricardite aigue est particulière (décrite p.24)<br />
notamment par son intensité en fonction <strong>de</strong> la position du patient.
15<br />
3 - Les palpitations<br />
Les palpitations sont la perception du choc cardiaque précordial, le patient "sent son cœur<br />
battre".<br />
Elles sont intermittentes, durant quelques secon<strong>de</strong>s ou quelques minutes.<br />
Elles peuvent être provoquées par un effort, un choc émotionnel.<br />
Un trouble du rythme cardiaque s'exprimant par une tachycardie ou <strong>de</strong>s extrasystoles peut<br />
entraîner <strong>de</strong>s palpitations.<br />
Selon leur contexte <strong>de</strong> survenue, elles peuvent avoir pour le patient un caractère plus ou<br />
moins angoissant.<br />
4 - La douleur en pathologie vasculaire. Voir les textes sur :<br />
- les artériopathies oblitérantes <strong>de</strong>s membres inférieurs p.43<br />
- l'ischémie aigue <strong>de</strong>s membres inférieurs p.46<br />
- l'anévrisme <strong>de</strong> l'aorte abdominale p.45.<br />
Les sensations d’extrémités froi<strong>de</strong>s ou chau<strong>de</strong>s doivent être confrontées à la mesure<br />
objective <strong>de</strong> la température locale par la thermométrie ou au moins la palpation, avant d’être<br />
attribuées à <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> débit sanguin et donc à un mécanisme vasculaire.<br />
Les plaintes du patient peuvent aussi concerner <strong>de</strong>s changements <strong>de</strong> couleur, comme dans<br />
le cas <strong>de</strong>s acrosyndromes (vaso-constriction majorée au froid donnant le phénomène du "doigt<br />
blanc"), ou <strong>de</strong>s dysfonctionnements d’organes victimes <strong>de</strong> la pathologie vasculaire : dyspnée,<br />
fatigabilité.<br />
L'examen clinique (les signes physiques)<br />
L'examen d'un patient ayant une affection cardiaque porte un intérêt particulier au cœur et aux<br />
vaisseaux, à l'appareil respiratoire (du fait <strong>de</strong> son lien avec la circulation pulmonaire), à l'examen du<br />
foie (du fait <strong>de</strong> son lien avec la circulation systémique).<br />
1 - L'examen du cœur<br />
1.1 - L'inspection du thorax<br />
Peut permettre <strong>de</strong> voir le bombement <strong>de</strong> la pointe du cœur dans le 4 ème espace intercostal<br />
gauche.<br />
1.2 - La palpation<br />
- main à plat sur le gril costal gauche,<br />
- perçoit normalement la chiquenau<strong>de</strong> du choc <strong>de</strong> la pointe du cœur dans le 4 ème espace<br />
intercostal gauche (elle est mieux perçue lorsque le patient est en décubitus latéral<br />
gauche).<br />
- en cas <strong>de</strong> rétrécissement aortique on peut percevoir un frémissement (ou thrill) au<br />
niveau du foyer aortique (voir plus loin)
1.3 - L'auscultation<br />
Il y a 4 foyers d'auscultation cardiaque qui sont les lieux <strong>de</strong> la surface thoracique où on perçoit<br />
le mieux les bruits en provenance <strong>de</strong>s orifices considérés ; il ne s'agit pas <strong>de</strong>s lieux <strong>de</strong> projection<br />
anatomique <strong>de</strong> ces orifices.<br />
Ces 4 foyers sont :<br />
• le foyer aortique à la partie interne du 2 ème espace<br />
intercostal droit<br />
• le foyer pulmonaire, symétrique du foyer aortique par<br />
rapport au sternum, 2 ème espace gauche au bord du<br />
sternum<br />
• le foyer tricuspidien au niveau <strong>de</strong> l'appendice<br />
xiphoï<strong>de</strong><br />
• le foyer mitral dans le 5 ème espace intercostal gauche<br />
sur la ligne médio-claviculaire.<br />
Les mouvements <strong>de</strong>s valves et les déplacements rapi<strong>de</strong>s du sang sont responsables <strong>de</strong>s bruits du<br />
cœur perçus à l'auscultation.<br />
- le premier bruit est dû à la fermeture <strong>de</strong>s valves auriculoventriculaires<br />
- le <strong>de</strong>uxième bruit est dû à la fermeture <strong>de</strong>s valves sigmoï<strong>de</strong>s<br />
2 - L'examen <strong>de</strong>s vaisseaux<br />
Il comprend :<br />
- la prise <strong>de</strong> la pression artérielle,<br />
- la prise <strong>de</strong>s pouls périphériques : pouls radial (voir <strong>de</strong>ssin p.2), carotidien, fémoral,<br />
tibial antérieur, pédieux,<br />
- l'examen <strong>de</strong> l'état veineux <strong>de</strong>s membres (recherche <strong>de</strong> varices).<br />
16<br />
Foyer<br />
aortique<br />
Foyer<br />
tricuspidien<br />
3 - L'examen pulmonaire<br />
Chez les patients susceptibles <strong>de</strong> présenter une insuffisance cardiaque gauche on<br />
recherche <strong>de</strong>s râles crépitants bilatéraux, témoins d'une stase vasculaire pulmonaire en amont<br />
du cœur gauche.<br />
Les râles crépitants sont <strong>de</strong>s bruits respiratoires fins, comparés à <strong>de</strong>s crépitements <strong>de</strong> sel<br />
dans une poêle ; ils traduisent une difficulté <strong>de</strong>s alvéoles pulmonaires à se déplier. Au cours <strong>de</strong><br />
l'insuffisance ventriculaire gauche cette difficulté est le fait d'une exsudation <strong>de</strong> plasma au<br />
niveau <strong>de</strong>s parois alvéolaires.<br />
Habituellement les râles sont perçus au niveau <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux bases pulmonaires ; lors <strong>de</strong>s<br />
poussées d'insuffisance ventriculaire gauche, et en particulier au cours <strong>de</strong>s crises d'œdème aigu<br />
pulmonaire, les râles crépitants sont perçus jusqu'à mi-thorax ou même plus haut.<br />
Dans le territoire où les râles crépitants sont perçus, la percussion montre une matité.<br />
Foyer<br />
pulmonaire<br />
Foyer mitral<br />
Un épanchement pleural peut être associé à l'œdème pulmonaire, surtout si celui-ci est<br />
ancien.<br />
4 - L'examen <strong>de</strong> l'abdomen : le foie cardiaque<br />
Voir texte sur l'Insuffisance cardiaque droite page 38. En cas d'insuffisance cardiaque<br />
globale ou d'insuffisance cardiaque droite, la pression sanguine augmente dans le foie<br />
immédiatement en amont du cœur droit,
17<br />
5 - La recherche <strong>de</strong>s œdèmes <strong>de</strong>s membres inférieurs<br />
Les œdèmes périphériques (aux membres inférieurs, voire au niveau <strong>de</strong>s lombes ou <strong>de</strong><br />
l'abdomen) <strong>de</strong>s insuffisants cardiaques sont bilatéraux et déclives, mous.<br />
° Chez le sujet ambulatoire, ils siègent au niveau <strong>de</strong>s chevilles ; ils effacent les reliefs<br />
anatomiques naturels et la cheville <strong>de</strong>vient cylindrique et lisse. Les œdèmes sont mous<br />
et indolores. Si on exerce une pression avec un doigt, on chasse l'œdème vers les zones<br />
sous-cutanées adjacentes et l'empreinte du doigt reste visible quelques secon<strong>de</strong>s ; on dit<br />
que l'œdème « gar<strong>de</strong> le go<strong>de</strong>t ».<br />
° Chez le sujet alité, les œdèmes siègent à la face interne <strong>de</strong>s cuisses et dans les lombes.<br />
On constate que les plis du drap restent marqués dans le dos : c'est un équivalent du<br />
signe du go<strong>de</strong>t.<br />
A chaque poussée d'œdème correspon<strong>de</strong>nt une oligurie et une prise <strong>de</strong> poids ; à l'inverse,<br />
les premiers signes d'efficacité du traitement sont la reprise <strong>de</strong> la diurèse et la chute <strong>de</strong> poids.<br />
L'électrocardiogramme (E.C.G.)<br />
L'E.C.G., <strong>de</strong>venu le prolongement <strong>de</strong> la clinique, fait l'objet d'un cours dans le module cardiovasculaire<br />
et d'un ED dans l'enseignement <strong>de</strong> séméiologie pratique.<br />
Voici une séquence d'un E.C.G. normal pour que vous preniez vos repères pour la suite.<br />
Pour mémoire sur les tracés<br />
- en abscisse : 25mm = 1 secon<strong>de</strong><br />
- en ordonnée : 1cm = 1mV
Quelques repères<br />
Ce schéma montre la correspondance entre la perception du pouls, les bruits du cœur (B1<br />
et B2) et le tracé électrographique normal.<br />
La partie <strong>de</strong> ce schéma correspondant au pouls et à l'auscultation est reprise dans les<br />
textes sur l'insuffisance mitrale, le rétrécissement aortique et l'insuffisance aortique, les souffles<br />
étant représentés par <strong>de</strong>s aires hachurées.<br />
diastole<br />
R<br />
P Q<br />
S<br />
Perception<br />
du pouls<br />
18<br />
1 - Généralités : Définition et étiologie 1<br />
Insuffisance mitrale (ECN - 251)<br />
L'insuffisance mitrale (IM) est une incontinence <strong>de</strong> la valve mitrale, responsable en<br />
amont d'une surcharge <strong>de</strong> l'oreillette gauche avec élévation <strong>de</strong>s pressions pulmonaires.<br />
Il s’agit <strong>de</strong> la valvulopathie la plus fréquente. L’IM peut être due à une lésion <strong>de</strong>s valves<br />
(secondaire à un rhumatisme articulaire aigu, à une endocardite infectieuse), <strong>de</strong> l’appareil sous<br />
valvulaire (cordages, piliers) ou à une modification <strong>de</strong> la géométrie du ventricule gauche.<br />
Lors <strong>de</strong> la systole le sang du ventricule gauche, au lieu <strong>de</strong> passer totalement dans l'aorte,<br />
est en partie refoulé dans l'oreillette gauche (régurgitation).<br />
2 - Signes cliniques<br />
Dans la forme chronique elle reste longtemps asymptomatique 2 .<br />
Lors <strong>de</strong>s formes sévères, l’évolution se fait progressivement vers la dyspnée d’effort puis<br />
<strong>de</strong> repos, et elle aboutit obligatoirement à une insuffisance cardiaque gauche.<br />
A l’auscultation,<br />
- on perçoit un souffle systolique <strong>de</strong> régurgitation, holo ou meso-telesystolique,<br />
doux, en jet <strong>de</strong> vapeur entre B1 et B2<br />
- son intensité est maxIMale au foyer mitral<br />
- il irradie dans le creux axillaire gauche et le dos<br />
- un bruit <strong>de</strong> galop protodiastolique (B3) est fréquemment retrouvé dans les formes<br />
avancées.<br />
Pouls<br />
19<br />
3 - Examens complémentaires<br />
L’E.C.G. et la radiographie thoracique mettent en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s signes indirects qui<br />
témoignent du retentissement <strong>de</strong> la fuite sur les cavités cardiaques gauches.<br />
L’échographie, examen clé, précise la cause <strong>de</strong> l’insuffisance mitrale et quantifie sa<br />
sévérité.<br />
1 Etiologie signifie étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s causes.<br />
2 Le mot asymptomatique, qui signifie "absence <strong>de</strong> symptôme", est utilisé pour caractériser, soit une maladie qui<br />
ne donne pas encore <strong>de</strong> trouble et qu'on découvre lors d'un dépistage (par exemple dépistage du cancer du sein<br />
par mammographie), soit une maladie qui ne donne et ne donnera jamais <strong>de</strong> trouble (et donc sans conséquence).
4 - Traitement<br />
L’IM symptomatique doit être opérée.<br />
Classiquement on remplace la valvule mitrale par une prothèse mécanique ou biologique ;<br />
mais chaque fois que cela est possible, on propose une valvuloplastie qui consiste en une<br />
réparation <strong>de</strong> la valve, associée à la correction d’anomalies <strong>de</strong> l'appareil sous valvulaire et/ou à<br />
la réduction du diamètre <strong>de</strong> l'anneau mitral, appelée annuloplastie.<br />
5 - Evolution<br />
L’insuffisance mitrale est bien tolérée par 2 patients sur 3. Elle peut néanmoins évoluer<br />
vers <strong>de</strong> complications telles que la fibrillation auriculaire, l’insuffisance cardiaque gauche ou se<br />
compliquer d'une endocardite infectieuse.<br />
Au final, elle conduit à l’insuffisance cardiaque globale par l’intermédiaire d’une<br />
hypertension artérielle pulmonaire.<br />
__________<br />
Insuffisance aortique (ECN - 249)<br />
1 - Généralités : Définition et étiologie<br />
L'insuffisance aortique (I.A.) peut se définir par l'absence ou l'insuffisance <strong>de</strong> coaptation<br />
<strong>de</strong>s valvules sigmoï<strong>de</strong>s aortiques lors <strong>de</strong> la diastole, ce qui permet la régurgitation d'une certaine<br />
quantité <strong>de</strong> sang <strong>de</strong>puis l'aorte vers le ventricule gauche<br />
Elle est due :<br />
- soit à une lésion valvulaire après un rhumatisme articulaire aigu ou une endocardite<br />
infectieuse<br />
- soit d’une dilatation <strong>de</strong> la racine <strong>de</strong> l’aorte, associée à l'hypertension artérielle ou un<br />
anévrysme <strong>de</strong> l’aorte ascendante.<br />
2 - Clinique<br />
Comme l’insuffisance mitrale, cette valvulopathie peut rester asymptomatique pendant<br />
plusieurs années.<br />
Les circonstances <strong>de</strong> découverte peuvent être :<br />
- le suivi d'un patient ayant eu un rhumatisme articulaire aigu (affection <strong>de</strong>venue rare)<br />
- <strong>de</strong>s signes d'insuffisance cardiaque : en particulier la dyspnée à l'effort<br />
A l’auscultation du foyer aortique il y a un souffle holodiastolique <strong>de</strong> régurgitation,<br />
"doux, humé, aspiratif", d’intensité maximale juste après B2, et qui irradie <strong>de</strong>puis l'orifice<br />
aortique vers l’endapex.<br />
Pouls<br />
20
A plus long terme, on observer <strong>de</strong>s signes d’insuffisance cardiaque gauche car le<br />
ventricule se dilate pour compenser la surcharge <strong>de</strong> volume.<br />
3 - Les examens complémentaires<br />
L’E.C.G., la radiographie thoracique, l'échocardiographie permettent <strong>de</strong> préciser les<br />
caractères <strong>de</strong> l'insuffisance aortique et ses conséquences sur la fonction cardiaque.<br />
4 - Traitement<br />
L’insuffisance aortique est lentement évolutive.<br />
Cependant, le traitement, chirurgical, doit être réalisé même chez le patient<br />
asymptomatique, selon le retentissement sur la fonction ventricule gauche. Il consiste à<br />
remplacer la valve par une prothèse mécanique, ou une bioprothèse.<br />
__________<br />
Rétrécissement aortique (ECN - 281)<br />
1 - Généralités : Définition et étiologie<br />
La sténose aortique correspond à une diminution du calibre <strong>de</strong> l’orifice aortique, par<br />
épaississement <strong>de</strong>s valvules sigmoï<strong>de</strong>s aortiques ou adhérence entre elles, responsable d’un<br />
obstacle à l’éjection du ventricule gauche vers l’aorte.<br />
Causes :<br />
Voici les 4 principales :<br />
• Le rétrécissement aortique dégénératif (maladie <strong>de</strong> Mönckerberg), cause<br />
prédominante après 70 ans, qui est une atteinte idiopathique 3 <strong>de</strong>s valves aortiques qui<br />
<strong>de</strong>viennent fibreuses et calcifiées.<br />
• La bicuspidie aortique 4 , anomalie congénitale, entraîne un vieillissement prématuré et<br />
obligatoire <strong>de</strong> la valve qui se calcifie avec l’âge. Elle représente un tiers <strong>de</strong>s<br />
rétrécissements aortiques chez l’adulte.<br />
2 - Signes cliniques<br />
21<br />
• Le rhumatisme articulaire aigu, compliquant une affection à streptocoque, <strong>de</strong> moins<br />
en moins fréquent du fait <strong>de</strong> l'antibiothérapie.<br />
• Plus rarement, elle est congénitale.<br />
Elle reste asymptomatique pendant plusieurs années, puis on retrouve ensuite une dyspnée ou un<br />
angor, survenant à l’effort.<br />
3 Idiopathie: "maladie primitive agissant pour son propre compte". En réalité, au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> cette définition <strong>de</strong><br />
dictionnaire, le qualificatif idiopathique est un "cache misère" du vocabulaire médical pour exprimer doctement<br />
qu'on est face à une affection dont on ignore la cause.<br />
4 Une valve aortique normale est tricuspi<strong>de</strong>.
3 - Diagnostic<br />
4 - Evolution<br />
Pouls<br />
22<br />
A l’auscultation on perçoit :<br />
- Un souffle systolique <strong>de</strong> type éjectionnel, ru<strong>de</strong>, râpeux, maximal au foyer<br />
aortique, qui irradie le long <strong>de</strong> l’aorte vers les vaisseaux du cou.<br />
- Une diminution voire une abolition <strong>de</strong> B2, signe spécifique qui signe la<br />
sévérité <strong>de</strong> la sténose.<br />
* La radiographie thoracique peut montrer les signes indirects d’une hypertrophie<br />
ventriculaire gauche isolée et <strong>de</strong>s calcifications valvulaires si elles sont présentes.<br />
* L’échocardiographie précise l'anatomie valvulaire et l'étiologie du rétrécissement<br />
aortique et permet <strong>de</strong> quantifier le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> sténose.<br />
Sans traitement, on risque <strong>de</strong> voir apparaître successivement :<br />
- Une dyspnée d'effort, ou un angor d'effort, voire une syncope d'effort<br />
- Une insuffisance cardiaque gauche,<br />
- puis une insuffisance cardiaque globale<br />
- Des troubles <strong>de</strong> conduction entre l'oreillette et le ventricule (avec un bloc auriculoventriculaire<br />
plus ou moins sévère – voir p.33 à 35.)<br />
- Une endocardite infectieuse<br />
- Une embolie calcaire dans la circulation systémique<br />
- Une mort subite (25% <strong>de</strong>s cas)<br />
5 - Traitement<br />
Chirurgical, il se résume à remplacer la valve aortique par une prothèse mécanique ou<br />
biologique, si la surface <strong>de</strong> l’orifice aortique est très réduite.<br />
__________
L’endocardite infectieuse (ECN - 80)<br />
1 - Généralités : Définition et étiologie<br />
L'endocardite infectieuse est secondaire à la greffe et la prolifération d'un agent infectieux<br />
(bactérien ou fongique) au niveau <strong>de</strong> l'endocar<strong>de</strong> valvulaire au cours d'une bactériémie.<br />
On en distingue <strong>de</strong>ux formes : subaiguë et aiguë.<br />
- Les bactéries les plus souvent retrouvées sont Streptococcus viridans et Staphylococcus<br />
aureus.<br />
- La porte d'entrée est souvent un foyer infectieux <strong>de</strong>ntaire, une septicémie dans un<br />
contexte chirurgical, ou <strong>de</strong> pose <strong>de</strong> cathéter veineux. La toxicomanie est une cause favorisante<br />
pour les endocardites aigues du cœur droit.<br />
- La maladie se développe <strong>de</strong> plus en plus fréquemment chez <strong>de</strong>s sujets âgés.<br />
- Elle peut survenir chez <strong>de</strong>s sujets sains, mais le risque est beaucoup plus élevé :<br />
- en cas <strong>de</strong> cardiopathie préexistante (valvulopathies aortique et mitrale,<br />
communication interventriculaire, persistance du canal artériel)<br />
- et chez <strong>de</strong>s patients ayant <strong>de</strong>s prothèses valvulaires.<br />
En l’absence <strong>de</strong> traitement, l’évolution conduit inévitablement à la mort.<br />
23<br />
2 - Signes cliniques<br />
On décrit 2 formes :<br />
* endocardite aiguë (exemple : l’endocardite à Staphylococcus aureus). Le début est souvent<br />
brutal, avec <strong>de</strong>s signes d’insuffisance cardiaque et <strong>de</strong> choc septique. En cas <strong>de</strong> <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s<br />
valves on retrouve <strong>de</strong>s souffles <strong>de</strong> régurgitation mitral et aortique ; les embolies systémiques<br />
sont parfois révélatrices <strong>de</strong>s formes végétantes.<br />
* endocardite subaiguë ou endocardite lente (maladie d'Osler). Exemple : l’endocardite à<br />
Streptococcus viridans) : le début est insidieux avec une fièvre au long cours, <strong>de</strong>s sueurs<br />
nocturnes, <strong>de</strong>s arthralgies, une altération <strong>de</strong> l’état général.<br />
L'auscultation cardiaque montre une modification par rapport à l'état antérieur, en<br />
particulier l'apparition d'un souffle.<br />
3 - Diagnostic<br />
Il est évoqué par la clinique: l’endocardite infectieuse doit être soupçonnée chez tout<br />
patient se présentant avec un soufflé cardiaque dans un état fébrile et chez tout cardiaque<br />
connu présentant <strong>de</strong> la fièvre.<br />
L’hémogramme révèlera une hyperleucocytose avec prédominance <strong>de</strong> polynucléaires<br />
neutrophiles. Surtout les hémocultures retrouvent la bactérie en cause.<br />
L'échocardiographie peut montrer soit <strong>de</strong>s végétations, soit <strong>de</strong>s mutilations au niveau<br />
<strong>de</strong>s valves ou <strong>de</strong>s cordages.<br />
4 - Traitement<br />
• L’antibiothérapie doit être adaptée à l’agent infectieux, et bactérici<strong>de</strong>. Elle est souvent<br />
efficace puisqu’elle a fait baisser la mortalité <strong>de</strong> 100 à 30%. La cause principale d’échec du<br />
traitement est le diagnostic tardif, souvent dû au début insidieux.<br />
• La chirurgie cardiaque est indiquée <strong>de</strong>vant une insuffisance cardiaque, une<br />
complication locorégionale comme un abcès, ou la résistance clinique à l’infection traitée par<br />
une antibiothérapie adaptée.<br />
__________
Péricardite aiguë (ECN - 274)<br />
1 - Définition<br />
Inflammation aiguë <strong>de</strong>s feuillets du péricar<strong>de</strong> qui peut s'accompagner d'un épanchement<br />
dans la cavité péricardique <strong>de</strong> volume variable.<br />
2 - Forme typique <strong>de</strong> la péricardite aigue bénigne du sujet jeune<br />
La péricardite survient dans un contexte infectieux récent ou actuel (épiso<strong>de</strong> grippal<br />
quelques jours auparavant par exemple).<br />
La douleur thoracique est le signe majeur. Elle :<br />
- survient au repos<br />
- est aiguë, intense, précordiale, angoissante, non liée à l'effort<br />
- augmente lors <strong>de</strong> l'inspiration forcée, à la toux et lors du décubitus<br />
- est fréquemment soulagée par la position assise, penché en avant.<br />
La fièvre est habituelle.<br />
A l'auscultation on peut entendre le frottement péricardique, bruit systolo-diastolique,<br />
parfois confiné sur un seul <strong>de</strong>s 2 temps, avec un timbre <strong>de</strong> cuir neuf caractéristique.<br />
3 - Diagnostic<br />
• A l'E.C.G. le sus-décalage du segment ST, diffus et concordant dans toutes les<br />
dérivations, reflète souvent une inflammation péricardique.<br />
• L'échocardiographie est souvent normale ; elle recherche la complication principale :<br />
l'épanchement péricardique.<br />
4 - Une complication: la tamponna<strong>de</strong><br />
Un épanchement péricardique très abondant peut empêcher le cœur d'avoir son expansion<br />
diastolique normale, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque grave par un phénomène<br />
d’adiastolie.<br />
Le traitement est l'évacuation <strong>de</strong> l'épanchement par ponction en urgence. Elle est évoquée<br />
<strong>de</strong>vant un collapsus avec turgescence <strong>de</strong>s veines jugulaires et cyanose intense.<br />
5 - Traitement<br />
On soulage la douleur en administrant <strong>de</strong> l’aspirine à forte dose ou <strong>de</strong>s antiinflammatoires<br />
non stéroïdiens.<br />
Si possible, on traite la cause sous-jacente, en cas <strong>de</strong> maladie inflammatoire systémique.<br />
6 - Autres causes <strong>de</strong> péricardite<br />
Elles sont très nombreuses. Ici nous citons seulement les péricardites :<br />
- survenant dans le cadre d'une infection (tuberculose, septicémies)<br />
- néoplasiques (tumeur du péricar<strong>de</strong> ou du voisinage, métastases).<br />
- survenant 3 semaines à 3 mois après un infarctus (Syndrome <strong>de</strong> Dressler).<br />
24<br />
__________
1 - Définition, mécanisme, facteur <strong>de</strong> risque<br />
Angor (ECN - 132)<br />
L'angor est une douleur intermittente consécutive à l'apparition d'une ischémie<br />
myocardique.<br />
Le cœur est vascularisé par les artères coronaires qui lui apportent le sang riche en<br />
oxygène. Le débit <strong>de</strong>s coronaires dépend <strong>de</strong> la résistance <strong>de</strong>s vaisseaux coronaires et <strong>de</strong> la<br />
pression aortique.<br />
Lorsqu'il y a une augmentation <strong>de</strong>s résistances, par rétrécissement <strong>de</strong> la lumière coronaire<br />
secondaire à l'athérome 5 (95% <strong>de</strong>s cas), le cœur passe en métabolisme anaérobie, ce qui produit<br />
<strong>de</strong>s molécules qui induisent la sensation douloureuse.<br />
Facteurs <strong>de</strong> risque<br />
Les facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> l’athérome sont le sexe masculin, l'âge, le tabagisme, la<br />
surcharge pondérale, l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et un taux élevé <strong>de</strong> cholestérol.<br />
2 - Clinique<br />
J'ai eu mal là…<br />
Comme si on me serrait….<br />
Je ne lui dis pas<br />
que ça me fait aussi mal<br />
dans les mâchoires et au<br />
bras, il va me prendre pour<br />
une cinglée !<br />
On distingue :<br />
2.1- L’angor d’effort, où la douleur est :<br />
- <strong>de</strong> survenue rapi<strong>de</strong>ment progressive<br />
- en étau, en barre, constrictive, ou comme une "brûlure"<br />
- <strong>de</strong> siège rétro sternal haut<br />
- elle irradie dans le bras gauche, la mâchoire, ou le poignet gauche (signe du bracelet)<br />
- parfois intense et angoissante (sentiment <strong>de</strong> mort imminente)<br />
- déclenchée par l'effort, souvent la marche (en particulier marche contre le vent), parfois<br />
par un stress aigu, une émotion<br />
- par le froid (se coucher l'hiver dans <strong>de</strong>s draps froids), ou après un repas.<br />
5 Dans l'athérome <strong>de</strong>s plaques <strong>de</strong> cholestérol déposées sur les parois <strong>de</strong>s artères les obstrue, qu'il s'agisse <strong>de</strong>s<br />
coronaires, <strong>de</strong>s artères <strong>de</strong>s membres, <strong>de</strong> l'appareil digestif, du rein, du cerveau.<br />
25
- reproduite par un effort similaire, ce qui définit un seuil ischémique, similaire au<br />
périmètre <strong>de</strong> marche dans l’artérite <strong>de</strong>s membres inférieurs<br />
- soulagée rapi<strong>de</strong>ment en moins <strong>de</strong> 2 minutes par l'arrêt <strong>de</strong> l'effort ("signe <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>vanture" 6 )<br />
- elle empêche la poursuite <strong>de</strong> l’effort<br />
- si le patient porte sur lui <strong>de</strong> la trinitrine, il supprime en moins d’une minute sa douleur<br />
en prenant une bouffée <strong>de</strong> spray <strong>de</strong> trinitrine, ou en croquant un comprimé <strong>de</strong> trinitrine<br />
Un équivalent <strong>de</strong> la douleur angineuse est un blocage <strong>de</strong> la respiration (blockpnée) ou une<br />
dyspnée.<br />
2.2 - L’angor <strong>de</strong> repos (ou instable) qui traduit un arrêt <strong>de</strong> perfusion myocardique<br />
d’apparition spontanée, sans qu'il y ait d'effort, par thrombose et/ou spasme <strong>de</strong>s artères<br />
coronaires.<br />
L'examen clinique<br />
- est le plus souvent normal en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s douloureux<br />
- montre rarement <strong>de</strong>s signes d'insuffisance cardiaque associés (crépitants <strong>de</strong>s bases<br />
témoignant <strong>de</strong> risque d'œdème aigu du poumon = voir ce chapitre)<br />
- recherche <strong>de</strong>s signes d'atteinte athéromateuses <strong>de</strong>s vaisseaux du cou et <strong>de</strong>s membres<br />
(voir sujet correspondant).<br />
3 - Diagnostic<br />
L'E.C.G., lorsqu'il est fait en <strong>de</strong>hors d'une crise, peut suggérer d'emblée <strong>de</strong>s signes<br />
d'ischémie (sous décalage ST), mais il est normal dans un cas sur <strong>de</strong>ux.<br />
Souvent c'est seulement l'E.C.G. à l'effort (marche sur tapis roulant, ou vélo) qui fait<br />
apparaître les signes d'ischémie (et parfois déclenche la douleur 7 ) qui impose le diagnostic.<br />
On peut documenter l’ischémie par une scintigraphie myocardique à l’effort et une<br />
échographie cardiaque <strong>de</strong> stress.<br />
Une fois le diagnostic d’angor posé, la coronarographie est l'examen <strong>de</strong> référence<br />
pour visualiser les sténoses <strong>de</strong>s artères coronaires et proposer un traitement par angioplastie ou<br />
pontage aortocoronarien.<br />
4 - Traitement<br />
26<br />
* Le traitement <strong>de</strong> fond est celui <strong>de</strong> la maladie athéromateuse par une action <strong>de</strong> prise en charge<br />
<strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque et un traitement médicamenteux anti-athéromateux.<br />
* Le traitement symptomatique <strong>de</strong> la crise est l'administration <strong>de</strong> dérivés nitrés à action<br />
rapi<strong>de</strong> en sublingual (trinitrine) ou en spray.<br />
* En cas d’angor peu invalidant, on proposera un traitement médical par <strong>de</strong>s agents<br />
bradycardisants, comme les béta-bloquants.<br />
* En cas d’angor invalidant, en fonction <strong>de</strong> la localisation <strong>de</strong>s lésions coronaires, le traitement<br />
est selon les cas :<br />
- une dilatation <strong>de</strong> la coronaire, avec angioplastie, c'est-à-dire la pose d'une endoprothèse<br />
(encore appelée stent),<br />
- une approche chirurgicale par pontages coronariens.<br />
__________<br />
6<br />
Le patient qui fait une crise d'angor dans une rue commerçante s'arrête <strong>de</strong>vant une <strong>de</strong>vanture pour attendre<br />
discrètement que la douleur cè<strong>de</strong>.<br />
7<br />
Il faut préciser que lors d'une épreuve d'effort on ne cherche pas à reproduire la douleur, l'apparition d'un<br />
sous-décalage du segment ST est un renseignement amplement suffisant pour affirmer l'insuffisance<br />
coronarienne.
1 - Définition<br />
Infarctus du myocar<strong>de</strong> (ECN - 132)<br />
L'infarctus du myocar<strong>de</strong> est une nécrose d’origine ischémique du muscle cardiaque. Il<br />
correspond généralement à l’occlusion brutale d'une artère coronaire par un thrombus.<br />
Il peut être la première manifestation d'une maladie coronaire (infarctus inaugural), ou<br />
survenir après une pério<strong>de</strong> d'angor stable. Il s’intègre dans le grand cadre nosologique <strong>de</strong>s<br />
syndromes coronariens aigus qui associent infarctus et angor instable.<br />
2 - Signes cliniques<br />
27<br />
La douleur est :<br />
- <strong>de</strong> survenue spontanée, au REPOS ; exceptionnellement en rapport avec l’effort, où elle<br />
survient à la récupération d’un effort intense<br />
- brutale<br />
- en étau, en barre, constrictive ou comme une "brûlure"<br />
- <strong>de</strong> siège précordial, rétro sternal, diffuse<br />
- irradiante dans le bras gauche, la mâchoire, l'épigastre, le poignet (signe du bracelet)<br />
- très intense (sentiment <strong>de</strong> mort imminente)<br />
- durable (en pratique plus <strong>de</strong> 20 minutes)<br />
- peu ou pas soulagée par la prise Trinitrine, si le patient en dispose.<br />
A la douleur peuvent être associés :<br />
- <strong>de</strong>s sueurs<br />
- une fébricule d’apparition retardée (> 24 h)<br />
- une agitation du fait <strong>de</strong> la douleur et <strong>de</strong> l'inquiétu<strong>de</strong><br />
- <strong>de</strong>s nausées et <strong>de</strong>s vomissements<br />
- <strong>de</strong>s troubles du rythme pouvant faire mourir <strong>de</strong> façon subite (fibrillation ventriculaire)<br />
- une élévation <strong>de</strong> la pression artérielle.<br />
3 - Diagnostic<br />
° L'E.C.G.<br />
S'il est effectué alors que le patient souffre, il permet le plus souvent <strong>de</strong> faire le diagnostic<br />
(sus-décalage persistant <strong>de</strong> ST), et <strong>de</strong> localiser la topographie <strong>de</strong> l'infarctus du myocar<strong>de</strong>.<br />
Plus tardivement, généralement après la 4 ème heure, l'on<strong>de</strong> Q <strong>de</strong> nécrose apparaît.<br />
° Les examens biologiques<br />
Ils sont peu utiles en urgence car leurs variations sont trop tardives pour faire le<br />
diagnostic, ils permettent par contre la validation à posteriori du diagnostic, et leur élévation a<br />
un intérêt pronostique :<br />
- l'augmentation <strong>de</strong>s CPK est précoce, mais non spécifique. Le dosage <strong>de</strong>s iso-enzymes<br />
CPK-MB est par contre très spécifique, dès la 3 ème -4 ème heure <strong>de</strong> la nécrose, avec retour<br />
à la normale vers la 48 ème heure.<br />
- la Troponine (T ou I) est un marqueur très sensible et très spécifique dont le dosage a<br />
remplacé celui <strong>de</strong>s CPK dans la plupart <strong>de</strong>s centres <strong>de</strong> cardiologie.<br />
° L'échocardiographie cardiaque réalisée immédiatement présente un grand intérêt dans les<br />
formes difficiles, pouvant montrer <strong>de</strong>s anomalies au niveau <strong>de</strong> la zone infarcie, et<br />
d’éventuelles complications, comme la régurgitation mitrale.
4 - Complications<br />
De graves complications peuvent survenir au cours d'un infarctus :<br />
- mort subite par trouble du rythme ventriculaire ou rupture cardiaque<br />
- troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire)<br />
- collapsus<br />
- œdème aigu du poumon<br />
- embolies : pulmonaire, thrombose artérielle, par embolie dans la circulation systémique.<br />
5 - Traitement<br />
La prise en charge comprend 3 axes principaux :<br />
* Calmer la douleur<br />
* Mettre en route un traitement anti-thrombotique puissant, associant <strong>de</strong>s<br />
antiagrégants plaquettaires aux anticoagulants pour prévenir une réocclusion <strong>de</strong> la<br />
coronaire, en cas <strong>de</strong> recanalisation spontanée ou thérapeutique<br />
* Reperfuser le myocar<strong>de</strong> en désobstruant la coronaire obstruée ; selon les cas<br />
par une fibrinolyse intraveineuse, ou angioplastie coronaire avec pose <strong>de</strong> stent. Le<br />
pontage aorto-coronarien n’a pas sa place dans la prise en charge <strong>de</strong> l’infarctus.<br />
* Limiter les conséquences <strong>de</strong> l'ischémie par <strong>de</strong>s bétabloquants et prévenir la<br />
dilatation du ventricule gauche par <strong>de</strong>s vasodilatateurs artériels.<br />
1 - Généralités<br />
__________<br />
Hypertension artérielle (ECN - 130)<br />
L'hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression systolique > 14 cm <strong>de</strong> Hg<br />
et/ou une pression diastolique > 9 cm <strong>de</strong> Hg. C'est une affection fréquente, facteur <strong>de</strong> risques<br />
vasculaires. Elle touche au minimum 10 millions <strong>de</strong> personnes en France.<br />
Dans 95 % <strong>de</strong>s cas l'hypertension est dite essentielle 8 (sans cause précise), en fait très<br />
souvent liée à d'autres facteurs <strong>de</strong> risque cardio-vasculaire comme la surcharge pondérale, le<br />
diabète, l'hypercholestérolémie, le tabagisme ; elle est souvent d'origine familiale.<br />
Plus rarement elle est secondaire à une affection traitable (guérir cette affection guérit l'HTA) :<br />
- coarctation <strong>de</strong> l'aorte (rétrécissement congénital <strong>de</strong> l'aorte dans le thorax)<br />
- sténose d'une artère rénale,<br />
- tumeur surrénalienne sécrétrice d'aldostérone (syndrome <strong>de</strong> Conn), ou <strong>de</strong> cortisol<br />
(syndrome <strong>de</strong> Cushing), ou <strong>de</strong> catécholamines (phéochromocytome)<br />
2 - Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
C'est la prise <strong>de</strong> la tension artérielle dans <strong>de</strong>s conditions soigneuses d'examen qui fait<br />
découvrir l'hypertension artérielle (voir vos cours et l'atelier vasculaire).<br />
L'HTA peut être découverte dans différentes conditions :<br />
* lors d'un examen systématique (mé<strong>de</strong>cine du travail, bilan avant <strong>de</strong> souscrire une<br />
assurance, etc.)<br />
* à l'occasion d'un examen clinique <strong>de</strong> routine chez un patient venant consulter pour<br />
<strong>de</strong>s troubles sans lien avec l'hypertension<br />
* <strong>de</strong>vant <strong>de</strong>s symptômes qui sont <strong>de</strong>s complications <strong>de</strong> l'hypertension<br />
8 Essentielle: cet adjectif a le même sens que le mot idiopathique (voir note 3 page 21).<br />
28
3 - Complications<br />
• Elle aggrave les conséquences <strong>de</strong> l'athérosclérose au niveau :<br />
- <strong>de</strong>s coronaires, d'où majoration <strong>de</strong>s risques d'angor, d'infarctus<br />
- <strong>de</strong>s artères cérébrales, d'où majoration <strong>de</strong>s risques d'acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux<br />
• Elle a <strong>de</strong>s conséquences mécaniques vasculaires :<br />
- <strong>de</strong>s manifestations d'insuffisance cardiaque gauche (voir chapitre suivant)<br />
- <strong>de</strong>s hémorragies cérébrales en rapport avec une rupture vasculaire ou <strong>de</strong>s anévrismes<br />
cérébraux<br />
- <strong>de</strong>s hémorragies rétiniennes (risque <strong>de</strong> cécité)<br />
- <strong>de</strong>s altérations <strong>de</strong> la vascularisation rénale (néphroangiosclérose).<br />
*****<br />
Les troubles du rythme cardiaque<br />
Marina DIJOS<br />
1 - Introduction<br />
L’activité électrique du cœur consiste en une dépolarisation spontanée, régulière du nœud<br />
sinusal (automatisme cardiaque) permettant la dépolarisation <strong>de</strong>s oreillettes puis <strong>de</strong>s ventricules<br />
via le nœud auriculo ventriculaire, le faisceau <strong>de</strong> Hiss, ses branches et le réseau <strong>de</strong> Purkinje.<br />
Nœud sinusal<br />
Nœud auriculoventriculaire<br />
Tronc commun du<br />
faisceau <strong>de</strong> Hiss<br />
Branche droite du<br />
faisceau <strong>de</strong> Hiss<br />
29<br />
Rameau postéro-supérieur<br />
du faisceau <strong>de</strong> Hiss<br />
Branche gauche du<br />
faisceau <strong>de</strong> Hiss<br />
Rameau antéro-supérieur<br />
du faisceau <strong>de</strong> Hiss<br />
Système <strong>de</strong> Purkinje
Elle est principalement explorée par l’électrocardiogramme <strong>de</strong> surface.<br />
E.C.G. 12 dérivations<br />
On appelle trouble du rythme ou arythmie cardiaque toute anomalie modifiant le<br />
caractère régulier ou sinusal du rythme cardiaque. Il peut s'agir d'accélérations <strong>de</strong> la fréquence<br />
cardiaque parfois extrême à plus <strong>de</strong> 200 bpm ou <strong>de</strong> ralentissements <strong>de</strong> la fréquence cardiaque.<br />
Les symptômes peuvent être :<br />
- palpitations (perception anormale <strong>de</strong>s battements cardiaques)<br />
- syncopes (perte <strong>de</strong> connaissance brutale spontanément réversible liée à un bas débit<br />
sanguin cérébral)<br />
- asthénie<br />
- dyspnée<br />
Les complications peuvent être l’insuffisance cardiaque gauche ou globale voire le choc<br />
cardiogénique parfois l’arrêt cardiocirculatoire ou mort subite (bloc auriculo-ventriculaire<br />
complet, tachycardie ventriculaire rapi<strong>de</strong>).<br />
Il peut exister également, principalement dans la fibrillation auriculaire, <strong>de</strong>s embolies<br />
artérielles, notamment cérébrale (acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral) liée à la constitution <strong>de</strong> caillot<br />
sanguin dans une oreillette qui ne se contracte plus.<br />
2 - Les principaux troubles du rythme responsables <strong>de</strong> tachycardie<br />
30<br />
Ils peuvent survenir sur cœur « sain » ou pathologique (valvulopathie, myocardiopathie,<br />
coronaropathie). Ils peuvent être favorisés par <strong>de</strong>s troubles ioniques (hypokaliémie en<br />
particulier) ou hormonaux (hyperthyroïdie).<br />
2.1 - La fibrillation auriculaire<br />
Tachycardie irrégulière ayant son origine dans l’oreillette avec la présence <strong>de</strong> multiples<br />
foyers <strong>de</strong> dépolarisations au sein <strong>de</strong>s oreillettes générant une dépolarisation atriale très rapi<strong>de</strong><br />
(300-400 bpm). Cette activité électrique est filtrée par le nœud auriculo-ventriculaire. Il en<br />
résulte une dépolarisation ventriculaire généralement entre 100 et 200 bpm.
Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
- elle peut être asymptomatique et <strong>de</strong> découverte fortuite<br />
- ou symptomatique, révélée par :<br />
- <strong>de</strong>s palpitations<br />
- une syncope (rare)<br />
Signes cliniques<br />
31<br />
° Fréquence cardiaque rapi<strong>de</strong> et irrégulière<br />
° Insuffisance cardiaque gauche ou globale<br />
° Embolie artérielle cérébrale ou périphérique<br />
E.C.G. : Tachycardie irrégulière à QRS fins. Aspect <strong>de</strong> trémulation <strong>de</strong> la dépolarisation atriale<br />
2.2 - Le flutter auriculaire<br />
Il s’agit également d’une tachycardie supra ventriculaire mais elle est organisée. Un<br />
seul circuit <strong>de</strong> dépolarisation tourne en sens antihoraire dans l’oreillette droite générant une<br />
dépolarisation régulière <strong>de</strong>s oreillettes à la fréquence <strong>de</strong> 300 bpm. Le nœud auriculo<br />
ventriculaire filtre généralement un influx sur 2 ou sur 3 induisant une ca<strong>de</strong>nce ventriculaire <strong>de</strong><br />
100 à 150 bpm.<br />
Les symptômes et les signes cliniques sont les mêmes que pour la fibrillation auriculaire<br />
sauf qu’il s’agit d’une tachycardie régulière.<br />
E.C.G. : aspect caractéristique <strong>de</strong> la dépolarisation atriale en <strong>de</strong>nt <strong>de</strong> scie ou en toit d’usine.<br />
Tachycardie régulière à QRS fins. Aspect <strong>de</strong> dépolarisation auriculaire en <strong>de</strong>nt <strong>de</strong> scie.
2.3 - Tachycardie jonctionnelle ou maladie <strong>de</strong> Bouveret<br />
Elle survient majoritairement chez <strong>de</strong>s sujets jeunes et sur cœur sain. Cette arythmie a son<br />
origine au niveau du nœud auriculo-ventriculaire. Le mécanisme est un phénomène <strong>de</strong> réentrée<br />
au sein du nœud auriculo-ventriculaire ou entre le nœud auriculo-ventriculaire et une voie <strong>de</strong><br />
conduction accessoire entre oreillette et ventricule (faisceau <strong>de</strong> Kent).<br />
La symptomatologie est un accès <strong>de</strong> palpitation à début et fin brusque souvent récidivant<br />
correspondant à une tachycardie régulière.<br />
E.C.G. : Tachycardie régulière à QRS fins. Absence d’on<strong>de</strong> P visible.<br />
2.4 - Tachycardie ventriculaire<br />
Une tachycardie ventriculaire est une tachycardie régulière à QRS larges dont l’origine<br />
est située en <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> la bifurcation du faisceau <strong>de</strong> His. Un foyer d’automaticité situé dans<br />
le myocar<strong>de</strong> ventriculaire décharge à une fréquence qui peut atteindre 250 bpm. Le nœud sinusal<br />
continue <strong>de</strong> décharger à sa fréquence propre mais bien souvent les on<strong>de</strong>s P sont masquées par le<br />
QRS déformé.<br />
La tachycardie ventriculaire est souvent mal tolérée, à l’origine <strong>de</strong> syncope, d’insuffisance<br />
cardiaque avec parfois choc cardiogénique ou arrêt cardiocirculatoire.<br />
Ce trouble du rythme survient le plus souvent sur un cœur pathologique : cardiopathie<br />
ischémique (infarctus du myocar<strong>de</strong>), myocardiopathie génétique ou acquise, valvulopathie.<br />
C'est une urgence thérapeutique.<br />
32<br />
E.C.G. : Tachycardie régulière à QRS larges.
2.5 - Traitement <strong>de</strong>s tachycardies<br />
• Les manœuvres vagales (massage du sinus carotidien, manœuvre <strong>de</strong> Valsalva), en<br />
déprimant le système sympathique (diminution du tonus), ralentissent la conduction <strong>de</strong><br />
l’influx au niveau du nœud auriculo ventriculaire.<br />
Elles permettent ainsi <strong>de</strong> :<br />
- ralentir une fibrillation ou un flutter atrial<br />
- corriger une tachycardie jonctionnelle<br />
- mais n’ont aucun effet en cas <strong>de</strong> tachycardie ventriculaire.<br />
• Les traitements : médicaments antiarythmiques, choc électrique externe, ablation <strong>de</strong><br />
foyers arythmogènes par radiofréquence, anticoagulation sont nécessaires en cas <strong>de</strong><br />
fibrillation ou <strong>de</strong> flutter atrial.<br />
Ces traitements sont envisagés en fonction du type d’arythmie, du terrain, <strong>de</strong> la présence<br />
ou non d’une cardiopathie sous jacente et <strong>de</strong> la tolérance <strong>de</strong> l’arythmie.<br />
3 - Les principaux troubles du rythme responsables <strong>de</strong> bradycardie = troubles <strong>de</strong> conduction<br />
Ils peuvent être aigus (infarctus du myocar<strong>de</strong>, endocardite infectieuse...) ou chroniques.<br />
Dans ce <strong>de</strong>rnier cas, ils surviennent souvent chez le sujet âgé lié à une dégénérescence du tissu<br />
conductif intra cardiaque. Ils peuvent être favorisés par la prise <strong>de</strong> traitements anti-arythmiques<br />
(béta-bloquant, digitaliques, inhibiteurs calciques bradycardisant) ou par <strong>de</strong>s troubles ioniques<br />
(hyperkaliémie).<br />
3.1- Les blocs <strong>de</strong> conduction sino auriculaires<br />
Ils sont dus à un dysfonctionnement <strong>de</strong> l'automatisme au niveau du nœud sinusal ou au<br />
blocage <strong>de</strong> la conduction <strong>de</strong> l'influx électrique entre le nœud sinusal et l'oreillette droite.<br />
Il existe plusieurs <strong>de</strong>grés d’atteintes. Ces blocs <strong>de</strong> conduction peuvent être<br />
asymptomatiques mais parfois responsables <strong>de</strong> syncope.<br />
E.C.G.: Bradycardie sinusale, avec soit une absence intermittente d’on<strong>de</strong> P, soit en cas <strong>de</strong><br />
bloc sino auriculaire complet d'une absence totale d’on<strong>de</strong> P. Dans ce <strong>de</strong>rnier cas, il apparait alors<br />
généralement un rythme dit « d’échappement » jonctionnel .En effet pour que le cœur continue<br />
<strong>de</strong> battre il faut qu'un foyer d'échappement remplace le nœud sinusal. Ce rythme d’échappement<br />
jonctionnel est régulier, à QRS fins aux alentours <strong>de</strong> 40 bpm.<br />
Bloc sino auriculaire du 2ème <strong>de</strong>gré : pause intermittente <strong>de</strong> l’activité sinusale<br />
33
3.2 - Les blocs auriculo-ventriculaires.<br />
Le bloc auriculo-ventriculaire est une altération <strong>de</strong> la transmission <strong>de</strong> l'influx électrique<br />
entre les oreillettes et les ventricules, cette transmission pouvant être ralentie ou interrompue.<br />
En situation normale, le temps mis pour que l'on<strong>de</strong> <strong>de</strong> dépolarisation provenant du nœud<br />
sinusal atteigne le faisceau <strong>de</strong> His et donc les ventricules est inférieur à 200ms, représenté sur<br />
l'E.C.G. par l'intervalle PR.<br />
Toute augmentation <strong>de</strong> cette valeur ou toute on<strong>de</strong> P non suivie d’un QRS correspond à un<br />
bloc auriculo-ventriculaire. Le ralentissement ou le blocage <strong>de</strong> l’influx peut se situer au niveau<br />
du nœud auriculo-ventriculaire (bloc nodal), au niveau du faisceau <strong>de</strong> His (bloc tronculaire) ou<br />
au niveau <strong>de</strong>s branche <strong>de</strong> division du faisceau <strong>de</strong> His (bloc infra hissien).<br />
Ce trouble conductif peut être asymptomatique en cas <strong>de</strong> bloc auriculo-ventriculaire <strong>de</strong><br />
bas gra<strong>de</strong>, ou au contraire responsable <strong>de</strong> syncope, d’insuffisance cardiaque, d’état <strong>de</strong> choc ou<br />
d’arrêt cardiocirculatoire en cas <strong>de</strong> bloc auriculo-ventriculaire <strong>de</strong> haut gra<strong>de</strong>.<br />
* Le bloc auriculo-ventriculaire du 1er <strong>de</strong>gré<br />
Allongement <strong>de</strong> l’espace PR <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 200ms. Origine nodale. Asymptomatique.<br />
BAV1 PR=300ms<br />
* Le bloc auriculo-ventriculaire du 2ème <strong>de</strong>gré<br />
• Mobitz I.<br />
Allongement progressif <strong>de</strong> l’espace PR jusqu’au blocage d’une on<strong>de</strong> P<br />
Origine nodale. Asymptomatique.<br />
• Mobitz II.<br />
Blocage intermittent d’une on<strong>de</strong> P<br />
BAV2 2 /1 (1 on<strong>de</strong> P bloquée sur 2)<br />
34
35<br />
* Le bloc auriculo-ventriculaire du 3ème <strong>de</strong>gré ou complet<br />
Il y a une dissociation auriculo-ventriculaire complète : aucun influx <strong>de</strong> dépolarisation<br />
auriculaire n’est transmis aux ventricules.<br />
La dépolarisation ventriculaire, si elle existe, est liée à la présence d’un rythme<br />
d’échappement jonctionnel (QRS fins, fréquence = 40bpm) si le bloc est nodal ou à la présence<br />
d’un rythme d’échappement ventriculaire (QRS larges, fréquence: 20-30bpm) si le bloc est<br />
tronculaire ou infra hissien (cas le plus fréquent).<br />
Bloc auriculo ventriculaire complet.<br />
Rythme auriculaire et ventriculaire dissocié. Le rythme auriculaire<br />
est sinusal (flèches blanches). Le rythme ventriculaire correspond<br />
à un rythme d’échappement lent à QRS fins (flèches noires).<br />
Il s’agit d’un bloc auriculo-ventriculaire <strong>de</strong> type nodal probable.<br />
Bloc auriculo-ventriculaire complet sans échappement ventriculaire.<br />
3.3 - Traitement<br />
Le traitement <strong>de</strong>s troubles conductifs <strong>de</strong> haut gra<strong>de</strong> symptomatiques sans cause réversible<br />
consiste en l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent (pace maker).<br />
__________
1 - Définition<br />
Insuffisance cardiaque gauche (ECN - 250)<br />
Si l'insuffisance cardiaque est l'impossibilité pour le cœur gauche d'assurer un débit<br />
sanguin suffisant dans l'aorte pour satisfaire en toute circonstance les besoins métaboliques <strong>de</strong><br />
l'organisme, c'est l'augmentation <strong>de</strong> pression entraînée en amont dans la circulation<br />
pulmonaire qui donne expression d’insuffisance gauche.<br />
2 - Etiologie : causes et mécanismes<br />
● L'hypertension artérielle et le rétrécissement aortique<br />
Dans ces <strong>de</strong>ux cas, le ventricule gauche ne peut plus forcer l'obstacle représenté par :<br />
- l'élévation <strong>de</strong>s résistances artérielles périphériques dans l'HTA<br />
- le rétrécissement <strong>de</strong> la valve aortique dans le rétrécissement aortique.<br />
● Le rétrécissement mitral<br />
Ici l'oreillette gauche n'arrive plus à faire passer dans le ventricule gauche tout le sang qui<br />
lui arrive <strong>de</strong>s poumons : la conséquence est l'augmentation <strong>de</strong> la pression dans l'oreillette.<br />
● L'insuffisance mitrale et l’insuffisance aortique<br />
Dans ces <strong>de</strong>ux cas le reflux <strong>de</strong> sang (<strong>de</strong> l'aorte dans le ventricule gauche dans<br />
l'insuffisance aortique, du ventricule gauche dans l'oreillette gauche dans l'insuffisance<br />
mitrale) entraîne une élévation <strong>de</strong> la pression dans les cavités gauches, ce qui modifie<br />
progressivement la mécanique cardiaque et finit à long terme par entraîner une défaillance<br />
musculaire.<br />
● Une maladie du muscle cardiaque (myocardiopathie)<br />
- Le plus souvent c'est le fait d'un myocar<strong>de</strong> mal vascularisé (insuffisance coronarienne), ou<br />
partiellement <strong>de</strong>venu fibreux à la suite d'infarctus répétés.<br />
- De maladies propres du muscle appelées myocardiopathies primitives.<br />
3 - Signes cliniques<br />
36<br />
° La dyspnée d'effort 9 est le premier signe<br />
Elle survient insidieusement <strong>de</strong> façon progressive, d'abord <strong>de</strong> façon inhabituelle<br />
pour <strong>de</strong>s efforts importants, puis pour les efforts quotidiens (courir, marcher, monter un<br />
escalier), enfin elle <strong>de</strong>vient permanente et surtout accentuée en décubitus : c’est<br />
l’orthopnée.<br />
La gradation <strong>de</strong> la New York Heart Association (NYHA) distingue 4 sta<strong>de</strong>s :<br />
I. Asymptomatique, gêne lors d’efforts importants<br />
II. Gêne pour <strong>de</strong>s efforts moins importants (lors <strong>de</strong> la montée d’un étage par<br />
exemple)<br />
III. Gêne pour <strong>de</strong>s efforts encore plus modérés <strong>de</strong> la vie quotidienne (incapacité à<br />
monter un étage)<br />
IV. Gêne au repos, au moindre effort<br />
° Une tachycardie.<br />
° Une asthénie d’effort qui reflète l’incapacité du cœur à augmenter son débit.<br />
9 La "dyspnée d'effort" survient à l'effort. Elle se traduit d'abord par une accélération du rythme respiratoire, puis<br />
par une diminution <strong>de</strong> l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mouvements respiratoires. Chacun a éprouvé une dyspnée (en termes<br />
grand public a été essoufflé) lors d'efforts importants, course à pied, montée d'escalier, transport <strong>de</strong> poids, etc...<br />
Mais c'est lorsqu'elle survient pour <strong>de</strong>s efforts peu importants, banals, surprend et gêne que la dyspnée va être<br />
qualifiée "dyspnée d'effort". Quand l'état s'aggrave la dyspnée est constante, même au repos : dyspnée <strong>de</strong> repos.
A l’auscultation pulmonaire, on peut entendre :<br />
- <strong>de</strong>s crépitants aux bases pulmonaires (bilatéraux, symétriques et déclives) témoignant<br />
d’un œdème dans l’interstitium et les alvéoles pulmonaires.<br />
Lors <strong>de</strong> l’auscultation cardiaque, on peut entendre :<br />
- un bruit <strong>de</strong> galop, soit protodiastolique (B3) soit télédiastolique (B4)<br />
- <strong>de</strong>s souffles spécifiques <strong>de</strong> chacune <strong>de</strong>s valvulopathies pouvant être en cause<br />
(insuffisance mitrale, insuffisance aortique, rétrécissement aortique, rarement maintenant<br />
rétrécissement mitral).<br />
4 - Diagnostic<br />
L'insuffisance cardiaque gauche est aisément évoquée <strong>de</strong>vant toute dyspnée en l'absence<br />
<strong>de</strong> cause pulmonaire ou d'anémie.<br />
Le bilan comporte <strong>de</strong>s examens d’orientation et <strong>de</strong>s examens qui quantifient la gravité <strong>de</strong><br />
l’insuffisance cardiaque :<br />
* E.C.G. :<br />
- L’axe du QRS est volontiers dévié vers la gauche, aux alentours <strong>de</strong> 0° (cœur horizontal),<br />
l’amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s vecteurs pariétaux augmentée, indiquant une hypertrophie et une dilatation<br />
ventriculaire.<br />
- L’hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée <strong>de</strong> signes E.C.G. d’hypertrophie<br />
auriculaire gauche.<br />
* La radiographie peut mettre en évi<strong>de</strong>nce un syndrome alvéolaire dans les formes graves,<br />
parfois une cardiomégalie (hypertension artérielle, insuffisance aortique) si le ventricule<br />
gauche s'est laissé distendre.<br />
* L’échographie est un élément clé qui i<strong>de</strong>ntifie une cause éventuelle <strong>de</strong> l’insuffisance<br />
cardiaque et évalue la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection globale).<br />
* L’épreuve d’effort fournit <strong>de</strong>s indices objectifs <strong>de</strong> la gêne fonctionnelle et elle permet le suivi<br />
du patient.<br />
* Enfin, le cathétérisme cardiaque mesure les pressions endocavitaires et le débit cardiaque. Il<br />
s’impose pour préciser les caractéristiques d’une éventuelle maladie coronaire.<br />
5 - Evolution<br />
L'insuffisance cardiaque gauche évolue généralement par poussées, conduisant à une<br />
aggravation progressive.<br />
Les sujets dont la dyspnée atteint les classes III-IV ont une médiane <strong>de</strong> survie < 5 ans en<br />
l'absence <strong>de</strong> traitement efficace.<br />
L'Œdème Aigu du Poumon (O.A.P.)<br />
37<br />
Elle est l'expression majeure <strong>de</strong> l'insuffisance cardiaque gauche.<br />
Mécanisme<br />
Toute élévation <strong>de</strong> pression dans le cœur gauche entraîne une élévation <strong>de</strong> la pression dans<br />
les veines, capillaires et artères pulmonaires.<br />
Il en résulte un passage brutal du liqui<strong>de</strong> se trouvant dans le milieu interstitiel du poumon<br />
vers les alvéoles. Elle survient généralement la nuit car les patients sont allongés, la pression<br />
sanguine a donc tendance à augmenter au niveau <strong>de</strong>s capillaires pulmonaires.
Signes cliniques<br />
Le patient présente brutalement :<br />
- une polypnée très intense, angoissante<br />
- une cyanose car le sang est mal oxygéné<br />
- on entend un grésillement bronchique et laryngé (dû à la présence d'une sécrétion<br />
<strong>de</strong> plasma dans les bronchioles, les bronches, la trachée, le larynx)<br />
- une toux quinteuses suivie rapi<strong>de</strong>ment d’une expectoration mousseuse, <strong>de</strong> couleur<br />
rose saumonée (plasma + quelques hématies)<br />
- dans les formes simples la pression artérielle est normale ou élevée. Le collapsus<br />
(PAS < 90 mm Hg) est un signe <strong>de</strong> gravité.<br />
Traitement - Evolution<br />
L'OAP se traite par l'injection intraveineuse en urgence <strong>de</strong> diurétiques, et en administrant<br />
<strong>de</strong>s vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés). La pratique ancienne <strong>de</strong> la saignée n’est plus<br />
recommandée, puisqu’elle conduit le patient vers l’anémie, ce qui diminue encore plus l’apport<br />
d’oxygène aux organes.<br />
La mort au cours d'un œdème pulmonaire est possible. C'est le fait <strong>de</strong>s formes<br />
asphyxiques et d'un retard à la mise en route du traitement.<br />
6 - Traitement <strong>de</strong> l'insuffisance cardiaque gauche<br />
Il se décompose en traitement symptomatique et traitement <strong>de</strong> la cause.<br />
Traitement symptomatique<br />
- diurétiques qui diminuent la masse sanguine circulante (en particulier dans l'œdème aigu du<br />
poumon)<br />
- vasodilatateurs artériels pour diminue la charge du myocar<strong>de</strong><br />
- agents anti-sympathiques (bétabloquants) pour diminuer la consommation d’énergie par le<br />
myocar<strong>de</strong> et induire <strong>de</strong>s modifications métaboliques qui améliorent le ren<strong>de</strong>ment<br />
énergétique<br />
- médicaments renforçant le muscle cardiaque (les inotropes) dans les formes graves.<br />
A long terme le seul traitement efficace est celui <strong>de</strong> la cause <strong>de</strong> l'insuffisance cardiaque gauche.<br />
1 - Définition<br />
__________<br />
Insuffisance cardiaque droite (ECN - 250)<br />
L'insuffisance cardiaque droite est l'impossibilité pour le cœur droit d'assurer un débit<br />
sanguin suffisant dans l'artère pulmonaire pour satisfaire les besoins en oxygène <strong>de</strong> l'organisme,<br />
mais c'est l'augmentation <strong>de</strong> pression entraînée en amont dans la circulation veineuse qui<br />
lui donne son expression.<br />
2 - Etiologie: il y a plusieurs causes possibles à une insuffisance cardiaque droite<br />
38<br />
● L'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire (bronchopneumopathie<br />
obstructive chronique, asthme) est une cause très fréquente.<br />
Ici, l'obstruction ou le rétrécissement <strong>de</strong>s artérioles pulmonaires gêne le passage du sang,<br />
entrainant une augmentation <strong>de</strong> la pression au niveau <strong>de</strong>s cavités cardiaques droites.<br />
On désigne aussi cet état comme le cœur pulmonaire chronique.
● L’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une valvulopathie du cœur gauche ou<br />
une insuffisance cardiaque gauche.<br />
Ici, l’hypertension se répercute sur le cœur droit alors que la cause se situe au niveau du<br />
cœur gauche<br />
● L’hypertension artérielle pulmonaire ou primitive ou secondaire à une maladie<br />
thrombo-embolique (embolies pulmonaires à répétition)<br />
● Une maladie du muscle cardiaque<br />
Le plus souvent c'est le fait d'un myocar<strong>de</strong> mal vascularisé (insuffisance coronarienne) ou<br />
partiellement <strong>de</strong>venu fibreux à la suite d'infarctus répétés.<br />
Il peut s'agir <strong>de</strong> maladie propre du muscle appelée myocardiopathie<br />
● Les valvulopathies du cœur droit sont plus rares.<br />
● Les cardiopathies congénitales sont souvent compliquées d’insuffisance cardiaque droite<br />
3 - Signes cliniques<br />
C'est le tableau du foie "cardiaque" qui associe :<br />
* Les hépatalgies d’effort : douleurs sour<strong>de</strong>s, dans l’hypochondre droit, en point <strong>de</strong><br />
côté, qui surviennent à l’effort et disparaissent à l’arrêt.<br />
* L’hépatomégalie douloureuse : le foie est gros, ferme et douloureux à l’examen. Sa<br />
palpation provoque <strong>de</strong>s douleurs i<strong>de</strong>ntiques à l’hépatalgie d’effort.<br />
* Le reflux hépato-jugulaire :<br />
Normalement, la compression manuelle du foie<br />
n'entraîne pas <strong>de</strong> saillie <strong>de</strong>s veines jugulaires.<br />
Dans l'insuffisance ventriculaire droite, la pression<br />
hépatique entraîne une augmentation du retour veineux<br />
vers le cœur droit qui ne peut être acceptée par le<br />
ventricule défaillant ; la compression manuelle du foie<br />
entraine une turgescence <strong>de</strong>s jugulaires, une partie du<br />
sang venant du système cave inférieur passant dans le<br />
système cave supérieur.<br />
Pour que ce signe ait toute sa valeur, il faut que la<br />
compression hépatique soit douce, que le mala<strong>de</strong> respire<br />
lentement par la bouche et que la dilatation jugulaire<br />
persiste quelques secon<strong>de</strong>s après que la compression hépatique a été levée.<br />
* Les œdèmes périphériques<br />
39<br />
L’hyperpression veineuse dans les capillaires provoque une fuite hydrosodée dans le<br />
milieu interstitiel. Ces œdèmes sont bilatéraux, déclives, mous, indolores et prennent le go<strong>de</strong>t<br />
(lorsqu’on appuie sur l’œdème au niveau d’une surface osseuse, l’empreinte du doigt reste<br />
pendant quelques secon<strong>de</strong>s).<br />
* L'ascite dans les formes évoluées.<br />
L’auscultation cardiaque peut retrouver au foyer tricuspidien :<br />
- un galop protodiastolique (B3 le plus souvent)<br />
- un souffle systolique <strong>de</strong> régurgitation tricuspi<strong>de</strong>.<br />
4 - Examens complémentaires<br />
° E.C.G. :<br />
- Hypertrophie et dilatation ventriculaire à prédominance droite.<br />
- L’hypertrophie ventriculaire est souvent accompagnée d’une hypertrophie auriculaire<br />
droite.
° La radiographie thoracique peut mettre en évi<strong>de</strong>nce :<br />
- une cause pulmonaire<br />
- une cardiomégalie<br />
° L’échographie et le cathétérisme apportent <strong>de</strong>s précisions sur l'insuffisance cardiaque et sa<br />
cause.<br />
5 - Evolution<br />
L'insuffisance cardiaque droite chronique évolue favorablement dans les cas ou<br />
l'étiologie est curable et traitée précocement.<br />
Le plus souvent, elle est la conséquence, soit d'une insuffisance respiratoire chronique<br />
(bronchopneumopathie obstructive) ou d’une insuffisance cardiaque gauche évoluée et elle<br />
donne un tableau d’insuffisance cardiaque globale.<br />
Sinon, l'évolution se fait par poussées <strong>de</strong> plus en plus rapprochées, et conduit au<br />
décès dans un tableau <strong>de</strong> cirrhose cardiaque avec cachexie, œdème généralisé avec dyspnée<br />
permanente, compliquée d'embolie pulmonaire secondaire à la stase veineuse.<br />
6 - Traitement <strong>de</strong> l'insuffisance cardiaque droite<br />
Il se décompose en traitement symptomatique et traitement <strong>de</strong> la cause.<br />
- Traitement symptomatique : il associe <strong>de</strong>s diurétiques qui diminuent la masse sanguine<br />
circulante et <strong>de</strong>s médicaments renforçant le muscle cardiaque (les inotropes) pour les<br />
décompensations aigues.<br />
- Tout traitement efficace à long terme est celui <strong>de</strong> la cause <strong>de</strong> l'insuffisance cardiaque droite<br />
qui doit essentiellement viser à diminuer les résistances artériolaires au niveau du poumon.<br />
__________<br />
Maladie veineuse thrombo-embolique (ECN - 135)<br />
La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) regroupe la thrombose veineuse<br />
profon<strong>de</strong> (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), susceptible <strong>de</strong> mettre immédiatement en jeu le<br />
pronostic vital.<br />
1- La thrombose veineuse profon<strong>de</strong> (TVP)<br />
40<br />
1.1 - Définition :<br />
Une TVP est l’oblitération plus ou moins étendue d’une veine profon<strong>de</strong> par un caillot<br />
sanguin (ou thrombus) qui se forme sur une paroi veineuse à partir d’une coagulation localisée.<br />
1.2 - Etiologie<br />
● TVP médicales<br />
De nombreuses maladies peuvent se compliquer <strong>de</strong> TVP :<br />
- cancers, leucémies, maladies infectieuses sévères, insuffisance cardiaque, infarctus du<br />
myocar<strong>de</strong>, hémiplégie<br />
- les maladies <strong>de</strong> la coagulation (thrombophilies génétiques ou acquises)<br />
- souvent aucune cause n’est retrouvée
● TVP chirurgicales<br />
On les observe après <strong>de</strong>s interventions chirurgicales en orthopédie (prothèse <strong>de</strong> hanche et<br />
<strong>de</strong> genou +++), en chirurgie urologique, viscérale, ou gynécologique.<br />
Souvent très précoces, elles peuvent se constituer pendant l’intervention.<br />
41<br />
● TVP obstétricales<br />
TVP après <strong>de</strong>s accouchements difficiles (TVP du post-partum), <strong>de</strong>s avortements dans <strong>de</strong><br />
mauvaises conditions (TVP post-abortum). Elles peuvent survenir à tous les trimestres <strong>de</strong> la<br />
grossesse et dans ce cas révèlent souvent une thrombophilie.<br />
1.3 - Physiopathologie : Les mécanismes favorisant la TVP sont la tria<strong>de</strong> <strong>de</strong> Virchow :<br />
- Une altération <strong>de</strong> la paroi veineuse (traumatismes, infections) entraînant une<br />
activation <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> contact et une agrégation plaquettaire.<br />
- Une stase veineuse: immobilisation, repos, insuffisance cardiaque.<br />
- Des anomalies biologiques entraînant une hypercoagulabilité.<br />
Ces trois mécanismes sont le plus souvent associés.<br />
1.4 - Signes cliniques d'une TVP survenant chez un patient alité pour une affection<br />
médicale, en post opératoire, ou une patiente après un accouchement.<br />
Les signes généraux, classiques, sont exceptionnels et on ne leur accor<strong>de</strong> plus <strong>de</strong><br />
valeur aujourd’hui. 10<br />
Les circonstances <strong>de</strong> survenue (alitement pour raison médicale ou suivi post-opératoire ou<br />
après accouchement, pose d'un plâtre aux membres inférieurs, les trois mois après chirurgie<br />
orthopédique, cancer) sont fondamentales et leur intégration dans le raisonnement transforme la<br />
performance <strong>de</strong> la clinique.<br />
Signes fonctionnels<br />
- Douleur du mollet en amont du siège <strong>de</strong> la thrombose (le mollet est le siège le plus<br />
fréquent), crampe, pesanteur<br />
- Sensation générale d'inconfort.<br />
Les signes physiques sont les signes inflammatoires locaux.<br />
Lorsqu'ils sont présents le diagnostic est aisé.<br />
- douleur à la palpation le long <strong>de</strong>s trajets veineux<br />
- au début discret œdème <strong>de</strong> la jambe ou <strong>de</strong> la cheville<br />
- plus tard, si on ne fait pas le diagnostic précocement, l'œdème est blanc, chaud, dur.<br />
Il prend le go<strong>de</strong>t au début. La dilatation veineuse superficielle, inconstante, est<br />
évocatrice chez un patient qui n’a pas <strong>de</strong> varices.<br />
Actuellement ces signes sont le plus souvent très discrets, voire absents.<br />
1.5 - Diagnostic<br />
L’absence <strong>de</strong> signes cliniques n’élimine pas l'hypothèse diagnostique.<br />
La clinique ne permet pas <strong>de</strong> faire le diagnostic mais <strong>de</strong> calculer la probabilité<br />
clinique. Ainsi un sujet qui présente <strong>de</strong>s signes cliniques dans un contexte favorisant a une<br />
probabilité clinique élevée <strong>de</strong> TVP (>70%), un sujet qui ne présente ni circonstance favorisante<br />
ni signe clinique a une probabilité clinique <strong>de</strong> TVP faible (
42<br />
1.6 - Examens complémentaires<br />
° Le dosage <strong>de</strong>s d-dIMères (produits <strong>de</strong> dégradation <strong>de</strong> la fibrine) : un taux bas a une<br />
Valeur Prédictive Négative très importante car il élimine chez un sujet dont la<br />
probabilité clinique <strong>de</strong> TVP est intermédiaire ou faible l'hypothèse d'une thrombose ;<br />
par contre un taux élevé ne permet pas d’affirmer la thrombose.<br />
° L'échographie doppler <strong>de</strong>s veines détecte les thrombus, leur siège et leur extension.<br />
1.7 - Traitement<br />
Pour limiter l’extension du thrombus, on utilise <strong>de</strong>s anticoagulants : héparine au<br />
diagnostic et pendant quelques jours, puis anti-vitamine K (AVK).<br />
1.8 - Evolution<br />
Evolution favorable sous traitement anti-coagulant.<br />
Complications<br />
* Immédiatement : extension <strong>de</strong> la thrombose, embolie pulmonaire par migration<br />
d'un caillot<br />
* A distance : maladie post-thrombotique avec lour<strong>de</strong>ur du membre, varices, troubles<br />
trophiques.<br />
2 - L’embolie pulmonaire (EP)<br />
2.1 - Définition :<br />
L’EP est l’obstruction artérielle pulmonaire par un embole, le plus souvent fibrinocruorique,<br />
provenant dans la majorité <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> la circulation veineuse d’amont. C’est le plus<br />
souvent une complication d’une TVP. L’EP met en jeu le pronostic vital dès qu’elle est<br />
supérieure à 50% du réseau artériel pulmonaire.<br />
2.2 - Signes cliniques<br />
Dans une forme sans gravité, l'embolie pulmonaire se manifeste par :<br />
- une douleur thoracique, parfois <strong>de</strong> type pleurale (en point <strong>de</strong> côté), parfois pseudo<br />
angineuse<br />
- une polypnée<br />
- <strong>de</strong> la toux une fois sur <strong>de</strong>ux<br />
- une hyperthermie modérée<br />
- une tachycardie<br />
Dans les formes graves, l'embolie pulmonaire peut se révéler par :<br />
- une syncope, dans 10% <strong>de</strong>s cas parfois inaugurale, en général critère <strong>de</strong> gravité<br />
- un état <strong>de</strong> choc<br />
- la mort subite, le diagnostic ne pouvant être fait que lors <strong>de</strong> l'autopsie.<br />
Parfois l'embolie pulmonaire est reconnue tardivement, au sta<strong>de</strong> d’infarctus<br />
pulmonaire <strong>de</strong>vant l'apparition <strong>de</strong> crachats avec <strong>de</strong> petits caillots <strong>de</strong> sang noirâtres.<br />
2.3 - Diagnostic<br />
Le diagnostic d’embolie pulmonaire est toujours difficile car les signes cliniques sont<br />
inconstants et peu spécifiques, même si le tableau est assez évocateur lorsqu’ils sont regroupés.<br />
On évoque le diagnostic à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong>s signes cliniques, en intégrant les circonstances <strong>de</strong><br />
survenue là aussi dans le calcul <strong>de</strong> la probabilité clinique, mais on le confirme grâce aux<br />
examens morphologiques qui apportent la preuve <strong>de</strong> l’EP comme l’angioscanner<br />
2.4 - Traitement<br />
On utilise <strong>de</strong>s anticoagulants (héparines puis AVK). Les fibrinolytiques sont réservés aux<br />
mala<strong>de</strong>s en état <strong>de</strong> choc.
2.5 - Evolution<br />
L’évolution est différente selon le tableau initial. La plupart évolue favorablement.<br />
Une embolie pulmonaire grave peut évoluer vers le décès en l’absence, voire malgré le<br />
traitement.<br />
Le cœur pulmonaire chronique post-embolique est une forme d’insuffisance ventriculaire<br />
droite secondaire à l’HTAP (hypertension artérielle pulmonaire) induite par l’obstruction<br />
artérielle liée aux emboles.<br />
__________<br />
Artériopathie oblitérante <strong>de</strong>s membres inférieurs (ECN - 131)<br />
1 - Définition et mécanisme<br />
Les artériopathies oblitérantes <strong>de</strong>s membres inférieurs sont caractérisées par <strong>de</strong>s lésions<br />
sténosantes ou occlusives siégeant dans le réseau artériel <strong>de</strong> ces membres. L’athérome est la<br />
cause la plus fréquente (plus <strong>de</strong> 90% <strong>de</strong>s cas). Ceci explique pourquoi le traitement <strong>de</strong> cette<br />
maladie passe par le contrôle <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque athéromateux.<br />
2 - Clinique<br />
La maladie peut évoluer en 4 sta<strong>de</strong>s selon la classification <strong>de</strong> Leriche et Fontaine<br />
43<br />
• Sta<strong>de</strong> I : Asymptomatique. La découverte <strong>de</strong> la maladie à ce sta<strong>de</strong> est<br />
exceptionnelle, mais on peut percevoir un souffle vasculaire à l’auscultation.<br />
• Sta<strong>de</strong> II : Claudication intermittente. A l’occasion d’un effort constant, le sujet<br />
ressent une douleur dans le territoire irrigué par l’artère sténosée. La claudication intermittente<br />
est une crampe musculaire du mollet, le plus souvent unilatérale, survenant à l’effort, accentuée<br />
par la marche en pente et le froid, cessant rapi<strong>de</strong>ment à l’arrêt <strong>de</strong> l’effort.<br />
On définit le périmètre <strong>de</strong> marche, distance que le sujet est capable <strong>de</strong> parcourir avant que la<br />
douleur ne l’oblige à s’arrêter.<br />
• Sta<strong>de</strong> III : La douleur survient au repos, lors du décubitus et elle est aggravée<br />
par l’effort. On peut observer à ce sta<strong>de</strong> <strong>de</strong>s signes cutanés tels que la pâleur du membre. Le<br />
patient calme sa douleur en laissant le membre inférieur en position déclive.<br />
• Sta<strong>de</strong> IV : Apparition <strong>de</strong> troubles trophiques cutanés (nécrose, gangrène ou<br />
ulcérations distales)<br />
Actuellement on utilise une classification simplifiée distinguant les formes asymptomatiques<br />
(sta<strong>de</strong> I), <strong>de</strong>s formes "claudicantes" (sta<strong>de</strong> II) et en ischémie permanente (sta<strong>de</strong>s III et IV).<br />
L’examen clinique objective les signes <strong>de</strong> l’artériopathie :<br />
- les pouls périphériques (<strong>de</strong>s artères poplités, tibiales postérieures, pédieuses) sont<br />
d'autant plus difficiles à percevoir que les artères sont sténosées, jusqu’à l’abolition<br />
complète lors d’une obstruction complète <strong>de</strong> la lumière artérielle<br />
- la présence <strong>de</strong> souffles lors <strong>de</strong> l’auscultation <strong>de</strong>s artères<br />
- une diminution <strong>de</strong> la température cutanée par rapport au côté opposé<br />
- une pâleur <strong>de</strong> la peau lors <strong>de</strong> la surélévation du membre inférieur, une érythrose en<br />
déclivité (jambe pendante)<br />
- l’augmentation du temps <strong>de</strong> recoloration après compression <strong>de</strong> l’orteil<br />
- un défaut <strong>de</strong> remplissage veineux<br />
- <strong>de</strong>s lésions trophiques allant <strong>de</strong> la simple dépilation (sta<strong>de</strong> II) à la gangrène (sta<strong>de</strong> IV).<br />
L'interrogatoire et l'examen peuvent permettre <strong>de</strong> déceler d’autres localisations <strong>de</strong> la maladie<br />
athéromateuse: artères coronaires, aorte abdominale, axes artériels à <strong>de</strong>stinée cervicoencephalique.
3 - Examens complémentaires<br />
• Mesure <strong>de</strong>s IPS (In<strong>de</strong>x <strong>de</strong> Pression Systolique)<br />
Au repos, rapport <strong>de</strong> :<br />
pression artérielle systolique à la cheville<br />
pression artérielle brachiale.<br />
La normale est > 0,90. (Voir chapitre correspondant p.47)<br />
• Test <strong>de</strong> marche: le patient marche sur un tapis roulant et on mesure les IPS à l’effort.<br />
L’IPS chute en cas <strong>de</strong> sténose ou thrombose artérielle. Cette chute <strong>de</strong> pression simultanée avec<br />
l’apparition <strong>de</strong> la douleur est un argument très utile pour imputer la douleur à l’AOMI.<br />
• Echographie-Doppler caractérise le type <strong>de</strong> lésion, sa topographie, son retentissement<br />
hémodynamique.<br />
• Mesure <strong>de</strong> la pression transcutanée d’O2 (TcPO2), au repos et à l’effort évalue<br />
l’hypoxie tissulaire.<br />
• Mesure <strong>de</strong> pression digitale en doppler laser ou à défaut photo-pléthysmographie<br />
permet <strong>de</strong> mesurer la perfusion distale surtout quand la pression à la cheville n’est pas<br />
mesurable du fait <strong>de</strong>s calcifications artérielles.<br />
• L’angiographie par résonance magnétique, l'angioscanner sont les examens d'imagerie<br />
permettant <strong>de</strong> faire le bilan <strong>de</strong>s lésions en vue d’une intervention chirurgicale ou d’une<br />
angioplastie. L’angioscanner a l’avantage <strong>de</strong> révéler les calcifications <strong>de</strong> la paroi artérielle ce qui<br />
n’est pas le cas <strong>de</strong> l’ARM.<br />
4 - Evolution<br />
L'évolution locale, traduite par <strong>de</strong>s signes cliniques, est variable :<br />
- Chez environ 75% <strong>de</strong>s patients, il y a une stabilisation ou amélioration par<br />
développement d’une circulation collatérale.<br />
- Chez environ 25%, il y a aggravation avec réduction <strong>de</strong> la distance <strong>de</strong> marche.<br />
- Le risque d’amputation est faible, < 5% chez un artériopathe claudicant. Il est très élevé<br />
chez un artériopathe en ischémie permanente (50% à 1 an).<br />
L’évolution générale<br />
Elle est marquée par un risque important <strong>de</strong> complications dues aux autres localisations<br />
<strong>de</strong> la maladie athéromateuse (insuffisance coronarienne, acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux). Les<br />
patients ayant une artériopathie oblitérante <strong>de</strong>s membres inférieurs ont un fort risque <strong>de</strong> décès<br />
d’origine cardiaque ou vasculaire.<br />
5 - Traitement<br />
44<br />
Traitement médical<br />
Il regroupe plusieurs axes essentiels :<br />
- Le contrôle <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque athéromateux, essentiellement le tabagisme, le<br />
diabète, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies.<br />
- Un traitement anti-agrégant plaquettaire en prévention <strong>de</strong>s événements<br />
thromboemboliques.<br />
- Un traitement IEC (inhibiteur <strong>de</strong>s enzymes <strong>de</strong> conversion), protecteur vasculaire, à<br />
prescrire dans l’AOMI même avec TA normale.<br />
- Un traitement locorégional : hygiène rigoureuse si troubles trophiques, soins locaux,<br />
activité physique régulière (marche).<br />
Traitement chirurgical<br />
Lorsque le traitement médical ne peut contrôler la situation, un traitement chirurgical,<br />
endovasculaire ou par pontage, <strong>de</strong>vient nécessaire.<br />
__________
1 - Définition<br />
Anévrisme <strong>de</strong> l’aorte abdominale (ECN - 131)<br />
L'anévrisme <strong>de</strong> l'aorte abdominale (AAA) est défini par l’augmentation <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 50%<br />
<strong>de</strong> son diamètre avec perte <strong>de</strong> parallélisme <strong>de</strong>s parois du vaisseau 11<br />
2 - Etiologie<br />
La localisation la plus fréquente est la portion sous-rénale <strong>de</strong> l’aorte abdominale.<br />
- L’athérome est la cause principale (plus <strong>de</strong> 95% <strong>de</strong>s cas). Il détruit les structures élastiques <strong>de</strong><br />
la paroi, ce qui favorise la perte <strong>de</strong> parallélisme. La recherche <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque cardiovasculaires<br />
(hypertension, obésité, tabagisme, hypercholestérolémie) s’avère importante lors<br />
du bilan étiologique.<br />
- Il existe d’autres causes plus rares, anomalie congénitale du tissu élastique (syndrome <strong>de</strong><br />
MARFAN) ou maladies inflammatoires, infectieuses, post-traumatiques.<br />
3 - Clinique<br />
Les AAA sont dans la plupart <strong>de</strong>s cas asymptomatiques, et leur découverte se fait :<br />
* A l’occasion d’un examen clinique systématique. L’anévrisme est palpable sous la<br />
forme d’une masse battante, parfois ressentie par le patient. Son caractère expansif (les<br />
doigts posés sur la masse s’écartent à chaque systole) est pathognomonique.<br />
A l’auscultation on peut entendre un souffle correspondant à <strong>de</strong>s turbulences.<br />
* Lors d’un examen complémentaire motivé par une autre pathologie : abdomen sans<br />
préparation, échographie abdominale, scanner abdominal.<br />
Les autres circonstances <strong>de</strong> découverte sont :<br />
* La douleur, sensation <strong>de</strong> pesanteur, sour<strong>de</strong>, parfois accompagnée <strong>de</strong> crises paroxystiques,<br />
est le symptôme le plus fréquent ; cette douleur est abdominale, épigastrique ou lombaire,<br />
parfois thoracique basse et elle peut irradier vers les fesses et les membres inférieurs. Cette<br />
douleur fait craindre une fissuration ou une rupture.<br />
* Lors <strong>de</strong> l’apparition d'une ischémie aiguë <strong>de</strong>s membres inférieurs par embolies ou<br />
d’un syndrome <strong>de</strong> l’orteil bleu lorsqu'il s’agit d’embolies <strong>de</strong> très petite taille.<br />
4 - Les examens complémentaires<br />
- Ils confirment le diagnostic, évaluent la taille <strong>de</strong> l’anévrisme et en précisent le siège.<br />
- Un simple cliché d'abdomen sans préparation montre les calcifications pariétales <strong>de</strong><br />
l’anévrisme.<br />
- D'autres examens (échographie abdominale, scanner, ou IRM) précisent le siège <strong>de</strong><br />
l'anévrisme, ses dimensions.<br />
5 - Traitement<br />
45<br />
Le traitement est chirurgical (soit chirurgie conventionnelle par pontage soit, <strong>de</strong> plus en<br />
plus souvent, chirurgie endovasculaire). Les risques <strong>de</strong> cette chirurgie étant élevés, pour opérer,<br />
il faut que le diamètre <strong>de</strong> l’aorte excè<strong>de</strong> 50 mm ou que la vitesse <strong>de</strong> croissance <strong>de</strong> l’anévrisme,<br />
lors <strong>de</strong> la surveillance par imagerie, soit rapi<strong>de</strong>.<br />
__________<br />
11 On peut trouver <strong>de</strong>s anévrismes au niveau <strong>de</strong> toutes les artères.
46<br />
Ischémie aiguë <strong>de</strong>s membres inférieurs (ECN - 208)<br />
1 - Définition<br />
Obstruction artérielle rapi<strong>de</strong> et brutale constituant une urgence vasculaire car mettant en<br />
jeu le pronostic fonctionnel du membre, ainsi que le pronostic vital.<br />
2 - Etiologie<br />
- Thrombose (sur artère saine ou sur artériopathie)<br />
- Embolie (sur artère saine ou sur artériopathie)<br />
- Traumatisme (plaie par arme à feu ou arme blanche, écrasement <strong>de</strong> membre, fracture/luxation)<br />
3 - Physiopathologie<br />
* La partie non vascularisée du membre en aval <strong>de</strong> l’obstruction se retrouve sans oxygène,<br />
d'où une ischémie puis une nécrose <strong>de</strong>s tissus.<br />
* La survenue brutale <strong>de</strong> l’obstruction ne permet pas la mise en place d’une suppléance<br />
artérielle.<br />
* L’anoxie musculaire est responsable <strong>de</strong> la production <strong>de</strong> substances toxiques pouvant être<br />
relarguées dans la circulation générale lors <strong>de</strong> la revascularisation, ce qui met en jeu le pronostic<br />
vital.<br />
4 - Clinique - Diagnostic<br />
• Apparition brutale d'une douleur intense, permanente, au niveau d’un membre. Le<br />
siège dépend du niveau <strong>de</strong> l’obstruction :<br />
- pour une obstruction ilio-fémorale, le patient a <strong>de</strong>s douleurs au niveau <strong>de</strong> tout le<br />
membre inférieur (cuisse, jambe, cheville)<br />
- pour une obstruction poplitée, la douleur siège au niveau du mollet et <strong>de</strong> la<br />
cheville. Cette douleur est difficile à soulager.<br />
• Le membre est froid, pâle, livi<strong>de</strong>, parfois cyanosé.<br />
• L'impossibilité <strong>de</strong> bouger le membre (impotence fonctionnelle par perte <strong>de</strong> la<br />
motricité) s’accompagne d’une perte <strong>de</strong> la sensibilité (anesthésie du membre).<br />
• Les pouls sont absents en aval <strong>de</strong> la zone obstruée.<br />
Le diagnostic est clinique.<br />
Aucun examen complémentaire ne doit retar<strong>de</strong>r l’intervention chirurgicale. L’échographie-<br />
Doppler ne peut être envisagée que si elle est réalisée immédiatement au lit du patient, ce qui est<br />
exceptionnellement possible. L’artériographie est réalisée au bloc par le chirurgien.<br />
5 - Traitement<br />
L’ischémie aiguë <strong>de</strong>s membres inférieurs est une urgence <strong>de</strong>vant être traitée dans les<br />
plus brefs délais (< 6 heures après le début <strong>de</strong>s symptômes).<br />
Le traitement médical associe héparine (anticoagulant) et vasodilatateurs artériels, mais la<br />
levée <strong>de</strong> l’obstruction se fait surtout par voie chirurgicale ou par intervention endoluminale.<br />
6 - Evolution et pronostic<br />
Les lésions sont réversibles si le traitement se fait rapi<strong>de</strong>ment.<br />
Le pronostic reste cependant sombre : 10% <strong>de</strong> décès, 25% d’amputations, 15% <strong>de</strong><br />
séquelles et seulement 50% <strong>de</strong> bons résultats.<br />
Le pronostic vital dépend du siège <strong>de</strong> l’occlusion et <strong>de</strong>s autres localisations <strong>de</strong><br />
l’athérosclérose.<br />
*****
L’in<strong>de</strong>x <strong>de</strong> pression systolique (IPS)<br />
Joël Constans<br />
Dans l'atelier "cardio-vasculaire" vous apprendrez à utiliser un doppler <strong>de</strong> poche et à<br />
calculer l'in<strong>de</strong>x <strong>de</strong> pression systolique.<br />
1 - Définition<br />
2 - Utilité<br />
L’IPS est le rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville et la pression<br />
systolique mesurée au bras (artère humérale).<br />
On utilise l’IPS pour définir l’artériopathie oblitérante <strong>de</strong>s membres inférieurs (AOMI).<br />
En effet, l’AOMI est la pathologie liée à l’insuffisance d’apport <strong>de</strong> sang artériel aux<br />
membres inférieurs et l’IPS est un moyen simple <strong>de</strong> quantifier cet apport sanguin. Ainsi la<br />
prévalence <strong>de</strong> l’AOMI après 70 ans passe <strong>de</strong> 2% <strong>de</strong> la population si l’on recherche une<br />
claudication intermittente <strong>de</strong>s membres inférieurs à 15% si l’on utilise la mesure <strong>de</strong> l’IPS. La<br />
raison est le caractère très souvent asymptomatique <strong>de</strong> l’AOMI, pourtant l’AOMI définit une<br />
population à haut risque cardiovasculaire qui doit être traitée, qu’il existe ou non <strong>de</strong>s<br />
symptômes.<br />
3 - Métho<strong>de</strong><br />
L’IPS est mesuré à l’ai<strong>de</strong> d’un doppler <strong>de</strong> poche.<br />
1) La son<strong>de</strong> (8 MHz) est positionnée tangentiellement au trajet <strong>de</strong> l’artère tibiale<br />
postérieure et <strong>de</strong> l’artère pédieuse, ce qui permet d’entendre le flux pulsatile <strong>de</strong> ces<br />
artères.<br />
2) Le brassard à tension est gonflé immédiatement en amont <strong>de</strong> la cheville, ce qui<br />
entraîne l’extinction du signal doppler,<br />
puis il est progressivement dégonflé jusqu’à réapparition du signal.<br />
3) La mesure est faite sur chacune <strong>de</strong>s artères.<br />
Pour l’IPS on retient traditionnellement la valeur la plus élevée <strong>de</strong>s pressions tibiale postérieure<br />
et pédieuse et on le rapporte sur la pression humérale (théoriquement la moyenne <strong>de</strong>s 2 artères<br />
humérales).<br />
4 - Interprétation<br />
47<br />
- Un IPS normal est compris entre 0,9 et 1,3.<br />
- Un IPS < 0,9 définit une AOMI,<br />
- Un IPS > 1,3 suggère un défaut <strong>de</strong> compressibilité <strong>de</strong>s artères (en général très calcifiées<br />
dans ce cas). L’IPS > 1,3 comme l’IPS < 0,9 sont associés à un haut risque<br />
cardiovasculaire.<br />
- Si l’on utilise maintenant non pas l’IPS mais le chiffre absolu <strong>de</strong> pression mesuré à la<br />
cheville, un chiffre < 50 mm Hg définit au plan hémodynamique l’ischémie critique,<br />
c’est-à-dire la forme la plus grave <strong>de</strong>s AOMI.<br />
**********
49<br />
Pneumologie<br />
Chantal RAHERISON<br />
Notions cliniques sur les maladies pulmonaires<br />
- Infections bronchopulmonaires aiguës <strong>de</strong> l’adulte ............................... 50<br />
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ....................... 52<br />
- Asthme <strong>de</strong> l’adulte ............................................................................... 54<br />
- Dilatation <strong>de</strong>s bronches ........................................................................ 55<br />
- Mucoviscidose ..................................................................................... 56<br />
- Epanchement pleural liquidien ............................................................ 57<br />
- Pneumothorax ...................................................................................... 59<br />
- Insuffisance respiratoire chronique ...................................................... 61<br />
- Pneumopathie interstitielle diffuse....................................................... 62<br />
- Tumeurs du poumon ............................................................................ 63<br />
Séméiologie respiratoire<br />
- Les signes fonctionnels ........................................................................ 65<br />
- L'examen clinique thoracique .............................................................. 67
Infections bronchopulmonaires aiguës <strong>de</strong> l’adulte (ECN - 86)<br />
Ce sont <strong>de</strong>s infections respiratoires touchant :<br />
1 - Bronchite aiguë<br />
50<br />
- les bronches -----------------� bronchite aiguë<br />
- le parenchyme pulmonaire � pneumopathie aiguë<br />
1.1 - Définition : Inflammation aiguë <strong>de</strong> la muqueuse bronchique en réponse à un agent<br />
infectieux.<br />
C’est une pathologie automno-hivernale.<br />
La cause est le plus souvent virale (virus influenzae et para influenzae) mais peut être liée<br />
à <strong>de</strong>s bactéries (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bor<strong>de</strong>tella<br />
pertussis).<br />
1.2 - Clinique<br />
- Elle débute par un catarrhe 1 <strong>de</strong>s voies aériennes supérieures.<br />
- Puis phase sèche : - toux quinteuse 2 parfois associée à une douleur ou une brûlure<br />
rétrosternale<br />
- fièvre modérée à 38°C<br />
- céphalées, courbatures<br />
- Puis phase humi<strong>de</strong> : - toux productive avec expectorations séro-muqueuses<br />
- auscultation normale ou présence <strong>de</strong> quelques ronchi ou<br />
sibilants<br />
Le diagnostic est clinique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic.<br />
En cas <strong>de</strong> doute sur l'existence d'une pneumonie, une radiographie <strong>de</strong> thorax peut être effectuée.<br />
1.3 - Traitement<br />
Il est symptomatique comprenant <strong>de</strong>s antipyrétiques, <strong>de</strong>s antitussifs (si la toux est sèche et<br />
invalidante) ou fluidifiants bronchiques (si difficulté à expectorer),<br />
Aucune antibiothérapie n’est justifiée chez un sujet sain mais on met en place une<br />
antibiothérapie probabiliste chez les patients ayant une BPCO (Bronchopneumopathie<br />
Chronique Obstructive).<br />
Le traitement préventif repose sur la vaccination antigrippale annuelle <strong>de</strong>s sujets à risque,<br />
la prise en charge <strong>de</strong>s infections O.R.L., et l’arrêt du tabac.<br />
1.4 – Evolution<br />
En général favorable, mais peut être grave chez les sujets fragilisés.<br />
2 - Pneumopathie aiguë communautaire : Pneumonie<br />
2.1 - Définition<br />
C’est une infection acquise en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> l’hôpital, ou se révélant dans les 48 premières<br />
heures d’hospitalisation (à la différence <strong>de</strong>s pneumopathies nosocomiales 3 ).<br />
1<br />
Catarrhe: augmentation <strong>de</strong> la sécrétion <strong>de</strong>s muqueuses (ici bronchique)<br />
2<br />
Quinte: groupement <strong>de</strong> secousses <strong>de</strong> toux répétées et successives – Toux quinteuse: toux ayant les caractères <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la quinte<br />
3<br />
Une affection nosocomiale est une infection qu'un patient contracte dans un établissement <strong>de</strong> soins du fait d'une<br />
faute d'hygiène
51<br />
Elle correspond à l’infection <strong>de</strong> tout ou d’une partie du lobule pulmonaire (tissu<br />
interstitiel et/ou alvéoles et/ou bronchioles).<br />
La cause est le plus souvent d’origine bactérienne (Streptococcus pneumoniae, Legionella<br />
pneumophila) mais peut être d’origine virale, fongique ou parasitaire.<br />
2.2 - Clinique<br />
Le début est brutal ou plus progressif selon le germe.<br />
La fièvre est élevée, 39° à 40°.<br />
Les signes fonctionnels respiratoires sont variables :<br />
- toux, expectorations<br />
- douleur basithoracique (à la base du thorax)<br />
- dyspnée en fonction <strong>de</strong> l’importance <strong>de</strong> l’atteinte pulmonaire<br />
A l’auscultation, on peut retrouver <strong>de</strong>s râles crépitants, un syndrome <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsation<br />
défini par l'associant d'une matité à la percussion, et à l'auscultation l'augmentation <strong>de</strong>s<br />
vibrations vocales, parfois un souffle tubaire central (voir page 68).<br />
2.3 - Diagnostic<br />
Il repose sur 3 éléments :<br />
- les signes fonctionnels respiratoires<br />
- la fièvre<br />
- la radiographie qui montre <strong>de</strong>s images alvéolaires soit en foyer, soit interstitielles ou<br />
excavées en fonction <strong>de</strong> l’étiologie.<br />
Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à<br />
polynucléaires neutrophiles. La présence <strong>de</strong> neutropénie est un signe <strong>de</strong> gravité. La VS et la<br />
CRP (C reactive protein) sont augmentées.<br />
Devant toute pneumonie, il faut rechercher <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> gravité. S’il y en a, on réalise<br />
<strong>de</strong>s examens bactériologiques afin <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce la bactérie responsable et d'adapter<br />
l’antibiothérapie.<br />
2.4 - Traitement<br />
Si le sujet est présumé sain et ne présente aucun signe <strong>de</strong> gravité, le traitement est<br />
ambulatoire avec antibiothérapie (Amoxicilline, ou Macroli<strong>de</strong> en fonction du tableau clinique).<br />
L’important est la réévaluation clinique à 48 et 72 h. Si au bout <strong>de</strong> 48h, il n’y a pas<br />
d’amélioration, il faudra revoir l’antibiothérapie, faire un bilan radiologique, microbiologique.<br />
Si le sujet présente <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> gravité, il doit être hospitalisé en réanimation.<br />
2.5 - Complications et Evolution<br />
La pneumonie peut se compliquer d’un épanchement pleural, d’un abcès pulmonaire, ou<br />
d’un choc septique. Le terrain (âge, maladies respiratoires sous-jacentes, co-morbidités) est<br />
l’élément majeur <strong>de</strong> l’évolution et du pronostic <strong>de</strong>s pneumonies.<br />
Chez le sujet fumeur, un cancer pulmonaire peut se révéler par un épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> pneumonie, si le<br />
tableau clinique est traînant ou récidivant.<br />
_______________
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (ECN - 227)<br />
La BPCO est une maladie chronique lentement progressive caractérisée par la diminution<br />
non complètement réversible <strong>de</strong>s débits aériens. Un emphysème peut être associé à une BPCO.<br />
Elle est liée le plus souvent à une consommation tabagique, à <strong>de</strong>s polluants professionnels<br />
(mineurs <strong>de</strong> fer, charbon), à la pollution urbaine.<br />
La bronchite chronique précè<strong>de</strong> la BPCO mais n'en fait pas partie.<br />
1 - Bronchite chronique<br />
Sa définition est clinique : toux grasse 4<br />
avec expectoration à recru<strong>de</strong>scence matinale,<br />
présente au moins trois mois par an, <strong>de</strong>puis au<br />
moins <strong>de</strong>ux années consécutives, excluant toute<br />
autre cause évi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> toux chronique (cancer,<br />
tuberculose).<br />
Mécanisme : Les symptômes sont liés à<br />
une inflammation chronique <strong>de</strong>s bronches en<br />
réponse à une irritation aérienne chronique<br />
(tabac ++), et qui est à l’origine <strong>de</strong><br />
remaniements tissulaires bronchiques.<br />
Si on stoppe l’agression respiratoire au sta<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
bronchite chronique, la symptomatologie est<br />
susceptible <strong>de</strong> régresser.<br />
On distingue 2 types <strong>de</strong> bronchite<br />
chronique : la bronchite chronique simple et la<br />
chronique obstructive.<br />
Ça fait bien trois<br />
hivers que c'est<br />
comme ça tous les<br />
matins !!!<br />
1.1 - Bronchite chronique simple<br />
C’est le sta<strong>de</strong> précoce souvent négligé avant l’apparition d’une BPCO.<br />
Clinique:<br />
- Toux grasse avec expectoration chronique, volontiers matinale<br />
- Absence <strong>de</strong> dyspnée, notamment à l’effort<br />
Diagnostic<br />
- Le diagnostic se fait sur l’interrogatoire. (Tabac + symptômes fonctionnels)<br />
- En effet la radiographie thoracique et les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) ne<br />
montrent pas d’anomalie.<br />
Traitement<br />
Il faut stopper l’agression respiratoire pour que les symptômes puissent régresser. Arrêt<br />
impératif du tabac chez les fumeurs, ce qui implique une ai<strong>de</strong> au sevrage tabagique +++<br />
4<br />
Lorsqu'on entend une toux qui mobilise <strong>de</strong>s crachats (sécrétion muqueuse ou muco-purulente) on la désigne<br />
comme "toux grasse".<br />
52
1.2 - Bronchite chronique obstructive<br />
A ce sta<strong>de</strong> la bronchite chronique simple s'est aggravée avec majoration <strong>de</strong>s<br />
remaniements bronchiques entraînant l'apparition d’une obstruction bronchique qui débute au<br />
niveau <strong>de</strong>s petites voies aériennes.<br />
Clinique :<br />
- une dyspnée d'effort d’apparition insidieuse<br />
- s'ajoute à la toux avec expectoration chronique, volontiers matinale.<br />
A l'examen, on constate :<br />
- une distension thoracique, "en tonneau"<br />
- une diminution du murmure vésiculaire, parfois <strong>de</strong>s râles bronchiques, ronchus et<br />
sibilants en cas d’exacerbation.<br />
Diagnostic<br />
- La radiographie thoracique montre une distension thoracique<br />
- Mais le diagnostic <strong>de</strong> la BPCO repose sur la réalisation d’une spirométrie.<br />
- Les EFR 5 montre un syndrome obstructif net, non ou partiellement réversible après<br />
inhalation <strong>de</strong> bronchodilatateur.<br />
Evolutions et complications<br />
- surinfections bronchiques<br />
- insuffisance respiratoire aiguë possible lors <strong>de</strong> ces infections bronchiques :<br />
Le risque évolutif <strong>de</strong> la BPCO est représenté par les exacerbations pouvant<br />
mettre en jeu le pronostic vital : décompensation <strong>de</strong> BPCO.<br />
- emphysème<br />
- pneumothorax (p.59)<br />
- cœur pulmonaire chronique responsable d’une insuffisance cardiaque droite (p.38).<br />
2 - Emphysème pulmonaire<br />
Définition: augmentation permanente du volume <strong>de</strong>s espaces aériens situés au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong>s<br />
bronchioles terminales avec <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s parois <strong>de</strong>s alvéoles.<br />
On définit <strong>de</strong>ux types d’emphysème :<br />
• Emphysème centrolobulaire ou <strong>de</strong> type B (Blue Bloater ou bleu bouffi)<br />
Il complique le plus souvent une bronchite chronique chez un sujet pléthorique et fumeur.<br />
• Emphysème panlobulaire ou <strong>de</strong> type A (pink puffer ou essoufflé rose) (ne fait pas partie<br />
<strong>de</strong>s BPCO)<br />
Plus rare, il correspond à une entité pathologique pulmonaire liée le plus souvent au<br />
déficit en α1- antitrypsine. Cet emphysème prédomine aux bases pulmonaires.<br />
Il se caractérise par l’apparition chez un sujet jeune et maigre, d'une dyspnée, qui va<br />
augmenter progressivement.<br />
L'insuffisance respiratoire chronique constitue la complication tardive <strong>de</strong>s BPCO et se<br />
définit sur la valeur <strong>de</strong>s gaz du sang.<br />
5 EFR: Exploration Fonctionnelle Respiratoire<br />
53<br />
_______________
1 - Définition et mécanisme<br />
Asthme (ECN - 115)<br />
Maladie inflammatoire chronique <strong>de</strong>s bronches, en constante augmentation.<br />
C'est une maladie d'origine multifactorielle survenant chez <strong>de</strong>s sujets prédisposés<br />
génétiquement. Elle est déclenchée ou aggravée par <strong>de</strong>s facteurs environnementaux tels le tabac,<br />
la pollution, les infections virales, les pneumallergènes (acariens, poils <strong>de</strong> chats).<br />
L'inflammation conduit à une hyperréactivité bronchique responsable <strong>de</strong> l'obstruction<br />
bronchique. Cette obstruction associe une broncho-constriction, un œdème <strong>de</strong> la muqueuse<br />
bronchique, et une hypersécrétion <strong>de</strong> mucus.<br />
2 - Clinique<br />
Deux situations sont possibles : l’aigu (la crise d'asthme) ou l’état stable<br />
2.1 - Signes fonctionnels<br />
Regar<strong>de</strong> bien "petit Séméio" !<br />
Elle est paniquée : thorax<br />
distendu, respiration lente,<br />
difficulté à expirer.<br />
Ecoute : ça siffle !<br />
54<br />
De l'air !! J'étouffe !!<br />
Je vais mourir<br />
La crise d'asthme se manifeste le plus souvent la nuit ou au petit matin par <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s<br />
récidivants <strong>de</strong> :<br />
- Bradypnée expiratoire sifflante +++, suivie d’une expectoration muqueuse peu<br />
abondante, visqueuse (crachats perlés <strong>de</strong> Laënnec)<br />
- avec toux et oppression thoracique angoissante<br />
La crise d'asthme dure en général quelques minutes mais peut durer <strong>de</strong>s heures dans les<br />
cas les plus sévères.<br />
2.2 - Examen clinique<br />
On perçoit <strong>de</strong>s sifflements au cours <strong>de</strong> l'expiration prolongée. A l'auscultation, on<br />
retrouve <strong>de</strong>s râles sibilants.<br />
3 - Diagnostic<br />
Il doit être évoqué <strong>de</strong>vant une dyspnée expiratoire sifflante et être étayé par la mise en<br />
évi<strong>de</strong>nce objective d'une obstruction bronchique variable et réversible grâce à :<br />
° Mesure du Débit <strong>de</strong> pointe (DEP) : ≥ 20% <strong>de</strong> variations après utilisation d’un<br />
bronchodilatateur<br />
° Spirométrie : le VEMS (volume expiratoire maximum par secon<strong>de</strong>) s’améliore <strong>de</strong><br />
15% par rapport au niveau <strong>de</strong> base après bronchodilatateur (ne se fait qu’en état stable<br />
pour juger <strong>de</strong> la sévérité <strong>de</strong> l’atteinte)
° Le test <strong>de</strong> provocation bronchique à la métacholine : il n’est réalisé qu’en cas<br />
d’absence d’obstruction basale. Il permet la recherche d’hyperréactivité bronchique.<br />
° Bilan complémentaire : bilan allergologique, O.R.L. (recherche <strong>de</strong> foyer infectieux ou<br />
<strong>de</strong> rhinite allergique)<br />
4 - Complications :<br />
- Infections pulmonaires<br />
- Pneumothorax (passage d'air dans la cavité pleurale) ou pneumomédiastin (passage<br />
d'air dans le médiastin – rare).<br />
- Asthme aigu grave ou état <strong>de</strong> mal asthmatique :<br />
C'est une crise inhabituelle, sévère qui survient <strong>de</strong> façon soudaine et grave chez un patient ou<br />
bien après une détérioration progressive mal évaluée et mal traitée. Elle associe tachypnée,<br />
tachycardie, cyanose, et se prolonge, menaçant le pronostic vital.<br />
Les traitements habituels sont inefficaces. Un transfert médicalisé 6 en service <strong>de</strong> réanimation<br />
s’impose. Le traitement en urgence associe oxygénothérapie, corticothérapie injectable, β2mimétiques<br />
par aérosol, assistance ventilatoire.<br />
5 - Traitement<br />
* Le traitement <strong>de</strong> la crise repose sur l’administration <strong>de</strong> β2 stimulant. Le patient doit<br />
avoir en permanence son bronchodilatateur d’action courte sur lui.<br />
* Le traitement <strong>de</strong> fond est la prise <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s inhalés, si l’asthme est persistant Il<br />
faut réduire l'exposition aux facteurs <strong>de</strong> risque. L’éducation thérapeutique et le suivi <strong>de</strong>s<br />
patients sont primordiaux.<br />
_______________<br />
Dilatation <strong>de</strong>s bronches (ECN - 227)<br />
1 - Définition<br />
Les dilatations <strong>de</strong>s bronches (DDB) ou bronchectasies sont définies par une dilatation<br />
anormale et irréversible du calibre bronchique associée à une <strong>de</strong>struction du parenchyme<br />
pulmonaire adjacent.<br />
Les dilatations <strong>de</strong>s bronches sont le plus souvent <strong>de</strong>s maladies acquises :<br />
- localisées : en amont d'un obstacle (corps étranger, tumeur bénigne, compression<br />
ganglionnaire)<br />
- diffuses : infectieuse (coqueluche, SIDA), toxique.<br />
2 - Clinique<br />
Les signes respiratoires sont au premier plan :<br />
- Toux avec encombrement bronchique permanent<br />
- Expectoration muqueuse (muco-purulente en cas <strong>de</strong> surinfection)<br />
Selon la gravité <strong>de</strong> l'atteinte il y a :<br />
- une polypnée avec cyanose<br />
- un tirage dans le cas <strong>de</strong> formes évoluées<br />
- hippocratisme digital<br />
A l'auscultation, on entend <strong>de</strong> nombreux râles bronchiques, parfois sibilants et ronchus.<br />
6 Transfert par le SAMU, équipé pour prendre en charge une détresse respiratoire pendant le transport.<br />
55
Les épreuves fonctionnelles respiratoires<br />
- Elles mettent en évi<strong>de</strong>nce une insuffisance mixte, à la fois obstructive et restrictive (voir<br />
chapitre Insuffisance Respiratoire Chronique (p.61), qui dépend <strong>de</strong> la sévérité <strong>de</strong> l’atteinte.<br />
- Dans le sang, le dosage <strong>de</strong>s gaz montre une hypoxie, progressivement accompagnée d’une<br />
hypercapnie.<br />
Les radiographies standard, le scanner, objectivent les dilatations <strong>de</strong>s bronches ; celles-ci sont<br />
irrégulières, avec alternance <strong>de</strong> segments tubuliformes et <strong>de</strong> dilatations, parfois localisées ou<br />
bilatérales.<br />
3 - Evolution<br />
Elle est fonction <strong>de</strong> l'importance et <strong>de</strong> la diffusion <strong>de</strong> la DDB.<br />
Les surinfections bronchiques sont fréquentes nécessitant parfois <strong>de</strong>s traitements<br />
antibiotiques, curatifs.<br />
4 - Traitement<br />
Le traitement médical repose sur :<br />
- La kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne (ou drainage bronchique).<br />
- Une antibiothérapie adaptée à la sensibilité <strong>de</strong>s bactéries en cas <strong>de</strong> surinfections.<br />
- Le maintien d’un état nutritionnel optimal.<br />
- Bien entendu, le tabac est proscrit.<br />
- La prévention <strong>de</strong>s infections : vaccinations antigrippale et antipneumococcique.<br />
Des formes localisées peuvent être traitées chirurgicalement (segmentectomie ou<br />
lobectomie).<br />
_______________<br />
Mucoviscidose (ECN – 31)<br />
La mucoviscidose est une forme particulièrement redoutable <strong>de</strong> dilatation <strong>de</strong>s bronches.<br />
C'est une maladie génétique autosomique récessive fréquente due à une anomalie <strong>de</strong> la protéine<br />
CFTR, altérant, par une imperméabilité au chlore, les sécrétions <strong>de</strong> toutes les glan<strong>de</strong>s muqueuses<br />
<strong>de</strong> l’organisme.<br />
1 - Présentation clinique <strong>de</strong> la mucoviscidose<br />
56<br />
Dès les premières années <strong>de</strong> vie, les signes respiratoires sont au premier plan :<br />
- Toux avec encombrement bronchique majeur permanent<br />
- Polypnée, cyanose, tirage dans le cas <strong>de</strong> formes évoluées<br />
- Hippocratisme digital 7<br />
Le retard staturo-pondéral est quasi constant.<br />
Il peut y avoir <strong>de</strong>s manifestations digestives (iléus méconial 8 , insuffisance pancréatique<br />
externe +++) ou bien <strong>de</strong>s atteintes ORL (polypose nasale, sinusites).<br />
7 Hippocratisme digital : déformation <strong>de</strong>s doigts en "baguette <strong>de</strong> tambour" due à l'épaississement et<br />
l'élargissement <strong>de</strong>s 3èmes phalanges. Cette anomalie se voit surtout dans les affections thoraciques chroniques.<br />
8 Le méconium correspond aux premières selles <strong>de</strong> l'enfant après la naissance ; constitué du liqui<strong>de</strong> amniotique<br />
dégluti pendant la grossesse, il est collant, visqueux. Très épais en cas <strong>de</strong> mucoviscidose il obstrue la <strong>de</strong>rnière<br />
anse <strong>de</strong> l'intestin grêle (iléon), c'est ce qu'on désigne par l'expression "iléus méconial".
