LE PIED DE LA PERSONNE ÂGÉE - SGOC

LE PIED
DE LA PERSONNE ÂGÉE ÂG
Journée Journ e de la
Société Soci Bretonne de Gériatrie G riatrie
11 décembre d cembre 2009 DINAN
Dr LAUNAY J.L.

Quelques Généralit G ralités
en 2010 :
20 millions de pieds + de 65 ans (17 % de la population)
7 millions de pieds + de 80 ans (6% de la population)
+ de 50 % des 75 ans ont des symptômes ou lésions l sions podologiques
14 millions de pieds qui souffrent !!
La prise en charge efficiente de ces pieds fait partie d’une d une démarche d marche
de prévention pr vention des causes d’incapacit d incapacité et de handicap du sujet âgé âg :
Objectifs : MAINTIEN POSTURAL
QUALITÉ QUALIT DE MARCHE
PRÉVENTION PR VENTION DES CHUTES

Contexte général g ral
• Vieillissement de la motricité motricit
Appareils fondamentaux: musculo-squelettique
musculo squelettique, , neurologique
Appareils symbiotiques: sensoriel, cognitif, psychoaffectif
Appareils énerg nergétiques: tiques: cardiovasculaire, respiratoire
• Vieillissement des comportements moteurs
Ajustement postural
Coordination motrice
Vitesse de réaction r action
Stratégies Strat gies de rattrapage
• Risques
Risques: IMMOBILITÉ
IMMOBILIT
IMMOBILISME
ISOLEMENT

Anatomie / Biomécanique
Biom canique
• Système Syst me mécanique m canique complexe
– 26 os, 21 muscles, 31 articulations
• Complexe stable, statique et dynamique
• Complexe très tr s mobile mais peu d’amplitudes
d amplitudes
• 7000 pas quotidiens
• Rôle:
– Répartition partition des pressions du poids corporel sur sole pl.
– Adaptation aux déclivit d clivités s du sol
– Amortissement des contraintes instantanées instantan es (compression,
cisaillement)
– Réaction action adaptée adapt e aux sollicitations musculaires provoquées provoqu es par la
locomotion

Système Syst me musculo-tendineux
musculo tendineux
• Muscles de suspension de la voute: voute
– Tibial antérieur ant rieur : +dorsiflexion
+ dorsiflexion, , inversion
– 3ème me fibulaire: fibulaire:
+dorsiflexion
+ dorsiflexion, éversion version
• Muscles de soutènement sout nement de la voute
– Tibial postérieur: post rieur: +flexion plantaire, inversion
– Court fibulaire: fibulaire:
+ eversion, eversion,
flexion plantaire
– Long fibulaire: fibulaire:
+eversion + eversion, , flexion plantaire
• Muscles de stabilisation triangle postérieur post rieur statique
– Court Fléchisseur Fl chisseur orteils
– Carré Carr plantaire
– Abducteur hallux
– Abducteur 5ème 5 me
• Muscles de stabilisation du triangle antérieur ant rieur propulsif
– Adducteur hallux
• Muscles directionnels dorsaux
– Long extenseur hallux
– Long extenseur orteils
– Court extenseur orteils
• Muscles directionnels plantaires
– Long fléchisseur fl chisseur orteils
– Long flechisseur hallux
– Interrosseux plantaires et dorsaux
• Système Syst me suro-calcan
suro calcanéo-plantaire plantaire de propulsion

Rôle primordial du pied
dans l’é l’équilibre
quilibre et la posture
• Centrale d’informations
d informations extéro ext ro et proprioceptives
– richesse des récepteurs r cepteurs cutanés, cutan s, cutanés cutan plantaires,
musculotendineux, musculotendineux,
articulaires
• Intégrit Int grité Système Syst me sciatique, racines L4,5,6,
• Organe Effecteur
– systèmes syst mes osteoarticulaires, osteoarticulaires,
richesse système syst me tendino-
musculaire
• Intégrit Int grité de l’articulation
l articulation talo-crurale
talo crurale et du triangle statique
posterieur
• Intégrit Int grité du système syst me de propulsion et du triangle dynamique
antérieur ant rieur

Pied âgé: âg : quelles spécificit sp cificités s ?
• Absence d’affection d affection spécifique sp cifique du pied liée li à l’âge âge
mais… mais
• Majoration des lésions l sions du fait vieillissement physio.
du pied
• Concentration de nombreuses pathologies au
niveau pied: organe cible
• Retentissement fonctionnel plus rapide et plus
important: organe porteur
• La personne âgée âg e en bonne santé sant a les pieds qui
vieillissent bien ( Piera)
Piera

