La Chirurgie de l'oesophage: oesophagectomie subtotale

Que savoir sur la chirurgie de
L’ŒSOPHAGE
A LA CLINIQUE SAINT-PIERRE ?
VOUS ALLEZ ETRE OPERE(E) A LA CLINIQUE SAINT-PIERRE
D’UNE CHIRURGIE DE L’ŒSOPHAGE :
INTERVENTION appelée « intervention de LEWIS SANTY »,
- A TYPE D’OESOPHAGECTOMIE SUBTOTALE,
- ASSOCIEE A UNE GASTRECTOMIE POLAIRE SUPERIEURE
- ANASTOMOSE OESO GASTRIQUE PAR DOUBLE ABORD THORACIQUE
ET ABDOMINAL,
PAR L’EQUIPE CHIRURGICALE DES DOCTEURS BARDOU, BEN BRAHEM ET VIX.
CE FORMULAIRE A POUR BUT DE VOUS EXPLIQUER CE QUE SONT :
L’anatomie de l’œsophage et de l’estomac,
La chirurgie de l’œsophage,
Les risques et les complications de cette chirurgie,
Le déroulement de votre intervention à la Clinique St Pierre.
Les conseils post-opératoires.
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I – Qu’est-ce que l’ŒSOPHAGE ?
L’ŒSOPHAGE est le SEGMENT du tube digestif qui relie le
pharynx à l’estomac :
La majeure partie de l’œsophage est située dans le thorax
et une courte partie inférieure se situe dans l’abdomen.
La partie inférieure de l’œsophage est reliée à l’estomac par une zone
anatomique, appelée le cardia ayant pour fonction d’être une valve anti
reflux. L’œsophage est alimenté par deux systèmes :
le système vasculaire (artère et veine),
et le système lymphatique
(vaisseaux lymphatiques et ganglions).
La FONCTION essentielle de l’œsophage est l’acheminement des aliments de
la bouche vers l’estomac.
Les pathologies de l’oesophage les plus fréquentes, nécessitant une
intervention sont :
les cancers de la partie basse de l’œsophage ou du cardia,
ou les pathologies œsophagiennes à fort risque de
cancérisation.
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II – Qu’est-ce que l’intervention de LEWIS SANTY ?
L’intervention de LEWIS SANTY est : l’ablation des 3/4 inférieurs de l’œsophage à
savoir :
- l’ablation des ¾ inférieur de l’œsophage appelée
oesophagectomie subtotale (« tomie » couper l’œsophage ;
« subtotal » presque la totalité de l’œsophage),
- associée à l’ablation de la partie supérieure de l’estomac
gastrectomie polaire supérieure
(« tomie » couper l’estomac ; « polaire supérieure » la partie
supérieure de l’estomac).
Cette intervention s’effectue par double abord, à savoir :
- libération de l’estomac par voie abdominale
c’est-à-dire avec une ouverture au niveau de l’abdomen,
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- et libération de l’œsophage par voie thoracique
c’est-à-dire ouverture du thorax du côté droit appelée
thoracotomie droite.
Le raccordement de l’estomac, sur la partie haute de l’œsophage, est effectué par
l’intermédiaire de pince mécanique, « type » agrafes.
Cette couture est renforcée généralement par des points de suture.
L’intervention de LEWIS SANTY ne se limite pas à la section unique du tube de
l’œsophage et de la partie haute de l’estomac. En effet, la partie adjacente du tube
digestif appelée « réseau lymphatique » est aussi emportée avec la pièce opératoire.
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Une analyse au microscope (ou histologie), s’effectuera secondairement sur la pièce
opératoire, tant au niveau du tube digestif, que des ganglions, ce qui permettra
secondairement de classer en stade la tumeur, afin de déterminer le traitement
secondairement.
III– Les risques possibles de l’intervention de LEWIS SANTY ?
A- Certaines complications peuvent subvenir après l’intervention :
- Le risque majeur de l’intervention de LEWIS SANTY est la fistule
anastomotique, autrement dit la fuite de salive passant dans
l’œsophage, ou d’aliments à travers la suture entre l’œsophage et
l’estomac (suture non étanche).
