actualités pour le pied diabétique

Actualités sur le pied
diabétique
Alain GOLDCHER Didier ACKER
Praticiens Attachés des hôpitaux de l’AP-HP

Atelier 2
I. Actualité dans la lutte contre les amputations
du pied
Il n’y a pas de nouveauté!
Les objectifs sont toujours les mêmes, n’ayant jamais été atteints:
diminuer le nombre de plaies et d ’amputations
II. La gradation du risque en pratique
III. Application de la gradation, pour la prise en
charge
En pédicurie-podologie
En podo-orthèse

I- Lutte contre l’amputation
Déclaration de Saint Vincent
Réunion de l’OMS à Saint Vincent, en Italie, du 10 au 12 octobre 1989; introduite en
France en mars 1993.
8 objectifs à 5 ans dont la mise en place de mesures effectives pour la prévention
des complications coûteuses:
1- réduire d’au moins 1/3 les cécités
2- réduire d’au moins 1/3 les insuffisances rénales terminales
3- réduire d’au moins 50% le nombre d’amputations des membres …
OMS et fédération Internationale du diabète 14/11/2009
(Journée mondiale du diabète) objectif: éducation
« comprenez le diabète et prenez-en le contrôle »

Rappel: étiologie des plaies
Statistique sur les facteurs déclenchants des plaies des pieds des diabétiques
Ekoe JM et Assal JP, Rev Prat 1986 ; 36 : 658
• Chaussures
• Supports plantaires
• Altération de la statique du pied
• Pédicure
• «Chirurgie en salle de bain»
• Coricides chimiques
• Hygiène défectueuse, mycose,
ongle hypertrophique, ongle incarné
• Bains de pieds prolongés
• Chaleur excessive
• Traumatismes du pied, chute d'un objet
sur le pied, marche pieds nus
21 %
12 %
17 %
11 %
11 %
3 %
14 %
5 %
3 %
3 %
Chaussures
inadaptées
50 %
Gestes
inadaptés
25 %
Hygiène ou
comportement
inadaptés
25 %
Etiologie extérieure déclenchante dans 50 à 60 % cas

Données épidémiologiques
85% des amputations précédées par 1 plaie
4 plaies sur 5 = cause externe, unique, évitable
NEUROPATHIE ++
ENTRED
échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques
2001 – 2003
2007 – 2010 (en cours)
Gradation annuelle du risque podologique : 31% en 2001, 43% en 2007
64% par les diabétologues libéraux
71% diabétologues hospitaliers
39% médecins généralistes
Entred 2007-2010 porte sur un échantillon aléatoire de 10 705 personnes diabétiques

Epidémiologie 2001-2007
92% des diabétiques suivis par un
généraliste
43% des médecins répondants à
l’enquête Entred (sur 10 000
diabétiques remboursés pour
hypoglycémiants, tirés au sort)
utilisent le monofilament.
objectif fixé > 80%
Sur des patients bien suivis: 12% à
haut risque podologique.
• Diabétiques:
- mal perforant aigu 6%
- amputation 1,4%
• Leur médecin:
– mal perforant 1,5%
– amputation 1,0%
• USA:
– Mal perforant 4 à 10%
(réponses patients +)
2007
9,9%
1,5%
2,3%
BEH Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°12-13/2005, 2007…

Augmentation de la prévalence des maux perforants
6% à 9,9% de 2001 à 2007. Pourquoi?
Notre analyse:
- défaut des programmes de prévention,
d’information et d’éducation des patients ?
- améliorer la prévention plus spécifiquement sur 3
items:
-chaussage,
-hygiène et soins du pied,
-prise en charge pédicurale
- gradation systématique du pied diabétique

- II-
Gradation du pied diabétique
Une obligation

Neuropathie
Tout diabétique doit connaître son niveau de gradation et le faire
contrôler au moins une fois par an.
Tout membre de l’équipe soignante doit connaître le niveau de gradation
des pieds de son patient
La plupart des amputations touchent les diabétiques mal équilibrés,
inobservants, atteints de neuropathie assez profonde pour supprimer
la douleur. La douleur est un signal d’alarme indispensable qui
protège de certaines complications.
L’absence de nerf sensitif fonctionnel rend toute lésion
indolore donc peu gênante et peu inquiétante pour de
nombreux diabétiques négligents et inconscients des risques.

