Controverses à l'Université d'été - Agences régionales de Santé

BILLET
D’HUMEUR
Plus c’est proche,
mieux c’est !
À l’heure où la promotion de la santé se
pense à l’échelle européenne, nous sommes
dans un engouement du “tout territoire”.
Il faudrait à tout prix recueillir des
données de santé à l’échelle du quartier,
du “pays”, du “bassin de vie”. Idéalement,
il faudrait même être plus précis, à
l’échelle individuelle par exemple ! Voici
comment en se rapprochant du terrain, on
s’éloigne de la santé publique… Je ne suis
pas persuadé de l’utilité de tous ces
“tableaux de bord” et autres machins qui
dissèquent la mortalité, les habitudes de
vie et autres caractéristiques socioprofessionnelles
des z’habitants.
Ne vous méprenez pas, je suis convaincu
que la communauté représente le niveau
optimal d’intervention (je n’ai pas été
formé à Nancy pour rien !). Cependant, je
doute que la notion de proximité soit utilisée
à bon escient. Notamment, cela me
dérange que l’on assimile proximité et
participation. On a pu entendre hier dans
les controverses que la Loi de santé publique
était participative parce qu’il y avait eu
des réunions locales pour l’expliquer.
Confondre ainsi explicitation de la loi aux
professionnels de terrain et démocratie
sanitaire est… confondant. Ce n’est pas
l’échelle qui fait la participation mais le
processus ! L’exemplarité de l’audition
publique sur la levée de l’obligation vaccinale
par le BCG, organisée par la Société
française de santé publique en novembre
dernier, en est une éclatante illustration.
En effet, les recommandations issues de
cette audition ont été élaborées par un jury
issu de la société civile et professionnelle,
en réelle situation de décider, car
informé1 .
On ne s’est jamais autant gargarisé de
proximité qu’aujourd’hui où l’on assassine
tranquillement les associations qui justement
œuvrent dans la proximité.
François Alla
1 Rapport de synthèse et des recommandations
disponible sur www.sfsp.info
3 e année - n°6 vendredi 6 juillet 2007
Controverses à l’Université d’été
“Vous n’en avez pas encore parlé, comment
ça se fait ?”, “ C’est dommage qu’il
n’y ait rien sur les controverses !”… Vos
réactions et vos réflexions ont été nombreuses
au sujet des Controverses de
l’Université, montrant que vous lisiez assidûment
ce journal, mais surtout que ces
temps de débats et de discussions au sein
de l’Université en étaient devenus une composante
essentielle.
Lorsque Omar Brixi avait émis, il y a deux
ans, la proposition d’introduire davantage
de polémiques et de débats dans l’organisation
de cette semaine universitaire,
François Baudier et le comité d’organisation
l’avaient immédiatement suivi, apparemment
pour le plus grand intérêt des étudiants.
Comme l’évoquait hier François Alla
dans son billet d’humeur, les doutes, les
débats sereins ne font pas encore partie de
la culture quotidienne des acteurs de prévention,
plus façonnés par le militantisme,
la persuasion, la conviction.
Ces controverses suscitent des intérêts et
développent des vertus (découvrir, argu-
menter, contredire, défendre, partager…)
tout à fait formatrices et qui contribuent à
forger d’année en année un attachement
autant intellectuel qu’affectif pour cette
semaine universitaire si particulière. Six
“tables rondes controverses” ont ainsi eu
lieu durant cette première semaine de juillet,
sur des sujets particulièrement variés :
l’éducation thérapeutique, la sécurité sanitaire,
le sport intensif, le dépistage du cancer
du sein, la Loi de santé publique, la
CMU. Les intervenants se sont succédés et
chacun a consciencieusement et parfois
courageusement endossé une position tranchée,
afin de créer débats et réflexions
contradictoires.
Mais quelle logique commune trouver entre
ces six polémiques ? Comment faire état en
quelques mots d’une telle diversité ?
Des enjeux communs ont assurément été
débattus dans ces débats.