Cette fistule peut entraîner une médiastinite (infection de la partie
centrale du thorax). Une fistule peut imposer en urgence la mise en place
d’un stent (ressorts) par les voies naturelles, afin d’obstruer le trou de la
couture, et /ou une ré intervention en urgence.
La mise en place de stent s’effectue sous anesthésie générale, par nos
confrères gastro entérologues (matériel présent 24 / 24 H à la clinique).
Dans quelques cas, en cas d’échec de la mise en place du stent,
une ré intervention est nécessaire.
Ce risque de fistule anastomotique représente 3 à 7 % des chirurgies
œsophagiennes et persiste les 8 premiers jours postopératoires.
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- Le 2 ème risque majeur est la nécrose du transplant gastrique : la
partie inférieure de l’estomac raboutée à l’œsophage, est alimentée par
le sang uniquement par une artère et une veine.
Dans certaines circonstances, cette artère ou cette veine peut se boucher
ce qui a pour conséquence une souffrance et donc une nécrose de
l’estomac restant. Une intervention en urgence est donc nécessaire :
l’ablation de l’estomac restant.
- La chirurgie de LEWIS SANTY est une chirurgie potentiellement
contaminante, en raison des bactéries contenues dans l’œsophage et la
partie inférieure de l’estomac.
Cette chirurgie expose donc à un risque :
− d’abcès de paroi (abcès de cicatrice, tant au niveau du
thorax que de l’abdomen).
− d’abcès intra abdominal (abcès à l’intérieur de l’abdomen)
pouvant nécessiter des antibiotiques voire un drainage
(évacuation au travers de la peau).
− d’abcès intra thoracique pouvant nécessiter un drainage
(évacuation de l’abcès).
- Les autres complications de la chirurgie œsophagiennes sont inhérentes à
tout acte de chirurgie lourde (hémorragie, infection, phlébite ou
embolie).
- La complication infectieuse la plus fréquente est l’infection
pulmonaire, en raison de la proximité entre l’œsophage-estomac et le
poumon. Ces infections pulmonaires, ou pneumonies, sont généralement
traitées par antibiothérapie, oxygénothérapie et kinésithérapie
respiratoires.
- Des vomissements spontanés, même en présence d’une sonde gastrique
qui a pour but de vider le contenu gastrique, peuvent entrainer une
grave souffrance pulmonaire appelé SDRA. Le mécanisme de lésion des
poumons par régurgitation de liquide gastrique est connu sous le nom de
syndrome de MEDELSON.
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B- Certaines complications peuvent subvenir pendant l’intervention :
- Une réaction à l’anesthésie,
- Un saignement,
- Une blessure d’organe abdominal, comme la rate, organe situé au
contact de l’estomac et nécessitant quelquefois une splénectomie
d’hémostase (ablation de la rate pour saignements).
- L’estomac restant n’étant alimenté que par une seule artère et une veine,
il peut arriver dans de très rare cas que cette vascularisation ne soit pas
suffisante pour une bonne vitalité du transplant. Dans ce cas le
rétablissement immédiat entre l’œsophage et l’estomac ne sera pas
possible et il sera nécessaire de remplacer l’estomac par le colon
secondairement.
- Certains risques peuvent être inhérents à l’anesthésie générale (comme
une embolie pulmonaire, une attaque cérébrale, un infarctus, ou une
paralysie d’un membre par compression nerveuse).
C- En résumé :
- Lorsqu’une complication est constatée durant l’intervention, elle peut
être traitée dans la plupart des cas pendant l’intervention. En ce qui
concerne les complications postopératoires, des précautions seront prises,
pour parer à tou(s) problème(s) éventuel(s) post-opératoire(s) pouvant
être évité(s).
- Pour cela, un bilan pré opératoire, consultation anesthésie et pré
anesthésie, complété systématiquement d’une consultation cardiologique
et pneumologique.
- Lors de l’hospitalisation, un des chirurgiens de l’équipe est joignable 24 /
24 H, weekend et jours fériés compris.
- Des visites quotidiennes chirurgicales sont systématiques.