2 - Diagnostic<br />
- Il comprend le dépistage anténatal.<br />
- La radiographie thoracique montre un aspect <strong>de</strong> dilatation <strong>de</strong>s bronches.<br />
- Les épreuves fonctionnelles respiratoires se caractérisent par l’existence d’un trouble<br />
ventilatoire mixte (obstructif et restrictif).<br />
- Les gaz du sang témoignent d’une hypoxie et sont progressivement accompagnés<br />
d’hypercapnie.<br />
- L’examen bactériologique <strong>de</strong>s expectorations permet <strong>de</strong> trouver <strong>de</strong>s surinfections par<br />
Haemophilus et Staphylococcus aureus à un sta<strong>de</strong> précoce et, à un sta<strong>de</strong> plus évolué par<br />
le bacille pyocyanique.<br />
- Le test à la sueur montre une concentration en chlore > 60mEq/L chez l’enfant.<br />
3 - L’évolution spontanée se fait par poussée vers l’insuffisance respiratoire chronique. Les patients<br />
dépassent rarement l'âge <strong>de</strong> trente ans.<br />
4 - Traitement<br />
Les complications peuvent être :<br />
un pneumothorax (+++), une hémoptysie ou la greffe d'une aspergillose (mycose)<br />
broncho-pulmonaire.<br />
Le traitement <strong>de</strong> la maladie est symptomatique et repose :<br />
- sur la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne<br />
- une antibiothérapie adaptée à la sensibilité <strong>de</strong>s bactéries <strong>de</strong>s surinfections<br />
- le maintien d’un état nutritionnel optimal.<br />
La greffe cœur-poumons est la seule possibilité <strong>de</strong> guérison.<br />
1 - Définition et mécanismes<br />
57<br />
_______________<br />
Epanchement pleural liquidien (ECN - 312)<br />
Un épanchement pleural liquidien (ou pleurésie) est la présence anormale <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> dans<br />
la cavité pleurale (espace virtuel entre les <strong>de</strong>ux feuillets <strong>de</strong> la plèvre).<br />
Les principaux mécanismes possibles sont :<br />
* une agression <strong>de</strong> la plèvre : inflammation, infection, traumatisme, cancer<br />
* un déséquilibre entre les pressions hydrostatique et oncotique au niveau <strong>de</strong>s<br />
capillaires pulmonaires : hyperpression hydrostatique dans l'insuffisance<br />
cardiaque, diminution <strong>de</strong> la pression oncotique par hypoalbuminémie, dans<br />
l'insuffisance rénale ou l'hypoprotidémie globale <strong>de</strong>s dénutritions.<br />
2 – Clinique : Cas d'un épanchement moyen <strong>de</strong> la gran<strong>de</strong> cavité pleurale<br />
Signes fonctionnels<br />
- le début est souvent marqué par une douleur basithoracique, augmentée à l’inspiration<br />
- une polypnée superficielle, en cas d’épanchement important<br />
- une toux sèche aux changements <strong>de</strong> position<br />
La présence <strong>de</strong> signes généraux (asthénie, fièvre) est liée à la cause. Par exemple en cas <strong>de</strong><br />
pleurésie purulente : sueurs, fièvre, amaigrissement.
3 - Examen clinique (voir page 67)<br />
Le syndrome d'épanchement liquidien typique associe :<br />
° une matité, déclive à la percussion du thorax du patient en position assise<br />
° l'abolition <strong>de</strong> la transmission <strong>de</strong>s vibrations vocales (la main du mé<strong>de</strong>cin placée sur le<br />
thorax <strong>de</strong> patient ne perçoit pas <strong>de</strong> vibrations lorsqu'on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> répéter 33 – 33<br />
° l'abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation, et éventuellement perception d'un<br />
souffle pleurétique expiratoire.<br />
Au début, avant la constitution <strong>de</strong> l'épanchement, on peut percevoir à l'auscultation un<br />
"frottement pleural", bruit râpeux entendu à l'inspiration et à l'expiration.<br />
4 - Diagnostic<br />
Souvent évoqué par l'examen clinique, il est confirmé par :<br />
● La radiographie du thorax qui évalue l’importance <strong>de</strong> l’épanchement<br />
* <strong>de</strong> moyenne importance, il se<br />
présente comme une opacité <strong>de</strong>nse et<br />
homogène à la base à limite supérieure<br />
concave en haut et en <strong>de</strong>dans (ligne <strong>de</strong><br />
Damoiseau).<br />
Sur la radio ci-contre le poumon<br />
gauche est normal. A droite il y a un<br />
épanchement pleural.<br />
* un épanchement <strong>de</strong> faible importance<br />
comble simplement le cul <strong>de</strong> sac pleural<br />
costo-diaphragmatique<br />
58<br />
* dans un épanchement abondant<br />
l'opacité occupe tout le poumon (image <strong>de</strong><br />
poumon "blanc" unilatéral). La déviation du médiastin du côté opposé à l'épanchement est un<br />
signe <strong>de</strong> gravité (caractère compressif).<br />
● Une ponction pleurale exploratrice permet <strong>de</strong> soulager le patient si l’épanchement pleural<br />
est mal toléré, puis d'analyser le liqui<strong>de</strong>, d'abord son aspect macroscopique, ensuite ses<br />
caractères biochimique, cytologique, bactériologique.<br />
La composition du liqui<strong>de</strong> pleural permet <strong>de</strong> connaître le mécanisme <strong>de</strong> l'épanchement :<br />
• Liqui<strong>de</strong> riche en proti<strong>de</strong>s : pleurésie exsudative <strong>de</strong> type inflammatoire, témoin d’une<br />
agression <strong>de</strong> la plèvre<br />
• Liqui<strong>de</strong> pauvre en proti<strong>de</strong>s : pleurésie transsudative <strong>de</strong> type mécanique (cas <strong>de</strong> certaines<br />
cirrhoses et insuffisances rénales), insuffisance cardiaque (épanchement souvent bilatéral)<br />
• Liqui<strong>de</strong> purulent <strong>de</strong> la pleurésie purulente, dans lequel on i<strong>de</strong>ntifie la bactérie en cause<br />
• Présence <strong>de</strong> cellules cancéreuses en cas <strong>de</strong> pleurésie cancéreuse (cancer <strong>de</strong> la plèvre ou<br />
pleurésie par métastases)<br />
• Hémothorax : présence <strong>de</strong> sang en cas <strong>de</strong> traumatisme (fracture <strong>de</strong> côte) ou <strong>de</strong> cancer<br />
• Chylothorax : pleurésie "lactescente", contenant <strong>de</strong>s graisses, à la suite d'un obstacle ou<br />
<strong>de</strong> lésion du canal thoracique lymphatique 9 .<br />
9 Après avoir été absorbées dans l'intestin grêle, une partie <strong>de</strong>s graisses (les triglycéri<strong>de</strong>s) est drainée dans les<br />
vaisseaux lymphatiques qui convergent vers le canal thoracique ; ce canal monte à la partie postérieure du thorax<br />
pour rejoindre la circulation veineuse <strong>de</strong> la veine cave supérieure.
5 - Traitement<br />
Traitement symptomatique<br />
Lorsqu'il entraîne une gêne respiratoire tout épanchement pleural peut être évacué,<br />
totalement ou partiellement, par ponction.<br />
Le traitement <strong>de</strong> fond dépend <strong>de</strong> la cause <strong>de</strong> l'épanchement.<br />
1 - Définition et mécanismes<br />
_______________<br />
Pneumothorax (ECN - 276)<br />
Un pneumothorax est la présence anormale d'air dans la cavité pleurale (ou épanchement<br />
pleural aérique ou gazeux).<br />
Mécanismes<br />
● Pneumothorax spontané : Il est dû à la rupture d'une bulle pulmonaire affleurant la<br />
plèvre viscérale qui fait communiquer la cavité pleurale et les voies respiratoires : la<br />
pression <strong>de</strong> la cavité pleurale <strong>de</strong> négative <strong>de</strong>vient positive, ce qui provoque la rétraction<br />
du poumon.<br />
● Autres pneumothorax :<br />
* P. secondaire à une pathologie pulmonaire : asthme, emphysème, abcès (dans ce<br />
<strong>de</strong>rnier cas il s'agit d'un pyo-pneumothorax) ;<br />
* P. traumatique dû à l'effraction <strong>de</strong> la plèvre lors d'une fracture <strong>de</strong> côte, d'une plaie<br />
transfixiante thoracique par balle ou arme blanche<br />
* P. iatrogène 10 , acci<strong>de</strong>ntelle, lors d'une ponction pleurale ou <strong>de</strong> la pose d'une voie<br />
veineuse dans la veine sous-clavière.<br />
2 - Le pneumothorax spontané ou idiopathique<br />
Dans sa forme typique il survient brutalement chez un sujet jeune ("pneumothorax du<br />
conscrit").<br />
2.1 - Signes fonctionnels<br />
- Douleur thoracique (+++) :<br />
<strong>de</strong> survenue brutale<br />
en coup <strong>de</strong> poignard ou "point <strong>de</strong> côté"<br />
inhibant l'inspiration profon<strong>de</strong><br />
- Polypnée d'intensité très variable selon l'importance du pneumothorax<br />
- Toux sèche, irritative<br />
- Absence <strong>de</strong> fièvre<br />
10 La pathologie iatrogène est celle qui est la complication d'un acte médical, d'un traitement.<br />
59
2.2 - Examen clinique (voir p.67)<br />
Syndrome d'épanchement gazeux : du côté où il y a le pneumothorax on relève :<br />
° à l'inspection : une diminution <strong>de</strong> l'ampliation thoracique homolatérale<br />
° à la percussion : tympanisme (sonorité <strong>de</strong> la cavité thoracique)<br />
° à la palpation : abolition <strong>de</strong>s vibrations vocales<br />
° à l'auscultation : abolition du murmure vésiculaire<br />
Dans les formes frustes ces signes ne sont pas perceptibles.<br />
3 - Diagnostic<br />
En fonction <strong>de</strong> l'importance du pneumothorax le diagnostic est clinique ou simplement<br />
évoqué.<br />
Il est confirmé par :<br />
60<br />
• une radiographie thoracique du patient <strong>de</strong>bout, en inspiration <strong>de</strong> face: elle montre une<br />
hyperclarté entre la paroi et le parenchyme pulmonaire, délimitée par une ligne<br />
bordante pleurale.<br />
Sur le cliché ci-contre le poumon gauche est<br />
normal. A droite le poumon est ratatiné contre<br />
le hile et toute la partie périphérique <strong>de</strong><br />
l'hémithorax droit ne présente plus <strong>de</strong><br />
parenchyme pulmonaire.<br />
• en cas <strong>de</strong> doute sur un épanchement gazeux <strong>de</strong> faible<br />
abondance, une radiographie en expiration forcée<br />
visualise mieux le pneumothorax.<br />
4 - Traitement<br />
Si le pneumothorax est peu important et bien toléré : repos et surveillance.<br />
En cas <strong>de</strong> mauvaise tolérance, on réalise en urgence une exsufflation à l'aiguille Le<br />
traitement repose sur la pose d'un drain dans la cavité pleurale afin d’évacuer l’air.<br />
5 - Evolution<br />
Le risque <strong>de</strong> récidive homolatérale est <strong>de</strong> 30%. Pour diminuer ce risque, il faut arrêter <strong>de</strong><br />
fumer, éviter les efforts à glotte fermée tels que la plongée, souffler dans <strong>de</strong>s instruments à vent.<br />
Pendant le mois qui suit, éviter <strong>de</strong> prendre l’avion A partir <strong>de</strong> la 3 ème (ou 2 ème ) récidive<br />
homolatérale ou bien <strong>de</strong> la 1 ère récidive controlatérale, la symphyse pleurale 11 chirurgicale est<br />
indiquée.<br />
__________<br />
11<br />
Le chirurgien solidarise les plèvres pariétale et viscérale ; ainsi une brèche dans la plèvre viscérale n'entraîne<br />
plus <strong>de</strong> pneumothorax.
Insuffisance respiratoire chronique (IRC) (ECN - 276)<br />
1 - Définition gazométrique<br />
Incapacité du système respiratoire à assurer normalement l’oxygénation du sang artériel.<br />
La conséquence est à l’état stable, une PaO2 < 70mmHg.<br />
2 - Causes et mécanismes<br />
● IRC obstructive, l'obstruction étant au niveau <strong>de</strong>s bronches : BPCO le plus souvent, asthme à<br />
dyspnée continu, dilatation <strong>de</strong>s bronches, mucoviscidose.<br />
3 - Clinique<br />
● IRC restrictive, par diminution <strong>de</strong>s échanges alvéolo-capillaires :<br />
° par altération diffuse du parenchyme pulmonaire :<br />
- fibrose pulmonaire primitive, ou secondaire à l'inhalation <strong>de</strong> substances toxiques<br />
telles la silice (silicose), l'amiante (asbestose).<br />
- hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)<br />
° une diminution du parenchyme pulmonaire : autrefois tuberculose étendue, séquelle<br />
<strong>de</strong> chirurgie thoracique (après pneumonectomie)<br />
° une diminution <strong>de</strong> la mécanique ventilatoire :<br />
- par atteinte pariétale ou pleurale (séquelle <strong>de</strong> pleurésie, déformation thoracique)<br />
- atteinte <strong>de</strong> la comman<strong>de</strong> respiratoire du fait d'une lésion neurologique centrale<br />
- par maladie musculaire (myopathies).<br />
Signe fonctionnel<br />
- Dyspnée : survenant pour <strong>de</strong>s efforts <strong>de</strong> plus en plus faible, limitant les activités <strong>de</strong> la vie<br />
quotidienne et évoluant vers la dyspnée <strong>de</strong> repos.<br />
- à cette dyspnée s'ajoutent les signes fonctionnels propres à l'affection en cause.<br />
Examen clinique<br />
- Hippocratisme digital<br />
- Cyanose si hypoxémie majeure<br />
- Utilisation <strong>de</strong>s muscles respiratoires accessoires<br />
4 - Examens complémentaires<br />
61<br />
La cause <strong>de</strong> l'IRC peut être mise en évi<strong>de</strong>nce par les radiographies, clichés standards et<br />
scanner.<br />
Pour quantifier l'IRC, on réalise :<br />
- les dosages dans le sang <strong>de</strong> l'oxygène et du gaz carbonique (gaz du sang artériel)<br />
- les épreuves fonctionnelles respiratoires qui mesurent divers paramètres lors <strong>de</strong><br />
mouvements d'inspiration et d'expiration.<br />
5 - Traitement<br />
Le traitement <strong>de</strong> l'IRC dépend <strong>de</strong> sa cause.<br />
L’arrêt du tabac est impératif.<br />
__________
1 - Définition<br />
Pneumopathie interstitielle diffuse (PID) (ECN - 120)<br />
Infiltration diffuse <strong>de</strong> tissu conjonctif pulmonaire par <strong>de</strong>s cellules inflammatoires et/ou <strong>de</strong><br />
la fibrose (dépôt <strong>de</strong> collagène).<br />
On en dénombre environ… 130 causes.<br />
Certaines sont primitives:<br />
- Avant 40 ans, la cause la plus fréquente est la sarcoïdose ou maladie <strong>de</strong> Besnier<br />
Boeck Schaumann (BBS).<br />
- Après 40 ans, c’est la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).<br />
D'autres sont associées à <strong>de</strong>s maladies générales du tissu conjonctif (connectivites),<br />
secondaires, ou iatrogènes, effets secondaires <strong>de</strong> certains médicaments, <strong>de</strong> traitement par <strong>de</strong>s<br />
rayons <strong>de</strong> cancers (œsophage, sein).<br />
2 - Clinique<br />
62<br />
Les PID peuvent être découvertes <strong>de</strong>vant <strong>de</strong>s symptômes respiratoires sans spécificité :<br />
- dyspnée d’effort puis <strong>de</strong> repos<br />
- toux sèche fréquente, peu productive<br />
- râles crépitants secs typiques (râles velcro) à l’auscultation en cas <strong>de</strong> fibrose<br />
- un hippocratisme digital, fréquent en cas <strong>de</strong> fibrose<br />
Possible anorexie, amaigrissement<br />
Des signes extra respiratoires associées (cutanés, articulaires, neurologiques,<br />
ganglionnaires)<br />
En pratique, il s’agit souvent <strong>de</strong> la découverte d’anomalies radiologiques interstitielles ±<br />
alvéolaires à l'occasion d'un cliché fait à titre systématique.<br />
A l’interrogatoire, le statut tabagique est très souvent retrouvé.<br />
Les autres facteurs sont <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> néoplasies, <strong>de</strong> radiothérapies, <strong>de</strong> séropositivité pour<br />
le VIH, la prise <strong>de</strong> médicaments, toxicomanie, exposition professionnelle (déjections d'oiseaux 12 ,<br />
vapeurs toxiques). Enfin, les PID peuvent s’intégrer dans le cadre <strong>de</strong> maladies plus générales<br />
(systémiques, vascularites).<br />
3 - Diagnostic<br />
• La radiographie thoracique retrouve un syndrome interstitiel avec <strong>de</strong>s opacités en "verre<br />
dépoli", micro-nodulaires, linéaires septales et réticulaires, voire <strong>de</strong>s images kystiques sous<br />
pleurale en rayon <strong>de</strong> miel à un sta<strong>de</strong> tardif. Elle précise la topographie <strong>de</strong>s lésions.<br />
• Les épreuves fonctionnelles respiratoires retrouvent un syndrome restrictif avec baisse<br />
harmonieuse <strong>de</strong>s divers paramètres explorés par spirométrie.<br />
• Les gaz du sang montrent une désaturation à l’effort, une correction complète sous oxygène.<br />
• L'examen anatomo-pathologique du produit <strong>de</strong> lavage broncho-alvéolaire et les biopsies<br />
distales oriente le diagnostic étiologique. La présence d’alvéolite est fréquente.<br />
• La TDM thoracique est l’examen <strong>de</strong> référence et permet d’orienter le diagnostic.<br />
• En cas <strong>de</strong> présentation atypique, après concertation multidisciplinaire une biopsie pulmonaire<br />
chirurgicale peut être réalisée afin d’avoir un diagnostic <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong>.<br />
12 A l'origine d'une affection appelée ornithose-psittacose.
4 - Traitement<br />
Le traitement étiologique 13 est parfois possible. Il repose sur l’éviction d’un agent<br />
favorisant éventuel.<br />
Le traitement symptomatique repose sur :<br />
- l’administration d’une corticothérapie à fortes doses<br />
- associée aux immunosuppresseurs<br />
- l’oxygénothérapie, la kinésithérapie, un apport calorique suffisant, une<br />
antibiothérapie en cas <strong>de</strong> surinfection.<br />
Le risque évolutif est l’insuffisance respiratoire chronique, avec cœur pulmonaire<br />
chronique (HTAP).<br />
L’évolutivité, progressive dans la plupart <strong>de</strong>s cas, dépend <strong>de</strong> la maladie causale.<br />
__________<br />
Tumeurs du poumon primitives et secondaires (ECN - 115)<br />
Le cancer bronchique primitif est fréquent et <strong>de</strong> mauvais pronostic (27 000 décès par an en<br />
France). Le tabac est <strong>de</strong> loin le facteur <strong>de</strong> risque essentiel. L’amiante est le principal facteur <strong>de</strong> risque<br />
professionnel.<br />
Les cancers secondaires (métastases pulmonaires) sont eux aussi fréquents et leur pronostic est<br />
surtout lié à celui <strong>de</strong> la tumeur primitive.<br />
1 - Cancer primitif<br />
1.1 - Clinique<br />
● Des signes respiratoires attirent les premiers l'attention :<br />
- Apparition d’une toux (+++) ou modification d’une toux ancienne (grasse <strong>de</strong>venant<br />
sèche)<br />
- Hémoptysie <strong>de</strong> faible abondance<br />
- Dyspnée ou douleur thoracique<br />
- Un cancer bronchique peut être découvert lors du bilan d’un épiso<strong>de</strong> aigu <strong>de</strong><br />
pneumopathie infectieuse ou d’embolie pulmonaire.<br />
- Infection pulmonaire récidivante<br />
- Tout symptôme respiratoire récent chez un fumeur (notamment après 40 ans) doit<br />
faire réaliser un bilan à la recherche d’un cancer.<br />
● Les signes généraux sont <strong>de</strong> survenue tardive :<br />
- Altération <strong>de</strong> l’état général avec amaigrissement, anorexie, asthénie<br />
- Fièvre<br />
1.2 - Diagnostic<br />
Le diagnostic est souvent tardif <strong>de</strong>vant l’absence <strong>de</strong> signes spécifiques.<br />
13 On appelle traitement étiologique le traitement <strong>de</strong> l'agent causal <strong>de</strong> la maladie.<br />
63
Le bilan permet <strong>de</strong> :<br />
• caractériser la tumeur par :<br />
- la radiographie <strong>de</strong> thorax : elle est anormale dans 95% <strong>de</strong>s cas, montrant une<br />
opacité ; mais un cliché normal n’élimine pas le diagnostic.<br />
- le TDM thoracique réalise le bilan d’extension locorégional (adénopathies<br />
médiastinales)<br />
• confirmer le diagnostic par l’anatomopathologie : fibroscopie bronchique avec<br />
biopsie bronchique mais si elle est normale, on n’élimine pas le diagnostic.<br />
• définir le sta<strong>de</strong> du cancer par bilan d’extension qui comprend TDM abdominale<br />
(recherche <strong>de</strong> métastases hépatiques, surrénaliennes), éventuellement en cas <strong>de</strong> signes<br />
d'appel un scanner cérébral, scintigraphie osseuse, et actuellement TEP dans le cadre d’un<br />
bilan d’opérabilité<br />
1.3 - Traitement<br />
Le choix <strong>de</strong> la stratégie thérapeutique dépend du type histologique, du sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> la maladie<br />
et <strong>de</strong> l’état clinique du patient.<br />
Les moyens thérapeutiques sont :<br />
- la chirurgie d’exérèse lorsque le cancer est extirpable<br />
- la chimiothérapie : si la tumeur n'est pas opérable<br />
- la radiothérapie externe.<br />
1.4 - Evolution<br />
° L'évolution est favorable en cas <strong>de</strong> petite tumeur opérée tôt.<br />
° L'évolution est le plus souvent défavorable avec :<br />
- Signes liées à l’extension locorégionale: épanchement pleural, compression médiastinale<br />
(dysphonie, syndrome cave supérieur, dysphagie), adénopathie sus claviculaire.<br />
- Manifestations liées à l’extension à distance : métastases hépatiques (hépatomégalie),<br />
osseuses (douleur), cérébrales (hypertension intra-crânienne, convulsions), surrénaliennes.<br />
- Syndrome paranéoplasique : hippocratisme digital, gynécomastie, troubles du comportement<br />
liés à l’hypercalcémie.<br />
2 - Tumeurs du poumon secondaires<br />
64<br />
Elles correspon<strong>de</strong>nt le plus souvent à <strong>de</strong>s métastases d’un cancer extrathoracique.<br />
Les cancers primitifs les plus souvent retrouvés sont les cancers du sein, <strong>de</strong> l'estomac, du<br />
côlon et du rectum, du rein, <strong>de</strong> la prostate, <strong>de</strong>s testicules, <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong>, osseux primitifs,<br />
mélanome.<br />
Sur le plan clinique, les métastases sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes lors<br />
<strong>de</strong> bilans <strong>de</strong> suivis systématiques.<br />
Le diagnostic se fait sur <strong>de</strong>s anomalies radiologiques caractéristiques (lorsque plusieurs<br />
métastases apparaissent sous forme d'images ron<strong>de</strong>s on parle <strong>de</strong> "lâcher <strong>de</strong> ballons").<br />
Le traitement : une métastase isolée, en l'absence <strong>de</strong> récidive locale du cancer primitif, peut<br />
être enlevée chirurgicalement.<br />
Si le cancer primitif est présent, ou récidive, le pronostic <strong>de</strong> la métastase pulmonaire (ou<br />
<strong>de</strong>s métastases) est celui du cancer primitif.<br />
*****
Séméiologie respiratoire<br />
Introduction<br />
L’apprentissage <strong>de</strong> la sémiologie respiratoire comprend plusieurs étapes, d’une part l’analyse<br />
soigneuse <strong>de</strong>s signes fonctionnels respiratoires, et d’autre part l’examen clinique respiratoire.<br />
La construction <strong>de</strong> ces étapes aboutira à l’existence <strong>de</strong> syndromes cliniques, qui permettront<br />
d’élaborer plus tard au cours <strong>de</strong> la pathologie <strong>de</strong>s hypothèses diagnostiques.<br />
Les signes fonctionnels<br />
Les signes fonctionnels respiratoires représentent les symptômes ressentis et rapportés par les<br />
patients (ce dont se plaint le patient).<br />
1 - Quels sont les principaux signes fonctionnels respiratoires ?<br />
Les signes fonctionnels respiratoires sont représentés par :<br />
- la toux<br />
- l’expectoration<br />
- la dyspnée<br />
- la douleur thoracique.<br />
Pour tous ces symptômes ressentis par le patient, il conviendra <strong>de</strong> savoir s’il s’agit d’une<br />
apparition aigue (récente) ou chronique (évoluant sur plusieurs semaines, mois, voire années).<br />
Les autres signes fonctionnels respiratoires sont : les ronflements, le hoquet, la dysphonie.<br />
2 - Comment définit-on la toux ?<br />
65<br />
La toux est un motif <strong>de</strong> consultation fréquent en mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> ville. La toux est souvent<br />
banalisée. Il existe plusieurs notions importantes :<br />
• La toux est un réflexe <strong>de</strong> défense <strong>de</strong>s voies aériennes.<br />
• La toux est le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> dissémination <strong>de</strong>s maladies respiratoires infectieuses<br />
contagieuses.<br />
• La toux peut-être sèche ou grasse c'est-à-dire accompagnée d’une expectoration.<br />
• La toux grasse est un acte volontaire pour permettre le drainage bronchique.<br />
• Le mécanisme <strong>de</strong> la toux est une expiration brusque précédée et suivie d'une inspiration<br />
forcée accompagnée d'un retentissement du son glottique.<br />
• Il est important <strong>de</strong> respecter une toux productive (pas d’antitussifs).<br />
• Le traitement <strong>de</strong> la toux repose avant tout sur le traitement <strong>de</strong> la cause <strong>de</strong> cette toux,<br />
avant d’être symptomatique.<br />
3 - Comment définit-on l'expectoration ?<br />
L’expectoration est le rejet par la bouche <strong>de</strong> produits <strong>de</strong> sécrétion broncho-pulmonaire,<br />
accompagné <strong>de</strong> toux. Il convient <strong>de</strong> différencier l’expectoration du crachat qui peut-être le rejet<br />
par la bouche <strong>de</strong> sécrétions d'origine ORL, buccale ou broncho-pulmonaire.<br />
En pratique, la question que l’on posera au patient qui a une toux grasse sera <strong>de</strong> savoir si<br />
l’expectoration est claire, colorée (jaune ou verte) évoquant plutôt une cause infectieuse, ou<br />
hémoptoïque (présence <strong>de</strong> sang). L’évaluation <strong>de</strong> la quantité <strong>de</strong> l’expectoration sera également<br />
un élément important.
L’hémoptysie est un rejet par la bouche <strong>de</strong> sang provenant <strong>de</strong>s voies aériennes sous<br />
glottiques, au cours d’un effort <strong>de</strong> toux le plus souvent. Devant une hémoptysie, il faut s’assurer<br />
<strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> signes <strong>de</strong> gravité clinique, car il peut s’agit parfois d’une urgence médicale.<br />
Toute hémoptysie doit donc être investiguée.<br />
4 - Comment définit-on la dyspnée ?<br />
La dyspnée se définit par une perception anormale et désagréable <strong>de</strong> la respiration. Il<br />
s’agit en pratique d’une sensation subjective <strong>de</strong> manquer d’air (essoufflé(e) ?). Le terme<br />
d’essoufflement n’est pas toujours bien compris, et certains patients peuvent ressentir <strong>de</strong> la<br />
fatigue notamment dans la dyspnée chronique.<br />
Devant une dyspnée, 4 questions se posent :<br />
• Depuis quand ?<br />
• Comment ?<br />
• Combien ?<br />
• Pourquoi ?<br />
Des signes <strong>de</strong> gravité clinique respiratoire doivent être recherchés :<br />
• Dyspnée <strong>de</strong> repos<br />
• Cyanose (coloration bleutée <strong>de</strong>s extrémités et <strong>de</strong>s lèvres)<br />
• Fréquence respiratoire > 25/min<br />
• Usage <strong>de</strong>s muscles respiratoires accessoires<br />
• Respiration abdominale paradoxale<br />
• Toux inefficace<br />
• Saturation au doigt (SpO2)
67<br />
L'examen clinique thoracique<br />
L’examen clinique se fait sur un patient dévêtu et comprend 4 temps essentiels :<br />
● L’inspection du thorax à la recherche <strong>de</strong> déformation thoracique, <strong>de</strong> cicatrices d’intervention,<br />
à la recherche d’une circulation veineuse collatérale, d’une augmentation <strong>de</strong> volume du cou ou<br />
<strong>de</strong> la face (voir page 69 le syndrome cave supérieur).<br />
● L’auscultation du thorax doit être bilatérale, comparative et symétrique avec l’écoute du<br />
murmure vésiculaire et la recherche <strong>de</strong> bruits anormaux. Ceci est abordé spécifiquement au<br />
cours <strong>de</strong> l'atelier <strong>de</strong> pneumologie avec séances d’auscultation sur le mannequin dédié avec les<br />
étudiants en petits groupes.<br />
● La palpation <strong>de</strong>s aires ganglionnaires en particulier sus claviculaires fait partie intégrante<br />
<strong>de</strong> l’examen.<br />
● La palpation du thorax a pour but <strong>de</strong> rechercher les vibrations vocales et d’évaluer la<br />
<strong>de</strong>nsité du poumon. On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> dire 33, en plaçant les mains sur le thorax <strong>de</strong> part<br />
et d’autre.<br />
En pratique, 3 situations :<br />
* Augmentation <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsité � augmentation <strong>de</strong>s vibrations vocales<br />
* Baisse <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsité � diminution <strong>de</strong>s vibrations vocales<br />
* Quand le poumon est séparé <strong>de</strong> la paroi (pleurésie ou pneumothorax) � les<br />
vibrations vocales sont moins bien perçues voir abolies<br />
● La percussion du thorax permet d’enregistrer la vibration sonore. A partir <strong>de</strong> la percussion<br />
normale, il conviendra <strong>de</strong> différencier :<br />
° Un tympanisme qui traduit, soit la présence d’air dans la cavité pleurale<br />
(pneumothorax), soit une distension pulmonaire (emphysème),<br />
° Une matité :<br />
<strong>de</strong> bois qui traduit la présence <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> dans la cavité pleurale<br />
élastique qui traduit la présence d’une con<strong>de</strong>nsation pulmonaire.<br />
*****
Au total les grands syndromes<br />
1 - Le syndrome <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsation pulmonaire<br />
Il existe <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> syndrome <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsation pulmonaire: non rétractile (appelé<br />
communément con<strong>de</strong>nsation) et rétractile (ou atélectasie 14 = trouble <strong>de</strong> ventilation).<br />
CONDENSATION ATÉLECTASIE<br />
Inspection Normale Normale<br />
Auscultation<br />
Murmure vésiculaire<br />
aboli<br />
Bruits surajoutés Souffle tubaire<br />
Palpation<br />
Vibrations vocales<br />
augmentées<br />
2 - Le syndrome d'épanchement pleural<br />
La cavité pleurale est physiologiquement une cavité virtuelle. En pathologie, <strong>de</strong>ux<br />
situations peuvent exister :<br />
- Présence d’air dans la cavité pleurale (épanchement pleural gazeux ou aérique ou<br />
pneumothorax),<br />
- Présence <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> dans la cavité pleurale (épanchement pleural liquidien ou pleurésie).<br />
14 Un segment pulmonaire où il y a une atélectasie rétractile est ratatiné, vidé <strong>de</strong> son air.<br />
Murmure vésiculaire<br />
aboli<br />
Absence <strong>de</strong> souffle<br />
tubaire<br />
Vibrations vocales<br />
augmentées<br />
Percussion Matité élastique Matité élastique<br />
Exemple <strong>de</strong> pathologies Pneumonie Sténose bronchique<br />
Inspection<br />
Auscultation<br />
Epanchement gazeux Epanchement liquidien<br />
Parfois immobilité <strong>de</strong><br />
l’hémithorax<br />
Murmure vésiculaire<br />
aboli<br />
Parfois immobilité <strong>de</strong><br />
l’hémithorax<br />
Murmure vésiculaire aboli<br />
Bruits surajoutés aucun Parfois frottement pleural<br />
Palpation<br />
68<br />
Abolition <strong>de</strong>s<br />
vibrations vocales<br />
Abolition<br />
<strong>de</strong>s vibrations vocales<br />
Percussion Tympanisme Matité<br />
Exemple <strong>de</strong> pathologies Pneumothorax Pleurésie
3 - Le syndrome obstructif<br />
Il est le fait d'un obstacle bronchique entravant l'expiration, si bien que <strong>de</strong> l'air appauvri<br />
en oxygène est piégé dans le thorax. C'est le cas <strong>de</strong> l'asthme, <strong>de</strong>s BPCO.<br />
4 - Les syndromes médiastinaux<br />
4.1 - Le syndrome <strong>de</strong> Clau<strong>de</strong> Bernard Horner (CBH)<br />
Associe la présence du même côté d’un ptosis (chute <strong>de</strong> la paupière), un myosis<br />
(rétrécissement <strong>de</strong> la pupille), une énophtalmie (globe oculaire non proéminent).<br />
Ce syndrome s’observe lorsqu’il y a une atteinte du ganglion sympathique cervical<br />
(traumatisme, envahissement néoplasique).<br />
4.2 - Le syndrome <strong>de</strong> Pancoast Tobias (PT)<br />
Associe une douleur thoracique apicale avec atteinte du plexus brachial du même<br />
côté (impotence fonctionnelle du membre supérieur concerné, paresthésies du membre<br />
supérieur), en général par envahissement néoplasique.<br />
Le syndrome <strong>de</strong> CBH peut être associé au syndrome <strong>de</strong> PT.<br />
4.3 - Le syndrome cave supérieur<br />
Associe un œdème <strong>de</strong> la face, du cou et <strong>de</strong>s membres supérieurs appelé œdème en<br />
pèlerine, une circulation collatérale sur la face antérieure du thorax, une cyanose <strong>de</strong> la<br />
face, et parfois une turgescence jugulaire.<br />
Il signe la présence d’une obstruction (thombo-phélbite) ou d'une compression <strong>de</strong><br />
la veine cave supérieure, le plus souvent d'origine néoplasique.<br />
*****<br />
Pour en savoir plus :<br />
• Cours <strong>de</strong> sémiologie respiratoire sur Apprentoile<br />
• www.respir.com<br />
• www.cep-pneumo.org<br />
69<br />
**********
Notions <strong>de</strong> Séméiologie O.R.L.<br />
Ce court chapitre est une introduction à l'atelier d'O.R.L. et au chapitre <strong>de</strong>s maladies infectieuses<br />
touchant la sphère O.R.L. (p.76 à 79).<br />
1 - Séméiologie bucco-pharyngo-laryngé<br />
Schéma anatomique <strong>de</strong> la région bucco-pharyngo-laryngé<br />
1.1 – Séméiologie : Signes fonctionnels<br />
Langue<br />
71<br />
Trachée<br />
Œsophage<br />
Epiglotte<br />
Cor<strong>de</strong> vocale<br />
� Douleur<br />
La douleur peut être d'origine :<br />
- <strong>de</strong>ntaire ou linguale, relevant du <strong>de</strong>ntiste ou <strong>de</strong> la stomatologie<br />
- pharyngée, le plus souvent due une angine, mais aussi observée en cas <strong>de</strong> tumeur.<br />
La douleur pharyngée à la déglutition est appelée odynophagie.<br />
� Dysphagie haute<br />
La dysphagie est la difficulté à la déglutition. Ici, au niveau <strong>de</strong> la cavité bucco-pharyngée,<br />
il s'agit d'une dysphagie haute (par opposition aux dysphagies dues à <strong>de</strong>s lésions situées dans<br />
les parties thoracique ou abdominale <strong>de</strong> l'œsophage).<br />
Les causes<br />
- La plus banale est l'angine.<br />
- Mais une dysphagie peut être le fait <strong>de</strong> tumeur du pharynx, <strong>de</strong> l'amygdale, <strong>de</strong> la base<br />
<strong>de</strong> la langue, <strong>de</strong> la portion initiale <strong>de</strong> l'œsophage (encore appelée bouche <strong>de</strong><br />
l'œsophage).
� Hémorragie<br />
72<br />
Son origine peut être <strong>de</strong>ntaire, gingivale (en cas <strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> la coagulation), linguale<br />
(morsure <strong>de</strong> langue, tumeur), pharyngée, amygdalienne.<br />
Importante elle peut être confondue avec une épistaxis (voir plus loin) ou un vomissement<br />
<strong>de</strong> sang (appelé hématémèse).<br />
� Enrouement <strong>de</strong> la voix<br />
Un enrouement <strong>de</strong> la voix traduit le plus souvent une inflammation aigue ou chronique du<br />
larynx (laryngite) mais il peut être le fait d'une tumeur bénigne (polype) ou d'un cancer, d'une<br />
paralysie d'un cor<strong>de</strong> vocale.<br />
� "La boule dans la gorge"<br />
Il s'agit d'une sensation née au niveau du sphincter supérieur <strong>de</strong> l'œsophage. Elle est le<br />
plus souvent éphémère traduisant une anxiété momentanée et n'a pas <strong>de</strong> gravité. En cas <strong>de</strong><br />
persistance elle doit faire pratiquer par pru<strong>de</strong>nce un examen laryngé pour ne pas laisser passer<br />
une tumeur.<br />
1.2 - Séméiologie : Examen<br />
L'inspection <strong>de</strong> la cavité buccale se fait en s'aidant d'un abaisse-langue pour examiner la<br />
face interne <strong>de</strong>s joues, les sillons gingivaux-labiaux (entre gencives et lèvres), gingivaux-jugaux<br />
(entre gencives et joues). On examine la langue, le voile du palais, la luette, les amygdales.<br />
L'examen du larynx s'effectue avec un miroir laryngé (voir ci-<strong>de</strong>ssous). Il s'agit d'une<br />
image du larynx en miroir, la langue et l'épiglotte sont en avant, les sinus piriformes en arrière.<br />
Langue<br />
Par la palpation on peut explorer la langue, le plancher buccal (une main étant externe,<br />
l'in<strong>de</strong>x <strong>de</strong> l'autre main dans la cavité buccale).
2 - Séméiologie rhino-sinusienne<br />
� Rhinorrhée<br />
On désigne par rhinorrhée l'écoulement nasal. On en précise la qualité par les expressions<br />
rhinorrhée muqueuse (liqui<strong>de</strong> clair), purulente (du pus), muco-purulente, voire sanglante.<br />
La cause <strong>de</strong> la rhinorrhée va du rhume banal à l'infection <strong>de</strong>s sinus (sinusites) et aux<br />
tumeurs. Selon sa cause elle est bilatérale et unilatérale.<br />
� L'obstruction nasale ou "nez bouché"<br />
Elle est :<br />
- aigue lors d'une rhinite allergique et due à une vasodilatation <strong>de</strong>s cornets<br />
- chronique en cas <strong>de</strong> polypose nasale, <strong>de</strong> déviation <strong>de</strong> la cloison, <strong>de</strong> tumeur.<br />
� Epistaxis<br />
C'est le "saignement <strong>de</strong> nez".<br />
L'origine nasale <strong>de</strong> l'épistaxis est évi<strong>de</strong>nte lorsque le sang coule <strong>de</strong>s narines (épistaxis<br />
antérieure), plus difficile lorsque le sang vient <strong>de</strong> la partie postérieure <strong>de</strong>s fosses nasales, coule<br />
dans le pharynx et est rejeté par la bouche (épistaxis postérieure).<br />
Causes<br />
* Inflammation <strong>de</strong>s structures adénoï<strong>de</strong>s (les "végétations")<br />
* Angiomes (en particulier dans la maladie <strong>de</strong> Rendu Osler, angiomateuse diffuse<br />
provoquant <strong>de</strong>s saignements plus ou moins abondant à partir d'angiomes cutanés ou<br />
<strong>de</strong>s muqueuses)<br />
* Tumeurs<br />
� Douleurs<br />
Les douleurs sont plus souvent sinusiennes que nasales.<br />
3 - Séméiologie otologique<br />
- Des douleurs nasales peuvent être ressenties comme une brûlure en cas<br />
d'inflammation importante.<br />
- Les douleurs <strong>de</strong>s sinus sont observées dans les sinusites (voir p.77).<br />
Schéma anatomique <strong>de</strong> l'oreille<br />
73
74<br />
La séméiologie otologique est très riche du fait que l'oreille est un appareil complexe,<br />
comportant :<br />
° l'oreille externe et moyenne avec les structures externes <strong>de</strong> la transmission<br />
physique <strong>de</strong>s sons<br />
° l'oreille interne avec les structures interne <strong>de</strong> la perception et <strong>de</strong> la transmission<br />
nerveuse <strong>de</strong>s sons et <strong>de</strong> l'équilibre.<br />
Nous n'abor<strong>de</strong>rons ici que la séméiologie <strong>de</strong> l'oreille externe (otalgies et otorrhée) ne<br />
faisant que citer celle <strong>de</strong> l'oreille interne qui sera développée dans le module neurosensoriel<br />
<strong>de</strong> DCEM1<br />
� Otalgies (douleurs <strong>de</strong> l'oreille)<br />
Les otites sont les plus fréquentes causes d'otalgie (p 78)<br />
Une otalgie peut néanmoins être en rapport avec une pathologie oro-pharyngée,<br />
pharyngo-laryngée, parotidienne, cervicale.<br />
� Otorrhée<br />
Il s'agit <strong>de</strong>s écoulements muqueux, purulents ou muco-purulents observés dans les otites.<br />
� Baisse <strong>de</strong> l'audition, hypoacousie et surdité.<br />
La baisse <strong>de</strong> l'audition peut être due à une atteinte <strong>de</strong> l'oreille externe ou <strong>de</strong> l'oreille<br />
interne. Le contexte, l'examen au diapason avec les épreuves <strong>de</strong> Weber et <strong>de</strong> Rinne, puis <strong>de</strong>s<br />
épreuves spécialisées permettent <strong>de</strong> les distinguer (ces manœuvres sont présentées en atelier).<br />
� Acouphènes<br />
On définit comme acouphènes ce que les patients décrivent comme <strong>de</strong>s bourdonnements,<br />
<strong>de</strong>s sifflements, <strong>de</strong>s sons divers non structurés.<br />
*****
Notions cliniques quelques Maladies infectieuses<br />
75<br />
et le Paludisme<br />
Didier Neau<br />
Rhino-pharyngite .................................................................. 76<br />
Angines ................................................................................. 76<br />
Sinusites aigues .................................................................... 77<br />
Otites moyennes aigues ........................................................ 78<br />
Grippe ................................................................................... 79<br />
Oreillons ............................................................................... 80<br />
Varicelle .............................................................................. 80<br />
Zona ...................................................................................... 81<br />
Herpès ou infections à HSV ................................................. 81<br />
Rougeole ............................................................................... 82<br />
Rubéole ................................................................................. 83<br />
Mononucléose infectieuse .................................................... 83<br />
Tuberculose .......................................................................... 84<br />
Infections à VIH – SIDA ...................................................... 85<br />
Paludisme ............................................................................. 86<br />
Attention :<br />
Le cadre <strong>de</strong>s maladies infectieuses dépasse largement celui <strong>de</strong>s affections<br />
décrites dans ce chapitre. Dans chacun <strong>de</strong>s chapitres consacrés à un appareil vous<br />
apprendrez d'autres infections.
1 - Définition<br />
Rhinopharyngite (ECN - 90)<br />
Infection le plus souvent d'origine virale <strong>de</strong>s fosses nasales et du pharynx.<br />
La transmission se fait par voie aérienne.<br />
2 - Clinique<br />
L'incubation : 2 à 3 jours<br />
puis apparaissent :<br />
- rhinorrhée<br />
- fièvre modérée<br />
- éternuements<br />
- obstruction nasale<br />
L'examen retrouve une inflammation du rhinopharynx.<br />
L'examen du tympan à la recherche d'une otite associée est systématique surtout chez l'enfant.<br />
3 - Évolution<br />
Spontanément favorable en 7 à 10 jours.<br />
Les complications sont surtout liées à <strong>de</strong>s surinfections bactériennes chez l'enfant: otite<br />
moyenne aiguë, sinusite et conjonctivite.<br />
4 - Traitement<br />
- Symptomatique, associant antipyrétique (paracétamol) et aspiration <strong>de</strong>s sécrétions nasales.<br />
- Pas d’antibiothérapie (+++) sauf complication bactérienne prouvée.<br />
__________<br />
Angines (ECN – 77)<br />
1 - Définition<br />
Infection aiguë <strong>de</strong>s formations lymphoï<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’oropharynx, essentiellement <strong>de</strong>s<br />
amygdales palatines.<br />
Le plus souvent d'origine virale, mais aussi d'origine bactérienne (streptocoque bêta-<br />
hémolytique du groupe A)<br />
Affections très fréquentes chez l’enfant.<br />
2 - Clinique:<br />
Des signes non spécifiques sont retrouvés :<br />
- fièvre<br />
- douleurs pharyngées spontanées ou à la déglutition<br />
- odynophagie (douleur <strong>de</strong> l'oreille à la déglutition)<br />
76<br />
A l'examen du pharynx on constate :<br />
- Dans l’angine érythémateuse, le pharynx est inflammatoire et les amygdales augmentées <strong>de</strong><br />
volume.<br />
- Dans l’angine érythémato-pultacée, les amygdales sont recouvertes d’un enduit blanchâtre<br />
punctiforme facile à enlever.
3 - Diagnostic étiologique<br />
Il faut pratiquer un test <strong>de</strong> diagnostic rapi<strong>de</strong> (TDR) pour rechercher une infection à<br />
streptocoque nécessitant alors une antibiothérapie. Ce test est facile à effectuer en mé<strong>de</strong>cine<br />
<strong>de</strong> ville (mé<strong>de</strong>cins généralistes, pédiatres). Le résultat est disponible en 5 minutes et fiable.<br />
4 - Évolution<br />
5 - Traitement<br />
Évolution spontanément favorable vers la guérison en quelques jours.<br />
Complications possibles :<br />
- Complications locales : phlegmon péri-amygdalien, abcès rétro-pharyngé, cellulite<br />
cervicale, adénopathie<br />
- Complications générales: rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë<br />
Pas d’antibiothérapie systématique (+++). Une antibiothérapie n’est prescrite que dans les<br />
angines bactériennes.<br />
1 - Définition<br />
__________<br />
Sinusite aiguë (ECN – 90)<br />
La sinusite aiguë purulente est l'infection d'une ou plusieurs cavités sinusiennes.<br />
Topographie <strong>de</strong>s sinus<br />
2 - Clinique<br />
● La sinusite maxillaire est l'une <strong>de</strong>s plus fréquentes. Les signes majeurs sont :<br />
- la fièvre<br />
- les douleurs sinusiennes (sensation <strong>de</strong> tension douloureuse du sinus)<br />
- l'unilatéralité <strong>de</strong>s symptômes<br />
- une rhinorrhée<br />
77<br />
● Autres formes topographiques :<br />
* Sinusite frontale :<br />
Les douleurs sont sus-orbitaires<br />
* Sinusite sphénoïdale :<br />
Rare mais grave avec <strong>de</strong>s douleurs, profon<strong>de</strong>s, rétro-orbitaires.<br />
* Sinusite ethmoïdale :<br />
Présence d'un œdème débutant à l'angle <strong>de</strong> l'œil, gagnant les paupières inférieures et supérieures.<br />
3 - Examens complémentaires<br />
Les examens d'imagerie (radiographie ou TDM <strong>de</strong>s sinus) sont faits en cas <strong>de</strong> doute<br />
diagnostique.
4 - Complications possibles<br />
Une extension loco-régionale <strong>de</strong> l'infection est possible avec méningite purulente, abcès<br />
du cerveau, thrombophlébite cérébrale.<br />
5 - Traitement<br />
Antibiothérapie<br />
1 - Définition<br />
__________<br />
Otite moyenne aiguë (OMA) (ECN – 98)<br />
Infection <strong>de</strong> l'oreille moyenne d’origine virale ou bactérienne. Elle est très fréquente chez<br />
l'enfant.<br />
2 - Diagnostic clinique<br />
OMA<br />
congestive<br />
OMA<br />
purulente<br />
On distingue l'OMA purulente et l’OMA congestive.<br />
Signes<br />
fonctionnels<br />
78<br />
Signes<br />
généraux<br />
otalgie fièvre modérée<br />
possible<br />
Signes otoscopiques Étiologie<br />
inflammation et pas<br />
d'épanchement rétro-<br />
tympanique(ERT)<br />
otalgie fièvre inflammation et<br />
épanchement rétro-<br />
tympanique<br />
virale<br />
surinfection<br />
bactérienne<br />
Il peut exister initialement un épanchement rétro-tympanique séro-muqueux juste avant la phase<br />
congestive. Cette étape initiale n’est pas obligatoire.<br />
3 - Evolution<br />
L'OMA guérit spontanément dans 70% <strong>de</strong>s cas.<br />
Complications<br />
Des complications parfois graves sont prévenues par l'antibiothérapie<br />
- Mastoïdite: diffusion du processus infectieux aux cellules mastoïdiennes<br />
- Méningite<br />
- Abcès cérébral<br />
- Thrombo-phlébite cérébral<br />
4 - Traitement<br />
• Les OMA congestives ne nécessitent pas d’antibiothérapie mais l'enfant doit être revu si<br />
les symptômes persistent plus <strong>de</strong> 3 jours.<br />
• OMA purulente: chez l’enfant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est<br />
recommandée.
Attention : il faut différencier l’otite moyenne aigue (OMA) <strong>de</strong> l’otite moyenne chronique (OMC)<br />
Par exemple :<br />
1 - Définition<br />
* L’otite séro-muqueuse est une OMC très fréquente chez l’enfant liée à un défaut <strong>de</strong><br />
ventilation <strong>de</strong> l’oreille moyenne par la trompe d’Eustache (conduit reliant l'oreille moyenne<br />
au pharynx) qui peut notamment être obstruée au niveau du rhinopharynx par les<br />
végétations. L’otoscopie montre un tympan mât, grisâtre avec un épanchement rétrotympanique<br />
séro-muqueux. Les signes fonctionnels sont une surdité et une plénitu<strong>de</strong><br />
d’oreille. Pas <strong>de</strong> signes généraux. Le traitement toujours médical dans un premier temps,<br />
associe la pose d’aérateurs trans-tympanique (« diabolo ») et l’ablation <strong>de</strong>s végétations<br />
* Le cholestéatome est une OMC lié à la présence d’épi<strong>de</strong>rme issu <strong>de</strong> la face externe du<br />
tympan dans l’oreille moyenne (où il n’y a normalement que <strong>de</strong> la muqueuse) suite à une<br />
perforation mal suivie ou à une rétraction tympanique ancienne non traitée. Cet épi<strong>de</strong>rme<br />
va provoquer <strong>de</strong>s surinfections récidivantes avec otorrhée, puis la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s osselets,<br />
puis <strong>de</strong> l’oreille interne, puis <strong>de</strong>s méningites... Le traitement est chirurgical.<br />
__________<br />
Grippe (ECN – 82)<br />
C'est une infection respiratoire aiguë très contagieuse d’origine virale. La transmission se<br />
fait principalement par les sécrétions respiratoires à l’occasion d’éternuements ou <strong>de</strong> toux.<br />
2 - Clinique<br />
L’incubation : 48 heures<br />
La phase d'état<br />
Le début est brutal avec :<br />
- fièvre à 39-40°<br />
- céphalées<br />
- myalgies intenses<br />
puis association <strong>de</strong> :<br />
- fièvre élevée, frissons, asthénie, malaise intense<br />
- toux sèche, rhinorrhée<br />
- arthralgies et myalgies<br />
3 - Évolution<br />
Guérison<br />
Spontanée en 4 à 7 jours Toux et asthénie peuvent persister pendant quelques jours.<br />
Complications<br />
- Surinfections bactériennes : otites moyennes aiguës, sinusites, pneumopathies<br />
- Décompensations <strong>de</strong> tares chez les patients âgés<br />
79<br />
4 - Traitement<br />
Curatif<br />
- symptomatique : repos, antalgiques, antipyrétiques, hydratation<br />
- antiviraux : pris précocement dans les 2 premiers jours, ils peuvent diminuer la durée<br />
<strong>de</strong>s symptômes et les complications<br />
- pas d’antibiothérapie sauf surinfection bactérienne (+++)<br />
Préventif<br />
Vaccination annuelle à l’automne (+++). Fortement recommandée pour le personnel<br />
médical (y compris les étudiants) et paramédical.
1 - Définition<br />
__________<br />
Oreillons (ECN – 97)<br />
Infection très contagieuse, due à un virus à tropisme neurologique et glandulaire. Les<br />
oreillons touchent le plus souvent les enfants d'âge scolaire.<br />
2 - Clinique<br />
L'incubation : en moyenne <strong>de</strong> 21 jours<br />
● La forme typique :<br />
La parotidite ourlienne :<br />
- Précédée pendant 24 heures par les signes généraux modérés (fièvre, asthénie), <strong>de</strong>s<br />
otalgies, et <strong>de</strong>s céphalées.<br />
- La parotidite apparaît, d'abord unilatérale, puis bilatérale, entraînant une sensation<br />
douloureuse par la distension, donnant au visage un aspect en poire.<br />
- A la palpation, la paroti<strong>de</strong> est <strong>de</strong> consistance élastique et douloureuse.<br />
L'évolution est spontanément favorable en 8 à 10 jours<br />
● Autres formes :<br />
• Atteintes glandulaires<br />
- Orchite : souvent post-pubertaire, elle se manifeste par <strong>de</strong>s douleurs scrotales intenses.<br />
- Pancréatite aiguë (rare)<br />
3 - Traitement<br />
1 - Définition<br />
• Atteintes neurologiques<br />
- Méningite ourlienne: fréquente mais le plus souvent asymptomatique<br />
- Encéphalite : rare mais potentiellement grave.<br />
Le traitement préventif repose sur la vaccination.<br />
__________<br />
Varicelle (fait partie <strong>de</strong> ECN – 97)<br />
Cette maladie très contagieuse d’origine virale (virus VZV) touche essentiellement <strong>de</strong>s<br />
enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 15 ans. La transmission se fait par voie aérienne ou cutanée.<br />
2 - Clinique<br />
80<br />
L'incubation : 2 semaines.<br />
La phase d'état :<br />
Début brutal avec une fièvre à 38°<br />
puis apparaissent :<br />
- <strong>de</strong>s petites vésicules <strong>de</strong> 2 à 5 mm <strong>de</strong> diamètre, prurigineuses<br />
- évoluant en plusieurs poussées<br />
- une fièvre.<br />
3 - Evolution<br />
Vers la guérison le plus souvent.<br />
Complications<br />
- Surinfections cutanées d’origine bactérienne<br />
- Complications rares : pneumopathie interstitielle, atteintes neurologiques (encéphalite, méningite)
4 - Traitement<br />
Symptomatique :<br />
Soins locaux antiseptiques, antipyrétique, antihistaminiques.<br />
Traitement curatif :<br />
Médicament antiviral chez l’immunodéprimé ou lors <strong>de</strong> complications viscérales.<br />
1 - Définition : C'est une réactivation du VZV<br />
2 - Clinique :<br />
° Forme typique du zona thoracique<br />
__________<br />
Zona (fait partie <strong>de</strong> ECN – 97)<br />
Après quelques jours <strong>de</strong> sensations <strong>de</strong> picotements, <strong>de</strong> brûlures, <strong>de</strong> démangeaisons,<br />
survient la phase d'état avec :<br />
- une éruption érythémateuse et vésiculeuse, unilatérale, métamérique,<br />
- <strong>de</strong>s douleurs à type <strong>de</strong> brûlures plus ou moins intenses.<br />
° Formes topographiques<br />
Le zona ophtalmique est une forme grave<br />
3 - Complications<br />
Douleurs post-zostériennes (+++)<br />
81<br />
Les douleurs persistent au <strong>de</strong>là <strong>de</strong> la cicatrisation et sont parfois très intenses et<br />
invalidantes. Le principal facteur <strong>de</strong> risque est l’âge.<br />
4 - Traitement<br />
Symptomatique: antisepsie locale et traitement antalgique<br />
Médicament antiviral (diminue la survenue <strong>de</strong>s algies post-zostériennes si pris précocement)<br />
__________<br />
Herpès ou infections à HSV (ECN – 84)<br />
1 - Définition<br />
L’homme est le seul réservoir <strong>de</strong> ce virus très fragile, transmis par contact direct cutanéomuqueux<br />
(baiser, relations sexuelles, lésions cutanées).<br />
L’infection par ce virus suit la séquence suivante :<br />
• Primo-infection : <strong>de</strong>puis la peau ou les muqueuses les virus diffusent vers les ganglions<br />
sensitifs spinaux.<br />
• Latence : le virus reste dans les ganglions,<br />
• Récurrences : le virus chemine le long du trajet nerveux vers le territoire cutanéo-muqueux<br />
correspondant.<br />
Il existe <strong>de</strong>ux types d’Herpès simples : HSV1 et HSV2
2 - Clinique<br />
● Herpès buccal (surtout HSV1)<br />
La primo infection survient le plus souvent entre 2 et 4 ans.<br />
La maladie, souvent asymptomatique, peut être à l’origine d’une gingivosomatite aiguë avec :<br />
- dysphagie<br />
- fièvre<br />
- adénopathies sous-angulomaxillaires<br />
La guérison spontanée est la règle en 2 semaines.<br />
● Atteintes ophtalmiques<br />
- Conjonctivite unilatérale et bénigne<br />
- Kératite (atteinte <strong>de</strong> la cornée) initialement superficielle puis profon<strong>de</strong>.<br />
● Herpès génital (HSV2)<br />
Primo infection lors <strong>de</strong>s premières relations sexuelles, symptomatique dans 1/3 <strong>de</strong>s cas.<br />
Eruption <strong>de</strong> nombreuses vésicules très douloureuses (chez la femme au niveau <strong>de</strong> la vulve, du<br />
périnée, <strong>de</strong>s fesses, du col utérin, du vagin, chez l’homme au niveau du pénis)<br />
Les récurrences sont souvent précédées <strong>de</strong> brûlures ou <strong>de</strong> paresthésies. Puis surviennent les<br />
ulcérations en bouquet qui vont persister 7 jours environ.<br />
● Herpès néonatal<br />
Contamination d’un nourrisson par sa mère au moment <strong>de</strong> l’accouchement, l’herpès du<br />
nouveau-né peut entraîner <strong>de</strong>s complications, notamment oculaires et neurologiques (méningoencéphalite<br />
herpétique avec 80% <strong>de</strong> décès et <strong>de</strong> séquelles).<br />
● Méningo-encéphalite herpétique (+++)<br />
Il s’agit d’une infection grave du système nerveux central liée à ce virus, potentiellement<br />
responsable du décès ou <strong>de</strong> séquelles.<br />
3 - Traitement<br />
1 - Définition<br />
Médicament antiviral, essentiellement dans les formes graves (encéphalite)<br />
__________<br />
Rougeole (fait partie <strong>de</strong> ECN – 97)<br />
Infection virale très contagieuse transmise essentiellement par voie aérienne.<br />
2 - Clinique<br />
Incubation : 10 jours.<br />
Phase d'invasion : 2 à 4 jours avec :<br />
- catarrhe oculo-respiratoire associant conjonctivite, larmoiement, rhinite, toux<br />
- fièvre<br />
Phase d’état avec éruption maculo-papuleuse<br />
82<br />
3 - Complications<br />
Les formes sévères surviennent surtout chez le jeune enfant malnutri ou si le système<br />
immunitaire est affaibli par le VIH/SIDA ou d’autres maladies.<br />
Les complications les plus fréquentes avant 5 ans ou chez l’adulte <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 20 ans sont :<br />
- otites, laryngites, surinfections bronchiques…<br />
- pneumopathies<br />
- encéphalites aiguës
4 - Traitement : symptomatique.<br />
La prévention repose sur la vaccination (associé aux vaccins contre les oreillons et la rubéole :<br />
le ROR)<br />
__________<br />
Rubéole (fait partie <strong>de</strong> ECN – 97)<br />
1 - Définition<br />
Maladie virale bénigne <strong>de</strong> la <strong>de</strong>uxième enfance.<br />
La gravité se situe au moment <strong>de</strong> la grossesse. Toute femme enceinte ayant une rubéole<br />
peut contaminer le fœtus, ce qui jusqu’à la 20 ème semaine <strong>de</strong> grossesse provoque un<br />
avortement spontané ou un syndrome poly-malformatif (cardiopathie, cataracte, surdité) et/ou<br />
une infection virale chronique du fœtus entraînant <strong>de</strong>s lésions viscérales.<br />
La transmission est interhumaine soit par voie respiratoire, soit par voie transplacentaire.<br />
2 - Clinique<br />
Incubation : en moyenne 16 jours<br />
Phase d'invasion : inconstante, avec fièvre modérée, arthralgies, adénopathies<br />
Phase d'état : souvent peu symptomatique, se limitant à une éruption fugace peu visible<br />
3 - Complications<br />
Elles sont rares (polyarthrite, purpura thrombopénique, méningo-encéphalite).<br />
4 - Traitement<br />
Aucun traitement spécifique. Il faut éviter le contact avec les femmes enceintes non vaccinées.<br />
La prévention repose sur la vaccination (ROR).<br />
__________<br />
Mononucléose infectieuse (ECN – 334)<br />
1 - Définition<br />
Primo-infection par le virus d’Epstein-Barr qui se transmet par la salive (maladie du<br />
baiser). Infection <strong>de</strong> l’adolescent ou <strong>de</strong> l’adulte jeune.<br />
2 - Clinique<br />
Incubation : 4 à 6 semaines<br />
Phase d'état :<br />
- fièvre, asthénie (+++)<br />
- angine<br />
- atteinte cutanéo-muqueuse inconstante : conjonctivite, œdème palpébral, rash cutané après la<br />
prise d'ampicilline<br />
- adénopathies, splénomégalie.<br />
3 - Diagnostic biologique<br />
° L'hémogramme montre un syndrome mononucléosique (présence <strong>de</strong> grands<br />
lymphocytes hyperbasophiles).<br />
° Cytolyse hépatique fréquente (taux <strong>de</strong>s transaminases moyennement élevés)<br />
témoignant d'une hépatite.<br />
° Confirmation sérologique.<br />
83
4 - Evolution<br />
La maladie guérit spontanément en laissant pendant quelques semaines une asthénie plus<br />
ou moins importante.<br />
5 - Traitement<br />
Traitement symptomatique.<br />
__________<br />
Tuberculose (ECN – 106)<br />
1 - Définition<br />
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible, à déclaration obligatoire. La<br />
bactérie en cause est le bacille <strong>de</strong> Koch (BK) ou Mycobacterium tuberculosis.<br />
2 - La primo infection tuberculeuse<br />
Elle est le plus souvent asymptomatique.<br />
Evolution<br />
Dans 95% <strong>de</strong>s cas la guérison est spontanée chez le sujet immunocompétent (qui a ses<br />
fonctions immunitaires fonctionnant normalement). Si tous les BK sont détruits, la guérison est<br />
définitive, mais parfois il persiste quelques BK quiescents, qui pourront provoquer plus tard une<br />
réactivation <strong>de</strong> la maladie.<br />
Dans 5 % <strong>de</strong>s cas, il va apparaître une tuberculose maladie.<br />
3 - La tuberculose maladie<br />
Parmi les sujets qui développent la tuberculose maladie,<br />
° 85% auront une tuberculose pulmonaire<br />
° 15% auront <strong>de</strong>s tuberculoses extra-pulmonaires :<br />
- ganglionnaire<br />
- osseuse (dont le mal <strong>de</strong> Pott au niveau du rachis)<br />
- uro-génitale<br />
- neuro-méningée<br />
4 - La tuberculose pulmonaire<br />
84<br />
Transmission<br />
Cette forme <strong>de</strong> tuberculose est la source <strong>de</strong> contamination pour l’entourage par la toux.<br />
Clinique<br />
- Toux prolongée, expectorations muco-purulentes et/ou hémoptoïques,<br />
- Asthénie<br />
- Fièvre, sueurs nocturnes<br />
- Amaigrissement<br />
Diagnostic<br />
* Le diagnostic <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong> est bactériologique : mise en évi<strong>de</strong>nce du BK à l’examen<br />
direct ou en culture à partir <strong>de</strong>s expectorations ou du liqui<strong>de</strong> aspiré par tubage gastrique (le<br />
sujet qui tousse déglutit toujours un certain nombre <strong>de</strong> crachats).<br />
* La radiographie pulmonaire montre <strong>de</strong>s infiltrats, <strong>de</strong>s nodules, voire <strong>de</strong>s zones abcédés<br />
(cavernes), parfois une pleurésie.<br />
Evolution et traitement<br />
Antibiothérapie pendant 6 mois (antibiotiques anti-tuberculeux les plus utilisés<br />
rifampicine, isoniazi<strong>de</strong>, pyrazinami<strong>de</strong>, éthambutol)
En l'absence <strong>de</strong> traitement la tuberculose pulmonaire est mortelle dans 50% <strong>de</strong>s cas,<br />
25% <strong>de</strong>s gens présenteront une évolution chronique et les autres guériront spontanément.<br />
A l’échelle mondiale, la tuberculose tue encore 2 millions <strong>de</strong> personnes par an.<br />
5 - Prévention<br />
Elle a un rôle très important et repose sur la vaccination (BCG). Longtemps obligatoire en<br />
France, cette vaccination est désormais indiquée chez les populations à risque (migrants).<br />
__________<br />
Infection à VIH et SIDA (ECN – 85)<br />
1 - Définition<br />
Le SIDA ou syndrome d’immunodéficience acquise est la conséquence <strong>de</strong> l’infection par<br />
le virus <strong>de</strong> l’immunodéficience humaine (VIH), qui provoque une altération <strong>de</strong> l’immunité<br />
cellulaire, ce qui expose à l’apparition d’infections opportunistes.<br />
2 - Mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmission<br />
- voie sexuelle<br />
- voie sanguine par partage <strong>de</strong> matériel d’injection contaminé (toxicomanie)<br />
- transfusions sanguines (risque actuellement quasi-nul en France)<br />
- transmission <strong>de</strong> la mère à l'enfant (risque <strong>de</strong> 15% en Europe et 30-40% en Afrique).<br />
3 - Clinique<br />
On distingue 3 phases :<br />
● La primo infection :<br />
- 1 à 8 semaines après la contamination,<br />
- apparaissent fièvre, adénopathies, douleurs musculaires, arthralgies, rash cutané, dysphagie<br />
douloureuse, ulcérations buccales ou génitales, manifestations neurologiques (encéphalite,<br />
méningite, paralysie faciale), syndrome mononucléosique.<br />
● Phase <strong>de</strong> latence clinique <strong>de</strong> durée variable, plusieurs mois ou années<br />
● Le SIDA :<br />
- est l'apparition d’infections ou <strong>de</strong> pathologies tumorales dites opportunistes.<br />
- Les infections peuvent être virales, bactérienne (tuberculose, mycobactériose atypique),<br />
parasitaire (toxoplasmose, pneumocystose) ou fongique (candidose, cryptococcose).<br />
- La plupart surviennent lorsque le taux <strong>de</strong> lymphocytes TCD4 est inférieur à 200/mm3.<br />
4 - Diagnostic<br />
Le diagnostic se fait grâce à <strong>de</strong>s tests sérologiques.<br />
5 - Evolution<br />
En l'absence <strong>de</strong> traitement, l'évolution se fait vers la mort, en rapport principalement<br />
avec une infection opportuniste ou la survenue <strong>de</strong> cancers (lymphomes).<br />
6 - Traitement<br />
85<br />
Médicaments antirétroviraux (trithérapie, c’est-à-dire combinaison <strong>de</strong> 3 médicaments<br />
(+++).
7 - Prévention<br />
Elle repose sur :<br />
- l’usage du préservatif (+++)<br />
- l’ai<strong>de</strong> au sevrage pour les toxicomanes et la mise à disposition <strong>de</strong> matériel d’injection stérile<br />
- le dépistage systématique <strong>de</strong>s dons <strong>de</strong> sang et d’organes<br />
- dans les établissements <strong>de</strong> santé, l’utilisation <strong>de</strong> matériel d’injection stérile et <strong>de</strong>s mesures <strong>de</strong><br />
précaution vis-à-vis <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts d’exposition sanguine.<br />
8 -Dépistage<br />
Il est assuré chez les sujets à risques par le mé<strong>de</strong>cin traitant ou dans un centre d’information et<br />
<strong>de</strong> dépistage anonyme et gratuit (CIDDIST).<br />
1 - Définition et généralités<br />
__________<br />
Paludisme (ECN – 99)<br />
Maladie parasitaire, endémique, due à Plasmodium falciparum (responsable <strong>de</strong>s atteintes<br />
les plus graves), vivax, ovale et malariae. Ils sont transmis par la piqûre d'un moustique,<br />
l’anophèle.<br />
En France le paludisme s'observe chez <strong>de</strong>s sujets revenant <strong>de</strong> pays d'endémie palustre et<br />
ne suivant pas les mesures <strong>de</strong> prophylaxie. En pays d'endémie (zones tropicales), il cause une<br />
forte mortalité infantile.<br />
2 - Clinique<br />
L’accès palustre est la forme clinique la plus souvent observée en France. Il doit être<br />
évoqué <strong>de</strong>vant toute fièvre lors d’un retour d’un pays tropical (+++).<br />
3 - Diagnostic<br />
86<br />
La forme la plus typique <strong>de</strong> l'accès palustre se déroule en trois temps :<br />
- d'abord une sensation <strong>de</strong> froid intense avec tremblements<br />
- ensuite une sensation <strong>de</strong> chaleur avec sueurs abondantes<br />
- enfin la défervescence laissant une forte fatigue.<br />
Il existe <strong>de</strong>s formes graves avec atteintes neurologiques dues à P. falciparum.<br />
L'examen du sang au laboratoire (frottis et "goutte épaisse") fait la preuve <strong>de</strong> la maladie<br />
en montrant les parasites dans les globules rouges.<br />
4 - Traitement<br />
• Les médicaments antipaludéens (le plus utilisé a été la quinine). Depuis quelques<br />
années, se pose le grave problème <strong>de</strong> l’apparition <strong>de</strong> résistances aux antipaludéens.<br />
• Quand on suspecte un paludisme, le traitement doit être mis en place le plus vite<br />
possible.<br />
• Prophylaxie : lors d'un voyage en zone d’endémie, la chimioprophylaxie est associée à<br />
une protection contre les piqûres (port <strong>de</strong> vêtements longs, utilisation <strong>de</strong> répulsifs et <strong>de</strong><br />
moustiquaires imprégnées).<br />
• Mais les prophylaxies ne sont pas efficaces à 100%.<br />
• Donc toute fièvre <strong>de</strong> retour d’un voyage en zone d’endémie est un paludisme jusqu’à<br />
preuve du contraire.<br />
**********
87<br />
Hépato-gastro-entérologie<br />
André QUINTON<br />
- Œsophage : maladies et séméiologie ................................................... 88<br />
- L'examen clinique abdominal .............................................................. 95<br />
- Estomac : maladies et séméiologie .................................................... 102<br />
- Intestin : maladies et séméiologie ...................................................... 106<br />
- Hernies <strong>de</strong> la paroi abdominale : séméiologie ................................... 115<br />
- Foie : maladies et séméiologie ........................................................... 118<br />
- Voies biliaires : maladies et séméiologie ........................................... 125<br />
- Pancréas : maladies et séméiologie .................................................... 130<br />
- Retour sur quelques symptômes et Conduites à tenir :<br />
- dysphagies ................................................................................ 134<br />
- vomissements et nausées ........................................................... 134<br />
- hémorragies digestives .............................................................. 135<br />
- diarrhées .................................................................................... 136<br />
- douleurs abdominales chroniques ............................................. 137<br />
- douleurs abdominales aigues .................................................... 138<br />
- ictères ........................................................................................ 142<br />
Nutrition<br />
Patrick ROGER<br />
- Diabète ………………………………….. ........................................ 145<br />
- Obésité ............................................................................................... 149<br />
Maladies <strong>de</strong> l'œsophage et séméiologie <strong>de</strong> l'œsophage sont présentées en premier car<br />
l'œsophage, logé dans le thorax et sous la voute diaphragmatique, est à l'origine <strong>de</strong> symptômes<br />
ressentis dans le thorax et n'est pas accessible à l'examen clinique.<br />
Ensuite pour les autres organes sont présentées leurs maladies, puis sa séméiologie, sorte <strong>de</strong><br />
synthèse. C'est à propos <strong>de</strong> chaque maladie que sont exposés les signes qu'on peut trouver à l'examen<br />
clinique.
Œsophage : généralités<br />
1 - Anatomie<br />
L'œsophage est un conduit <strong>de</strong> 25 cm environ, situé dans la partie postérieure du médiastin<br />
(partie médiane du thorax située entre les poumons).<br />
Voici le médiastin dans un thorax dont on aurait enlevé le poumon droit :<br />
88<br />
Le médiastin : profil droit<br />
L'œsophage est au contact :<br />
- en avant, <strong>de</strong> haut en bas, d'abord avec la face postérieure <strong>de</strong> la trachée puis celle du cœur.<br />
- en arrière, <strong>de</strong>s corps vertébraux, avec l'origine <strong>de</strong>s nerfs intercostaux, avec l'aorte et la veine<br />
azygos qui se jette dans la veine cave supérieure.<br />
- latéralement, avec les poumons ; à la partie moyenne, il y a à gauche la crosse <strong>de</strong> l'aorte, à<br />
droite celle <strong>de</strong> la veine azygos.<br />
L'œsophage pénètre dans l'abdomen en passant par le l'hiatus œsophagien. Il aboutit au<br />
pôle supérieur <strong>de</strong> l'estomac après un court passage abdominal.
2 - Structure histologique<br />
La paroi <strong>de</strong> l'œsophage est faite <strong>de</strong> quatre couches, <strong>de</strong> l'intérieur vers l'extérieur :<br />
• la muqueuse <strong>de</strong> la plus gran<strong>de</strong> partie<br />
<strong>de</strong> l'œsophage est proche <strong>de</strong> celle <strong>de</strong> la<br />
peau (épithélium malpighien), mais<br />
dans le bas œsophage la muqueuse est<br />
glandulaire.<br />
• la sous-muqueuse, faite <strong>de</strong> tissu<br />
conjonctif lâche, contient <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s.<br />
• la musculeuse, faite <strong>de</strong>s fibres<br />
musculaires longitudinales et d'autres<br />
circulaires,<br />
• la séreuse, enveloppe conjonctive<br />
fine.<br />
• Des structures nerveuses sont situées<br />
au sein <strong>de</strong> cette paroi.<br />
Dans le bas œsophage, la zone <strong>de</strong> jonction entre les muqueuses malpighienne et<br />
glandulaire est en <strong>de</strong>nts <strong>de</strong> scie (ligne Z <strong>de</strong>s endoscopistes, "cardia muqueux" <strong>de</strong>s histologistes<br />
par le différencier du cardia anatomique).<br />
Les cancers (du moins à leur début) et les œsophagites (inflammations <strong>de</strong> l'œsophage) sont<br />
<strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> la muqueuse.<br />
Les maladies <strong>de</strong> la motricité <strong>de</strong> l'œsophage font intervenir la couche musculaire et les<br />
structures nerveuses.<br />
3 - Physiologie<br />
Il y a <strong>de</strong>ux zones sphinctériennes :<br />
- au cou, le sphincter supérieur <strong>de</strong> l'œsophage (SSO), <strong>de</strong> 1 cm <strong>de</strong> hauteur<br />
- au bas <strong>de</strong> l'œsophage, le sphincter inférieur <strong>de</strong> l'œsophage (SIO), haut <strong>de</strong> 8 cm<br />
Entre les déglutitions, l'œsophage est vi<strong>de</strong> et les sphincters sont fermés s'opposant au<br />
reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, la bouche et les voies respiratoires ; le SIO<br />
présente néanmoins <strong>de</strong> brèves relaxations transitoires.<br />
La fermeture du SSO pendant la respiration s'oppose à la pénétration <strong>de</strong> l'air dans les voies<br />
digestives.<br />
La déglutition conduit le bol alimentaire <strong>de</strong> la cavité buccale à l'estomac.<br />
89<br />
Les temps buccaux et pharyngés sont volontaires, le temps œsophagien est involontaire.<br />
Dans l'œsophage, le bol alimentaire est propulsé par <strong>de</strong>s on<strong>de</strong>s péristaltiques. A l'arrivée<br />
du bol alimentaire, le sphincter inférieur <strong>de</strong> l'œsophage (cardia) s'ouvre.<br />
*****
90<br />
Maladies <strong>de</strong> l'œsophage<br />
1 - Reflux gastro-œsophagien (RGO) (ECN – 280)<br />
Cette affection très fréquente est définie comme un reflux <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> gastrique, <strong>de</strong><br />
bile, ou d'aliments <strong>de</strong> l'estomac dans l'œsophage.<br />
1.1 - Mécanismes<br />
Normalement le sphincter inférieur <strong>de</strong> l'œsophage (SIO) s'ouvre lors <strong>de</strong> la progression du<br />
bol alimentaire. Fermé en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la déglutition (ou passage <strong>de</strong>s aliments) il présente<br />
seulement quelques relaxations transitoires.<br />
Le RGO est dû à une augmentation <strong>de</strong>s relaxations transitoires.<br />
Il peut être associé à un élargissement <strong>de</strong> l'orifice hiatal du diaphragme et à une distension<br />
<strong>de</strong>s ligaments amarrant la grosse tubérosité gastrique au diaphragme, permettent l'ascension du<br />
cardia dans le thorax (hernie hiatale par glissement).<br />
1.2 - Signes cliniques<br />
* Pyrosis : sensation <strong>de</strong> brûlure venant <strong>de</strong> l'estomac et remontant dans l'œsophage, perçue<br />
en arrière du sternum, remontant plus ou moins haut, parfois jusqu'à la gorge entraînant une<br />
toux,<br />
- si le reflux atteint la bouche on perçoit son goût aci<strong>de</strong>.<br />
- si le reflux contient <strong>de</strong> la bile le goût perçu est amer.<br />
* Des régurgitations sont <strong>de</strong>s reflux <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> gastrique ou d'aliments ne s'accompagnant<br />
pas <strong>de</strong> douleur.<br />
* Une toux et la sensation <strong>de</strong> picotements thoraciques peuvent être causées par<br />
l'inhalation dans les bronches du contenu du reflux. Au maximum c'est l'asphyxie (l'acidité<br />
du liqui<strong>de</strong> gastrique détruit les alvéoles).<br />
* Des brûlures pharyngées, un enrouement (irritation laryngée), peuvent être associés au<br />
pyrosis. Ils révèlent le RGO en l'absence <strong>de</strong> pyrosis ou <strong>de</strong> régurgitations 1 .<br />
Le RGO est favorisé par:<br />
- la réplétion gastrique (le RGO est fréquent après <strong>de</strong>s repas copieux), les<br />
positions mettant l'œsophage en situation déclive par rapport à l'estomac<br />
(décubitus, flexion du tronc en avant)<br />
- la compression abdominale : ceinture, position assise dans un fauteuil, tumeur,<br />
grossesse.<br />
Le reflux peut entraîner une œsophagite (inflammation <strong>de</strong> l'œsophage), parfois un<br />
ulcère <strong>de</strong> l'œsophage, qui peuvent aboutir à une sténose peptique (réaction fibreuse circulaire<br />
qui réduit la lumière <strong>de</strong> l'œsophage), responsable d'une dysphagie (gène à la déglutition).<br />
Un cancer se peut développer à long terme sur un œsophage atteint d'œsophagite.<br />
1.3 - Diagnostic<br />
Il est clinique lorsqu'il y a un pyrosis ou <strong>de</strong>s régurgitations.<br />
° La pH-métrie (enregistrement du pH <strong>de</strong> l'œsophage au moyen d'une son<strong>de</strong> qu'on<br />
fait avaler au patient) est nécessaire quand on évoque un R.G.O. pour expliquer une<br />
toux, une irritation pharyngée ou laryngée.<br />
° La fibroscopie est nécessaire pour mettre en évi<strong>de</strong>nce une œsophagite.<br />
1 Isolés, en l'absence <strong>de</strong> pyrosis et <strong>de</strong> régurgitations, une toux nocturne, <strong>de</strong>s manifestations asthmatiformes, <strong>de</strong>s<br />
douleurs thoraciques (parfois pseudo-angineuses) peuvent être les seules expressions d'un RGO, en rendant alors<br />
le diagnostic difficile.
1.4 - Traitement<br />
Le traitement médical repose sur les anti-sécrétoires gastriques 2 qui diminuent la<br />
sécrétion d'acidité dans l'estomac.<br />
2 - Les hernies hiatales<br />
91<br />
Le traitement chirurgical consiste à renforcer la tonicité du bas œsophage en le<br />
manchonnant avec la grosse tubérosité gastrique.<br />
La fréquence <strong>de</strong> l'association hernie hiatale par glissement et reflux gastro-oesophagien a<br />
été mentionnée dans les mécanismes du RGO. Revenons brièvement sur ce point.<br />
Situation normale H. par glissement H. par roulement<br />
° La hernie hiatale par glissement<br />
Le cardia anatomique (jonction entre œsophage et estomac) et une partie <strong>de</strong> l'estomac<br />
sont passés <strong>de</strong> l'abdomen dans le thorax du fait <strong>de</strong> l'élargissement <strong>de</strong> l'orifice hiatal et <strong>de</strong><br />
l'étirement <strong>de</strong>s structures anatomiques fixant le cardia dans l'abdomen.<br />
Dans <strong>de</strong> nombreuses hernies hiatales il y a aussi un reflux gastro-œsophagien du fait<br />
d'une augmentation <strong>de</strong>s relaxations transitoires <strong>de</strong> l'œsophage. Mais si le SIO fonctionne<br />
normalement la hernie n'entraîne aucun trouble.<br />
° La hernie hiatale par roulement<br />
Ici le cardia anatomique reste en place et c'est seulement la grosse tubérosité gastrique<br />
qui passe dans le thorax, par l'orifice hiatal (ou un orifice para-hiatal), du fait d'un étirement du<br />
ligament rattachant la grosse tubérosité au diaphragme.<br />
Le plus souvent cette hernie ne donne pas <strong>de</strong> troubles ; rarement elle entraîne <strong>de</strong> vives<br />
douleurs thoraciques, voire "s'étrangle", c'est-à-dire que la grosse tubérosité se tord sur ellemême<br />
ce qui entraîne une compression <strong>de</strong> ses vaisseaux et une ischémie.<br />
2<br />
On désigne communément sous ce terme les médicaments qui permettent <strong>de</strong> diminuer, voire <strong>de</strong> supprimer, la<br />
sécrétion aci<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'estomac.
3 - Cancers <strong>de</strong> l'œsophage (ECN – 152)<br />
On distingue au plan anatomo-pathologique :<br />
● Le cancer épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong>, dû à l'alcool et au tabac, qui se développe sur la zone <strong>de</strong><br />
l'œsophage où l'épithélium est malpighien,<br />
● L'adénocarcinome, cancer qui se développe sur la zone glandulaire du tiers inférieur <strong>de</strong><br />
l'œsophage lorsqu'il y a une œsophagite peptique (voir RGO).<br />
Œsophage normal<br />
3.1 - Signes cliniques<br />
Une dysphagie révèle le cancer (lire la séméio <strong>de</strong> la dysphagie p.90)<br />
- Au début elle est intermittente, survenant lors <strong>de</strong> la déglutition <strong>de</strong> grosses bouchées ou<br />
d'aliments difficiles à mastiquer (vian<strong>de</strong>)<br />
- puis elle <strong>de</strong>vient permanente, d'abord pour les soli<strong>de</strong>s, puis pour les liqui<strong>de</strong>s. La dysphagie<br />
est parfois douloureuse.<br />
- La dysphagie peut être associée à <strong>de</strong>s régurgitations (aliments en stase dans l'œsophage).<br />
Hémorragie, toux, douleurs thoraciques sont <strong>de</strong>s signes d'extension du cancer.<br />
3.2 - Diagnostic : la fibroscopie<br />
- visualise la tumeur<br />
- en apprécie les caractères (bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante)<br />
- en situe le niveau : tiers supérieur, moyen ou inférieur <strong>de</strong> l'œsophage<br />
- en mesure l'étendue en hauteur.<br />
92<br />
Cancers oesophagiens: <strong>de</strong> gauche à droite du<br />
1/3 moyen, du 1/3 supérieur, et du tiers inférieur,<br />
au cardia.<br />
3.3 - Traitement<br />
Le cancer est enlevé par chirurgie chaque fois que cela est possible. La radiothérapie et la<br />
chimiothérapie sont utilisées pour les tumeurs inopérables ou en complément <strong>de</strong> la chirurgie.<br />
Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire pour déci<strong>de</strong>r du traitement le plus approprié.<br />
Il comprend :<br />
* bilan d'extension :<br />
- locale : fibroscopie et écho-endoscopie (en cas <strong>de</strong> petite tumeur)<br />
- régionale : scanner thoracique, fibroscopie bronchique<br />
- à distance : scanner thoracique et abdominal à la recherche <strong>de</strong> métastases<br />
hépatiques ou pulmonaires.<br />
* bilan du terrain : il faut apprécier la robustesse du patient et rechercher les autres<br />
affections qui pourraient le fragiliser.
3.4 - Evolution<br />
L'évolution dépend <strong>de</strong> l'extension, du terrain, du traitement possible. Quelques cancers <strong>de</strong><br />
l'œsophage guérissent. Beaucoup récidivent après chirurgie ou après une amélioration sous<br />
radio-chimiothérapie.<br />
L'évolution se fait par extension :<br />
- locale : sténose complète <strong>de</strong> l'œsophage<br />
- régionale : compression et envahissement bronchique, pleurésie<br />
- métastatique au foie, aux poumons, au cerveau, dans les os.<br />
4 - Œsophagites caustiques (ECN – 308)<br />
L'ingestion <strong>de</strong> produits caustiques, acci<strong>de</strong>ntelle ou volontaire (suici<strong>de</strong>), entraîne une<br />
œsophagite aigue responsable <strong>de</strong> douleurs et <strong>de</strong> dysphagie. La gravité immédiate dépend du<br />
produit ingéré, allant d'une légère œsophagite passagère à une nécrose massive <strong>de</strong> l'œsophage.<br />
Dans les formes sévères, en cas <strong>de</strong> "guérison" <strong>de</strong>s lésions aigues, une fibrose secondaire<br />
se développe, responsable <strong>de</strong> sténose.<br />
5 - Achalasie (ECN – 308)<br />
93<br />
L'achalasie est un trouble moteur <strong>de</strong> l'œsophage où il y a une diminution <strong>de</strong>s on<strong>de</strong>s<br />
propulsives du corps <strong>de</strong> l'œsophage et un défaut <strong>de</strong> relaxation du sphincter inférieur <strong>de</strong><br />
l'œsophage (SIO) à l'arrivée du bol alimentaire.<br />
5.1 - Signes cliniques<br />
La dysphagie, occasionnelle ou régulière, prédomine parfois pour les liqui<strong>de</strong>s au début.<br />
Ensuite elle survient autant avec les soli<strong>de</strong>s que les liqui<strong>de</strong>s.<br />
5.2 - Diagnostic<br />
Facile à évoquer chez une personne entre 20 et 40 ans (en l'absence d'alcoolisme patent et<br />
<strong>de</strong> signes <strong>de</strong> RGO).<br />
5.3 - Examens complémentaires<br />
° Fibroscopie : absence <strong>de</strong> cancer, d'œsophagite, mais parfois une stase alimentaire dans<br />
l'œsophage et une sensation d'obstacle en faisant franchir lecardia par l'endoscope.<br />
° Manométrie œsophagienne : l'enregistrement <strong>de</strong> la pression dans l'œsophage et <strong>de</strong> la<br />
propagation <strong>de</strong>s on<strong>de</strong>s montre la diminution <strong>de</strong>s on<strong>de</strong>s propulsives <strong>de</strong> l'œsophage et<br />
défaut <strong>de</strong> relaxation du S.I.O..<br />
5.4 - Traitement<br />
Trois types <strong>de</strong> traitement ont fait leurs preuves :<br />
- <strong>de</strong>s médicaments qui relâchent le SIO (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés),<br />
- les dilatations mécaniques du SIO (dilatations avec <strong>de</strong>s ballonnets introduits au<br />
cours d'une endoscopie),<br />
- la chirurgie: l'intervention consiste à sectionner l'anneau musculaire du SIO.<br />
*****
Séméiologie <strong>de</strong> l'œsophage<br />
1 - Les signes du reflux gastro-œsophagien (RGO) Voir le chapitre sur le RGO (p.90).<br />
2 - La dysphagie<br />
2.1 - Définition : difficulté à la déglutition.<br />
Causes : la plupart <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> l'œsophage entraînent une dysphagie.<br />
● Causes intrinsèques (l'œsophage est "bouché")<br />
* donnant une dysphagie chronique :<br />
- Cancers <strong>de</strong> l'œsophage ou du versant gastrique du cardia ; chez un adulte la survenue d'une<br />
dysphagie impose d'avoir la hantise du cancer <strong>de</strong> l'œsophage jusqu'à preuve du contraire.<br />
- Sténose peptique secondaire à un RGO, due à un anneau fibreux formé dans l'évolution d'une<br />
œsophagite.<br />
- Sténose caustique : rétrécissements fibreux secondaires à l'ingestion <strong>de</strong> caustiques.<br />
- Achalasie<br />
- Spasmes <strong>de</strong> l'œsophage : le plus fréquent, est celui du sphincter œsophagien supérieur<br />
(sensation <strong>de</strong> "boule dans la gorge" observée chez les sujets anxieux).<br />
* donnant une dysphagie aiguë :<br />
- Corps étrangers ingérés acci<strong>de</strong>ntellement<br />
- Ingestion <strong>de</strong> caustiques<br />
● Causes extrinsèques : il s'agit <strong>de</strong>s cancers bronchiques, <strong>de</strong>s tumeurs malignes ou <strong>de</strong>s<br />
envahissements cancéreux du médiastin (médiastinite néoplasique) dans les cancers du sein.<br />
Dans ces cas l'œsophage est progressivement comprimé, la dysphagie est chronique.<br />
2.2 – Clinique<br />
La dysphagie est un signe d’interrogatoire et d’observation :<br />
- à l’interrogatoire elle se révèle par <strong>de</strong>s expressions telles “je ne peux plus avaler”, “c’est<br />
dur à passer”,“il faut que je boive pour faire couler”, etc.<br />
- elle s’observe en <strong>de</strong>mandant au patient <strong>de</strong> boire un verre d’eau, d’avaler une bouchée <strong>de</strong><br />
pain, un biscuit, etc.<br />
2.3 - Conduite à tenir <strong>de</strong>vant une dysphagie :<br />
On doit préciser ses caractères :<br />
° aiguë, d'installation brutale (ingestion acci<strong>de</strong>ntelle d'un corps étranger, d'un<br />
produit caustique) ou chronique et progressive évoluant <strong>de</strong>puis quelques jours,<br />
semaines ou mois (cancer, sténose peptique, achalasie)<br />
° incomplète ou complète (mala<strong>de</strong> incapable <strong>de</strong> déglutir quoi que ce soit y compris<br />
sa salive : on parle d'aphagie),<br />
° globale (portant sur soli<strong>de</strong>s et liqui<strong>de</strong>s) ou sélective, prédominant sur les soli<strong>de</strong>s<br />
(cas habituel) ou sur les liqui<strong>de</strong>s (au début <strong>de</strong> l'achalasie du cardia)<br />
° permanente (cancer, sténose peptique) ou intermittente (cancer au début,<br />
achalasie)<br />
° <strong>de</strong> siège haut (en région cervicale), moyen (en arrière du manubrium sternal), bas<br />
au niveau <strong>de</strong> la partie haute du creux épigastrique<br />
° isolée ou associée, à <strong>de</strong> la toux, à une dyspnée, à une dysphonie, à <strong>de</strong>s douleurs<br />
thoraciques.<br />
On apprécie son retentissement sur l'état général : une dysphagie importante entraîne<br />
un amaigrissement par restriction alimentaire. En cas d'aphagie le patient ne peut plus avaler le<br />
moindre liqui<strong>de</strong> ce qui entraîne une déshydratation 3 .<br />
3 Dans ce cas le patient ne peut même plus avaler sa salive qu'il est obligé <strong>de</strong> cracher.<br />
94
95<br />
L'examen clinique abdominal et examen ano-rectal<br />
(et limité à l'appareil digestif)<br />
Topographie abdominale<br />
La plupart <strong>de</strong>s maladies "digestives" sont propres à un organe. Mais <strong>de</strong>s maladies touchant<br />
<strong>de</strong>s organes différents ont <strong>de</strong>s expressions cliniques proches.<br />
La douleur est l'exemple d'un symptôme partagé ayant quelques spécificités selon l'organe<br />
et la maladie en cause. Derrière la banale expression "mal au ventre" (en langage médical<br />
"douleur abdominale"), on trouve aussi bien une maladie intestinale, gastrique, pancréatique,<br />
hépatique ou biliaire… que <strong>de</strong>s voies urinaires, et chez la femme <strong>de</strong> l'appareil génital. Pour<br />
augmenter la valeur informative <strong>de</strong> l'indice douleur abdominale, il faut en analyser les caractères<br />
pour la rattacher à un organe, voire à une maladie précise. Le signe douleur n'est jamais isolé, il<br />
entre dans un contexte qui contribue à lui donner du sens.<br />
Le début <strong>de</strong> l'analyse d'une douleur est <strong>de</strong> la localiser, ou si elle est diffuse d'en situer<br />
l'épicentre, avec l'idée que son point <strong>de</strong> départ peut être les organes sous-jacents. On fait déjà un<br />
grand pas vers le diagnostic quand on peut accoler à une douleur une donnée topographique (par<br />
exemple douleur épigastrique, ou douleur <strong>de</strong> la fosse iliaque droite).<br />
Voici la division topographique <strong>de</strong> l'abdomen la plus utilisée.
L'examen clinique abdominal<br />
Il s’effectue sur un sujet détendu, couché sur le dos (décubitus dorsal), le corps bien à plat,<br />
les bras étendus, les membres inférieurs d'abord en extension, puis en flexion.<br />
1 - Inspection<br />
On note :<br />
* L'aspect général <strong>de</strong> l'abdomen : normal, distendu (obésité, grossesse, météorisme, ascite 4 ),<br />
ou rétracté (sujet très maigre).<br />
* S'il y a <strong>de</strong>s cicatrices en rapport avec <strong>de</strong>s interventions et la présence éventuelle d'une<br />
éventration ; dans ce cas on fait mettre le patient en position <strong>de</strong>bout, ce qui majore l'aspect<br />
<strong>de</strong> l'éventration.<br />
* Chez <strong>de</strong>s patients présentant une cirrhose, il est fréquent d'observer une circulation<br />
collatérale abdominale (veines plus ou moins saillantes au niveau <strong>de</strong> la paroi abdominale<br />
qui font communiquer le territoire <strong>de</strong> la veine porte et celui <strong>de</strong>s veines caves supérieure et<br />
inférieure)<br />
2 - Palpation<br />
Le mé<strong>de</strong>cin doit être à l'aise, éventuellement assis pour que ses avant-bras soient sur le<br />
même plan que la table d'examen sur laquelle est étendu le patient. Enfin, <strong>de</strong>rnière précaution,<br />
les mains du mé<strong>de</strong>cin ne doivent pas être froi<strong>de</strong>s, au risque <strong>de</strong> provoquer une défense<br />
abdominale.<br />
Je suis à l'aise, mon avantbras<br />
est bien au même plan<br />
que son abdomen<br />
Je palpe doucement<br />
- la main souple,<br />
- la paume bien à<br />
plat, se moulant sur<br />
l'abdomen,<br />
- et seules les<br />
extrémités <strong>de</strong>s<br />
doigts explorent<br />
4 Météorisme : distension <strong>de</strong> l'abdomen par <strong>de</strong> l'air.<br />
Ascite : présence <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> dans la cavité péritonéale<br />
96<br />
Respirez<br />
tranquillement<br />
Elle ne me fait pas<br />
mal… et quels yeux
On apprécie d'abord la résistance <strong>de</strong> la paroi<br />
° Chez un patient détendu la paroi abdominale est souple.<br />
° La défense est une "tension abdominale" généralement limitée (épigastrique, dans une<br />
fosse iliaque) ; si l'abdomen est mal dépressible il faut penser à l'existence d'une anomalie<br />
organique sous jacente.<br />
° La contracture, le "ventre <strong>de</strong> bois", est observée dans les péritonites (par exemple dans les<br />
perforations d'ulcères, dans les appendicites graves (voir p.139).<br />
Puis on palpe <strong>de</strong> proche en proche,<br />
� Dans l'épigastre on recherche :<br />
- un point douloureux épigastrique, une éventuelle masse<br />
- un clapotage à jeun : à la palpation on a la sensation d'une poche <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> et en<br />
auscultant l'épigastre tout en secouant transversalement l'abdomen, on entend <strong>de</strong>s sons<br />
aigus dus à la mobilisation du liqui<strong>de</strong> ; ce clapotage est le fait d'une stase gastrique en<br />
cas <strong>de</strong> sténose pylorique ou duodénale. 5<br />
� Dans les flancs et les fosses iliaques<br />
On cherche à percevoir les côlons droit et gauche. Normalement, la palpation est<br />
insensible. Dans la fosse iliaque droite on provoque souvent quelques gargouillements. Dans<br />
la fosse iliaque gauche <strong>de</strong> façon anormale, on perçoit le sigmoï<strong>de</strong> distendu par <strong>de</strong>s matières<br />
(cas <strong>de</strong> constipation importante), <strong>de</strong>s gaz, une tumeur. On peut aussi percevoir le côlon<br />
sigmoï<strong>de</strong> spasmé, rétracté sur lui-même, donnant la sensation <strong>de</strong> palper une cor<strong>de</strong> d'environ 1<br />
cm <strong>de</strong> diamètre ("une cor<strong>de</strong> colique").<br />
� Dans l'hypochondre droit on cherche une augmentation du volume du foie ou <strong>de</strong> la<br />
vésicule.<br />
Mesures cliniques d'un gros foie.<br />
La flèche<br />
hépatique<br />
15 cm<br />
-<br />
Le foie normal n'est pas palpé.<br />
Limite supérieure déterminée par percussion<br />
7 cm<br />
Le débord hépatique 8 cm<br />
Limite inférieure déterminée par la palpation<br />
Un gros foie (hépatomégalie) débor<strong>de</strong> le rebord costal, pouvant atteindre la fosse iliaque<br />
droite.<br />
* Le bord inférieur est perçu par le bord interne <strong>de</strong> la main droite du praticien placée<br />
bien à plat sur la paroi abdominale lors <strong>de</strong> mouvements inspiratoires du patient.<br />
5 Bien entendu ce clapotage est normal si on examine un patient qui sort <strong>de</strong> table.<br />
97
* La mesure du débord hépatique du rebord costal, se fait au niveau d’une ligne<br />
verticale partant du milieu <strong>de</strong> la clavicule et/ou sur la ligne médiane. Cette mesure est<br />
plus reproductible que celle <strong>de</strong> la flèche hépatique.<br />
* Classiquement le bord supérieur peut être délimité par la percussion. Il en sera <strong>de</strong><br />
même pour le bord inférieur lorsqu'il n'est pas perçu à la palpation.<br />
* Consistance : on distingue les foies fermes (la plupart <strong>de</strong>s gros foies), les foies durs,<br />
donnant une sensation <strong>de</strong> bois ou <strong>de</strong> pierre (cancer du foie) ; dans les cirrhoses la<br />
consistance du foie se situe entre ferme et dur, surtout le bord inférieur est tranchant.<br />
Un foie mou peut être palpé dans les stéatoses (surcharge du foie en triglycéri<strong>de</strong>s),<br />
* La surface est régulière ou irrégulière, lisse ou avec <strong>de</strong>s saillies <strong>de</strong> volume variable,<br />
allant <strong>de</strong> la grosseur d'une noisette à celle d'une orange ou d'un pamplemousse (nodules<br />
cirrhotiques, nodules cancéreux).<br />
* La mobilité du foie s'apprécie lors <strong>de</strong>s mouvements respiratoires.<br />
* La sensibilité : la plupart <strong>de</strong>s gros foies sont indolore ; le foie <strong>de</strong>s personnes en<br />
insuffisance cardiaque droite (foie cardiaque) est douloureux ; un foie peut avoir une<br />
zone excessivement douloureuse (abcès du foie, certains cancers du foie).<br />
* Recherche d'un reflux hépato-jugulaire (RHJ) : chez les sujets ayant une<br />
insuffisance cardiaque droite la compression du foie dans l'hypochondre droit provoque une<br />
distension <strong>de</strong>s veines jugulaires. En outre, cette manœuvre entraîne une douleur avec inhibition<br />
respiratoire.<br />
* Les hépatomégalies : le foie est augmenté <strong>de</strong> volume dans les :<br />
- cirrhoses : gros foie ferme à bord inférieur tranchant<br />
- stéatose : surcharge en triglycéri<strong>de</strong>s (gros foie mou)<br />
- abcès du foie (amibien ou à pyogènes) : gros foie douloureux avec <strong>de</strong> la fièvre<br />
- foies cardiaques : foie douloureux à la pression avec RHJ chez les insuffisants<br />
respiratoires chroniques, dans les crises d'asthme sévère<br />
- kyste hydatique avec palpation du kyste, véritable "boule <strong>de</strong> billard" s’il est<br />
superficiel<br />
- cancer, I ou II, “ligneux” ou “pierreux”, régulier ou avec <strong>de</strong>s nodules<br />
- les cholestases 6 avec distension <strong>de</strong>s voies biliaires à l'intérieur du foie.<br />
� La palpation <strong>de</strong> la vésicule<br />
Normalement la vésicule n'est pas palpable. Elle peut être perçue dans <strong>de</strong>ux circonstances<br />
- En cas <strong>de</strong> cancer <strong>de</strong> la tête du pancréas (en cas d'obstacle sur le trajet <strong>de</strong>s voies<br />
biliaires celles-ci sont distendues en amont <strong>de</strong> l'obstacle)<br />
- En cas d'hydocholécyste : la vésicule distendue du fait qu'un calcul est coincé dans le<br />
cystique<br />
� Dans l'hypochondre gauche<br />
On peut percevoir à la palpation la rate augmentée <strong>de</strong> volume. On recherche alors les<br />
mêmes caractères que pour le foie : régularité, mobilité, sensibilité.<br />
Une rate peu augmentée <strong>de</strong> volume est recherchée par la manœuvre suivante :<br />
- on se met à la droite du patient<br />
- <strong>de</strong> la main gauche on empaume la base thoracique gauche du patient<br />
- on insinue la main droite dans l'hypochondre gauche du patient et on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au<br />
patient <strong>de</strong> faire une inspiration forcée<br />
6 La cholestase est due à un écoulement insuffisant <strong>de</strong> la bile du foie dans le duodénum ; elle s'accompagne le<br />
plus souvent d'un ictère (coloration jaune <strong>de</strong> la peau).<br />
98
3 - Percussion<br />
- en cas <strong>de</strong> grosse rate (splénomégalie) le pôle inférieur <strong>de</strong> la rate vient buter contre<br />
la main droite.<br />
� Dans les creux inguinaux on recherche <strong>de</strong>s hernies (voir p.115).<br />
La percussion permet <strong>de</strong> reconnaître :<br />
° Un météorisme abdominal, ou tympanisme (distension par <strong>de</strong> l'air) est observé <strong>de</strong> façon<br />
majeure dans les occlusions coliques, et <strong>de</strong> façon plus ou moins marqué dans les<br />
colopathies fonctionnelles. Il est normal <strong>de</strong> percuter par endroits <strong>de</strong>s zones sonores sur<br />
le côlon droit et le transverse.<br />
° Une matité en cas d'ascite (liqui<strong>de</strong> dans la cavité péritonéale), dans les grosses tumeurs<br />
abdominales… mais aussi en cas <strong>de</strong> grossesse, <strong>de</strong> kyste <strong>de</strong> l'ovaire, <strong>de</strong> rétention d'urine.<br />
4 - L'auscultation<br />
Elle n'a d'intérêt que dans les occlusions intestinales. Elle permet <strong>de</strong> percevoir :<br />
- soit les bruits métalliques dus à la mobilisation du liqui<strong>de</strong> dans les anses distendues<br />
- soit les bruits <strong>de</strong> filtration correspondant à la persistance d'un péristaltisme<br />
- soit un silence total lorsqu'il n'y a plus <strong>de</strong> péristaltisme en cas <strong>de</strong> péritonite.<br />
5 - Le toucher rectal, l'inspection anale<br />
Le toucher rectal complète l'examen abdominal lorsque la situation le nécessite (vous en<br />
découvrirez les indications au fur et à mesure).<br />
� Il existe trois positions du mala<strong>de</strong> pour l'inspection anale et le toucher rectal<br />
* Patient couché sur son côté gauche, les jambes<br />
repliées (on dit que le patient est en décubitus<br />
latéral gauche).<br />
C'est la position la plus naturelle et la plus<br />
simple, en particulier chez les patients fatigués ou<br />
âgés. Elle permet une bonne inspection anale,<br />
l’exécution correcte du toucher rectal.<br />
* Patient à genoux, les fesses en l'air, appuyé sur les cou<strong>de</strong>s, le tronc incliné au point<br />
que son visage touche la table (position genu-pectorale). Cette position rend aisée<br />
l'inspection anale, le toucher rectal, les manœuvres endoscopiques avec tubes rigi<strong>de</strong>s.<br />
Les fesses en l'air !!<br />
De quoi ai-je l'air ?<br />
99<br />
Quelle position horrible !!!!!<br />
Elle est désagréable, mais<br />
permet <strong>de</strong> bien voir et<br />
d'éviter <strong>de</strong> faire mal
100<br />
* Patient couché sur le dos, le patient soulevant son bassin en mettant les poings sous<br />
les fesses (position en décubitus dorsal (voir p.141).<br />
C'est, à tort, la position la plus utilisée ; elle ne permet pas l'inspection anale et rend<br />
malaisé le toucher rectal.<br />
Cette position n'est utile que lorsqu'on recherche un signe <strong>de</strong> péritonite dit le cri du<br />
Douglas. Le cul <strong>de</strong> sac péritonéal <strong>de</strong> Douglas est au contact <strong>de</strong> la face antérieure du rectum. En<br />
cas <strong>de</strong> péritonite, le pus péritonéal s’y collecte ; ainsi la palpation par toucher rectal du cul <strong>de</strong><br />
sac <strong>de</strong> Douglas est douloureuse. Mais il n'est pas inutile <strong>de</strong> faire au préalable une inspection<br />
anale.<br />
� L'inspection anale, pratiquée en déplissant les téguments <strong>de</strong> la marge anale, peut noter :<br />
- Des lésions <strong>de</strong>s téguments <strong>de</strong> la marge anale, érythème, lésions <strong>de</strong> grattage, infection<br />
cutanée, lésions vénériennes<br />
- Une béance anale<br />
- Des lésions en rapport avec <strong>de</strong>s hémorroï<strong>de</strong>s :<br />
° marisques : séquelles fibreuses d'une thrombose hémorroïdaire externe<br />
° hémorroï<strong>de</strong>s : se présentant comme une muqueuse rouge avec un lacis<br />
vasculaire. En <strong>de</strong>mandant au mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> "pousser" on peut parfois les faire<br />
saillir : il y a alors prolapsus hémorroïdaire<br />
et <strong>de</strong>ux complications aigues douloureuses :<br />
° une thrombose hémorroïdaire externe : hématome <strong>de</strong> grosseur variable,<br />
habituellement d’une cerise, violet très foncé, sous-muqueux, saillant au<br />
niveau <strong>de</strong> la marge anale<br />
° une thrombose hémorroïdaire interne : prolapsus circulaire plus ou moins<br />
volumineux <strong>de</strong> muqueuse anale, boursouflée, rouge, parfois sphacélée<br />
- Un abcès anal : tuméfaction douloureuse, rouge et chau<strong>de</strong>, <strong>de</strong> la marge anale ou <strong>de</strong> la<br />
fesse. Parfois l’abcès est profond et localisé uniquement par une douleur exquise 7 à la<br />
palpation digitale.<br />
- Si un abcès est ouvert on voit sur la peau <strong>de</strong>s orifices (souvent <strong>de</strong> la grosseur d'une tête<br />
d'épingle) <strong>de</strong> fistules d'où sourd du pus<br />
- Une fissure anale ancienne, se présentant comme une fente du canal anal à fond nacré<br />
(les fistules récentes sont très douloureuses, "inexaminables", et empêchant <strong>de</strong> faire un<br />
toucher rectal)<br />
- Un cancer <strong>de</strong> l'anus : tuméfaction dure plus ou moins irrégulière<br />
- Un prolapsus du rectum : déroulement spectaculaire du rectum à travers l’anus lors<br />
d’un effort <strong>de</strong> poussée abdominale<br />
� Toucher rectal (TR) : l'exploration, progressive, non douloureuse, examine successivement :<br />
* Le canal anal, segment lisse, régulier. On peut y percevoir un petit nodule qui<br />
correspond à une glan<strong>de</strong> anale infectée chez un mala<strong>de</strong> porteur d'une fistule.<br />
On apprécie la tonicité sphinctérienne en <strong>de</strong>mandant au mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> contracter son<br />
sphincter sur le doigt qui effectue le toucher.<br />
* L’ampoule rectale : le doigt apprécie le relief <strong>de</strong>s différentes faces <strong>de</strong> l'ampoule<br />
rectale. La muqueuse doit être partout souple, régulière, lisse: toute irrégularité impose<br />
un examen endoscopique.<br />
7 Cette expression d'allure paradoxale désigne une douleur vive en un point très précis. On en comprend l'origine<br />
quand on sait que le mot latin exquisitus signifie recherché avec soin.
101<br />
Au travers <strong>de</strong> la paroi rectale, on perçoit en outre :<br />
- En avant : chez l'homme, la prostate, chez la femme le col utérin, le corps <strong>de</strong><br />
l'utérus (l'examen gynécologique comportera en outre un toucher vaginal ; les<br />
touchers pelviens peuvent être combinés à la palpation abdominale pour apprécier le<br />
volume <strong>de</strong> l'utérus, d'une tumeur).<br />
- En arrière : le sacrum, le coccyx. A bout <strong>de</strong> doigt, le cul-<strong>de</strong>-sac péritonéal <strong>de</strong><br />
Douglas est virtuel ; par contre, en cas <strong>de</strong> péritonite, il est douloureux car siège d'une<br />
collection suppurée (cri du Douglas p.141). Il peut aussi être envahi par <strong>de</strong>s<br />
métastases péritonéales.<br />
Normalement, chez un sujet qui n'éprouve pas le besoin d'aller à selles, l'ampoule rectale<br />
est vi<strong>de</strong> <strong>de</strong> matières : lorsqu'on perçoit <strong>de</strong>s matières dans le rectum d'un patient qui ne ressent<br />
pas l'envie d'aller à selle, on peut conclure à une dyschésie rectale (voir chapitre sur les<br />
constipations).<br />
Dans tous les cas où l'examen anal ou le toucher rectal montrent <strong>de</strong>s anomalies, il faut<br />
faire un examen endoscopique.<br />
*****
1 - Anatomie<br />
petite courbure<br />
gran<strong>de</strong> courbure<br />
Estomac et duodénum : généralités<br />
L'estomac, entièrement dans la cavité abdominale, fait suite à l'œsophage et se poursuit<br />
par le duodénum qui est la première partie du grêle.<br />
Les schémas suivants donnent :<br />
- les termes désignant les différentes parties <strong>de</strong> l'estomac,<br />
- la structure <strong>de</strong> la paroi gastrique,<br />
- la structure d'une glan<strong>de</strong> du fundus gastrique.<br />
muqueuse<br />
sous-muqueuse<br />
musculeuse<br />
séreuse<br />
2 - Structure histologique<br />
La paroi gastrique comprend 4 couches : muqueuse, sous-muqueuse, musculaire, séreuse.<br />
Des structures nerveuses et vasculaires sont situées dans cette paroi.<br />
La structure <strong>de</strong> la couche muqueuse est complexe.<br />
° En surface. Une assise <strong>de</strong> cellules sécrétrices d'ions bicarbonatés recouvertes et couche <strong>de</strong><br />
mucus forme une barrière s'opposant à la pénétration <strong>de</strong>s ions H+ à l'intérieur <strong>de</strong> la paroi<br />
gastrique.<br />
° En profon<strong>de</strong>ur<br />
- Au niveau du fundus : glan<strong>de</strong>s ramifiées, faites <strong>de</strong> cellules "bordantes" qui sécrètent<br />
l'aci<strong>de</strong> chlorhydrique, et <strong>de</strong> cellules principales sécrétant la pepsine.<br />
- Au niveau <strong>de</strong> l'antre, les glan<strong>de</strong>s sont plus simples et ont une sécrétion alcaline. Dans<br />
l'antre, se trouvent aussi les cellules G, endocrines qui sécrètent la gastrine.<br />
3 - Physiologie<br />
cardia<br />
grosse tubérosité<br />
fundus<br />
antre - pylore<br />
duodénum<br />
102<br />
Cellule bordante<br />
entre <strong>de</strong>ux<br />
cellules<br />
Cellule épithéliale<br />
Cellule à mucus<br />
Dans la digestion, l'estomac a <strong>de</strong>ux rôles :<br />
- Un rôle mécanique <strong>de</strong> brassage et malaxage <strong>de</strong>s aliments grâce à sa musculature comportant<br />
<strong>de</strong>s faisceaux circulaires, longitudinaux et obliques.<br />
- Un rôle chimique <strong>de</strong> la sécrétion gastrique sur les aliments ; elle est composée d'eau,<br />
d'électrolytes, essentiellement <strong>de</strong> l'aci<strong>de</strong> chlorhydrique, d'enzymes, principalement la pepsine,<br />
le facteur intrinsèque indispensable à l'absorption <strong>de</strong> la vitamine B 12.
