Lupus érythémateux disséminé de lenfant - Mon enfant grandit
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<strong>Lupus</strong> <strong>érythémateux</strong><br />
<strong>disséminé</strong> <strong>de</strong> l’<strong>enfant</strong><br />
Hôpital <strong>de</strong> Jolimont<br />
Dr Valérie Ghislain, 2009
• Introduction<br />
• Définition<br />
• Épidémiologie<br />
• Génétique<br />
• Physiopathologie<br />
• Clinique<br />
• Biologie<br />
• Cas particuliers<br />
• Traitement<br />
• Évolution<br />
• Cas clinique<br />
• Conclusion<br />
Table <strong>de</strong>s matières
Introduction<br />
• Maladie systémique auto-immune<br />
• Étiologie inconnue<br />
• Seuls 10-17% diagnostiqués avant l’âge <strong>de</strong><br />
16 ans<br />
• Présentations initiales d’un LED à début<br />
pédiatrique : + sévères qu’un LED<br />
commençant à l’âge adulte<br />
• R/ : pas d’essai pédiatrique randomisé,<br />
recommandations issues d’étu<strong>de</strong>s<br />
rétrospectives, non contrôlées ou surtout<br />
extrapolées du R/ <strong>de</strong> LED <strong>de</strong> l’adulte
Définition<br />
• Diagnostic repose sur la conjonction<br />
d’éléments cliniques, biologiques et<br />
sérologiques<br />
• Critères <strong>de</strong> l’ARA (American g<br />
Association) : critères <strong>de</strong> classification<br />
• Validés chez l’<strong>enfant</strong> que dans une seule étu<strong>de</strong> :<br />
Se 96%, Sp 100%<br />
• Diagnostic retenu si au moins 4 <strong>de</strong>s 11 critères<br />
sont présents
Critères <strong>de</strong> classification du<br />
LED<br />
1. Érythème malaire<br />
2. <strong>Lupus</strong> discoï<strong>de</strong><br />
3. Photosensibilité<br />
4. Ulcérations buccales ou nasopharyngées<br />
5. Arthrite non déformante : atteinte <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ou plusieurs articulations<br />
périphériques avec douleur à la mobilisation, épanchement ou<br />
gonflement <strong>de</strong>s parties molles<br />
6. Sérosite : pleurésie et/ou péricardite<br />
7. Atteinte rénale : protéinurie supérieure à 0,5 g/24h ou cylindres<br />
hématiques ou granuleux<br />
8. Psychose ou convulsions<br />
9. Anémie hémolytique ou leucopénie (
SDI (Systemic <strong>Lupus</strong> International Collaborating Clinics<br />
(SLICC)/American College of Rheumatology (ACR) Damage In<strong>de</strong>x)<br />
• SDI<br />
Ped-SDI<br />
– = in<strong>de</strong>x clinique comportant 41 points dans 12<br />
systèmes/domaines<br />
– Atteintes dues à la maladie elle-même, à son<br />
traitement ou aux <strong>de</strong>ux<br />
• Ped-SDI :<br />
– + retard <strong>de</strong> croissance, + retard pubertaire<br />
– 41 43 points, 12 14 systèmes/domaines
Épidémiologie<br />
• Diagnostic avant 16 ans : 15-20%<br />
• Sex-ratio fille/garçon – élevé que chez<br />
l’adulte (varie considérablement d’une<br />
étu<strong>de</strong> à l’autre) (4.5/1 vs 8-13/1)<br />
• Fréquence plus gran<strong>de</strong> chez les noirs et<br />
les asiatiques (Caraïbes, sud-est<br />
Asiatique, Noirs américains) que chez les<br />
blancs caucasiens
Génétique<br />
• Frères et sœurs <strong>de</strong> sujets atteints : RR<br />
15x supérieur<br />
• Jumeaux homozygotes : risque 10x +<br />
élevé par rapport aux jumeaux dizygotes<br />
• Taux <strong>de</strong> concordance que <strong>de</strong> 24% chez<br />
jumeaux homozygotes rôle <strong>de</strong>s facteurs<br />
environnementaux
Déficit homozygote (ou une double<br />
hétéozygotie) affectant un gène<br />
unique<br />
• Déficits héréditaires en complément :<br />
– Phase initiale d’activation <strong>de</strong> la voie classique<br />
du complément : C1q (90% <strong>de</strong> LED en cas <strong>de</strong><br />
déficit complet), C1r, C1s ou C4<br />
– Plus en aval : C2 (associé au LED que ds<br />
10%, présentation surtout cutanée)
