INFECTIONS CONGENITALES à CMV - Monenfantgrandit

INFECTIONS CONGENITALES à CMV
Dr GUILLAUME Marie-Paule
Marie Paule
DDéécembre cembre 2005
2005

LE CYTOMEGALOVIRUS
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE

ETIOLOGIE
Human Cytomegalovirus (HCMV) ou Human
Herpès Herp Virus 5
Famille des herpèsviridae
herp sviridae, , sous-famille
sous famille
des betaherpèsviridae
betaherp sviridae
Virus à ADN bicatenaire, bicatenaire,
encapsulé. encapsul .
Réplication plication lente,
Latence et réactivation,
r activation,
Potentiel oncogène. oncog ne.

EPIDEMIOLOGIE
Réservoir servoir = strictement humain.
Survie hors de l’ l hôte plusieurs jours à T°
ambiante.
Ubiquitaire
Séropr roprévalence valence :
- PVD env 100% des femmes en âge de procréer procr er
sont immunisées
immunis es
- PD env 60% des femmes en âge de procréer procr er sont
immunisées
immunis es ;
! Variation en fonction du niveau socioéconomique
conomique : Milieux défavoris d favorisés s ont prévalence pr valence
plus élev levée. e.

EPIDEMIOLOGIE
Transmission interhumaine :
– Par contact étroit troit : voie hématog h matogène ne
transplacentaire, transplacentaire,
filière fili re génitale g nitale lors
accouchement, allaitement et maternage,
transfusion sanguine, greffe osseuse ou
transplantation d’organe d organe , relations sexuelles,
salive.
– Contamination indirecte par l’interm l intermédiaire diaire
d’objets objets infectés
infect

EPIDEMIOLOGIE
Mécanisme canisme de transmission au fœtus f tus :
– Par voie hématog h matogène: ne: passage de
leucocytes infectés, infect s,
– Virémie Vir mie maternelle placentite
Contamination
Contamination fœtale tale virémie vir mie
fœtale tale virurie fœtale. tale.
Taux de transmission au fœtus f tus si primo-
infection maternelle : 30 à 40 %.

EPIDEMIOLOGIE
Taux de transmission au fœtus f tus si infection
maternelle récurrente
r currente : 1%.
Infection congénitale
cong nitale à CMV = cause principale de
surdité surdit neurosensorielle acquise et de retard
mental d’origine d origine infectieuse.

PHYSIOPATHOLOGIE
A Primo--infection
Primo infection
Infection primaire primaire réplication plication virale dans les
lymphocytes (virus lymphotrope)
lymphotrope)
dissémination diss mination par voie hématog h matogène ne
B Excréétion Excr tion virale virale
au niveau de salive, larmes, urines, tube
digestif, appareil respiratoire, sécr s crétions tions
génitales nitales et sperme, lait maternel. ;
! Excrétion Excr tion prolongée prolong e après apr s la primo-infection
primo infection :
enfant plusieurs mois à plusieurs années, ann es, adulte
plusieurs semaines à plusieurs mois,

PHYSIOPATHOLOGIE
C Latence Latence :
Persistance du virus à vie chez son hôte : (génome (g nome
viral présent pr sent dans certaines cellules)
D RRééactivation activation :
Possibilité Possibilit de nouvelle réplication r plication virale avec
augmentation de la virémie vir mie et excrétion excr tion du virus, si
immunodépression immunod pression (immunod ( immunodépression pression cellulaire).
E RRééinfestation
infestation
Egalement possible mais plus rare : par autre
souche de CMV, possible par la même souche.
souche

SYMPTOMATOLOGIE
SYMPTOMATOLOGIE
MATERNELLE
SYMPTOMATOLOGIE DU
NOUVEAU-NE
NOUVEAU NE

SYMPTOMATOLOGIE MATERNELLE
Si Si primo--infection primo infection maternelle maternelle :
– Asymptomatique (90%);
– Manifestations pseudo-grippales
pseudo grippales; ;
– Plus rarement : purpura, anémie an mie hémolytique,
h molytique,
hépatite, patite, thrombocytopénie
thrombocytop nie,…
Si Si rééactivation
r activation :
– Asymptomatique