La sécrétion gastrique est le fait<br />
<strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s fundiques avec les cellules principales et<br />
les cellules bordantes,<br />
stimulées :<br />
- par le nerf le pneumogastrique dont les filets<br />
vont directement au contact <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s<br />
fundiques mais aussi au niveau <strong>de</strong> l'antre.<br />
- par une hormone, la gastrine, sécrétée dans<br />
l'antre sous l'influence d'un pH gastrique au<strong>de</strong>ssus<br />
<strong>de</strong> 3, <strong>de</strong> la distension <strong>de</strong> l'antre, d'un repas<br />
riche en protéines, <strong>de</strong> la stimulation par le<br />
pneumogastrique. La gastrine atteint par voie<br />
sanguine les glan<strong>de</strong>s fundiques et stimulent la<br />
sécrétion d'aci<strong>de</strong> et <strong>de</strong> pepsinogène.<br />
Sous l'influence <strong>de</strong> l'aci<strong>de</strong> chlorhydrique, le pepsinogène est transformé en pepsine active.<br />
__________<br />
Maladies <strong>de</strong> l'estomac<br />
1 - Ulcères gastriques et ulcères duodénaux (ECN – 290)<br />
1.1 - Définition et mécanismes<br />
"Perte <strong>de</strong> substance" ron<strong>de</strong> ou irrégulière <strong>de</strong> la paroi gastrique ou duodénale intéressant la<br />
muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse (et séreuse en cas <strong>de</strong> perforation).<br />
90 % <strong>de</strong>s ulcères siègent au niveau du bulbe duodénal.<br />
La plupart sont secondaires à une gastrite chronique due à une infection par Helicobacter<br />
pylori (HP) ; du fait <strong>de</strong> cette gastrite la paroi gastrique se défend mal contre sa propre sécrétion<br />
aci<strong>de</strong>.<br />
La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est la 2 ème cause d'ulcère.<br />
1.2 - Clinique<br />
La douleur gastrique est :<br />
- une sensation <strong>de</strong> crampe, <strong>de</strong> siège épigastrique<br />
- qui dure <strong>de</strong> 1/4 d'heure à 2 heures (elle est exceptionnellement plus brève)<br />
- quotidienne dans la pério<strong>de</strong> douloureuse 8<br />
- postprandiale tardive : rythmée par les repas, elle survient un moment après le<br />
repas, séparée <strong>de</strong> lui par un intervalle libre d'au moins un quart d'heure.<br />
Si la douleur survient en fin <strong>de</strong> matinée ou d’après-midi, le patient dit qu’il<br />
souffre avant le repas. En fait, le point <strong>de</strong> repère étant la persistance d'une sécrétion<br />
aci<strong>de</strong> dans un estomac qui s'est vidé (les aliments étant passés dans le grêle), la<br />
douleur est bien post-prandiale.<br />
- calmée par l'ingestion alimentaire, la prise <strong>de</strong> lait, d'un médicament alcalin.<br />
- son intensité varie selon l'importance <strong>de</strong> la lésion et la personnalité du mala<strong>de</strong>.<br />
8 La pério<strong>de</strong> douloureuse est le laps <strong>de</strong> temps (exprimée en jours ou semaines), pendant lequel les crises<br />
douloureuses se répètent. On lui oppose la pério<strong>de</strong> d'accalmie, pendant laquelle le mala<strong>de</strong> ne souffre pas.<br />
103
Avant qu'on sache guérir la maladie ulcéreuse (par l'association d'antisécrétoires et<br />
d'antibiotique éradiquant la bactérie), la douleur était périodique, les patients souffraient<br />
pendant <strong>de</strong> 2 à 4 semaines, puis tout rentrait dans l'ordre, et une nouvelle pério<strong>de</strong> douloureuse<br />
survenait quelques mois plus tard.<br />
D'autres manifestations peuvent être observées :<br />
* hémorragie digestive :<br />
- grave si l'ulcère atteint un gros vaisseau <strong>de</strong> la paroi<br />
- peu importante si le saignement vient <strong>de</strong> la muqueuse péri-ulcéreuse<br />
* perforation si l'ulcère franchit la couche musculaire et la séreuse<br />
* sténose, responsable <strong>de</strong> vomissements, dans <strong>de</strong>s ulcères du pylore ou du bulbe.<br />
1.3 - Diagnostic<br />
La fibroscopie montre l'ulcère, en précise les caractères (diamètre, profon<strong>de</strong>ur, siège) et<br />
permet <strong>de</strong> faire <strong>de</strong>s biopsies :<br />
- <strong>de</strong> l'ulcère en cas d'ulcère gastrique car un cancer gastrique peut avoir les mêmes<br />
caractères endoscopiques qu'un ulcère (en revanche il est inutile <strong>de</strong> faire <strong>de</strong>s biopsies pour<br />
l'ulcère du bulbe qui n'évolue jamais en cancer).<br />
- <strong>de</strong> la muqueuse gastrique pour préciser la gastrite et recherche HP.<br />
1.4 - Le traitement médical associe :<br />
- <strong>de</strong>s antisécrétoires : inhibiteurs <strong>de</strong> la pompe à protons (IPP) qui bloquent<br />
l'excrétion <strong>de</strong>s ions H au pôle apical <strong>de</strong>s cellules séccrétant ClH<br />
- <strong>de</strong>s antibiotiques contre Helicobacter pylori.<br />
Le traitement chirurgical est parfois nécessaire en cas <strong>de</strong> complications.<br />
2 - Gastrites (ECN – 290)<br />
2.1 - Gastrites aiguës<br />
Une gastrite aiguë peut survenir en cas d'intoxication alcoolique aiguë, <strong>de</strong> prise d'AINS,<br />
d'antibiotiques ; à la fibroscopie, la muqueuse peut être simplement congestive, très rouge, ou<br />
présenter <strong>de</strong>s érosions et ulcérations 9 .<br />
Signes cliniques<br />
La douleur domine avec <strong>de</strong>s caractères “en miroir” <strong>de</strong> celle du syndrome ulcéreux.<br />
- Survenue au cours <strong>de</strong> repas ou immédiatement à la fin du repas.<br />
- Souvent déclenchées par <strong>de</strong>s prises alimentaires ou médicamenteuses.<br />
- Plus fréquemment sensations <strong>de</strong> brûlures plutôt que <strong>de</strong> crampes.<br />
Parfois hémorragies.<br />
Le diagnostic précis ne peut être fait que par l'endoscopie.<br />
2.2 - Gastrite chronique… pouvant mener au cancer<br />
C'est la diminution, voire la disparition (on parle d'atrophie gastrique) <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s<br />
gastriques à l'origine <strong>de</strong>s sécrétions aci<strong>de</strong> et peptique, et la présence d'une inflammation<br />
(œdème, lymphocytes et monocytes). Elle est due la plus souvent à Helicobacer pylori ; il existe<br />
<strong>de</strong>s gastrites chroniques auto-immunes (maladie <strong>de</strong> Biermer – voir en Hématologie cette<br />
affection).<br />
Fréquente elle n'entraîne aucun symptôme.<br />
Mais sur ces muqueuses peuvent survenir <strong>de</strong>s cancers.<br />
Le diagnostic est fait sur <strong>de</strong>s biopsies gastriques faites lors d'une fibroscopie.<br />
9 Différence entre ulcère et ulcération : au plan anatomo-pathologique l'ulcération porte uniquement sur la<br />
muqueuse alors que l'ulcère atteint la couche musculaire.<br />
104
3 - Cancers gastriques (ECN – 150)<br />
Ils sont développés à partir <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la muqueuse (d'où les noms <strong>de</strong> cancers glandulaires<br />
ou adéno-carcinomes).<br />
3.1 - Signes cliniques<br />
Les circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
On observe isolées ou associées :<br />
- <strong>de</strong>s douleurs évoquant soit un ulcère, soit une gastrite ; il n'y a pas <strong>de</strong> douleur<br />
spécifique du cancer <strong>de</strong> l'estomac<br />
- une sensation <strong>de</strong> lour<strong>de</strong>ur épigastrique post-prandiale avec inconfort, une anorexie<br />
� La règle <strong>de</strong> pru<strong>de</strong>nce est que tout sujet <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 40 ans, sans antécé<strong>de</strong>nt digestif,<br />
présentant un <strong>de</strong> ces troubles est suspect d'un cancer <strong>de</strong> l'estomac.<br />
- une hémorragie digestive, ou une anémie mais sans hémorragie patente<br />
- une phlébite<br />
- une dysphagie révèle les cancers du cardia<br />
- les vomissements révèlent <strong>de</strong>s cancers qui obstruent l'antre ou le pylore.<br />
L'examen clinique montre tout au plus une sensibilité du creux épigastrique. Découvrir à<br />
la palpation une tumeur épigastrique ou un gros foie avec <strong>de</strong>s métastases est exceptionnel au<br />
moment du diagnostic.<br />
3.2 - Diagnostic<br />
La fibroscopie montre la tumeur et en apprécie les caractères (bourgeonnante, ulcérée ou<br />
infiltrante), le volume, le siège dans l'estomac.<br />
3.3 - Traitement<br />
Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible.<br />
La radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisées pour les tumeurs inopérables ou en<br />
complément <strong>de</strong> la chirurgie.<br />
Bilan pré-thérapeutique 10<br />
Pour déci<strong>de</strong>r du traitement le plus approprié, il est nécessaire <strong>de</strong> faire :<br />
* un bilan d'extension :<br />
- locale : fibroscopie et écho-endoscopie (en cas <strong>de</strong> petite tumeur)<br />
- régionale à distance : scanner thoracique et abdominal à la recherche <strong>de</strong><br />
métastases hépatiques ou pulmonaires.<br />
* bilan du terrain : il faut apprécier la robustesse du patient et rechercher les autres<br />
affections qui pourraient le fragiliser.<br />
3.4 - Evolution<br />
105<br />
L'évolution dépend <strong>de</strong> l'extension du cancer, du terrain, du traitement effectué.<br />
Un tiers <strong>de</strong>s cancers gastriques guérissent. D'autres récidivent après chirurgie ou<br />
amélioration sous radio-chimiothérapie.<br />
L'évolution se fait par extension locale (sténose complète, hémorragie), régionale<br />
(envahissement hépatique, péritonéal), métastatique (foie, poumons, cerveau).<br />
*****<br />
10<br />
Ce bilan avant traitement est rappelé pour chacun <strong>de</strong>s cancers digestifs: aucune surprise, il comporte toujours<br />
les mêmes éléments.
1 - Anatomie du grêle<br />
Intestin grêle et côlon : généralités<br />
L'intestin grêle mesure 6 à 8 m <strong>de</strong> long. On distingue trois parties : le duodénum, en<br />
forme d'anneau, faisant suite à l'estomac, le jéjunum puis l'iléon, la limite entre les <strong>de</strong>ux étant<br />
imprécise.<br />
2 - Structure histologique du grêle<br />
La paroi du grêle comprend 4 couches : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse<br />
(avec une couche interne <strong>de</strong> fibres circulaires pour le brassage du bol alimentaire, et une couche<br />
externe <strong>de</strong> fibres longitudinales pour la progression du bol alimentaire) et la séreuse.<br />
La muqueuse du grêle est froncée par les valvules conniventes.<br />
Ces valvules conniventes sont tapissées <strong>de</strong> villosités, éléments en doigt <strong>de</strong> gant.<br />
Ces villosités sont recouvertes d'une couche <strong>de</strong> cellules intestinales (entérocytes). L'axe<br />
<strong>de</strong> la villosité comporte artère, veines et vaisseaux lymphatiques.<br />
Valvule connivente<br />
106<br />
Anse grêle ouverte<br />
avec ses valvules conniventes<br />
Une villosité<br />
Capillaires artériel, veineux<br />
et lymphatique<br />
Glan<strong>de</strong>s du grêle<br />
Villosités du grêle
3 - Rappel physiologique du grêle<br />
Les villosités absorbent l'eau, les électrolytes, les aci<strong>de</strong>s aminés, les graisses sous forme<br />
d'aci<strong>de</strong>s gras, les sucres, les oligo-éléments, les vitamines.<br />
L'absorption se fait après contact du bol alimentaire avec la bile et la sécrétion<br />
pancréatique. Les capacités d'absorption du grêle sont très importantes : la vie est possible avec<br />
environ seulement 2 m <strong>de</strong> grêle.<br />
4 - Anatomie du côlon et du rectum<br />
Le côlon fait suite à l'intestin grêle.<br />
Il a environ 1,5 m <strong>de</strong> longueur.<br />
Au plan anatomique on distingue<br />
différents segments : schéma ci-contre.<br />
5 - Structure histologique du côlon et du<br />
rectum<br />
La paroi colique a 4 couches :<br />
- muqueuse qui contient <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s qui sécrètent du mucus<br />
- sous-muqueuse où se trouvent les follicules lymphatiques qui ont un rôle important dans<br />
l'immunité<br />
- <strong>de</strong>ux couches musculaires : une <strong>de</strong> fibres circulaires, une <strong>de</strong> fibres longitudinales<br />
- la séreuse<br />
6 - Physiologie colo-rectale<br />
107<br />
Seuls les résidus cellulosiques qui n'ont pas été absorbés atteignent le caecum.<br />
Le transit colique est d'environ 24 heures. Le poids <strong>de</strong>s selles est d'environ 200 g par jour,<br />
représenté à 78 % par <strong>de</strong> l'eau. La flore intestinale (1/3) du poids <strong>de</strong>s selles est d'une extraordinaire<br />
complexité et son rôle est encore imparfaitement connu.<br />
Des contractions segmentaires (par les fibres circulaires), les haustrations, assurent <strong>de</strong>s<br />
mouvements <strong>de</strong> brassage qui facilitent la réabsorption <strong>de</strong> l'eau. Deux ou trois fois par jour seulement,<br />
une on<strong>de</strong> péristaltique (par les fibres longitudinales) conduit les matières vers le sigmoï<strong>de</strong>.<br />
La défécation s'effectue en 3 temps au niveau du sigmoï<strong>de</strong> et du rectum :<br />
° 1 er temps : une contraction du sigmoï<strong>de</strong> pousse les matières dans le rectum.<br />
° 2 ème temps : l'ampoule rectale transmet au cerveau la perception <strong>de</strong> ces matières.<br />
Ces 2 temps sont involontaires.<br />
° le 3 ème temps est volontaire : la défécation met en jeu une poussée diaphragmatique,<br />
l'ouverture du sphincter anal, la contraction <strong>de</strong>s muscles releveurs <strong>de</strong> l'anus et <strong>de</strong>s muscles<br />
abdominaux.<br />
La multiplicité <strong>de</strong>s facteurs mis en jeu explique la relative complexité du chapitre <strong>de</strong>s<br />
constipations.<br />
*****
Les maladies intestinales<br />
Les maladies du côlon sont beaucoup plus fréquentes que celles du grêle, ce qui justifie leur<br />
présentation en premier.<br />
1 - Constipation (ECN – 300)<br />
108<br />
° Les maladies du côlon<br />
- constipation<br />
- troubles fonctionnels intestinaux<br />
- tumeurs intestinales : cancers du côlon et du rectum, polypes<br />
- recto-colite hémorragique<br />
° Les maladies du grêle<br />
- maladies coeliaque,<br />
- grêle court<br />
- courts-circuits du grêle par <strong>de</strong>s fistules<br />
° Maladie <strong>de</strong> Crohn touchant aussi bien le grêle que le côlon<br />
_____<br />
Les maladies du côlon<br />
Toute constipation est d'origine colique, le plus souvent fonctionnelle (sans cause<br />
organique, parfois organique révélatrice d'un cancer ou d'un trouble <strong>de</strong> la motricité colique)<br />
Les constipations fonctionnelles sont dues :<br />
- souvent à un trouble <strong>de</strong> la défécation par perte <strong>de</strong> la sensibilité <strong>de</strong> l'ampoule rectale<br />
à la présence <strong>de</strong> matières (dyschésie rectale).<br />
- parfois à un ralentissement <strong>de</strong> la progression <strong>de</strong>s matières dans le côlon du fait<br />
d'une alimentation pauvre en végétaux (manque <strong>de</strong> fibres).<br />
2 - Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) (ECN – 229)<br />
Les TFI n'ont pas <strong>de</strong> support anatomo-pathologique et seuls certains aspects<br />
physiopathologiques sont connus.<br />
Les TFI sont très fréquents. Limités à un simple inconfort ils n'incitent pas à consulter ;<br />
en revanche lorsqu'ils altèrent la qualité <strong>de</strong> vie ils motivent consultations et traitements.<br />
Il en existe <strong>de</strong>ux formes fréquentes : le côlon irritable et la diarrhée motrice fonctionnelle,<br />
qui ont en commun d'être chroniques et <strong>de</strong> n'avoir aucun retentissement sur l'état général.<br />
2.1 - Le côlon irritable (ou colopathie spasmodique)<br />
C'est la forme la plus fréquente <strong>de</strong>s TFI. Les patients se plaignent <strong>de</strong> :<br />
• Coliques :<br />
Ce sont <strong>de</strong>s douleurs rapportées à une contraction <strong>de</strong>s fibres musculaires intestinales.<br />
Les reconnaître est aisé s'il s'agit <strong>de</strong> coliques qui suivent le trajet du côlon. Elles sont<br />
difficiles à i<strong>de</strong>ntifier si elles sont localisées dans l'hypogastre (confondues chez la femme avec<br />
<strong>de</strong>s douleurs <strong>de</strong> l'appareil génital), dans l'hypocondre droit (confondues avec <strong>de</strong>s douleurs<br />
biliaires ou hépatiques), dans l'épigastre ou l'hypocondre gauche (confondues avec <strong>de</strong>s douleurs<br />
gastriques ou pancréatiques).<br />
Leur intensité va <strong>de</strong> la simple gêne à <strong>de</strong>s sensations <strong>de</strong> broiement obligeant le mala<strong>de</strong> à<br />
suspendre toute activité et à rechercher une position antalgique, avec généralement compression<br />
abdominale.
109<br />
Leur durée varie <strong>de</strong> quelques secon<strong>de</strong>s à plusieurs heures : chez certains mala<strong>de</strong>s, il y a un<br />
endolorissement continu, retentissant sur leur état général et psychique.<br />
Elles sont calmées par la chaleur, la compression abdominale, les antispasmodiques,<br />
l'émission <strong>de</strong> gaz ou <strong>de</strong> selles.<br />
• Constipation<br />
(due à un ralentissement <strong>de</strong> la progression du fait <strong>de</strong>s spasmes) parfois compliquée <strong>de</strong><br />
fausse diarrhée 11 )<br />
• Ballonnement<br />
inconfortable, inesthétique et parfois sensible.<br />
A l'examen abdominal :<br />
- à l'inspection il y a parfois un météorisme (gonflement par <strong>de</strong> l'air contenu dans le<br />
côlon),<br />
- à la palpation l'abdomen est sensible et parfois on perçoit dans la fosse iliaque gauche le<br />
sigmoï<strong>de</strong> spasmé (on parle <strong>de</strong> cor<strong>de</strong> sigmoïdienne).<br />
Le diagnostic est clinique et il n'y a habituellement pas lieu <strong>de</strong> faire une coloscopie.<br />
2.2 - La diarrhée motrice fonctionnelle (ECN – 229 - 308)<br />
La diarrhée est due à une accélération du transit oro-fécal qui s'effectue en moins <strong>de</strong> 36<br />
heures et parfois en moins <strong>de</strong> 6 heures.<br />
Elle est isolée ou précédée d'une colique. Les patients sont particulièrement gênés quand<br />
ils ont plusieurs selles par 24 h, surtout si les besoins sont impérieux, imposant d'accé<strong>de</strong>r en<br />
urgence à <strong>de</strong>s toilettes.<br />
L'absence d'amaigrissement (voire une prise <strong>de</strong> poids) alors que la diarrhée est chronique,<br />
ancienne, est très évocatrice <strong>de</strong> diarrhée motrice fonctionnelle.<br />
L'examen est normal ; la palpation montre tout au plus un abdomen aux anses intestinales<br />
gargouillantes.<br />
Le diagnostic est fortement évoqué par la clinique.<br />
Lorsque le trouble est récent, et au moindre amaigrissement, il faut évoquer la possibilité<br />
d'une maladie cœliaque ou d'une une maladie <strong>de</strong> Crohn du grêle (voir plus loin).<br />
3 - Les tumeurs intestinales (ECN – 148)<br />
3.1 - Les cancers coliques<br />
Les cancers coliques se développent à partir <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la muqueuse colique (adénocarcinomes<br />
coliques).<br />
● Signes cliniques<br />
Les circonstances <strong>de</strong> découverte sont variées, isolées ou associées.<br />
- Des saignements <strong>de</strong> sang rouge par l'anus (rectorragies) pour les tumeurs du sigmoï<strong>de</strong><br />
ou du côlon gauche ; plutôt du melæna 12 pour les tumeurs du transverse et du côlon<br />
droit.<br />
- Une anémie par déperdition sanguine sans hémorragie patente.<br />
- Des douleurs, une constipation ou une diarrhée, sont suspectes si elles surviennent<br />
chez un patient ayant habituellement un fonctionnement intestinal parfait.<br />
11 La fausse diarrhée (donc un signe <strong>de</strong> constipation) est le trouble qui affecte le plus souvent <strong>de</strong>s patients<br />
consultant pour "diarrhée chronique". Un patient qui se plaint d'être constipé certains jours et d'avoir <strong>de</strong> la<br />
"diarrhée" à d'autres jours a un fausse diarrhée. Les matières qui stagnent dans le rectum ou le sigmoï<strong>de</strong> sont<br />
chassée du fait d'une hypersécrétion d'eau par la paroi intestinale.<br />
12 Mélaena: coloration noirâtre <strong>de</strong>s selles par du sang qui a stagné dans l'intestin.
110<br />
- Une anorexie.<br />
- Parfois une occlusion colique : (la tumeur ayant évolué à bas bruit sans entraîner <strong>de</strong><br />
troubles, ou du fait que le patient a été négligent ou indifférent à la survenue <strong>de</strong> troubles<br />
du transit ou <strong>de</strong> saignements (voir p. 139).<br />
- Après la découverte par le test Hémoccult 13 <strong>de</strong> sang "caché" dans les selles (dans le<br />
cadre d'un dépistage <strong>de</strong> tumeur recto-colique, ou lors <strong>de</strong> coloscopies effectuées pour<br />
bilan d'une anémie, d'une diarrhée.<br />
● Examen clinique<br />
Il est rare <strong>de</strong> palper une tumeur colique ou un gros foie avec <strong>de</strong>s métastases.<br />
● Diagnostic<br />
La coloscopie montre la tumeur et en précise le siège, les caractères (bourgeonnante,<br />
ulcérée ou infiltrante), le volume, le caractère sténosant ou non.<br />
● Traitement<br />
Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible. La<br />
chimiothérapie est utilisée en complément <strong>de</strong> la chirurgie ou pour les tumeurs inopérables.<br />
Bilan pré-thérapeutique. Pour choisir le traitement le plus approprié, on fait :<br />
° un bilan d'extension<br />
- local : c'est la coloscopie<br />
- régional : scanner abdominal à la recherche d'une extension vers d'autres organes<br />
- à distance : recherche <strong>de</strong> métastases hépatiques ou pulmonaire par scanner<br />
thoracique et abdominal.<br />
° un bilan du terrain: il faut apprécier la robustesse du patient et rechercher les autres<br />
affections qui pourraient le fragiliser.<br />
● Evolution<br />
L'évolution dépend <strong>de</strong> l'extension, du terrain, du traitement effectué. Moins <strong>de</strong> la moitié<br />
<strong>de</strong>s cancers symptomatiques (donnant <strong>de</strong>s symptômes) au moment du diagnostic guérissent.<br />
3.2 - Les cancers du rectum<br />
● Signes cliniques<br />
Les circonstances <strong>de</strong> découverte <strong>de</strong>s adénocarcinomes rectaux sont :<br />
- <strong>de</strong>s rectorragies<br />
- <strong>de</strong>s douleurs rectales, <strong>de</strong>s faux besoins 14 et du ténesme 15<br />
- une anémie par déperdition mais sans hémorragie patente<br />
- une constipation ou une diarrhée survenant chez un patient ayant habituellement un<br />
fonctionnement intestinal parfait<br />
- parfois une occlusion.<br />
● Examen clinique<br />
Le toucher rectal reconnaît tous les cancers dont la limite inférieure est accessible au<br />
doigt.<br />
● Diagnostic<br />
L'endoscopie montre la tumeur et en apprécier le siège, les caractères (bourgeonnante,<br />
ulcérée ou infiltrante), le volume, le caractère sténosant ou non.<br />
13<br />
Test Hemoccult : trois jours <strong>de</strong> suite on dépose un peu <strong>de</strong> selles sur trois plaquettes ; le laboratoire ajoute un<br />
réactif qui détecte la présence d'hémoglobine.<br />
14<br />
Faux besoins : avoir <strong>de</strong>s faux besoins est ressentir un besoin d'aller à selle et ne rien pouvoir évacuer.<br />
15<br />
Tenesme : c'est un faux besoin douloureux.
Bilan pré-thérapeutique<br />
Pour déci<strong>de</strong>r du traitement le plus approprié il est nécessaire <strong>de</strong> faire :<br />
- un bilan d'extension<br />
- local : c'est la coloscopie, l'écho-endoscopie pour les petites tumeurs<br />
- régionale : scanner pelvien, voire I.R.M. pour rechercher <strong>de</strong>s ganglions dans le<br />
meso-rectum, un envahissement <strong>de</strong> la vessie, <strong>de</strong>s organes génitaux, du sacrum<br />
- à distance : scanner à la recherche <strong>de</strong> métastases hépatiques ou pulmonaires.<br />
- bilan du terrain : il faut apprécier la robustesse du patient et rechercher les autres<br />
affections qui pourraient le fragiliser.<br />
● Traitement<br />
Le cancer est enlevé chirurgicalement chaque fois que cela est possible.<br />
Si la limite inférieure du cancer est trop près <strong>de</strong> l'anus il faut l'enlever (donc sacrifier la<br />
fonction sphinctérienne) et, après l'exérèse <strong>de</strong> l'anus et du rectum, l'intervention comporte la<br />
réalisation d'un anus artificiel (colostomie).<br />
Souvent la chirurgie s'intègre dans un ensemble thérapeutique comprenant aussi une<br />
radiothérapie (pré, per ou post-opératoire suivant les cas) et une chimiothérapie.<br />
● Evolution<br />
L'évolution dépend <strong>de</strong> l'extension, du terrain, du traitement effectué. Les cancers<br />
diagnostiqués alors qu'ils sont symptomatiques guérissent dans environ la moitié <strong>de</strong>s cas.<br />
D'autres récidivent après chirurgie. Cette évolution se fait par extension locale (hémorragie et<br />
sténose complète responsable d'une occlusion), régionale (envahissement <strong>de</strong> la vessie, du vagin,<br />
du sacrum, hémorragie), métastatique (foie, poumons, cerveau).<br />
3.3 - Les polypes intestinaux<br />
Ces tumeurs bénignes du côlon, parfois du grêle, sont rattachées à elle par un pédicule<br />
(polype pédiculé) ou largement implantées sur la muqueuse (polype sessile).<br />
Formés à partir <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s intestinales, on les désigne par le terme adénome.<br />
Leur grosseur est variable <strong>de</strong> 1 à 30 mm et plus. Les gros adénomes peuvent évoluer en<br />
cancer. La plupart <strong>de</strong>s cancers coliques ont été au départ <strong>de</strong>s adénomes.<br />
ANSE<br />
DIATHERMIQUE Electrogoagulation Photo-<br />
coagulation<br />
OU au laser<br />
Polype pédiculé "cravaté" par<br />
une anse diathermique<br />
111<br />
Polype sessile détruit par<br />
électro-coagulation ou par<br />
laser<br />
● Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
On découvre un polype :<br />
- Après une rectorragie. Seuls les polypes > 1 cm saignent <strong>de</strong> façon patente.<br />
- Lors <strong>de</strong> coloscopies faites après une recherche <strong>de</strong> sang dans les selles lors d'un dépistage<br />
<strong>de</strong> tumeur recto-colique (test Hémoccult positif).<br />
- Lors <strong>de</strong> coloscopies effectuées pour <strong>de</strong>s raisons diverses.
● Le diagnostic est fait par la coloscopie.<br />
Dans l'avenir un scanner avec reconstruction d'images donnant une vue intérieure du<br />
côlon (coloscopie virtuelle) aura un important développement.<br />
● Traitement<br />
Exérèse du polype lors d'une coloscopie, par chirurgie en cas <strong>de</strong> gros polypes.<br />
4 - Les diverticules coliques (ECN – 234)<br />
Ce sont <strong>de</strong> petites "soufflures"<br />
ron<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la muqueuse colique à travers la<br />
musculeuse <strong>de</strong> 2 à 15 mm <strong>de</strong> diamètre.<br />
Ils n'entraînent <strong>de</strong> troubles qu'en<br />
cas <strong>de</strong> complications, infections<br />
(sigmoïdite diverticulaire avec son<br />
classique tableau "d'appendicite à<br />
gauche") ou hémorragie.<br />
Ils sont très fréquents après 50 ans,<br />
mais moins <strong>de</strong> 20 % <strong>de</strong>s personnes ayant<br />
<strong>de</strong>s diverticules ont <strong>de</strong>s troubles.<br />
5 - Recto-colite hémorragique (RCH) (ECN – 118)<br />
Cette maladie inflammatoire touche la muqueuese colique, partant du rectum et<br />
remontant plus ou moins haut sur le côlon.<br />
● Signes cliniques<br />
Des coliques et une diarrhée sanglante sont les motifs <strong>de</strong> consultation.<br />
112<br />
Il peut y avoir <strong>de</strong>s manifestations extra-digestives :<br />
- une fièvre<br />
- <strong>de</strong>s douleurs <strong>de</strong> rythme inflammatoire <strong>de</strong>s grosses articulations (chevilles,<br />
genoux, poignets, cou<strong>de</strong>s) ou du rachis lombo-sacré<br />
- <strong>de</strong>s lésions cutanées : surtout l'érythème noueux fait <strong>de</strong> nodules sous-cutanés<br />
rouges, chauds et douloureux situés sur les faces internes <strong>de</strong>s jambes, sur les<br />
genoux, sur les faces postérieures <strong>de</strong>s avant-bras.<br />
Le retentissement sur l'état général dépend <strong>de</strong> la fréquence <strong>de</strong>s selles, <strong>de</strong> l'importance <strong>de</strong>s<br />
douleurs et <strong>de</strong>s pertes <strong>de</strong> sang, <strong>de</strong> l'étendue <strong>de</strong> la maladie, <strong>de</strong> l'intensité <strong>de</strong>s manifestations extradigestives.<br />
● Diagnostic<br />
L'endoscopie impose le diagnostic en montrant au minimum une muqueuse rouge d'où<br />
suinte le sang, le plus souvent <strong>de</strong>s ulcérations plus ou moins étendues et profon<strong>de</strong>s. Elle<br />
apprécie l'étendue <strong>de</strong>s lésions.<br />
● Traitement<br />
Les 5-amino-salycilés et les corticoï<strong>de</strong>s en constituent les <strong>de</strong>ux premières étapes.<br />
__________
113<br />
Les maladies du grêle<br />
1 - La maladie cœliaque (ECN – 303)<br />
- Due à une réaction immunitaire <strong>de</strong> la paroi <strong>de</strong> grêle à la gliadine du gluten, protéine contenue<br />
dans le blé, le seigle, l'orge et l'avoine.<br />
- Habituellement découverte chez l'enfant. Le diagnostic est fait chez l'adulte dans <strong>de</strong>s formes<br />
peu expressives dans l'enfance.<br />
- Il en existe <strong>de</strong>ux gran<strong>de</strong>s formes cliniques : forme révélée par une diarrhée et forme sèche.<br />
� Forme révélée par une diarrhée<br />
Les patients consultent pour une diarrhée avec amaigrissement.<br />
° La diarrhée est une stéatorrhée (selles contenant <strong>de</strong>s graisses) ; elle est aisément<br />
évoquée si le patient décrit <strong>de</strong>s selles pâteuses, abondantes, grisâtres, voire graisseuses.<br />
° L'amaigrissement est fonction <strong>de</strong> l'importance <strong>de</strong> la stéatorrhée.<br />
D'autres signes peuvent être observés du fait <strong>de</strong> la malabsorption si le patient consulte plusieurs<br />
semaines ou mois après le début <strong>de</strong>s troubles :<br />
- œdème et ascite par malabsorption <strong>de</strong>s protéines avec hypoprotidémie et<br />
hypoalbuminémie<br />
- épistaxis, gingivorragies, hématomes par malabsorption <strong>de</strong> la vitamine K<br />
- crise <strong>de</strong> tétanie hypocalcémique (crampes musculaires), douleurs osseuses et<br />
fractures spontanées par malabsorption du calcium et <strong>de</strong> la vitamine D<br />
- anémie par malabsorption du fer, <strong>de</strong> l'aci<strong>de</strong> folique et <strong>de</strong> la vitamine B12<br />
Le diagnostic procè<strong>de</strong> par étapes :<br />
- diagnostic <strong>de</strong> la malabsorption par la mise en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> la stéatorrhée<br />
- détection dans le sérum d'anticorps spécifiques <strong>de</strong> la maladie (anticorps antigliadine,<br />
antiendomysium ou anti-transglutaminase)<br />
- diagnostic <strong>de</strong> l'atrophie <strong>de</strong>s villosités du grêle par une biopsie duodénale faite lors <strong>de</strong><br />
la fibroscopie<br />
- la réponse au régime sans gluten avec disparition <strong>de</strong>s troubles en quelques jours et<br />
reprise régulière et rapi<strong>de</strong> du poids.<br />
Le traitement<br />
L'exclusion du gluten <strong>de</strong> l'alimentation, donc <strong>de</strong> tout ce qui comporte <strong>de</strong> la farine <strong>de</strong><br />
blé, <strong>de</strong> seigle, d'orge ou d'avoine.<br />
� Forme "sèche", sans diarrhée,<br />
Elle est révélée par une anémie ou les conséquences d'un déficit en calcium (fractures<br />
osseuses spontanées, crises <strong>de</strong> tétanies).<br />
2 -Le grêle court<br />
C'est un grêle <strong>de</strong> moins d'un mètre. Ce peut être le fait <strong>de</strong> résections chirurgicales<br />
étendues imposées par l'ischémie d'anses dans <strong>de</strong>s occlusions sur bri<strong>de</strong>s du grêle, ou <strong>de</strong><br />
l'étendue d'une maladie <strong>de</strong> Crohn.<br />
3 - Les fistules entre jéjunum et iléon, ou entre jéjunum et côlon<br />
Ces fistules, faisant communiquer <strong>de</strong>s anses du grêle entre elles ou avec le côlon, sont<br />
observées dans <strong>de</strong>s suites d'interventions digestives complexes, dans certaines maladies <strong>de</strong><br />
Crohn, dans <strong>de</strong>s tumeurs. Le bol alimentaire court-circuite une partie du grêle d'où la<br />
malabsorption.<br />
__________
Maladie <strong>de</strong> Crohn (ECN – 118)<br />
La maladie <strong>de</strong> Crohn touche surtout l'intestin grêle et le côlon ; c'est une maladie<br />
inflammatoire qui épaissit la sous-muqueuse et entraîne <strong>de</strong>s ulcérations <strong>de</strong> la muqueuse.<br />
Contrairement à la RCH les lésions ne sont pas continues et il y a <strong>de</strong>s zones saines entre<br />
les zones pathologiques.<br />
● Signes fonctionnels d'une maladie <strong>de</strong> Crohn colique<br />
Coliques et diarrhée sont les motifs <strong>de</strong> consultation. Le siège <strong>de</strong>s douleurs dépend <strong>de</strong> celui<br />
<strong>de</strong>s lésions. Dans les formes avec atteintes rectales on observe <strong>de</strong>s faux besoins.<br />
● Signes fonctionnels d'une maladie <strong>de</strong> Crohn du grêle<br />
Ce sont <strong>de</strong>s douleurs <strong>de</strong> la région ombilicale débordant plus ou moins sur les autres<br />
régions <strong>de</strong> l'abdomen, en particulier l’hypogastre et la fosse iliaque droite. Il peut s’agir d'un<br />
fond douloureux permanent, peu intense mais gênant et entravant l'activité.<br />
En cas <strong>de</strong> sténose localisée 16 , les douleurs donnent un syndrome <strong>de</strong> Koenig.<br />
- Coliques qui croissent, atteignent un maximum, puis diminuent pour cé<strong>de</strong>r<br />
complètement plus ou moins longtemps, et qui reprennent un moment plus tard.<br />
- Au moment où la douleur cè<strong>de</strong>, le rétrécissement étant franchi, le patient ressent,<br />
et parfois entend le gargouillement correspondant au passage <strong>de</strong> l'obstacle par le<br />
chyme.<br />
- Chaque crise douloureuse dure <strong>de</strong> 3 à 4 minutes, les accalmies étant plus ou moins<br />
prolongées.<br />
En examinant un patient ayant un tel syndrome on observe la reptation <strong>de</strong> l'anse qui, à la<br />
palpation est dure comme tout muscle faisant un effort intense.<br />
Les manifestations extra-digestives sont les mêmes que dans la RCH.<br />
Le retentissement sur l'état général dépend <strong>de</strong> la fréquence <strong>de</strong>s selles, <strong>de</strong> l'importance<br />
<strong>de</strong>s douleurs, <strong>de</strong> l'étendue <strong>de</strong> la maladie sur le grêle et/ou côlon, <strong>de</strong> l'intensité <strong>de</strong>s manifestations<br />
extra-digestives.<br />
● Diagnostic<br />
L'endoscopie montre <strong>de</strong>s zones avec <strong>de</strong>s ulcérations plus ou moins étendues et<br />
profon<strong>de</strong>s, alternant avec <strong>de</strong>s zones <strong>de</strong> muqueuse saine.<br />
Le scanner et l'IRM analysent bien les lésions sur le grêle montrant les zones où la<br />
paroi est épaissie, la lumière intestinale rétrécie, l'épaississement du mésentère.<br />
● Traitement<br />
Les 5-amino-salycilés et les corticoï<strong>de</strong>s en constituent les <strong>de</strong>ux premières étapes.<br />
*****<br />
16 L'épaississement circulaire <strong>de</strong> la paroi au niveau <strong>de</strong> la sous-muqueuse est <strong>de</strong> l'ordre <strong>de</strong> 4-5 mm, tel que la<br />
lumière intestinale est très rétrécie, d'où les troubles.<br />
114
1 - Définitions<br />
Sémiologie <strong>de</strong>s hernies <strong>de</strong> la paroi abdominale<br />
Mathieu Martenot<br />
• La hernie est définie comme l’issue <strong>de</strong> viscères intra abdominaux au travers d’un orifice<br />
pariétale physiologique anormalement élargi. Les viscères sont recouverts <strong>de</strong> péritoine qui<br />
forme le sac herniaire.<br />
• La hernie s’oppose à l’éventration qui est l’issue <strong>de</strong> viscères au travers d’un orifice non<br />
anatomique, c’est à dire après une intervention chirurgicale : lâchage musculo aponévrotique ;<br />
ici aussi les viscères sont entourés <strong>de</strong> péritoine (le sac d’éventration).<br />
• Le collet est l’orifice à travers lequel s’insinuent les viscères.<br />
2 - Siège et anatomie <strong>de</strong>s hernies<br />
Hernie <strong>de</strong> la ligne blanche :<br />
1. Epigastrique<br />
2. Ombilicale<br />
3. Hypogastrique<br />
Hernie <strong>de</strong> l’aine :<br />
4. Inguinale<br />
5. Crurale ou fémorale<br />
115<br />
Représentation schématique <strong>de</strong> la région inguinale droite<br />
chez l’homme<br />
1. Arca<strong>de</strong> crurale ou ligament inguinale<br />
2. Artère fémorale commune<br />
3. Artère épigastrique<br />
4. Muscle grand droit<br />
5. Cordon spermatique<br />
6. Testicule<br />
Hernies <strong>de</strong> l’aine<br />
- Hernies inguinales :<br />
7. Oblique externe ou indirecte<br />
8. Direct<br />
- Hernie crurale ou fémorale (9)<br />
Exemple <strong>de</strong> localisation d’éventration<br />
1. post appendicectomie : point <strong>de</strong> Mac Burney<br />
2. post chirurgie gynécologique : laparotomie sous ombilicale
Anatomie simplifiée <strong>de</strong> la paroi abdominale<br />
1. Espace sous cutané<br />
2. Ligne blanche<br />
3. Muscle droit entouré <strong>de</strong> sa gaine aponévrotique<br />
4. Péritoine<br />
5. Viscères<br />
6. Sac péritonéale, herniaire<br />
7. Collet herniaire ou <strong>de</strong> l’éventration<br />
3 - Sémiologie <strong>de</strong> la hernie inguinale non compliquée<br />
(non étranglée)<br />
° Signes fonctionnels<br />
Patient présentant dans l'aine (c'est-à-dire la région inguinale) une gêne, une tuméfaction,<br />
une pesanteur, parfois décelable au cours d’un effort (augmentation <strong>de</strong> la pression intra<br />
abdominale).<br />
° Signes d'examen clinique<br />
Le patient doit être examiné en positions allongée et <strong>de</strong>bout et lors <strong>de</strong>s efforts <strong>de</strong> toux ou<br />
<strong>de</strong> poussée abdominale afin d’extérioriser la hernie.<br />
- Inspection : tuméfaction visible ou pas, parfois volumineuse.<br />
- Palpation : tuméfaction indolore, impulsive et expansive à la toux, réductible.<br />
La hernie réduite on palpe le collet <strong>de</strong> la hernie = orifice aponévrotique.<br />
L’examen clinique se fait par l’in<strong>de</strong>x recouvert <strong>de</strong> la peau du scrotum s’engageant dans<br />
l’orifice superficiel du canal inguinal jusqu’à l’orifice profond en haut, en arrière et en <strong>de</strong>hors<br />
(voir photo ci-<strong>de</strong>ssous).<br />
5<br />
116<br />
Examen <strong>de</strong> l’orifice inguinal gauche chez un homme<br />
1. Pubis<br />
2. Arca<strong>de</strong> crurale ou ligament inguinal (ligne <strong>de</strong> Malgaigne)<br />
3. Epine iliaque antéro-supérieure<br />
4. Scrotum<br />
5. Verge<br />
6. Invagination cutanée permettant <strong>de</strong> palper l’anneau inguinal<br />
superficiel (orifice externe du canal inguinal)<br />
6<br />
3 –
Tous les autres orifices herniaires doivent être examinés.<br />
Recherche <strong>de</strong> facteurs favorisant l’hyperpression abdominale : constipation, dysurie,<br />
toux chronique, travail <strong>de</strong> force…<br />
Le piège est la « hernie symptôme » révélatrice d’une autre pathologie (ex : cancer du<br />
colon).<br />
4 - Sémiologie <strong>de</strong> la hernie compliquée (étranglée)<br />
L’étranglement herniaire est la complication d’une hernie avec le blocage du viscère au<br />
niveau du collet. Cela est plus fréquent lorsque le collet est <strong>de</strong> petite taille. (ex : orifice crurale)<br />
° Signes fonctionnels<br />
- Début brutal, d'un instant à l'autre, avec douleur localisée au niveau <strong>de</strong> l’orifice herniaire.<br />
- Secondairement, apparition d’un syndrome occlusif le plus souvent <strong>de</strong> type haut avec<br />
vomissements précoces et arrêt du transit plus tardif (voir p.140).<br />
° Signes d'examen clinique<br />
- Tuméfaction douloureuse, non impulsive et non expansive à la toux, irréductible.<br />
- Signes cliniques du syndrome occlusif.<br />
Il s’agit d’une urgence chirurgicale <strong>de</strong>vant le risque <strong>de</strong> nécrose intestinale.<br />
Devant tout syndrome occlusif, l’examen <strong>de</strong>s orifices herniaires doit être systématique à la<br />
recherche d’une hernie étranglée.<br />
5 - Autres hernies<br />
117<br />
* Hernie ombilicale :<br />
- Enfant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 ans : fréquente, peut se fermer spontanément<br />
- Adulte : soit <strong>de</strong> petite taille soit volumineuse (obèse, cirrhose)<br />
* Autres hernies <strong>de</strong> la paroi abdominale : hernies <strong>de</strong> la ligne blanche.<br />
*****
1 - Anatomie<br />
Foie : généralités<br />
Le foie est un volumineux organe, d'environ 2,5 kg chez l'adulte, situé dans<br />
l'hypochondre droit.<br />
Au foie arrivent :<br />
- La veine porte qui draine la circulation veineuse <strong>de</strong> l'appareil digestif et en particulier<br />
celle <strong>de</strong> l'intestin grêle.<br />
- L'artère hépatique qui vient <strong>de</strong> l'aorte.<br />
Du foie partent :<br />
- Les veines sus-hépatiques qui drainent le sang du foie vers la veine cave inférieure puis<br />
le cœur.<br />
- Les canaux biliaires qui drainent la bile fabriquée dans les cellules hépatiques.<br />
2 - Structure histologique<br />
118<br />
Cholédoque<br />
Le foie est fait <strong>de</strong> lobules hépatiques (schéma page suivante) qui sont <strong>de</strong>s polyèdres avec:<br />
- aux angles les espaces portes (sortes <strong>de</strong> gaines <strong>de</strong> canalisation) dans lesquels on trouve une<br />
ramification <strong>de</strong> la veine porte, une ramification <strong>de</strong> l'artère hépatique, un ou <strong>de</strong>ux canaux<br />
biliaires.<br />
- au centre, la veine centro-lobulaire. Les différentes veines centro-lobulaires convergent vers<br />
les veines sus-hépatiques.<br />
- <strong>de</strong>s lames uni-cellulaires <strong>de</strong> cellules hépatiques (hépatocytes) allant <strong>de</strong>s espaces portes à<br />
la veine centro-lobulaire, séparées par <strong>de</strong>s lacs sanguins, les sinusoï<strong>de</strong>s.<br />
- les canalicules biliaires sont dans les lames hépatiques, entre <strong>de</strong>ux rangées <strong>de</strong> cellules.<br />
Il y a <strong>de</strong>ux axes <strong>de</strong> circulation :<br />
- un axe vasculaire dans le sens "veine porte � sinus � veine centro-lobulaire".<br />
- un axe biliaire dans le sens "cellules hépatiques � canalicule � canal biliaire".<br />
La cellule hépatique procè<strong>de</strong> à <strong>de</strong>s échanges avec le sang du sinusoï<strong>de</strong> par son "pôle<br />
vasculaire", évacue la bile qu'elle produit par son "pôle biliaire".
3 - Notions <strong>de</strong> physiologie<br />
119<br />
Le foie est le grand carrefour métabolique <strong>de</strong> l'organisme.<br />
Deux notions résument l'importance du foie :<br />
- La vie est impossible sans foie.<br />
- Malgré la sophistication <strong>de</strong>s connaissances, il n'existe pas et il est probable qu'il n'existera<br />
jamais <strong>de</strong> foie artificiel. Actuellement on désigne sous le nom <strong>de</strong> foie artificiel <strong>de</strong>s procédés<br />
mettant <strong>de</strong>s cellules hépatiques cultivées au contact du sang <strong>de</strong> patients en attente <strong>de</strong> greffe<br />
pendant quelques heures, au plus quelques jours.<br />
Voici les têtes <strong>de</strong>s chapitres concernant la physiologie-biochimie hépatique :<br />
* Métabolisme protidique<br />
- Synthèse <strong>de</strong>s protéines, dont l'albumine sérique, les facteurs <strong>de</strong> coagulation.<br />
- Le foie transforme l'ammoniaque, résidu <strong>de</strong> la digestion <strong>de</strong>s proti<strong>de</strong>s, en urée qui sera<br />
éliminée par le rein.<br />
* Métabolisme glucidique<br />
- Stockage du glucose sous forme <strong>de</strong> glycogène.<br />
- Contribution au maintien d'une glycémie normale.<br />
* Métabolisme lipidique<br />
- Elaboration <strong>de</strong>s lipo-protéines, élimination du cholestérol dans les sels biliaires.
* Elaboration <strong>de</strong> la bile, voie d'élimination :<br />
- <strong>de</strong>s pigments biliaires (bilirubine), métabolites <strong>de</strong> l'hémoglobine provenant <strong>de</strong>s globules<br />
rouges détruits dans le système réticulo-endothélial, surtout au niveau <strong>de</strong> la rate.<br />
- <strong>de</strong>s sels biliaires métabolites du cholestérol qui participent à la digestion et à l'absorption<br />
<strong>de</strong>s graisses.<br />
* Rôle <strong>de</strong> détoxicant<br />
vis-à-vis <strong>de</strong> substances étrangères à l'organisme, en particulier <strong>de</strong>s médicaments.<br />
* Intervention dans l'équilibre hydro-électrolytique.<br />
* Intervention dans l'immunité<br />
*****<br />
Maladies du foie<br />
1 - Hépatites virales (ECN – 83)<br />
Fréquentes elles sont caractérisées par une <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> cellules hépatiques. Les virus les<br />
plus souvent en cause sont :<br />
° Le virus A : transmission inter-humaine, oro-fécale, par ingestion d'eau ou d'aliments<br />
contaminés par <strong>de</strong> l'eau souillée (plus ou moins directement par <strong>de</strong>s déjections).<br />
Ces hépatites A sont le plus souvent bénignes et ne <strong>de</strong>viennent jamais chroniques.<br />
° Le virus C : les mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contamination sont multiples : post-transfusionnel avant 1990,<br />
percutané à partir <strong>de</strong> matériel souillé par du sang (toxicomanie intra-veineuse, piqûres<br />
acci<strong>de</strong>ntelles), sexuel plus exceptionnellement.<br />
° Le virus B a les mêmes mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contamination mais la voie sexuelle est beaucoup plus<br />
fréquente. La pratique <strong>de</strong> la vaccination contre l'hépatite B a diminué la fréquence <strong>de</strong><br />
cette hépatite.<br />
Le danger <strong>de</strong>s hépatites B et C est le passage à la chronicité avec l'évolution vers une<br />
cirrhose et à plus long terme vers un cancer primitif du foie.<br />
1.1 - Hépatites virales aiguës<br />
● Expressions cliniques<br />
- La plupart <strong>de</strong>s hépatites aiguës n'entraînent aucun trouble et passent inaperçues.<br />
- 10 % entraînent une asthénie <strong>de</strong> quelques jours, un embarras gastriques, quelques<br />
douleurs articulaires,<br />
- quelques unes seulement donnent un ictère (coloration jaune <strong>de</strong> la peau et <strong>de</strong>s<br />
conjonctives) et sont alors aisées à diagnostiquer,<br />
● Diagnostic<br />
- 1 ère étape : i<strong>de</strong>ntifier la <strong>de</strong>struction en cours <strong>de</strong>s hépatocytes (cytolyse) par le dosage<br />
<strong>de</strong>s transaminases dont les taux sont alors à cinquante fois et plus <strong>de</strong>s taux normaux<br />
(couramment <strong>de</strong> l'ordre <strong>de</strong> 1500 à 2000 unités).<br />
- 2 ème étape : i<strong>de</strong>ntification du virus en cause par <strong>de</strong>s dosages immunologiques.<br />
● Traitement<br />
Il n'y a pas <strong>de</strong> traitement <strong>de</strong>s hépatites aiguës. Elles guérissent spontanément en un mois.<br />
On suit l'évolution <strong>de</strong>s hépatites B et C pour, en cas <strong>de</strong> passage à la chronicité, les traiter tôt.<br />
Les hépatites mortelles sont très rares.<br />
120
1.2 - Hépatites virales chroniques<br />
Elles sont découvertes :<br />
- soit en surveillant l'évolution d'une hépatite aiguë B ou C<br />
- soit, la plupart du temps, dans le cadre du bilan d'une fatigue ou à l'occasion d'un<br />
examen systématique comportant un dosage <strong>de</strong>s transaminases.<br />
Le diagnostic est fait sur l'élévation du taux <strong>de</strong>s transaminases (N x 2 à 20) et les examens<br />
immunologiques.<br />
Elles peuvent évoluer en cirrhoses et en cancers.<br />
2 - Hépatite phalloïdienne (ECN – 214)<br />
Chaque automne, quelques présomptueux croyant bien connaître les champignons se<br />
mitonnent un plat d'amanites phalloï<strong>de</strong>s. Après un épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> gastro-entérite, ils présentent une<br />
hépatite grave où la <strong>de</strong>struction massive <strong>de</strong>s cellules aboutit à une insuffisance hépatique qui<br />
entraîne le décès dans la plupart <strong>de</strong>s cas…A moins qu'ils aient la chance <strong>de</strong> pouvoir bénéficier<br />
d'une greffe <strong>de</strong> foie.<br />
3 - Les cirrhoses du foie (ECN – 228)<br />
La consommation excessive d'alcool et les hépatites virales B et C sont les pourvoyeuses<br />
<strong>de</strong> cirrhose.<br />
3.1 - Lésions du foie dans les cirrhoses et conséquences<br />
Les cellules hépatiques détruites par l'alcool ou un virus B ou C sont éliminées grâce à<br />
une réaction inflammatoire qui laisse un tissu fibreux cicatriciel. C'est la fibrose qui :<br />
3.2 - Clinique<br />
121<br />
- bouleverse l'architecture du foie en cloisonnant <strong>de</strong> façon anarchique les lobules<br />
hépatiques, les sinusoï<strong>de</strong>s et les ramifications <strong>de</strong> la veine porte, ce qui finit par<br />
augmenter la pression dans la veine porte et ses branches entraînant une<br />
hypertension portale.<br />
- diminue le nombre d'hépatocytes impliqués dans les réactions métaboliques<br />
nécessaires au bon fonctionnement <strong>de</strong> l'organisme : c'est l'insuffisance hépatique.<br />
Schématiquement, on considère 2 phases.<br />
� La phase <strong>de</strong> la cirrhose compensée<br />
A ce sta<strong>de</strong> il n'y a aucun trouble.<br />
C'est la découverte par hasard d'un gros foie ferme à bord inférieur tranchant qui impose le<br />
diagnostic.<br />
� La phase <strong>de</strong> la cirrhose compliquée (ou décompensée)<br />
A ce sta<strong>de</strong> on observe isolés ou associés :<br />
* <strong>de</strong>s hémorragies digestives à partir <strong>de</strong> varices du bas œsophage (dues à l'hypertension<br />
dans la veine porte du fait que le foie cirrhotique a perdu son élasticité) ou <strong>de</strong>s<br />
hématomes, <strong>de</strong>s saignements du nez ou <strong>de</strong>s gencives (par insuffisance hépatique, le foie<br />
ne fabriquant plus assez <strong>de</strong> facteurs <strong>de</strong> coagulation).<br />
* une ascite.<br />
L'abdomen est plus ou moins augmenté <strong>de</strong> volume, distendu.
Dans les ascites volumineuses il y a une matité diffuse à la percussion<br />
(voir <strong>de</strong>ssin ci-<strong>de</strong>ssous)<br />
C'est mat partout sauf une<br />
petite zone sonore au<br />
sommet ! Belle "matité<br />
déclive" ! Quelle ascite !!!<br />
Et quelle circulation collatérale<br />
Dans les ascites modérées, la matité est déclive :<br />
- lorsqu'on met le patient en décubitus dorsal 17 , la matité est dans les flancs, les<br />
fosses iliaques et l'hypogastre, alors que l'épigastre et la région ombilicale sont<br />
sonores.<br />
- lorsqu'il est couché sur le côté droit (décubitus latéral droit), la matité est<br />
perçue dans le flanc droit, alors que le flanc gauche est sonore ; si on fait<br />
tourner le patient, c'est le flanc gauche qui <strong>de</strong>vient mat alors que le droit est<br />
sonore (on dit que l'ascite est mobile). Cette manœuvre est faite pour rechercher<br />
les ascites peu abondantes (lame d'ascite).<br />
* <strong>de</strong>s œdèmes,<br />
* un ictère,<br />
* <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la conscience et <strong>de</strong>s troubles nerveux (encéphalopathie hépatique)<br />
La survenue d'un cancer hépatique (hépatocarcinome) est fréquente après 20 ans<br />
d'évolution.<br />
3.3 – Diagnostic<br />
Il repose sur <strong>de</strong>s données :<br />
- cliniques<br />
- endoscopiques : les varices <strong>de</strong> l'œsophage<br />
- biologiques et biochimiques pour apprécier l'insuffisance hépatique (taux bas<br />
d'albumine, du taux <strong>de</strong> prothrombine)<br />
- l'échographie, le scanner, voire l'IRM, pour l'analyse <strong>de</strong> la morphologie hépatique<br />
et en particulier la recherche <strong>de</strong> nodules cancéreux.<br />
4 - Hémochromatose primitive (ECN – 242)<br />
122<br />
Cette affection génétique entraîne une absorption exagérée du fer qui se dépose dans le<br />
foie, entraînant une cirrhose ; elle est aussi responsable <strong>de</strong> myocardiopathie, <strong>de</strong> diabète,<br />
d'insuffisance endocrinienne.<br />
Constituée, la cirrhose évolue comme toute cirrhose et peut dégénérer en cancer.<br />
17 Décubitus signifie "en position couchée". Décubitus dorsal = couché sur le dos, décubitus ventral = couché sur<br />
le ventre, décubitus latéral = couché sur le côté.
5 - Cancers du foie (ECN – 151)<br />
Il faut distinguer les hépatocarcinomes, cancers primitifs du foie nés à partir <strong>de</strong>s cellules<br />
hépatiques, et les cancers secondaires du foie qui sont les métastases d'un autre cancer.<br />
5.1 - Les hépatocarcinomes<br />
Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
- Le suivi systématique <strong>de</strong>s patients atteints <strong>de</strong> cirrhose (alcoolique, ou après hépatite B<br />
ou C) ou d'hémochromatose, par échographie, scanner ou IRM permet <strong>de</strong> découvrir <strong>de</strong>s<br />
nodules hépatiques.<br />
- Dans d'autres cas, chez un patient dont la cirrhose était méconnue c'est la survenue <strong>de</strong><br />
douleurs hépatiques, d'un ictère ou d'une ascite qui fait découvrir le cancer.<br />
- Le début est rarement bruyant par <strong>de</strong>s douleurs hépatiques, une altération <strong>de</strong> l'état<br />
général, et la découverte d'un très gros foie dur.<br />
A l'examen le foie est gros et dur.<br />
Le diagnostic repose sur :<br />
- la clinique<br />
- le bilan biochimique : forte élévation <strong>de</strong>s phosphatases alcalines, <strong>de</strong>s gammaGT, et du<br />
taux d'alpha-foeto-protéine (le marqueur <strong>de</strong>s hépatocarcinomes)<br />
- la découverte d'un ou plusieurs nodules hépatiques par échographie, scanner ou IRM<br />
- l'indication d'une biopsie hépatique se discute au cas par cas<br />
5.2 - Les cancers secondaires du foie<br />
Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
- Suivi systématique par échographie, scanner ou IRM <strong>de</strong> patients ayant été traités pour<br />
un cancer primitif (digestif, rénal, bronchique, mammaire, etc.)<br />
- Patient dont le cancer primitif n'est pas connu, car asymptomatique, qui consulte pour<br />
<strong>de</strong>s douleurs hépatiques, un ictère, une ascite.<br />
A l'examen le foie est gros et dur.<br />
Le diagnostic repose sur :<br />
- la clinique<br />
- le bilan biochimique : élévation <strong>de</strong>s phosphatases alcalines, <strong>de</strong>s gammaGT, souvent<br />
d'un marqueur tumoral plus ou moins spécifique d'organe (ainsi, un taux d'antigène<br />
carcino-embryonnaire – ACE - élevé fait évoquer un cancer colique, un taux d'antigène<br />
CA 19-9 un cancer du pancréas).<br />
- la mise en évi<strong>de</strong>nce par l'échographie, le scanner et/ou l'IRM d'une ou plusieurs<br />
nodules dans le foie<br />
- la mise en évi<strong>de</strong>nce du cancer primitif (si cette recherche est profitable au patient)<br />
- l'indication d'une biopsie hépatique se discute au cas par cas.<br />
6 - Foie cardiaque (ECN – 250)<br />
123<br />
La distension <strong>de</strong>s veines sus-hépatiques et <strong>de</strong>s sinusoï<strong>de</strong>s en amont d'une insuffisance<br />
cardiaque est observée chez les insuffisants respiratoires chroniques au sta<strong>de</strong> d'insuffisance<br />
cardiaque droite, et dans l'insuffisance cardiaque globale quelle qu'en soit la cause.<br />
Signes cliniques<br />
Voir l'insuffisance cardiaque droite (p.38).
Le diagnostic<br />
- est évoqué par les signes cliniques et le contexte (souvent patient atteint <strong>de</strong> BPCO)<br />
- est affirmé par la réalisation <strong>de</strong>s échographies cardiaque et hépatique.<br />
7 - Abcès du foie (ECN – 100)<br />
Ce sont les abcès à pyogènes (dus à <strong>de</strong>s bactéries) et les abcès amibiens.<br />
Signes cliniques<br />
- Des douleurs hépatiques d'installation rapi<strong>de</strong>ment progressive et qui ne cè<strong>de</strong>nt pas<br />
spontanément ; il faut recourir aux antalgiques puis au traitement spécifique<br />
(antibiotique et/ou anti-amibien)<br />
- De la fièvre<br />
- A l'examen le foie est augmenté <strong>de</strong> volume, très douloureux à la palpation.<br />
Le diagnostic d'abcès<br />
Il est évoqué par la clinique, est fait par l'échographie montrant une masse ron<strong>de</strong><br />
hypoéchogène.<br />
L'origine, infectieuse ou amibienne, <strong>de</strong> l'abcès est reconnue :<br />
* souvent sur le contexte :<br />
- pour l'amibiase : antécé<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> dysenterie amibienne ou <strong>de</strong> séjour en pays<br />
d'endémie amibienne<br />
- pour un abcès à pyogènes : infection abdominale récente (appendicite) ou<br />
intervention abdominale dans un contexte infectieux (péritonite)<br />
* un bilan montrant <strong>de</strong>s signes d'infection (leucocytose) et en cas d'amibiase une sérologie<br />
positive<br />
* si nécessaire par ponction <strong>de</strong> l'abcès.<br />
8 - Autres parasitoses hépatiques (ECN – 100)<br />
124<br />
8.1 - Kyste hydatique du foie<br />
Cycle d'Ecchinococcus granulosus : le chien ayant ce ténia rejette <strong>de</strong>s selles contenant<br />
<strong>de</strong>s œufs ; le mouton se contamine en ingérant ces œufs et développe dans son foie <strong>de</strong>s kystes.<br />
Acci<strong>de</strong>ntellement l'homme se contamine (comme le mouton) au contact <strong>de</strong>s chiens.<br />
Ces kystes restent souvent "silencieux", n'entraînent <strong>de</strong>s troubles que lorsqu'ils<br />
<strong>de</strong>viennent volumineux ou font effraction dans les voies biliaires.<br />
8.2 - Echinococcose alvéolaire<br />
Cette parasitose observée dans le Jura et les Vosges donne une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> petits kystes<br />
qui entraînent une réaction inflammatoire et détruisent progressivement le foie et les voies<br />
biliaires, donnant un tableau clinique comparable à celui <strong>de</strong>s cirrhoses.<br />
8.3 - Bilharziose<br />
Cette parasitose très fréquente en Asie, en Egypte, entraîne d'importantes réactions<br />
inflammatoires autour <strong>de</strong>s œufs du parasite à l'intérieur du foie. Elle aboutit à <strong>de</strong>s tableaux<br />
cliniques i<strong>de</strong>ntiques à ceux <strong>de</strong>s cirrhoses.<br />
*****
1 - Anatomie<br />
Les voies biliaires et pancréatiques - Généralités<br />
Dans le foie, les premières voies biliaires sont les canalicules situés entre les cellules<br />
hépatiques. Ils convergent vers les canaux biliaires <strong>de</strong>s espaces portes, lesquels aboutissent dans <strong>de</strong>s<br />
canaux <strong>de</strong> plus en plus gros et finalement dans les canaux hépatiques, le droit et le gauche.<br />
A l'extérieur du foie les voies biliaires ont la configuration schématisée ci-<strong>de</strong>ssous. L'ensemble<br />
cholédoque, pancréas, duodénum forme un tout indissociable 18 : le pancréas adhère au duodénum,<br />
le cholédoque passe à l'intérieur du pancréas, rejoint le canal <strong>de</strong> Wirsung et se termine avec lui par un<br />
court canal commun. La papille est le lieu d'abouchement au duodénum <strong>de</strong> ce canal commun. Au<br />
niveau <strong>de</strong> la papille, il y a le sphincter d'Oddi.<br />
2 - Physiologie<br />
125<br />
● La voie biliaire principale draine la bile du foie vers l'intestin grêle.<br />
● La vésicule stocke la bile entre les repas et la déverse lorsque le bol alimentaire passe<br />
dans le duodénum ; son rôle est secondaire car le fonctionnement digestif reste normal après l'ablation<br />
<strong>de</strong> la vésicule.<br />
18 Il est impossible en chirurgie d'enlever isolément la partie intrapancréatique du cholédoque, la tête du pancréas<br />
ou le duodénum : il faut enlever l'ensemble, l'intervention s'appelle une duodéno-pancréatectomie céphalique.
126<br />
● La bile contient <strong>de</strong>s bicarbonates et <strong>de</strong>s sels biliaires. Les bicarbonates participent à<br />
l'alcalinisation <strong>de</strong> l'intestin grêle, favorable à l'action <strong>de</strong>s enzymes. Les sels biliaires entrent dans<br />
la composition <strong>de</strong>s micelles nécessaires à la digestion et l'absorption <strong>de</strong>s graisses.<br />
Enfin, la bile excrète les pigments biliaires, métabolites <strong>de</strong> l'hémoglobine, qui colorent les selles<br />
en brun.<br />
● Le pancréas est une glan<strong>de</strong> ayant <strong>de</strong>s sécrétions exocrines et endocrines.<br />
° La sécrétion exocrine<br />
- comporte les bicarbonates et <strong>de</strong>s enzymes protéolytiques (trypsine, chymotrypsine),<br />
lipolytiques (lipase), amylolytique (amylase).<br />
- ces substances passent dans les canaux pancréatiques puis dans le canal <strong>de</strong> Wirsung qui<br />
rejoint le cholédoque.<br />
La sécrétion exocrine est nécessaire à la digestion <strong>de</strong>s graisses, <strong>de</strong>s protéines. En son<br />
absence (patients ayant une pancréatite chronique avancée ou ayant eu une ablation du pancréas<br />
pour cancer), il est nécessaire d'effectuer un traitement substitutif.<br />
° La sécrétion endocrine<br />
L'insuline (hormone hypoglycémiante) et le glucagon (hormone hyperglycémiante) sont<br />
élaborés dans <strong>de</strong>s groupes cellulaires appelés îlots <strong>de</strong> Langerhans, puis déversés dans le sang.<br />
La sécrétion endocrine est indispensable à la régulation du métabolisme <strong>de</strong>s gluci<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>s<br />
aci<strong>de</strong>s gras, <strong>de</strong> certains aci<strong>de</strong>s aminés.<br />
__________<br />
Maladies <strong>de</strong>s voies biliaires extra-hépatiques<br />
La majorité <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong>s voies biliaires sont liées à la formation <strong>de</strong> calculs dans les<br />
voies biliaires. Les cancers <strong>de</strong>s voies biliaires entraînent un ictère, comme les cancers <strong>de</strong> la tête<br />
du pancréas.<br />
1 - Lithiase biliaire (calculs dans la vésicule ou le cholédoque) (ECN – 258)<br />
1.1 - Origines <strong>de</strong>s calculs<br />
- La majorité <strong>de</strong>s calculs biliaires, faits <strong>de</strong> cholestérol, se forment dans la vésicule.<br />
- Des calculs <strong>de</strong> pigments biliaires (bilirubine) sont observés en cas d'hémolyse<br />
chronique (<strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s hématies). Ils peuvent se former directement dans le<br />
cholédoque.<br />
- Dans 70 % <strong>de</strong>s cas, ils n'ont aucune conséquence clinique.<br />
1.2 - Les conséquences cliniques, observées chez environ 30 % <strong>de</strong>s porteurs <strong>de</strong> calculs, sont :<br />
- la colique hépatique<br />
- la cholécystite aigue<br />
- le passage <strong>de</strong> calculs dans le cholédoque (lithiase du cholédoque)<br />
- une pancréatite aigue
127<br />
� La colique hépatique est une douleur liée à la distension aiguë <strong>de</strong>s voies biliaires,<br />
lorsqu'un calcul se bloque ou passe en force le cystique ou le cholédoque.<br />
Elle peut survenir après un écart alimentaire, un repas gras, l'ingestion <strong>de</strong> pâtisseries, mais<br />
bien <strong>de</strong>s coliques hépatiques surviennent sans motif.<br />
La douleur<br />
- Elle survient brutalement, d'abord pesanteur, puis croissant rapi<strong>de</strong>ment en<br />
intensité donnant une sensation <strong>de</strong> broiement, <strong>de</strong> déchirement.<br />
- Siège dans l'hypocondre droit, parfois précédée pendant quelques heures d'une<br />
gêne, d'un état nauséeux ou d'un dégoût alimentaire.<br />
- Irradie en <strong>de</strong>mi-ceinture vers la base thoracique droite, l'épaule droite,<br />
donnant la sensation d'une bretelle trop serrée. Parfois, elle irradie aussi à l'épigastre<br />
ou à l'hypocondre gauche.<br />
- Inhibe l’inspiration profon<strong>de</strong>.<br />
- Est continue, donnant rarement quelque répit.<br />
- Pas <strong>de</strong> position antalgique : le mala<strong>de</strong> reste immobile, tout changement <strong>de</strong><br />
position exacerbant la douleur.<br />
- Dure <strong>de</strong> 30 minutes à une heure.<br />
- Des vomissements, <strong>de</strong>s céphalées peuvent accompagner la crise.<br />
1 ère idée : colique hépatique…<br />
- je sais le siège (hypochondre droit)<br />
Je vais poser mes questions <strong>de</strong> façon<br />
rigoureuse<br />
- durée <strong>de</strong> la crise ?<br />
- position antalgique ?<br />
- irradiation(s) <strong>de</strong> la douleur ?<br />
- inhibition respiratoire ?<br />
- conditions <strong>de</strong> survenue ? Repas gras<br />
la veille ? Excès <strong>de</strong> chocolat !<br />
J'ai eu cette nuit une épouvantable<br />
douleur, comme un point <strong>de</strong> côté au<br />
foie…. Ça reste sensible.<br />
A l'examen<br />
- Il n'y a pas <strong>de</strong> fièvre.<br />
- En cours <strong>de</strong> crise, la palpation <strong>de</strong> l'hypocondre droit perçoit au minimum une défense<br />
<strong>de</strong> l'épigastre et <strong>de</strong> l'hypocondre droit ; exceptionnellement on perçoit la vésicule<br />
distendue, piriforme, tendue, dure (hydrocholécyste 19 ).<br />
Traitement <strong>de</strong> la crise<br />
Les médicaments utilisés en cas <strong>de</strong> crises <strong>de</strong> coliques hépatiques peuvent être :<br />
- <strong>de</strong>s antispasmodiques (Spasfon, Viscéralgine)<br />
- un anti-inflammatoire type Profenid.<br />
19 L'hydrocholécyste est dû au fait qu'un calcul reste bloqué dans le cystique sans pouvoir le franchir ; cette<br />
complication rare peut nécessiter une intervention en urgence.
128<br />
En général on effectue une injection intramusculaire ou intraveineuse lente.<br />
L’injection peut être répétée en cas <strong>de</strong> persistance <strong>de</strong> la douleur. En cas <strong>de</strong> crise intense<br />
l’hospitalisation est nécessaire.<br />
Suites d'une colique hépatique<br />
- Evolution simple : après la crise, le mala<strong>de</strong> reste fatigué quelques heures, gardant<br />
un dégoût alimentaire. Le plus souvent tout en reste là.<br />
- Complications : une crise peut être suivie <strong>de</strong> complications (cholécystite, passage<br />
du calcul dans le cholédoque, pancréatite aigue).<br />
� Une cholécystite (infection <strong>de</strong> la vésicule) peut succé<strong>de</strong>r à une colique hépatique.<br />
Il y a alors <strong>de</strong>s douleurs et une fièvre.<br />
Dans les formes les plus graves la vésicule contient du pus (pyocholécyste) et sa paroi peut se<br />
fissurer laissant passer le pus dans la cavité péritonéale (péritonite biliaire).<br />
� Lithiase du cholédoque<br />
Le passage d'un calcul dans le cholédoque entraîne une séquence clinique où se<br />
succè<strong>de</strong>nt en quelques heures les éléments <strong>de</strong> la tria<strong>de</strong> "colique hépatique, accès <strong>de</strong> fièvre,<br />
ictère."<br />
° La colique hépatique est sans particularité (voir ci-<strong>de</strong>ssus).<br />
° La fièvre ressemble souvent à celle d'une crise <strong>de</strong> paludisme (d'où l'expression "pseudopalustre")<br />
:<br />
- Dans un 1 er temps qui dure une <strong>de</strong>mi-heure environ, le patient a froid, tremble<br />
du fait <strong>de</strong> frissons intenses, cherche à se réchauffer avec <strong>de</strong>s couvertures.<br />
- Dans un 2 ème temps, il ressent une chaleur intense, sue, rejette les couvertures 20 .<br />
Cette fièvre est ici le signe <strong>de</strong> l'infection <strong>de</strong> la voie biliaire principale (cette infection s'appelle<br />
une angiocholite 21 ).<br />
° L'ictère dure quelques heures ou jours. Il disparaît si le calcul passe dans le duodénum, ou<br />
se dégage <strong>de</strong> l'Oddi pour remonter dans la voie biliaire. Il n'est durable que si le calcul<br />
reste bloqué (calcul enclavé).<br />
La tria<strong>de</strong> douleur-fièvre-ictère est spécifique <strong>de</strong> la lithiase du cholédoque. Les duos "colique<br />
hépatique et ictère", "fièvre et ictère" sont eux aussi très évocateurs <strong>de</strong> lithiase du cholédoque.<br />
� La pancréatite aiguë (voir p.130) est une complication grave <strong>de</strong> la lithiase biliaire.<br />
1.3 - Diagnostic<br />
Ce qui précè<strong>de</strong> montre l'importance <strong>de</strong>s données cliniques.<br />
L'échographie <strong>de</strong>s voies biliaires montre bien les calculs dans la vésicule. Il est plus<br />
difficile <strong>de</strong> visualiser les calculs dans le cholédoque. Par contre l'échographie montre la<br />
distension <strong>de</strong> la voie biliaire principale, fréquente en cas <strong>de</strong> lithiase du cholédoque.<br />
En cas <strong>de</strong> cholécystite ou d'angiocholite il y a une leucocytose à la numération formule,<br />
une augmentation <strong>de</strong> la vitesse <strong>de</strong> sédimentation et <strong>de</strong> la CRP.<br />
1.4 - Traitement<br />
Le traitement d'une lithiase entraînant <strong>de</strong>s troubles est chirurgical :<br />
- cholécystectomie en cas <strong>de</strong> calcul(s) vésiculaire(s),<br />
- cholécystectomie et retrait <strong>de</strong> calcul(s) du cholédoque en cas <strong>de</strong> calculs dans la<br />
vésicule et le cholédoque.<br />
20<br />
Des accès <strong>de</strong> fièvre pseudo-palustres sont observés dans les infections urinaires, en cas d'abcès, dans les<br />
sepsis.<br />
21<br />
Attention : angiocholite signifie infection <strong>de</strong> la voie biliaire principale alors que cholécystite signifie infection<br />
<strong>de</strong> la vésicule.
Préalablement il y a nécessité <strong>de</strong> traiter médicalement :<br />
- la douleur d'une colique hépatique par <strong>de</strong>s antispasmodiques ou <strong>de</strong>s AINS<br />
- l'infection d'une cholécystite ou d'une angiocholite par <strong>de</strong>s antibiotiques.<br />
2 - Les cancers <strong>de</strong>s voies biliaires (ECN – 320)<br />
Ces cancers nés <strong>de</strong>s cellules <strong>de</strong>s voies biliaires sont <strong>de</strong>s adénocarcinomes appelés ici<br />
cholangiocarcinome.<br />
2.1 - Cancers <strong>de</strong> la vésicule<br />
La plupart sont découverts à l'examen anatomo-pathologique <strong>de</strong> la vésicule après une<br />
cholécystectomie pour lithiase. D'autres sont découverts <strong>de</strong>vant un ictère dû à l'extension<br />
cancéreuse vers la voie biliaire principale.<br />
L<br />
e<br />
s<br />
d<br />
i<br />
v<br />
e<br />
r<br />
s<br />
129<br />
2.2 - Les cancers <strong>de</strong> l'ampoule <strong>de</strong> Vater (dits ampullome ou cancer <strong>de</strong> la région Vatérienne),<br />
du canal cholédoque, du canal hépatique commun, <strong>de</strong>s canaux hépatiques droit et/ou<br />
gauche (cancer du hile) donnent tous un ictère.<br />
Habituellement ils n'entraînent ni douleur ni fièvre.<br />
Lorsque le cancer siège au <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> l'abouchement du cystique, donc au niveau du<br />
cholédoque ou <strong>de</strong> la région vatérienne, il entraîne une distension <strong>de</strong> la vésicule qui est alors<br />
palpable.<br />
Le diagnostic est fait par l'échographie, le scanner ou l'IRM.<br />
Leur traitement est souvent simplement symptomatique (pose d'une prothèse ou<br />
dérivation chirurgicale, abouchement d'une anse grêle à la voie biliaire au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong><br />
l'obstacle).<br />
__________
1 - Pancréatite aiguë (ECN – 268)<br />
Maladies du pancréas<br />
1.1 - Définition et causes<br />
La PA est une inflammation aiguë du pancréas, les lésions anatomiques allant <strong>de</strong> l'œdème<br />
(PA œdémateuse) à la nécrose (PA nécrotico-hémorragique).<br />
Deux causes principales : la lithiase biliaire et la consommation excessive d'alcool<br />
(dans ce cas il y a une pancréatite chronique, déjà connue ou que révèle la PA).<br />
D'autres causes sont moins fréquentes : complication <strong>de</strong> cathétérisme rétrogra<strong>de</strong> <strong>de</strong>s voies<br />
biliaires, certains médicaments, les oreillons.<br />
1.2 - La crise <strong>de</strong> pancréatite aiguë<br />
Elle est caractérisée par la survenue brutale d'une violente douleur pancréatique :<br />
° Siège et irradiations : la douleur part <strong>de</strong> l'épigastre et/ou <strong>de</strong> l'hypochondre gauche,<br />
irradie dans la partie haute <strong>de</strong> la fosse lombaire gauche, soit transfixiante, soit en hémiceinture,<br />
vers l'épaule gauche.<br />
° Intensité : souvent violente, la douleur obligeant le mala<strong>de</strong> à suspendre toute activité.<br />
° L’attitu<strong>de</strong> antalgique préférentielle est celle où "le mala<strong>de</strong> s'enroule autour <strong>de</strong> son<br />
pancréas". On observe les mala<strong>de</strong>s soit couchés à plat ventre, soit couché sur le côté "en<br />
chien <strong>de</strong> fusil", soit en décubitus dorsal, les bras comprimant l'abdomen, les membres<br />
inférieurs en hyperflexion. Certains s'accroupissent.<br />
° D'une durée <strong>de</strong> plusieurs heures, voire plusieurs jours.<br />
Ulcère perforé, pancréatite,<br />
colique hépatique ?<br />
- je sais le siège (épigastre),<br />
- ça dure <strong>de</strong>puis ≈3 h<br />
Je vais être rigoureuse<br />
- conditions <strong>de</strong> survenue ?<br />
- position antalgique ?<br />
- irradiation(s) <strong>de</strong> la douleur ?<br />
- inhibition respiratoire ?<br />
- Repas gras hier ? Excès<br />
alcoolique ?<br />
130<br />
° A l'examen, la palpation perçoit une défense épigastrique.<br />
Depuis le milieu<br />
<strong>de</strong> l'après-midi,<br />
j'ai très mal au<br />
ventre, je suis<br />
pliée en <strong>de</strong>ux,<br />
C'est terrible,<br />
soulagez-moi !!!!
131<br />
1.3 - Diagnostic et bilan <strong>de</strong> la pancréatite aiguë<br />
- Les conditions <strong>de</strong> survenue et les caractères <strong>de</strong> la douleur sont le plus souvent très<br />
évocateurs <strong>de</strong> PA.<br />
- Les augmentations <strong>de</strong>s taux sanguins <strong>de</strong>s enzymes pancréatiques (amylase et lipase)<br />
imposent le diagnostic.<br />
Bilan <strong>de</strong> gravité d'une PA<br />
La gravité d'une PA est appréciée sur les données :<br />
* cliniques: intensité <strong>de</strong> la douleur, retentissement sur l'état général (troubles <strong>de</strong> la<br />
conscience, collapsus, troubles respiratoires, oligurie)<br />
* biochimiques ; si on note hypocalcémie, hypoxémie, diabète, insuffisance rénale<br />
* le scanner permet d'apprécier l'intensité <strong>de</strong>s lésions.<br />
- gros pancréas par œdème, avec ou non <strong>de</strong> zones <strong>de</strong> nécrose.<br />
- autour du pancréas une péri-pancréatite (œdème autour du pancréas).<br />
- à distance du pancréas, il peut y avoir <strong>de</strong>s "coulées <strong>de</strong> nécrose" dues à la<br />
digestion <strong>de</strong> la graisse contenue dans le mésentère et les mésocolons par les<br />
enzymes pancréatiques qui diffusent à partir <strong>de</strong> la racine du mésentère.<br />
I<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> la cause d'une PA<br />
° L'origine lithiasique est reconnue sur :<br />
- le terrain ; une femme le plus souvent, et en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> toute consommation d'alcool.<br />
- le bilan biochimique avec augmentation <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> transaminases (ASAT < ALAT)<br />
et <strong>de</strong>s phosphatases alcalines, <strong>de</strong> la bilirubine.<br />
- la mise en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> calculs biliaires par l'échographie et le scanner.<br />
° L'origine alcoolique est reconnue sur :<br />
- la consommation excessive d'alcool, évi<strong>de</strong>nte ou reconnue dans la plupart <strong>de</strong>s cas,<br />
parfois cachée par le patient.<br />
- le bilan biochimique : parfois un taux d'alcoolémie élevée à l'entrée <strong>de</strong>s patients,<br />
souvent une élévation <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> transaminases évocatrice d'une atteinte alcoolique<br />
du foie (ASAT>ALAT), une élévation <strong>de</strong>s gamma-glutamyl transférases, et sur la<br />
numération globulaire un VGM (volume globulaire moyen <strong>de</strong>s hématies) augmenté<br />
- l'absence <strong>de</strong> calculs biliaires à l'échographie et au scanner<br />
En général cette PA révèle une pancréatite chronique méconnue jusqu'à là.<br />
Les autres causes seront i<strong>de</strong>ntifiées plus ou moins aisément selon le contexte.<br />
1.4 - Evolution<br />
Une PA peut évoluer vers la guérison sans séquelles.<br />
Des complications sont possibles :<br />
- pseudo-kystes (collections liquidiennes formées dans le pancréas)<br />
- ictère par compression du cholédoque par un noyau <strong>de</strong> pancréatite<br />
- compression duodénale une tête du pancréas augmentée <strong>de</strong> volume<br />
- une hémorragie.<br />
1.5 - Traitements<br />
Le traitement <strong>de</strong>s symptômes<br />
Il va du traitement <strong>de</strong> la douleur et <strong>de</strong> la diète à une prise en charge en réanimation dans<br />
les formes graves.<br />
Le traitement étiologique<br />
- Lithiase : cholécystectomie et retrait <strong>de</strong>s calculs dans le cholédoque<br />
- Alcoolisme : arrêt définitif <strong>de</strong> toute consommation d'alcool.
132<br />
2 - Pancréatite chronique calcifiante (PCC) (ECN – 269)<br />
2.1 - Définition, physiopathologie, causes<br />
Lésions inflammatoires du pancréas évoluant en une sclérose plus ou moins étendue<br />
et mutilante, entraînant <strong>de</strong>s sténoses <strong>de</strong>s canaux ; <strong>de</strong>s calcifications se forment dans ces canaux,<br />
d'où le nom <strong>de</strong> pancréatite chronique calcifiante. Le point <strong>de</strong> départ est la formation <strong>de</strong><br />
bouchons muqueux dans les canaux pancréatiques entraînant une hyperpression à l'origine <strong>de</strong>s<br />
réactions inflammatoires.<br />
L'alcool est la cause la plus habituelle <strong>de</strong> pancréatite chronique.<br />
2.2 - Signes cliniques et évolution<br />
Il y a <strong>de</strong>ux phases : celle <strong>de</strong>s manifestations bruyantes <strong>de</strong>s cinq premières années et celle<br />
<strong>de</strong> l'insuffisance pancréatique 10-15 ans plus tard.<br />
� Les manifestations bruyantes<br />
° Les douleurs pancréatiques sont quasi-constantes.<br />
- Leur siège, leurs irradiations, la position antalgique, sont tels que décrits<br />
dans la crise <strong>de</strong> pancréatite aigue.<br />
- Par contre la fréquence, l'intensité et la durée <strong>de</strong>s crises varient d'un patient<br />
à l'autre et parfois même d'un moment à l'autre chez un même patient.<br />
° Les poussées <strong>de</strong> pancréatite aiguë sur fond <strong>de</strong> pancréatite chronique alcoolique<br />
constituent la 2 ème cause <strong>de</strong> PA à côté <strong>de</strong> la lithiase biliaire.<br />
� L'insuffisance pancréatique<br />
Elle apparaît lorsque le pancréas est détruit. Elle se manifeste par :<br />
- une maldigestion <strong>de</strong>s graisses (déficit en lipase) responsable d'une stéatorrhée, et<br />
<strong>de</strong>s proti<strong>de</strong>s responsable d'une créatorrhée (par déficit en trypsine et autres<br />
enzymes protéolytiques)<br />
- un diabète par défaut <strong>de</strong> sécrétion d'insuline.<br />
Maldigestion et diabète sont responsables d'un amaigrissement.<br />
2.3 - Traitement<br />
- Traitement <strong>de</strong> la cause : arrêt définitif <strong>de</strong> toute consommation d'alcool.<br />
- Traitement <strong>de</strong>s conséquences : traitement symptomatique <strong>de</strong>s manifestations<br />
bruyantes, extraits pancréatiques en cas <strong>de</strong> maldigestion, insuline en cas <strong>de</strong> diabète.<br />
3 - Cancers <strong>de</strong> la tête du pancréas (ECN – 155 - 320)<br />
Le cancer <strong>de</strong> la tête du pancréas comprime le cholédoque, ce qui donne un ictère.<br />
3.1 - Signes cliniques<br />
- L'ictère <strong>de</strong> la peau et <strong>de</strong>s muqueuses est<br />
d'apparition progressive, augmentant<br />
régulièrement d'intensité.<br />
- Les urines sont <strong>de</strong> couleur brune, les selles<br />
décolorées.<br />
- Un prurit accompagne souvent l'ictère.<br />
- L'ictère est isolé : il n'y a pas <strong>de</strong> douleur, il n'y a<br />
pas <strong>de</strong> fièvre. On parle d'ictère nu.<br />
3.2 - A l'examen :<br />
- Le foie est augmenté <strong>de</strong> volume (par distension <strong>de</strong>s voies biliaires dans le foie).<br />
- La vésicule est palpable, augmentée <strong>de</strong> volume, distendue.
133<br />
3.3 - Le diagnostic<br />
* Au plan clinique<br />
Le contexte <strong>de</strong> survenue <strong>de</strong> l'ictère (chez un sujet âgé, sans douleur ni fièvre) est évocateur.<br />
* Au plan biochimique<br />
- bilirubinémie (surtout non conjuguée) élevée ; phosphatases alcalines très élevés<br />
- taux <strong>de</strong> transaminases normaux ou peu élevés (ce qui écarte l'hypothèse d'une hépatite virale)<br />
* L'échographie du foie et <strong>de</strong>s voies biliaires montre :<br />
- la dilatation <strong>de</strong>s voies biliaires en amont du pancréas, ce qui situe le niveau <strong>de</strong> l'obstacle<br />
- la masse tumorale sur la tête du pancréas<br />
- le bilan <strong>de</strong>s lésions peut être précisé par scanner ou bili-IRM (examen permettant <strong>de</strong> bien<br />
visualiser les voies biliaires).<br />
Rappel : les cancers <strong>de</strong> voies biliaires situés au <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> l'abouchement du<br />
cystique (ampullome, cancer du cholédoque) donnent un tableau clinique et<br />
biologique i<strong>de</strong>ntique à celui du cancer <strong>de</strong> la tête du pancréas.<br />
4 - Cancer du corps et <strong>de</strong> la queue du pancréas (ECN – 155)<br />
Ce cancer entraîne <strong>de</strong>s douleurs parce qu'il envahit le plexus nerveux cœliaque.<br />
4.1 - Signes cliniques<br />
La douleur est :<br />
- soit typique d'affection pancréatique, plus ou moins intense<br />
- soit plus banale faisant d'abord évoquer une douleur gastrique ou duodénale<br />
- une fois installée elle augmente régulièrement d'intensité, sans rémission.<br />
L'amaigrissement est lié à l'intensité <strong>de</strong> la douleur ; il est volontiers rapi<strong>de</strong> et important.<br />
L'examen est peu informatif. La palpation accentue simplement la douleur.<br />
4.2 - Le diagnostic<br />
- Il est évoqué sur les données cliniques lorsque la douleur est typique.<br />
- Le scanner, fait d'emblée, ou après qu'une fibroscopie ait éliminé une cause gastrique ou<br />
duodénale, montre la tumeur.<br />
- Au plan biologique, le CA 19-9 est un marqueur (non spécifique) <strong>de</strong> cancer du pancréas.<br />
4.3 - Le traitement<br />
Il se limite à la chimiothérapie car l'exérèse chirurgicale est rarement possible.<br />
Ce traitement reste décevant et le pronostic est mauvais, la plupart <strong>de</strong>s patients ayant une<br />
survie <strong>de</strong> l'ordre <strong>de</strong> 18 mois après que le diagnostic ait été posé.<br />
*****
134<br />
Retour sur quelques symptômes et Conduites à tenir…<br />
Il s'agit ici <strong>de</strong> synthèses, symptômes et signes d'examen ayant été décrits à propos <strong>de</strong> chacune<br />
<strong>de</strong>s maladies.<br />
1 - Conduite à tenir <strong>de</strong>vant une dysphagie (voir p..94) (ECN – 308)<br />
2 - Conduite à tenir <strong>de</strong>vant <strong>de</strong>s vomissements et nausées (ECN – 345)<br />
Le vomissement est un signe objectif caractérisé par l'expulsion avec effort par la<br />
bouche <strong>de</strong> tout ou partie du contenu gastrique. La nausée, sensation d'envie <strong>de</strong> vomir, est<br />
subjective.<br />
2.1 - Etiologie<br />
Nausées et vomissements ont <strong>de</strong>s causes multiples, dépassant la sphère digestive.<br />
Causes digestives<br />
Obstacle organique à l'évacuation gastrique<br />
Sténose pylorique ou duodénale dans les ulcères du bulbe ou du<br />
pylore, le cancer <strong>de</strong> l'antre gastrique<br />
Compression par une pancréatite, un cancer <strong>de</strong> la tête du pancréas<br />
Spasme pylorique réflexe à distance<br />
D'un ulcère ou secondaire à une stimulation extra-gastrique<br />
Intoxications Exogènes Ethylisme, digitaline, antibiotiques, antimitotiques<br />
Endogènes Acidose diabétique, urémie, déshydratation ou hyperhydratation<br />
Causes neurologiques Migraines, hypertension intra-crânienne, acci<strong>de</strong>nts vasculaires,<br />
méningites<br />
Vertiges Atteinte <strong>de</strong> l'oreille interne ou trouble cérébelleux<br />
Grossesse Les vomissements, au début <strong>de</strong> grossesse sont d'origine<br />
endocrinienne alors qu'au-<strong>de</strong>là du 2 ème mois ils sont d'origine<br />
psychiatrique.<br />
Endocriniennes Poussées aiguës d'hyperthyroïdie ou d'insuffisance surrénalienne<br />
2.2 - Diagnostic <strong>de</strong> la cause <strong>de</strong>s vomissements<br />
En fonction du contexte l'interrogatoire et l'examen clinique doivent suivre avec le plus<br />
<strong>de</strong> pertinence possible plusieurs pistes.<br />
2.3 - Complications <strong>de</strong>s vomissements<br />
* Pertes d'eau et d'électrolytes<br />
Des vomissements abondants entraînent une déshydratation globale. La perte<br />
d'ions Cl- et H+ entraîne une alcalose métabolique hypochlorémique (augmentation <strong>de</strong>s<br />
bicarbonates et du pH).<br />
* Hémorragies digestives<br />
Des vomissements répétés peuvent entraîner <strong>de</strong>s fissures <strong>de</strong> l'œsophage au niveau<br />
du cardia (syndrome <strong>de</strong> Mallory-Weiss). Evoqué par la clinique (vomissements d'abord<br />
alimentaires puis sanglants), ce syndrome est confirmé par l'endoscopie.<br />
* La rupture spontanée <strong>de</strong> l'œsophage est très rare mais grave.
3 - Conduite à tenir <strong>de</strong>vant une hémorragie digestive (ECN – 205)<br />
H<br />
E<br />
M<br />
A<br />
T<br />
E<br />
M<br />
E<br />
S<br />
E<br />
3.1 - Définitions<br />
- Hématémèse : rejet par la bouche <strong>de</strong> sang provenant <strong>de</strong> la partie "haute" du tube<br />
digestif, c'est-à-dire œsophage, estomac, duodénum.<br />
- Melaena : évacuation par 1'anus <strong>de</strong> sang noir, non digéré ; le saignement peut provenir<br />
<strong>de</strong> n'importe quel niveau du tube digestif.<br />
- Rectorragie : émission <strong>de</strong> sang rouge par l'anus (malgré sa formation, ce terme ne<br />
désigne pas uniquement les hémorragies d'origine rectales) ; il peut provenir <strong>de</strong> l'anus, du<br />
rectum ou du sigmoï<strong>de</strong>.<br />
3.2 - Causes <strong>de</strong>s hémorragies digestives<br />
M<br />
E<br />
L<br />
A<br />
E<br />
N<br />
A<br />
Elles sont présentées dans le tableau suivant. Les lésions fréquentes sont en gras.<br />
Rectorragies<br />
135<br />
Causes Contexte clinique<br />
Œsophage oesophagites et ulcères Signes <strong>de</strong> RGO<br />
syndrome <strong>de</strong> Mallory-Weiss<br />
Vomissements d'abord<br />
d'aliments, puis <strong>de</strong> sang<br />
tumeurs malignes Alcoolisme et tabagisme<br />
tumeurs bénignes Aucun<br />
Estomac<br />
varices ( hypertension<br />
portale)<br />
varices <strong>de</strong> la grosse<br />
tubérosité<br />
ulcères<br />
Cirrhose connue (mais une<br />
hémorragie peut révéler la<br />
cirrhose)<br />
gastrites<br />
Duodénum<br />
cancer<br />
ulcères<br />
duodénite<br />
Recherchez prise d'AINS<br />
Douleurs gastriques<br />
Grêle<br />
tumeur bénigne ou maligne<br />
diverticule <strong>de</strong> Meckel<br />
aucun<br />
Côlon polypes et cancers aucun<br />
recto-colite hémorragique<br />
diverticule<br />
Coliques, faux besoins<br />
Anus et rectum<br />
hémorroï<strong>de</strong>s<br />
polypes et cancers<br />
rectites<br />
ulcération thermométrique<br />
3.3 - Diagnostic <strong>de</strong> la nature <strong>de</strong> l'hémorragie<br />
● L'Hématémèse (vomissement <strong>de</strong> sang), est à différencier :<br />
- d'une hémoptysie<br />
- <strong>de</strong>s épistaxis (saignement du nez) dégluties<br />
- <strong>de</strong>s hémorragies à partir <strong>de</strong>s gencives ou <strong>de</strong> varices linguales<br />
- <strong>de</strong>s vomissements d'aliments colorés en rouge : betterave, tomates, vin, médicaments<br />
rouges ou brunâtres
136<br />
● Melaena<br />
Il est noir foncé, comme du goudron ou du charbon, avec <strong>de</strong>s reflets rougeâtres. Il est<br />
poisseux, féti<strong>de</strong>.<br />
Il faut le différencier :<br />
- <strong>de</strong>s selles colorées par <strong>de</strong>s médicaments (fer, charbon).<br />
- <strong>de</strong>s selles noirâtres <strong>de</strong> diarrhées au cours d'intoxications alimentaires.<br />
- <strong>de</strong>s selles vert foncé, colorées par la bilirubine.<br />
● Rectorragies (émission <strong>de</strong> sang rouge par l'anus) : aisément reconnues.<br />
3.4 - Diagnostic <strong>de</strong> gravité immédiate<br />
Estimer l'importance <strong>de</strong> l'hémorragie repose sur l'examen clinique qui apprécie la<br />
pâleur <strong>de</strong> la peau et <strong>de</strong>s conjonctives, la dyspnée, la soif, le pouls et la tension artérielle, l'état <strong>de</strong><br />
conscience en position couché (décubitus) puis assise,<br />
- une accélération du pouls <strong>de</strong> 35 pulsations à la minute lors du passage <strong>de</strong> la<br />
position couchée à la position assise correspond à une perte <strong>de</strong> 30 % <strong>de</strong> la masse<br />
sanguine.<br />
- un état syncopal en décubitus traduit une perte d'au moins 60 % <strong>de</strong> la masse<br />
sanguine.<br />
Ces constatations n'ont que la valeur d'un instantané, toute hémorragie digestive étant<br />
susceptible <strong>de</strong> récidiver, plus ou moins importante.<br />
Toute hémorragie a une gravité potentielle.<br />
La détermination du groupe sanguin en urgence est indispensable Il peut être décidé<br />
<strong>de</strong> transfuser en urgence.<br />
3.5 - Diagnostic <strong>de</strong> la cause <strong>de</strong> l'hémorragie<br />
Le tableau <strong>de</strong>s causes d'hémorragies montre qu'en fonction du contexte l'interrogatoire et<br />
l'examen clinique doivent suivre avec pertinence les pistes possibles.<br />
Le diagnostic précis <strong>de</strong> la lésion est porté par l'examen endoscopique (la majorité <strong>de</strong>s<br />
causes d'hémorragie digestive sont i<strong>de</strong>ntifiées par la fibroscopie en cas d'hématémèse et <strong>de</strong><br />
melaena, la recto-coloscopie en cas <strong>de</strong> rectorragies).<br />
4 - Les diarrhées (ECN – 302 - 303)<br />
Plus <strong>de</strong> 95 % <strong>de</strong>s diarrhées sont d'origine colique.<br />
° Les diarrhées aigues sont dues aux intoxications alimentaires.<br />
° Les diarrhées chroniques<br />
- plus <strong>de</strong> 95 % sont <strong>de</strong> causes coliques,<br />
- parmi celles-ci la plupart sont fonctionnelles,<br />
- et la plupart <strong>de</strong>s diarrhées fonctionnelles sont <strong>de</strong>s fausses diarrhées.<br />
Attention à la "fausse diarrhée" qui est le fait d'une hypersécrétion du<br />
sigmoï<strong>de</strong> et du rectum au contact <strong>de</strong> matières qui y stagnent (confondre une<br />
fausse diarrhée avec une vraie conduit à prescrire <strong>de</strong>s anti-diarrhéiques là où<br />
il faut donner <strong>de</strong>s laxatifs !)<br />
- les diarrhées du grêle sont rares ; les plus fréquentes sont la maladie <strong>de</strong> Crohn, la<br />
maladie cœliaque, le “grêle court”, une fistule entre grêle et côlon court-circuitant une partie du<br />
grêle.
5 - Conduite à tenir <strong>de</strong>vant <strong>de</strong>s douleurs abdominales chroniques<br />
Les douleurs abdominales digestives chroniques constituent un fréquent motif <strong>de</strong> consultation.<br />
5.1 - Rappel <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s causes<br />
● Une hernie ombilicale, une hernie <strong>de</strong> la ligne blanche, une éventration sur une<br />
cicatrice d’intervention (voir p.115) peuvent entraîner <strong>de</strong>s douleurs déclenchées par<br />
l’effort (soulever un poids, passer <strong>de</strong> la position assise ou couchée à la position <strong>de</strong>bout), et<br />
non influencées par la prise d’aliments ou par le fait <strong>de</strong> péter ou <strong>de</strong> déféquer.<br />
Seul l’examen clinique i<strong>de</strong>ntifie l’origine pariétale d’une douleur abdominale ; c'est<br />
en parcourant du bout du doigt la ligne blanche ou la cicatrice d'une intervention<br />
qu'on peut trouver le point douloureux précis et la petite hernie qui en est la cause.<br />
● Un RGO peut donner <strong>de</strong>s douleurs œsophagiennes basses sans pyrosis.<br />
● Ulcères gastriques, gastrites et cancers gastriques.<br />
● Pancréatites chroniques et cancers du pancréas.<br />
● Foie cardiaque et cancers du foie.<br />
137<br />
● Les troubles fonctionnels intestinaux, parfois <strong>de</strong>s cancers, la RCH 22 , la maladie <strong>de</strong> Crohn<br />
entraînent <strong>de</strong>s coliques ou <strong>de</strong>s douleurs plus sour<strong>de</strong>s.<br />
● L’anxiété, qui “prend aux tripes” est aussi un grand facteur <strong>de</strong> douleurs abdominales.<br />
Les douleurs <strong>de</strong>s troubles fonctionnels intestinaux, <strong>de</strong>s gastrites et du RGO, dominent en<br />
fréquence.<br />
5.2 - Conduite diagnostique<br />
L'interrogatoire apporte les meilleurs indices diagnostiques en analysant soigneusement :<br />
° le siège <strong>de</strong>s douleurs<br />
° l’influence<br />
- <strong>de</strong> la prise alimentaire qui soulage ou aggrave les douleurs gastriques mais influe peu<br />
sur les douleurs intestinales,<br />
- <strong>de</strong> l'émission <strong>de</strong>s gaz et <strong>de</strong>s selles qui soulage les douleurs intestinales. Ce point<br />
séméiologique est important pour <strong>de</strong>s douleurs intestinales trompeuses localisées à<br />
l’hypochondre droit, à l’hypochondre gauche, à l’hypogastre.<br />
° le contexte<br />
- l'association douleurs épigastriques et prise d'anti-inflammatoire évoque une atteinte<br />
gastrique<br />
- <strong>de</strong>s douleurs abdominales avec irrégularité du transit, un ballonnement, la conservation<br />
<strong>de</strong> l'état général, évoquent <strong>de</strong>s troubles fonctionnels intestinaux<br />
- tout sujet qui présente pour la première fois <strong>de</strong>s troubles digestifs après 50 ans est<br />
susceptible d'avoir un cancer<br />
- <strong>de</strong>s douleurs épigastriques et <strong>de</strong> l'hypochondre chez un patient qui consomme <strong>de</strong> l'alcool<br />
en excès est suspect <strong>de</strong> pancréatite chronique.<br />
L'examen clinique s'attache à préciser le siège <strong>de</strong>s douleurs qu'il provoque.<br />
22 Mais dans la RCH il y a toujours associée l'émission <strong>de</strong> sang, isolément ou avec <strong>de</strong>s selles
138<br />
6 - Les douleurs abdominales aiguës ou les syndromes douloureux abdominaux aiguës ou encore<br />
"les abdomens aigus" (ECN – 195)<br />
6.1 - Introduction<br />
Il ne vous aura pas échappé que je n'ai pas défini le concept chronique avant <strong>de</strong> vous<br />
lancer dans la jungle <strong>de</strong>s douleurs abdominales chroniques, tout simplement parce que la<br />
meilleure définition <strong>de</strong> chronique est ce qui n'est pas aigu.<br />
Par “abdomens aigus”, on désigne les douleurs <strong>de</strong> survenue aiguë, apparaissant<br />
inopinément, plus ou moins brutalement, chez quelqu'un qui ne souffre habituellement pas <strong>de</strong><br />
l'abdomen.<br />
Devant un abdomen aigu la question est : a-t-on affaire à une situation qui impose<br />
une intervention chirurgicale ? On navigue entre <strong>de</strong>ux écueils, celui <strong>de</strong> déci<strong>de</strong>r trop tard une<br />
intervention salvatrice, et celui d'intervenir inutilement alors que tout serait rentré dans l'ordre<br />
avec un traitement médical.<br />
La composition <strong>de</strong> ce chapitre est hétérogène : pour certaines douleurs vous aurez la<br />
<strong>de</strong>scription complète et pour d'autres simplement une ébauche pour vous donner <strong>de</strong>s repères. Ce<br />
chapitre, limité aux problèmes abdominaux digestifs, doit être complété avec les enseignements<br />
<strong>de</strong> séméiologie urologique (colique néphrétique, rétention d’urines) et gynécologique (torsion<br />
<strong>de</strong> kyste ovarien, rupture <strong>de</strong> grossesse extra-utérine, salpingite).<br />
6.2 - Les grands types d'abdomens aigus<br />
6.2.1 - Les douleurs épigastriques et <strong>de</strong> la partie supérieure <strong>de</strong> la région ombilicale<br />
� Perforation d'un ulcère, plus souvent du duodénum que <strong>de</strong> l'estomac.<br />
Une prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoire est souvent en cause.<br />
La douleur est brutale, “en coup <strong>de</strong> poignard” ; ensuite elle s’estompe.<br />
- Si le sujet est à jeun et la perforation spontanément bouchée par une réaction<br />
péritonéale, tout peut en rester là.<br />
- Si la perforation survient alors qu’il y a <strong>de</strong>s aliments dans l’estomac le passage du<br />
contenu gastrique septique dans la cavité péritonéale entraîne une péritonite (voir<br />
plus loin).<br />
� Pancréatite aigue : voir p.130.<br />
6.2.2 - Les douleurs <strong>de</strong> l'hypochondre droit : la colique hépatique et les douleurs<br />
hépatiques<br />
� La colique hépatique : voir p.127<br />
� Douleurs hépatiques<br />
° Cancers du foie<br />
La douleur aiguë <strong>de</strong>s cancers du foie est rare, observée en cas <strong>de</strong> nécrose tumorale,<br />
spontanée ou après chimioembolisation (technique qui consiste à injecter dans l'artère irriguant<br />
la tumeur un médicament anticancéreux, puis à emboliser, boucher, cette artère).<br />
° Foie cardiaque : voir p.123 dans ce chapitre et au chapitre <strong>de</strong> la séméiologie<br />
cardiaque (p.38).<br />
° Thrombose (phlébite) <strong>de</strong> la veine porte<br />
Elle s’observe surtout chez les sujets ayant une cirrhose ou un cancer du foie. La douleur<br />
siège à l’hypochondre droit et est souvent intense. Le diagnostic est fait par un écho-doppler.
6.3 - Les douleurs <strong>de</strong>s fosses iliaques<br />
6.3.1 - Appendicite aigue dans la fosse iliaque droite<br />
L'appendicite aigue est une affection banale, susceptible <strong>de</strong> tuer si elle n’est pas traitée à<br />
temps.<br />
Elle se révèle par une douleur <strong>de</strong> la fosse iliaque droite (FID) qui augmente<br />
progressivement d’intensité et s’accompagne <strong>de</strong> nausées et <strong>de</strong> vomissements. Il y a toujours<br />
<strong>de</strong> la fièvre, souvent modérée (37° 5 - 38°).<br />
La palpation <strong>de</strong> la FID montre une défense et une douleur au point <strong>de</strong> Mac Burney (à<br />
l’union du tiers externe et <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux tiers internes d’une ligne allant <strong>de</strong> l’ombilic à la crête iliaque<br />
droite). Le toucher rectal est souvent douloureux à droite.<br />
Il peut gonfler le ventre et le<br />
rentrer sans douleur : donc pas<br />
<strong>de</strong> signe <strong>de</strong> péritonite.<br />
Voyons ce qui se passe au point<br />
<strong>de</strong> Mac Burney…<br />
6.3.2 - Sigmoïdite aigue dans la fosse iliaque gauche<br />
C'est le tableau dit "d'appendicite à gauche”, tout est dit : c’est, dans la fosse iliaque<br />
gauche, la <strong>de</strong>scription ci-<strong>de</strong>ssus (mais sans le “Mac Burney” qui est à droite) chez un adulte à<br />
partir <strong>de</strong> 40 ans. Elle est le fait <strong>de</strong> l'infection d'un diverticule.<br />
Autres causes <strong>de</strong>s douleurs <strong>de</strong>s fosses iliaques chez la femme : torsion du kyste <strong>de</strong> l'ovaire,<br />
rupture <strong>de</strong> grossesse extra-utérine, infections <strong>de</strong>s trompes (salpingites).<br />
6.4 - Occlusions (ECN – 217)<br />
139<br />
Et là ?<br />
Je vous fais mal ?<br />
Voici 3 causes fréquentes qui illustrent les 3 grands mécanismes : le cancer du<br />
sigmoï<strong>de</strong> qui fait obstacle à la progression <strong>de</strong>s matières, la bri<strong>de</strong> qui étrangle une anse grêle,<br />
l'appendicite qui paralyse l'intestin.<br />
6.4.1 - Occlusion colique par cancer du sigmoï<strong>de</strong><br />
Aïe !!<br />
Elle a mis le doigt <strong>de</strong>ssus ?<br />
Un cancer qui se développe dans le côlon finit par l'obstruer.<br />
La douleur est rarement importante. Par contre il y a un arrêt <strong>de</strong>s gaz et <strong>de</strong>s matières, et<br />
rapi<strong>de</strong>ment une distension colique en amont.<br />
A l’examen on met en évi<strong>de</strong>nce un gros abdomen météorisé, sonore à la percussion, souple, un<br />
peu sensible.
140<br />
6.4.2 - Occlusion du grêle sur bri<strong>de</strong><br />
Après toute intervention abdominale <strong>de</strong>s ponts fibreux se forment entre les anses grêles<br />
ou entre elles et la paroi, constituant <strong>de</strong>s bri<strong>de</strong>s. Une anse intestinale grêle peut s’engager sous<br />
une bri<strong>de</strong> et se retrouve à l'étroit, ses vaisseaux sont comprimés (strangulation) ce qui aboutit en<br />
6 heures à la nécrose <strong>de</strong> l'anse intestinale, d'où l'urgence d'opérer.<br />
La douleur abdominale est centrale, intense, s’accompagne rapi<strong>de</strong>ment <strong>de</strong> vomissements<br />
et d’une distension <strong>de</strong> l’abdomen.<br />
L’examen<br />
- Au début, l'abdomen reste souple, sensible, météorisé donc sonore à la percussion.<br />
- Si on attendait (au lieu d’opérer rapi<strong>de</strong>ment), on constaterait le classique arrêt <strong>de</strong>s<br />
matières et <strong>de</strong>s gaz.<br />
- Et si on attendait encore, plus il y aurait perforation <strong>de</strong> l'anse <strong>de</strong>venue nécrosée par<br />
l'ischémie, ce qui donnerait une péritonite.<br />
Les occlusions dues aux hernies inguinales, crurales, ombilicales, ont le même<br />
mécanisme (voir p.117 Séméiologie <strong>de</strong> la hernie compliquée, étranglée).<br />
6.4.3 - Occlusion réflexe sur abcès appendiculaire<br />
- Il peut arriver qu’une appendicite aiguë se présente sous un tableau d’occlusion (surtout<br />
chez le sujet âgé). D’emblée l’appendicite est compliquée d’un abcès, et au contact <strong>de</strong> ce foyer<br />
inflammatoire, il y a une paralysie réflexe <strong>de</strong> l’intestin (iléus réflexe).<br />
- Les douleurs abdominales sont diffuses mais prédominent dans la fosse iliaque droite. Il<br />
y a une distension douloureuse <strong>de</strong> l’abdomen, un arrêt <strong>de</strong>s gaz et <strong>de</strong>s matières.<br />
6.5 - Péritonites aigues (ECN – 275)<br />
Les causes <strong>de</strong>s péritonites, infection <strong>de</strong> la cavité péritonéale, peuvent être :<br />
- La perforation d’un organe creux spontanément (ulcère perforé) ou au cours d’une<br />
investigation (coloscopie).<br />
- L’ouverture d’un abcès : abcès appendiculaire, diverticule colique infecté, vésicule<br />
infectée (cholécystite).<br />
- Le lâchage d'une suture anastomotique 23 dans les suites d'interventions chirurgicales<br />
abdominales permettant le passage du contenu intestinal dans la cavité péritonéale.<br />
L’abdomen est spontanément très douloureux.<br />
A l’examen le patient ne peut gonfler ou rentrer le ventre du fait <strong>de</strong> la douleur.<br />
° La palpation abdominale, douloureuse, met en évi<strong>de</strong>nce une contracture.<br />
- Au début, elle est limitée à la région où se trouve le foyer infectieux.<br />
- Si on n'opère pas, cette contracture diffuse progressivement à tout l’abdomen<br />
(c’est le “ventre <strong>de</strong> bois”). Les muscles abdominaux sont très contractés, il<br />
n'y a plus les mouvements respiratoires.<br />
° Le toucher rectal est douloureux à bout <strong>de</strong> doigt, du pus se collectant dans le cul <strong>de</strong> sac<br />
péritonéal <strong>de</strong> Douglas (“cri du Douglas”).<br />
23 Lorsque le chirurgien a enlevé une partie d'estomac, ou un morceau d'intestin grêle ou <strong>de</strong> côlon, pour rétablir<br />
le circuit digestif (l'expression correcte est rétablissement <strong>de</strong> la continuité) il fait <strong>de</strong>s points <strong>de</strong> suture entre les<br />
segments d'amont et d'aval. La zone <strong>de</strong> suture est appelée anastomose.