• Allèles HLA : A1, B8, DR3, C4AQ0<br />
• Certains gènes localisés dans la région du<br />
CMH <strong>de</strong> class III (gène du TNF-alpha)<br />
• Allèles <strong>de</strong> gènes <strong>de</strong>s FcR
Physiopathologie<br />
• Activation à la fois polyclonale et<br />
spécifique <strong>de</strong>s LyB, s’accompagnant d’une<br />
production <strong>de</strong> nombreux Ac et autoAc<br />
• Ac pouvant former <strong>de</strong>s complexes immuns<br />
circulant qui activent le complément<br />
• Les vaisseaux, synoviales et glomérules<br />
(où ces complexes se fixent<br />
préférentiellement) seront le siège <strong>de</strong><br />
réactions inflammatoires
• Défaut <strong>de</strong> fonctionnement <strong>de</strong>s<br />
macrophages<br />
• Facteurs environnementaux : EBV (?),<br />
médicaments (pénicilline, sulfamidés, ..) et<br />
UV peuvent exacerber la maladie<br />
• Influence hormonale suggérée par la<br />
prépondérance féminine
Clinique<br />
• Signes généraux<br />
• Atteinte cutanée<br />
• Atteinte <strong>de</strong> l’appareil locomoteur<br />
• Atteinte neuropsychiatrique<br />
• Atteinte pulmonaire<br />
• Atteinte cardiaque<br />
• Atteinte hématologique, thromboses,<br />
syndrome <strong>de</strong>s anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
(SAPL)<br />
• Atteinte rénale<br />
• Autres atteintes
• Lésions présentes chez 58,2% <strong>de</strong>s<br />
patients après une durée >5 ans, avec un<br />
score moyen <strong>de</strong> 1,4 (Gutiérrez-Suarez R. & co,<br />
2006)<br />
• Lésions neuropsychiatriques, rénales et<br />
musculo-squelettiques se développent<br />
précocément contrairement aux lésions<br />
oculaires, cardiovasculaires, cutanées
Signes généraux<br />
• Hyperthermie ou état subfébrile<br />
• Asthénie<br />
• Perte <strong>de</strong> poids (durant la pério<strong>de</strong> initiale,<br />
chez 40-74%)<br />
• Adénopathies (15-30%)<br />
• Splénomégalie
Atteinte cutanée<br />
• Érythème malaire photosensible en ailes <strong>de</strong> papillon (74% <strong>de</strong>s cas)<br />
• Ulcérations buccales (46% <strong>de</strong>s cas)<br />
• Lésions <strong>de</strong> vascularité (purpura pétéchial ou vasculaire, urticaire) (42% <strong>de</strong>s<br />
cas)<br />
• Photosensibilité (40% <strong>de</strong>s cas)<br />
• Alopécie diffuse et complète ou circonscrite en plaque (32% <strong>de</strong>s cas)<br />
• <strong>Lupus</strong> discoï<strong>de</strong> (19% <strong>de</strong>s cas) (lésion chronique, érythémato-squameuse, cicatricielle, jadis comparées à<br />
<strong>de</strong>s morsures <strong>de</strong> loup lupus, au niveau <strong>de</strong> : face, scalp, doigts, tronc)<br />
• Érythème péringuéal, syndrome <strong>de</strong> Raynaud, gangrène digitale, dystrophie<br />
unguéale (striation, onycholyse partielle)<br />
• Livedo reticularis (traduit la présence d’Ac antiphospholipi<strong>de</strong>s)<br />
Diagnostic = Biopsie cutanée :<br />
– Histologie : hyperkéraose, bouchons cornés folliculaires, infiltrats lymphocytaires<br />
<strong>de</strong>rmiques, dégénérescence vacuolaire <strong>de</strong> la couche basale<br />
– Immunofluorescence directe : mise en évi<strong>de</strong>nce d’un dépôt d’Ig et <strong>de</strong> complément au<br />
niveau <strong>de</strong> la jonction <strong>de</strong>rmo-épi<strong>de</strong>rmique (+ en peau saine non exposée aux UV que<br />
dans les formes systémiques <strong>de</strong> l’affection)
Atteinte <strong>de</strong> l’appareil locomoteur<br />
• Arthralgies migratrices <strong>de</strong> rythme<br />
inflammatoire<br />
• Arthrites symétriques exsudatives non<br />
érosives : mains > poignets > genoux ><br />
chevilles > cou<strong>de</strong>s > épaules<br />
• Déformations digitales secondaires aux<br />
lésions ténosynoviales<br />
