Carcinome canalaire in situ
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PATHOLOGIE MAMMAIRE<br />
Histoire naturelle du cancer du se<strong>in</strong><br />
Classification histologique des lésions mammaires<br />
Dr Olivier Kerdraon<br />
Service d’anatomopathologie<br />
CHU de Lille
PATHOLOGIE MAMMAIRE<br />
Histoire naturelle du cancer du se<strong>in</strong><br />
Classification histologique des lésions mammaires<br />
LESIONS IN SITU<br />
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS<br />
CARCINOMES INFILTRANTS
PATHOLOGIE MAMMAIRE<br />
LESIONS IN SITU<br />
Aspects anatomo-pathologiques et histoire naturelle<br />
Groupe des lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques<br />
CCIS grades 2 et 3<br />
Hyperplasie lobulaire atypique/carc<strong>in</strong>ome lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS<br />
CARCINOMES INFILTRANTS
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique et lésions associées
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques<br />
Lésion à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Métaplasie<br />
cyl<strong>in</strong>drique<br />
Stratifications cellulaires ?<br />
Non Oui<br />
Atypies en<br />
épithélium plat<br />
Architecture<br />
simple<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Hyperplasie<br />
à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies en<br />
épithélium<br />
plat<br />
Schnitt SJ, Coll<strong>in</strong>s LC, 2009<br />
Architecture<br />
complexe<br />
Hyperplasie<br />
<strong>canalaire</strong> atypique /<br />
carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong>
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques<br />
Lésion à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Métaplasie<br />
cyl<strong>in</strong>drique<br />
Stratifications cellulaires ?<br />
Non Oui<br />
Atypies en<br />
épithélium plat<br />
Architecture<br />
simple<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Hyperplasie<br />
à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies en<br />
épithélium<br />
plat<br />
Schnitt SJ, Coll<strong>in</strong>s LC, 2009<br />
Architecture<br />
complexe<br />
Hyperplasie<br />
<strong>canalaire</strong> atypique /<br />
carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong>
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique / Hyperplasie à cellules cyl<strong>in</strong>driques<br />
UTDL aux ac<strong>in</strong>us élargis, aux<br />
contours irréguliers<br />
1 à plusieurs assises sans<br />
complexité architecturale<br />
Épithélium cyl<strong>in</strong>drique, avec excroissances apicales (snouts)<br />
Noyaux ovoïdes à chromat<strong>in</strong>e f<strong>in</strong>e non nucléolée
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques<br />
Lésion à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Métaplasie<br />
cyl<strong>in</strong>drique<br />
Stratifications cellulaires ?<br />
Non Oui<br />
Atypies en<br />
épithélium plat<br />
Architecture<br />
simple<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Hyperplasie<br />
à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies en<br />
épithélium<br />
plat<br />
Schnitt SJ, Coll<strong>in</strong>s LC, 2009<br />
Architecture<br />
complexe<br />
Hyperplasie<br />
<strong>canalaire</strong> atypique /<br />
carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong> de bas grade
Atypies en épithélium plat<br />
(DIN1, plan)<br />
UTDL aux ac<strong>in</strong>us élargis, fréquemment au contours +/- réguliers<br />
Rapport nucléo-cytoplasmique augmenté<br />
(basophilie au faible grandissement)<br />
Noyaux monomorphes arrondis, parfois nucléolés<br />
Perte de polarité (orientation/basale)<br />
Aspect cytologique de CCIS de bas grade
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique - atypies en épithélium plat<br />
Dg différentiel : métaplasie cyl<strong>in</strong>drique / atypies en épithélium plat<br />
= purement morphologique<br />
Absence de marqueur IHC spécifique<br />
CK HPM (CK5/6)- / CK BPM (CK8/18/19)+<br />
Ki67 faible<br />
RE et RP +<br />
Pourtant excellente reproductibilité de diagnostic (chez des experts,<br />
