Traitement du carcinome intracanalaire du sein

Traitement du carcinome intracanalaire du sein
Eric SEBBAN
241 rue du faubourg St Honoré, Paris
INTRODUCTION
20% des tumeurs mammaires malignes appartiennent à la famille du carcinome intra canalaire
et ne sont pas palpables.
Leur dépistage repose donc sur la mammographie qui les détecte sous forme de
microcalcifications. Le problème principal posé par ces microcalcifications est qu’elles sont
souvent bénignes, et qu’il importe donc de les opérer avec discernement, sans toutefois
méconnaître un cancer.
Nous n’évoquerons pas dans cet article les indications respectives des prélèvements
histologiques type macrobiopsie par Mammotome ou biopsie chirurgicale sous anesthésie
après repérage radiologique, mais nous détaillerons par contre le chapitre consacré au
carcinome in situ, notamment le carcinome intra canalaire.
MATERIEL ET METHODES
Cette série porte sur 728 patientes qui ont eu un repérage radiologique pré opératoire dont 400
pour des microcalcifications.
Dans la très grande majorité des cas, celles ci ont été découvertes de façon fortuite sur une
mammographie systématique.
CRITERES D’EXERESE
Les critères d’exérèse de ces microcalcifications ont été basés sur la classification de Le Gal
et plus récemment sur l’utilisation de la classification de l’ ACR ( American College of
Radiology ) que nous ne détaillerons pas.
RESULTATS
Les résultats sont les suivants sur la série de 400 microcalcifications opérées :
- 60% de lésions bénignes ( mastose, hyperplasie )
- 40% de lésions malignes
o carcinome intra lobulaire ( CIL ) 8%
o carcinome intra canalaire ( CIC ) 59%
o CIC micro infiltrant 13%
o Carcinome infiltrant ( CI ) 20%
La définition de la micro infiltration est anatomopathologique : l’infiltration concerne au
maximum 2 mm²

Tableau 1 : Traitement des carcinomes infiltrants
nombre traitement N
CIC micro infiltrant 20 16 reprises lit tumoral + curage
20 mammectomies curage
2 N+
CIC infiltrant 32 20 reprises lit tumoral + curage
12 mammectomies curage
4 N+
Les résultats retrouvés en cas de cancer invasif sont résumés dans le tableau 1 .
La radiothérapie a concerné 80% des patientes ( 42/52 ).
Tableau 2 : Traitement des carcinomes in situ :
CIL
CIC
nombre traitement
14 14 tumorectomies ( initiale )
94 56 tumorectomies ( initiale )
16 reprise lit tumoral + curage N-
22 mammectomies curage N -
14 carcinomes intra lobulaires ( CIL ) ont été retrouvés et on s’est alors contenté de la
tumorectomie initiale ( tableau 2 ).
Effectivement, l’exérèse était complète avec des lésions de petite taille.
De plus, on connaît leur caractère radio résistant.
94 carcinomes intra canalaires ( CIC )ont donc été diagnostiqués ( tableau 2 ): pour 56 d’
entre eux, la tumorectomie initiale a été suffisante ( lésion de petite taille avec index de Van
Nuys faible ).
Dans 16 cas, une reprise du lit tumoral a été nécessaire car l’exérèse était non in sano ou
limite avec un index de Van Nuys intermédiaire.
Dans 22 cas, une mammectomie a été décidée : les lésions étaient diffuses avec un index de
Van Nuys élevé et des lésions de comédo carcinome.
56 de ces 94 patientes ont bénéficié d’une irradiation mammaire :
- les 16 patientes ayant eu une reprise du lit tumoral
- 40 des 56 ayant eu une tumorectomie simple.
PARTICULARITES DU CARCINOME INTRA CANALAIRE ( CIC )
Généralités
Les CIC représentent actuellement 20% des tumeurs mammaires alors qu’ils ne représentaient
que 5% il y a 20 ans, et ceci, grâce aux progrès du dépistage notamment mammographique.
La définition est la suivante : il s’agit de la prolifération de cellules ayant tous les caractères
de la malignité mais demeurant encloses à l’intérieur des canaux galactophoriques, sans
aspect de pénétration de la basale en microscopie optique. Il peut prendre son point de départ
en n’importe quel point de l’arbre galactophorique mais naît le plus souvent dans l’unité
terminale ductulo lobulaire.
La relecture des lames par plusieurs pathologistes est parfois nécessaire, compte tenu de
difficultés diagnostiques potentielles avec les hyperplasies atypiques et les lésions de microinfiltration.
Il suscite encore trop fréquemment des mammectomies qui sont souvent inutile, étant donné
l’efficacité du couple chirurgie conservatrice et radiothérapie.