Regar<strong>de</strong>r<br />
Palper<br />
Toucher rectal<br />
Ça va durer longtemps ! ?<br />
Le cri du Douglas !!<br />
Vessie ----------<br />
---- ---------------<br />
Cavité péritonéale- -<br />
..cul <strong>de</strong> sac <strong>de</strong> Douglas<br />
Rectum-----------<br />
141<br />
J'ai mal…<br />
Pouvez-vous rentrer le ventre,<br />
Non, j'ai mal<br />
Pouvez-vous gonfler le ventre,<br />
NON, je vous dis que j'ai très mal<br />
N'ayez pas peur.<br />
Ça vous fait mal ?<br />
L'abdomen ne respire pas…<br />
Peu <strong>de</strong> chances pour qu'il puisse<br />
"rentrer le ventre" ou "gonfler<br />
le ventre"…<br />
C'est donc ça le "ventre <strong>de</strong><br />
bois" : il faut dire que c'est<br />
dur !! "Belle" contracture !<br />
Aïe !! Aïe !!!<br />
Là, Y en a assez !!
6.6 - Conduite diagnostique <strong>de</strong>vant un "abdomen aigu"<br />
Inutile <strong>de</strong> s'y attar<strong>de</strong>r : vous savez déjà qu'il repose sur la rigueur <strong>de</strong> l'interrogatoire et <strong>de</strong><br />
l'examen clinique.<br />
Le siège <strong>de</strong> la douleur est un élément diagnostique <strong>de</strong> premier ordre.<br />
Ensuite les investigations reposent sur la réalisation :<br />
* d'examens radiologiques<br />
- Le scanner permet <strong>de</strong> faire un bilan lésionnel précis 24 .<br />
- En cas <strong>de</strong> perforation gastrique ou intestinale <strong>de</strong> l'air passe dans la cavité péritonéale<br />
(pneumopéritoine) et se collecte sous les coupoles du diaphragme donnant l'aspect du<br />
"croissant gazeux sous-diaphragmatique".<br />
- En cas d'occlusion intestinale, l'intestin se distend, secrète <strong>de</strong> l'eau et chez un patient <strong>de</strong>bout<br />
on voit dans les anses intestinales dilatées <strong>de</strong>s niveaux hydro-aériques.<br />
- Le scanner montre bien les tumeurs, les collections (abcès), le pancréas.<br />
* d'examens <strong>de</strong> laboratoire<br />
- <strong>de</strong> routine : NF, VS, CRP, glycémie, urée.<br />
- spécifique : dosage <strong>de</strong>s enzymes pancréatiques dans le sang et/ou les urines.<br />
7 - Diagnostic <strong>de</strong>s ictères (ECN – 320)<br />
7.1 - L'ictère<br />
L'ictère (jaunisse) est une coloration <strong>de</strong> la peau et <strong>de</strong>s muqueuses par le pigment biliaire<br />
appelé bilirubine.<br />
La bilirubine :<br />
° provient <strong>de</strong> la dégradation <strong>de</strong> l'hémoglobine provenant <strong>de</strong> la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s hématies par la<br />
rate et <strong>de</strong> façon générale par le système réticulo-endothélial ; c'est la bilirubine libre ou non<br />
conjuguée (BnC).<br />
° cette bilirubine non conjuguée passe dans le foie où elle est "conjuguée" (bilirubine<br />
conjuguée BC).<br />
° puis est éliminée par le foie dans les voies biliaires<br />
° qui aboutissent au duodénum,<br />
- La plus gran<strong>de</strong> part passe dans le côlon, où elle subit différentes transformations ; elle<br />
donne la coloration brune <strong>de</strong>s selles.<br />
- Une faible partie <strong>de</strong> la bilirubine est réabsorbée, passe dans la circulation générale, est<br />
éliminée par les reins (d'où la coloration jaune <strong>de</strong>s urines).<br />
7.2 - Clinique<br />
142<br />
Le patient est plus ou moins jaune (ictérique), a <strong>de</strong>s urines foncées et <strong>de</strong>s selles plus ou<br />
moins décolorées.<br />
Ce sont les spécificités <strong>de</strong> contexte, <strong>de</strong> symptômes, <strong>de</strong> signes d'examen clinique qui<br />
permettent d'avancer <strong>de</strong>s hypothèses sur la cause d'un ictère, voire <strong>de</strong> poser un diagnostic, que<br />
les examens complémentaires : ils ne feront qu'affiner.<br />
7.3 - Mécanismes et causes <strong>de</strong>s ictères<br />
Ils sont résumés dans le tableau <strong>de</strong> la page suivante.<br />
24 Lorsqu'il n'est pas possible <strong>de</strong> faire un scanner, le cliché d'abdomen sans préparation (c'est-à-dire sans lui<br />
avoir fait boire un produit opaque) <strong>de</strong>bout, <strong>de</strong> face gar<strong>de</strong> son intérêt.
Mécanismes et causes Contexte Clinique Bilirubine Transaminases<br />
Hémolyse (dégradation accrue <strong>de</strong> l'hémoglobine)<br />
Hémoglobine patho<br />
(ex. drépanocytose)<br />
Hématies détruites<br />
par <strong>de</strong>s toxines<br />
Maladies hépatiques<br />
"Maladie" <strong>de</strong><br />
Gilbert (anomalie<br />
mineure <strong>de</strong> la<br />
conjugaison)<br />
Maladie<br />
congénitale<br />
Infections ou<br />
intoxications<br />
Hépatite A Non vacciné.<br />
Contamination<br />
orale<br />
Hépatite B Contamination<br />
par le sang<br />
(drogues) ou<br />
sexuelle. Non<br />
vacciné<br />
Grosse rate<br />
Douleurs abdos<br />
si drépanocytose<br />
10 % <strong>de</strong> la population. Donne tout<br />
au plus un léger ictère <strong>de</strong> temps en<br />
temps mais aucun autre trouble,<br />
aucune conséquence<br />
Hépatite C Contamination<br />
par le sang<br />
(drogues)<br />
Cirrhoses<br />
Alcool – hépatite<br />
B ou C<br />
Cancers 1 du foie<br />
Maladies <strong>de</strong>s voies biliaires<br />
Calcul du<br />
cholédoque<br />
Femme le plus<br />
souvent<br />
BnC >>> BC Normales<br />
Ictère et anémie BnC >>> BC Normales<br />
Si hépatite<br />
aigue<br />
Ictère et<br />
asthénie<br />
Ictère, ascite,<br />
asthénie<br />
Tria<strong>de</strong> : colique<br />
hépatique, accès<br />
fébrile, ictère<br />
Cancers Ictère sans<br />
douleur ni fièvre<br />
Maladies du pancréas<br />
Cancer <strong>de</strong> la tête du<br />
pancréas<br />
Pancréatite<br />
chronique – pseudokyste<br />
143<br />
Ictère sans<br />
douleur ni fièvre<br />
Grosse vésicule<br />
Alcoolisme Douleurs<br />
pancréatiques<br />
*****<br />
BnC >>> BC Normales<br />
Si hépatite aigue<br />
BC >>> BnC X 100<br />
Transaminases x 100<br />
avec ASAT>> BnC X 5 à 10<br />
ASAT>ALAT<br />
BC >>> BnC X 5 à 10<br />
ASAT>> BnC Normales<br />
BC >>> BnC Normales<br />
BC >>> BnC Normales
144
1 - Définition<br />
Le Diabète sucré<br />
Etymologiquement, c’est la présence <strong>de</strong> sucre dans les urines. Actuellement la définition<br />
internationale est : Glycémie à jeun égale ou supérieure à 1,26 g/l mesurée à 2 reprises ou supérieure à<br />
2g/l à n’importe quel moment. Entre 1g10 et 1g26, on parle d’intolérance au glucose.<br />
2 - Différents types <strong>de</strong> diabète :<br />
● Diabète <strong>de</strong> type 1 lié à une <strong>de</strong>struction du pancréas par un processus auto-immunitaire<br />
Il apparaît chez le sujet jeune. Il est dit consomptif avec amaigrissement et cétosique (ne<br />
pouvant utiliser les gluci<strong>de</strong>s l’organisme puise l’énergie dans les graisses <strong>de</strong> réserve ce qui produit <strong>de</strong>s<br />
aci<strong>de</strong>s cétoniques).<br />
Sa pénétration au niveau héréditaire est faible comparativement au diabète <strong>de</strong> type 2.<br />
● Diabète <strong>de</strong> type 2 : forme la plus fréquente <strong>de</strong> diabète sucré (environ 4% <strong>de</strong> la population<br />
française métropolitaine et jusqu’à 40% dans certaines régions du mon<strong>de</strong>)<br />
Il n’est pas consomptif mais accompagne, au contraire, l’excès <strong>de</strong> poids et plus<br />
particulièrement l’obésité abdominale (syndrome métabolique).<br />
Il a une très forte composante génétique et se trouve lié à une résistance à l’action <strong>de</strong><br />
l’Insuline, avec au début, un certain <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> sécrétion excessive d’Insuline.<br />
● Diabète <strong>de</strong> type 1 à marche lente<br />
Il est caractérisé par une pério<strong>de</strong> évocatrice <strong>de</strong> type 2 sans besoin obligatoire d’Insuline<br />
au début.<br />
● Diabètes <strong>de</strong>s régions sub-tropicales liés à <strong>de</strong>s problèmes nutritionnels avec pancréatites plus<br />
ou moins calcifiantes.<br />
● Diabètes secondaires :<br />
- endocriniens (acromégalie, hypercorticismes hyperthyroïdie…)<br />
- ou induits par certains traitements (corticoï<strong>de</strong>s...)<br />
- hémochromatose (surcharge en fer)<br />
- Diabète <strong>de</strong>s pancréatites alcooliques ou d’autre origine<br />
- Diabète secondaire à une tumeur pancréatique ou secondaire à une pancréatectomie plus<br />
ou moins partielle.<br />
3 - Expression symptomatique :<br />
145<br />
* Le diabète <strong>de</strong> type 2<br />
Il est rarement symptomatique. On le découvre <strong>de</strong>vant une complication (infarctus du<br />
myocar<strong>de</strong> par exemple), <strong>de</strong> manière systématique par un bilan <strong>de</strong> santé ou en le recherchant à cause<br />
d’un contexte personnel ou familial.<br />
* Le diabète <strong>de</strong> type 1<br />
Il est symptomatique en raison <strong>de</strong> la carence quasi totale en Insuline.<br />
Quatre symptômes majeurs font parler <strong>de</strong> syndrome cardinal :<br />
- Amaigrissement<br />
- Appétit renforcé ou polyphagie<br />
- Poly-urie (urines abondantes)<br />
- Polydipsie (soif excessive)
La biologie sera typique avec :<br />
- hyperglycémie nette<br />
- glycosurie et cétonurie (témoin <strong>de</strong> la présence préalable d’acétone dans le sang où on<br />
peut aussi la doser)<br />
- hémoglobine A1c, partie <strong>de</strong> l’hémoglobine qui se « sucre », sera élevée (normale<br />
moyenne à 6%), volontiers <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 10 à 14% au moment du diagnostic.<br />
4 - Complications du diabète :<br />
146<br />
Les <strong>de</strong>ux formes principales <strong>de</strong> diabète donnent grossièrement les mêmes complications<br />
avec <strong>de</strong>s nuances qui seront développées ultérieurement.<br />
4.1 - Complications vasculaires avant tout,<br />
L’hyperglycémie chronique étant responsable d’altérations <strong>de</strong>s parois artérielles.<br />
On distingue :<br />
* La Micro-angiopathie qui touche les petits vaisseaux artériels<br />
- au niveau <strong>de</strong> la rétine ce qui entraîne la rétinopathie diabétique qui peut<br />
conduire à la cécité<br />
- et aussi au niveau <strong>de</strong>s reins ce qui entraîne la néphropathie diabétique pouvant<br />
conduire à une insuffisance rénale complète.<br />
* A l’opposé, la Macro-angiopathie touche les grosses artères comme les coronaires et<br />
les artères <strong>de</strong>s membres inférieures. Des facteurs <strong>de</strong> risque sont souvent associés :<br />
l’hypertension artérielle et <strong>de</strong>s troubles lipidiques.<br />
Tous les grands appareils peuvent être touchés comme le système nerveux qui peut<br />
présenter les signes <strong>de</strong> la Neuropathie diabétique (voir les neuropathies périphériques dans le<br />
chapitre <strong>de</strong> Neurologie).<br />
On signalera également d’autres manifestations : infections faciles, cicatrisation longue,<br />
plaies chroniques <strong>de</strong>s pieds.<br />
Il convient <strong>de</strong> remarquer le caractère non obligatoire <strong>de</strong> ces complications qui peuvent<br />
être prévenues par un traitement judicieux <strong>de</strong> la maladie avec <strong>de</strong> bonnes règles hygiénodiététiques<br />
associées.<br />
4.2 - Le coma diabétique dit acido-cétosique<br />
C'est une complication plus spécifique du diabète <strong>de</strong> type 1 qui témoigne <strong>de</strong> la carence<br />
extrême en Insuline.<br />
Il s’agit d’un coma calme qui est précédé <strong>de</strong> troubles évocateurs tels que nausées et<br />
vomissements avec ou sans douleur épigastrique et tendance à la respiration rapi<strong>de</strong> (polypnée).<br />
On constate :<br />
- une conscience perturbée<br />
- une déshydratation<br />
- une o<strong>de</strong>ur d’acétone <strong>de</strong> l’haleine<br />
- et une respiration accélérée ou <strong>de</strong> type plus spécifique (dyspnée en créneau –<br />
inspiration, pause, expiration, pause, etc) ou dyspnée <strong>de</strong> Kusmaül (respiration<br />
lente et ample)<br />
Ce coma est une urgence car le pronostic vital est en jeu.<br />
A l’inverse, on peut avoir les manifestations d’hypoglycémies sont liées au traitement<br />
(principalement à l’insuline mais aussi les antidiabétiques oraux).
147<br />
Les principaux symptômes sont:<br />
- une sensation <strong>de</strong> fringale,<br />
- <strong>de</strong>s sueurs,<br />
- un certain <strong>de</strong>gré d’agitation voire d’agressivité,<br />
- <strong>de</strong>s troubles sensoriels<br />
- et parfois on peut aboutir à un coma souvent agité avec hyper-réflectivité.<br />
C’est aussi une véritable urgence <strong>de</strong>vant conduire à la prescription <strong>de</strong> glucose.<br />
5 - Les traitements<br />
5.1 - La diététique<br />
Elle doit être adaptée au poids et aux dépenses énergétiques du patient.<br />
Elle sera toujours équilibrée avec une ration <strong>de</strong> gluci<strong>de</strong>s normale.<br />
Dans le diabète <strong>de</strong> type 2, elle sera restrictive.<br />
5.2 - L’exercice physique<br />
C’est un élément important car il augmente l’efficacité du traitement en augmentant la<br />
sensibilité à l’insuline. Bien évi<strong>de</strong>mment, il doit être adapté aux capacités du patient.<br />
5.3 - Les médicaments<br />
� Dans le diabète <strong>de</strong> type 1 ou en cas <strong>de</strong> carence insulinique majeure<br />
On a l’obligation d’utiliser l’insuline dont il existe plusieurs types : rapi<strong>de</strong>, semi lente,<br />
semi lente mixée et lente. L’insuline s’administre par voie sous cutanée par « stylo » injecteur ou par<br />
l’intermédiaire d’une pompe.<br />
Les insulines utilisées sont <strong>de</strong>s insulines humaines produites par génie génétique mais <strong>de</strong><br />
plus en plus on a recours à <strong>de</strong>s analogues <strong>de</strong> l’insuline.<br />
Les modalités d’administration sont multiples :<br />
- Insuline semi-lente mixée ou non matin et soir<br />
- Insuline rapi<strong>de</strong> matin et midi et semi-lente le soir<br />
- Schéma du basal-bolus comportant une insuline rapi<strong>de</strong> avant les 3 principaux<br />
repas et une insuline lente (actuellement 2 analogues sont utilisables) qui assure le<br />
contrôle <strong>de</strong> la glycémie à jeun<br />
- Et enfin, pompe à infusion sous-cutanée voire intra abdominale.<br />
Il est conseillé <strong>de</strong> varier les points d’injection.<br />
La posologie <strong>de</strong> l’insuline est déterminée à partir <strong>de</strong>s contrôles glycémiques capillaires<br />
pluri-quotidiens et le taux <strong>de</strong> l’hémoglobine A1c.<br />
� Dans le diabète <strong>de</strong> type 2<br />
On utilise, au moins pendant plusieurs années, un traitement par voie orale. Il existe<br />
plusieurs médicaments <strong>de</strong> mo<strong>de</strong> d’action variée.<br />
On distingue :<br />
- les insulino-sensibilisateurs : biguani<strong>de</strong>s et thiazolidines-diones ou glitazones<br />
- les stimulants <strong>de</strong> la sécrétion insulinique : sulfami<strong>de</strong>s hypoglycémiants et glini<strong>de</strong>s<br />
- les retardateurs <strong>de</strong> l’absorption <strong>de</strong>s gluci<strong>de</strong>s comme l’acarbose.<br />
Plus récemment sont apparus le GLP1 ou Glucagon Like Pepti<strong>de</strong> qui est injectable et <strong>de</strong>s<br />
inhibiteurs <strong>de</strong>s Diphényl-Dipeptidases qui retar<strong>de</strong>nt la dégradation du GLP1 et qui se prennent par<br />
voie orale.<br />
L’Insuline est parfois nécessaire au bout <strong>de</strong> quelques années.<br />
Les modalités <strong>de</strong> traitement font l’objet <strong>de</strong> recommandations nationales se basant<br />
principalement sur le taux d’Hémoglobine A1c.
148<br />
6 - La surveillance<br />
- Le traitement en lui-même nécessite une surveillance basée sur la mesure <strong>de</strong> la glycémie<br />
capillaire et <strong>de</strong> l’hémoglobine A1c ; le patient <strong>de</strong>vant acquérir les connaissances permettant<br />
son autonomie pour l’essentiel.<br />
- La surveillance permettant d’évaluer le retentissement <strong>de</strong> la maladie et <strong>de</strong> prévenir les<br />
complications : vérifier chaque année le fond <strong>de</strong> l’œil, la micro-albuminurie, l’appareil<br />
cardio-vasculaire et le système nerveux (étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s réflexes, <strong>de</strong> la sensibilité superficielle avec<br />
le micro-filament et <strong>de</strong> la sensibilité profon<strong>de</strong> au diapason). L‘examen <strong>de</strong>s pieds est aussi<br />
indispensable.<br />
*****
1 - Introduction – Définition<br />
L’Obésité<br />
Elle se définit par un indice <strong>de</strong> masse corporelle supérieur à 30.<br />
L’IMC ou BMI (Body Mass In<strong>de</strong>x <strong>de</strong>s anglo-saxons) correspond au poids exprimé en kilos<br />
divisé par la taille exprimée en mètre et élevée au carré.<br />
Un individu <strong>de</strong> 1,60 m ayant un poids supérieur à 75 kilogrammes a un IMC à � 30.<br />
La situation évolue rapi<strong>de</strong>ment dans les pays industrialisés : en France l’obésité concerne plus<br />
<strong>de</strong> 12% <strong>de</strong> la population, soit <strong>de</strong>ux fois plus que dans les années 80. Aux USA, ce chiffre est compris<br />
entre 25 et 30 %.<br />
La simple surcharge pondérale correspond à un IMC compris entre 25 et 30 et représente<br />
environ 20 % <strong>de</strong> la population.<br />
Ce phénomène d'augmentation du poids <strong>de</strong>s individus est lié aux changements <strong>de</strong> mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie<br />
en faveur du style citadin comprenant la restauration rapi<strong>de</strong>. Cela conduit malheureusement à<br />
l’abandon <strong>de</strong>s habitu<strong>de</strong>s alimentaires rustiques et à une diminution <strong>de</strong> l’activité physique.<br />
Il s’agit avant tout d’une accumulation <strong>de</strong> graisses <strong>de</strong> réserve qui correspond à l’énergie<br />
ingérée et non consommée. Rappelons que la composition corporelle <strong>de</strong> la femme est <strong>de</strong> 30% <strong>de</strong><br />
graisse, l’homme étant plus musclé et comportant 20% <strong>de</strong> graisse.<br />
En fait, quelque soit la forme ou la cause d’une obésité le phénomène central rési<strong>de</strong> dans une<br />
inadaptation du comportement alimentaire au regard <strong>de</strong>s besoins énergétiques. Il s’agit donc<br />
d’une maladie du comportement alimentaire.<br />
Le risque principal est à la fois vasculaire (Hypertension Artérielle) et métabolique (diabète et<br />
anomalies lipidiques) ; ces risques <strong>de</strong>viennent majeurs lorsque la graisse se répartit au niveau<br />
abdominal et on parlera alors <strong>de</strong> syndrome métabolique lorsque le tour <strong>de</strong> taille dépassera 1 m chez<br />
l’homme et 92 cm chez la femme et quand s’associeront une partie <strong>de</strong>s éléments suivants : HTA,<br />
diabète ou intolérance au glucose, hypertriglycéridémie avec éventuellement stéatose hépatique (dépôt<br />
<strong>de</strong> graisse).<br />
2 - Physiopathologie<br />
● L’obésité dite commune est liée à un trouble du comportement alimentaire pouvant être<br />
une simple inadéquation parfois mo<strong>de</strong>ste entre les besoins et les aliments ingérés. Il peut aussi<br />
exister <strong>de</strong>s comportements plus pathologiques à fort support psychologique : grignotage,<br />
boulimie…<br />
● Il existe <strong>de</strong>s obésités génétiques liées à la mutation d’un seul gène comme celui <strong>de</strong> la<br />
Leptine ou celle <strong>de</strong> son récepteur. C’est très rare.<br />
● Certains médicaments favorisent la prise <strong>de</strong> poids : l’insuline, les glitazones, les<br />
neuroleptiques, le lithium, certains stéroï<strong>de</strong>s sexuels ...<br />
3 - Les complications<br />
149<br />
Elles sont nombreuses, souvent proportionnelles à l’importance <strong>de</strong> la surcharge mais<br />
aussi à la répartition <strong>de</strong>s graisses.<br />
3.1 - Respiratoires<br />
Simple essoufflement à l’effort ou dyspnée plus permanente, ronflement avec ou sans<br />
apnées du sommeil dont on sait qu’elles sont génératrices <strong>de</strong> fatigue et d’endormissements diurnes<br />
parfois très dangereux.<br />
On peut évoluer vers <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s d’insuffisance respiratoire aiguë à l’occasion<br />
d’infection bronchique mais aussi vers une insuffisance respiratoire chronique.
150<br />
3.2 - Cardio-vasculaires<br />
L’hypertension artérielle est <strong>de</strong>ux fois plus fréquente chez les obèses que dans la<br />
population non obèse (on passe <strong>de</strong> 10 à 20 %). Elle atteint 50 % <strong>de</strong>s patients présentant une obésité<br />
abdominale. Les risques sont, en l’absence <strong>de</strong> traitement efficace, l’insuffisance cardiaque et les<br />
acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux ; la prévalence <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts coronariens est amplifiée.<br />
Un élément encourageant est l’amélioration <strong>de</strong> la situation lors d’une perte <strong>de</strong> poids <strong>de</strong><br />
l’ordre <strong>de</strong> 5 à 10 % du poids <strong>de</strong> départ.<br />
3.3 - Le diabète<br />
Plus fréquent lorsque l’obésité est <strong>de</strong> type abdominal. Pour plus <strong>de</strong> détail, se reporter au<br />
chapitre sur le diabète. De manière intéressante, on relève aussi qu’une perte <strong>de</strong> poids modérée va<br />
entraîner une nette amélioration.<br />
3.4 - Les complications articulaires<br />
Il s’agit avant tout d’une arthrose prématurée qui touche principalement les articulations<br />
portantes (genoux, hanches)<br />
Avant <strong>de</strong> traiter un obèse par <strong>de</strong>s prothèses articulaires il est recommandé <strong>de</strong> le faire maigrir.<br />
3.5 - Les cancers<br />
Chez l’homme, le cancer <strong>de</strong> la prostate et celui du colon sont plus fréquents.<br />
Chez la femme, le cancer du sein et celui du corps utérin sont plus fréquents.<br />
Une attention toute particulière est donc souhaitable à ce sujet chez les patients obèses.<br />
3.6 - Autres complications<br />
On doit citer une plus gran<strong>de</strong> prévalence <strong>de</strong>s pancréatites aiguës, <strong>de</strong> la lithiase biliaire, <strong>de</strong>s<br />
infections cutanées, etc…<br />
4 - Traitement<br />
° La diététique : elle doit être équilibrée, comme chez le sujet <strong>de</strong> poids normal mais doit être<br />
restrictive <strong>de</strong> façon modérée. Par exemple, si l’enquête alimentaire indique <strong>de</strong>s apports <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong><br />
2500 KCalories, on pourra proposer un régime à 1800 KCalories.<br />
° L’activité physique doit être adaptée au patient mais doit comporter au minimum 45<br />
minutes <strong>de</strong> marche à bonne allure 3 fois par semaine ou une équivalence <strong>de</strong> dépense énergétique.<br />
° Les médicaments<br />
On dispose <strong>de</strong> :<br />
- <strong>de</strong> Xénical qui diminue l’absorption <strong>de</strong>s graisses<br />
- <strong>de</strong> Sibutral qui a un effet sur l’appétit et aussi sur la dégradation <strong>de</strong>s graisses<br />
- <strong>de</strong> l’Acomplia qui agit sur le comportement alimentaire en se fixant sur les<br />
récepteurs endo-canabinoï<strong>de</strong>s cérébraux<br />
Ces différents médicaments ont une certaine activité mais aussi <strong>de</strong>s effets secondaires. Ils<br />
sont par ailleurs coûteux et non remboursés sauf pour Acomplia dans certaines circonstances.<br />
° Les métho<strong>de</strong>s collectives : basées sur la dynamique <strong>de</strong> groupe.<br />
° La chirurgie (anneau gastrique ou court-circuit intestinal) donne les meilleurs résultats<br />
avec un effet qui perdure à moyen terme, mais elle doit répondre à <strong>de</strong>s critères stricts <strong>de</strong> sélection.<br />
**********
Introduction<br />
Urologie et Néphrologie<br />
Notions d’anatomie et <strong>de</strong> physiologie - André Quinton<br />
- Notions d'histologie rénale ................................................................. 152<br />
- Notions <strong>de</strong> physiologie ...................................................................... 153<br />
- Séméiologie ........................................................................................ 155<br />
Néphrologie - Thomas Bachelet<br />
- Bilan <strong>de</strong> l’eau et du sel ....................................................................... 156<br />
- Situations d'altérations du bilan <strong>de</strong> l'eau et du sel .............................. 158<br />
- Œdèmes .............................................................................................. 161<br />
- Protéinuries et syndromes néphrotiques ............................................ 163<br />
- Gros reins ........................................................................................... 165<br />
- Insuffisance Rénale ............................................................................ 166<br />
Urologie - Philippe Ballanger<br />
151<br />
- Lithiase urinaire ................................................................................ 173<br />
- Adénome <strong>de</strong> la prostate ..................................................................... 175<br />
- Cancer <strong>de</strong> la prostate ......................................................................... 176<br />
- Rétention aiguë d'urines .................................................................... 177<br />
- Prostatite aigue ................................................................................... 178<br />
- Cystite ............................................................................................... 179<br />
- Pyélonéphrite .................................................................................... 179<br />
- Cancer du rein ................................................................................... 180<br />
- Cancer du testicule ............................................................................. 181
Introduction - Notions anatomo-physiologiques - Séméiologie<br />
L'appareil urinaire comprend :<br />
- les reins<br />
- et les voies excrétrices,<br />
bassinets, uretères, vessie, urètre.<br />
La néphrologie est la discipline<br />
médicale qui traite <strong>de</strong>s affections<br />
touchant les néphrons (voir plus loin)<br />
L'urologie est la discipline<br />
chirurgicale <strong>de</strong>s reins et <strong>de</strong>s voies<br />
urinaires.<br />
1 - Notions d'histologie rénale<br />
Glomérule<br />
Tube contourné<br />
proximal<br />
Anse <strong>de</strong> Henlé<br />
Canal collecteur<br />
André Quinton<br />
Les néphrons, au nombre <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux millions environ, sont les unités fonctionnelles rénales.<br />
Tube contourné<br />
distal<br />
Deux néphrons rejoignant un tube collecteur<br />
Dans la zone corticale du<br />
rein se trouvent les<br />
glomérules et les tubes<br />
contournés;<br />
Dans la zone médullaire il y<br />
a les anses <strong>de</strong> Henlé et une<br />
partie <strong>de</strong>s canaux collecteurs.<br />
Bassinet<br />
Artère et<br />
veine rénales<br />
152<br />
Rein<br />
Bassinet<br />
Uretère<br />
Vessie<br />
Urètre<br />
Chacun néphron comprend :<br />
- le glomérule<br />
- le tube contourné proximal<br />
- l'anse <strong>de</strong> Henlé<br />
- le tube contourné distal<br />
- et aboutit à un tube collecteur.<br />
Le glomérule est l'organe <strong>de</strong> la filtration, en<br />
étroit contact avec <strong>de</strong>s capillaires artériels et<br />
l'appareil juxta-glomérulaire ; ce <strong>de</strong>rnier a un rôle<br />
majeur dans l'hémodynamique, régulant le flux<br />
plasmatique dans le glomérule.<br />
Le rôle <strong>de</strong>s tubes contournés, proximal et<br />
distal, réunis par l'anse <strong>de</strong> Henlé est d'assurer les<br />
échanges d'eau et d'électrolytes pour former l'urine<br />
définitive.<br />
Zone corticale :<br />
glomérules et<br />
tubes<br />
contournés<br />
Zone médullaire :<br />
pyrami<strong>de</strong> <strong>de</strong> Malpighi<br />
avec anses <strong>de</strong> Henlé<br />
et tubes collecteurs
2 - Notions <strong>de</strong> physiologie<br />
153<br />
Le flux sanguin rénal est <strong>de</strong> l'ordre <strong>de</strong> 1200 ml par minute.<br />
La fabrication <strong>de</strong> l'urine s'effectue en <strong>de</strong>ux temps, d'abord l'ultrafiltration glomérulaire, puis<br />
les réabsorptions et sécrétions tubulaires, ensemble complexe qui aboutit à l'urine définitive.<br />
La comparaison <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> substances dans le sang et dans un litre d'urine donne un aperçu du<br />
résultat <strong>de</strong> ces opérations successives.<br />
Sang Urine : élimination par 24 h<br />
(normalement ~ 1 /l par jour)<br />
Globules rouges ~ 5 millions/mm 3<br />
Globules blancs ~ 6000/mm<br />
Quantité infime<br />
3<br />
Glucose 0,75 – 1,05 g/l (3,6 – 6,1 mmol/l) 0<br />
Lipi<strong>de</strong>s ~ 7 g/l 0<br />
Proti<strong>de</strong>s ~ 70 g 0<br />
Urée ~ 3,5 - 7 mmol/l (0,20 – 0,40 g/l) 12 à 30 g<br />
Créatinine 62 à 134 µmol/l 8 à 13 mmol<br />
Aci<strong>de</strong> urique 32 à 70 mg/l (150-175 µmol/l) 32 à 70 mg<br />
Electrolytes Les taux sont fixes dans le sang. Pour maintenir les taux fixes dans<br />
le sang il y a une élimination<br />
rénale <strong>de</strong> quantités variables en<br />
fonction <strong>de</strong>s apports.<br />
● 1 er temps : ultrafiltration glomérulaire<br />
Les parois <strong>de</strong>s capillaires <strong>de</strong>s glomérules filtrent l'eau, le glucose, l'urée, l'aci<strong>de</strong> urique et<br />
les électrolytes, et ne laissent pas passer les éléments figurés (globules et plaquettes), ni les<br />
grosses molécules (proti<strong>de</strong>s et lipi<strong>de</strong>s).<br />
La filtration glomérulaire est mesurée par la clearance <strong>de</strong> la créatinine, substance qui n'est<br />
ni réabsorbée ni secrétée par le rein (voir page suivante).<br />
● 2ème temps : réabsorptions et sécrétions tubulaires (voir schéma page suivante)<br />
- 99 % <strong>de</strong> l'eau filtrée est réabsorbée, entraînant l'urée, la créatinine<br />
- La Na + , entraînant le CL - , est réabsorbé à divers niveaux.<br />
- Le K + est réabsorbé par le tube contourné proximal, excrété par le tube contourné distal<br />
- Les ions H + sont excrétés dans le tube contourné distal.<br />
- Le glucose est éliminé lorsque le taux <strong>de</strong> la glycémie dépasse 1,8 g/l (le taux normal <strong>de</strong><br />
glycémie, qui à jeun est <strong>de</strong> 1,05 g, peut s'élèver jusqu'à 1,5 g après le repas).<br />
- Aci<strong>de</strong>s aminés, phosphates sont réabsorbés.
Glomérule filtre 20 % du sang<br />
arrivant par l'artère rénale.<br />
Tube contourné proximal :<br />
réabsorption <strong>de</strong> 80 % du filtrat<br />
- passive : pour l'eau, urée, et la<br />
créatinine<br />
- active : pour les électrolytes, le<br />
glucose, l'aci<strong>de</strong> urique.<br />
Anse <strong>de</strong> Henlé<br />
Branche <strong>de</strong>scendante<br />
diffusion <strong>de</strong> l'eau dans l'espace<br />
interstitiel<br />
� l'urine <strong>de</strong>vient hypertonique<br />
Puis branche ascendante<br />
réabsorption <strong>de</strong> Na<br />
� l'urine <strong>de</strong>vient hypotonique<br />
3 - Synthèse <strong>de</strong>s fonctions du rein<br />
Cette synthèse, qui est présentée à titre <strong>de</strong> repères, suit le plan du chapitre sur les conséquences<br />
<strong>de</strong> l'insuffisance rénale (page 166).<br />
Ces fonctions sont :<br />
TISSU INTERSTITIEL<br />
H2O<br />
154<br />
H2O<br />
H2O<br />
Les mouvements d'eau, d'électrolytes et <strong>de</strong> diverses<br />
substances entre le néphron et le tissu interstitiel<br />
- les fonctions d'épuration<br />
- la fonction <strong>de</strong> régulation <strong>de</strong> la quantité <strong>de</strong> sodium dans l'organisme<br />
- la fonction endocrine.<br />
Tube contourné distal<br />
- réabsorption <strong>de</strong> Na sous<br />
l'action <strong>de</strong> l'aldostérone,<br />
- excrétion <strong>de</strong>s ions H + et K +<br />
Canal collecteur<br />
réabsorption d'eau<br />
3.1 - Fonction d'épuration<br />
Le rein élimine :<br />
- <strong>de</strong>s déchets azotés, dont l'urée (fabriquée au niveau du foie) et la créatinine<br />
- les ions H + et K +<br />
- les sulfates et phosphates, l'aci<strong>de</strong> urique (dans la goutte il y a un excès d'aci<strong>de</strong> urique).<br />
H +<br />
Na +<br />
K +<br />
La concentration<br />
du Na augmente<br />
progressivement<br />
dans le tissu interstitiel
La clearance d'une substance est le volume en ml <strong>de</strong> plasma que le rein débarrasse<br />
totalement <strong>de</strong> la substance considéré en 1 minute. La clearance d'une substance chiffre donc la<br />
capacité du rein à l'éliminer.<br />
On calcule la clearance en divisant le débit urinaire/minute d'une substance par son taux<br />
plasmatique.<br />
Exemple : calcul d'une clearance <strong>de</strong> la créatinine<br />
Si un sujet a un taux sanguin <strong>de</strong> créatinine à 50 micromoles, et qu'il a éliminé en 24h 1,2 l<br />
d'urine où la concentration <strong>de</strong> la créatinine est <strong>de</strong> 6 millimoles par litre.<br />
On calcule :<br />
d'abord le débit urinaire <strong>de</strong> la créatinine sur les 24 h<br />
6 mmol/l x 1,2 l = 7,2 mmol<br />
Puis le débit urinaire en 1 min<br />
7,2 mmol/1440 min = 0,005 mmol (soit 5000 µmol)<br />
� et enfin on calcule la clearance<br />
5000 µmol/50 µmol = 120 ml<br />
- Taux normal <strong>de</strong> la clearance <strong>de</strong> la créatinine : 80 à 120 ml<br />
- Taux < 80 ml : il y a insuffisance rénale.<br />
< 30 ml : insuffisance rénale sévère.<br />
3.2 - Régulation <strong>de</strong> la quantité <strong>de</strong> sodium dans l'organisme<br />
L'ensemble <strong>de</strong>s échanges électrolytiques entre le néphron et le tissu interstitiel intervient dans<br />
les équilibres électrolytique et acido-basique <strong>de</strong> l'organisme.<br />
3.3 - Trois fonctions endocrines<br />
- Sécrétion <strong>de</strong> l'érythropoïétine nécessaire à la fabrication <strong>de</strong> l'hémoglobine.<br />
- Intervention dans le métabolisme phospho-calcique contribuant au maintien <strong>de</strong><br />
la calcémie et le maintien <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong> la charpente osseuse.<br />
- Intervention dans le métabolisme <strong>de</strong>s hormones sexuelles.<br />
4 - Séméiologie<br />
* Séméiologie néphrologique<br />
Elle est résumée dans l'expression "le rein est muet" : c'est au sta<strong>de</strong> d'insuffisance rénale<br />
que nombre <strong>de</strong> patients sont découverts porteurs <strong>de</strong> signes dus à une maladie rénale.<br />
On peut considérer comme faisant partie <strong>de</strong> la séméiologie rénale :<br />
- l'asthénie (fatigue)… : symptôme fréquent et <strong>de</strong> causes multiples ; chez un patient se<br />
plaignant <strong>de</strong> fatigue il faut penser à la possibilité d'une insuffisance rénale.<br />
- les œdèmes (p.161)<br />
- le syndrome néphrotique (p.163)<br />
- les gros reins (p.165)<br />
- l'insuffisance rénale chronique (p.166)<br />
Ces chapitres ont été rédigés par le Dr Thomas BACHELET, néphrologue.<br />
* Séméiologie urologique<br />
155<br />
Il serait artificiel <strong>de</strong> séparer l'apprentissage <strong>de</strong> la séméiologie <strong>de</strong> celui <strong>de</strong> la pathologie.<br />
Les chapitres rédigés par le Pr Philippe BALLANGER décrivent donc les symptômes et les<br />
signes physiques dans les contextes où ils sont observés.<br />
*****
Néphrologie<br />
Thomas Bachelet<br />
Bilan <strong>de</strong> l’eau et du sel<br />
Le rein a un rôle majeur dans l'équilibre hydro-électrolytique <strong>de</strong> l'organisme. Sain, il intervient<br />
spontanément pour réduire la diurèse dans les cas <strong>de</strong> déshydratations ; on stimule son action par les<br />
diurétiques en cas <strong>de</strong> rétention d'eau dans l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance hépatique. Lorsque la<br />
fonction rénale est altérée au point d'atteindre le sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'insuffisance rénale il y a <strong>de</strong>s œdèmes.<br />
Ce chapitre débor<strong>de</strong> donc largement le domaine <strong>de</strong> la néphrologie.<br />
1 - Répartition <strong>de</strong> l'eau dans l'organisme<br />
L’eau représente 60% du poids du corps.<br />
Elle se répartit entre :<br />
° le secteur intracellulaire (40%)<br />
° et le secteur extracellulaire (20%), lui-même divisé<br />
en <strong>de</strong>ux secteurs :<br />
- le secteur plasmatique (5% du poids du corps)<br />
- et le secteur interstitiel (15%).<br />
Il y a <strong>de</strong>ux façons d'exprimer la concentration <strong>de</strong>s osmoles.<br />
- L’osmolarité : nombre d’osmoles <strong>de</strong> soluté par litre <strong>de</strong> solution (c'est l'expression<br />
habituelle <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong> laboratoire pour "l'ionogramme sanguin" dit familièrement "le<br />
iono").<br />
- L'osmolalité : nombre d’osmoles <strong>de</strong> soluté par kilogramme <strong>de</strong> solvant.<br />
1.1 - Secteur extracellulaire (SEC)<br />
156<br />
� Secteur plasmatique (5 % du poids du corps) : c'est l'eau contenue dans les vaisseaux<br />
sanguins.<br />
Le volume sanguin circulant comprend les globules rouges et le plasma. La composition<br />
du plasma est donnée par l’ionogramme sanguin. Le sodium représente 95% <strong>de</strong>s cations plasmatiques.<br />
Le secteur plasmatique intervient dans la pression artérielle (PA) :<br />
PA = Q x RVP = π x V x RVP<br />
S. intracellulaire<br />
S. interstitiel<br />
avec Q le débit sanguin (égal au produit du rythme cardiaque (π) par le volume sanguin<br />
(V) ; RVP correspond aux résistances vasculaires périphériques.<br />
� Secteur interstitiel :<br />
C'est le secteur contenu entre les parois capillaires et les cellules. Sa composition est celle<br />
d’un ultrafiltrat du secteur plasmatique, c'est-à-dire que la seule différence importante par rapport au<br />
secteur plasmatique est l’absence <strong>de</strong> protéines.<br />
Les échanges entre secteurs plasmatiques et interstitiels (équilibre <strong>de</strong> Starling) sont<br />
schématiquement régis par <strong>de</strong>ux systèmes antagonistes :<br />
- la pression hydrostatique, au niveau du capillaire artériel, qui tend à faire passer<br />
l’eau et les électrolytes vers le secteur interstitiel.<br />
S. pl
- la pression oncotique, liée aux protéines qui retiennent l’eau dans le secteur<br />
plasmatique.<br />
Il faut retenir que :<br />
* Les variations du volume plasmatique ont <strong>de</strong>s conséquences circulatoires (sur le<br />
niveau <strong>de</strong> la pression artérielle, donc sur la perfusion <strong>de</strong>s organes et sur le travail cardiaque<br />
et ses variations <strong>de</strong> rythme).<br />
* L’augmentation du secteur interstitiel se traduit par <strong>de</strong>s œdèmes, qui peuvent être<br />
sous-cutanés, viscéraux (œdème pulmonaire) ou séreux (pleurésie, ascite).<br />
A l’inverse le secteur interstitiel se contracte dans le cadre d’une diminution <strong>de</strong>s volumes<br />
extracellulaires et succè<strong>de</strong> à la déshydratation plasmatique.<br />
* Les variations rapi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> poids correspon<strong>de</strong>nt à <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> quantités d’eau.<br />
1.2 - Secteur intracellulaire (SIC)<br />
Sa composition est moins bien connue.<br />
Le potassium est le cation dominant et le sodium rare du fait du transfert actif généré<br />
par la pompe Na-K-ATPase.<br />
La membrane cellulaire est perméable à l’eau ; ce qui conduit au fait que l’osmolalité<br />
intracellulaire est égale à l’osmolalité extracellulaire. On peut donc connaître l’osmolalité<br />
intracellulaire à partir <strong>de</strong> l’osmolalité extracellulaire, donc <strong>de</strong> l’osmolalité plasmatique.<br />
Comme le sodium constitue 95% <strong>de</strong>s cations plasmatiques, les variations d’osmolalité<br />
plasmatique dépen<strong>de</strong>nt donc essentiellement <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> la natrémie.<br />
� La natrémie permet d’appréhen<strong>de</strong>r l’état d’hydratation intracellulaire.<br />
En pratique :<br />
- une hyponatrémie signifie que l’osmolalité cellulaire est basse, qui est le fait d'une<br />
hyperhydratation cellulaire.<br />
- une hypernatrémie, inversement, signifie qu’il existe une déshydratation cellulaire.<br />
Les variations <strong>de</strong> l’hydratation cellulaire perturbent le fonctionnement cellulaire ; ceci est<br />
particulièrement net au niveau <strong>de</strong>s cellules cérébrales dont la souffrance est responsable <strong>de</strong>s principaux<br />
signes cliniques.<br />
2 – Bilans <strong>de</strong>s Entrées et Sorties <strong>de</strong> l'eau et <strong>de</strong>s électrolytes<br />
� Bilan <strong>de</strong> l’eau<br />
-<br />
157<br />
Entrées (ml/jour) Sorties (ml/jour)<br />
- par les reins : 1500 ml<br />
- les boissons : 1400 ml<br />
- la peau : 500 ml<br />
- l'eau <strong>de</strong>s aliments : 800 ml<br />
- les poumons : 400 ml<br />
- l'eau métabolique : 400 ml<br />
- les selles : 200 ml<br />
= 2600 ml = 2600 ml<br />
La production d’eau endogène (eau métabolique) équivaut aux pertes insensibles.<br />
La soif régule les entrées et le rein régule les sorties, essentiellement selon la sécrétion<br />
d’ADH, vasopressine.
� Bilan <strong>de</strong>s osmoles<br />
- Entrées alimentaires : 900 mosm/j<br />
158<br />
- Sorties rénales : il y a une adaptation <strong>de</strong> l’osmolarité entre 1200 mosm/l et 60 mosm/l<br />
D'où à osmolarité plasmatique constante, la diurèse pour l'excrétion <strong>de</strong>s osmoles alimentaires va d'une<br />
diurèse minima à une diurèse maximale :<br />
- Diurèse minimale : 900 / 1200 = 0,75 l/24 h<br />
- Diurèse maximale : 900 / 60 = 15 l/24 h<br />
Il faut retenir que :<br />
• L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la réponse urinaire (ionogramme urinaire) permet <strong>de</strong> savoir si la réponse est<br />
adaptée ou non, orientant vers une cause respectivement extrarénale ou rénale <strong>de</strong>s troubles.<br />
• Quand l’état d’hydratation est stable,<br />
- la natriurèse renseigne sur les apports en sel,<br />
1g <strong>de</strong> NaCl correspond à 17 mmol <strong>de</strong> Na+<br />
- alors que la natrémie renseigne sur l’état d’hydratation cellulaire.<br />
__________<br />
Situations d’altérations du bilan <strong>de</strong> l’eau et du sel<br />
1 - Situations d’altérations du bilan <strong>de</strong> l’eau et du sel<br />
1.1 - Déshydratation extracellulaire (DEC)<br />
● Contextes <strong>de</strong> survenue : perte ou manque d'eau<br />
* Perte d'eau<br />
- vomissements (avec perte d'ions Cl- et H+) et/ou diarrhées<br />
importants (perte d'ions Na et K),<br />
- sudation abondante (coup <strong>de</strong> chaleur)<br />
- pertes urinaires accrues (diabète sucré surtout lors <strong>de</strong>s poussées<br />
d'acido-cétose - voir p.144)<br />
* Manque d'eau<br />
Bien-sûr lorsqu'on est perdu dans le désert… mais aussi chez les<br />
personnes âgées qui ne ressentent plus la soif.<br />
● Conséquences cliniques<br />
- perte <strong>de</strong> poids<br />
- hypovolémie efficace (hypotension, tachycardie, confusion sur bas débit<br />
cérébral)<br />
- pli cutané<br />
- soif<br />
On constate alors :<br />
- Les pertes <strong>de</strong> sodium sont supérieures aux apports: le bilan du sodium est négatif.<br />
- Le volume du secteur extra-cellulaire est diminué du fait <strong>de</strong>s pertes isoosmotiques<br />
d’eau et <strong>de</strong> sodium.<br />
- Le volume du secteur intra-cellulaire n’est pas modifié ; osmolalité et natrémie<br />
sont normales.
1.2 - Hyperhydration extracellulaire HEC<br />
● Contextes <strong>de</strong> survenue :<br />
- les insuffisances cardiaques, droites ou globales<br />
- les cirrhoses décompensées<br />
- l'insuffisance rénale avec oligurie (voire anurie)<br />
- les états <strong>de</strong> dénutrition avec une forte hypoprotidémie (baisse <strong>de</strong> la pression<br />
oncotique) ; l'examen met en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s œdèmes dus à une rétention isoosmotique<br />
d’eau et <strong>de</strong> sel excessive dans le secteur interstitiel.<br />
● Conséquences cliniques<br />
- augmentation du secteur interstitiel : œdème <strong>de</strong>s membres inférieurs, pleurésie,<br />
ascite.<br />
- augmentation du secteur plasmatique : HTA, OAP, turgescence jugulaire, reflux<br />
hépato jugulaire, hépatalgie, œdème cérébral avec signes neurologiques.<br />
On constate donc :<br />
- Une augmentation du volume du secteur extra-cellulaire due à la rétention isoosmotiques<br />
d’eau et <strong>de</strong> sodium, le plus souvent visible dans la partie interstitielle<br />
sous formes d'œdèmes.<br />
- Le bilan du sodium est positif (les entrées <strong>de</strong> sodium excè<strong>de</strong>nt les pertes).<br />
- Le secteur intracellulaire n’est pas modifié : osmolalité et natrémie sont normales.<br />
1.3 - Déshydratation intracellulaire DIC<br />
Elle s'intègre souvent dans une déshydratation globale et se voit donc dans les mêmes<br />
contextes que la déshydratation extra-cellulaire.<br />
La perte d’eau du secteur extra-cellulaire entraîne une hyperosmolalité plasmatique (ce<br />
qui correspond souvent à une hypernatrémie) qui, à son tour, entraîne un mouvement d’eau du<br />
secteur intra-cellulaire vers le secteur extracellulaire, et donc une diminution du volume du<br />
secteur intracellulaire.<br />
La soif corrige le déficit sauf si le patient n'a pas accès à l’eau.<br />
Sachant que l'eau représente 60 % du poids du corps, on estime un déficit hydrique par la<br />
formule :<br />
Déficit en eau = Poids x 60% x (Natrémie/140 – 1)<br />
1.4 - Hyperhydratation intracellulaire<br />
● Contextes <strong>de</strong> survenue:<br />
L'hyperhydratation est observée chez <strong>de</strong>s patients qui ont <strong>de</strong>s perfusions dont le volume<br />
dépasse leurs besoins et leurs capacités d'élimination urinaire (que l'atteinte rénale soit<br />
organique, ou fonctionnelle, entendant par là les conséquences <strong>de</strong> perturbations<br />
hémodynamiques complexes constituant ce qu'on désigne par "insuffisance rénale<br />
fonctionnelle").<br />
L'hyperhydratation cellulaire augmentation le secteur intracellulaire du fait d'un bilan<br />
d’eau positif.<br />
On constate donc :<br />
159<br />
- Une hypo-osmolalité plasmatique qui entraîne un mouvement d’eau du<br />
compartiment EC vers le compartiment IC.<br />
- Souvent une hyponatrémie.<br />
- On peut évaluer l’excès d’eau par la formule :<br />
Excès d’eau = P x 60% x (Natrémie/140) – 1)
2 - Analyse d’un trouble <strong>de</strong> l’hydratation<br />
L'analyse d'un trouble <strong>de</strong> l'hydratation prend en compte le contexte, les données <strong>de</strong><br />
l'examen clinique, le calcul <strong>de</strong> l’osmolalité sanguine (voir plus loin), le bilan urinaire.<br />
° S’il porte sur le secteur extracellulaire<br />
- le diagnostic est clinique reposant sur les signes cliniques et le contexte.<br />
- les signes biologiques sont pauvres et indirects (pas <strong>de</strong> marqueur du secteur<br />
interstitiel)<br />
° S’il porte sur le secteur intracellulaire<br />
- les signes cliniques sont pauvres.<br />
- le diagnostic repose sur le contexte et le bilan biologique (osmolalité).<br />
° Les situations sont souvent mixtes<br />
En pratique 5 étapes :<br />
● S'enquérir du contexte <strong>de</strong> survenue <strong>de</strong>s troubles<br />
● Examiner le patient :<br />
160<br />
- Etat <strong>de</strong> son secteur extracellulaire +++<br />
* Si Déshydratation du secteur extra-cellulaire (DEC) : perte <strong>de</strong> poids, soif, pli<br />
cutané, hypotension, tachycardie, confusion sur bas débit cérébral<br />
* Si Hyperhydratation du secteur extra-cellulaire (HEC) :<br />
- Œdèmes, pleurésie, ascite sont témoins d'une augmentation du volume interstitiel.<br />
- Sont témoins <strong>de</strong> l'augmentation du volume plasmatique, l'hypertension artérielle,<br />
œdème aigu du poumon (insuffisance cardiaque gauche), turgescence jugulaire,<br />
reflux hépato jugulaire, hépatalgie (insuffisance cardiaque droite)<br />
- Les signes <strong>de</strong> souffrance cérébrale liée aux variations du secteur intracellulaire sont<br />
non spécifiques.<br />
* Si Déshydratation cellulaire (DIC) :<br />
- Soif intense, sécheresse <strong>de</strong>s muqueuses, éventuel syndrome polyuropolydipsique<br />
si cause rénale.<br />
- Troubles neurologiques : asthénie, somnolence, coma, convulsions, fièvre.<br />
* Si Hyperhydratation cellulaire (HIC) :<br />
- Signes cliniques pauvres. Dégoût <strong>de</strong> l’eau.<br />
- Troubles neurologiques : nausées, anorexie, somnolence, obnubilation,<br />
coma, convulsions.<br />
● Faire un bilan sanguin : Etat <strong>de</strong> son secteur intracellulaire<br />
Le point <strong>de</strong> départ est le calcul <strong>de</strong> l’osmolalité sanguine : Na x 2 + glycémie<br />
� - une hyper-osmolalité est souvent le témoin témoin d'une déshydratation<br />
intracellulaire.<br />
- une hypo-osmolalité est souvent le témoin d'une hyperhydratation cellulaire.<br />
● Faire un bilan urinaire : la réponse rénale est-elle adaptée (cause extra-rénale) ou non<br />
(cause rénale) ?<br />
Calcul <strong>de</strong> l’osmolalité urinaire : (Na + K) x 2 + urée + glucose<br />
● Formuler <strong>de</strong>s hypothèses étiologiques en fonction <strong>de</strong>s cadres nosologiques (les 4 grands<br />
types <strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> l'hydratation) et du contexte <strong>de</strong> survenue.<br />
*****
1 - Pour comprendre<br />
161<br />
Œdèmes (ECN – 323)<br />
L’équilibre <strong>de</strong> Starling est rompu au niveau <strong>de</strong>s capillaires.<br />
Dans la portion artérielle du capillaire, la filtration due à la différence entre la pression<br />
hydrostatique et la pression oncotique n’est pas compensée dans la portion veineuse par l’absorption<br />
due à la différence entre pression oncotique et pression hydrostatique. Ceci conduit à une inflation du<br />
secteur interstitiel.<br />
2 - Mécanismes et causes <strong>de</strong>s œdèmes - Diagnostic <strong>de</strong>s œdèmes<br />
Il est en général aisé <strong>de</strong> reconnaître <strong>de</strong>s œdèmes. S'ils surviennent dans <strong>de</strong>s contextes connus on<br />
les rapporte facilement à leur cause ; le diagnostic étiologique est plus difficile lorsque ce sont les<br />
œdèmes qui révèlent la maladie.<br />
Les orientations diagnostiques diffèrent selon que les œdèmes sont généralisés ou localisés.<br />
2.1 - Œdèmes généralisés<br />
Ils sont visibles cliniquement quand la rétention hydrosodée est d’au moins 3 à 5%. Ils<br />
sont alors :<br />
- bilatéraux et symétriques.<br />
- retrouvés dans les zones déclives (en orthostatisme au niveau <strong>de</strong>s chevilles dont ils<br />
effacent le sillon rétro-malléolaire, au niveau <strong>de</strong>s lombes lors d’un alitement prolongé).<br />
- mous, indolores et prennent le go<strong>de</strong>t ; la pression du doigt laisse une dépression. Ils<br />
peuvent <strong>de</strong>venir durs et douloureux avec <strong>de</strong>s lésions cyanotiques <strong>de</strong> stase quand ils sont<br />
chroniques.<br />
- Ils peuvent s’accompagner d’un tableau d’hyperhydratation globale avec épanchement<br />
<strong>de</strong>s séreuses puis anasarque.<br />
2.2 - Les œdèmes localisés se distinguent par :<br />
• leur caractère parfois unilatéral ou symétrique.<br />
• une moins bonne redistribution en fonction <strong>de</strong> la déclivité.<br />
• leur aspect inflammatoire, dur, douloureux prenant moins bien le go<strong>de</strong>t, voire cartonné.<br />
• l’existence éventuelle <strong>de</strong> signes <strong>de</strong> maladie post-phlébitique ou variqueuse associées<br />
• une pression veineuse centrale normale et l’absence <strong>de</strong> signes <strong>de</strong> surcharge associés<br />
2.3 - Quand les œdèmes sont généralisés<br />
Il faut toujours peser les patients avec <strong>de</strong>s œdèmes<br />
L’interrogatoire et l’examen clinique visent à documenter l’existence :<br />
2.3.1 - D’une pathologie cardiaque<br />
° Analyse du terrain<br />
Recherche <strong>de</strong> signes fonctionnels : dyspnée (effort ou <strong>de</strong> repos, cotation NYHA),<br />
angor, et i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque cardiovasculaire.<br />
° Examen clinique<br />
- Signes d’insuffisance cardiaque droite : turgescences jugulaires et reflux RHJ,<br />
hépatomégalie, Harzer, éclat B2, …<br />
- +/- en association avec une insuffisance cardiaque globale et d’un œdème aigu<br />
pulmonaire (crépitants <strong>de</strong>s bases bilatéraux)<br />
- Syndrome épanchement liquidien <strong>de</strong> la plèvre (↓MV,↓VV +/- frottement pleural).<br />
Epanchement pleural le plus souvent à droite.
œdèmes généralises œdèmes localisés<br />
Chute <strong>de</strong> la pression oncotique plasmatique<br />
– Chute <strong>de</strong> la synthèse d’albumine: Insuffisance<br />
hépatique, malnutrition<br />
– Fuite protéique<br />
- urinaire: syndrome néphrotique<br />
- digestive: entéropathie (maladie cœliaque)<br />
- cutanée: brûlures<br />
Augmentation <strong>de</strong> la pression hydrostatique<br />
capillaire<br />
– Insuffisance cardiaque droite ou globale<br />
Rétention rénale primitive <strong>de</strong> Na<br />
– Grossesse<br />
– Oedèmes cycliques idiopathiques<br />
– Médicaments : minoxidil, fludrocortisone,<br />
oestrogènes<br />
Augmentation <strong>de</strong> la perméabilité capillaire<br />
– Allergies<br />
– Médicaments : Interleukine 2,<br />
– Syndrome <strong>de</strong> Clarkson (fuite capillaire<br />
idiopathique)<br />
2.3.2 - D’une pathologie hépatique<br />
Analyse du terrain<br />
- Intoxication éthylique, facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> pathologie hépatitique virale aigue ou<br />
chronique (toxicomanie IV, transfusions, …)<br />
- Recherche <strong>de</strong> signes <strong>de</strong> cirrhose en particulier <strong>de</strong> signes d’hypertension portale<br />
(hépatosplénomégalie, ascite, circulation veineuse collatérale).<br />
2.3.3 - D’une pathologie rénale<br />
162<br />
Obstacle veineux<br />
– Thrombophlébite et ses séquelles<br />
– Maladie variqueuse<br />
– Une volumineuse tumeur pelvienne (cancer du<br />
rectum, cancer <strong>de</strong> l'utérus, cancer <strong>de</strong> la prostate)<br />
peut donner un œdème d'un <strong>de</strong>s membres<br />
inférieurs<br />
Obstacle lymphatique<br />
– Obstacle tumoral, envahissement ganglionnaire<br />
– Filariose (parasitose <strong>de</strong>s voies lymphatiques)<br />
Pathologie inflammatoire locale<br />
– Infection type <strong>de</strong>rmohypo<strong>de</strong>rmite<br />
bactérienne/érysipèle<br />
– Algodystrophie<br />
– Piqure d’insecte, traumatisme, allergie<br />
Médicament<br />
– Ex : Amlodipine<br />
Le myxoedème <strong>de</strong> l’hypothyroï<strong>de</strong> n’est pas un véritable œdème, la peau étant pâle, sèche, cireuse. Un <strong>de</strong><br />
ses mécanismes est l'augmentation <strong>de</strong> la pression oncotique interstitielle<br />
- Pathologie rénale connue chez le patient ou dans la famille<br />
- Ban<strong>de</strong>lette urinaire à la recherche d’une protéinurie et/ou hématurie orientant vers un<br />
syndrome glomérulaire.<br />
- Apport excessif d’eau et <strong>de</strong> sel chez un insuffisant rénal sévère.<br />
2.3.4 - D’une dénutrition importante<br />
- Anorexie ou carence d’apport;<br />
- Maladie digestive chronique responsable <strong>de</strong> malabsorbtion ou maladie responsable <strong>de</strong><br />
cachexie (cancer, infection).<br />
- Perte <strong>de</strong> poids et signes <strong>de</strong> malabsorption (diarrhée chronique, aspect <strong>de</strong>s selles,<br />
carence vitaminique, anémie) et <strong>de</strong> Kwashiorkor.
2.3.5 - D’argument en faveur d’œdèmes cycliques idiopathiques<br />
- Avoir éliminé les autres causes.<br />
- Chez la femme en pério<strong>de</strong> d’activité génitale, souvent liés au cycle menstruel.<br />
2.4 - Quand les œdèmes sont localisés<br />
1 - Pour comprendre<br />
163<br />
L’interrogatoire et l’examen clinique visent à retrouver :<br />
1 - Un obstacle au retour veineux ou lymphatique<br />
* Analyse du réseau veineux profond et superficiel. Recherche <strong>de</strong> signes <strong>de</strong><br />
thrombophlébite (facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> maladie thromboembolique, tuméfaction<br />
douleur, cordon, circulation veineuse superficielle, perte du ballotement du mollet)<br />
et/ou d’embolie pulmonaire (tachycardie, dyspnée, malaise).<br />
* Signes fonctionnels orientation vers une pathologie tumorale (AEG…). Palpation <strong>de</strong>s<br />
aires ganglionnaires, recherche d’un syndrome tumoral, touchers pelviens au<br />
moindre doute;<br />
2 - Une pathologie inflammatoire locale avec palpation <strong>de</strong>s aires ganglionnaires <strong>de</strong><br />
drainage.<br />
__________<br />
Protéinurie et syndrome néphrotique (ECN – 328)<br />
Chaque jour, 10 à 15 Kg <strong>de</strong> protéines sériques traversent le rein, mais seulement 100 à 150<br />
mg sont excrétés dans l’urine <strong>de</strong>s 24 heures. La paroi <strong>de</strong>s capillaires glomérulaires s’oppose en effet à<br />
la filtration <strong>de</strong> ces protéines.<br />
A l’état normal, 60% <strong>de</strong>s protéines urinaires excrétées proviennent d’une filtration <strong>de</strong>s<br />
protéines du plasma, les 40% restants résultent d’une sécrétion du tubule rénal ou <strong>de</strong> l’urothélium <strong>de</strong>s<br />
voies urinaires.<br />
2 - Mise en évi<strong>de</strong>nce d'une protéinurie<br />
3 techniques permettent <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce une protéinurie<br />
- La ban<strong>de</strong>lette urinaire<br />
- Le dosage pondéral souvent en g/L au mieux en g/jour, approché quand il est rendu par<br />
rapport à la créatinurie (sur échantillon).<br />
- L’électrophorèse <strong>de</strong>s protéines urinaires permet <strong>de</strong> caractériser l’origine <strong>de</strong> la protéinurie<br />
sélective (> 80% d’albumine), non sélective, tubulaire ou constituée <strong>de</strong> paraprotéine/chaînes<br />
légères libres (immunofluorescence urinaire).<br />
3 - Présentation<br />
La protéinurie peut être intermittente (fièvre, effort, infection urinaire, insuffisance ventriculaire<br />
droite), orthostatique ou permanente.<br />
Sa confirmation doit conduire à compléter le bilan au niveau rénal (sédiment urinaire,<br />
créatinine, ionogramme, échographie rénale).<br />
Elle peut révéler une atteinte glomérulaire et alors s’intégrer dans le cadre d’un syndrome<br />
néphrotique.
Le syndrome néphrotique<br />
Il a une définition biologique : protéinurie > 3g/24H + hypoalbuminémie
� Démarche diagnostique <strong>de</strong>vant un syndrome néphrotique<br />
1 - Etudier les modalités d’installation et l’ancienneté <strong>de</strong>s œdèmes.<br />
- Préciser l’âge.<br />
- Recueillir les antécé<strong>de</strong>nts personnels et familiaux <strong>de</strong> néphropathie glomérulaire.<br />
2 - Rechercher un facteur déclenchant<br />
- Médicaments (AINS, D pénicillamine, Interféron, …)<br />
- Vaccination, Piqure d’insecte, Allergie<br />
- Syndrome infectieux récent<br />
3 - Rechercher <strong>de</strong>s signes extrarénaux<br />
- Angine<br />
- Purpura, lésions cutanés, syndrome <strong>de</strong> Raynaud<br />
- Arhtralgies<br />
- Polysérites<br />
4 - Etablir le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique<br />
5 - Déci<strong>de</strong>r ou non d’une biopsie rénale pour définir le type <strong>de</strong> maladie glomérulaire en<br />
fonction <strong>de</strong> l’atteinte histologique.<br />
1 - Diagnostic<br />
165<br />
__________<br />
Gros Reins<br />
Il est posé lors <strong>de</strong> l’examen <strong>de</strong>s fosses lombaires.<br />
Le palper est bimanuel : une main palpe l’abdomen et l’autre est placée dans la fosse<br />
lombaire homolatérale.<br />
Le pôle inférieur du gros rein est perçu par la main abdominale ; lorsqu’on appuie<br />
sur cette masse, la main lombaire sent le choc <strong>de</strong> l’organe refoulé en arrière : c’est le contact<br />
lombaire.<br />
Le caractère douloureux et bosselé est aussi apprécié.<br />
2 - Mécanismes et étiologie<br />
- Physiologique : hyperplasie compensatrice à la <strong>de</strong>struction du rein controlatéral.<br />
- Tumorale : cancer, kyste unique ou multiple s’intégrant dans le cadre <strong>de</strong> la maladie rénale<br />
génétique la plus fréquente (polykystose rénale autosomique dominante : 1/2000 personnes).<br />
- Mécanique : hydronéphrose au-<strong>de</strong>ssus d’un obstacle urétéral.<br />
- Infectieuse : pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique.<br />
- Hémorragique : hématome périrénal.<br />
__________
166<br />
Insuffisance Rénale (ECN 252 – 253)<br />
1 - Mécanisme et conséquences clinicobiologiques<br />
C’est la perte <strong>de</strong> la fonction rénale. Elle peut être aiguë ou chronique. Suivant son délai<br />
d’instauration et sa durée, sa traduction clinico-biologique s’organise autour <strong>de</strong> la perte <strong>de</strong>s<br />
capacités d'épuration, <strong>de</strong>s capacités d'ultrafiltration et <strong>de</strong>s capacités endocrines<br />
1.1 - Perte <strong>de</strong>s capacités d’épuration<br />
1.1.1 - Rétention <strong>de</strong>s substances du catabolisme protidique, ruée et aci<strong>de</strong> urique<br />
* Urée et toxines urémiques responsables <strong>de</strong>s signes fonctionnels urémiques<br />
- Signes fonctionnels urémiques : asthénie, anorexie, dénutrition, nausées,<br />
vomissements.<br />
- Conséquences neurologiques périphériques (crampes, polynévrites urémiques), ou<br />
centrales (encéphalopathie urémique).<br />
- Conséquences cardiaques : péricardite urémique.<br />
- Conséquences cutanés: prurit, teint cireux.<br />
- Troubles <strong>de</strong> l’hémostase primaire avec tendance au saignement.<br />
- Déficit immunitaire (moindre réponse vaccinale, infections bactériennes).<br />
* Aci<strong>de</strong> urique le plus souvent asymptomatique mais pouvant entraîner <strong>de</strong>s crises <strong>de</strong><br />
goutte (monoarthrite inflammatoire à cristaux d’aci<strong>de</strong> urique)<br />
1.1.2 - Rétention du potassium : hyperkaliémie responsable <strong>de</strong> troubles :<br />
- <strong>de</strong> la conduction cardiaque avec modifications <strong>de</strong> l'ECG (on<strong>de</strong>s T pointues, bloc<br />
sino auriculaire, bloc auriculoventriculaire, élargissement du QRS, voire<br />
tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque)<br />
- neurologiques, non spécifiques, comportant <strong>de</strong>s paresthésies <strong>de</strong>s extrémités et <strong>de</strong><br />
la région péribuccale, avec plus tardivement une faiblesse musculaire et<br />
paraparésie d’évolution ascendante.<br />
1.1.3 - Rétention <strong>de</strong>s anions indosés, sulfates, phosphates, hippurates<br />
et gain d’ions H+<br />
d'où une acidose métabolique à trou anionique augmenté<br />
[Na+] - [Cl-] - [HCO3-] > 16mmol/L<br />
rarement directement symptomatique mais pouvant être responsable <strong>de</strong> manifestations :<br />
- aiguës : simple hyperventilation, mais pouvant aller jusqu’à la détresse respiratoire,<br />
le bas débit cardiaque et le coma.<br />
- chroniques : lithiases et néphrocalcinose, augmentation du catabolisme protidique<br />
avec amyotrophie, retard <strong>de</strong> croissance, ostéomalacie, fractures pathologiques.<br />
1.2 - Perte <strong>de</strong>s capacités d’ultrafiltration avec rétention hydrosodée<br />
Cette rétention sodée est responsable d’hypertension artérielle <strong>de</strong> façon chronique et en<br />
phase terminale ou en aigu d’un tableau d’hyperhydratation globale avec œdème <strong>de</strong>s membres<br />
inférieurs voire œdème aigu pulmonaire.<br />
1.3 - Perte <strong>de</strong>s capacités endocrines<br />
1.3.1 - La diminution <strong>de</strong> la sécrétion d'érythropoiétine (EPO)<br />
� anémie normochrome, normocytaire arégénérative<br />
* souvent bien tolérée car d’installation chronique
* mais pouvant en fonction <strong>de</strong> sa profon<strong>de</strong>ur être responsable d’un syndrome anémique<br />
associant :<br />
- pâleur cutanéomuqueuse<br />
- polypnée et tachycardie d’effort et asthénie<br />
- puis à un sta<strong>de</strong> plus avancé polypnée et tachycardie permanente, souffle systolique<br />
anorganique, signes d’anoxie cérébrale (céphalées, vertiges, coma). Elle peut être majorée par<br />
une gastrite et/ou un ulcère gastrique ou duodénal.<br />
1.3.2 - Des anomalies complexes du métabolisme phosphocalcique (diminution <strong>de</strong><br />
l’activité l'alpha-hydroxylase rénale) qui sont responsables :<br />
- d’une diminution du calcitriol ou vitamine D active<br />
- d'une accumulation <strong>de</strong> FGF 23 par baisse du DFG<br />
- d'une hyperparathyroïdie secondaire avec augmentation <strong>de</strong> la PTH)<br />
� d'où <strong>de</strong>s désordres minéraux et osseux en relation avec la maladie rénale chronique.<br />
Ils sont à l’origine <strong>de</strong> l’ostéodystrophie rénale avec un spectre <strong>de</strong> lésions osseuses allant<br />
<strong>de</strong> l’ostéomalacie et os adynamique jusqu’à l’ostéite fibreuse.<br />
Il peut exister <strong>de</strong>s douleurs osseuses : le risque est celui <strong>de</strong> fracture et <strong>de</strong> tassement ainsi<br />
que <strong>de</strong> dépôts phosphocalciques vasculaires.<br />
Biologiquement on retrouve le plus souvent une hypocalcémie avec une<br />
hyperphosphorémie plus tardive.<br />
L’hypocalcémie peut être symptomatique avec <strong>de</strong>s troubles paroxystiques à type<br />
d’irritabilité neuro-musculaire avec :<br />
- paresthésies distales <strong>de</strong>s membres supérieurs, fasciculations, contractures,<br />
crampes musculaires voire même un spasme laryngé<br />
- tétanies, voire même convulsions<br />
- et une atteinte cardiaque avec modifications ECG.<br />
Deux manœuvres cliniques peuvent mettre en évi<strong>de</strong>nce l'hypocalcémie :<br />
° Manœuvre <strong>de</strong> Trousseau : la pose d’un garrot pneumatique gonflé à une pression<br />
légèrement supérieur à la diastolique et laissé en place 3 min, provoque une<br />
hypertonie <strong>de</strong> la main et <strong>de</strong>s doigts (main d’accoucheur).<br />
° Signe <strong>de</strong> Chvosteck : la percussion du milieu <strong>de</strong> la ligne joignant le dôme <strong>de</strong> la<br />
joue à la commissure <strong>de</strong>s lèvres entraîne une contraction brève <strong>de</strong> l’orbiculaire <strong>de</strong>s<br />
lèvres (stimulation d’une branche du nerf facial).<br />
1.3.3 - Modifications <strong>de</strong>s hormones sexuelles<br />
Responsables d’hypofertilité avec en plus chez l’homme impuissance, et chez la femme,<br />
aménorrhée.<br />
2 - Insuffisance rénale aiguë<br />
167<br />
C’est l’interruption brutale du fonctionnement <strong>de</strong>s reins ou baisse brutale et importante du<br />
débit <strong>de</strong> filtration glomérulaire.<br />
La diurèse peut être conservée ; quand elle inférieure à 500mL /24H ou < 20mL/heure, on<br />
parle d’oligoanurie.<br />
Sa définition se fon<strong>de</strong> sur une variation <strong>de</strong> la créatinine plasmatique avec classification en<br />
multiples du taux <strong>de</strong> base <strong>de</strong> la créatinine plasmatique (valeur normale X 1,5 ; X 2 ; X 3) et sur<br />
la mesure du débit urinaire. Ce qui impose <strong>de</strong> récupérer une valeur antérieure <strong>de</strong> la créatinine<br />
dans la mesure du possible.
3 - Insuffisance rénale chronique<br />
168<br />
La définition <strong>de</strong> l’IRC se fon<strong>de</strong> sur le débit <strong>de</strong> filtration glomérulaire (DFG), qu’on<br />
estime en pratique à partir <strong>de</strong> la créatinine plasmatique. Plusieurs formules sont reconnues en<br />
fonction <strong>de</strong>s paramètres intégrés : Clairance <strong>de</strong> Cockroft Gault (faisant appel au sexe, au poids<br />
et à l’âge).<br />
La mesure du débit <strong>de</strong> filtration glomérulaire peut se faire <strong>de</strong> façon plus précise dans <strong>de</strong>s<br />
services d’explorations fonctionnelles par mesure <strong>de</strong> l’élimination <strong>de</strong> traceurs, qui ont en<br />
commun d’être quasi exclusivement éliminés par filtration glomérulaire (inuline, EDTA<br />
Chrome 51, …).<br />
- Un DFG inférieur à 60 mL/min/1,73m2 indique une insuffisance rénale indiscutable.<br />
- Entre 60 et 90 mL/min/1,73m2 (valeurs normales entre 90 et 120 mL/min/1,73m2), il<br />
faut tenir compte <strong>de</strong> la présence d’autres marqueurs d’atteinte rénale, persistant <strong>de</strong>puis<br />
plus <strong>de</strong> 3 mois pour évoquer une maladie rénale : protéinurie et/ou hématurie,<br />
leucocyturie, anomalies morphologiques <strong>de</strong> l’appareil urinaire.<br />
Elle permet <strong>de</strong> préciser le sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> la maladie rénale chronique en fonction du DFG et <strong>de</strong><br />
gui<strong>de</strong>r les interventions thérapeutiques.<br />
4 - Distinguer insuffisance rénale aiguë et chronique<br />
* Critère anamnestique :<br />
- Chronique : ATCD <strong>de</strong> maladie rénale, dosage élevé antérieur <strong>de</strong> créatinine.<br />
- Aigu : contexte.<br />
* Critère morphologique :<br />
Diminution <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong>s reins à l’échographie, inférieure à 10 cm (ou
6 - Reconnaître une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle<br />
• Le contexte est celui d'une hypovolémie plasmatique responsable d'une baisse du<br />
débit <strong>de</strong> perfusion rénale du fait d’une déshydratation (extracellulaire) importante d’origine<br />
cutanée (sudation intense), digestive (vomissements ou diarrhées importants) ou urinaire<br />
(diabète décompensée, traitement diurétique mal contrôlé)<br />
Différentes situations sont possibles :<br />
* Hypovolémie efficace<br />
° états <strong>de</strong> choc<br />
° et <strong>de</strong>s situations ou le secteur plasmatique est réduit alors que le secteur interstitiel<br />
en inflation (œdèmes, ascite) :<br />
- Syndrome néphrotique sévère<br />
- Cirrhose hépatique décompensée<br />
- Insuffisance cardiaque congestive<br />
* IRA hémodynamique (médicaments agissant sur l’hémodynamique intrarénale)<br />
C'est une analyse <strong>de</strong> la réponse rénale sur le ionogramme urinaire et sa confrontation au<br />
ionogramme plasmatique qui permettent leur i<strong>de</strong>ntification : la réponse rénale est normalement<br />
adaptée.<br />
• L'insuffisance rénale fonctionnelle est réversible avec le rétablissement d’une<br />
perfusion rénale efficace.<br />
7 - Orienter le diagnostic syndromique <strong>de</strong>s insuffisances rénales organiques parenchymateuses<br />
Que ce soit au sta<strong>de</strong> chronique ou au sta<strong>de</strong> aigu, quand les insuffisances rénales sur<br />
obstacles et fonctionnels ont été éliminés, le diagnostic <strong>de</strong>s insuffisances rénales est d'abord<br />
syndromique en fonction <strong>de</strong> la portion rénale impliquée, puis étiologique en fonction du type<br />
d’atteinte rénale syndromique, du contexte et <strong>de</strong>s signes extrarénaux.<br />
De façon schématique, on peut classer les atteintes rénales syndromiques selon les signes<br />
présentés (voir tableau)<br />
SIGNES<br />
169<br />
Néphropathie<br />
tubulaire<br />
Néphropathie<br />
interstitielle<br />
Néphropathie<br />
glomérulaire<br />
Néphropathie<br />
vasculaire<br />
HTA non non oui oui<br />
Œdèmes non non oui non<br />
Protéinurie < 2g/J < 2g/J > 2-3g/J variable<br />
Hématurie microscopique non non oui non<br />
Hématurie macroscopique non possible possible possible<br />
Leucocyturie non oui non non<br />
Infection urinaire non possible non non
170<br />
Certaines entités d’insuffisance rénale méritent d’être mentionnées.<br />
* Nécrose tubulaire aigue : 80% <strong>de</strong>s IRA organiques<br />
Leur mécanisme peut être ischémique par choc, toxique ou par précipitation<br />
intratubulaire. Elles peuvent récupérer après trois semaines ce qui correspond au temps <strong>de</strong><br />
régénération <strong>de</strong>s cellules épithéliales tubulaires.<br />
* Glomérulonéphrite rapi<strong>de</strong>ment progressive<br />
Il s’agit habituellement <strong>de</strong> glomérulonéphrites nécrosantes et extracapillaires, rentrant<br />
dans le cadre <strong>de</strong> vascularite.<br />
Les signes extrarénaux (purpura, polyarthrite, hémorragie intraalvéolaire,<br />
polyneuropathie,…) peuvent orienter le diagnostic étiologique <strong>de</strong> maladies le plus souvent<br />
systémiques.<br />
Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique (pronostic rénal).<br />
Le bilan immunologique et la ponction biopsie rénale doivent être réalisés rapi<strong>de</strong>ment.<br />
* Maladie <strong>de</strong>s embols <strong>de</strong> cholestérol<br />
- liée à l’inflammation périvasculaire autour <strong>de</strong> cristaux <strong>de</strong> cholestérol migrés dans la<br />
circulation capillaire après rupture <strong>de</strong> plaques athéromateuses.<br />
- survient chez un sujet athéromateux après un geste d'investigation ou thérapeutique<br />
endovasculaire mobilisant une plaque d'athérome ou traitement anticoagulant. On recherche <strong>de</strong>s<br />
signes cutanés avec nécrose distale périunguéale (orteils pourpres) et livedo.<br />
- Les embols <strong>de</strong> cholestérol peuvent être mis en évi<strong>de</strong>nce sur une biopsie cutanée ou au<br />
fond d’œil.<br />
* Néphrite interstitielle aiguë<br />
L’atteinte rénale s’intègre dans le cadre d’un syndrome allergique pouvant associer<br />
fièvre, rash cutané, hépatite aigue avec hyperéosinophilie.<br />
8 - Quand rechercher une maladie rénale ? (recommandations ANAES)<br />
8.1 - Chez les patients ayant une anomalie <strong>de</strong> l’appareil urinaire<br />
- Anomalie du sédiment urinaire : protéinurie, hématurie, leucocyturie.<br />
- Uropathie : lithiase, infections urinaires hautes récidivantes.<br />
- Néphropathie connue familiale on acquise.<br />
- Suivi d’une insuffisance rénale aigue réversible.<br />
8.2 - Chez les patients ayant un risque <strong>de</strong> maladie rénale<br />
- ATCDs familiaux <strong>de</strong> néphropathie.<br />
- Haut niveau <strong>de</strong> risque cardiovasculaire : Diabète, HTA, maladie athéromateuse.<br />
- Maladie systémique (amylose, scléro<strong>de</strong>rmie, lupus, sarcoïdose, vascularite).<br />
- Insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, goutte.<br />
- Dysglobulinémie monoclonale.<br />
- Prise prolongée ou consommation régulière <strong>de</strong> médicaments potentiellement<br />
néphrotoxiques (Anti inflammatoires non stéroïdiens, Lithium, Antiviraux,<br />
Anticalcineurines)<br />
- ou susceptibles d’interférer avec l’hémodynamique intrarénale (AINS, Diurétiques,<br />
Bloqueurs du système rénine angiotensine).
8.3 - Dans certaines circonstances particulières<br />
• Lors <strong>de</strong> la prescription <strong>de</strong> néphrotoxiques :<br />
- aminosi<strong>de</strong>s (antibiotiques)<br />
- chimiothérapie néphrotoxique (cisplatine et dérivés)<br />
- produits <strong>de</strong> contraste iodés<br />
• Chez le sujet âgé lors <strong>de</strong> la prescription <strong>de</strong> médicaments à élimination rénale<br />
pour adaptation thérapeutique :<br />
Se souvenir que le vieillissement s’accompagne au niveau rénal <strong>de</strong> modifications :<br />
- Morphologiques : réduction <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong>s reins <strong>de</strong> 0,5cm par 10 ans après 40 ans et<br />
diminution du nombre <strong>de</strong> glomérules fonctionnels <strong>de</strong> 10% après 70 ans et <strong>de</strong> 30% à 80 ans.<br />
- Fonctionnels : baisse progressive du DFG d’environs 10mL/min/décennie après 40 ans.<br />
8.4 - Devant <strong>de</strong>s anomalies cliniques ou biologiques extrarénales<br />
° Signes fonctionnels urémiques.<br />
° Anémie normochrome, normocytaire arégénérative.<br />
° Anomalies du métabolisme phosphocalciques :<br />
- cliniques (douleurs osseuses, fractures pathologiques, tassements vertébraux)<br />
- biologiques (dyscalcémie, hyperphosphorémie)<br />
- radiologiques (déminéralisation, stries <strong>de</strong> Looser-Milkman, ou résorption <strong>de</strong>s<br />
extrémités osseuses et lacunes au niveau <strong>de</strong>s phalanges <strong>de</strong>s doigts).<br />
9 - Hémodialyse - Abords vasculaires d’hémodialyse<br />
Le rein est un organe qui peut être suppléé sur le plan fonctionnel. Il existe <strong>de</strong>ux gran<strong>de</strong>s<br />
techniques <strong>de</strong> suppléance rénale :<br />
- La dialyse, soit hémodialyse, soit dialyse péritonéale, qui utilise les propriétés physiques <strong>de</strong><br />
diffusion, <strong>de</strong> convection, d’ultrafiltration et d’osmoses pour épurer les toxines urémiques et<br />
contrôler le volume plasmatique, a fortiori en l’absence <strong>de</strong> diurèse résiduelle.<br />
- La transplantation d’un greffon fonctionnel en fosse iliaque, anastomosé sur les vaisseaux<br />
iliaques et connecté à la vessie, qui nécessite la prise d’un traitement immunosuppresseur à<br />
vie.<br />
L’examen clinique d’un patient avec insuffisance rénale chronique terminale, dialysé comprend<br />
l’examen <strong>de</strong> son abord vasculaire, dont l’importance est capitale puisque c’est cet abord vasculaire qui<br />
permet la dialyse et la survie.<br />
Les <strong>de</strong>ux types d’abord vasculaire utilisés sont :<br />
- Les cathéters centraux avec un trajet tunnelisé pour limiter le risque d’infection d’un<br />
dispositif intravasculaire.<br />
- Les fistules artérioveineuses ou pontage avec greffon veineux et autres anses<br />
vasculaires.<br />
Il faut savoir reconnaître ce type d’abord vasculaire chez les patients insuffisants rénaux<br />
chroniques terminaux qui suivent ou ont suivi un programme d’hémodialyse.<br />
• Principe<br />
171<br />
La réalisation, indéfiniment prolongée, <strong>de</strong>s hémodialyses impose la création d’un abord<br />
vasculaire permanent, aisément utilisable pour <strong>de</strong>s ponctions répétées. Il doit permettre <strong>de</strong> relier<br />
le patient à la machine d’hémodialyse. Le débit <strong>de</strong> sang dans le circuit extracorporel ainsi créé<br />
doit être important (300 mL/min).
172<br />
9.2 - La fistule artérioveineuse sous-cutanée :<br />
Placée entre l’artère radiale et la veine céphalique à la partie inferieure <strong>de</strong> l’avant-bras, la<br />
fistule artérioveineuse sous-cutanée est l’abord vasculaire <strong>de</strong> choix en première intention.<br />
La fistule est placée, <strong>de</strong> préférence, au membre non dominant, et doit être créée dans le<br />
site le plus distal possible, <strong>de</strong> manière à économiser le capital veineux du patient.<br />
L’anastomose est le plus souvent termino-laterale : l’extrémité proximale <strong>de</strong> la veine est<br />
anastomosée à l’artère radiale, son extrémité distale étant liée, pour éviter la création d’une<br />
hyperpression veineuse douloureuse au niveau <strong>de</strong> la main.<br />
Son temps <strong>de</strong> maturation prend plusieurs semaines (3 semaines - 1 mois). C’est pour<br />
faciliter sa création ultérieure qu’il faut préserver le capital veineux <strong>de</strong> ces patients, précocement<br />
dans le cours évolutif <strong>de</strong> la maladie.<br />
9.3 - Présentation clinique<br />
Elle se présente sous la forme d’une dilatation anévrysmale avec un thrill vasculaire qui<br />
atteste <strong>de</strong> la perméabilité <strong>de</strong> la fistule. Il est perçu à la palpation et au stéthoscope. Il peut<br />
irradier et passer pour un souffle cardiaque.<br />
L’état <strong>de</strong> la vascularisation distale doit être apprécié (examen trophique et palpation <strong>de</strong>s<br />
pouls) et les veines <strong>de</strong> drainage observées.<br />
*****
1 - Définition et mécanismes<br />
Urologie<br />
Philippe Ballanger<br />
Lithiase urinaire (ECN - 259)<br />
La lithiase 1 urinaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans les voies urinaires.<br />
Les calculs se forment à partir <strong>de</strong> substances cristallines qui précipitent dans les voies<br />
urinaires. Les plus fréquentes sont les lithiases calciques, les lithiases oxaliques, et les lithiases<br />
uriques (observées dans la goutte). La cristallisation <strong>de</strong> ces substances dans les urines est<br />
fonction <strong>de</strong> leur taux urinaire qui dépend entre autres <strong>de</strong> l'hydratation, <strong>de</strong> l'alimentation du<br />
patient et du pH urinaire.<br />
2 - Signes cliniques<br />
La colique néphrétique révèle souvent une lithiase <strong>de</strong> la voie excrétrice. C'est une crise<br />
douloureuse due à la distension aiguë <strong>de</strong>s cavités rénales.<br />
1 du grec lithos : la pierre<br />
173<br />
Je vais la faire étendre tout <strong>de</strong> suite.<br />
Elle ne tient pas en place, ce n'est donc pas un<br />
lumbago…<br />
Colique néphrétique ? Je vais poser <strong>de</strong>s<br />
questions précises pour analyser sa douleur…<br />
J'ai très mal dans le dos,<br />
Ça fait une <strong>de</strong>mi-heure !<br />
J'en peux plus, soulagez-moi,<br />
faites quelque chose !!
La douleur :<br />
- brutale<br />
- très intense<br />
- unilatérale<br />
- part <strong>de</strong> l'angle costo-lombaire<br />
- irradie vers les organes génitaux externes et la racine <strong>de</strong> la cuisse.<br />
- Elle évolue par on<strong>de</strong>s qui correspon<strong>de</strong>nt aux contractions <strong>de</strong> l'uretère.<br />
- Il n'y a pas <strong>de</strong> position antalgique.<br />
Il peut y avoir associés <strong>de</strong>s vomissements et/ou <strong>de</strong>s signes urinaires, brûlures et<br />
pollakiurie (augmentation diurne et nocturne <strong>de</strong> la fréquence mictionnelle). Ces signes peuvent<br />
avoir une signification importante dans la localisation d’un calcul (jonction urétéro-vésicale).<br />
Il n'y a pas <strong>de</strong> fièvre, à moins d'infection urinaire associée (pyélo-néphrites).<br />
Une hématurie macroscopique accompagne rarement une colique néphrétique.<br />
3 - Complications<br />
- L'infection urinaire donne lieu à une pyélonéphrite obstructive.<br />
- Le blocage du calcul dans l'uretère : il doit être levé urgence pour prévenir la <strong>de</strong>struction du<br />
rein en amont.<br />
- L’anurie dans le cadre d'une atteinte bilatérale (rare) ou avec un rein unique fonctionnel.<br />
4 - Diagnostic<br />
Orienté par la clinique le diagnostic est confirmé par les examens complémentaires :<br />
174<br />
* Le couple abdomen sans préparation (ASP) et l'échographie sont les références.<br />
- Abdomen sans préparation (ASP) : présence d'une opacité sur le trajet <strong>de</strong> l'uretère en<br />
cas <strong>de</strong> calcul radio-opaque, sachant que les calculs d’aci<strong>de</strong> urique sont radiotransparents.<br />
Attention au niveau pelvien, au diagnostic différentiel avec les phlébolithes.<br />
- Echographie : dilatation pyélo-calicielle (les cavités du rein) en amont du calcul bloqué.<br />
* D’autres examens d’imagerie peuvent se discuter :<br />
- Le scanner spiralé non injecté est souvent indiqué à notre époque en urgence si on<br />
dispose d'un scanner. Il a l’avantage <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce tous les calculs quelle que soit leur<br />
nature ainsi que le retentissement au niveau du haut appareil urinaire. Sa lecture n’est cependant<br />
pas toujours facile.<br />
- L’urographie intraveineuse est d’indication plus rare à notre époque.<br />
5 - Traitement<br />
L'urgence est <strong>de</strong> traiter la colique néphrétique et ce, avant même d'avoir confirmé le<br />
diagnostic <strong>de</strong> lithiase. On donne <strong>de</strong>s anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), voire <strong>de</strong>s<br />
morphiniques en association ou non avec <strong>de</strong>s antispasmodiques.<br />
Le traitement curatif est :<br />
* médical : <strong>de</strong>ux objectifs :<br />
- Permettre ou favoriser l’élimination spontanée <strong>de</strong>s calculs, ce qui se passe dans plus<br />
<strong>de</strong> 70 % <strong>de</strong>s cas (anti-inflammatoires, antispasmodiques, boissons abondantes).<br />
- En cas <strong>de</strong> calcul d’aci<strong>de</strong> urique : dissolution du calcul en alcalinisant les urines par<br />
une cure <strong>de</strong> diurèse >2 l/j avec prise <strong>de</strong> boissons réparties sur les 24 h<br />
* chirurgical mini-invasif : en cas <strong>de</strong> complication ou <strong>de</strong> résistance au traitement médical,<br />
on peut être amené à discuter la place d’un traitement visant à retirer le calcul <strong>de</strong> façon contrôlée<br />
soit par voie endoscopique (urétéroscopie) soit par voie externe avec <strong>de</strong>s ultra-sons (lithotritie<br />
extracorporelle). Le choix <strong>de</strong> la technique dépend <strong>de</strong> la position et <strong>de</strong> la nature du calcul.<br />
__________
Adénome <strong>de</strong> la prostate (ECN 156)<br />
C'est une tumeur bénigne qui se développe dans la portion centrale <strong>de</strong> la prostate et qui touche<br />
80 % <strong>de</strong>s hommes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 55 ans. A noter que physiologiquement la prostate augmente <strong>de</strong> volume<br />
avec l'âge.<br />
1 - Signes cliniques<br />
Deux catégories : obstructifs et irritatifs.<br />
• Les signes obstructifs sont dus à l'adénome qui comprime l'urètre dans sa traversée <strong>de</strong> la<br />
prostate :<br />
- dysurie (difficulté à uriner)<br />
- vidange vésicale incomplète traduite par un résidu post-mictionnel qui entraîne une<br />
pollakiurie (augmentation diurne et nocturne <strong>de</strong> la fréquence mictionnelle)<br />
- jet faible<br />
- impériosité mictionnelle (besoin d'uriner urgent, brutal et difficile à contenir)<br />
• Les signes irritatifs sont dus au retentissement <strong>de</strong> l’adénome sur la vessie (vessie <strong>de</strong> lutte) :<br />
- pollakiurie<br />
- impériosité mictionnelle<br />
- fuites par impériosités.<br />
L'adénome peut être compliqué :<br />
- d'une rétention aiguë d'urine.<br />
- <strong>de</strong> lithiases vésicales<br />
- d’hématurie<br />
- d’incontinence urinaire par regorgement = rétention chronique.<br />
2 - Diagnostic<br />
° Au toucher rectal la prostate est augmentée <strong>de</strong> volume, symétrique et souple.<br />
° L’échographie abdominale et/ou transrectale apprécie le volume et le retentissement sur<br />
la vessie et le haut appareil urinaire.<br />
° Le dosage du PSA (prostatic specific antigene) est normal ou parfois augmenté, mais la<br />
fraction PAS libre/PSA totale est toujours normale. Si le dosage <strong>de</strong> la fraction est à la limite, on<br />
réalise une biopsie afin <strong>de</strong> s'assurer qu'il ne s'agisse pas d'un cancer.<br />
3 - Traitement<br />
175<br />
* Le traitement médical est essentiellement symptomatique par alpha-bloquants, inhibiteurs<br />
<strong>de</strong> la 5-alpha-réductase, certaines plantes médicinales. Il n’a <strong>de</strong> place qu’en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s<br />
complications.<br />
* Le traitement chirurgical est l'exérèse (l'ablation) <strong>de</strong> la partie centrale <strong>de</strong> la prostate où il<br />
y a l'adénome. Il est proposé en fonction du retentissement sur l’appareil urinaire en particulier s'il<br />
y a <strong>de</strong>s complications dues à l’obstruction <strong>de</strong> l'urètre et en cas d’échec <strong>de</strong>s thérapeutiques<br />
médicales donnant lieu à un retentissement sur la qualité <strong>de</strong> vie du patient.<br />
__________
Cancer <strong>de</strong> la prostate (ECN - 156)<br />
C'est un adénocarcinome (tumeur maligne glandulaire) qui survient le plus souvent chez<br />
l'homme <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 50 ans. On met actuellement l'accent sur le dépistage individuel par le<br />
toucher rectal et le dosage du PSA.<br />
1 - Les signes cliniques<br />
176<br />
Lorsqu'ils apparaissent la tumeur est déjà à un sta<strong>de</strong> avancé.<br />
Ce sont le plus souvent :<br />
- dysurie<br />
- pollakiurie.<br />
Les premières manifestions peuvent être <strong>de</strong>s complications :<br />
- une rétention aiguë d'urine<br />
- une rétention chronique d'urine découverte <strong>de</strong>rrière un tableau d'insuffisance rénale<br />
- une infection urinaire<br />
- <strong>de</strong>s douleurs osseuses ou <strong>de</strong>s fractures "pathologiques" (en <strong>de</strong>hors d'un traumatisme) du<br />
fait <strong>de</strong> métastases osseuses<br />
2 - Diagnostic<br />
* Le toucher rectal perçoit au niveau <strong>de</strong> la prostate une masse indurée, irrégulière en cas <strong>de</strong><br />
cancer localement évolué. Le plus souvent, au sta<strong>de</strong> précoce, le toucher rectal est normal.<br />
* Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique), oriente l’indication d’une biopsie<br />
prostatique. Il a aussi une certaine valeur pronostique. En effet si elle est élevée cela signe<br />
en général une mauvaise évolution.<br />
* La biopsie prostatique impose le diagnostic : 6 à 12 prélèvements sont faits sous<br />
échographie et sous anesthésie locale pour avoir un échantillon représentatif <strong>de</strong> toute la<br />
prostate.<br />
3 - Traitement et Evolution<br />
Le bilan estime le <strong>de</strong>gré d'extension (donc <strong>de</strong> gravité) du cancer.<br />
° Si le cancer est localisé, on enlève la prostate (prostatectomie totale) en associant ou non<br />
<strong>de</strong> la radiothérapie.<br />
° Si le cancer est déjà à un sta<strong>de</strong> avancé, le traitement vise à l'empêcher <strong>de</strong> s'étendre. Il<br />
associe souvent radiothérapie et hormonothérapie (castration chimique par analogues <strong>de</strong> la<br />
LH-RH ± anti-androgènes).<br />
__________
1 - Causes<br />
La rétention aiguë d'urine 2<br />
C'est l'impossibilité brutale et totale d'uriner du fait d'un obstacle à l'évacuation <strong>de</strong> la<br />
vessie. Cette rétention vésicale complète à début brutal est une urgence thérapeutique.<br />
P… que j'ai mal !!<br />
J'ai envie <strong>de</strong> pisser et j'peux pas !!!!<br />
177<br />
Quel gros globe vésical ?<br />
Compression <strong>de</strong> l'urètre par la<br />
prostate ?<br />
Obstacle à l'évacuation <strong>de</strong> la vessie sur la voie urinaire (urètre ++) dû :<br />
- à une compression par une lésion du col <strong>de</strong> la vessie ou <strong>de</strong> la prostate : l’adénome <strong>de</strong> la<br />
prostate est la cause la plus fréquente chez l’homme.<br />
- Une lithiase urinaire bloquée dans l’urètre peut être en cause.<br />
- Chez la femme, ce diagnostic est exceptionnel et relève a priori d’une compression <strong>de</strong><br />
l’urètre par un élément <strong>de</strong> prolapsus vésical.<br />
2 - Signes cliniques<br />
- Impossibilité douloureuse d'uriner<br />
- Besoin d'uriner permanent mais émissions <strong>de</strong> seulement quelques gouttes<br />
A l'examen <strong>de</strong> l'abdomen on met en évi<strong>de</strong>nce par la palpation et/ou la percussion un globe<br />
vésical : la vessie distendue donne une masse hypogastrique convexe vers le haut, tendue,<br />
rénitente, mate et dont la palpation augmente le besoin d'uriner. Cette palpation du globe vésical<br />
peut être douloureuse.<br />
2 Non individualisé dans le programme <strong>de</strong>s ECN, ce sujet apparait dans les questions les tumeurs <strong>de</strong> la prostate,<br />
lithiase… et peut être le thème central d'un cas clinique.
3 - Diagnostic<br />
Il repose sur la clinique. Dans le doute l'échographie montre la vessie distendue.<br />
Il ne faut pas confondre la rétention d'urine avec l'anurie qui est l'absence <strong>de</strong> production d'urine<br />
dans certaines formes d'insuffisance rénale.<br />
4 - Traitement :<br />
L'important est <strong>de</strong> rechercher la cause !!<br />
L'urgence consiste à drainer les urines en posant :<br />
- soit une son<strong>de</strong> par l'urètre (aisé chez la femme ; le sondage est un acte médical chez l'homme)<br />
- soit un cathéter dans la vessie par voie sus pubienne trans-cutanée.<br />
Contre-indication à ce mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> drainage : les patients sous anti-coagulants.<br />
1 - Définition<br />
2 - Facteurs <strong>de</strong> risque<br />
3 - Signes cliniques<br />
Ultérieurement on traite la cause lorsque cela est possible.<br />
__________<br />
Prostatite aiguë (ECN - 89)<br />
Infection bactérienne <strong>de</strong> la prostate. Elle est associée aux infections du système urinaire.<br />
- Hypertrophie bénigne <strong>de</strong> la prostate (adénome prostatique)<br />
- Cystite récente<br />
- Rétrécissement urétral<br />
- Sondage urinaire<br />
Tout se déroule dans un tableau brutal avec :<br />
- douleur périnéale, éjaculation douloureuse, pesanteur sus-pubienne<br />
- brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie<br />
- fièvre >39°C, frissons<br />
- pyurie et hématurie microscopique<br />
Au toucher rectal la prostate est très douloureuse et augmentée <strong>de</strong> volume, succulente.<br />
4 - Diagnostic<br />
La clinique est évocatrice.<br />
° Biologie : syndrome infectieux avec leucocytose, augmentation <strong>de</strong> la VS et <strong>de</strong> la CRP.<br />
° L'examen cyto-bactériologique <strong>de</strong>s urines (ECBU) montre <strong>de</strong>s leucocytes et <strong>de</strong>s bactéries<br />
dont l'uroculture précise le type.<br />
° La plupart du temps l’origine est urinaire et Escherichia coli est en cause.<br />
On recherche <strong>de</strong>s facteurs favorisants : parfois une MST (Maladie Sexuellement<br />
Transmissible) est en cause (infection à Chlamydia par exemple).<br />
5 - Traitement<br />
178<br />
- Antibiothérapie per os pendant trois semaines.<br />
- En cas <strong>de</strong> maladies sexuellement transmissible (MST) on traite aussi les partenaires.<br />
- NB : éviter le sondage.<br />
__________
Cystite (ECN - 88 – 89)<br />
1 - Définition<br />
C’est une inflammation <strong>de</strong> la paroi la vessie du fait d'une infection urinaire basse par une<br />
colonisation bactérienne rétrogra<strong>de</strong>. Elle est fréquente, surtout chez la femme du fait <strong>de</strong> la<br />
brièveté <strong>de</strong> l'urètre qui s’abouche dans le périnée, zone où les bactéries sont nombreuses.<br />
2 - Facteurs <strong>de</strong> risque<br />
- Les rapports sexuels augmentent les infections par ses propres bactéries (ce ne sont pas<br />
<strong>de</strong>s MST)<br />
- Les troubles intestinaux : constipation<br />
- Trop ou pas assez d’hygiène (trop d’hygiène tue les bactéries saprophytes qui ont un rôle<br />
protecteur)<br />
- Le diabète car les bactéries utilisent le sucre<br />
- Les modifications hormonales<br />
- Des antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> cystite car 50% récidivent.<br />
3 - Signes cliniques<br />
- Des brûlures mictionnelles : on parle "<strong>de</strong> pisser <strong>de</strong>s lames <strong>de</strong> rasoir".<br />
- Pollakiurie<br />
- Pyurie (urines troubles, parfois malodorantes)<br />
- Hématurie terminale<br />
- Pesanteur sus-pubienne s’il y a persistance d’un résidu vésical post-mictionnel.<br />
Dans une cystite il n'y a pas <strong>de</strong> fièvre ni <strong>de</strong> douleurs lombaires : leur apparition est le<br />
fait d'une extension <strong>de</strong> l'infection aux voies urinaires hautes (pyélonéphrite).<br />
4 - Diagnostic<br />
179<br />
- La clinique est évocatrice.<br />
- L’ECBU (examen cytobactériologique <strong>de</strong>s urines) confirme le diagnostic si on<br />
retrouve plus <strong>de</strong> 1.000.000 colonies/mL et plus <strong>de</strong> 3000 leucocytes altérés/ml.<br />
Chez l’homme il faut penser à rechercher une cause urologique.<br />
La bactérie la plus souvent en cause est Escherichia coli.<br />
5 - Traitement<br />
Antibiothérapie: le choix <strong>de</strong> l’antibiotique est fonction <strong>de</strong> la bactérie en cause et <strong>de</strong><br />
l’antibiogramme (quinolones en séquences brèves).<br />
__________<br />
Pyélonéphrite aiguë (ECN 88 – 89)<br />
1 - Définition<br />
Infection urinaire haute, du bassinet (pyélite) et du parenchyme rénal (néphrite). Il y a une<br />
pénétration tissulaire <strong>de</strong>s bactéries qui ne se limite plus à l’urothélium. La bactérie la plus<br />
souvent en cause est Escherichia coli.<br />
Elle est rare mais c’est une urgence infectieuse médicale.<br />
2 - Etiologie<br />
Il peut s'agir :<br />
- d'une complication <strong>de</strong> cystite<br />
- d'une infection par voie hématogène dans le cadre d'une septicémie (dont on doit<br />
rechercher la porte d'entrée)<br />
- d'une infection en amont d'un obstacle sur l'uretère (le plus souvent un calcul)
3 - Signes cliniques<br />
- douleur lombaire unilatérale<br />
- une fièvre > 39°C<br />
- <strong>de</strong>s signes communs avec la cystite comme la pyurie, les brûlures mictionnelles, la pollakiurie<br />
- <strong>de</strong>s vomissements<br />
- une altération <strong>de</strong> l’état général<br />
Certains signes peuvent être observés : à la palpation un gros rein et une défense<br />
abdominale, une douleur lombaire à la palpation ou la percussion.<br />
4 - Diagnostic<br />
* Il y a un syndrome infectieux : augmentation du taux <strong>de</strong>s leucocytes<br />
polynucléaires, augmentation <strong>de</strong> la VS et <strong>de</strong> la CRP.<br />
* L'ECBU (examen cyto-bactériologique <strong>de</strong>s urines) montre <strong>de</strong>s leucocytes et <strong>de</strong>s<br />
bactéries ; l'uroculture en précise le type.<br />
* La plupart du temps l’origine est urinaire et Escherichia coli est en cause.<br />
On recherche la cause par <strong>de</strong>s examens complémentaires : échographie, UIV, scanner et<br />
urétrocystographie rétrogra<strong>de</strong>.<br />
5 - Traitement<br />
- Antibiothérapie.<br />
- Hospitalisation si l'infection est sévère ou résiste au traitement médical instauré faisant<br />
craindre la survenue <strong>de</strong> complications.<br />
- En cas <strong>de</strong> pyélonéphrite obstructive, le traitement médical doit être associé à un geste <strong>de</strong><br />
drainage <strong>de</strong> la voie excrétrice concernée.<br />
__________<br />
Cancer du rein (ECN 158)<br />
Le cancer du rein est souvent détecté <strong>de</strong>vant une hématurie, ou par hasard au cours d'un<br />
bilan <strong>de</strong> santé ou à l'occasion d'une échographie ou d'un scanner <strong>de</strong>mandé pour toute autre raison que<br />
la suspicion d'une tumeur rénale.<br />
1 - Signes cliniques<br />
- Hématurie totale, isolée ou récidivante<br />
- Parfois une varicocèle gauche (dilatation variqueuse <strong>de</strong>s veines du cordon spermatique)<br />
- Rarement c'est la découverte d'un gros rein à la palpation <strong>de</strong> la région costo-lombaire<br />
2 - Diagnostic<br />
* L'échographie montre une tumeur parenchymateuse hétérogène. Toute tumeur du rénal<br />
avec ces caractéristiques est a priori suspecte d’être un cancer du rein.<br />
* Le scanner thoraco-abdomino-pelvien fait le bilan <strong>de</strong> l'extension loco-régionale et<br />
recherche <strong>de</strong>s métastases.<br />
Le résultat du bilan d'extension est codé selon la classification TNM.<br />
3 - Traitement<br />
180<br />
- Chirurgical néphrectomie totale ou partielle.<br />
- Médical par immunothérapie.<br />
- La radiothérapie et la chimiothérapie sont ici inefficaces.<br />
__________
181<br />
Le cancer du testicule (ECN - 160)<br />
Cancer rare qui représente environ 1% <strong>de</strong>s cancers chez l’homme ; il survient surtout entre<br />
20 et 35 ans.<br />
1 - Facteur <strong>de</strong> risque<br />
L'ectopie testiculaire (testicule pas ou mal <strong>de</strong>scendu lors <strong>de</strong> son développement) même<br />
lorsqu'elle a été traitée.<br />
2 - Signes cliniques<br />
C'est en général la découverte d'une masse par le patient qui l'amène à consulter :<br />
- augmentation progressive et indolore d'une bourse (bourse froi<strong>de</strong> chronique)<br />
- avec masse intra scrotale indurée, irrégulière et indolore<br />
- parfois une gynécomastie (augmentation <strong>de</strong> la glan<strong>de</strong> mammaire, toujours<br />
surprenante pour un homme)<br />
Une hémorragie intra tumorale (responsable <strong>de</strong> douleurs et d'une augmentation du volume<br />
du testicule) peut être la circonstance <strong>de</strong> découverte.<br />
Le cancer peut être découvert dans le cadre d'un bilan cherchant l'origine d'une stérilité.<br />
3 - Diagnostic<br />
* L'échographie intra-scrotale caractérise le siège et l'aspect <strong>de</strong> la tumeur.<br />
* L'élévation <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong>s marqueurs tumoraux comme béta-HCG, alphafoeto-protéine<br />
ou encore le LDH.<br />
* Le scanner abdominal et thoracique recherche <strong>de</strong>s métastases ganglionnaires,<br />
hépatiques et pulmonaires.<br />
On ne fait pas <strong>de</strong> ponction-biopsie du testicule car il y a un risque d'invasion tumorale<br />
du scrotum. Il faut savoir que les tumeurs bénignes du testicule sont très rares.<br />
4 - Evolution et traitement<br />
Le traitement est le plus souvent une orchi<strong>de</strong>ctomie (ablation du testicule) au pli inguinal<br />
associée à un curage ganglionnaire.<br />
Une prothèse testiculaire en silicone est mise en place.<br />
Dans certains cas on fait une radiothérapie et une polychimiothérapie.<br />
En général ce cancer a une bonne évolution avec un taux <strong>de</strong> survie à 5 ans atteignant les 90%.<br />
**********
182
Gynécologie<br />
Notes <strong>de</strong> séméiologie gynécologique ................................................ 184<br />
Notions cliniques <strong>de</strong> Gynécologie<br />
183<br />
Par Cécile LABEAU et Marie SIRE<br />
Pr Dominique DALLAY<br />
- Fibrome .............................................................................................. 186<br />
- Salpingite ........................................................................................... 187<br />
- Grossesse extra-utérine ...................................................................... 187<br />
- Cancer du col ..................................................................................... 188<br />
- Cancer du corps utérin ....................................................................... 189<br />
- Cancer <strong>de</strong> l'ovaire ............................................................................... 190<br />
- Cancer du sein .................................................................................... 191
Séméiologie Gynécologique<br />
Cette courte présentation porte essentiellement sur le vocabulaire utilisé en gynécologie et<br />
donne les spécificités d'interrogatoire et d'examen clinique.<br />
1 - Signes Fonctionnels<br />
* Métrorragies : Hémorragies utérines survenant en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s règles<br />
* Ménorragies : Règles abondantes et prolongées<br />
* Troubles du cycle menstruel :<br />
• Aménorrhée : Absence <strong>de</strong> règles <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> trois mois en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la grossesse et<br />
<strong>de</strong> la ménopause<br />
- Primaire : il n’y a jamais eu <strong>de</strong> menstruations<br />
- Secondaire : survenue <strong>de</strong> l'aménorrhée après une durée variable <strong>de</strong> cycles<br />
menstruels<br />
• Hyperménorrhées : durée <strong>de</strong>s règles supérieure à 8 jours<br />
• Hypoménorrhées : durée <strong>de</strong>s règles inférieure à 3 jours<br />
• Oligoménorrhée : menstruations peu abondantes<br />
• Pollakiménorrhée : cycles courts<br />
• Spanioménorrhées : cycles longs <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 45 jours souvent irrégulièrement<br />
réparties<br />
• Polyménorrhées : règles abondantes par augmentation <strong>de</strong> fréquence <strong>de</strong>s règles<br />
• Dysménorrhées : douleurs pelviennes pendant les menstruations<br />
• Syndrome intermenstruel : douleurs pelviennes qui s’accompagnent d’une perte<br />
glaireuse et <strong>de</strong> saignement (ovulation)<br />
• Syndrome prémenstruel : ensemble <strong>de</strong>s manifestations menstruelles qui précè<strong>de</strong> les<br />
règles (congestion <strong>de</strong>s seins, douleur pelvienne, œdème au niveau <strong>de</strong>s chevilles, prise <strong>de</strong><br />
poids, céphalée, migraine, nausée, trouble du caractère)<br />
* Dyspareunie : douleur pendant les rapports sexuels<br />
* Leucorrhées : écoulements vaginaux non sanglants<br />
* Mastodynies : douleurs mammaires (continues, rythmées par le cycle, unilatérales ou<br />
bilatérales, symétriques ou asymétriques)<br />
* Galactorrhée : écoulement <strong>de</strong> lait par le mamelon en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la lactation.<br />
2 - Antécé<strong>de</strong>nts<br />
184<br />
2.1 - Antécé<strong>de</strong>nts personnels<br />
- Médicaux : HTA, cardiovasculaire, diabète<br />
- Chirurgicaux : appendicectomie ? Cœlioscopie antérieure ? autres ?<br />
- Gynécologiques :<br />
° Femme en pério<strong>de</strong> d’activité génitale : date <strong>de</strong>s premières règles, date <strong>de</strong>s <strong>de</strong>rnières<br />
règles, durée du cycle, signes fonctionnels d’accompagnement (douleur, migraine,<br />
ménométrorragie…), présence <strong>de</strong> rapports sexuels actuels, moyen <strong>de</strong> contraception<br />
(médicamenteux, stérilet, mécanique…)
° Femme ménopausée : date <strong>de</strong> la ménopause, symptômes du climatère ? (bouffée <strong>de</strong><br />
chaleur, irritabilité…)<br />
° Nombre <strong>de</strong> grossesse, nombre d’accouchements, type (césarienne, voie basse), à terme ?<br />
Prématuré ? Pathologie gravidique ? Fausse couche spontané (FCS), IVG (interruption<br />
volontaire <strong>de</strong> grossesse), ITG (interruption thérapeutique <strong>de</strong> grossesse), GEU (grossesse<br />
extra-utérine).<br />
° Suivi gynécologique : régulier ? Dernier frottis cervicovaginal ? Dernière<br />
mammographie (à partir <strong>de</strong> 50 ans)<br />
2.2 - ATCD familiaux +++<br />
185<br />
- ATCD cardiovasculaires (thrombose, HTA, AVC, cardiopathie…)<br />
- ATCD <strong>de</strong> cancers : sein, ovaire, colon, endomètre<br />
3 - Examen clinique<br />
Examen abdominal :<br />
- Inspection : Cicatrice = médiane sous ombilicale, pfannenstiel (transversale sus<br />
pubienne) dans le nombril (coelioscopie) ? distension abdominale ?<br />
- Palpation : <strong>de</strong>s 9 quadrants (voir p.95), douleur ? défense ? hépatosplénomégalie ?<br />
- Percussion : matité déclive<br />
- Auscultation : bruits hydro-aériques<br />
Examen Gynécologique :<br />
- Inspection : vulve, vagin, col (spéculum)<br />
- Examen au spéculum : col, paroi vaginal.<br />
Si besoin : prélèvement bactériologiques, frottis cervico-vaginal<br />
- Toucher vaginal : vagin, col, utérus (palpation bimanuelle), annexes<br />
- Toucher rectal : accès au col/utérus, ovaire (chez jeune fille vierge +++)<br />
- Aires ganglionnaires inguinales<br />
Examen Sénologique :<br />
- Inspection : état cutané, inflammation, peau d’orange, ulcération ? inspection du<br />
mamelon : ulcération, maladie <strong>de</strong> Paget<br />
- Palpation mammaire bilatérale et comparative à la recherche d’un nodule :<br />
localisation (dans les 4 quadrants), consistance (rénitent, dur, pierreux),<br />
indolore/sensible, adhérence aux plans profonds et plan cutané, taille. Recherche d’un<br />
écoulement mamelonnaire<br />
- Palpation <strong>de</strong>s aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires<br />
*****
1 - Définition<br />
Fibrome utérin - (ECN - 243 1 )<br />
Tumeur bénigne bien limitée développée à partir du myomètre. Elle est dure, arrondie, <strong>de</strong><br />
volume variable, et <strong>de</strong> siège sous-séreux, interstitiel (intramyométrial) ou sous muqueux.<br />
2 - Mécanismes<br />
186<br />
Le fibrome se développe sous l’influence hormonale <strong>de</strong>s œstrogènes.<br />
3 - Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
- Le fibrome sous muqueux est révélé par <strong>de</strong>s ménorragies (règles abondantes).<br />
- Un fibrome sous séreux ou interstitiel donne <strong>de</strong>s sensations <strong>de</strong> pesanteur pelvienne et parfois<br />
<strong>de</strong>s troubles urinaires (pollakiurie).<br />
- Souvent le fibrome est asymptomatique, découvert fortuitement lors d’une échographie, d’une<br />
intervention chirurgicale, ou lors <strong>de</strong> complications.<br />
- La dégénérescence bénigne est très fréquente, la dégénérescence maligne (sarcome) est très<br />
exceptionnelle.<br />
4 - Diagnostic<br />
- L’échographie pelvienne visualise la tumeur, son siège, le nombre et la taille <strong>de</strong>s fibromes.<br />
Elle permet aussi <strong>de</strong> rechercher une hypertrophie endométriale pouvant être associée.<br />
- IRM si échographe non contributive.<br />
- Biologie : une anémie microcytaire, hypochrome en cas <strong>de</strong> saignement.<br />
5 - Evolution<br />
Le fibrome utérin peut entraîner <strong>de</strong> nombreuses complications :<br />
- compression <strong>de</strong>s organes <strong>de</strong> voisinage (vessie et rectum).<br />
- complications <strong>de</strong> la grossesse : infertilité, fausses couches spontanées (FCS) à<br />
répétition, risque <strong>de</strong> prématurité, hémorragie <strong>de</strong> la délivrance, présentation dystocique<br />
(le bébé ne se présente pas par la tête).<br />
- torsion <strong>de</strong> fibrome (rare)<br />
- nécrobiose aseptique : survenue brutale <strong>de</strong> violentes douleurs par ischémie du fibrome.<br />
Image en cocar<strong>de</strong> avec une zone <strong>de</strong> nécrose centrale à l’échographie.<br />
6 - Traitement<br />
Abstention <strong>de</strong> traitement si le fibrome est asymptomatique.<br />
° Médical<br />
- Traitement progestatif (diminue les saignements si hyperplasie <strong>de</strong> l’endomètre)<br />
- Agonistes <strong>de</strong> la LH-RH (action sur l’hyperplasie endométriale et sur le développement<br />
<strong>de</strong>s fibromes)<br />
- Traitement <strong>de</strong> la carence martiale.<br />
° Chirurgical<br />
- Myomectomie faite par hystéroscopie opératoire pour la résection <strong>de</strong>s fibromes sous<br />
muqueux (traitement conservateur) et cœlioscopie pour la résection <strong>de</strong>s fibromes sous<br />
séreux. Les fibromes interstitiels sont plus difficiles d’accès chirurgical.<br />
- Hystérectomie : si il y a plusieurs fibromes, traitement efficace mais non conservateur.<br />
° Imagerie interventionnelle (fibromes interstitiels)<br />
- embolisation<br />
- ultrasons focalisés<br />
_____<br />
1 Le libellé exact <strong>de</strong> cet item est Hémorragies génitales <strong>de</strong> la femme.
Salpingite (ECN - 88)<br />
1 - Définition<br />
Infection aiguë ou chronique <strong>de</strong>s trompes, ascendante à partir du vagin ou du col utérin.<br />
2 - Mécanismes<br />
La salpingite touche surtout <strong>de</strong>s femmes jeunes ayant <strong>de</strong> multiples partenaires sexuels, un<br />
dispositif intra-utérin (stérilet...), et/ou <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> maladies sexuellement transmissibles.<br />
La salpingite est majoritairement due à <strong>de</strong>s infections bactériennes à Chlamydia<br />
trachomatis et à Gonocoque.<br />
3 - Signes cliniques<br />
- fièvre<br />
- douleur pelvienne<br />
- leucorrhées sales<br />
- métrorragies<br />
4 - Diagnostic<br />
- Toucher vaginal : mobilisation utérine douloureuse.<br />
- Biologie : hyperleucocytose visible sur une NFS, et CRP augmentée.<br />
- La cœlioscopie peut être nécessaire pour faire le bilan, visualisant les trompes<br />
inflammatoires, souvent associées à <strong>de</strong>s abcès et à <strong>de</strong>s adhérences pelviennes. Elle permet<br />
aussi <strong>de</strong> faire <strong>de</strong>s prélèvements à visée bactériologique, et elle peut avoir un rôle<br />
thérapeutique (adhésiolyse 2 et drainage <strong>de</strong>s éventuels abcès).<br />
5 - Evolution<br />
Les complications majeures <strong>de</strong> la salpingite sont la stérilité tubaire et la grossesse extrautérine<br />
(GEU).<br />
6 - Traitement<br />
La patiente doit être hospitalisée.<br />
1 - Définition<br />
- Traitement étiologique : antibiothérapie intraveineuse (pénicilline et fluoroquinolones).<br />
- Traitement symptomatique : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).<br />
- Prise en charge du (<strong>de</strong>s) partenaire(s) sexuel(s) : bilan <strong>de</strong>s infections sexuellement<br />
transmissibles (IST), et antibiothérapie.<br />
_____<br />
Grossesse extra-utérine (GEU) (ECN - 18)<br />
La grossesse extra-utérine (ou nidation ectopique) est l’implantation et l’évolution <strong>de</strong> l’œuf<br />
en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la cavité utérine.<br />
Les trois quarts <strong>de</strong>s GEU se situent dans l’ampoule tubaire.<br />
2 - Facteurs <strong>de</strong> risque<br />
187<br />
Le tabagisme, l’âge <strong>de</strong> la femme, ses antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> GEU, d’infections génitales, <strong>de</strong><br />
péritonite et <strong>de</strong> chirurgie pelvienne sont les principaux facteurs <strong>de</strong> risque.<br />
2 En cas d'inflammation péritonéale il se forme <strong>de</strong>s accolements (appelés adhérences), d'une part entre les<br />
viscères entre eux, d'autre par avec la paroi abdominales. L'adhésiolyse consiste à décoller les zones accolées.