après apprentissage...)<br />
O’Malley et al (Mod Path, 2006) : coefficient kappa = 0,83
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique - atypies en épithélium plat<br />
Dg différentiel : atypies cyto-nucléaires marquées (grade 2/3)<br />
= CCIS grade 3, de type crampon (cl<strong>in</strong>g<strong>in</strong>g carc<strong>in</strong>oma)<br />
(Fréquent contexte de nécrose comédonienne)<br />
≠ AEP
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique - atypies en épithélium plat<br />
Dg différentiel : complexité architecturale<br />
AEP<br />
HCA<br />
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong>
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique - atypies en épithélium plat<br />
Prise en charge<br />
Dg de métaplasie cyl<strong>in</strong>drique sur micro ou macrobiopsie : Ø traitement<br />
complémentaire<br />
Dg d’AEP sur micro ou macrobiopsie : exérèse chirurgicale<br />
20 à 30% de risque de lésion plus sévère associée<br />
(HCA, CCIS, CCI)<br />
Rakha EA, IJC, 2011<br />
Sur biopsie : 4% à 2,6% de récidive à 19,2 et 13,3 ans<br />
Sur biopsie : 2,6% à 0% de transformation en CI à 13,3 et 19,2 ans<br />
Eusebi, Sem<strong>in</strong> Diagn Path, 1994; de Mascarel I, Lab Invest, 2006<br />
Dg d’AEP sur pièces d’exérèse chirurgicale<br />
Si coexistence avec CCIS : ne pas additionner les tailles des lésions<br />
Ne pas prendre en compte les AEP pour état des berges<br />
Si exérèse chirurgicale : 0% de récidive et/ou de transformation en CI à 5,4 ans<br />
Bijker N, J Cl<strong>in</strong> Oncol, 2001
Algorithme diagnostique des lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques<br />
Lésion à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Métaplasie<br />
cyl<strong>in</strong>drique<br />
Stratifications cellulaires ?<br />
Non Oui<br />
Atypies en<br />
épithélium plat<br />
Architecture<br />
simple<br />
Atypies ?<br />
Non Oui<br />
Hyperplasie<br />
à cellules<br />
cyl<strong>in</strong>driques<br />
Atypies en<br />
épithélium<br />
plat<br />
Schnitt SJ, Coll<strong>in</strong>s LC, 2009<br />
Architecture<br />
complexe<br />
Hyperplasie<br />
<strong>canalaire</strong> atypique /<br />
carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong>
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique – carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de bas grade<br />
Architecture solide ou cribriforme Architecture micropapillaire<br />
Architecture arciforme<br />
Cellules monomorphes<br />
Distribution régulière<br />
espacements nucléaires/polarisations<br />
Cytoplasmes bien limités, rigides<br />
Noyaux monomorphes
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique – carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de bas grade<br />
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique / carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de grade 1<br />
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique<br />
CCIS de grade 1<br />
(DIN1, ≤2mm) (DIN1, >2mm)<br />
Critères quantitatifs<br />
Lésion > 2 mm +++<br />
≥ 2 sections <strong>canalaire</strong>s dist<strong>in</strong>ctes atte<strong>in</strong>tes<br />
Critères qualitatifs<br />
HCA : une partie mais pas tous les critères de CCIS 1
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique – carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de bas grade<br />
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique / carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de grade 1<br />
Intérêt du diagnostic différentiel ?<br />
Importance du risque relatif de CI : x3-5 pour HCA / x8-10 pour CCIS1<br />
Latéralité du risque de cancer : bilatéralité pour HCA / homolatéralité pour<br />
CCIS1<br />
Page DL et al, Cancer, 1982, 1985, 1995, 2005<br />
= très contesté : même morphologie, même immunophénotype, mêmes<br />
altération génétiques<br />
Simpson PT et al, J Pathol, 2005
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique – carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de bas grade<br />
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> simple : dg différentiel important<br />