• Nécrose osseuse ischémique (pouvant<br />
survenir spontanément ou, + souvent, suite<br />
aux corticoï<strong>de</strong>s)<br />
• Atteinte musculaire peu fréquente
Atteinte neuropsychiatrique<br />
• Neuro : neuropathie périphérique, myélite transverse, névrite<br />
optique, vascularité cérébrale diffuse (céphalées<br />
migraineuses, troubles moteurs, sensoriels, troubles <strong>de</strong> la<br />
conscience, troubles <strong>de</strong>s fonctions supérieurs et cognitives),<br />
AVC (Ac antiphospholipi<strong>de</strong>s)<br />
• Psy : dépression psychose franche<br />
1/3 <strong>de</strong>s cas<br />
Diagnostic :<br />
– LCR : anormal dans 1/3 <strong>de</strong>s cas chez l’adulte : hyperprotéinorachie,<br />
hyper-cellularité modérée,<br />
hypergammaglobulinorachie, consommation du complément)<br />
– FO : exsudats cotonneux<br />
– IRM cérébrale : atrophie cérébrale, hyper-signaux <strong>de</strong> la<br />
substance blanche , pseudotumeur (très rare chez l’<strong>enfant</strong>)
Atteinte pulmonaire<br />
• Épanchement pleural (rarement massive, souvent<br />
rapi<strong>de</strong>ment résolutive) (liqui<strong>de</strong> : exsudat riche en c/ mononucléées,<br />
glucose nl par rapport à la glycémie, taux du complément abaissé)<br />
• Lésions pulmonaires parenchymateuses :<br />
souvent imputables à <strong>de</strong>s infections<br />
• EP<br />
• Fibrose interstitielle<br />
• HTAP<br />
• Fréquence : 5 à 77% <strong>de</strong>s cas selon les séries
Atteinte cardiaque<br />
• Péricardite (souvent asymptomatique,rarement compliquée <strong>de</strong><br />
tamponna<strong>de</strong>)<br />
• Myocardite<br />
• Atteinte valvulaire (endocardite verruqueuse <strong>de</strong><br />
Lbman-Sacks)<br />
• Atteinte <strong>de</strong>s artères coronaires (secondaire à <strong>de</strong>s<br />
lésions <strong>de</strong> coronarite et/ou d’athérosclérose)<br />
• Lésions d’ischémie myocardique (16% d’<strong>enfant</strong>s<br />
asymptomatiques)<br />
• Infarctus du myocar<strong>de</strong> (secondaire à ces lésions<br />
coronariennes ou à la présence <strong>de</strong> thromboses<br />
dans le cadre d’un syndrome <strong>de</strong>s anticorps<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s)
Atteinte hématologique<br />
1. Cytopénie (s) auto-immune(s)<br />
2. Anomalies acquises <strong>de</strong> l’hémostase
1. Cytopénie(s) auto-immune(s)<br />
• Thrombopénie :<br />
– 26 à 74% <strong>de</strong>s cas<br />
– Peut précé<strong>de</strong>r <strong>de</strong> plusieurs années l’apparition d’un LED,<br />
notamment lorsqu’elle est associée à la présence d’Ac antinucléaires<br />
• Anémie :<br />
– 50% <strong>de</strong>s cas environ<br />
– Secondaire à la présence d’auto-Ac fixant le complément <strong>de</strong><br />
type IgG dans 10% <strong>de</strong>s cas environ<br />
– Peut être associée à la présence d’Ac anti-cardiolipine ou à la<br />
présence d’agglutinines froi<strong>de</strong>s dirigés contre l’antigène I <strong>de</strong> la<br />
membrane érythrocytaire<br />
• Leucopénie :<br />
– 27 à 52% <strong>de</strong>s cas<br />
– Lymphopénie iolée ou associée à une neutropénie
2. Anomalies acquises <strong>de</strong><br />
l’hémostase<br />
• Micro-angiopathie thrombotique<br />
thombocytopénique (rare chez l’<strong>enfant</strong>)<br />
• Thrombopathie<br />
• Diminution du taux <strong>de</strong> certains inhibiteurs<br />
physiologiques <strong>de</strong> la coagulation secondaires à la<br />
présence d’auto-anticorps : protéine C (20%),<br />
protéine S<br />
• Résistance acquise <strong>de</strong> la protéine C activée<br />
associée à la présence d’un anticoagulant <strong>de</strong> type<br />
lupique<br />
• Anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s interfèrent avec <strong>de</strong><br />
nombreux facteurs <strong>de</strong> la coagulation
Anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
• Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> dosage<br />
– VDRL (réactions utilisées en phase liqui<strong>de</strong> pour le<br />
diagnostic <strong>de</strong> syphilis) (faible Se)<br />
– Anticoagulants <strong>de</strong> type lupique (antiprothrombinase =<br />
anti IIase) allongement du TCA (Se 24%)<br />
– Anticorps anticardiolipines tests Elisa<br />
(détection <strong>de</strong>s Ac dirigés contre la cardiolipine et son<br />
co-facteur : la beta2-glycoprotéine) (banaliser les<br />
titres faibles ainsi que <strong>de</strong>s ac exclusivement d’isotype<br />
IgM car peu Sp!, Se 27%)<br />
• Associés à la présence d’une thrombopénie autoimmune<br />
, d’une positivité du Coombs<br />
érythrocytaire et à la survenue <strong>de</strong> thromboses
Thrombose<br />
• Thrombose veineuse 17% <strong>de</strong>s cas, AVC<br />
9% <strong>de</strong>s cas<br />
• Associée à la présence d’un anticoagulant<br />
<strong>de</strong> type lupique, à la présence d’un Ac<br />
anticardiolipine, à la présence d’une<br />
résistance acquise à la protéine C activée
Syndrome <strong>de</strong>s anticorps<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
• Diagnostic : au moins 1 <strong>de</strong>s critères cliniques et 1 <strong>de</strong>s critères<br />
biologiques<br />
– Critères cliniques :<br />
• Un ou plusieurs épiso<strong>de</strong>s <strong>de</strong> thrombose artérielle, veineuse ou <strong>de</strong> la<br />
micro-circulation d’un organe ou tissu<br />
• Survenue d’un ou plusieurs décès d’un fœtus normal avant la dixième<br />
semaine <strong>de</strong> gestation<br />
• Survenue d’une ou plusieurs naissances d’un <strong>enfant</strong> né prématurément<br />
avant la 34 ème semaine dans un contexte d’éclampsie ou d’insuffisance<br />
placentaire<br />
• Au moins trois avortements inexpliqués avant la 10 ème semaine <strong>de</strong><br />
gestation<br />
– Critères biologiques :<br />
• Présence d’Ac anticardiolipine <strong>de</strong> type IgG et/ou IgM, à un titre modéré<br />
ou élevé, sur au moins 2 prélèvements, à au moins 6 semaines<br />
d’intervalle<br />
• Présence d’un anticoagulant <strong>de</strong> type lupique, sur au moins 2<br />
prélèvements, à au moins 6 semaines d’intervalle<br />
• Nb : critères <strong>de</strong> diagnostic peu adaptés pour l’<strong>enfant</strong>
Syndrome <strong>de</strong>s anticorps<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s (suite)<br />
• Dès l’âge <strong>de</strong> 8 mois<br />
• Surtout secondaire (associé essentiellement à un LED ou à<br />
d’autres maladies inflammatoires), beaucoup plus rarement<br />
primaire (2.8%)<br />
• Existence <strong>de</strong> formes familiales<br />
• Exceptionnelles formes passives : thromboses néonatales<br />
liées à un passage transplacentaire d’APL maternels<br />
• Épiso<strong>de</strong>s récidivants <strong>de</strong> thrombo-phlébites profon<strong>de</strong>s et/ou <strong>de</strong><br />
thromboses artérielleset-chez la femme-d’avortements<br />
récidivants et <strong>de</strong> foetopathies<br />
• Thromboses <strong>de</strong>s vaisseaux <strong>de</strong>s membres, <strong>de</strong>s poumons,<br />
cutanées (livedo reticularis), cérébraux, surrénaliens<br />
(insuffisance surrénalienne), hépatiques (syndrome <strong>de</strong> Budd-<br />
Chiari, hépatomégalie avec cytolyse hépatique), oculaires<br />
(veine centrale <strong>de</strong> la rétine)
Atteinte rénale<br />
• 60 à 80 % (semble plus fréquente que<br />
chez l’adulte)<br />
• 1 er symptôme le + souvent : protéinurie<br />
(avec ou sans syndrome néphrotique)<br />
• Micro ou macro-hématurie
Classification internationale (OMS)<br />
<strong>de</strong>s lésions <strong>de</strong> néphropathie<br />
lupique :<br />