3 - Signes cliniques<br />
• Douleurs pelviennes permanentes latéralisées spécifiques : douleur à la mobilisation<br />
utérine, douleur à la décompression (suspicion <strong>de</strong> rupture tubaire) et défense abdominale.<br />
• Métrorragies, <strong>de</strong> couleur sépia peu abondantes.<br />
• Signes d’hémopéritoine 3 (douleurs abdominales <strong>de</strong> survenue brutale avec scapulalgies,<br />
lipothymies, tension artérielle basse)<br />
4 - Diagnostic<br />
- Spéculum : permet <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s métrorragies endo-utérines et <strong>de</strong> voir le<br />
col utérin d’aspect gravi<strong>de</strong>.<br />
- Toucher vaginal : masse latéro-utérine douloureuse et douleur à la mobilisation utérine.<br />
- Toucher rectal : cul <strong>de</strong> sac <strong>de</strong> Douglas bombant.<br />
- Dosage <strong>de</strong>s �-HCG : �-HCG positives (supérieures à 1500UI/ml).<br />
- Echographie endovaginale : elle montre le corps jaune, l’endomètre gravi<strong>de</strong>, un sac<br />
gestationnel extra-utérin rarement visible, un hématosalpinx (trompe remplie <strong>de</strong> sang),<br />
et parfois un épanchement péritonéal.<br />
5 - Traitement<br />
C’est une urgence, le pronostic vital est en jeu. La patiente est hospitalisée.<br />
* Le traitement chirurgical par cœlioscopie permet la salpingectomie (radicale) ou la<br />
salpingotomie (traitement conservateur) et l’envoi <strong>de</strong>s pièces en anatomopathologie.<br />
* Traitement médical : injection unique <strong>de</strong> Méthotrexate intramusculaire (arrête la grossesse)<br />
* Surveillance : on vérifie que le taux <strong>de</strong> �-HCG décroit jusqu’à la négativation.<br />
* Si saignement et si la femme est Rhésus négatif : injection <strong>de</strong> gammaglobulines anti-D (pour<br />
qu’il n’y ait pas une allo-immunisation rhésus).<br />
_____<br />
Cancer du col utérin (ECN - 147)<br />
1 - Définition et facteurs <strong>de</strong> risque<br />
Le cancer du col utérin touche préférentiellement les femmes âgées <strong>de</strong> 45 à 55 ans.<br />
Le principal facteur <strong>de</strong> risque est une infection persistante au Human Papilloma Virus<br />
(HPV), associée à une activité sexuelle précoce ou non protégée, et à un nombre élevé <strong>de</strong><br />
partenaires sexuels.<br />
Le tabagisme et l’immunodépression sont d’autres facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> ce cancer.<br />
C’est un carcinome épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> dans 85% <strong>de</strong>s cas, un adénocarcinome dans 10 à 15%<br />
<strong>de</strong>s cas.<br />
2 - Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
* Dépistage: les lésions pré-cancéreuses sont souvent découvertes lors d'un frottis cervicovaginal<br />
systématique. Le frottis est fait au niveau <strong>de</strong> la jonction endocol-exocol, lieu d’action<br />
du HPV et lieu <strong>de</strong> naissance du cancer. On note sur ce frottis un col anormal avec présence <strong>de</strong><br />
cellules atypiques et <strong>de</strong> koïlocytes (cellules témoin <strong>de</strong> l’infection à HPV).<br />
* Devant <strong>de</strong>s signes cliniques : le cancer invasif provoque <strong>de</strong>s métrorragies post-coïtales ou<br />
spontanées, et <strong>de</strong>s leucorrhées banales.<br />
3 Hémopéritoine: hémorragie dans la cavité péritonéale.<br />
188
3 - Diagnostic<br />
Le diagnostic est histologique grâce à la colposcopie, examen du col et du vagin avec une<br />
loupe binoculaire pour visualiser les zones pathologiques à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> colorants, et ainsi gui<strong>de</strong>r les<br />
biopsies qui permettent le diagnostic <strong>de</strong> cancer.<br />
Bilan d’extension<br />
Il repose sur :<br />
• L'interrogatoire : recherche <strong>de</strong> symptômes vésicaux et rectaux (dysurie, hématurie, rétention<br />
urinaire, constipation).<br />
• L'examen au Spéculum : recherche un envahissement du vagin ou une lésion macroscopique.<br />
• Les touchers vaginal et rectal pour apprécier le volume tumoral, et chercher un<br />
envahissement local.<br />
• La palpation abdominale : hépatomégalie et/ou ascite.<br />
• Exploration <strong>de</strong>s aires ganglionnaires.<br />
• Les examens para cliniques : cystoscopie, rectoscopie, scanner abdominopelvien, IRM,<br />
radiographie du thorax.<br />
4 - Evolution<br />
Le pronostic dépend du volume tumoral, <strong>de</strong> l'extension locale et régionale (emboles<br />
tumoraux et envahissement ganglionnaire), <strong>de</strong> l'existence <strong>de</strong> métastases.<br />
Les complications peuvent être urinaires, digestives (envahissement <strong>de</strong>s parois rectales<br />
++), vaginales.<br />
5 - Traitement<br />
* Le traitement curatif se fait en fonction du sta<strong>de</strong> du cancer.<br />
- Sta<strong>de</strong>s pré-cancéreux : petite résection limitée d'une zone du col (conisation)<br />
- Cancers avérés : hystérectomie simple ou élargie (exérèse <strong>de</strong>s trompes et <strong>de</strong>s ovaires)<br />
- Dans certains cas chimiothérapie, radiothérapie, curiethérapie<br />
* Le traitement préventif est la vaccination contre l’HPV.<br />
Le vaccin anti-HPV protège contre les principaux sérotypes d’HPV responsables <strong>de</strong>s<br />
cancers. Il est fait avant les premiers rapports sexuels ou dans l’année qui les suit. Il permet la<br />
protection contre <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong>s cancers du col utérin, mais il n’empêche pas <strong>de</strong> <strong>de</strong>voir faire un<br />
frottis cervico-vaginal <strong>de</strong> dépistage.<br />
_____<br />
Cancer <strong>de</strong> l’endomètre (corps utérin) (ECN - 147)<br />
1 - Définition et facteurs <strong>de</strong> risque<br />
Le cancer du corps utérin touche préférentiellement les femmes âgées <strong>de</strong> 60 ans (femmes<br />
ménopausées).<br />
Une hyperoestrogénie (cancer hormonodépendant) et une hyperplasie <strong>de</strong> l’endomètre sont<br />
<strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> ce cancer.<br />
C’est un adénocarcinome dans 80% <strong>de</strong>s cas.<br />
189
2 - Signes cliniques<br />
Le cancer du corps utérin est découvert grâce à <strong>de</strong>s métrorragies post-ménopausiques.<br />
De plus, on peut noter <strong>de</strong>s leucorrhées, <strong>de</strong>s troubles urinaires, une pesanteur et une douleur<br />
pelvienne.<br />
3 - Diagnostic<br />
Le diagnostic est histologique par curetage biopsique ou par hystéroscopie avec biopsies<br />
dirigées.<br />
Bilan d’extension<br />
• Interrogatoire : recherche <strong>de</strong> symptômes vésicaux et rectaux (dysurie, hématurie, rétention<br />
urinaire, constipation).<br />
• Spéculum : recherche <strong>de</strong> métastases vaginales et <strong>de</strong> polypes au niveau du col utérin.<br />
• Touchers vaginal et rectal : recherche d’un envahissement local.<br />
• Examen <strong>de</strong>s seins car le cancer du sein a le même facteur <strong>de</strong> risque (hyperoestrogénie).<br />
• Exploration <strong>de</strong>s aires ganglionnaires.<br />
• Examens paracliniques : échographie, IRM (c’est le meilleur examen pour évaluer<br />
l’envahissement du myomètre), cystoscopie, rectoscopie, scanner abdominopelvien,<br />
radiographie du thorax.<br />
4 - Evolution<br />
Les facteurs pronostiques sont l’âge (le taux <strong>de</strong> survie est meilleur quand la patiente a<br />
moins <strong>de</strong> 60 ans), le sta<strong>de</strong> tumoral et l’infiltration du myomètre, les résultats<br />
anatomopathologiques, et l’opérabilité.<br />
5 - Traitement<br />
Le traitement curatif se fait en fonction du sta<strong>de</strong> du cancer :<br />
- hystérectomie et curage pelvien<br />
- radiothérapie, curiethérapie post-opératoire<br />
_____<br />
Cancer <strong>de</strong> l’ovaire (ECN -153)<br />
1 - Définition<br />
Cancer non hormonodépendant, <strong>de</strong> pronostic sombre, dont il en existe <strong>de</strong>ux types :<br />
• les tumeurs épithéliales malignes, dont le type le plus fréquent est le<br />
cystadénocarcinome séreux.<br />
• les tumeurs bor<strong>de</strong>rlines, qui n’ont que partiellement <strong>de</strong>s critères <strong>de</strong> malignité.<br />
2 - Facteurs <strong>de</strong> risque<br />
Ce sont :<br />
- <strong>de</strong>s facteurs gynécologiques : nulliparité, première grossesse tardive, infertilité<br />
- <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts familiaux <strong>de</strong> cancer <strong>de</strong> l’ovaire.<br />
- un âge supérieur à 60 ans.<br />
3 - Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
190<br />
° Il est le plus souvent révélé par une pesanteur pelvienne ou une distension abdominale, signes<br />
peu spécifiques.<br />
° Le cancer <strong>de</strong> l’ovaire est parfois découvert fortuitement à l'occasion d'une échographie<br />
abdominale ou d'un scanner <strong>de</strong>mandé sur <strong>de</strong>s points d'appels sans spécificité.
° Ailleurs c'est dans le bilan étiologique d'une ascite qu'on découvre un cancer <strong>de</strong> l'ovaire chez<br />
la femme au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 50 ans : chez une femme toute ascite dont la cause n'est pas<br />
cirrhotique est suspecte d'être en rapport avec un cancer <strong>de</strong> l'ovaire.<br />
4 - Diagnostic et bilan d’extension<br />
• Interrogatoire : recherche <strong>de</strong> facteurs <strong>de</strong> risque d’un cancer <strong>de</strong> l’ovaire et <strong>de</strong>s signes en<br />
faveur d’un envahissement local (hématurie, dysurie, constipation).<br />
• Toucher vaginal : recherche d’une masse dure, pierreuse, fixe, latéro-utérine et séparée <strong>de</strong><br />
l’utérus par un sillon.<br />
• Palpation abdominale : palpation éventuelle d’une masse, d’une ascite.<br />
• Recherche d’adénopathies sus-claviculaires.<br />
• Toucher rectal : extension au Douglas.<br />
• Examens complémentaires :<br />
- augmentation <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> marqueurs tumoraux (CA125)<br />
- échographie pelvienne (étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s caractères <strong>de</strong> la masse)<br />
- scanner abdominopelvien et thoracique : recherche d'une ascite, <strong>de</strong> métastases<br />
hépatiques et pulmonaires, et ganglionnaires<br />
- exploration chirurgicale par cœlioscopie ou par laparotomie : analyse <strong>de</strong>s caractères<br />
macroscopiques <strong>de</strong> la tumeur, recherche <strong>de</strong> métastases et biopsies péritonéales<br />
5 - Traitement<br />
Le pronostic dépend <strong>de</strong> l'extension tumorale locale, régionale et à distance (métastases).<br />
Le traitement peut comporter :<br />
* <strong>de</strong>s résections chirurgicales plus ou moins étendues : hystérectomie, annexectomie,<br />
omentectomie (résection <strong>de</strong> l’épiploon), curage ganglionnaire pelvien et lombo aortique.<br />
* une chimiothérapie : ce cancer est très chimiosensible.<br />
La surveillance comporte un examen clinique tous les 6 mois à vie, un dosage <strong>de</strong>s<br />
marqueurs tumoraux (CA125) tous les ans à vie.<br />
1 - Définition<br />
_____<br />
Cancer du sein (ECN - 159)<br />
C’est le plus fréquent <strong>de</strong>s cancers <strong>de</strong> la femme, avec un pic entre 50 et 70 ans. C'est un<br />
adénocarcinome (cancer <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s) ; selon son extension il faut d'emblée distinguer :<br />
- le cancer in situ, il n’y a pas <strong>de</strong> franchissement <strong>de</strong> la membrane basale.<br />
- le cancer invasif canalaire (dans 75% <strong>de</strong>s cas) ou lobulaire.<br />
2 - Facteurs <strong>de</strong> risque<br />
Une hyperoestrogénie (cancer hormonodépendant) et la présence d’antécé<strong>de</strong>nts familiaux<br />
<strong>de</strong> cancers du sein sont les <strong>de</strong>ux principaux facteurs <strong>de</strong> risque.<br />
3 - Signes cliniques<br />
191<br />
Le cancer du sein est découvert :<br />
● <strong>de</strong> plus en plus dans <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> dépistage :<br />
- auto-palpation <strong>de</strong>s seins,<br />
- examen systématique <strong>de</strong>s seins lors d'un bilan médical<br />
- mammographie systématique +++<br />
- lors du suivi chez une patiente ayant déjà eu un premier cancer du sein.
● mais aussi <strong>de</strong>vant la constatation :<br />
- d'un écoulement ou une anomalie du mamelon.<br />
- d’une adénopathie, axillaire ou sus-claviculaire, ou d’une métastase.<br />
Les signes cliniques sont :<br />
4 - Diagnostic<br />
- nodule : dur, pierreux, mal limité aux contours irréguliers, adhérent.<br />
- adénopathie(s) axillaire(s)<br />
- rarement une altération <strong>de</strong> l’état général<br />
° Interrogatoire : recherche <strong>de</strong> facteurs <strong>de</strong> risque du cancer du sein.<br />
° Examen mammaire : bilatéral et comparatif, pour l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s caractéristiques du nodule.<br />
° Recherche d’adénopathies : axillaires, sus-claviculaires.<br />
Examens complémentaires :<br />
- mammographie bilatérale montrant une opacité irrégulière, <strong>de</strong>s microcalcifications<br />
ou un désordre architectural.<br />
- échographie mammaire montrant une structure interne hétérogène et <strong>de</strong>s contours<br />
irréguliers.<br />
- tumorectomie avec examen extemporané <strong>de</strong> la pièce opératoire (si le bilan est<br />
négatif mais avec une clinique en faveur d’une lésion maligne),<br />
Classification TNM (tumor, no<strong>de</strong>s, metastasis)<br />
192<br />
• T : taille <strong>de</strong> la tumeur :<br />
T0 = tumeur non palpable, T1 3cm,<br />
possibilité <strong>de</strong> chimiothérapie.<br />
- Curage ganglionnaire axillaire<br />
- Radiothérapie : toujours faite après traitement conservateur du sein. Elle est faite sur le<br />
sein opéré et sur les chaînes ganglionnaires.<br />
- Chimiothérapie : selon l’évolutivité <strong>de</strong> la tumeur.<br />
- Hormonothérapie (antioestrogènes) si la tumeur à <strong>de</strong>s récepteurs hormonaux positifs.<br />
- Surveillance : examen clinique tous les 6 mois à vie, mammographie +/- échographie tous<br />
les ans.<br />
**********
193<br />
Appareil locomoteur<br />
Introduction - Douleurs et impotence fonctionnelle - André Quinton ............. 194<br />
Séméiologie <strong>de</strong> l'appareil locomoteur - André Quinton<br />
- Membre supérieur ........................................................................... 196<br />
- Membre inférieur ............................................................................ 202<br />
- Rachis .............................................................................................. 206<br />
Notions cliniques sur les maladies rhumatologiques - André Quinton<br />
- Arthrose, coxarthrose, gonarthrose<br />
1 - Généralités ................................................................................... 210<br />
2 - Coxarthrose ................................................................................. 211<br />
3 - Gonarthrose .................................................................................. 211<br />
- Pathologie <strong>de</strong> l'épaule ......................................................................... 213<br />
- Rhumatismes inflammatoires<br />
1 - Polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> ............................................................... 217<br />
2 - Spondylarthropathies ................................................................... 220<br />
- Arthropathies microcristalline<br />
- Goutte .............................................................................................. 222<br />
- Chondrocalcinose ............................................................................ 223<br />
Ostéoporose ........................................................................................... 224<br />
Infections Ostéoarticulaires<br />
- Ostéites et ostéomyélites ................................................................. 225<br />
- Arthrite septique .............................................................................. 226<br />
- Discospondylite ............................................................................... 227<br />
Notions <strong>de</strong> Traumatologie - Olivier Gille<br />
- Les luxations gléno-humérales chez l’adulte .................................. 228<br />
- Les fractures du poignet chez l'adulte ............................................ 229<br />
- Les fractures du col du fémur chez l'adulte .................................... 230<br />
- Les entorses du genou chez l’adulte ............................................... 231<br />
- Les fractures <strong>de</strong> la cheville chez l'adulte ........................................ 232<br />
- L’entorse <strong>de</strong> la cheville chez l'adulte ............................................. 233
Introduction - Douleurs et impotence fonctionnelle<br />
� Le fonctionnement d'un système locomoteur normal (ou musculo-ostéo-articulaire)<br />
s'exprime par <strong>de</strong>s mouvements d'emblée perceptibles, qu'on en prenne conscience dans la vie<br />
quotidienne, ou qu'on les perfectionne dans <strong>de</strong>s activités professionnelles ou sportives. En cela le<br />
système locomoteur se distingue <strong>de</strong>s appareils précé<strong>de</strong>nts (cardio-vasculaire, respiratoire, digestif,<br />
etc…) aux fonctionnements si autonomes qu'on n'y porte guère attention.<br />
Chacun sait donc intuitivement ce qu'il peut faire, non seulement <strong>de</strong> ses dix doigts, mais aussi<br />
<strong>de</strong> ses membres et <strong>de</strong> sa colonne vertébrale. L'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la séméiologie va d'abord vous permettre <strong>de</strong><br />
mieux connaitre ce fonctionnement normal.<br />
� Les atteintes pathologiques <strong>de</strong> l'appareil locomoteur sont :<br />
- dégénératives ou "d'usure", l'arthrose responsable <strong>de</strong> douleurs <strong>de</strong> type mécanique<br />
- inflammatoires : les rhumatismes inflammatoires, responsables <strong>de</strong> douleurs <strong>de</strong> type<br />
inflammatoire<br />
- <strong>de</strong>s dépôts cristallins dans les articulations : arthropathies cristallines dont la goutte<br />
- <strong>de</strong>s infections <strong>de</strong>s os et/ou <strong>de</strong>s articulations<br />
- <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> la structure osseuse, ostéomalacie (os décalcifié) et ostéoporose<br />
(défaut <strong>de</strong> proti<strong>de</strong>s dans la trame osseuse)<br />
- <strong>de</strong>s tumeurs<br />
- <strong>de</strong>s atteintes traumatiques.<br />
� Douleurs et impotence fonctionnelle<br />
194<br />
Les <strong>de</strong>ux grands signes fonctionnels <strong>de</strong>s atteintes ostéo-articulaires sont la douleur et<br />
l'impotence fonctionnelle (difficulté, voire impossibilité, d'effectuer les mouvements nécessaires à la<br />
vie courante). Les caractères <strong>de</strong>s douleurs et <strong>de</strong> l'impotence fonctionnelle diffèrent selon que la<br />
pathologie est <strong>de</strong> mécanisme inflammatoire ou mécanique,<br />
* Douleurs et impotence <strong>de</strong> type inflammatoire dans les rhumatismes inflammatoires :<br />
Exemple d'un patient présentant une première poussée <strong>de</strong> polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> aux poignets<br />
et aux mains (voir p 218)<br />
► Les douleurs <strong>de</strong>s poignets et <strong>de</strong>s 2 ème et 3 ème articulations métacarpo-phalangiennes :<br />
- sont <strong>de</strong> siège diffus intéressant toute l'articulation (dans le cas particulier)<br />
- d'horaire nocturne, réveillent le mala<strong>de</strong> dans la 2 ème partie <strong>de</strong> la nuit, puis<br />
progressivement augmentent d'intensité pour être à leur maximum le matin au réveil<br />
- sont <strong>de</strong> caractère pulsatile<br />
- cè<strong>de</strong>nt après une pério<strong>de</strong> d'activité <strong>de</strong> 30 mn à 1 heure (dérouillage matinal)<br />
- sont peu ou pas influencées par l'effort<br />
Il faut entendre par là que le patient, si ses douleurs disparaissent dans la<br />
matinée, peut éventuellement faire <strong>de</strong>s efforts dans la journée sans que les<br />
douleurs réapparaissent. En revanche, au moment où il a mal, le patient doit<br />
veiller à ne pas mobiliser les articulations qui lui font mal.<br />
- enfin les douleurs peuvent être incomplètement soulagées par le repos.<br />
Le patient peut constater lui-même les autres signes <strong>de</strong> l'inflammation : son poignet est gonflé,<br />
rouge, chaud.<br />
Le quarté <strong>de</strong> l'inflammation est alors réalisé "dolor, calor, tumor, rubor" : (douleur,<br />
chaleur, tuméfaction, rougeur, pour ceux qui ne prirent pas le train du latin).
195<br />
► L'impotence fonctionnelle due à l'inflammation<br />
Imaginez, j'insiste bien, imaginez que vous soyez ce patient, que vous avez été réveillé<br />
par <strong>de</strong>s douleurs <strong>de</strong> vos poignets et <strong>de</strong> vos articulations métacarpo-phalangiennes, et que<br />
vous allez <strong>de</strong>voir vous lever, vous laver, préparer votre petit déjeuner, aller aux toilettes…<br />
Au quotidien ces gestes, automatisés, ne vous occupent pas l'esprit ; du fait <strong>de</strong> ces<br />
douleurs vous allez les accomplir précautionneusement, veillant à ne pas mobiliser vos<br />
articulations douloureuses, à ne pas les cogner : le moindre geste est <strong>de</strong>venu un problème<br />
et doit être réfléchi.<br />
Si vous imaginez bien, vous avez compris ce qu'est l'impotence fonctionnelle du<br />
fait <strong>de</strong> douleurs inflammatoires.<br />
L'impotence articulaire se traduit par une limitation <strong>de</strong>s mouvements actifs et<br />
passifs, voire par une fixation <strong>de</strong> la jointure dans sa position <strong>de</strong> relâchement.<br />
* Douleurs et impotence <strong>de</strong> type mécanique dans les rhumatismes dégénératifs (arthrose) :<br />
Exemple d'un patient présentant une gonarthrose (arthrose du genou) au début (voir p. 213).<br />
► La douleur, ici du genou,<br />
- survient lors <strong>de</strong> l'utilisation <strong>de</strong> l'articulation (ici à la marche)<br />
- est d'intensité variable, le plus souvent sour<strong>de</strong> et permanente<br />
- irradie peu<br />
- est aggravée par l'utilisation excessive<br />
- est calmée par le repos ; il n'y a pas <strong>de</strong> douleur nocturne, pas <strong>de</strong> dérouillage matinal.<br />
L'articulation peut être augmentée <strong>de</strong> volume du fait <strong>de</strong> la présence d'un peu <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong><br />
dans l'articulation (hydarthrose). Mais elle n'est pas rouge, elle n'est pas chau<strong>de</strong>.<br />
► La rai<strong>de</strong>ur et l'impotence fonctionnelle apparaîtront plus tard lorsque l'articulation sera<br />
bloquée par le processus arthrosique (voir plus loin).<br />
Note : dans les pages qui suivent où sont détaillés pour chaque articulation les signes<br />
fonctionnels et les signes d'examen vous lirez souvent la douleur est <strong>de</strong> type inflammatoire ou <strong>de</strong> type<br />
mécanique ; il faut comprendre que l'articulation peut être touchée par une affection dont le<br />
mécanisme est l'inflammation ou une affection dont le mécanisme est mécanique.<br />
_____<br />
Ce chapitre sur l'appareil locomoteur comporte trois gran<strong>de</strong>s parties :<br />
● Séméiologie <strong>de</strong> l'appareil locomoteur<br />
Apprendre à analyser les mouvements du sujet normal est en quelque sorte étudier une<br />
"séméiologie physiologique". A partir du moment où les mouvements <strong>de</strong>viennent douloureux et/<br />
ou limités, on entre déjà dans le pathologique.<br />
● Notions cliniques sur les maladies rhumatologiques<br />
Les diverses maladies touchant l'appareil locomoteur se distinguent par leur contexte,<br />
l'agencement <strong>de</strong>s douleurs et <strong>de</strong> l'impotence fonctionnelle, leur évolution, leur traitement.<br />
● Notions <strong>de</strong> Traumatologie<br />
Une origine le plus souvent traumatique est le point commun <strong>de</strong>s fractures, luxations et<br />
entorses.<br />
_____
Séméiologie <strong>de</strong> l'appareil locomoteur selon les articulations<br />
André QUINTON – Séverin CHAIGNE-DELALANDE<br />
Une partie <strong>de</strong> ce chapitre est tirée <strong>de</strong> l'ouvrage Séméiologie Médicale, rédigé par: B. AVOUAC,<br />
A.SCHEFFER, B. GODEAU.<br />
La séméiologie <strong>de</strong> l'épaule et les notions sur les pathologies <strong>de</strong> l'épaule ont été rédigées par le<br />
docteur Séverin CHAIGNE-DELALANDE.<br />
1 - Séméiologie <strong>de</strong> l'épaule<br />
1.1 – Notions anatomiques<br />
� L'épaule, très mobile, est constituée d'un ensemble d'articulations :<br />
Ligament acromio-coracoïdien<br />
Acromion<br />
Bourse sous acromiale<br />
Tête<br />
Trochiter<br />
Humérus<br />
196<br />
Glène<br />
Ligament coraco-claviculaire<br />
Omoplate<br />
(scapula) Omoplate<br />
(scapula)<br />
Clavicule<br />
Coracoï<strong>de</strong><br />
L’épaule est composée <strong>de</strong> plusieurs articulations :<br />
- la gléno-humérale, très instable, souvent comparée à une balle <strong>de</strong> tennis dans une<br />
assiette plate<br />
- la scapulo-thoracique, entre la scapula et le gril costal, qui permet une augmentation <strong>de</strong><br />
l’amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong> la gléno-humérale<br />
- l’acromio-claviculaire<br />
- la sterno-costo-claviculaire, entre la clavicule, le cartilage <strong>de</strong> la 1 ère côte et le sternum.<br />
Et <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux espaces <strong>de</strong> glissement :<br />
- espace <strong>de</strong> glissement interscapulo-thoracique ou dans le premier temps <strong>de</strong> l'abduction<br />
(<strong>de</strong> 0 à 90°) les muscles responsables parviennent à la limite <strong>de</strong> raccourcissement ;<br />
ensuite il y a une bascule <strong>de</strong> la scapula pour aboutir à l'élévation à 180°.<br />
- espace <strong>de</strong> glissement sous-acromio-<strong>de</strong>ltoïdien avec la bourse sous acromiale, entre<br />
d'une part l'acromion et le ligament acromio-coracoïdien et les muscles <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s<br />
rotateurs (figuré en pointillé sur le schéma anatomique).
� Les structures musculo-tendineuses<br />
Ligament acromio-coracoïdien<br />
Bourse<br />
acromiale<br />
Long et court biceps<br />
197<br />
Supraspinatus<br />
(sus-épineux)<br />
Subscapularis (sousscapulaire)<br />
Infraspinatus<br />
(sous-épineux)<br />
Terres minor<br />
(petit rond)<br />
Vue antérieure Vue postérieure<br />
Cinq muscles responsables <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong> rotation <strong>de</strong> la tête humérale dans la glène<br />
scapulaire ont leurs tendons qui s'insèrent sur la tête humérale ; ce sont d'avant en arrière :<br />
- le sub-scapularis (ou sous-scapulaire)<br />
- la portion longue du long biceps<br />
- le supra-spinatus (ou sus-épineux)<br />
- l’infra-spinatus (ou sous-épineux)<br />
- le terres minor (ou petit rond)<br />
L'ensemble <strong>de</strong>s insertions tendineuses <strong>de</strong> ces muscles est appelé coiffe <strong>de</strong>s rotateurs.<br />
1.2 - Les signes fonctionnels<br />
° La douleur siège dans toute l'épaule, souvent à sa face externe, irradiant à la face<br />
antérieure et externe du bras, parfois vers le cou. Son intensité peut être vive,<br />
immobilisant le membre dans l'attitu<strong>de</strong> classique <strong>de</strong>s traumatisés du membre supérieur<br />
(cou<strong>de</strong> au corps, avant-bras semi-fléchi, soutenu par la main du côté sain).<br />
Selon sa cause cette douleur est soit <strong>de</strong> rythme inflammatoire, soit <strong>de</strong> rythme<br />
mécanique.<br />
° La rai<strong>de</strong>ur est responsable d'une limitation <strong>de</strong> l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mouvements, elle<br />
accompagne la douleur et contribue à l'impotence fonctionnelle mais elle peut être<br />
isolée, non douloureuse.<br />
° L'impotence fonctionnelle est la conséquence <strong>de</strong> la douleur, <strong>de</strong> la rai<strong>de</strong>ur, voire du<br />
blocage <strong>de</strong> l'articulation. Elle doit être chiffrée par rapport aux gestes usuels : mainnuque,<br />
main-dos, port d'une charge, possibilité <strong>de</strong> se coiffer.
1.3 - L'examen physique<br />
� Inspection<br />
- Attitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> traumatisé du membre (soutien du membre douloureux par le membre<br />
controlatéral).<br />
- Recherche d’une déformation <strong>de</strong> l’épaule soit par modification <strong>de</strong>s reliefs osseux, soit par une<br />
tuméfaction.<br />
- Observation du déshabillage du patient à la recherche d’une limitation <strong>de</strong> la mobilité active.<br />
� Palpation<br />
L’examen est bilatéral et comparatif. On débute l’examen par le côté non douloureux. Les<br />
différentes structures anatomiques composant l’épaule sont analysées :<br />
* Les reliefs osseux, la trophicité musculaire (recherche d’une amyotrophie),<br />
recherche <strong>de</strong> signes d’inflammation locale (chaleur, tuméfaction).<br />
* Les 3 gran<strong>de</strong>s articulations : scapulo-humérale, acromio-claviculaire et sternoclaviculaire.<br />
* Les 2 espaces <strong>de</strong> glissement : interscapulo-thoracique et sous acromio-<strong>de</strong>ltoïdien.<br />
* Les zones d’insertion tendineuse.<br />
� Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mobilités articulaires<br />
L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dynamique articulaire explore les mobilités actives, passives et contre<br />
résistance, en notant le caractère douloureux ou non <strong>de</strong> ces mouvements.<br />
Mouvements <strong>de</strong> l’épaule Angles normaux<br />
Antépulsion<br />
Rétropulsion 50°<br />
180° dont 0 à 90° par la scapulo-humérale (SH)<br />
puis <strong>de</strong> 90 à 180° par la scapulo-thoracique(ST)<br />
Abduction 180° dont 0 à 90° par la SH, puis 90 à 180° ST<br />
Adduction 30°<br />
198<br />
Rotation externe 80°, le bras fléchi à 90°, cou<strong>de</strong> au corps<br />
Rotation interne 90°, le bras fléchi à 90°, cou<strong>de</strong> au corps<br />
� Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mobilités passive et active.<br />
L'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dynamique articulaire comprend l'appréciation <strong>de</strong> l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
mouvements actifs et passifs (voir schémas p.199).<br />
Il faut rechercher une douleur lors <strong>de</strong>s mouvements contrariés : abduction contrariée<br />
qui met en tension le sus-épineux, antépulsion contrariée qui met en tension le long biceps. Dans<br />
les notions sur les maladies <strong>de</strong> l'épaule (p.213) sont présentées d'autres manœuvres.
199<br />
* Elévation antérieure ou flexion, et rétropulsion du membre supérieur, par rapport à l’axe<br />
du tronc.<br />
antepulsion (180°) retropulsion (80°) abduction (180°)<br />
Lors <strong>de</strong> l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'abduction <strong>de</strong> l'épaule il faut se mettre <strong>de</strong>rrière le patient et<br />
suivre les mouvements <strong>de</strong> la scapula :<br />
Normalement l'abduction s'effectue jusqu'à 90° par la<br />
gléno-humérale seule, ensuite il y a participation <strong>de</strong><br />
la scapulo-humérale et on note l'élévation <strong>de</strong> la<br />
scapula.<br />
Si la gléno-hémérale est bloquée, le décollement<br />
<strong>de</strong> la scapula se produit avant 90°.<br />
* La rotation externe cou<strong>de</strong> au corps, dite rotation externe<br />
* La rotation interne s'apprécie en faisant passer la main dans le dos<br />
du patient, et en mesurant la distance entre l’épineuse <strong>de</strong> C7 et le<br />
pouce, ou en notant le niveau <strong>de</strong> la vertèbre atteinte.
2 - Séméiologie du cou<strong>de</strong><br />
150°<br />
� Le cou<strong>de</strong> est formé <strong>de</strong> trois articulations<br />
- Les articulations huméro-cubitale et huméro-radiale permettent les mouvements <strong>de</strong><br />
flexion-extension.<br />
- La radio-cubitale supérieure permet les mouvements <strong>de</strong> prono-supination avec la<br />
radio-cubitale inférieure.<br />
� Les signes fonctionnels<br />
La douleur est <strong>de</strong> siège variable et irradie fréquemment le long <strong>de</strong> l'avant-bras. Selon<br />
l'affection en cause elle peut être <strong>de</strong> rythme inflammatoire ou mécanique.<br />
� L'examen physique<br />
* A l'inspection, on recherche une déformation en situant les trois repères osseux du<br />
cou<strong>de</strong> : <strong>de</strong> face, on a en <strong>de</strong>hors l'épicondyle, en <strong>de</strong>dans l'épitrochlée, en arrière l'olécrâne.<br />
Normalement, dans l'extension complète, ces trois repères osseux sont sur une<br />
même horizontale ; dans la flexion à 90°, ils <strong>de</strong>ssinent un triangle isocèle à sommet<br />
inférieur olécrânien.<br />
* La palpation recherche une augmentation <strong>de</strong> la chaleur locale, <strong>de</strong>s points douloureux au<br />
niveau <strong>de</strong> l'épicondyle, <strong>de</strong> l'épitrochlée ou <strong>de</strong> l'olécrâne, voire <strong>de</strong> l'interligne et une<br />
tuméfaction, inflammatoire ou non.<br />
* L'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dynamique articulaire comprend l'appréciation <strong>de</strong> l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
mouvements : la perte <strong>de</strong> l'extension complète se traduit par un flessum (l'avant-bras reste<br />
plus moins plié vers le bras) ; l'exagération <strong>de</strong> l'extension réalise un recurvaturn. Les<br />
déviations frontales réalisent le plus souvent un cubitus valgus.<br />
� Les mouvements du cou<strong>de</strong> :<br />
10°<br />
3 - Séméiologie <strong>de</strong> la main et du poignet<br />
200<br />
80° 80°<br />
Flexion (150°)/extension (10°) Supination / Pronation Mouvement complexe<br />
(80° <strong>de</strong> part et d'autre)<br />
� La main et le poignet constituent un ensemble fonctionnel complexe qui comprend :<br />
- les articulations radio-carpiennes, intercarpiennes, métacarpo-phalangiennes (MCP),<br />
interphalangiennes proximales (IPP) et distales<br />
- les tendons et les gaines synoviales qui leur sont annexées<br />
120°<br />
- les troncs vasculo-nerveux qui cheminent dans <strong>de</strong>s défilés ostéofibreux inextensibles.
� Les signes fonctionnels<br />
° La douleur peut siéger au niveau du poignet, <strong>de</strong>s métacarpo-phalangiennes ou <strong>de</strong>s<br />
doigts (interphalangiennes proximales et distales). Elle est le plus souvent inflammatoire, parfois<br />
mécanique.<br />
° Les paresthésies sont <strong>de</strong>s sensations d'engourdissement, <strong>de</strong> fourmillements <strong>de</strong> la main<br />
et <strong>de</strong>s doigts qui siègent.<br />
- en cas d'atteinte du nerf médian au niveau <strong>de</strong>s trois premiers doigts<br />
- en cas d'atteinte du nerf cubital au niveau <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rniers doigts.<br />
� L'examen physique<br />
* L'inspection note la coloration <strong>de</strong>s téguments, l'aspect <strong>de</strong> la pulpe et <strong>de</strong>s ongles<br />
(troubles vasomoteurs), les déformations du poignet, les désaxations <strong>de</strong>s doigts, les<br />
tuméfactions, l'existence d'une amyotrophie dorsale ou palmaire.<br />
* La palpation recherche à chaque articulation un épanchement articulaire, un<br />
épaississement synovial, une tuméfaction en rapport avec une ostéophytose.<br />
* L'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dynamique articulaire apprécie l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mouvements du<br />
poignet, la mobilité <strong>de</strong>s doigts avec mesure <strong>de</strong> la distance doigts-paume en flexion.<br />
* L'examen neurologique étudie surtout l'atteinte du nerf médian :<br />
- territoire sensitif les trois premiers doigts et la moitié du 4 ème doigt sur la face<br />
palmaire<br />
- territoire moteur : opposition du pouce, abduction du pouce.<br />
� Mouvements du poignet :<br />
201<br />
- Flexion et extension (<strong>de</strong> - 80° à 70°)<br />
- Inclinaison radiale (20°) et inclinaison cubitale (30°).
4 - Séméiologie <strong>de</strong> la hanche<br />
202<br />
� La hanche est très mobile, profon<strong>de</strong>, supporte le poids du corps.<br />
� Les signes fonctionnels<br />
° La douleur est <strong>de</strong> siège variable : antérieure dans le pli inguinal, externe ou postérieure<br />
dans la fesse ; mais il faut savoir qu'une douleur du genou peut être le seul signe d'atteinte <strong>de</strong> la<br />
coxo-fémorale.<br />
Elle est d'intensité variable, plus souvent mécanique que <strong>de</strong> type inflammatoire, interdisant<br />
l'appui ou entraînant une simple boiterie.<br />
° La douleur associée à la rai<strong>de</strong>ur entraîne une impotence fonctionnelle qui doit être<br />
chiffrée par l'évaluation du périmètre <strong>de</strong> marche.<br />
� L'examen physique<br />
* L'inspection recherche :<br />
- Sur le mala<strong>de</strong> <strong>de</strong>bout, une inclinaison du bassin en repérant les crêtes iliaques,<br />
une attitu<strong>de</strong> vicieuse <strong>de</strong> la hanche <strong>de</strong> face (rotation) et <strong>de</strong> profil (flessum).<br />
- A la marche, une boiterie avec esquive du pas du côté atteint ou une démarche<br />
dandinante.<br />
- Sur le mala<strong>de</strong> couché, une attitu<strong>de</strong> vicieuse en rotation externe, un<br />
raccourcissement du membre inférieur, une amyotrophie du quadriceps et <strong>de</strong>s fessiers.<br />
* La palpation recherche :<br />
- les points douloureux en avant au niveau du triangle <strong>de</strong> Scarpa, en arrière dans la<br />
fesse, en <strong>de</strong>hors sur le grand trochanter.<br />
- le gonflement <strong>de</strong> la hanche est très rarement perçu du fait <strong>de</strong> la profon<strong>de</strong>ur <strong>de</strong><br />
l'articulation.<br />
� Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dynamique articulaire comporte :<br />
- L'appréciation <strong>de</strong> l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mouvements est effectuée en notant leur caractère<br />
douloureux ou non.<br />
- L'existence d'une douleur lors <strong>de</strong>s mouvements contrariés (essentiellement abduction<br />
contrariée mettant en tension le moyen fessier) qui traduit une périarthrite <strong>de</strong> hanche.<br />
Mouvements <strong>de</strong> la hanche Angles normaux<br />
Flexion 120°<br />
Abduction membre inférieur étendu 45°<br />
Abduction, genou fléchi à 90° 45+ à 80° selon la souplesse<br />
Adduction 30+<br />
Rotation interne et externe, membre inférieur étendu 45°<br />
Rotation interne et externe, genou fléchi à 90° 45°<br />
Rotation interne et externe, genou fléchi à 90°, patient à plat ventre 45°<br />
Extension 30°
Flexion - 120°<br />
Adduction – 30°<br />
203<br />
Abduction à 45°,<br />
membre inférieur étendu<br />
Ma cuisse gauche fléchie, je<br />
peux déplacer en <strong>de</strong>dans ma<br />
jambe droite <strong>de</strong> 30°.<br />
Extension 30°<br />
Abduction,<br />
genoux fléchis à 90°<br />
___________________________________________________________________________________<br />
Trois mouvements <strong>de</strong> rotation <strong>de</strong> la hanche<br />
membre inférieur étendu sur le dos genou fléchi à 90° à plat ventre genou fléchi à 90°<br />
_____________________________________________
5 - Séméiologie du genou<br />
� Le genou est une articulation superficielle.<br />
Elle est très sollicitée car elle supporte le poids du corps, et est exposée aux traumatismes.<br />
Le genou est formé <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux articulations :<br />
- la fémoro-tibiale entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux<br />
- la fémoro-patellaire entre la trochlée fémorale et la rotule.<br />
� Les signes fonctionnels<br />
° La douleur peut être inflammatoire ou mécanique.<br />
Sa survenue lors <strong>de</strong> la montée ou la <strong>de</strong>scente <strong>de</strong>s escaliers oriente plutôt vers une<br />
pathologie fémoro-patellaire.<br />
° Le blocage est un arrêt brutal et inopiné du mouvement, le genou étant bloqué en<br />
flexion avec impossibilité <strong>de</strong> l'extension. Il peut s'accompagner <strong>de</strong> douleur. Il cè<strong>de</strong><br />
spontanément avec une sensation <strong>de</strong> ressaut ou après quelques mouvements <strong>de</strong> la jointure que le<br />
mala<strong>de</strong> apprend à connaître lorsque les blocages se répètent.<br />
Les causes <strong>de</strong> blocage sont la rupture du ménisque et les corps étrangers<br />
articulaires (ces "corps étrangers", cartilagineux ou ostéo-cartilagineux, sont<br />
produits dans l'articulation).<br />
° Le dérobement du genou est une sensation d'instabilité qui peut entraîner la chute et<br />
survient surtout en terrain acci<strong>de</strong>nté (évoque une rupture <strong>de</strong>s ligaments croisés).<br />
° Les craquements sont dus à la détérioration cartilagineuse, ou à un corps étranger.<br />
(Quand ils sont modérés, ils sont sans valeur pathologique).<br />
° Douleur et rai<strong>de</strong>ur contribuent à une impotence fonctionnelle, évaluée par le périmètre<br />
<strong>de</strong> marche.<br />
� L'examen physique<br />
* L'inspection recherche une tuméfaction effaçant les saillies et méplats, qui peut être<br />
inflammatoire ou arthrosique non inflammatoire (irrégulière due à l'hypertrophie<br />
osseuse et à la liponiatose).<br />
Les désaxations du genou sont les suivantes :<br />
- genu valgum : la jambe est<br />
déviée en <strong>de</strong>hors et la charge<br />
subie par le genou est<br />
supportée par le compartiment<br />
externe qui peut présenter une<br />
arthrose.<br />
204<br />
- genu varum : la jambe est<br />
déviée en <strong>de</strong>dans; la charge<br />
subie par le genou est alors<br />
supportée par le compartiment<br />
interne.<br />
- genu recurvatum : déformation en hyperextension, généralement bien tolérée.<br />
- genu flessum : déformation en flexion, généralement mal tolérée.
* La palpation recherche une augmentation <strong>de</strong> la chaleur locale et un épanchement intraarticulaire<br />
par :<br />
° La manœuvre du choc rotulien après<br />
avoir refoulé le liqui<strong>de</strong> sous la rotule en<br />
empaumant l'articulation au-<strong>de</strong>ssus et<br />
au-<strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> la rotule, l'in<strong>de</strong>x replié <strong>de</strong><br />
la main inférieure percute la face<br />
antérieure <strong>de</strong> la rotule. Lorsqu'il existe<br />
du liqui<strong>de</strong>, la rotule percute la trochlée<br />
fémorale et produit un petit choc.<br />
° La palpation du creux poplité peut révéler un kyste sous la forme d'une<br />
tuméfaction ovoï<strong>de</strong> rénitente qui peut se prolonger en bas dans le mollet.<br />
° L'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dynamique articulaire comprend l'appréciation <strong>de</strong> l'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
mouvements actifs et passifs et la recherche <strong>de</strong>s mouvements anormaux qui vérifie<br />
l'intégrité <strong>de</strong>s ligaments latéraux et <strong>de</strong>s ligaments croisés assurant la stabilité du<br />
genou.<br />
� Les mouvements du genou<br />
205<br />
- La flexion se fait sur 120° à 130°<br />
- Les mouvements <strong>de</strong> latéralité se recherchent sur le genou étendu en portant la<br />
jambe en <strong>de</strong>dans pour étudier le ligament latéral externe, puis en <strong>de</strong>hors pour<br />
étudier le ligament latéral interne.<br />
- Les mouvements <strong>de</strong> tiroir se recherchent sur le<br />
genou fléchi à 90° (le pied étant immobilisé, on<br />
tire et on repousse la jambe empoignée sous le<br />
genou) ; ils signifient une lésion <strong>de</strong>s ligaments<br />
croisés.<br />
6 - Séméiologie <strong>de</strong> la cheville et du pied<br />
� La cheville et le pied supportent le poids du corps.<br />
° La cheville ne réalise que <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong> flexion-extension.<br />
° Les articulations du pied forment trois ensembles :<br />
- l'articulation sous-astragalienne correspond à l'arrière-pied<br />
- les articulations du tarse (articulation <strong>de</strong> Chopart et <strong>de</strong> Lisfranc) correspon<strong>de</strong>nt<br />
au pied moyen<br />
- les articulations métatarso-phalangiennes correspon<strong>de</strong>nt à l'avant-pied.
Le pied a trois arches :<br />
- une interne et une externe, plus ou moins cintrée<br />
- une antérieure entre le premier et le cinquième métatarsien, sur lesquels il s'appuie.<br />
� Les signes fonctionnels<br />
* La douleur<br />
- aux chevilles elle est le plus souvent inflammatoire,<br />
- aux pieds elle est le plus souvent mécanique.<br />
* La douleur associée à la rai<strong>de</strong>ur entraîne une impotence fonctionnelle qui doit être<br />
chiffrée par l'évaluation du périmètre <strong>de</strong> marche.<br />
� Les affections <strong>de</strong> la cheville et du pied<br />
* La cheville est essentiellement le siège d'arthrites inflammatoires ou infectieuses,<br />
l'arthrose y étant exceptionnelle.<br />
* Le pied est essentiellement le siège <strong>de</strong> déformations<br />
° Hallux valgus : déviation en <strong>de</strong>dans du premier<br />
métatarsien et en <strong>de</strong>hors du gros orteil ; il peut<br />
s'accompagner d'une bursite au niveau <strong>de</strong> la tête du<br />
premier métatarsien, par frottement contre la chaussure.<br />
° Avant-pied rond : dû à l'affaissement <strong>de</strong> l'arche antérieure ; l'appui se fait sur<br />
les têtes <strong>de</strong>s métatarsiens moyens (durillons médians douloureux).<br />
° Pied plat : dû à<br />
l'affaissement <strong>de</strong>s arches<br />
interne et externe entraînant<br />
une zone d'appui<br />
anormalement large au niveau<br />
<strong>de</strong> l'isthme.<br />
° Pied creux : dû à une<br />
exagération <strong>de</strong> la courbure <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ux arches interne et externe ;<br />
l'isthme est alors<br />
anormalement étroit.<br />
206<br />
Pied normal Pied plat Pied creux<br />
7 - Séméiologie du rachis<br />
7.1 - Le rachis forme l'axe du corps.<br />
Vertical dans un plan frontal, il décrit dans un plan sagittal trois courbures : l'une convexe<br />
en arrière (cyphose dorsale), les <strong>de</strong>ux autres concaves en arrière (lordose cervicale et lombaire).<br />
Ces courbures augmentent sa résistance aux pressions.<br />
Les vertèbres sont unies entre elles par le disque intervertébral qui a un rôle <strong>de</strong> joint<br />
élastique et hydraulique. Il est constitué d'un noyau pulpeux (nucleus pulposus) situé à l'union<br />
<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux tiers antérieurs et du tiers postérieur du disque et d'un anneau fibreux périphérique<br />
résistant. Le disque est avasculaire et se nourrit par diffusion à travers les corps vertébraux et la<br />
partie périphérique <strong>de</strong> l'anneau fibreux.
207<br />
Deux corps vertébraux agissent comme <strong>de</strong>s branches d'un casse-noisette qui appliquent au<br />
disque adjacent certaines contraintes mécaniques. Le nucleus pulposus absorbe les contraintes<br />
mécaniques qui lui sont transmises et se déplace vers l'arrière lors <strong>de</strong> la flexion, vers l'avant lors<br />
<strong>de</strong> l'extension, vers la droite lors <strong>de</strong> l'inclinaison latérale gauche, etc. (voir schémas ci-<strong>de</strong>ssous)<br />
Vues <strong>de</strong> profil <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux vertèbres avec le disque intervertébral et son nucléus<br />
Corps droit Flexion Extension<br />
Vues <strong>de</strong> face <strong>de</strong> l'inclinaison <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux vertèbres avec le disque intervertébral<br />
et son nucléus<br />
7.2 - Les signes fonctionnels<br />
Comme dans les autres articulations il y a <strong>de</strong>s douleurs et un rai<strong>de</strong>ur. Les douleurs<br />
peuvent être rachidiennes, ou irradiées dues à <strong>de</strong>s atteintes radiculaires ou cordonales<br />
7.2.1 - Les douleurs rachidiennes<br />
Les différents segments <strong>de</strong> la colonne vertébrale peuvent être intéressés.<br />
On retrouve là aussi la possibilité :<br />
- <strong>de</strong> douleurs inflammatoires (incomplètement soulagées par le repos, maximales<br />
durant la <strong>de</strong>uxième moitié <strong>de</strong> la nuit, cédant plus ou moins complètement avec le<br />
dérouillage matinal)<br />
- et <strong>de</strong> douleurs mécaniques (déclenchées par un effort ou un traumatisme,<br />
exagérées par la fatigue, le port <strong>de</strong> charges ou certaines positions longtemps<br />
maintenues, calmées par le repos).
7.2.2 - Les douleurs irradiées sont dues à <strong>de</strong>s compressions nerveuses, soit d'une racine,<br />
soit <strong>de</strong> la moelle épinière (voir schéma pages 244 et 249)<br />
° La douleur radiculaire<br />
Elle est due à l'irritation ou à la compression <strong>de</strong> la racine nerveuse dans le défilé<br />
interdisco-apophysaire ou le trou <strong>de</strong> conjugaison. Elle est parfois exagérée par la toux,<br />
l'éternuement ou la défécation.<br />
Elle est la cause<br />
- en cas d'atteinte du rachis cervical d'une névralgie cervico-brachiale.<br />
- en cas d'atteinte du rachis lombaire d'une sciatique ou une cruralgie.<br />
- lorsque le rachis dorsal est atteint d'une douleur intercostale.<br />
° La douleur cordonale, due à une compression <strong>de</strong>s voies sensitives <strong>de</strong> la moelle<br />
épinière (voir p.244 et 249) est une douleur en éclair à type <strong>de</strong> décharges électriques, ou<br />
une sensation <strong>de</strong> bracelet au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong>s chevilles : elle est déclenchée parfois par la<br />
flexion <strong>de</strong> la nuque.<br />
7.2.3 - La rai<strong>de</strong>ur<br />
Elle entraîne une gêne fonctionnelle nette au niveau du rachis cervical, mais est<br />
souvent ignorée au niveau du rachis lombaire.<br />
7.3 - L'examen clinique du rachis<br />
7.3.1 - L'inspection<br />
Le mala<strong>de</strong> est examiné nu, d'abord <strong>de</strong>bout, <strong>de</strong> face et <strong>de</strong> profil, ensuite en position<br />
couchée sur le ventre et assis.<br />
- De dos, la ligne <strong>de</strong>s épineuses est verticale dans le prolongement du pli fessier. Les<br />
épaules sont au même niveau, <strong>de</strong> même que les pointes <strong>de</strong>s omoplates, les crêtes<br />
iliaques et les plis fessiers.<br />
- De profil, la colonne vertébrale présente <strong>de</strong>ux concavités (lordose cervicale et<br />
lombaire) et <strong>de</strong>ux convexités (cyphose dorsale et sacrée)<br />
7.3.2 - La palpation<br />
208<br />
Elle repère et percute les épineuses <strong>de</strong> C7 (qui est saillante) à L5.<br />
Elle recherche la saillie anormale d'une épineuse et <strong>de</strong>s points douloureux qui peuvent<br />
siéger :<br />
- au niveau d'une épineuse,<br />
- dans l'espace interépineux,<br />
- dans les gouttières paravertébrales ; la pression paravertébrale peut augmenter<br />
une douleur radiculaire ressentie par le mala<strong>de</strong> : c'est le signe <strong>de</strong> la son nette.<br />
La palpation recherche également une contracture <strong>de</strong>s muscles paravertébraux.
7.3.3 - L'étu<strong>de</strong> dynamique<br />
209<br />
Elle étudie essentiellement le rachis lombaire et le rachis cervical.<br />
● Le rachis lombaire :<br />
* La flexion est étudiée en <strong>de</strong>mandant au mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> toucher le sol avec les doigts.<br />
Une gran<strong>de</strong> partie du mouvement s'effectue alors avec la coxo-fémorale.<br />
* L'examen comprend également l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'extension, <strong>de</strong>s inclinaisons latérales<br />
en notant le caractère harmonieux ou non <strong>de</strong> la courbure vertébrale, la cassure<br />
traduisant l'absence <strong>de</strong> mobilité du segment rachidien.<br />
* L'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s rotations (le patient <strong>de</strong>bout, talons joints, on lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> tourner<br />
le corps vers la droite puis vers la gauche sans bouger les pieds du sol) se fait en<br />
immobilisant le bassin.<br />
* La souplesse du rachis lombaire est étudiée par la manœuvre <strong>de</strong> Schobert.<br />
Dans un 1 er temps, le patient<br />
étant en position <strong>de</strong>bout, on<br />
repère sur la ligne <strong>de</strong>s épineuses,<br />
<strong>de</strong>ux points situés à 10 cm l'un <strong>de</strong><br />
l'autre, le plus bas étant au niveau<br />
<strong>de</strong> l'épineuse <strong>de</strong> L.5.<br />
Ensuite on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au<br />
patient <strong>de</strong> se pencher en avant ; si<br />
le rachis est souple l'écart entre<br />
les points augmente, la valeur<br />
normale étant supérieure ou égale<br />
à 13 cm. Si l'écartement est<br />
inférieur ou ne se modifie pas il y<br />
a rai<strong>de</strong>ur.<br />
● Le rachis cervical :<br />
Mouvement <strong>de</strong> flexion, le menton <strong>de</strong>vant toucher le sternum, extension, rotation<br />
et inclinaison totale<br />
7.4 - L'examen <strong>de</strong>s sacro-iliaques<br />
Il doit toujours compléter l'examen rachidien en recherchant :<br />
- une douleur à la pression <strong>de</strong> l'interligne<br />
- une douleur au sautillement en appui monopodal<br />
- le signe du trépied : la pression du sacrum, le mala<strong>de</strong> étant en décubitus ventral<br />
sur plan dur, réveille une douleur sacro-iliaque<br />
- une douleur lors du rapprochement ou <strong>de</strong> l'écartement <strong>de</strong>s ailes iliaques<br />
- le signe du piston : appréciation <strong>de</strong> la mobilité <strong>de</strong>s sacro-iliaques avec les <strong>de</strong>ux<br />
pouces placés au niveau <strong>de</strong> l'interligne lorsque le mala<strong>de</strong> marque le pas sur place.<br />
7.5 -L'examen neurologique recherche (voir dans le chapitre Neurologie : les sciatiques et les<br />
compressions médullaires lentes p 297)<br />
- <strong>de</strong>s signes périphériques : hypo ou anesthésie en ban<strong>de</strong> dans un territoire<br />
radiculaire, abolition <strong>de</strong>s réflexes ostéo-tendineux, diminution <strong>de</strong> la force<br />
musculaire.<br />
- <strong>de</strong>s signes médullaires : essentiellement syndrome pyramidal, parfois associé à<br />
<strong>de</strong>s troubles sensitifs, superficiels ou profonds et à <strong>de</strong>s troubles sphinctériens.<br />
________________
1 - Arthrose<br />
Arthrose, coxarthrose, gonarthrose.<br />
1.1 - Définition:<br />
L'arthrose est une maladie dégénérative <strong>de</strong> l'articulation due à un déséquilibre entre<br />
formation et <strong>de</strong>struction du cartilage. L'usure progressive du cartilage entraîne une diminution<br />
<strong>de</strong> l'interligne articulaire et a un retentissement sur l'os sous-chondral.<br />
L'arthrose primitive est favorisée par certains facteurs :<br />
- l'âge<br />
- le sexe féminin<br />
- l'hérédité (arthrose digitale)<br />
- au niveau du rachis et <strong>de</strong>s membres inférieurs le surpoids<br />
L'arthrose secondaire survient chez <strong>de</strong>s sujets qui ont :<br />
- <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la statique (dysplasie <strong>de</strong> hanche, genu varum ou genu valgum, laxité<br />
ligamentaire)<br />
- été soumis à <strong>de</strong>s microtraumatismes (sollicitation répétée : mouvements répétitifs)<br />
- une articulation ayant subi un traumatisme ou atteinte d'un rhumatisme.<br />
1.2 - Clinique<br />
L'arthrose peut être asymptomatique (ne donner aucun trouble) ou symptomatique.<br />
Les symptômes <strong>de</strong> l'arthrose sont au niveau <strong>de</strong> l'articulation touchée :<br />
* une douleur <strong>de</strong> type mécanique :<br />
- douleur augmentée à l'effort, soulagée au repos<br />
- ne réveillant pas la nuit<br />
- entraînant une rai<strong>de</strong>ur matinale non douloureuse qui nécessite un dérouillage<br />
matinal.<br />
* une limitation <strong>de</strong> la mobilité<br />
* il s'ensuit une impotence fonctionnelle avec un retentissement sur la vie quotidienne<br />
* il y a parfois un épanchement au niveau <strong>de</strong> l'articulation (hydarthrose).<br />
Tardivement il y a aura une déformation <strong>de</strong> l’articulation.<br />
1.3 - Examens complémentaires<br />
210<br />
Le bilan biologique est normal (absence <strong>de</strong> syndrome inflammatoire : la VS et le taux <strong>de</strong><br />
CRP sont normaux).<br />
Si on fait une ponction articulaire (surtout possible au niveau du genou), on constate<br />
que le liqui<strong>de</strong> est pauvre en cellules, contenant moins <strong>de</strong> 1500 cellules par ml.<br />
Les radiographies doivent être bilatérales et comparatives. Il n'y a pas <strong>de</strong> parallélisme<br />
radioclinique.<br />
° Au sta<strong>de</strong> précoce, l'image <strong>de</strong> l'articulation est normale.<br />
° Plus tardivement, on a 4 signes importants (que vous allez retrouver à chaque<br />
<strong>de</strong>scription radiologique <strong>de</strong>s différentes localisations <strong>de</strong>s arthroses):<br />
- pincement <strong>de</strong> l’interligne articulaire<br />
- géo<strong>de</strong>s sous chondrales<br />
- ostéocon<strong>de</strong>nsation sous-chondrale<br />
- ostéophytose.
1.4 - Traitement<br />
Traiter la cause si possible.<br />
Médical<br />
- Médicaments : antalgique, AINS, infiltrations locales <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s.<br />
- Non médicamenteux : éducation en informant sur les causes favorisantes, exercice<br />
physique, économie articulaire.<br />
Chirurgical<br />
Pour les grosses articulations, hanche et genou, mise en place <strong>de</strong> prothèses quand le<br />
retentissement fonctionnel est majeur.<br />
2 - Coxarthrose (arthrose <strong>de</strong> la hanche)<br />
Elle touche 0,5% <strong>de</strong> la population après 55 ans. Dans 50% <strong>de</strong>s cas, elle secondaire à <strong>de</strong>s<br />
lésions préexistantes <strong>de</strong> la hanche, en particulier les dysplasies <strong>de</strong> la tête ou du col fémoral.<br />
2.1 - Clinique et radiographie<br />
- La douleur est inguinale, irradie à la face antérieure <strong>de</strong> la cuisse vers le genou.<br />
- La douleur est mécanique, aggravée par la marche, calmée par le repos.<br />
- On observe une aggravation lente avec réduction du périmètre <strong>de</strong> marche.<br />
- Le patient souffre d'un handicap fonctionnel avec une rai<strong>de</strong>ur articulaire à la marche avec<br />
une boiterie d'esquive et un dérouillage matinal <strong>de</strong> durée brève.<br />
A l'examen<br />
- L'amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s mouvements actifs et passifs est longtemps conservée, puis apparaissent<br />
progressivement une limitation <strong>de</strong>s rotations, <strong>de</strong> l’abduction, <strong>de</strong> l’adduction et tardivement<br />
<strong>de</strong> la flexion.<br />
- L'amyotrophie <strong>de</strong>s muscles <strong>de</strong> la fesse et quadriceps est fréquente.<br />
Les signes radiologiques <strong>de</strong> coxarthrose sont :<br />
- un pincement articulaire localisé<br />
- une ostéocon<strong>de</strong>nsation sous-chondrale<br />
- <strong>de</strong>s géo<strong>de</strong>s d'hyperpression<br />
- l'ostéophytose<br />
2.2 - Traitement<br />
211<br />
Traitement médical : celui présenté dans les généralités.<br />
Traitement chirurgical : La prothèse <strong>de</strong> hanche est indiquée quand le traitement<br />
médical n'est plus efficace. L'usure <strong>de</strong>s prothèses impose leur changement au bout <strong>de</strong> quelques<br />
années. Un risque majeur est l’infection <strong>de</strong> la prothèse, qui impose le plus souvent l’ablation du<br />
matériel.<br />
3 - Gonarthrose (arthrose du genou)<br />
On distingue :<br />
- l'arthrose fémoro-patellaire<br />
- l'arthrose fémoro-tibiale interne ou externe<br />
3.1 - Clinique et radiographie<br />
La douleur du genou est :<br />
- antérieure ou latérale, plus rarement postérieure.<br />
- mécanique, aggravée par la marche, calmée par le repos.<br />
- Elle s'accompagne <strong>de</strong> sensations d'instabilité, <strong>de</strong> dérobements et <strong>de</strong> craquements.<br />
- L'aggravation est lente et progressive avec réduction du périmètre <strong>de</strong> marche.
Examen clinique :<br />
212<br />
* Rai<strong>de</strong>ur à la marche et une boiterie d'esquive favorisée par un flessum (position du genou<br />
en flexion irréductible).<br />
* L'examen comparatif <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux genoux constate une limitation <strong>de</strong> la mobilité du genou en<br />
flexion, parfois une hydarthrose (épanchement <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> dans le genou).<br />
* Au cours <strong>de</strong> l'évolution, on peut avoir <strong>de</strong>s poussées pseudo-inflammatoires et <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> blocage (en rapport avec <strong>de</strong>s corps étrangers articulaires).<br />
Clinique et radiographie permettent <strong>de</strong> distinguer les synndromes fémoro-patellaire et<br />
fémoro-tibial:<br />
● Le syndrome fémoro-patellaire<br />
* cliniquement<br />
° La douleur spontanée est en regard <strong>de</strong> la patella, surtout à la <strong>de</strong>scente <strong>de</strong>s escaliers, et en<br />
position assise prolongée ou accroupie.<br />
° Lors <strong>de</strong> l'examen, la douleur est présente au toucher et à la percussion <strong>de</strong> la rotule, à la<br />
mobilisation latérale <strong>de</strong> la patella, à l'extension <strong>de</strong> la jambe contre résistance.<br />
° Il y a le signe du rabot : en prenant la patella entre les doigts et en la mobilisant sur le<br />
tibia on produit un bruit <strong>de</strong> frottement évoquant celui d'un rabot.<br />
* à la radio<br />
(radiographies <strong>de</strong> face et <strong>de</strong> profil en charge, inci<strong>de</strong>nce 30°), où on observe :<br />
- un pincement fémoro-patellaire,<br />
- une ostéocon<strong>de</strong>nsation sous-chondrale<br />
- une ostéophytose marginale<br />
- et fréquemment une dysplasie fémoropatellaire.<br />
●Le syndrome fémoro-tibial<br />
* cliniquement<br />
° A la marche : il y a une gonalgie (douleur du genou) mécanique diffuse ou interne ou<br />
externe limitant le périmètre <strong>de</strong> marche.<br />
° Debout : attitu<strong>de</strong> vicieuse en valgum pour la gonarthrose fémoro-tibiale externe, ou en<br />
varum pour la gonarthrose fémoro-tibiale interne.<br />
° Couché : on recherche une déformation en flessum, une amyotrophie quadricipitale, un<br />
épanchement articulaire, un kyste poplité, une limitation <strong>de</strong> la mobilité active et passive<br />
et une douleur projetée <strong>de</strong> la hanche au genou.<br />
* à la radio<br />
sur <strong>de</strong>s radiographies <strong>de</strong> face, <strong>de</strong> profil, et <strong>de</strong> face à 30° <strong>de</strong> flexion (inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong><br />
Schuss), on observe :<br />
- un pincement fémoro-tibial interne ou externe<br />
- une ostéocon<strong>de</strong>nsation sous-chondrale fémorale et tibiale, <strong>de</strong>s épines tibiales pointues<br />
- <strong>de</strong>s géo<strong>de</strong>s sous-chondrales<br />
- et une ostéophytose marginale fémorale et tibiale.<br />
3.2 - Traitement<br />
° Le traitement médical est celui <strong>de</strong> toute arthrose : antalgiques dont AINS et infiltration<br />
<strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s, kinésithérapie, rééducation, activité sportive pour entretenir la musculature<br />
(quadriceps).<br />
° Le traitement chirurgical est fait en cas d'échec du traitement médical. Il peut aller<br />
jusqu'à la mise en place <strong>de</strong> prothèse totale ou partielle du genou.
213<br />
Pathologies <strong>de</strong> l’épaule<br />
En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s atteintes rhumatismales inflammatoires qui sont présentées plus loin, on<br />
distingue dans les affections <strong>de</strong> l'épaule :<br />
- la pathologie abarticulaire (qui se passe en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> l'articulation proprement dite)<br />
- le conflit sous acromial<br />
- les tendinopathie <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s rotateurs.<br />
1 - Pathologie abarticulaire<br />
1.1 - Epaule douloureuse simple<br />
Cette situation représente 80 % <strong>de</strong>s cas. Ce sont les tendinopathies <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s<br />
rotateurs entrainant une limitation <strong>de</strong> la mobilité active et une mobilité passive conservée.<br />
Différentes manœuvres permettent <strong>de</strong> déterminer le tendon lésé (cf. plus loin les tendinopathie<br />
<strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s rotateurs).<br />
1.2 - Epaule douloureuse aigue : « hyperalgique »<br />
C'est l'installation brutale d’une impotence fonctionnelle totale (passive et active), en lien<br />
soit avec une arthrite, soit avec une poussée <strong>de</strong> tendinopathie calcifiante avec bursite<br />
(inflammation <strong>de</strong> la bourse séreuse) sous acromio-<strong>de</strong>ltoïdienne.<br />
1.3 - Epaule gelée : capsulite rétractile<br />
Il existe une rétraction <strong>de</strong> la capsule, idiopathique, pouvant s’intégrer dans un syndrome<br />
algodystrophique. Elle entraine une limitation douloureuse <strong>de</strong> la mobilité active et passive.<br />
1.4 - Epaule pseudo-paralytique<br />
La cause en est une rupture complète d'un <strong>de</strong>s tendons <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s rotateurs. Il y a une<br />
perte complète <strong>de</strong> l’abduction active, mais conservation <strong>de</strong> l’abduction passive.<br />
2 - Conflit sous-acromial<br />
Ce sont <strong>de</strong>s lésions dégénératives <strong>de</strong>s tendons <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s rotateurs ayant pour origine<br />
un frottement répété <strong>de</strong> ces tendons avec le bec antéro-inférieur <strong>de</strong> l’acromion et le ligament<br />
acromio-coracoïdien (voir schémas anatomiques pages 196 et 197). Ce conflit peut-être mis en<br />
évi<strong>de</strong>nce par 3 manœuvres :<br />
● Manœuvre <strong>de</strong> NEER : On bloque la rotation <strong>de</strong> la scapula, puis on entraine une<br />
antépulsion passive <strong>de</strong> l’épaule avec la main en pronation. La manœuvre positive si<br />
une douleur apparait entre 60 et 120° d’antépulsion. La douleur disparait lors <strong>de</strong> la<br />
supination <strong>de</strong> la main.<br />
Je bloque son omoplate,<br />
je lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> me laisser relever son membre sup<br />
étendu,<br />
la paume <strong>de</strong>s mains vers le bas (main en pronation),<br />
La manœuvre sera positive s'il ressent une douleur<br />
entre 60° et 120° d'antépulsion. La douleur<br />
disparaîtra s'il met la main en supination<br />
(paume vers le haut)<br />
Dites-moi si<br />
cela fait mal
● Manœuvre <strong>de</strong> YOCUM : Le patient pose sa main sur son épaule controlatérale et<br />
le mé<strong>de</strong>cin s'oppose à son élévation antérieure du cou<strong>de</strong> à 90°. C’est une manœuvre<br />
active contre résistance. La manœuvre est positive si elle reproduit la douleur.<br />
Sa main droite est posée sur son<br />
épaule gauche, le bras relevé à<br />
90°.<br />
Je lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> relever le bras<br />
tout en m'opposant à ce geste.<br />
La manœuvre sera positive si<br />
la douleur apparaît.<br />
Relevez votre bras.<br />
Cela vous fait-il mal ?<br />
214<br />
● Manœuvre <strong>de</strong> HAWKINS : Positionnement du patient : antépulsion <strong>de</strong> l’épaule<br />
avec le cou<strong>de</strong> fléchi à 90°. Manœuvre passive <strong>de</strong> rotation interne. La manœuvre est<br />
positive en cas <strong>de</strong> reproduction <strong>de</strong> la douleur.<br />
Je lui ai fait relever le bras à 90° et<br />
plier le cou<strong>de</strong> à 90°.<br />
Je suis en train d'abaisser bras et<br />
avant-bras (comme si je voulais lui<br />
faire passer la main vers l'arrière).<br />
La manœuvre est positive car il<br />
ressent "sa douleur" !<br />
3 - Tendinopathie <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s rotateurs<br />
C'est bien "ma<br />
douleur" !<br />
Le testing musculaire <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s rotateurs, consiste en la réalisation <strong>de</strong><br />
manœuvres actives contre résistance, à la recherche d’une diminution voire d’une abolition<br />
<strong>de</strong> la force musculaire.<br />
Chaque test permet <strong>de</strong> rechercher l’atteinte d’un <strong>de</strong>s tendons <strong>de</strong> la coiffe <strong>de</strong>s rotateurs<br />
(supra-spinatus, infra-spinatus, terres minor, sub-scapularis et la portion intra-articulaire du<br />
tendon du long biceps).
215<br />
3.1 - Le sus-épineux (un <strong>de</strong>s muscles releveurs du bras)<br />
Manœuvre <strong>de</strong> JOBE : Le sujet est assis ou <strong>de</strong>bout, les bras sont placés à 90°<br />
d'abduction et à 30° du plan frontal. Les cou<strong>de</strong>s sont tendus et les pouces vers le<br />
bas. L’examinateur applique une pression vers le bas. La manœuvre est positive si la<br />
force est diminuée.<br />
Cette manœuvre teste le supraspinatus.<br />
Les bras sont :<br />
- à 90° d'abduction, et avancés <strong>de</strong> 30° par<br />
rapport au plan frontal,<br />
- cou<strong>de</strong>s tendus,<br />
- pouces vers le sol.<br />
Je lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> résister à ma pression<br />
pour abaisser ses bras. Le test serait<br />
positif si sa force était diminuée.<br />
3.2 - Le sous-épineux et petit rond (rotateurs externes <strong>de</strong> l'épaule)<br />
● Manœuvre <strong>de</strong> PATTE : l’examinateur se met <strong>de</strong>rrière le patient, et lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
d’effectuer une rotation externe contre résistance en partant du bras à 90°<br />
d’abduction.<br />
Cette manœuvre teste l'infraspinatus<br />
Le bras est :<br />
- à 90° d'abduction,<br />
- cou<strong>de</strong> plié.<br />
Je lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> pousser son bras en<br />
arrière, tout en m'opposant à son<br />
mouvement. Le test est positif si sa force<br />
est diminuée.<br />
Poussez vers l'arrière
● Signe du clairon : On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> porter son poing à la<br />
bouche ; en l’absence <strong>de</strong> rotateurs externes, le patient doit élever le<br />
cou<strong>de</strong> au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> l’horizontale, mimant la position du joueur <strong>de</strong><br />
clairon.<br />
3.3 - Le sub-scapularis<br />
● Manœuvre <strong>de</strong> GERBER : On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> passer<br />
la main dans le dos au niveau <strong>de</strong> la ceinture, il doit alors fermer<br />
le poing, décoller celui-ci <strong>de</strong> la ceinture et gar<strong>de</strong>r la position. Le<br />
signe est positif si le patient ne peut tenir la position.<br />
Une rotation interne douloureuse ou déficitaire rend impossible<br />
la réalisation <strong>de</strong> ce test. Il faut alors utiliser la manœuvre du<br />
Press-Belly Test.<br />
● Press belly test : On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient d’appuyer sur son ventre (belly) avec la paume<br />
<strong>de</strong> la main en décollant le cou<strong>de</strong> du corps. S’il ramène le cou<strong>de</strong> au corps, le test est positif<br />
signant l’atteinte du sub-scapulaire. Ce signe est parfois appelé signe <strong>de</strong> Napoléon.<br />
3.4 - Le long biceps<br />
Palm up test : Le patient place son bras en antépulsion et la main en supination, puis on<br />
s'oppose à sa flexion. La manœuvre est positive en cas <strong>de</strong> douleur. En cas <strong>de</strong> rupture du<br />
long biceps on observe une « boule » (le muscle rétracté sur lui-même) à la partie basse du<br />
bras.<br />
Sites intéressants :<br />
www.epaule.com<br />
www.cofer.univ-lille.fr<br />
216<br />
Elle ne peut pas maintenir<br />
son cou<strong>de</strong> décollé.<br />
Le Press belly test est positif<br />
pas terrible son sub-scapularis !<br />
Est-ce que tout va<br />
bien au niveau du<br />
long biceps ?<br />
*****<br />
Relevez le<br />
Relevez le
Rhumatismes inflammatoires<br />
Il s'agit <strong>de</strong> la polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> et <strong>de</strong> la spondylarthrite ankylosante.<br />
Les notions présentées ici résument les textes du Collège Français <strong>de</strong>s Enseignants <strong>de</strong><br />
Rhumatologie :<br />
- pour la PR http://cofer.univ-lille2.fr/2eme_cycle/items/item_121.htm<br />
- pour la SPA http://cofer.univ-lille2.fr/2eme_cycle/items/item_282.htm<br />
1 - Polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> (PR)<br />
1.1 - Définition - Généralités<br />
217<br />
La PR est le plus fréquent <strong>de</strong>s rhumatismes inflammatoires chroniques (elle frappe entre<br />
0,3 et 0,8 % <strong>de</strong> la population adulte). Elle débute vers 50 ans et est 3 fois plus fréquente chez la<br />
femme.<br />
La synovite inflammatoire responsable <strong>de</strong> la <strong>de</strong>struction articulaire est la lésion élémentaire.<br />
De nombreux facteurs sont en cause : génétiques, hormonaux, environnementaux,<br />
neuropsychologiques et immunologiques (anomalies <strong>de</strong> l’immunité à médiation cellulaire, avec<br />
activation <strong>de</strong>s lymphocytes T).<br />
1.2 - Polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> débutante : un diagnostic précoce « urgent »<br />
Le diagnostic doit être précoce car les traitements sont plus efficaces au début <strong>de</strong> la<br />
maladie, avant la constitution <strong>de</strong>s déformations articulaires.<br />
1.2.1 - La polyarthrite bilatérale, symétrique et « nue » (sans signe extra-articulaire ou<br />
rachidien associé) est observée dans 70 % <strong>de</strong>s cas.<br />
L’interrogatoire et l’examen clinique font évoquer le diagnostic dans la plupart <strong>de</strong>s cas.<br />
Les douleurs articulaires<br />
- sont <strong>de</strong> rythme inflammatoire : réveil nocturne et dérouillage matinal supérieur à 30 min.<br />
- touchent les poignets et une ou plusieurs articulations métacarpo-phalangiennes (2 ème et<br />
3 ème le plus souvent) ou interphalangiennes proximales.<br />
- Aux pieds, <strong>de</strong>s métatarsalgies bilatérales apparaissant souvent dès le matin au premier pas.<br />
- Les atteintes sont fixes et symétriques.<br />
A l'examen clinique<br />
- La palpation douce montre la synovite, gonflement articulaire, douloureux, rénitent<br />
parfois tendu.<br />
- On note un aspect caractéristique <strong>de</strong>s doigts en "fuseau" ; au poignet il y a une<br />
tuméfaction avec parfois, ce qui est évocateur, une ténosynovite cubitale.<br />
- L’examen clinique peut montrer une douleur à la compression latérale <strong>de</strong>s articulations<br />
métacarpophalangiennes ou <strong>de</strong>s métatarsophalangiennes.<br />
1.2.2 - Polyarthrite aiguë fébrile (dans 10 à 15 %)<br />
Elle touche plusieurs articulations, s'accompagne d'une fièvre supérieure à 38°5 C et d'une<br />
altération <strong>de</strong> l'état général.<br />
1.2.3 - Dans 10 % <strong>de</strong>s cas d'autres manifestations peuvent être révélatrices :<br />
- Atteinte prédominante <strong>de</strong>s épaules (ceinture scapulaire) et du bassin (dites<br />
atteintes rhizoméliques ou <strong>de</strong>s racines) plus fréquente après 65 ans.<br />
- Monoarthrite du poignet ou du genou, ou ténosynovite <strong>de</strong> la main isolée.<br />
- Rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire, très inflammatoire,<br />
d’évolution spontanément régressive en 24 à 48 heures sans séquelle.
1.3 - Explorations complémentaires<br />
218<br />
L’interrogatoire et l’examen clinique suffisent dans la plupart <strong>de</strong>s cas pour évoquer le<br />
diagnostic d'un PR débutant par une atteinte bilatérale, symétrique et nue. Certaines<br />
explorations complémentaires sont utiles.<br />
1.3.1 - Les explorations radiologiques <strong>de</strong>s mains, <strong>de</strong>s poignets, <strong>de</strong>s pieds, du thorax.<br />
Au début les radiographies standards sont le plus souvent normales mais servent<br />
surtout à éliminer d’autres diagnostics et sont <strong>de</strong>s documents <strong>de</strong> référence pour la surveillance<br />
ultérieure.<br />
La mise en évi<strong>de</strong>nce au début <strong>de</strong>s érosions caractéristiques <strong>de</strong>s articulations <strong>de</strong>s mains et<br />
<strong>de</strong>s pieds est <strong>de</strong> mauvais pronostic.<br />
L’échographie et l’IRM <strong>de</strong>s mains ou <strong>de</strong>s pieds confirment ou montrent précocement<br />
l’existence d’une synovite et recherche <strong>de</strong>s érosions articulaires.<br />
1.3.2 - Explorations biologiques<br />
� Les examens <strong>de</strong> routine recherchent :<br />
- le syndrome inflammatoire avec augmentation <strong>de</strong> la VS et <strong>de</strong> la CRP, une<br />
anémie<br />
- une atteinte viscérale associée, hépatique (augmentation <strong>de</strong>s transaminases,<br />
gamma-GT, phosphatases alcalines), ou rénale: élévation <strong>de</strong> la créatinine, recherche<br />
d’une protéinurie ou d’une hématurie.<br />
� Recherche <strong>de</strong>s auto-anticorps<br />
- Le facteur rhumatoï<strong>de</strong> (FR) : immunoglobuline <strong>de</strong> type IgM. Sa détection au<br />
début <strong>de</strong> la maladie (50 à 60 % <strong>de</strong>s cas) est <strong>de</strong> mauvais pronostic.<br />
La présence du FR n’est ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic<br />
(spécificité <strong>de</strong> 75 à 85 % et sensibilité <strong>de</strong> 70 à 80 %)<br />
- Des anticorps plus spécifiques sont recherchés lorsque le diagnostic est<br />
difficile.<br />
� La ponction d'un épanchement intra-articulaire accessible soulage la douleur ; le<br />
liqui<strong>de</strong> est inflammatoire, riche en cellules, à majorité <strong>de</strong> polynucléaires neutrophiles le<br />
plus souvent, parfois à prédominance lymphocytaire.<br />
1.4 - Évolution d’une polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong><br />
La PR évolue par poussées, s’aggravant et touchant <strong>de</strong> nouvelles articulations,<br />
entrecoupées d’accalmies relatives, voire <strong>de</strong> rémissions vraies.<br />
Les dommages articulaires sont les plus rapi<strong>de</strong>s dans les <strong>de</strong>ux premières années. Le<br />
handicap se majore tout au long <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong> la PR non traitée ; après 10 ans, 50 % <strong>de</strong>s<br />
mala<strong>de</strong>s doivent arrêter leur activité professionnelle.<br />
On distingue :<br />
° Des formes sévères d’emblée : <strong>de</strong>structions articulaires rapi<strong>de</strong>s (10 à 20 % <strong>de</strong>s PR),<br />
parfois associées à <strong>de</strong>s manifestations viscérales engageant le pronostic vital.<br />
° Des polyarthrites bénignes : peu <strong>de</strong> gêne fonctionnelle, pas <strong>de</strong> déformation, pas <strong>de</strong><br />
lésion radiographique.<br />
° Les formes <strong>de</strong> sévérité intermédiaire sont les plus fréquentes.<br />
1.5 - Manifestations articulaires à la phase d’état<br />
Toutes les articulations synoviales peuvent être touchées.<br />
● L’atteinte <strong>de</strong>s mains, souvent inaugurale, se traduit par déformations caractéristiques :<br />
- la déviation cubitale <strong>de</strong>s doigts en coup <strong>de</strong> vent<br />
- la déformation en « col <strong>de</strong> cygne »
- la déformation en « boutonnière » (fréquente) <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 50 % <strong>de</strong>s patients<br />
- la déformation « en maillet ou en marteau »<br />
- l’atteinte du pouce qui est particulièrement fréquente et invalidante, prenant l’aspect<br />
classique <strong>de</strong> "pouce en Z ", lié à une arthrite métacarpophalangienne<br />
Les illustrations <strong>de</strong> ces déformations sont visibles sur le site suivant :<br />
http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/hand/CHAPITRS/IMAGES/PICTURE/BOUTON-<br />
R.GIF&imgrefurl=http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/hand/CHAPITRS/Z-I-C-<br />
4.HTM&h=230&w=293&sz=7&hl=fr&start=1&um=1&usg=__EZIfSQccLKX6b4V2d3IoGP2t<br />
oQ8=&tbnid=CBVnJIW4qFlD0M:&tbnh=90&tbnw=115&prev=/images%3Fq%3Dd%25C3%2<br />
5A9formation%2Ben%2Bboutonni%25C3%25A8re%26um%3D1%26hl%3Dfr%26sa%3DN<br />
● L’atteinte <strong>de</strong>s poignets porte précocement sur l’articulation radiocubitale inférieure<br />
avec luxation <strong>de</strong> la styloï<strong>de</strong> cubitale (aspect en "touche <strong>de</strong> piano") et d’arthrite<br />
radiocarpienne entraînant une aggravation du "coup <strong>de</strong> vent ".<br />
● L’atteinte <strong>de</strong>s pieds, très invalidante, survient dans 90 % <strong>de</strong>s cas. Les déformations<br />
peuvent être très sévères avec risque <strong>de</strong> durillons plantaires, <strong>de</strong> fistule avec risque<br />
infectieux.<br />
● L'atteinte <strong>de</strong>s hanches (coxite rhumatoï<strong>de</strong>), observée chez environ 15 % <strong>de</strong>s patients<br />
grève particulièrement le pronostic fonctionnel.<br />
● L’atteinte cervico-occipitale avec arthrite occipitoatloïdienne et atloïdoaxoïdienne<br />
(diastasis C1, C2) peut donner une compression médullaire cervicale haute.<br />
● Les ténosynovites, constantes à la phase d’état, siègent à la main où elles favorisent les<br />
déformations ; elles peuvent se compliquer <strong>de</strong> rupture tendineuse.<br />
Les signes radiographiques (voir les radios sur le site <strong>de</strong> la COFER) n'apparaissent souvent<br />
qu'après 6 mois à un an d’évolution.<br />
- Ce sont d'abord <strong>de</strong>s érosions périarticulaires au niveau <strong>de</strong>s zones <strong>de</strong><br />
réflexion <strong>de</strong> la synoviale,<br />
- puis <strong>de</strong>s géo<strong>de</strong>s intraosseuses juxta-articulaires,<br />
- enfin la <strong>de</strong>struction cartilagineuse responsable d’un pincement articulaire.<br />
Ces lésions sont retrouvées <strong>de</strong> façon initiale aux pieds (surtout la 5 ème tête métatarsienne),<br />
aux mains et aux poignets. L’association érosion, géo<strong>de</strong>, et pincement articulaire traduit la<br />
<strong>de</strong>struction articulaire et fait le pronostic <strong>de</strong> la PR.<br />
1.6 - Les manifestations extra-articulaires <strong>de</strong> la phase d’état traduisent le caractère <strong>de</strong><br />
"maladie systémique" <strong>de</strong> la "maladie rhumatoï<strong>de</strong>"<br />
Ce sont :<br />
219<br />
* une altération <strong>de</strong> l’état général (20 à 25 % <strong>de</strong>s patients)<br />
* <strong>de</strong>s nodosités sous-cutanées (nodules rhumatoï<strong>de</strong>s), fermes, mobiles et indolores, au<br />
niveau <strong>de</strong>s crêtes cubitales, <strong>de</strong>s tendons extenseurs <strong>de</strong>s doigts et au tendon d’Achille.<br />
* <strong>de</strong> petites adénopathies (20-30 % <strong>de</strong>s cas) superficielles, mobiles.<br />
* une sécheresse <strong>de</strong>s muqueuses (syndrome sec - 20-25 % <strong>de</strong>s cas), oculaires<br />
(xérophtalmie) et buccale (xérostomie).<br />
* <strong>de</strong> possibles atteintes viscérales, cardiaques, pulmonaires, rénales.<br />
Les rémissions cliniques, surtout au début <strong>de</strong> la maladie, peuvent durer <strong>de</strong> quelques mois<br />
à plusieurs années (10 à 15 % <strong>de</strong>s patients entrent en rémission). En dépit <strong>de</strong> cette guérison<br />
apparente, une nouvelle poussée est toujours à redouter.
220<br />
1.7 - Traitement <strong>de</strong> la polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> : principes généraux<br />
Trois objectifs principaux : soulager les douleurs, ralentir voire stopper l’évolution <strong>de</strong> la<br />
maladie, prévenir le handicap.<br />
● Soulager la douleur :<br />
• Repos lors <strong>de</strong>s poussées inflammatoires<br />
• Antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens<br />
• Infiltrations intra-articulaires <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s et corticothérapie par voie générale<br />
• Physiothérapie et rééducation réduisent les phénomènes inflammatoires locaux<br />
(physiothérapie, applications <strong>de</strong> glace sur les grosses articulations).<br />
● Réduire l’activité <strong>de</strong> la maladie : traitements <strong>de</strong> fond <strong>de</strong> la polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong><br />
Des traitements agissant au niveau du système immunitaire visent à réduire l’activité du<br />
rhumatisme au mieux jusqu’à l’obtention d’une rémission clinique.<br />
● Limiter le handicap :<br />
• Rééducation en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s poussées douloureuses<br />
• Mise en place d'orthèses (appareillage <strong>de</strong> soutien et <strong>de</strong> maintien en position<br />
fonctionnelle <strong>de</strong>s articulations)<br />
• Traitements chirurgicaux allant <strong>de</strong>s synovectomies aux arthroplasties.<br />
2 - Les spondylarthropathies (SPA)<br />
2.1 - Définitions et généralités<br />
Les spondylarthropathies regroupent <strong>de</strong>s rhumatismes inflammatoires chroniques ayant<br />
en commun certaines manifestations cliniques et le même terrain génétique. Leur prévalence<br />
globale est <strong>de</strong> 0,35 % en France, le sex ratio étant <strong>de</strong> 1,2 (H/F).<br />
2.2 - Manifestations cliniques communes <strong>de</strong>s spondylarthropathies<br />
Elles combinent <strong>de</strong> façon variable :<br />
– un syndrome pelvi-rachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacroiliite)<br />
– un syndrome articulaire périphérique<br />
– un syndrome enthésopathique 1<br />
– un syndrome extra-articulaire (iritis, psoriasis, entérocolopathie inflammatoire balanite,<br />
uréthrite, diarrhée)<br />
� Syndrome pelvirachidien ou syndrome axial<br />
L'inflammation <strong>de</strong>s enthèses du rachis et <strong>de</strong>s sacro-iliaques, se traduit par :<br />
* Des dorsolombalgies d’horaire inflammatoire (réveil nocturne, dérouillage matinal<br />
<strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 30 minutes). Elles débutent à la charnière dorsolombaire puis s’éten<strong>de</strong>nt <strong>de</strong><br />
façon <strong>de</strong>scendante puis ascendante.<br />
L'examen montre au début une rai<strong>de</strong>ur du rachis, plus tard une ankylose dont l’un<br />
<strong>de</strong>s premiers signes est la disparition <strong>de</strong> la lordose lombaire physiologique.<br />
* Des fessalgies : la sacroiléite se traduit par l’apparition <strong>de</strong> douleurs <strong>de</strong> la fesse,<br />
d’horaire inflammatoire, soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule.<br />
� Syndrome articulaire périphérique<br />
L'arthrite touche le genou puis la cheville ; l’atteinte coxofémorale, fréquente, est<br />
redoutable. Il y a aussi <strong>de</strong>s arthrites <strong>de</strong>s interphalangiennes distales (dans le rhumatisme<br />
psoriasique en particulier) ou <strong>de</strong>s dactylites.<br />
1<br />
L’enthèse désigne la zone d’ancrage dans l’os <strong>de</strong> différentes structures fibreuses (ligaments, tendons, capsules<br />
articulaires, fascias).
� Les spondylarthropathies ont comme caractéristique une atteinte enthésopathique<br />
périphérique<br />
Toutes les enthèses peuvent être atteintes, surtout celles <strong>de</strong>s membres inférieurs. La<br />
talalgie (douleur du talon) est la plus fréquente et la plus caractéristique, d’horaire<br />
inflammatoire, survenant le matin au lever lors du premier pas et s’améliorant au cours <strong>de</strong> la<br />
journée. Elle est évocatrice lorsqu'elle survient chez un sujet jeune, est bilatérale ou à bascule.<br />
L'orteil ou doigt "en saucisse" est une tuméfaction <strong>de</strong> l’orteil ou du doigt.<br />
� Syndrome extra-articulaire (voir ci-<strong>de</strong>ssous)<br />
2.3 - Diagnostic<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> spondylarthropathie repose sur un faisceau d'arguments cliniques.<br />
2.4 - Les différents types <strong>de</strong> SPA.<br />
� Spondylarthrite ankylosante<br />
La plus typique et la plus sévère <strong>de</strong>s SPA avec une enthésite du rachis et <strong>de</strong>s sacroiliaques<br />
conduisant à une ankylose. Elle se manifeste par un syndrome pelvi-rachidien<br />
prédominant.<br />
Atteinte rhumatismale périphérique présente dans 50 % <strong>de</strong>s cas.<br />
L’uvéite antérieure aiguë, présente dans 10 à 30 % <strong>de</strong>s cas, parfois révélatrice, est<br />
souvent pauci-symptomatique (baisse <strong>de</strong> la vision et sensation <strong>de</strong> pesanteur dans l'œil),<br />
uni- ou bilatérale, voire à bascule, mais parfois sévère.<br />
Evolution par poussées plus ou moins interrompues par <strong>de</strong>s pério<strong>de</strong>s <strong>de</strong> rémission.<br />
� Rhumatisme psoriasique : forme fréquente <strong>de</strong> SPA<br />
� Arthrites réactionnelles<br />
Survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive.<br />
Le syndrome <strong>de</strong> Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète, définie par la<br />
tria<strong>de</strong> urétrite-conjonctivite-arthrite.<br />
Elles sont aseptiques, parfois associées à une conjonctivite, une urétrite chez l’homme,<br />
une cervicite chez la femme.<br />
� Entérocolopathies inflammatoires chroniques<br />
Dans 10 à 20 % <strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> Crohn et <strong>de</strong>s rectocolites hémorragiques,<br />
surviennent <strong>de</strong>s arthrites périphériques ou une sacroiléite radiologique le plus souvent<br />
asymptomatique.<br />
2.5 - Explorations complémentaires au cours <strong>de</strong>s SPA<br />
* Les clichés du rachis cervical, dorsal et lombaire <strong>de</strong> face et <strong>de</strong> profil, et du<br />
bassin <strong>de</strong> face montrent <strong>de</strong>s lésions caractéristiques <strong>de</strong>s spondylarthropathies.<br />
On distingue 4 sta<strong>de</strong>s évolutifs :<br />
221<br />
► Sta<strong>de</strong> 0 : absence <strong>de</strong> signe radiologique<br />
► Sta<strong>de</strong> I : érosion ou irrégularité du cortex l’insertion osseuse <strong>de</strong> l’enthèse et ostéopénie souschondrale<br />
► Sta<strong>de</strong> II : érosion avec ébauche d’apposition périostée<br />
► Sta<strong>de</strong> III : une ossification cicatricielle le long <strong>de</strong> l’enthèse (enthésophyte)<br />
L’IRM peut apporter <strong>de</strong>s arguments pour le diagnostic précoce <strong>de</strong>s SpA.
* CRP et/ou VS élevées<br />
Chez 60 % <strong>de</strong>s patients ayant une SPA non traitée.<br />
* La recherche du HLA-B27<br />
Elle est utile dans les formes où le tableau clinique est insuffisant pour affirmer le diagnostic.<br />
2.6 - Traitement<br />
° L’éducation du patient est fondamentale, faisant partie intégrante du traitement.<br />
° Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces dans plus <strong>de</strong> 70 % <strong>de</strong>s cas sur<br />
la lombalgie inflammatoire au début <strong>de</strong> la maladie.<br />
° Antalgiques et myorelaxants sont utilisés en cas <strong>de</strong> manifestations enthésiopathiques<br />
ou rachidiennes ; <strong>de</strong> plus ils permettent <strong>de</strong> faciliter la rééducation.<br />
° Les infiltrations locales <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s.<br />
° Les traitements <strong>de</strong> fond (salazopyrine et anti-TNF-α) s’adressent aux patients<br />
répondant mal aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux gestes locaux.<br />
__________<br />
1 - La goutte<br />
Les arthropathies cristallines<br />
La goutte est le dépôt <strong>de</strong> cristaux d’urates <strong>de</strong> sodium dans les tissus. Elle touche 0.5% <strong>de</strong> la<br />
population, 2% <strong>de</strong>s plus <strong>de</strong> 60 ans, en particulier les hommes.<br />
1.1 - Physiopathologie<br />
La quantité d'aci<strong>de</strong> urique présente dans l'organisme résulte <strong>de</strong> l’équilibre entre les<br />
apports alimentaires en purines (charcuterie, poisson gras, gibier), la synthèse endogène<br />
(dégradation <strong>de</strong>s aci<strong>de</strong>s nucléiques cellulaires et <strong>de</strong> la purino-synthèse), et l'excrétion urinaire<br />
d’urates. La cause la plus fréquente <strong>de</strong> la goutte est une insuffisance d'élimination rénale.<br />
L'hyperuricémie, définie par un taux d'aci<strong>de</strong> urique sanguin > 70 mg/l exprime la<br />
surcharge <strong>de</strong> l'organisme en urates à l'origine <strong>de</strong> la formation <strong>de</strong> cristaux d’urates dans les<br />
articulations, <strong>de</strong> dépôts intra-tissulaires (tophus) et <strong>de</strong> la formation <strong>de</strong> calculs rénaux.<br />
1.2 - Manifestations cliniques<br />
222<br />
� Goutte aiguë : l'accès <strong>de</strong> goutte.<br />
La crise <strong>de</strong> goutte survient souvent chez l’homme mûr, obèse, peut être déclenchée par un<br />
excès alimentaire, l’abus d’alcool, un traumatisme, un effort musculaire intense. Elle peut<br />
survenir dans un contexte post-opératoire ou infectieux, au cours d'un traitement diurétique.<br />
Dans sa forme typique c'est une monoarthrite du gros orteil.<br />
• Le gros orteil est le siège d’une douleur inflammatoire intense à début brutal,<br />
apparaissant en <strong>de</strong>uxième partie <strong>de</strong> la nuit et s’atténuant "au chant du coq", augmentée par le<br />
contact <strong>de</strong>s draps.<br />
• Il est tuméfié, rouge, chaud, avec une peau est fine tendue et luisante.<br />
• La douleur ne cè<strong>de</strong> qu'avec le traitement<br />
Le diagnostic est clinique repose sur : les caractéristiques <strong>de</strong> l'accès, le terrain (surtout si le<br />
patient présente <strong>de</strong>s tophus) et l'anamnèse (antécé<strong>de</strong>nts familiaux <strong>de</strong> goutte, antécé<strong>de</strong>nts<br />
personnels <strong>de</strong> crises <strong>de</strong> goutte ou <strong>de</strong> lithiase rénale), Dans d'autres cas, en particulier<br />
atteinte du genou, le diagnostic est étayé par un prélèvement <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> articulaire dans<br />
lequel on met en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> micro-cristaux d'urates <strong>de</strong> Na.<br />
Traitement : La crise <strong>de</strong> goutte est calmée par la colchicine, les anti-inflammatoires.
� Goutte chronique<br />
L’arthropathie chronique est due à <strong>de</strong>s dépôts extra-synoviaux et intra-osseux d'urates<br />
avec une atteinte asymétrique d'une ou plusieurs articulations <strong>de</strong>s membres inférieurs (gros<br />
orteil, cheville, genou) ou/et plus rarement <strong>de</strong>s membres supérieurs (poignets, doigts, cou<strong>de</strong>s,<br />
épaules). Les douleurs sont mixtes, inflammatoires et mécaniques, fréquentes entre les crises.<br />
Les tophus sont <strong>de</strong>s dépôts d'urates, blanc jaunâtre, <strong>de</strong> taille variable, durs, indolores (en<br />
<strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s crises), recouverts <strong>de</strong> peau amincie, siégeant au niveau <strong>de</strong>s téguments proches <strong>de</strong>s<br />
articulations surtout pieds, poignets, cou<strong>de</strong>s, au niveau <strong>de</strong> l'oreille.<br />
Les radios <strong>de</strong>s articulations montrent <strong>de</strong>s encoches ou <strong>de</strong>s géo<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s épiphyses.<br />
Les calculs rénaux peuvent entraîner <strong>de</strong>s crises <strong>de</strong> coliques néphrétiques.<br />
Traitement <strong>de</strong> la goutte chronique<br />
* Mesures hygiéno-diététiques :<br />
- arrêt <strong>de</strong> l’alcool<br />
- prise <strong>de</strong> boisson en quantité suffisante pour maintenir une diurèse <strong>de</strong> 1.5 à 2 l/jour en<br />
favorisant l’alcalinisation <strong>de</strong>s urines<br />
- régime hypocalorique en cas d’obésité et pauvre en purines.<br />
* Des médicaments hypo-uricémiants sont prescrits dans les cas <strong>de</strong> goutte avec<br />
manifestations cliniques fréquentes.<br />
2 - La chondrocalcinose<br />
223<br />
Elle est due au dépôt <strong>de</strong> cristaux <strong>de</strong> pyrophospate <strong>de</strong> calcium dihydratée (PPCD) dans les<br />
tissus articulaires. Elle touche 10 à 15 % <strong>de</strong>s sujets entre 65 et 75 ans, plus <strong>de</strong> 30 % au <strong>de</strong>là. La<br />
prédominance féminine diminue avec l’âge.<br />
Clinique<br />
• Elle peut être asymptomatique, <strong>de</strong> découverte radiographique<br />
• ou entraîner diverses manifestations articulaires (25 % <strong>de</strong>s cas) chez un sujet âgé <strong>de</strong><br />
plus <strong>de</strong> 60 ans :<br />
- une arthrite aiguë ("pseudo-goutte") en particulier au genou ou au poignet, mono<br />
ou oligo-articulaire volontiers récidivante<br />
- une polyarthrite subaiguë ou chronique, touchant <strong>de</strong> façon souvent additive et<br />
successive diverses articulations ce qui peut avec le temps aboutir à une présentation<br />
globalement bilatérale et symétrique évoquant une polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong><br />
- une forme arthrosique, pouvant intéresser la hanche ou le genou ou surtout <strong>de</strong>s<br />
articulations rarement touchées par l’arthrose primitive : poignet, articulations<br />
métacarpo-phalangiennes, cheville, épaule<br />
- arthropathies <strong>de</strong>structrices, souvent multiples touchant la femme âgée et<br />
caractérisées par une <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> l’os sous-chondral. Elles peuvent être rapi<strong>de</strong>s,<br />
notamment à la hanche et à l’épaule<br />
- atteintes rachidiennes : calcifications discales pouvant causer <strong>de</strong>s accès aigus,<br />
discopathies <strong>de</strong>structrices.<br />
Le diagnostic repose sur la mise en évi<strong>de</strong>nce :<br />
* <strong>de</strong> cristaux <strong>de</strong> PPCD dans le liqui<strong>de</strong> articulaire<br />
* à la radiographie <strong>de</strong> calcifications dans les cartilages articulaires : opacités linéaires<br />
à distance et parallèles à la limite <strong>de</strong> l’os sous-chondral ; dépôts fibro-cartilagineux<br />
<strong>de</strong>ssinant par exemple les ménisques <strong>de</strong>s genoux.<br />
Le traitement associe repos et anti-inflammatoires.<br />
__________
1 - Définition<br />
Ostéoporose<br />
Diminution <strong>de</strong> la masse osseuse avec altération <strong>de</strong> l'architecture osseuse, due à un<br />
déséquilibre du remo<strong>de</strong>lage osseux en faveur <strong>de</strong> la <strong>de</strong>struction osseuse.<br />
L'ostéoporose entraîne une fragilité osseuse qui augmente le risque <strong>de</strong> fracture, la<br />
principale étant la fracture du col du fémur.<br />
• L'ostéoporose primaire touche surtout les femmes âgées après la ménopause.<br />
• L'ostéoporose dite secondaire est due :<br />
- soit à une maladie endocrinienne (hyperparathyroïdie)<br />
- soit à une maladie métabolique (diabète phosphoré mineur)<br />
- soit à une cause toxique ou médicamenteuse.<br />
2 - Facteurs <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> l'ostéoporose<br />
- âge > 50 ans<br />
- régime alimentaire pauvre en calcium et vitamine D<br />
- carence ostrogénique (ménopause)<br />
- sé<strong>de</strong>ntarité et immobilisation<br />
- maladie endocrine (insuffisance thyroïdienne, surrénalienne).<br />
3 - Clinique<br />
224<br />
Dans 50% <strong>de</strong>s cas, l'ostéoporose est asymptomatique.<br />
Cependant, toute fracture survenant après un traumatisme minime (chute <strong>de</strong> sa hauteur,<br />
effort <strong>de</strong> soulèvement) et dans un contexte <strong>de</strong> déminéralisation osseuse diffuse radiologique,<br />
doit faire rechercher une ostéoporose.<br />
Les manifestations courantes <strong>de</strong> l'ostéoporose sont :<br />
* Tassement vertébral : le plus fréquent, causant <strong>de</strong>s douleurs rachidiennes<br />
brutales d'horaire mécanique, toujours au-<strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> la vertèbre T6 et<br />
n'entraînant jamais <strong>de</strong> complications neurologiques.<br />
* Fracture du poignet après une chute sur la paume <strong>de</strong> la main.<br />
* Fracture du col fémoral : entraînant une invalidité dans 50% <strong>de</strong>s cas et<br />
mortalité dans 20% <strong>de</strong>s cas.<br />
4 - Examens complémentaires<br />
° L'ostéo<strong>de</strong>nsitométrie<br />
Qui évalue la <strong>de</strong>nsité minérale osseuse, permet <strong>de</strong> dépister une ostéoporose avant la<br />
survenue <strong>de</strong> fractures en particulier chez la femme ménopausée.<br />
° Les radiographies osseuses visualisent :<br />
- la déminéralisation touche les vertèbres au niveau <strong>de</strong>s travées horizontales <strong>de</strong>s corps<br />
vertébraux, et les os longs au niveau <strong>de</strong>s corticales qui sont amincies.<br />
- les fractures et tassements.<br />
° Bilan biologique<br />
Un bilan phospho-calcique sanguin et urinaire est nécessaire si on évoque une<br />
ostéoporose secondaire.<br />
__________
1 - Ostéites et Ostéomyélites<br />
1.1 - Définition<br />
Infections Ostéoarticulaires<br />
Infection <strong>de</strong> l’os et <strong>de</strong> la moelle osseuse. La recherche du germe est la priorité<br />
absolue permettant d’affirmer le diagnostic et d’orienter l’antibiothérapie.<br />
Le terme d’ostéomyélite est réservé aux infections osseuses hématogènes, celui<br />
d’ostéite aux ostéites post-traumatiques ou post-opératoires.<br />
1.2 - Ostéomyélite <strong>de</strong> l’enfant et <strong>de</strong> l’adolescent<br />
Infection hématogène qui touche les métaphyses <strong>de</strong>s os longs. Le Staphylocoque aureus<br />
est retrouvé dans 90% <strong>de</strong>s cas. Elle touche préférentiellement le garçon. Les localisations<br />
préférentielles sont les métaphyses du fémur et du tibia.<br />
� Clinique<br />
- Douleur : brutale, insomniante avec impotence fonctionnelle<br />
- Syndrome infectieux avec fièvre élevée (39° - 40°) et frissons<br />
- Les signes locaux, chaleur, rougeur et gonflement sont tardifs.<br />
Attention : chez le nouveau-né et le nourrisson, l’infection concerne surtout l’épiphyse<br />
fémorale supérieure avec risque d’extension à l’articulation coxo-fémorale. Il s’agit alors d’une<br />
ostéo-arthrite septique avec une pseudo-paralysie du membre inférieur et douleur à la<br />
mobilisation <strong>de</strong> la hanche. Chez un nourrisson qui pleure, seul un examen clinique attentif<br />
permet <strong>de</strong> reconnaitre et localiser la douleur.<br />
� Examens complémentaires<br />
Biologie<br />
- l'hémogramme montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, VS et CRP<br />
sont à <strong>de</strong>s taux très élevés (par exemple VS à 100, CRP 250)<br />
- les hémocultures i<strong>de</strong>ntifient la bactérie et testent sa sensibilité aux antibiotiques<br />
- orosomucoi<strong>de</strong>s pour l’ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson<br />
Imagerie<br />
° Les radiographies standards sont peu fiables au début. Les anomalies <strong>de</strong> la structure<br />
osseuse n’apparaissent qu’à la 3 ème ou 4 ème semaine.<br />
° L'IRM : cet examen clé montre une atteinte précoce <strong>de</strong> la médullaire osseuse.<br />
° Scanner : étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la corticale <strong>de</strong> l’os et visualisation <strong>de</strong>s abcès <strong>de</strong>s parties molles.<br />
° Echographie : montre l’épanchement articulaire dans l’ostéo-arthrite septique.<br />
° Biopsie osseuse : parfois nécessaire pour rechercher la bactérie en cause par culture.<br />
1.3 - Ostéite <strong>de</strong> l’adulte<br />
225<br />
Plus rare, <strong>de</strong> diagnostic parfois difficile, elle est souvent la complication :<br />
- d'une fracture ouverte ou d'un geste chirurgical : prothèse, ostéosynthèse<br />
- d'une ischémie chez le sujet âgé diabétique ou artéritique<br />
La douleur est localisée, d’intensité croissante et à recru<strong>de</strong>scence nocturne. La fièvre est<br />
souvent modérée. A l’examen, on observe un érythème et un gonflement douloureux en regard<br />
du foyer osseux. Parfois, il y a un écoulement purulent ou <strong>de</strong>s ulcérations purulentes traînantes.<br />
Examens complémentaires<br />
- Biologie<br />
Comme dans l'ostéomyélite.