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> simple HCA / CCIS1<br />
(DIN1, bas risque) (DIN1, ≤2 mm/>2mm)<br />
« Hétérogénéité »<br />
« Rigidité » architecturale et<br />
architecturale et cytologique<br />
cytologique<br />
Risque de cancer du se<strong>in</strong> x1,5 à 2 Risque de cancer du se<strong>in</strong> x3 à 10<br />
Si dg biopsique : pas<br />
de TRT complémentaire<br />
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> simple ≠ dans le<br />
cont<strong>in</strong>uum vers carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong>filtrant<br />
Si dg biopsique :<br />
exérèse chirurgicale
Histoire naturelle des lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques<br />
Pr<strong>in</strong>cipale voie d’évolution multi-step de la cancérogenèse<br />
Hyperplasie<br />
<strong>canalaire</strong> atypique<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong> grade 1<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>in</strong>filtrant<br />
de bas grade<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong> grade I<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> tubuleux<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> tubulo-lobulaire<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> cribriforme<br />
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique<br />
Atypies en épithélium plat<br />
Hyperplasie<br />
lobulaire atypique<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> lobulaire<br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> lobulaire<br />
<strong>in</strong>filtrant classique<br />
Simpson PT et al, J Pathol, 2005
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de haut grade (grades 2 et 3) :<br />
Rapport avec les lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques ?
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> : 3 grades<br />
= déterm<strong>in</strong>és par le grade nucléaire<br />
CCIS bas grade/grade 1 (DIN1, >2mm) CCIS haut grade/grade 3<br />
(DIN3)<br />
Monomorphisme<br />
cellulaire et nucléaire<br />
Polarité<br />
Chromat<strong>in</strong>e f<strong>in</strong>e<br />
CCIS grade <strong>in</strong>termédiaire/grade 2<br />
Pléomorphisme marqué<br />
x2,5 noyaux Nx<br />
Chromat<strong>in</strong>e vésiculeuse<br />
Nucléoles proém<strong>in</strong>ents<br />
(DIN2)
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong> de haut grade (grades 2 et 3) :<br />
Rapport avec les lésions à cellules cyl<strong>in</strong>driques ?<br />
Métaplasie cyl<strong>in</strong>drique<br />
Atypies en épithélium plat<br />
Hyperplasie<br />
<strong>canalaire</strong> atypique<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong> grade 1<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>in</strong>filtrant<br />
de grade 1<br />
Simpson PT et al, J Pathol, 2005<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong><br />
<strong>canalaire</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>situ</strong> grade 2<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong><br />
<strong>in</strong>filtrant de<br />
grade 2<br />
Métaplasie apocr<strong>in</strong>e<br />
Hyperplasie apocr<strong>in</strong>e<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>situ</strong> grade 3<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong><br />
<strong>in</strong>filtrant de<br />
grade 3
Hyperplasie <strong>canalaire</strong> atypique / carc<strong>in</strong>ome <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
Histoire naturelle mal connue<br />
Précurseurs non obligatoires du carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong>filtrant<br />
Série autopsique : en moyenne 8,9% de CCIS<br />
Welch HG, Ann Intern Med, 1997<br />
Mais...<br />
CCIS sur biopsie : CCI sur pièce dans 26,2% des cas<br />
Meijnen P, Br J Surg, 2007<br />
CCIS bas grade : 14 à 60% de risque évolution vers CCI<br />
CCIS haut grade : risque évolution vers CCI ? (traitement systématique)<br />
Burste<strong>in</strong> HJ, NEJM, 2004<br />
Risque et rapidité de progression corrélés au grade du CCIS<br />
Page DL, Cancer, 1995<br />