Entre Desease management et éducation
thérapeutique, les questions de liberté de
choix, de partage de la décision et d’autonomie
sont centrales.
PORTRAIT EN FRANCOPHONIE
Clorin Compere et “les amis de la santé”
État des Grandes Antilles, Haïti occupe
le tiers occidental de l'île d'Hispaniola,
en mer des Caraïbes, l'autre partie
constituant le territoire de la République
dominicaine. Port-au-Prince en est
la capitale. Ce pays compte environ
8 500 000 habitants dont la langue officielle
est le français.
Technicien médical haïtien, Clorin
Compere fait partie d’une organisation
non gouvernementale à but non lucratif,
Zanmi Lasante (“Les amis de la santé” en
créole). Il nous explique que cette structure
de santé travaille sur plusieurs maladies,
et particulièrement le sida et la
tuberculose. “Nous assurons la prise en
charge des patients atteints de VIH et de
ceux résistant au traitement de la
tuberculose. Dans notre travail, nous
n’abordons pas seulement l’aspect
médical mais aussi les aspects social,
édu-catif…”. Il intervient également
dans les cliniques mobiles, dispositif qui permet à une équipe pluridisciplinaire
de se déplacer auprès de patients éloignés ou qui ne
peuvent pas se rendre en ville.
Le pourcentage de la population atteinte par le VIH inquiète Clorin
Compere : c’est Haïti qui est le plus touché en comparaison des
autres pays des Caraïbes. Pourquoi ? “La misère est la principale
responsable de cette situation : la pauvreté, la prostitution, le
chômage et la concentration des populations qui migrent vers les
grandes villes…”.
journal de l’université d’éte francophone en santé publique
Certaines personnes qui souffrent de
tuberculose, par exemple, ne savent pas
qu’elles sont atteintes de cette maladie :
elles croient que quelqu’un leur veut du
mal. Les croyances vaudou sont en effet
très présentes, notamment dans les lieux
reculés. “Les personnes qui ont un
niveau d’éducation moins élevé ont
tendance à croire au vaudou.
Toutefois, le vaudou fait partie de notre
tradition et concerne tout le monde”.
Mais Clorin Compere témoigne que les
programmes de prévention progressent
malgré ces croyances.
C’est la première fois que ce responsable
d’un laboratoire de tests immunologiques,
qui suit actuellement trois mille
patients séropositifs, voyage en Europe.
“Je viens ici pour me former et chercher
des informations complémentaires
pour combattre ces fléaux dans mon
pays. C’est difficile d’accepter qu’Haïti
soit le pays des Caraïbes le plus touché par le
sida. De l’Université d’été de Besançon, je
retiens des techniques de prise en charge, de
prévention, de mobilisation et de dépistage
vraiment intéressantes. J’ai besoin de l’aide
de la France”, dit-il en conclusion. “Pour lutter
contre le VIH, la tuberculose, la typhoïde,
la malaria… en Haïti”.
Delphine Javaux
La sécurité sanitaire confiée aux seuls
experts ou associant étroitement la population,
pose l’alternative entre une vision
scientifique et démocratique de la santé.
La pratique du sport intensif et les performances
recherchées chez les jeunes renvoient
à des vertus le plus souvent élitistes
et individualistes.
La généralisation du dépistage du cancer se
justifie-t-elle par une absolue évidence
scientifique ou par d’autres intérêts :
économiques, corps professionnels,
lobbying… ? Cette question renvoie à une
alternative entre santé centrée sur la personne
ou sur la science et la technique.
Entre la vision planificatrice, descendante
et épidémiologique de la Loi de santé publique
et l’inspiration plus communautaire et
environnementale de la promotion de la
santé, le choix se pose en terme de
méthode mais aussi en terme idéologique.
Ces débats auront bien sûr montré que les
réponses ne sont jamais simples ni de l’ordre
de LA vérité. Ils auront aussi éclairé sur
la croyance trop souvent répandue en une
Soleil santé
Une expérience participative de
dépistage du cancer du sein
réalité neutre de la santé et de la prévention.
