Guide Normes de la surveillance épidémiologique - Ministère de la ...
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FICHE DE DECLARATION OBLIGATOIRE DE MALADIE<br />
* Ma<strong>la</strong>die : ………………………………………….. Co<strong>de</strong> : ………………………………<br />
* Nom ou initiales du ma<strong>la</strong><strong>de</strong> (1) : ………………………………………………………….<br />
* Age : ……………………….. Sexe: M - F ………….. Profession : ……………….……<br />
* Adresse exacte (2) : ……..……….………………………………………………………..<br />
.………………………………………………………………………………………………….<br />
* Lieu <strong>de</strong> travail ou école fréquentée (2) : …………………………………………………..<br />
* Date <strong>de</strong> début <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die: /___/___/ /___/___/ /___//___/<br />
* Cas clinique : /___/<br />
* ou cas confirmé : /___/ Type <strong>de</strong> confirmation : …………………………………….…….<br />
* Observations et remarques éventuelles : …………………………………………….…….<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………….....................….........<br />
Date <strong>de</strong> déc<strong>la</strong>ration : /___/___/ /___/___/ /___//___/<br />
19<br />
Nom , adresse et signature<br />
du mé<strong>de</strong>cin déc<strong>la</strong>rant<br />
(1) Pour le SIDA et les MST seules les initiales seront mentionnées.<br />
(2) A ne pas remplir en cas <strong>de</strong> SIDA et <strong>de</strong>s MST.
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