Neuropathie clinique
AU PIED
Mal perforant Pied de Charcot
Neuropathie sensitive dominante (perte
progressive de la sensibilité douloureuse)
Neuropathie motrice fréquente:
amyotrophie (muscles intrinsèques du pied=
griffes)
Neuropathie autonome: sécheresse
cutanée, dyshidrose, crevasses, fissures.
Neuropathie somatique diffuse
Polyneuropathie sensorimotrice distale,
symétrique
Neuropathie primitive des petites fibres
Neuropathie primitive des grosses fibres
Neuropathie mixte
Neuropathie sympathique (SN autonome)
Neuropathie autonome cardiovasculaire
dilatation pupillaire anormale
Neuropathie autonome gastro-intestinale
Gastroparésie
Constipation
Diarrhée diabétique
Incontinence anorectale
Neuropathie autonome génito-urinaire
Bladder dysfunction
Impuissance
Hypoglycemia unawareness/unresponsiveness
Trouble de la sudation
Neuropathie focale
Mononeuropathie
Mononeuropathie multiplexe
Amyotrophie

Signes cliniques
PARESTHESIES
coups de couteau
crampes nocturnes
décharges électriques, courant
douleurs lancinantes
douleurs musculaires
douleurs nocturnes
engourdissement douloureux
engourdissement musculaire
fourmillements
prurit
sensation d’aiguilles et d’épingles dans le pied
sensation de bande ou de dessin musculaire
spasmes musculaires
DYSESTHESIES
douleur à l’effleurement par des chaussettes ou les draps
picotements
sensation de brûlures, de coup de soleil
sensation de froid douloureux
Questionnaire
DN4

Questionnaire
DN4
Instruments

Classification et gradation du risque de lésion (ulcération)
d‘un pied diabétique
0 Pas de neuropathie, pas d' artérite;
(troubles morphologiques et stato-dynamiques
possibles indépendants du diabète.)
5%
1 Neuropathie sensitive isolée (perte de
sensation au monofilament 10 grammes).
14%
2 Neuropathie + déformation (troubles
morphologiques/ stato-dynamiques) et/ou artérite (en
19%
absence d' ischémie critique).
3 Antécédent d' amputation ou d’ulcération ayant
duré plus de 3 mois.
56%
International Working Group
on the Diabetic Foot. In:
International Consensus on the
Diabetic Foot, Amsterdam:
1999- http://www.iwgdf.org/

Modifications par l’HAS en 2007
Grade mesures préventives Professionnels, suivi
0 Examen de dépistage annuel MG (1/an) ou diabéto
1
2*
3**
Examen des pieds et évaluation du chaussage
Education
Aide à l’entourage
(+) soins de pédicurie
Correction des anomalies mécaniques
Avis sur indication OP et chaussage approprié
Prise en charge de l’artériopathie éventuelle
Recours au réseau de santé
(+) appareillage systématique (centre spécialisé)
Surveillance régulière en centre ou diabétologue
spécialiste
MG à chaque consultation
Podologue
Infirmier
MG à chaque consultation
Diabétologue
MRF,
Podologue tous les 2 mois
Infirmier
Podo-orthésiste
Réseau de santé
* Neuro ou artériopathie ** Ulcération de plus de 4 semaines au lieu de 3 mois
Centre spécialisé/centre de cicatrisation (bilan
annuel)
Soins podologiques (au moins tous les 2 mois)
diabétologue

Monofilaments

Techniques de dépistage
Monofilament
10 grammes (ou 5,07)
HAS: attention aux monofilaments offerts par les laboratoires

EN PRATIQUE
Utilisation du monofilament
10 grammes (5,07)