Organe cible de nombreuses pathologies
• Locale, régionale, r gionale, générale g rale
– Rhumatologique: Rhum.inflammatoire, Rhum.inflammatoire,
ostéoporose
ost oporose…
– Vasculaire: AOMI, Patho. Patho.
veineuse, lymphatique …
– Endocrinienne : Diabète, Diab te, Obésit Ob sité… é…
– Neurologique: Parkinson, Hémipl H miplégie, gie, Neuropathie…
Neuropathie
– Cutanée: Cutan e: infection… infection
– Séquelles quelles Post-chirurgicales: Post chirurgicales: ankylose, équinisme quinisme…
– ……
• Evolution réversible r versible ou non

Vieillissement Physiologique du pied 1
• Peau
– Atrophie capiton plantaire
– Sécheresse cheresse cutanée cutan
– Kératose ratose
– Perte de tonicité, tonicit , d’é d’élasticit
lasticité
– Fragilité Fragilit aux points d’appui d appui
– Difficulté Difficult cicatrisation
– Sensibilité Sensibilit aux infections
– Facteurs favorisants
• Phanères Phan res
– réduction duction croissance de l’ongle l ongle
– coloration ivoire et
épaississement
paississement
– Stries longitudinales ou
horizontales
– Dystrophies des ongles

Vieillissement Physiologique du pied 2
• Sensibilité Sensibilit
Diminution nb récepteurs cepteurs et afférences aff rences
Ralentissement vitesse de conduction
Hypo-pallesth
Hypo pallesthésie sie prédomine pr domine
Diminution possible des seuils de perception tactile,
positionnelle, thermique
Diminution des gnosies plantaires
Hyporéflectivit
Hypor flectivité osteo-tendineuse
osteo tendineuse
• Appareil locomoteur
Diminution force musculaire , extrinsèques extrins ques et intrinsèques intrins ques du
pied
Amyotrophie, hypotonie
Diminution amplitudes articulaires: risque équinisme quinisme
Ostéop Ost opénie nie: : risque fracturaire

Vieillissement Physiologique du pied 3
• Troubles morphostatiques:
morphostatiques
• Hypotonie des muscles de soutien
étirement tirement musculaire
distension capsulo-ligamentaire
capsulo ligamentaire
FF ( poids, laxité,ost laxit ostéop opénie nie)
– Affaissement général g ral de la poutre composite
– Affaissement de l’arche l arche médiale m diale
– Valgus de l’arri l arrière re pied, diminution du cavus, cavus
– pronation médio dio-pied pied > effondrement
– Affaissement arche antérieure ant rieure et tendance métatarsus tatarsus varus
– Distension de la mtp1 et Hallux valgus
– Elargissement de l’avant l avant-pied pied et triangulation
– Changement pointure, difficulté difficult chaussage vers 60/70 ans

Motifs de consultation pied, sujet âgé âg
• Douleurs : 1er motif de Cs podologique
• Troubles cutanéo-trophiques
cutan trophiques
• Déformations formations orthopédiques
orthop diques
• Troubles vasculaires
• Troubles sensitifs
• Tb de la marche, de l’é l’équilibre,
quilibre, chutes

Examen clinique
• Précise Pr cise les lésions l sions cutanées cutan es
• Analyse des déformations
d formations
• Recherche des limitations articulaires:
– talo-crurale
talo crurale, sous-talienne
sous talienne, lisfranc/chopart
lisfranc chopart, , 1ère 1 re mtp
• Examen vasculaire
• Examen neurologique ( motricité, motricit , sensibilités)
sensibilit s)
• Analyse de l’é l’équilibre,
quilibre, test monopodal
• Analyse de la marche, chaussée chauss e et pieds nus
• Examen du chaussage

Tests fonctionnels
• Mesure équilibre, quilibre, marche, risque de chute
– Test Moteur Minimal
– Test de Tinetti
– Test Time up & go
• Evaluation périm p rimètre tre et vitesse de marche
• Analyse sur tapis roulant de marche, F scan
• Evaluation autonomie journalière journali re de marche

Principaux tableaux cliniques
• Troubles statiques
• Pied douloureux
• Lésions sions dermatologiques
• Pathologies prévalentes
pr valentes