Non, malgré les consensus de façade,
les questions de santé ne sont jamais
neutres. Elles renvoient toujours à des
convictions, à des représentations, à des
idéaux, à des objectifs humains, sociaux,
politiques, et non pas seulement à des choix
techniques.
Au-delà des thèmes abordés, ces controverses
ont ainsi interrogé la place de l’État et
des institutions dans les actions de santé. Ils
ont aussi posé la question de la liberté de
l’individu face à des tentations totalisatrices.
Elles ont interrogé notre confiance
dans les individus et les groupes à faire des
choix et à décider ce qui est le mieux pour
eux.
Ces questions, essentielles pour comprendre
les enjeux soulevés par les actions de
santé et de prévention, sont pourtant rarement
au cœur des débats des acteurs de
santé publique. Elles étaient au cœur des
“Controverses”. Nous reviendrons à
Besançon.
Alain Douiller,
avec la collaboration des correspondants
et de l’équipe du Journal
ILS ONT ÉCRIT,
ILS SONT PRÉSENTS
Ce petit ouvrage présente le récit et l’analyse
d’un projet d’éducation pour la santé sur le
dépistage du cancer mené sur la ville de
Bondy (département de la Seine-Saint-Denis)
à l’initiative de l’Ardepass (Association de
recherche et de dépistage des pathologies du
sein en Seine-Saint-Denis). Il est le fruit d’un
travail collectif, mené entre 2004 et 2005,
auquel ont contribué activement des habitantes
de Bondy, des intervenants du champ
sanitaire et social, des acteurs exerçant au
sein d’associations ou d’institutions.
Constatant le faible taux de recours au dépistage
du cancer du sein pour certaines catégories
de femmes et l’inadaptation des supports
de communication existants, une véritable démarche communautaire est entreprise :
réalisation d’un diagnostic auprès des femmes pour mieux comprendre les freins et les
facteurs facilitant leurs démarches de dépistage ; révision, avec les femmes, des supports
de communication existants et création de nouveaux supports ; analyse des besoins des
professionnels, bénévoles et habitantes pour devenir relais sur le dépistage organisé du
cancer du sein ; formation-action, etc.
C’est l’intégralité de cette démarche, dont la coordination technique a été assurée par
l’Institut Théophraste Renaudot, que ce livre retrace.
Il accessible gratuitement en ligne : www.ardepass.org/professionnels-de-sante/ardepass-soleil-sante.pdf
Alain Douiller

LE TEMPS DE L’UNIVERSITÉ D’ÉTÉ / VENDREDI 6 JUILLET 2007
ÉCHO DES MODULES
“La dream team du Journal”
Post-it et citoyenneté
Au départ, beaucoup de questions fusent, parmi les participants,
sur les pratiques communautaires…
Comment mobiliser les personnes ? Comment les rendre
acteurs ? Comment réunir les habitants, les élus, les professionnels
autour d’un projet commun ?
Et puis, au fil du temps et des échanges, de nouveaux
termes viennent illustrer cette démarche : “capacitation”,
“empowerment”, “aspirations communes”… Ce
module nous amène davantage de questionnements que
de réponses, de la complexité plus que de la simplicité.
Mais nous étions soulagés car : “Accepter d’être largué,
c’est déjà faire de la santé communautaire”.
Nous découvrons des actions co-construites, valorisant
et mobilisant les ressources de tous, comme ces femmes
relais qui prennent en charge la promotion du dépistage
organisé du cancer du sein.
Concrètement, cette démarche peut s’appuyer sur plusieurs
techniques d’animation : les groupes nominaux,
le diagnostic en marchant, ou les ateliers de l’avenir.
