VIEILLISSEMENT DU REIN ET DE L'APPAREIL URINAIRE - SGOC

VIEILLISSEMENT DU REIN ET DE 

L’APPAREIL URINAIRE 

Module de Gérontologie Fondamentale 

Ou « le sujet âgé est un insuffisant rénal qui 

s’ignore… et que l’on (y compris les médecins) 

ignore »… mais il existe de beaux vieillards. 

Pr Patrick LE POGAMP 

Service de Néphrologie 

CHU – Fac de Médecine de 

Rennes

I - Rappel sur le Rein « normal » (Adulte Jeune) 

II - Les sénescences cellulaires et réplicatives 

III – Rein et appareil urinaire du sujet âgé « normal » 

1) Modifications anatomiques 

- Macroscopiques : Reins, voies excrétrices 

- Histologiques 

2) Modifications fonctionnelles 

- Flux sanguin rénal 

- Filtration glomérulaire 

- Fonctions tubulaires : H 2 O, H+, Na, K, Ca, P, 

- Fonctions endocrines : Rénine, Aldo, Vit D, EPO 

IV - Survol de la Pathologie Rénale du sujet âgé.

I – RAPPEL SUR LE REIN « NORMAL » 

(Adulte Jeune) 

• Station d’Epuration « Intelligente » 

• Rassemblement d’unités fonctionnelles = Néphrons 

– 600 000 – 1 M / Rein 

– 3 parties 

• Glomérule → Filtration (urine primitive) 

– système porte artériel 

– hydraulique = f (PA) 

– évaluation = clairance Inuline, Clairance créatinine 

– urine primitive = 1/5 DPR (120/600 ml/mn) 

• Tubes-Interstium 

– TCP, AH, TCD, CC 

– Réabsorbent/sécrètent → urine définitive 

– Reçoivent le sang artériel du glomérule 

– Consommateurs d’O 2+++ 

• Appareil juxta-glomérulaire → rétrocontrôle 

– Secrète la rénine → Angio II, Aldostérone

FONCTIONS ASSUREES PAR LES REINS 

• 2 vitales EXOCRINES 

– 1 – Régulation hydroélectrolytique 

• Volémie → PA 

• Homéostasie (Equilibre intra/extra cellulaire) 

– 2 – Elimination des déchets azotés 

• 3 « accessoires », ENDOCRINES 

– 1 – Hématopoïèse ← Erythropoïétine (EPO) 

– 2 – 1 hydroxylation de la 25 – OH vit D3 

– 3 – Rénine → Angiotensine – Aldostérone → Volémie efficace 

(Position, Apports pertes sodées)

• H 2 O : 172 l / j filtrée, ~ 120 ml / mn 

FONCTIONS TUBULAIRES 

1,5 l / j urinée, ~ 1 ml / mn 

• Na+ : Ion extracellulaire 

rein organe effecteur, ADH posthypophysaire, contre courant 

25000 mEq/j filtré ) EF Na = 0,5 – 1 % 

100 – 250 mEq/j uriné ) 

Régulation : Rénine, Aldostérone, ANF 

• K+ : Ion Intracellulaire, EF K+ ~ 10 % 

régulation = Aldostérone, Cortisol, pH, Na+ tube distal 

• H+ : Elimination 1 mmol/kg/j d’acide fixe → pH urinaire 

• Ca++ : rein assure la régulation à court terme de la calcémie 

• Phosphore : EF Ph ~ 10 % 

EF Ca ~ 2%, réabsorption couplée au Na, PTH – Vit D 

Réabsorption tubulaire régulée par PTH et Phosphatonines

PROBLEMATIQUES 

• Définition du sujet âgé : ≥ 65 ans ? 

• Vieillissement ? 

– Perte de pouvoir d’adaptation aux conditions pathologiques 

« Rigidité » ou vulnérabilité face aux stress 

- Immédiats 

- Temporels 

• Normal / pathologique (Normal ≠ optimal) 

– TA normale ? Lipides normaux ? Glycémie normale ?... 

– Vieillissement réussi, physiologique, pathologique.