TROUBLES STATIQUES DU PIED ÂGÉ ÂG
• Pied valgus:
• Pied varus:
• Pied plat:
• Pied creux:
• Griffe orteil :
• Hallux valgus:
• ….
Conséquences
Cons quences
favorisent troubles équilibre quilibre
Modifient le schème sch me de
marche
décompensent
compensent frqt > 70ans
Accentuent ou compliquent
lésions sions d’autres d autres pathologies

Pied valgus
• Fréquent Fr quent : prédominance pr dominance féminine f minine
• Valgus progressif
– par évolution volution d’un d un valgus
constitutionnel
– Facteurs favorisants
• Valgus brutal
– par distension ou rupture du tend
tibial postérieur, post rieur, dégénératif d ratif >
bascule médiale m diale du naviculaire
– Facteurs favorisants
• Evolution vers arthropathie
dégénérative rative couple de torsion
• Traitement

Pied varus
• Isolé, Isol , réductible: r ductible:
rare en l’absence l absence d’une d une autre patho. patho
• Fixé, Fix , peu réductible: r ductible:
– associé associ à pied creux ou équinisme quinisme
• patho. patho.
neurologique: spasticité, spasticit
hémipl miplégie++ gie++
• post-traumatique: post traumatique: ankylose, alitement
• Botte scléreuse scl reuse de l’insuf l insuf. . veineuse
chronique.
– évolutivit volutivité, , décompensation, d compensation, mauvaise
tolérance tol rance
• Traitement

Griffe orteils
• Très Tr s fréquent fr quent : 70 % des plus de 70 ans
• Origine:
• congénitale,
cong nitale,
• secondaire à patho. patho Neuro, Neuro rhumato …
• Fonctionnelle mécanique, m canique, très tr s fréquente fr quente chez sujet
âgé âg
• Différentes Diff rentes formes
• Griffe proximale (marteau)
• Griffe distale
• Griffe totale
• Griffe inversée invers e (col de cygne)
• Évolution: volution: rupture plaque plantaire > luxation
dorsale progressive, déviation viation latérale lat rale
• Conséquences: Cons quences: douleurs, plaies, hyperkératose,
hyperk ratose,
conflit calcéologique
calc ologique
• Traitement:

Hallux valgus
• Fréquent: Fr quent: 50 % population âgée, âg e, 7 F pour 1 H
• Facteurs anatomiques prédisposants
pr disposants
• Cercle vicieux fonctionnel
• Douleurs et gêne fonctionnelle non proportionnelle à
déviation viation et déformation
d formation
• Conséquences Cons quences et complications:
– Conflit sur l’exostose l exostose ++ > douleurs mtp, mtp,
bursite,
ulcération ulc ration
– arthrose mtp, mtp,
inflammation ou nécrose n crose sésamoides samoides,
– griffe ou chevauchement 2ème 2 me orteil
– syndrome du 2ème 2 me rayon
– onychopathies,
onychopathies
– difficulté difficult chaussage ++
• Traitement

Pied plat
• Environ 1 personne âgée âg e sur 3
• Le plus souvent associé associ à un valgus
talonnier
• PPV essentiel: « connu depuis tjs »
Clinique
Vieillissement de la marche
• PPV secondaire:
– polyarthrite rhumatoide, rhumatoide,
neuropathie, post-
traumatique ….
• PPV tardif, assymptomatique, assymptomatique,
sans patho. patho
– Serait un PPV sénescent s nescent physiologique
• Traitement

Pied creux
• Plus rare que chez sujet jeune: 10 à
15 %
• Le plus svt varus arrière arri re pied
• Creux antérieur; ant rieur; creux postérieur; post rieur;
creux global
• PC essentiel:
– connu depuis tjs, tjs,
creux modéré, mod , très tr s bien
toléré tol > Peu de tb de la marche
• PC neurologique:
– creux varus important, mal toléré tol et
répercussion percussion ++
– Ancien séquellaire quellaire: : Polio, IMC, spina b…
– Évolutif volutif : Charcot Marie Tooth, Tooth,
ataxie
cérébelleuse.. belleuse..