L’outil indispensable qui a révolutionné cette pratique :
le Post-it permettant le recueil et l’organisation des idées
de la communauté. À croire que nos animatrices ont des
actions dans l’industrie de ce petit papier collant…
Tiphaine Alonzo, Joanna Jenouvrier,
Tarek Barhoumi
Matin, dès l’aube
Dès 8h30, dans le module “Éducation pour la santé”, les
intervenants nous ont invités à visiter le concept
“evidence-based”. Quelle ambition ! Un certain nombre
Module “Éducation thérapeutique”
L’évaluation de l’éducation des patients séropositifs au
VIH n’a pas été abordée de manière spécifique dans le
module. Une finalité transthématique cependant : que
la personne qui consulte un soignant, quel que soit son
état de santé, soit en mesure de contribuer elle-même
à maintenir ou améliorer sa qualité de vie. Autrement
dit, il s’agit d’aider le patient à prendre du pouvoir !
Florence Chauvin, Émilie Bon
Module “Cancers”
Le sida a ouvert une voie nouvelle à la prise en charge
des maladies chroniques graves, notamment pour la
maladie cancéreuse. Il a permis une démarche innovante
sur les champs du dépistage, des soins, de la
recherche, de la prévention. Pour la première fois, les
patients se sont impliqués dans leur traitement. Un dialogue
permanent s’est établi entre les chercheurs et les
thérapeutes.
Marie-Françoise Mérentier
Module “Évaluation des interventions
en santé”
Damien a présenté les résultats de son mémoire de DU
de santé publique portant sur l’analyse de la décentralisation
de la lutte contre le VIH dans son pays, le
Burundi. Le VIH y est un problème majeur, avec 2,9 %
de la population touchée en milieu rural - qui représente
90 % de la population - et une multiplication par
trois en dix ans.
Un plan stratégique national a vu le jour, en 1999, pour
améliorer l’efficacité des actions de prévention auprès
d’entre nous ignorait tout de cette notion. En deux questions,
il s’agissait de dire ce que représentait l’evidencebased.
Vous rendez-vous compte de l’exercice ? Une
certaine inquiétude se lisait sur les visages, que va-t-on
bien pouvoir répondre ?
Dans un premier temps, la réflexion en binôme a permis
d’évoquer - de manière très timide - ce que pouvait
bien signifier ce concept. Puis l’expression s’est
libérée au fil des échanges entre les groupes pour aboutir
à un constat commun, illustré par des cas concrets.
Au final, les participants ont par eux-mêmes découvert
une définition adéquate, proche de celle des experts, à
savoir les “données probantes” !
Notre spécialiste en évaluation, Jacques Bury, a, comme
à son habitude, valorisé ses “apprenants” en leur faisant
remarquer qu’ils étaient partis de l’ignorance individuelle
pour se rendre vers la connaissance collective.
Quel beau message de pédagogie et quel voyage ! La philosophie
de cette Université d’été n’est-elle pas de rapprocher
les enseignants des enseignés, dans un esprit
d’humilité ?
Pascale Baudier, Muriel Le Roux
“Opération coup de cœur”
www.pipsa.org, un site précieux à consulter pour quiconque
souhaite mettre en place une action d’éducation
et/ou de promotion de la santé avec des enfants ou des
jeunes. Pipsa pour Pédagogie active de promotion de la
santé, nom de l’outilthèque créée et animée par
Catherine Spièce et deux des trois collaborateurs du service
promotion de la santé de l’Union nationale des
Le SIDA, un thème qui a traversé de nombreux modules
des populations rurales. L’objectif étant d’amener les
acteurs locaux et les bénéficiaires eux-mêmes à s’approprier
la lutte contre le VIH.
L’objectif de l’étude de Damien était d’apprécier le
niveau d’appropriation et de participation des acteurs
à partir de trois sources : analyse documentaire, entretiens
individuels semi-directifs avec trois focus groups
(jeunes, femmes, personnes vivant avec le VIH),
connaissance des plans et du rôle des structures.
Il constate que les financements sont “lents” et “ce qui
arrive en bas, après passage par tous les échelons
intermédiaires est souvent insuffisant”. Les distances
apparaissent comme un frein pour l’accès aux
soins et l’appui aux enfants orphelins ou vulnérables
est insuffisant. Autre point spécifique par rapport à la
méthode employée : dans les groupes, les femmes
n’osent pas parler devant les hommes, certaines
personnes n’osent pas s’exprimer devant le chef du
village….