• Classe I : rein normal<br />
• Classe II : GN mésangiale<br />
• Classe III : GN proliférative segmentaire et<br />
focale (moins <strong>de</strong> 50% <strong>de</strong>s glomérules<br />
atteints)<br />
• Classe IV : GN proliférative diffuse (plus<br />
<strong>de</strong> 50% <strong>de</strong>s glomérules atteints)<br />
• Classe V : GN extramembraneuse<br />
• Classe VI : GN sclérosante
• Atteinte <strong>de</strong> sta<strong>de</strong> III ou IV : présente dès la<br />
1 ère biopsie rénale chez 20% et >40% <strong>de</strong>s<br />
<strong>enfant</strong>s respectivement<br />
• HTA ou IR ou protéinurie importante :<br />
évocateur d’une atteinte sévère <strong>de</strong> type IV<br />
• Biopsie rénale : indispensable dès signes<br />
rénaux
Autres atteintes<br />
• Atteinte hépato-digestive : entéropathie<br />
exsudative, colite ischémique, pneumatose<br />
intestinale, pancréatite (vascularité, thrombose<br />
artérielle, cortico-induite), hépatomégalie<br />
(secondaire à une stéatose et/ou une hépatite non<br />
spécifique), syndrome <strong>de</strong> Budd-Chiari (associé à<br />
la présence d’APL), artérite nécrosante <strong>de</strong>s<br />
artères infra-hépatiques, hépatite auto-immune<br />
• Atteinte parotidienne<br />
• Adénite<br />
• Présence d’Ac antithyroglobuline (rarement<br />
associé à un dysfonctionnement thyroïdien)
Biologie<br />
1. Manifestations hématologiques non<br />
spécifiques<br />
2. Principaux anticorps antinucléaires<br />
3. Complément sérique
Manifestations hématologiques non<br />
spécifiques<br />
• Traduisent l’existence d’un syndrome inflammatoire :<br />
– VS élevée (tjs au cours <strong>de</strong>s poussées, se normalise ou<br />
reste élevée lors <strong>de</strong> rémission clinique pas <strong>de</strong> valeur<br />
pronostic) (
Principaux anticorps<br />
antinucléaires<br />
1. Facteurs antinucléaires<br />
2. Anticorps anti-ADN<br />
3. Anticorps spécifiques d’antigènes<br />
nucléaires<br />
4. Facteurs rhumatoï<strong>de</strong>s
Facteurs antinucléaires (FAN)<br />
• Dépistage : immunofluorescence indirecte sur<br />
noyaux entiers (titre <strong>de</strong>s Ac = <strong>de</strong>rnière dilution du<br />
sérum donnant une image positive)<br />
• Présents dans 94 à 100% <strong>de</strong>s LED ped<br />
• Se : élevée (même à un taux élevé <strong>de</strong> 1/20 : 97%)<br />
• Sp : nulle!, augmente avec l’augmentation <strong>de</strong>s<br />
taux (1/20 : 34%, 1/640 : 91%, 1/1280 : 96%) (+ :<br />
connectivites, hépatite chronique active, MNI,<br />
pneumoconioses,…)<br />
• Retrouvés dans le sérum <strong>de</strong> 0,8% d’<strong>enfant</strong>s<br />
normaux<br />
• Pouvant disparaître lors <strong>de</strong>s phases inactives ou<br />
lors <strong>de</strong> son R/<br />
• En aucun cas le diagnostic <strong>de</strong> LED ne peut être posé uniquement<br />
sur la positivité <strong>de</strong>s Ac anti-nucléaires!<br />
• Découverte d’Ac antinucléaires en IFI déterminer la spécificité
Anticorps anti-ADN<br />
• 3 métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> dosage (test radioimmunologique,<br />
test d’immunofluorescence<br />
indirects, dosages en Elisa)<br />
• Moins bonne sensibilité : présents dans 83 à<br />
85% <strong>de</strong>s cas<br />
• Meilleure spécificité (mais présents dans<br />
d’autres maladies systémiques : arthrite<br />
juvénile idiopathique, <strong>de</strong>rmatomyosite,<br />
connectivite mixte, scléro<strong>de</strong>rmie systémique)<br />
• Valeur pronostique discutée
Anticorps anti-ENA (Extractable<br />
Nuclear Antigens)<br />
• Ac dirigés contre <strong>de</strong>s protéines non<br />
basiques et solubles dans <strong>de</strong>s tampons<br />
salins :<br />
– Ac anti-Sm (peu Se, très Sp!),<br />
– Ac anti-SSa,<br />
– Ac anti-SSb<br />
– Ac anti-RNP<br />