• Reins - glandes exocrines et endocrines 

- organes les plus vascularisés de l’organisme 

- cible 

. de l’athérome 

. de l’HTA 

. du vieillissement cardiaque et artériel 

. des toxiques (et médicaments…) 

. des infections générales et locales 

. du vieillissement immunitaire 

. … 

- Cause et victime d’accidents médicamenteux 

. insuffisance rénale « physiologique » méconnue 

. polymédications (IEC –ARA II, AINS, Diurétiques…) 

. erreurs d’observance


• Population d’importance pour les néphrologues et les MG 

– Population croissante 

– Difficultés de réalisation des explorations simples 

• Pesée, oedèmes, déshydratation… 

• Recueil urinaire 

• Echo et doppler (apnée) 

• Interprétation des dosages 

– 45 % des IRCT traités par EER ont plus de 65 ans 

• Coût considérable 

– 400 € / séance x 3 / semaine x 52 s / an 

– +Transports: 1/3 du coût 

– Donneurs de reins de plus en plus âgés 

• À quel âge arrêter ? 70 ans, 80 ans ? 

– Transplantation rénale 

• À quel âge arrêter ? 5 ans d’espérance de vie ? 

• Programme vieux pour vieux ?

Population totale (%) 

Le vieillissement de la population 

Le Grand Age 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

2000 2010 2020 2030 

Espérance de vie 

à 80 ans 

H = 7 ans 

F = 8,8 ans 

Europe 

Amérique du Nord 

Asie 

Océanie 

Amérique du Sud 

Afrique

Incidence de l’IRCT traitée par 

dialyse selon l’âge

Traitement de l’IRCT 

Augmentation de l’incidence 

annuelle 

1990 

n (%) 

1998 

n (%) 

90 98 

% 

Total Patients 47 054 100 84 435 100 + 79,4 

Patients 65 ans 17 795 37,8 41 141 48,7 + 131 

65 – 74 ans 

75 – 84 ans 

+ 85 ans 

9 864 21,0 

6 967 14,8 

964 2,0 

21 973 26,0 

16 015 19,0 

3 153 3,7 

+ 122 

+ 130 

+ 228 

USRDS 2000

L’Insuffisance Rénale 

Chronique : 

une incidence croissante avec 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Hommes 

> 130 > 150 

Créatinine 

> 180 

l’âge 

> 70 

60-69 

50-59 

40-49 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Femmes 

> 130 > 150 > 180 

Créatinine 

> 70 

60-69 

50-59 

40-49 

C. Jones. AJKD 1998 ; 32 : 992

Incidence des traitements par 

dialyse 

selon l’étiologie de l’IRCT 

USRDS 2004

Evolution de l’incidence et des 

étiologies de l’IRCT sur 20 ans 

dans les Côtes d’Armor 

1982-86 1992-96 2000-04 

Incidence de l’IRT (n/pmh) 76 95 102 

% > 65 ans 28 % 59 % 63 % 

Etiologie des IRCT (pmh) 

. N. Glomérulaire 22,5 22 14,5 

dont IgA 9,5 7 3,7 

. N. Vasculaires 5,5 27,5 21,6 

. N. Interstitielles indéterminées 5 5,5 15,4 

. N. Héréditaires 10,5 5 14 

C. Stanescu, Néphrologie et Thérapeutique 2005, 1, S119

PHENOMENES DE SENESCENCE 

Facteurs S. CELLULAIRE Facteurs 

Génétiques S. REPLICATIVE environnementaux 

Stress Intrinsèque

Sénéscence Cellulaire → Perte potentielle de cellule 

• Phénotype cellulaire âgé 

– Lipofuscine (lysosomes, stress oxydatif, ubiquitines) 

– AGE (Advanced Glycation End products) 

– SA - ß – Gal (Sénéscence Associated ß galactosidase) 

– Métalloprotéases 

• Associé à : 

– Des modifications des protéines extracellulaires de soutien 

– Des modifications des membranes basales

SENESCENCE REPLICATIVE 

Non renouvellement des cellules détruites ou perdues 

• Phénomène de HAYFLICK-MOORHEAD (1961) 

Horloge mitotique 

• Hypothèse Télomeres-Télomerases d’OLOVNIKOV (1973) 

– Perte de 100 pb (TTA GGG) au télomère à chaque mitose 

– ç sanguines : * fœtus = 12 kpb 

* 72 ans = 7,2 kpb 

– Perte retrouvée dans les ç tubulaires du cortex rénal 

– Rôle central des CDK (Cyclines Dépendant Kinases) 

• Protecteur p 53 → arrêt 

• Protecteur Rb (Rétinoblastoma succeptible tumor suppressor protein° 

– Influence hormonale et cytokinique.