- Imagerie<br />
° Radiographie standard : ostéolyse localisée et réaction périostée.<br />
° IRM : on recherche l’abcès intra-osseux.<br />
° Scintigraphie osseuse : difficile à interpréter quand l’ostéite survient en pério<strong>de</strong> postopératoire<br />
ou post-fracturaire car hyperfixation non spécifique.<br />
1.4 - Traitement <strong>de</strong>s ostéites et ostéomyélites<br />
* Repos<br />
* Antibiothérapie précoce après les prélèvements bactériologiques +++<br />
* Evacuation-drainage :<br />
- ostéite ou ostéomyélite aiguë : drainage d’emblée en cas <strong>de</strong> pus franc à la ponction<br />
ou secondairement en cas d’échec du traitement médical.<br />
- ostéite chronique : évacuation chirurgicale large avec évacuation du pus et <strong>de</strong> l’os<br />
nécrosé<br />
2 - Arthrite Septique<br />
2.1 - Définition<br />
Infection d’une articulation. Le genou est le plus touché, puis la hanche, l'épaule et la<br />
sacro-iliaque. Elle est d'origine hématogène ou la complication d'une fracture ouverte, d'un geste<br />
chirurgical (prothèse, ostéosynthèse), voire plus banalement d'un acte (infiltration, arthrographie<br />
ou arthroscopie) fait dans <strong>de</strong>s conditions insuffisamment rigoureuses d'asepsie.<br />
2.2 - Examen clinique<br />
C'est une monoarthrite le plus souvent <strong>de</strong>s grosses articulations portantes.<br />
* La douleur a :<br />
- un début brutal.<br />
- elle est d’horaire inflammatoire majorée par la mobilisation <strong>de</strong> l’articulation.<br />
- elle est vive, insomniante, et entraîne une impotence fonctionnelle.<br />
* Le syndrome infectieux est constant : fièvre (38-39°C), frissons et altération <strong>de</strong> l'état<br />
général qui s'accompagne d'adénopathies satellites (gonflement <strong>de</strong>s ganglions juxta-articulaires).<br />
Il faut chercher une porte d'entrée infectieuse.<br />
2.3 - Examens complémentaires<br />
226<br />
° Biologie<br />
- A la numération formule sanguine (NFS) : hyperleucocytose dans le cas d'arthrite à<br />
pyogènes, leucopénie dans le cas <strong>de</strong> germes intracellulaires (tuberculose ou brucellose).<br />
- Elévation <strong>de</strong> la vitesse <strong>de</strong> sédimentation (VS) et <strong>de</strong> la C-réactiv-protein (CRP).<br />
- On répète les hémocultures pour mettre en évi<strong>de</strong>nce la bactérie en cause au moment <strong>de</strong>s<br />
frissons et <strong>de</strong>s pics fébriles.<br />
° Imagerie<br />
Le bilan radiographique est le plus souvent normal au début, donc sans intérêt<br />
diagnostique.<br />
L'IRM peut être indiquée en cas <strong>de</strong> doute diagnostic.<br />
On note un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 <strong>de</strong> l'os sous-chondral, ainsi que<br />
l'épanchement articulaire et les tuméfactions <strong>de</strong>s parties molles.<br />
° Ponction articulaire<br />
Le liqui<strong>de</strong> prélevé est trouble et purulent, inflammatoire et riche en cellules. Il contient<br />
surtout <strong>de</strong>s polynucléaires altérés. De plus, on met le germe responsable <strong>de</strong> l'arthrite septique,<br />
qui est le plus souvent Staphylococcus Aureus.
2.4 - Traitement : 3 volets<br />
Il s’agit d’une urgence médicale car les séquelles fonctionnelles peuvent être sévères.<br />
- Lavage <strong>de</strong> l’articulation (ponction lavage)<br />
- Le traitement antibiotique doit être commencé en urgence après la ponction.<br />
- Immobilisation <strong>de</strong> l’articulation puis kinésithérapie précoce.<br />
3 - Discospondylites (ou spondylodiscite)<br />
3.1 - Définition<br />
C'est l'infection d'un disque intervertébral et <strong>de</strong>s corps vertébraux adjacents. La<br />
discospondylite tuberculose (due à Mycobacterium Tuberculosis) est appelée Mal <strong>de</strong> Pott. Cette<br />
pathologie est observée à tout âge mais surtout après 60 ans.<br />
Elle doit être évoquée <strong>de</strong>vant toute rachialgie fébrile. C'est une urgence diagnostique.<br />
3.2 - Clinique<br />
Elle peut toucher n'importe quel niveau du rachis, mais prédomine au rachis lombaire.<br />
* Les douleurs sont rachidiennes, aiguës ou subaiguës et d'horaire inflammatoire :<br />
recru<strong>de</strong>scence nocturne et non soulagées par le repos. Les douleurs sont insomniantes,<br />
rebelles aux antalgiques avec impotence fonctionnelle majeure.<br />
* Le syndrome infectieux est net avec fièvre à 39°, frissons et altération <strong>de</strong> l'état général.<br />
A l'examen<br />
- On constate une rai<strong>de</strong>ur douloureuse du rachis, et une contracture musculaire<br />
paravertébrale, une douleur à la percussion <strong>de</strong>s épineuses.<br />
- On recherche une porte d'entrée infectieuse, souvent iatrogène ou génito-urinaire.<br />
3.3 - Examens complémentaires<br />
° Biologie<br />
- Hémogramme : hyperleucocytose à polynucléaires dans le cas <strong>de</strong> discospondylite<br />
à pyogène, ou une neutropénie pour les discospondylite à germes intra-cellulaire.<br />
- La VS et la CRP sont augmentées<br />
Les prélèvements bactériologiques doivent être faits avant toute antibiothérapie :<br />
- par <strong>de</strong>s hémocultures répétées lors <strong>de</strong>s pics fébriles et <strong>de</strong>s frissons.<br />
- en effectuant une ponction-biopsie disco-vertébrale +++<br />
° Imagerie<br />
227<br />
L’IRM est l’examen clé qui doit être <strong>de</strong>mandé en urgence. Il montre :<br />
- un pincement discal<br />
- un aspect irrégulier, flou parfois érodé <strong>de</strong>s plateaux vertébraux adjacents<br />
- une ostéolyse vertébrale avec géo<strong>de</strong>s centro-somatiques en miroir<br />
- parfois une image en fuseau paravertébrale témoignant d'un abcès.<br />
3.4 - Traitement<br />
* Antibiothérapie adaptée à la bactérie en cause après antibiogramme.<br />
* On traite la porte d'entrée éventuelle.<br />
* Le patient est immobilisé par un corset qui a un effet antalgique et rééduqué.<br />
* La chirurgie est nécessaire uniquement en cas <strong>de</strong> complications : neurologiques par<br />
compression <strong>de</strong> la moelle épinière ou <strong>de</strong>s nerfs <strong>de</strong> la queue-<strong>de</strong>-cheval, ou déformation<br />
cyphotique.<br />
*****
Notions <strong>de</strong> Traumatologie<br />
Olivier GILLE<br />
Les luxations gléno-humérales chez l’adulte<br />
1 - Définition<br />
La luxation gléno-humérale ou luxation <strong>de</strong> l’épaule est une perte <strong>de</strong> contact permanente<br />
entre les surfaces articulaires <strong>de</strong> la tête humérale et <strong>de</strong> la glène <strong>de</strong> la scapula.<br />
Elle est le plus souvent consécutive à une chute en avant ou sur le côté, portant sur la<br />
paume <strong>de</strong> la main ou sur le cou<strong>de</strong>, le membre supérieur étant en abduction/rotation<br />
externe/rétropulsion.<br />
La luxation est antérieure dans 95 % <strong>de</strong>s cas, rarement postérieure (lors <strong>de</strong> crise<br />
comitiale) ou inférieure.<br />
2 - Classification <strong>de</strong>s luxations antérieures <strong>de</strong> l’épaule<br />
La tête humérale vient se placer en avant <strong>de</strong> la scapula et suivant le déplacement, par<br />
rapport au processus coracoï<strong>de</strong><br />
On distingue :<br />
228<br />
● La luxation sous-coracoïdienne, la plus fréquente<br />
● La luxation extra-coracoïdienne, en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la coracoï<strong>de</strong> (ou sub-luxation<br />
intracapsulaire)<br />
● La luxation intra-coracoïdienne, en <strong>de</strong>dans du processus coracoï<strong>de</strong><br />
● Les formes sous-claviculaires et thoraciques, qui sont exceptionnelles.<br />
Elles peuvent être accompagnées <strong>de</strong> lésions du bourrelet glénoïdien au niveau antéroinférieur<br />
(>40% <strong>de</strong>s cas) ou <strong>de</strong> lésions <strong>de</strong>s structures osseuses <strong>de</strong><br />
l’articulation.<br />
3 - Examen clinique<br />
* Douleur vive <strong>de</strong> l’épaule, parfois syncopale<br />
* Impotence fonctionnelle totale. A l'ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> sa main vali<strong>de</strong> il<br />
soutient par le poignet le membre traumatisé (aspect <strong>de</strong>s<br />
traumatisés du membre supérieur).<br />
A l’inspection, on observe :<br />
° <strong>de</strong> face :<br />
- une attitu<strong>de</strong> vicieuse du bras en abduction-rotation<br />
externe,<br />
- une saillie <strong>de</strong> l’acromion (signe <strong>de</strong> l’épaulette),<br />
- un coup <strong>de</strong> hache externe,<br />
- et un comblement du sillon <strong>de</strong>lto-pectoral.<br />
° <strong>de</strong> profil : un élargissement antéro-postérieur <strong>de</strong> l’épaule.<br />
Il peut y avoir <strong>de</strong>s lésions nerveuses ou vasculaires. Il faut rechercher systématiquement<br />
une abolition du pouls radial et une anesthésie du moignon <strong>de</strong> l’épaule (atteinte du nerf axillaire).<br />
(intérêt médicolégal +++)
4 - Diagnostic<br />
229<br />
Le diagnostic est précisé par un bilan radiologique standard en urgence ; un cliché <strong>de</strong> face<br />
strict et un cliché <strong>de</strong> profil (profil <strong>de</strong> LAMY).<br />
On observe :<br />
° De face :<br />
- une vacuité <strong>de</strong> la glène humérale,<br />
- une disparition <strong>de</strong> l’interligne articulaire<br />
- une projection <strong>de</strong> la diaphyse humérale, en abduction, dans l’axe du processus coracoï<strong>de</strong>.<br />
° De profil : la tête humérale se projette en avant <strong>de</strong> la glène.<br />
5 - Traitement<br />
* Réduction orthopédique en urgence.<br />
Sa qualité est contrôlée par un examen radiographique ; on s'assure qu'à la faveur <strong>de</strong> la<br />
réduction il n'est pas survenu <strong>de</strong> lésions nerveuses et vasculaires.<br />
* Ensuite, on immobilise le bras par un bandage cou<strong>de</strong> au corps pendant 3 semaines puis<br />
rééducation.<br />
* Antalgiques et anti-inflammatoires.<br />
__________<br />
Les fractures du poignet chez l'adulte<br />
1 - Définition<br />
Les fractures du poignet sont <strong>de</strong>s "solutions <strong>de</strong> continuité" <strong>de</strong>s structures osseuses, avec<br />
ou sans déplacement <strong>de</strong>s fragments, <strong>de</strong> l’extrémité distale <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux os <strong>de</strong> l’avant bras. Les<br />
fractures du poignet sont les fractures les plus fréquentes, survenant le plus souvent lors d’une<br />
chute sur la main en extension. Elle survient souvent chez la femme âgée ménopausée dans un<br />
contexte d'ostéoporose.<br />
2 - Clinique<br />
Symptômes<br />
- Craquement audible lors du traumatisme<br />
- Douleur vive du poignet<br />
- Impotence fonctionnelle. Le patient soutient le poignet traumatisé à l'ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> son<br />
autre main (aspect <strong>de</strong>s traumatisés du membre supérieur).<br />
A l'inspection on constate :<br />
- une tuméfaction du poignet<br />
- parfois une déformation dans le plan sagittal en<br />
"dos <strong>de</strong> fourchette" si déplacement postérieur<br />
(<strong>de</strong>ssin ci-contre) ou en "ventre <strong>de</strong> fourchette" si<br />
déplacement antérieur<br />
- un déplacement en <strong>de</strong>hors du poignet (signe <strong>de</strong><br />
Laugier ou signe <strong>de</strong> la baïonnette externe) avec<br />
horizontalisation <strong>de</strong> la ligne bistyloïdienne<br />
- une saillie interne sous cutanée <strong>de</strong> la tête ulnaire.<br />
On recherche toujours <strong>de</strong>s lésions associées nerveuses ou vasculaires en particulier une<br />
atteinte du nerf médian ou du nerf ulnaire.
3 - Diagnostic<br />
230<br />
Des radiographies du poignet <strong>de</strong> face et <strong>de</strong> profil stricts sont indispensables.<br />
Ce bilan radiologique permet <strong>de</strong> classer le type <strong>de</strong> fracture Classification <strong>de</strong> CASTAING<br />
● Fractures avec déplacement postérieur <strong>de</strong> l'épiphyse radiale (95%)<br />
* fractures sus-articulaires (2/3) (F. <strong>de</strong> Pouteau-Colles +++ ou <strong>de</strong> Gérard-Marchant si<br />
association à une fracture <strong>de</strong> l’apophyse styloï<strong>de</strong> cubitale)<br />
* fractures articulaires (1/3)<br />
● Fractures avec déplacement antérieur <strong>de</strong> l’épiphyse radiale (5%)<br />
4 - Traitement<br />
Il existe <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> traitements : orthopédique et chirurgical.<br />
° Le traitement orthopédique est une immobilisation par attelle plâtrée pendant 6<br />
semaines, parfois après une réduction manuelle <strong>de</strong> la fracture sous anesthésie.<br />
° Le traitement chirurgical fait appel à plusieurs techniques d'ostéosynthèse (embrochage<br />
percutané +++, plaque, fixateur externe).<br />
__________<br />
Les fractures <strong>de</strong> l’extrémité supérieure du fémur chez l'adulte<br />
1 - Définition<br />
Il s’agit soit d’une fracture du col anatomique du fémur soit d’une fracture du massif<br />
trochantérien. Ce sont les fractures les plus fréquentes du sujet âgé. Elles sont plus fréquentes<br />
chez la femme (favorisées par une fragilisation <strong>de</strong> l'os due à l'ostéoporose).<br />
2 - Clinique<br />
Symptômes<br />
- Douleur vive au niveau <strong>de</strong> l’aine après une chute<br />
- Impotence fonctionnelle totale.<br />
A l’inspection<br />
Par comparaison avec le côté opposé, le membre inférieur est en rotation externe (sous<br />
l'action <strong>de</strong>s muscles pelvi-trochantériens), en adduction et il semble raccourci.<br />
3 - Diagnostic<br />
Pour confirmer le diagnostic et déterminer le type <strong>de</strong> la fracture (décision thérapeutique)<br />
et les lésions associées, <strong>de</strong>s radiographies standards sont nécessaires (bassin <strong>de</strong> face, hanche<br />
<strong>de</strong> face et <strong>de</strong> profil).<br />
4 - Traitement<br />
Le traitement sera toujours chirurgical :<br />
- conservateur par ostéosynthèse (clou, vissage, plaque)<br />
- ou mise en place d'une prothèse <strong>de</strong> hanche<br />
__________
Les entorses du genou chez l’adulte<br />
1 - Définition<br />
Les entorses sont <strong>de</strong>s atteintes <strong>de</strong>s ligaments stabilisateurs du genou<br />
- soit par étirement dans les entorses bénignes<br />
- soit par rupture dans les entorses graves.<br />
Les lésions ligamentaires du genou sont très fréquentes. Elles touchent le plus souvent les<br />
adultes jeunes <strong>de</strong> sexe masculin, qui sont plus souvent exposés aux facteurs <strong>de</strong> risque : pratique<br />
d’un sport <strong>de</strong> pivots (ski, football, sports <strong>de</strong> combat, rugby, basket…), acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> la voie<br />
publique.<br />
2 - Types lésionnels<br />
En fonction du mécanisme du traumatisme, on décrit différentes lésions :<br />
● Les entorses du ligament latéral interne (LLI) du genou consécutives à un traumatisme en<br />
valgus (la jambe étant déportée vers l'intérieur).<br />
● Les entorses du ligament latéral externe (LLE) du genou consécutives à un traumatisme en<br />
varus (la jambe étant déportée vers l'extérieur, rare).<br />
● Les lésions isolées du ligament croisé antérieur (LCA) consécutives à :<br />
- soit à une hyper-extension active du genou (ex : shoot dans le vi<strong>de</strong>, chute en avant pied<br />
bloqué)<br />
- soit à une contraction du quadriceps qui met en tension le LCA, associée à une rotation<br />
interne <strong>de</strong> la jambe (ex : lésion au niveau du membre d’appui lors d’une frappe en football)<br />
● Les lésions isolées du ligament croisé postérieur (LCP) consécutives à un choc direct<br />
antéro-postérieur, genou fléchi à 90% (ex : syndrome du tableau <strong>de</strong> bord).<br />
● Les lésions ligamentaires multiples.<br />
3 - Clinique<br />
Symptômes<br />
231<br />
* Notion <strong>de</strong> craquement lors du traumatisme<br />
* Impotence fonctionnelle<br />
* Douleur<br />
A l'examen on recherche <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> gravité (entorse grave avec rupture ligamentaire) :<br />
- un flessum antalgique (genou en <strong>de</strong>mi-flexion)<br />
- un épanchement articulaire<br />
- un avalement <strong>de</strong> la tubérosité tibiale antérieure (rupture du LCP +++)<br />
- une ecchymose en regard <strong>de</strong>s insertions ligamentaires périphériques (témoin d’une<br />
entorse ligamentaire périphérique)<br />
- une laxité frontale<br />
- un tiroir antérieur ou postérieur<br />
4 - Diagnostic<br />
On réalise un bilan d’imagerie associant <strong>de</strong>s clichés du genou en radiographie standard <strong>de</strong><br />
face et <strong>de</strong> profil pour éliminer une lésion osseuse.<br />
L’IRM est nécessaire uniquement en cas <strong>de</strong> doute diagnostic.
5 - Traitement<br />
° Il est orthopédique dans la très gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s cas : immobilisation du genou dans<br />
une attelle ou plâtre cruropédieux pour les atteintes sévères. Il est toujours suivi d’une<br />
rééducation.<br />
° Le traitement chirurgical peut être indiqué dans les ruptures du ligament croisé antérieur<br />
chez le sportif.<br />
__________<br />
Les fractures <strong>de</strong> la cheville chez l'adulte<br />
1 - Définition<br />
Il s’agit <strong>de</strong> fractures osseuses <strong>de</strong> l’extrémité inférieure <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux os <strong>de</strong> la jambe, ne<br />
touchant pas plus du 1/3 <strong>de</strong> l’articulation cruro-talienne.<br />
Elles regroupent les fractures uni ou bi-malléolaires, la fracture <strong>de</strong> Maisonneuve et la<br />
fracture <strong>de</strong> la troisième malléole.<br />
2 - Types <strong>de</strong> fractures<br />
Les fractures bi-malléolaires sont souvent consécutives à un traumatisme indirect<br />
(chute,...) sur un pied bloqué et plus rarement à un traumatisme direct (traumatisme violent,<br />
contexte <strong>de</strong> poly-traumatisme). Ce sont les :<br />
● La fracture <strong>de</strong> la malléole fibulaire<br />
● La fracture <strong>de</strong> la malléole tibiale<br />
● Les trois types <strong>de</strong> fracture bi-malléolaire sont :<br />
- la fracture sus-ligamentaire : suite à un mouvement d'éversion-abduction forcée, la<br />
pointe <strong>de</strong> la malléole fibulaire est arrachée et la malléole tibiale est refoulée par le talus.<br />
- la fracture inter-ligamentaire : suite à un mouvement d'éversion-rotation externe la<br />
malléole tibiale est arrachée et la fibula est refoulée.<br />
- la fracture sous-ligamentaire : suite à un mouvement d'inversion-adduction, le talus<br />
refoule la fibula qui se casse juste au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la syn<strong>de</strong>smose <strong>de</strong> la cheville.<br />
LLE<br />
LLI<br />
232<br />
Sus-ligamentaire Inter-ligamentaire Sous ligamentaire<br />
(LLE : ligament latéral externe – LLI : ligament latérale interne)<br />
● La fracture <strong>de</strong> Maisonneuve survient suivant le même mécanisme que la fracture sousligamentaire,<br />
mais dans ce cas la fracture est au niveau du col <strong>de</strong> la fibula.<br />
● La fracture <strong>de</strong> la troisième malléole est une fracture <strong>de</strong> la malléole postérieure.
3 - Clinique<br />
Symptômes<br />
Interrogatoire : douleur violente, notion <strong>de</strong> craquement.<br />
A l'examen<br />
On constate généralement un œdème, un hématome, et une impotence fonctionnelle<br />
absolue du cou du pied.<br />
L'aspect clinique <strong>de</strong> la fracture dépend son mécanisme et <strong>de</strong> son type.<br />
Les lésions associées peuvent être :<br />
- cutanées : très fréquentes et précoces (ecchymoses, phlyctènes, décollement cutanés,<br />
ouverture cutanée <strong>de</strong> <strong>de</strong>dans en <strong>de</strong>hors)<br />
- ostéo-articulaires (luxation ou sub-luxation postérieure <strong>de</strong> la cheville)<br />
- vasculo-nerveuses: elles sont exceptionnelles (lésion du nerf sciatique poplité<br />
externe dans les fractures <strong>de</strong> Maisonneuve), mais elles nécessitent la palpation<br />
systématique <strong>de</strong>s pouls avant et après réduction.<br />
4 - Diagnostic<br />
On effectue une radiographie standard <strong>de</strong> la cheville <strong>de</strong> face et <strong>de</strong> profil.<br />
5 - Traitement<br />
* Le traitement orthopédique est plutôt réservé aux fractures non ou très peu déplacées.<br />
L’immobilisation se fait par une botte plâtrée pendant 45j suivie d’une rééducation. Comme<br />
pour toute immobilisation du membre inférieur un traitement anticoagulant est nécessaire pour<br />
prévenir l’apparition d’une phlébite.<br />
* Le traitement chirurgical consiste en une réduction du foyer <strong>de</strong> fracture, suivie d'une<br />
ostéosynthèse malléolaire (vis ou plaque) suivie d'une immobilisation plâtrée.<br />
__________<br />
L’entorse <strong>de</strong> la cheville chez l'adulte<br />
1 - Définition<br />
Lésion <strong>de</strong>s ligaments <strong>de</strong> la cheville. Il s’agit dans la très gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> lésion<br />
du ligament latéral externe <strong>de</strong> la cheville. Elle est consécutives à un mouvement <strong>de</strong> supination<br />
forcée plus ou moins accompagné d’un mouvement en varus équin (ou inversion) et en<br />
abduction. Les entorses du ligament latéral interne sont plus rares. Les circonstances <strong>de</strong><br />
survenue sont variables (faux pas, acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> sport,..).<br />
2 - Clinique<br />
Symptômes : douleur vive <strong>de</strong> la cheville<br />
233<br />
On cherche à déterminer la gravité <strong>de</strong> la lésion :<br />
- notion <strong>de</strong> craquement lors du traumatisme<br />
- impotence fonctionnelle totale<br />
- attitu<strong>de</strong> anormale en varus équin<br />
- œdème en œuf <strong>de</strong> pigeon<br />
A l’examen<br />
* Dans le plan sagittal, recherche d’un tiroir antérieur, soit un déplacement antérieur anormal<br />
du talus.<br />
* Dans le plan frontal, manœuvre <strong>de</strong> supination forcée recherchant une bascule externe<br />
anormale du talus.
3 - Diagnostic<br />
Une radiographie standard <strong>de</strong> face avec 20 <strong>de</strong>grés <strong>de</strong> rotation interne et <strong>de</strong> profil précise<br />
les lésions. On peut <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r parfois <strong>de</strong>s radiographies en varus forcé.<br />
4 - Traitement<br />
234<br />
° Le traitement fonctionnel est prescrit dans la très gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s cas. Il associe <strong>de</strong>s<br />
mesures <strong>de</strong> contention (attelle, strapping) et une décharge partielle par <strong>de</strong>s béquilles. Il faut y<br />
associer une rééducation précoce.<br />
° Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation en botte plâtrée.<br />
° Le traitement chirurgical consiste à suturer <strong>de</strong>s ligaments puis à immobiliser par une botte<br />
plâtrée. Il peut être proposé en cas <strong>de</strong> signes <strong>de</strong> gravité chez <strong>de</strong>s patients jeunes et sportifs.<br />
**********
235<br />
Notions d'anatomie et <strong>de</strong> physiologie<br />
André Quinton<br />
Notions cliniques sur les maladies du système nerveux<br />
François Tison – Nathalie Darmon – Emmanuel Cuny<br />
Abrégé <strong>de</strong> séméiologie du système nerveux<br />
Bruno Brochet
236<br />
Notions d'anatomie et <strong>de</strong> physiologie 238<br />
Séméiologie du système nerveux 252<br />
Symptômes en neurologie .......................................................................... 253<br />
L'examen neurologique<br />
1 – L'examen neurologique type du sujet conscient ................................ 255<br />
2 – Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la motricité<br />
L'examen <strong>de</strong> la motricité ............................................................. 255<br />
Inspection et palpation musculaire .............................................. 255<br />
Tonus ........................................................................................... 256<br />
Force musculaire ......................................................................... 256<br />
Réflexes ostéo-tendineux ............................................................ 258<br />
Réflexes cutanés et autres réflexes .............................................. 261<br />
Motricité coordonnée .................................................................. 262<br />
Les syndromes moteurs ............................................................... 264<br />
La topographie <strong>de</strong>s atteintes motrices ......................................... 267<br />
3 – L'examen <strong>de</strong> la somesthésie (sensibilité) .......................................... 268<br />
4 – L'examen <strong>de</strong>s nerfs crâniens .............................................................. 269<br />
Notions sur les examens complémentaires ................................................ 275
237<br />
Notions cliniques sur les maladies du système nerveux<br />
- Traumatismes crâniens ....................................................................... 276<br />
- Acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux ........................................................ 278<br />
- Les hématomes intracérébraux spontanés .......................................... 279<br />
- Les hémorragies sous arachnoïdiennes .............................................. 280<br />
- L’hématome sous-dural chronique..................................................... 282<br />
- Les tumeurs cérébrales ....................................................................... 285<br />
- Epilepsies ........................................................................................... 286<br />
- Migraines ........................................................................................... 287<br />
- Algies <strong>de</strong> la face: algie vasculaire et névralgie du trijumeau ............. 289<br />
- Le syndrome démentiel et démences <strong>de</strong> l’adulte ............................... 290<br />
- L’hydrocéphalie chronique <strong>de</strong> l’adulte .............................................. 292<br />
- Sclérose en plaques ............................................................................ 293<br />
- Maladie <strong>de</strong> Parkinson ......................................................................... 296<br />
- La compression médullaire lente ....................................................... 297<br />
- La syringomyélie ............................................................................... 300<br />
- Paralysie radiale ................................................................................. 301<br />
- Paralysie faciale ................................................................................. 302<br />
- La sciatique commune et la cruralgie ................................................ 303<br />
- Le canal lombaire étroit ..................................................................... 304<br />
- Neuropathie périphérique ................................................................... 305<br />
- Myasthénie ......................................................................................... 307<br />
- Méningites et abcès cérébraux ........................................................... 308<br />
Fonctions cognitives .............................................................. 310
Quelques bases avant "d'attaquer" la neurologie<br />
André Quinton<br />
Voici quelques bases d'anatomie et <strong>de</strong> physiologie pour abor<strong>de</strong>r la suite avec quelques repères et<br />
comprendre l'essentiel. En apprenant ce chapitre <strong>de</strong> séméiologie neurologique revenez souvent à ces<br />
pages, complétez-les <strong>de</strong> notes sur la séméiologie et les maladies : c'est à vous <strong>de</strong> faire <strong>de</strong>s liens.<br />
Le système nerveux est complexe comprenant un "central", le cerveau, un "câblage", les<br />
neurones, et une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> systèmes autonomes comportant <strong>de</strong>s boucles <strong>de</strong> régulation.<br />
Au plan neurologique on distingue :<br />
- le système nerveux central, comprenant le cerveau, le tronc cérébral, le cervelet et la<br />
moelle épinière<br />
- le système nerveux périphérique, constitué par les racines <strong>de</strong>s nerfs et les nerfs.<br />
1 - Les neurones et les cellules gliales<br />
• Un neurone a un corps cellulaire, <strong>de</strong>s prolongements <strong>de</strong> proximité, les <strong>de</strong>ndrites, et un<br />
prolongement à distance, l'axone, entouré d'une gaine <strong>de</strong> myéline 1 et se terminant par une<br />
arborisation terminale.<br />
• Lorsqu'il est en activité un neurone est parcouru par une on<strong>de</strong> électrique qui va se propager aux<br />
neurones avec lesquels il est en rapport et libère au niveau <strong>de</strong>s synapses une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
neuromédiateurs<br />
Dans le cerveau<br />
Substance grise<br />
Substance blanche<br />
Dans un nerf<br />
Synapse<br />
238<br />
Arborescence<br />
terminale<br />
1 L'altération, voire la disparition, <strong>de</strong> la myéline est la lésion <strong>de</strong> base <strong>de</strong> la sclérose en plaques (p.293)<br />
Corps cellulaire<br />
Dendrite<br />
Axone<br />
G. <strong>de</strong> myéline<br />
G. <strong>de</strong> Schwann
• Dans le système nerveux humain il y a 100 milliards <strong>de</strong> neurones dont 60 dans le cerveau ; ils<br />
sont entourés d'un nombre encore plus important <strong>de</strong> cellules gliales auxquelles on découvre<br />
<strong>de</strong>s fonctions qui dépassent largement celui <strong>de</strong> tissu <strong>de</strong> soutien.<br />
• Dans le cerveau<br />
- Les corps cellulaires sont dans le cortex (la périphérie du cerveau) et dans les noyaux<br />
gris centraux ; ils forment la substance grise.<br />
- Les axones forment la substance blanche.<br />
• Dans les nerfs les axones sont entourés, en plus <strong>de</strong> la gaine <strong>de</strong> myéline, <strong>de</strong> la gaine <strong>de</strong> Schwann.<br />
• L'influx nerveux dans les neurones est produit par la dépolarisation (par passage d'ions à travers<br />
les protéines-canaux, les ions positifs Na + K + et Ca + étant excitateurs, les ions négatifs Cl -<br />
inhibiteurs).<br />
- Sa vitesse est <strong>de</strong> 10 cm à 100 m à la secon<strong>de</strong> : le cerveau est lent, la propagation <strong>de</strong> l'influx<br />
nerveux est inférieur à celle du son et très inférieur à celle <strong>de</strong> la lumière.<br />
- Le traitement <strong>de</strong> l'information par les neurones et les réseaux élémentaires au niveau cognitif,<br />
est <strong>de</strong> 1 à quelques centaines <strong>de</strong> millisecon<strong>de</strong>, ce sont les temps psychologiques. "Notre<br />
cerveau se débrouille avec <strong>de</strong>s composants hérités d'organismes aussi primitifs que les<br />
bactéries, les protéines-canaux, qui ont perduré au travers <strong>de</strong> l'évolution biologique" (JP<br />
Changeux – L'homme <strong>de</strong> vérité)<br />
• Les synapses sont <strong>de</strong>s lieux <strong>de</strong> circulation <strong>de</strong> pepti<strong>de</strong>s (acétyl-choline, dopamine, sérotonine,<br />
etc.). De ce fait le système nerveux est en fait "neuro-endocrinien".<br />
Libération <strong>de</strong> neuromédiateurs<br />
- glutamate<br />
- dopamine<br />
- adrénaline<br />
- sérotonine<br />
- acétylcholine<br />
- GABA Aci<strong>de</strong> gamma-amino-butyrique<br />
2 - Un peu <strong>de</strong> repérage topographique<br />
2.1 - Le cerveau : faces externe, interne et inférieure<br />
� Voici un schéma <strong>de</strong> cerveau vue <strong>de</strong> face :<br />
* Les <strong>de</strong>ux hémisphères cérébraux sont reliés par<br />
le corps calleux, grâce auquel ils échangent leurs<br />
informations.<br />
* Les neurones qui viennent <strong>de</strong>s hémisphères<br />
convergent vers le tronc cérébral, qui comporte<br />
<strong>de</strong> haut en bas les pédoncules (chacun se<br />
dirigeant vers un lobe), la protubérance (ou pont)<br />
et le bulbe.<br />
* Le cervelet est en arrière.<br />
239<br />
Tronc cérébral<br />
Récepteur<br />
Corps calleux<br />
L. droit L. gauche<br />
Vue <strong>de</strong> face<br />
Cervelet
� Vues externe et interne du cerveau : exemple du lobe droit<br />
° Face externe<br />
Il présente 4 lobes (frontal, temporal, pariétal, occipital) et 2 scissures (S. <strong>de</strong> Sylvius et S.<br />
<strong>de</strong> Rolando). On a la même organisation dans l'hémisphère gauche.<br />
Cervelet<br />
Scissure <strong>de</strong> Sylvius<br />
L. occipital<br />
° Face interne<br />
Pour la voir il faut couper le cerveau �<br />
Le liqui<strong>de</strong> céphalo-rachidien<br />
(en gris hachuré)<br />
* est produit par les plexus choroï<strong>de</strong><br />
* circule dans :<br />
- les méninges<br />
- les ventricules latéraux, un dans<br />
chaque hémisphère cérébral<br />
- le 3 ème ventricule<br />
- le 4 ème ventricule<br />
- le canal médullaire<br />
L. pariétal<br />
Hypophyse<br />
240<br />
Scissure <strong>de</strong> Rolando<br />
L .temporal<br />
Protubérance<br />
L. frontal<br />
Tronc cérébral:<br />
- pédoncules (cachés par le lobe temporal)<br />
- protubérance<br />
- bulbe<br />
Corps calleux<br />
Cortex cérébral<br />
Mésencéphale<br />
la partie du cerveau entre,<br />
au-<strong>de</strong>ssus le cortex, et en<br />
<strong>de</strong>ssous l'ensemble<br />
protubérance et cervelet<br />
Cervelet médian<br />
---------- latéral<br />
Bulbe
Le liqui<strong>de</strong> céphalo-rachidien<br />
- produit par les plexus choroï<strong>de</strong><br />
- circule dans<br />
- les méninges<br />
- les ventricules latéraux, un dans<br />
chaque hémisphère cérébral<br />
- le 3 ème ventricule<br />
- le 4 ème ventricule<br />
- le canal médullaire<br />
Hypophyse<br />
Protubérance<br />
On retrouve ces structures sur une IRM<br />
Sur le schéma et l'IRM on i<strong>de</strong>ntifie :<br />
Les gran<strong>de</strong>s trois parties au cerveau :<br />
- le cortex, le cerveau le plus récent dans l'évolution, particulièrement développé chez<br />
l'homme<br />
- le mésencéphale qui regroupe une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> structures ; c'est le<br />
- le tronc cérébral (pédoncules, protubérance, bulbe) et le cervelet, structure la<br />
plus archaïque (on l'a désigné comme le cerveau "reptilien") ; le tronc cérébral est le<br />
siège <strong>de</strong> centres régulateurs ; le cervelet intervient <strong>de</strong> la coordination motrice et le<br />
maintien <strong>de</strong> l'équilibre.<br />
° Face inférieure<br />
Nerfs optique et<br />
chiasma optique<br />
Tronc cérébral<br />
241<br />
Corps calleux<br />
Avant<br />
Droite Gauche<br />
Cervelet<br />
Arrière<br />
Lobe frontal<br />
Lobe occipital<br />
Cortex cérébral<br />
Tente du cervelet<br />
Cervelet<br />
Bulbe<br />
Lobe temporal
242<br />
2.2 - Le cerveau cortical (le cortex) – Voir le chapitre sur les Fonctions cognitives p.310<br />
• Il reçoit <strong>de</strong>s afférences sensorielles (<strong>de</strong>s organes <strong>de</strong>s sens, olfaction, vision, audition,<br />
gustation, équilibre, etc.) et sensitives <strong>de</strong> l'ensemble du corps.<br />
• Il "traite" les informations, traitement complexe faisant appel à la mémoire, et prend <strong>de</strong>s<br />
décisions.<br />
• Il envoie par <strong>de</strong>s efférences motrices <strong>de</strong>s messages d'actions <strong>de</strong>stinées à <strong>de</strong>s neurones situés<br />
- les uns dans <strong>de</strong>s noyaux gris centraux dans le cerveau lui-même et dans le tronc cérébral<br />
(ces noyaux gris participant à l'harmonisation <strong>de</strong>s actions)<br />
- les autres dans la moelle épinière.<br />
Point majeur : le cerveau droit gère l'hémicorps gauche et le cerveau gauche gère l'hémicorps<br />
droit ; c'est-à-dire qu'à <strong>de</strong>s niveaux variables (voir les schémas <strong>de</strong>s voies <strong>de</strong> la motricité et <strong>de</strong> la<br />
sensibilité) les fibres nerveuses croisent la ligne médiane.<br />
2.3 - Thalamus – Corps striés – Mésencéphale<br />
Ces structures (encore appelés noyaux gris centraux) sont au centre du cerveau. Les<br />
schémas <strong>de</strong> la page 243 en donnent une représentation simple 2 .<br />
* Le thalamus (ou couche optique) reçoit <strong>de</strong>s informations <strong>de</strong> la sensibilité (voir schéma<br />
p.246).<br />
* Les noyaux striés interviennent dans la motricité. Ils comprennent trois structures :<br />
- le noyau caudé en forme <strong>de</strong> virgule ou d'hameçon, avec une partie antérieurs plus<br />
volumineuse avec l'amygdale à son extrémité (rôle majeur dans les émotions)<br />
- le putamen<br />
- le globus pallidus<br />
Putamen et globus pallidus sont aussi désignés comme le noyau lenticulaire.<br />
* Le mésencéphale, cerveau <strong>de</strong>s émotions, <strong>de</strong>s régulations endocriniennes.<br />
3 - Tronc cérébral : pédoncules, protubérance et bulbe<br />
A ce niveau on trouve :<br />
° les noyaux gris <strong>de</strong> centres nerveux régulateurs plus ou moins autonomes ayant un<br />
rôle vital (respiration, faim, soif, température, etc.)<br />
Au niveau <strong>de</strong> ces noyaux il y a :<br />
- <strong>de</strong>s neurones qui apportent <strong>de</strong>s informations <strong>de</strong> la périphérie,<br />
- <strong>de</strong>s neurones qui envoient <strong>de</strong>s messages d'actions.<br />
A titre d'exemple le noyau du nerf pneumogastrique (le X) contient les corps cellulaires <strong>de</strong><br />
neurones ayant en charge les viscères.<br />
° le passage <strong>de</strong>s faisceaux <strong>de</strong>s voies <strong>de</strong> la motricité et <strong>de</strong> la sensibilité<br />
4 - Le cervelet comprend :<br />
- une partie médiane intervenant dans l'équilibre en position <strong>de</strong>bout<br />
- <strong>de</strong>ux lobes latéraux intervenant dans la coordination <strong>de</strong>s mouvements.<br />
2<br />
Le même co<strong>de</strong> couleur pour ces structures est utilisé dans tous les schémas : thalamus en vert, noyau caudé en<br />
marron et putamen en orange .
Vue en "enfila<strong>de</strong>"<br />
et "ouverte" comme si on<br />
écartait les lobes frontaux<br />
Arrière<br />
Avant<br />
Corps striés<br />
- noyau caudé<br />
- putamen<br />
243<br />
Coupe horizontale<br />
Coupe frontale<br />
Thalamus<br />
Vue <strong>de</strong> profil en supposant<br />
avoir enlevé le cortex
5 - La moelle épinière<br />
C'est l'autoroute <strong>de</strong>s faisceaux nerveux, les uns partant du cerveau (voies motrices), les<br />
autres s'y rendant (voies <strong>de</strong> la sensibilité), avec à chaque niveau vertébral un échangeur, <strong>de</strong>s<br />
communications avec les neurones <strong>de</strong>s nerfs périphériques, enfin une foule <strong>de</strong> structures qui<br />
rappelleraient volontiers les réseaux parallèles <strong>de</strong> voies d'informations… <strong>de</strong>s romans<br />
d'espionnage et <strong>de</strong> la vie politique<br />
De chaque niveau vertébral émergent <strong>de</strong>s faisceaux nerveux, voies <strong>de</strong> circulation qui se<br />
divisent, se rejoignent (plexus), pour finalement former ces autoroutes <strong>de</strong> la périphérie que sont<br />
les nerfs. Les nerfs contiennent plusieurs milliers <strong>de</strong> neurones groupés en faisceaux. Les<br />
neurones moteurs vont du cerveau vers la périphérie (ils sont dits efférents), les neurones<br />
sensitifs vont <strong>de</strong> la périphérie vers le cerveau (ils sont dits afférents).<br />
Quelques schémas pour appréhen<strong>de</strong>r cet ensemble:<br />
- La formation d'un nerf rachidien à partir d'une racine antérieur motrice et d'une racine<br />
postérieure sensitive,<br />
- Un nerf rachidien avec <strong>de</strong>s racines sur plusieurs niveaux,<br />
- Les plexus brachiaux, lombaires, sacrés et la queue <strong>de</strong> cheval<br />
Schéma présentant la coupe d'une hémi-vertèbre avec la moelle, les<br />
racines rachidiennes et la formation d'un nerf rachidien.<br />
Arrière<br />
Apophyse épineuse<br />
Méninges<br />
Ganglion spinal<br />
Nerf rachidien avec ses :<br />
- postérieurs sensitive<br />
- antérieure motrice<br />
Moelle<br />
Liqui<strong>de</strong> céphalo-rachidien<br />
Apophyse articulaire<br />
Corps vertébral<br />
Avant<br />
Formation d'un nerf à partir :<br />
- <strong>de</strong> trois racines postérieures (sensitives)<br />
- et <strong>de</strong> trois racines antérieures (motrices)<br />
- et sur trois niveaux<br />
244
Plexus brachial<br />
Les plexus brachiaux, lombaires, sacrés, la queue <strong>de</strong> cheval<br />
Nerf radial<br />
Nerf médian<br />
Nerf cubital<br />
Plexus lombaire<br />
Nerf crural<br />
Plexus sacré<br />
Nerf sciatique<br />
Queue <strong>de</strong> cheval<br />
(à ce niveau il n'y a plus<br />
<strong>de</strong> moelle épinière dans<br />
le canal rachidien)<br />
245<br />
Nerf phrénique<br />
(motricité du diaphragme) Moelle épinière<br />
6 - Voies <strong>de</strong> la motricité et <strong>de</strong> la sensibilité : Ceci est à lire en suivant les schémas page 246<br />
Ces schémas sont <strong>de</strong>s schémas pour expliquer un fonctionnement. Le cortex cérébral a<br />
une place réduite alors que le tronc cérébral occupe les trois quarts <strong>de</strong> la page. Les voies <strong>de</strong> la<br />
motricité et <strong>de</strong> la sensibilité sont faite <strong>de</strong> milliards <strong>de</strong> neurones.<br />
6.1 - Les efférences motrices : la motricité<br />
Pour les mouvements, il faut distinguer structures dirigeantes et structures exécutantes. Les<br />
directives partent du cerveau (système pyramidal, système extra-pyramidal, cervelet), l'exécution <strong>de</strong>s<br />
actions relèvent <strong>de</strong>s unités motrices.<br />
* Le système pyramidal et le système extra-pyramidal<br />
- Le système pyramidal fait intervenir la volonté dans le mouvement, assure la<br />
cohésion <strong>de</strong>s muscles aux actions antagonistes assurant ainsi la finesse <strong>de</strong>s gestes,<br />
inhibe certains réflexes (voir plus loin le réflexe cutané plantaire et le fameux signe<br />
<strong>de</strong> Babinski)<br />
- Le système extra-pyramidal régule le tonus, la fluidité <strong>de</strong>s mouvements.<br />
* Le cervelet coordonne les activités musculaires, tout particulièrement dans l'exécution <strong>de</strong><br />
gestes précis, intervient dans l'équilibre et la marche<br />
* Les unités motrices : les neurones périphériques transmettent les messages d'action aux<br />
muscles au niveau <strong>de</strong>s jonctions neuro-musculaires.
Voies <strong>de</strong> la motricité Voies <strong>de</strong> la sensibilité<br />
III<br />
IV<br />
VI<br />
VII<br />
IX<br />
X<br />
X1<br />
XII<br />
Cortex cérébral<br />
(substance grise)<br />
Substance blanche<br />
(les axones)<br />
Pédoncules cérébraux<br />
- noyaux <strong>de</strong>s nerfs crâniens<br />
III et IV (avec le VI<br />
motricité oculaire)<br />
Locus niger<br />
246<br />
Couche optique<br />
Protubérances<br />
- noyau du VI<br />
- noyau du VII (nerf facial)<br />
A la jonction protubérance<br />
bulbe émergence <strong>de</strong>s nerfs<br />
IX – X – XI - XII<br />
Décussation <strong>de</strong> la voie<br />
pyramidal<br />
Bulbe (partie haute)<br />
Croisement <strong>de</strong>s voies <strong>de</strong> la<br />
sensibilité consciente<br />
Bulbe (partie basse)<br />
Moelle épinière<br />
- racine antérieure motricité<br />
- racine postérieure sensibilité<br />
Système<br />
extra –<br />
lemniscal<br />
Système<br />
lemniscal
247<br />
6.1.1 - Les neurones du faisceau pyramidal (neurones en rouge sur le schéma)<br />
� Ils partent du cerveau (aire motrice)<br />
� Dans le mésencéphale et la protubérance, <strong>de</strong>s neurones quittent le faisceau<br />
pyramidal, croisent la ligne médiane, et rejoignent <strong>de</strong>s noyaux où ils "entrent en synapse" avec<br />
les corps cellulaires <strong>de</strong>s neurones qui vont constituer les nerfs crâniens III – IV – VI et VII (les<br />
n° en chiffres romains sont ceux <strong>de</strong>s nerfs crâniens – voir p.269)<br />
� A la jonction entre bulbe et protubérance, on distingue 3 contingents <strong>de</strong> neurones :<br />
- un contingent quitte le faisceau pyramidal, va à <strong>de</strong>s noyaux d'autres nerfs crâniens<br />
(pour la déglutition, la phonation, le fonctionnement <strong>de</strong>s viscères),<br />
- un fort contingent croise la ligne médiane,<br />
- un faible contingent reste du même côté.<br />
� Dans le bulbe, la majeure partie du faisceau pyramidal croise la ligne médiane (c'est<br />
ce qu'on appelle la décussation <strong>de</strong> la voie pyramidale)<br />
� Dans la moelle épinière le faisceau pyramidal constitue le cordon latéral<br />
(voir schéma p.249).<br />
A chaque étage médullaire (entre chaque vertèbre) un contingent <strong>de</strong> neurones se dirige<br />
vers la corne antérieure où il entre en contact avec les neurones du nerf périphérique.<br />
Du cortex à la périphérie il y a donc 2 types neurones moteurs :<br />
- les 1 ers motoneurones, qui vont du cortex à la corne antérieur <strong>de</strong> la moelle : ils<br />
font intervenir la volonté dans le mouvement ; ils contrôlent les 2 èmes motoneurones.<br />
- les 2 èmes motoneurones vont <strong>de</strong> la corne antérieure <strong>de</strong> la moelle au muscle.<br />
* Les lésions <strong>de</strong>s 1 ers motoneurones entraînent :<br />
- un déficit moteur<br />
- une spasticité<br />
- une augmentation <strong>de</strong>s réflexes ostéo-tendineux<br />
- une abolition <strong>de</strong>s réflexes cutanés abdominaux<br />
- un signe <strong>de</strong> Babinski (la recherche du réflexe cutané plantaire entraîne une<br />
extension lente et majestueuse du gros orteil)<br />
Ce sont les 2 èmes neuromoteurs qui, n'étant plus contrôlés par les premiers motoneurones<br />
venant du cortex, sont responsables <strong>de</strong> la spasticité, <strong>de</strong> l'augmentation <strong>de</strong>s réflexes<br />
tendineux, du signe <strong>de</strong> Babinski ; on utilise l'expression "libération <strong>de</strong>s réflexes myotatiques",<br />
réflexes en rapport avec l'étirement du muscle (voir p.267).<br />
Les exemples <strong>de</strong> lésions <strong>de</strong>s 1 ers motoneurones sont :<br />
° au niveau du cerveau : les acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux responsables au sta<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
l'hémiplégie (paralysie d'une moitié du corps) spasmodique 3<br />
° au niveau <strong>de</strong> la colonne vertébrale les compressions médullaires lentes qui donnent une<br />
paraplégie (paralysie <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux membres inférieurs) spasmodique<br />
* Les lésions <strong>de</strong>s 2 émes motoneurones entraînent (l'exemple en est la neuropathie<br />
périphérique d'origine alcoolique) :<br />
- déficit moteur,<br />
- flaccidité,<br />
- amyotrophie<br />
- abolition <strong>de</strong>s réflexes ostéo-tendineux<br />
3 Au sta<strong>de</strong> initial d'une hémiplégie d'installation brutale (cas <strong>de</strong>s hémorragies cérébrales) il y a un déficit moteur<br />
massif, une hypotonie, une aréflexie tendineuse, mais on trouve le signe <strong>de</strong> Babinski ; le même type <strong>de</strong> déficit est<br />
observé dans une paraplégie brutale (acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> voiture avec fracture du rachis comprimant la moelle épinière).
6.1.2 - Les neurones du faisceau extra-pyramidal :<br />
* partent <strong>de</strong> noyaux gris du cerveau (noyaux constitués <strong>de</strong>s corps cellulaires <strong>de</strong><br />
neurones partant <strong>de</strong> cette "base")<br />
* établissent <strong>de</strong>s connexions :<br />
- entre eux<br />
- entre eux et le cortex<br />
- entre eux et la substance réticulée.<br />
6.1.3 - Le cervelet comprend :<br />
° les neurones <strong>de</strong> la partie médiane interviennent dans l'équilibre en situation <strong>de</strong>bout<br />
° les neurones <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux lobes latéraux coordonnent les mouvements<br />
6.1.4 - Les unités motrices :<br />
Une unité motrice comporte :<br />
• Un neurone (le 2 ème motoneurone)<br />
- dont le corps cellulaire est dans la corne antérieure <strong>de</strong> la moelle<br />
- dont l'axone :<br />
- sort <strong>de</strong> la moelle par la racine antérieure du nerf,<br />
- chemine tout le long du nerf périphérique,<br />
- aboutit à la jonction neuro-musculaire<br />
• La jonction neuro-musculaire ou plaque motrice où la transmission neuromusculaire<br />
est assurée par la libération d’acétylcholine (Ach) sous influence <strong>de</strong> l’influx nerveux.<br />
L’Ach se lie à son récepteur (AChR) puis est hydrolysée dans la synapse.<br />
• Le muscle qui se contracte.<br />
6.2 - Les afférences sensitives : la sensibilité (neurones en vert sur le schéma <strong>de</strong> droite p.246 et<br />
la coupe <strong>de</strong> la page 249)<br />
Les informations <strong>de</strong> la sensibilité vont <strong>de</strong> la périphérie vers le cerveau selon <strong>de</strong>ux<br />
systèmes : lemniscal et extra-meniscal 4<br />
6.2.1 - Le système lemniscal a une fonction d'i<strong>de</strong>ntification : il véhicule la sensibilité tactile<br />
fine, discriminative, et celle <strong>de</strong>s articulations (sensibilité proprioceptive). Il est constitué <strong>de</strong> 3<br />
groupes <strong>de</strong> neurones qui sont, <strong>de</strong> la périphérie vers le cerveau :<br />
* le 1 er : corps cellulaire dans le ganglion rachidien avec <strong>de</strong>ux prolongements, un dans<br />
le nerf rachidien (encore dit spinal), l'autre remonte toute la moelle épinière pour<br />
atteindre le bulbe (en vert sur le schéma <strong>de</strong> la p.249)<br />
* le 2 ème : va du bulbe au thalamus, en croisant la ligne médiane<br />
* le 3 ème : va du thalamus au cortex pariétal et aux centres du mouvement et du<br />
maintien <strong>de</strong> la posture. La disposition <strong>de</strong> l'ensemble <strong>de</strong>s projections <strong>de</strong> ces neurones<br />
donne une représentation du corps, d'où la fonction d'i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> ce système.<br />
6.2.2 - Le système extra-lemniscal a une fonction d'alarme en véhiculant la sensibilité à la<br />
douleur, au chaud et au froid, la sensibilité grossière. Il est lui aussi constitué <strong>de</strong> 3 neurones<br />
* le 1 er : corps cellulaire dans le ganglion rachidien avec <strong>de</strong>ux prolongements, un qui vient<br />
<strong>de</strong> la périphérie par le nerf spinal, l'autre qui va dans la moelle au même niveau, mais<br />
du côté opposé (en bleu sur le schéma <strong>de</strong> la p.249),<br />
* le 2 ème : le corps cellulaire est dans la moelle, croise la ligne médiane, remonte toute la<br />
moelle épinière pour atteindre le thalamus, mais envoie <strong>de</strong>s prolongements au tronc<br />
cérébral dans un système <strong>de</strong> neurones diffus (appelé substance réticulé)<br />
* le 3 ème : va du thalamus au cortex pariétal.<br />
4 Lemniscal vient du grec lemniscos qui signifie ruban.<br />
248
6.3 - Les différents faisceaux nerveux dans la moelle<br />
Sur ce schéma sont figurées :<br />
- à gauche les voies <strong>de</strong> la motricité<br />
- à droite les voies <strong>de</strong> la sensibilité<br />
… encore que tout soit relatif avec le croisement<br />
du système extra-lemniscal !!<br />
Cordon latéral<br />
Faisceau pyramidal :<br />
voies motrices<br />
Système extra-lemniscal :<br />
sensibilité à la douleur, au<br />
chaud et au froid<br />
7 - Les aires <strong>de</strong> projection<br />
Il ne s'agit pas véritablement <strong>de</strong><br />
centres mais <strong>de</strong> zones dont les lésions<br />
aboutissent à <strong>de</strong>s troubles divers.<br />
Des lésions <strong>de</strong>s aires motrices<br />
(zones en rouge) et sensitives (en vert)<br />
d'un hémisphère donnent <strong>de</strong>s<br />
hémiplégies (paralysie <strong>de</strong>s membres<br />
du côté opposé à la lésion cérébrale).<br />
249<br />
Une lésion <strong>de</strong> l'aire <strong>de</strong><br />
l'expression orale (aire <strong>de</strong> Broca)<br />
entraîne une aphasie d'expression ;<br />
une lésion <strong>de</strong> l'aire <strong>de</strong> compréhension<br />
orale (aire <strong>de</strong> Wernicke) donne une<br />
aphasie <strong>de</strong> compréhension orale ; <strong>de</strong>s<br />
lésions <strong>de</strong> l'aire occipitale entraîne une cécité.<br />
Arrière<br />
Avant<br />
Aire <strong>de</strong><br />
l'expression<br />
orale<br />
Système lemniscal<br />
- sensibilité tactile fine (épicritique)<br />
- et celle <strong>de</strong>s articulations<br />
Aire motrice – Aire sensitive<br />
Aire <strong>de</strong> la compréhension orale<br />
Aires<br />
<strong>de</strong> la<br />
vision
8 - Les méninges<br />
Le cerveau, le cervelet et la moelle épinière baignent dans le liqui<strong>de</strong> céphalo-rachidien,<br />
enclos dans les méninges :<br />
- la dure-mère au contact <strong>de</strong> l'os<br />
- l'arachnoï<strong>de</strong>, au contact <strong>de</strong> la dure mère et <strong>de</strong> vaisseaux sanguins<br />
- la pie-mère au contact du tissu cérébral.<br />
Le liqui<strong>de</strong> céphalo-rachidien est entre d'une part l'arachnoï<strong>de</strong> et la dure mère et<br />
d'autre part la pie-mère ; il est produit dans le cerveau par les plexus choroï<strong>de</strong>s à partir du<br />
sang.<br />
La tente du cervelet est une expansion <strong>de</strong> la dure-mère qui cloisonne la boite crânienne,<br />
séparant le cervelet du cortex, avec un orifice pour laisser passer le tronc cérébral.<br />
Peau et tissu cell. sous-cutané<br />
Os<br />
Dure-mère<br />
Arachnoï<strong>de</strong><br />
LCR<br />
Pie-mère<br />
Cerveau<br />
9 - La vascularisation cérébrale (p.251)<br />
Une partie <strong>de</strong> la pathologie neurologique sont <strong>de</strong>s hémorragies cérébrales (une artère<br />
cérébrale saigne dans le cerveau ou les méninges), <strong>de</strong>s embolies (une artère est bouchée<br />
brutalement par un caillot provenant du cœur), ou <strong>de</strong>s thromboses (une artère est<br />
progressivement obstruée par <strong>de</strong> l'athérome).<br />
Ces acci<strong>de</strong>nts sont <strong>de</strong>s complications <strong>de</strong> l'hypertension artérielle, <strong>de</strong> l'athérome ou <strong>de</strong><br />
troubles du rythme cardiaque.<br />
Une connaissance générale <strong>de</strong> la vascularisation est donc indispensable. Les schémas <strong>de</strong> la<br />
page 251 présentent les gran<strong>de</strong>s artères cérébrales et leurs connexions grâce à <strong>de</strong>s artères<br />
communicantes.<br />
10 - Conclusion<br />
250<br />
Liqui<strong>de</strong> céphalo-rachidien<br />
* produit au niveau <strong>de</strong>s plexus<br />
choroï<strong>de</strong><br />
* entoure le cerveau, le cervelet<br />
* circule dans :<br />
- les ventricules latéraux<br />
- le III° ventricule<br />
- le IV° ventricule<br />
- le canal médullaire<br />
Voici <strong>de</strong>s bases… A vous <strong>de</strong> les utiliser en faisant la navette intellectuelle entre elles, les<br />
exposés <strong>de</strong> séméiologie et pathologie. Vous découvrirez progressivement l'importance relative <strong>de</strong>s<br />
structures.
Artère<br />
communicante<br />
antérieure<br />
Caroti<strong>de</strong>s<br />
internes D et G<br />
Artère cérébrale<br />
moyenne<br />
(A. sylvienne)<br />
251<br />
Artère<br />
communicante<br />
postérieure<br />
Face externe <strong>de</strong><br />
l'hémisphère gauche avec<br />
lèvres <strong>de</strong> la scissure <strong>de</strong><br />
Sylvius écartées<br />
En arrière plan<br />
l'hémisphère droit<br />
Avant Arrière<br />
Artère cérébrale<br />
postérieure<br />
Tronc<br />
basilaire<br />
Avant Arrière<br />
Face inférieure du<br />
cerveau.<br />
Les artères principales<br />
et leurs communicantes<br />
forment le polygone <strong>de</strong><br />
Willis
252<br />
*****<br />
Introduction<br />
Bruno Brochet<br />
1 – Les grands cadres <strong>de</strong> la pathologie neurologique<br />
Les gran<strong>de</strong>s avenues du diagnostic neurologique sont :<br />
• pathologie traumatique, étiologie fournie par l'anamnèse<br />
• pathologie vasculaire : hémorragies et ischémies (ramollissements); caractérisée par un<br />
début le plus souvent brusque<br />
• pathologie tumorale pouvant concernée le système nerveux central (SNC) ou<br />
périphérique (SNP)<br />
• pathologie inflammatoire, qui peut être aiguë, chronique ou à rechutes et qui peut<br />
concerner le SNC (comme la sclérose en plaques) ou le SNP (comme les<br />
polyradiculoneuropathies)<br />
• pathologie infectieuse pour laquelle le contexte général (fièvre) et le liqui<strong>de</strong> céphalorachidien<br />
(LCR) sont très utiles<br />
• pathologie génétique<br />
- anomalies innées du métabolisme rencontrées en neuro-pédiatrie<br />
- et maladies génétiques musculaires et neurologiques.<br />
La présence d’antécé<strong>de</strong>nts familiaux est informative.<br />
• pathologie congénitale comprenant les conséquences <strong>de</strong>s malformations congénitales<br />
et <strong>de</strong>s malformations par pathologie néonatale<br />
• pathologie métabolique, nutritionnelle et toxique, comprenant les complications<br />
neurologiques <strong>de</strong>s maladies endocriniennes (diabète, etc.), <strong>de</strong>s carences notamment<br />
vitaminiques, <strong>de</strong>s intoxications aiguës et chroniques aux produits neuro-toxiques<br />
• pathologie dégénérative, telle maladie d'Alzheimer et maladie <strong>de</strong> Parkinson.<br />
2 - Le diagnostic en neurologie repose sur l'établissement d'un diagnostic topographique<br />
A partir <strong>de</strong>s symptômes fonctionnels et/ou signes physiques observés chez le patient, on<br />
détermine la ou les régions du système nerveux dont le mauvais fonctionnement ou une absence<br />
<strong>de</strong> fonctionnement peut être en cause.<br />
3 - La démarche séméiologique en neurologie<br />
L'établissement d'un diagnostic en neurologie repose sur l’entretien (ou interrogatoire) et<br />
l'examen clinique neurologique.<br />
Ils permettent d'établir l'inventaire <strong>de</strong>s :<br />
- plaintes fonctionnelles (symptômes) qui sont subjectives : le patient nous expose <strong>de</strong><br />
quoi il souffre<br />
- <strong>de</strong>s anomalies objectives recueillies lors <strong>de</strong> l’examen physique (signes).<br />
Si symptômes et signes forment un ensemble reconnaissable, ils constituent un syndrome.<br />
Les syndromes peuvent correspondre à un site lésionnel : on parle <strong>de</strong> syndrome<br />
topographique (ensemble <strong>de</strong>s signes et symptômes correspondant au dysfonctionnement d’une<br />
zone déterminée du système nerveux).<br />
D'autres données cliniques, notamment les circonstances <strong>de</strong> survenue, et les explorations<br />
complémentaires (fonctionnelles, morphologiques ou biologiques) permettent ensuite <strong>de</strong><br />
rattacher ce syndrome topographique à une cause (diagnostic étiologique).<br />
4 - L'entretien (interrogatoire) Voir pages 11 et 12 <strong>de</strong> ce polycopié.<br />
*****
253<br />
Les symptômes en neurologie<br />
1 - Les douleurs<br />
Les douleurs constituent un symptôme fréquent en mé<strong>de</strong>cine. Dans certains cas elles traduisent<br />
l'atteinte du système nerveux.<br />
Toute douleur exprimée par le sujet est le fruit :<br />
- d'un mécanisme générateur source du signal nociceptif<br />
- qui est ensuite modifié par son passage dans le système nerveux (mécanismes<br />
neurophysiologiques <strong>de</strong> contrôle <strong>de</strong> la douleur : gate-control, mise en jeu <strong>de</strong>s<br />
endorphines...) et notamment par les influences psychologiques.<br />
Les mécanismes générateurs <strong>de</strong> douleurs sont <strong>de</strong> trois types :<br />
* par stimulation <strong>de</strong>s récepteurs nociceptifs, au niveau <strong>de</strong>s tendons, <strong>de</strong>s articulations, <strong>de</strong>s<br />
viscères : maladie extra-neurologique (cancer, rhumatisme...)<br />
* les douleurs neuropathiques dues à une lésion interrompant les voies inhibant la douleur<br />
(déafférentation ou désinhibition) ou à la genèse d'influx douloureux ectopiques à partir <strong>de</strong><br />
voies nociceptives lésées<br />
* psychogène (douleur par conversion 5 , dépression...).<br />
Revenons sur les douleurs neuropathiques (celles observées dans les affections du système<br />
nerveux) ; elles sont aisément i<strong>de</strong>ntifiables, reconnues par :<br />
° Leur siège, dans un territoire tronculaire, radiculaire, plexuel ou segmentaire<br />
° Leur qualité : à type <strong>de</strong> fourmillements douloureux, <strong>de</strong> paroxysmes (décharges<br />
électriques, coups d'aiguilles) ou <strong>de</strong> brûlures<br />
° Les circonstances <strong>de</strong> déclenchement ou d'exacerbation (par exemple à la toux ou à la<br />
marche pour une douleur radiculaire sciatique)<br />
° Les éléments qui calment la douleur (position antalgique)<br />
° Le mo<strong>de</strong> évolutif en distinguant :<br />
- les douleurs aiguës et les douleurs persistantes<br />
- et les douleurs continues <strong>de</strong>s douleurs intermittentes survenant par crises.<br />
Parmi les douleurs par crises on isole les douleurs fulgurantes par crises très brèves et très<br />
intenses <strong>de</strong> quelques secon<strong>de</strong>s.<br />
Les données <strong>de</strong> l'examen neurologique montrent parfois l'existence <strong>de</strong> signes sensitifs<br />
déficitaires associés confirmant leur origine neurologique.<br />
2 - Les paresthésies<br />
Ce sont <strong>de</strong>s sensations anormales subjectives (classiquement non douloureuses) décrites<br />
comme <strong>de</strong>s fourmillements, <strong>de</strong>s picotements, <strong>de</strong>s sensations <strong>de</strong> peau cartonnée,<br />
d'engourdissements.<br />
3 - Les dysesthésies<br />
Ce sont <strong>de</strong>s sensations comparables mais induites par le contact superficiel<br />
(effleurement, contact <strong>de</strong>s draps). Il faut en préciser le siège qui oriente sur la topographie <strong>de</strong><br />
l'atteinte.<br />
4 - Les céphalées ou maux <strong>de</strong> tête, les migraines (voir page 287)<br />
5 - Les troubles sensoriels <strong>de</strong> la vue, <strong>de</strong> l'ouïe, <strong>de</strong> l'olfaction, etc. 6<br />
5 Conversion signifie qu'une douleur morale est exprimée par un symptôme dans le corps.<br />
6 Il s'agit ici <strong>de</strong>s troubles sensoriels du fait <strong>de</strong> lésions nerveuses et non <strong>de</strong>s organes <strong>de</strong>s sens.
254<br />
6 - La faiblesse musculaire<br />
Le patient rapporte une faiblesse à rapporter à un déficit musculaire, et donc à<br />
distinguer d'une difficulté au mouvement liée soit à un trouble du tonus, soit à un trouble<br />
sensitif, soit à un trouble <strong>de</strong> l'équilibre ou <strong>de</strong> la coordination, soit encore à un problème<br />
articulaire.<br />
7 - La fatigabilité<br />
C'est un déficit qui apparaît lors <strong>de</strong> la répétition ou la prolongation <strong>de</strong>s efforts, mais<br />
disparaît au repos ; elle est liée à une atteinte <strong>de</strong> la jonction neuromusculaire (voir myasthénie<br />
p.307. Elle doit être distinguée du déficit moteur vrai et <strong>de</strong> la fatigue qui ne s'accompagne pas<br />
<strong>de</strong> déficit moteur.<br />
8 - Troubles <strong>de</strong> la marche - Troubles <strong>de</strong> l'équilibre<br />
Il s'agit :<br />
- <strong>de</strong> déficit moteur, neurologique ou musculaire,<br />
- <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong> la comman<strong>de</strong> motrice au niveau du cortex cérébral associatif (Apraxie voir<br />
p.315),<br />
- <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong> l'équilibre,<br />
- <strong>de</strong> trouble du tonus,<br />
- <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong> l'appareil locomoteur ou circulatoire.<br />
● L'ataxie statique<br />
* désigne une marche instable, avec élargissement du polygone <strong>de</strong> sustentation (nécessité<br />
d'écarter les jambes pour gar<strong>de</strong>r l'équilibre).<br />
* elle est due :<br />
- soit à un trouble <strong>de</strong> la coordination <strong>de</strong> la motricité (d'origine cérébelleuse)<br />
- soit à un trouble <strong>de</strong> la sensibilité proprioceptive (p.248) ou vestibulaire (p.274).<br />
9 - Des vertiges par atteinte <strong>de</strong> l'oreille interne ou du cervelet (p.274)<br />
10 - Des malaises, <strong>de</strong>s pertes <strong>de</strong> connaissance<br />
Ils peuvent être <strong>de</strong> nature neurologique (épilepsie, syncopes réflexes), vasculaires<br />
(syncopes cardiaques) ou psychiatriques (crises névropathiques).<br />
11 - Des mouvements involontaires<br />
- Les mouvements involontaires : tremblement, dyskinésies etc.<br />
- Le ralentissement qui peut traduire une akinésie (maladie <strong>de</strong> Parkinson).<br />
- La rai<strong>de</strong>ur ou rigidité qui traduit un trouble du tonus (maladie <strong>de</strong> Parkinson).<br />
12 - Des troubles cognitifs (voir chapitre sur les Fonctions cognitives p.310)<br />
- troubles <strong>de</strong>s i<strong>de</strong>ntifications perceptives (agnosies)<br />
- troubles <strong>de</strong> la mémoire,<br />
- troubles <strong>de</strong> l'orientation dans l'espace et dans le temps,<br />
- troubles <strong>de</strong> la compréhension, du raisonnement,<br />
- troubles du langage: les aphasies,<br />
- troubles <strong>de</strong> l'exécution <strong>de</strong>s gestes (apraxies).<br />
*****
255<br />
L'examen neurologique<br />
1 - Examen neurologique type du sujet conscient<br />
* Examen <strong>de</strong> la marche et <strong>de</strong> la station <strong>de</strong>bout<br />
* Examen <strong>de</strong> la motricité (tonus, motilité, coordination, réflexe)<br />
* Examen <strong>de</strong> la somesthésie (ou sensibilité)<br />
* Examen <strong>de</strong>s paires <strong>de</strong> nerfs crâniens<br />
* Examen <strong>de</strong>s fonctions végétatives (TA, fréquence cardiaque, sphincters, sudation, respiration)<br />
* Examen <strong>de</strong>s fonctions cognitives et <strong>de</strong> la vigilance.<br />
2 - L'examen <strong>de</strong> la motricité<br />
L'examen <strong>de</strong> la motricité comporte :<br />
- inspection et palpation <strong>de</strong>s muscles<br />
- examen du tonus<br />
- examen <strong>de</strong> la motilité volontaire par <strong>de</strong>s manœuvres globales<br />
- examen analytique <strong>de</strong> la motricité volontaire<br />
- réflexes ostéo-tendineux<br />
- réflexes cutanés<br />
- examen <strong>de</strong> la coordination.<br />
2.1 - Motricité : inspection et palpation musculaire<br />
� Etu<strong>de</strong> du volume musculaire<br />
Il s'agit <strong>de</strong>s "tour <strong>de</strong> cuisse", "tour <strong>de</strong> mollet" (pour en suivre l'évolution, il faut que les<br />
mesures se fassent au même niveau, d'où la nécessité <strong>de</strong> prendre <strong>de</strong>s repères : mesure à n<br />
centimètres du bord supérieur <strong>de</strong> la rotule, etc.)<br />
La palpation <strong>de</strong>s masses musculaires précise leur consistance, parfois fibreuse en cas<br />
d'atrophie myogène.<br />
Il y a trois types d'amyotrophies :<br />
* Amyotrophies nutritionnelles (amaigrissement) observées dans les cas <strong>de</strong> dénutrition,<br />
la déperdition musculaire est homogène sans déficit associé.<br />
* Amyotrophies neurogènes (par atteinte nerveuse périphérique – ou du 2 ème neurone<br />
– voir p.247) associées à un déficit moteur net. La répartition dépend du siège <strong>de</strong> la<br />
lésion, est limitée au territoire du/<strong>de</strong>s nerfs atteints ; elle est distale, bilatérale et<br />
symétrique en cas <strong>de</strong> polyneuropathie symétrique.<br />
* Amyotrophies <strong>de</strong>s maladies musculaires primitives (myopathies) qui prédominent<br />
sur les gros muscles proximaux <strong>de</strong>s ceintures pelvienne et scapulaire, bilatérale, et sont<br />
grossièrement symétrique. Il y a un déficit <strong>de</strong>s muscles concernés.<br />
Dans ces maladies on peut observer une pseudo-hypertrophie liée au remplacement <strong>de</strong>s<br />
fibres musculaires par du tissu conjonctif.<br />
� Recherche <strong>de</strong>s activités musculaires spontanées anormales :<br />
- Crampes : contractions involontaires et douloureuses <strong>de</strong> tout un muscle ou d'un chef<br />
musculaire, lors d'une contraction modérée, favorisées par l'ischémie musculaire (effort,<br />
artérite), certains troubles métaboliques (hyponatrémie), mais parfois s'observant en cas <strong>de</strong><br />
maladie <strong>de</strong>s nerfs périphériques (polyneuropathies motrices) ou <strong>de</strong> maladies rares d'activité<br />
musculaire continue.
256<br />
- Fasciculations : ce sont <strong>de</strong>s contractions d'une ou plusieurs faisceaux musculaires<br />
visibles sous la peau, à jour frisant, facilitées par la percussion du muscle ou le froid.<br />
- Myoclonies : ce sont contractions involontaires, brèves et rythmiques d'une ou plusieurs<br />
parties d'un ou plusieurs muscles avec parfois déplacement du segment <strong>de</strong> membre. Elles<br />
peuvent être localisées, ou généralisées, permanentes ou intermittentes. Elles sont spontanées<br />
mais parfois provoquées, par exemple par le mouvement (myoclonies d'intention et d'action).<br />
2.2 - Motricité : examen du tonus<br />
Le tonus (motilité passive) est apprécié par la mobilisation passive <strong>de</strong>s membres.<br />
A l'état normal, la mobilisation <strong>de</strong>s segments <strong>de</strong> membres ne rencontre pas <strong>de</strong> résistance<br />
importante si le sujet a un bon relâchement musculaire et n'oppose pas <strong>de</strong> résistance aux<br />
mouvements appliqués.<br />
En pathologie trois types d'anomalies peuvent être rencontrées :<br />
* Les hypotonies : diminution du tonus (voir syndrome cérébelleux p 266 et<br />
syndrome neurogène périphérique p 267). On peut observer aussi une hypotonie à la phase<br />
aiguë d’une atteinte pyramidale (hémiplégie brutale due à une hémorragie cérébrale,<br />
paralysie <strong>de</strong>s membres inférieurs lors d'une compression médullaire aigue lors d'une<br />
fracture traumatique du rachis).<br />
* Les hypertonies : tonus augmenté (voir syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal<br />
et maladie <strong>de</strong> Parkinson).<br />
* Les dystonies : contraction spontanée ou provoquée anormale d’un segment <strong>de</strong><br />
membre.<br />
On les recherche en mobilisant passivement les membres et les articulations importantes,<br />
en particulier :<br />
- le poignet et le cou<strong>de</strong> (prono-supination et flexion-extension) pour<br />
rechercher une hypertonie extra-pyramidale (chez un patient suspect <strong>de</strong> Parkinson).<br />
- la cheville (dorsi-flexion passive), le genou et les adducteurs <strong>de</strong>s<br />
cuisses, pour rechercher une hypertonie pyramidale (en cas d'hémiplégie ou <strong>de</strong><br />
paraplégie au sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> spasmodicité).<br />
L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la marche peut révéler une hypertonie en flexion (dans le syndrome extrapyramidal<br />
du sujet parkinsonien) <strong>de</strong>s quatre membres ou une marche fauchante (hypertonie<br />
pyramidale d’un membre inférieur chez l'hémiplégique).<br />
2.3 - Motricité : examen <strong>de</strong> la force musculaire<br />
On effectue <strong>de</strong>s manœuvres globales, mettant en jeu l'ensemble <strong>de</strong>s groupes musculaires<br />
d'un membre et <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s analytiques concernant <strong>de</strong>s groupes musculaires isolés, voire un<br />
muscle.<br />
2.3.1 - Epreuves globales<br />
* Station <strong>de</strong>bout<br />
* Marche<br />
* Epreuves recherchant un déficit moteur pyramidal discret :<br />
° aux membres supérieurs<br />
Manœuvre <strong>de</strong> Barré ou manœuvre du serment : bras tendus<br />
en avant à l'horizontale, doigts écartés, yeux fermés. Lors <strong>de</strong><br />
déficit pyramidal discret on observe une chute progressive <strong>de</strong>s<br />
doigts, aboutissant à une main creuse (Garcin), ou une baisse<br />
progressive du membre déficitaire (signe <strong>de</strong> Mingazzini).
° aux membres inférieurs (MI), il existe <strong>de</strong>ux manœuvres :<br />
La manœuvre <strong>de</strong> Mingazzini : patient en décubitus dorsal,<br />
cuisses fléchies à angle droit sur le bassin, jambes fléchies à<br />
angle droit sur les cuisses (jambes à l'horizontale). En cas <strong>de</strong><br />
déficit, la jambe déficitaire tombe lentement.<br />
La manœuvre <strong>de</strong> Barré <strong>de</strong>s MI : patient en décubitus ventral,<br />
jambes fléchies à angle droit sur les cuisses. En cas <strong>de</strong> déficit<br />
central, la jambe déficitaire tombe progressivement vers le plan<br />
du lit (signe <strong>de</strong> BARRÉ)<br />
* L’épreuve du relevé myopathique<br />
On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au sujet <strong>de</strong> se relever d'un tabouret ou <strong>de</strong> la position accroupie sans l'ai<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
mains. En cas <strong>de</strong> déficit proximal (atteintes musculaires <strong>de</strong> la ceinture pelvienne) le sujet ne peut<br />
pas effectuer cette manœuvre: signe <strong>de</strong> GOWERS dans les myopathies (le schéma ci-<strong>de</strong>ssous<br />
est <strong>de</strong> GOWERS).<br />
-<br />
R<br />
e<br />
c<br />
* Recherche d'une fatigabilité (syndromes myasthéniques) :<br />
On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au sujet d'effectuer <strong>de</strong> façon répétée <strong>de</strong>s mouvements (accroupissement,<br />
extension <strong>de</strong>s membres supérieurs.).<br />
2.3.2 - Examen analytique<br />
Il se fait segment par segment <strong>de</strong> membre ou muscle par muscle. Le testing musculaire<br />
comprend l'examen <strong>de</strong> la motricité volontaire spontanée sans résistance ni pesanteur, puis contre<br />
la pesanteur, puis contre une résistance modérée, puis forte, enfin maximale. L'examen est<br />
bilatéral, pour comparer les <strong>de</strong>ux côtés, le côté sain (s'il y en a un) sert <strong>de</strong> référence.<br />
La cotation utilisée est :<br />
0 : pas <strong>de</strong> contraction volontaire<br />
1: faible contraction visible mais<br />
pas <strong>de</strong> déplacement<br />
2 : mouvement possible, mais pas<br />
contre la pesanteur<br />
3 : mouvement possible contre la<br />
pesanteur mais pas contre résistance<br />
4 : mouvement possible contre une<br />
résistance moyenne<br />
5 : force normale (en fonction <strong>de</strong>s<br />
capacités habituelles du sujet).<br />
257<br />
Contrant son<br />
mouvement je<br />
teste sa force<br />
musculaire<br />
contre<br />
résistance<br />
Pliez votre bras…
2.4 - Motricité : examen <strong>de</strong>s réflexes ostéo-tendineux (ROTs)<br />
Pour recherche un réflexe tendineux on stimule une muscle en le percutant directement ou<br />
en percutant son tendon, ce qui entraîne en réponse une contraction musculaire produisant un<br />
mouvement.<br />
2.4.1 - En cas <strong>de</strong> réflexe normal<br />
On observe une réponse unique élicitable (provoquée) que par la percussion médiate<br />
(directement sur le muscle) ou immédiate du tendon. Ainsi la percussion du tendon rotulien<br />
provoque l'extension <strong>de</strong> la jambe.<br />
Le tableau ci-<strong>de</strong>ssous indique pour chaque réflexe le nerf et ses racines, la technique <strong>de</strong><br />
recherche (voir <strong>de</strong>ssins p.260), la réponse observée lorsque le réflexe est normal.<br />
Réflexe… Nerfs et niveaux<br />
radiculaires<br />
Bicipital musculocutané<br />
Technique Réponse<br />
C5C6 percussion médiate du tendon du biceps au<br />
pli du cou<strong>de</strong>, le MS étant en <strong>de</strong>mi-flexion<br />
et supination (au mieux posé sur les MI).<br />
Stylo-radial radial C6 percussion du tendon du long supinateur<br />
au <strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la styloï<strong>de</strong> radiale<br />
Tricipital radial C7 percussion du tendon tricipital, au <strong>de</strong>ssus<br />
<strong>de</strong> l'olécrane<br />
Cubitopronateur<br />
Fléchisseur<br />
<strong>de</strong>s doigts<br />
médian C8 percussion <strong>de</strong> la face externe du cubitus au<br />
<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la styloï<strong>de</strong><br />
flexion <strong>de</strong> l'avant-bras sur<br />
le bras par contraction du<br />
biceps et du brachial<br />
antérieur.<br />
flexion <strong>de</strong> l'avant-bras sur<br />
le bras (long supinateur).<br />
extension <strong>de</strong> l'avant-bras<br />
sur le bras (triceps).<br />
pronation <strong>de</strong> la main<br />
médian C8 percussion <strong>de</strong> la face antérieure du poignet flexion <strong>de</strong>s doigts<br />
Rotulien crural L4L3 percussion du tendon rotulien, le patient<br />
étant soit assis les pieds ballants, ou posés<br />
à plat sur le sol, soit couché, les MI à<br />
<strong>de</strong>mi-fléchis et à <strong>de</strong>mi en rotation<br />
Achilléen sciatique<br />
poplité<br />
interne<br />
258<br />
S1 percussion du tendon d'Achille, le patient<br />
étant soit couché sur le dos (même position<br />
que pour les rotuliens, pied maintenu à<br />
angle droit), soit à plat ventre les jambes<br />
fléchies (manœuvre <strong>de</strong> Barré), ou à<br />
genoux, soit (en cas <strong>de</strong> doute) assis les<br />
pieds à plat par terre. La position en<br />
décubitus dorsal est la meilleure pour<br />
rechercher la diffusion <strong>de</strong> la réponse sur<br />
les adducteurs<br />
Massétérin trijumeau percussion du menton, la bouche étant<br />
entrouverte<br />
extension <strong>de</strong> la jambe<br />
(quadriceps)<br />
extension du pied sur la<br />
jambe<br />
contraction <strong>de</strong>s masséters<br />
(fermeture <strong>de</strong> la bouche).
2.4.2 - Comprendre les anomalies <strong>de</strong>s réflexes (André Quinton)<br />
Pour comprendre les anomalies <strong>de</strong>s réflexes et leurs interprétations il faut partir <strong>de</strong>s<br />
notions présentées p.245 à 249 et résumées dans le schéma ci-<strong>de</strong>ssous.<br />
• La voie <strong>de</strong> la sensibilité lemniscale (en vert)<br />
comporte 3 neurones sensitifs<br />
- le 1 er va <strong>de</strong> la zone sensible (ici le tendon percuté)<br />
au bulbe. Le corps cellulaire du neurone est dans le<br />
ganglion rachidien.<br />
- le 2 ème va du bulbe au thalamus (ou couche<br />
optique)<br />
259<br />
- le 3 ème va du thalamus à l'aire sensitive cérébrale.<br />
• La voie <strong>de</strong> la motricité pyramidale (en rouge)<br />
comporte 2 motoneurones<br />
- le 1 er va <strong>de</strong> l'aire motrice cérébrale à la corne<br />
antérieure <strong>de</strong> la moelle,<br />
- le 2 ème va <strong>de</strong> la corne antérieure <strong>de</strong> la moelle à la<br />
jonction neuro-musculaire<br />
1 er neurone<br />
sensitif<br />
2 ème motoneurone<br />
1 er motoneurone<br />
• Réflexes abolis<br />
L'absence <strong>de</strong> réflexe à l'examen vient :<br />
- soit du fait d'une atteinte du système nerveux périphérique: traumatisme (voir paralysie<br />
radiale p.301) ou neuropathie, telles celles dues à l'alcool ou au diabète (voir p.305),<br />
- soit dans le cas d'un syndrome centro-médullaire (voir syringomyélie p.300)<br />
• Réflexes exagérés, vifs, polycinétiques, diffusés<br />
Cette situation est observée lorsque l'arc réflexe se passe au niveau <strong>de</strong> la moelle (entre 1 er<br />
neurone sensitif et 2 ème motoneurone, avec la participation d'un neurone médullaire faisant la<br />
jonction <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux) sans contrôle par les centres supérieurs (le 1 er motoneurone étant lésé). Les<br />
situations pathologiques en cause sont :<br />
- les lésions <strong>de</strong> l'aire motrice cérébrale (traumatismes, tumeurs, acci<strong>de</strong>nts vasculaires<br />
cérébraux),<br />
- les compressions médullaires lentes<br />
Rappel : Au sta<strong>de</strong> aigu d'une lésion du 1 er motoneurone, il y a abolition <strong>de</strong>s réflexes.<br />
3 ème neurone<br />
sensitif<br />
2 ème neurone<br />
sensitif
Je pose mon pouce<br />
sur le tendon <strong>de</strong> son<br />
biceps et je percute<br />
en tapant sur<br />
mon pouce<br />
Réflexe rotulien : recherche sur patient assis<br />
Ici on pourrait aussi accentuer la flexion <strong>de</strong> la<br />
jambe avec la main droite et percuter avec la<br />
main gauche)<br />
260<br />
Réflexe bicipital Réflexe tricipital<br />
J'ai plié le pied sur la jambe à<br />
angle droit, et je maintiens<br />
mon appui. A la percussion du<br />
tendon il y a une flexion<br />
du pied<br />
Réflexe achilléen<br />
Réflexe stylo-radial<br />
Réflexe rotulien : recherche sur patient étendu
261<br />
2.4.3 - En cas d'atteinte <strong>de</strong> la voie pyramidale (voir p.246 et 249), on observe une<br />
libération <strong>de</strong>s réflexes myotatiques avec :<br />
* <strong>de</strong>s ROTs vifs (la vivacité seule n’est pas pathologique)<br />
* diffusés (diffusion <strong>de</strong> la réponse sur d’autres muscles ou <strong>de</strong> la zone réflexogène)<br />
* et polycinétiques (plusieurs contractions).<br />
* associés on trouve un clonus <strong>de</strong> la rotule et du pied : sur le membre inférieur<br />
étendu, en repoussant vers le haut la rotule (ce qui étire le tendon rotulien) on<br />
provoque <strong>de</strong>s secousses <strong>de</strong> ce tendon tant qu'on maintient la pression ; le<br />
phénomène est i<strong>de</strong>ntique au pied lorsqu'on pousse sur la plante du pied (étirant<br />
le tendon achilléen).<br />
2.5 - Motricité : examen <strong>de</strong>s réflexes cutanés et autres réflexes<br />
Il s'agit <strong>de</strong> réflexes polysynaptiques, élicités par stimulation cutanée. Ils n’explorent pas<br />
la boucle réflexe myotatique (puisque la stimulation ne porte pas sur le muscle, mais sur la<br />
peau).<br />
� Réflexe cutané plantaire (S1-S2)<br />
Le sujet en décubitus dorsal, on parcourt avec une pointe mousse le bord externe du pied<br />
du talon vers la base du cinquième orteil.<br />
° Réponse normale : flexion <strong>de</strong>s orteils (RCP en<br />
flexion).<br />
° Réponse abolie : sans signification pathologique<br />
° Réponse pathologique : signe <strong>de</strong> Babinski :<br />
Extension "lente et majestueuse" du gros<br />
orteil et écartement <strong>de</strong>s orteils en éventail.<br />
Il traduit une lésion <strong>de</strong> la voie pyramidale<br />
(voir schéma p.246) sauf chez le jeune enfant<br />
où il est physiologique et lors du sommeil.<br />
Impressionnant !<br />
La percussion du tendon rotulien<br />
déclenche non seulement plusieurs<br />
secousses <strong>de</strong> la jambe sur la cuisse,<br />
mais aussi du pied sur la jambe !!<br />
Je vais rechercher un clonus <strong>de</strong> la<br />
rotule et du pied.
262<br />
� Réflexes cutanés abdominaux<br />
La stimulation cutanée <strong>de</strong> la paroi abdominale transversalement vers l'ombilic déclenche<br />
une contraction <strong>de</strong>s muscles abdominaux sous-jacents. On distingue un RCA supérieur D6-D8,<br />
moyen D8-D10 et inférieur D10-D12.<br />
Leur abolition traduit une atteinte <strong>de</strong> la voie pyramidale au <strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> ces niveaux. Ils<br />
peuvent cependant être abolis en cas <strong>de</strong> paroi abdominale faible ou déhiscente (chez la femme<br />
multipare en particulier).<br />
� Réflexes <strong>de</strong> défense: au cours <strong>de</strong> lésions sévères <strong>de</strong> la moelle<br />
La stimulation cutanée <strong>de</strong>s MI peut induire un retrait du membre en triple flexion qui peut<br />
persister <strong>de</strong> façon permanente dans les paraplégies en flexion.<br />
� Signes <strong>de</strong> Hoffmann et <strong>de</strong> Trömner<br />
Augmentation du réflexe myotatique <strong>de</strong>s fléchisseurs <strong>de</strong>s doigts <strong>de</strong> la main. On pince la<br />
pulpe <strong>de</strong>s doigts (Hoffmann) ou on percute par en <strong>de</strong>ssous la pulpe <strong>de</strong>s doigts tendus (Trömner).<br />
Une réponse du pouce en flexion traduit le plus souvent une atteinte pyramidale.<br />
2.6 - Motricité : examen <strong>de</strong> la motricité coordonnée<br />
La coordination <strong>de</strong> la motricité dépend en gran<strong>de</strong> partie <strong>de</strong>s hémisphères du cervelet.<br />
2.6.1 - Les épreuves doigt-nez et talon-genoux permettent <strong>de</strong> rechercher les troubles<br />
cinétiques <strong>de</strong> la coordination.<br />
On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> répéter les mouvements suivants :<br />
- épreuve doigt-nez à partir <strong>de</strong> la position bras tendus en avant, mettre l'in<strong>de</strong>x sur<br />
l'extrémité <strong>de</strong> son nez (ou son oreille)<br />
- épreuve talon-genoux à partir <strong>de</strong> la position membre inférieur étendu, mettre le<br />
talon sur le genou du côté opposé.<br />
* Il y a une dysmétrie si, les yeux étant ouverts, l'amplitu<strong>de</strong> du mouvement est trop<br />
gran<strong>de</strong> et que le doigt ou le talon dépasse leur but et doit corriger sa trajectoire<br />
* Si en plus la correction est elle-même exagérée il y a hypermétrie.<br />
* La dyschronométrie est une anomalie <strong>de</strong> la vitesse du mouvement. On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au<br />
sujet d'effectuer l'épreuve doigt-nez simultanément <strong>de</strong>s 2 côtés. Du côté atteint le<br />
mouvement est plus lent et plus prolongé.
2.6.2 - L’épreuve <strong>de</strong>s marionnettes (<strong>de</strong>man<strong>de</strong>r au patient d'agiter les mains pour faire les<br />
marionnettes) du moulinet, du frottement <strong>de</strong>s mains l’une contre l’autre, permettent <strong>de</strong> mettre<br />
en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>ux signes :<br />
Marionnettes<br />
263<br />
Moulinet<br />
* L'asynergie, anomalie <strong>de</strong> l'association <strong>de</strong>s mouvements élémentaires : le<br />
mouvement est décomposé.<br />
* L'adiadococinésie désigne l'incapacité d'effectuer <strong>de</strong>s mouvements rapi<strong>de</strong>s<br />
successifs <strong>de</strong> sens contraire (moulinet en avant, puis en arrière). Le rythme normal <strong>de</strong><br />
ces mouvements est interrompu par <strong>de</strong>s irrégularités <strong>de</strong> force et <strong>de</strong> vitesse<br />
(marionnettes).<br />
2.6.3 - L’examen <strong>de</strong> la marche et la manœuvre <strong>de</strong> Romberg :<br />
On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> se tenir <strong>de</strong>bout, les talons joints.<br />
• En cas d'ataxie statique cérébelleuse (atteinte <strong>de</strong> la partie médiane du cervelet), il y a<br />
une instabilité à la station <strong>de</strong>bout et <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la marche<br />
• Instabilité à la station <strong>de</strong>bout, pieds joints, yeux ouverts et yeux fermés (manœuvre <strong>de</strong><br />
Romberg).<br />
A ne pas confondre avec le signe <strong>de</strong> Romberg observé dans l'ataxie sensitive (voir p.268)<br />
Le sujet ayant une atteinte cérébelleuse élargit son polygone <strong>de</strong> sustentation (écarte ses<br />
pieds, écarte les bras). On observe une activité intense et désordonnée <strong>de</strong>s tendons <strong>de</strong>s muscles<br />
jambiers antérieurs qui ne réussissent pas à maintenir l'équilibre antéro-postérieur (danse <strong>de</strong>s<br />
jambiers). Si on pousse le sujet, il corrige trop tardivement et trop amplement sa position.<br />
• Troubles <strong>de</strong> la marche d'origine cérébelleuse.<br />
- Dans les formes frustres on observe une instabilité au <strong>de</strong>mi-tour et une difficulté à<br />
monter ou <strong>de</strong>scendre <strong>de</strong>s marches, à courir.<br />
- Dans les formes sévères, on observe une démarche pseudo-ébrieuse ou festinante : le<br />
sujet ne peut suivre une ligne droite et dévie d'un côté ou <strong>de</strong> l'autre, les jambes<br />
écartées.<br />
• L'ataxie du tronc s'observe en position assise.<br />
• Les anomalies <strong>de</strong>s adaptations posturales<br />
Elles s'observent si on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au sujet <strong>de</strong> s'accroupir (il ne décolle alors pas<br />
le talon), <strong>de</strong> se pencher en arrière (il ne fléchit pas les genoux) et surtout <strong>de</strong> se<br />
redresser <strong>de</strong>puis la position en décubitus dorsal (il soulève anormalement les MI au<br />
<strong>de</strong>ssus du plan du lit).
264<br />
2.7 - Synthèse sur l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la motricité : les syndromes moteurs<br />
Au terme <strong>de</strong> l'examen <strong>de</strong> la motricité on sait si on a affaire à une atteinte :<br />
- du 1 er motoneurone, le syndrome pyramidal, au niveau du cerveau ou <strong>de</strong> la moelle<br />
épinière<br />
- du système extra-pyramidal<br />
- du cervelet (syndrome cérébelleux)<br />
- du nerf périphérique, le 2 ème motoneurone (syndromes neurogènes)<br />
- du muscle (syndrome myogène)<br />
- <strong>de</strong> la jonction neuro-musculaire.<br />
2.7.1 - Le syndrome pyramidal ou spasticité par atteinte <strong>de</strong>s 1 er motoneurones (voir<br />
page 259) qui libère l'activité médullaire <strong>de</strong>s 2 èmes motoneurone <strong>de</strong> leur sujétion.<br />
Il s'ensuit :<br />
* Une augmentation du tonus après un certain angle <strong>de</strong> la course articulaire. Plus la<br />
spasticité est sévère plus l'angle est petit.<br />
* Elle s'accentue lors <strong>de</strong>s mouvements, à la station <strong>de</strong>bout, à la marche, augmentant<br />
avec la vitesse du mouvement passif d'étirement imposé.<br />
* Elle est élastique : phénomène du couteau. Si on lâche le membre il reprend sa<br />
position initiale.<br />
* L'hypertonie d'un MI sans déficit important est responsable d'une marche en fauchant ;<br />
au niveau distal, d'un pseudo-steppage spasmodique.<br />
* Elle prédomine sur les extenseurs anti-gravidiques aux MI (quadriceps, triceps,<br />
fléchisseurs <strong>de</strong>s orteils et adducteurs <strong>de</strong> cuisse) et sur les fléchisseurs <strong>de</strong> l'avant-bras, <strong>de</strong> la main<br />
et <strong>de</strong>s doigts.<br />
* Elle est responsable <strong>de</strong> contractures.<br />
* Elle est associée au clonus <strong>de</strong> la rotule – voir p.261 (contraction réflexe et répétée du<br />
quadriceps avec <strong>de</strong>s mouvements d'oscillations <strong>de</strong> la rotule, lors <strong>de</strong> la mise en tension passive du<br />
tendon rotulien) et <strong>de</strong> la trépidation épileptoï<strong>de</strong> du pied, lors <strong>de</strong> la dorsiflexion passive du pied<br />
(mouvements répétés <strong>de</strong> flexion plantaire).<br />
* Elle peut manquer à la phase aiguë, par exemple en cas d'atteinte traumatique<br />
médullaire (choc spinal) ou lors <strong>de</strong> la constitution d'une atteinte vasculaire cérébrale (hémiplégie<br />
flasque). Cette hypotonie initiale laisse en quelques jours place à l'hypertonie.<br />
* Un déficit moteur prédomine sur les fléchisseurs aux MI, sur les extenseurs aux<br />
MS ; il épargne relativement les muscles axiaux: S’il est partiel, il prédomine sur les muscles<br />
distaux (mains). S’il est fruste il est mis en évi<strong>de</strong>nce par les manœuvres globales :<br />
- les ROTs sont vifs, diffusés et polycinétique<br />
- la présence du signe <strong>de</strong> Babinski (p.261)<br />
- en cas d'atteinte sévère : libération <strong>de</strong>s réflexes <strong>de</strong> défense<br />
- abolition <strong>de</strong>s réflexes cutanés abdominaux<br />
Au plan topographie on distingue dans les atteintes motrices centrales :<br />
� Hémiplégie : paralysie <strong>de</strong> l'hémicorps opposé à la lésion, par atteintes du faisceau<br />
cortico-spinal au niveau encéphalique (au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la décussation bulbair) du fait d'un<br />
traumatisme, d'un acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral, d'une tumeur.<br />
� Tétraplégie : paralysie <strong>de</strong>s quatre membres, dans les atteintes médullaires<br />
cervicales (le plus souvent d'origine traumatique par lésion du rachis cervical)
265<br />
� Paraplégie : paralysie <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux membres inférieurs, dans les atteintes médullaires plus<br />
bas situées.<br />
Les paraplégies se voient dans les compressions médullaires (traumatismes, tumeurs du<br />
rachis où une vertèbre va comprimer la moelle épinière (p.297) et dans certaines affections<br />
comme la sclérose en plaques (p.293).<br />
En cas <strong>de</strong> déficit partiel on parle <strong>de</strong> parésie (hémiparésie, paraparésie, tétraparésie).<br />
� Syndrome pseudo-bulbaire : état déficitaire et spastique <strong>de</strong>s membres et <strong>de</strong> la face associé à<br />
<strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la déglutition, <strong>de</strong> la mastication et <strong>de</strong> la phonation. Il est observé en cas<br />
d'atteinte bilatérale du faisceau pyramidal à un niveau sous-cortical ou protubérantiel. Ces<br />
patients présentent souvent <strong>de</strong>s accès <strong>de</strong> rires et <strong>de</strong> « pleurer spasmodique ». Le réflexe<br />
masséterin est vif ; le vélo-palatin est aboli (normalement le fait <strong>de</strong> toucher la luette avec un<br />
abaisse langue provoque une contraction du voile du palais).<br />
2.7.2 - Le syndrome extra-pyramidal (ou syndrome parkinsonien)<br />
Il est constitué d'une tria<strong>de</strong> : akinésie, hypertonie, tremblements (voir en même temps<br />
maladie <strong>de</strong> Parkinson (p.296).<br />
● L'akinésie<br />
Trouble <strong>de</strong> l'initiation et <strong>de</strong> l'exécution du mouvement : les gestes spontanés, sont rares,<br />
diminués. Le patient a <strong>de</strong>s difficultés à effectuer le moindre mouvement qui se trouve ralenti et<br />
hésitant. On observe parfois <strong>de</strong>s blocages complets rendant tout mouvement impossible.<br />
Difficulté à réaliser <strong>de</strong>s activités motrices conjuguées, comme marcher, pianoter, faire les<br />
marionnettes.<br />
La face est figée, amimique, avec un effacement <strong>de</strong>s ri<strong>de</strong>s du front et un clignement rare.<br />
Perte <strong>de</strong>s réflexes <strong>de</strong> posture : si on pousse un patient <strong>de</strong>bout il risque <strong>de</strong> tomber.<br />
● Hypertonie extra-pyramidale ou rigidité parkinsonienne<br />
* Plastique : apparaissant dès le début du mouvement passif et n'étant pas<br />
influencée ni par l'angle, ni par la vitesse du mouvement.<br />
* Pas élastique. Le membre reste dans la position où on le laisse (rigidité en "tuyau<br />
<strong>de</strong> plomb").<br />
* Peut cé<strong>de</strong>r par à-coup (roue <strong>de</strong>ntée) notamment dans le mouvement <strong>de</strong> flexionextension<br />
<strong>de</strong> l'avant-bras ou le mouvement <strong>de</strong> pronation-supination <strong>de</strong> la main<br />
(signe <strong>de</strong> Froment).<br />
* Responsable d'une attitu<strong>de</strong> en flexion <strong>de</strong>s patients (prédomine sur les muscles<br />
axiaux et fléchisseurs).<br />
* Si elle est fruste on peut la faire apparaître en recherchant la roue <strong>de</strong>ntée à la<br />
prono-supination passive d'une main, en <strong>de</strong>mandant au sujet d'effectuer un<br />
mouvement postural avec l'autre main (signe <strong>de</strong> Froment) ou en lui faisant gar<strong>de</strong>r<br />
son équilibre sur un seul pied.<br />
● Le tremblement parkinsonien<br />
C'est un tremblement <strong>de</strong> repos (exclusivement ou prédomine au repos) <strong>de</strong> fréquence<br />
constante (4-7 sec). Il prédomine aux mains (reproduisant les gestes d'émietter du pain, <strong>de</strong><br />
compter <strong>de</strong>s billets, <strong>de</strong> battre sa coulpe), à la face (lèvres) et aux mouvements <strong>de</strong> flexionextension<br />
du pied. Il est exagéré par l'émotion et l'attention que lui porte l'entourage.
266<br />
A cette tria<strong>de</strong> s'ajoutent :<br />
* La posture est caractéristique, le sujet étant en flexion, rachis<br />
en cyphose dorsale, cou<strong>de</strong>s semi-fléchis, genoux semi-fléchis,<br />
tête penchée en avant.<br />
* La marche est lente, à petits pas. Après une mise en route<br />
difficile (liée à l'akinésie) le pas s'accélère mais à petites<br />
enjambées, aboutissant parfois à la chute (le sujet courant après<br />
son polygone <strong>de</strong> sustentation). Le ballant <strong>de</strong>s bras est aboli. Le<br />
sujet est parfois bloqué en pleine marche, ne pouvant plus<br />
repartir. Un obstacle même virtuel (ligne tracée au sol) l'ai<strong>de</strong> à<br />
repartir.<br />
* La parole est rare et perturbée : dysarthrie parkinsonienne.<br />
Elle est monotone, lente et sour<strong>de</strong> ou au maximum rendue<br />
inintelligible par une palilalie (répétition itérative d'une syllabe ou<br />
d'un mot).<br />
* L'écriture est lente irrégulière, perturbée par le tremblement, et surtout petite (micrographie<br />
qui s'accentue au cours <strong>de</strong> l'écriture d'un texte).<br />
* Signe précoce d'orientation : le caractère inépuisable du réflexe naso-palpébral : la<br />
percussion répétée <strong>de</strong> l'arête du nez induit un clignement à chaque fois sans épuisement.<br />
2.7.3 - Le syndrome cérébelleux : Troubles <strong>de</strong> la coordination et <strong>de</strong> la statique<br />
● Le syndrome cérébelleux médian ou vermien<br />
par atteinte <strong>de</strong> la partie médiane du cervelet (appelée vermis)<br />
- C'est un syndrome cérébelleux statique (à la station <strong>de</strong>bout) : ataxie statique) et<br />
cinétique (lors <strong>de</strong> la marche) avec instabilité.<br />
- Il touche surtout la musculature axiale et est habituellement bilatéral. Il s'observe<br />
aussi en cas d'atteinte unilatérale du pédoncule cérébelleux inférieur et est alors unilatéral du<br />
côté <strong>de</strong> la lésion.<br />
● Le syndrome cérébelleux hémisphérique ou latéral<br />
est marqué par une atteinte <strong>de</strong> la coordination gestuelle <strong>de</strong>s membres<br />
(un tel syndrome peut être observé dans la sclérose en plaque).<br />
Il est souvent unilatéral du même côté que l'hémisphère cérébelleux atteint ou du côté<br />
opposé pour l'atteinte du pédoncule cérébelleux supérieur.<br />
Il associe :<br />
* Dysmétrie, adiadococinésie, asynergie (voir p.262-263)<br />
* L'hypotonie cérébelleuse qui peut être reconnue par :<br />
- la mise en évi<strong>de</strong>nce d'un ROT rotulien pendulaire (la jambe se balance après<br />
le réflexe initial)<br />
- la Manœuvre <strong>de</strong> Stewart-Holmes : Le mé<strong>de</strong>cin lève brusquement la<br />
résistance qu'il oppose à une contraction effectuée par le sujet (le plus souvent un<br />
abaissement <strong>de</strong>s bras tendus). Chez le sujet normal le mouvement est rapi<strong>de</strong>ment<br />
interrompu avec un rebond dans le sens contraire. Chez l'hypotonique le<br />
mouvement n'est pas freiné. En cas d'hypertonie pyramidale le rebond est<br />
accentué. On peut aussi exercer une pression brusque et brève sur les <strong>de</strong>ux<br />
poignets du sujet bras tendu.<br />
- les épreuves <strong>de</strong> ballant : on provoque <strong>de</strong>s mouvements passifs alternatifs<br />
<strong>de</strong>s avant-bras ou <strong>de</strong>s jambes <strong>de</strong> façon comparative.
267<br />
Cette hypotonie est caractérisée par la mise en jeu insuffisante <strong>de</strong>s antagonistes.<br />
* La dysarthrie cérébelleuse (s'il y a une atteinte bilatérale) est caractérisée par une<br />
voix scandée, explosive, traînante et mal articulée, car la force <strong>de</strong> la voix varie d'une<br />
syllabe à l'autre.<br />
* Le "tremblement" cérébelleux traduit en fait l'asynergie et l'absence <strong>de</strong><br />
synchronisation dans les couples ago-antagonistes. Il n'existe pas au repos mais lors<br />
du geste pouvant, dans les cas sévères, réaliser une dyskinésie volitionnelle<br />
d'attitu<strong>de</strong>.<br />
2.7.4 - Syndromes neurogènes, observés dans les neuropathies ou atteinte du 2 ème<br />
motoneurone (voir p.249 et 259 et neuropathies p.305)<br />
Sur le plan moteur ils comprennent :<br />
- une amyotrophie<br />
- un déficit moteur dans le territoire atteint (B12)<br />
- une aréflexie ostéo-tendineuse<br />
- une abolition du tonus dans le territoire déficitaire<br />
- en cas <strong>de</strong> lésion évolutive, surtout <strong>de</strong> la corne antérieure <strong>de</strong> la moelle<br />
(motoneurones périphériques), on observe <strong>de</strong>s fasciculations sur les<br />
muscles au repos.<br />
Si le nerf est sensitif ou sensitivi-moteur : il y a un déficit sensitif dans le même territoire.<br />
Au plan topographie on distingue dans les atteintes du système nerveux périphérique<br />
(voir p.244-245)<br />
� radiculopathies ou <strong>de</strong> polyradiculopathies : atteinte d'une ou plusieurs racines.<br />
Par ex : radiculopathie sciatique <strong>de</strong> type L5 ou S1.<br />
� mononeuropathie : atteinte d'un seul tronc nerveux (ex: paralysie radiale).<br />
� polyneuropathie symétrique (ex : polynévrites) : atteinte <strong>de</strong> plusieurs troncs<br />
nerveux se chevauchant, donnant une atteinte bilatérale, symétrique et distale.<br />
� polyneuropathies asymétriques (ex : multinévrites) : atteinte <strong>de</strong> plusieurs troncs<br />
nerveux se chevauchant, mais asymétrique.<br />
� plexopathie : atteinte d'un plexus, brachial, sacré ou lombaire.<br />
� mononeuropathie multiple (ex : multinévrite) : atteinte <strong>de</strong> plusieurs troncs<br />
nerveux sans chevauchement (dans les maladies dites <strong>de</strong> système comme la périartérite<br />
noueuse 7 ).<br />
2.7.5 - Syndromes myogènes (dans les maladies du muscles ou myopathies 8 ) avec :<br />
- une amyotrophie proximale bilatérale (<strong>de</strong>s ceintures le plus souvent), parfois une<br />
pseudo-hypertrophie<br />
- un déficit moteur à prédominance proximale (relevé myopathique avec le signe du<br />
tabouret : le sujet ne peut se relever <strong>de</strong> la positon assise ou accroupie sans l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
mains – signe <strong>de</strong> Gowers)<br />
- abolition <strong>de</strong>s réponses idiomusculaires : c'est-à-dire que le patient n'a pas <strong>de</strong> réflexe<br />
du fait d'un déficit musculaire : en effet la percussion directe du muscle n'entraîne<br />
pas <strong>de</strong> réponse réflexe… et bien sûr la percussion du tendon est aussi inefficace<br />
- examen neurologique normal (réflexes normaux tant qu'il y a assez <strong>de</strong> muscles pour<br />
répondre).<br />
7<br />
Note A. Quinton : On oppose les maladies dites <strong>de</strong> système aux maladies d'organes. Un ulcère <strong>de</strong> l'estomac ne<br />
touche que l'estomac. En revanche une maladie due à une inflammation <strong>de</strong>s vaisseaux comme la péri-artérite<br />
noueuse peut être responsables <strong>de</strong> troubles rénaux, hépatiques, pulmonaires, neurologiques à <strong>de</strong>s niveaux divers.<br />
8<br />
En ED Neuro-vidéo vous verrez la difficulté pour se relever d'un enfant atteint <strong>de</strong> la myopathie <strong>de</strong> Duchenne<br />
(la plus fréquente)
268<br />
En cas d'atteinte <strong>de</strong> la musculature pelvienne la marche est caractéristique : la fixation<br />
normale <strong>de</strong> la hanche par les muscles fessiers est perturbée et le patient ne peut stabiliser son<br />
bassin ; le sujet marche alors en se dandinant "en canard", avec une hyperlordose et<br />
inclinaison compensatrice <strong>de</strong>s épaules du côté <strong>de</strong> l'appui (Signe <strong>de</strong> Tren<strong>de</strong>lenburg).<br />
° Biologie : augmentation du taux circulant d'enzymes musculaires (aldolase, créatinine kinase,<br />
transaminases) surtout si atteinte aiguë.<br />
° Anomalies à l'électromyogramme et, éventuellement, à la biopsie musculaire.<br />
2.7.6 - Syndromes <strong>de</strong> la jonction neuro-musculaire<br />
L'atteinte <strong>de</strong> la transmission neuromusculaire par blocage <strong>de</strong> l'information au niveau présynaptique<br />
ou post-synaptique est responsable <strong>de</strong>s syndromes myasthéniques (voir page 307).<br />
Le symptôme essentiel est la fatigabilité (p.254) et l'examen révèle le déficit à l'effort. Il<br />
n'y a habituellement pas d'autre anomalie clinique neurologique (volume musculaire normal,<br />
ROTs normaux, tonus normal, sensibilité normale).<br />
3 - L'examen <strong>de</strong> la sensibilité (somesthésie) – voir pages 246 et 248-249<br />
Cet examen s'effectue le patient ayant les yeux fermés. L'examen <strong>de</strong> dépistage explorera<br />
la sensibilité selon les principales modalités <strong>de</strong>s quatre membres et du tronc.<br />
3.1 - Exploration <strong>de</strong> la voie lemniscale<br />
* Tact fin et grossier : sensibilité au contact (doigt, coton).<br />
* Recherche <strong>de</strong> la sensibilité vibratoire, pallesthésie, en appliquant un diapason sur les<br />
crêtes osseuses <strong>de</strong> façon comparative : malléoles, crêtes tibiales, rotules, épines<br />
iliaques, styloï<strong>de</strong>s radiales ou cubitales, acromion, olécrane.<br />
* Sens <strong>de</strong> position <strong>de</strong>s articulations (kinesthésie), position <strong>de</strong>s gros orteils ou <strong>de</strong>s<br />
membres.<br />
* Sensibilité nociceptive (= sensibilité à ce qui est nocif) : détection <strong>de</strong> la piqûre, avec<br />
une aiguille, discrimination entre 2 stimulations.<br />
L'épreuve du "pique-touche" explore les <strong>de</strong>ux modalités.<br />
3.2 - Atteinte <strong>de</strong> la voie extra-lemniscale<br />
* Sensibilité douloureuse profon<strong>de</strong> : pression <strong>de</strong>s tendons musculaires (on la cherche<br />
surtout en pinçant le tendon d'Achille) et <strong>de</strong>s muscles (en général en enserrant <strong>de</strong> la main le<br />
mollet).<br />
* Sensibilité thermique (tubes à essai remplis d'eau chau<strong>de</strong> et froi<strong>de</strong> ou thermorollers).<br />
* Ataxie sensitive (instabilité) statique (lors <strong>de</strong> la position <strong>de</strong>bout) ou dynamique (à la<br />
marche) :<br />
- l'ataxie sensitive statique se recherche par la manœuvre <strong>de</strong> Romberg. Le patient<br />
<strong>de</strong>bout, pieds joints, est stable tant que ses yeux restent ouverts. La fermeture <strong>de</strong>s<br />
yeux entraîne une perte d'équilibre (latéro- ou rétropulsion) : c'est le signe <strong>de</strong><br />
Romberg. Il peut être lié à une atteinte vestibulaire ou une atteinte sensitive. En cas<br />
d'atteinte sensitive la chute est retardée et non latéralisée.<br />
- l'ataxie dynamique s'observe lors <strong>de</strong> la marche. Le sujet talonne et est instable<br />
lors du <strong>de</strong>mi-tour.<br />
* L’astéréognosie est l’incapacité <strong>de</strong> reconnaître la forme d'un objet placé dans sa main<br />
en <strong>de</strong>hors du contrôle <strong>de</strong> la vue.<br />
* Baresthésie : comparaison <strong>de</strong> poids.<br />
* Graphesthésie : i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> lettres tracées sur la peau avec une pointe ou le doigt.<br />
* Extinction sensitive : perception unilatérale lors <strong>de</strong> la stimulation (aiguille ou tact)<br />
simultanée <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux membres controlatéraux alors que la perception est normale en cas<br />
<strong>de</strong> stimulation séparée.