• Anti-Sm : 11 à 45% <strong>de</strong>s cas, anti-SSa : 14<br />
à 40%, anti-SSb : 10%, anti-RNP : 11 à<br />
47%
Facteurs rhumatoï<strong>de</strong>s<br />
• 5 à 43% <strong>de</strong>s cas
Complément sérique<br />
• Diminution du C3 ou du C4 : 65 à 91% <strong>de</strong>s<br />
cas<br />
• Association d’une hypocomplémentémie et<br />
d’un titre élevé d’Ac anti-ADN natifs : valeur<br />
pronostic <strong>de</strong> 100% pour le diagnostic <strong>de</strong> LED<br />
• Diminution du complément hémolytique total<br />
(CH50) ou <strong>de</strong> ses fractions C1q, C3 ou C4 :<br />
habituellement associée à une atteinte rénale<br />
grave mais peut également s’observer en<br />
<strong>de</strong>hors <strong>de</strong> celle-ci, un taux normal <strong>de</strong> C3 peut<br />
également s’observer au cours d’une maladie<br />
rénale active
1. <strong>Lupus</strong> néonatal<br />
2. <strong>Lupus</strong> induit<br />
Cas particuliers
<strong>Lupus</strong> néonatal<br />
• Dans 25 à 80% <strong>de</strong>s cas : maladie asymptomatique chez la<br />
mère<br />
• Passage transplacentaire d’Ac maternels anti-SSa, anti-SSb<br />
et anti-RNP<br />
• Manifestations :<br />
– Atteinte cardiaque : pacemaker dans 40 à 70%, décès dans 15 à<br />
35%, BAV complet congénital dans 1 à 2% <strong>de</strong>s mères porteuses<br />
d’Ac anti-SSa/SSb, voire 10 à 50% s’il existe un 1 er <strong>enfant</strong> atteint<br />
– Atteinte cutanée : 50%, apparition moyenne à l’âge <strong>de</strong> 6sem,<br />
durée moyenne 17sem, érythémato-squameuses, surtout visage<br />
> scalp > tronc > membres > plis<br />
– Atteinte hématologique : plus rare, neutropénie essentiellement<br />
– Atteinte hépatique : hyperbilirubinémie conjuguée (1ères sem)<br />
ou cytolyse modérée (vers 2-3 mois), défaillance<br />
hépatocellulaire sévère ante ou néonatale (plus rarement)<br />
– Atteinte cérébrale : rare
<strong>Lupus</strong> induit<br />
• Médicaments : Tétracyclines, Acébutolol,<br />
Quinidine, Isoniazi<strong>de</strong>, Chlorpromazine,<br />
Carbamazépine, Interféron alpha, Agents<br />
anti-TNF, Procaïnami<strong>de</strong>, Hydralazine<br />
• Se différencie <strong>de</strong> l’entité spontanée par :<br />
moindre prédominance féminine, fréquence<br />
élevée <strong>de</strong> manifestations générales et <strong>de</strong><br />
pleuropéricardite, rareté <strong>de</strong>s atteintes rénales<br />
sévères, présence <strong>de</strong> titres élevés<br />
d’anticorps anti-histones, évolution souvent<br />
favorable à l’arrêt <strong>de</strong> la médication inductrice
• Éviction<br />
Traitement<br />
• Traitements généraux<br />
• Syndrome <strong>de</strong>s APL<br />
• Contraception et grossesse<br />
• Vaccination
• Exposition aux UV<br />
Éviction<br />
• Médicaments : pénicilline, sulfamidés,…<br />
• Oestrogènes en cas <strong>de</strong> syndrome<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>
Traitements généraux<br />
• Aspirine à forte dose et AINS<br />
• Hydroxychloroquinine (Plaquenil)<br />
• Corticothérapie<br />
• Immunosuppresseurs : ciclophosphami<strong>de</strong><br />
(Endoxan), azathiprine, méthotrexate,<br />
ciclosporine, mycophénolate mfetyl,<br />
autogreffe <strong>de</strong> cellules souche<br />
hématopoïétiques<br />
• Autres : immunoglobulines intraveineuses,<br />
anticorps monoclonaux, cas particuliers :<br />
splénectomie, greffe rénale
Aspirine à forte dose et AINS<br />
• Indiqués dans les formes mineurs avec<br />
atteinte cutanée et/ou articulaire<br />
• Aspirine :<br />
– contre-indiquée en cas <strong>de</strong> thrombopénie<br />
– doit être arrêtée 8 à 10 jours avant une<br />
biopsie rénale ou autre geste invasif<br />
– Fortes doses prédisposent aux acci<strong>de</strong>nts<br />
d’hépatite cytolytique et d’IR<br />
• Pru<strong>de</strong>nce en cas d’atteinte rénale!