Les cellules réplicatives du rein : 

- ç tubulaires ) 

- ç endothéliales ) cortex 

Les cellules remplaçantes rénales (tubulaires) 

- ç souches hématopoïétiques 

- ç souches médullaires

MODIFICATIONS ANATOMIQUES 

• Aspects macroscopiques 

– Diminution de la taille des reins 

• Diminution de 15 à 20 % par rapport à 20-40 ans 

– Perte de poids d’environ 20 % 

• 270 – 300 g de tissu rénal (20 – 40 ans) 

• 185 – 200 g de tissu rénal (80 à 90 ans) 

• Augmentation de la graisse hilaire, diminution des protéines 

• Apparition de kystes sous capsulaires 

– Sclérose du col, diminution de la musculeuse

MODIFICATIONS ANATOMIQUES 

• Aspects microscopiques (Histologiques) 

– Réduction du nombre de glomérules fonctionnels 

• < 5 % de « pain à cacheter » à la 4 ème décade 

• 40 % de « pain à cacheter » à la 8 ème décade 

– Shunts vasculaires des glomérules profonds hyalinisés 

– Augmentation des lésions glomérulaires hyalines S et F 

– Apparition de hyalinose de la média artériolaire 

– Diverticule kystique, épaississement des membranes basales 

tubulaires 

– Fibrose interstitielle en bandes, enserrant des tubes atrophiques

MODIFICATIONS FONCTIONNELLES 

• Grandes difficultés à définir le normal / pathologique 

– HTA ? Fonction cardiaque normale ? 

– Hyperlipidémie 

– Glycémie 

– Absence de protéinurie, microalbumine, d’hématurie 

– Peu d’études avec morphologie rénale (échographie) 

– Problèmes éthniques-raciaux (B, N, hispaniques, asiatiques…) 

• Peu d’études longitudinales (20 – 40 ans) complètes


• Difficultés méthodologiques 

– Flux sanguin rénal : Isotopes…. 

– Filtration glomérulaire 

• Clairance Inuline : trop compliqué 

• Clairance isotopique : trop cher 

• Clairance de l’Iohexol : allergie, compliqué 

• Clairance de la créatinine 

– Surestime (sécrétion tubulaire, + 10 ml/mn/DFG) 

– Surestime d’autant plus qu’ I ce Rénale évoluée 

– Fonction de la ration protidique 

– Le recueil urinaire….


• Filtration glomérulaire (suite) 

– Les formules magiques / créatinine sérique 

• Cockcroft et Gault 

– (140 – âge) x Poids x K (H = 1,23 ; F = 1,04) 

Créat (mol) 

– Ne donne pas une DFG, mais une estimation clairance de 

créatinine (même biais) 

– Pas validé chez sujets > 80 ans 

– Problème de calibrage (Jaffé…) 

– Poids doit reflèter la masse musculaire 

– … 

– Normale > 60 ml/m, pas de correction de SC

Quelques formules pour estimer le 

• Cockcroft et Gault 

DFG = 

DFG 

(140 – âge) x Poids (kg) 

Cr µmol/l 

a = 1,23 (H) 1,02 (F) 

• Levey (MDRD) 

DFG : 170 x (Cr mg/dl) -0,999 x âge –0-176 x (urée mg/dl) -0,17176 x (albg/dl) 0,318 

x 0,762 (F) x 1,18 (race noire) 

x a 

• MDRD simplifié 

DFG : 186 x (Cr mg/dl) –1,154 x âge –0,203 

x 0,762 (F) x 1,21 (race noire) 

• QUAD (Rule) 

DFG : exp (1,911 + 5,249/Cr – 2,114/Cr 2 – 0,00686 x âge) 

- 0,205 (F)

• MDRD 

– Calculette spéciale (2 exponentielles) 

– Dr Google au secours ! (taper MDRD….) 

– Résultat en DFG ml/mn/1 m 2 73 

– Même problème de calibrage 

• Dosage sanguin de la cystatine C 

– Simple, mais plus coûteux 

– Stable de 4 ans à …. 77 ans, le poids 

– Bien correlé avec l’Inuline → DFG 

– Formule magique : 77,24/cyst – 1,26 

– Fonctions tubulaires 

Encore moins standardisées…. 

Vite des résultats…..


• Flux Plasmatique 

– Diminution de 10 % par décennie : 

• 600 ml/mn/1,73 à 30 – 40 ans 

• 300 ml/mn/1,73 à 90 ans 

– Diminution essentiellement corticale 

– Résistances vasculaires augmentent (Echo-doppler) 

• 0,59 (20 – 40 ans) 

• 0,68 (> 60 ans)

FILTRATION GLOMERULAIRE 

• Diminution de ~ 10 ml/mn par décennie à partir de 40 ans 

• Sans augmentation de la créatininémie (masse 

musculaire en baisse parallèle) 

• Études longitudinales : grande dispersion 

• Explication : hypertendus, I. cardiaque (Fliser) 

• Cystatine permet de corriger un peu l’erreur 

• Fraction filtrée augmente 

• Perméabilité capillaire augmente.