- Un médecin urgentiste, un anesthésiste, un réanimateur et un
cardiologue sont présents sur place nuit et jour à la Clinique St Pierre.
- En post-opératoire immédiat, vous serez hospitalisé(s) directement dans
le service de réanimation chirurgicale, où vous serez constamment
surveillé(s) par une équipe para médicale spécialisée et le réanimateur.
- Il sera envisagé un transfert en service de surveillance continue, puis
secondairement dans une chambre classique.
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IV – COMMENT VA SE DEROULER VOTRE INTERVENTION ?
A – Votre séjour à la Clinique ST PIERRE ?
a. Vous avez donc bénéficié d’une consultation, auprès du chirurgien
(Pôle Médical Saint-Pierre, 80 rue Pascal Marie Agasse,
Tél : 04 68 56 26 57, fax : 04 68 56 97 88).
• Le chirurgien vous a expliqué la nécessité, le but, les tenants et
aboutissants de la chirurgie œsophagienne.
• La date opératoire a été convenue, ainsi qu’un rendez-vous auprès
de nos confrères anesthésistes (83 rue Pascal Marie Agasse,
tel : 04 68 56 26 63, fax : 04 68 68 18 83).
• Un rendez-vous auprès d’un pneumologue, et d’un cardiologue est
systématique.
• Une prescription d’ORAL IMPACT vous sera systématique délivrée :
à débuter 7 jours avant l’intervention. Ce médicament a pour but
de diminuer les complications post opératoires, en augmentant les
défenses immunitaires du patient.
D’autre part, différents documents vous seront remis dont :
• Une fiche de pré-admission : A présenter complétée le jour de
votre rendez-vous avec l’anesthésiste
(Rez-de-chaussée service pré admission).
• Un formulaire pour réserver une chambre particulière ou
une chambre simple. La chambre particulière ne peut être
proposée qu’en fonction des places disponibles.
• Un questionnaire médical pour les anesthésistes : nécessité
de le remplir avant le rendez-vous et à compléter lors de
l’entretien.
• Un consentement éclairé : A compléter, signer et remettre à
l’infirmière le jour de l’hospitalisation.
• Un devis si dépassement d’honoraires : A envoyer à votre
mutuelle (entente préalable).
Une facture vous sera remise à votre sortie, vous permettant le
remboursement par votre mutuelle.
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. Hospitalisation à la clinique Saint-Pierre :
Vous serez hospitalisé(e) la veille de l’intervention vers 16 heures à
la clinique et serez accueilli(e) par le personnel paramédical
(tél : 04 68 56 26 22).
• Nécessité de faire l’entrée administrative au service ADMISSION.
• Monter dans le service où vous serez accueilli(e) par l’infirmière.
• Préciser à l‘infirmière votre souhait d’être transféré(e)
secondairement en Maison de convalescence, à la suite de votre
hospitalisation, avant de retourner définitivement à votre
domicile. Ne pas oublier de vérifier, avec elle, le numéro de
téléphone de la personne de confiance, avec laquelle les
chirurgiens pourront s’entretenir.
• Remettre à l’infirmière votre dossier d’entrée, le consentement
éclairé, les résultats d’examens sanguins et morphologiques.
• Visite des chirurgiens et des anesthésistes.
• Douche antiseptique (entretien avec aide soignante).
• Repas le soir, puis à jeun à partir de minuit.
• Bloc opératoire le lendemain dans la journée.
L’intervention de LEWIS SANTY dure environ de 4 h à 6
heures. Cette intervention s’effectue sous anesthésie générale.
Une péridurale vous sera généralement proposée, en l’absence de contre
indication : ce sont des injections anesthésiques, directement au niveau de
la colonne vertébrale thoracique.
Cette péridurale permet de diminuer toute douleur post opératoire au
niveau de la cicatrice thoracique et abdominale.
En réanimation, dès la fin du bloc opératoire, vous resterez à jeun, avec
des médicaments contre la douleur, administrés par la péridurale et
par voie intra veineuse. Des médicaments protecteurs gastriques
seront systématiques.