PIED DOULOUREUX :
Talalgies
• T. plantaire antérointerne
ant rointerne:
– myoaponévrosite
myoapon vrosite d’insertion, insertion, fameuse épine pine calcanéenne, calcan enne, fréquente fr quente
– Enthésopathie
Enth sopathie d’origine origine inflammatoire (spa), rare chez personne âgée âg
• T. plantaire diffuse
– Pied creux , atrophie capiton talonnier
• T. postérieure post rieure
– Enthésite Enth site achiléenne achil enne, , rupture partielle td
– Bursite préachil pr achiléenne enne mécanique canique ou inflammatoire
– Conflit calcéologique
calc ologique
• T. globale
– Fracture par insuffisance osseuse, fracture de fatigue
– Talonnade: contusion tissu graisseux péricalcan ricalcanéen en
– Nombreuses causes possibles: osteite, osteite,
paget, tumeurs, dl projetées, projet es,

Métatarsalgies
tatarsalgies
• 90 % d’origine d origine mécanique m canique
– Tb statiques les plus fréquents fr quents
• Insuffisance du 1er rayon (congénitale (cong nitale , hypermobilité
hypermobilit
M1; cure de HV, malposition latérale lat rale sésamoides samoides)
• Sd du 2ème 2 me rayon (instabilité (instabilit douloureuse de la mtp2)
• Pied creux antérieur, ant rieur, avant pied rond
• Hyperappui plantaire du 5ème 5 me rayon (varus, HR, QV,
sésamoidopathie
samoidopathie) ) , peut se compliquer de bursite mtp5
• 10 % autres causes
– Microtraumatismes
• fracture de contrainte des diaphyses métatarsiennes
m tatarsiennes
• Sésamoidopathies
samoidopathies: : fractures, ostéon ost onécrose crose
– Traumatiques, algodystrophies
– Inflammatoires: PR ….
– Tumorales: rares

PATHO. PATHO.
DERMATOLOGIQUE :
Accentuation des lésions l sions
physio.de vieillissement
Affections unguéales ungu ales
Lésions sions les plus fréquentes fr quentes :
• Ongle incarné incarn puis infecté infect (O1
surtout)
• Hématome matome sous-ungu sous unguéal al
• Onycholyse: Onycholyse:
décollement
d collement
• Onychomycose à dermatophytes
• Onychogryphose

Problème Probl me des escarres du pied
• Prévalence Pr valence élev levée e en gériatrie g riatrie
• Morbi-mortalit
Morbi mortalité considérable
consid rable
• Retentissement immédiat imm diat et majeur sur l’autonomie
l autonomie
• Primum movens: movens:
pression (+ - friction) prolongée prolong e sur zones à risque
calcanéum, calcan um, malléoles, mall oles, bord externe, O1 et O5
• Multiples facteurs
– Vieillissement cutané cutan
– Situation de baisses réserves r serves protéiques: prot iques: dénutrition, d nutrition, infections aigues… aigues
– Situation d’hypoperfusion
d hypoperfusion, , d’isch d ischémie mie périph p riphérique: rique: artériopathie, art riopathie, défaillance d faillance
c°respiratoire, respiratoire, déshydratation
d shydratation…
– Situation d’hyposensibilit
d hyposensibilité du pied: neuropathies, hémipl h miplégies gies…
– Situation d’immobilisation: d immobilisation: douleurs, fractures, interventions, AVC …
• Défaillance faillance de la prise en charge et de la Prévention Pr vention
• Signes de gravité: gravit : stade IV, infection, ostéite, ost ite,
ips

Pied : organe cible
de pathologies prévalentes pr valentes chez sujet âgé âg
• Pied diabétique: diab tique:
– Neuropathie
– artériopathie
art riopathie
– infection
• Pied vasculaire
– Pied artériel art riel
– Pied veineux, pied
capillaire
– Pied lymphatique
• Pied rhumatologique
– Pied arthrosique
– Pied inflammatoire
– Pied métabolique
m tabolique
• Pied neurologique
– Pied paralytique
– Pied spastique

Pied diabétique diab tique âgé âg
• Lésions sions cutanéo-trophiques
cutan trophiques majeures
– FF: Neuropathie + artériopathie
art riopathie à part égale gale
– Facteurs aggravants:
• Pied âgé âg sec, atrophique, hyperkératosique
hyperk ratosique
• Infection, ostéoarthrite
ost oarthrite
• déformations,
formations, tb statiques (ost ( ostéoarthropathie
oarthropathie)
– Conséquences: Cons quences: MPP , amputations
• Graduation du risque podologique
– Grade 0 à 3
– Gravité Gravit des plaies:
– Class. UT valeur pronostique