Hydroxychloroquine (Plaquenil)<br />
• Antimalarique <strong>de</strong> synthèse<br />
• Indication : atteinte cutanée, articulaire,<br />
signes généraux non contrôlés par les<br />
AINS<br />
• Dose d’attaque (6-8mg/kg/j) à poursuivre<br />
jusqu’à régression complète <strong>de</strong>s<br />
manifestations, suivie par dose d’entretien<br />
(5mg/kg/j). Sevrage très progressif<br />
• ES principal : rétinopathie bilan<br />
ophtalmo (FO, électro-oculogramme)<br />
avant et pdt le R/
Corticothérapie<br />
• Généralement nécessaire chez l’<strong>enfant</strong><br />
• Doit être utilisée qu’après échec <strong>de</strong>s AINS et<br />
du Plaquenil dans les formes bénignes ou<br />
dans les formes graves à la plus petite dose<br />
efficace<br />
• Posologie :<br />
– Formes bénignes : 5-15 mg/j <strong>de</strong> prednisone ou<br />
prednisolone (
Immunosuppresseurs<br />
• Cyclophosphami<strong>de</strong> (Endoxan) :<br />
– Indication principale : GN <strong>de</strong> classe III sévère et <strong>de</strong> classe<br />
IV (en association avec la corticothérapie)<br />
– Posologie :<br />
• IV : 500-1000 mg/m², mensuel pdt les 6ers mois, puis tous les<br />
2-3 mois pdt 2 ans<br />
• PO : 2 mg/kg/j (1 mg/kg/j en cas d’IR)<br />
– R/ par bolus IV moins toxique qu’une prise orale<br />
quotidienne<br />
– ES : toxicité gonadique, cystite hémorragique, infections<br />
(herpes zoster), alopécie, vomissements, tumeurs<br />
malignes,…<br />
– Autres indications : certaines atteintes neurologiques non<br />
thrombotiques, hématologiques ou pulmonaires
• Azathioprine :<br />
– Posologie : 2-2,5 mg/kg/j<br />
– Indication : GN <strong>de</strong> classe IV (en association<br />
avec la corticothérapie) dans le R/ initial ou en<br />
relais du ciclophosphami<strong>de</strong> après 8-12 sem<br />
• Méthotrexate :<br />
– Posologie : 5-15 mg/sem<br />
– Manifestations les + sensibles : atteintes<br />
articulaires, cutanées, rénales
• Ciclosporine :<br />
– Peu utilisée, peu d’étu<strong>de</strong>s<br />
– ! Surveillance rénale!<br />
• Mycophénolate mofetyl<br />
• Autogreffe <strong>de</strong> cellules souche hématopoïétiques
Autres<br />
• Immunoglobulines intraveineuses :<br />
– Indication : thrombopénie et/ou anémie<br />
hémolytique sévère<br />
• Anticorps monoclonaux :<br />
– Anti-CD40 ligand, anti-IL10, anti-CD20<br />
• Splénectomie en cas <strong>de</strong> thrombopénie<br />
sévère<br />
• Greffe rénale en cas d’IRT
Syndrome <strong>de</strong>s APL<br />
• Héparinisation suivie par un relais par<br />
AVK<br />
• Suppression <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque :<br />
obésité, tabagisme, contre-indication <strong>de</strong><br />
contraception oestroprogestative<br />
• Maintien d’une anti-coagulation prolongée<br />
par AVK avec un INR à 2 ou supérieur à 3<br />
• Aspirine à dose anti-aggrégante peut être<br />
empiriquement proposée pour la<br />
prévention 1aire <strong>de</strong>s thromboses
Contraception et grossesse<br />
• Oestroprogestatifs contre-indiqués (risques <strong>de</strong><br />
poussée lupique imputable aux oestrogènes et<br />
induction d’anomalies lipidiques et <strong>de</strong> l’hémostase<br />
augmentant le risque d’athérome et <strong>de</strong> thrombose)<br />
• Progestatifs purs peuvent être proposés<br />
• Fertilité comparable aux autres femmes, en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong><br />
l’aménorrhée et <strong>de</strong>s pério<strong>de</strong>s d’infertilité<br />
accompagnant les poussées sévères <strong>de</strong> la maladie<br />
• Grossesse peut être envisagée lorsque le LED est<br />
stable <strong>de</strong>puis un an, mais il s’agit d’une grossesse à<br />
risque<br />