Evolution
Le CIC est considéré comme le stade de développement le plus précoce du cancer du sein.
Mais tous les cancers invasifs ne sont pas précédés par un CIC et à l’inverse, un CIC peut
rester en l’état pendant de nombreuses années. Il est impossible de connaître ceux qui sont
susceptibles de dégénérer.
La taille et le type histologique ont un rôle à jouer.
Idées reçues
- La mammectomie est l intervention de référence, avec une survie de 98% à 10 ans, car
il est parfois difficile d’enlever la totalité du tissu glandulaire et que la récidive est
donc possible.
Elle doit emporter la plaque aréolo mammelonnaire.
On en arrivait au paradoxe d’employer une chirurgie radicale mutilante pour une
lésion de bon pronostic alors que l’on propose des traitements conservateurs en cas de cancer
invasif.
- Le traitement conservateur n’est pas possible : on a longtemps hésité à proposer un
traitement conservateur sur 2 arguments :
o La maladie serait d’emblée multicentrique
o Les CIS seraient radiorésistants
Il est désormais clairement établi que cette maladie se propage de proche en proche, de
façon segmentaire, en suivant le trajet des galactophores ( travaux de Holland )
Il s’agit donc d’une maladie multifocale ( plusieurs foyers dans le même quadrants ) et non
multicentrique ( plusieurs foyers dans d’autres quadrants ).
Index de Van Nuys
Le traitement actuel du CIC repose sur l’index de VAN NUYS ( IVN ), et ce depuis la
conférence de consensus de Philadelphie en 1997.
Il prend en compte 3 paramètres qui vont de 1 à 3 et s’additionnent :
- le score histologique selon SILBERSTEIN
- le score de la taille de la tumeur
- le score des marges saines
Tableau 3 : index de Van Nuys :
1 2 3
Score histologique Fonction du degré de nécrose
Score taille tumeur 10 mm 11 à 40 mm sup. à 40 mm
Score marges saines sup. à 10 mm 1 à 9 mm Moins de 1 mm
L’intérêt de cet IVN est triple :
- simplicité
- valeur pronostique
- caractère reproductible
Cet index permet de définir 3 groupes de patientes avec des potentiels de récidive
différents :
- score à 3 : une tumorectomie simple suffit
- score de 4 à 7 : il faut effectuer une reprise du lit tumoral avec irradiation sur le sein
conservé
- score supérieur à 7 : il faut recourir à la mammectomie

Il est fondamental qu’apparaisse dans le compte rendu anapath les éléments suivants :
- grade nucléaire, nécrose, polarisation et type architectural
- il faut aussi préciser la taille, les limites d’exérèse et la topographie des lésions
- il faut examiner un nombre suffisant de prélèvements afin de ne pas méconnaître un
foyer micro invasif
- d’après Lagios, le risque d’invasion est corrélé à la croissance tumorale : 2% pour les
lésions de petite taille mais 29% pour les lésions de plus de 3 cm.
Qualité de l’exérèse
. L’importance ( et la qualité ) de l’exérèse chirurgicale est fondamentale et il est préférable
de recourir à la mammectomie en cas de volumineuse tumeur supérieure à 4 cm, et ce, quel
que soit l IVN.
. Entre 30 et 40 m, en cas de sein de toute petite taille, il faut parfois privilégier la
mammectomie avec reconstruction immédiate plutôt qu’effectuer un traitement conservateur
source de mauvais résultat esthétique.
. En cas de tumorectomie initiale avec marges envahies, il est impératif de proposer une
reprise du lit tumoral.
Place du curage axillaire
Le taux d’envahissement ganglionnaire en cas de CIC varie de 0 à 2%.
Cela correspond aux cancers micro invasifs ou invasifs passés inaperçus.
On peut l’effectuer en cas de :
- lésion micro invasive associée
- lésion invasive associée
- volumineux comédocarcinome
- CIC supérieur à 40 m
Dans ce cas, il s’agit d’un curage axillaire inférieur et on ne prélève que le 1° étage de Berg.
En pratique, un curage limité est conseillé uniquement en cas de mammectomie.
La procédure du ganglion sentinelle n’est pas encore validée en cas de CIC.
Kauber a publié en 2000 une série de recherche de ganglion sentinelle pour CIC chez 76
patientes dont 12% présentaient des micrométastases : quelle attitude adopter ?
Place de la radiothérapie
La chirurgie exclusive est source de nombreuses récidives et c’est la raison pour laquelle il est
souhaitable d’y associer une radiothérapie.
CIC : traitement par tumorectomie exclusive
Nb patientes suivi % récidives
Lagios 1997 79 11 ans 18%
Ottesen 1992 112 5 ans 15%
Schwatz 1992 72 4 ans 27%
Fischer 1998 407 8 ans 26%
- La chirurgie exclusive sans irradiation n’est possible que dans le cadre d’essais
contrôlés, pour des petites tumeurs avec marges saines et faible IVN.

Tableau 4 : étude NSABP et EORTC sur l’intérêt de la radiothérapie
B17 du NSABP Tumorectomie Tum + radiotherapie p
N = 403 N = 411
Survie sans récidive
A 8 ans ( % )
62 75

Résumé des choix thérapeutiques selon l’ ANAES
Taille histologique Bas grade Grade intermédiaire Haut grade
2.5-4 cm mastectomie Mastectomie + CA Mastectomie + CA
1 à 2.5 cm Tum + radioT Tum + radioT Tum + radioT + CA
< 1 cm Tum + radioT Tum + radioT Tum + radioT
CONCLUSION
Le traitement conservateur est possible et doit être la règle en cas de carcinome intra
canalaire.
Il doit être associé à la radiothérapie.
On n’insistera jamais assez, comme toujours en chirurgie carcinologique, sur l’importance
d’une exérèse complète avec des marges saines.
En cas de volumineux CIC, il est préférable d’effectuer une mammectomie, avec éventuelle
reconstruction initiale.