TRT : exérèse chirurgicale avec marges sa<strong>in</strong>es<br />
(risque de récidive = atte<strong>in</strong>te des berges++)<br />
Intérêt du ganglion sent<strong>in</strong>elle (10-15% +) ? (Smith BL, Modern Path, 2010)
Hyperplasie lobulaire atypique / carc<strong>in</strong>ome lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong>
Hyperplasie lobulaire atypique / carc<strong>in</strong>ome lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
Prolifération de cellules épithéliales non cohésives (E-cadhér<strong>in</strong>e -)<br />
développée dans les UTDL, +/- avec extension <strong>canalaire</strong> pagétoïde.<br />
Multifocalité : 60 à 80% Bilatéralité : 25 à 30%<br />
Ac anti-E-Cadhér<strong>in</strong>e -<br />
Prolifération de cellules non cohésives au se<strong>in</strong> des ac<strong>in</strong>us des lobules<br />
+ qu’un marqueur de risque ? (RRx8-9, bilatéralité, association CCI)<br />
=<br />
Véritable précurseur (CLI et CCI) ? (histoire naturelle, évolution plutôt<br />
vers CLI)
Hyperplasie lobulaire atypique / carc<strong>in</strong>ome lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
Recommandations professionnelles INCA (octobre 2009) basées sur la<br />
classification LIN (lobular <strong>in</strong>tra-epithelial neoplasia)<br />
Hyperplasie<br />
lobulaire atypique<br />
LIN1<br />
Comblement sans<br />
distension des ac<strong>in</strong>us<br />
carc<strong>in</strong>ome lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
LIN2 LIN3 type 1 (classique)<br />
Distension des ac<strong>in</strong>us,<br />
restant dist<strong>in</strong>cts<br />
Dg sur biopsie : Ø exérèse du foyer<br />
Dg sur pièce : Ø reprise si berges +<br />
Distension massive des<br />
ac<strong>in</strong>us, confluents<br />
Dg sur biopsie : exérèse<br />
du foyer<br />
Dg sur pièce : Ø reprise<br />
si berges +
Hyperplasie lobulaire atypique / carc<strong>in</strong>ome lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
LIN3 type 2 LIN3 type 3<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong><br />
pléomorphe ou en bague à chaton<br />
Dg sur biopsie : exérèse du foyer<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> lobulaire <strong>in</strong> <strong>situ</strong> avec<br />
comédonécrose<br />
Dg sur pièce : reprise si berges + / RxTRT à discuter
PATHOLOGIE MAMMAIRE<br />
LESIONS IN SITU<br />
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS<br />
CARCINOMES INFILTRANTS
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s micro-<strong>in</strong>filtrants<br />
Critères AJCC/UICC : cellules carc<strong>in</strong>omateuses étendues<br />
au-delà de la membrane basale, mais sur ≤ 1 mm.<br />
Si plusieurs foyers : classer la lésion en fonction du foyer le plus péjoratif<br />
(ne pas additionner les tailles des différents foyers <strong>in</strong>filtrants)<br />
Mais pas de consensus établi pour critères de micro<strong>in</strong>filtration dans les<br />
publications<br />
Contexte évocateur<br />
CCIS grade 3<br />
(mais micro-<strong>in</strong>filtration possible avec CCIS 1/2 et CLIS)<br />
Extension rétrograde du CCIS aux lobules<br />
Stroma-réaction autour CCIS avec Lc++
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s micro-<strong>in</strong>filtrants<br />
Risque évolutif <strong>in</strong>termédiaire carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong> <strong>situ</strong> / carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong>filtrant<br />
Ganglion sent<strong>in</strong>elle<br />
positif jusque dans 14% des cas avec critères AJCC/UICC
PATHOLOGIE MAMMAIRE<br />
LESIONS IN SITU<br />
CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Multiples variants<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Stade (pT)<br />
Grade (SBR modifié Nott<strong>in</strong>gham/Elston Ellis)<br />
Emboles néoplasiques lymphatiques<br />
Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone<br />
Expression de l’oncoproté<strong>in</strong>e HER2<br />
Qualité des marges d’exérèse<br />
Statut ganglionnaire (pN)<br />
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)<br />
Applications des classifications moléculaires ?