Conséquences Cons quences pour l’enfant l enfant de la primo-infection
primo infection
maternelle à CMV en cours de grossesse
(d’apr (d après s Les virus transmissibles de la mère m re à l’enfant, enfant, F. Denis, John Libbey
Eurotext) Eurotext
Fœtus non infectés
50 à 70 %
Primo-infection maternelle à CMV pendant la
grossesse
Fœtus infectés 30 à 50 %
Nouveaux-nés asymptomatiques Nouveaux-nés symptomatiques 5 à Avortements
10 % des primo-infections exceptionnels
Développement
normal 90%
Séquelles
tardives 10%
Développement normal 10 à
20 % des survivants
Embryopathies
(fréquentes ?)
MIC : 20%
1 à 5 naissances / 100000
Séquelles
80 à 90 % des survivants
Atteintes
mineures
Mortalité
11 à 20 %

SYMPTOMATOLOGIE DU NNE
Asymptomatiques (90%) dont séquelles s quelles
neurosensorielles dans 10-15% 10 15%
Symptomatiques(10%):
-- Maladie Maladie des des inclusions inclusions cytoméégaliques
cytom galiques :
forme néonatale n onatale sévère s re = atteinte multi
viscérale, visc rale, (SNC et système syst me réticulo r ticulo-
endothélial)
endoth lial)
-- Formes Formes symptomatiques /pauci / paucisymptomatiques,,symptomatiques

Système Syst me
Peau
Hépatobiliaire
patobiliaire
Hématopoi matopoiétique tique
CMV congénital cong nital
Symptômes et signes
Signe
Pétéchies chies
Purpura
Ictère Ict re
Hépatom patomégalie galie
ALT>80 UI/mL
Hyperbilirubinémie
Hyperbilirubin mie>32 >32 µmol/L mol/L
Thrombocytopénie
Thrombocytop nie

Système Syst me
SNC
Auditif
Visuel
CMV congénital cong nital
Symptômes et signes
Signe
Microcéphalie
Microc phalie
Calcifications intra-crâniennes
intra crâniennes
Léthargie, thargie, troubles
alimentaires
Convulsions
Protéinorachie
Prot inorachie augmentée augment
Surdité Surdit neurosensorielle
Choriorétinite
Chorior tinite, , atrophie N
optique

DIAGNOSTIC
SITUATIONS CLINIQUES
A NAISSANCE

SITUATIONS CLINIQUES :
Diagnostic Diagnostic discutéé discut en en péériode p riode
antéénatale ant natale
Nouveau--nnéé Nouveau préésentant pr sentant une une
symptomatologie éévocatrice vocatrice d’’une d une
infection infection congéénitale
cong nitale àà CMV
CMV

Diagnostic antéénatal ant natal
Discuté Discut si:
– symptomatologie maternelle évocatrice vocatrice
d’infection infection à CMV,
– séroconversion roconversion maternelle durant la
grossesse (dépistage (d pistage sérologique
s rologique
systématique).
syst matique).
– Anomalies fœtales f tales évocatrices vocatrices

Diagnostic antéénatal ant natal
sur LA par culture et/ou PCR,
! prélèvement pr vement du LA 4 à 6 W après apr s
séroconversion
roconversion ; après apr s 22 S A et après apr s
vérification rification négativit n gativité virémie vir mie maternelle ;
Si amniocentèse amniocent se +, ponction de sang de
cordon pour dosage des IgM et recherche de
facteurs pronostiques de foetapoathie grave.
Surveillance échographique chographique mensuelle du
fœtus, tus,

Nouveau--nnéé Nouveau ayant ayant une une
symptomatologie éévocatrice vocatrice
RCIU,
pétéchies, chies,
hépatospl patosplénom nomégalie galie,
…

A NAISSANCE
=> Diagnostic à naissance
=> Bilan à la naissance

Diagnostic à naissance
SSéérologie rologie : IgM et IgG
Sérologie rologie CMV recherche IgG et IgM (! IgM –
jusqu’à jusqu’à
70% des cas de CMVC)
Recherche Recherche de de CMV CMV sur sur urines urines et et salive salive par
Culture et /ou PCR,
! prélèvement
pr vement à effectuer dans les 1-2 1 2
premières premi res semaines de vie(cfr vie( cfr DD infection
périnatale rinatale à CMV)

=> Bilan à la naissance
Examen Examen clinique clinique complet complet : y compris neurologique.
Laboratoire Laboratoire : NFS, plaquettes, Bili T et D, gamma
GT, Hémostase.
H mostase.
Ponction Ponction lombaire lombaire : Recherche CMV dans LCR
(PCR)
Oto--éémissions Oto missions acoustiques acoustiques : Surdité Surdit ?
Fond Fond d’œ d’œil
il :: choriorétinite
chorior tinite ?