3.3 - Troubles <strong>de</strong> la sensibilité<br />
* Anesthésie : abolition <strong>de</strong> la sensibilité. Afin <strong>de</strong> préciser les limites <strong>de</strong> la zone atteinte,<br />
on explore la sensibilité <strong>de</strong> la zone anesthésiée vers la zone normale et inversement.<br />
* Hypoesthésie : diminution <strong>de</strong> la sensibilité selon une ou plusieurs modalités dans un<br />
territoire par rapport aux autres territoires.<br />
* Dysesthésies en cas <strong>de</strong> sensation <strong>de</strong> type paresthésique 9 induite par l'effleurement ou le<br />
toucher (voir p.253).<br />
* Allodynie : sensation douloureuse induite par une stimulation normalement non<br />
douloureuse.<br />
* Hyperpathie : sensation beaucoup plus douloureuse que celle qui <strong>de</strong>vrait être induite<br />
par une stimulation normalement un peu douloureuse ou par <strong>de</strong>s stimulations répétées.<br />
Allodynie et hyperpathie s'observent en cas <strong>de</strong> douleur neuropathique.<br />
4 - L'examen <strong>de</strong>s nerfs crâniens<br />
4.1 - Les nerfs crâniens<br />
Il existe 12 paires <strong>de</strong> nerfs crâniens qui assurent les fonctions sensorielles (vision, goût,<br />
odorat, audition), la sensibilité proprioceptive céphalique (système vestibulaire situé dans<br />
l'oreille interne), la motricité et la sensibilité <strong>de</strong> la face et <strong>de</strong>s voies aéro-digestives supérieures<br />
et la motricité oculaire.<br />
Ce sont :<br />
- le nerf olfactif (I) qui est formé au <strong>de</strong>ssus <strong>de</strong>s fosses nasales<br />
- le nerf optique (II) qui est formé à partir <strong>de</strong> la rétine<br />
Les dix autres nerfs viennent <strong>de</strong> noyaux situés dans le tronc cérébral.<br />
Ce sont :<br />
- les nerfs <strong>de</strong> la motricité <strong>de</strong> l'œil nerf moteur oculaire commun (III), nerf pathétique (IV)<br />
ou trochléaire le nerf moteur oculaire externe (ou abducens) (VI)<br />
- le nerf trijumeau (V)<br />
- le nerf facial (VII)<br />
- le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) ou nerf auditif<br />
- le nerf glosso-pharyngien (IX)<br />
- le nerf pneumogastrique ou vague (X)<br />
- le nerf spinal ou glosso-pharyngien (IX)<br />
- le nerf grand hypoglosse (XII).<br />
Les noyaux <strong>de</strong>s nerfs crâniens sont reliés dans le cerveau aux autres structures<br />
intervenant dans la motricité et la sensibilité.<br />
9 La paresthésie est une sensation non douloureuse subjective et spontanée ; la dysesthésie est provoquée.<br />
269
IV<br />
II<br />
III<br />
V<br />
VI<br />
VII<br />
VIII<br />
IX<br />
X<br />
XI<br />
270<br />
Mésencéphale<br />
(face inférieure relevée<br />
sur ce schéma)<br />
Hypophyse<br />
Protubérance<br />
face antérieure<br />
Bulbe<br />
(ou moelle<br />
allongée)<br />
Base osseuse du crâne<br />
Le schéma ci-<strong>de</strong>ssous situe leurs émergences aux différents niveaux du tronc cérébral.<br />
4.2 - Sémiologie <strong>de</strong>s fonctions sensorielles<br />
Compte tenu <strong>de</strong> la complexité <strong>de</strong> l'anatomie <strong>de</strong>s nerfs crâniens, et <strong>de</strong>vant celle <strong>de</strong> la<br />
physiologie <strong>de</strong>s fonctions sensorielles, on se limitera dans cet abrégé <strong>de</strong> séméiologie à <strong>de</strong>s<br />
informations <strong>de</strong> bases axées sur la fonction.<br />
4.2.1 - Fonction <strong>de</strong> l'Olfaction (nerf olfactif ou 1)<br />
- Elle est liée aux nerfs olfactifs.<br />
- On teste l'odorat en plaçant <strong>de</strong>vant chaque narine <strong>de</strong>s fioles contenant <strong>de</strong>s essences à<br />
i<strong>de</strong>ntifier : menthe, eau <strong>de</strong> Cologne, lavan<strong>de</strong>, savon. On <strong>de</strong>man<strong>de</strong> plus <strong>de</strong> distinguer<br />
les différentes o<strong>de</strong>urs que <strong>de</strong> les i<strong>de</strong>ntifier, puisque l'être humain peut distinguer<br />
bien plus d'o<strong>de</strong>urs qu'il ne peut en i<strong>de</strong>ntifier. On testera parallèlement le goût qui<br />
dépend beaucoup <strong>de</strong> l'odorat.<br />
On parle :<br />
- d'anosmie : impossibilité à percevoir ou distinguer les o<strong>de</strong>urs<br />
- d'hyposmie : atteinte partielle <strong>de</strong> la reconnaissance <strong>de</strong>s o<strong>de</strong>urs.
Champ visuel<br />
temporal gauche<br />
Tronc<br />
cérébral<br />
Lobe occipital gauche<br />
4.2.2 - La fonction <strong>de</strong> Gustation est assurée par <strong>de</strong>ux nerfs, pour les <strong>de</strong>ux tiers<br />
antérieurs <strong>de</strong> la langue par une branche du trijumeau (le V) et pour le tiers postérieur<br />
par le nerf glosso-pharyngien (le IX)<br />
- La gustation proprement dite ne fournit que la distinction élémentaire sucré/salé et<br />
aci<strong>de</strong>/amer. Elle est assurée par les papilles.<br />
- On teste le goût en appliquant du salé, du sucré, <strong>de</strong> l'aci<strong>de</strong> (citron) ou <strong>de</strong> l'amer<br />
(bière) sur la langue.<br />
- La cause la plus fréquente <strong>de</strong> trouble du goût est le tabagisme. On décrit <strong>de</strong>s<br />
agueusies (perte totale du goût), les hypogueusies (diminution du goût) et les<br />
dysgueusies (déformations du goût <strong>de</strong>s aliments).<br />
4.2.3 - Vision : acuité visuelle, champ visuel (voies optiques, <strong>de</strong> la rétine au cortex<br />
occipital)<br />
Des notions anatomiques élémentaires sont indispensables à la compréhension <strong>de</strong>s<br />
anomalies <strong>de</strong> la vision<br />
(voir schéma ci-<strong>de</strong>ssous)<br />
Champ visuel central<br />
(ou nasaux droit et gauche)<br />
271<br />
Champ visuel<br />
temporal droit<br />
Rétine<br />
Nerf optique<br />
Chiasma optique<br />
Ban<strong>de</strong>lette optique<br />
Corps genouillé<br />
externe<br />
Radiation optique<br />
Lobe occipital droit<br />
Inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> sections <strong>de</strong>s voies<br />
optiques selon le niveau<br />
� Cécité unilatérale :<br />
section du nerf optique (flèche 1)<br />
� Perte <strong>de</strong> la vision latérale sur<br />
les 2 côtés ou "Hémianopsie bitemporale"<br />
: section du chiasma<br />
(flèche 2)<br />
� Perte <strong>de</strong> la vision latérale sur l<br />
seul côté, "Hémianopsie latérale<br />
homonyme" (dans les sections 3 -<br />
4 ou 5 et en cas <strong>de</strong> lésion<br />
occipitale).<br />
Lésion à Dte � perte champ Gche<br />
Lésion à Gche � perte champ Dt
272<br />
L'œil transmet les stimuli lumineux à la rétine ; celle-ci les transforme en influx nerveux<br />
qui cheminent dans un système à trois neurones.<br />
● Les 1 ers neurones sont intrarétiniens : ce sont <strong>de</strong>s cellules sensibles bipolaires qui<br />
reçoivent les informations fournies par les récepteurs rétiniens. Il y a <strong>de</strong>ux visions :<br />
- une centrale, maculaire, dont les récepteurs sont les cônes, qui est capable <strong>de</strong><br />
très fines discriminations.<br />
- une périphérique dont les récepteurs sont les bâtonnets, qui est moins<br />
discriminante mais plus sensible aux faibles éclairements.<br />
● Les 2 èmes neurones vont <strong>de</strong> la rétine à une structure cérébrale appelée corps<br />
genouillés externes (CGE).<br />
Ils sortent <strong>de</strong> la rétine en constituant le nerf optique le II.<br />
Les <strong>de</strong>ux nerfs optiques convergent vers la région suprahypophysaire (au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong><br />
l'hypophyse) où ils forment le chiasma où les fibres s'entrecroisent partiellement <strong>de</strong> telle façon<br />
que les informations visuelles <strong>de</strong> l'hémi-champ visuel droit se dirigent vers le corps<br />
genouillé externe gauche et inversement.<br />
● Les 3 èmes neurones vont <strong>de</strong>s corps genouillés au cortex occipital.<br />
On étudie l'acuité visuelle (ou encore <strong>de</strong> la capacité discriminative <strong>de</strong> la vision) et le champ<br />
visuel.<br />
� Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'acuité visuelle : On exprime la baisse <strong>de</strong> l'acuité visuelle en fraction <strong>de</strong> l'AV<br />
normale (10/10) et on l'étudie à l'ai<strong>de</strong> d'échelles <strong>de</strong> lettres ou <strong>de</strong> symboles après<br />
correction <strong>de</strong>s troubles optiques <strong>de</strong> la réfraction.<br />
° Une lésion diffuse <strong>de</strong> la rétine peut être responsable d'une baisse <strong>de</strong> la vision<br />
discriminative (cônes) ou <strong>de</strong> la vision crépusculaire (qui repose sur les<br />
bâtonnets) : héméralopie.<br />
° Une lésion complète du nerf optique induit une cécité unilatérale (flèche 1<br />
du schéma).<br />
� Etu<strong>de</strong> du champ visuel : On explore le CV soit au lit du mala<strong>de</strong> au doigt, soit par un<br />
champ visuel (Goldman ou champs visuels automatisés).<br />
Les altérations du champ visuel dépen<strong>de</strong>nt du siège <strong>de</strong> l'atteinte <strong>de</strong>s voies visuelles entre<br />
le nerf optique et le cortex.<br />
On décrit :<br />
* Des scotomes : baisse d'AV localisée à la macula (scotome central ou<br />
paracentral). On l'observe en cas <strong>de</strong> rétinopathie, ou <strong>de</strong> lésion partielle du nerf optique (névrite<br />
optique rétrobulbaire).<br />
* Une hémianopsie bi-temporale en cas <strong>de</strong> lésion chiasmatique (flèche 2 du<br />
schéma). Ceci est observé dans les tumeurs <strong>de</strong> l'hypophye par lésion <strong>de</strong> l'ensemble <strong>de</strong>s fibres<br />
temporales se croisant à ce niveau, et respect <strong>de</strong>s fibres nasales périphériques. Il y a une<br />
amputation du champ temporal (externe) <strong>de</strong> chaque œil.<br />
* Il y a une hémianopsie latérale homonyme ou une quadranopsie latérale<br />
homonyme (pour les lésions partielles <strong>de</strong>s radiations optiques), en cas <strong>de</strong> lésion <strong>de</strong>s voies<br />
visuelles en arrière du chiasma, c'est à dire une amputation du champ visuel temporal d'un œil et<br />
du champ nasal <strong>de</strong> l'autre aboutissant à une amputation <strong>de</strong> la moitié du champ visuel<br />
controlatéral (opposé) à la lésion.
273<br />
� Les troubles <strong>de</strong> la vision <strong>de</strong>s couleurs sont recherchés à l'ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> planches colorées :<br />
dyschromatopsies observées en cas <strong>de</strong> lésion du nerf optique.<br />
� Accomodation :<br />
Assurée par l'iris et le cristallin, elle est sous la dépendance du système parasympathique<br />
qui emprunte le trajet du III et du système cervical.<br />
On l'explore par examen du réflexe photo-moteur ou pupillaire : l'éclairement <strong>de</strong> la<br />
rétine induit une contraction <strong>de</strong> la pupille homolatéral et controlatéral (consensuel).<br />
En pathologie on peut observer une abolition <strong>de</strong> ce réflexe.<br />
Les anomalies observées sont :<br />
- l'anisocorie : asymétrie du diamètre <strong>de</strong>s 2 pupilles,<br />
- la mydriase: dilatation <strong>de</strong> la pupille qui peut être due à une atteinte du III<br />
(mydriase paralytique) ou à une cécité unilatérale, avec abolition du réflexe<br />
photo-moteur.<br />
- un myosis : constriction <strong>de</strong> la pupille.<br />
Le syndrome <strong>de</strong> Clau<strong>de</strong> Bernard-Horner, lié à une atteinte du sympathique cervical ou<br />
péri-carotidien, associe un myosis, un ptosis (chute <strong>de</strong> la paupière), une enophtalmie (œil<br />
moins proéminent) et une hyposudation au <strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> l'œil ou <strong>de</strong> l'hémiface. Il peut s'observer<br />
dans l'algie vasculaire <strong>de</strong> la face ou par envahissement <strong>de</strong> sympathique cervical par un ganglion<br />
cancéreux (cancers bucaux, ORL).<br />
� La motricité oculaire (nerf moteur oculaire commun (III), nerf pathétique (IV) ou<br />
trochléaire, le nerf moteur oculaire externe (ou abducens) (VI)<br />
Les muscles <strong>de</strong> l'œil assurent les mouvements <strong>de</strong> l'œil.<br />
Les anomalies <strong>de</strong> la motricité entraînent :<br />
- une diplopie (le sujet voit double) en cas d'atteinte d'un <strong>de</strong>s muscles<br />
- <strong>de</strong>s paralysies <strong>de</strong> fonction, paralysie <strong>de</strong> la latéralité ou <strong>de</strong> la verticalité<br />
Le nystagmus<br />
Ce sont <strong>de</strong>s oscillations anormales rythmiques et involontaires conjuguées <strong>de</strong>s 2 globes<br />
oculaires qui traduisent soit une lésion vestibulaire (nystagmus à ressort) ou cérébelleuse ou du<br />
tronc cérébral.<br />
4.2.4 - Audition (fibres <strong>de</strong> l'audition du nerf VIII)<br />
La sémiologie se résume à l'hypoacousie (baisse <strong>de</strong> l'acuité auditive), à la surdité et aux<br />
acouphènes.<br />
L'hypoacousie peut ne concerner que certaines fréquences. L'audiométrie permet <strong>de</strong><br />
préciser le type <strong>de</strong> l'atteinte.<br />
• Le test <strong>de</strong> Rinné permet <strong>de</strong> distinguer les conductions aérienne et osseuse<br />
(diapason successivement sur la mastoï<strong>de</strong> et <strong>de</strong>vant le pavillon). Normalement la<br />
conduction aérienne est supérieure à l'osseuse : l'audition du diapason s'éteignant<br />
<strong>de</strong>ux fois plus lentement dans le premier cas.<br />
• Le test <strong>de</strong> Weber (diapason sur le front) apprécie la conduction osseuse pour<br />
rechercher une atteinte asymétrique.<br />
On distingue :<br />
° Les hypoacousies <strong>de</strong> transmission (extra-neurologiques) aérienne.<br />
° Des surdités <strong>de</strong> perception neurologiques et toujours unilatérales par atteinte<br />
<strong>de</strong> la cochlée ou du nerf VIII.
4.3 - Séméiologie vestibulaire (fibres vestibulaire du nerf VIII)<br />
Le syndrome vestibulaire est dominé par le vertige labyrinthique (ou "vertige vrai") qu'il<br />
faut distinguer <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> l'équilibre (instabilité à la marche, ataxie) et <strong>de</strong>s sensations<br />
vertigineuses non rotatoires.<br />
Le vertige vrai est une sensation rotatoire <strong>de</strong> déplacement (illusion du mouvement) <strong>de</strong> la<br />
tête ou <strong>de</strong> rotation <strong>de</strong> l'environnement autour du sujet. Le sujet ne peut rester <strong>de</strong>bout. Il présente<br />
le plus souvent <strong>de</strong>s nausées et <strong>de</strong>s vomissements à la moindre tentative <strong>de</strong> se lever.<br />
En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la phase aiguë l'examen <strong>de</strong>vient possible.<br />
• La marche est déviée latéralement.<br />
• La manœuvre <strong>de</strong> Romberg montre un signe <strong>de</strong> Romberg vestibulaire (lors <strong>de</strong> la<br />
station <strong>de</strong>bout pieds joints une instabilité avec chute latéralisée apparaît à la<br />
fermeture <strong>de</strong>s yeux). La chute est immédiate, contrairement au signe <strong>de</strong><br />
Romberg <strong>de</strong>s atteintes <strong>de</strong> la sensibilité proprioceptive <strong>de</strong>s membres.<br />
• La manœuvre du serment (on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> tendre les mains en avant,<br />
comme pour une prestation <strong>de</strong> serment) peut révéler une déviation <strong>de</strong>s in<strong>de</strong>x.<br />
On peut sensibiliser sa recherche par <strong>de</strong>s mouvements verticaux <strong>de</strong>s bras tendus.<br />
• Il existe un nystagmus.<br />
Cette sémiologie peut être précisée par les épreuves caloriques (eau froi<strong>de</strong> ou chau<strong>de</strong> dans<br />
le conduit auditif externe) ou giratoires et l'électro-nystagmogramme.<br />
4.4 - Séméiologie du nerf trijumeau (nerf V)<br />
C'est un nerf mixte sensitivomoteur qui assure la sensibilité <strong>de</strong> la majeure partie <strong>de</strong> la<br />
face et la motricité <strong>de</strong> quelques muscles (temporaux, masséters, ptérygoïdiens internes et<br />
externes et le muscle du marteau).<br />
Les fibres sensitives périphériques du trijumeau forment trois branches <strong>de</strong> division du<br />
trijumeau :<br />
- le nerf ophtalmique (<strong>de</strong> Willis)<br />
- le maxillaire supérieur (V2)<br />
- le maxillaire inférieur (V3) ou mandibulaire.<br />
Symptômes :<br />
Les troubles sensitifs dans le territoire du V peuvent se présenter sous forme <strong>de</strong> paresthésies,<br />
dysesthésies ou <strong>de</strong> névralgies (douleurs paroxystiques électriques), cas en particulier dans la<br />
névralgie du trijumeau (voir p.289)<br />
4.5 - Séméiologie du nerf facial (nerf VII)<br />
Voir p.302<br />
274<br />
4.6 - Séméiologie <strong>de</strong>s nerfs mixtes oro-pharynges (IX,X,XII) et du nerf spinal (XI)<br />
Ces nerfs sont explorés en même temps.<br />
Pour la gustation : voir 4.2.2<br />
L'examen <strong>de</strong> la cavité buccale permet <strong>de</strong> :<br />
* Apprécier l'état trophique <strong>de</strong> la langue ; on peut observer <strong>de</strong>s hémi-atrophies.<br />
* Apprécier l'état du voile du palais. En cas d'atteinte du X (hémivoile paralysé)<br />
on observe une attraction <strong>de</strong> la luette du côté sain et une baisse du voile paralysé.<br />
Ces anomalies sont accentuées quand on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au sujet <strong>de</strong>s vocalises (Ah).
275<br />
* Lors <strong>de</strong> cette <strong>de</strong>rnière manœuvre on étudie aussi la motricité <strong>de</strong> la paroi<br />
postérieure du pharynx. En cas d'atteinte du IX on observe le signe du ri<strong>de</strong>au :<br />
la paroi se déplace du côté sain.<br />
* Le réflexe nauséeux (du pharynx) et le réflexe du voile (au contact <strong>de</strong> l'abaisse<br />
langue) explorent la motricité (IX, X), la sensibilité <strong>de</strong> la muqueuse mais aussi<br />
pour le réflexe du voile l'intégrité <strong>de</strong> la voie motrice principale.<br />
* Une voie cassée (dysarthrie laryngée) oriente vers une atteinte <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales<br />
par paralysie du X. La laryngoscopie la confirme.<br />
*****<br />
Notions sur les examens complémentaires<br />
Les principaux examens complémentaires utilisés en neurologie se répartissent en trois<br />
catégories:<br />
1 - Examens fonctionnels<br />
Ils ai<strong>de</strong>nt au diagnostic topographique et parfois au diagnostic étiologique (épilepsie). Ce<br />
sont les explorations électro-physiologiques qui comprennent:<br />
• L'électro-encéphalogramme (EEG) : enregistrement <strong>de</strong> l'activité électrique<br />
cérébrale spontanée.<br />
• Les potentiels évoqués visuels, somesthésiques et auditifs : enregistrement <strong>de</strong><br />
l'activité du système nerveux en réponse à ("évoquée" par) une stimulation.<br />
• L'électromyographie ou EMG <strong>de</strong> détection : l'enregistrement <strong>de</strong> l'activité<br />
musculaire volontaire (ou provoquée par une stimulation du système nerveux<br />
central (potentiels évoqués moteurs) ou périphérique (EMG <strong>de</strong> stimulation).<br />
La mesure <strong>de</strong>s vitesses <strong>de</strong> conduction <strong>de</strong>s nerfs périphériques sensitifs et moteurs.<br />
2 - Examens biologiques sanguins et surtout du liqui<strong>de</strong> céphalo-rachidien (LCR) comprenant :<br />
° Chimie du LCR : protéinorachie (N
1 - Définition<br />
Le traumatisme crânien (TC)<br />
Emmanuel Cuny<br />
Traumatisme <strong>de</strong> la boite crânienne responsable d’un dysfonctionnement cérébral (perte <strong>de</strong><br />
connaissance, céphalée, amnésie post-traumatique, coma) appelé « commotion cérébrale ».<br />
2 - Clinique<br />
Le tableau le plus classique est : une perte <strong>de</strong> connaissance initiale<br />
- qui suit immédiatement le TC<br />
- sa durée, <strong>de</strong> quelques secon<strong>de</strong>s à quelques minutes a une valeur pronostique<br />
- le patient se réveille avec une amnésie liée à la PCI (amnésie rétrogra<strong>de</strong> 10 )<br />
- il peut présenter, en plus <strong>de</strong> la PCI ou <strong>de</strong> manière isolée, une amnésie antérogra<strong>de</strong> 11<br />
appelée amnésie post-traumatique (APT), d'une durée <strong>de</strong> quelques minutes à plus <strong>de</strong> 24<br />
heures, elle aussi ayant une valeur pronostique (voir Fonctions cognitives p.310).<br />
Le patient peut présenter un coma d’emblée sans signe <strong>de</strong> réveil.<br />
On recherche d’autres lésions traumatiques notamment du rachis ou un polytraumatisme (<strong>de</strong>ux<br />
lésions traumatiques engageant le pronostic vital).<br />
3 - Mécanisme<br />
• Choc direct (type balle <strong>de</strong> golf) : la lésion est focalisée à la zone d’impact avec, <strong>de</strong> <strong>de</strong>hors en<br />
<strong>de</strong>dans, en fonction <strong>de</strong> la violence du choc : plaie du cuir chevelu, fracture du crâne, embarrure<br />
(un fragment d'os s'enfonce dans la boite crânienne), plaie crânio-cérébrale et contusion<br />
cérébrale.<br />
• Accélération - décélération (acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> voiture avec projection <strong>de</strong> la tête en avant, puis en<br />
arrière) donne <strong>de</strong>s lésions intracérébrales sans nécessairement <strong>de</strong> lésions externes en regard.<br />
4 - Complications<br />
276<br />
Il existe une relation directe entre la gravité clinique du patient et la probabilité <strong>de</strong><br />
survenue d’une lésion intracrânienne secondaire. Ainsi, aux lésions primaires directement liées<br />
au traumatisme crânien peuvent s’ajouter <strong>de</strong>s lésions secondaires aggravant le pronostic initial.<br />
4.1 - Hématomes intracrâniens post traumatiques<br />
� L’hématome extra-dural (HED), dû à une fracture du crâne lésant une artère<br />
méningée, est responsable d’une aggravation secondaire du patient.<br />
Le patient présente le plus souvent :<br />
- une perte <strong>de</strong> connaissance initiale,<br />
- puis se réveille, et il y a un intervalle libre <strong>de</strong> quelques minutes à quelques<br />
heures,<br />
- avant que le patient se ré-aggrave du fait <strong>de</strong> l’hypertension intracrânienne (HTIC)<br />
avec réapparition <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong> la vigilance, d’un coma, d’une hémiplégie<br />
controlatérale et d’une mydriase homolatérale (engagement temporal).<br />
C’est une urgence chirurgicale d’autant plus absolue que le traumatisme initial est <strong>de</strong> très<br />
bon pronostic.<br />
10<br />
Le patient a oublié ce qu'il a fait et les personnes qu'il a rencontrées dans les heures qui ont précédé le<br />
traumatisme.<br />
11<br />
C'est-à-dire que le patient ne gar<strong>de</strong> pas le souvenir <strong>de</strong>s personnes qu'il a vues, <strong>de</strong>s examens qui ont pu lui être<br />
fait, alors qu'il était re<strong>de</strong>venu conscient. Une telle amnésie antérogra<strong>de</strong> est aussi observée après une anesthésie<br />
générale.
� L’hématome sous-dural aigu (entre la dure-mère et l’arachnoï<strong>de</strong>) est lié à un<br />
violent traumatisme crânien responsable d’un ébranlement cérébral. Son traitement est<br />
chirurgical.<br />
� La contusion cérébrale, œdémateuse ou hémorragique, peut être responsable d’une<br />
Hypertension Intracrânienne (HTIC) éventuellement retardée (48 ème heure).<br />
4.2 -L’hypertension intracrânienne (HTIC) associe :<br />
- <strong>de</strong>s céphalées,<br />
- <strong>de</strong>s vomissements<br />
- <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la vigilance.<br />
Son traitement repose sur les thérapeutiques anti-oedémateuses (mannitol, neurosédation)<br />
parfois sur le volet crânien <strong>de</strong> décompression.<br />
5 - Le pronostic<br />
Le pronostic dépend <strong>de</strong> l'âge, du score <strong>de</strong> Glasgow, <strong>de</strong> la pression intracranienne.<br />
* L’âge : le taux <strong>de</strong> mortalité, pour un TC grave (défini par un score <strong>de</strong> Glasgow < 8)<br />
est <strong>de</strong> 15% avant 20 ans et 35% après 60 ans<br />
* Le score <strong>de</strong> Glasgow 12 :<br />
- <strong>de</strong> 3 à 8 : TC grave<br />
- <strong>de</strong> 9 à 12 : TC modéré<br />
- <strong>de</strong> 13 à 15 : TC bénin<br />
Globalement le taux <strong>de</strong> décès est :<br />
- pour un score à 3 <strong>de</strong> : 80% <strong>de</strong> décès<br />
- pour un score à 7 <strong>de</strong> : 40%<br />
- pour un score à 12 <strong>de</strong> : 1%<br />
* La pression intracrânienne.<br />
Échelle <strong>de</strong> Glasgow adulte<br />
Le score <strong>de</strong> Glasgow chiffre l'état <strong>de</strong> conscience, évalué sur trois critères <strong>de</strong> réponses aux<br />
stimulations, l'ouverture <strong>de</strong>s yeux, la réponse verbale, une réponse motrice. Chaque critère est noté selon la<br />
qualité <strong>de</strong> la réponse ; le score est la somme <strong>de</strong>s trois notes.<br />
Ouverture <strong>de</strong>s yeux Réponse verbale Réponse motrice<br />
1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle<br />
2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - extension stéréotypée (rigidité décérébrée)<br />
3 - au bruit 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée (rigidité <strong>de</strong> décortication)<br />
4 - spontanée 4 - confuse<br />
277<br />
5 - normale 5 - orientée<br />
4 - évitement (le patient tourne la tête, retire le bras<br />
ou la jambe qu'on veut examiner)<br />
6 - aux ordres<br />
12 Du fait <strong>de</strong> sa simplicité le score <strong>de</strong> Glasgow est très largement utilisé pour chiffrer l'état <strong>de</strong> conscience dans les<br />
services d'urgence, en réanimation, quelle que soit l'affection en cause.
Un patient dans le coma a un score <strong>de</strong> 3 (malgré <strong>de</strong>s sollicitations, il n'ouvre pas les<br />
yeux, ne répond pas, ne fait pas le moindre geste).<br />
A l'opposé un sujet conscient qui est examiné par un mé<strong>de</strong>cin, ouvre les yeux, répond, bouge<br />
(score 15)<br />
Ceci explique que dans les 24 premières heures d’un traumatisme crânien bénin,<br />
on effectue une surveillance neurologique attentive :<br />
* clinique : toutes les 30 min<br />
- On détermine le score <strong>de</strong> Glasgow<br />
- On note le diamètre <strong>de</strong>s pupilles à la recherche <strong>de</strong> l'apparition d'une mydriase<br />
- On recherche la présence d’un déficit moteur<br />
- On note les constantes systémiques : pouls, tension artérielle, température<br />
fréquence respiratoire.<br />
* radiologique : scanner d’emblée, à la 6 ème heure ou en cas d’apparition d’un signe<br />
neurologique.<br />
Cette surveillance permet <strong>de</strong> prendre les décisions d'explorations complémentaires et<br />
éventuellement d'intervention.<br />
_____________<br />
Acci<strong>de</strong>nts Vasculaires Cérébraux (AVC) (ECN - 301 13 )<br />
François Tison<br />
Les AVC sont en France la 3ème cause <strong>de</strong> mortalité, et la 1ère cause <strong>de</strong> handicap.<br />
1 - Mécanismes et causes<br />
Les AVC peuvent être :<br />
• hémorragiques par rupture d’une artère cérébrale essentiellement dans<br />
l’hypertension artérielle (HTA), mais aussi du fait <strong>de</strong> malformations artérielles<br />
(anévrysmes et angiomes).<br />
278<br />
• ischémiques (par arrêt <strong>de</strong> la circulation sanguine, lors d’une thrombose).<br />
L’athérosclérose, les embolies d’origine cardiaque et les maladies <strong>de</strong>s petites artères<br />
sont responsables <strong>de</strong>s AVC ischémiques,<br />
Les principaux facteurs <strong>de</strong> risques sont :<br />
- l’âge<br />
- l’HTA<br />
- l’alcool à très forte dose<br />
- le tabac<br />
- le diabète<br />
- les antécé<strong>de</strong>nts familiaux rentrent aussi en compte.<br />
2 - Clinique<br />
� L'hémiplégie : la paralysie d'une moitié du corps ; elle est la conséquence la plus fréquente<br />
<strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux.<br />
Le déficit sensitivomoteur est controlatéral (du côté opposé) à la lésion cérébrale :<br />
une lésion cérébrale droite entraîne une hémiplégie gauche et inversement lésion cérébrale<br />
gauche entraîne une hémiplégie droite.<br />
13 Voir vascularisation p.251 - Question 301 au programme <strong>de</strong>s ECN : Déficits moteurs et sensitifs
� D’autres troubles sont fréquents :<br />
° du langage :<br />
- soit dysarthrie : difficulté à articuler<br />
- soit aphasie : difficulté d'expression et/ou <strong>de</strong> compréhension (voir fonctions<br />
cognitives (p.314)<br />
° visuels : hémianopsie latérale homonyme (perte <strong>de</strong> la moitié latérale du champ visuel du<br />
côté opposé à la lésion) ou cécité.<br />
° <strong>de</strong> l’équilibre : syndrome cérébelleux donnant une incoordination motrice, <strong>de</strong>s vertiges<br />
On distingue 2 types d'hémiplégies : h. flasque et h. spasmodique, correspondant à <strong>de</strong>ux<br />
sta<strong>de</strong>s évolutifs.<br />
• L'hémiplégie flasque<br />
- Le déficit neurologique d'installation rapi<strong>de</strong>, voire brutale, est <strong>de</strong> diagnostic facile :<br />
tout un côté du corps est paralysé : membre supérieur, membre inférieur et face.<br />
- Le déficit moteur prédomine aux extrémités et, s'il n'est pas total, il prédomine aux<br />
extenseurs <strong>de</strong>s membres supérieurs et aux fléchisseurs <strong>de</strong>s membres inférieurs.<br />
- Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis ou amoindris.<br />
- Le réflexe cutané plantaire montre l'extension du gros orteil : signe <strong>de</strong> Babinski.<br />
• L'hémiplégie spasmodique est le mo<strong>de</strong> évolutif habituel séquellaire <strong>de</strong> l'hémiplégie flasque<br />
au bout <strong>de</strong> quelques heures ou semaines (voir le Syndrome pyramidal ou spasticité p.264).<br />
L'attitu<strong>de</strong> et la marche du mala<strong>de</strong> sont typiques :<br />
- avant-bras fléchis en pronation, marche en fauchant, c'est-à-dire en jetant le membre<br />
inférieur à l'extérieur. Le pied est en varus équin.<br />
- il y a une hypertonie et une augmentation <strong>de</strong>s réflexes tendineux.<br />
Certaines formes frustres sont <strong>de</strong> diagnostic plus difficile : maladresse, difficulté à la marche,<br />
asymétrie faciale. L'examen <strong>de</strong>s réflexes et du tonus musculaire permet le diagnostic.<br />
3 - Examens complémentaires<br />
IRM, scanner, voire écho-doppler <strong>de</strong>s vaisseaux du cou, faits en urgence précisent la<br />
topographie <strong>de</strong> l'acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral et son mécanisme.<br />
4 - Traitement<br />
1 - Causes<br />
279<br />
- Prise en charge en urgence, hospitalisation en unité neuro-vasculaire.<br />
- Mesures neuroprotectrices : lutte contre l’hypoxie, l’hyperthermie, l’hyperglycémie.<br />
- En cas <strong>de</strong> thrombose : traitement thrombolytique <strong>de</strong> l’AVC ischémique <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 3h puis<br />
traitement anti thrombotique : Antiplaquettaires (aspirine).<br />
- Contrôle <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque cardiovasculaires.<br />
- Mais lever précoce dés que possible, prévention <strong>de</strong>s complications <strong>de</strong> l’alitement, et<br />
rééducation précoce.<br />
____________<br />
Les hématomes intracérébraux spontanés - Emmanuel Cuny<br />
Elles sont localisés dans la région <strong>de</strong>s noyaux gris centraux (50%), cérébelleux (15%),<br />
protubérance (10%), sous corticaux (10%).<br />
Les hématomes intracérébraux (HIC) spontanés sont liés à l’HTA (50% <strong>de</strong>s cas), à l’alcoolisme<br />
chronique qui augmente le risque hémorragique par <strong>de</strong>ux, au traitement anticoagulant (risque x 6) ou<br />
fibrinolytiques, à la consommation <strong>de</strong> cocaïne ou à l’âge.
2 - Clinique<br />
Ils se manifestent par :<br />
- un début progressif par <strong>de</strong>s céphalées, parfois associées à <strong>de</strong>s vomissements, une crise<br />
d'épilepsie.<br />
- <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la vigilance, un coma.<br />
- <strong>de</strong>s signes neurologiques focaux (telle une hémiplégie) en fonction <strong>de</strong> la localisation <strong>de</strong><br />
l’hémorragie.<br />
3 - Examen radiologique :<br />
Le scanner cérébral sans injection <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste retrouve une plage<br />
spontanément hyper<strong>de</strong>nse. Un angioscanner ou une artériographie cérébrale peut être nécessaire<br />
dans certains cas.<br />
4 - Traitement<br />
Le traitement chirurgical a pour but <strong>de</strong> diminuer le syndrome <strong>de</strong> masse lié au volume<br />
<strong>de</strong> l’hématome, c’est donc un traitement d’urgence. Son indication dépend <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong><br />
l'hématome, <strong>de</strong> sa localisation et du terrain<br />
Le traitement médical s’attache à maintenir une pression artérielle satisfaisante<br />
(pression artérielle moyenne > 80 mmHg), une hydratation et une ventilation correctes. Prévenir<br />
les complications liées à l'alitement.<br />
_____________<br />
L‘hémorragie méningée : hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) 14<br />
(ECN - 244)<br />
Emmanuel Cuny<br />
1 - Définition – Facteurs <strong>de</strong> risques<br />
Définition<br />
L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est définie par l’irruption <strong>de</strong> sang dans les<br />
espaces sous-arachnoïdiens.<br />
Les facteurs <strong>de</strong> risque d’HSA : HTA et tabac<br />
2 - Clinique 15<br />
Toute la tête me fait très<br />
mal, j'ai envie <strong>de</strong> vomir,<br />
Je ne supporte pas la<br />
lumière<br />
14<br />
Voir les méninges page 250<br />
15<br />
Le tableau clinique du syndrome méningé est commun à tous les atteintes <strong>de</strong>s méninges (voir méningites<br />
aigues p.308)<br />
280
Le syndrome méningé avec<br />
- céphalée ictale (<strong>de</strong> survenue brutale), intense<br />
- photophobie (le patient ne supporte pas la lumière et se met dans le noir)<br />
- parfois associé <strong>de</strong> troubles végétatifs (nausées, vomissements, sueurs, sensation <strong>de</strong><br />
malaise)<br />
- et <strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> la vigilance.<br />
A l'examen<br />
- rai<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> la nuque<br />
- signe <strong>de</strong> Kernig : douleur cervicale<br />
lorsqu'on tente <strong>de</strong> relever le patient étendu<br />
pour l'asseoir dans son lit<br />
- signe <strong>de</strong> Brudzinki : si on fléchit la nuque<br />
du patient alors qu'il est étendu, il plie les<br />
jambes (ci-contre)<br />
3 - Examens complémentaires<br />
Le scanner cérébral en urgence, sans injection <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste, est l'examen <strong>de</strong> base.<br />
4 - Le pronostic initial<br />
- Il est défini par le score <strong>de</strong> Glasgow et la présence ou non d’un déficit moteur.<br />
- Le taux <strong>de</strong> survie d’un patient présentant une HSA est <strong>de</strong> 87% s’il est admis conscient et<br />
seulement <strong>de</strong> 28% s’il est admis dans le coma.<br />
5 - Causes <strong>de</strong> l’hémorragie méningée<br />
5.1 - L’anévrisme intracrânien rompu<br />
Le diagnostic est forcément radiologique. L’angioscanner suffit la plupart du temps :<br />
- à affirmer la présence d’un anévrisme rompu, le localiser, en mesurer la taille<br />
- à retrouver d’autres anévrismes intracrâniens non rompus associés (25% <strong>de</strong>s cas).<br />
L’artériographie cérébrale <strong>de</strong>s quatre pédicules vasculaires (voir p.251) reste la procédure<br />
<strong>de</strong> référence que l’on n'utilise qu’en cas <strong>de</strong> doute ou d’incertitu<strong>de</strong> sur l’angioscanner.<br />
Traitement : technique chirurgicale d’exclusion <strong>de</strong> l’anévrisme par pose d’un clip<br />
vasculaire ou une technique endovasculaire d’embolisation du sac anévrismal.<br />
5.2 - L’HSA sans cause<br />
Dans 10% <strong>de</strong>s cas, aucun anévrisme n’est retrouvé.<br />
6 - Les complications <strong>de</strong> l’HSA<br />
281<br />
� La récidive hémorragique <strong>de</strong> l’anévrisme rompu<br />
Le pronostic <strong>de</strong>s re-saignements est sombre (50% <strong>de</strong> décès). Le seul moyen <strong>de</strong> réduire ce<br />
risque est la prise en charge chirurgicale ou neuroradiologique la plus rapi<strong>de</strong> possible. Le risque<br />
est <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 5% le premier jour, 15% au bout <strong>de</strong> 8 jours et 50% à 6 mois.<br />
� L’hydrocéphalie<br />
Elle survient dans 15% <strong>de</strong>s cas environ, aigue ou tardive, diagnostiquée du fait <strong>de</strong><br />
l’apparition d’une confusion, ou la persistance <strong>de</strong> celle-ci.<br />
La dérivation ventriculopéritonéale ou ventriculocardiaque en est le traitement.<br />
� Le vasospasme et l'ischémie retardée<br />
Les produits <strong>de</strong> dégradation <strong>de</strong> l’hémoglobine peuvent déclencher un vasospasme <strong>de</strong>s<br />
artères cérébrales responsable d'une ischémie cérébrale retardée, survenant après la 48 ème
282<br />
heure, le plus souvent focale et limitée à l’artère porteuse <strong>de</strong> l’anévrisme rompu, mais dans<br />
certain cas diffuse et dramatique.<br />
Le traitement du vasospasme, essentiellement préventif, repose sur le maintien d’une<br />
pression artérielle <strong>de</strong> bon niveau, d’une hypervolémie, d’un repos strict au lit et d’un traitement<br />
par nimodipine.<br />
L’ischémie retardée est une complication redoutable et spécifique <strong>de</strong> l’hémorragie<br />
méningée. Elle est grevée d’une mortalité <strong>de</strong> 7% et d’une morbidité <strong>de</strong> 15%.<br />
_____________<br />
L’hématome sous-dural chronique (HSDC)<br />
Emmanuel Cuny<br />
1 - Définition - Généralités<br />
Définition<br />
Collection liquidienne <strong>de</strong> sang vieilli, incoagulable d’aggravation progressive.<br />
Epidémiologie<br />
Affection fréquente (13/100.000 sujets) augmentant avec l’âge ; touche surtout l'homme<br />
(5/1).<br />
Facteurs <strong>de</strong> risque<br />
- Traumatisme crânien le plus souvent bénin (70% <strong>de</strong>s cas)<br />
- Ethylisme chronique (20% <strong>de</strong>s cas)<br />
- Traitement anticoagulant (10% <strong>de</strong>s cas)<br />
2 - Clinique<br />
* Après un traumatisme crânien, le plus souvent bénin, parfois passé inaperçu,<br />
* le patient (souvent une personne âgée) reste asymptomatique pendant un intervalle libre <strong>de</strong><br />
plusieurs semaines à 3 mois au maximum.<br />
* Les signes <strong>de</strong> début sont très variables :<br />
- simples céphalées<br />
- déficit moteur (monoparésie, hémiparésie), <strong>de</strong>s troubles phasiques<br />
- syndrome confusionnel d’apparition progressive faisant évoquer un syndrome démentiel<br />
(diagnostic <strong>de</strong> démence curable)<br />
- épiso<strong>de</strong>s transitoires et récidivants <strong>de</strong> confusion ou <strong>de</strong> déficit neurologique mis sur le<br />
compte d’épiso<strong>de</strong>s épileptiques.<br />
Le risque est d'évoquer un syndrome démentiel incurable et <strong>de</strong> ne pas faire<br />
d'examen complémentaire.<br />
3 - Diagnostic radiologique<br />
Le scanner cérébral sans injection retrouve une hypo- ou iso<strong>de</strong>nsité sous-durale parfois<br />
bilatérale, parfois avec un niveau hyper<strong>de</strong>nse. Le syndrome <strong>de</strong> masse est souvent très prononcé.<br />
4 - Traitement<br />
Le traitement est en un ensemble ponction lavage drainage <strong>de</strong> l’HSDC réalisé sous<br />
anesthésie locale.<br />
Bien que chronique du fait <strong>de</strong> la lenteur d’évolution avant l’apparition <strong>de</strong>s symptômes, la<br />
prise en charge chirurgicale constitue une urgence <strong>de</strong>vant le risque d’aggravation rapi<strong>de</strong> par<br />
engagement.<br />
_____________
Avant <strong>de</strong> quitter les AVC relire :<br />
Motricité : examen <strong>de</strong> la force musculaire - p.256-257<br />
Motricité : examen <strong>de</strong>s réflexes ostéo-tendineux - p.258-261<br />
Motricité : examen <strong>de</strong>s réflexes cutanés et autres réflexes – p.261-263<br />
Le syndrome pyramidal ou spasticité - p.264<br />
Et avoir bien en tête les <strong>de</strong>ux histoires cliniques qui suivent.<br />
Hémiplégie aigue<br />
283<br />
Il est 23 h, vous êtes aux Urgences et le SAMU vient d'amener M. Jerry T…, 63 ans. C'est<br />
un trompettiste <strong>de</strong> jazz qui s'est écroulé quelques minutes après avoir fait une époustouflante<br />
démonstration <strong>de</strong> sa virtuosité.<br />
Il est dans le coma.<br />
A l'examen neurologique on constate une hémiplégie droite flasque : en effet alors qu'à<br />
gauche tout est normal, à droite :<br />
- au niveau du visage, on note à l'expiration l'écartement <strong>de</strong>s lèvres à la partie droite <strong>de</strong> la<br />
bouche, et cette commissure droite est plus basse que la gauche,<br />
- en soulevant les paupières on constate que les yeux sont tournés vers la gauche (on dit<br />
que le patient "regar<strong>de</strong> sa lésion"),<br />
- le patient ne bouge pas à droite les membres supérieur et inférieur et essaie <strong>de</strong> repousser<br />
<strong>de</strong> sa main gauche la main du mé<strong>de</strong>cin qui l'examine,<br />
- les membres supérieur et inférieur droits sont hypotoniques à la mobilisation.<br />
- bien entendu, compte tenu du coma on ne peut étudier la sensibilité du côté droit,<br />
- les réflexes ostéo-tendineux droits sont abolis,<br />
- le recherche du réflexe cutané plantaire provoque une extension lente et majestueuse du<br />
gros orteil droit.<br />
- il n'y a pas <strong>de</strong> signe méningé.<br />
Compte tenu <strong>de</strong> la brutalité d'installation il s'agit d'un acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral<br />
gauche, probablement une hémorragie.<br />
A l'examen général, on relève une tension artérielle à 23-13 cm Hg, <strong>de</strong>s bruits du cœur<br />
normaux, une respiration sans encombrement bronchique. Il est probable que l'hypertension est en<br />
cause.<br />
Score <strong>de</strong> Glasgow ? Jerry ouvre les yeux lorsqu'on lui pince la cuisse gauche, l'appelle par<br />
son nom (+1 ou +2 ?) ; pour toute réponse verbale on recueille un grommèlement incompréhensible<br />
(+2) ; comme on l'a vu il tente <strong>de</strong> repousser la main du mé<strong>de</strong>cin (+4) : ainsi le score <strong>de</strong> Glasgow à<br />
7, au mieux 8.<br />
Jerry a seulement 2 chances sur 3 <strong>de</strong> se réveiller.
284<br />
Hémiparésie incomplète spasmodique<br />
Mme Sophie M..., 53 ans, employée <strong>de</strong> banque, consulte par ce qu'elle se sent fatiguée et que<br />
<strong>de</strong>puis ce matin elle a du mal à marcher, "sa jambe gauche traine"<br />
Elle est bon état général, pesant néanmoins 75 kg pour une taille <strong>de</strong> 1,62 m.<br />
A l'examen neurologique il y a une hémiparésie gauche spasmodique incomplète : en<br />
effet alors qu'à droite tout est normal, on constate comparativement :<br />
- à la marche Mme M… traine la jambe gauche, ayant du mal à relever l'avant-pied et<br />
faisant une ébauche <strong>de</strong> <strong>de</strong>mi-cercle pour passer son pied d'arrière en avant (marche en<br />
"fauchant"),<br />
- allongée sur le dos la patiente,<br />
- ne décolle qu'à peine le talon gauche du plan du lit, le traine sur le plan du lit pour<br />
essayer <strong>de</strong> plier la jambe,<br />
- à la manœuvre <strong>de</strong> Mingazzini, la cuisse et la jambe étant relevées par le mé<strong>de</strong>cin<br />
en équerre, retombent au bout <strong>de</strong> quelques secon<strong>de</strong>s ; la force motrice segmentaire<br />
est très diminuée (lors <strong>de</strong>s exercices <strong>de</strong> pousser ou relever le pied contre résistance,<br />
étendre ou plier la jambe contre une résistance),<br />
- il y a une hypertonie du membre inférieur gauche à la mobilisation passive,<br />
- le recherche du réflexe cutané plantaire provoque une extension lente et majestueuse du<br />
gros orteil gauche,<br />
- la sensibilité au tact, au chaud et au froid, à la douleur, est conservée.<br />
- l'examen du membre supérieur est normal.<br />
Il s'agit donc d'une hémiparésie (l'atteinte ne porte que sur le côté gauche du corps et la<br />
patiente n'est pas totalement paralysée), incomplète (le membre supérieur n'est pas touché, la<br />
patiente tient <strong>de</strong>bout et déplace son membre inférieur, ce qui signifie que les muscles <strong>de</strong> la cuisse<br />
fonctionnent). spasmodique (car il y hypertonie, hyperréflexie tendineuse, signe <strong>de</strong> Babinski).<br />
A l'examen général, on relève une tension artérielle à 16-10 cm Hg, <strong>de</strong>s bruits du cœur<br />
normaux et un pouls irrégulier à 110 btm. Fibrillation auriculaire ?<br />
Plusieurs causes sont envisageables pour cette hémiplégie… Mais il peut s'agir d'une<br />
embolie vasculaire à partir d'un caillot parti du cœur du fait <strong>de</strong> la fibrillation Un bilan en urgence<br />
s'impose car s'il s'agit bien d'un caillot on peut envisager une thrombolyse.<br />
*****
1 - Epidémiologie<br />
Les tumeurs cérébrales<br />
Emmanuel Cuny<br />
Tumeurs primitives : Inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> 25 pour 100.000 habitants.<br />
Tumeurs secondaires (métastases cérébrales) ont une inci<strong>de</strong>nce équivalente ; les cancers<br />
primitifs les plus fréquemment responsables étant d'abord les mélanomes et les<br />
choriocarcinomes, puis ceux du poumon et du sein. Environ 20% <strong>de</strong>s métastases cérébrales<br />
n’ont pas <strong>de</strong> primitif connu.<br />
2 - Tableaux cliniques initiaux<br />
● Syndrome d’hypertension intracrânienne :<br />
Céphalées récentes, inhabituelles et durables ou s’aggravant progressivement, matinales,<br />
nausées, vomissements, baisse <strong>de</strong> l'acuité visuelle avec œdème papillaire<br />
● Syndrome déficitaire :<br />
On peut observer :<br />
- un déficit moteur (paralysie d'un membre)<br />
- un déficit sensitif, un déficit sensoriel (amputation du champ visuel, surdité isolée)<br />
- un déficit <strong>de</strong>s fonctions supérieures (aphasie, alexie, acalculie), syndrome frontal<br />
(excitation, euphorie ou abattement)<br />
- un syndrome cérébelleux (troubles <strong>de</strong> la coordination, impossibilité <strong>de</strong> se tenir <strong>de</strong>bout)<br />
- une atteinte <strong>de</strong>s nerfs crâniens.<br />
● Syndrome irritatif : crise d'épilepsie.<br />
Presque tous les types <strong>de</strong> crises peuvent s'observer.<br />
3 - Examens complémentaires<br />
* L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : examen <strong>de</strong> référence, améliore la définition<br />
topographique <strong>de</strong> la tumeur et cherche d’autres localisations (lésions secondaires).<br />
* L’examen tomo<strong>de</strong>nsitométrique (TDM) cérébral :<br />
- l’examen sans injection visualise la tumeur et évalue son retentissement (syndrome <strong>de</strong><br />
masse) ou l’œdème périlésionel (hypo<strong>de</strong>nsité périphérique)<br />
- l’injection d'un produit <strong>de</strong> contraste étudie le comportement <strong>de</strong> l’image<br />
comparativement aux clichés faits sans injection, recherche d’autres localisations.<br />
* Inutilité <strong>de</strong>s radios du crâne et l’électroencéphalogramme.<br />
* La ponction lombaire est formellement contre-indiquée en cas <strong>de</strong> suspicion <strong>de</strong> tumeur<br />
cérébrale, car elle peut décompenser brutalement une hypertension intracrânienne en<br />
précipitant un engagement.<br />
4 - Formes cliniques selon le type histologique<br />
285<br />
° Tumeurs développées à partir <strong>de</strong>s cellules gliales : astrocytomes et glioblastomes<br />
Certaines sont bénignes et aisément accessibles au traitement chirurgical, d'autres<br />
gravissimes, mortelles en quelques mois.<br />
° Méningiomes (tumeurs développées à partir <strong>de</strong>s méninges)<br />
- Largement implantés sur la dure-mère, les méningiomes trouvent leur origine dans les<br />
cellules arachnoïdiennes ; ils sont plus fréquents chez la femme.<br />
- Ils se manifestent souvent par <strong>de</strong>s crises d'épilepsies.<br />
- Le traitement est surtout chirurgical.
° Neurinomes (tumeur à partir <strong>de</strong>s nerfs) ou schwannomes (tumeurs à partir <strong>de</strong> la gaine <strong>de</strong><br />
Schwann)<br />
- tumeurs le plus souvent bénignes<br />
- se manifestent par une atteinte tronculaire lorsqu’ils surviennent au niveau <strong>de</strong>s nerfs<br />
crâniens (surtout atteinte du nerf VIII vestibulaire, responsable <strong>de</strong> vertiges)<br />
Traitement chirurgical ou radiothérapique.<br />
° Médulloblastomes<br />
- tumeurs du cervelet (surtout chez l'enfant dont c'est la plus fréquente tumeur cérébrale).<br />
- révélés par un syndrome d'hypertension intracrânienne associé le plus souvent à un<br />
syndrome cérébelleux statique (à cause du développement vermien <strong>de</strong> la tumeur). Il<br />
existe souvent une altération <strong>de</strong> l'état général.<br />
Le traitement associe chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie.<br />
_____________<br />
1 - Définition et mécanisme<br />
Les Epilepsies (ECN – 235)<br />
François Tison<br />
L'épilepsie est une maladie du système nerveux caractérisée par la propension à faire <strong>de</strong>s<br />
"crises" (voir plus loin ce qu'on entend par crises).<br />
II existe normalement un équilibre entre les milliards <strong>de</strong> neurones excitateurs et<br />
inhibiteurs qui peuplent le cerveau. La crise d'épilepsie résulte d'une décharge simultanée <strong>de</strong><br />
toute une population <strong>de</strong> neurones. La traduction clinique en est la crise épileptique.<br />
2 - Clinique<br />
286<br />
On distingue la crise généralisée et la crise partielle.<br />
2.1 - La crise généralisée est caractérisée par la perte <strong>de</strong> conscience<br />
Elle débute par une perte <strong>de</strong> connaissance et se découpe en 3 phases.<br />
* Phase tonique : elle dure 10 à 20 secon<strong>de</strong>s durant lesquelles on peut observer une<br />
contraction musculaire généralisée et soutenue avec morsure <strong>de</strong> langue.<br />
* Phase clonique : elle dure environ 30 secon<strong>de</strong>s ; le sujet est parcouru <strong>de</strong> secousses<br />
musculaires rythmiques bilatérales et généralisées (clonies).<br />
* Phase résolutive (ou post critique) : dure quelques minutes et est caractérisée par un<br />
coma hypotonique avec respiration stertoreuse (ample et bruyante), et perte <strong>de</strong>s urines.<br />
Le retour à la conscience claire est progressif avec une confusion post critique pendant<br />
plusieurs heures.<br />
2.2 - La crise partielle (épilepsie partielle) : il n’y a pas <strong>de</strong> perte <strong>de</strong> conscience même si elle<br />
peut être altérée.<br />
Les signes cliniques sont, focaux, brefs et stéréotypés. On distingue les formes simples et<br />
les formes compliquées d'une modification <strong>de</strong> la conscience.<br />
Il en existe divers types:<br />
- Crises motrices : par exemple le patient présente pendant quelques secon<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<br />
mouvements d'un avant bras<br />
- Crises sensitives : par exemple le patient ressent <strong>de</strong>s sensations <strong>de</strong> brûlures<br />
- Crises sensorielles : par exemple le patient ressent <strong>de</strong>s o<strong>de</strong>urs<br />
- L'absence : pendant quelques secon<strong>de</strong>s le patient reste figé, indifférent à ce qui se<br />
dit ou se fait autour <strong>de</strong> lui<br />
- Crises avec signes psychiques
287<br />
3 - Diagnostic clinique<br />
Il se fait essentiellement par l’interrogatoire du sujet et <strong>de</strong>s éventuels témoins <strong>de</strong> la crise :<br />
antécé<strong>de</strong>nts, éventuelle prise <strong>de</strong> médicaments, facteurs déclenchant (alcool, privation <strong>de</strong><br />
sommeil, médicaments).<br />
A l’examen clinique on distingue 3 types <strong>de</strong> signes :<br />
� Les signes critiques (au cours <strong>de</strong> la crise).<br />
� Les signes post critiques sont visibles jusqu’après quelques jours après la crise.<br />
* En cas <strong>de</strong> crise généralisée :<br />
- Confusion post critique<br />
- Morsure latérale <strong>de</strong> la langue<br />
- Stertor = respiration bruyante avec une sécrétion muqueuse <strong>de</strong>s bronches pendant<br />
la crise (le mala<strong>de</strong> bave)<br />
* En cas <strong>de</strong> crise partielle :<br />
- Déficit focal pour une crise partielle<br />
� Il n'y a <strong>de</strong> signes inter critiques (entre les crises) qu'en cas <strong>de</strong> lésion encéphalique locale<br />
(par exemple une tumeur)<br />
4 - Examens paracliniques :<br />
° L’électro-encéphalogramme (EEG) est l'examen clé permettant le diagnostic précis dans<br />
la majorité <strong>de</strong>s cas. Cependant un examen normal n’exclut pas le diagnostic <strong>de</strong> crise<br />
comitiale.<br />
° D'autres examens sont à visée étiologique :<br />
- IRM, scanner, à la recherche d'une lésion cérébrale<br />
- NFS, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie à la recherche d'une cause métabolique<br />
à la crise comitiale.<br />
5 - Traitement<br />
• Un traitement spécifique n'est fait qu'en <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong> diagnostique.<br />
• Le traitement étiologique est souhaitable (sevrage alcoolique, éviction <strong>de</strong>s facteurs<br />
déclenchants)<br />
• Le traitement par <strong>de</strong>s antiépileptiques dont le mo<strong>de</strong> d'action associe :<br />
- Renforcement <strong>de</strong> l’activité inhibitrice du GABA dans le cortex cérébral.<br />
- Diminution <strong>de</strong> l’activité excitatrice du glutamate et <strong>de</strong> l’aspartate.<br />
- Modification membranaire directe modifiant les flux ioniques au niveau <strong>de</strong> la membrane<br />
neuronale.<br />
_____________<br />
Migraine (ECN – 262)<br />
François Tison<br />
1 - Définition et mécanisme<br />
C’est la forme la plus commune du « mal <strong>de</strong> tête », touchant environ 10% <strong>de</strong> la<br />
population, surtout les femmes.<br />
C’est la survenue d’accès répétés d’hémicrânies (douleur <strong>de</strong> l’hémiface) pulsatiles,<br />
d’intensité variable, en règle unilatérale, empêchant toute activité, s’accompagnant d’un malaise<br />
généralisé avec nausées et parfois vomissements.<br />
La migraine peut être une maladie familiale.
Une migraine évolue en <strong>de</strong>ux phases :<br />
• La 1 ère est une vasoconstriction cérébrale dans le territoire <strong>de</strong>s artères caroti<strong>de</strong><br />
interne ou vertébrobasilaire (cela donne parfois <strong>de</strong>s signes neurologiques<br />
d’accompagnement ou aura).<br />
• La 2 ème est la dilatation extracranienne <strong>de</strong>s branches <strong>de</strong> la caroti<strong>de</strong> externe (surtout<br />
<strong>de</strong> l’artère occipitale et temporale superficielle). Cela donne la phase algique.<br />
2 - La migraine dans sa forme commune (Migraine sans aura)<br />
2.1 – Clinique<br />
- Elle débute sans cause ou déclenchée par une émotion<br />
Je vais aller<br />
m'étendre<br />
dans le noir<br />
288<br />
désagréable, la fatigue, <strong>de</strong>s facteurs alimentaires, avant les<br />
règles chez certaines femmes.<br />
- Le début, est progressif dure <strong>de</strong> 15 à 30 mn.<br />
- Puis la douleur se développe, hémi-crânienne, intense,<br />
pulsatile, avec photophobie, obligeant à s'isoler, s'étendre<br />
dans le noir, empêchant toute activité, éventuellement<br />
accompagnée <strong>de</strong> vomissements.<br />
- La crise migraineuse dure 1 à 3 heures, mais parfois se<br />
prolonge pendant 48 heures.<br />
- Elle s'estompe progressivement ou brutalement : la<br />
sédation <strong>de</strong> la douleur donne une sensation d'euphorie, mais<br />
laissant une asthénie.<br />
2.2 - Diagnostic<br />
Il est clinique et il n'y a pas lieu <strong>de</strong> faire d'examens complémentaires dans les formes<br />
typiques répondant à <strong>de</strong>s critères <strong>de</strong> diagnostic précis.<br />
2.3. - Evolution<br />
Les crises <strong>de</strong> migraine se répètent à <strong>de</strong>s intervalles <strong>de</strong> temps très variables ; certaines<br />
personnes ont une migraine une ou <strong>de</strong>ux fois par an alors que d'autres sont affectées <strong>de</strong> plusieurs<br />
crises pas semaine, ce qui a un retentissement sur le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie.<br />
3 - Dans la migraine avec aura <strong>de</strong>s signes neurologiques précè<strong>de</strong>nt pendant environ 1 heure la<br />
céphalée.<br />
La plus fréquente est la migraine ophtalmique. La migraine est précédée (aura) ou<br />
accompagnée d’un scotome scintillant central (sensation <strong>de</strong> scintillement avec perte <strong>de</strong> la vision<br />
centrale) ou d'une hémianopsie (perte <strong>de</strong> la vision d'un côté du champ visuel).<br />
Il peut s’agir d’autres troubles, sensitifs main et bouche, troubles du langage, <strong>de</strong><br />
l'équilibre.<br />
4 - Traitement<br />
- Éviction <strong>de</strong>s facteurs déclenchants et traitement aspécifique <strong>de</strong> la douleur : paracétamol,<br />
aspirine, AINS.<br />
- En cas d'échec on recourt à <strong>de</strong>s traitements spécifiques (triptans)<br />
- Possibilité <strong>de</strong> traitement <strong>de</strong> fond en cas <strong>de</strong> crises fréquentes.<br />
_____________
1 - Définition<br />
Algies <strong>de</strong> la face : algie vasculaire et névralgie du trijumeau<br />
(ECN – 262)<br />
François Tison<br />
Accès d’algie crâniofaciale très intense survenant entre 20 et 30 ans. Il n’y a pas <strong>de</strong> lien<br />
familial.<br />
2 - Algie vasculaire<br />
289<br />
Il s’agit d’une vasodilatation dans le territoire <strong>de</strong> la caroti<strong>de</strong> externe. C’est une affection<br />
rare qui touche essentiellement l’homme.<br />
Clinique<br />
Accès douloureux crânio-facial très intenses à horaires réguliers sans prodrome en<br />
particulier au cours <strong>de</strong> la <strong>de</strong>uxième partie <strong>de</strong> la nuit ou tôt le matin.<br />
Au début la douleur siège sur une tempe, <strong>de</strong> façon unilatérale, puis elle s’étend à l’aile du<br />
nez et à la région orbitaire pour finir au niveau du maxillaire supérieur.<br />
La douleur s'accompagne d'une rougeur <strong>de</strong> la face, <strong>de</strong> larmoiement, impression<br />
d’obstruction nasale, et parfois d'un syndrome <strong>de</strong> Clau<strong>de</strong> Bernard Horner (myosis, ptôsis,<br />
enophtalmie)<br />
La crise dure <strong>de</strong> ½ h à 2 h.<br />
Les crises peuvent revenir 2 à 3 fois dans la journée et cela pendant 15 à 60 jours. On<br />
assiste ensuite à une accalmie pendant quelques mois ou quelques années.<br />
3 - Névralgie du trijumeau (ou V pour 5 ème paire crânienne)<br />
Il s’agit d’une affection plutôt <strong>de</strong> la femme âgée. La douleur est unilatérale, toujours<br />
du même côté, fulgurante, névralgique en éclair, touchant le territoire du trijumeau, surtout<br />
les <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rnières branches V2 (pavillon <strong>de</strong> l’oreille, joue, mâchoire supérieure) et V3 (lobe <strong>de</strong><br />
l’oreille, mâchoire inférieure).<br />
La zone est qualifiée <strong>de</strong> gâchette car sa stimulation déclenche <strong>de</strong>s crises <strong>de</strong> salves <strong>de</strong><br />
décharges électriques brèves et fulgurantes se répétant pendant quelques minutes. Le rythme est<br />
variable.<br />
Si la névralgie est secondaire, on n’aura pas <strong>de</strong> zone gâchette, et le fond douloureux est<br />
plus ou moins permanent.<br />
_____________
Le syndrome démentiel et démences <strong>de</strong> l’adulte (ECN – 63)<br />
Nathalie Damon - François Tison<br />
1 - Définition<br />
La démence est un affaiblissement progressif et acquis, affectant <strong>de</strong> façon plus ou moins<br />
globale les fonctions intellectuelles, qui perturbe la vie quotidienne et les conduites sociales.<br />
2 - Etiologies <strong>de</strong>s démences <strong>de</strong> l’adulte<br />
On distingue les démences dégénératives et les démences curables.<br />
2.1 - Démences dégénératives<br />
De gran<strong>de</strong> fréquence elles posent un grave problème <strong>de</strong> santé dans les pays industrialisés.<br />
� La maladie d’Alzheimer<br />
La plus fréquente <strong>de</strong>s causes <strong>de</strong> démence après 65 ans (850 000 patients en<br />
France). Au début, le tableau est dominé par les troubles <strong>de</strong> la mémoire. Plus tard, se<br />
constitue progressivement un syndrome aphaso-apraxo-agnosique, puis l’ensemble <strong>de</strong>s<br />
fonctions cognitives est atteint.<br />
Lésions : plaques amyloï<strong>de</strong>s et dégénérescence neurofibrillaire.<br />
Traitement par anticholinestérasiques (améliorer la neurotransmission cholinergique).<br />
� Les démences fronto-temporales<br />
- L’âge moyen <strong>de</strong> survenue se situe entre 50 et 60 ans.<br />
- Un antécé<strong>de</strong>nt familial <strong>de</strong> démence est assez fréquemment retrouvé.<br />
- Syndrome frontal (excitation, euphorie ou abattement) au premier plan.<br />
� Les démences vasculaires<br />
- Chez <strong>de</strong>s patients porteurs d’une maladie cérébro-vasculaire : succession d’acci<strong>de</strong>nts<br />
vasculaires ischémiques ou <strong>de</strong> lacunes cérébrales.<br />
- Association <strong>de</strong> facteurs <strong>de</strong> risque vasculaire (dont HTA ++).<br />
� Les démences avec syndrome parkinsonien<br />
� Des causes génétiques plus rares comme la chorée <strong>de</strong> Huntington : maladie<br />
autosomique dominante débutant entre 30 et 50 ans, (mais parfois <strong>de</strong> révélation plus<br />
tardive) avec <strong>de</strong>s mouvements anormaux choréiques, syndrome démentiel frontal et<br />
troubles psychiatriques.<br />
2.1 - Démences curables<br />
290<br />
� Les causes toxiques<br />
- Intoxication médicamenteuse chronique :<br />
- Doit être systématiquement recherchée chez le sujet âgé (benzodiazépines, tricycliques,<br />
anticholinergiques, barbituriques…)<br />
- Intoxication alcoolique chronique<br />
� L’hydrocéphalie chronique (voir page292)<br />
� Les causes infectieuses<br />
- La leucoencéphalite multifocale progressive démence subaigüe responsabilité d’un<br />
Papovavirus (virus JC), les encéphalites dues au VIH<br />
- Les causes tumorales<br />
- Les causes traumatiques (séquelles <strong>de</strong> traumatisme crânien grave ou apparition<br />
hématome sous-duraux chronique)
291<br />
3 - Clinique (voir les fonctions cognitives p.310)<br />
3.1 - Les éléments positifs <strong>de</strong> la démence sont :<br />
• Trouble <strong>de</strong> mémoire <strong>de</strong>s faits anciens et récents<br />
• Altération <strong>de</strong> la pensée abstraite<br />
• Diminution du jugement (résolution <strong>de</strong> problèmes)<br />
• Syndrome aphasique (manque du mot)<br />
• Syndrome apraxique (difficulté <strong>de</strong> réalisation <strong>de</strong> gestes simples ou complexes, <strong>de</strong>ssins,<br />
figures.)<br />
• Syndrome agnosique (trouble <strong>de</strong> la<br />
reconnaissance <strong>de</strong>s objets, <strong>de</strong>s<br />
personnes ou <strong>de</strong>s lieux)<br />
• Modifications <strong>de</strong> la personnalité<br />
• Impact <strong>de</strong> ces troubles sur l'insertion<br />
familiale, sociale ou professionnelle.<br />
On parle <strong>de</strong> démence quand au<br />
moins 2 fonctions cognitives sont<br />
atteintes et constituent une régression<br />
par rapport au niveau antérieur<br />
entravant les activités <strong>de</strong> la vie<br />
quotidienne.<br />
3.2 - D'autres éléments sont<br />
négatifs comme :<br />
• Absence <strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> la vigilance ou<br />
obnubilation<br />
• Pas <strong>de</strong> désorientation dans l'espace et<br />
le temps survenant <strong>de</strong> façon aigue,<br />
définissant la confusion mentale,<br />
faisant suite en général à <strong>de</strong>s troubles<br />
métaboliques, à une infection, à une<br />
intoxication le plus souvent<br />
médicamenteuse.<br />
• Absence <strong>de</strong> dépression grave<br />
(mélancolie)<br />
4 - Enquête étiologique<br />
Les éléments cliniques orientent le diagnostic étiologique.<br />
L’imagerie cérébrale est obligatoire, l’IRM est l’examen le plus performant (TDM à défaut).<br />
La biologie sanguine :<br />
- Ionogramme sanguin, glycémie, urée, créatinine, calcémie, - bilan hépatique<br />
- Folates et vit B12 en fonction du contexte,<br />
- TSH, NFS et VS,<br />
- Sérologie syphilis (VDRL-TPHA), Le reste <strong>de</strong>s examens est fonction du contexte :<br />
l’électroencéphalogramme, étu<strong>de</strong> du LCR.<br />
__________
292<br />
L’hydrocéphalie chronique <strong>de</strong> l’adulte<br />
(ou hydrocéphalie à pression normale)<br />
Emmanuel Cuny<br />
1 - Définition<br />
Hydrocéphalie quadriventriculaire liée à un trouble <strong>de</strong> la résorption du liqui<strong>de</strong><br />
céphalorachidien.<br />
2 - Histoire <strong>de</strong> la maladie<br />
Un patient <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 40 ans (le plus souvent plus <strong>de</strong> 60 ans) sans antécé<strong>de</strong>nt<br />
neurologique, d’acci<strong>de</strong>nt vasculaire, <strong>de</strong> traumatisme crânien, méningite, présente, en 6<br />
mois à <strong>de</strong>ux ans, et <strong>de</strong> manière progressive, une dégradation <strong>de</strong> la marche plus ou moins<br />
associée à <strong>de</strong>s troubles sphinctériens et/ou cognitifs.<br />
3 - Examen clinique<br />
• Les troubles <strong>de</strong> la marche sont obligatoires pour porter ce diagnostic. Ils associent un<br />
élargissement du polygone <strong>de</strong> sustentation, une marche à petit pas, <strong>de</strong>s <strong>de</strong>mi-tours<br />
décomposés, une rétropulsion. Ces troubles, d’apparition progressive, d’aggravation<br />
progressive aboutissent à une perte d’autonomie chez le sujet âgé.<br />
• Les troubles cognitifs, aspécifiques, associent <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la mémoire, <strong>de</strong>s troubles<br />
<strong>de</strong>s fonctions exécutives, un ralentissement psychomoteur, <strong>de</strong>s modifications <strong>de</strong> la<br />
personnalité. Ils ne doivent pas être au premier plan, et doivent apparaître après les<br />
troubles <strong>de</strong> la marche.<br />
• Les troubles sphinctériens (dysurie ou pollakiurie, puis incontinence urinaire voire<br />
fécale) ne doivent pas être au premier rang.<br />
4 - Diagnostic<br />
* Le scanner cérébral retrouve une dilatation quadriventriculaire avec signes <strong>de</strong> résorption<br />
trans-épendymaire et aucune autre anomalie cérébrale pouvant expliquer l’hydrocéphalie.<br />
* Le test diagnostique<br />
Une ponction lombaire évacuatrice <strong>de</strong> 40 cc améliore transitoirement le patient. Elle peut<br />
être complétée par une mesure <strong>de</strong> la pression lombaire et <strong>de</strong> la résistance à l’écoulement par<br />
l’injection <strong>de</strong> 10cc <strong>de</strong> sérum salé et un monitorage <strong>de</strong> la pression lombaire <strong>de</strong> quelques<br />
minutes.<br />
5 - Le traitement<br />
La dérivation ventriculo-péritonéale ou cardiaque. L’amélioration, après ce type <strong>de</strong><br />
traitement, peut-être spectaculaire mais elle reste difficile à prédire malgré le test thérapeutique.<br />
__________
La sclérose en plaques (ECN – 125)<br />
François Tison<br />
1 - Définition et mécanisme<br />
C’est une maladie inflammatoire <strong>de</strong>s gaines <strong>de</strong> myéline 16 du système nerveux central, qui<br />
sont le siège <strong>de</strong> plaques <strong>de</strong> démyélinisation. Une plaque est une zone bien délimitée au sein <strong>de</strong><br />
laquelle on observe :<br />
- une <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> la myéline<br />
- un œdème<br />
- un infiltrat <strong>de</strong> cellule mononuclées.<br />
La cause est inconnue : probablement auto-immune avec possible implication génétique<br />
et <strong>de</strong> facteurs déclencheurs environnementaux (virus ?).<br />
2 - Clinique : circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
La maladie est caractérisée par la survenue <strong>de</strong> signes neurologiques transitoires<br />
(quelques semaines) et récidivants ou poussées.<br />
Les premières manifestations <strong>de</strong> la SEP sont très variables :<br />
• Des troubles sensitifs<br />
- subjectifs : fourmillement, sensation <strong>de</strong> ruissellement, <strong>de</strong> chaud et <strong>de</strong> froid…<br />
(voir p.253 : les paresthésies)<br />
- objectif : hypoesthésie…<br />
• Des troubles moteurs : déficit au niveau du membre supérieur (le patient lâche les objets),<br />
au membre inférieur, avec syndrome pyramidal spasmodique (difficulté à la marche,<br />
paraparésie spastique)<br />
Voir p.264 : le syndrome pyramidal<br />
• Une baisse momentanée <strong>de</strong> l’acuité visuelle, une perte d'une partie du champ visuel,<br />
par névrite optique rétrobulbaire<br />
Voir p.271 à 273 : anomalies du champ visuel et troubles <strong>de</strong> l'acuité visuelle<br />
• Des troubles oculomoteurs (diplopie, ou vision double), ainsi que <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> paralysie<br />
faciale, par atteintes du tronc cérébral<br />
Voir p.273 : les troubles <strong>de</strong> la motricité oculaire<br />
• Un trouble <strong>de</strong> l’équilibre et <strong>de</strong> la coordination (syndrome cérébelleux) avec souvent un<br />
tremblement intentionnel (le patient ne peut prendre les objets "loupant" son but)<br />
Voir p.262-263 : l'examen <strong>de</strong> la motricité coordonnée (anomalie <strong>de</strong>s épreuves<br />
doigt-nez, talon-genou, la dysmétrie et l'hypermétrie, l'asynergie et<br />
l'adiodococinésie<br />
Voir p.266 : le syndrome cérébelleux<br />
• Des vertiges rotatoires par atteinte vestibulaire (oreille interne)<br />
Voir p.274 : la séméiologie vestibulaire<br />
• Une fatigabilité : voir p.254 et 257<br />
293<br />
16 Chaque neurone est entouré par une gaine <strong>de</strong> myéline – voir p.238
3 - Clinique et évolution : il y a 3 formes d’évolution clinique<br />
• Forme récurrente<br />
- Elle est la plus fréquente.<br />
- L’évolution se fait par poussées successives (apparition <strong>de</strong> nouvelles plaques <strong>de</strong><br />
démyélinisation).<br />
- Les poussées se succè<strong>de</strong>nt dans le temps (dissémination temporelle) et peuvent donner<br />
<strong>de</strong>s signes différents <strong>de</strong>s autres poussées (dissémination spatiale).<br />
- Les premières poussées régressent parfois sans laisser <strong>de</strong> séquelles,<br />
- puis au cours <strong>de</strong>s années les poussées <strong>de</strong>viennent plus sévères, laissant <strong>de</strong>s séquelles.<br />
- Après plusieurs années certains patients ont un important handicap moteur, perdant leur<br />
autonomie ; certains patients sont paraplégiques et doivent utiliser un fauteuil roulant.<br />
- Les signes les plus tardifs sont sphinctériens, sexuels, cognitifs et psychiatriques.<br />
• Forme secondairement progressive<br />
La maladie est d’abord récurrente puis peut évoluer <strong>de</strong> façon progressive, donnant un<br />
tableau déficitaire cérébello-pyramidal;<br />
• Forme progressive primitive<br />
- Plus rare, 15% <strong>de</strong>s cas.<br />
- Localisation le plus souvent médullaire (paraplégie spasmodique).<br />
4 - Diagnostic<br />
� Clinique<br />
294<br />
Le diagnostic positif repose sur plusieurs arguments :<br />
* Le tableau clinique est évocateur en cas d'atteinte multifocale<br />
* La dissémination <strong>de</strong>s lésions dans l’espace et dans le temps<br />
* Le terrain, plus souvent la femme, début entre 20 et 40 ans<br />
* L’absence d’autres maladies neurologiques<br />
� Examen complémentaire<br />
Les IRM successives montrent :<br />
- la dissémination spatiale <strong>de</strong>s lésions <strong>de</strong> la substance blanche<br />
- et leur dissémination temporelle.<br />
� Ponction lombaire : l'électrophorèse <strong>de</strong>s protéines du LCR montre une augmentation <strong>de</strong>s IgG.<br />
5 - Traitement<br />
Traitement <strong>de</strong>s poussées<br />
Son but est <strong>de</strong> réduire la durée <strong>de</strong>s poussées par le repos, les corticoï<strong>de</strong>s.<br />
Traitement <strong>de</strong> fond<br />
Son but est <strong>de</strong> ralentir la progression du handicap et diminuer la fréquence <strong>de</strong>s poussées.<br />
Il repose sur l’utilisation <strong>de</strong> l’interféron beta et d’immunosuppresseurs<br />
Traitement symptomatique<br />
Il repose sur :<br />
* La kinésithérapie :<br />
- la lutte contre les complications <strong>de</strong> décubitus,<br />
- la rééducation motrice, travail <strong>de</strong> l’équilibre, traitement <strong>de</strong> la spasticité, symptôme<br />
qui se traduit par une modification <strong>de</strong> la motricité spontanée, volontaire, <strong>de</strong> la<br />
coordination <strong>de</strong>s mouvements et du tonus musculaire, par <strong>de</strong>s assouplissements et la<br />
prévention <strong>de</strong>s attitu<strong>de</strong>s vicieuses…)<br />
* L’ergonomie, adaptation <strong>de</strong> l’habitat et du lieu <strong>de</strong> travail.
Sclérose en plaques<br />
295<br />
Mme Françoise L..., 43 ans, infirmière, consulte dans le cadre <strong>de</strong> sa sclérose en plaque qui<br />
évolue <strong>de</strong>puis une vingtaine d'années.<br />
C'est l'occasion <strong>de</strong> survoler l'angoissant parcours <strong>de</strong> cette mala<strong>de</strong> et <strong>de</strong> sa maladie.<br />
- A 22 ans, quelques mois après avoir eu son diplôme d'infirmière et avoir été affectée dans<br />
un service d'orthopédie, elle a été gênée <strong>de</strong> temps à autre par <strong>de</strong>s vertiges rotatoires,<br />
l'obligeant à s'asseoir en attendant que cela passe. A la même époque elle était surprise <strong>de</strong><br />
"lâcher les choses". Elle avait mis cela sur le compte <strong>de</strong> la fatigue, du surmenage. Après<br />
trois semaines <strong>de</strong> repos tout était rentré dans l'ordre.<br />
- Trois ans plus tard, à 25 ans, elle a ressenti <strong>de</strong>s "choses bizarres". Par moments elle<br />
voyait double (au point <strong>de</strong> fermer volontairement un œil pour diminuer la gêne entrainée).<br />
Elle ne se sentait pas soli<strong>de</strong> sur ses jambes, avait par moments la sensation <strong>de</strong> ruissellement<br />
sur les jambes (comme si je me baignais dans un ruisseau avec du courant). Lorsqu'elle a<br />
commencé à buter en marchant, à ne plus pouvoir marcher longtemps, elle s'est décidé à<br />
consulter.<br />
- Au cours d'un séjour en neurologie où on l'a soigneusement examinée, où elle a eu un bilan<br />
OPH avec fond d'œil, champ visuel, une ponction lombaire. Le verdict est tombé : sclérose<br />
en plaque. Elle fut effondrée… surtout après avoir consulté ses bouquins.<br />
- Puis tout est rentré dans l'ordre avec un traitement par corticoï<strong>de</strong>s.<br />
- Il y a huit ans, à 35 ans, elle a été gênée plusieurs semaines par une poussée <strong>de</strong><br />
paraparésie prédominant sur le membre inférieur gauche, avec en outre un déficit <strong>de</strong> la<br />
motricité <strong>de</strong> l'avant bras et <strong>de</strong> la main droite. La corticothérapie a encore été une fois<br />
efficace… mais ce ne fut pas le retour à la normale.<br />
- Puis ce fut le calme relatif pendant quelques années.<br />
- Lorsque l'IRM est apparue, les lésions cérébrales ont été mises en évi<strong>de</strong>nce (images<br />
anormales arrondies ou ovalaires, allant <strong>de</strong> quelques millimètres à plusieurs centimètres.<br />
- Depuis <strong>de</strong>ux ans tout est moins bien : elle est fatiguée, peine pour se déplacer, manque <strong>de</strong><br />
force dans sa main droite et en plus contrôle mal ses mouvements qui sont parfois<br />
désordonnés (elle casse <strong>de</strong> la vaisselle… confie-t-elle).<br />
- A l'examen neurologique vous trouvez :<br />
- un nystagmus<br />
- une paraparésie spasmodique prédominant au membre inférieur droit (hypertonie,<br />
force motrice diminuée, réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques, une<br />
hypoesthésie, un signe <strong>de</strong> Babinski)<br />
- au membre supérieur droit, on retrouve le syndrome pyramidal : diminution <strong>de</strong> la<br />
force (pour serrer la main, déplacer un objet un peu lourd), les réflexes sont vifs<br />
- à la marche, suivre une ligne droite est impossible ; la patiente dit "je tangue"<br />
- un syndrome cérébelleux aux membres supérieurs et inférieurs : Mme L. se cogne<br />
les mains aux épreuves "<strong>de</strong>s marionnettes", du "moulinet". La dysmétrie est discrète<br />
mais nette aux épreuves "doigt-nez, talon-genou". Porter un verre d'eau aux lèvres<br />
est une épreuve.<br />
- Mme L… suit un traitement par interféron qui l'a déjà améliorée.<br />
- Sa vie est été rythmée par sa maladie. Elle n'a pas eu la chance <strong>de</strong> rencontrer un<br />
compagnon que sa maladie n'effraie pas ; elle n'a eu que <strong>de</strong> rares liaisons éphémères. Elle a<br />
beaucoup investi au plan professionnel et est monitrice dans une école d'infirmière. Elle<br />
avait commencé une formation <strong>de</strong> cadre qui a été stoppée par une poussée <strong>de</strong> la maladie.<br />
- Sa hantise : la survenue d'une incontinence urinaire.<br />
_______________
1 - Définition<br />
Maladie <strong>de</strong> Parkinson<br />
François Tison<br />
Affection neurodégénérative multifactorielle survenant le plus souvent après la<br />
cinquantaine (1,5% <strong>de</strong> la population après 65 ans) <strong>de</strong> façon insidieuse.<br />
2 - Mécanisme<br />
296<br />
Dégénérescence <strong>de</strong> neurones <strong>de</strong> la substance noire produisant <strong>de</strong> la dopamine (un <strong>de</strong>s<br />
neuromédiateurs du cerveau), qui aboutit à la perte <strong>de</strong> contrôle <strong>de</strong> certaines fonctions. Ces<br />
noyaux <strong>de</strong> substance noire (locus niger) sont dans le mésencéphale.<br />
3 - Signes cliniques : Voir pages 265-266 : une <strong>de</strong>scription plus détaillée<br />
Le syndrome parkinsonien se caractérise par 3 signes :<br />
• Tremblement <strong>de</strong> repos <strong>de</strong> rythme lent (4 à 7 Herz), au repos <strong>de</strong> pronosupination ou <strong>de</strong><br />
flexion extension <strong>de</strong>s doigts le sujet "émiette du pain", "compte la monnaie" ; il peut<br />
atteindre les membres inférieurs et le menton.<br />
• Hypertonie plastique : lorsqu'on étend l'avant-bras du patient on perçoit une rigidité en<br />
"tuyau <strong>de</strong> plomb", ou cédant par à coups (phénomène <strong>de</strong> la "roue <strong>de</strong>ntée").<br />
Signe du poignet figé <strong>de</strong> Froment : le poignet se rigidifie à la mobilisation passive si on<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> bouger le poignet controlatéral (par exemple <strong>de</strong> « faire la<br />
marionnette »).<br />
• Bradykinésie, Akinésie c'est-à-dire ralentissement <strong>de</strong>s gestes automatiques et<br />
volontaires<br />
Les gestes sont lents, "englués".<br />
Le sujet a une attitu<strong>de</strong> penchée en avant, avec à la marche une perte du<br />
balancement <strong>de</strong>s bras ; il marche à petites enjambées, voire "à petits pas",.<br />
Le visage est impassible (amimie) avec rareté du clignement <strong>de</strong>s yeux, avec parfois<br />
une hypercrinie (augmentation <strong>de</strong>s sécrétions), une sialorrhée.<br />
Dans les formes avancées le patient parle lentement, avec voix chuchotée<br />
(hypophonie). L'écriture est petite, irrégulière (micrographie), le trouble s'accentuant<br />
progressivement jusqu'à empêcher d'écrire.<br />
Le patient peut développer une dépression, rarement une démence.<br />
4 - Le diagnostic se fait essentiellement sur la clinique.<br />
5 - Traitement<br />
Il vise à augmenter le taux <strong>de</strong> dopamine : administration <strong>de</strong> L-dopa ou <strong>de</strong> médicaments<br />
freinant la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> la dopamine cérébrale ou mimant son action (agonistes).<br />
Le traitement n’empêche pas l’évolution <strong>de</strong> la maladie qui est marquée par un<br />
échappement et <strong>de</strong>s complications <strong>de</strong> la thérapeutique (fluctuations) au bout <strong>de</strong> nombreuses<br />
années. Dans certaines formes graves <strong>de</strong>s traitements chirurgicaux sont possibles (implantations<br />
cérébrales d'électro<strong>de</strong>s).<br />
_______________
La compression médullaire lente 17<br />
Emmanuel Cuny<br />
1 - Définition<br />
Il s'agit <strong>de</strong> la compression <strong>de</strong>s voies nerveuses <strong>de</strong> la moelle épinière. A tout moment une<br />
aggravation peut aboutir à <strong>de</strong>s lésions irréversibles ; il s'agit donc d'une urgence neurochirurgicale,<br />
dans les meilleurs délais le diagnostic <strong>de</strong>vant être confirmé et précisé et un<br />
traitement décompressif effectué.<br />
2 - Etiologie<br />
2.1 - Causes extradurales (en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la dure mère)<br />
• Hernie discale dans sa forme compliquée<br />
• Canal cervical étroit dans sa forme compliquée<br />
• Les métastases vertébrales : syndrome rachidien tenace, apparu pour <strong>de</strong>s efforts minimes<br />
(fracture pathologique). Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau du rachis<br />
dorsal. Les cancers les plus ostéophiles sont originaires <strong>de</strong> la prostate, du sein, <strong>de</strong> la<br />
thyroï<strong>de</strong>, du rein, du poumon, <strong>de</strong>s testicules.<br />
• L’épidurite néoplasique <strong>de</strong>s hémopathies et propagations loco-régionales <strong>de</strong>s néoplasies.<br />
• Hématome extra-dural spinal, complication exceptionnelle <strong>de</strong>s traitements anticoagulants<br />
avec syndrome rachidien est brutal, intense. Il peut résulter d'une ponction lombaire sous<br />
anticoagulants.<br />
2.2 - Causes intra-durales (à l'intérieur <strong>de</strong> la dure mère) extra-médullaires<br />
• Neurinomes révélés par <strong>de</strong>s douleurs à recru<strong>de</strong>scence nocturne.<br />
• Les méningiomes, surviennent surtout chez la femme autour <strong>de</strong> 60 ans.<br />
2.3 - Causes intra-durales intra-medullaires<br />
Il s'agit <strong>de</strong> tumeurs (astrocytomes et épendymomes), rarement d'angiomes caverneux.<br />
3 - Signes <strong>de</strong> découverte<br />
Dans une compression médullaire lente, il y a les signes du syndrome lésionnel au<br />
niveau même <strong>de</strong> la lésion, portant sur la racine nerveuse comprimée et le rachis, et les signes<br />
du syndrome sous-lésionnel, sous la lésion, avec <strong>de</strong>s signes liés à la compression <strong>de</strong> la moelle.<br />
3.1 - Syndrome lésionnel<br />
Correspond à l'ensemble <strong>de</strong>s symptômes associant un syndrome radiculaire et un<br />
syndrome rachidien permettant <strong>de</strong> situer le niveau métamérique <strong>de</strong> l’atteinte ; il donne en<br />
outre le niveau supérieur <strong>de</strong> l’atteinte sensitive.<br />
3.1.1 - Le syndrome radiculaire<br />
* Neurogène, donc périphérique, traduit la souffrance d'une racine (atteinte métamérique).<br />
* Il s'exprime :<br />
- par une douleur (empruntant le trajet du territoire sensitif <strong>de</strong> la racine)<br />
- et/ou par un déficit moteur (flasque),<br />
- et/ou par un élément déficitaire sensitif<br />
- et/ou par une abolition <strong>de</strong> l'arc réflexe ostoéo-tendineux.<br />
3.1.2 - Le syndrome rachidien<br />
* Traduit la souffrance vertébrale<br />
* Essentiellement douleur (cervicalgie, dorsalgie) fixe correspondant au niveau <strong>de</strong> la lésion<br />
réveillée par la percussion <strong>de</strong> la vertèbre en question (signe <strong>de</strong> la sonnette).<br />
* Il s'y associe une contracture musculaire para-vertébrale.<br />
17 Voir pages 244 à 249<br />
297
3.2 - Syndrome sous-lésionnel<br />
• Traduit l'interruption fonctionnelle <strong>de</strong>s faisceaux médullaires <strong>de</strong>scendants ou ascendants.<br />
• En pratique, il associe au niveau <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux membres inférieurs (paraplégie spasmodique)<br />
- un syndrome pyramidal (déficit moteur, hypertonie, augmentation <strong>de</strong>s réflexes),<br />
- un syndrome sensitif (diminution <strong>de</strong> la sensibilité)<br />
- et <strong>de</strong>s troubles sphinctériens (incontinence ou rétention urinaire).<br />
• Le siège <strong>de</strong> la compression lui donne une expression particulière<br />
* Syndrome <strong>de</strong> compression postérieure : atteinte <strong>de</strong>s cordons postérieurs sensitifs avec<br />
dysesthésies (impression d'étau, <strong>de</strong> gants serrés, <strong>de</strong> décharges électriques)<br />
* Syndrome <strong>de</strong> compression latérale (syndrome <strong>de</strong> Brown-Séquard) avec :<br />
- un déficit moteur du côté <strong>de</strong> la lésion,<br />
- une abolition <strong>de</strong> la sensibilité thermo-algésique du côté opposé,<br />
- une abolition <strong>de</strong> la sensibilité cordonale postérieure et épicritique.<br />
* Syndrome <strong>de</strong> compression antérieure : déficit moteur assez pur auquel s'associent<br />
<strong>de</strong>s fasciculations et une amyotrophie.<br />
* Syndrome centromédullaire : altération <strong>de</strong> la sensibilité thermo-algésique suspendue<br />
(uniquement au niveau <strong>de</strong> la lésion), et dissociée (uniquement sur la sensibilité<br />
thermoalgésique), une abolition <strong>de</strong>s réflexes ostéo-tendineux, et une amyotrophie.<br />
4 - Examens complémentaires en urgence<br />
L'IRM explore <strong>de</strong>s segments étendus <strong>de</strong> la moelle et rend compte à la fois <strong>de</strong>s éléments<br />
vertébraux, du fourreau dural et <strong>de</strong> la moelle.<br />
5 - Le traitement<br />
Intervention en urgence car il y a un risque d’aggravation brutale et irréversible <strong>de</strong> la<br />
compression médullaire par ischémie.<br />
6 - La myélopathie cervico-arthrosique<br />
298<br />
6.1 - Définition : compression médullaire lente liée au développement d’une uncarthrose<br />
cervicale le plus souvent sur un canal cervical étroit constitutionnel.<br />
6.2 - Début<br />
Claudication à la marche avec fatigabilité non douloureuse.<br />
Dans 10% <strong>de</strong>s cas, début aux membres supérieurs avec engourdissement et maladresse <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ux mains, déficit à prédominance distale et paresthésies.<br />
6.3 - Examen clinique<br />
Il retrouve :<br />
• le syndrome lésionnel aux membres supérieurs : atteinte uni- ou pluriradiculaire<br />
neurogène parfois avec un tableau <strong>de</strong> névralgie cervico-brachiale. Les signes cervicaux<br />
sont inconstants, rai<strong>de</strong>ur et cervicalgie existent. Dans 20% <strong>de</strong>s cas il existe un signe <strong>de</strong><br />
Lhermitte (sensation <strong>de</strong> décharge électrique à la flexion en avant <strong>de</strong> la tête).<br />
• un syndrome sous lésionnel aux membres inférieurs: atteinte <strong>de</strong>s voies longues<br />
avec un syndrome pyramidal, les troubles sensitifs sont discrets.<br />
Les troubles sphinctériens sont <strong>de</strong> mauvais pronostic.<br />
6.4 - Diagnostic radiologique<br />
L’IRM cervicale visualise la sténose et ses conséquences médullaires.<br />
6.5 - Le traitement<br />
- Traitement médical : repos, les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le<br />
port d’une minerve.<br />
- La chirurgie par voie postérieure (laminectomie) ou mieux antérieure donne 5% <strong>de</strong> guérison,<br />
45% d’amélioration, 30% <strong>de</strong> stabilisation clinique, 15% <strong>de</strong> poursuite évolutive.
L'histoire d'un acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> moto : d'abord la paraplégie aigue, puis le passage à<br />
la spasmodicité.<br />
Paraplégie aigue<br />
Vous êtes au service <strong>de</strong>s Urgences où le SAMU vient d'amener M. Ayato S…, 23 ans,<br />
étudiant en droit, qui vient d’avoir un acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> la voie publique (AVP) : moto contre voiture, Il<br />
portait un casque.<br />
M.S… est conscient, orienté, respire normalement.<br />
Il vous dit “ne plus sentir ses jambes“, ne pas pouvoir les bouger.<br />
A l'examen, on constate qu'il présente une paraplégie flasque :<br />
- il ne peut pas lever les jambes ni même bouger les orteils.<br />
- il a une hypotonie <strong>de</strong>s membres inférieurs<br />
- il a une anesthésie <strong>de</strong>s membres à tous les mo<strong>de</strong>s (toucher, douleur, chaud, froid,<br />
diapason) remontant jusqu’au nombril<br />
- le réflexe cutané plantaire est en extension (il y a donc un signe <strong>de</strong> Babinski)<br />
Le bilan trouve une fracture vertébrale <strong>de</strong> T8 avec recul du mur vertébral postérieur et<br />
comprimant la moelle épinière (elle est en fait sectionnée).<br />
Vous vous inquiétez <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> miction et constatez une rétention d'urine. Le patient<br />
présente une voussure sus-pubienne, la vessie distendue, sans ressentir une sensation <strong>de</strong> besoin. Le<br />
sondage est non traumatique et ramène 500cc d’urines claires.<br />
Paraplégie spasmodique<br />
299<br />
Vous retrouvez M.S… quelques jours plus tard. Il reste paralysé <strong>de</strong>s membres inférieurs.<br />
Il est heureux <strong>de</strong> vous signaler l’apparition d'un "mouvement" dans les jambes, bien que<br />
celui-ci soit douloureux.<br />
La paraplégie <strong>de</strong> M. S… est complète, au sta<strong>de</strong> spasmodique : aux <strong>de</strong>ux membre inf<br />
- il ne peut faire aucun mouvement<br />
- il a une hypertonie élastique (il est difficile <strong>de</strong> plier la jambe sur la cuisse et dès qu'on<br />
relâche la pression la jambe s'étend à nouveau)<br />
- les réflexes ostéo-tendineux sont vifs, polycinétiques, et diffusent à l'autre membre,<br />
- il y un clonus <strong>de</strong> rotule et un clonus <strong>de</strong> cheville (ou du pied),<br />
- en ce qui concerne les réflexes cutanés :<br />
- le réflexe cutané plantaire est en extension (signe <strong>de</strong> Babinski)<br />
- le réflexe cutané abdominal supérieur est normal, le réflexe cutané abdominal<br />
moyen est aboli, le réflexe cutané abdominal inférieur<br />
- l'anesthésie à tous les mo<strong>de</strong>s persiste jusqu'au nombril.<br />
D'où vient le "mouvement" ? Ce n'est malheureusement qu'un spasme lié à l’apparition du<br />
syndrome pyramidal. On en informe M. S… et on recherche une épine irritative : lésion cutanée ou<br />
escarre, rétention aigue d’urines, lithiase urinaire, infection urinaire, constipation, thrombose<br />
veineuse profon<strong>de</strong>, rai<strong>de</strong>ur articulaire, fracture… (tout phénomène potentiellement douloureux<br />
situé dans le territoire sous-lésionnel anesthésié).<br />
La régularisation du transit par ai<strong>de</strong> à l’exonération <strong>de</strong>s selles par toucher rectal stimulateur<br />
et la réalisation <strong>de</strong>s auto-sondages vésicaux pluri-quotidiens (5-6/jour) permettent la diminution du<br />
nombre <strong>de</strong> spasmes et l’amélioration du confort <strong>de</strong> vie.
La syringomyélie<br />
Emmanuel Cuny<br />
1 - Définition<br />
Présence d’une cavité liquidienne centromédullaire <strong>de</strong> la région cervicale, pour une<br />
part indépendante du canal <strong>de</strong> l’épendyme. 18<br />
2 - Etiologie<br />
- Les tumeurs médullaires<br />
- Les traumatismes médullaires<br />
- Malformation <strong>de</strong> Chiari : impression basilaire et position basse <strong>de</strong>s amygdales cérébelleuses<br />
(la fosse osseuse postérieure est <strong>de</strong> dimension réduite et ne peut loger tout le cervelet).<br />
3 - Clinique<br />
Au niveau <strong>de</strong> la cavité il y a un syndrome lésionnel, au-<strong>de</strong>ssous un syndrome souslésionnel<br />
<strong>de</strong> compression centro-médullaire (voir plus haut compression médullaire lente)<br />
3.1 - Le syndrome lésionnel suspendu<br />
* Le syndrome syringomyélique associe :<br />
• une symptomatologie sensitive :<br />
- dissociée : elle ne touche que la sensibilité thermo-algésique<br />
- suspendue : elle ne touche qu’une partie <strong>de</strong>s métamères, la plupart les membres<br />
supérieurs<br />
- liée à la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s fibres spino-thalamique lors <strong>de</strong> leur décussation dans la<br />
moelle.<br />
Ce syndrome est souvent asymétrique.<br />
En <strong>de</strong>ssous et au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la lésion la sensibilité thermo-algesique est normale.<br />
• l’aréflexie est souvent étendue aux <strong>de</strong>ux membres supérieurs, sans relation avec le<br />
syndrome sensitif.<br />
• parésie et amyotrophie, caractéristiques au niveau <strong>de</strong> la main ("main <strong>de</strong> singe"), elles sont<br />
liées à l’atteinte <strong>de</strong>s cormes antérieures <strong>de</strong> la moelle.<br />
• les troubles trophiques, atrophie <strong>de</strong> la peau, désordres vasomoteurs sont suspendus.<br />
* La syringobulbie (syndrome lésionnel étendu au bulbe)<br />
Elle est liée à une extension <strong>de</strong> la cavité vers le bulbe, se traduit par <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la<br />
déglutition, un nystagmus, une atteinte <strong>de</strong> la sensibilité du trijumeau, une hémi-atrophie<br />
linguale.<br />
3.2 - Le syndrome sous lésionnel<br />
Syndrome moteur pyramidal et sensitif cordonal postérieur<br />
L’ensemble <strong>de</strong> ce tableau abouti à un handicap parfois majeur et évolutif vers une tétraplégie.<br />
4 - Diagnostic radiologique<br />
L’IRM médullaire permet <strong>de</strong> voir la cavité syringomyélique, et <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce<br />
l’éventuelle cause <strong>de</strong> celle-ci.<br />
5 - Traitement<br />
Le traitement chirurgical associant une décompression du trou occipital et parfois une<br />
dérivation <strong>de</strong> la cavité syringomyélique, a pour but <strong>de</strong> stopper l’évolution et parfois <strong>de</strong> restaurer<br />
la fonction (amélioration fonctionnelle dans 70% <strong>de</strong>s cas).<br />
18 Voir schéma p.249<br />
300<br />
_______________
301<br />
Paralysie radiale<br />
François Tison<br />
1 - Définition<br />
Il s’agit d’une atteinte tronculaire (tronc nerveux) fréquente qui entraîne une paralysie<br />
<strong>de</strong>s muscles extenseurs au niveau <strong>de</strong> l'avant bras sur le bras, <strong>de</strong> la main sur l'avant-bras.<br />
2 - Mécanismes<br />
Plusieurs causes sont possibles :<br />
* Fracture <strong>de</strong> la diaphyse humérale<br />
* Paralysie dite par compression dans les défilés anatomiques: le membre est resté inerte,<br />
alors que le nerf était comprimé dans la gouttière humérale dans cette position. Cela<br />
survient pendant le sommeil généralement.<br />
* Compression dans la gouttière humérale<br />
- arca<strong>de</strong> fibreuse anormale, basse (Syndrome <strong>de</strong> Lotem)<br />
- tumeur, kyste<br />
3 - Signes Cliniques<br />
• A l’inspection, lorsque l'avant-bras est relevé (faisant un angle <strong>de</strong> 90° avec le bras) il apparait<br />
en pronation et en <strong>de</strong>mi-flexion, la main pendant en flexion. Les doigts sont semi-fléchis, le<br />
pouce en adduction.<br />
• A la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>, l’extension <strong>de</strong> l’avant bras sur le bras, <strong>de</strong> la main sur<br />
l’avant bras, <strong>de</strong>s doigts sont impossibles. Cependant si on maintient les trois<br />
premiers doigts en extension, les <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rniers peuvent être étendus<br />
volontairement.<br />
• Les réflexes olécrânien et stylo-radial sont abolis.<br />
• On aura une hypoesthésie du dos <strong>de</strong> la main en regard du premier espace<br />
inter-osseux.<br />
• En cas <strong>de</strong> compression par une arca<strong>de</strong> fibreuse dans la gouttière humérale, la<br />
paralysie est précédée <strong>de</strong> douleurs et survient généralement après un effort musculaire.<br />
4 - Diagnostic<br />
Il repose sur la clinique.<br />
L’électromyogramme peut préciser le lieu <strong>de</strong> compression et la gravité (pronostic).<br />
5 - Traitement<br />
- Chirurgie orthopédique : la paralysie récupère en 4 à 6 mois s’il s’agissait d’une simple<br />
contusion du nerf.<br />
- Kinésithérapie<br />
______________
1 - Définition<br />
Paralysie faciale (ECN – 326)<br />
François Tison<br />
C'est la paralysie faciale du nerf facial (ou VII, pour 7 ème paire <strong>de</strong>s nerfs crâniens) qui assure la<br />
motricité <strong>de</strong>s muscles du visage. Elle affecte le côté homolatéral du visage. On distingue la paralysie<br />
faciale centrale et la paralysie faciale périphérique.<br />
Paralysie faciale périphérique droite :<br />
ici la partie gauche du visage est normale,<br />
alors que la droite est paralysée.<br />
Définition Le nerf facial est atteint avant<br />
les noyaux du tronc cérébral<br />
Mécanismes Compression ou altération<br />
<strong>de</strong>s voies nerveuses du fait :<br />
- d'un Acci<strong>de</strong>nt Vasculaire<br />
Cérébral (AVC), hémorragie<br />
ou ischémie<br />
- d'une tumeur cérébrale<br />
- dans la sclérose en plaques<br />
Signes Cliniques La paralysie touche surtout la<br />
partie inférieure du visage :<br />
la langue est déviée,<br />
mais la paupière peut se<br />
fermer.<br />
Centrale Périphérique<br />
Fermez les yeux…<br />
Lors <strong>de</strong> la fermeture <strong>de</strong>s yeux les<br />
paupières droites ne se ferment pas et<br />
l’œil regar<strong>de</strong> en haut et en <strong>de</strong>hors (signe <strong>de</strong> Charles Bell).<br />
L'atteinte se situe après les noyaux du tronc<br />
cérébral<br />
� Paralysie a frigore (en fait sans cause<br />
connue), spectaculaire mais qui régresse<br />
constamment<br />
� Compression ou altération du nerf par<br />
tumeurs (<strong>de</strong> la paroti<strong>de</strong>), otites, fractures du<br />
rocher,<br />
� Névrite dans le diabète, au cours d'un zona<br />
Au repos : visage asymétrique avec du côté<br />
paralysé œil ouvert (paralysie <strong>de</strong>s paupières)<br />
avec les traits déviés du côté sain.<br />
Mimique : Les signes sont accentués :<br />
- signe <strong>de</strong> Charles Bell (<strong>de</strong>ssin ci-<strong>de</strong>ssus).<br />
- la bouche est en virgule lorsque le sujet montre<br />
ses <strong>de</strong>nts<br />
- lorsqu'on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au patient <strong>de</strong> tirer la langue<br />
celle-ci est déviée vers le côté sain<br />
- les sécrétions lacrymales et salivaires sont<br />
diminuées du côté atteint<br />
- hyperacousie douloureuse<br />
- la sensibilité <strong>de</strong> la joue est normale<br />
Diagnostic Clinique<br />
Traitement Traitement <strong>de</strong> la cause Obligation temporaire <strong>de</strong> coudre les paupières<br />
pour protéger l'œil <strong>de</strong> l'infection<br />
Paralysie a frigore : Récupération en 15 jours<br />
pour 80 % <strong>de</strong>s patients, le reste récupère en 2<br />
mois<br />
Autres cas : traitement <strong>de</strong> la cause<br />
302
1 - Physiopathologie<br />
La sciatique commune et la cruralgie 19<br />
Emmanuel Cuny<br />
Sciatique : Résulte d’un conflit entre une hernie discale (postérolatérale, foraminale ou<br />
extraforaminale) et une racine (L5 ou S1) 20<br />
Cruralgie : le conflit est au niveau <strong>de</strong> L3<br />
2 - Clinique<br />
Débute à l’occasion d’un effort ou d’un faux mouvement<br />
Associe :<br />
- une lombalgie aiguë<br />
- et une douleur radiculaire sciatique ressentie au niveau <strong>de</strong> la fesse, <strong>de</strong> la face postérieure<br />
<strong>de</strong> la cuisse<br />
- <strong>de</strong> la face latérale <strong>de</strong> la jambe jusqu'au gros orteil, en passant sur la face antérieure du<br />
pied en cas d'atteinte L5<br />
- <strong>de</strong> la face postérieure du mollet, puis la plante du pied, jusqu’au 5ème orteil en cas<br />
d'atteinte S1.<br />
Examen clinique<br />
* Enraidissement du rachis avec :<br />
- une distance mains sol élevée à la flexion du rachis, contracture paravertébrale, et<br />
infléchissement spontané du rachis.<br />
- à la manœuvre <strong>de</strong> Schobert, diminution en flexion <strong>de</strong> l'écart entre <strong>de</strong>ux points situés<br />
à 10 cm l'un <strong>de</strong> l'autre, sur la ligne <strong>de</strong>s épineuses, tracés en position <strong>de</strong>bout.<br />
* Signe <strong>de</strong> Lasègue (le patient étendu sur le dos ressent une douleur lorsqu'on relève sur le<br />
bassin son membre inférieur en extension)<br />
* Parfois hypoesthésie cutanée et douleurs sciatiques à la compression du nerf au point <strong>de</strong><br />
Valleix.<br />
* Réflexe achilléen aboli du côté d'une sciatique S1<br />
* Parfois déficit moteur du triceps sural (si sciatique S1) ou <strong>de</strong>s releveurs du pied (si sciatique<br />
L4).<br />
3 - Forme clinique<br />
La cruralgie (L3) se révèle par une douleur <strong>de</strong> la face antérieure <strong>de</strong> la cuisse et une<br />
abolition du réflexe rotulien, signe <strong>de</strong> Lasègue inverse.<br />
4 - Diagnostic radiologique<br />
Repose sur l’IRM ou le scanner du rachis lombaire : visualisation d’une hernie discale.<br />
5 - Complications<br />
- Sciatique hyperalgique<br />
- Sciatique paralysante<br />
- Syndrome <strong>de</strong> la queue <strong>de</strong> cheval : atteinte pluriradiculaire, paraparésie, troubles urinaires,<br />
abolition <strong>de</strong>s réflexes ostéotendineux, hypoesthésie en selle, pas <strong>de</strong> signe <strong>de</strong> Babinski).<br />
19 Voir p.249<br />
20 On peut compléter cette définition traditionnelle en précisant que le "conflit" est une compression d'une<br />
racine du nerf sciatique par une hernie discale.<br />
303
304<br />
6 - Traitement<br />
° Repos au lit strict, myorelaxant et anti-inflammatoire non stéroïdien permettent <strong>de</strong> traiter<br />
la plus gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s sciatiques communes (90%).<br />
° Traitement chirurgical d’exérèse <strong>de</strong> la hernie<br />
Il s'agit d'une nucléolyse et nucléotomie percutanée permettent <strong>de</strong> traiter environ 10% <strong>de</strong>s<br />
patients. La discectomie chirurgicale est le traitement <strong>de</strong> référence<br />
Indications :<br />
- douleur hyperalgique insupportable<br />
- sciatique rebelle ou récidivante qui ne passe pas après trois mois <strong>de</strong> traitement médical<br />
- sciatique avec déficit moteur (sciatique paralysante)<br />
- syndrome <strong>de</strong> la queue <strong>de</strong> cheval.<br />
_______________<br />
Le canal lombaire étroit<br />
Emmanuel Cuny<br />
1 - Définition<br />
• Retentissement d'un canal lombaire constitutionnel < à 10 mm ou <strong>de</strong> 11 à 12 mm avec un<br />
facteur compressif supplémentaire (ostéophytes, discopathie, spondylolisthésis, hypertrophie<br />
du ligament jaune).<br />
• Touche <strong>de</strong>ux étages lombaires dans 50% <strong>de</strong>s cas, les niveaux L4 ou L5 dans 80% <strong>de</strong>s cas.<br />
2 - Clinique<br />
- Age moyen <strong>de</strong> 60 ans, une profession à risque dans 30% <strong>de</strong>s cas (maçon, magasinier,<br />
conducteur d’engin, ouvrier agricole…)<br />
- La claudication radiculaire (30% <strong>de</strong>s cas) : fatigabilité à la marche avec paresthésies,<br />
engourdissement d’aggravation progressive sur plusieurs années.<br />
- Radiculalgie pluriradiculaire ou à bascule, associé à <strong>de</strong>s lombalgies.<br />
- Syndrome <strong>de</strong> la queue <strong>de</strong> cheval (1 cas sur 10) <strong>de</strong> mauvais pronostic.<br />
- Lombalgie et une amyotrophie quadricipitale ou surale, sans radiculalgie.<br />
Examen clinique pauvre en contraste avec cette séméiologie riche, l’examen peut être normal.<br />
3 - Examen radiologique<br />
° Le scanner lombaire évalue les composants osseux.<br />
° L’IRM permet l'analyse sagittale du canal lombaire étroit.<br />
4 - Le traitement<br />
- Traitement médical<br />
Repos au lit strict, myorelaxant et anti-inflammatoire non stéroïdien avec d’éventuelles<br />
infiltrations intrathécales <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s, traitement postural et kinésithérapie. Il soulage 60%<br />
<strong>de</strong>s patients,<br />
- Traitement chirurgical<br />
Réservé aux formes qui s’aggravent : laminectomie ou recalibrage : permet d’obtenir une<br />
guérison dans 1 cas sur trois ou une amélioration dans un cas sur <strong>de</strong>ux.<br />
_______________
1 - Définition<br />
Neuropathie périphérique<br />
François Tison<br />
Une neuropathie périphérique est l’atteinte <strong>de</strong>s nerfs rachidiens constitués par la réunion<br />
<strong>de</strong>s racines antérieures et postérieures à la sortie du fourreau dural 21 . L’atteinte <strong>de</strong>s racines<br />
rachidiennes et <strong>de</strong> la corne antérieure en est exclue.<br />
2 - Mécanismes<br />
Les neuropathies sont dues à une atteinte, soit <strong>de</strong> l’axone, soit <strong>de</strong> la myéline, soit <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux<br />
par <strong>de</strong>s processus toxiques (alcool, médicament), carentiels, métaboliques (diabète)<br />
inflammatoires, infectieux …<br />
3 - Signes fonctionnels<br />
La cause principale est l’alcoolisme chronique.<br />
Les signes sont distaux "en gants" ou en "chaussettes", moteurs, ou sensitifs, ou<br />
sensitivo-moteurs et parfois trophiques.<br />
Il s'agit essentiellement d'une atteinte <strong>de</strong>s membres inférieurs avec :<br />
- <strong>de</strong>s douleurs <strong>de</strong>s mollets, volontiers crampes nocturnes<br />
- un déficit <strong>de</strong>s muscles <strong>de</strong> la loge antéro-externe <strong>de</strong> la jambe : le patient est gêné dans sa<br />
marche par la fatigabilité et la difficulté <strong>de</strong> relever le pied "qui traîne" (steppage)<br />
- une hypoesthésie superficielle en chaussette<br />
- <strong>de</strong>s troubles trophiques importants (peau fine et fragile avec excoriations aisées).<br />
4 - Diagnostic<br />
21 Voir p.249<br />
305<br />
Dans les atteintes alcooliques sévères on peut observer:<br />
- une atteinte <strong>de</strong>s membres supérieurs,<br />
- une baisse <strong>de</strong> la vision du fait d'une névrite optique.<br />
On cherche les causes les plus fréquentes dont l'abus d’alcool ; on trouve assez aisément<br />
<strong>de</strong>s signes évocateurs d'une consommation excessive<br />
Pas <strong>de</strong> réflexe… Neuropathie<br />
due à l'alcool ?<br />
Qu'y a-t-il <strong>de</strong>rrière le drame <strong>de</strong><br />
cette alcoolisation chez une<br />
femme <strong>de</strong> 30 ans ?