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Multiples types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s <strong>in</strong>filtrants les plus fréquents<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Stade (pT)<br />
Grade (SBR modifié Nott<strong>in</strong>gham/Elston Ellis)<br />
Emboles néoplasiques lymphatiques<br />
Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone<br />
Expression de l’oncoproté<strong>in</strong>e HER2<br />
Qualité des marges d’exérèse<br />
Statut ganglionnaire (pN)<br />
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)<br />
Applications des classifications moléculaires ?
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>canalaire</strong> <strong>in</strong>filtrant<br />
70 à 75% des carc<strong>in</strong>omes du se<strong>in</strong><br />
OMS : « <strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>in</strong>filtrant ne présentant pas de caractéristiques<br />
histopathologiques suffisantes pour être classé dans un type spécifique »<br />
Glandulaire Trabéculaire Solide<br />
En général corrélé à<br />
Majoration des atypies
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> lobulaire <strong>in</strong>filtrant<br />
5 à 15% des carc<strong>in</strong>omes du se<strong>in</strong><br />
OMS « carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong>filtrant formé de cellules non cohésives»<br />
En général (85%) : E-cadhér<strong>in</strong>e -<br />
parfois : E-cadhér<strong>in</strong>e + (marquage cytoplasmique associé)<br />
Ac anti-E-cadhér<strong>in</strong>e<br />
Variant pléomorphe : pronostic + réservé, ie grade + élevé)
Types histologiques<br />
Association de caractéristiques lobulaires et <strong>canalaire</strong>s<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> mixte lobulaire et <strong>canalaire</strong><br />
2 cont<strong>in</strong>gents dist<strong>in</strong>cts :<br />
lobulaire (E-Cadhér<strong>in</strong>e-)<br />
<strong>canalaire</strong> (E-Cadhér<strong>in</strong>e+)<br />
CCI : 10 à 49% = CI mixte<br />
CCI :
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>in</strong>flammatoire<br />
Forme localement avancée de carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong>filtrant, caractérisée<br />
cl<strong>in</strong>iquement par un érythème/œdème/<strong>in</strong>duration/chaleur de la peau<br />
« peau d’orange »<br />
Mauvais pronostic : stade pT4d<br />
Corrélation histopathologique :<br />
présence d’emboles tumoraux<br />
dans le derme, sans<br />
<strong>in</strong>flammation significative<br />
Non associé à un type<br />
histologique particulier (mais<br />
en général, contexte de CCI de<br />
haut grade)
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Multiples types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s <strong>in</strong>filtrants de bas grade<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Stade (pT)<br />
Grade (SBR modifié Nott<strong>in</strong>gham/Elston Ellis)<br />
Emboles néoplasiques lymphatiques<br />
Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone<br />
Expression de l’oncoproté<strong>in</strong>e HER2<br />
Qualité des marges d’exérèse<br />
Statut ganglionnaire (pN)<br />
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)<br />
Applications des classifications moléculaires ?
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> tubuleux <strong>in</strong>filtrant<br />
OMS : « <strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>in</strong>filtrant bien différencié (grade 1), formé de tubules à<br />
lumières nettement visibles, bordés d’un épithélium unistratifié »<br />
Critères<br />
diagnostiques<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s <strong>in</strong>filtrants de bas grade<br />
Glandes anguleuses, étirées<br />
Excroissances (snouts) apicales<br />
Ø sécrétion lum<strong>in</strong>ale<br />
Stroma réaction<br />
(
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s <strong>in</strong>filtrants de bas grade<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> cribriforme <strong>in</strong>filtrant<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s <strong>in</strong>filtrants de bas grade<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> muc<strong>in</strong>eux <strong>in</strong>filtrant 2% K se<strong>in</strong><br />
OMS : « <strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> <strong>in</strong>filtrant formé d’amas de cellules carc<strong>in</strong>omateuses<br />
dispersés dans des plages de mucus extra-cellulaires »<br />
Amas carc<strong>in</strong>omateux : solides, en plages, glandes, papilles<br />
Plages de mucus parcourues de septa fibreux<br />
Un diagnostic de carc<strong>in</strong>ome muc<strong>in</strong>eux<br />
est dit « pur » si >90% du carc<strong>in</strong>ome
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s <strong>in</strong>filtrants de bas grade<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> médullaire <strong>in</strong>filtrant
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s <strong>in</strong>filtrants de bas grade<br />
Variants plus rares<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> adénoïde kystique<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> à cellules ac<strong>in</strong>euses<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> lymphoépithélial
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Multiples types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong>s rares<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Stade (pT)<br />
Grade (SBR modifié Nott<strong>in</strong>gham/Elston Ellis)<br />
Emboles néoplasiques lymphatiques<br />
Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone<br />
Expression de l’oncoproté<strong>in</strong>e HER2<br />
Qualité des marges d’exérèse<br />
Statut ganglionnaire (pN)<br />
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)<br />
Applications des classifications moléculaires ?