D’autre part, des drains thoraciques, à savoir des tubes, seront mis en
place, en regard de la couture, entre l’œsophage et l’estomac, et sortiront
au travers du thorax, afin d’aspirer et libérer le thorax de toute collection
résiduelle.
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Une sonde gastrique et une sonde urinaire seront systématiques. Dans
certaines circonstances, une petite sonde sera mise en place (sonde
entérale afin de faciliter et commencer plus rapidement l’alimentation
par le tube digestif).
Une prévention des phlébites sera systématique. Une ceinture de
contention vous sera préconisée afin d’éviter toute éventration
secondaire. L’alimentation s’effectuera progressivement et les traitements
seront administrés par la bouche.
En post opératoire, vous serez directement réveillé(e) dans le service de
réanimation chirurgicale située au 1 er étage - Téléphone 04 68 56 26 15.
La durée du séjour en réanimation est déterminée par le chirurgien et le
réanimateur.
Secondairement vous serez transféré :
dans le service de soins continus
(Services de soins intensifs de chirurgie) situé au
4 ème étage tel : 04 68 56 21 36.
Puis ensuite dans le service classique.
Ce séjour, en unité de soins particuliers (en réanimation chirurgicale, et
soins continus), permet de réaliser une meilleure surveillance, et ainsi de
régler, au plus tôt, une éventuelle complication.
Vous serez donc sous surveillance monitoring (pouls, tension, rythme
cardiaque, température, diurèse et bilan).
Les heures de visites autorisées pour :
La réanimation chirurgicale (famille) :
de 12 H 30 à 14 H
Les surveillances continues _(famille) :
de 13 H à 14 H + après 18 heures.
Concernant l’information des familles, sachez qu’un chirurgien de l’équipe
est à votre disposition tous les après-midi en semaine, à partir de 14 h
jusqu’à 18 h 30, en consultation, 80 Paul Marie Agasse - 04 68 56 26 57.
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c. Sortie de la Clinique :
En cas de retour à domicile, vous quitterez la clinique, en fin de matinée,
muni(e) du compte rendu d'hospitalisation qui sera systématiquement
adressé à tous les correspondants (à savoir : Médecin traitant, gastroentérologue
et le cancérologue). Vous aurez donc à disposition :
• Le compte rendu opératoire,
• La lettre de sortie,
• Les ordonnances d’antalgiques et d’Héparine, afin d’éviter toute
phlébite secondaire,
• Une ordonnance d’infirmière à domicile, pour les injections d’Héparine
et d’éventuels soins locaux.
• Une ceinture de contention.
• Deux rendez-vous avec le chirurgien vous seront notifiés dans le
compte rendu d’hospitalisation, l’un dans les 15 jours et l’autre à
1 mois.
• Un arrêt de travail vous sera donné si nécessaire.
• Il vous est recommandé de marcher, d’éviter le port de charge lourde.
• En cas de nécessité d’ablation d’agrafes, celles-ci seront enlevées par le
chirurgien lors de la consultation de contrôle.
• Les douches sont autorisées dès le retour à domicile, en l’absence de
soins locaux, au niveau de la paroi.
• En ce qui concerne l’alimentation, un régime fractionné vous sera
préconisé, à savoir, faire de(s) petit(s) repas tout au long de la
journée. Vous serez vu(e) pour cela lors de l’hospitalisation par le
diététicien Mr MALHONDA Marc (0468348011).
En cas de transfert en maison de convalescence, tous les documents
médicaux seront directement transmis à la structure concernée.
d. 1 er rendez-vous de consultation :
Votre chirurgien vous reverra au rendez-vous prévu.
Nous aurons récupéré, entre temps, le résultat de l’analyse (histologie de
la pièce opératoire).
En fonction du résultat de la pièce opératoire, un traitement éventuel
vous sera proposé.
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En tout état de cause, votre dossier sera à nouveau présenté et discuté en
réunion multidisciplinaire (RCP départementale), avec chirurgiens, gastroentérologues,
radiologues, histologistes, et cancérologues du département,
sous la coordination du Professeur YCHOU de l’hôpital Val d’Aurelle.
B - QUAND faut- il recontacter votre chirurgien ?