Créatininémie et débit de filtration 

glomérulaire 

Th. Hannedouche. Rev Prat 2001 ; 51 : 372-7

Valeurs seuils de la créatininémie et de 

la Cl cr (Cockcroft) 

en fonction de la filtration glomérulaire 

Clearance Inuline 

(ml/mn/1,73 m²) 

< 80 

sensibilité 

spécificité 

< 60 

sensibilité 

spécificité 

< 30 

sensibilité 

spécificité 

(Cl Inuline) 

Créatinine plasmatique 

µmol/l 

Homme Femme 

115 90 

87 ± 1 % 86 ± 2 % 

91 ± 1 % 86 ± 2 % 

137 104 

90 ± 1 % 88 ± 2 % 

93 ± 1 % 90 ± 1 % 

177 146 

99 ± 0,4 % 98 ± 0,6 % 

91 ± 1 % 95 ± 1 % 

Cl cr 

(Cockcroft) 

56 ml/mn 

75 ± 1 % 

95 ± 0,7 % 

55 ml/mn 

88 ± 1 % 

89 ± 1 % 

37 ml/mn 

95 ± 0,7 % 

92 ± 0,9 % 

C. Couchoud et al. Kidney Int 1999 ; 55 : 1878-84

Evaluation mathématique du DFG 

en Gériatrie 

• Comparaison du DFG estimé par : 

CG / MDRD / QUAD 

n = 2 919 âge : 85,5 ± 6,1 (75 – 105) 

Cr : 104,2 ± 56,1 µmol/l 

CG : 38,5 ± 17,9 ml/mn 

DFG MDRD : 61,5 ± 27,3 ml/mn 

Quad : 64,6 ± 20,5 ml/mn 

CG = 36,5 % 

DFG < 30 ml/mn MDRD = 8,5 % 

Quad = 8,2 % 

J.P. Charmes, Néphrologie et Thérapeutique 2005, 1, S178

Evaluation de la fonction rénale 

globale 

chez le sujet âgé 

Que choisir ? 

• Ne pas abandonner le Cockcroft au 

moment où il commence à être utilisé !! 

• Intérêt de la formule MDRD en milieu 

hospitalier car le poids n’intervient pas.

FONCTIONS TUBULAIRES 

• Concentration – dilution 

– Concentration 

• Diminution de 5 % par décennie 

• Résistance à l’ADH, perte d’effecteur tubulaire 

– Dilution 

• Diminution 52 mOsmol (Jeunes) VS 92 mOsmol (âgés) 

• Retard de réponse.

IV. CONSEQUENCES (APPLICATIONS) 

1. Interprétations des examens courants 

2. Fréquences des accidents médicamenteux 

a. Surdosages 

Diminution de clairance 

Augmentation de ½ vie 

Diminution du VD (Protéines, VEC) 

b. Sensibilité à certains médicaments cibles 

Diurétiques 

AINS 

IEC 

DEC 

Sténose d’artère rénale

3. HTA 


- Intolérance à la surcharge sodée 

- PAS ↑ avec l’âge 

- PAD maxima à 50-60 ans 

- Intérêt 

des diurétiques faibles 

des anticalciques lents, IEC, AT 1 

4. Fréquence des infections urinaires 

- Stase, obstacle, diurèse, 

- Faiblesse du détrusor 

- Sclérose sous vésicale, faiblesse des releveurs => incontinence 

- Sévérité des pyélonéphrites (Médullaire)


5. Fréquence des néphropathies « dégénératives » 

– Augmentation des néphropathies vasculaires 

• Du fait de l’exposition de l’HTA 

• Du fait de l’exposition au dyslipidémie 

• …. 

– Augmentation des néphropathies diabétiques 

• Du fait de l’augmentation du diabète 

• Du fait de l’exposition (temporelle) a des glycémies élevées 

Les deux sont souvent associées …. Le diagnostic est souvent 

présumé, rarement documenté par de l’histologie. 

On se contente de vérifier la perméabilité des artères rénales 

par échodoppler si possible….


6. Fréquence des glomérulopathies 

- Infections cutanées GNA (OAP) 

- GN auto-immune 

Anti-MBG 

ANCA (GNRP) 

- Amylose + AL (Dysglobulinémie MC) 

Age – Facteur de risque 

+ AA (Inflammation = PR, DDB…) 

- Syndrome néphrotique à LGM 

- GN paranéoplasiques (colon GEM)

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