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> micropapillaire <strong>in</strong>filtrant
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> métaplasique <strong>in</strong>filtrant<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Types histologiques<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> neuroendocr<strong>in</strong>e <strong>in</strong>filtrant<br />
Soit tumeur neuroendocr<strong>in</strong>e bien différenciée (tumeur carc<strong>in</strong>oïde)<br />
Ac anti-synaptophys<strong>in</strong>e<br />
Soit tumeur neuroendocr<strong>in</strong>e de haut grade (petites ou grandes cellules)<br />
Tjs élim<strong>in</strong>er une métastase<br />
Tjs élim<strong>in</strong>er un contigent NE d’un autre type de carc<strong>in</strong>ome<br />
mammaire (CCI, muc<strong>in</strong>eux)
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Autres types histologiques rares<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> apocr<strong>in</strong>e <strong>in</strong>filtrant<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> sécrétoire<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> à cellules géantes de type ostéoclastique<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> riche en lipide/glycogène<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> pléomorphe<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> avec caractères choriocarc<strong>in</strong>omateux<br />
Cystadénocarc<strong>in</strong>ome muc<strong>in</strong>eux<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> oncocytaire<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> sébacé<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> à cellules ac<strong>in</strong>euses<br />
<strong>Carc<strong>in</strong>ome</strong> papillaire <strong>in</strong>filtrant
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Multiples types histologiques<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Stade (pT)<br />
Grade (SBR modifié Nott<strong>in</strong>gham/Elston Ellis)<br />
Emboles néoplasiques lymphatiques<br />
Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone<br />
Expression de l’oncoproté<strong>in</strong>e HER2<br />
Qualité des marges d’exérèse<br />
Statut ganglionnaire (pN)<br />
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)<br />
Applications des classifications moléculaires ?
Taille tumorale<br />
Base du pT de la classification TNM, 7ème Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
édition UICC<br />
pT1 : < 2 cm<br />
pT1mic : < 0,1 cm<br />
pT1a : 0,1 à 0,5 cm<br />
pT1b : (>) 0,5 à 1 cm<br />
pT1c : (>) 1 à 2 cm<br />
pT2 : (>) 2 à 5 cm<br />
pT3 : > 5 cm<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
pT4 : tumeur étendue directement à la paroi thoracique et/ou à la<br />
peau (paroi thoracique=côtes, muscles <strong>in</strong>tercostaux, muscle grand<br />
dentelé, mais pas le muscle pectoral)<br />
pT4a : extension à la paroi thoracique<br />
pT4b : œdème ou ulcération cutanés<br />
pT4c : pT4a+pT4b<br />
pT4d : carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong>flammatoire
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Grade histopronostique<br />
Grade reconnu par l’OMS : SBR modifié par Elston et Ellis<br />
A APPLIQUER A TOUS LES TYPES HISTOLOGIQUES<br />
- Différenciation<br />
Glandes et tubules > 75% de la tumeur 1<br />
Grade I<br />
Glandes et tubules 10 à 75% de la tumeur 2<br />
Glandes et tubules < 10% de la tumeur 3 D+A+M : 3 à 5<br />
- Anisocaryose<br />
Noyaux petits réguliers et uniformes 1 Grade II<br />