• Poussée dans le post-partum, fréquence accrue <strong>de</strong><br />
FC tardives (titre élevé d’Ac antiphospholipi<strong>de</strong>), risque<br />
<strong>de</strong> lupus néonatal (mères porteuses d’Ac anti-SSA),<br />
d’accouchement prématuré, <strong>de</strong> RCIU et <strong>de</strong><br />
prééclampsie
Vaccination<br />
• Vaccination anipneumococcique avant<br />
splénectomie<br />
• Vaccination avec un micro-organisme<br />
vivant est contre-indiquée en pério<strong>de</strong><br />
d’immunosuppression!<br />
• Plusieurs cas <strong>de</strong> LED ont été rapportés<br />
après vaccination contre l’hépatite B, sans<br />
qu’un lien <strong>de</strong> causalité n’ait été clairement<br />
démontré
Evolution<br />
• Évolution par poussées susceptibles <strong>de</strong><br />
laisser <strong>de</strong>s séquelles variables selon les<br />
organes<br />
• Formes cutanéo-articulaires bénignes –<br />
formes viscérale sévères (rein, SNC).<br />
Passage possible d’une forme à l’autre<br />
• 3 modalités évolutives :<br />
– Persistance d’une maladie chronique active (plus<br />
fréquente)<br />
– Alternance <strong>de</strong> poussées du LED et <strong>de</strong> rémissions<br />
– Quiescence prolongée (rare)
Morbidité<br />
• Reste élevée<br />
• Liée à la maladie elle-même mais surtout aux<br />
ES <strong>de</strong>s R/ et particulièrement à la<br />
corticothérapie<br />
• Retard statural, insuffisance gonadique,<br />
atteinte pulmonaire restrictive, séquelles du<br />
système locomoteur (ostéonécrose,<br />
ostéoporose), cataracte, IR, HTA, atteinte<br />
neurologique, séquelles cardiovasculaires,<br />
infection (herpes zoster, Salmonella, E. Coli,<br />
Candida, Staphylococcus, …)
Mortalité<br />
• Diminution considérable grâce à l’emploi plus judicieux<br />
<strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> la thérapie immunosuppressive,<br />
d’antibiotiques appropriés, R/ plus efficace <strong>de</strong> l’HTA,<br />
plus accessibilité à la dialyse, à la transplantation<br />
rénale,…<br />
• 15-20%<br />
• Causes :<br />
– Infection (1 ère cause):<br />
• Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Klebsiella<br />
• Lymphopénie CD4+, baisse du pouvoir phagocytaire <strong>de</strong>s PN,<br />
hypocoplémentémie, asplénie fonctionnelle<br />
– Cardio-vasculaire<br />
– AVC<br />
– IR
Cas clinique<br />
• Amina L., née le 18/01/1993<br />
• Arthrite genou G mai 2007. Bio : FAN<br />
1/5000, Ac anti-DNA +, Ac anti-histone +,<br />
Ac anti-nucléosome + (05-06/2007). R/<br />
Medrol <strong>de</strong> juillet 2007 à mars 2008.<br />
Métotrexate pour épargne cortisonée<br />
<strong>de</strong>puis novembre 2007.
• Thrombose veineuse profon<strong>de</strong> du membre<br />
inférieur droit en octobre 2007. R/ HBPM<br />
puis Sintrom. Bio : Ac anticardiolipine +<br />
(23/10/2007). Protéine S : 22% (décembre<br />
2008).<br />
• Atteinte cutanée : visage et cou<strong>de</strong>s.<br />
Biopsie cutanée.<br />
• R/Le<strong>de</strong>rtrexate, Sintrom (viser INR 2-3)
Conclusion<br />
• Maladie systémique auto-immune<br />
• Étiologie inconnue<br />
• Seuls 10-17% diagnostiqués avant l’âge <strong>de</strong> 16 ans<br />
• Présentations initiales d’un LED à début pédiatrique :<br />
+ sévères qu’un LED commençant à l’âge adulte<br />
• R/ : pas d’essai pédiatrique randomisé,<br />
recommandations issues d’étu<strong>de</strong>s rétrospectives, non<br />
contrôlées ou surtout extrapolées du R/ <strong>de</strong> LED <strong>de</strong><br />
l’adulte. Aspirine à forte dose et AINS,<br />
hydroxychloroquinine (Plaquenil), corticothérapie,<br />
immunosuppresseurs<br />
• Mortalité a diminué considérablement, morbidité reste<br />
élevée
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