Outre le contrôle postopératoire porté à votre connaissance, vous devez absolument
contacter l’équipe chirurgicale de la Clinique Saint-Pierre, votre médecin traitant ou
le service des urgences de la Clinique Saint- Pierre, dans les cas suivants :
• Fièvre importante supérieure à 38,5°c.
• Frissons.
• Saignements.
• Gonflement du ventre allant en augmentant.
• Douleurs qui augmentent.
• Persistance de nausées et de vomissements,
• Difficultés respiratoires.
• Difficultés à s’alimenter.
• Suintement de liquide par n’importe quelle incision.
Pour contacter notre équipe chirurgicale :
a. Soit vous rendre directement aux urgences de la Clinique Saint-Pierre
ouverte 24h/24h (04 68 56 28 28), ou vous serez accueilli(e) par un
médecin urgentiste, qui, le cas échéant, pourra contacter notre équipe
chirurgicale de garde.
b. Soit téléphoner au bureau de consultation des
Drs BARDOU- BEN BRAHEM- VIX au 04 68 56 26 57
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IV – CONSEILS POST OPERATOIRES :
- Des gènes alimentaires à type de nausée ou vomissement appelées
« gastroparésie », sont fréquentes en post opératoire dans ce type
d’intervention. Cette paralysie gastrique est secondaire au montage
chirurgical et peut persister pendant 3 à 4 mois. Aussi nous vous
conseillons un régime fractionné, à savoir prendre le temps pour manger,
bien mâcher les aliments et faire 5 à 6 petits repas par jour. En un mot, il
faut constamment grignoter ! Lors de l’hospitalisation, vous serez vu(e)
par le diététicien (Mr MALHONDA Marc 0468348011) et au besoin des
compléments nutritifs vous seront prescrits.
Priorité dorénavant :
1. Manger lentement en mastiquant plus longtemps les
aliments : Une surveillance régulière de l’état de dentition
s’impose.
2. Fractionner l’alimentation, en faisant 5 à 6 repas de
préférence d’égale importance (3 petits repas et 2 à 3 belles
collations).
3. Eviter de boire pendant les repas, mais plusieurs fois
(6 à 8 prises) dans la journée, à chaque fois la valeur d’un
demi-verre d’eau.
4. Eviter les aliments trop salés, trop sucrés, et trop épicés
5. Eviter de manger trop chaud et trop froid.
6. Eviter les aliments à gros volume et peu énergétiques
(Exemple : grosse ration de crudités, potage non enrichi).
7. Eviter l’eau gazeuse.
Dans les premiers temps :
1. Eviter les excès de matière grasse cuite et les fritures.
2. Vérifier la tolérance du lait : s’il est mal toléré, sa
réintroduction restera possible, mais plus tardive et
progressive.
Concernant le contenu des repas :
1. L’apport systématique d’aliment protidique doit être une
priorité à chaque repas, sous forme de viande rouge, volailles,
poisson, œuf, au moins pour 2 repas sous forme de laitage.
Fromage et autres dérivés sont tolérés (ces derniers peuvent
être aussi pris en collation).
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2. Féculents (aliments source de sucres lents) : le pain et les fruits
doivent respectivement consommés à chaque repas
(Exemple : féculents pour les deux repas principaux, le pain et
les fruits pour le petit déjeuner et les collations).
Les rations très limitées au début pourront être
progressivement augmentées selon la tolérance individuelle.
3. Légumes verts : au moins 1 au repas, cuit, et en petite
quantité.
4. Les fruits seront consommés dans les premiers temps en
collation (augmente trop de volume du bol alimentaire en fin
de repas).
- Il est important de reprendre graduellement vos activités habituelles
et de respecter votre rythme, selon votre capacité et votre tolérance.
Pour les conseils, éviter de soulever, de pousser, de tirer des charges
supérieures à 10 kilos durant au moins le mois suivant l’intervention. Vous
pouvez marcher, monter et descendre les escaliers selon votre tolérance.
Selon l’activité sportive et/ou professionnelle que vous pratiquez,
demandez l’avis de votre chirurgien pour la reprise.
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