REPONSE AU TOUCH-TEST, FIL NYLON 5,07
de Joséphine SEMMES et Sidney WEINSTEIN 1960
•Calibre du fil entraînant une pression de 10 grammes lorsque l’on le fait courber
•Application perpendiculairement à la plaie avec suffisamment de force pour le faire courber
•Référence de la sensation d’ abord à la face dorsale de la main
•Demander au patient de fermer les yeux
•Application en une seule fois, ne pas glisser, ne pas toucher de manière répétitive, durée
maximale d’ application de une seconde
•Réponse demandée au patient de façon immédiate OUI ./ NON et DROIT/ GAUCHE
•3 sites plantaires : pulpe du gros orteil, en regard des 5 e et 1 e têtes métatarsiennes
•Deux applications à chaque site et une factice ; ordre aléatoire et fréquence irrégulière
•Protection conservée si au moins 2 réponses sur 3 sont justes à chaque site
•Protection anormale si 2 réponses sur 3 au moins sont fausses
•Importance de la conservation du monofilament ; renouvellent régulier ; lavage et désinfection

- III-
Implication de la gradation du pied
diabétique dans sa prise en
charge réglementaire
En pédicurie-podologie
En podo-orthèse

IIIa - En pédicurie-podologie
JORF n°0302 du 29 décembre 2007 page 21792 texte n° 63 NOR: SJSS0774312A
ARRETE
Arrêté du 24 décembre 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à
organiser les rapports entre les pédicures-podologues libéraux et les caisses d'assurance
maladie .
TITRE 2 : MODALITÉS SPÉCIFIQUES RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES SOINS DU PIED DU DIABÉTIQUE
2. 1. Principes
Les lésions du pied sont fréquentes chez le diabétique, et susceptibles d'évoluer vers des
complications graves et coûteuses, d'autant plus souvent que le risque podologique est élevé.
Il existe des mesures d'impact en faveur de l'effet bénéfique de l'intervention des soins de
pédicurie-podologie sur la morbidité des patients.
Ainsi, l'évaluation du risque podologique doit être systématique chez le diabétique et doit
permettre de déboucher sur des interventions actives de prévention, afin d'éviter autant que
possible la survenue de complications.
La Haute Autorité de santé, dans son avis du 11 juillet 2007, confirme l'intérêt de séances de
prévention des lésions des pieds par le pédicure-podologue, chez le patient diabétique
présentant un risque podologique élevé, afin de limiter les complications. L'amélioration du
service médical attendu (ASA) est considérée comme importante par rapport à l'absence de
soins podologiques…

IIIa - En pédicurie-podologie
2. 2. Conditions requises pour la réalisation et la prise en charge des soins de prévention des
lésions des pieds à risque de grades 2 et 3 chez le patient diabétique …
2. 3. Modalités de prise en charge par l'assurance maladie proposée par les parties
signataires
Les parties signataires souhaitent instaurer une prise en charge par l'assurance maladie des
séances de soins de prévention des lésions des pieds à risque de grades 2 et 3 chez le
patient diabétique.
A cette fin, elles proposent la création d'une lettre-clé intitulée « POD » d'une valeur de 27 €
par séance. La prise en charge par l'assurance maladie sera plafonnée, par an et par patient, à
6 séances de soins au maximum pour le grade 3, et à 4 séances de soins au maximum pour le
grade 2.
La séance ne pourra pas être réalisée à domicile, ni donner lieu à des majorations de nuit, de
dimanche ou de jour férié.
Cette prise en charge spécifique ne pourra intervenir que sous réserve de la modification de la
liste citée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

IIIb - En podo-orthèse
Prévention primaire et secondaire des
ulcérations du pied avec stades 2 et 3.
EN FONCTION DES ZONES A RISQUE A DECHARGER
Cicatrisation des plaies chroniques du pied
diabétique avec stade 2 et 3
20 octobre 2006 Journal officiel de la république française Texte 23 sur 108
Art. 1. CHTS
Art. 2. CHUT CHUP
Art. 3. PODO-ORTHESES
Art. 4. — Le présent arrêté prend effet à compter du treizième jour suivant la date de sa
publication au Journal officiel.
Art. 5. — Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé au ministère
de la santé et des solidarités sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du
présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

La prise en charge est assurée :
Législation - classes A
- en cas de désorganisation métatarsophalangienne enraidie et non
logeable dans des chaussures de série (thérapeutiques ou non) ;
- en cas de trouble volumétrique non appareillable dans des chaussures
de séries (thérapeutiques ou non) ;
- en cas d’amputation de niveau transmétatarsien ou plus proximal ;
- en cas d’inégalité de longueur des membres inférieurs : différence de
longueur des pieds égale ou supérieure à 13 mm, compensation de
différence de hauteur des membres égale ou supérieure à 20 mm.
Concerne surtout le pied diabétique de grade 0