Le diagnostic repose en partie sur la clinique :<br />
- diminution <strong>de</strong> la force motrice<br />
- diminution <strong>de</strong> la sensibilité<br />
- diminution voire abolition <strong>de</strong>s réflexes ostéo-tendineux.<br />
Dans les cas <strong>de</strong> diagnostic difficile, on effectue un électromyogramme (activités<br />
spontanées au repos <strong>de</strong> fibrillations et fasciculations/ appauvrissement du tracé à l’effort)<br />
5 - Traitement<br />
Agir sur la cause : par exemple sevrage <strong>de</strong>s boissons alcoolisées et vitaminothérapie,<br />
traitement du diabète, etc.<br />
Une neuropathie alcoolique<br />
306<br />
M. Daniel V…, 58 ans, consulte par ce qu'il est fatigué, dort mal, a <strong>de</strong>s crampes dans les<br />
jambes la nuit, <strong>de</strong>s difficultés à la marche.<br />
Professeur <strong>de</strong> philosophie à la faculté <strong>de</strong> X…, il arrive en fin carrière. Il fut brillant, original,<br />
contestataire, provocant. Il a abusé <strong>de</strong>s nuits <strong>de</strong> joutes sans fin dans la fumée et le whisky. Avec un<br />
peu <strong>de</strong> chance il aurait pu être un philosophe médiatique, mais il a dû mal mener sa barque. C'est<br />
une autre histoire.<br />
Aigreur et alcool ont <strong>de</strong>s revers. Depuis quelques mois M. V… se sent fatigué, traine, ne sort<br />
plus beaucoup <strong>de</strong> chez lui, a peu <strong>de</strong> cours, continue à bougonner… avec lucidité.<br />
Il dort mal, en proie à <strong>de</strong>s cauchemars où il combat <strong>de</strong>s animaux terrifiants, se trouve dans<br />
<strong>de</strong>s tsunamis, etc. De plus il est réveillé par <strong>de</strong>s crampes <strong>de</strong>s mollets.<br />
A l'examen il y a une neuropathie périphérique.<br />
- à la marche il avance précautionneusement, levant les genoux un peu plus haut que<br />
normalement car la pointe <strong>de</strong>s pieds a tendance à racler le sol<br />
- cuisses et jambes sont amaigries<br />
- la peau est terne ; il y a une excoriation sur la crête tibiale gauche qu'il s'est faite en<br />
tombant dans son escalier il y a une dizaine <strong>de</strong> jours<br />
- la force motrice spontanée est correcte, mais elle est diminuée contre résistance<br />
- les reflexes rotuliens et achilléens sont abolis<br />
- la pression <strong>de</strong>s mollets est douloureuse mais la sensibilité tactile semble diminuée ; la<br />
pression <strong>de</strong>s tendons d'Achille n'est pas douloureuse<br />
- les réflexes cutanés plantaires sont normaux.<br />
La cause est entendue: neuropathie périphérique alcoolique<br />
A l'examen général, on relève une tension artérielle à 14-8 cm Hg, <strong>de</strong>s bruits du cœur<br />
normaux et un pouls à 80 btm. Le foie est augmenté <strong>de</strong> volume, le bord inférieur dépassant <strong>de</strong> 4 cm<br />
le rebord costal, ferme, à bord tranchant : pour faire bon poids le philosophe a une cirrhose,<br />
compensée pour le moment.<br />
Reste le plus difficile, comprendre et traiter l'intoxication alcoolique <strong>de</strong> M. V…. En<br />
effet l'objectif essentiel est que M. V… arrête définitivement sa consommation alcoolique pour<br />
améliorer la neuropathie et stopper la cirrhose. Et pour en ajouter dans la difficulté il fume<br />
encore <strong>de</strong>ux paquets <strong>de</strong> cigarettes par jour : à quand les cancers <strong>de</strong>s voies aéro-digestives<br />
supérieures ?<br />
_______________
1 - Définition et mécanisme<br />
Myasthénie<br />
François Tison<br />
La myasthénie est une maladie auto immune <strong>de</strong> la jonction neuromusculaire<br />
responsable d'une fatigabilité à l’effort, réversible au repos, parfois déclenchées par un stress<br />
physique ou psychique.<br />
Au niveau <strong>de</strong> la plaque motrice, la transmission neuromusculaire est assurée par la<br />
libération d’acétylcholine (Ach) sous influence <strong>de</strong> l’influx nerveux. L’Ach se lie à son récepteur<br />
(AChR) puis est hydrolysée dans la synapse.<br />
Dans la myasthénie, les récepteurs <strong>de</strong> la plaque motrice sont bloqués par <strong>de</strong>s anti-corps<br />
anti-AChR ce qui entraîne l’accélération <strong>de</strong> la vitesse <strong>de</strong> dégradation <strong>de</strong>s AChR. On soupçonne<br />
une possible implication du thymus par <strong>de</strong>s cellules portant l’AChR, ce qui entraînerait une<br />
rupture <strong>de</strong> la tolérance immunitaire et la synthèse d’auto-AC, anti-AChR par certains<br />
lymphocytes B.<br />
2 - Clinique (Voir Fatigabilité p.254 et 257 - Voir Syndromes <strong>de</strong> la jonction neuro-musculaire p.268)<br />
� Interrogatoire et aspect du patient<br />
- On note une fatigabilité à l’effort <strong>de</strong>s muscles striés qui s’accroît au cours <strong>de</strong> la journée<br />
et disparaît au repos<br />
- Un ptosis (chute <strong>de</strong>s paupières) uni- ou bilatéral s’aggravant en fin <strong>de</strong> journée<br />
- Le sujet est plus ou moins atteint <strong>de</strong> diplopie (muscles oculomoteurs)<br />
- Déficit <strong>de</strong>s muscles proximaux (ceinture scapulaire et pelvienne, cou)<br />
Dans les formes sévères s'ajoutent <strong>de</strong>s troubles :<br />
- <strong>de</strong> la phonation (voix nasonnée) et <strong>de</strong> la mastication<br />
- <strong>de</strong> la déglutition<br />
- respiratoires (polypnée)<br />
� L’examen clinique est pauvre.<br />
° On note une fatigabilité lors d’efforts répétés en <strong>de</strong>mandant au patient <strong>de</strong> se lever et <strong>de</strong><br />
s'accroupir plusieurs fois<br />
° Test du glaçon : disparition du ptosis lors <strong>de</strong> l’application d’un glaçon sur la paupière.<br />
3 - Examens complémentaires<br />
307<br />
* Test pharmacologique avec <strong>de</strong>s anticholinestérasiques <strong>de</strong> courte durée (Edrophonium ou<br />
prostigmine) positif si le déficit moteur disparaît durant quelques minutes.<br />
* Electromyogramme<br />
* La recherche d’AC anti-AChR est positive chez :<br />
- 90% <strong>de</strong>s patients atteints <strong>de</strong> myasthénie généralisée<br />
- 50% <strong>de</strong>s patients atteints <strong>de</strong> myasthénie oculaire<br />
* Scanner thoracique : on détecte d’éventuelles anomalies thymiques.<br />
4 - Traitement<br />
- Education du patient : liste <strong>de</strong> médicaments contre indiqués, port d’une carte.<br />
- Anticholinestérasiques (traitement symptomatique).<br />
- Thymectomies (curatif).<br />
- Immunosuppresseurs (curatifs).<br />
En cas <strong>de</strong> troubles graves (troubles <strong>de</strong> la déglutition ou <strong>de</strong> la respiration, déficit <strong>de</strong> la<br />
force musculaire rapi<strong>de</strong>ment extensif) le patient est pris en charge dans un service <strong>de</strong><br />
réanimation.<br />
_______________
1 - Méningite bactérienne<br />
Clinique<br />
Méningites et abcès cérébraux 22<br />
Le syndrome méningé fébrile associe :<br />
• Céphalée aiguë rapi<strong>de</strong>ment progressive<br />
• Photophobie<br />
• Vomissements<br />
• Rai<strong>de</strong>ur méningée à l'examen clinique<br />
Emmanuel Cuny<br />
La ponction lombaire permet le diagnostic en retrouvant :<br />
- une hypoglycorachie,<br />
- une hyperprotéinorachie,<br />
- une hypercytose à polynucléaire<br />
- <strong>de</strong>s bactéries à l’examen direct et à la culture<br />
Bactéries en cause<br />
- Méningocoque : méningite épidémique <strong>de</strong>s collectivités ou sporadique, incubation <strong>de</strong> 2 à 4<br />
jours, associée à un herpès labial et un purpura pétéchial.<br />
- Pneumocoque : secondaire à une suppuration otomastoidienne, une infection respiratoire<br />
pneumococcique, une fistule ostéodurale post traumatique. Volontiers récidivante<br />
- Haemophilus : fréquente chez l’enfant, primitive ou complication d’une otite ou d’une<br />
sinusite<br />
Facteurs <strong>de</strong> gravité<br />
* Trouble <strong>de</strong> la vigilance, coma<br />
* Signe <strong>de</strong> localisation neurologique<br />
* Convulsion, état <strong>de</strong> mal épileptique<br />
* Choc septique, purpura fulminans, coagulation intravasculaire disséminée.<br />
Traitement<br />
Une antibiothérapie IV, sans attendre la ponction lombaire dès que le diagnostic est évoqué.<br />
La première injection peut être salvatrice et doit être injectée dès le diagnostic évoqué.<br />
2 - Abcès cérébraux<br />
Définition : Suppuration intra cérébrale<br />
Bactéries en cause<br />
Toutes les bactéries peuvent être en cause mais les streptocoques, staphylocoques, bacilles<br />
gram négatifs et anaérobie sont les plus fréquents. Il existe très souvent une flore<br />
polymicrobienne.<br />
Etiologie<br />
° Abcès post traumatique, lié à une fracture intéressant une cavité septique (sinus, caisse du<br />
tympan, cellules mastoïdiennes)<br />
° Abcès <strong>de</strong> contiguïté par infection ORL suppurée (otite, sinusite)<br />
° Abcès <strong>de</strong> diffusion hématogène à l’occasion d’une infection pulmonaire, d’une<br />
endocardite, d’une septicémie, Ils sont favorisés par d’une fistule artérioveineuse<br />
pulmonaire ou d’une cardiopathie cyanogène.<br />
22 Voir les méninges page 250<br />
308
309<br />
Clinique<br />
• Un abcès se présente comme une tumeur cérébrale d’évolution subaiguë.<br />
• Les abcès sont plus volontiers épiléptogène.<br />
• Le syndrome infectieux clinique ou biologique manque le plus souvent.<br />
• L’HTIC est fréquente.<br />
Examen complémentaire<br />
Le scanner cérébral sans et avec injection retrouve une lésion hypo<strong>de</strong>nse avec œdème<br />
périlésionnel marqué, se rehaussant <strong>de</strong> manière annulaire (aspect en cocar<strong>de</strong>). Permet <strong>de</strong><br />
retrouver l’origine ORL <strong>de</strong> l’abcès.<br />
Traitement<br />
Ponction simple et antibiothérapie IV prolongée trois semaine par voie veineuse et trois<br />
mois per os<br />
Résultats : 55% <strong>de</strong> guérison, 30% <strong>de</strong> séquelles, 15% d’épilepsie, 10% <strong>de</strong> décès<br />
*****
1 - En guise d'introduction<br />
reçoit<br />
<strong>de</strong>s informations<br />
Le cerveau<br />
Reçoit <strong>de</strong>s informations :<br />
- sensitives (toucher, état du<br />
corps, position dans l'espace<br />
- sensorielles<br />
- o<strong>de</strong>urs,<br />
- saveurs,<br />
- tout ce qu'apporte la vue,<br />
- tout ce qu'apporte l'audition<br />
Sémiologie <strong>de</strong>s fonctions cognitives<br />
les<br />
traite<br />
André QUINTON<br />
les traite, c'est-à-dire :<br />
- leur donne un sens<br />
- les comprend<br />
- acquérant <strong>de</strong> la<br />
connaissance (gnose)<br />
- les interprète et<br />
- raisonne<br />
- grâce à la mémoire<br />
- puis déci<strong>de</strong><br />
310<br />
Les mémoires<br />
Agnosies Troubles <strong>de</strong>s fonctions exécutives<br />
Apraxies<br />
Troubles <strong>de</strong> la mémoire<br />
Troubles <strong>de</strong>s fonctions cognitives<br />
Ressent <strong>de</strong>s émotions<br />
et<br />
répond par <strong>de</strong>s actions<br />
Ressent <strong>de</strong>s émotions :<br />
- plaisir ou déplaisir<br />
- exprimés par la joie, la peur, la<br />
colère, la tristesse, la surprise, le<br />
dégout<br />
Répond par <strong>de</strong>s actions<br />
- ensemble cohérent <strong>de</strong> gestes<br />
(praxis)<br />
- langage parlé et écrit, mais aussi<br />
extra-corporel (voix, regard,<br />
comportement)<br />
- et aussi construire par l'action<br />
(peindre, <strong>de</strong>ssiner, sculpter, jouer<br />
<strong>de</strong> la musique, etc.) et la pensée<br />
(imaginer, théoriser)<br />
Au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> cette tentative <strong>de</strong> schématisation on perçoit la complexité <strong>de</strong> cet ensemble qui<br />
régit notre communication avec le mon<strong>de</strong> extérieur, les autres, mais aussi avec notre mon<strong>de</strong><br />
intérieur, nous même, notre Je, notre Moi.
Qu'entend-on par fonctions cognitives ?<br />
Sous ce terme le Collège <strong>de</strong>s Enseignants <strong>de</strong> Neurologie retient et distingue :<br />
- les fonctions instrumentales : recevoir <strong>de</strong>s informations et répondre par <strong>de</strong>s actions<br />
- les fonctions exécutives : traiter les informations<br />
- et la mémoire.<br />
Il est clair qu'il s'agit d'une convention car bien floues sont les frontières entre le normal,<br />
"l'original" et le pathologique, les champs <strong>de</strong> la neurologie, <strong>de</strong> la psychiatrie et <strong>de</strong> la psychanalyse.<br />
Faisons un bref survol <strong>de</strong> ces fonctions dans l'ordre où elles se présentent sur le schéma <strong>de</strong> la<br />
page précé<strong>de</strong>nte.<br />
• La compréhension (fonction instrumentale)<br />
Les déficits sont désignés par le terme général d'agnosie suivi d'un qualificatif désignant la<br />
fonction déficiente.<br />
• Les fonctions exécutives et l'attention permettent :<br />
- d'interpréter les données<br />
- <strong>de</strong> raisonner<br />
- <strong>de</strong> résoudre conceptuellement <strong>de</strong>s problèmes<br />
- <strong>de</strong> planifier<br />
- d'inhiber l'attrait pour <strong>de</strong>s éléments distracteurs, ce qu'on appelle l'attention<br />
- <strong>de</strong> prendre <strong>de</strong>s décisions<br />
- d'imaginer les actions<br />
- <strong>de</strong> passer aux actes<br />
• La mémoire<br />
- La mémoire <strong>de</strong> travail est l'outil <strong>de</strong>s fonctions exécutives.<br />
- La mémoire à long terme constitue les archives.<br />
• L'exécution (fonction instrumentale)<br />
* L'exécution d'ensembles cohérents <strong>de</strong> gestes : les déficits sont désignés par le terme<br />
général d'apraxie suivi d'un qualificatif désignant la fonction déficiente<br />
* Le langage : les troubles <strong>de</strong> l'expression et <strong>de</strong> la compréhension du langage sont<br />
appelés aphasie pour le langage oral, agraphie pour le langage écrit<br />
* Le calcul : le déficit est appelé acalculie<br />
Toutes ces fonctions sont connues <strong>de</strong>puis l'Antiquité, intéressant philosophes, mé<strong>de</strong>cins, et tous<br />
ceux qui s'intéressent à la pensée. Leur connaissance progresse avec les observations cliniques, les<br />
recherches <strong>de</strong>s neurosciences qui visent à regrouper neurologues, psychologues, psychiatres et<br />
psychanalystes.<br />
2 - Les troubles <strong>de</strong>s fonctions cognitives<br />
311<br />
L'examen <strong>de</strong>s fonctions cognitives d'un patient nécessite sa coopération, qu'il ne soit pas confus<br />
(ce qui n'est pas toujours d'emblée évi<strong>de</strong>nt), qu'il soit normalement attentif, qu'il comprenne les tests<br />
qu'on lui propose.<br />
Nous verrons successivement dans une suite logique :<br />
• Les troubles <strong>de</strong>s i<strong>de</strong>ntifications perceptives (agnosies)<br />
• Les troubles <strong>de</strong>s fonctions exécutives et <strong>de</strong> l'attention<br />
• Les troubles <strong>de</strong> la mémoire<br />
• Les troubles du langage : aphasies<br />
• Les troubles <strong>de</strong> l'exécution <strong>de</strong>s gestes (apraxies)
2.1 - Agnosies (troubles <strong>de</strong>s i<strong>de</strong>ntifications perceptives, trouble <strong>de</strong> fonction instrumentale)<br />
Ce sont les impossibilités <strong>de</strong> reconnaître un objet, une personne, malgré <strong>de</strong>s capacités<br />
sensorielles intactes. Voici les plus fréquentes :<br />
- Prosopagnosie 23 : non reconnaissance <strong>de</strong>s visages familiers (démence, lésion occipitotemporale<br />
droite… mais aussi chez <strong>de</strong>s sujets n'ayant pas d'autres troubles neurologiques<br />
ou psychiatriques)<br />
- Asomatognosie (ou héminégligence) dans les hémiplégies gauches par lésion pariétale<br />
droite : le patient oublie ce qui concerne la partie gauche <strong>de</strong> son corps<br />
- Agnosie tactile : déficit <strong>de</strong> reconnaissance <strong>de</strong>s objets par le toucher<br />
- Agnosie visuelle : le patient peut décrire les objets sans pour autant pouvoir les nommer ni<br />
donner leur fonction… Agnosie <strong>de</strong>s couleurs.<br />
2.2 - Troubles <strong>de</strong>s fonctions exécutives (syndrome frontal)<br />
C'est dans la région préfrontale (en avant du lobe frontal) que sont traitées les données<br />
(voir graphique du début).<br />
Etant donné la diversité <strong>de</strong>s fonctions, on conçoit que les lésions du lobe frontal et <strong>de</strong>s<br />
structures qui lui sont connectées, donnent <strong>de</strong>s troubles variés et complexes.<br />
Les tests explorant ces fonctions sont plus ou moins sophistiqués mais s'apparentent plus<br />
ou moins aux "tests logiques" qui, l'été, comblent le vi<strong>de</strong> <strong>de</strong>s magasines pour inciter les<br />
plagistes à faire tourner leurs neurones.<br />
On peut observer :<br />
* Des troubles <strong>de</strong> l'organisation dynamique gestuelle<br />
Incapacité à organiser ou exécuter correctement une séquence <strong>de</strong> gestes<br />
* Troubles <strong>de</strong> l'attention et <strong>de</strong> la mémoire<br />
* Troubles du raisonnement<br />
Les patients ont du mal à résoudre <strong>de</strong>s problèmes logiques simples<br />
* Troubles du langage<br />
Le langage est souvent réduit.<br />
2.3 - Troubles <strong>de</strong> la mémoire<br />
2.3.1 - Il existe plusieurs types <strong>de</strong> mémoire. Très schématiquement :<br />
• La mémoire <strong>de</strong> travail qui donne "les moyens du raisonnement" permettant le<br />
maintien temporaire <strong>de</strong> données sur lesquelles on raisonne ; parmi ces données<br />
les unes sont reçues <strong>de</strong> l'extérieur ou <strong>de</strong> son propre corps, d'autres sont tirées <strong>de</strong> la<br />
mémoire, à long terme.<br />
• La mémoire à long terme<br />
Avant <strong>de</strong> vous lancer dans les termes complexes prenez conscience <strong>de</strong> ce qu'est<br />
votre propre mémoire. Elle est composée d'un ensemble <strong>de</strong> "registres mémoires"<br />
interconnectés.<br />
Tout d'abord vous passez votre temps à reconnaître ce que vous avez déjà vu,<br />
entendu, senti, gouté, touché, perçu dans votre corps (mémoire sensorielle).<br />
Vous reconnaissez aussi <strong>de</strong>s situations plus ou moins compliquées <strong>de</strong> la vie<br />
quotidienne et <strong>de</strong> l'exercice professionnel (c'est en mémoire sémantique).<br />
23 Le mot grec prosopon signifie visage<br />
312
313<br />
Vous avez <strong>de</strong>s souvenirs "forts", marqués par l'émotion (mémoire épisodique) et<br />
<strong>de</strong>s souvenirs plus généraux concernant le déroulement <strong>de</strong> votre enfance, votre famille,<br />
votre temps <strong>de</strong> lycée, les vacances (encore <strong>de</strong> la mémoire sémantique).<br />
Lorsque vous réfléchissez à la solution d'un problème mathématique, rédigez un<br />
texte, répon<strong>de</strong>z à une question rédactionnelle longue, chercher la raison d'une panne, vous<br />
faites encore appel à votre mémoire sémantique où les cours et les "façons <strong>de</strong> faire<br />
intellectuelles" ou procédures, sont plus ou moins bien rangées.<br />
Lorsque vous marchez, courez, faites du sport, bricolez, c'est votre mémoire<br />
procédurale corporelle qui entre en jeu. Enfin, quelquefois, sans trop savoir pourquoi,<br />
quelque chose vous rend heureux ou triste, vous inquiète ou vous met en confiance, c'est<br />
une mémoire plus subtile, purement émotionnelle, qui s'exprime.<br />
Voici donc ces mémoires listées :<br />
• mémoire sensorielle : on reconnaît <strong>de</strong> ce qu'on a déjà vu, entendu, senti, gouté,<br />
touché<br />
• mémoire sémantique : mémoire <strong>de</strong>s connaissances, <strong>de</strong>s concepts (en gros ce qu'on a<br />
appris dans les cours), la mémoire « sémantique » personnelle (noms <strong>de</strong>s amis, le<br />
déroulement <strong>de</strong> la vie dans notre enfance, etc.)<br />
• mémoire épisodique : mémoire d'épiso<strong>de</strong>s, d'évènements vécus, qui ont été marqués<br />
émotionnellement et qu'on peut dater (au moins approximativement… en s'aidant <strong>de</strong><br />
la mémoire sémantique)<br />
• mémoire procédurale : mémoire "dans le corps" <strong>de</strong>s apprentissages d'habiletés<br />
techniques (faire du vélo, du ski, conduire une voiture) et mémoire sémantique<br />
(opérations mathématiques, procédures)<br />
• mémoire <strong>de</strong>s émotions : il s'agit <strong>de</strong> sensations <strong>de</strong> plaisir ou déplaisir (exprimés par<br />
la joie, la peur, la colère, la tristesse, la surprise, le dégout) que suscitent en nous <strong>de</strong>s<br />
objets, <strong>de</strong>s personnes, sans qu'on connaisse toujours le pourquoi <strong>de</strong> cette émotion<br />
2.3.2 - Les grands troubles <strong>de</strong> la mémoire<br />
Il est plus ou moins aisé d'i<strong>de</strong>ntifier les troubles <strong>de</strong> mémoire survenant après un traumatisme<br />
crânien ou tout autre phénomène pathologique grave entraînant momentanément <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la<br />
conscience. Les troubles <strong>de</strong> la mémoire survenant <strong>de</strong> façon insidieuse (maladie d'Alzheimer) sont<br />
évoqués face à <strong>de</strong>s oublis <strong>de</strong>s faits et évènements rapportés par le patient ou son entourage.<br />
Ce qui se passe sur le plan <strong>de</strong> la mémoire après un acci<strong>de</strong>nt vasculaire, un traumatisme crânien,<br />
ou un séjour en réanimation <strong>de</strong> plusieurs semaines (où on a été maintenu en sommeil artificiel) permet<br />
aisément <strong>de</strong> faire la distinction entra amnésie antérogra<strong>de</strong> et amnésie rétrogra<strong>de</strong>.<br />
Un exemple pour fixer les idées :<br />
Un sujet a été victime d'un traumatisme crânien ; voyons ce qu'il en est <strong>de</strong> sa<br />
mémoire. Il présente un syndrome amnésique qui associe :<br />
- une amnésie rétrogra<strong>de</strong> : incapacité à se remémorer <strong>de</strong>s faits survenus quelques<br />
jours ou semaines avant l'acci<strong>de</strong>nt<br />
- une amnésie antérogra<strong>de</strong> : incapacité à mémoriser les évènements nouveaux.<br />
Dans cet exemple, nous supposons que le patient retrouve sa capacité à mémoriser,<br />
ce qui n'est pas toujours le cas.
Mémoire <strong>de</strong>s<br />
souvenirs anciens<br />
Autres tableaux d'amnésie :<br />
Oubli <strong>de</strong>s faits<br />
qui ont précédé le<br />
trauma<br />
Amnésie<br />
rétrogra<strong>de</strong><br />
314<br />
Trauma crânien avec<br />
perte <strong>de</strong> connaissance<br />
<strong>de</strong> plusieurs jours<br />
Pério<strong>de</strong> d'amnésie<br />
Oubli <strong>de</strong>s faits<br />
qui ont suivi le<br />
trauma<br />
Amnésie<br />
antérogra<strong>de</strong><br />
Reprise <strong>de</strong>s<br />
capacités à<br />
mémoriser<br />
* Le syndrome <strong>de</strong> Korsakoff est un cas particulier d'amnésie survenant chez les grands<br />
alcooliques du fait <strong>de</strong> la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> certaines structures nerveuses : outre l'amnésie, le patient<br />
"raconte <strong>de</strong>s histoires" (fabulations) et croit reconnaître les gens (fausses reconnaissances).<br />
* L'ictus amnésique, malgré son caractère spectaculaire, est un acci<strong>de</strong>nt bénin qui ne<br />
récidive pas.<br />
- brutalement, et pendant quelques heures<br />
- un sujet oublie au fur et à mesure tout ce qui se passe et tout ce qu'il pendant ce temps<br />
fait (son comportement est d'ailleurs normal).<br />
- Le sujet ne gar<strong>de</strong> aucun souvenir <strong>de</strong> ce qui s'est passé et constate simplement "qu'il a un<br />
trou" dans sa vie <strong>de</strong> quelques heures.<br />
* Dans la maladie d'Alzheimer il y a une amnésie rétrogra<strong>de</strong> et une amnésie<br />
antérogra<strong>de</strong> ; au début <strong>de</strong> l'affection, <strong>de</strong>s sujets, bien par ailleurs, affichent chez eux <strong>de</strong>s post-it<br />
et <strong>de</strong>s check-lists leur rappelant les moindres détails <strong>de</strong>s comportements <strong>de</strong> la vie courante.<br />
2.4 - Aphasies<br />
Les aphasies sont <strong>de</strong>s troubles du langage pouvant intéresser l’expression et/ou la<br />
compréhension, orales ou écrites.<br />
● Aphasie d’expression ou à langage réduit (A. <strong>de</strong> Broca)<br />
* Le patient comprend ce qu’on lui dit mais a plus ou moins <strong>de</strong> difficulté pour répondre.<br />
* Sa fluence verbale (production et débit <strong>de</strong> mots) est diminuée<br />
- soit il ne peut parler<br />
- soit il répète un même mot<br />
- soit il ne trouve pas ses mots<br />
- soit il dit un mot pour un autre.<br />
* Il est conscient <strong>de</strong> ses difficultés, s’en irrite ou en est peiné.
● Aphasie <strong>de</strong> compréhension :<br />
* Le patient ne comprend pas ce qu’on lui dit.<br />
* En revanche il parle sans se rendre compte que son discours est incohérent, utilisant un<br />
mot pour un autre, inventant <strong>de</strong>s mots (jargon)<br />
* Il est volontiers intarissable (fluence verbale augmentée)<br />
* Il n’a pas conscience <strong>de</strong> ses difficultés<br />
Aphasie d’expression (<strong>de</strong> Broca) Aphasie <strong>de</strong> compréhension (Wernicke)<br />
Fluence verbale diminuée Fluence normale ou augmentée<br />
Anomie (désorganisation <strong>de</strong> l’expression verbale)<br />
Périphrases, persévérations<br />
Agrammatisme, simplification<br />
Troubles arthriques (difficulté à prononcer les<br />
mots)<br />
Compréhension orale et écrite en général<br />
préservée<br />
A conscience <strong>de</strong> ses difficultés<br />
(pas d’anosognosie)<br />
Ecriture très perturbée<br />
315<br />
● Aphasies globales<br />
Les troubles <strong>de</strong> l'expression sont très graves ; on les observe en cas <strong>de</strong> lésions étendues,<br />
généralement une hémiplégie droite massive, avec hémianopsie latérale homonyme et<br />
hémianesthésie.<br />
2.5 - Apraxies (troubles <strong>de</strong> l'exécution <strong>de</strong>s gestes, trouble <strong>de</strong> fonction instrumentale)<br />
Ces troubles <strong>de</strong> l'exécution intentionnelle <strong>de</strong> gestes surviennent en l'absence <strong>de</strong> déficit<br />
moteur ou sensitif élémentaire. Tout se passe comme si le mala<strong>de</strong> « ne savait plus comment s'y<br />
prendre » (perte du schéma moteur) ou était maladroit (difficulté dans l'exécution).<br />
● Apraxies gestuelles<br />
Impossibilité :<br />
- d’imiter un geste sans signification fait par le mé<strong>de</strong>cin,<br />
- <strong>de</strong> faire un geste symbolique (salut militaire, pied <strong>de</strong> nez)<br />
- <strong>de</strong> simuler un geste (faites comme si… vous vous coiffiez)<br />
- faire réellement le geste réel (prenez le peigne et peignez-vous)<br />
● Apraxie constructive<br />
Impossibilité <strong>de</strong> faire un <strong>de</strong>ssin ou d’en copier un, d’utiliser les pièces d’un jeu enfantin <strong>de</strong><br />
construction<br />
● Apraxie <strong>de</strong> l'habillage<br />
Le patient ne sait plus s’habiller<br />
**********<br />
Paraphasies phonémiques nombreuses<br />
Langage incompréhensible : jargonaphasie<br />
Gros troubles <strong>de</strong> la compréhension<br />
N’a pas conscience <strong>de</strong> ses difficultés<br />
(anosognosie ++)<br />
Jargonographie<br />
Dépression ++ Indifférence, voire jovialité
316
317<br />
Séméiologie en Psychiatrie<br />
Olivier Doumy
1 - Introduction<br />
La séméiologie psychiatrique i<strong>de</strong>ntifie plusieurs gran<strong>de</strong>s catégories <strong>de</strong> troubles :<br />
• Les troubles anxieux<br />
• Les troubles <strong>de</strong> l'humeur<br />
• Les troubles psychotiques<br />
Le repérage clinique <strong>de</strong> ces grands syndromes passe par une analyse précise <strong>de</strong>s<br />
symptômes lors <strong>de</strong> l'entretien avec le patient, à l’ai<strong>de</strong> d’un questionnement direct. En effet, la<br />
clinique psychiatrique est uniquement basée sur les symptômes que rapporte le patient et son<br />
entourage et que peut observer le mé<strong>de</strong>cin.<br />
L’examen physique ou les explorations paracliniques sont utilisés pour le diagnostic<br />
différentiel (étiologie organique) et pour les bilans préthérapeutiques.<br />
2 - Les troubles anxieux<br />
2.1 - L'anxiété<br />
• Elle se caractérise par un sentiment d'appréhension, <strong>de</strong> tension, <strong>de</strong> malaise, <strong>de</strong> terreur<br />
face à un péril <strong>de</strong> nature indéterminée.<br />
• Elle doit être distinguée <strong>de</strong> la peur qui répond à une situation réellement menaçante.<br />
• L'anxiété est une émotion normale.<br />
• Elle est reconnue comme pathologique dès lors qu’elle <strong>de</strong>vient excessive et interfère <strong>de</strong><br />
façon significative avec le fonctionnement <strong>de</strong> l’individu.<br />
• L'anxiété peut être <strong>de</strong> début brutal et atteindre un paroxysme appelé attaque <strong>de</strong> panique (ou<br />
crise d'angoisse aiguë). Elle peut aussi être quasi-permanente.<br />
• Les troubles anxieux représentent un ensemble varié <strong>de</strong> troubles psychiatriques ayant pour<br />
caractéristique commune, l’anxiété dite pathologique. Ils se différencient les uns <strong>de</strong>s autres<br />
par l’objet <strong>de</strong> la crainte. Nous allons trouver notamment le trouble panique, les phobies ou<br />
les troubles obsessionnels compulsifs, qui conduisent très fréquemment à <strong>de</strong>s stratégies<br />
comportementales d’évitement.<br />
2.2 - Les syndromes <strong>de</strong> l'anxiété<br />
318<br />
2.2.1 - L'attaque <strong>de</strong> panique<br />
• Définie par une pério<strong>de</strong> bien limitée marquée par l’occurrence soudaine (en moins <strong>de</strong> 10<br />
min) d’une appréhension intense, d’une peur ou d’une terreur.<br />
• elle est associée à un cortège <strong>de</strong> symptômes :<br />
- Physiques : palpitations, sueurs, tremblements, sensation d'étouffement, nausées,<br />
douleur abdominale, paresthésies, vertige, frissons, bouffées <strong>de</strong> chaleur<br />
- Cognitifs : peur <strong>de</strong> mourir, <strong>de</strong> <strong>de</strong>venir fou, <strong>de</strong> perdre le contrôle <strong>de</strong> soi, sensation <strong>de</strong><br />
catastrophe imminente<br />
- Dissociatifs : déréalisation (sentiment d'irréalité concernant la perception du mon<strong>de</strong><br />
extérieur) et dépersonnalisation (altération <strong>de</strong> la conscience <strong>de</strong> soi)<br />
2.2.2 - Le trouble panique<br />
• Attaques <strong>de</strong> panique inattendues et récurrentes, non liées à l’exposition à une situation<br />
particulière.<br />
• Elles sont classiquement suivies d'une pério<strong>de</strong> d'inquiétu<strong>de</strong> persistante à l'égard <strong>de</strong><br />
nouvelles attaques éventuelles (anxiété anticipatoire).
2.2.3 - Les phobies<br />
� L'agoraphobie<br />
• Anxiété liée au fait <strong>de</strong> se retrouver dans <strong>de</strong>s endroits ou <strong>de</strong>s situations où il pourrait<br />
être difficile (ou gênant) <strong>de</strong> s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver<br />
<strong>de</strong> secours en cas d’attaque <strong>de</strong> panique.<br />
• Elle constitue une <strong>de</strong>s complications évolutives majeure du trouble panique.<br />
� La phobie sociale<br />
Crainte d’agir <strong>de</strong> façon humiliante et embarrassante en situations d’interaction<br />
sociale ou <strong>de</strong> performance durant lesquelles le sujet est en contact avec <strong>de</strong>s gens non<br />
familiers ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui.<br />
� Les phobies spécifiques<br />
• Peur intense et persistante, à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par<br />
la présence ou bien l’anticipation <strong>de</strong> la confrontation à un objet ou une situation<br />
spécifique.<br />
• Il en existe plusieurs types :<br />
◦ phobie pour un animal (chat, araignée, souris),<br />
◦ phobie pour environnement naturel (hauteurs, orage, eau),<br />
◦ phobie "sang-injection-acci<strong>de</strong>nt" (voir du sang, assister à un acci<strong>de</strong>nt, avoir une<br />
injection ou un prélèvement sanguin),<br />
◦ phobie pour une situation (passer sur un pont, prendre l'ascenseur, voyager en<br />
avion).<br />
� Les trouble obsessionnels-compulsifs (TOC)<br />
Association d'obsessions et <strong>de</strong> compulsions<br />
Obsessions<br />
Pensées récurrentes, persistantes, reconnues comme intrusives et inappropriées<br />
répondant à un ou plusieurs <strong>de</strong>s thèmes suivants : contamination/souillure, ordre<br />
et symétrie, malheur, agressive, sexuelle, religieuse, somatique.<br />
Compulsions<br />
Comportements répétitifs ou actes mentaux, réalisés selon certaines règles<br />
appelés rituels dans le but <strong>de</strong> réduire ou neutraliser l'anxiété générée par les<br />
obsessions et répondant à un ou plusieurs <strong>de</strong>s thèmes suivants : lavage,<br />
rangement, vérification, comptage.<br />
3 - Les troubles <strong>de</strong> l'humeur (thymique)<br />
319<br />
3.1 - L'humeur (la thymie)<br />
• Elle est définie comme une disposition affective fondamentale, qui donne à chacun<br />
<strong>de</strong> nos états émotionnels une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les<br />
<strong>de</strong>ux pôles extrêmes plaisant ou déplaisant.<br />
• Elle peut aller <strong>de</strong> la tristesse dans la dépression à l'exaltation ou excitation dans la<br />
manie.<br />
3.2 - Les syndromes <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> l'humeur<br />
La dépression<br />
• Humeur triste pendant plus <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux semaines<br />
• Anhédonie (perte <strong>de</strong> plaisir ressenti), anesthésie affective, voire douloureuse<br />
• Aboulie (difficulté à initier les actions)<br />
• Vision pessimiste <strong>de</strong> soi (auto-dépréciation) et du mon<strong>de</strong>
• Ralentissement psychomoteur: bradypsychie, voix lente et monocor<strong>de</strong> (aprosodie),<br />
mimique peu mobile<br />
• Fatigue, anergie<br />
• Atteinte <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s fonctions physiologiques: perte d'appétit, insomnie (2e partie <strong>de</strong><br />
nuit), baisse du désir sexuel, trouble <strong>de</strong> l’attention, <strong>de</strong> la concentration, <strong>de</strong> la<br />
mémoire avec indécision<br />
• Idées <strong>de</strong> suici<strong>de</strong><br />
La manie<br />
• Humeur exaltée/euphorique ou irritable pendant plus d’une semaine<br />
• Une augmentation <strong>de</strong> l'estime <strong>de</strong> soi, projets ambitieux et hors <strong>de</strong> portée avec achats<br />
inconsidérés<br />
• Une agitation psychomotrice avec tachypsychie (accélération <strong>de</strong> la pensée),<br />
logorrhée (accélération du discours), hyperactivité désordonnée<br />
• Atteinte <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s fonctions physiologiques : augmentation <strong>de</strong> l’appétit avec perte<br />
<strong>de</strong> poids, réduction du besoin <strong>de</strong> sommeil, augmentation du désir sexuel avec<br />
désinhibition, distractibilité<br />
4 - Les troubles psychotiques<br />
320<br />
4.1 - Les symptômes psychotiques<br />
• Altération marquée <strong>de</strong> l’appréhension <strong>de</strong> la réalité<br />
• Perte <strong>de</strong>s limites <strong>de</strong> soi.<br />
4.1.1- Symptômes psychotiques positifs 24 (excès ou distorsions <strong>de</strong> fonctions normales)<br />
� Idée délirante<br />
• Croyance erronée, fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité<br />
extérieure, illogique si l'on considère l'intelligence et la culture du patient.<br />
• Caractérisée par :<br />
◦ Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> début : brutal ou progressif<br />
◦ Évolution : aigue ou chronique<br />
◦ Thème (ou contenu du délire) : persécution, jalousie, mégalomanie, mystique,<br />
perte <strong>de</strong> l'intimité psychique (vol <strong>de</strong> la pensée, diffusion <strong>de</strong> la pensée, pensée<br />
imposée, syndrome d'influence), idées <strong>de</strong> référence.<br />
◦ Mécanisme : interprétatif (déduction incorrecte), imaginatif ou intuitif,<br />
hallucinatoire (voir le paragraphe sur les hallucinations ci-<strong>de</strong>ssous).<br />
◦ Systématisation (organisation) : systématisé (il y a une logique interne au délire)<br />
ou non systématisé (il n'y a aucune logique).<br />
◦ Adhésion : la croyance dans le délire est forte. Aucun raisonnement ne parvient à<br />
la corriger.<br />
◦ Retentissement : Participation affective: émotion, dangerosité<br />
24 Note A. Quinton : Attention dans ce texte <strong>de</strong> séméiologie psychiatrique "symptôme positif" signifie<br />
"exacerbation anormale" d'une fonction <strong>de</strong> la pensée et "symptôme négatif" signifie "affaiblissement anormale"<br />
d'une fonction <strong>de</strong> la pensée. Deux exemples : l'erreur est humaine, normale, mais être incapable <strong>de</strong> la reconnaître<br />
quand on reçoit la démonstration <strong>de</strong> son erreur est anormal (c'est un symptôme positif) ; ignorer l'existence <strong>de</strong><br />
massacres dans un pays lointain est banal, mais rester indifférent quand on l'apprend est anormal (c'est un<br />
symptôme négatif).<br />
On n'est pas ici dans les poids diagnostiques <strong>de</strong>s signes positifs et négatifs <strong>de</strong> la séméiologie somatique. Par<br />
exemple chez un sujet <strong>de</strong> 60 ans qui présente un ictère (signe positif) il est important <strong>de</strong> préciser l'absence <strong>de</strong><br />
douleur et <strong>de</strong> fièvre (il s'agit <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux signes négatifs), ce qui conduit à évoquer un cancer sur le trajet <strong>de</strong> la voie<br />
biliaire principale entre le foie et le duodénum.
321<br />
� Hallucination<br />
• Perception sensorielle erronée, non associée à un stimulus extérieur réel, sans objet.<br />
• Elle porte sur plusieurs modalités sensorielles: visuelle, acoustico-verbale, olfactive,<br />
gustative, cénesthésique (fausse perception <strong>de</strong> toucher ou <strong>de</strong> sensations venant du<br />
corps).<br />
4.1.2 - Symptômes psychotiques négatifs (diminution <strong>de</strong> fonctions normales)<br />
• Émoussement affectif (froi<strong>de</strong>ur) avec une perte d’intérêt dans les relations sociales<br />
(retrait social) et une anhédonie (perte <strong>de</strong> plaisir ressenti, anesthésie affective, voire<br />
douloureuse),<br />
• Perte <strong>de</strong> la volonté marquée par un apragmatisme (incapacité à entreprendre <strong>de</strong>s<br />
actions), une incurie (défaut <strong>de</strong> soins corporels),<br />
• Réduction et pauvreté du discours (alogie),<br />
• Déficits cognitifs.<br />
Ces symptômes peuvent entraîner une dégradation <strong>de</strong>s performances<br />
scolaires/professionnelles<br />
4.1.3 - Symptômes psychotiques à type <strong>de</strong> désorganisation<br />
• Présentation hermétique/incompréhensible<br />
• Trouble du langage/trouble du discours/trouble formel <strong>de</strong> la pensée, néologisme<br />
(nouveaux mots)<br />
• Trouble du cours <strong>de</strong> la pensée marqué par un relâchement <strong>de</strong>s associations/perte<br />
logique <strong>de</strong>s associations (réponses ayant peu <strong>de</strong> lien avec la question)<br />
• Désorganisation <strong>de</strong> l’expression <strong>de</strong>s émotions<br />
• Discordance idéo-affective (perte <strong>de</strong> la cohérence entre les pensées et les émotions),<br />
impression <strong>de</strong> bizarrerie<br />
• Désorganisation du comportement, caractère imprévisible (agitation, habillement<br />
inadapté)<br />
4.2 - Les syndromes psychotiques<br />
La différence entre le normal et le pathologique se fait sur l’évaluation du retentissement<br />
et la fréquence. Aucun symptôme n’est spécifique/pathognomonique d’un trouble. Pour un<br />
même diagnostic, l’existence et l’intensité <strong>de</strong> tel ou tel symptôme varie d’un patient à l’autre.<br />
Il est important <strong>de</strong> toujours explorer les autres symptômes (thymiques+++)<br />
4.2.1 - La schizophrénie<br />
• Classique tria<strong>de</strong><br />
◦ Symptômes positifs: idées délirantes, hallucinations<br />
◦ Symptômes négatifs: émoussement affectif, apathie, alogie, apragmatisme,<br />
pauvreté du discours, incurie, retrait social<br />
◦ Symptômes <strong>de</strong> désorganisation: pensée (relâchement <strong>de</strong>s associations), langage<br />
(barrage, fading, néologisme), émotions (discordance idéo-affective),<br />
comportement (agitation, maniérisme)<br />
• Durée > 6 mois<br />
4.2.2 – Le trouble psychotique bref<br />
� Début brutal<br />
� Présence d'idées délirantes, d'hallucinations, <strong>de</strong> symptômes <strong>de</strong> désorganisation<br />
� Durée <strong>de</strong> plus d'un jour et moins d'un mois, avec retour au niveau <strong>de</strong><br />
fonctionnement antérieur.<br />
**********
322
323<br />
Notions sur les maladies <strong>de</strong>rmatologiques.<br />
Séméiologie <strong>de</strong>rmatologique<br />
Hélène CONTE, Emilie IMBERT,<br />
Julien SENESCHAL, Josette STOKKERMANS
324<br />
Lexique <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatologie<br />
1 - Lésions élémentaires :<br />
1.1 - Primitives<br />
- Macule : tache, modification <strong>de</strong> couleur, sans relief ni infiltration<br />
• Rouge = érythémateuse (congestion vasculaire)<br />
• Purpurique (extravasation <strong>de</strong>s hématies, ne s’efface pas à la vitropression)<br />
• Pigmentée<br />
- Papule : lésion épi<strong>de</strong>rmique ou <strong>de</strong>rmique , en relief, pleine, soli<strong>de</strong>, circonscrite, <strong>de</strong> petite<br />
taille<br />
- Plaque : lésion en relief, étendue<br />
- Nodule : soulèvement cutané d’origine <strong>de</strong>rmo-hypo<strong>de</strong>rmique (nouure si > 1cm, nodosité si<br />
petite taille)<br />
- Végétation : lésion verruqueuse, excroissance en chou-fleur, sessile ou pédiculée<br />
- Vésicule/Bulle : lésion en relief à contenu liqui<strong>de</strong> clair ou citrin (sous-cornée, intraépi<strong>de</strong>rmique<br />
ou sous-épi<strong>de</strong>rmique)<br />
• < 5 mm vésicule<br />
• > 5 mm bulle<br />
- Pustule : lésion en relief à contenu liqui<strong>de</strong> trouble (pus), folliculaire ou non folliculaire.<br />
- Kératose : lésion sèche, circonscrite, indurée, parfois rugueuse, correspond à un<br />
épaississement <strong>de</strong> la couche cornée<br />
1.2 - Secondaires<br />
- Squame : lésion se détachant facilement (psoriasis : blanches et brillantes, ichtyosiformes :<br />
en écailles, polygonales, pityriasiformes : fines, scarlatiniformes : en lambeaux)<br />
- Croûte : sérosités sèches, peut faire suite à une vésicule, une bulle, une pustule<br />
- Fissure : perte <strong>de</strong> substance linéaire<br />
- Érosion : perte <strong>de</strong> substance superficielle, épi<strong>de</strong>rmique, à fond plat<br />
- Ulcération : perte <strong>de</strong> substance épi<strong>de</strong>rmo-<strong>de</strong>rmique, laissant place à une cicatrice<br />
- Ulcère : perte <strong>de</strong> substance plus profon<strong>de</strong><br />
- Gangrène : nécrose tissulaire noirâtre d’origine vasculaire ou infectieuse Sclérose : se<br />
palpe plus que ne se voit, perte <strong>de</strong> souplesse <strong>de</strong> la peau, lésion indurée<br />
- Atrophie : peau fine avec visibilité anormale <strong>de</strong>s tissus sous-jacents<br />
- Cicatrice : lésion fibreuse secondaire à une perte <strong>de</strong> substance atteignant au moins le<br />
<strong>de</strong>rme<br />
- Autres :<br />
- Erythro<strong>de</strong>rmie : érythème <strong>de</strong> > 90% du tégument<br />
- Exanthème : éruption cutanée aiguë, rosée ou rouge, plus ou moins étendue<br />
- Enanthème : atteinte <strong>de</strong> la muqueuse (une angine donne un énathème)<br />
- Chéilite : inflammation <strong>de</strong>s lèvres<br />
- Onyx mis pour ongle (exemples : leuconychie = ongle blanc, mélanonychie =<br />
ban<strong>de</strong> pigmentée <strong>de</strong> l’ongle)<br />
- Intertrigo : atteinte d’un pli<br />
- Lichénification : épaississement <strong>de</strong> l’épi<strong>de</strong>rme<br />
2 - Résumé :<br />
• Visible non palpable : macule<br />
• Palpable :<br />
- Contenu soli<strong>de</strong> : papule, nodule, végétation<br />
- Contenu liqui<strong>de</strong> : vésicule, bulle, pustule
325<br />
• Altération <strong>de</strong> surface :<br />
- Perte <strong>de</strong> substance : érosion, ulcération, fissure, ulcère<br />
- Squame, kératose, croûte<br />
- Gangrène, nécrose<br />
- Atrophie, sclérose<br />
• Modifications <strong>de</strong> consistance : sclérose, œdème, atrophie<br />
*****<br />
Eczéma<br />
• Dermatose inflammatoire<br />
• Lésion élémentaire : la vésicule<br />
• Description :<br />
- Plaques érythémateuses, prurigineuses, à contours émiettés, présence <strong>de</strong> vésicules, si<br />
vésicules rompues plaques suintantes<br />
- Parfois lésions secondaires: squames, croûtes, lésions <strong>de</strong> grattage, impétiginisation,<br />
lichénification<br />
• 2 types :<br />
Atopique ou « endogène »<br />
• Peut être associé ou non à <strong>de</strong> l’asthme, <strong>de</strong>s rhinites allergiques ou <strong>de</strong>s conjonctivites<br />
atopiques<br />
• Débute souvent chez le nourrisson, atteinte symétrique <strong>de</strong>s convexités <strong>de</strong>s membres et<br />
du visage, atteinte du cuir chevelu, xérose cutanée constitutive<br />
• Chez l’enfant, atteinte <strong>de</strong>s plis<br />
• Evolution variable à l’adolescence<br />
• Signes mineurs : Dennie-Morgan (double repli palpébral inférieur), fissures sousauriculaires,<br />
dartres achromiques, eczéma sur angiomes<br />
De contact ou « allergique »<br />
• Plaques en regard « du contact » (exemples : lobule d’oreille et boucle d’oreille<br />
fantaisie nickel, tibia et protège-tibia chez footballer), extension à distance possible<br />
• Evolution aiguë ou chronique<br />
• Parfois maladie professionnelle<br />
• « Autres eczémas » : nummulaire, dishydrosique, <strong>de</strong> stase<br />
__________
1- Définition<br />
• Ephéli<strong>de</strong> : Tache <strong>de</strong> Rousseur<br />
Lésions pigmentées<br />
• Naevus : Tumeur bénigne mélanocytaire<br />
Aspects cliniques multiples :<br />
Lentigineux, ou papulo-nodulaires soit pigmentés soit <strong>de</strong> la couleur <strong>de</strong> la peau normale,<br />
Naevus pédiculés, naevus verruqueux, naevus bleus, ou naevus à type <strong>de</strong> nodule<br />
érythémateux appelés naevus <strong>de</strong> Spitz.<br />
• Mélanome<br />
Tumeur maligne développée aux dépens <strong>de</strong>s mélanocytes : différents aspects cliniques :<br />
Nodulaire, Superficiel Extensif, Acral lentigineux (touche les extrémités : mains et pieds) et<br />
lentigo malin <strong>de</strong> Dubreuilh (sujet âgé, touche le visage et le décolleté)<br />
2 - Synopsis : Diagnostic Différentiel Naevus/Melanome<br />
Règle : A, B, C, D, E<br />
NAEVUS MELANOME<br />
A : ASYMETRIE NON : Répartition Régulière OUI<br />
B : BORDURE REGULIERE IRREGULIERE<br />
C : COULEUR HOMOGENE : 1 à 2 couleurs INHOMOGENE : Brun, noir, rouge<br />
ou achromie<br />
D : DIAMETRE < 6 mm > 6 mm<br />
E : EVOLUTION STABLE CROISSANCE : importance <strong>de</strong><br />
photos antérieures<br />
CONDUITE A TENIR Surveillance Simple BIOPSIE EXERESE COMPLETE et<br />
analyse histologique<br />
• Dermatose inflammatoire chronique<br />
326<br />
__________<br />
Psoriasis<br />
• Avec atteinte articulaire dans 10% <strong>de</strong>s cas<br />
• De déterminisme polygénétique<br />
• Touche tous les âges <strong>de</strong> la vie, les <strong>de</strong>ux sexes<br />
• Chronique, avec <strong>de</strong>s poussées favorisées par <strong>de</strong>s infections (ORL), l’alcool, certains médicaments,<br />
le stress…<br />
• Sévérité par le retentissement sur la qualité <strong>de</strong> vie, même dans <strong>de</strong>s formes localisées<br />
• Prurit dans 30%<br />
• Sémiologie élémentaire :<br />
- Plaques érythémato-squameuses bien limitées<br />
- Plus rarement : lésions pustuleuses <strong>de</strong> 1à 4mm sur fond érythémateux<br />
• Localisation :<br />
- Classique : cou<strong>de</strong>, genou, lombo-sacré, cuir chevelu<br />
- Psoriasis inversé : intertrigo <strong>de</strong>s grands plis = perte du caractère squameux<br />
- Palmo-plantaire : érythémato-squameux ou pustuleux.<br />
- Unguéal isolé ou associé à une atteinte cutanée
327<br />
• Extension :<br />
- localisé : quelques plaques<br />
- en goutte<br />
- Généralisé, érythro<strong>de</strong>rmique (pustuleux ou érythémateux)<br />
• Aspect classique � Psoriasis vulgaire : plaque érythémato-squameuses bien limitées, dans <strong>de</strong>s<br />
localisations électives (cou<strong>de</strong>, genou, région lombo-sacré, cuir chevelu)<br />
• Traitement : Va <strong>de</strong> traitements topiques (locaux) à <strong>de</strong>s traitements généraux, adaptés à l’évaluation<br />
médicale du psoriasis (scores PASI basé sur l’extension et l’aspect du psoriasis) ET au retentissement<br />
psychologique <strong>de</strong> la maladie.<br />
__________<br />
Dermatoses faciales : acné, rosacée, <strong>de</strong>rmite séborrhéique<br />
1 - Acné :<br />
- Pathologie du follicule pilosébacé : début à l’adolescence au moment du développement<br />
<strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s sébacées, régression spontanée liée à la maturation <strong>de</strong> ces glan<strong>de</strong>s.<br />
- Siège électif : régions où les follicules pilosébacés sont nombreux : visage, région<br />
préthoracique, partie haute du dos<br />
- Physiopathologie :<br />
• Hyperséborrhée due à une sensibilité anormale <strong>de</strong> la glan<strong>de</strong> sébacée aux androgènes<br />
• Hyperkératinisation du canal pilosébacé<br />
• Rôle <strong>de</strong> Propionibacterium Acnes, agent infectieux dont le rôle est reconnu dans l’acné<br />
Acné polymorphe juvénile ou acné vulgaire : forme typique <strong>de</strong> l’adolescent<br />
- Débute avant la puberté par l’apparition d’une hyperséborrhée du visage : aspect<br />
luisant, gras avec pores cutanés dilatés.<br />
- Lésions polymorphes :<br />
• Lésions rétentionnelles : « point noir » ou comédon ouvert et « point blanc » ou<br />
microkyste ou comédon fermé.<br />
• Lésions inflammatoires : superficielles (papulo-pustules), ou profon<strong>de</strong>s (nodules).<br />
• Cicatrices pigmentées, atrophiques et hypertrophiques voire chéloïdiennes<br />
Formes sévères : nodulo-kystiques, conglobata, fulminans.<br />
2 - Rosacée :<br />
Dermatose faciale fréquente comportant une composante vasculaire et une composante<br />
inflammatoire. Touche préférentiellement la femme et évolue en quatre sta<strong>de</strong>s.<br />
• Sta<strong>de</strong> 1 : Sta<strong>de</strong> <strong>de</strong>s flushes : érythrose paroxystique du visage, déclenchée par le stress, les<br />
émotions, l’alcool, l’alimentation ou les changements <strong>de</strong> température.<br />
• Sta<strong>de</strong> 2 : Rosacée érythémato-télangiectasique : érythrose faciale permanente avec<br />
télangiectasies, topographie : joues, nez.<br />
• Sta<strong>de</strong> 3 : Rosacée papulo-pustuleuse : apparition sur l’érythème télangiectasique <strong>de</strong><br />
papules voire <strong>de</strong> pustules, topographie : joues, nez, front, menton. Possibilité d’une<br />
évolution vers <strong>de</strong>s lésions plus infiltrées granulomateuses.<br />
• Sta<strong>de</strong> 4 : Sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’éléphantiasis facial : tuméfactions érythémateuses dures et bosselées,<br />
le plus fréquemment atteinte du nez : rhynophyma
3 - Dermite séborrhéique :<br />
Dermatose faciale fréquente d’évolution chronique, touchant les zones séborrhéiques.<br />
- Plaques érythémato-squameuses, mal limitées avec petites squames grasses non adhérentes.<br />
- Parfois il existe un prurit modéré.<br />
- Topographie : zones séborrhéiques du visage : lisière du cuir chevelu, sourcils, région intersourcilière,<br />
sillons naso-géniens, régions pré-auriculaires, conduit auditif externe et<br />
menton.<br />
__________<br />
Les carcinomes cutanés<br />
Les carcinomes (ou épithélioma) cutanés peuvent avoir pour origine les kératinocytes <strong>de</strong><br />
l’épi<strong>de</strong>rme, ou <strong>de</strong>s annexes pilo-sébacés et sudorales. Ils représentent plus <strong>de</strong> 50% <strong>de</strong> tous les cancers<br />
cutanés et touchent préférentiellement les hommes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 50 ans, à phototype clair, vivant dans les<br />
régions ensoleillées.<br />
Les <strong>de</strong>ux principaux types sont le carcinome baso-cellulaire et le carcinome épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> (ou<br />
spino-cellulaire), le plus fréquent étant le carcinome baso-cellulaire.<br />
Principal carcinogène : rayonnement ultraviolets solaires<br />
Siège préférentiel : visage<br />
328<br />
● Le carcinome baso-cellulaire : 80% <strong>de</strong>s carcinomes cutanés<br />
• Topographie : le plus souvent en peau saine, atteint préférentiellement le visage (85%) et<br />
le tronc plus rarement. Les muqueuses et les semi-muqueuses sont le plus souvent<br />
épargnées.<br />
• La présentation est souvent polymorphe ; il existe un élément sémiologique commun : la<br />
perle épithéliomateuse : nodule transluci<strong>de</strong>, rose ou couleur chair, souvent télangiectasique,<br />
<strong>de</strong> la taille d’une tête d’épingle à une lentille.<br />
• Evolution : lente et purement locale, mais risque <strong>de</strong> récidive et <strong>de</strong> survenue d’un autre<br />
carcinome baso-cellulaire d’où la nécessité d’une surveillance prolongée.<br />
• Traitement : exérèse chirurgicale<br />
● Le carcinome spino-cellulaire : 15 à 20% <strong>de</strong>s carcinomes cutanés<br />
• Topographie : le plus souvent sur <strong>de</strong>s lésions précancéreuses (kératoses actiniques),<br />
prédomine sur <strong>de</strong>s zones découvertes (visage, oreilles, dos <strong>de</strong>s mains), atteinte <strong>de</strong>s<br />
muqueuses (buccales et génitales) et <strong>de</strong>s semi-muqueuses (lèvres).<br />
• Présentation clinique : tumeur bourgeonnante, dure et infiltrée, parfois ulcérée et<br />
hémorragique.<br />
• Evolution<br />
- Extension locale, tumeur infiltrante et <strong>de</strong>structrice<br />
- Risque métastatique : surtout ganglionnaire régionale (1 à 5%), plus rarement et plus<br />
tardivement viscérale : poumons, foie, os.<br />
- Risque <strong>de</strong> récidive et <strong>de</strong> survenue d’un second carcinome spino-cellulaire d’où la<br />
nécessité d’une surveillance cutanée prolongée.<br />
• Traitement : exérèse chirurgicale<br />
**********
329<br />
Quelques notions <strong>de</strong> pédiatrie<br />
Yves Perel
330<br />
Quelques point-clés <strong>de</strong> l’examen sémiologique<br />
<strong>de</strong> l’enfant et l’adolescent<br />
L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Il présente <strong>de</strong> façon ininterrompue <strong>de</strong>s modifications<br />
<strong>de</strong> ses aptitu<strong>de</strong>s corporelles, intellectuelles, relationnelles et émotionnelles.<br />
La prise en charge pédiatrique vise à maintenir ou restaurer la santé <strong>de</strong> l’enfant et conçoit ce<br />
projet pour le futur d’un individu en <strong>de</strong>venir.<br />
L’immaturité physique, intellectuelle, psychologique, juridique <strong>de</strong> l’enfant amène à <strong>de</strong>s<br />
spécificités dans l’approche sémiologique <strong>de</strong> celui-ci. Ces spécificités sont d’autant plus gran<strong>de</strong>s que<br />
l’enfant est petit (voir tableau).<br />
Le bébé est une personne, l’enfant est une personne, l’adolescent est une personne…<br />
L’interrogatoire et l’examen en Pédiatrie se situent habituellement dans le cadre d’une<br />
relation triangulaire enfant-parents-mé<strong>de</strong>cins. Parents et soignants (mé<strong>de</strong>cins) partagent le même<br />
vocabulaire d’adultes, les mêmes préoccupations raisonnables (?), les mêmes perspectives d’avenir, la<br />
même sensation d’autonomie et <strong>de</strong> responsabilité ; gran<strong>de</strong> est leur tentation <strong>de</strong> se parler entre eux<br />
(comment va t-il ? je vous propose <strong>de</strong> l’hospitaliser…) voire <strong>de</strong> l’exclure du débat (il m’a fait une<br />
diarrhée, nous acceptons/ou refusons qu’elle…, je vous propose qu’il …).<br />
Les droits <strong>de</strong> l’enfant, la philosophie qui nous anime mettent l’enfant qui nous est confié « au<br />
centre <strong>de</strong> nos préoccupations » : il a droit à être considéré comme tel ; sans être gaga, on peut<br />
s’adresser à un enfant si petit soit-il (« je trouve que tu as <strong>de</strong> la fièvre, que tu es fatigué, que tu as<br />
beaucoup grandi …, ta maladie est assez grave…très forte … »). Certains suggèrent <strong>de</strong> vouvoyer le<br />
bébé ou l’enfant comme tout patient adulte ! Pure provocation, bien sur, mais qui ai<strong>de</strong> à la prise <strong>de</strong><br />
conscience <strong>de</strong> chacun : « qui est le sujet unique <strong>de</strong> cette démarche médicale ? ».<br />
Les parents sont anxieux ? Souhaitent <strong>de</strong>s informations ? L’enfant aussi et avec une légitimité<br />
primordiale !<br />
Cette posture philosophique <strong>de</strong>s Soins Pédiatriques n’est pas une excuse pour ne pas satisfaire<br />
au besoin d’expression et d’information parentale ; les parents sont ceux qui connaissent le mieux leur<br />
enfant et décriront le mieux la symptomatologie ; leur sérénité et leur confiance sont indispensables<br />
pour être transmises à l’enfant ; leur partenariat, leur adhésion au projet conditionnent l’installation<br />
d’une alliance thérapeutique, la qualité <strong>de</strong> la prise en charge et du suivi. Si l’enfant a bien la légitimité<br />
primordiale <strong>de</strong> l’entretien d’information médicale, les parents en auront le plus souvent la primeur,<br />
ainsi mis en position <strong>de</strong> soutenir leur enfant.<br />
Au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> cette situation « idéale », la place <strong>de</strong>s parents est plus complexe dans les situations<br />
<strong>de</strong> séparation, <strong>de</strong> conflit voire <strong>de</strong> déchirement parental.<br />
D‘autres intervenants familiaux (grands-parents, frères et sœurs …) peuvent être d’une ai<strong>de</strong><br />
précieuse sous réserve que les parents aient exprimé leur accord à leur intervention ; la place <strong>de</strong>s<br />
conjoints dans une famille recomposée est parfois au cœur <strong>de</strong>s conflits.<br />
Dans les observations <strong>de</strong> maltraitance, dans <strong>de</strong>s situations graves <strong>de</strong> mise en danger, c’est<br />
toujours « l’intérêt supérieur <strong>de</strong> l’enfant » qui sera privilégié.<br />
L’adolescent n’est plus un enfant et pas encore un adulte ; il est encore immature ou dépendant<br />
(financièrement, scolairement, sexuellement, juridiquement…) et en quête d’autonomie dans ces<br />
différents domaines. L’idéal est <strong>de</strong> recevoir l’adolescent et ses parents séparément ET ensemble ; son<br />
avis doit spécifiquement être recherché.
Les enfants ! Quel plaisir !<br />
331<br />
Examiner <strong>de</strong>s enfants peut s’avérer charmant, voire plaisant. Cette vision superficielle<br />
doit appeler plusieurs sérieux contre-points<br />
• l’investissement émotionnel induit par la prise en charge médicale d’un enfant a un revers<br />
statistique inéluctable : il faut se préparer à la prise en charge d’enfants mala<strong>de</strong>s, parfois<br />
gravement mala<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>s familles effondrées ou révoltées et se confronter au risque <strong>de</strong><br />
décès;<br />
• il serait injuste <strong>de</strong> considérer comme moins plaisant l’examen <strong>de</strong> personnes plus âgées ;<br />
• notre plaisir n’a rien à voir avec l’objectif <strong>de</strong> la prise en charge médicale ; à l’extrême, il<br />
est condamnable ; notre fonction est celle <strong>de</strong> professionnel bien formé, investi, conscient <strong>de</strong><br />
ses possibilités et limites, <strong>de</strong>stiné à rendre un service sanitaire.<br />
Il serait tout aussi vain <strong>de</strong> nier l’émotion dégagée par les rencontres professionnelles avec<br />
les enfants ou adultes mala<strong>de</strong>s ; cette émotion doit être utilisée comme une ai<strong>de</strong> à la<br />
compréhension empathique et personnelle <strong>de</strong> chaque patient ; la stratégie et le comportement<br />
médical feront appel à la rigueur <strong>de</strong> l’examen, aux connaissances <strong>de</strong> la mé<strong>de</strong>cine basée sur <strong>de</strong>s<br />
preuves, aux échanges interprofessionnels … et à la faculté à utiliser l’émotion suscitée dans<br />
l’authenticité du dialogue.<br />
L’examen pédiatrique est un temps <strong>de</strong> dépistage et <strong>de</strong> prévention<br />
Le carnet <strong>de</strong> santé, document confi<strong>de</strong>ntiel, propriété <strong>de</strong> la famille doit être consulté et<br />
rempli par le mé<strong>de</strong>cin examinateur. Très souvent, il est <strong>de</strong>mandé par l'enseignant, ce qui est<br />
contraire au principe <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ntialité ; plusieurs circulaires ministérielles l'ont rappelé :<br />
l'enseignant doit donc <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r à la famille <strong>de</strong> remettre le carnet au personnel <strong>de</strong> santé. Sa<br />
présentation et sa tenue varient selon le département mais le remplissage par la famille et le<br />
mé<strong>de</strong>cin qui suit habituellement l'enfant donne déjà <strong>de</strong> bons renseignements sur la surveillance<br />
dont a bénéficié l'enfant.<br />
L'enfant va également bénéficier d'examens systématiques réguliers dont trois feront<br />
l'objet d'un certificat médical obligatoire au cours <strong>de</strong>s 8 premiers jours <strong>de</strong> vie, du 9 ème mois, du<br />
24 ème mois.<br />
L’examen sera toujours particulièrement centré sur la recherche ou le dépistage<br />
d’anomalie sensorielle (vision, audition), du développement psycho-moteur, <strong>de</strong> maltraitance ou<br />
négligence, <strong>de</strong> dysmorphie, <strong>de</strong> toute pathologie organique.<br />
Spécificités <strong>de</strong> l’examen Sémiologique Pédiatrique<br />
Le tableau <strong>de</strong> la page suivante présente les grands traits <strong>de</strong> l'examen clinique en pédiatrie.
Spécificités pédiatriques<br />
Se préparer<br />
� savoir : on trouve ce qu’on cherche et cherche ce qu’on connait<br />
� consulter les documents d’archive, le carnet <strong>de</strong> santé +++<br />
Interrogatoire<br />
Examen physique<br />
Données<br />
administratives<br />
et pratiques<br />
Histoire<br />
maladie<br />
Antécé<strong>de</strong>nts<br />
familiaux<br />
Antécé<strong>de</strong>nts<br />
personnels<br />
Rapi<strong>de</strong> et efficace mais pas intrusif Se présenter (à qui ?)<br />
S’abstenir <strong>de</strong> toute observation<br />
personnelle réprobatrice/entourage et<br />
autres mé<strong>de</strong>cins<br />
par intérêt pour l’enfant, on<br />
commencera par l’interroger sur ce qui<br />
l’amène (t’as mal où ?)<br />
Qui est qui : papa, maman, beauxparents<br />
Arbre généalogique +++<br />
Fratrie<br />
Conditions <strong>de</strong> vie<br />
332<br />
Parité, gestation<br />
Grossesse, terme<br />
Accouchement Apgar, P, T, PC<br />
Régime<br />
Dé-culpabilisation<br />
Précision +++ : <strong>de</strong>s chiffres (38,5°,<br />
5 vomissements, 3 jours…), dates<br />
Donner les signes positifs/ négatifs<br />
Qui a l’autorité parentale ?<br />
Taille, poids, puberté (!)<br />
Ne pas induire l’idée d’une<br />
hypothèse héréditaire<br />
Lait : lequel, quantité, horaires,<br />
préparation<br />
Vitamines…<br />
Vaccins +++<br />
Carnet <strong>de</strong> santé Le lire, le remplir ++++<br />
Et dans la vie qu’est-ce-que vous<br />
� crèche collectivité<br />
faites ?<br />
� école, niveau<br />
� sport<br />
� les potes<br />
Antécé<strong>de</strong>nts<br />
patho<br />
Inspection Temps majeur <strong>de</strong> l’examen<br />
Ne pas rêver d’un « examen<br />
pédiatrique, toujours réalisable complet » jamais réalisable (trop<br />
� postures, (relax, antalgique, tonus, long, mal toléré)<br />
axe rachidien…) comportement : � entièrement déshabillé<br />
vivacité, regard, mimiques, , � examen en salle d’attente, lors <strong>de</strong><br />
mouvements spontanés, réactivité, l’arrivée dans le bureau, pendant<br />
complicité<br />
le déshabillage +++<br />
� cris (vigoureux, plaintifs ?)<br />
� en gardant une distance<br />
� coloration peau et muqueuses<br />
permettant la décontraction <strong>de</strong><br />
(+++), cheveux, ongles : paleur, chacun ++<br />
cyanose, ictère, taches café-au-lait,<br />
purpura, éruption<br />
� trophicité, obésité<br />
� respiration (abdominale) : fréquence<br />
(NN : 40, NR : 30, enfant : 20, ado :<br />
15), signes <strong>de</strong> lutte<br />
� dysmorphie<br />
� on se regar<strong>de</strong>…<br />
Mesures Taille, poids, PC, IMC<br />
TA<br />
En cm, en kg, en DS
Palpation Crâne, fontanelles<br />
Neuro<br />
� mobilisation<br />
� préhension<br />
� équilibre (marche sur un fil)<br />
� oculomotricité, nystagmus<br />
� vision et audition<br />
333<br />
Mobilisation articulations<br />
Palpation pièces osseuses<br />
Rachis : statique, souplesse<br />
Masses musculaires<br />
Des jouets<br />
Une lumière<br />
Clochette, boites à musique…<br />
asymétrie ?<br />
Aires ganglionnaires Plus qu’un examen appareil par<br />
Abdomen<br />
� souple/défense<br />
� foie, rate, reins<br />
� masse<br />
Thorax (mobilisation, frémissement,<br />
fréquence…)<br />
Génital<br />
Orifices herniaires<br />
Peau<br />
Thorax ; toujours possible même<br />
lorsque l’enfant est « bruyant » ;<br />
souvent immédiate<br />
appareil, chez le petit, la palpation se<br />
fait d’un seul tenant sur la totalité du<br />
corps, passant en revue les différents<br />
organes accessibles<br />
En décubitus dorsal…et dans<br />
beaucoup d’autres positions…<br />
La pu<strong>de</strong>ur n’apparait pas à 18 ans ;<br />
le respect est requis dès le plus jeune<br />
âge ; on <strong>de</strong>man<strong>de</strong> l’autorisation et on<br />
en tient compte<br />
Avec délicatesse<br />
Main, peau, épaule, parent « apprivoise-moi, dit le renard… »<br />
Percussion Thorax ; toujours possible même<br />
lorsque l’enfant est « bruyant » ;<br />
souvent immédiate<br />
Avec délicatesse<br />
Auscultation Main, peau, épaule, parent<br />
Crâne<br />
Abdomen<br />
« apprivoise-moi, dit le renard… »<br />
thorax<br />
Un thorax <strong>de</strong> petit enfant est petit !<br />
Dépistage ++ <strong>de</strong>s cardiopathies � on prend un petit stéthoscope<br />
(mais beaucoup <strong>de</strong> souffles sont � la localisation est + imprécise<br />
« innocents »)<br />
Sifflements, sibilants, râles, diminution<br />
murmure<br />
que chez l’adulte
334<br />
Croissance staturo-pondérale<br />
La croissance normale est un phénomène continu, qui est le reflet <strong>de</strong> facteurs génétiques,<br />
nutritionnels, hormonaux, voire psychologiques, et qui peut être fortement influencée par l’état <strong>de</strong><br />
santé. Un adulte qui va bien a un poids stable ; un enfant qui va bien a une croissance staturale et<br />
pondérale régulière.<br />
1 - Mesures<br />
1.1. Les paramètres mesurés<br />
- La taille : est mesurée en position couchée (longueur) jusqu’à l’âge <strong>de</strong> 2-3 ans, puis <strong>de</strong>bout<br />
(hauteur). Il existe <strong>de</strong> petites variations entre plusieurs mesures successives (faire 3 mesures et<br />
retenir la moyenne).<br />
- Le poids : sujet déshabillé, au 1/10 <strong>de</strong> kilogramme (kg)<br />
- Le périmètre crânien (PC) : à l’ai<strong>de</strong> d’un ruban métrique gradué en millimètre (mm)<br />
mesurant le périmètre céphalique maximal.<br />
1.2. Les paramètres calculés<br />
- La vitesse <strong>de</strong> croissance (cm/an) : nombre <strong>de</strong> cm acquis en une année. Elle peut se calculer<br />
sur une pério<strong>de</strong> plus réduite (mais d’au moins 6 mois), extrapolée à l’année.<br />
- Le poids par rapport à la taille : s’obtient en comparant le poids par rapport au poids moyen<br />
pour la taille <strong>de</strong> l’enfant. Il s’exprime en déviation standard (DS) par rapport à la taille ou<br />
mieux en pourcentage.<br />
- L’indice <strong>de</strong> corpulence ou indice <strong>de</strong> Quetelet ou indice <strong>de</strong> masse corporelle (IMC) ou<br />
body mass in<strong>de</strong>x (BMI) (kg/m2) : rapport du poids sur la taille au carré qui s’exprime en<br />
percentile et reflète au mieux l’état nutritionnel et la masse grasse.<br />
1.3. Les valeurs <strong>de</strong> références<br />
La taille d’un enfant est dite normale si elle évolue <strong>de</strong> manière parallèle aux courbes <strong>de</strong><br />
références dans un même couloir entre - 2 et +2 déviations standard ou entre le 3° et le 97 °<br />
percentile.<br />
Entre ces <strong>de</strong>ux mesures se situe 95 % <strong>de</strong> la population. Au-<strong>de</strong>là ou en <strong>de</strong>çà <strong>de</strong> ces<br />
références une mesure peut être encore normale, mais elle a une probabilité statistique plus<br />
importante d’être secondaire à une pathologie.<br />
2 - L‘évolution <strong>de</strong> la croissance et <strong>de</strong> la puberté<br />
2.1 - De la naissance à l'âge <strong>de</strong> 4 ans<br />
- La taille <strong>de</strong> naissance dépend <strong>de</strong> facteurs génétiques, intra-utérins (fonction placentaire),<br />
maternels (malnutrition) et environnementaux (tabagisme…).<br />
- Phase <strong>de</strong> croissance très rapi<strong>de</strong> puis décélération progressive <strong>de</strong> la vitesse <strong>de</strong> croissance.<br />
- Cette phase est surtout dépendante <strong>de</strong> facteurs nutritionnels.<br />
2.2 - De l'âge <strong>de</strong> 4 ans au démarrage pubertaire<br />
- Vitesse <strong>de</strong> croissance relativement stable autour <strong>de</strong> 5 à 6 cm / an. ++<br />
- Dépend essentiellement <strong>de</strong>s facteurs hormonaux : hormone <strong>de</strong> croissance et hormones<br />
thyroïdiennes.<br />
- La taille évolue régulièrement dans un couloir <strong>de</strong> croissance stable pendant toute l’enfance<br />
jusqu’en prépuberté, qui conduira à une taille adulte proche <strong>de</strong> la taille cible génétique à +/-<br />
2 DS.
335<br />
Age Naissance 6 mois 1 an 2 ans 3 ans 4 ans<br />
Taille (cm) 50 66 75 85 95 100<br />
Taille (m) 1/2 2/3 3/4 4/4<br />
Poids (kg) 3,3 7,5 9,9 (X3) 12 14 16<br />
Périmètre Crânien (cm) 35 47,5 49<br />
PC= Taille/2 + 10<br />
2.3 - La poussée <strong>de</strong> croissance pubertaire<br />
La croissance pubertaire débute par les extrémités (mains et pieds), se poursuit par les<br />
membres, et se termine par le rachis.<br />
Le gain statural pubertaire dépend en partie <strong>de</strong> l'âge <strong>de</strong> démarrage pubertaire : il est<br />
d'autant plus élevé que la puberté démarre tôt. Mais l'âge <strong>de</strong> démarrage <strong>de</strong> la puberté ne modifie<br />
pas <strong>de</strong> façon significative la taille finale, à condition que la puberté démarre dans les limites<br />
physiologiques.<br />
Les courbes <strong>de</strong> croissance correspon<strong>de</strong>nt à une puberté démarrant vers 10,5-11 ans chez<br />
la fille, et 12,5-13 ans chez le garçon. Mais les limites physiologiques <strong>de</strong> la puberté sont <strong>de</strong> 8 à<br />
13 ans chez la fille, et 9 à 14 ans chez le garçon.<br />
Chez la fille<br />
- La taille finale est atteinte autour <strong>de</strong> 16 ans et se situe en France à 163 cm en moyenne.<br />
- Le pic <strong>de</strong> croissance pubertaire pondérale est postérieur au pic <strong>de</strong> croissance statural.<br />
- Le poids moyen en fin <strong>de</strong> puberté est <strong>de</strong> 53 kg.<br />
Chez le garçon<br />
- La taille finale est atteinte autour <strong>de</strong> 18 ans et se situe en France à 175 cm en moyenne.<br />
- Le pic <strong>de</strong> croissance pubertaire pondérale est synchrone du pic <strong>de</strong> croissance statural.<br />
- Le poids moyen en fin <strong>de</strong> puberté est 63 kg.<br />
3 - Analyse <strong>de</strong> la croissance. Eléments d’analyse.<br />
3.1 - Facteurs génétiques et constitutionnels<br />
- Taille cible génétique = Moyenne <strong>de</strong>s tailles parentales + 6.5 cm pour les garçons ou –<br />
6,5 cm pour les filles. Cette taille cible représente la taille pour laquelle est<br />
"programmé" un enfant mais elle est précise à +/- 10-12 cm.<br />
- la taille <strong>de</strong> naissance<br />
- âge <strong>de</strong> puberté <strong>de</strong>s parents (il existe souvent un caractère familial)<br />
3.2 - Homogénéité du développement staturo-pondéral :<br />
- concordance (harmonie) ou discordance entre les croissances staturales et pondérales<br />
3.3 - Repérage d’une cassure (ou d’un infléchissement) <strong>de</strong> la courbe <strong>de</strong> croissance +++<br />
- par visualisation <strong>de</strong> la courbe (franchissement d’un couloir)<br />
- par calcul <strong>de</strong> la vélocité <strong>de</strong> croissance (abaissée)<br />
- par « perte » d’1 DS<br />
3.4 - Corrélation avec toute pathologie viscérale qu’il faut rechercher +++ à<br />
l’interrogatoire et examen.
4 - Conclusion<br />
La surveillance <strong>de</strong> la croissance est une démarche essentielle quel que soit le motif pour<br />
lequel est vu un enfant. Elle doit porter au minimum sur la taille, le poids, et le périmètre<br />
crânien jusqu’à 3 ans.<br />
A partir <strong>de</strong> ces données, l’indice <strong>de</strong> corpulence est calculé. Les résultats sont transcrits sur<br />
le carnet <strong>de</strong> santé et les courbes correspondantes sont tracées. La fréquence <strong>de</strong>s mensurations est<br />
variable avec l’âge <strong>de</strong> l’enfant, mais après l’âge <strong>de</strong> 3 ans elle doit être d’une ou mieux 2 fois par<br />
an. C’est sous cette condition que le praticien pourra déceler sans retard les anomalies <strong>de</strong><br />
l’évolution staturo-pondérale d’un enfant.<br />
1- Définition<br />
_________<br />
Développement Pubertaire<br />
L’adolescence représente une transition <strong>de</strong> l’enfance à l’âge adulte. La puberté initie cette<br />
pério<strong>de</strong> avec <strong>de</strong>s modifications endocriniennes, morphologiques, physiologiques et psychologiques.<br />
La puberté est définie par la maturation sexuelle manifestée par :<br />
- la croissance <strong>de</strong>s gona<strong>de</strong>s,<br />
- le développement <strong>de</strong>s caractères sexuels secondaires,<br />
- une accélération <strong>de</strong> la vitesse <strong>de</strong> croissance staturale.<br />
Ces manifestations sont le fait <strong>de</strong> la mise en route <strong>de</strong> l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, (point<br />
<strong>de</strong> départ hypothalamique) et aboutissent à l’aptitu<strong>de</strong> à la procréation. De nombreux facteurs affectent<br />
l’âge <strong>de</strong> début <strong>de</strong> la puberté : génétiques, ethniques, nutritionnels et psychiques.<br />
2- Etapes <strong>de</strong> l’activation pubertaire<br />
Un ou <strong>de</strong>ux ans avant les premières manifestations cliniques <strong>de</strong> la puberté apparaît une<br />
sécrétion <strong>de</strong> LH secondaire à une décharge pulsatile <strong>de</strong> facteur <strong>de</strong> libération <strong>de</strong> LH RH. La<br />
fréquence et l’importance <strong>de</strong> ce phénomène vont s’accroître progressivement.<br />
L’augmentation <strong>de</strong> FSH entraîne :<br />
- chez le garçon un développement <strong>de</strong>s tubes séminifères,<br />
- chez la fille un développement <strong>de</strong> la granulosa et du stroma.<br />
L’augmentation <strong>de</strong> LH entraîne<br />
- chez le garçon une stimulation <strong>de</strong>s cellules <strong>de</strong> Leydig et une augmentation <strong>de</strong> la<br />
testostérone,<br />
- chez la fille une stimulation <strong>de</strong> la granulosa et une augmentation <strong>de</strong>s œstrogènes. Ce<br />
processus est appelé gonadarche.<br />
La gonadarche est précédée <strong>de</strong> 2 ans par l’adrénarche, correspondant à la sécrétion<br />
d’androgène (déhydroépiandrostérone DHA).<br />
3- Développement pubertaire normal<br />
336<br />
Le développement <strong>de</strong>s caractères sexuels secondaires est coté <strong>de</strong> 1 à 5 selon la classification <strong>de</strong><br />
Tanner (au sta<strong>de</strong> I correspond l’aspect prépubère et au sta<strong>de</strong> 5 le développement complet adulte).
3.1- Chez la fille (tableau 1)<br />
Les sta<strong>de</strong>s sont côtés S pour les seins et P pour la pilosité pubienne<br />
Sta<strong>de</strong> Développement <strong>de</strong>s seins Age moyen Développement <strong>de</strong> la<br />
(ans) pilosité pubienne<br />
1<br />
Pas <strong>de</strong> glan<strong>de</strong> palpable<br />
absence<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Bouton mammaire et<br />
élargissement <strong>de</strong> l’aréole<br />
Tissu mammaire plus large<br />
que l’aréole<br />
Aréole surélevée par<br />
rapport au tissu mammaire<br />
Développement mammaire<br />
complet<br />
Tableau 1 - Sta<strong>de</strong>s du développement pubertaire chez la fille<br />
11<br />
12<br />
13<br />
Quelques poils sur les<br />
gran<strong>de</strong>s lèvres<br />
Extension <strong>de</strong>s poils vers le<br />
pubis<br />
Pilosité non encore<br />
complètement développée<br />
Age moyen<br />
(ans)<br />
11,5<br />
12,5<br />
13<br />
15 Pilosité adulte 14,5<br />
L’intervalle entre le sta<strong>de</strong> B2 et les premières règles est en moyenne <strong>de</strong> 2 ans. Les règles<br />
ne <strong>de</strong>viennent cycliques qu’après 1 à 2 ans, les premiers cycles étant anovulatoires.<br />
3.2- Chez le garçon (tableau 2)<br />
Le signe indiquant le démarrage pubertaire est l’augmentation du volume <strong>de</strong>s testicules,<br />
témoignant du développement <strong>de</strong>s tubes séminifères. Une intumescence mammaire, appelée<br />
gynécomastie est fréquemment observée (30 à 50% <strong>de</strong>s cas) dans les 2 années suivant le début<br />
pubertaire : elle est le plus souvent transitoire.<br />
Sta<strong>de</strong> Développement <strong>de</strong>s<br />
organes génitaux<br />
337<br />
Age moyen<br />
(ans)<br />
Développement <strong>de</strong> la<br />
pilosité pubienne<br />
Age moyen<br />
(ans)<br />
1 Testicules et verge<br />
prépubères<br />
Absence<br />
2 Début d’augmentation <strong>de</strong>s<br />
dimensions <strong>de</strong>s testicules<br />
Pigmentation du scrotum<br />
12<br />
Quelques poils sur le<br />
scrotum<br />
13<br />
3 Début d’augmentation <strong>de</strong>s<br />
dimensions <strong>de</strong> la verge<br />
13<br />
Extension <strong>de</strong>s poils sur le<br />
pubis<br />
14<br />
4 Poursuite <strong>de</strong><br />
l’augmentation <strong>de</strong>s<br />
dimensions <strong>de</strong> la verge et<br />
<strong>de</strong>s testicules<br />
14<br />
Pilosité presque adulte<br />
(triangle)<br />
14.5<br />
5<br />
Développement adulte 15 Pilosité adulte (losange) 15<br />
Tableau 2 - Sta<strong>de</strong>s du développement pubertaire chez le garço<br />
3.3- Croissance pubertaire<br />
Dans les <strong>de</strong>ux sexes, la vitesse <strong>de</strong> croissance staturale s’accélère à la puberté : le gain<br />
statural annuel passe <strong>de</strong> 5 cm avant la puberté, à 7-9 cm durant le pic <strong>de</strong> croissance pubertaire<br />
(âge <strong>de</strong> ce pic chez la fille 12 ans, chez le garçon 14 ans).<br />
Le gain statural pubertaire est ainsi <strong>de</strong> 25 cm pour la fille, 28 cm pour le garçon en<br />
moyenne.
3.4- Repères chronologiques<br />
Tableau 3 - Repères chronologiques (en années)<br />
_______<br />
Développement psycho-moteur<br />
1 - Généralités.<br />
L'évaluation du développement <strong>de</strong>man<strong>de</strong> une coopération parfaite <strong>de</strong> l'enfant. Il faut donc<br />
le laisser en sécurité, dans les bras <strong>de</strong> sa mère, et commencer l'examen par <strong>de</strong>s jeux en réservant<br />
l'examen neurologique plus formel et l'examen général à une phase ultérieure <strong>de</strong> la consultation.<br />
Les principales acquisitions <strong>de</strong> l'enfant sont classées en quatre rubriques :<br />
- motricité globale,<br />
- motricité fine,<br />
- langage<br />
- et contact social.<br />
S’y ajoutent l’évaluation sensorielle (audition, vision) et l’évaluation du développement<br />
affectif.<br />
Dans chacun <strong>de</strong> ces domaines, il existe une variation individuelle normale.<br />
2 - Certains repères chronologiques<br />
338<br />
Fille Garçon<br />
Puberté normale 10-13 11-14<br />
Puberté précoce < 8 < 10<br />
Puberté avancée 8-10 10-11<br />
Puberté retardée > 13 > 14<br />
sont importants à retenir (tableau joint à connaître parfaitement) ; on les retrouve notés<br />
dans les principaux examens du carnet <strong>de</strong> santé (4 ème , 9 ème , 24 ème mois).<br />
A la fin <strong>de</strong> l'évaluation, on peut déterminer si l'enfant a <strong>de</strong>s acquisitions en rapport avec<br />
son âge chronologique ou si elles sont décalées et dans ce cas, chiffrer le retard.<br />
- 0 à 3 mois :<br />
sourire-réponse, suivi <strong>de</strong> l'objet dans les <strong>de</strong>ux directions <strong>de</strong> l'espace, tenue <strong>de</strong> la tête,<br />
ouverture <strong>de</strong>s mains.<br />
- 3 à 6 mois :<br />
intérêt pour les objets vers lesquels il tend la main, rire, gazouillis, l'évolution du tonus axial<br />
et périphérique se poursuit selon un gradient céphalo-caudal<br />
Tête � Cou � Ceinture scapulaire � Tronc � Ceinture pelvienne � Membres<br />
supérieurs � Membres inférieurs<br />
- 6 à 9 mois :<br />
Le nourrisson porte les objets ou un gâteau à la bouche, manipule les cubes d'une main<br />
dans l'autre, dit <strong>de</strong>s bisyllabismes (ba-ba, ta-ta, pa-pa), tient assis sans appui.
339<br />
Sur le plan comportemental, l'enfant quitte la pério<strong>de</strong> symbiotique où il ne se distingue<br />
pas <strong>de</strong> ce qui l'entoure, pour entrer dans la pério<strong>de</strong> diatique où il se perçoit comme distinct <strong>de</strong><br />
l'environnement et notamment <strong>de</strong> sa mère. Il commence à reconnaître son nom et tourne la tête<br />
quand on l’appelle. L'enfant est timi<strong>de</strong> avec les inconnus, par exemple l'examinateur (notion<br />
d'angoisse <strong>de</strong> l'étranger).supporte mal la séparation avec sa mère.<br />
Il s'attache souvent à un objet (bout <strong>de</strong> tissu, peluche...) dont l'o<strong>de</strong>ur, la douceur, la<br />
chaleur rappelle certaines qualités maternelles et permettent <strong>de</strong> mieux tolérer la séparation, c'est<br />
"l'objet transitionnel". Cependant, les expériences <strong>de</strong> séparation prolongée ou répétée sans<br />
substitut maternel stable peuvent conduire à un état dépressif grave ou "dépression anaclitique<br />
du nourrisson".<br />
- 9 à 12 mois :<br />
- Evolution <strong>de</strong> la pince pour saisir les petits objets ou la pièce <strong>de</strong> monnaie (8-10 mois : pince<br />
pouce-doigt, 10-13 mois : pince pouce-in<strong>de</strong>x),<br />
- notion <strong>de</strong> permanence <strong>de</strong> l'objet (acquise vers 10 mois) : l'enfant va chercher l'objet caché sous<br />
un tissu ou dans la main <strong>de</strong> l'examinateur,<br />
- l'enfant tient <strong>de</strong>bout contre appui, s'assoit et se met <strong>de</strong>bout seul.<br />
- La compréhension verbale, plus encore que le langage, évoluent. L'enfant comprend certaines<br />
séquences reliées à une situation vécue (au revoir, bravo, donne), dit "papa" "maman" <strong>de</strong> façon<br />
dirigée. Il fait les marionnettes, « au revoir ».<br />
- 12 à 18 mois :<br />
- l’enfant marche avec ai<strong>de</strong> puis seul ;<br />
- le langage apparaît : d'abord sous la forme <strong>de</strong> mots séparés, "mot phrase" qui peut prendre<br />
plusieurs sens, par exemple "maman" peut désigner la personne mais aussi le sac, les<br />
chaussures... <strong>de</strong> maman. Les mots sont ensuite groupés <strong>de</strong>ux à <strong>de</strong>ux.<br />
- Développement <strong>de</strong> l'autonomie dans certains gestes (boire au verre, utilisation <strong>de</strong> la cuillère...),<br />
sur l'acquisition <strong>de</strong> la marche.<br />
- L'enfant découvre son corps : il aime regar<strong>de</strong>r son image dans le miroir (sta<strong>de</strong> du miroir <strong>de</strong> J.<br />
Lacan), peut montrer son nez, sa bouche... à la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />
- 18 mois à 2 ans :<br />
- poursuite <strong>de</strong> l'acquisition <strong>de</strong> l'autonomie,<br />
- suit <strong>de</strong>s ordres simples,<br />
- habilité accrue dans la réalisation <strong>de</strong> tour <strong>de</strong> cubes, comprend comment sortir la pastille <strong>de</strong> la<br />
bouteille en la retournant.<br />
- Il imite ses parents à la maison. Pour atteindre son but, il passe progressivement <strong>de</strong> la solution<br />
empirique à la solution réfléchie. C'est la fonction "sémiotique" qui associe quelque chose <strong>de</strong><br />
concret à un symbole.<br />
- 2 à 3 ans :<br />
- l'enfant est maintenant très autonome dans ses déplacements, se déshabille seul et commence à<br />
enfiler les vêtements.<br />
- Acquisition <strong>de</strong> la propreté <strong>de</strong> jour.<br />
- Commence à utiliser un crayon.<br />
- Le langage s'enrichit, fait <strong>de</strong> courtes phrases, le "je" apparaît vers 3 ans. La fonction<br />
sémiotique avec l'accès aux symboles se renforce. Cela se traduit par l'imitation différée dans<br />
le jeu avec les poupées, les voitures..., les jeux symboliques comme l'avion représenté par<br />
<strong>de</strong>ux bouts <strong>de</strong> bois croisés.
3 - L'affectivité<br />
340<br />
L'affectivité, définie par le domaine <strong>de</strong>s sentiments dans la relation à soi et aux autres, a<br />
été particulièrement étudiée par les psychanalystes. Plusieurs sta<strong>de</strong>s ont été définis en fonction<br />
<strong>de</strong> la zone "érogène" prédominante et la fonction physiologique associée :<br />
- Entre 0 et 18 mois, c'est le sta<strong>de</strong> oral. Le plaisir est lié à l'alimentation et à ce qui<br />
l'accompagne, les conflits s'expriment autour <strong>de</strong> la nourriture engloutie, refusée...<br />
- Entre 18 mois et 3 ans, c'est le sta<strong>de</strong> anal qui symbolise la pério<strong>de</strong> d'éducation<br />
sphinctérienne avec ses plaisirs (celui <strong>de</strong> retenir ou d'expulser, d'être propre ou sale) et ses<br />
conflits avec l'entourage.<br />
Cette pério<strong>de</strong> est aussi celle <strong>de</strong> l'opposition <strong>de</strong> l'enfant face aux interdictions<br />
parentales qu'il découvre. Elle se traduit par le "non", les colères parfois impressionnantes<br />
(se roule à terre, spasme du sanglot...).
Acquisitions sensorielles<br />
Développement social<br />
Acquisition du<br />
langage<br />
Acquisition<br />
manuelles<br />
Acquisition motrices et<br />
posturales<br />
Age<br />
Fixe le regard<br />
Suit <strong>de</strong>s yeux transitoirement<br />
Se calme aux bruits <strong>de</strong> la voix<br />
Serre le doigt<br />
Sur le ventre, soulève la<br />
tête<br />
1 mois<br />
Sourit à l'examinateur<br />
Tourne la tête à l'appel<br />
Mains ouvertes Vocalise<br />
Tenue droite et stable <strong>de</strong><br />
la tête<br />
Sur le ventre s'appuie sur<br />
les avant bras<br />
3 - 4 mois<br />
341<br />
Repère un visage familier<br />
Plusieurs syllabes<br />
(ma-ma)<br />
Objet d'une main à<br />
l'autre<br />
Objet porté à la<br />
bouche<br />
Assis avec appui<br />
Se retourne dos/ventre<br />
6 - 7 mois<br />
Peur <strong>de</strong> l'étranger<br />
Non – au revoir<br />
Ordres simples<br />
Pince pouce-in<strong>de</strong>x<br />
Assis sans appui<br />
Debout avec appui<br />
8 - 9 mois<br />
3 mots Ai<strong>de</strong> quand on l'habille<br />
Lance les objets<br />
Donne sur ordre<br />
Marche seul<br />
12 - 15<br />
mois<br />
Imite un trait 3 mots en phrase Joue en compagnie d'enfants<br />
Court<br />
Monte les escaliers<br />
2 ans<br />
3 ans Fait du tricycle Imite un rond Petite histoire Joue avec d'autres enfants
342
in<strong>de</strong>x <strong>de</strong> masse corporelle<br />
343
FILLES<br />
344
345
GARCONS<br />
346
347
348
349<br />
Prescription raisonnée d’un médicament<br />
Karin MARTIN-LATRY
Préambule :<br />
Près <strong>de</strong> 80 % <strong>de</strong>s consultations médicales en France se terminent par la prescription <strong>de</strong><br />
médicaments.<br />
Un médicament possè<strong>de</strong> sa propre spécificité et présente une interaction avec l’organisme. Ainsi<br />
pour prescrire il est capital <strong>de</strong><br />
1 - Connaître son patient, sa (ses) pathologie(s) = sémiologie<br />
2 - Connaître le(s) médicament(s) que l’on prescrit.<br />
Pré-requis <strong>de</strong> cet ED :<br />
Connaître :<br />
• les cours <strong>de</strong> l’UE 6 <strong>de</strong> la PACES « Initiation à la connaissance du médicament »<br />
• le polycopié <strong>de</strong> sémiologie<br />
• le présent document.<br />
Objectifs <strong>de</strong> cet ED :<br />
350<br />
A l’issue <strong>de</strong> cet enseignement, vous <strong>de</strong>vrez être capable d’établir une prescription<br />
médicamenteuse adaptée au patient en tenant compte notamment du terrain ;<br />
Une séance d'enseignement dirigé a pour buts :<br />
- <strong>de</strong> vous donner la démarche intellectuelle pour prescrire un médicament dans <strong>de</strong>s<br />
conditions optimales d’efficacité et <strong>de</strong> sécurité ;<br />
- <strong>de</strong> vous initier à l'utilisation du Vidal.<br />
- <strong>de</strong> vous rendre capable <strong>de</strong> prescrire un médicament dans <strong>de</strong>s conditions optimales<br />
d’efficacité et <strong>de</strong> sécurité.<br />
- d'adopter une démarche sémiologique, en posant une liste bien définie <strong>de</strong> questions en lien<br />
avec le patient et le médicament, pour établir la prescription adaptée à une situation<br />
clinique donnée.<br />
- d’utiliser les connaissances <strong>de</strong> sémiologie pour établir une prescription adaptée.
Rappels :<br />
Le Vidal est le Dictionnaire <strong>de</strong>s médicaments disponibles sur le marché français sous leur<br />
dénomination commerciale et par ordre alphabétique (pour la version papier).<br />
Il est l’ouvrage <strong>de</strong> référence en France <strong>de</strong>puis 1976 en matière d’information scientifique<br />
sur le médicament.<br />
Il n'est pas exhaustif puisque les laboratoires pharmaceutiques doivent payer pour y voir<br />
figurer les médicaments qu’ils commercialisent.<br />
Le Vidal est disponible sur différents supports : papier, CDROM, Internet, application<br />
pour smartphone. Il existe une version disponible sur l’ENT <strong>de</strong> l’<strong>Université</strong> <strong>Bor<strong>de</strong>aux</strong> <strong>Segalen</strong><br />
et une version sur le site intranet du CHU <strong>de</strong> <strong>Bor<strong>de</strong>aux</strong>.<br />
Informations contenues dans le Vidal :<br />
351<br />
Version papier : 6 sections principales avec pages <strong>de</strong> couleur différentes<br />
La section « blanche » contient les monographies <strong>de</strong>s médicaments.
Détails <strong>de</strong>s items d’une monographie du dictionnaire Vidal� et interprétation<br />
- Dénomination du produit<br />
Exemple pour le paracétamol, un antalgique<br />
- Forme pharmaceutique<br />
� renseigne sur le nombre d'unité par boite afin <strong>de</strong> prescrire<br />
le nombre <strong>de</strong> boite adéquate en fonction <strong>de</strong> la durée <strong>de</strong><br />
traitement voulue<br />
� renseigne sur les formes pharmaceutiques disponibles<br />
- Composition qualitative et quantitative en principes actifs et<br />
en constituants <strong>de</strong> l'excipient<br />
� permet d’i<strong>de</strong>ntifier un éventuel excipient allergisant<br />
- Indications thérapeutiques<br />
Pathologies graves:<br />
portées directement si efficacité démontrée par essai<br />
clinique.<br />
précédées <strong>de</strong> 'proposé dans' si présomption<br />
d'activité.<br />
Pathologies bénignes:<br />
portées directement si efficacité démontrée par essai<br />
clinique.<br />
précédées <strong>de</strong> 'utilisé dans' en l'absence d'essai<br />
clinique.<br />
- Posologie et mo<strong>de</strong> d'administration<br />
� permet <strong>de</strong> rédiger correctement l’ordonnance afin que la<br />
prise <strong>de</strong> médicament soit optimale<br />
- Contre-indications<br />
� plusieurs types peuvent être rencontrés : lié au produit, au<br />
patient...<br />
- Mises en gar<strong>de</strong> spéciales<br />
� permet d’adapter la prescription<br />
352
- Précautions particulières d'emploi<br />
- Interactions médicamenteuses<br />
4 niveaux :<br />
- contre-indication<br />
- déconseillée<br />
- précautions d’emploi<br />
- à prendre en compte<br />
- Grossesse et allaitement<br />
Peut ne pas être informatif � centre <strong>de</strong> pharmacovigilance<br />
- Effets sur la capacité <strong>de</strong> conduire <strong>de</strong>s véhicules ou d'utiliser<br />
<strong>de</strong>s machines<br />
- Effets indésirables (fréquence et gravité)<br />
� ces effets ont soit été mis en évi<strong>de</strong>nce au cours <strong>de</strong>s essais<br />
cliniques soit <strong>de</strong>puis la mise sur le marché du médicament<br />
- Surdosage : symptômes, conduite d'urgence, antidotes<br />
353<br />
- Propriétés pharmacologiques = pharmacodynamie<br />
� renseigne sur la classe pharmacologique et le mécanisme<br />
d’action du produit
- Eléments <strong>de</strong> pharmacocinétique<br />
� y figurent les 4 grands paramètres pharmacocinétiques :<br />
ADME<br />
permet d’évaluer les modalités <strong>de</strong> « distribution » du produit<br />
et ainsi les interactions possibles en cas <strong>de</strong> pathologies<br />
digestives, hépatiques ou rénales. Renseigne également sur la<br />
liaison aux protéines plasmatiques responsables<br />
potentiellement d’interactions médicamenteuses<br />
Permet d’évaluer la part du médicament disponible après<br />
absorption<br />
- Sécurités précliniques<br />
� = chez l’animal<br />
- Modalités <strong>de</strong> manipulation<br />
- Précautions particulières d'élimination <strong>de</strong>s produits non<br />
utilisés ou <strong>de</strong>s déchets dérivés <strong>de</strong> ces produits, s'il y a lieu<br />
- Durée <strong>de</strong> stabilité, si nécessaire après reconstitution du<br />
produit ou lorsque le récipient est ouvert pour la première<br />
fois<br />
- Précautions particulières <strong>de</strong> conservation<br />
- Incompatibilités majeures chimiques ou physiques<br />
354<br />
- Conditions <strong>de</strong> délivrance au public<br />
� liste (I, II, stupéfiant)<br />
remboursement par la sécurité sociale (35 %, 65 %, 100<br />
%)<br />
médicament disponible en collectivité, à l’hôpital...<br />
- Date d'établissement du résumé <strong>de</strong>s caractéristiques du<br />
produit.<br />
- Nom ou raison sociale et domicile ou siège social du<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> l'autorisation <strong>de</strong> mise sur le marché<br />
AMM 362 469.8N(2003)
Explications <strong>de</strong>s sigles :<br />
Données Cliniques<br />
o Indication<br />
o Posologie/mo<strong>de</strong> d’administration<br />
o Contre‐indications<br />
o Mise en gar<strong>de</strong>/précautions d’emploi<br />
o Interactions<br />
o Grossesse/allaitement<br />
o Effets indésirables<br />
o Surdosage<br />
Propriétés Pharmacologiques<br />
o Pharmacodynamie<br />
o Pharmacocinétique<br />
o Sécurité préclinique<br />
Données Pharmaceutiques<br />
o Conditions <strong>de</strong> conservation<br />
Registered ®<br />
Informations récentes, révisées ou validées<br />
Version internet :<br />
355
Préambule<br />
356<br />
Démarche intellectuelle pharmacologique<br />
Devant toute décision <strong>de</strong> prescription médicamenteuse, il est nécessaire <strong>de</strong> se poser, <strong>de</strong> manière<br />
hiérarchique, les questions suivantes qui permettront une fois que vous les aurez posées et que vous y<br />
aurez répondu, <strong>de</strong> prescrire efficacement un médicament :<br />
Cette liste comporte 7 items : classe, contre-indication(s), interaction médicamenteuse(s),<br />
effet(s) indésirable(s), surveillance, terrain et conseil(s).<br />
1. Classe : Quelle classe choisir en rapport avec l’indication (effet attendu)- Cinétique<br />
particulière ?<br />
2. Contre-indication(s) : Existe-t-il <strong>de</strong>s contre-indications et le patient est-il concerné ?<br />
3. Interaction médicamenteuse(s) : Y a-t-il un risque d’interaction médicamenteuse entre le<br />
médicament que l’on souhaite prescrire et ceux que le patient prend déjà ou va prendre<br />
(prescription sur la même ordonnance) et si oui quelle doit être l’attitu<strong>de</strong> en fonction du <strong>de</strong>gré<br />
d’interaction ?<br />
4. Effet(s) indésirable(s) : Y a-t-il un (<strong>de</strong>s) effet(s) indésirable(s) grave(s) attendu(s) ? Si oui<br />
comment les gérer (surveillance, prévention auprès du patient...) ?<br />
5. Surveillance : Y a-t-il une surveillance particulière à mettre en place pour vérifier<br />
l’efficacité, l’observance, l’innocuité (dosage pharmacologique, biologique) ou une attitu<strong>de</strong> à<br />
adopter ?<br />
6. Terrain : Y a-t-il <strong>de</strong>s précautions particulières liées au terrain et donc au patient<br />
(insuffisance hépatique, insuffisance rénale, allergie connue à un principe actif ou à un<br />
excipient, adaptation forme pharmaceutique, dosage par prise et dosage maximum par jour,<br />
rythme d’administration, grossesse, allaitement, personne âgée enfant, génétique,<br />
environnement, conduite automobile, …) dont vous <strong>de</strong>vez tenir compte ?<br />
7. Conseil(s) : en fonction <strong>de</strong>s réponses au 6 premières questions, il peut être nécessaire <strong>de</strong><br />
formuler <strong>de</strong>s recommandations au patient.<br />
Ensuite, vous pourrez être conduit à vouloir prescrire plusieurs médicaments à un même<br />
patient. De ce fait, il vous faut savoir gérer leur co-prescription en vous reposant les questions<br />
listées ci-<strong>de</strong>ssus mais avec une attention toute particulière sur les interactions potentielles.<br />
**********
Sites comportant <strong>de</strong>s documents vidéo intéressants<br />
____<br />
Site présentant <strong>de</strong>s examens cliniques en général,<br />
Sur ce site on assiste à <strong>de</strong>s examens cliniques généraux effectués par le Pr<br />
SICARD, interniste qui a été le premier prési<strong>de</strong>nt du Comité National d'Ethique.<br />
Outre le fait que le Pr SICARD a été un clinicien <strong>de</strong> renom et que les gestes<br />
présentés sont exemplaires, il est intéressant <strong>de</strong> constater que l'éthique envers les<br />
patients a évolué ; actuellement les conditions dans lesquelles les examens sont<br />
effectués sur les patients ne seraient plus admises.<br />
http://www.canalu.tv/themes/sciences_<strong>de</strong>_la_sante_et_du_sport/semiologie/semiologie_medicale/un_examen_<br />
clinique<br />
Cardiologie<br />
On trouve sur le site <strong>de</strong> la faculté <strong>de</strong> Grenoble beaucoup <strong>de</strong> choses en cardiologie.<br />
On accè<strong>de</strong> au sommaire par :<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/CardioCD/cardio/sommaire.htm<br />
Dans la partie séméiologie cardiaque on trouve la <strong>de</strong>scription <strong>de</strong>s souffles et <strong>de</strong> brèves<br />
séquences d’auscultation<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/CardioCD/cardio/in<strong>de</strong>x2.htm<br />
On peut accé<strong>de</strong>r directement à l’auscultation <strong>de</strong>s anomalies par le lien qui suit.<br />
Cependant il est préférable d’avoir sous les yeux la <strong>de</strong>scription <strong>de</strong>s souffles. A mon avis<br />
(A. Quinton) le souffle d’insuffisance aortique présenté n’est pas représentatif.<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/CardioCD/cardio/sono.htm<br />
Ceux qui sont tentés par la découverte <strong>de</strong> l’échographie cardiaque peuvent suivre le lien<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/CardioCD/cardio/vi<strong>de</strong>o.htm<br />
Pneumologie<br />
• Cours <strong>de</strong> sémiologie respiratoire sur Apprentoile<br />
• www.respir.com<br />
• www.cep-pneumo.org<br />
357
Maladies infectieuses<br />
http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/am_grippe_saisonniere.htm<br />
http://www.antiinfectieux.org/antiinfectieux/PTS/infections-respiratoires/otite/PTS-respiotite.html<br />
Recommandation et argumentaire AFFSAPS<br />
www.sfmu.com<br />
Association <strong>de</strong>s Professeurs <strong>de</strong> Pathologie Infectieuse et Tropicale. Site<br />
d’enseignement <strong>de</strong> la faculté <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> Grenoble<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/malinf/malinf/84/lecon84.htm#<br />
http://www.chups.jussieu.fr/polys/viro/poly/POLY.Chp.8.2.htm<br />
Rhumatologie<br />
http://www.canalu.tv/themes/sciences_<strong>de</strong>_la_sante_et_du_sport/semiologie/semiologie_medicale/<strong>de</strong>s_examens<br />
_cliniques_en_rhumatologie<br />
Séméio articulaire du membre supérieur (Collège lyonnais <strong>de</strong>s généralistes<br />
enseignants)<br />
http://clement.ad.free.fr/fac/loco/diapos.ed3.membre.sup.pdf<br />
Examen et patho <strong>de</strong> l’épaule<br />
http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=1010<br />
Clinique du sport<br />
http://www.youtube.com/watch?v=Jp_iSZBYc-c&feature=related<br />
du genou<br />
http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo56_knee_joint/kneejoint_vf.shtml<br />
Neurologie<br />
Le site du Collège <strong>de</strong>s enseignants <strong>de</strong> neurologie est très riche. En outre on peut y voir<br />
<strong>de</strong> nombreuses vidéos sur <strong>de</strong>s gestes d'examens<br />
http://cen-neurologie.fr/vi<strong>de</strong>otheque/examen/in<strong>de</strong>x/phtlm<br />
Tous les polycopiés pour les ECN (très copieux)<br />
La plupart <strong>de</strong>s polycopiés <strong>de</strong>s disciplines sont accessibles sur le site suivant<br />
http://www.fascicules.fr/<br />
358
359<br />
Imprimerie <strong>Université</strong> <strong>Bor<strong>de</strong>aux</strong> <strong>Segalen</strong><br />
Octobre 2012
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