Il ressort de la discussion au sein du module que
la décentralisation est prônée dans tous les
pays d’Afrique - des participants du Sénégal et
du Cameroun le signalent - mais il s’agit plus de
“déconcentration” (le cadre d’action est national et le
pouvoir reste central) que de vraie “décentralisation”
où le niveau national doit “lâcher” du pouvoir pour
que les spécificités locales soient prises en compte par
les acteurs locaux.
Évelyne Baillon Javon
mutualités socialistes belges. Un site déjà fort réputé :
“J’ai appris que l’on nous consultait aussi depuis la
Guadeloupe”, s’étonne la responsable du service.
Depuis 2000, une cellule d’experts, constituée de professionnels
de la santé publique, a testé quelque 450
jeux et outils francophones que Catherine et son équipe
ont référencés sur Pipsa selon cinq critères : cohérence,
attractivité, interactivité, le caractère soutenant pour
l’animateur (guide pédagogique) et pour la promotion
de la santé (perception de la globalité de la santé).
Ceux qui répondent aux critères obtiennent le “coup de
cœur” du service et de la cellule d’experts. C’est le cas,
par exemple, pour Badaboum et Garatoi, destiné aux
enfants de 5 à 7 ans, qui aborde les accidents, Danse
avec les poux qui s’adresse de 5-12 ans, “un kit qui
facilite la prise en charge d’une problématique récurrente
et perturbante dans la vie des écoles” ou encore
Visages et paroles qui, dès 8 ans, permet d’évoquer les
liens entre cultures et citoyenneté, les relations interpersonnelles,
etc.
Le service de promotion de la santé de la Mutualité
socialiste offre aussi, dans la mesure de ses modestes
mais très efficaces moyens, un accompagnement aux
créateurs d’outils et de jeux pédagogiques.
Bénédicte Rault-Roques
Transfert de stratégies ?
Prudence et intelligence !
“Transférer des stratégies, oui, mais faisons-le avec
beaucoup d’intelligence !” Henri Naw Mbengue, du
Service national de l’éducation pour la santé du Sénégal,
est venu à l’Université d’été pour “échanger, comprendre
et puiser dans ce creuset de diversité”. Il est
impossible de calquer telle quelle une stratégie de promotion
de la santé de l’Occident vers l’Afrique, et vice
versa, sans prendre en compte la réalité socio-économique
et culturelle.
Julie Carruelle
Maladie et diagnostic au Bénin
Au Bénin, lorsqu’une personne est malade, elle consulte
le Fâ, pour connaître les raisons de cette maladie. Le Fâ
est une divinité et, pour l’interroger, il faut se rendre
auprès d’une personne initiée qui va manipuler une noix
de palme. La position de cet instrument donnera des
indications sur les raisons de cette maladie : offense aux
dieux, envoûtement…
Cette pratique très répandue au Bénin ne touche pas
seulement les personnes les moins instruites mais l’ensemble
des catégories sociales. Elle illustre l’importance
de prendre en compte les pratiques culturelles et les
représentations sociales dans les démarches de santé
publique.
Cletus Adohinzin, Muriel Le Roux
Module “Coopération Nord-Sud”
Le financement des organismes internationaux sur la
thématique VIH/sida depuis vingt ans est loin d’être
négligeable. Et pourtant, on ne peut pas dire que ce ne
sont que des investissements efficients au regard des
évaluations. Les logiques ont souvent été multiples,
mêlant verticalité des approches et conflits d’intérêt et
de leadership entre les institutions internationales. Il
est important que les États soient souverains pour définir
leurs priorités selon les spécificités du pays. De là,
des discussions entre les participants à ce module,
entre ceux favorables à un rôle accru de la solidarité
internationale et ceux qui souhaiteraient rappeler aux
États leur responsabilité pour diminuer la propagation
du sida et favoriser un meilleur accès aux soins.