=> Bilan à la naissance
Imagerie Imagerie céérréébrale c brale :
ETF : calcifications intracrâniennes ? Dilatations
ventricules latéraux lat raux ? Kystes périventriculaires
riventriculaires ?
CT scan cérébral c bral : calcifications ? dilatations V L ?
atrophie ? Hypoplasie cérébel bel ?
IRM cérébral c bral : Anomalies de la gyration ?
Anomalies de la substance blanche ? Dysplasie
corticale ?

TRAITEMENT
TRAITEMENT PREVENTIF
TRAITEMENT CURATIF

TRAITEMENT PREVENTIF
Mesures Mesures d’’hygi d hygièène ne
Lavage fréquent fr quent des mains,
Si contact avec enfant en bas âge :
- ustensiles de toilette / de repas personnels,
- s’abstenir abstenir de goûter go ter biberons et cuillerées cuiller es
d’aliment, aliment,
- éviter viter de l’embrasser l embrasser sur la bouche /d’être /d être en
contact avec sa salive,
- lavage mains après apr s chaque change.

TRAITEMENT PREVENTIF
Vaccin Vaccin :
Encore expérimental.
exp rimental.
Résultats sultats mitigés mitig s avec des tentatives de virus
vivants atténu att nués, s, (cfr ( cfr risque de réactivation r activation et
pouvoir oncogène oncog ne potentiel)
Recherche en génie g nie génétique g tique : élaboration laboration de
vaccins issus de la mise en évidence vidence d’antig d antigènes nes
cibles.
Gamma Gamma globulines globulines spéécifiques sp cifiques anti--CMV anti CMV administrés
administr s
chez femme enceinte CMV -. . 100U/Kg de poids
maternel en IV 1x/mois ad accouchement en vue de
diminuer le risque de séroconversion.
s roconversion.

TRAITEMENT CURATIF
Chez Chez la la femme femme enceinte enceinte ayant ayant sééroconversion
s roconversion
durant durant la la grossesse grossesse ::
Néant ant
…Peut Peut-être être : gammaGlobulines anti-CMV anti CMV à dose
thérapeutique
th rapeutique : 200 U/kg de poids maternel en
IV à répéter ter éventuellement ventuellement (+/- (+/ 400 U/ kg de
poids fœtal f tal au niveau du cordon)
! Ganciclovir tératog ratogène ne et toxique

TRAITEMENT CURATIF
Chez Chez le le nouveau--nnéé nouveau infectéé infect :
Jusqu’il Jusqu il y a peu : NEANT,
Actuellement, proposition de
GANCICLOVIR IV 8 à 12 mg/kg en 2X,
durant 6 semaines +/- +/ relais par
VALGANCICLOVIR (= prodrogue du
gancicilovir) gancicilovir)
550 mg/m2 en 2x ou 30 à 90
mg/kg/j en 3X per os de 6 mois à 1 an.

GANCICLOVIR
Mode d’action d action :
- Analogue de la guanine ;
- inhibe réplication r plication virale par effet de compétition
comp tition
avec la guanine,
Indications dans CMV congénital cong nital :
- Surtout dans atteintes du SNC,
- Existence de symptômes ou signes d’atteinte d atteinte
organique symptomatique,
- Progression rapide de l’infection l infection avec risque vital
(ex colite, oesophagite, pneumonie sévère, s re, sepsis
viral,…)
viral,

GANCICLOVIR
Effets bénéfiques
b fiques
- sur l’audition l audition et le neurodéveloppement
neurod veloppement à 6 mois
et à plus d’un d un an.
- sur les altérations alt rations des transaminases.
Pas d’effet d effet sur l’HSM l HSM ni sur choriorétinite
chorior tinite

GANCICLOVIR
Problèmes Probl mes :
- Atteinte hématologique
h matologique : neutropénie,
neutrop nie,
thrombocytopénie
thrombocytop nie, , anémie, an mie,… suivi lors
du R/.
Durée e prolongée prolong e du R/, avec risque
d’infection infection de cathéter, cath ter, de sepsis ;
- Dur
- Utilité Utilit d’un un relais oral ?