Augmentation de taille et variation modérées 2<br />
D+A+M : 6-7<br />
Variation marquée 3<br />
- Mitoses (à adapter au Ø du champ x400 : ex=0,63 mm)<br />
0 à 11/10 CFG 1<br />
12 à 22 2<br />
> 23 3<br />
Place de l’<strong>in</strong>dex de prolifération Ki67?<br />
Grade III<br />
D+A+M : 8-9
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Emboles néoplasiques lymphatiques<br />
Valeur pronostique +++ pour pT1N0<br />
À prendre en compte si localisation péritumorale + nombreux (ST Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Gallen)<br />
Valeur de rares emboles néoplasiques péritumoraux ?<br />
Mohammed RA, Modern Path, 2011<br />
Critères Dg = Dg différentiel embole néoplasique vs artefact de rétraction<br />
Ac anti-D2-40 (endothélium lymphatique)<br />
La distribution des emboles est superposable à celle des lymphatiques :<br />
Péri<strong>canalaire</strong>, parenchyme <strong>in</strong>terlobulaire<br />
En association avec d’autres vaisseaux (sangu<strong>in</strong>s++)
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Statut ganglionnaire<br />
pN de la classification TNM<br />
pN0 : absence de métastase ganglionnaire<br />
pN0 (i- ou i+) : sans ou avec cellules tumorales isolées (0,2 mm mais
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Statut ganglionnaire<br />
pN0 (i- ou i+) : sans ou avec cellules tumorales isolées (
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Statut ganglionnaire<br />
Métastases ganglionnaires : diagnostics différentiels<br />
Fragments d’épithélium déplacés<br />
Fragments d’épithélium tumoral ou<br />
non tumoral, déplacés<br />
« mécaniquement » vers les<br />
ganglions après manipulation du<br />
se<strong>in</strong> : biopsie+++<br />
Modifications dégénératives de<br />
l’épithélium (noyaux laqués,<br />
cytoplasme éos<strong>in</strong>ophile homogénéisé)<br />
Hémosidér<strong>in</strong>e, sidérophages<br />
Localisation s<strong>in</strong>usale<br />
Dg différentiel vs N+ difficile : si doute N+
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Expression des récepteurs hormonaux<br />
Prédictif de la réponse aux anti-œstrogènes et anti-aromatases<br />
Valeur seuil de positivité : 10% ?<br />
Seuil à 1% pour ASCO/CAP (Hammond MEH, J Cl<strong>in</strong> Oncol, 2010)<br />
RE+ RE- (recherche témo<strong>in</strong> +)
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Surexpression/amplification d’HER2<br />
Prédictif de la réponse au TRT par Hercept<strong>in</strong> (Ac dirigié contre HER2)<br />
Évaluation semi-quantitative par IHC de l’expression d’HER2<br />
Score 0 Score 1+ Score 2+<br />
Score 3+<br />
Marquage faible et<br />
partiel 10% des<br />
cellules tumorales<br />
Ø Hercept<strong>in</strong>e<br />
Ø amplification Her2<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Marquage modéré et<br />
complet >10% des<br />
cellules tumorales<br />
ISH<br />
(≈15% des K)<br />
Marquage fort et<br />
complet >30% des<br />
cellules tumorales<br />
Hercept<strong>in</strong>e<br />
Amplification Her2
Effets de la chimiothérapie/radiothérapie<br />
Fibrose mutilante (Ø UTDL)<br />
(traduit carc<strong>in</strong>ome <strong>in</strong>filtrant préalable)<br />
Inflammation<br />
Lc, macrophages<br />
Granulomes résorptifs<br />
Hémosidér<strong>in</strong>e<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Si K résiduel :<br />
Cellules volum<strong>in</strong>euses<br />
Cytoplasme éos<strong>in</strong>ophile<br />
Anisocaryose +++<br />
Chromat<strong>in</strong>e dense, laquée<br />