Grade
Stade
A Inf 0
Isc 0
B Inf +
Isc 0
C Inf 0
Isc +
D Inf +
Isc +
0
Lésion sion
épith pithélialis lialisée
0A
0B
0C
0D
0
12
25
50
1
Plaie
superficielle
1A
1B
1C
1D
0
8
20
50
2
Atteinte
tendon
capsule
2A
2B
2C
2D
0
28
25
>90
3
Atteinte os
articulation
3A
3B
3C
3D
0
>90
>90
>90

Pied vasculaire âgé âg
• Etat vasculaire du pied âgé âg excellent indicateur de état tat
vasculaire général g ral
• Pied veineux
– Maladie variqueuse
– Lésions sions trophiques
– Thrombose vs ou vp
• Pied artériel art riel
– Clinique: claudication int., Pied froid, sec, dépil d pilé, , ongles
cassants,pouls
– Stade 1, 2 Leriche: 0,75

Pied âgé âg rhumatologique
• Pied arthrosique
– FF: morphotype et hyperlaxité, hyperlaxit , surcharge
pondérale, pond rale, microtraumatismes répétés r
(sportif, travail de force debout,
chaussage)
– 2 localisations fréquentes fr quentes
• Arthrose de l’hallux l hallux
• Arthrose Lisfranc
– Rare niveau amtp, amtp chopart, chopart,
arrière arri re pied sf
contexte posttraumatique
• Pied inflammatoire
– SF atypiques, lésions l sions destructrices >très >tr
invalidant
– PR, SPA, RPso, RPso etc…. etc
– Pied métabolique: m tabolique: goutte,
chondrocalcinose, etc …
– Arthrites septiques suite plaie assez frqt

Pied neurologique âgé âg
• Pied spastique
– pied varus équin quin spastique
• séquelles quelles des avc
• Risque cutané, cutan , douleur 5ème 5 me mtp
• Retentissement majeur sur équilibre, quilibre,
marche
• Chaussage difficile
– Hallux erectus, erectus,
griffe orteils
• Difficulté Difficult chaussage>Conflit
calcéologique
calc ologique
• lésions sions de frottement, hyperkératose
hyperk ratose
• Pied paralytique
– Atteinte des releveurs
• Steppage, instabilité instabilit cheville
• risque d’entorse d entorse ou fracture , risque de
chute
• Risque blessure si tb sensitif

Conséquences Cons quences sur Autonomie
• Trouble de la marche, de l’é l’équilibre
quilibre
– Elargissement polygone de sustentation
– Réduction duction longueur du pas
– Déséquilibre quilibre pas postérieur/pas post rieur/pas antérieur ant rieur
– Défaut faut déroulement d roulement du pas
– Diminution de la vitesse de marche
– Equilibre dynamique plus perturbé perturb que équilibre quilibre statique
• Diminution périm p rimètre tre de marche
• Montée Mont e et descente escaliers ralentie, moins sûre s re
• Augmentation risque de chutes mais nombreux facteurs
• Trouble de l’hygi l hygiène ne
• Chaussage difficile ou défectueux, d fectueux, inadapté inadapt dans 50%
• Immobilité Immobilit > Immobilisme > Isolement

ORIENTATION THERAPEUTIQUE
• Démarche marche de prévention++
pr vention++
> Recherche des facteurs de risque
>Définir >D finir la meilleure prise en charge
> Restaurer la fonction
• Avis spécialis sp cialisé, , traitement, suivi
• Prise en charge doit être:
– Médicale dicale : dg, orientation Tt
– Podo-pédicurale
Podo dicurale: : soins, appareillage
– Infirmière Infirmi re : suivi plaies, hygiène hygi ne
– Kinésith Kin sithérapique rapique si nécessaire n cessaire
• Education thérapeutique: th rapeutique: patient , famille , soignants
• Chaussage

Prise en charge pédicurale dicurale
• Soins de pédicurie p dicurie
– Ablation des
hyperkératoses
hyperk ratoses
– Coupe des ongles
– Tt de l’incarnation
l incarnation
– Tt de la mycose en lien
avec MT
• Orthoplasties,
Orthoplasties
orthonyxies, orthonyxies padding
• Orthèses Orth ses
plantaires

Chaussage ; Appareillage
• Commerce
• Bricolé Bricol : attention
risque chute, plaies
• Médicalis dicalisé de série s rie
• Orthopédique
Orthop dique
– Indication
– Suivi
– Coût; Co t; Prise en charge
AM
• Décharge charge plaies, MPP
Chut, Dtacp, Dtacp,
OI