GANCICLOVIR
Problèmes Probl mes :
Toxicité à long terme ? Potentiellement
carcinogène carcinog ne et toxicité toxicit gonadique ! Enfant
en développement.
d veloppement.
- Toxicit
- Traitement pas encore validé valid partout.

EVOLUTION ET SUIVI
CHEZ ENFANT ASYMPTOMATIQUE
CHEZ ENFANT SYMPTOMATIQUE

Chez Chez l’’enfant l enfant asymptomatique
àà la la naissance
Risque de surdité surdit d’env env 7 %, d’apparition
d apparition
parfois retardée, retard e,
Retard mental
Oto-émissions Oto missions acoustiques à naissance puis
à 6 mois ou plus tôt et ce, ad 2 à 3 ans.
Nécessit cessité suivi neurodéveloppemental
neurod veloppemental.

Chez Chez l’’enfant l enfant symptomatique
àà la la naissance
Risque de surdité surdit élev levé : 58%,!peut se
développer velopper ou s’aggraver s aggraver dans les 3
premières premi res années ann es de vie.
Retard mental : 55 % des enfants
symptomatiques à la naissance. ! Retard
mental d’autant d autant plus important que
scanner cérébral c bral anormal dans le premier
mois de vie, que microcéphalie
microc phalie à la
naissance, qu’examen qu examen neurologique anormal
à 1 an ou que présence pr sence d’une d une
choriorétinite
chorior tinite à 1 an.

Chez Chez l’’enfant l enfant symptomatique
àà la la naissance
Suivi de l’audition l audition ad 2- 3 ans
Suivi ophtalmologique (ad ( ad
puberté pubert ?)
Suivi du développement
d veloppement
psychomoteur ad 6 ans.
+/- +/ Examens complémentaires.
compl mentaires.

PRONOSTIC
!
! Pronostic Pronostic meilleur meilleur pour pour enfant enfant
asymptomatique àà naissance naissance vs vs
enfant enfant symptomatique
! Pronostic Pronostic meilleur meilleur en en cas cas de de
rréécurrence currence infection infection maternelle maternelle vs vs
primo--infection primo infection maternelle.
maternelle.

Différences Diff rences de conséquences cons quences fœtales f tales de
l’infection infection à CMV selon le statut sérologique s rologique de
la mère m re
(d’apr après s Les virus transmissibles de la mère m re à l’enfant, enfant, F. Denis, John
Libbey Eurotext) Eurotext
Fréquence Fr quence en
France
Type d’infection d infection
à CMV
Fréquence Fr quence de
survenue
Pourcentage de
transmission
Statut sérologique s rologique de la femme
enceinte vis-à-vis vis vis du CMV
Positif
40 à 50 %
Réactivation activation
10 à 30 %
0,2 à 2 %
50 à 60 %
Primo-infection
Primo infection
1 à 4 %
Négatif gatif
35 à 50 %

Différences Diff rences de conséquences cons quences fœtales f tales de
l’infection infection à CMV selon le statut sérologique s rologique de
la mère m re
(d’apr (d après s Les virus transmissibles de la mère m re à l’enfant, enfant, F. Denis, John
Libbey Eurotext) Eurotext
Atteinte
symptomatique des
contaminés
contamin
Mortalité Mortalit des
symptomatiques
Séquelles quelles
neurosensorielles
0
0
3 à 8 %
Statut sérologique s rologique de la femme
enceinte vis-à-vis vis vis du CMV
Positif
Environ 10%
11 à 20 %
Négatif gatif
80 à 90 %

CONCLUSION
Infections congénitales
cong nitales à CMV :
= Principale cause de surdité surdit
neurosensorielle acquise et de retard
mental d’origine d origine infectieuse,
= Infection congénitale cong nitale la plus fréquente, fr quente,

CONCLUSION
Infections congénitales
cong nitales à CMV :
Grande variabilité variabilit d’expression expression clinique et
biologique,
Asymptomatique dans 90% des cas.
Traitement par Ganciclovir prometteur,
Vaccin encore expérimental.
exp rimental.