Législation - classes B
Dans la partie « NOMENCLATURE ET TARIFS », section 1 « Chaussures
orthopédiques dites "chaussures thérapeutiques sur mesure" », dans la rubrique
« chaussures de classe B », les indications de prise en charge sont remplacées comme suit:
- désaxation complexe stato dynamique :
. effondrement complet et irréductible de la colonne médiane (interne) ;
. équin fixé nécessitant une compensation égale ou supérieure à 20 mm ;
. varus-équin ;
. talus ;
- paralysie : pied tombant ;
- instabilité du tarse et de la cheville non appareillable par des chaussures de série
(thérapeutiques ou non) ;
- trouble trophique,
L'appareil spécial sur moulage est un manchon podo-jambier amovible, prescrit
unilatéralement, pouvant être utilisé dans une chaussure de série ou une chaussure
orthopédique. I1 est destiné à mieux répartir les charges et les tensions.

Troubles trophiques avec la particularité suivante
pour les pieds diabétiques:
- prévention primaire et secondaire des ulcérations du pied chez des patients
diabétiques, indemnes de plaies, ayant des pieds à risques d'ulcération avec un des
deux stades de complications suivants :
stade 1: avec obligatoirement concomitamment une neuropathie sensitive et des troubles
morphostatiques des pieds, et/ou une artériopathie périphérique; = grade 2
stade 2: stade 1 + antécédent d'ulcération chronique du pied ; = grade 3
- Cicatrisation des plaies chroniques du pied diabétique à risque de stade 1 et 2. La
prise en charge des chaussures thérapeutiques sur mesure de classe B destinée à
obtenir la cicatrisation d'une plaie chronique du pied diabétique à risque est
subordonnée à leur prescription par un diabétologue ou un médecin praticien
dans un service de diabétologie ou de médecine interne ou un spécialiste
de médecine physique et de réadaptation.

Code de sécurité sociale
Décret n°2010-332 du 24/03/2010
L'article R. 165-27 est remplacé par les dispositions suivantes:
« Art. R. 165-27. — La prise en charge initiale par l'assurance maladie des
dispositifs médicaux mentionnés à l'article R. 165-26 est subordonnée à
leur prescription par un médecin , justifiant d'une des spécialités suivantes
« — médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation.
fonctionnelle;
« — médecin spécialiste en orthopédie ou en rhumatologie ;
«— s'agissant des prothèses oculaires, médecin spécialiste en
ophtalmologie ou en chirurgie maxillo-faciale.
« Les conditions de spécialité mentionnées aux alinéas précédents ne
s'appliquent pas au renouvellement de ces dispositifs. » ;

UNIVERSITE René DESCARTES - PARIS V UNIVERSITE Pierre et Marie CURIE - PARIS VI
FACULTE DE MEDECINE COCHIN - PORT-ROYAL FACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE
DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE
PODOLOGIE
Sous la Présidence des Professeurs
Pierre BOURGEOIS, Maxime DOUGADOS et Yves CATONNE
Direction de l’enseignement :
Alain GOLDCHER, Joël DAMIANO, Antonio A. LOPEZ
Diplôme interuniversitaire reconnu par le Conseil National de l’Ordre des Médecins.
ORGANISATION DE L’ENSEIGNEMENT :
Enseignement dans les locaux de la Faculté de Médecine PITIE-SALPETRIERE, boulevard de l'Hôpital 75013 PARIS
7 séminaires de 2 jours (vendredi de 14h à 19 h et samedi de 9h à 17h) avec cours, travaux pratiques et un congrès.
6 consultations obligatoires avec un médecin spécialiste du pied
Stage ½ journée à Créteil (94000), au centre de recherche en appareillage du Ministère de la Défense (CERAH).
PUBLIC VISE :
Médecins généralistes, Médecins du sport, Rhumatologues, Rééducateurs, Gériatres, Chirurgiens orthopédiques.
CONTROLE DES CONNAISSANCES :
Examen final comportant une épreuve écrite et une épreuve orale en juin, à valider séparément + carnet de stages et
mémoire facultatif.