Nucléoles variables
Évaluation d’une chimiothérapie néoadjuvante sur pièce<br />
Effet thérapeutique selon Chevallier<br />
Grade 1 : disparition micro et macro de toute tumeur<br />
Grade 2 : présence de CIS sans CI dans le se<strong>in</strong> et les ggls<br />
Grade 3 : présence de CI avec altérations stromales (fibrose)<br />
Grade 4 : peu ou pas de modification de la tumeur<br />
Effet thérapeutique selon Sataloff<br />
Sur la tumeur primaire Sur les ganglions<br />
T-A : effet TRT total ou quasi-total<br />
T-B : effet TRT jugé > 50%<br />
T-C : effet TRT jugé < 50%<br />
T-D : effet TRT absent<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
N-A : effet TRT total<br />
N-B : effet TRT absent mais 0N<br />
N-C : effet TRT présent mais N+<br />
N-D : effet TRT absent et N+
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Multiples types histologiques<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Stade (pT)<br />
Grade (SBR modifié Nott<strong>in</strong>gham/Elston Ellis)<br />
Emboles néoplasiques lymphatiques<br />
Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone<br />
Expression de l’oncoproté<strong>in</strong>e HER2<br />
Qualité des marges d’exérèse<br />
Statut ganglionnaire (pN)<br />
Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie)<br />
Applications des classifications moléculaires ?
Profil<br />
d’expression<br />
génique<br />
Caractères<br />
cl<strong>in</strong>iques<br />
Réponse TRT<br />
Pronostic<br />
Profil IHC<br />
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Application des classifications moléculaires ?<br />
Sous-types moléculaires (Sorlie, PNAS, 2001)<br />
Lum<strong>in</strong>al HER2+ Basal<br />
Expression +++ des<br />
RH et gènes<br />
associés (lum<strong>in</strong>al<br />
A>lum<strong>in</strong>al B)<br />
70% des K <strong>in</strong>filtrants<br />
RH+<br />
Grade lum<strong>in</strong>al B>A<br />
HER2+ pfs pour B<br />
HormonoTRT +++<br />
ChimioTRT +/-<br />
A>B<br />
A : RE et/ou RP+,<br />
HER-, Ki6714%<br />
Expression +++<br />
d’HER2 et faible des<br />
RH<br />
15% des K <strong>in</strong>filtrants<br />
RH-<br />
Haut grade/N+<br />
Trastuzumab +++<br />
Anthracycl<strong>in</strong>es +<br />
Pronostic +/--<br />
RE et RP-, HER+<br />
Expression +++ CK<br />
basales, faible des<br />
RH et d’HER2<br />
15% des K <strong>in</strong>filtrants<br />
« triple négatifs »<br />
Anomalies BRCA1<br />
Hormono TRT -<br />
Trastuzumab -<br />
Sels plat<strong>in</strong>e +<br />
Pronostic +/--<br />
RE et RP-, HER-<br />
CK5/6+ et/ou EGFR+
CARCINOMES INFILTRANTS<br />
Facteurs pronostiques et prédictifs<br />
Application des classifications moléculaires ?<br />
Limites de l’application du phénotypage IHC en pratique courante<br />
Lum<strong>in</strong>al B = seult 30% de HER2+<br />
Phénotype basal = groupe hétérogène (seult 70-80% de triple négatifs)<br />
Pas de consensus pour la déterm<strong>in</strong>ation IHC du phénotype basal<br />
En l’absence de déterm<strong>in</strong>ation du profil d’expression génique en pratique<br />
courante<br />
=<br />
Déterm<strong>in</strong>ation optimale <strong>in</strong>dispensables des critères histopronostiques<br />
« classiques »<br />
« La valeur ajoutée, en pratique courante cl<strong>in</strong>ique, des classifications<br />
moléculaires est actuellement limitée par leur étroite relation à<br />
l’expression des RH, d’HER2 et au grade histopronostique »<br />
Schnitt SJ, Modern Path, 2010; Badve S, Modern Path 2011
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