MANUEL DE PRELEVEMENTS - Centre Hospitalier Intercommunal ...

CHIC ALENCON – MAMERS
LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE
25 rue de Fresnay - 61014 ALENCON CEDEX
CONSENTEMENT CONCERNANT UN DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
REALISE PAR GENETIQUE MOLECULAIRE
de cytogénétique classique et/ou moléculaire
de génétique moléculaire
Je soussigné(e), M., Mme, Melle : ------------------------------------------------------------------
Parent de l’enfant (Nom et Prénom) : --------------------------------------------------------------
Déclare avoir reçu les informations concernant les caractéristiques de la maladie recherchée,
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Code :
BIO PA EN 18 B
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Date de
diffusion :
10/04/2013
des moyens de la détecter , des possibilités de prévention et de traitement lors d’une consultation médicale
individuelle.
Je consens au prélèvement ainsi qu’à l’analyse pour lequel il est effectué :
Pour moi-même Pour mon enfant mineur
Date : Signature :
ATTESTATION DU PRESCRIPTEUR
Je soussigné(e), Docteur -----------------------------------------------------------------------------------
Certifie avoir recueilli le consentement du patient susnommé au cours d’une consultation
médicale qui a permis de l’informer des caractéristiques de la maladie recherchée, des moyens de
la détecter, des possibilités de prévention et de traitement.
Date : Signature :
BIO PA FI 06 A - MANUEL DE PRELEVEMENTS - LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE - CHIC ALENCON-MAMERS - JANVIER 2013 Page 29