Marème Dia Ndiaye,
Mohamed Boss Diop, Danièle Sekri
Module “Activité physique”
Les bénéfices de l’activité physique dans la prévention
de nombreuses maladies sont maintenant bien établis.
L’activité physique peut être aussi considérée comme
un traitement adjuvant de certaines maladies et c’est
une notion assez récente en ce qui concerne le sida.
Comme pour de nombreuses maladies chroniques, la
qualité de vie est améliorée par une pratique régulière,
notamment avec l’augmentation du nombre des lymphocytes
CD4. La promotion de l’activité physique chez
ces malades fait donc partie intégrante des stratégies
d’auto-prise en charge.
Pierre Lancien
LA PHRASE DU JOUR
“Travailler en rigolant,
c’est encore plus important
que 5 fruits et légumes par jour.”
François Alla
AU REVOIR BESANÇON,
BONJOUR DAKAR !
L’Université d’été de Besançon a encore une fois
tenu le pari de la qualité des enseignements et de
l’organisation. Elle a, de plus, réussi à rapprocher le
Nord et le Sud. Dakar va organiser, du 21 au 26 janvier
2008, une Université sur la promotion de la
santé.
Il s’agira d’un cours dynamique et interactif, selon le
format de l’Université de Besançon, où les participants
seront amenés à partager des expériences et
apprendre les uns des autres. Dix modules seront
proposés : décentralisation des systèmes de santé,
dépistage, éducation pour la santé, pratiques communautaires,
évaluation, personnes âgées, jeunes et
reproduction, mortalité périnatale, santé buccodentaire.
Ces enseignements seront organisés par l’ONG
ACDEV, en collaboration avec l’Université d’été de
Besançon. Chaque module sera animé par des intervenants
du Nord (France, Canada, Belgique, Suisse)
et du Sud (Afrique francophone).
A vos marques !
Cheik Athié
Actions et Développement (AcDev)
Email : acdev@orange.sn
Site internet : www.acdev-int.org
Université d’été francophone en santé publique de
Besançon : Solène Boichat
sboichat@univ-fcomte.fr
Si vous revenez à Besançon !
Bon plan, bonne adresse
Une autre façon de vivre l’Université d’été : se mettre au vert
au “Lavoir des rêves” à Geneuille, 15 min en voiture. Des jolies
chambres, un accueil chaleureux, de délicieux repas propices aux
échanges. De belles rencontres en perspective.
Lavoir des rêves, chambres d’hôtes. Rue de l’Abreuvoir.
25870 Geneuille. T. 03 81 55 68 99. info@lelavoirdesreves.com
Florence et Émilie du module ETHER
Travail en intermodules : vous aussi, poussez le
bouchon un peu plus loin…
A tous les gourmets : dans un cadre chaleureux et pittoresque,
Barthod propose un choix d’assiettes thématiques associant produits
régionaux et vins raffinés. La qualité des mets,
des breuvages et de l’accueil nous ont obligés à vous faire connaître
cette adresse incontournable.
Pour un voyage au plaisir des sens… demandez Franck.
Barthod. 20, 22, 24 rue Bersot Besançon. T. 03 81 82 27 14.
Pierre,Thierry, Emilie, Olivier, Mickael, Marielle et
Jérôme des modules PHYS, PRAT, POL, PA
Retrouvez “Le Temps de
l’Université” sur le Net
Si vous voulez transmettre, archiver ou relire votre
journal de l’Université (nostalgie, nostalgie…) tous les
numéros sont archivés en pdf sur le site de l’URCAM :
http://www.urcam.org/fileadmin/FRANCHE-COMTE/univete/telechargement.html
Le “Temps de l'Université d’été” est édité par l'Urcam
de Franche-Comté et la Faculté de Médecine et
de Pharmacie de Besançon (Université de Franche-Comté)
Responsable de la publication :
François Baudier - Urcam de Franche Comté
Rédacteur en chef :
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Rédacteurs :
François Alla - École de santé publique de Nancy
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Philippe Moritz - Université de Franche-Comté.
Secrétariat de rédaction :
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